Mordeduras y picaduras de animales Dr. Eduardo Coronado Torres
Introducción • Existen más de 3,000 especies distintas de serpientes, pero solo el 15% son peligrosas para el hombre. • Las serpientes venenosas de America pertenecen al a subfamila Crotalinae (Crotalus, Sistrurus, Agkristrodon, Bothrops) y a la Elaphide (Micrurus)
Epidemiología • Entre 50,000 y 100,000 personas fallecen por mordeduras de serpientes cada año. • En EU se producen alrededor de 8,000 mordeduras y mueren alrededor de 6 personas. • La mayoría de las mordeduras son accidentales pero hay un cierto número que se producen por manipulación, principalmente de serpientes exóticas.
México
Epidemiología • En México los reportes son vagos, sin embargo en el HU hemos tenido en promedio alrededor de 45 casos por año en los últimos 20 años, con únicamente una defunción. • En el sur del país son distintas las estadísticas por múltiples factores, primordialmente la disponibilidad de antivenenos y los servicios de salud.
Especies • En el Norte de México y sur de EU – Crotalos: • Cascabel (mas de 15 especies distintas)y serpiente de coral. • Cabeza de cobre (Cooperhead) • Mocasín de agua (Cotton moauth)
– Elámpidas • Serpiente de coral
• En el Sur de México – Predominan los casos de Nauyaca o cuatro narices (Bothrops).
Cascabel diamantada (Crotalus atrox)
Cascabel enana (Sistrurus ravus)
Boca de algod贸n (Agkistrodon piscivorus)
Cabeza de cobre (Agkistrodon contortrix)
Nauyaca (Bothrops asper)
Serpiente de coral (Micrurus fulvius)
CaracterĂsticas de las serpientes
Fisiopatología • Los envenenamientos por serpientes son estacionales: • Abril a Octubre. • 25% de las mordeduras son secas. • En la mayoría de las mordeduras, el veneno se inyecta subcutaneamente en la extremidad. • Aproximadamente el 20% ocurren en el grupo pediátrico.
El veneno contiene • Enzimas líticas: colagenasa, hialuronidasa, RNAasa and DNAasa, etc. • Sustancias con actividad hemotóxica: Fosfolipasa A, Calicreína, Fibrinogenasa, Enzimas trombolíticas, Cininas, Leucotrinas, etc. • Toxinas: metaloproteinas, miotoxinas, cardiotoxinas, etc. • Neurotoxinas: Principalmente Cascabel de Mojave (crotamina) y serpiente de coral (acetilcolinesterasa).
Manifestaciones clínicas: Locales • Huellas de colmillos. • El veneno es depositado principalmente en el tejido celular sub cutáneo, con un importante dolor local, edema y eritema. • El edema local se inicia en 15-30 minutos y en pocas horas puede involucrar a toda la extremidad. –.
Manifestaciones clínicas: Locales • Petequias, equimosis, ámpulas hemorrágicas, linfangitis e incluso se puede presentar necrosis de tejidos. • Sangrado a través de las huellas de los colmillos (severa). • El síndrome compartamental clásico es raro.
Manifestaciones clĂnicas: Locales
Manifestaciones clĂnicas: Locales
Manifestaciones Sistémicas • Diaforesis, debilidad, escalofríos, fotofobia. • Sabor metálico, paresias y paresteisas, fasciculaciones. • Anormalidades en la coagulación: Elevación de PT y PTT, disminución del fibribógeno y trombocitopenia. • Hipotensión y taquicardia, IRA, disfunción respiratoria, etc.
Tratamiento prehospitalario y primeros auxilios • NO están indicados torniquetes, hielo, incisión, succión, etc.. • Mantener al paciente en reposo. • Gentilmente lavar el área lesionada. • Inmovilizar la extremidad afectada. • Llevar al paciente a un apoyo hospitalario. • Si es posible canalizar IV
Manejo Hospitalario • Cuidado al manipular las serpientes incluso muertas. • Historia clínica orientada hacia: – Circunstancias del evento – Tratamiento empleado – Exposición previa a antivenenos. – Uso de crónico de medicamentos, principalmente AINE’s.
Manejo Hospitalario • ABC: Adquiere mayor importancia cuando la mordedura está cerca de la vía aérea o hay envenenamiento intravascular directo. • Ayuno, 2 líneas IV para líquidos y para mantener la función renal. • BHC, PT, PTT, dímero D y fibrinógeno. • Creatinina, ES (K), CPK, EGO. • Grupo y Rh.
Manejo Hospitalario Anti H1 y anti H2 Manejo del dolor (no AINES) Profilaxis antitetánica. Antibioticos. Medir perímetros de la extremidad y progresión del edema por al menos 12 horas. • Antiveneno (el suficiente para inactivar el equivalente a 400 mg de veneno). • • • • •
Indicaciones de Antiveneno • Progresión de los síntomas de envenenamiento. • Mordedura cerca de la vía aérea. • Envenamiento intravascular directo. • Sangrado activo. • Cuenta plaquetaria menor a 100,000/μl • Fibrinógeno menor a 100 mg/ml • Síntomas neurotóxicos.
Antiveneno anticrotálico polivalente • Antiveneno polivalente derivado de caballo (Wyeth-Ayerst). – Contiene anticuerpos IgG completos específicos para Crotalus, Bothrops y Agkistrodon además de otras proteínas.
• Reacciones anafilácticas. • Enfermedad del suero (hipersensibilidad tardía). • Este antiveneno inactiva 30 mg de Bothrops y 15 mg de veneno de Crotalus.
Antiveneno anticrotálico polivalente • 10-20 ampolletas se disuelven en 500 cc de solución salina o glucosada y se infunden en 1 hora. Repetir 5-10 viales cada 4 horas dependiendo de la progresión de los síntomas. • Tratamiento concurrente con antihistamínicos, corticoesteroides y epinefrina si hay efectos alérgicos colaterales. • Tiende a dejarse de producir.
Antiveneno Fab • Derivado de ovinos (CroFab) o de Caballos, es altamente purificado, y contiene solo una fracción de anticuerpos IgG específicos para crotalus y bothrops. • 3-5 veces mas potente que el polivalente y tiene menos riesgoso y con menos efectos adversos. • Mas caro.
Antiveneno Fab • En México se está produciendo desde hace algunos años el Antivipmyn, que es un antiveneno aún mas potente, y con menos efectos colaterales, está en proceso de aprobación por la FDA.
Faboterápico • 5-10 viales se disuelven en 250-500 cc de solución salina o glucosada y se pasan en 30-60 min. (4-6 viales IV durante 1hr) • Repetir 5 viales cada 4 horas hasta que los síntomas se han resuelto o han mejorado. (2 viales IV c/6h en 3 ocasiones)
Tratamiento de la Herida • Limpieza • Desbridación selectiva • Antibióticos (Penicilinas, Cefalosporinas o Quinolonas) • Uso de paquete globular, concentrados plaquetarios y plasma según circunstancias.
Fasciotomía • En caso de síndrome compartamental. • Edema por si solo: no es indicación. • Se requiere medir la presión intracompartamental (mayor de 30 cm de agua) (mayor a 30-40 mm Hg) • Uso de Ultrasonido Doppler Venoso, que demuestre falta de flujo
FasciotomĂa
Huellas de Colmillos y FasciotomĂa
Serpiente de Coral
Efectos de la mordedura por serpiente de coral • Mínimo dolor local y edema. • Los efectos sistémicos se inician a las 12 horas posteriores a la mordedura. – Pobre regresión si los efectos aparecen dentro de la primer hora. • Efectos neurotóxicos (acetilcolinesterasa) – Ptosis, disfagia, sialorrea, parálisis diafragmática. • El paciente deberá ser admitido a la UCI para protección de la vía aérea y ventilación.
Antiveneno anticoral • Neurotoxicidad es mas fácil prevenir que revertir. – No retrazar la terapia con el antiveneno. – Iniciar dentro de las primeras 8 horas post envenenamiento.
• 3-5 viales se disuelven en 200 cc de solución salina y se infunden en 2 horas. • Repetir si los síntomas progresa.
FaboterĂĄpico especĂfico para serpiente de coral
Mordeduras de MamĂferos Se desconoce la incidencia real por falta de reporte. En algunas pates del mundo fallecen miles de personas (leones, tigres, etc). Los perros causan el 80-90% de las mordeduras en EU, seguidos de gatos y humanos.
Mordeduras por perro 4 millones de personas/año (USA). 800,000 consultan. 0.5 - 1 % consultas en urgencia (5 % heridas traumáticas). 50 - 90 % ocurre en niños. Relación 2/1 (hombres/mujeres). 60 - 70 % ocurre en la casa. 60 - 90 % el perro es conocido. 46 % provocado.
Mordeduras por perro Perros agresivos (mayor tasa de ataque) Bull Terrier Cocker Spaniel Chow Chow Collie Doberman Pinscher Pastor Alemán Gran Danés Rottweiler Siberiano
Perros menos agresivos (“perros de Familia”) Boxer Dalmata Setter Inglés Setter Irlandes Springer Ingles Golden Retiever Labrador Spaniel
Evaluación Clínica Pueden ser traumas contusos, penetrantes o mixtos, dependiendo del tipo de animal, y su fuerza tanto en la mordida como con las garras. Se deben manejar como todo paciente politraumatizado. Tomar cultivos de heridas. En los exámenes de laboratorio verificar la pérdida de sangre. Radiografías para descartar fracturas.
Tratamiento de la herida
Priorizar lo funcional a lo estético LIMPIEZA temprana, profunda y abundante, con agua o solución fisiológica. Minimizar la contaminación con la flora de la piel, utilizando soluciones yodadas. Desbridar y retirar todo tejido necrótico o desvitalizado.
Tratamiento de las mordeduras por mamíferos La piel se puede cerrar en forma primaria, pero evaluar las características y definir cierre secundario (factores del paciente como la edad y estado general, localización, tiempo de exposición, daño tisular, etc.) Sutura: discutido, herida de menos de 8 horas, no anfractuosa, producidas por perro (2.9 % de infección) o en la cara.
Mordeduras humanas Más frecuentes en extremidades. 75 % ocurren en actos agresivos con mecanismo mas común el puñetazo. Siempre descartar lesión de las articulaciones metacarpofalángicas. Las lesiones menores se dejan abiertas posterior a su lavado y desbridación. Las lesiones profundas y de mas de 24 horas se deben explorar en el quirófano.
Microbiolog铆a La complicaci贸n mas importante de las mordeduras es la infecci贸n: 18-30 % perro 50 % gato.
Existen aerobios y anaerobios. En los cultivos se aislan en promedio 5 bacterias diferentes, principalmente: Staphylococus, Streptococus, anaerobios, Pasteurella, Eikenella corrodens, etc.
MicrobiologĂa Enfermedades que se transmiten por mordeduras: Rabia Enfermedad por araĂąazo de gato Tularemia Leptospirosis Bucelosis Hepatitis B y C (en mordeduras humanas) TB SĂfilis VIH
Antibióticos Siempre es recomendable la profilaxis. La elección del Antibiótico y la dosis de pende del tipo de animal, además del tipo y gravedad de la lesión. Heridas punzantes y por gato siempre requieren tratamiento. Por perro solo si son profundas, o en manos y pies. No se justifican los cultivos a menos que ya exista infección.
Antibióticos La combinación mas socorrida es amoxicilina-clavulinato (Clavilín) que es útil para la mayoría de los casos. La segunda elección puede ser una cefalosporina de segunda generación. La tercer opción de antibióticos son la quinolonas, principalmente el moxifloxacino.
Tratamiento de las mordeduras por mamíferos ¿Cuándo dar tratamiento profiláctico de infección bacteriana: Tratamiento inicial de la herida después de 8 hrs. de la lesión. Lesiones punzantes profundas y por “gatos”. Lesiones en mano y cualquiera sobre tendón, articulación o hueso. Heridas en individuos inmunoincompetentes Heridas con mucho tejido lesionado. Plastic reconstructive Surgery 88(1):11 -4 1991
Rabia: Epidemiología Siguen muriendo miles de personas en el mundo por rabia. Perros y gatos son los principales, pero los animales silvestres constituyen el otro gran grupo (mapaches, zorrillos, murciélagos, zorros, etc.) El rabdovirus se encuentra en la saliva de los animales. El periódo prodrómico consta de datos clínicos inespécificos y principalmente locales.
Rabia: Cuadro Clínico La fase siguiente es la neurológica aguda que puede tener 2 síndromes: Encefalítica o furiosa: Fiebre, hiperactividad, sed, miedo, fotofobia, hiperreactividad al sonido, alteración de la conciencia, hidrofobia y aereofobia. Paralíticaprogresiva, abolición de los reflejos osteotendinosos, incontinencia, y puede progresar hasta paráñisis, coma, shock y muerte.
El tratamiento adecuado de la herida y la profilaxis postexposición son la mejor prevención.
Tratamiento de la Rabia El riesgo se incrementa con los ataques no provocados. Si el perro está vacunado, entonces el dueños lo debe mantener en observación por 10 días. Si el estátus de vacunación se desconoce: Se debe mantener en observación por autoridades por 10 días. Si el animal no se localiza, o no puede mantenerse en observación el paciente debe recibir inmunización contra la rabia
Tratamiento de la Rabia La inmunizaci贸n contra la rabia debe iniciarse preferentemente dentro de las 48 horas posteriores a la mordedura. Se puede discontinuar si el animal se muestra libre de rabia. La profilaxis consiste en inmunizaci贸n activa y pasiva.
Tratamiento de la Rabia Inmunización activa: 1 mL de vacuna antirrábica vía IM los días 0, 3, 7,14 y 28. Inmunización pasiva: 20 UI/Kg de Inmunoglobulina antirrábica, preferentemente alrededor de la herida y/o vía intramuscular. Los vacunados antes de la exposición no requieren pasiva y solo dósis de activa los días 0 y 3.
Guias para la inmunización antirrábica Estado de vacunación
Tratamiento
Dósis
No previamente vacunado
20 UI/Kg infiltradas Vacuna alrededor de la herida Inmunogobulina 1ml IM en los días antirrábica 0,3,7,14 y 28
Previamente vacunado
Vacuna IG antirrábica NO se Inmunogobulina debe administrar antirrábica 1ml IM en los días 0 y 3
Artr贸podos
Viuda Negra Latrodectus mactans mactans Solo la hembra es peligrosa. Pequeña araña de 1-2 cm, negra y brillante con una marca rojiza en el vientre en forma de reloj de arena. El veneno tiene hialuronidasa y α-latrotoxina, que actúa a través de los mecanismos mediadores del calcio (No tiene componentes inflamatorios). Depleta las terminales de acetilcolina a nivel de las terminales motoras pre-sinápticas parálisis de la unión en una hora. Libera catecolaminas a nivel de las terminales nerviosas adrenérgicas.
Presentación clínica Sensación inicial de puntura en el sitio de la mordedura y enrojecimiento. Estado de hipersecresión: nauseas, diarrea, lagrimeo, “babeo”, sudoración e hipersecresión bronquial. Síntomas neuromusculares: Espasmos musculares en los grandes grupos musculares, dolor abdominal o rigidéz que se puede tornar generalizada. Fotofobia, retención urinaria, priapismo, disnea, HTA, taquicardia insuficiencia cardiaca y edema pulmonar.
Tratamiento ABC Manejo del dolor. No se recomiendan los esteriodes, antihistam铆nicos ni el Calcio IV. Benzodiazepinas. Manejo de la HTA. Antiveneno Fab: 1-3 viales en 50-100 ml de soluci贸n salina IV en 30 minutos (neutraliza 150 LD50 por vial).
Reclusa Parda
Loxosceles reclusa Pequeña araña parda, (8-15mm) característicamente tiene un marca semejante a un violín en el cefalotórax. Su veneno contiene esfingomielasa D, proteasa, estearasa, colagenasa, hialuronidasa, DNAasa, RNAasa y factores dermo neróticos. El veneno tiene propiedades vasoconstrictoras y coagulantes, con daño muy selectivo al endotelio vascular.
Presentación clínica Mordedura indolora o poco dolorosa. Comezón y enrojecimiento. Pustula blanquecina central con anillo de eritema, que puede tornarse incluso púrpura, Puede desarrollar ampollas y bulas. Formación de una úlcera en 1-3 semanas. Puede desarrollar necrósis a diferentes grados de profundidad.
Mordedura a los 5 dĂas
Mordedura a los 9 dĂas
Mordedura a los 10 dĂas
Tratamiento Cuidado de la herida. Manejo del dolor. Uso controversial de Dapsona 1mg/kg/día en niños, o 25-50 mg DU en adultos. No se usan esteroides. Antiveneno solo en las especies asiática y africana para los síntomas sistémicos.
Artrópodos Del phylum Arthropoda Conforman el 95% de las especies vivientes del mundo. Tienen un exoesqueleto duro. Hymenoptera causan 3 veces mas muertes que las serpientes. Desarrollan alergia a las picaduras el 1-3% de la población. La mayoría de los reportes de exposición a artropodos son mordeduras de arañas.
Escorpiones (Centruroides) La mayoría de las especies de escorpión en México y EU causan un dolor leve y localizado. Solamente los Centruroides ssp son peligrosos para los humanos, en niños incluso pueden ser fatales. Los Centruroides son escorpiones pequeños con cola larga y tenazas largas y delgadas.
Picaduras por escorpi贸n
Muy T贸xicas Poco T贸xicas
Fisiopatolog铆a El veneno de los Centruroides contiene hialuronidasa, serotonina, prote铆nas de bajo peso (escorpaminas), no poseen agentes inflamatorios (histamina, bradicinina o prostaglandina). Escorpaminas abren los canales de Na con prolongada y excesiva despolarizaci贸n (particularmente sobre la uni贸n neuromuscular).
Presentación clínica Reacción local: dolor local inmediato y parestesias, moderado enrojecimiento y edema. El dolor y las parestesias en otros sitios, además de ansiedad y “babeo”.
Presentación clínica Envenenamiento severo (Efecto máximo en 5 horas): Neurológico: distermia, visión borrosa, nistagmo, disfagia y priapismo. Muscular: Fasciculaciones, sacudidas incontrolables de las extremidades y calambres. Cardiovascular: hipertensión, taquicardia, miocarditis, insuficiencia cardiaca y edema pulmonar.
Tratamiento ABC AINES (No se recomiendan opiaceos, esteroide ni antihistam铆nicos). Benzodiazepinas. Manejo de la hipertensi贸n. Antiveneno Fab: 1-3 viales in 50-100 cc de soluci贸n salina IV para 30 minutos (neutraliza 150 LD50 por vial).
Himenópteros Son los insectos mas importantes desde el punto de vista de venenos. Apis mellifera – Abeja de panal A. m. scutellata – Abejas africansadas Bombus ssp. - Abejorro Polistes ssp. Avispa Vespa spp. - Avispón Vespula spp - Avispa Solenopsis invicta – Hormiga de fuego
Abeja
Abeja aficanisada
Abejorro
Avispa
Avispa
Avispon
El veneno contiene … Serotonina, Dopamina e Histamina: responsable de las mayoría de las reacciones al dolor y con edema local. Además otros péptidos que causan desgranulación de de basófilos y células cebadas. Fosfolipasa A-B y Hialuronidasa. Cininas (Avispa y avispón).
Reacción local a la picadura Enrojecimiento, comezón, hinchazón, formación de ampolla en el sitio del piquete en 2-3 minutos y que permanece por unas 2 horas. Tratamiento: Paquetes de hielo y manejo del dolor, lavar el área afectada y administrar antihistamínicos.
Reacción sistémica a la picadura Reacción tóxica (con múltiples piquetes): Manifestaciones digestivas (nauseaa, vomitos y diarrea), cefalea, fiebre, espasmos musculares involuntarios, edema sin urticaria, insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática, rabdomiolosis y CID. Reacciones poco usuales: Encefalopatía, neuritis, vasculitis, nefrosis.
Reacci贸n sist茅mica a la picadura Reacci贸n de hipersensibilidad: caracterizada por prurito, urticaria, angioedema, dificultad respiratoria, s铆ncope, estridor, colapso cardiovascular en 15-30 minutos (se puede retrazar hasta por mas de 1-2 horas).
Tratamiento ABC Adrenalina SC: 3-5ml a una concentración 1:10,000 o bien 0.1ml/kg in niños. Líquidos IV. Oxígeno. Esteroides IV, antihistaminicos H1 y H2. Nebulizaciones con β-agonistas. Vasopresores.
Hormigas de fuego Solenopsis invicta es específicamente una especie muy agresiva, la cual puede picar o morder. Tiene un alcaloide insoluble en sus veneno. Cada piquete generalmente resulta en una pápula que puede convertirse en una pústula en 6-24 horas. Necrosis localizada y secundariamente infección. Puede haber urticaria y angioedema.