MENTAL by Observatorio de Calidad

VERSIÓN 1.0

Libertad y Orden

Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Protección Social CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPO Viceministro Técnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRÉS ECHEVERRI LÓPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MÉNDEZ CUBILLOS Secretaria General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E)

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E) MARITZA ROA GOMEZ Coordinadora Grupo de Calidad de Servicios FRANCISCO RAÚL RESTREPO PARRA M.D. SANDRA E. GALLEGOS M.D. Consultores

GUILLERMO BECERRA Gerente General HERNAN DARIO MAILLANE CARLOS ANDRÉS BECERRA G. Directores del Proyecto JENNY PAOLA BECERRA GRACIANO MARÍA MARCELA MÁRQUEZ A. JOSÉ EDUARDO FLOREZ SAMUEL FRANCISCO ROJAS Equipo Técnico

Experto Clínico que revisó: Dr. Jose Rodolfo Parra Rincon Médico Psiquiatra , Docente FUCS, U. San Martin

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La presente instrucción está dirigida a todo el personal profesional de la salud (médicos, enfermeros, psicólogos, psiquiatras, terapeutas, nutricionistas, etc.) así como a los auxiliares de enfermería y camilleros, que participan directamente durante el servicio de atención hospitalaria al paciente dentro de la institución. Para su desarrollo, se recomienda que el instructor o capacitador para el paquete “Reduccion del riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental” sea profesional médico y/o de enfermería que tenga experiencia en el manejo de programas de seguridad del paciente. La metodología a implementar para el desarrollo del paquete instruccional integra las principales herramientas pedagógicas utilizadas para el fortalecimiento de competencias técnicas y operativas (fundamentales en cualquier práctica) y se desglosan en la Guía de la Sesión Educativa del presente paquete; también se presentan los ambientes y los recursos necesarios para su eficaz abordaje, es fundamental que se sigan las instrucciones que allí se registran para alcanzar los objetivos de formación del tema del paquete. La seguridad del paciente es un tema en desarrollo en Colombia; este paquete recoge la revisión bibliográfica y las experiencias de instituciones nacionales, y es el punto de partida que deberá ser mejorado progresivamente de acuerdo a las experiencias de nuestras instituciones y de los avances científicos en el tema.

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Para el manejo específico de este tipo de pacientes, la institución debe desarrollar procesos para: Ø Ø Iidentificación del riesgo Ø clasificación del riesgo al ingreso y egreso del

paciente Ø Prevenir Suicidio Ø Prevenir Agresión Física Ø Prevenir Violación Ø Prevenir Consumo de cigarrillo y psicoactivos Ø Prevenir Perdida de pacientes Ø Implementar protocolos de internación (sedación, suplencia alimentaria que le puede producir daño, barreras de infraestructura)

Los trastornos mentales son frecuentes o comunes en todos los países, ocasionan enorme sufrimiento, dificultan la capacidad de aprendizaje de los niños e interfieren significativamente en la vida de las personas que los padecen. Además de la discapacidad y mortalidad prematura por suicidio que a veces originan tienden a producir el aislamiento social de quienes los padecen. El impacto de los trastornos mentales en la calidad de vida es superior de las enfermedades crónicas. La violencia: maltrato físico o psicológico La finalidad de la valoración médica ha de ser el reconocimiento de alteraciones médicas en el paciente que ha sido hospitalizado para recibir tratamiento psiquiátrico.

Muchas veces, la condición clínica del que consulta al servicio de urgencias hace necesaria la intervención inmediata del médico general de ese servicio, quien será el que defina el manejo que se va a seguir inicialmente o, incluso, remitirlo a otro nivel de atención. Una de las razones principales para la formación de médicos psiquiatras es para que puedan prestar atención a la comorbilidad médica. Con el aumento de la especialización de la atención médica, los psiquiatras en la mayoría de los situaciones, no tendrán la responsabilidad principal para el tratamiento de condiciones médicas, pero se debe estar alerta para los síntomas que deben dar lugar a la remisión a otros médicos.

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Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir errores en la atención de pacientes con enfermedad mental.

Ø Detectar errores o fallas en la atención,

detectando el riesgo de la atención, de los pacientes con enfermedad mental. Ø Identificar los factores contributivos que favorecen la ocurrencia de eventos adversos en la atención de Salud Mental, en la atención del paciente. Ø Conocer barreras de seguridad, para cada evento clasificado. En la atención del paciente en Salud Mental. Ø Implementar buenas prácticas para prevenir eventos adversos en la atención de Salud mental de los pacientes.

La Joint Commission, publico las estadísticas de los eventos centinela que aplican en el cuidado de psiquiatría. Revisó 3.548 eventos ocurridos en diciembre 31 de 2005, mostrando las siguientes frecuencias: · Suicidio: 13,1 %. · Error en la medicación: 10.1% · Caída de pacientes :5.3% · Muerte o Injuria por restricción: 3.9%. · Fugas: 1.9%. La frecuencia de los eventos, se encuentra en una rango de 67,7% en Hospitales generales. 10,8 %

en Hospitales Psiquiátricos. 4,7% en Centros de Salud y Comportamiento, y 2,6% en Centros de Cuidados Ambulatorios. En los últimos años se ha incrementado el reporte al igual que la educación promocionando buenas prácticas y seguimiento regular de los hospitales. En primer lugar se encuentra el suicidio, que es un acto de violencia contra sí mismo, por lo cual es la primera causa de muerte violenta , dado que la segunda causa de muerte violenta es la que se causa a otros. En la práctica clínica los intentos de suicidio se asocian con una gran proporción de enfermedades mentales, algunas de las cuales pueden ser diagnosticadas y tratadas a tiempo. En la población general que se suicida, se han encontrado datos que indican que cerca del 41% había tenido una hospitalización psiquiátrica en el año previo a su muerte, entre un 4% y un 11% había recibido atención ambulatoria por psiquiatría y entre 20% y 83% había consultado a un médico general. Por otra parte, se ha encontrado que un 26,3% de las personas que realizan un intento de suicidio asisten a una consulta médica antes de hacerlo y, entre 13% y 35% de éstos lo repite en los dos años siguientes Un antecedente de intento de suicidio es una de las variables que tiene más relevancia clínica para predecir un eventual suicidio, aun cuando es mayor el riesgo durante el primer año después del intento. Se considera que el 56% de los suicidas en Finlandia mueren al realizar su primer intento de suicidio. En otros estudios se ha encontrado que entre 30% y 60% de los suicidios son precedidos por un intento previo. Se ha calculado que la razón entre intentos de suicidio y suicidio consumado es de 6-25:1 en la población general. Esta relación varía según el sexo o la edad y es mucho menor en personas con trastornos afectivos mayores. Por otro lado las lesiones y muertes a terceros ocupan el séptimo lugar en los tipos de acontecimientos adversos notificados a la Comisión Mixta entre 1995 y 2005 (1).

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La conducta violenta: gritos, amenazas, palabras soeces, injurias, golpes, empujones, agresiones físicas más severas que pueden ocasionar daños, mutilar y a veces comprometer la vida del agredido, también hay formas de comportamiento, en apariencia normales, que son violentas; la imposición, la apatía, el sarcasmo, la burla, etc. El estudio E.C.A. ha sido completado y ampliado con otros estudios epidemiológicos, como el N.C.S. (2), que han comprobado que el alcoholismo presenta una elevada prevalencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos graves y con otras drogodependencias; lo cual contribuye a aumentar sustancialmente el riesgo de comportamientos agresivos, violencia y suicidio, en dicha población de pacientes. Otros estudios han encontrado que los medicamentos psicotrópicos representan una fuente significativa de eventos adversos, con "CNS agentes" que representan el 42% de tales eventos. Los servicios de urgencias psiquiátricas están inundados de pacientes que necesitan atención para abuso de sustancias y la recaída de la enfermedad mental grave debido a la falta de adherencia al tratamiento. Las evasiones son otros de los eventos adversos propios de la atención del paciente con enfermedad mental; los pacientes que salen de parcial y no regresan se consideran en “evasión”, esta se determina cuando el paciente sale “físicamente” de la institución sin orden médica de egreso o no se cumple la orden de retorno. Aunque el procedimiento de “salida parcial” casi no se usa en los servicios de agudos; se mantiene en los servicios de larga estancia o servicios de protección (3). Las Tasas de fuga varían en función del carácter de la instalación, si cuenta con los requisitos de admisión, y si la fuga se da por una llave o unidad abierta o un pupilo que lo pueda realizar, es un porcentaje de todos. No hay acuerdo entre los autores que han escrito sobre la fuga en los últimos 40 años. La fuga de las instalaciones psiquiátricas aumenta los riesgos de lesión para los pacientes

y otros en la comunidad. Provoca malestar entre los miembros del personal y aumenta el potencial de los litigios en contra de las Organizaciones (4). Finalmente; pueden producirse también en la atención del paciente con enfermedad mental errores en la prescripción, el orden, la traducción por escrito del orden, la dispensación y el transporte de medicamentos (ver paquete instruccional “Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos), así como en su real administración. De igual modo, por la característica de los medicamentos suministrados y su estado piscomotor, este tipo de pacientes son más vulnerables a presentar caídas, y debe tenerse en cuenta dentro de su proceso de atención (ver paquete instruccional “Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas”). Valiéndonos de la revisión sobre el tema de errores en los pacientes con enfermedad mental como evento adverso y de la experiencia de nuestras instituciones prestadoras de servicios de salud en la gestión de este evento adverso se han podido identificar las acciones inseguras más frecuentes asociadas con errores en los pacientes con enfermedad mental estas son: Ø Dejar al paciente solo. Ø No identificar a los pacientes con riesgo de

suicidio, evasión o agresión. Ø No clasificar los pacientes con riesgo alto de

suicidio, evasión, Agresión o consumo de psicotrópicos o alcohol. Ø Inadecuada monitorización de los pacientes con riesgo alto de suicidio, evasión, agresión o consumo de psicotrópicos o alcohol. No quiere decir que sean las únicas acciones inseguras que predispongan la aparición de los errores en los pacientes con enfermedad mental pero se convierten se convierten en la brújula de navegación acerca de las posibles fallas que pueden cometer las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

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desarrollar este análisis al resto de las causas más frecuentes señaladas o no en el presente documento, para luego poder gestionar las acciones inseguras particulares que se hayan presentado al interior de la Institución.

Sirviéndonos del modelo organizacional de análisis causal de errores y eventos adversos del protocolo de Londres (revisar video “Análisis Causal de eventos adversos”) y partiendo de reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental como evento adverso, lo primero que debe desarrollarse es la identificación de las fallas activas (acciones inseguras) del sistema que llevaron al evento adverso, partiendo de ellas, se identifican los factores contributivos que las produjeron y las barreras que fallaron. En el capítulo anterior se listaron las acciones inseguras más frecuentes relacionadas con la aparición de los errores en los pacientes con enfermedad mental. Sobre estas acciones se identifican los factores determinantes para su ocurrencia y las barreras y defensas que deberán implementarse para evitar la aparición del evento adverso, en este caso en los pacientes con enfermedad mental. Una vez hallados los factores contributivos que predisponen la aparición de las acciones inseguras, se identifican cuales son las fallas latentes que permiten la aparición de los factores, es decir, las decisiones gerenciales y los procesos organizacionales. El análisis causal según el Protocolo de Londres, se aplicará a las acciones inseguras más recurrentes en los pacientes con enfermedad mental, a modo de ejemplo. Es importante que como ejercicio didáctico, los alumnos del paquete instruccional puedan

Para explicar el esquema de análisis causal desarrollado a las acciones inseguras mas frecuentes, nos valdremos de un esquema grafico, que permita relacionar todos los elementos. El esquema es:

Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras, desde: Paciente, Tarea y Tecnología, Individuo, Equipo y Ambiente

Fallas latentes que permiten la aparición de los factores contributivos: Desiciones gerenciales y procesos organizacionales

Acción insegura frecuente FALLAS ACTIVAS

Se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las acciones inseguras ( FA L L A S A C T I VA S ) , pueden ser: Humanas, Fisicas y Tecnologícas, Naturales y Administrativas

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Paciente: Ø Patología, personalidad, edad, genero, nombre. Ø Nivel educativo. Ø Creencias religiosas. Ø Problemas psicológicos. Ø Estilo de vida. Ø Hábitos de alimentación. Ø Antecedentes de intentos de suicidio. Ø Raza blanca. Ø Estado civil Ø Historia de violencia familiar o de abuso físico y sexual. Ø Antecedentes de Perdidas: perdida de vocación, relaciones, salud. Presencia de problemas legales. Ø Antecedentes familiares de suicidio. Ø Agitación, ansiedad grave. Ø Acceso a armas de fuego Ø Trastorno bipolar. Ø Depresión mayor anhedonia, melancolía, desesperanza, insomnio, sentido reciente de paz o bienestar, coomorbilidad uso de alcohol u otra sustancia. Ø Esquizofrenia, edad inferior a 40 años, mas alta la educación escolar, alucinaciones. Ø Uso de alcohol u otras sustancia. Desorden. Intoxicación Tarea y Tecnología: Ø Protocolos basados en la evidencia. Ø Adherencia de personal a protocolos, Guías

de Práctica Clínica quirúrgica y de consulta externa. Ø Proceso de atención en salud. Desde el inicio de la consulta hasta salir con la atención y resolución de la situación. Ø Modelo de seguimiento a la tarea y acciones que el paciente debe aprender para cuidar su salud. Ø Diseño de la tarea y generación de acciones comunitarias y conformación de redes para asegurar la realización del tratamiento.

Ø Claridad de la estructura terapéutica. Ø Formulación del Nivel de Riesgo: Leve,

Moderado, Grave, Extremo. Ø Reevaluación de riesgos

Individuos: Ø Personal no idóneo. Ø Conocimiento de las tareas, habilidades,

competencias, fatiga de personal, sobrecarga de trabajo. Ø Conocimiento por parte del personal de las tareas y estrategias de seguimiento individual y comunitario para lograr las estrategias de tratamiento. Ø Salud física. Ø Salud mental.

DEJAR AL PACIENTE SOLO.

Equipo de trabajo: Ø Estructura equipo de trabajo. Ø Comunicación verbal y escrita. Ø Comunicación vertical y horizontal. Ø Supervisión y disponibilidad de soporte

técnico, humano sea familiar, comunitario o personal de salud. Ø Estructura del equipo de trabajo (congruencia, consistencia, etc). Ø Entrenamiento en puesto de trabajo. Ø Actualización por competencias. Ø Identificación e Integración de todas las áreas de comunicación. Ø Generación de sinergias. Ambiente: Ø Cantidad de personal. Ø Patrón de turnos. Ø Clima organizacional Ø Ambiente físico (luz, ruido, espacios). Ø Diseño, disponibilidad y mantenimiento de

equipos. Ø Mantenimiento de infraestructura. Ø Soporte administrativo y gerencial.

Humanas: Ø Acompañar con especial cuidado los pacientes identificados como de alto riesgo. Ø Capacitar a los familiares y responsables del paciente sobre las recomendaciones que tienen que tener cuando estén ellos solos con el paciente Ø Políticas para la elaboración de protocolos y guías de

atención, lo que facilita la ejecución de las estrategias para promover la evaluación de riesgos del paciente de Salud Mental y su atención segura. . Ø Políticas de contratación de personal, que cubra todos los programas. Capacidad Instalada. Ø Programas de capacitación y actualización Ø Políticas institucionales definiendo los tipos de procedimientos para promover el cuidado seguro de la atención del paciente de Salud Mental. Ø Políticas relacionadas con el personal temporal o flotante. Ø Políticas o procedimientos para reemplazo de personal incapacitado. Ø Educación continua, entrenamiento y supervisión. Ø Disponibilidad de equipo y suministros.

FISICAS Ø Contar con los equipos y muebles necesarios y con las medidas de seguridad para evitar intentos de suicidios o agresiones. Ø Sistema de circuito cerrado de televisión Ø Vigilancia con televisión en las habitaciones garantizando de no violar la intimidad del paciente Ø Ubicar puertas de seguridad o c{amaras de TV en zonas de alto riesgo de evasión

Naturales: Ø Ubicar los pacientes de alto riesgo de evasión o suicidio en habitaciones cercanas al puesto de enfermería Administrativas: Ø Capacitación al personal asistencial y de vigilancia Ø Supervisión del personal Ø Diseño de protocolos de traslado de pacientes dentro de la institución Ø Desarrollo de modelo de custodia a los pacientes valorados como de alto riesgo. Ø Definición del número de pacientes por personal asistencial.

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sexual. Ø Perdidas: perdida de vocación, relaciones, salud. Presencia de problemas legales. Ø Antecedentes familiares de suicidio. Ø Agitación, ansiedad grave. Ø Acceso a armas de fuego Ø Trastorno bipolar. Ø Depresión mayor anhedonia, melancolía, desesperanza, insomnio, sentido reciente de paz o bienestar, coomorbilidad uso de alcohol u otra sustancia. Ø Esquizofrenia, edad inferior a 40 años, mas alta la educación escolar, alucinaciones. Ø Uso de alcohol u otras sustancia. Desorden. Intoxicación Tarea y Tecnología: Ø Protocolos basados en la evidencia. Ø Adherencia de personal a protocolos, Guías de

Práctica Clínica quirúrgica y de consulta externa. Ø Proceso de atención en salud. Desde el inicio de

la consulta hasta salir con la atención y resolución de la situación. Ø Modelo de seguimiento a la tarea y acciones que el paciente debe aprender para cuidar su salud. Ø Diseño de la tarea y generación de acciones comunitarias y conformación de redes para asegurar la realización del tratamiento. Ø Claridad de la estructura terapéutica. Ø Evaluación del riesgo. Ø Formulación del Nivel de Riesgo: Leve, Moderado, Grave, Extremo. Ø Reevaluación de riesgos.

Individuos: Ø Personal no idóneo. Ø Conocimiento de las tareas, habilidades, compe-tencias, fatiga de personal, sobrecarga de trabajo. Ø Conocimiento por parte del personal de las tareas y estrategias de seguimiento individual y comunitario para lograr las estrategias de tratamiento. Ø Salud física. Ø Salud mental. Equipo de trabajo: Ø Estructura equipo de trabajo. Ø comunicación verbal y escrita. Ø Comunicación vertical y horizontal. Ø Supervisión y disponibilidad de soporte técnico, humano sea familiar, comunitario o personal de salud. Ø Estructura del equipo de trabajo (congruencia, consistencia, etc). Ø Entrenamiento en puesto de trabajo. Ø Actualización por competencias. Ø Identificación e Integración de todas las áreas de comunicación. Ø Generación de sinergias.

No identificar a los pacientes con riesgo de suicidio, evasión o agresión

Ambiente: Ø Cantidad de personal. Ø Patrón de turnos. Ø Clima organizacional Ø Ambiente físico (luz, ruido, espacios). Ø Diseño, disponibilidad y mantenimiento de e-

quipos. Ø Mantenimiento de infraestructura. Ø Soporte administrativo y gerencial.

Ø Políticas para la elaboración de protocolos y guías de atención, lo que facilita la ejecución de las estrategias para promover la evaluación de riesgos del paciente de Salud Mental y su atención segura. Ø Ambiente laboral adecuado y facilitador. Ø Políticas de contratación de personal que cubra todos los programas. Capacidad Instalada. Ø Programas de capacitación y actualización Ø Políticas institucionales definiendo los tipos de procedimientos para promover el cuidado seguro de la atención del paciente de Salud Mental. Ø Políticas relacionadas con el personal temporal o flotante. Ø Políticas o procedimientos para reemplazo de personal incapacitado. Ø Educación continua, entrenamiento y supervisión. Ø Disponibilidad de equipo y suministros. Ø Políticas para la compra de medicamentos, insumos y dispositivos médicos. Ø Así mismo debe tenerse en cuenta el entorno donde se desempeña la institución, como es el contexto económico y normativo y de sus relaciones con instituciones externas vía contratación (Aseguradores, Secretarías Departamentales, Distritales o Locales de Salud) o vía vigilancia y control.

Administrativas: Ø Diseño de instrumento para valorar el riesgo de suicidio, agresión o evasión de pacientes Ø Capacitación a personal sobre valorar el riesgo de caída de pacientes Ø Supervisión (de la herramienta) de la valoración de riesgo de caídas hecha a los pacientes FISICAS Ø Diseño del programa de Ø Identificación con barras de co- identificación, reporte, análisis, lores o de códigos de barras a los p l a n d e m e j o r a m i e n t o y pacientes con riesgo alto retroalimentación de casos de caídas, garantizando la confidencialidad. Naturales: Ø Ubicar a pacientes con alto riesgo de caída cerca al puesto de enfermería

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Paciente: Ø Patología, personalidad, edad, genero, nombre. Ø Nivel educativo. Ø Creencias religiosas. Ø Problemas psicológicos. Ø Estilo de vida. Ø Antecedentes de intentos de suicidio. Ø Raza blanca. Ø Estado civil Ø Historia de violencia familiar o de abuso físico y sexual. Ø Perdidas: perdida de vocación, relaciones, salud. Presencia de problemas legales. Ø Antecedentes familiares de suicidio. Ø Agitación, ansiedad grave. Ø Acceso a armas de fuego Ø Trastorno bipolar. Ø Depresión mayor anhedonia, melancolía, desesperanza, insomnio, sentido reciente de paz o bienestar, coomorbilidad uso de alcohol u otra sustancia. Ø Esquizofrenia, edad inferior a 40 años, mas alta la educación escolar, alucinaciones. Ø Uso de alcohol u otras sustancia. Desorden. Intoxicación Tarea y Tecnología: Ø Protocolos basados en la evidencia. Ø Adherencia de personal a protocolos, Guías de

Ø Formulación del Nivel de Riesgo: Leve, Moderado, Grave, Extremo. Ø Reevaluación de riesgos. Individuos: Ø Personal no idóneo. Ø Conocimiento de las tareas, habilidades, competencias, fatiga de personal, sobrecarga de trabajo. Ø Conocimiento por parte del personal de las tareas y estrategias de seguimiento individual y comunitario para lograr las estrategias de tratamiento. Ø Salud física. Ø Salud mental.

Equipo de trabajo: Ø Estructura equipo de trabajo. Ø comunicación verbal y escrita. Ø Comunicación vertical y horizontal. Ø Supervisión y disponibilidad de soporte téc-

NO CLASIFICAR LOS PACIENTES CON RIESGO ALTO DE SUICIDIO, EVASIÓN, AGRESIÓN O CONSUMO DE PSICOTRÓPICOS O ALCOHOL

nico, humano sea familiar, comunitario o personal de salud. Ø Estructura del equipo de trabajo (congruencia, consistencia, etc). Ø Entrenamiento en puesto de trabajo. Ø Actualización por competencias. Ø Identificación e Integración de todas las áreas de comunicación. Ø Generación de sinergias.

Práctica Clínica quirúrgica y de consulta externa. Ø Proceso de atención en salud. Desde el inicio

de la consulta hasta salir con la atención y resolución de la situación. Ø Modelo de seguimiento a la tarea y acciones que el paciente debe aprender para cuidar su salud. Ø Diseño de la tarea y generación de acciones comunitarias y conformación de redes para asegurar la realización del tratamiento. Ø Claridad de la estructura terapéutica. Ø Evaluación del riesgo.

Ambiente: Ø Cantidad de personal. Ø Patrón de turnos. Ø Clima organizacional Ø Ambiente físico (luz, ruido, espacios). Ø Diseño, disponibilidad y mantenimiento de equipos. Ø Mantenimiento de infraestructura. Ø Soporte administrativo y gerencial.

Ø Políticas para la elaboración de protocolos y guías de atención, lo que

facilita la ejecución de las estrategias para promover la evaluación de riesgos del paciente de Salud Mental y su atención segura. Ø Ambiente laboral adecuado y facilitador. Ø Políticas de contratación de personal, que cubra todos los programas. Capacidad Instalada. Ø Programas de capacitación y actualización Ø Políticas institucionales definiendo los tipos de procedimientos para promover el cuidado seguro de la atención del paciente de Salud Mental. Ø Políticas relacionadas con el personal temporal o flotante. Ø Políticas o procedimientos para reemplazo de personal incapacitado. Ø Contratación de personal por Cooperativas. Ø Educación continua, entrenamiento y supervisión. Ø Disponibilidad de equipo y suministros. Ø Así mismo debe tenerse en cuenta el entorno donde se desempeña la institución, como es el contexto económico y normativo y de sus relaciones con instituciones externas vía contratación (Aseguradores, Secretarías Departamentales, Distritales o Locales de Salud) o vía vigilancia y control.

Naturales: Ø Ubicar a pacientes con alto riesgo de caída cerca al puesto Humanas: Ø Aplicar el instrumento de de enfermería valoración del riesgo. Ø Corroborar cuando sea Administrativas: Diseño de instrumento para posible la pertinencia de la Ø herramienta que se va a valorar el riesgo de caída de utilizar, con un familiar o pacientes Ø Capacitación a personal responsable del paciente. Ø Educar al personal para sobre valorar el riesgo de caída i n f o r m a r l o s e v e n t o s o de pacientes Supervisión (de la herraantecedentes de los pacientes, Ø cada vez que haya cambio de mienta) de la valoración de riesgo de caídas hecha a los turno. pacientes Ø Diseño del programa de FISICAS: Ø Identificación con barras identificación, reporte, análisis, de colores o de códigos de plan de mejoramiento y barras para pacientes con retroalimentación de casos de caídas, garantizando la riesgo alto confidencialidad.

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Ø Claridad de la estructura terapéutica. Ø Evaluación del riesgo. Ø Formulación del Nivel de Riesgo: Leve,

Moderado, Grave, Extremo. Ø Reevaluación de riesgos Individuos: Ø Personal no idóneo. Ø Conocimiento de las tareas, habilidades, competencias, fatiga de personal, sobrecarga de trabajo. Ø Conocimiento por parte del personal de las tareas y estrategias de seguimiento individual y comunitario para lograr las estrategias de tratamiento. Ø Salud física. Ø Salud mental Equipo de trabajo: Ø Estructura equipo de trabajo. Ø comunicación verbal y escrita. Ø Comunicación vertical y horizontal. Ø Supervisión y disponibilidad de soporte técnico, humano sea familiar, comunitario o personal de salud. Ø Estructura del equipo de trabajo (congruencia, consistencia, etc). Ø Entrenamiento en puesto de trabajo. Ø Actualización por competencias. Ø Identificación e Integración de todas las áreas de comunicación. Ø Generación de sinergias.

INADECUADA MONITORIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON RIESGO ALTO DE SUICIDIO, EVASIÓN, AGRESIÓN O CONSUMO DE PSICOTRÓPICOS O ALCOHOL

Ambiente: Ø Cantidad de personal. Ø Patrón de turnos. Ø Clima organizacional Ø Ambiente físico (luz, ruido, espacios). Ø Diseño, disponibilidad y mantenimiento de

equipos. Ø Mantenimiento de infraestructura. Ø Soporte administrativo y gerencial

Ø Políticas para la elaboración de protocolos y guías de atención, lo que facilita la ejecución de las estrategias para promover la evaluación de riesgos del paciente de Salud Mental y su atención segura. Ø Ambiente laboral adecuado y facilitador. Ø Políticas de contratación de personal, que cubra todos los programas. Capacidad Instalada. Ø Programas de capacitación y actualización Ø Políticas institucionales definiendo los tipos de procedimientos para promover el cuidado seguro de la atención del paciente de Salud Mental. Ø Políticas relacionadas con el personal temporal o flotante. Ø Políticas o procedimientos para reemplazo de personal incapacitado. Ø Educación continua, entrenamiento y supervisión. Ø Disponibilidad de equipo y suministros. Ø Así mismo debe tenerse en cuenta el entorno donde se desempeña la institución, como es el contexto económico y normativo y de sus relaciones con instituciones externas vía contratación (Aseguradores, Secretarías Departamentales, Distritales o Locales de Salud) o vía vigilancia y control.

Humanas: Ø Aplicar el instrumento de valoración del riesgo Ø Corroborar cuando sea posible la pertinencia de la herramienta que se va a utilizar, con un familiar o responsable del paciente Ø Educar al personal para informar los eventos o antecedentes de los pacientes, cada vez que haya cambio de turno Ø Listas de verificación Fisicas: Ø Identificación con barras de colores o de códigos de barras para pacientes con riesgo alto Ø Monitorización con circuito cerrado de televisión

Naturales: Ø Ubicar a pacientes con alto riesgo de caída cerca al puesto de enfermería Administrativas: Ø Diseño de instrumento para

valorar el riesgo de caída de pacientes Ø Capacitación a personal sobre valorar el riesgo de caída de pacientes Ø Supervisión de la valoración del paciente clasificado con alto riesgo Ø Diseño del programa de identificación, reporte, análisis, plan de mejoramiento y retroalimentación de casos de caídas, garantizando la confidencialidad.

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Según las acciones inseguras y factores contributivos más frecuentes identificados, se recomienda implantar las siguientes acciones, las cuales dependerán de las características particulares de cada institución:

Recuerde, que en todo proceso de monitorización en implementación de indicadores de control, se debe explicitar el periodo al que hace referencia la medición. En los anexos del paquete “La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente”, encontrará la ficha técnica de los indicadores enunciados.

Ø Definir Políticas institucionales donde se

establezca los requisitos que deben cumplir los especialistas para el manejo de los pacientes con enfermedad mental. Ø Definir políticas de seguridad institucional Ø Programas de capacitación de personal de seguridad Ø Establecer los mecanismos de valoración del riesgo de suicidio, agresión, evasión o consumo de sustancias psicoactivas o alcohol de pacientes con enfermedad mental Ø Establecer mecanismos de identificación de pacientes con clasificación de alto riesgo Ø Transmisión efectiva de la información dentro del equipo de atención Ø Políticas de monitorización a pacientes con alto riesgo Ø Programa de educación al paciente y su familia para involucrarlos en el cuidado del paciente

Algunos indicadores en el Nivel de Monitoría de la Institución para hacer el seguimiento de las actividades que se implementen en los procesos para reducir el riesgo de atención en pacientes mentales pueden ser: Ø Tasa de suicidio en paciente hospitalizado Ø Ta s a d e a u t o l e s i ó n e n p a c i e n t e

hospitalizado

La atención segura del paciente mental es una obligación de seguridad compartida por el equipo multidisciplinario de salud. Cuando se aplican de manera correcta las buenas prácticas de seguridad del paciente se obtienen resultados. A continuación algunos ejemplos: PRACTICA 1 MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS DE RIESGO EN PSIQUIATRÍA. Lugar: Palma de Mallorca Institución: Hospital de Son Dureta . Practica: Creación de la Unidad de Toxicología Clínica del Hospital Universitario unidad de tipo funcional que ofrece asistencia toxicológica de manera pluridisciplinar y centrada fundamentalmente en el servicio de urgencias. Su objetivo principal es aumentar la Calidad Asistencial al paciente intoxicado, incluyendo servicios de soporte; laboratorio, farmacia, admisión, enfermería, salud mental y documentación clínica. Los objetivos específicos de la Unidad son: Ø Dar soporte asistencial al paciente intoxicado

agudo, tanto interno como externo al hospital.

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Ø Dar seguimiento ambulatorio especializado. Ø Incrementar la capacidad diagnostica

terapéutica. Ø Ofrecer formación toxicológica continuada. Ø Abrir líneas de investigación en Toxicología Clínica. El esquema terapéutico que se sigue en Psiquiatría y Neurología es Monoterapia. Pero en Psiquiatría, evaluar la respuesta Clínica es difícil ya que requiere esperar semanas e incluso meses, lo que dificulta la práctica clínica. Ante la ausencia del efecto esperado los especialistas prefieren aumentar la dosis antes que cambiar el fármaco. Desde la incorporación en los años 80 de la Clozapina y otros fármacos se ha mejorado el perfil de seguridad sobre todo en relación con los efectos secundarios. La estabilidad farmacocinética se logro a partir de un esquema farmacoterapeutico, a través de los niveles séricos que se encuentren dentro del rango terapéutico y de la mejoría clínica valorada como adecuada. Por lo tanto se propone continuar con el tratamiento y en caso de que no, entonces cambio de medicación. La guía propuesta por Pharmaco-Psiquiatric donde se establecen cinco niveles de recomendación, de los cuales presento los cinco primeros: Nivel I Fuertemente recomendada Nivel II Recomendada. Nivel III. Útil. Esta propuesta en fase de desarrollo. El proyecto es multidisciplinar de monitorización de fármacos de riesgo prescritos en cualquier ámbito de la comunidad (Atención Primaria o Especializada). Con el fin de prevenir y evitar problemas de seguridad del paciente que pueda generar su mal uso por sobre o infra dosificación. Los resultados preliminares del proyecto, a Octubre de 2008 han monitorizado niveles de Clozapina, Olanzapina, quetiapina, Lamotrigina,

Oxcarbazepina, Topiramato, a un total de 189 pacientes, lo que suma 274 determinaciones, es decir una media de 1,5 determinaciones por paciente. Los fármacos han sido Clozapina y Lamotrigina. En el caso de los fármacos estrictamente de uso psiquiátrico, indicó, se constató el escaso resultado, que están dentro del intervalo terapéutico; únicamente el 27,5% en el caso de la Clozapina. De ahí la importancia de la definición de intervalos terapéuticos. Se termino con el seguimiento a dos pacientes corrigiendo los intervalos terapéuticos. Concluyendo: Ø El proyecto posibilita la práctica clínica más

objetiva y más segura para las especialidades médicas que utilizan psicofármacos. Ø Existe, un porcentaje muy elevado de pacientes psiquiátricos cuyos niveles están fuera del intervalo terapéutico. Ø Es necesario definir intervalos terapéuticos, más apropiados y ajustados por patologías para Lamotrigina, Oxacarbacepina y Topiramato. Ø Elevada variabilidad inter e intraindividual. PRACTICA 2 LAUREANITO EN CASA Lugar: San José de la Montaña, Antioquia, Colombia Institución: E.S.E Hospital Laureano Pino de San José de la Montaña Antecedentes: Teniendo en cuenta el perfil epidemiológico de nuestra comunidad donde las patologías de mayor prevalencia e incidencia son las crónicas y mentales, y debido a que en estas patologías además del tratamiento farmacológico intervienen muchos otros factores en su control como por ejemplo los hábitos de vida saludable, el apoyo o colaboración de la familia o cuidador del usuario, el

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nivel educativo del usuario y su familia, la información detallada que posean sobre su enfermedad, etc., se crea el programa “Laureanito en tu casa” como una estrategia para acercar los servicios de salud a la comunidad, especialmente al usuario con enfermedad crónica y mental y a su familia. Este programa integra los programas institucionales de promoción y prevención, de uso racional de medicamentos, de fármaco vigilancia, el modelo institucional de atención centrado en el usuario e interdisciplinario, y el programa de seguridad institucional además está diseñado para identificar a los usuarios consultadores crónicos e incluir también a los usuarios con enfermedades mentales, todo esto con el fin de promover el cuidado integral de la salud para estos pacientes y en especial hacer seguimiento y control de la variedad de factores que intervienen en su enfermedad. Objetivos: Ø Identificar factores de riesgo y factores protectores dentro del núcleo familiar y comunitario. Ø Identificar las necesidades del usuario crónico y mental y su familia, para resolverlas con la intervención de un equipo interdisciplinario de salud Ø Medir la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico en el programa Laureanito en casa. Practica: Este Programa se desarrolla con pacientes que padecen enfermedades mentales, que viven solos o que tienen poca adherencia al tratamiento, este consiste en la realización de visitas periódicas por parte del equipo de salud a las casas de los pacientes anteriormente mencionados, con tres fines principales reforzar información sobre la patología, manejo y cuidados en casa al usuario y su familia, verificar adherencia al plan de manejo y la detección de factores protectores y de riesgo. Estas visitas se realizan por sectores para facilitar el desplazamiento del personal que las ejecuta.

16 A las visitas asisten siempre el enfermero Jefe y la Regente de farmacia, el resto de los miembros del equipo de salud son citados de acuerdo a las necesidades identificadas en el usuario. Durante las visitas se diligencia un formato de seguimiento y control para adultos crónicos “Laureanito en tu casa” visitas domiciliarias y Adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico. Para lo cual se elaboro un formato para medición de la adherencia al plan individual e integral de tratamiento. Esta estrategia como parte de todo un programa para el seguimiento de usuarios crónicos, realiza además el seguimiento de adherencia del usuario al programa con la verificación del cumplimiento de las tareas asignadas al usuario y su familia en cada control, en las reuniones educativas o en las visitas domiciliarias

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SUICIDIO: La conducta suicida, se define como todo comportamiento de autoagresión con intencionalidad y conocimiento de su letalidad, se ha estimado que alrededor de un millón de personas mueren por suicidio al año en el mundo (5). CONDUCTA AGRESIVA: Aunque la agresividad puede tomar diversas formas de expresión, siempre tendrá como característica más sobresaliente el deseo de herir. El agresor sabe que a su víctima no le gusta lo que está haciendo y, por tanto, no tiene que esperar a que el grupo evalúe su comportamiento como una violación de las normas sociales, sino que la víctima ya le está proporcionando información directa sobre las consecuencias negativas de su acción, lo cual hace que, con frecuencia, se refuercen y se mantengan esas mismas conductas. Es lo que se conoce como "Agresividad hostil o emocional”, y habrá que distinguirla de otro tipo de conducta agresiva que no tiene la finalidad de herir, la llamada "Agresividad instrumental", que es "la que sirve de instrumento para...". Es por ello, que hay que distinguir los agresores con orientación instrumental, que suelen ser aquellos que quieren demostrar ante el grupo su superioridad y dominio, de los agresores hostiles o emocionalmente reactivos, aquellos que usan la violencia porque se sienten fácilmente provocados o porque procesan de forma errónea la información que reciben y, además, no cuentan con respuestas alternativas en su repertorio. No son frecuentes los comportamientos agresivos mixtos, es decir, los que reúnen ambas condiciones (6). CONSUMO DE SUSTANCIAS: La conducta adictiva o de dependencia se caracteriza por la incapacidad de desprendimiento de algo (o alguien), lo cual limita la libertad del sujeto en relación con ese algo y cuya ausencia provoca diversos malestares físicos y psicológicos, de variable gravedad y duración, los que pueden ser revertidos por el adicto o dependiente (7). EVASIONES: Raptos se definen como: 1) Salidas / escape de una unidad de hospitalización donde un paciente deja sin notificación previa 2) salidas no planificado de otras unidades de servicio durante el curso de una hospitalización o tratamientO (8). CAÍDAS: Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la caída se define como la consecuencia de

cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad. Para la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (9), el riesgo de caída se define como el aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. RESTRICCION: Restricción física significa sujetar a una persona o restringir su libertad de movimientos. Hay tres tipos de restricción: manual/física; mecánica y química/farmacológica. Restricción mecánica significa utilizar correas o esposas para limitar la libertad de movimientos. “Cuatro puntos” es un tipo de restricción mecánica. (Disabilities Right Center). AISLAMIENTO: Aislamiento se produce cuando le dejan solo en la sala de aislamiento u otra área donde usted no quiere estar. Puede que lo llamen la sala tranquila, la sala de reposo o la sala de estar. Puede que a veces usted quiera estar solo, pero eso es diferente. Siempre puede tomar la decisión de ir a un lugar tranquilo o “sala de confort” para calmarse. (Disabilities Rigths Center).

(1). Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud, 2006 (2). Kessler i cols., 1997 (3). Rodolfo Parra, 2009 (4). Aud 2004; Kleis y Stout, 1991; Lewis y Kohl, 1962; Ts (5). Eventos vitales adversos y suicidio: un estudio de autopsia psicológica en Medellín Colombia, revista colombiana de psiquiatría, vol. 37/no. 1 /2008 (6). Gonzales J. EL ORIGEN DE LA CONDUC-TA AGRESIVA (7). Pérez barreto s.a. como evitar el suicidio en adolescentes

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(8). Jayaram G., Herzog A. SAFE MD. Practical Applications and Approaches to Safe Psiquatric Practices. Committee on Patient Safety, 2008 (9). La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 1990 Novena conferencia

PREVENCION DE LOS TRASTORNOS MENTALES . INTERVENCIONES EFECTIVAS Y OPCIONES POLITICAS. 2005. http://www.who.int/mental_health/evidence/Prevention_of_ mental_disorders_spanish_version.pdf. REPORT E COMPLAINT. JOINT COMMISSION. http://www.jointcommission.org/GeneralPublic/Complaint/s p_qi_review.htm. REVISTA COLOMBIANA DE PSIQUIATRIA. CASOS DE RESPONSABILIDAD PROFESIONALENPSIQUIATRIA.2007..

Kaplan & Sadocck's. SYNOPSIS OF PSYCHIATRY BEHAVIORAL García V.J, Palacio A. C, Diago J, Zapata C., López G., Ortiz J., López M. EVENTOS VITALES ADVERSOS Y SUICIDIO: UN ESTUDIO DE AUTOPSIA PSICOLOGICA EN MEDELLIN, COLOMBIA. Revista Colombiana de Psiquiatría. Año 44- Volumen 37-No. 1- Marzo 2008. Ministerio de la Protección Social. HERRAMIENTAS PARA PROMOVER LA ESTRATEGIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD. Herramienta 5. 2007. CIBERGRAFÍA: GUIAS DE DETECCION Y PREVENCION DE FACTORES DE RIESGO DE CONDUCTA SUICIDA. Programa Nacional de Salud Publica, Uruguay. 2006.http://www.google.com.co/search?q=GUIAS+DE+PR EVENCION+Y+DETECCION+DE+FACTORES+DE+RIESG O+DE+CONDUCTAS+SUICIDAS&ie=utf-8&oe=utf8&aq=t&rls=org.mozilla:es-AR:officia. Herzog A. Shore M. Beale R. , et. al. PATIENT SAFETY AND PSIQUIATRY. RECOMENDATIONS TO THE BOARD OF T R U S T E E S O F A M E R I C A N P S I Q U I AT R Y C ASSOCCIATION. http://www.psych.org/Departments/QIPS/Downloads/TaskF orceReport.aspx. Jayaram G. MD MBA, Herzog A. MD. SAFE MD . APLICACIONES PRÁCTICAS Y APROXIMACION A LA PRÁCTICA SEGURA DE PSIQUIATRIA. http://www.psych.org/Departments/QIPS/Downloads/SAFE MD.aspx. Perez Barreto S.A. COMO EVITAR EL SUICIDIO EN ADOLESCENTES. http://www.psicologiaonline.com/ebooks/suicidio/index.shtml.

SEMIOLOGIA DE LAS CONDUCTAS AGRESIVAS.http://www.familianovaschola.com/files/SEMILOGIA_DE_LAS_CONDUCTAS_AG RESIVAS.pdf. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PSIQUIATRICOS HOSPITAL UNIVERISTARIO PSIQUIATRICO DEL VALLE. PONENCIA MAGISTRAL.http://www.utp.edu.co/facies/educacioncontin ua/psiquiatria/UCI-PSIQUIATRICOS.pdf. INFORME DE RELATORIA IV CONFERENCIA INTERNACIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. Buscando mejores prácticas clínicas para una atención sanitaria más segura. 2008. http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/I nforme_IV_Conferencia.pdf. ALCOHOLISMO GUIAS CLINICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA SOCIODROGAALCOHOL. http://socidrogalcohol.psiquiatria.com/documentos/guia_alc oholismo_08.pdf RESTRICCION FISICA Y AISLAMIENTO. http://www.drcnh.org/restraintsp.pdf. BIENESTAR PSICOLOGICO UN INDICADOR POSITIVO DE LA SALUD MENTAL.2007. http://bvs.sld.cu/revistas/rst/vol7_1-2_06/rst06106.html. CENTRO DE GESTION HOSPITALARIA. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. 2008. http://www.cgh.org.co/noticias.php?id=9. ENFERMERIA PSIQUIATRICA. 8va. Edición. 2006.

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La presente guía contiene las recomendaciones pedagógicas necesarias para abordar la temática acerca de “Reducción del riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental” durante la estancia hospitalaria; se recomienda al instructor que profundice sobre las herramientas y estrategias pedagógicas propuestas. (ver paquete instruccional “Modelo Pedagógico”) Como instructor también debe comprender a profundidad cómo funciona la Guía del Alumno, para poder guiarlo en su proceso de aprendizaje. Recuerde que como multiplicador e instructor tiene la responsabilidad de la implementación de los paquetes dentro de su institución, y de los resultados que cada uno de ellos busca.

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Reducir los eventos adversos y los riesgos durante la atención del paciente con Enfermedad Mental, durante la estancia hospitalaria.

Ø Aplicar a su desempeño las políticas de

seguridad del paciente. Ø Cumplir en su trabajo cotidiano las disposi-

ciones del código de ética y el buen gobierno. Ø Asumir el liderazgo y la gestión en un equipo

de trabajo, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.

Ø Conceptualizar

sobre concepto de la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental, el tratamiento que debe seguir, la importancia del tratamiento y sus riesgos, y a quien se debe acudir si detecto riesgos de la atención. Ø Identificar las acciones inseguras más recurrentes en el ámbito hospitalario, relacionados con la reducción del riesgo en la atención del paciente con enfermedad mental, y que contribuyen a la aparición de estos eventos adversos en el paciente. Ø Analizar cuáles son los factores contributivos que determinan la existencia de acciones inseguras relacionadas con la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental, y que generan la aparición de problemas. Ø Argumentar la relación existente entre los factores contributivos con la cultura y los procesos organizacionales Ø Proponer barreras de seguridad y planes de acción en el ámbito de la reducción del riesgo en la atención, para prevenir la aparición de eventos adversos en el paciente y su familia.

Ø Eventos adversos durante la atención del paciente relacionado con las actividades de reducción del riesgo de la atención del enfermo mental. Ø Acciones inseguras que contribuyen en la aparición de eventos adversos. Ø Factores contributivos de acciones inseguras hospitalarias relacionados con la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental, que favorecen la aparición de eventos adversos en el paciente. Ø Cultura organización y su implicación en la generación de factores contributivos en el ámbito de la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental, para que se presenten eventos adversos en los pacientes y en la familia y la comunidad. Ø Planes de acción y barreras de seguridad relacionados con la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental, para prevenir la aparición de eventos adversos en la atención del paciente.

Ø Análisis causal según el Protocolo de Londres Ø Protocolos para la reducción del riesgo de la

atención del paciente con enfermedad mental. Ø Protocolos Derechos Humanos relacionados con la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental. Ø Valoración del riesgo de la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental.

Para el desarrollo del paquete, se privilegia una estrategia metodológica que permita desarrollar las competencias del saber hacer, es decir, instrucciones de prácticas, para ello se plantea trabajar en momentos de aprendizaje que se

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fundamentan en el trabajo en equipo; adelante se presenta un mapa conceptual que muestra los ambientes de aprendizaje y su secuencia lógica:

Motivación: En esta fase, el formador o capacitador busca activar la motivación, generar la expectativa sobre la temática a desarrollar, lograr un ambiente de confianza y propiciar la participación grupal. Instalar la reunión; Informar a los participantes sobre los propósitos de la sesión y presentar de manera clara las normas de trabajo, Precisar una agenda de trabajo, donde se visualice la aplicación de cada uno de los momentos del proceso de enseñanza aprendizaje.

Procederemos ahora a explicar detalladamente las actividades que habrá de desarrollar el instructor, en cada uno de los momentos de aprendizaje.

Es el momento de la clase. Este momento se desarrollara en un aproximadamente 35% del tiempo destinado para cada paquete y corresponde al primer momento de instrucción teórica por parte del instructo. El instructor deberá facilitar previamente al estudiante la información sobre la reducción del riesgo en la atención hospitalria, entregando material de lectura (Marco Teórico) para la indagación y profundización con su respectiva bibliografía. Para el abordaje de la temática de la aparición de eventos adversos, en la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental, deberá orientar las siguientes fases:

Ubicación: El participante comprenderá, si se le propone una problemática de su entorno, de su interés. Esta participación hay que estimularla, desarrollando preguntas que permitan: Ø Identificar la experiencia de los alumnos sobre este aspecto Ø Generar un diálogo para precisar el diagnóstico de la realidad. Ø Problematizar y explorar necesidades y expectativas. Ø Precisar los objetivos de aprendizaje Adquisición: En esta fase el instructor procura que el participante a la formación codifique la información que se pone a su disposición, que reciba la información, que la clasifique y la organice, según su nivel, desarrollo y comprensión. Es el momento en que el instructor valiéndose de la presentación del paquete disminuir el riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental, expone al alumno todo el Marco Teórico, para ello como instructor: Ø Explique los procedimientos y/o las teorías y

hechos que los soportan. planteamiento interdisciplinario, utilizando diversos referenciales para incluir todas las actividades asignadas. Ø Traduzca la información según el nivel de conciencia posible del alumno y utilice su lenguaje. Ø Apóyese en la experiencia previa del alumno y Ø Haga un

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ejemplifiquela, basado en su realidad. Ø Prefiera la pregunta problematizadora a la afirmación categórica Tanto en la motivación como en la ubicación, el Instructor puede valerse de la asignación de liderazgos para promocionar la participación activa de los alumnos; existen diversos roles que se pueden manejar (ver paquete instruccional “Modelo Pedagógico”).

Este momento, discurre paralelo al Momento del Instructor, puesto que hace referencia a la manera en que los alumnos se apropian de los conocimientos impartidos, en este caso particular: Ø Entrega al estudiante “Guía del Alumno” sobre

reducir el riesgo de la atención mediante La reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental y explica el desarrollo de este documento. (ver guía de aprendizaje) Ø Invita a participar activamente al estudiante en la sesión de formación.

El trabajo en equipo potencia las posiblidades de aprendizaje. Este es el momento de la formación que se constituye en eje fundamental para desarrollar una propuesta pedagógica, que contribuya a la formación de aprendizajes significativos, y por lo tanto el que mayor intensidad horaria se le asigna. Se sugiere realizar actividades en equipos que cubran por lo menos el 50% total de la formación. Acá se privilegiará la implementación de estrategias didácticas pertinentes para lograr los objetivos de formación de cada paquete. Para el caso particular que nos atañe,Se recomienda desarrollar el “proceso incidente”. Este momento lo desarrollará el instructor de la siguiente

manera: Organización: Ø Explica mediante un ejemplo el significado y el diseño de la técnica “proceso incidente: Un grupo analiza a fondo un problema, real o supuesto, y trata de llegar a la mejor conclusión con respecto al mismo. Ø Organiza a los participantes en equipos asistenciales interdisciplinarios, donde estén todos los funcionarios involucrados en la atención de pacientes mentales. Ø Se formula con precisión la situación o problema relacionado. Relate detalladamente y entregue el caso que debe ser analizado. Asigne un secretario relator de las soluciones grupales y define un tiempo prudencial para su discusión. Atienda las inquietudes que le presenten Ø El grupo grande se divide en subgrupos para que éstos conozcan de una situación problema, lo analicen discutan y puedan presentar soluciones diferentes de acuerdo con sus conocimientos y experiencias. Recuerde a los participantes que el caso entregado involucra a personas reales, en situaciones reales o supuestas.

Aunque proponemos el proceso incidente para abordar el paquete, esto no imposibilita al instructor ha utilizar otra técnica (ver paquete “Modelo Pedagógico”)

Este momento es transversal en todo el tiempo en el que se desarrollará el “Trabajo en Equipo”, pues hace referencia al acompañamiento que hace el instructor durante la implementación de la técnica didáctica; en donde: Ø Orienta al funcionario -estudiante en su

proceso de aprendizaje individual y grupal, tanto en la sesión presencial como en el trabajo autónomo, teniendo como referencia las actividades descritas en la guía de aprendizaje entregada para tal efecto. Ø Asume las funciones de tutor del capacitado en lo que tiene que ver con la aplicación práctica de lo aprendido.

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Este momento corresponde al 15% del tiempo total de la formación, y tiene que ver con el cierre de esta, en ella el instructor:

Ø Aula Taller. Ø Centros de información y documentación. Ø Entorno laboral. Ø Tecnologías de la información y la comunicación

Ø Una vez se ha discutido en cada equipo la situación o

“ F o r m a c i ó n e n L í n e a ” ( w w w. o c s a v. i n f o ) : e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.

problema, se procede a la socialización ante la plenaria, frente a la toma de decisión producto de la reflexión y el análisis. Se conceden un tiempo prudencial para la revisión de cada decisión grupal. Permita que cada equipo exprese libremente los eventos adversos generados por las deficiencias en la atención del paciente con enfermedades mentales. Ø Invite a que el grupo plenario participe, opine y argumente en torno a la soluciones presentadas por los diferentes subgrupos. Permita e incentive una participación profunda y reflexionada. Ø El instructor recoge las recomendaciones grupales y procede a resumir y concluir los aspectos que tienen que ver con la temática desarrollada y los resultados de aprendizaje previstos para la sesión. Ø Propone la creación de mesas de trabajo que monitoricen la implementación de las acciones encaminadas a prevenir eventos adversos en la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental. Ø Invita a los alumnos a desarrollar la auto evaluación que se presente en la “Guía del Alumno” Ø Cierre de la sesión, donde participan los liderazgos entregados.

AMBIENTE /MOMENTO MOMENTO DEL INSTRUCTOR Motivación Ubicación Adquisición TRABAJO EN EQUIPO Organización Técnica Didáctica Resultados EVALUACIÓN Y SOCIALIZACIÓN Conclusiones Recomendaciones Auto evaluación Cierre de la sesión

TOTAL TIEMPO

MINUTOS 85 5 10 70 120 10 90 20 35 15 10 5 5

Ø Marco teórico “La reducción del riesgo de la

atención del paciente con enfermedad mental”. Ø Guía del Alumno “Reducción del riesgo de la

atención de paciente con enfermedad mental”. Ø Estudio de caso. Ø Ejercicios de análisis causal según el protocolo de

Londres, de las acciones inseguras más recurrentes para la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental. Ø Diapositivas del paquete “Reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental” entregadas por el capacitador durante el momento de la instrucción con su bibliografía y cibergrafía correspondiente.

El capacitador conceptúa si los funcionarios han logrado los resultados de aprendizaje si éstos, de manera individual o grupal: Ø Expresan adecuadamente, oral o por escrito, los

referentes teóricos de reducción de riesgos de la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental. Ø Explican y entienden las principales acciones inseguras que están relacionadas con la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental. Ø Identifican los factores contributivos que predisponen la presentación de las acciones inseguras más frecuentes, y comprende cuales de las decisiones gerenciales y procesos organizacionales son quienes las mantienen vigentes Ø Proponen barreras de seguridad, basados en los factores contributivos y las buenas prácticas para la disminución de riesgos y aparición eventos adversos en la reducción del riesgo de la atención de paciente con enfermedad mental. El alumno deberá presentar evidencias de conocimiento y de desempeño en las actividades de formación, tal y como aparece en la guía de aprendizaje

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La siguiente guía, tiene como función orientar al alumno durante el proceso de instrucción de cada uno de los paquetes. Es imperativo si se quieren obtener los objetivos de cada paquete, que el alumno desarrolle cada una de las responsabilidades aquí descritas y participe colaborativamente con el instructor en el desarrollo de las técnicas didácticas. Finalmente, es vital comprender que a la postre, el impacto que pueden llegar a tener estos paquetes, depende de la forma en que todo el personal asistencial hospitalario se apropie de las recomendaciones aquí planteadas. Una atención segura en salud solo es posible si todos los profesionales asistenciales y el personal de atención en general esta instruido en el desarrollo de “Buenas Prácticas de Atención en Salud”, en este caso, practicas para reducir el riesgo de la atención a pacientes con enfermedades mentales.

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Modalidad de Formación Presencial, instruccional, con actividades recomendadas extra clases

Ø Disminuir la aparición de eventos adversos en

la atención, mediante la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental y las personas que se dedican a la atención del paciente. Ø Aplicar en su desempeño las políticas de seguridad del paciente. Ø Cumplir en su trabajo cotidiano las disposiciones del código de ética y el buen gobierno. Ø Asumir el liderazgo y la gestión en un equipo de trabajo, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.

Ø Conceptualizar sobre la reducción del riesgo de

la reducción del riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental. Ø Identificar las acciones inseguras más recurrentes en el ámbito hospitalario que generan dificultades en la reducción del riesgo de la atención del paciente con. Ø Analizar cuáles son los factores contributivos que determinan la existencia de acciones inseguras que generan la aparición de eventos adversos en la reducción del riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental. Ø Argumentar la relación existente entre los factores contributivos con la cultura y los procesos organizacionales Ø Proponer barreras de seguridad y planes de acción para la reducción del riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental.

Saber acompañar en todas las relaciones es un arte. La experiencia del aprendizaje nos lleva al desarrollo de capacidades y competencias de conocimiento sobre la disminución de riesgos en la atención del paciente y la reducción del riesgo de la atención de los pacientes con enfermedad mental, para trabajar en función de la apropiación y generación de los mismos, promoviendo atenciones más seguras. Esta guía desarrolla la problemática mencionada y además da los lineamientos sobre las prácticas más seguras que usted debe reforzar para ser más efectivo en su diario que hacer. De esta forma contribuiremos a la prevención de eventos adversos en la reducción del riesgo de la atención de pacientes con enfermad mental, compartida por el equipo multidisciplinario, paciente, familia y a las diferentes estrategias que surgen para la prevención, orientación y educación de los diferentes actores.

En los servicios de Medicina, las múltiples interacciones que se presentan entre el paciente y los diferentes profesionales y auxiliares, la frecuencia de procedimientos que se realizan como apoyo al diagnostico y procedimientos terapéuticos invasivos y no invasivos, la utilización de múltiples medicamentos, el estrés y la fatiga, la necesidad de una comunicación continua y estrecha entre los diferentes actores de la prestación del servicio y entre los mismos y familiares, entre otros, hacen que los pacientes críticos se encuentren en un ambiente de alto riesgo para la ocurrencia de diferentes eventos adversos. En 1999, el reporte del instituto de medicina, errar es humano, provoco una serie de revisiones sobre la seguridad del paciente; promocionando el incremento y énfasis para esquivar los errores médicos. Fortaleció la importancia de la ética como una visión integral de la seguridad del paciente. La Joint Commission Jcaho, revisa las estadísticas de los eventos centinela. Revisó 3.548 eventos ocurridos en diciembre 31 de 2005, mostrando las

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siguientes frecuencias (eventos que aplican en el cuidado de psiquiatría): Ø Suicidio: 13,1 %. Ø Error en la medicación: 10.1% Ø Caída de pacientes :5.3% Ø Muerte o Injuria por restricción: 3.9%. Ø Fugas: 1.9%. La frecuencia de los eventos, se encuentra en una rango de 67,7% en Hospitales generales. 10,8 % en Hospitales Psiquiátricos. 4,7% en Centros de Salud y Comportamiento, y 2,6% en Centros de Cuidados Ambulatorios. En los últimos años se ha incrementado el reporte al igual que la educación promocionando buenas prácticas y seguimiento regular de los hospitales. Los trabajadores asistenciales profesionales, tecnólogos y técnicos del sector salud necesitan renovar sus conocimientos constantemente para poder dar respuesta a los continuos cambios y demandas tanto sociales como sanitarias. El progresivo aumento de la complejidad de los sistemas de prestación de servicios de salud, que exige de los prestadores de servicios de salud la adopción de políticas de seguridad del paciente y la administración del riesgo en los sistemas; y el nuevo rol protagónico del usuario en todos los procesos, requieren una mejora en la formación mediante programas de estudio adaptados a esta nueva realidad. La base de esta actualización de conocimientos debe tener en cuenta la mejor evidencia científica posible y las capacidades, habilidades y destrezas de los profesionales dedicados al cuidado de la población. Al finalizar el desarrollo de las actividades de aprendizaje propuestas, usted deberá volver a formular sus conceptos sobre estos aspectos y contrastarlos con los que construyó al inicio; esto le permitirá ser consciente de su avance en el aprendizaje.

28 Al finalizar el desarrollo de las actividades de aprendizaje propuestas, usted deberá volver a formular sus conceptos sobre estos aspectos y contrastarlos con los que construyó al inicio; esto le permitirá ser consciente de su avance en el aprendizaje. Durante el desarrollo de la instrucción, participe permanentemente en las sesiones presenciales fijadas en el cronograma de la formación. Solicite la asesoría e instrucción del capacitador encargado, interactué con sus compañeros de estudio y de ser posible participe y aporte en la Unidad Sectorial de Normalización del Ministerio de la Protección Social; esta acción le permitirá obtener una mayor fundamentación para apropiarse de la política de Seguridad del paciente y el Modelo de Análisis causal del Protocolo de Londres. Finalmente, participe en la sesión de socialización programada para esta actividad y obtenga sus propias conclusiones al escuchar las experiencias presentadas por cada uno de los integrantes de los grupos de estudio. ES USTED QUIEN PUEDE HACER MÁS SEGURA LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES.

A continuación le presentamos una serie de ejes temáticos y actividades mediante las cuales se contribuirá el desarrollo de competencias, habilidades y destrezas necesarias para identificar y controlar las acciones inseguras, los factores contribuyentes y las fallas latentes, del tema de la reducción del riesgo de la atención de los pacientes con enfermedad mental y las implicaciones que éstas conllevan, para poder finalmente desarrollar las buenas prácticas en torno a la reducción de riesgo de la atención de los pacientes con enfermedad mental. De su empeño y atención, dependen los resultados de la presente instrucción.

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Conceptualización: Ø Reflexión sobre la información entregada y la sugerida Ø Participación en la sesión de formación Ø Observación y análisis de las diapositivas en la clase Ø Revisar la bibliografía especifica (paquete instruccional de Monitorización de aspectos relacionados con la Seguridad del Paciente lo referente al protocolo) Ø Determinar las acciones inseguras más frecuentes según revisión bibliográfica Ø Identifique cuáles son las acciones inseguras que en su institución se presentan Ø Identificar qué Factores Contributivos están asociados con las anteriores acciones Ø Atender la Conferencia sobre la temática Ø Participar activamente en el Estudio de caso entregado. Ø Debate dirigido o discusión del proceso incidente. Análisis causal (protocolo de Londres) de las principales acciones inseguras en la atención del paciente con enfermedad mental: Ø Determinar las acciones inseguras mas frecuentes según revisión bibliográfica Ø Identifique cuales son las acciones inseguras que en su institución se presentan Ø Identificar que Factores Contributivos están asociados con las anteriores acciones Ø Atender la Conferencia sobre la temática Ø Participar activamente en el proceso incidente Ø Debate dirigido o discusión del proceso incidente Recomendaciones y actividades preventivas para la asegurar la atención del paciente con enfermedad mental, Manejo de la Seguridad: Ø Proponer barreras de defensa, que reduzcan el riesgo en la atención del paciente con enfermedad mental. Ø Mediante la revisión de prácticas exitosas, identifique variables comunes que puedan ser aplicables a las “buenas” prácticas de atención en salud. Ø Proponer modelos de monitorización para la gestión del riesgo en la atención del paciente con enfermedad mental.

Sobre los ejes temáticos anteriores realice las siguientes actividades de aprendizaje: Ø Participe activamente en las sesiones de clase,

atendiendo las orientaciones del capacitador. Ø Participar activamente en el proceso incidente

entregado “Reducción del riesgo de la atención de los pacientes con enfermedad mental”. Ø Debate dirigido o discusión del Caso. Ø Indague y profundice sobre el tema, revisando la bibliografía y cibergrafía específica del tema (ver Marco Teórico). Ø Proponga el desarrollo de mesas de trabajo dentro de su institución para la óptima implementación de prácticas que Aseguren la reducción del riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental.

Los siguientes son los criterios que le permitirán a usted , al docente y al grupo capacitado en general verificar si ha alcanzado las competencias, habilidades y destrezas en el paquete “Reducción del riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental”, a modo de autoevaluación, pregúntese si usted: Ø Explica la fundamentación teórica de la

reducción del riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental. Ø Es capaz de identificar cuáles son las acciones inseguras que predisponen la reducción del riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental. Ø Señala los Factores Contribuyentes y su estrecha relación con las acciones inseguras Ø Propone barreras de entrada, basados en buenas prácticas para la disminución de riesgos y ocurrencia de inconvenientes con la reducción del riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental. Ø Aplica correctamente, en el tema, el análisis causal del Protocolo de Londres.

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Resolverá correctamente, individual o en equipo, preguntas sobre: Ø Conceptualización sobre el riesgo en la atención

del paciente con enfermedad mental. Ø Acciones inseguras relacionadas con la atención

del paciente con enfermedad mental Ø Factores Contributivos asociados a las acciones inseguras. Ø Recomendaciones y actividades preventivas (barreras de seguridad y defensas) para la atención del paciente con enfermedad mental. Ø Indicadores y formas de monitorizar el riesgo de la atención del paciente con enfermedad mental.

El capacitador conceptuará sobre su desempeño, a través de la observación en un proceso que utilizará para estos efectos. Se trata del desarrollo de un proceso incidente. Dentro de la institución, se garantizara la atención segura del paciente con enfermedad mental,y se mitigarán sus consecuencias en caso tal que suceda algún evento.

Ø Aula Taller Ø Centros de información y documentación Ø Entorno laboral Ø Tecnologías de la información y la comunicación

“Formación en Línea”(www.ocsav.info): e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia. Los recursos necesarios para instruirse ya están a su disposición, del modo en que los utilice, dependerá el alcance de los propósitos de cada paquete instruccional

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SEGUIMIENTO Y MONITORIZACION: Algunos indicadores en el Nivel de Monitoría de la Instituci ón para hacer el seguimiento de las actividades que se implementen en l os procesos para reducir el riesgo de atenci ón en pacientes mentales pueden ser: ? Tasa de suicidio en paciente hospitalizado ? Tasa de autolesión en paciente hospitalizado

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International Classification for patient safety. Version 1.0 for use in field testing 2007-2008 (ICPS), World Health Organization. Ver anexo Clasificación. TIPO DE INCIDENTE – COMPORTAMIENTO 1.

No cumple / no coopera /

2. Desconsiderado / Hostil / 3. Imprudente / Peligroso 4. Problemas con el uso de Personal

5. Acoso 6. Discriminación o Perjuicio 7. Fugarse 8. Autolesiones / Suicidio 9. Agresión verbal 10. Abuso Físico 11. Agresivo / Inanimado

Tipo de Inciden

Comportami ento

12. Abuso Sexual 13. Amenaza de muerte 1.

Desconsiderado / Rudo

2. Imprudente / Peligroso 3. Problema con el uso de 4. No cumple / No coopera / 5. Acoso 6. Discriminación / Perjuicio Paciente

7. Fugarse 8. Autolesiones / Suicidio 9. Agresión Verbal 10. Abuso Físico 11. Abuso Sexual 12. Agresión hacia un objeto 13. Amenaza de muerte

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Autor: Guías Prevención y Detección de Factores de Riesgo de Conductas Suicidas. Min Salud Pública, Programa nacional Salud Mental Uruguay, 2007

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DESCRIPCION DEL INCIDENTE: “CONSUMO INSTRAINSTITUCIONAL DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS POR PARTE DE PACIETNES CON ENFERMEDAD MENTAL”. (A manera de ejemplo). Resumen: Dentro de una institución hospitalaria para atención de pacientes con enfermedad mental, se ha detectado el consumo, por parte de los pacientes, de sustancias psicoactivas, alcohol, uso de inhalantes, marihuana, cocaína y anfetaminas. ETAPA DE BUSCAR LAS CAUSAS DEL HECHO: En esta etapa los alumnos formulan sus preguntas adicionales para poder estar en condiciones de dar una respuesta fundada, el docente contestará a demanda, sirviéndose para ello del material que preparó previamente y que se lista a continuación. Es importante destacar que el profesor no debe dar información que no le pregunten, dejando libradas las consultas al interés del alumnado. Material elaborado por el docente para responder consultas de los alumnos NO SE DISTRIBUYE A LOS ALUMNOS, solo se usa para contestar las preguntas con coherencia. Entre otras preguntas seguramente el alumno le interrogará sobre: (a modo de ejemplo desarrollamos algunas de ellas) · ¿Qué son las adicciones y por qué su consumo intrainstitucional? ¿Cómo ingresa la sustancia a la institución? ¿Cómo llega al paciente este tipo de producto? · Además seguramente nos formularán, entre otras, las siguientes preguntas: ¿Cuáles son sus costos, individuales (biológicos), emocionales, sociales, laborales, familiares, espirituales?· ¿Qué elementos requirió para finalmente obtener esta sustancia? ¿Cuándo ha tenido este tipo de conductas? ¿Que debo fortalecer en el paciente para evitar esta situación? ¿Qué debo fortalecer en mi actuar diario para evitar este tipo de situación? ¿Cómo ha afectado la conducta del paciente? ¿Cómo ha afectado al grupo de pacientes institucionalizados? ¿Cómo ha afectado individualmente al paciente y su grupo? ¿Qué conductas ha tenido en su ambiente? ¿Qué método usa para visualizar sus resultados? ¿Tiene en cuenta el impacto de su conducta? ETAPA DE SINTESIS: En esta etapa un alumno, a quien oportunamente se lo instruyó para que tome nota de las preguntas

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efectuadas y las respuestas provistas por el docente, pasará en limpio esta información para que sirva como base común de conocimiento al grupo. Puede ir anotando en el pizarrón a medida que se efectúan. ETAPA DE DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA: Aquí el grupo empezará a definir su comprensión de las causas del problema. El Docente estará a disposición orientando la discusión. En este caso concreto el Docente fomentará la consideración de los principales aspectos a considerar por el grupo antes de que puedan arribar a una conclusión final. Entre otros temas se sugieren los que siguen: Temas: ¿Es apropiada la elección de la conducta? ¿Es pertinente la conducta que se siguió? ¿Están considerando los costos para el ambiente terapéutico alterado? ¿Están teniendo en cuenta al grupo de compañeros? ¿Han evaluado el contexto? ETAPA DE DECISIÓN INDIVIDUAL: Individualmente cada alumno escribirá su conclusión para luego poder compararla con la de los otros alumnos. Por ejemplo algún alumno podrá opinar que definió erróneamente su conducta y en consecuencia impactaba incidiendo desfavorablemente en el análisis de la conducta. Otro podrá concluir en que la incorrecta consideración de la conducta, muestran una utilidad inexistente y que todo el grupo tuvo problemas desde el inicio. ETAPA DE DIVISIÓN EN SUB GRUPOS: Con las conclusiones Individuales cada sub grupo debatirá internamente su pertinencia, se armarán grupos homogéneos de conclusiones para el debate en común. ETAPA DE DEBATE: Al grupo se lo divide en los grupos de opinión homogénea que se armaron en los subgrupos de la etapa anterior. Por cada grupo de opinión homogénea se designa un orador que es el encargado de representar la posición frente a las otras. Por ejemplo:

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El representante de un grupo defiende que el problema se originó principalmente por la conducta incorrecta en la institución y esto afecta toda la conducta posterior. Otro representante defiende que el problema central es que fueron indebidamente considerados los costos incrementales y diferenciales. En esta instancia el docente intentará generar un consenso entre las partes y tratará de llegar a una conclusión. ETAPA DE EVALUACIÓN: Se propone que el grupo comparta las enseñanzas que la consideración del caso abordado les ha dejado. Seguramente harán explícito que es importante la correcta determinación del ingreso a tratamiento intrainstitcuional. El cómo se analiza las situaciones problema que se constituyen en un factor de riesgo para que se presenten eventos adversos. ETAPA DE DISCUSIÓN FINAL: Por último los grupos reflexionan sobre su proceso, es decir, ¿Qué es lo que produjo dificultades y qué es lo que dio buenos resultados en el trabajo del grupo? ¿Cómo podrían haber sido evitadas esas dificultades y cómo se habrían logrado mejores resultados?

VERSIÓN: 1.0 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: Diciembre 31 de 2009

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