CRITICO by Observatorio de Calidad

VERSIÓN 1.0

Ministerio de la Protección Social República de Colombia

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Protección Social CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPO Viceministro Técnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRÉS ECHEVERRI LÓPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MÉNDEZ CUBILLOS Secretaria General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E)

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E) MARITZA ROA GOMEZ Coordinadora Grupo de Calidad de Servicios FRANCISCO RAÚL RESTREPO PARRA M.D. SANDRA E. GALLEGOS M.D. Consultores

GUILLERMO BECERRA Gerente General HERNAN DARIO MAILLANE CARLOS ANDRÉS BECERRA G. Directores del Proyecto JENNY PAOLA BECERRA GRACIANO MARÍA MARCELA MÁRQUEZ A. JOSÉ EDUARDO FLOREZ SAMUEL FRANCISCO ROJAS Equipo Técnico

Experto Clínico que revisó: Dr. Astolfo Franco Director de Calidad Centro Médico Imbanaco

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5 La instrucción del presente paquete, está dirigida a todo el personal profesional de enfermería, médicos, terapeutas y nutricionistas, así como a los auxiliares de enfermería y todo el personal que participa directamente durante la prestación del servicio en la Unidad de Cuidados Intensivos. Para su desarrollo, se recomienda que el instructor o capacitador de la buena práctica “Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico” desarrollada en el paquete, sea profesional médico y/o de enfermería que tenga experiencia en el manejo de programas de seguridad del paciente. La metodología a implementar para el desarrollo de la instrucción, integra las principales herramientas pedagógicas utilizadas para el fortalecimiento de competencias técnicas y operativas (fundamentales en cualquier práctica) y se desglosan en la Guía de la Sesión Educativa del presente paquete; también se presentan allí los ambientes y los recursos necesarios para su eficaz abordaje, es fundamental que se sigan las instrucciones que allí se registran para alcanzar los objetivos de formación del tema del paquete. La seguridad del paciente es un tema en desarrollo en Colombia; este paquete recoge la revisión bibliográfica y las experiencias de instituciones nacionales, y es el punto de partida que deberá ser mejorado progresivamente de acuerdo a las experiencias de nuestras instituciones y de los avances científicos en el tema

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4.2.12.1. Prevención de la hemorragia digestiva en pacientes críticos 4.2.12.2. Prevención de la neumonía asociada al ventilador 4.2.12.3. UCI con equipo médico cerrado especializado en la atención del paciente crítico: A pesar que los estudios no han mostrado evidencia estadísticamente significativa para un solo tipo cerrado de UCI, si muestran que la mortalidad ajustada disminuye vs. Modelos de atención abierta o compartida

errores y eventos adversos son frecuentes en las unidades de cuidado intensivo, con incidencias entre el 1 y el 32% según las series y la metodología empleada (1). Prácticamente todos los enfermos críticos estarían expuestos a sufrir un error, estos ocurrirían 2 veces por enfermo y día, y uno de cada 5 enfermos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) podría sufrir un evento adverso grave (2). Uno de los primeros antecedentes de sistemas de notificación y registro de eventos adversos en el enfermo crítico ha sido el Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care Units (AIMSICU), que se basa en la notificación de aquellos incidentes que ponen en riesgo la seguridad del enfermo, desde una visión enfocada al equipo y al sistema. Analiza los eventos adversos, cuándo y cómo se han producido, cómo se han detectado y

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qué factores han influido en su aparición o han limitado sus consecuencias. Este sistema ha permitido valorar la magnitud e importancia de los eventos adversos en las unidades de cuidado intensivo (3), analizando aspectos concretos tales como los eventos adversos relacionados con la vía aérea (4) o los ocurridos durante los traslados intrahospitalarios (5). Con la misma filosofía y un diseño similar, la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos en colaboración con otras entidades como la Agencia para la Investigación y Calidad en la Atención de la Salud ha desarrollado el sistema ICU Safety Reporting System (ICUSRS). Este proyecto incluye a más de 30 Unidades de cuidado intensivo (adulto y pediátrico) y utiliza una página web para la notificación voluntaria y anónima de eventos adversos en enfermos críticos, permitiendo la comparación de resultados entre los diferentes centros (6).

Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para reducir los riesgos en la atención del paciente crítico.

Ø Detectar cuales son los errores o fallas en la

atención clínica que favorecen la aparición de eventos adversos en la atención del paciente crítico. Ø Identificar los factores contributivos que favorecen la aparición de eventos adversos en la atención de paciente crítico. Ø Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir la aparición de eventos adversos durante la atención del paciente crítico. Ø Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creación de una cultura institucional que vele por la disminución de riesgos en la atención del paciente crítico.

Durante la atención del paciente crítico la posibilidad de presentarse múltiples eventos adversos es muy alta, entre ellos se encuentran: Ø Hemorragia digestiva en pacientes críticos. Ø Neumonía asociada al ventilador. Ø Bacteremia asociada a catéter central (Ver

paquete “Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención”) Ø Infección urinaria asociada a sonda vesical (Ver paquete “Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención”) Ø Ulceras por presión (ver paquete “Prevenir las úlceras por presión”) Ø Broncoaspiración Ø Neumotorax por catéter En esta revisión nos centraremos en los eventos adversos que se encuentran las recomendaciones de la norma técnica sectorial en salud “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” Hemorragia digestiva en pacientes crítico: En la mayor parte del tubo digestivo, la luz intestinal está separada del lecho capilar por una sola capa de células epiteliales. Así pues las lesiones pequeñas de la capa epitelial pueden provocar hemorragia gastrointestinal. Desde el punto de vista de su gravedad, la hemorragia gastrointestinal puede abarcar desde la forma masiva aguda hasta las pérdidas sanguíneas crónicas, intermitentes (7). Cuando sangra el tubo digestivo se trata de una complicación inherente a varias enfermedades cuyo denominador común es una disolución de continuidad del epitelio, También se manifiesta como complicación en los enfermos graves y en estado crítico de forma aislada o formando parte del síndrome de disfunción múltiple de órganos (8).

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El sangrado gastrointestinal en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) se constituye como una grave complicación y condiciona un mal pronóstico en los pacientes críticos. Son múltiples las causas de sangrado digestivo en la unidad, y su manejo es cada vez más controversial, incluyendo cuestiones de tanta importancia como la profilaxis para sangrado gastrointestinal, que a la fecha se encuentra ampliamente justificada en la literatura médica, especialmente contra úlceras de estrés o como bien se ha denominado recientemente enfermedad vascular isquémica del tracto gastrointestinal, siendo ésta la entidad más frecuente. Igualmente la importancia, del tema radica en la relación directa que existe entre la gravedad de la enfermedad en pacientes críticos y la mayor incidencia de sangrado, lo cual condiciona un factor predictor de mortalidad (9). Neumonía asociada al ventilador: La “neumonía asociada a intubación” es la neumonía que se desarrolla en un paciente en ventilación mecánica después de la intubación. La neumonía nosocomial es la principal causa de muerte debida a infecciones adquiridas en el hospital. El 20% de los pacientes intubados y hasta el 70% de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al respirador. En pacientes intubados y ventilados mecánicamente, la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica es del 1% por día durante el primer mes de ventilación mecánica. La tasa de mortalidad de la neumonía asociada a ventilación mecánica puede superar el 50%, especialmente si en la infección participan microorganismos multirresistentes, como estafilococos resistentes a meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii, que son particularmente frecuentes en pacientes que han recibido previamente terapia antibiótica por neumonía asociada a ventilación mecánica (10). Equipo cerrado especializado en la atención del paciente crítico: La atención en áreas de

medicina crítica es en general realizada por un equipo de salud perteneciente a la unidad y por su estructura cerrada usualmente alcanza ciertos criterios y culturas de funcionamiento que favorece el desarrollo de habilidades comunes. Esta facilidad no alcanza para evitar errores en los procesos que implican una necesidad de mejora continua de la calidad de los servicios de medicina crítica. Valiéndonos de la revisión sobre el tema, reducción del riesgo de atención del paciente crítico, como evento adverso y de la experiencia de nuestras instituciones prestadoras de servicio de salud en la gestión de este evento adverso se han podido identificar las acciones inseguras más frecuentes asociadas con la atención del paciente crítico, estas son : . Hemorragia digestiva: Ø No prescripción médica de medicamentos antiácidos. Ø Falta de control sobre el efecto adverso de medicamento. Ø Falta de control de factores de riesgo (ventilación mecánica por más de 48 horas y coagulopatia) Ø No realización de profilaxis de sangrado digestivo. Neumonía asociada a la ventilación mecánica: Ø No posicionamiento adecuado del paciente

intubado, posición semisentado cabecera 30 a 45°. Ø Inadecuada limpieza y esterilización del ventilador mecánico y sus circuitos Ø Procesos inadecuados de asepsia durante el procedimiento de aspiración de secreciones e higiene bronquial. Ø Cambio de circuitos del ventilador sin la frecuencia adecuada. Ø Profesional con mala práctica del lavado de manos. Ø Falta de utilización de protocolos de destete de ventilación mecánica. Ø Utilización de aerosolterapia y/o soluciones

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nebulizadas sin justificación durante la aspiración de secreciones. No quiere decir que sean las únicas acciones inseguras que predispongan la aparición del riesgo de atención del paciente crítico, pero se convierten en la brújula de navegación acerca de las posibles fallas que pueden cometer las

Sirviéndonos del modelo organizacional de análisis causal de errores y eventos adversos del protocolo de Londres (revisar video “Análisis Causal de eventos adversos”) y partiendo de la hemorragia digestiva en el paciente crítico y la neumonía asociada al ventilador como eventos adversos que se presentan en la atención del paciente crítico, lo primero que debe desarrollarse es la identificación de las fallas activas (acciones inseguras) del sistema que llevaron al evento adverso, partiendo de ellas se identifican los factores contributivos que las produjeron y las barreras que fallaron. En el capitulo anterior se listaron las acciones inseguras más frecuentes relacionadas con la atención del paciente crítico. Sobre estas acciones inseguras se identifican los factores determinantes para su ocurrencia y las barreras y defensas que deberán implementarse para evitar la aparición de la hemorragia digestiva en el paciente crítico y la neumonía asociada al ventilador como eventos adversos que se presentan en la atención del paciente crítico. Una vez hallados los factores contributivos que predisponen la aparición de las de las acciones inseguras, se identifican cuales son las fallas latentes que permiten la aparición de los factores, es decir, las decisiones gerenciales y los

procesos organizacionales. El análisis causal según el Protocolo de Londres, se aplicará a las cinco (5) primeras acciones inseguras más recurrentes en la aparición de hemorragia digestiva y neumonía asociada a la ventilación de los pacientes críticos, a modo de ejemplo. Es importante que como ejercicio didáctico, los alumnos del paquete instruccional puedan desarrollar este análisis al resto de las causas más frecuentes señaladas en el presente documento, para luego poder gestionar las acciones inseguras particulares que se hayan presentado al interior de la Institución.

Para entender mucho mejor el esquema de análisis causal desarrollado a las primeras acciones inseguras más frecuente, nos valemos de un esquema grafico, que permita relacionar todos los elementos. El esquema es:

Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras, desde: Paciente, Tarea y Tecnología, Individuo, Equipo y Ambiente

Fallas latentes que permiten la aparición de los factores contributivos: Desiciones gerenciales y procesos organizacionales

Acción insegura frecuente FALLAS ACTIVAS

Se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las acciones inseguras ( FA L L A S A C T I VA S ) , pueden ser: Humanas, Fisicas y Tecnologícas, Naturales y Administrativas

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Paciente: Paciente con necesidad de soportes adicionales como ventilación mecánica, sondas para alimentación, pacientes con diversas complicaciones en su estado de salud.

Tarea y tecnología: falta de guías de atención e identificadores de riesgo en los pacientes en UCI Equipo de trabajo: falta de supervisión en el desarrollo del procedimiento, problemas de comunicación del equipo de trabajo (inadecuada entrega de turno, no registrar cambio importantes en el paciente)

NO IDENTIFICAR EL RIESGO DE CAÍDA DEL PACIENTE

Individuos: Falta de experiencia del personal asistencial que se encuentra a cargo de los pacientes en UCI, funcionarios de otras áreas laborando sin la experiencia es- Ambiente: pecifica (personal de pisos sobrecarga laboral (exceso en uci). de pacientes asignados).

Humanas: Supervisión constante de los pacientes y los riegos a los que se enfrentan pacientes con ventilación mécanica y coagulopatia. Ø Políticas institucionales poco claras para la

Administrativas: Diseño de protocolos de atención del paciente crítico. Definición del número de pacientes por personal asistencial.

Físicas: Contar con formatos de evaluación de riesgos y adecuados registros en historia clínica de estos factores de riesgo.

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Paciente: Paciente con necesidad de soportes adicionales como ventilación mecánica, sondas para alimentación, pacientes con diversas complicaciones en su estado de salud .paciente con antecedente de úlceras digestivas. Tarea y tecnología: falta de guías de atención e identificadores de riesgo en los pacientes en UCI .Ausencia de fichas de medicamentos y sus posibles efectos secundarios.

personal asistencial que se encuentra a cargo de los pacientes en UCI, funcionarios de otras áreas laborando sin la experiencia especifica (personal de pisos en uci) Equipo de trabajo: falta de supervisión en el desarrollo del procedimiento, problemas de comunicación del equipo de trabajo (inadecuada entrega de turno, no registrar cambio importantes en el paciente).

FALTA DE CONTROL SOBRE EL EFECTO ADVERSO DEL MEDICAMENTO.

Ambiente: sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados).

Individuos: Falta de experiencia del

Humanas: Ø Supervisión constante de los pacientes. Ø Control permanente de los efectos secundarios de los medicamentos administrados.

Ø Políticas institucionales poco claras para la

Administrativas: Ø Diseño de proto.colos de atención del paciente crítico. Ø Control en la administración de medicamentos. Ø Definición del núFísicas: mero de pacientes por Ø Contar con las fi- personal asistencial. chas de los medicamentos y sus características.

Ø Inadecuados procesos en el suministro de

medicamentos.

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Paciente: Paciente con necesidad de soportes adicionales como ventilación mecánica, sondas para alimentación, pacientes con diversas complicaciones en su estado de salud.

Individuos: Falta de experiencia del personal encargado de la esterilización. Equipo de trabajo: falta de supervisión en el desarrollo del procedimiento.

INADECUADA LIMPIEZA Y ESTERILIZACIÓN DEL VENTILADOR MECÁNICO Y SUS CIRCUITOS

Tarea y tecnología: Ambiente: falta de protocolos de sobrecarga laboral. esterilización. Inadecuado proceso de esterilización del ventilador y sus circuitos.

Humanas: Ø Llevar a cabo la esterilización de los equipos respetando el protocolo de esterilización.

Ø Políticas institucionales poco claras para la

Administrativas: Ø Diseño de protocolos de esterilización. Ø Definición de tareas claras del personal encargado de los procesos de esteriliFísicas: Ø Contar con los ele- zación. mentos adecuados para la esterilización según el protocolo de la institución.

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Paciente: Paciente con necesidad de soportes adicionales como ventilación mecánica, sondas para alimentación, pacientes con diversas complicaciones en su estado de salud. Tarea y tecnología: falta de mobiliario adecuado para el correcto posicionamiento del paciente. Inexistencia de protocolos de posicionamiento del paciente ventilado.

Individuos: Falta de experiencia del personal asistencial encargado del paciente Personal de otras áreas en la unidad de cuidado intensivo. Equipo de trabajo: falta de supervisión en el desarrollo del procedimiento.

NO POSICIONAMIENTO ADECUADO DEL PACIENTE INTUBADO, POSICIÓN SEMISENTADO CABECERA 30 A 45°.

Ambiente: sobrecarga laboral.

Ø Políticas institucionales poco claras para la

elaboración y adopción de protocolos y guías de atención. Ø Deficiencia de programas de inducción y reinducción a personal temporal y flotante.. Ø No implementación de rondas de seguridad. Ø No contar con programas de capacitación constante, ni socialización de guías y protocolos. Ø Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y correctivo del mobiliario hospitalario. Ø Ausencia de políticas institucionales para el plan de compras

Humanas: Ø Realizar un adecuado posicionamiento del paciente ventilado. Físicas: Ø Contar con el mobiliario adecuado para posicionar adecuadamente al paciente ventilado

Administrativas: Ø Diseño de protocolos de posicionamiento Ø Definición del número de pacientes por personal asistencial.

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Paciente: Paciente con necesidad de soportes adicionales como ventilación mecánica, sondas para alimentación, pacientes con diversas complicaciones en su estado de salud.

Individuos: Falta de experiencia del personal asistencial encargado del paciente Personal de otras áreas en la unidad de cuidado intensivo.

Equipo de trabajo: falta de supervisión en el desarrollo del procediTarea y tecnología: falta de guía de aspira- miento. ción de secreciones. Falta de elementos nece- Ambiente: sarios para realizar sobrecarga laboral. adecuadamente este procedimiento.

Ø Políticas institucionales poco claras para la

elaboración y adopción de protocolos y guías de atención. Ø Deficiencia de programas de inducción y reinducción a personal temporal y flotante.. Ø No implementación de rondas de seguridad. Ø No contar con programas de capacitación constante, ni socialización de guías y protocolos Ø Políticas inadecuadas para la existencia de protocolos de bioseguridad.

PROCESOS INADECUADOS DE ASEPSIA DURANTE EL PROCEDIMIENTO DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES E HIGIENE BRONQUIAL.

Humanas: Ø Realizar la aspiración de secreciones según la guía de la institución. Ø Controlar la asepsia durante la aspiración de secreciones.

Administrativas: Ø Diseño de guías de aspiración de secreciones. Ø Definición del número de pacientes por personal asistencial.

Físicas: Ø Contar con los insumos necesarios para la realización con asepsia de la aspiración de secreciones.

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Ø Revisar el protocolo de lavado de manos y

socializarlo con todo el personal asistencial. Según las acciones inseguras y factores contributivos más frecuentes identificados, se recomienda implantar las siguientes acciones, las cuales dependerán de las características particulares de cada institución: 1. EVALUE: Realice una evaluación al ingreso de cada paciente para identificar los riesgos que pueden tener estos de presentar hemorragia digestiva y/ o neumonía asociada a la ventilación mecánica. 2. CONTROLE: controle estos eventos adversos teniendo en cuenta los factores de riesgo, para ello tenga en cuenta.

Ø Protocolos de destete de ventilación mecánica

que garanticen que los pacientes no permanezcan con ventilación mecánica más tiempo del estrictamente necesario. Ø No utilizar aerosolterapia y/o soluciones nebulizadas sin justificación médica. Ø Cambio de humidificadores cada 72 horas. Es de vital importancia que la atención en áreas de medicina crítica sea realizada por un equipo de salud perteneciente a la unidad con experiencia práctica y el conocimiento necesario para la atención del paciente crítico, con una estructura cerrada.

Hemorragia digestiva: Ø Realización de profilaxis de sangrado digestivo

en pacientes con factores de riesgo de presentarlo. Ø Controle los efectos adversos de los medicamentos administrados a los pacientes. En este punto es recomendable la implementación de RONDAS DIARIAS (Revistas de pacientes) acompañados por un químico farmacéutico (Ver paquete “Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos”) Ø Prescripción de medicamentos antiácidos en pacientes críticos. Ø Adecuados procesos de nutrición en el paciente crítico (Ver paquete “Prevención de la malnutrición o desnutrición”) Neumonía asociada a la ventilación mecánica: Ø Mantener adecuada posición en los pacientes

ventilados, posición semisentado cabecera 30 a 45° Ø Adecuados procesos de limpieza y esterilización del ventilador mecánico y sus circuitos. Ø Asegurar la asepsia necesaria durante el procedimiento de aspiración de secreciones. Ø Cambio frecuente (por lo menos una vez por semana) o cuando se encuentren en mal estado de los circuitos del ventilador.

Algunos indicadores en el Nivel de Monitoría de la Institución para hacer el seguimiento de las actividades que se implementen para evitar eventos adversos en los pacientes críticos pueden ser: Ø Proporción de muertes UCI Ø Proporción de riesgo de tromboembolismo

Recuerde, que en todo proceso de monitorización en implementación de indicadores de control, se debe explicitar el periodo al que hace referencia la medición. En los anexos del paquete “La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente”, encontrará la ficha técnica de los indicadores enunciados.

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impacto en la disminución de neumonía asociada a la ventilación. La atención segura en el paciente critico es una obligación de seguridad compartida por el equipo multidisciplinario de salud. Cuando se aplican de manera correcta las buenas prácticas de seguridad del paciente se obtienen resultados. A continuación algunos ejemplos: PRACTICA 1 Lugar: HOSPITAL PABLO TOBON URIBE Método: Producto de la revisión bibliográfica se implementó una serie de actividades: Mensualmente se hace seguimiento al cumplimiento de estas actividades, se analizan conjuntamente con los resultados de neumonía asociada a la ventilación mecánica reportados por el comité de prevención de infecciones y se desarrollan acciones de mejora con el grupo de trabajo. Ø Lavado de manos y/o fricción con alcohol. Ø Adherencia a las medidas de aislamiento Ø Cabecera 30 Ø Guía de sedación Ø Nutrición enteral temprana Ø Ventilación no invasiva, extubacion orotraqueal

Mensualmente se hace seguimiento al cumplimiento de estas actividades, se analizan conjuntamente con los resultados de neumonía asociada a la ventilación reportados por el comité de prevención de infecciones y se desarrollan acciones de mejora con el grupo de trabajo. Resultados: Adhesión a las medidas de seguridad para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica, extubaciones no programadas, ulcera gástrica, TEP, ulceras por presión en la unidad de cuidado intensivo. Aumento significativamente de un 96.7% en 2006 al 98.7% en septiembre de 2007 y 98.1% en octubre de 2007. La Tasa de neumonía asociada al ventilador por 1000 días tubo orotraqueal 2006-2007 UCI adultos, tuvo una reducción relativa del 41%. PRACTICA 2 APLICACIÓN DE UN MODELO DE MEDIDAS DE PREVENCION EN NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) ADULTOS L u g a r : H O S P I TA L U N I V E R S I TA R I O HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE NEIVA

temprana Ø Cambio

semanal de circuitos, uso de humidificadores (nariz de camello), sistema de succión cerrada Ø Terapeuta respiratorio de dedicación exclusiva Ø Implementación de la guía de NAV con adherencia del 95% Ø Enjuague bucal cuatro veces al día con clorhexidina Ø Mediante la integración de responsabilidades médicas y de enfermería en torno a la seguridad del paciente en UCI se construyó e implementó de manera sistemática la revisión de una serie aspectos que han demostrado

Objetivo: Disminuir la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica en la UCI Adultos. Método: Estudio cuasiexperimental, durante el periodo junio a septiembre de 2008. Intervención a 135 pacientes con Ventilación mecánica aplicada siete días promedio, durante los cuales se realizaron 19 medidas de prevención (terapia respiratoria, de tipo médico y enfermería) reconocidas por su efectividad en la disminución de la neumonía. Se realizó en tres fases: socialización, intervención y medición del impacto en el índice de densidad de la Neumonía Asociada

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al Ventilador. Resultados: El índice de densidad disminuyó 7,91 casos/DVM en julio, 11,3 casos/DMV en agosto y 15,3 casos/DVM en septiembre comparado con 21,66 casos/DVM del mes de junio cuando se inició el estudio Conclusiones: La Neumonía Asociada a Ventilador es una enfermedad prevalerte. Existen medidas de prevención que impactan en la disminución de la densidad pero para mantener los estándares alcanzados y aún mejorarlos más debe continuar las medidas tomadas.

PACIENTE CRÍTICO: se define por la existencia de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible.

17 contraídas por pacientes ingresados en un recinto de atención a la salud. Según la OMS, estarían incluidas las infecciones que no se habían manifestado ni estaban en período de incubación, es decir, se adquieren durante su estancia y no son la causa del ingreso; también entrarían en esta categoría las que contraen los trabajadores del centro debida a su ocupación. MEDICINA INTENSIVA: Es una especialidad médica dedicada al suministro de soporte vital o de soporte a los sistemas orgánicos en los pacientes que están críticamente enfermos, quienes generalmente también requieren supervisión monitorización intensiva. SÍNDROME: En medicina, un síndrome (del griego syndromé, concurso) es un cuadro clínico o conjunto sintomático que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus características posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de síntomas y signos (datos semiológicos), que concurren en tiempo y forma, y con variadas causas o etiologías. Como ejemplo: insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica, entre otras.

APOYO VITAL: es toda técnica que aplicada al organismo puede sustituir la función fisiológica de un órgano, cuando su afectación ponga en peligro la vida. Cada técnica de apoyo vital puede ser, o no aplicada en cada paciente. Ej. de técnica de apoyo vital: la ventilación mecánica y el sostén hemodinámico.

MEDICINA PROFILÁCTICA: se conoce también como Medicina Preventiva. Está conformada por todas aquellas acciones de salud que tienen como objetivo prevenir la aparición de una enfermedad o estado "anormal" en el organismo.

COMA: Estado severo de pérdida de consciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones incluyendo las intoxicaciones , anomalías metabólicas , enfermedades del , ictus, traumatismo cráneoencefálico, convulsiones e hipoxia. Las causas metabólicas son las más frecuentes.

VENTILACIÓN MECÁNICA: Es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios. No es una terapia, es una intervención de apoyo, una prótesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provocó su instauración.

ESTUPOR: El estupor se trata de un conjunto de síntomas, cuyo principal elemento es una reducción o ausencia de las funciones de relación (habla y movilidad). CONFUSION: Es la incapacidad para pensar con la claridad y velocidad usuales, incluyendo el hecho de sentirse desorientado y tener dificultad para prestar atención, recordar y tomar decisiones. NOSOCOMIAL: Se llama infección nosocomial a las

(1). Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CH, et al. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med. 1995;23;294300 (2). Wu AW, Pronovost P, Morlock L. ICU incident reporting systems. J Crit Care. 2002;17:86-94

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(3). Durie M, Beckmann U, Gillies DM. Incidents relating to arterial cannulation as identified in 7,525 reports submitted to the Australian incident monitoring study (AIMS-ICU). Anaesth Intensive Care. 2002;30:60-5 (4). Beckmann U, Gillies DM. Factors associated with reintubation in intensive care: an analysis of causes and outcomes. Chest. 2001;120:538-42 (5). Beckmann U, Gillies DM, Berenholtz SM, Wu AW, Pronovost P. Incidents relating to the intrahospital transfer of critically ill patients. An analysis of the reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care. Intensive Care Med. 2004;30:1508-10 (6). Holzmueller CG, Pronovost PJ, Dickman F, Thompson DA, Wu AW, Lubomski LH, et al. Creating the web-based intensive care unit safety reporting system. Am Med Inform Assoc. 2005;12:130-9. (7). Regalado E. Sangramiento digestivo. Editorial Ciencias Médicas. 1994. Pag 9-10. (8). Crespo Acebal Lourdes, Gil Manrique Lázaro, Padrón sanchez armando. Morbimortalidad por sangramiento digestivo alto en la Unidad de cuidados intermedios quirúrgicos. Estudio en 365 pacientes. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. (9). Pruitt BA, Jr., Foley FD, Moncrief JA. Curling's ulcer: a clinical-pathology study of 323 cases. Ann Surg 1970; 172: 523-39.

J Sagardía, V Arana, L Aguilar, L Saligari, A Panigazzi, L Albano, C Apezteguia, G Berenstein vigilancia del error en medicina: búsqueda de eventos adversos en pacientes hospitalizados en áreas de cuidados críticos y priorización de Problemas. Crespo Acebal Lourdes, Gil Manrique Lázaro, Padrón sanchez armando. Morbimortalidad por sangramiento digestivo alto en la Unidad de cuidados intermedios quirúrgicos. Estudio en 365 pacientes. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Pruitt BA, Jr., Foley FD, Moncrief JA. Curling's ulcer: a clinical-pathology study of 323 cases. Ann Surg 1970; 172: 523-39. Regalado E. Sangramiento digestivo. Editorial Ciencias Médicas. 1994. Pag 9-10. Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CH, et al. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med. 1995;23;294-300 Wu AW, Pronovost P, Morlock L. ICU incident reporting systems. J Crit Care. 2002;17:86-94 Durie M, Beckmann U, Gillies DM. Incidents relating to arterial cannulation as identified in 7,525 reports submitted to the Australian incident monitoring study (AIMS-ICU). Anaesth Intensive Care. 2002;30:60-5 CIBERGRAFÍA:

(10).http://external.doyma.es/pdf/64/64v25n03a1 http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/ her_calidad/experiencias.aspx BIBLIOGRAFÍA:

http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol2_1_03/mie1210 3.htm

Don R. Revis, H. Hollis Caffee. Pressure sores, surgical treatment and principles. [en línea] 2005.

http://external.doyma.es/pdf/64/64v25n03a13013

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567pdf001.pdf http://es.wikipedia.org/wiki/Infecci%C3%B3n_nos ocomial” www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc.../vent_mecani c_princ_basic.pdf

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La presente guía contiene las recomendaciones pedagógicas necesarias para abordar la temática acerca de las buenas prácticas en la atención del paciente crítico durante la estancia hospitalaria; se recomienda al instructor que profundice sobre las herramientas y estrategias pedagógicas propuestas (ver paquete instruccional “Modelo Pedagógico”). Como instructor también debe comprender a profundidad cómo funciona la Guía del Alumno, para poder guiarlo en su proceso de aprendizaje. Recuerde que como multiplicador e instructor tiene la responsabilidad de la implementación de los paquetes dentro de su institución, y de los resultados que cada uno de ellos busca.

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Ø Factores contributivos de acciones inseguras

Ø Cumplir en su trabajo cotidiano las disposiciones

hospitalarias que favorecen la aparición de eventos adversos en el paciente crítico. Ø Cultura organización y su implicación en la generación de factores contributivos para que se presenten eventos adversos en los paciente crítico, especialmente hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador. Ø Planes de acción y barreras de seguridad para prevenir la aparición de eventos adversos en el paciente crítico, especialmente hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador.

establecidas a través del diseño y adopción de protocolos y guías de atención. Ø Asumir el liderazgo y la gestión en un equipo de trabajo, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.

Ø Análisis causal según el Protocolo de Londres Ø Protocolos para la atención del paciente crítico. Ø Protocolos de esterilización de las máquinas de

Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico durante la estancia hospitalaria.

Ø Aplicar a su desempeño las políticas de seguridad

del paciente.

ventilación mecánica y de los circuitos. Ø Manual de bioseguridad y plan de gestión de Ø Conceptualizar sobre hemorragia digestiva

y neumonía asociada al ventilador en el paciente crítico como evento adverso. Ø Identificar las acciones inseguras más recurrentes en el ámbito hospitalario que contribuyen en la aparición de estos eventos adversos en el paciente crítico. Ø Analizar cuáles son los factores contributivos que determinan la existencia de acciones inseguras que generan la aparición de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en los pacientes. Ø Argumentar la relación existente entre los factores contributivos con la cultura y los procesos organizacionales Ø Proponer barreras de seguridad y planes de acción para prevenir la aparición de eventos adversos en el paciente crítico, especialmente, hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador durante la atención hospitalaria.

residuos sólidos y líquidos de la institución. Ø Valoración del riesgo de hemorragia digestiva y

neumonía asociada al ventilador en la atención del paciente crítico.

Para el desarrollo del paquete, se privilegia una estrategia metodológica que permita desarrollar las competencias del saber hacer, es decir, instrucciones de prácticas, para ello se plantea trabajar en momentos de aprendizaje que se fundamentan en el trabajo en equipo; adelante se presenta un mapa conceptual que muestra los ambientes de aprendizaje y su secuencia lógica:

Ø Eventos adversos durante la atención del paciente

crítico. Ø Acciones inseguras que contribuyen en la aparición de eventos adversos, especialmente, hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en el paciente crítico.

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Momento del Procederemos ahora a explicar detalladamente las actividades que habrá de desarrollar el instructor, en cada uno de los momentos de aprendizaje.

Este momento se desarrollara en el 35% del tiempo destinado para cada paquete y corresponde al primer momento de instrucción teórica por parte del instructor, para el caso pariticular del paciente critico, estamos hablando de 85 minutos. El instructor deberá facilitar previamente al estudiante la información sobre el tema, entregando material de lectura (Marco Teórico) para la indagación y profundización con su respectiva bibliografía. Para el abordaje de la temática, deberá orientar las siguientes fases: Motivación: En esta fase, el formador o capacitador busca activar la motivación, generar la expectativa sobre la temática a desarrollar, lograr un ambiente de confianza y propiciar la participación grupal. Instalar la reunión; Informar a los participantes sobre los propósitos de la sesión y presentar de manera clara las normas de trabajo, Precisar una agenda de trabajo, donde se visualice la aplicación de cada uno de los momentos del proceso de enseñanza aprendizaje. Ubicación: Ø El participante comprenderá más si encuentra que lo que se le propone está vinculado a una problemática de su entorno, de su interés. Esta participación hay que estimularla, desarrollando preguntas que permitan: Ø Identificar la experiencia de los alumnos sobre este aspecto Ø Generar un diálogo para precisar el diagnóstico de la realidad. Ø Problematizar y explorar necesidades y expectativas.

Ø Precisar los objetivos de aprendizaje

Adquisición: En esta fase el instructor procura que el participante a la formación codifique la información que se pone a su disposición, que reciba la información, que la clasifique y la organice, según su nivel desarrollo y comprensión. Es el momento en que el instructor valiéndose de la presentación del paquete “disminuir el riesgo de la atención del paciente crítico”, expone al alumno todo el Marco Teórico, para ello deberá: Ø Explicar los procedimientos y/o las teorías y

hechos que los soportan. un planteamiento interdisciplinario, utilizando diversos referenciales para incluir todas las actividades asignadas. Ø Traducir la información según el nivel de conciencia posible del alumno y utilice su lenguaje. Ø Apoyarse en la experiencia previa del alumno y ejemplificarla, basado en su realidad. Ø Preferir la pregunta problematizadora a la Ø Hacer

Tanto en la motivación como en la ubicación, el instructor puede valerse de la asignación de liderazgos para promocionar la participación activa de los alumnos; existen diversos roles que se pueden manejar (ver paquete instruccional “Modelo Pedagógico”).

Este momento, discurre paralelo al Momento del Instructor, puesto que hace referencia a la manera en que los alumnos se apropian de los conocimientos impartidos, no quiere decir esto que el instructor no participe activamente, en este caso particular: Ø Entrega al estudiante “Guía del Alumno” sobre reducir

el riesgo de la atención del paciente crítico y explica el desarrollo de este documento. (ver paquete instruccional “Modelo Pedagógico”) Ø Invita a participar activamente al estudiante en la sesión de formación

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Este es el momento de aprendizaje que sirve de eje para nuestra propuesta pedagógica y por lo tanto el que mayor tiempo toma, estamos hablando del 50% del tiempo total, es decir 120 minutos; en él se privilegiará la implementación de la estrategia didáctica más pertinente para lograr los objetivos de formación de cada paquete. Para el caso particular que nos atañe, la aparición de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en el paciente crítico, recomendamos desarrollar el “estudio de casos” Este momento lo desarrollara el instructor de la siguiente manera: Organización: Organiza equipos asistenciales interdisciplinarios, donde estén todos los involucrados en la atención hospitalaria y en particular en la unidad de cuidado intensivo (médicos, enfermeros, fisioterapeutas, nutricionistas, auxiliares de enfermería, camilleros, etc.) Técnica Didáctica: Estudio de caso (Ver anexos) Ø Relate detalladamente el caso que debe ser analizado. Ø Designe el tiempo que tienen los equipos para el desarrollo del caso Ø Permita que cada equipo presente una solución diferente de acuerdo con sus conocimientos y experiencias Resultados: Ø Analice en plenaria las opiniones de cada uno de los equipos Ø Sintetice las opiniones vertidas de los equipos Ø Póngase de acuerdo con el grupo sobre la mejor solución Aunque proponemos el estudio de casos para abordar el paquete, esto no impide que el instructor utilice otra técnica (ver paquete instruccional “Modelo Pedagógico”

Este momento es transversal en todo el tiempo en el que se desarrollar el “Trabajo en Equipo”, pues hace referencia al acompañamiento que hace el instructor durante la implementación de la técnica didáctica; en donde: Ø Orienta al funcionario -estudiante en su proceso de

aprendizaje individual y grupal, tanto en la sesión presencial como en el trabajo autónomo, teniendo como referencia las actividades descritas en la guía de aprendizaje entregada para tal efecto. Ø Asume las funciones de tutor del capacitado en lo que tiene que ver con la aplicación práctica de lo aprendido.

Este momento corresponde al 15% del tiempo total de la formación, es decir 35 minutos, y tiene que ver con el cierre; en ella el instructor: Ø Reúne a los estudiantes en sesión plenaria y propone

la explicación de las conclusiones grupales. Ø Propone la creación de mesas de trabajo que

monitoricen la implementación de las acciones encaminadas a reducir el riesgo en la atención del paciente crítico.. Ø Invita a los alumnos a desarrollar la auto evaluación que se presente en la “Guía del Alumno”. Ø Cierra la sesión, en donde participan los liderazgos entregados.

AMBIENTE /MOMENTO MOMENTO DEL INSTRUCTOR Motivación Ubicación Adquisición TRABAJO EN EQUIPO Organización Técnica Didáctica Resultados EVALUACIÓN Y SOCIALIZACIÓN Conclusiones Recomendaciones Auto evaluación Cierre de la sesión

TOTAL TIEMPO

MINUTOS 85 5 10 70 120 10 90 20 35 15 10 5 5

240

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Ø Aula Taller. Ø Centros de información y documentación. Ø Entorno laboral. Ø Tecnologías de la información y la comunicación

“Formación en Linea”(www.ocsav.info): e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.

Ø Marco teórico “Reducir el riesgo de la atención

del paciente crítico”, Ø Guía del Alumno “Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico” Ø Caso clínico Ø Ejercicios de análisis causal según el protocolo de londres, de las acciones inseguras más recurrentes para la presentación de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en el paciente crítico. Ø Diapositivas del paquete “Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico” entregadas por el capacitador durante el momento de la instrucción con su bibliografía y cibergrafía correspondiente.

25 de las decisiones gerenciales y procesos organizacionales son quienes las mantienen vigentes Ø Proponen barreras de seguridad, basados en los factores contributivos y las buenas prácticas para la disminución de riesgos y aparición eventos adversos en el paciente crítico, especialmente hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador. El alumno deberá presentar evidencias de conocimiento y de desempeño en las actividades de formación, tal y como aparece en la guía de aprendizaje

El capacitador conceptúa si los funcionarios han logrado los resultados de aprendizaje si éstos, de manera individual o grupal: Ø Expresan adecuadamente, oral o por escrito, los

referentes teóricos de reducción de riesgos de la atención del paciente crítico, de acuerdo a la normatividad vigente y a las experiencias internacionales. Ø Explican y entienden las principales acciones inseguras que están relacionadas con la aparición de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en el paciente crítico dentro de la institución. Ø Identifican los factores contributivos que predisponen la presentación de las acciones inseguras más frecuentes, y comprende cuales

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La siguiente guía, tiene como función orientar al alumno durante el proceso de instrucción de cada uno de los paquetes. Es imperativo si se quieren obtener los objetivos de cada paquete, que el alumno desarrolle cada una de las responsabilidades aquí descritas y participe colaborativamente con el instructor en el desarrollo de las técnicas didácticas. Finalmente, es vital comprender que a la postre, el impacto que pueden llegar a tener estos paquetes, depende de la forma en que todo el personal asistencial hospitalario se apropie de las recomendaciones aquí planteadas. Una atención segura en salud solo es posible si todos los profesionales asistenciales y el personal de atención en general esta instruido en el desarrollo de “Buenas Prácticas de Atención en Salud”, en este caso, practicas para reducir el riesgo de la atención del paciente crítico.

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28 generación de los mismos, promoviendo atenciones más seguras.

Presencial, instruccional, con actividades recomendadas extra clases

Ø Disminuir la aparición de eventos adversos en el

paciente crítico, especialmente hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en los proceso de atención hospitalaria Ø Aplicar en su desempeño las políticas de seguridad del paciente. Ø Cumplir en su trabajo cotidiano las disposiciones establecidas a través del diseño y adopción de protocolos y guías de atención. Ø Asumir el liderazgo y la gestión en un equipo de trabajo, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.

Ø Conceptualizar sobre hemorragia digestiva

Saber acompañar en todas las relaciones es un arte. La experiencia del aprendizaje nos lleva al desarrollo de capacidades y competencias de conocimiento sobre la disminución de riesgos en la atención del paciente crítico, para trabajar en función de la apropiación y

Esta guía desarrolla la problemática mencionada y además da los lineamientos sobre las prácticas más seguras que usted debe reforzar para ser más efectivo en su diario que hacer. De esta forma contribuiremos a la prevención de eventos adversos en la atención del paciente crítico, a la Seguridad compartida del equipo multidisciplinario, paciente, familia y a las diferentes estrategias que surgen para la prevención, orientación y educación de los diferentes actores.

En los servicios de Medicina Intensiva, la complejidad y gravedad de los pacientes, las múltiples interacciones que se presentan entre el paciente y los diferentes profesionales y auxiliares, la frecuencia de procedimientos que se realizan como apoyo al diagnostico y procedimientos terapéuticos invasivos y no invasivos, la utilización de múltiples medicamentos, el estrés y la fatiga, la necesidad de una comunicación continua y estrecha entre los diferentes actores de la prestación del servicio y entre los mismos y familiares, entre otros, hacen que los pacientes críticos se encuentren en un ambiente de alto riesgo para la ocurrencia de diferentes eventos adversos. Algunos estudios ponen de manifiesto que los errores y eventos adversos son frecuentes en las unidades de cuidado intensivo, con incidencias entre el 1 y el 32% según las series y la metodología empleada. Prácticamente todos los enfermos críticos estarían expuestos a sufrir un error, estos ocurrirían 2 veces por enfermo y día, y uno de cada 5 enfermos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) podría sufrir un evento adverso grave. Los trabajadores asistenciales profesionales, tecnólogos y técnicos del sector salud necesitan renovar sus conocimientos constantemente para poder dar respuesta a los continuos cambios y demandas tanto sociales como sanitarias. El progresivo aumento de la complejidad de los sistemas de prestación de servicios de salud, que exige de los prestadores de servicios de salud la adopción de políticas de seguridad del paciente y la administración del riesgo en los sistemas; y el nuevo rol protagónico del usuario en todos los procesos, requieren una mejora en la formación mediante programas de estudio adaptados a esta nueva realidad. La base de esta actualización de conocimientos debe tener en cuenta la mejor evidencia científica posible y las capacidades, habilidades y destrezas de los profesionales dedicados al cuidado de la población.

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Al finalizar el desarrollo de las actividades de aprendizaje propuestas, usted deberá volver a formular sus conceptos sobre estos aspectos y contrastarlos con los que construyó al inicio; esto le permitirá ser consciente de su avance en el procesos de aprendizaje. Durante el desarrollo de la instrucción, participe permanentemente en las sesiones presenciales fijadas en el cronograma de la formación. Solicite la asesoría e instrucción del capacitador encargado, interactué con sus compañeros de estudio y de ser posible participe y aporte en la Unidad Sectorial de Normalización del Ministerio de la Protección Social; esta acción le permitirá obtener una mayor fundamentación para identificar la política de Seguridad del paciente y el Modelo de Análisis causal del Protocolo de Londres. Finalmente, participe en la sesión de socialización programada para esta actividad y obtenga sus propias conclusiones al escuchar las experiencias presentadas por cada unos de los integrantes de los grupos de estudio. ES USTED QUIEN PUEDE HACER MÁS SEGURA LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES.

A continuación le presentamos una serie de ejes temáticos y actividades mediante las cuales se contribuirá el desarrollo de competencias, habilidades y destrezas necesarias para identificar y controlar las acciones inseguras, los factores contribuyentes y las fallas latentes, relacionadas con la atención del paciente crítico y las implicaciones que éstas conllevan, para poder finalmente desarrollar las buenas prácticas. De su empeño y atención, dependen los resultados de la presente instrucción.

Conceptualización: Ø Reflexión sobre la información entregada y la sugerida Ø Participación en la sesión de formación Ø Observación y análisis de las diapositivas en la clase Ø Revisar la bibliografía especifica (paquete instruccional de Monitorización de aspectos relacionados con la Seguridad del Paciente lo referente al protocolo) Ø Determinar las acciones inseguras más frecuentes según revisión bibliográfica Ø Identifique cuáles son las acciones inseguras que en su institución se presentan Ø Identificar qué Factores Contributivos están asociados con las anteriores acciones Ø Atender la Conferencia sobre la temática Ø Participar activamente en el Estudio de caso entregado. Ø Debate dirigido o discusión del Caso. Análisis causal (protocolo de Londres) de las principales acciones inseguras de caídas de los paciente: Ø Revisar la bibliografía específica (Paquete “La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente” para comprender el Protocolo) Ø Determinar las acciones inseguras mas frecuentes según revisión bibliográfica Ø Identificar cuales son las acciones inseguras que en su institución se presentan Ø Identificar que Factores Contributivos están asociados con las anteriores acciones Ø Atender la Conferencia sobre la temática Ø Observar y analizar las diapositivas en clase Ø Participar activamente en el Estudio de caso entregado Ø Debate dirigido o discusión del Caso Recomendaciones y actividades preventivas, para la aparición de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador. Manejo de la Seguridad:

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Ø Proponer barreras de defensa, que eviten la

aparición de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en los pacientes. Ø Mediante la revisión de prácticas exitosas, identifique variables comunes que puedan ser aplicables a las “buenas” prácticas de atención en salud Ø Proponer modelos de monitorización para la gestión de la aparición de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en el paciente

30 inseguras que predisponen la aparición de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en el paciente crítico. Ø Señala los Factores Contribuyentes y su estrecha relación con las acciones inseguras Ø Propone barreras de entrada, basados en buenas prácticas para la disminución de riesgos y ocurrencia de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en paciente crítico en el ámbito hospitalario Ø Aplica correctamente, en el tema, el análisis causal del Protocolo de Londres.

Sobre los ejes temáticos anteriores realice las siguientes actividades de aprendizaje: Ø Participe activamente en las sesiones de clase,

atendiendo las orientaciones del capacitador. Ø Indague y profundice sobre el tema, revisando la bibliografía y cibergrafía específica del tema (ver Marco Teórico) Ø Como resultado de esta investigación elabore un trabajo escrito en donde defina con sus propias palabras los términos anteriores, socialícelos con los compañeros de grupo utilizando la metodología de Plenaria bajo la coordinación de su instructor. Ø Proponga el desarrollo de mesas de trabajo dentro de su institución para la óptima implementación de prácticas que prevengan la aparición de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en el paciente crítico.

Los siguientes son los criterios que le permitirán a usted , al docente y al grupo capacitado en general verificar si ha alcanzado las competencias, habilidades y destrezas en el paquete “reducir el riesgo de la atención del paciente crítico”, a modo de autoevaluación, pregúntese si usted: Ø Identifica

la fundamentación teórico de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador como evento adverso, antecedentes, concepto y clasificación Ø Es capaz de identificar cuáles son las acciones

Resolverá correctamente, individual o en equipo, preguntas sobre: Ø Conceptualización de hemorragia digestiva y

neumonía asociada al ventilador como evento adverso Ø Acciones inseguras relacionadas con la aparición de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en los pacientes. Ø Factores Contributivos asociados a las acciones inseguras Ø Recomendaciones y actividades preventivas (barreras de seguridad y defensas) para la presencia hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador. Ø Indicadores y formas de monitorizar la aparición de hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en los pacientes como evento adverso de Desempeño

El capacitador conceptuará sobre su desempeño, a través de la observación en un proceso que utilizará para estos efectos. Se trata del desarrollo de un caso Dentro de la institución, se reducirá la aparición hemorragia digestiva y neumonía asociada al ventilador en los pacientes hospitalizados, y se mitigaran sus consecuencias en caso tal que sucedan.

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Ø Aula Taller Ø Centros de información y documentación Ø Entorno laboral Ø Tecnologías de la información y la

comunicación : “Formación en Linea”(www.ocsav.info): elearning, Aula Virtual y Videoconferencia.

Los recursos necesarios para instruirse (Marco Teórico, Presentación en PPT, Estudio de Caso, Bibliografía de Profundización -marco teórico-, y la presente Guía del Alumno) ya están a su disposición, del modo en que los utilice, dependerá el alcance de los propósitos de cada paquete instruccional.

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5. SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN Algunos indicadores en el Nivel de Monitoría de la Institución para hacer el seguimiento de las actividades que se implementen para evitar eventos adversos en los pacientes críticos pueden ser: ? Proporción de muertes UCI ? Proporción de riesgo de tromboembolismo

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SITUACIÓN PROBLEMA (CASO) Paciente de 23 años de edad con diagnostico de trauma craneoencefálico severo es traído por la policía e ingresa al servicio de urgencias el día 23 de enero de 2009 a la 1:35 a.m. Paciente ingresa inconsciente, con signos vitales inestables FC 125 x min FR 8 x min TA 85/60 al examen físico se encuentran múltiples lesiones ocasionadas por accidente de tránsito y es llevado a cirugía por posible edema cerebral. 23 de enero de 2009. 3:00 a.m paciente es intervenido encontrando edema cerebral por lo que se realiza una craneotomía descomprensiva sin complicaciones, se deja paciente sedado y con soporte ventilatorio se inicia ventilación con parámetros altos y se deja orden para realizar monitoreo permanente y traslado a UCI para manejo ventilatorio y sedación preventiva. 6:30 a.m paciente ingresa a UCI Durante la instancia del paciente en UCI se presenta dificultad para lograr extubación programada por lo que el soporte ventilatorio se mantiene por más tiempo del esperado, el paciente requiere soporte durante 15 días logrando su extubación el día 7 de febrero de 2009, aunque el estado de conciencia sigue alterado y el paciente presenta episodios de agitación psicomotora y deterioro respiratorio de difícil manejo por lo que se hace necesario una nueva intubación el día 9 de febrero con un nuevo diagnostico de neumonía asociada a la ventilación por lo que se mantiene el soporte ventilatorio, el día 11 de febrero se inicia el destete con buena respuesta por lo que el día 12 de febrero se realiza extubación programada. 13 de febrero de 2009 Paciente con mejoría de su cuadro respiratorio y estado de conciencia, establece contacto con sus familiares e inicia alimentación por vía oral con adecuada respuesta, por lo que se continua igual tratamiento. 14 de febrero de 2009 Paciente se mantiene estable es trasladado a unidad de cuidado intermedio para continuar monitoreo constante y definir posible traslado a piso. PARA RESOLVER EN GRUPOS Teniendo en cuenta la información anterior determine: Ø Los factores contributivos que se dieron para que se presentara la neumonía asociada a la ventilación. Ø Qué otros eventos adversos podrían presentarse en este caso específico. Ø Qué barreras se pueden establecer para evitar que se presenten dichos eventos durante la atención del

paciente. Ø Su institución tiene establecidas barreras para evitar eventos adversos en el paciente crítico? Ø Analice algunas de estas barreras y determine su efectividad para evitar estos eventos.

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VERSIÓN: 1.0 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: Diciembre 31 de 2009

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