EPİSKLERİT VE SKLERİT DR.DERVİŞ TURAK DR.EMİNE KALKAN AKÇAY
ANATOMİ
SKLERA -EPİSKLERA:yoğun vaskuler doku met. ve inf.olayları org. V. Sinir inerve -STROMA:avaskuler lenf ve sinir yok -LAMINA FUSCA
SINIFLAMA EPİSKLERİT -BASİT (DİFFUZ)(%80) -NODULER (%20) SKLERİT -ARKA (%2-12) -ÖN (%88-98) -DİFFUZ (%40-83) -NODULER (%16-44) -NEKROTİZAN (%6-15) -İNF(+) -İNF(-) (SKLEROMALASİA PERFORANS)
MORFOLOJIK 1-ENFLAMASYON -enfektif(bakt,tbc,sfz…) -nonenfektif (VGH, RA…) 2-METABOLIK -Gut,porfiria,alkaptonuri… 3-DEJENARATİF -Amiloidoz,lipid,hyalen… 4-TÜMÖR -Fibrom,lipom,anjiom…
EPİSKLERİT -Episkleranın enflamasyonu -Konjoktival ve yüzeyel episkleranın damar ağı -Benign -Komşu dokularda enflamasyona katılmaz, kalıcı hasar bırakmaz,görme etkilenmez -Genellikle spontan iyileşir
EPİDEMIYOLOJI -Genelikle idiopatık -Sistemik hast. beraberlik nadir (HZV,RA,GUT) -Coğrafık ve etnik dağılım yok -20-50y -Bayan -Nüks oranı yüksek (%67) -Bilateralite(%33)
KLİNİK -Genellikle asemp. -Kırmızılık,batma,yanma,hassasiyet,sulanma -Ağrı genellikle yok -Sklerite dönüşmez
TANI -GüN IŞIĞINDA MUAYENE -Genişlemiş damarların seyri,lezyonun rengi,nodul varlığı,refle değişikliği,tüm ön sklera tüm bakış pozisyonlarında gözlemlenir -BIO -ÖN SEGMENT FFA -Normal damar yapısının korunduğu,akımın çok hızlı olduğu,sızıntı yoktur -Noduler tipte nodul çevresi fluorescein ile boyanır
BİO -BASİT(DİFFUZ) -Konjoktiva canlı kırmızı -Yüzeyel episkleral damarlarda genişleme -Radyal seyrinde değişiklik yok -%2,5 fenılefrin veya 1/1000 adrenalin ile kırmızılık solar -A.T:Konjoktivit
-NODULER -Bir bölgede lokalize nodül -Nodul genellikle 2-3mm çapında ve tek,bazen multıple -Nodul sklera üzerinde hareket ettirilebilir -Nodul çevresinde yüzeyel episkleral enjeksiyon A.T:Flinktinoliz ve pinguekula NOT:Arka episklerit histopatolojik olarak tarif edilmiş olsada klinik olarak tanımlanmamıştır.
%10 fenilefrin veya 1/1000 adrenalin damlat覺lmas覺yla konjoktival ve y羹zeyel episkleral damarlar solar
TEDAVİ -1-3 hf kendiliğinden iyileşir -Noduler episklerit iyileşmesi daha uzun -Hafif vakalarda özellikli bir tedavi yok *topikal NSAİİ (plasebodan etkili değil) *topikal steroid (FML) (hızlı iyileşme ama rebaund ) *sık atak geçiren,semptomları fazla olan topikal tedaviye cevapsız vakalarda =oral NSAİİ(1-2 ay)
SKLERİT PATOLOJİ:Vaskulit MEKANİZMA:Damarlarda immmun komplex birkimine bağlı tip 3 allerjik rx. Süreğen hadiselerde kronik granülomatoz cevaba bağlı tip 4 allejik rx
SINIFLAMA -Ă–N (%88-98) -Diffuz(%40-83) -Noduler(%16-44) -Nekrotizan(%6-15) -enflamasyon + -enflamasyon -ARKA(%2-12)
EPİDEMİYOLOJİ -Episklerite göre daha seyrek ancak daha ağır -Coğrafik, etnik dağılım yok -20-60y -Bayan(%70) -Bilateralite(%55) -Sistemik hastalıklarda beraber(%50) (RA..)
KLİNİK -AĞRI (sinir gerilmesi sonucu) -HASSASİYET -KIZARIKLIK(menekşe mor renkli) -FOTOFOBİ -SULANMA -BATMA
MUAYENE -GÜN IŞIĞI -BIO (yeşil ışık) -TO (glokom) -İNDİREK OFTALMOSKOPİ (post. Sklerit) -ÖN SEGMENT FFA (episklerit / ön sklerit) -ARKA SEGMENT FFA(post. Sklerit) -SİSTEMİK HASTALIKLAR (cildiye,kardiyoloji,romatoloji,göğüs hast.)
-LAB - CBC,By,Sed,CRP,RF,ANA,antiDsDNA,idrar analizi,üre,VDRL,AC.ve lumbosakral grafi -USG (arka sklerit) -sklereda kalınlaşma -tenonda sıvı birkimi - T bulgusu -OCT -maküler ödem -CT-MRG(ayırıcı tanıda) -sklerada düzensiz kalınlaşma -retrobulber ödem -optik sinir kılıfında genişleme -
DİFFUZ ÖN SKLERİT -Skleritin en iyi huylu tipi ve en sık görülen -Skleranın bir segmentini ve tümünü tutan enflamasyon -Benign -Noduler ve nekrotizan tipe ilerlemez -Sistemik hastalıklarla beraberlik(%30)
-Damarlarda normal radyal uzanım paterni kaybolur -Geniş anastomatik kanallar oluşur -Tortuyosite artışı
NODULER SKLERİT -Noduler episklerite benzer ama nodul sklera üzerinde haraket etmez -Genellikle tek nodul,bazen multıple(%40)
NEKROTİZAN SKLERİT -En zarar verici sklerit tipi -%40-50 sistemik hast. (RA,AS) -%60 bilateral -%60 okuler ve sistemik komp. -%40 görme kaybı -%30 sistemik vaskulit -%25 5 yıl içinde sistemik vaskulite bağlı ex
ENFLAMASYON+ 1-Tutulum alanında kan damarlarında distorsiyon veya tıkanma ile avasküler bölge 2-skleral nekroz gelişimi ve alttaki üveanın görünür hale gelmesi *enflamasyon tüm globa yayılır *ön üveit eşlik ederse cilier cisim tutulumunu gösterir
ENFLAMASYON(SKLEROMALASİA PERFORANS) -Ağrı yoktur -Etkin tedavi yok -RA birlikteliği sık (geç evrede) -Sklera incelir ,üvea görülür -Spontan perforasyon nadir(GİB^ ve travma)
TEDAVİ -Sklerit tedavisi sistemiktir -Ağrı ilacın kullanımı ve azaltılmasında ana belirleyicidir -Nekrotizan skleritte s.c steroid kullanımı kondrentikedir.
-DİFFUZ VE NODULER SKLERİT -Sistemik NSAİİ(75 mg indometazin 2*1) -NSAİİ dirençli veya tedaviye cevap yoksa--sistemik steroid(prednizolon 1-2 mg/kg/gün) (enf. Olmadığı en düşük doza inilir ve 1 ay devam edilir*NSAİİ) -Steroid tedavisi yeterli görülmezse—pulse steroid
-Sistemik steroid cevap yoksa -MTX (7,5-15 mg/hf) -azotiop端rin (1-2 mg/kg/g端n) -siklofosfomid (1-3 mg/kg/g端n)(wegener) -mikofenolat
-İlaç dışında kullanılan -plazmaferez -radyasyon FAYDA YOK -Son zamanlarda anti-TNF alfa ajanları immunsupresif tedaviye cevap vermeyen olgularda kulanılmıştır
NEKROTİZAN SKLERİTTE CERRAHİ -Her olguda cerrahi tedavi gerekmez -Yoğun medikal tedavi sağlanmadıkça cerrahi tedavi iyi sonuç vermez ve enflamasyon greftide etkiler -Cerrahi *şiddetli ağrı *geniş ilerleyen skleral incelme
Skleral greft -don繹r sklera -fascia lata -duramater -eklem kartilaj覺 -sentetik materyal -otolog periost(en dayan覺kl覺 otolog periost anterior tibial periost)
ARKA SKLERİT -Skleritlerin %2-20 -Genellikle unilateral -Sistemik hastalık beraberlik %30 -1/3 40y altında -%40-80 ön sklerit ile birlikte -İzole arka skleritlerin çoğu idiopatik -Vakaların %85 makulopati,optik nöropati,ERD nedeniyle görme azlığı
KLİNİK -Kızarıklık olmaz ! -Ağrı(göz hareketleri ile artan) -Propitoz -Görme kaybı
MUAYENE BIO -Koroidal katlantı -Vitritis -ERD -Koroidal dekolman -Subretinal eksudasyon -Papil ödemi -Açı kapanması glokomu
B SCAN USG -T bulgusu -Skleral kalınlaşma -Tenon boşluğunda sıvı CT -Arka sklerada kalınlaşma -Ayırıcı tanı(koroidal tm,orbital pseudotümör,VKH,tiroid orbitapati,orbital tm) FFA -Erken fazda yama şeklinde hipofloresan alan,geç boyanma,diskte sızıntı
KOMPLİKASYON -KERATİT (%37) *Akut stromal keratit *Sklerokeratit *Marjinal keratit -KATARAKT(%7) -ÜVEİT (%30) -GLOKOM(%18) -Dış akım kanallarında konjesyon -Açı kapanması -Steroid kullanımı -SKLERAL İNCELME (%33)
TEDAVİ -Sistemik hast -Sistemik hast+
NSAİİ NSAİİ /STEROİD
-Ağır olgularda immunsupresif tedavi -Komplikasyonların tedavisi