Dr. DUYGU TOPAKTAŞ Danışman: Prof. Dr. G. ERTUĞRUL MİRZA
Glokom; Patogenezinde Ganglion Hc kaybıyla giden KRONİK, İLERLEYİCİ bir OPTİK NÖROPATİDİR. GH hasarı öncelikle L.Cribrosa düzeyinde aksonlarda oluşurken daha sonra ‘’apoptosis’’ denen özel bir hc ölümüyle sonuçlanır. Etyopatogenezinde en önemli risk faktörü GİB yüksekliğiyken, tedavisinde kanıtlanmış tek etkili yöntem GİB’nı düşürüp kontrol altına almaktır.
TANI ALMADA gecikildiği , uygun şekilde TEDAVİSİ ve TAKİBİ yapılmadığı taktirde Glokom KÖRLÜKLE sonuçlanmaktadır.
Mekanik ve İskemik teoriler
Peki Glokomda Hastalar Niçin Kör Oluyor? Gecikmiş olarak hekime başvurulduğu için (yani ilk
geldiğinde hasta KÖR–şikayetsiz bir seyir ve son döneme kadar korunmuş merkezi görme söz konusu çünkü) Muayene olup tanı al(a)madıkları için Tanı alıp tedaviye uy(a)madıkları için Tanı alıp iyi takip edil(e)medikleri için Tedavi ve takibe rağmen hastalık agresif seyrettiği için
Önlenebilir bir körlük nedeniyle mücadelede ilk basamak TANI! TANI için ise önce şüphelenmek gerek. Peki nelere bakıyoruz? 1)GİB’na: her zaman yüksek ölçülmüyor! Normotansif Glokom Okuler Hipertansiyon Diürial ritm Fluktuasyon (dalgalanma) 2)KORNEA KALINLIĞINA(PAKİMETRİ) ince korneada daha düşük basınç ölçümü kalın korneada daha yüksek basınç ölçümü söz konusu
TANI 3)GÖRME ALANI: Görme alanında defektler çıktıysa eğer Optik Diskteki ganglion hücrelerinin en az %3035 i kaybedilmiş demektir. (mavi/sarı görme alanı daha sensitif) 4)AÇI:Glokomun tipi, tedavisi ve hastalığın seyri açısından önemli (AÇI muayenesi yapılmadan hastaya tedavi düzenlenmemeli!!!) 5)RETİNA SİNİR LİFİ TABAKASI(RSLT):Klinik olarak saptanabilen EN ERKEN bulgu RSLT kaybı veya incelmesidir. (SLO, HRT, OCT) 6)OPTİK SİNİR BAŞI:
Optik Sinir Başının (OSB) Kanlanması Optik Sinir Başı 3 tabakadan oluşur
yüzeyel tabaka prelaminar tabaka laminar tabaka Yüzeyel RSLT santral retinal arter dalları tarafından Diğer 2 tabaka ise Oftalmik arterin kısa posterior silier arterler tarafından beslenirken, venöz drenaj santral retinal venöz sisteme olmaktadır.
OSB’nın Değerlendirilmesi 1)OSB Boyutu: normal, büyük, küçük nasıl bir OD le karşı
karşıyayız? OD’in görüntüsünü skleral kanalın büyüklüğü ve OD’in gözden çıkış açısı belirler! Büyük disk varsa büyük bir cup(çukurluk) Küçük bir disk varsa küçük bir çukurlukla karşılaşmamız
NORMALDİR! çünkü ODB ile çukurluk arasında KORELASYON vardır. (ne kadar ekmek o kadar köfte) 60 D 1.0 78 D 1.1 90 D 1.3 (ile çarp gördüğün şeyi)
Direkt oftalmoskop Büyük ışık dairesiyle bakılacak! Çoğu disk %10 daha büyük; Normal Daireye eş büyüklükte ya da daha küçükse;Küçük 1,5X ise Büyük disk
Normal OD genelde 1.8 x 1.9 1.5 mm’den küçükse küçük OD 2.2 mm’den büyükse büyük OD Büyük bir diskteki geniş çukurluk bizi korkutacakken,
küçük bir diskteki değişim gösteren küçük ama ciddi değişiklikler gözden kaçabilecektir!!! +5D ile -5D arasındaki refraktif değerlerin OD görüntüsünü etkilemediği +5’den daha büyük bir hipermetropide daha küçük bir OD ile -5’den daha büyük bir miyopide daha büyük bir OD ile karşılaşılacaktır
2)Çukurluk (cup) ve Rim: OD’ te fizyolojik bir çukurluk bulunur….glokomatöz değişikliklerle çukurlukta edinsel bir genişleme olur. Fizyolojik çukurluk genellikle merkezde, yuvarlak ya da horizontal eksenli ovaldir! Rim ise skleral halka ile damar kıvrımı arasındaki mesafedir. . Çukurluğun fiyolojik olup olmadığına karar verirken çukurluktan ziyade Rim’e bakılır( yani elimizde olmayan değil olan şey daha kıymetli)
ISN’T KURALI
ISNT Kuralı: Rim kalınlığı sırasıyla en fazla
İnferior>superior >nasal>temporal glokomatöz değişikliklere en dayanıklı rim kısmı ise NASAL’dedir ***nasal rimdeki değişim en son başlar!!! son döneme kadar korunan lifler temporaldedir(papilomakuler demet-santral görme!) ***Rim’de dikkati çeken diffüz ya da fokal incelme (çentiklenme) var mı? ***Rimde incelme öncelikle Vertikal hat boyunca olur.
3)ÇUKURLUK ve SOLUKLUK DEĞERLENDİRİLMESİ Solukluk her zaman CUP anlamına gelmebilir! Solukluk çukurluktan büyükse, başka glokomatöz değişiklikler var mı diye bakılmalı yoksa nonglokomatöz optik atrofi düşünülmeli! ((( Bilateral temporal OD solukluğu genellikle toksik optik nöropatiyi akla getirmelidir…))) (((ISNT kuralına uygun bir rim ve diffuz OD solukluğu durum bilateralse öncelikle TOKSİK, tek taraflıysa ve sıklıkla küçük OD eşlik ediyorsa AİON sekeli akla gelmelidir.)))
ÇUKURLUK=SOLUKLUK
ÇUKURLUK > solukluk
İsnt kuralıyla ilgili foto
4)L.CRİBROSA’NIN DEĞERLENDİRİLMESİ :
yuvarlak porların görülmesi normal varyasyon (endişeye gerek yok!) İğsi iğsi gözeneklerin görülmesi glokomatöz değişiklik anlamına gelir.
Lamina Cribrosa Çizgili düzen Susanna R Jr. Can J Ophthalmol. 1983.
Kazanılmış optik çukur (Radius) Radius RL, et al. Br J Ophthalmol. 197
5)OPTİK DİSK HEMORAJİSİ: kıymık tarzında genelde tek bir hemoraji….glokomda To nasıl olursa olsun progresyon anlamına gelir! Hemoraji belli bir süre kalıp sonra çekileceğinden her takip muayenesinde To ölçümü yanında optik sinir başına bakmak Önemlidir!
6)PERİPAPİLLER BÖLGE: peripapiller atrofi senilite,
ileri myopi, normotansif ve sklerotik glokom gibi değişik nedenlerle sık karşılaştığımız bir bulgudur. a) alfa zonu: hilal şeklinde- hemen hemen sağlıklı
bireylerin tümüde görülebilir b)beta zonu: optik disk etrafını 360 derece çevreler haldedir.Populasyonun % 15-20 sinde görülebilir. * her iki zonun birlikte olması Glokom tanısını
destekler…tanıdan da ziyade bu bölgelerin genişlemeleri takipte önemlidir
7)ASİMETRİ var mı? optik disklere bilateral bakmalıyız! Optik disklerin simetrik olmasını bekliyoruz ancak
normal populasyonun % 5-7 sinde asimetrik olabiliyorlar. c/d oranlarında 0.2’lik fark ASİMETRİ PAAG’ da tutulum genellikle bilateraldir ancak bir göz
sıklıkla diğer gözden birkaç yıl önce etkilenir…yine sıklıkla her iki gözde seyir simetrik gitmemektedir
8)RSLT : klinik olarak saptanabilen ilk bulgu Supero-temporal ve infero-temporal alanda en kalın (çift
hörgüç bulgusu) RED FREE IŞIKTA (YEŞİL IŞIKLA) Mümkünse 78 D’lik lens ile bakmak gerekiyor Lokalize (slit ya da kama tarzda) Generalize kayıp söz konusu olabilir!
((( Her ikiside kıymetli bulgular))) Sinir lifi kaybını nasıl anlayacağız? 1)Retinada atrofiler başlar 2)Eskiye göre hipo/hiperpigmente alanlar olur. 3)Damar kenarlarına baktığımızda damar ve retina ayrımı çok nettir! (((eğer retina canlı olsaydı damar ve retina ayrımı net yapılamaz ‘flue’ olarak izlenirdi
Lokalize RNFL kaybı
Lokalize RNFL kaybı– kama şeklinde koyu alan
Damarlarla ilgili durumlar: Disk hemorajisi:
kuvvetle muhtemel glokomatöz
progresyon Damarlar süngüleşme (Bayonet sing): kuvvetle muhtemel glokomatöz değişiklik Damarlarda nasale itilme: non-spesifik ancak diğer glokomatöz değişiklikler varsa anlamlı Damar kıvrımlaşmasında artış: kuvvetle muhtemel glokomatöz değişiklik
Optik disk’le ilgili hangi durumlar yanıltıcı olur? 1)Küçük disk- yalancı negatiflik 2)Büyük disk yalancı pozitiflik 3)Dejeneratif myopi/ tilted disk 4)Optik disk kolobomu 5)Optik disk druseni
Özetle… 1)Optik disk BOYUTU: normal mi? 2)C/D oranına: solukluk, skleral halka, damar kıvrımlarına bakarak doğru tespit etmeye çalışıyoruz asimetri var mı? 3)Rim: ISNT kuralı geçerli mi? vertikal genişleme var mı? fokal incelme (çentiklenme), generalize incelme var mı? 4)Peripapiller bölge 5)Optik diskte hemoraji 6)L.Cribrosa’daki gözenekli yapı 7)RSLF çok dikkatli incelemeliyiz….
Son olarak… Takibe alacağımız hastaların mümkünse fundus
fotoğraflarının olması ve periyodik olarak yeni çekimlerin yapılması değişimlerin kıyaslanmasını mümkün kılar! Her ne kadar klinik tecrübe ve kişisel yetenekle ilgili
olsa da muayene notlarımızı resmetmeyi ve farklı muayene bulgularını ayrıntılandırmayı ilke haline getirmeliyiz…
Sabrınız için Teşekkürler