TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO. NUEVOS RETOS
María O. Valentín. Médica adjunta. ONT
DONANTES DE ÓRGANOS EN ESPAÑA. 1989-2013 1800
40 33,7 34,6 35,1 33,9 34,334,234,4 33,9 33,6 33,8 32,5 32 31,5
NUMERO
1600
INDICE pmp
1400
29 25
1200
27
35
1606
26,8
30
1577
22,6 21,7
1546 1495
20,2
1000
35,334,835,1
1410
1550
25
1509
1448
1667
17,8
800
1345 1334
14,3
20 1643 1655
1335
1502
1250
15
1155
600 400
687
869 778 832
960
1037 1032
10
550
200
5
0
0 1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
Trasplante renal
Trasplantes renales de vivo en Espa単a 400
382
361
350 312
300
250
235 240
15%
200 154
150
137 102
100
87 60
50
35 16
0
15
15
20
22
20
19
17
19
31
34
61
Causas de desestimación del donante
Fuente: Dr. Luis Guirado. F. Puigvert
US: Probabilidad 36% de que dos individuos presenten incompatiblidad ABO 1, 2 30% de pacientes en lista de espera están sensibilizados frente a antígenos HLA 3 1Terasaki. Transplantation
1998 2001 www.unos.org
2Zenios. Transpalntation 3
Opciones Protocolos de desensibilización: Medicación inmunomoduladora asociada a recambio plasmático e inmunosupresión potente
Trasplante renal cruzado Intercambio de donantes entre parejas incompatibles que de lugar a nuevas parejas (que no se conocen entre sí) compatibles
Trasplante renal cruzado: Opciones Intercambio simple
Intercambio de tres o mรกs parejas
Delmonico FL. N Eng J Med 2004
Evolución del trasplante cruzado 1986 (Felix Rapaport sugiere por primera vez Tx cruzado)
1991 Primer Tx. cruzado en Corea del Sur
1999 Primer Tx cruzado en Europa (Suiza)
2000 Primer Tx. cruzado en USA
2004 Primer sistema nacional de trasplante cruzado en Holanda
Wallis CB. NDT 2010 Roodnat. AJT 2009 Ashlagi. AJT 2011 Gentry AJT 2009 Rees. NEJM 2009 Giesing. European Urol 2008 …
2005-2013 Experiencia nacional: Australia, Reino Unido, España y experiencia piloto a nivel nacional en USA
2011 Annual Report of the U.S. Organ Procurement and Transplantation Network and the Scientific Registry of Transplant Recipients: Transplant Data
Programa Nacional de Donación Renal Cruzada en España Inicio: Presentación en la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial y creación de un Comité de Expertos. Junio 2008. Puesta en marcha 2009
1. Red de centros adscritos
2. Registro de parejas 3. Protocolo consensuado de funcionamiento 4. Coordinación de todo el proceso
Delmonico FL. N Eng J Med 2004
Protocolo nacional de donación cruzada. Disponible en www.ont.es
Red de centros adscritos: requisitos
Autorización expresa para la actividad de trasplante renal de vivo
Haber desarrollado un mínimo de actividad de trasplante renal de vivo
Nefrectomía laparoscópica o mini-lumbotomía
Aceptación de las condiciones establecidas por este programa
Informe favorable de la Coordinación Autonómica de Trasplantes
Red de centros adscritos al programa. 01/01/2014 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
H. Clinic i Provincial, Barcelona H. Doce de Octubre, Madrid Fundación Puigvert, Barcelona CHUAC H. Universitario de Bellvitge, Barcelona H. Universitario La Paz, Madrid H. Virgen de las Nieves, Granada H. Virgen del Rocío, Sevilla …………………………………………………… H. Germans Trías i Pujol, Badalona H. Puerta del Mar, Cádiz H. St Joan de Deu, Barcelona H. Carlos Haya, Málaga H. La Fe de Valencia H. Universitario de Canarias H. del Mar H. Vall d’Hebrón H. Central de Asturias H. Marqués de Valdecilla H. de Cruces H. Ramón y Cajal H. Miguel Servet Hospital Reina Sofía. Córdoba
22 equipos de trasplante y 15 laboratorios de histocompatibilidad
Los hospitales que no pertenezcan a la red de hospitales del Programa podrán incluir parejas en el programa, a través de los hospitales pertenecientes a la red.
Registro de parejas: Funciones
1.
Recopilar la información necesaria para la valoración clínica e inmunológica de las parejas.
2.
Identificar las combinaciones de parejas posibles para un intercambio y aplicar unos criterios de selección en los casos de parejas con más de una opción de cruce.
3.
Proporcionar a cada miembro de la pareja un número identificativo único, que se utilizará para preservar el anonimato entre parejas en la comparecencia ante el Juez del Registro Civil.
Procedimiento ¿Dónde?
En la ONT ¿Cuándo? Tres veces al año: Enero, Mayo, Septiembre, (extra…)
¿Cómo? Selección: Compatibilidad de grupo / ausencia de anticuerpos donante específicos Intercambios simples y a varias bandas (máx. 4 simultanea/cadena con altruista) Priorización: (varias parejas compiten en un intercambio)
Diferencia de edad donante / receptor < 10 años Grado de sensibilización frente a antígenos HLA Otras: Tiempo acumulado en diálisis…
Pruebas cruzadas (en laboratorio de histocompatibilidad del hospital) Segev D. et al. JAMA 2005
Procedimiento del trasplante
Evaluación pretrasplante: Se completa estudio entre los centros.
Valoración por parte del Comité de Ética del centro donde se realiza el procedimiento
Comparecencia ante el juez del registro civil: Anonimato mantenido a través del número identificativo único proporcionado por el registro
Procedimientos de trasplante simultáneos (viaja riñón o viaja donante)
Seguimiento:
Tras el alta del donante: Hospital emisor. Registro de donante vivo ONT
Coord. autonómicas
Jueces Coordinación de trasplantes (hospital)
Comités de ética Parejas
Donante altruista
ONT Laboratorios HLA
Equipos de trasplante: Nefrólogos, urólogos
Otros servicios del hospital
Coordinación del proceso
Posibilidades Sin donante altruista
Trasplante cruzado simple
Trasplante cruzado a tres o más bandas
Trasplante cruzado utilizando parejas compatibles
Trasplante cruzado incorporando desensibilización
Blumberg et al. Current Opinion in Organ Transplantation 2011, 16:380–384
Resultados del programa de trasplante cruzado en Espa単a
NĂşmero de parejas activas en cada cruce 120 100 80 60 90
40 20 0
64 42 24
19
41
73
72
101
94
102 102
Parejas activas
Receptores y donantes incluidos y causa de inclusi贸n 2013
(174 receptores)
Total donantes: 185
82 ABO incompatible
101 Prueba cruzada positiva
1 parejas compatibles incluidas para reducir diferencia de edad
1 altruista
Características demográficas de receptores y donantes 2013 RECEPTORES: N: 174
DONANTES: N: 185
Edad (años): Media: 48,2 (12,2).
Edad (años): Media: 51,3 (10,5)
•
Min-Máx: 20-75
Sexo: 55,7% mujeres; 44,3% varones
PRAc clase I (especificidades prohibidas): 0%: 71 1-25%: 12 26-50%: 11 46% HIPERINMUNIZADOS 50%-75: 26 ≥75%: 54 (31%)
21%
6% 2% Diálisis
71%
Prediálisis Tx disfuncionante Desconocido
Sexo:50,8% mujeres; 49,2%varones Relación con el receptor: 111 pareja sentimental 22 madres 25Hermanos 9 Padres 6 hijo/a 9 otros 3 no figura
Características demográficas de receptores y donantes. Global 2013 GS RECEPTOR 2% 12% 30%
O 56%
A B AB
5%
GS DONANTE
15%
34%
O A
46%
B AB
Resultados 2009-2013
41 35 30 2009
25
2010
20
2011
16
2012
15
2013
10 5
7 2
0 2009
0 2010
2011
2012
2013 N: 66
Resultados. Trasplante renal cruzado 2009-2013
AĂąo
Cadenas de 2 tx
Cadenas de 3 tx
NĂşmero de trasplantes
2009
1
0
2
2010
0
0
0
2011
2
1 (iniciada con altruista)
7
2012
8 (1 iniciada con altruista)
0
16
2013
13
5 (iniciada con altruista)
41
Total
24
6
66
Receptores trasplantados en el programa en 2013 GS receptor trasplantado RECEPTORES TRASPLANTADOS (N: 41)
6
Edad (años): Mediana 51,08 (DE): (11,3). Edad min-max: 27-73
17 O
Sexo: 61% mujeres; 39% varones
18 Situación clínica: 70% diálisis; 27% prediálisis PRAc (especificidades prohibidas): 0%: 53,7% 1-25%: 2,4% 26-50%: 9,8% ≥50%: 34,2% (4 casos PRAc≥90%)
2 receptores recibieron desensibilización por PC positiva para linfocitos B y posibilitaron 4 trasplantes
17,5% de los receptores incluidos grupo O 34,6% de los receptores incluidos grupo A 27,2% de los receptores incluidos grupo B
A B
Tiempo en lista. 2013
Estado paciente
Mediana (25-75)
Activo
10,8 (6,8-21,9)
Tx dentro de programa
6,8 (3,9-18)
Tx fuera
10 (2-33)
Actividad de donaci贸n cruzada 2011-2013 400
16, 4,4%
41; 10,8%
350 300 250 7, 2%
Donaci贸n cruzada
200 150 100
345
336
2012
2013
205
50 0 2011
Donaci贸n directa
El donante altruista
Aquella persona que dona un órgano a otra desconocida que necesita un trasplante. Tipos: • •
Donación de un órgano a un receptor de la lista de espera de donante fallecido Inicio de cadena de donación renal cruzada
El donante altruista en España: antecedentes
Ofrecimiento de donante altruista en repetidas ocasiones
Iniciativa establecida en otros países con buenos resultados
No impedimento legal
Beneficio de nuestros pacientes
• Grupo de trabajo multidisciplinar • Protocolo y puesta en marcha del programa en Junio de 2010
Protocolo de donación altruista (disponible en www.ont.es)
Procedimiento Coordinación Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación Coordinación Coordinación Coordinación Coordinación Coordinación
Coordinación
Valoración ONT
Coordinación Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación
Primera valoración
Coordinación
hospitalaria Coordinación
Segunda
Coordinación Coordinación
Coordinación
Especial atención a la motivación y protección del donante
Coordinación
valoración hospitalaria
Coordinación Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación Coordinación
Protocolo de donación altruista (disponible en www.ont.es)
Donante altruista
Procedimiento PRIMERA FASE:
Primer contacto telefónico ONT. Información Valoración motivacional y socio-laboral Anamnesis.
Remite Primera consulta hospitalaria: •
Información
•
Valoración inicial de actitud y motivación
•
Anamnesis
•
Exploración física
•
Analítica general
Procedimiento SEGUNDA FASE: Remite a Centro Referencia Trasplante Cruzado
Firma del consentimiento informado Analítica general Determinación grupo ABO EKG Radiología de tórax Ecografía abdominal Tipaje HLA. Informe psico-social
Segunda analítica: función renal… Pruebas de imagen :AngioTAC / AngioRNM Estudios especiales si proceden: •Cardiología • Respiratorio •Otros: Alergología, Oncología, Dermatología, etc Revisión final por Urología pre-trasplante Revisión por Anestesia
Procedimiento
TERCERA FASE:
Aprobación por Comité de Ética Entrada en trasplante cruzado como inicio de cadena Declaración de voluntad en Registro Civil Prueba cruzada pre-TR inmediato
Variables sociodemográficas Edad
46,9 (15)
(N: 204)
Sexo (N: 204)
País de origen (191)
Estado civil (N: 103)
PERFIL DEL CANDIDATO A DONANTE ALTRUISTA
Apoyo familiar
Varones: 55% Mujeres: 45%
España: 88,5% Otro: 11,5% Casado o con pareja: 43,7% Soltero, separado, viudo: 56,3% Sí: 51,9% No: 48,1%
Situación laboral (N:132)
En activo: 46,2%
Desempleo: 25,8% Otros: 28%
Nivel de estudios (N: 72)
Sin estudios: 4,2% Básicos: 19,4%
Medios: 38,8% Superiores: 37,5%
TRAYECTORIA ALTRUISTA
Trayectoria Altruista
ONG de Cooper. Internacional
12,6
si
Donantes de sangre
no
Con ni帽os en acogida
87,4 N= 87
Donantes de M.O
Donantes de cuerpo a la ciencia Ayudas econ贸micas y materiales
Donantes de 贸rganos
Voluntariado con enfermos renales
Evaluación de candidatos altruistas 2010-2013
Candidatos: 204
Primera valoración hospitalaria: 58
Segunda valoración hospitalaria: 18
• Evaluados: 180 • Desestimados: 138 (no localizables 18) • En periodo reflexivo: 2 • A primera valoración: 58 • Pendientes evaluación: 6 • Evaluados: 47 • Desestimados: 29 • A segunda valoración: 18 • En evaluación: 11
• Desestimados: 12 • En evaluación: 2 • Evaluación finalizada: 4
Causas de desestimación de los candidatos Descartados primer filtro: 138 • Contraindicación médica: 36 (26%) • Negativa la información: 24 • No localizable: 20 • Desinterés: 18 • Riesgo social: 17 • No apoyo familiar: 8 • Búsqueda de incentivo económico: 8 • Exceso de edad: 4 • Institucionalizado: 3 • Negativa por sit. familiar: 2
Descartados en la primera evaluación hospitalaria: 29 • Contraindicación médica: 12 (41,3%) • Desinterés: 9 • No localizable: 2 • Negativa tras información: 2 • Riesgo social: 1 • No apoyo familiar: 1 • Incompatibilidad con actividad laboral (militar) :1 • Vuelve a su país de origen: 1
Descartados en la segunda valoración hospitalaria: 12 • Contraindicación médica: 8 (66,6%) • No apoyo familiar: 2 • Situación personal al finalizar el estudio: 2
CONTRAINDICACIONES MÉDICAS
Patología psiquiátrica
5%
Patología cardiovascular y/o metabólica
5% 4% 39%
11%
Nefropatía
36%
Patología infecciosa
Otras
Patología hematológica
N = 56
Futuro…
• • • • •
Incorporación de nuevas parejas Incorporación de nuevos centros Mayor detección de intercambios No simultaneidad Cruzado internacional…
Gracias a todos los que participรกis directa o indirectamente en el mundo del trasplante