EGE GLOKOM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Glokom Birimince Hazırlanmıştır Sayı:4, Ekim 2006 Yeni bir sayı ile tekrar merhaba.
Önemli ve sizlerden istek alan üç
Sayın meslektaşlarımız,
konuya değineceğiz. Eksfoliasyon Sendromu, Optik Sinir Görüntüleme
Ege Glokom Gazetesi 2006-
Yöntemleri ve Skleranın Glokom ile ilişkisini tartışacağız.
2007 çalışma takviminde de aylık olarak sizlere sunulmaya
Eksfoliatif glokom benim her zaman korktuğum glokom tipidir. Korkarım
devam edecektir.
çünkü genelde hasta olayı geç fark eder ve göz ya kaybedilmiştir veya
Hazırlanmasını istediğiniz
tubüler bir görme alanı oluşmuştur.
konuları bildirmeniz bize
Yazının hemen başında belirteyim, radikal tedavi edilmesi, hızlı karar
kolaylık sağlayacaktır.
verilmesi gereken, cerrahiye en çok ihtiyaç duyulan glokom tipidir. Katarakt cerrahisi de birçok zorluğa gebedir, deneyim gerektirir, ameliyata başlamadan her tür kötü senaryoya hazırlıklı olunması gerekir.
Prof. Dr. Kutay Andaç
Bu sayıyı hazırlarken arkadaşlarım ile konuştum ve merak edilen soruları
Doç. Dr. Halil Ateş
cevaplamaya çalıştık. Kuru bir anlatım olmamasına dikkat ettik. Sizlerin de aşağıdaki soruları aklınızdan geçirdiğinizi farz ediyoruz; Eksfoliasyon sendromu ve eksfoliatif glokom aynı şey mi?
İçindekiler
Sunuş
Dr.Halil Ateş
Eksfoliasyon Sendromu
Dr.Fatih Aslan
Glokomda Görüntüleme Yöntemleri
Slera ve Glokom
Neden korkmalıyım? Neden radikal ve hızlı tedavi öneriyoruz? Kapalı açılı eksfoliatif glokom olur mu? Tıbbi tedavisinde bir özellik var mı? Her gördüğümüz eksfoliatif glokomlu hastaya non-penetran glokom cerrahisi uygulanabilir mi? Tek taraflı mı yoksa iki taraflı mı tutulum olur? Katarakt ameliyatları neden zor oluyor ve nelere dikkat edelim?
Dr.Halil Ateş Günümüzün sofistike konularından biri olan optik sinir görüntülenmesi, İletişim ateshalil@hotmail.com Tel: 232,3436939 Ege Üniversitesi Tıp Fak.
yanlış bir kanı ile teknisyen düzeyinde yapılabilecek bir işlem olarak algılanmaya başlandı. Oysa yorum ve bilgi donanımı alet donanımı kadar önemlidir. Görüntüleme Yöntemleri başlıklı yazımızda bu konuyu işleyeceğiz.
Göz Hastalıkları A.D. Bornova, İzmir
Son konumuz olan Sklera ve Glokomda ise Sklera hastalıklarına bağlı gelişebilecek glokomlar ve tedavi protokolleri tartışılıyor.
Hepinize iyi okumalar dilerken, geçmiş sayılarımızı edinememiş meslektaşlarımızın
TOD-Net
“Seminer
Havuzu”
bölümünden
yararlanabileceklerini hatırlatırız. Dr. Halil Ateş
1
Eksfoliasyon Sendromu Eksfoliasyon sendromu (XFS) oküler dokularda fibriller ekstrasellüler materyalin progresif olarak üretilmesi ve birikimi ile karakterizedir. Gerçek eksfoliasyon sendromunda cam üfleyicilerin lens kapsülünün sıcaklık etkisiyle soyulması söz konusuyken, konumuz olan “psödo”eksfoliasyon sendromunda ekstrasellüler matriks materyalinin progresif birikimi mevcuttur. Günümüzde gerçek eksfoliasyon görülebilecek hasta kalmadığı için terminolojik olarak “psödo” tanımı kaldırılmıştır. İlk olarak 1917’de Fin’li göz hekimi Lindberg tarafından açık açılı glokom vakalarının yarısında pupiller kenarda gri-mavimsi birikintiler olarak tanımlanmıştır. XFS bazı ülkelerde glokomun en sık saptanabilir nedeni olarak kabul edilmekle birlikte, sistemik bir hastalığın önemli bir göz bulgusu olarakta tarif edilmektedir. Psödoeksfoliasyon materyali, lens ön kapsülü ve iris dışında trabeküler yapı, zonüler bölge, siliyer cisim prosesleri, vitreus ön yüzeyi, konjonktiva, kornea, hümor aköz, arka siliyer arter, vorteks venleri, santral retinal arter, optik sinir kılıfları, orbita bağ doku septaları ve kapak derisinde de saptanmıştır. Araştırmalarda, immunohistokimyasal ve biyokimyasal yöntemler ile psödoeksfoliatif materyal varlığını deri, ekstraoküler kaslar, kalp, akciğer, karaciğer, böbrek ve meninkslerde de saptanmıştır. XFS’nun sistemik ilişkisini ilk olarak 1992 yılında Schlötzer-Schrehardt ve arkadaşları göstermiştir. Dünyada toplam yaklaşık 60-70 milyon XFS olgu olduğu tahmin edilmekle birlikte bu rakam yaklaşık glokomlu birey sayısı ile eşittir. XFS olgularının tanı esnasında % 25’de göz içi basıncı (GİB) yüksektir, bu olgularında üçte birinde glokom bulunmaktadır. Başlangıç muayenelerinde glokom bulunmayan XFS hastalarında 5 yıl sonra % 5’inde, 10 yıl sonra %15’inde, ya GİB yüksekliği ya da glokom gelişebilmektedir. Bu oran çeşitli araştırmalarda %5-34 arasında değişmektedir. XFS prevelansı yaşla birlikte artış gösterir. Günümüzde ortalama insan ömrünün gittikçe uzamasıyla XFS’nun sosyoekonomik değeri katlanarak artmaktadır. İlginç olarak eskimolarda prevelansı % 0 ken, İskandinavya % 93 ile prevelansın en yüksek olduğu ülkedir. XFS olanlarda glokom gelişme riski olmayanlara göre yaklaşık 6-10 kat yüksek bulunmuştur. Eksfoliatif Glokomun (XFG) PAAG’dan Farklılıkları
XFG daha kötü prognozludur.
XFS’ insanlarda ortalama GİB’ı normal popülasyondan daha yüksektir.
XFG hastaların başvuru esnasında başlangıç GİB değerleri PAAG hastalarından daha yüksektir.
24-saatlik GİB özellikleri PAAG hastalarına göre daha kötüdür (daha fazla GİB fluktuasyonları).
Eksfoliasyonlu oküler hipertansiflerin glokoma dönüşme oranları PAAG’a göre daha yüksektir ve dönüşüm sonrası glokomatöz hasar daha süratli ilerler.
Tanı esnasında optik disk hasarı, görme alanı defektleri daha ileridir.
Medikal tedaviye daha dirençlidir.
Cerrahiye giden hasta oranı daha yüksektir.
Bir çalışmada tek taraflı tutulumu olan hastaların takibinde GİB değeri aynı kalmakla beraber optik disk değişiklikleri saptanmıştır. Sonuç olarak da XFS’nin optik disk değişikliği için bağımsız bir risk faktörü olabileceği öne sürülmüştür. XFS hastlarında GİB’ı normal olmasına rağmen disk hemorajilerinin görülmesi, lamina kribrozada elastotik değişiklikler ve elastik doku anormalliklerinin saptanması bu hipotezi desteklemektedir.
XFS olan hastaların herhangi bir spesifik GİB değerinde glokomatöz hasar geliştirme oranı, olmayanlara göre daha fazladır.
XFS hastalarının topikal steroide GİB yanıtı normal popülasyondan farklı değilken çoğu PAAG hastası GİB’da yükselme yanıtı verir .
2
“Tek Taraflı Tutulum” – “Asimetri”
XFS klinik olarak genellikle unilateral görülür.
Unilateralite vakaların %48-76’sını oluşturur (ilk tanı esnasında).
Avrupa literatüründe klinik olarak binoküler tutulum 3:1 oranındayken Amerikan
Bilateral tutulumlu hastaların ortalama yaşı, unilateral olanlara göre daha ileri olma
literatüründe unilateral tutulum için 3:1 oranı verilmektedir.
eğilimindedir.
Bilateral tutulumlu hastalarda oküler hipertansiyon veya glokom prevelansı daha yüksektir.
Bilateral vakalarda erkek cinsiyet dominansı, ailede glokom öyküsü, belirgin pigmenter bozukluğu ve başlangıç GİB değerlerinin daha yüksek olduğu belirtilmektedir.
Elektron mikroskopik incelemelerde tek taraflı tutulumlu hastaların klinik olarak tutulmamış gözlerin konjonktivasından alınan örneklerde hemen her zaman eksfoliatif lifler saptanmaktadır. Bu da “unilateral” “monoküler” yerine daha doğru olarak “asimetri” kavramını ortaya çıkarmaktadır.
XFS’nun XFG’a Dönüşümünde Önemli Faktörler ve Biyokimyasal Değişiklikler
Başlangıç GİB değeri
Pupilin dilate olabilme miktarı
Diğer gözden GİB farklılığının miktarı
Hümör aköz;
Askorbik asit konsantrasyonunda azalma
Transforming growth factor beta-1 konsantrasyonunda anlamlı yükselme
8-Isoprostaglandin-F2a konsantrasyonunda yaklaşık 5 kat artış
Endotelin-1 konsantrasyonunda artış
İlave faktörler; 1.
Metabolik dengesizlik
2.
Genetik faktörler
3.
XFS’un saptanmasından sonra geçen süre
4.
İmmünolojik faktörler
5.
Çevresel faktörler
Akraba olmayan evli çiftlerde XFS prevalansının beklenenden belirgin olarak yüksek olarak saptanması ve daha yaşlı donörden yapılan penetran keratoplasti sonrasında XFS gelişen daha genç hastaların varlığı, infant ve çocuklukta travma veya intraoküler cerrahiden yıllar sonra XFS gelişmesi çevresel faktörlerin de etyolojide önemli olabileceğini ortaya koymaktadır. 10 yıllık takip süresi olan bir çalışmada XFS’un XFG’a dönüşme oranı %32 olarak verilmiştir.
3
Niçin tüm XFS’lu hastalarda XFG’a veya Oküler hipertansiyon gelişmiyor?
1.
XFS’lu gözlerde ilave humör aköz dinamiğindeki defektler
2.
Olası “glokom duyarlılık geni”nin varlığı
3.
Hastalığın
eksfoliatif materyali üreten hücrelerde dejenerasyona yol açtığı
bilinmektedir. Silier epitelde bu durumdan etkilenmekte, hümör aköz dışa akımındaki azalmanın aköz üretiminin azalması ile kompanse olduğu öne sürülmektedir. 4.
XFS’lu gözlerde kan-aköz bariyer bozukluğu nedeniyle izlenen kronik düşük dereceli inflamasyonun, prostaglandin sentezini artırarak uveoskleral dışa akımı artırdığı belirtilmektedir.
Eksfoliatif Materyalin (XFM) Yapısı ve Kaynağı
Yoğun çalışmalara rağmen eksfoliatif materyalin doğası tam olarak bilinmemektedir. Bunun nedeni materyalin insolübitesi, incelemeler için örnek miktar yetersizliği, deneysel model geliştirilememesi gösterilmektedir.
Çalışmalar EXM’in glikozaminoglikanlar ile çevrelenmiş protein bir nidustan oluştuğunu göstermiştir.
XFS hastaların humör aköz protein konsantrasyonları kontrollere göre daha yüksek bulunmuştur.
Eksfoliasyon materyalindeki mikrofibrillerin ana komponentinin fibrillin-1 olduğu saptanmıştır.
XFG PAAG ayırımı histolojik olarak net bir şekilde yapılabilmektedir.
PAAG artmış jukstakanaliküler plak materyali ve trabeküler meshworkte hücresel yapının azalması ile karakterize iken XFG’da plak materyalinde ve hücresel yapıda bir değişiklik izlenmemektedir. Buna karşılık XFG’da tipik XFM birikimi izlenir.
XFM üreten hücreler;
1.
Pre-ekvatoryal lens epiteli
2.
Non-pigmente silier epitel
3.
İris pigment epiteli
4.
Kornea endotel hücreleri
5.
Trabeküler endotel hücreleri
6.
Vasküler endotel hücreleri, Perisitler
XFM multifokal olarak üretilmekteyken lens ön kapsül santralinde, zonüllerde, ön hyaloid yüzeyinde, göz içi merceklerinin üzerinde ve arka kapsülde pasif birikiminden hümör aköz sorumludur.
4
EXS ile birlikte diğer Oküler ve Sistemik Patolojiler
Ön segment hipoksisi;
İrisin stromal damarlarının endotel ve perisit hücrelerinde eksfoliatif materyalinin üretilmesi ile bu hücreler dejenere olur. Sonuç damar lümeninin obliterasyonudur. Ortaya çıkan iskemi kollateral damarlar ve mikroneovaskülarizasyon gelişmesine neden olur. Dejenere iris damarlarından ön kamaraya protein ekstravazasyonu gerçekleşir. o
Midriasis sonrası spontan intrastromal hemoraji (rubeozis iris yokluğunda)
o
Psödoüveitis
XFS hastalara yapılacak tüm göz içi cerrahilerinden sonra bahsettiğimiz kan-aköz bariyer bozukluğundan dolayı aşırı reaksiyon izlenebilmektedir. Bu durum aynı zamanda ultraviole ışınlarına duyarlılığın atması ve oksidatif stres oluşumu nedeniyle katarakt gelişimde de rol almaktadır.
İris stromal yapılarındaki dejeneratif süreç buradaki düz kas hücrelerini de etkilemektedir.
Ortaya çıkan rijid iris dokusu dilatasyon kabiliyetini kaybeder. Zayıf midriyasis, zonül dejenerasyonu (zonüllerin proseslere ve kapsüle tutunma yerlerinde ayrılmalar) nedeniyle ortaya çıkan fakodonesis (iris rijiditesi nedeniyle iridodonesis pek eşlik etmez) cerrahi uygulanan hastalarda intraoperatif; o
Zonül Diyalizi
o
Kapsül rüptürü ve vitreus kaybı
ve post-operatif; o
Yoğun enflamasyon
o
GİB yüksekliği
o
İntraoküler lens desantralizasyonu, kapsüler kontraksiyon sendromu gibi komplikasyonların sıklığını artırır.
Bu hastalardaki zonül zafiyeti, hastaların GİB’daki flukuasyonlarının postür ile değişiminden ve açı kapanmasında da sorumlu tutulmaktadır. Supin pozisyonunda lens öne hareket ederek iridokorneal açıyı daraltmaktadır. %2 Pilokarpin zonülleri gevşeterek
fakodonezisi daha da belirgin hale
getirebilmektedir.
Kuru göz
Açı kapanması glokomu o
Rölatif pupiller immobilite
o
Posterior sineşi
o
Artmış iris kalınlığı ve rijiditesi
o
Lens kalınlığında artma ve zonul laksisitesi nedeniyle öne hareketi
Katarakt (genellikle nükleer kesafet)
Santral retinal ven oklüzyonu
Transient iskemik atak, stroke
Kalp hastalıkları
Abdominal aorta amevrizması
Kronik serebral hastalıklar
Bu hastalıklarda serum Homosistein konsantrasyonunda yükseklik sorumlu tutulmaktadır. “Eksfoliatif Vaskülopati??”
o Alzheimer hastalığı o Senil demans o Serebral atrofi, Kronik serebral iskemi Sensöri-nöral işitme kaybı
5
XFG’da adım adım Patogenez
TGF-β1, elastojenik hücrelerden elestik mikrofibril komponentlerinin aşrı yapımını sağlar.
Üretilen mikrofibrillerde anormal glikolizasyon
Glikolize mikrofibrillerin hücre dejenerasyonu yapması ve bazal membran bütünlüğünün bozulması
Hücre bazal membranı ile eksfoliasyon fibrilleri arasında bağlantı kurulması
Matriksmetalloproteinazlar (MMPs) ile bunların inhibitörleri (TIMPs) arasındaki dengesizlik nedeniyle fibriller arasında progresif olarak çapraz bağların kurulması ve patolojik materyalin degrade edilememesi
Çapraz bağların kurulmasıyla oluşan fiberlerin oküler dokularda birikmesi
Eksfoliatif materyalin trabeküler meshwork’te progresif olarak birikmesi ile dışa akım direncinin artması
Trabeküler rezistansın artması o
XFM’in birikmesi
o
Pigment birikimi
o
XFM üreten trabeküler hücrelerin disfonksiyon göstermesi
o
Endotelin-1 gibi çeşitli moleküllerin konsantrasyonunun artması
Trabeküler meshworkün XFM ve pigmentle tıkanmasının XFG gelişmesinde daha
önemli olduğu
belirtilmektedir. Jukstakanalilüler bölgede ve Schlem kanalı endotel hücrelerindeki EXM birikim biktarının XFG’daki optik sinir hasarı ile korele olduğu saptanmıştır. TGF-β1’in XFG gelişiminde anahtar molekül olduğu düşünülmektedir. XFS’lu hastalarda bu molekülün yeni tedavi modelleri
için iyi bir hedef olduğu belirtilmektedir. İlginç olarak latanoprost antiglokomatöz
tedavisi alan XFG hastalarının hümör aköz TGF-β1 konsantrasyonunda azalma saptanmıştır.
6
XFS’da Ön Kamara Açısının Özellikleri
XFS hastalarında iridokorneal açının kapanması ve kapalı açılı glokom insidansı normal popülasyona göre daha yüksektir. Zonül zayıflığı ve miyotik tedavisi nedeniyle lens-iris diyaframının öne gelmesi, periferik anterior ve posterior sineşilerin sık izlenmesi ve ön kamaranın sığlaşması suçlanan faktörlerdir.
“Rölatif anterior mikroftalmus”(RAM)’da bu hastalarda açı kapanması için risk faktörü olarak kabul edilmektedir. RAM kriterleri şunlardır; o
Horizontal kornea çapı 11 mm veya altında olmalı
o
Ön kamara derinliği 2,2 mm veya altında olmalı
o
Gözün aksiyel uzunluğu 20 mm’nin üzerinde olmalı
o
Başka morfolojik bir bozukluk olmamalı’dır.
Ön kamara açısındaki daralma daha çok süpin ve prone pozisyonlarında belirginleşmektedir.
Yapılan bir çalışmada 76 XFS hastasının %32’de açının dar olduğu saptanmıştır. Bu hastalarda gonyoskopik muayenede açı Shaffer klasifikasyonuna göre grade 0,1 veya 2 düzeyindedir.
“Psödoplato iris” İris rijiditesi nedeniyle arka kamara basıcının artması durumunda, dokunun en zayıf olduğu yer olan iris kökünün öne hareketi açı aynalarında yalancı plato iris görünümüne neden olabilmektedir.
Trabeküler pigmentasyon, XFS’nun pupil kenarında ve ön kapsülde tipik birikintiler oluşmadan önce izlenebilmektedir. XFS’nun en erken bulgularından biridir. XFM’nin en erken birikim gösterdiği yerler ise silier cisim ve zonüllerdir.
Klinik olarak unilateral XFG’lu gözlerde tutulan gözde daha fazla olma eğilimindedir.
Trabeküler pigmentasyonun yoğun olduğu gözlerde glokomatöz hasar daha ileridir.
Trabeküler pigmentasyon, XFS’daki hücresel dejenerasyon sürecinde hücre-bazal membran ilişkisinin bozulması neticesinde iridolentiküler sürtünme ile ön kamaraya pigment hücre akümülasyonu ile oluşmaktadır. Travmatik olarak iridolentiküler temasın kaybı bu hastalarda glokoma karşı koruyucu olabilmektedir.
XFS hastalarında midriasis sonrası irisden melanin pigment deşarjı olmakta GİB’ı yükselebilmektedir. En yüksek değer dilatasyondan ortalama 2 saat sonra izlenmektedir. İlginç olarak midriasisin GİB’nın başlangıç değerine 30 mmHg kadar ilave yükselmeler yapabileceği bildirilmiştir.
XFG’un Pigmenter glokomdan ayrımında dikat edilmesi gereken noktalar; o
Pigmenter glokom orta yaşlarda, bilateral izlenir.
o
Kornea endotelindeki pigmentasyon, XFS’da Krukenberg çizgisine (PDS) göre daha dağınıktır.
o
XFS’da transillüminasyon defektleri pupiller kenarda ve yama tarzındadır.
o
PDS’da transillüminasyon defektleri midperifer irisde ve radyal tarzdadır.
o
Açı pigmentasyonu XFS’da kaba ve siliktir.
o
Açı pigmentasyonu PDS’da uniform ve yoğundur.
o
İris yüzeyindeki pigment depozisyonu, XFS’da daha büyük, helezon benzeri tarzda irisin düz yüzeylerinde birikmeye meyillidir.
o
PDS’de ise pigment birikimi daha çok iris pilikaları arasında izlenir.
XFS’de Schwalbe hattının önündeki pigmente çizgiye “Sampaolesi çizgisi” denmektedir.
7
XFS’da Klinik Görünüm
Lens ön kapsülündeki psödoeksfoliatif materyalinin klinik ve ultrastrüktürel durumuna göre Şüpheli ve Kesin PES olarak iki grupta incelenmektedir.
Şüpheli; o
Erken XFS: Prekapsüler tabaka (elektronmikroskop ile görünür) Kapsülde mat-homojen film tabaka
o
Gizli-Maskelenmiş XFS: Başka bir neden olmaksızın posterior sineşi
Kesin; o
Mini XFS: Süperior nasalde fokal defekt
o
Klasik XFS: Klasik üç zonlu görünüm, geç dönem
Preklinik Dönem Biyomikroskopta görülmez
Maskelenmiş XFS Prekapsüler Tabaka Yüzey daha mat !!
Mini XFS Üst nasalde fokal defekt
Klasik XFS Üç zonlu görünüm “hedef tahtası”
Erken evrelerin biyomikroskopik bakıda görülebilmesi için ışığı 45° açı ile tutmak ve ışık hüzmesini küçülterek lens merkezinden 2-3 mm temporale fokuslama önerilmektedir. Dilatasyondan 10-15 saat sonra GİB değeri normale dönmektedir.
8
XFS’da Kornea
Biyomikroskopik olarak ayrıntı görülmese de XFS’da kornea tutlumu izlenmektedir. Korneada esas olarak endotel ve desme tabakaları etkilenir. Tutulum hümör aköz içeriğindeki XFM’in pasif birikiminden ve endotel hücrelerince lokal üretiminden kaynaklanmaktadır. Speküler mikroskobi çalışmaları XFS’lu hastaların tutulan ve tutulmayan gözlerinde glokom olmaksızın, endotel sayısında belirgin azalma ile endotel hücrelerinin şekil ve büyüklüğünde morfolojik değişikliklerin olduğunu göstermiştir.
XFS’lu hastalarda GİB yüksekliği olmasa bile kornea endotel dekompansasyonu riski bulunmaktadır. Bu hastalarda cerrahi travma sonrası dekompansasyon sık olarak görülebilmektedir.
Endotel hücreleri bir yandan Desme tabakasının irregüler kalınlaşmasına diğer yandan da lokal olarak ürettiği XFM’i biriktirmektedir. Bu birikintiler Fuch’s heterokromik iridosiklitini taklit edecek şekilde endotelde keratik prespitat görünümü verebilmektedir.
XFS
9
XFG’da Tedavi Eksfoliatif glokomlu hastaların tedavisinde beta-adrenerjik antagonistler, alfa-adrenerjik agonistler, miyotikler, karbonik anhidraz inhibitörleri, argon laser trabeküloplasti ve cerrahiyi içeren tedavi yaklaşım tarzı PAAG hastalarınki ile benzerdir. Ancak bu tedavilere verilen cevap PAAG hastalarından farklılık göstermektedir. Ortalama disk çapı glokomlu ya da glokomsuz XFS hastalarında kontrol gruplarına göre daha küçük olduğu bildirilmiştir. Bu yüzden bu hastaların ilk muayenelerinde bu durum göz önüne alınmalı, optik disk küçüklüğünden kaynaklanan “yalancı cup-disk oran normalliği”ne dikkat edilmelidir. Medikal Tedavi
Eksfoliatif glokomlu hastaların medikal tedaviye yanıtı PAAG hastalarından daha az olup, tedavileri oldukça zordur ve daha çok ve daha erken cerrahi tedavi gereksinimi duyarlar.
XFG’da başlangıç göz içi basınçları sıklıkla PAAG’a göre daha yüksektir ve sıklıkla monoterapi ile hedef GİB değerine ulaşılamaz, kombine tedavilere ihtiyaç duyulur.
XFG oluş mekanizmalar göz önüne alınacak olursa, teorik olarak miyotikler tedavinin ilk basamağını oluşturmaktadır.
Pilokarpin trabeküler outflow’u artırarak GİB’nı düşürür. Ayrıca bu hastalarda iridolentiküler sürtünmeyi azaltarak melanin ve eksfoliatif materyalin ön kamaraya dökülmesini engeller ve dışa akımı artmasıyla trabeküler temizlenmeyi hızlandırırlar. Öte yandan bazı yan etkileri kullanımını kısıtlamaktadır. o
Bu hastaların çoğunda nükleer lens kesafetide olduğundan görme keskinliğinde azalma olabilir.
o
Kan-aköz bariyerini bozması ve irisin azalmış mobilitesi nedeniyle posterior sineşi gelişimi izlenebilir.
o
Zonül zayıflığı olan hastalarda miyotikler pupiller veya silier blok yaparak akut açı kapanması glokomuna neden olabilirler.
Aköz sekresyonunu azaltan ilaçların trabeküler fonksiyonları bozabileceği belirtilmektedir. Bu düşüncenin doğruluğu International Collaborative Exfoliation Syndrome Treatment çalışma grubunun sonuçlarıyla ortaya çıkması beklenmektedir.
Timolole verilen yanıtın PAAG’lu gözlerle karşılaştırıldığı çeşitli çalışmalarda eşit etkili, daha az etkili ve daha fazla etkili gibi çelişkili sonuçlar bildirilmiştir.
XFG’da ve PAAG’da timolol monoterapisi karşılaştırıldığı çalışmalarda XFG’da gün içi GİB fluktuasyonları daha fazla izlenmiş tedaviye aproklonidin ilavesi ile aditif etki sağlandığı ve PAAG’dan farklı izlenen 24-saat GİB dalgalanmalarının ortadan kalktığı bildirilmiştir.
Latanoprostun diurnal GİB spike’larını timolol monoterapisine göre daha etkili olarak düşürdüğü belirtilmektedir. Latanoprostun ayrıca XFG patogenezinde önemli rolleri bulunan çeşitli medyatörlerin ön kamara konsantrasyonlarını normale sokarak GİB’nın azaltılmasının yanında uzun dönemde, daha önce bahsettiğimiz anormal matriks yapımını da azalttığı üzerinde durulmaktadır.
Timolol-Dorzolamid fiks kombinasyonunun
latanoprost ile karşılaştırıldığı bir çalışmada fiks
kombinasyonla %43, latanoprost ile %40’lık bir GİB düşüşü sağlanmış ve bu değerlerin PAAG’da sağlanandan daha yüksek olduğu belirtilmiştir.
XFG’a spesifik medikal tedavi yöntemleri araştırılmaktadır. Bu hastalarda eksfoliasyon fiberlerinin oluşumun engellenmesi veya depolimerasyonun sağlanması araştırılan yöntemlerdir. Bu hastalarda TGF-β1 aktivasyonunun bloke edilmesi ilk hedeflerden birisidir. Ayrıca yapılan araştırmalarda XFS ve XFG hastaların hepsinde nonpigmente silier cisim epitelinin Adenozin reseptörünün A3 subtipinin aşırı ekspresyonu izlenmiştir. Bu reseptörün blokojı ile XFG hastalarının humör akoz sekresyonunun regüle olacağı umut edilmektedir.
10
Laser Tedavisi
Argon laser trabeküloplasti (ALT) XFG tedavisinde etkili bir yöntemdir. Hatta bazı yazarlar ilk tedavi yöntemi olarakta önermektedirler.
XFG’ ALT ile sağlanan GİB düşüşü PAAG’dan daha fazladır. Bu yazarlarca XFG’da başlangıç GİB değerinin daha yüksek olmasına ve bu hastalarda artmış trabeküler pigmentasyona bağlanmaktadır.
ALT uygulanmasıyla XFG hastalarında ilk dönemde PAAG hastalarından daha fazla GİB artışı olabilmektedir. Bu etki aproklonidinle engellenebilmektedir.
Ortalama %20 hastada iki yıl içinde GİB değerinde yükselme izlenmektedir. Devam eden pigment salınımının
fonksiyonel
kapasitesi
artırılmış
trabekülumda
biriktiği
ve
drenajı
azalttığı
izlenmektedir. Laser tedavisi pilokarpin ile kombine edilmesi durumunda bu GİB yükselişi engellenebilmektedir.
XFG da açı kapanması saptandığında laser periferik iridotomi yapılmalıdır. Eğer bir psödoplato iris veya lensin öne hareketi saptanırsa iridotomi işe yaramayacak bunun yerine argon laser periferal iridoplasti yapılması uygun olacaktır. Argon laser iridoplasti ile iris trabeküler bölgeden uzağa mekanik olarak çekilebilmektedir.
Selektif laser trabeküloplasti (SLT) ALT’nin etkili ve güvenilir bir alternatif tedavi yöntemi olduğu belirtilmektedir.
SLT primer tedavi olarak uygulanabilmesi yanı sıra, medikal tedavi ile kontrole altına alınamayan hastalarda ve ALT sonrası GİB artışı olan olgularda önerilen tekrarlanabilir tedavi yöntemidir. SLT ayrıca kompliyansı düşük, medikal teavisini uygulayamayacak hastalarda da önerilmektedir. Cerrahi Tedavi
Eksfoliatif glokomlu hastalarda cerrahi sonrasında hastalık progresyonunun PAAG’lu hastalara göre daha az olduğu bildirilmektedir. Bu trabekülektomi sonrası XFG’lularda daha düşük GİB değerlerinin sağlanmasına bağlanmıştır.
Progresyonda yavaşlamaya karşın bu hastalarda cerrahi komplikasyonlar daha sıktır. o
Preoperatif GİB yüksek olması koroidal hemoraji ve efüzyon izlenmesine neden olabilir.
o
Zonül zayıflığı
intraoperatif lensin öne hareketine veya subluksasyonuna izin verip
iridektomi esnasında lens hasarına ve vitreus kaybına yol açabilir. Vitreus postoperatif fistül ağzını tıkayabilmektedir. o
Operasyon öncesinde saptanamamış iris neovaskülarizasyonları iridektomiden sonra intraoperatif veya geç dönemde hifemaya neden olabilir.
o
Cerrahi sonrası kataraktın ilerlemesi hızlanır.
Daha önce belirttiğimiz gibi XFG’lu hastalarda GİB’ı normal değerlerde olsa bile glokomatöz progresyon izlenebilmektedir. Buda en çok suçlanan faktör ise bu grup hastalarda gün içi GİB fluktuasyonlarıdır. Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada trabekülektomi sonrası GİB dalgalanmaları maksimal medikal tedavi ile izlenenden daha az olduğu belirtilmektedir.
Yeni bir yöntem olarak tarif edilen trabeküler aspirasyon, XFG hastalarında genellikle katarakt cerrahisi ile birlikte uygulanırve trabeküler dışa akım direncini azaltmaktadır. Hastaların medikasyon
ihtiyacını
azalttığı
belirtilmektedir.
Fakat
fako-trabeküler
aspirasyon
fako-
trabekülektomi kadar başarılı değildir.
Schlemm kanalının çatısının ve jukstakanaliküler trabekülumun soyularak dış akım direncinin düşürüldüğü derin sklerektomi tekniği de XFG hastalarında önerilmektedir. Yakın zamanda Drolsum ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada derin sklerektomi ile XFG hastalarının %50’de 45 ay süre ile medikal tedavi ihtiyacı ortadan kaldırılmıştır. Acak, bu teknik sofistike aletler ve cerrahi deneyim gerektirmektedir.
11
XFS ve Fakoemülsifikasyon
Lens opasifikasyonu XFS’da sıklıkla izlenir ve bu hastalarda cerrahi uygulanmasınında en sık nedenini teşkil etmektedir. Genellikle nükleer tiptedir. Bu hastalarda kataraktın daha sık izlenmesinin olası nedenleri şunlardır; o
Oküler iskemi
o
Aköz hipoksisi
o
Artmış büyüme faktör konsantrasyonu
o
Askorbik asit gibi antoksidan maddelerin ön kamara konsantrasyonlarının azalmasına bağı ultraviyole hassasiyeti
Geçen zamanla birlikte katarakt sertliğinin artması ve zonüller zayıflığın ilerlemesi nedeniyle bu hastaların cerrahisi daha erken yaşlarda yapılabılabilir. Sert nükleusu olan hastalar haricinde tercih edilen teknik fakoemülsifikasyondur.
Preoperatif dikkat edilmesi gereken noktalar;
o
Dikkatli ön segment bakısı
o
Zonül zayıflığını düşündüren bulgulara dikkat edilmesi
Fakodonezis,
Zonul diyalizi,
Spontan lens luksasyonu,
Lens-iris diyaframının öne gelerek ön kamaranın ve açının daralması.
o
Pupil dilatasyon kabiliyeti
o
Lensin sertliği
Ön kamara derinliğinin 2,5 mm’den az olan gözlerde, 2,5mm’den fazla olanlara göre intraoperatif komplikasyon riskinin 4 kat fazla olduğu bildirilmiştir. Ön kamaranın bu hastalarda dar olması zonüler zayıflığa işaret etmektedir.
Hastalarda katarakt operasyonu öncesinde lens dislokayonu yoksa zonül zayıflığını saptamak için slit lamba muayenesinde kısa göz hareketleri yapması istenir.
Yetersiz pupil dilatasyonu olan hastalarda arka kapsül rüptür oranı diğer hastalara göre daha yüksektir, gerekli hazırlıklar yapılmalıdır.
Peroperatif sorunlar ve yaklaşım
Küçük pupilla; o
Eğer hasta kullanıyorsa miyotikler cerrahiden en az iki hafta önceden kesilmelidir.
o
Dilatasyon verilmesine rağmen yeterli dilatasyon görülmüyorsa intrakamaral veya irrigasyon sıvısının içinde epinefrin verilmesi, viskositesi yüksek viskoelastikler ile viskomidriasis sağlanması gibi iris dokusuna daha az travmatik yöntemler ilk olarak denenmelidir.
o
Bunlara rağmen dilatasyon sağlanamıyorsa
Sektöryel iridektomi
Multipl sfinkterotomi
Sineşiolizis
İris çengelleri ve iris halkaları
“Stretching” iki adaet hook ile pupilin gerilmesi
Bu yöntemlerin uygulanması postoperatif ön kamara reaksiyon yoğunluğunu artırmaktadır. 6 mm’lik pupil cerrahi uygulanması için yeterlidir.
12
Kapsüloreksis; XFS hastaların kapsül kalınlıklarının ve elastikiyetinin normallerle karşılaştırıldığı
o
bir çalışmada herhangi bir fark saptanmamıştır. Kapsüloreksis esnasında ön kapsülün kırıştığının izlenmesi zonül zayıflığı işaret
o
etmektedir. Kapsüloreksis esanasında santrale doğru çekme “ripping” ile zonüler hasarı daha
o
da artırılabilir, bu hastalarda kapsülün yatırılarak “shearing” ilerletildiği yöntem tercih edilmelidir. Gevşek zonülleri olan hastalarda, kapsülotomi yapıldıktan sonra ana insizyondan
o
utrata ile girilip kapsüler flebin tutulduğu diğer elle yan girişten çift uçlu spatül ile kapsüloreksisin tanjansiyel ilerletildiği “tanjansiyel forseps kullanılarak çift elle kapsülotomi” tekniği önerilmiştir. XFS hastalarında ideal kapsüloreksis açıklığı 6 mm olmalıdır. Bu hastalarda kapsül
o
fibrozisi sık olarak izlenmekte, zaten zayıf olan zonüllere daha fazla yük binerek geç dönemde İOL desantralizasyonlarına neden olabilmektedir.
Hidrodiseksiyon-Hidrodelineasyon;
Hidrodiseksiyon dikkatli olarak multipl noktadan yavaş olarak uygulanmalıdır.
Uygulama sırasında lensin merkezine hafifçe bastırılarak sıvının kapsüler blok yapması engellenmelidir.
Hidrodiseksiyon ve hidrodelineasyon yapılırken kullandığımız kanül ile bir yandan da korneal girişimize hafif batırmamız gerekir böylece ön kamarada aşırı başınç yükselmesi nedeniyle ortaya çıkabilecek zonül hasarı engellenmelidir.
Fakoemülsifikasyon; i.
Kontrollü “ slow motion” fako uygulanmalıdır.
ii.
“chop” veya “cracking” gibi zonüllere fazla yük bindirmeyecek teknikler tercih edilmelidir. “groove” açılması planlanıyorsa ikinci aletle nükleus stabilizasyonu sağlanarak subinsizyonel zonüllere binen yük azaltılabilir.
iii.
Tercih edilecek tip yüksek kavitasyon özelliğine sahip olmalıdır.(Kelman gibi)
Korteks aspirasyonu; o
XFS’lu gözlerde korteks bakiyelerinin temizlenmesi zonüllere yükün en fazla olduğu aşamadır. Bu nedenle iyi hidrodiseksiyon çok önemlidir.
o
Rezidü korteksin temizliğinde çok ısrarcı olmamalı, IOL veya kapsül germe halkası implantasyonundan sonra temizliğe devam etmelidir.
o
Sıradan hastaların korteks temizliğinde kortikal materyali santrale doğru çekip bu alanda aspire etmekteyiz. Ancak XFS’lu hastalarda santrale çekmek yerine tanjansiyel traksiyon uygulanmalı bu şekilde zonüllere binen yükün azaltılması sağlanmalıdır.
Kapsül germe halkası implantasyonu (CTR);
CTR, zonüllere binen yükün eşit olarak dağılmsını sağlar.
Kapsüloreksis ve hidrodiseksiyon sonrası her aşamada implante edilebilmektedir.
CTR implantasyonu arka kapsül opasifikasyonunu ve geç dönemde IOl desantralizasyonunu önemli derecede azaltır.
180°’den fazla zonül diyalizi olan olgularda uygulanmamalıdır.
IOL tercihi; o
XFS’li gözlerde IOL seçimi önemlidir. Komplikasyonsuz katarakt cerrahisi sonrası ideal IOL yerleşimi bag içi olmalıdır. Zonüler destekde şüphe duyuluyorsa sulkusa
13
IOL yerleştirilebilir. Ön kapsül desteğide zayıf olan olgularda, ön kamara IOL yerleştirilmesi pek önerilmemektedir. Bu hastalarda glokomun sık olarak izlenmesi, ön kamara sığ olması ve kornea endotel değişiklikleri ön kamaraya IOL implantasyonunu engellemektedir. o
Heparin kaplı arka kamara lensleri ile daha az postoperatif fibrinoid reaksiyon izlenmektedir.
o
Bu hastalara günümüzde en uygun IOL; 5,5-6 mm keskin kenarlı hidrofobik akrilik optik ve 12,5-13 mm çaplı polimetilmetaakrilat (PMMA) haptikli üç parçalı IOL’lerdir.
Postoperatif Takip
Endotel hücre fonksiyonlarının bozuk olası nedeniyel daha fazla korneal ödem izlenir. Endotel koruyucu teknikler uygulanmalıdır.
Kan-aköz bariyer bozukluğu nedeniyle (irisin intraoperatif manipülasyonları daha da artırır) daha fazla ön kamara reaksiyonu izlenir.
Erken postoperatif GİB yükselmeleri özellikle glokomu olan olgularda sıkı takip edilmeli, akut yükselmeler ilaçlarla kontrol altına alınmalıdır.
Erken dönemde kapsül fibrozisi izleniyorsa Nd:YAG laser ile radyal tarzda relaksing ön kapsülotomi yapılabilir.
Dr.Fatih Aslan
14
GLOKOMATÖZ OPTİK SİNİR BAŞI VE RETİNA SİNİR LİFİ ÇÖZÜMLEMESİ Glokom en sık körlüğe neden olan patolojilerden birisidir. Görülme sıklığı %1-2 arasındadır ve hastaların yaklaşık % 50 si tanı konulmamış haldedir. Tanı koyamadığımız hastaların bir kısmı rutin göz muayenesi oldukları halde glokomu saptanamayan hastalardır. Glokom tiplerinin bugün artık birer özgün hastalık gibi fizyopatolojik değişimler gösterdikleri saptanmıştır. Sadece göz içi basıncı (GİB) değerlendirmesinden ibaret kalan bir muayenede tanının atlanması doğal olacaktır. Doktorun standart muayene yöntemleri kullanması, alet donanımından yoksun olması, kendisinin bilgi donanımının çok güçlü olması ile nötralize olabilmektedir. Artan doktor sayısı da eğitim planlamasını güçleştirmektedir. Sonuçta bu açığın kapatılması için herkes için standart olabilecek alet parkına ihtiyaç doğurmaktadır.
Bu makalede yukarıda belirttiğim bilgiler doğrultusunda, okuyucuya iki seçenek sunuyorum: 1.
Donanımlı olmak
2.
Donanım sahibi olmak
İki seçeneğin de birlikte harmanlanması, şüphe etmeyi, istemeyi, seçmeyi, kullanmayı ve tanımayı öğretecektir.
Şimdi glokomu anlatmaya kaldığımız yerden tekrar başlayalım…. Glokom hastalarının klinik değerlendirilmesi tonometri, perimetri ve optik disk başının değerlendirilmesini içerir. Artmış GİB glokomatöz nöropatinin en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Son çalışmalar GİB değerine olan toleransın kişisel farklılıklar içerdiğini göstermiştir. Pek çok vakada sadece GİB ölçümü ne tanı ne de hastalığın takibi için yeterli olmamaktadır. Ayrıca santral kornea kalınlığı değişimlerinin GİB ölçüm değerlerini etkileyebilir. Mutlak bir değerin saptanmasında güçlük ile karmaşılaşılabilir. Zaten paragrafın başında belirttiğim gibi GİB, glokomun tanımında sadece bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir.
Optik sinir fonksiyonunu ölçmede perimetri bugün için bilinen en mükemmel testtir. Glokoma has görme alanı defektlerini ölçmek ve takip için çok miktarda güvenilir ekipman mevcuttur. Ancak görme alanı nesnel psikofiziksel bir testtir ve hasta uyumu çok iyi olsa bile sonuçları değişiklik gösterebilmektedir. Ayrıca erken dönem glokom hastaları ve glokom şüphesi bulunan olgularda çoğunlukla görme alanı defekti izlenmez. Bu yüzden eşik üstü perimetri yüksek özgünlük (%90) ancak düşük duyarlılığa (%52) (Katz ve ark. 1993) sahiptir. Görme alanı defekti oluşmadan retina sinir lifleri tabakası ve optik sinirde hasar oluştuğunu gösteren çalışmalar vardır (Sommer ve ark 1991).
Glokomun tanısında üçüncü muayene alanımız optik sinir ve retina sinir lifleridir. Bu alanda kullanılan aletler basit bir oftalmoskoptan sofistike görüntüleme ve analiz yöntemlerine dek oldukça farklıdır. Tecrübeli hekimler tarafından yapılan biomikroskopik fundoskopi hızlı, niteliksel ve hala vazgeçilmezdir. Ancak yoğun eğitim ve deneyim gerektirir. Biomikroskopik fundus muayenesi
Muayene için bir biomikroskop, +90 D lup ve deneyimli bir doktor gerekir. Optik sinir incelenmeye başlanıldığında şu üç soru akla gelmelidir; 1.
Optik sinir başı (OSB) fizyolojik olarak normal mi?
2.
Glokomatöz hasar var mı?
3.
Son muayeneden bu yana değişim olmuş mu?
15
Glokoma özgü değişimler şunlar olabilir: 1.
Çukurluk / Disk oranı: Normalde 3/10 olan bu oran glokomda artar. Bu bulgu glokomatöz OSB hasarları arasında en bilinenidir. Ne yazık ki en çok karıştırılanıdır da. Disk boyutu herkeste aynı değildir. Normal ama büyük veya küçük diskler olabilir. Disk boyutu ile sinir lifi sayısı arasında doğru orantı vardır. Büyük diskin çukurluğu doğal olarak büyük olacaktır. Bu durum asla patoloji olduğunu göstermez. Baktığımız diskin büyük olup olmadığını anlamak için basit bir test yapabiliriz. Oftalmoskopumuzun en küçük çaplı ışığı OSB’nın üzerine düşürülür. Işık diski tamamıyla kaplıyorsa OSB normal boyutlardadır, tersi durumlarında büyük veya küçük diskten bahsedilir.
2.
Çentiklenme veya akkiz optik pit: Çentiklenme kelimesinin anlamı, OSB’nin çukurluğunda artmayla birlikte rim duvarında belirli bir alanda silinme olmasıdır. Yaygın çukurluk genişlemesi en sık görülen durumdur, ancak çentiklenme ile başlayan çukurluk genişlemesi de ilk bulgu olabilir. Genellikle vertikal düzlemde başlar. Günümüzde çentiklenme terminolojisinin yerine konjenital optik pite benzerliğinden dolayı akkiz optik pit de denilmektedir. Çentiklenmenin başlangıç halini görmek beyaz ışıkta oldukça güçtür. Bu yüzden biomikroskopun kırmızıdan yoksun yeşil ışığında ayrıntılar daha net görülebilmektedir.
3.
OSB çukurlaşmasında asimetri: Normalde iki göz arasında çukurluk/disk oranında bir fark yoktur. İki göz arası 0.2 den fazla oran farkı bulunması, oranı büyük olan tarafta %91 olasılıkla glokomu düşündürmelidir.
4.
Solukluk: OSB solukluğunun etiolojisinde kapiller yapı bozukluğuyla ilgili bir kanıt yoktur, fakat nonkollajenöz doku kaybı olduğu saptanmıştır. Solukluğun saptanması ve glokom ile ilgilendirilmesi oldukça güçtür. İskemik optik nöropati, optik atrofi gibi durumlarda da benzer görünümler ile karşılaşabiliriz. Solukluğun çukurlaşma artış oranından fazla olması glokomun etiolojisi hakkında da bilgi verebilir. Solukluk daha çok vasküler patolojilerin hakim olmadığı glokom tiplerinde daha yaygın görülmektedir. Kapalı açılı glokom ve sekonder glokom gibi.
5.
Nöroretinal rim alanı: Rim alanı aslında tek başına bir anlam taşımaz, disk alanı, çukurluk/disk oranı ve çukurluk hacmi ile ilişkilidir. Büyük disklerde fizyolojik olarak görülen büyük çukurluğun, patolojik mi yoksa normal bir durum mu olduğunu anlamak için diskin rim alanının genişliği ve yüksekliği değerlendirilir. Büyük ve kesintisiz rim alanı normal çukurluk büyüklüğünü gösterir.
6.
Disk hemorojisi: Kıymıksı hemoroji olarak da adlandırılır. Kıymıksı hemorojinin görülme olasılığı normal populasyona göre glokomlularda daha fazladır. Ancak glokomlu hastalarda da kıymıksı hemoroji görülme oranı oldukça düşüktür (%2.4). Daha sık olarak inferotemporal kadranda görülür.
7.
Peripapiller atrofi: OSB etrafında ay veya hale şeklinde çıplak koroid veya skleranın görülmesi olayıdır. Bulgunun glokom ile birlikteliği üzerinde birbiri ile örtüşmeyen farklı çalışmalar vardır. Bu yüzden glokom için mutlak değer taşımamaktadır.
8.
Retina sinir lifi: Biomikroskopik fundus muayenesi ile değerlendirmek oldukça deneyim gerektirir. Kırmızıdan yoksun yeşil ışık ile değerlendirilmelidir. Üst ve alt ark içinde lokalize kama şeklinde defektler en yaygın defekttir.
Sonuçta bu muayene eğitimli ve deneyimli bir göz doktoru tarafından da yapılmış olsa bulguların arşivlenmesi, terminolojik sınıflanması ve ardıl muayenelerde progresyon analizlerinin yapılması objektif olarak mümkün değildir. Stereoskopik fotoğraflama da bu muayene yöntemine benzer fakat arşivleme şansının olduğu yardımcı bir yöntemdir. Fotoğraflama objektif bir yöntem olmakla beraber yorum sübjektiftir. Aynı zamanda niteliksel bilgi vermez ve tekrarlanabilirliği düşüktür.
Muayene standardizasyonu, belgeleme ve ardıl muayenelerde progresyon analizi yapabilme olanaklarının yanı sıra optik ve fiziksel prensiplerden yararlanarak glokom defektlerinin daha erken dönemlerde yakalanabilmesine olanak sağlayan sofistike aletler dizayn edilmiştir.
16
KONFOKAL LASER TARAYICI TOMOGRAFİ / OFTALMOSKOPİ (HRT)
Tanım Arka segmentin üç boyutlu görüntülerinin alınması ve analiz edilmesi için geliştirilmiş konfokal laser tarayıcı sistemidir. 1988 yılında Zinser ve arkadaşlarının çalışmalarıyla şekillenmeye başlamıştır. Çalışma prensibi Konfokal optik ve laser tarayıcılık prensipleri üzerine kurulmuş bir yöntemdir. Laser tarayıcı sisteminde; 675 nm dalga boyundaki diod laser ışını incelenen cismin üzerindeki bir noktaya odaklanır. Bu noktadan geriye yansıyan ışın esas laser ışınından ayrılarak dedektöre yönlendirilir. İki boyutlu görüntü elde edebilmek için laser ışını periyodik olarak tarayıcı aynalar yardımıyla iki boyutta optik eksene dik olacak şekilde yönlendirilir. Böylece görüntülenmek istenen cisim iki boyutlu olarak nokta nokta taranmış olur. Konfokal optik sistemde; dedektörün önüne küçük bir diyafram yerleştirilir. Diyafram pinhol etkisi gösterir. Cismin odak düzleminden yansıyan ışını pinhol üzerine odaklanır. Fakat üç boyutlu cismin tabakalarından yansıyan, odak düzleminin altında veya üstünde olan ışınlar pinhol üzerine odaklanmaz. Odak düzleminde bulunan ufak bir kısım pinholden geçerek tespit edilir. Böylelikle odak düzlemine olan mesafe artıkça odak düzlemi dışında kalan ışın miktarı artar. Sonuç olarak, konfokal laser tarayıcı sistem, derinliği de içeren üç boyutlu yüksek çözünürlükte görüntüler elde edilmesini sağlar. Burada optik sinir başının kesit-kesit iki boyutlu görüntüsü alınmaktadır. Bu seri farklı odak düzlemlerinden alınmış 32 konfokal ( HRTII’de 16-64 tane) kesit görüntülerinden oluşmaktadır. Alınan seri görüntülerin derinlik olarak toplam uzunluğu 2.5 mm dir. Enstrümentasyon Şimdiye kadar Heidelberg Retina Tomograph (HRT) I ve II olmak üzere iki makine kullanıma sunulmuştur. Işın, retinaya x ve y eksenlerinde gönderilir ve retina ışığı makineye geri yansıtır. Işın önce yatay, sonra dikey olarak retinanın belli bir alanını tarar ve görüntü elde eder. HRT II de 384x384 piksel, 25 ms de elde edilir. Muayenesi yapılan alan merkezde optik disk olacak şekilde 15 derecelik peripapiller retina alanıdır. Laser monokromatik bir ışın olduğu için elde edilen görüntü de monokromatiktir. Görüntü siyah-beyaz skala (karanlık bölgeler yüksek alanları, aydınlık bölgeler derin alanları ifade eder) ile ya da yapay renklerle (yüksek alanlar koyu kırmızı, derin alanlar açık sarı) sunulabilir. HRT’nin stereometrik parametreleri Standart HRT 2 yazılımı 22 stereometrik parametre sunar. HRT’de , optik sinir başının topografik ölçümlerini yapabilmek için referans planına ihtiyaç vardır. Bu planın gerisinde yerleşmiş tüm yapılar çukurluk, üzerinde yerleşmiş yapılar ise nöroretinal rim olarak değerlendirilir. Standard referans planı (SRP), temporal 350-356 derecelik bölgede kontur çizgisi boyunca papilla kenarındaki retina yüzeyine paralel ve papillomaküler demetteki retina yüzeyinin yaklaşık 50 mikron gerisinde olarak tanımlanmıştır. Referans planının bu şekilde kabul edilmesinin nedeni, glokom gelişimi sırasındaki papillomaküler demetteki sinir liflerinin en geç hasara uğraması ve o bölgedeki sinir lifleri tabakasının sabit şekilde yaklaşık 50 mikron kalınlığında kalmasından kaynaklanmaktadır.
17
Referans planından bağımsız olan parametrelerden bir tanesi çizilen kontur boyunca retina yüzeyinin yükseklik profilidir. HRT tarafından çizilen bu yükseklik profili her zaman temporalden ( 0 derece) başlar (HRT çıktısındaki sinüzoidal şekil). Optik diskin superior ve inferiorunda retina sinir lifi tabakasının kalın olması karakteristik “çift tepe” görüntüsünü oluşturur. “Height variation contour” ve “mean retinal nerve fiber layer thickness” retina sinir liflerinin oluşturduğu bu çift tepeli görüntüden elde edilen parametrelerdir. Heigt variation contour ( yükseklik varyasyon konturu ) çizilen konturun en yüksek ve en derin noktaları arasındaki farktan hesaplanır. Bu yüzden de SRP’ den bağımsızdır. Mean retinal nerve fiber layer thickness, SRP ile kontur çizgisinin üzerinde kalan alan üzerindeki ortalama yükseklik farkını gösterir. Mevcut HRT 2 yazılımında, ortalama retina yüksekliği Z eksenindeki 0,0mm”ye denk gelen horizontal siyah bir çizgi ile gösterilir. Normal gözlerde klasik çift tepelerin her biri bu siyah çizgiye ulaşır. Glokomlu gözlerde ise; tepelerin ortalama retina yüksekliğini gösteren bu siyah çizginin altında kaldığı görülür. Ancak, retina yüzeyinde genel bir depresyonun olduğu ( atrofi ) durumlarda tepelerden bir veya iki tanesi ortalama retina yüksekliği çizgisine ulaşabilir.
Nöral rim, optik disk kenarı ile üzerindeki referans alanı arasındaki dokudur, optik çukur ise disk kenarı ile altındaki referans alandaki dokudur. Diğer göstergeler de şunlardır: •
Çukurluk hacmi:Referans planı altında kalan hacim.
•
Rim hacmi:Referans planı üstünde kalan hacim.
•
Ortalama çukurluk derinliği: Kontur çizgisi içindeki ortalama derinlik.
•
Maksimum çukur derinliği: Kontur çizgisi içindeki maksimum derinlik.
•
Çizgi boyu yükseklik değişkenliği : Kontur çizgisi boyunca retina yüzeyindeki yükseklik değişkenliklerinin bir ölçütüdür. Kontur çizgisi üzerindeki en yüksek ve en derin noktalar arasındaki yükseklik farkıdır.
•
Çukurluk biçim ölçütü: Çukurluğun üç boyutlu biçiminin ölçümüdür.
•
Ortalama sinir lifi tabakası kalınlığı: Kontur çizgisi boyunca retina yüzeyi ile referans planı arasında kalan ortalama mesafedir.
18
•
Sinir lifi tabakası kesit alanı: Kontur çizgisi boyunca retina yüzeyi ile referans planı arasındaki ortalama mesafe x kontur çizgisinin uzunluğu.
Tek tek sayılardan çok disk alanı, çukur alanı, çukur derinliği, çukur hacmi, çizgisel çukur-disk oranı, çukur-disk alan oranı daha değerlidir. Bu bilgileri elde etmek için kullanıcı, disk çevresini (dış rim) işaretlemelidir. İlk makinelerde iç kenarın da (iç rim) kullanıcı tarafından çizilmesi gerekmekteydi ki bu sonuçların güvenilirliğini önemli ölçüde azaltmaktaydı. Şimdi kullanıcı tarafından çizilen dış halkadan 50 mikrometre daha alçak olan bir halka makine tarafından çizilmektedir. Çukur şekli (cup shape) ise matematiksel bir değer olup, negatif bir değer oldukça normali, tersine pozitif bir değer oldukça glokomu gösterir. Matematikteki üçüncü durum ölçümüne eştir. Bilindiği gibi ikinci durum varyansı bunun kare kökü de standart sapmayı ifade eder. Üçüncü durum ölçümünde sınırların kesin olarak çizilmesi sonucu önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle HRT’de elle rim çizilmesi artık tek çizim gerekse bile önemli bir sorundur. Nitekim çukur ve çukurun eğimi artıkça standart sapma da önemli ölçüde artar. Hele glokomun ilerleyen evrelerinde çukur çapının büyüdüğü ve derinliğinin de artığı düşünülürse izlemde ortaya çıkabilecek sorunlar daha iyi anlaşılabilir.
Çıktının okunması Elde edilen üç boyutlu görüntülerden bilgisayar tarafından iki yeni görüntü ortaya çıkarılır. 1.
Topografi görüntüsü: Yükseklik ölçümlerinin matriksi görüntüye aktarılarak değerlendirilir. Her yükseklik için renk skalasından farklı parlaklık veya tonda bir renk verilir. Belirgin yapılar koyu renk ile, derin yapılar ise açık renkler ile temsil edilir. Buna göre optik sinir başı çukurluğu açık renk ile gösterilmektedir.
2.
Reflektans görüntüsü: Yansıyan ışığın dağılımının ölçülmesi ile her bir noktada üç boyutlu görüntü olarak analiz edilir. Reflektans görüntüsü aslında siyah-beyazdır. Ancak daha anlaşılır olabilmesi için topogafik renklendirme yapılabilmektedir.
Reflektans görüntüde optik sinir 6 kadrana bölünmüş ve bu kadranlarda yeşil çek işareti, sarı ünlem işareti veya kırmızı çarpı işareti konulmuştur. Bu işaretlerin anlamı “Moorfields regression analisis” programının sonucuna göre normal yaş gruplarıyla o hastanın tomografi çıktısı arasındaki istatistiki farklılıkları ortaya koymaktır. Hastanın rim alanı normal populasyonun %95’i ile uyumluysa yeşil (yani normal gruba girer anlamında), %99ile %95 arasındaki gruba giriyorsa sınır olgu, yani sarı renk, %99 ve üzerine giriyorsa, database’deki hastaların %99’u bu değerden daha yüksek rim alanına sahiptir anlamı çıkar.
Sayfanın sol alt bölümünde belirtilen “stereometric analysis” değerleri, optik sinirin yapısal ölçülerini vermektedir. Burada izlenmesi gereken en değerli veriler; rim alanı, rim volümü, çukur şekli, maksimum çukur derinliği ve ortalama RSL kalınlığıdır. Çukurluk şekli değeri en önemli göstergedir ve negatif değerde olması değerlidir.
Testin güvenli çekilip çekilmediğini bildiren “standard deviasyon” (std) değerinin 30’un altında olması gerekmektedir.
Sayfanın ortasında bulunan “ortalama kenar yüksekliği grafiğinde”, kırmızı referans çizgisi ile yeşil yükseklik profili arasındaki alandaki RSL kalınlığını saat kadranlarına göre göstermektedir.
Yeşil çizginin kırmızı referans
çizgisinin altında olması disk konturunun yanlış çizildiğini gösterir, test tekrarlanmalıdır.
Yine sayfanın orta solunda bulunan “horizontal ve vertikal yükseklik profili” skalasında optik sinir çukurluğunun şekli, eğimi ve derinliği hakkında bilgi edinilir. Çukurluk duvarının düz veya derin meyil göstermesi şüpheli bir bulgudur, testi tekrar değerlendirmek gerekir.
19
Optik Diskin Doğal Varyasyonları Optik diskin boyut ve şeklindeki çok sayıdaki varyasyon glokom tanısı koymayı bazen oldukça zorlaştırır. Fundus kamerası ve laser scanning oftalmoskop gibi cihazlar belli bir popülasyondan elde edilen verilerle bir hastanın verilerini karşılaştırdığı için stereometrik parametrelere sadece sayısal olarak yaklaşmamak gerekir. Bu yüzden hastaların anatomisinin klasik şemaya uymadığı ve HRT kullanıcısının kafasını karıştırabilecek 3 varyasyonu belirtmek isterim: 1.
2
Büyük optik disk: Megalopapilla optik disk alanının 3,0mm den büyük olması olarak tanımlanır. Tipik olarak C/D büyüktür, görme alanı defekti bulunmaz ve GİB normaldir. Bu olguların, sağlıklı bile olsalar çukurluk alanları büyümüştür ve glakomatöz görünürler. Pek çok olguda funduskopide glokom için karakteristik olmayan yuvarlak şekilli bir çukurluk görünür. HRT analizi ile elde edilen parametrelere bakılarak bu olgulardaki rim alanı ve rim volumünün normal insanlarınki ile benzer olduğu görülebilir. Optik disk çevresinin geniş olması disk görüntüsünün horizontal olarak gerilmesine neden olur. Bu hastalardaki kontur çizgisi normal insanlarınkine göre düzleşmiştir. Parlaklık kontrolünü otomatik olarak yapan HRT2 de çukurluk alanından gelen yoğun yansıma disk sınırlarının zor fark edilmesine neden olabilir. Özellikle interaktif mod kullanılıyorsa, kontur çizgisini doğru yerleştirmek oldukça zordur. Horizontal yükseklik profili temporal alanda bazen basamaklar gösterebilir.
Kontur çiziminde bir problem yaşanırsa üç boyutlu görüntüye
başvurulmalıdır. Normal rim volumüne rağmen megalodiski olan hastalar HRT tarafından glokomatöz olarak sınıflandırılabilir. Moorfields regresyon analizi; çoğunlukla megalopapillaların nasal kısmını “outside normal limits” olarak değerlendirmektedir. Bu patolojik nasal sektörler klinik olarak anlamlı değildir. Megalopapillası olanlarda, otomatik sınıflandırma prosedürü yüksek sensitivite ancak düşük spesivite göstermektedir. 2.
2
Küçük optik disk: Diğer yandan, mikropapillalar (< 1,9mm ) glokom varlığında bile çukurluk alanının küçük olması nedeniyle klinisyenler tarafından yanlış değerlendirilmektedir. Laser scanning tomografi ile otomatik sınıflandırma prosedürü stereometrik parametreler sayesinde daha objektif bir değerlendirme imkanı tanımaktadır.
3.
Tilte disk: Aslında pek çok mikropapilla aynı zamanda tilte disktir. Bu iki anatomik yapının kombinasyonu glokom tanısını daha da zorlaştırmaktadır. Tilte disk durumu otomatik sınıflandırma prosedürüne uygun olmayan birkaç disk formundan birisidir. Tilte disklerde referans planını oluşturmak için kullanılan temporal alan, nasal alana göre belirgin olarak aşağıdadır. Bu yüzden kullanılan referans plan, sadece temporal alanda doğru sonuç alınmasını sağlamaktadır. Nasal bölüm ise; referans planının çok üstünde yer aldığı için rim alanı, rim volümü gibi parametreler, yanlış ve yüksek ölçülmektedir. Bu yüzden gokomatöz hasar varlığında dahi, bu diskler normal olarak değerlendirilmektedir. Tilte disklerde, küçük, çukurlaşması belirgin olmayan vertikal olarak genişlemiş cup görüntüsü oluşmaktadır. Tilte disklerin kontur çizgisi yüksek amplitudludur, ve bazen asimetriktir.
HRT şüpheli tilte diskleri değerlendirmede pek fazla bilgi
sağlamamaktadır.
Belirtilen bu zorlu diskler hatalı bile çizilmiş olsalar, ardıl çizimlerde yeniden kontur çizgisi yapılmadığı ve ilk çizim referans olarak kabul edileceği için, progresyon analizleri anlamlı sonuçlar vermektedir. Ardıl Muayene ve progresyon analizi Takip protokolü ardıl ikinci çekimden sonra başlar. İlk çekimden sonra optik sinir konturu tekrar çizilmez, bilgisayar ilk çekime göre ardıl çekimlerin sınırlarını çizer. Çıktı sayfasında siyah-beyaz resmin üzerinde belirtilen kırmızı renkler optik sinirin o bölümünde yüksekliğin azaldığını, yeşil renk ise artığını gösterir. Laser scanning oftalmoskobinin(LSO) en önemli avantajlarından birisi tam ve objektif bir takibe imkan tanımasıdır. Ancak günümüze kadar glokom hastalarının LSO ile prospektif takibinin yapıldığı çok az çalışma vardır. Erken dönem çalışmalar glokomatöz hasarın progresyonun LSO ile monitörizasyonu için en az bir yıla ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir.(Rohrschneider ve ark. 1994). Muhtemelen bu hastalar zaten tanı konmuş ve tedavi
20
alan hastalardır. Oküler hipertansiyonu olan ve görme alanı defekti hasarı bulunmayan hastalar optik disk değişikliklerinin takibi için uygun bir hasta gurubu olabilir. Kamal ve ark. 1999 erken evre glokoma dönüşen oküler hipertansiyon hastalarında görme alanı değişikliği oluşmadan optik sinirde anatomik değişiklik oluştuğunu göstermiştir. Genel olarak HRT ile takibin iki yolu vardır. İki ölçüm arasındaki streometrik parametrelerin değişimi ölçülebilir veya lokal yükseklik ölçümlerinin farkı hesaplanabilir. İlk metot değişikliklerin kantitatif ölçümüne izin verirken ikinci metot ile değişikliklerin lokalizasyonu yapılabilir. 2 veya daha fazla görüntünün karşılaştırılabilmesi için imajların perspektif, rotasyon, tilt ve magnifikasyon açısından normalize edilmesi gerekir. HRT yazılımı normalizasyonu otomatik olarak yapar. Bu mekanizmaya rağmen iki ölçümün açısı veya uzaklığı çok farklı ise zorluklar yaşanabilir. Bu yüzden cihazı kullanan hastanın başını ve gözlerini her zaman standart bir pozisyonda tutmaya çalışmalıdır. Stereometrik parametrelerin değişiminin takibi için temel kontur çizimi kullanılır. Pek çok parametre bulunduğu ve değişimler homojen olmadığı için tüm değişimler bir denklem haline getirilmiştir. Buna göre değişiklik “yok” denklemin değeri sıfır olur. Normal bir gözde ileri glokom gelişmiş ise o zaman değişim -1 olur. Bu değişimleri değişik sektörler için de ölçmek mümkündür(TS,Tİ,S,İ,Global vs) Stereometrik parametrelerin ölçümünden farklı olarak bir noktada 2 ölçüm arasında oluşan fark bir referans planı veya kontur hattı olmadan da ölçülebilir. Otomatik normalizasyon sonrasında bir noktadaki yükseklik diğerinden çıkartılarak arada fark olup olmadığı hesaplanır. Sonuç renk kodlu haritadan izlenebilir. Depresyon gösteren alanlar kırmızı elevasyon gösteren alanlar ise yeşil ile sembolize edilir. Özellikle açık açılı glokomun tedavi altında çok yavaş progresif ilerleme gösterdiği düşünülecek olursa, uzun dönem takip sonuçlarının glokom takibinde “altın standart” olarak kabul gören görme alanı muayenesi ile karşılaştırılması uygun olacaktır. Chauhan BC ve ark. Çalışmasında 5 yıllık veri karşılaştırılması yapılmıştır. LSO ile %69 gözde progresyon gözlemlenirken, standart görme alanında bu oran %27’de kalmıştır. Klinik önemi Mutlaka perimetriyle kombine edilmelidir.
En iyi korelasyon çukur şekli ile kurulmuştur. Normallerdeki geniş
farklılık moral bozucu olmuştur. HRT I’e eklenen yeni istatistik analiz programı (optik disk alanı ile nöro-retinal rim alanının logaritması arasındaki lineer regresyon hesabı) özgünlüğü %83-96.3’e, duyarlılığı %84.3-86’ya çıkardıysa da test sonuçlarının çıktılarındaki yorumların istatistiksel yorum olduğu, klinik izlenim olmadan tanı koydurucu olamayacağı unutulmamalıdır. Avantajları 1.
Hızlı test
2.
Pupilla dilatasyonu gerekmiyor
3.
Kontakt lens kullanımı engel değil.
Dezavantajları 1.
Elle çizilen bir halkaya dayanarak hesap yapmaktadır. Oysa bazen diskin dış kenarını tayin etmek kolay değildir.
2.
Miyopik değişiklikler olan gözlerde duyarlılık ve özgünlük ve tanıdaki kesinlik düşmektedir.
3.
Normativ data grubu aslında çok küçüktür (189 olgu).
4.
Normativ datanın dönük ve küçük disklerde iyi bir kriter olmadığı görülmüştür. Veri analizinde kullanılan “Moorfields regression analisis” programı, kırma kusurunun 6 D’nin altında ve disk alanının 1.2 ile 2.8 2
2
2
mm olduğu durumları kapsamaktadır. Halbuki genel populasyonda disk alanı <1mm ile 4mm arasında değişmektedir. 5.
GİB değişimlerinden etkilenmektedir.
21
LASER TARAYICI POLARİMETRİ (GDx)
Tanım Retinaya gönderilen polarize laser ışığının RSL den geçtikten sonra polarizasyonundaki değişiklikleri ölçen bir yöntemdir.
Çalışma prensibi RSL’den geçen polarize ışığın, gecikme değerlerini ölçerek peripapiller RSL kalınlığını niceliksel olarak ölçer. Polarize edici ışık çift-kırıcılıklı bir ortamdan (RSL) geçerken ortamın kırıcılığına direkt orantılı bir faz kaymasına uğrar. Daha ayrıntılı açıklamak gerekirse ışınların biri sabit bir hızla (velosite) dokunun optik aksı boyunca hareket eder (polarizasyonun hızlı ekseni), diğeri ilerlediği yöndeki dokuya göre değişen hızda hareket eder (polarizasyonun yavaş ekseni). Aralarındaki “gecikme farklılığı” doku kalınlaştıkça artar. Normal gözde üst ve altta gecikme daha fazladır. Temporal ve nasalde daha düşüktür. RSL’nin polarize ışığı ikiye ayırma özelliğine “birefringence”, yani çift-kırıcılık denilmektedir, bu özellik ayrıca kornea ve lenste de vardır.
GDx, kırmızı laser ışığı kullanır (polarize diod laser 780nm), 20 alanda tarama yapar ve her alanda 15x15 derece açılık alan tarar. Sonra iki boyutlu bir görüntü ortaya çıkarır. Bu görüntüde her piksel gecikme miktarını gösterir. Gözde kornea en az, lens bir miktar olmak üzere ama en çok RSL çift-kırıcılık özelliği gösterir. Bu amaçla alete eklenmiş olan sabit kornea kompansatörü (FCC) ön segmentin ölçüm sonuçlarına etkisini ortadan kaldırır. Buna rağmen hastaların sade %60-70’inde korneal polarizasyon önlenebilir. Bu yüzden değişken kornea kompansatörü (VCC) kullanılan yeni GDx Access 3000 daha güvenilir ölçüm yapmaktadır. FCC li bir alet kullanıldığında maküla ölçümü yapılması korneanın etkisini değerlendirmek açısından yararlıdır.
Ön segmentin etkisinin tamamen
ortadan kaldırılabildiği bir durumda maküladan düzgün mavi renk, kaldırılamadığı durumda papyon şeklinde ya da parlak olan bir görüntü elde edilir. Kornea kalınlığı ile RSL kalınlığı korele değildir. Çıktının okunması Bir tarama alındıktan sonra GDx monitöründe fundus veya reflektans görüntüsü ile renk kodlu RSL kalınlıkgecikme imajı görülür. Üç değişik çıktı alınabilir: 1. Ayrıntılı (bir gözün değerlendirmesi) 2. Simetrik (her iki göz değerlendirilir) 3. Seri analiz (bir gözün ardıl taramaları değerlendirilir) Ayrıntılı ve simetrik çıktıda şu değerlendirme sonuçları bulunur;
1. Funduskopik-yansıma görüntüsü (soldaki) 2. RSL kalınlık-gecikme haritası (sağdaki, renkli) 3. Alan haritaları (temporal, superior, nasal, inferior ve temporal, TSNIT) 4. Normal grafikten sapma değerleri (eski versiyon makinelerde ayrıntılı çıktıda gösterilir ama yeni VCC versiyon makinelerde standarttır). 5. Sinir lifi analizi tablosu Seri analiz çıktısında değişim gösteren ardıl alan çekimleri mavi gösterilmektedir. Refleksiyon haritasının yanındaki iki dikdörtgen yatay ve dikey kros-seksiyon görüntülerdir (biri soldakinin üstünde diğeri solunda). Optik diskin çevresinde 1.75 disk çapı mesafesinden geçen yeşil elips halka ölçümün yapıldığı alanı ifade eder. Sağdaki görüntünün üstündeki dikdörtgende ise kutupların kros-seksiyonu yani 1500 piksel ile kadranlarda en
22
fazla kalınlığın olduğu üst ve alt kutuplar ve orta kalınlığın olduğu nasal ve temporal kadranlardan alınan ölçümlerin sonucudur. Görüntü iki tepecik şeklindedir. Değerlendirme yaparken şu sıra izlenmelidir; 1.
Değerlendirme önce her bir göz için yapılır sonra iki göz birlikte mukayese edilir.
2.
Fundoskopik ve refleksiyon görüntüleri kalite bakımından değerlendirilmelidir. GDx için 80, GDx Access veya VCC için en az 8 birimde olmalıdır.
3.
RSL analiz verilerinde gecikme veya kalınlık haritalarında diffuz veya fokal kayıp ile üst ve alt yarı asimetrik kayıplarının gösterilip gösterilmediğine bakılmalıdır. Parlak renkler RSL’nin kalın olduğu, karanlık renkler ise ince olduğu yerleri gösterir.
4.
Ayrıntılı analiz çıktısında, her kadran için ayrı ayrı normal grup ile olan mukayeseleri değerlendirmek gerekir.
5.
Yaş grubuna göre yapılmış yeşil (normal), sarı (sınırda) ve kırmızı (normalden farklı) uyarı işaretleri değerlendirilmelidir.
6.
Simetrik analiz çıktısı ile iki göz birbiriyle mukayese edilmelidir.
Görme Alanı ile korelasyon: Akromatik ve kromatik statik eşik perimetride MD ile korelasyon gösterdiği bildirilen çalışmalar yayınlanmıştır. Yüksek rezolüsyonlu perimetredeki nötral kapasite ölçümü ile de iyi bir korelasyon saptanmıştır. LSO ile yapılan mukayeseli çalışmalarda, daha üstün bulunmuştur. Glokom: Normallerle glokomlular ve oküler hipertansiyonlular ile glokomlular arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Normallerle oküler hipertansiyonlular arasındaki fark tartışmalıdır. Çalışma sayısı az olmakla beraber glokomun izleminde yararlı olduğu gösterilmiştir. Kornea yansıması sorun bile olsa her ölçümde değişkenlik çok az olduğu için bir hastada glokomun gidişi güvenle izlenebilir. Avantajları: 1.
Hızlı uygulanabilir (0.7 sn)
2.
Pupilla dilatasyonuna gerek yoktur, hatta dilate olmaması daha iyidir.
3.
Kontakt lens kullanan, GIL veya vitreusta silikon yağı olan kişilerde kullanılabilir.
4.
Geniş normatif data bilgisi mevcuttur. (İlerleyen yaş ile RSL kalınlığı azalır, zencilerde ve yüksek miyoplarda daha incedir).
5.
PRK veya LASIK’ten etkilenmez
6.
RSL kalınlığı ile direkt koreledir ve tekrarlanan ölçümlerde benzer sonuçlar alınmıştır.
7.
Sağ ve sol gözler arasında yüksek korelasyon saptanmıştır
Dezavantajları: 1.
İndirekt bir ölçümdür.
2.
Kornea hastalığı olan, keratoplastili, ileri kataraktlı, peripapiller veya retinal atrofili, yüksek miyopili veya bariz vitreus uçuşmaları olan hastalarda artefakt olabilir
3.
Dönük disklerde parametrelerin çoğu güvenilir değildir
4.
Normal kişilerin %12’sinde görülen yarık-ayrık- sinir lifi demetleri glokoma bağlı fokal kama şeklinde defektler ile karışabilir.
5.
Harekete bağlı artefakt, özellikle glokom hastalarında gecikme değerlerini etkileyebilir. GDx Access ve GDx VCC göz hareketlerini kontrol eder ve image check screen üzerinde, fiksasyon kategorisinde işaret edilir.
6. 7.
Orijinal GDx de disk çevresinde elipsin kullanıcı tarafından çizilmesi gerekmektedir. Düşük miyoplarda kornea refraktif cerrahisinde sonuçlar güven vermekle beraber çalışma sayısı azdır ve yüksek miyoplar bu çalışmalarda yer almamıştır.
23
OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ (OCT)
Tanım Retinanın yüksek çözünülürlüklü, kesitsel, niceliksel imajının elde edildiği bir tanı yöntemidir. Girişimsel olmayan, temassız olup kızıl-ötesine yakın ışık kullanılır.
1991 yılında Fujimoto, Huang ve arkadaşları tarafından Massachusetts Institute of Technology’de geliştirilen OCT sistemini, 1995 yılında Schuman ve arkadaşları glokomun tanısı için de kullanılabileceğini göstermişlerdir. İlk çalışmalar ve bu konuda yapılan çalışmaların çoğunluğu aslında retina ve makula hastalıklarına yöneliktir. Çalışma prensibi Dokuların optik özelliklerini incelemeye yarar, morfolojik inceleme yapmaz. Prensibi B-tarayıcı USG’ a benzer, sadece burada kullanılan aracı ses değil ışıktır. Ültrasona göre çözünülürlük kalitesi 150 mikrona 8 mikron düzeyindedir.
Düşük koherens interferometreyle fundusa gönderilen ışığın retina katmanlarının kalınlığına orantılı olarak değişen hızda geri yansıması ve alet tarafından yansıyan ışığın ölçülmesi prensibine dayanır. Bir referans, bir de yansıyan ışık ölçülür ve karşılaştırılır. Ölçüm ışını göze gönderildikten sonra farklı kırma gücü olan dokulardan farklı yanıtlar gelir. Derinlik ölçümlerinde yan taramalar ile kombine edilir ve taranan bölgenin iki boyutlu haritaları elde edilir. Haritalar çizilirken yapay renkler kullanılır. Yüksek yansıma beyaz veya kırmızı ile, düşük yansıma mavi veya siyah ile gösterilir. Çok yüksek aksiyal çözünürlüğü olması nedeniyle 10 mikronluk farkları bile ayırt edebilir.
Retina sinir lifi (RSL) kalınlığını tarayıcı laser interferometriye dayanarak ölçer. Gözden gelen ışığın zamansal gecikmesinin ölçümünün, aynadan gelen ışığın yansıma zamanıyla karşılaştırılmasına interferometri denir. Bu işlemi yapan alete de interferometre denir. OCT’de çözünülürlük o andaki ışık kaynağı koherens mesafesine bağlıdır. Sistemde non pulse ışık ve kısa koherens mesafesi kullanılır. Düşük koherens ışık, yüksek çözünülürlük sağlamaktadır. RSL, alt retina katmanlarına göre yüksek yansıma gösterir. Lineer taramayla optik disk bölgesinin kesit görüntüsünü verebilir, böylece optik çukurun derinliği ve duvarının eğimi ölçülebilir. OCT’nin glokom araştırması için kullanılan programında, diske merkezinden 3.4 mm çevresine kadar peripapiller sirküler bölge incelenir.
Her biri 3.6 dereceyi tarayan 100 S-tarayıcı ile bu işlem yapılır. Program RSL ‘i
çevresinden kenar tanımlayıcı algoritma ile ayırt eder. Diski 12 bölgeye tarayarak karşılaştırmalı değerler verir. Üst, alt, nasal ve temporal kadran ortalama RSL kalınlık değerleri görülebilir. Yüksek tekrarlanabilirlik ve perimetrik datalarla arasında mükemmel uyum bulunduğu belirtilmiştir. Ancak oküler hipertansiyonu normallerle ayırmada yararlı değildir ve glokom için duyarlılığı düşüktür. OCT’de enstrümentasyon OCT, basitce fiberoptik ve slit-lamp biomikroskop birleşimi bir sistemdir. Yüksek aydınlıkta diode ışık kaynağı mevcuttur (830nm). Bu ışık bilgisayar tarafından kontrol edilir ve +78 dioptrilik toplayıcı lens içinden geçirilir. Böylece OCT probu ile uyumlu fundus lokalizasyonundaki alan infrared sensitiv video-kamera ile görünür hale getirir. Seçilen lokalizasyonlarda ve açılarda sirküler ve radial olarak gerçek-zamanlı tomografi monitörde gösterilir. Fotosensitiv dedektörde optik yansıtıcılık mesafesine karşılık interferans sinyali oluşturulur. Bu esnada referans ayna hızlı bir şekilde değişik pozisyonlarda yer alır. Retinayı geçen ve yansıyan tarayıcı A-modu
24
oluşturulur. 100 adet A-mod 1 saniyenin altında bir zamanda elde edilir, A-mod görüntüler birleştirilerek B-mod görüntü elde edilir. Elde edilen görüntüler renklendirilir. Relatif olarak reflektivitesi yüksek alanlar beyaz-kırmızı, reflektivitesi düşük alanlar mavi-siyah olarak kayıt edilir. Daha sonra data bankasında aksiyel göz hareketleri ile oluşan artefaktler ortadan kaldırılır. Retina sınırlarında yansıtıcılık değişiklikleri ile elde edilen verilerle, retinal kalınlık ölçülür. Retinal kalınlık, retinal sınırlar içindeki pixel sayısından yararlanılarak ölçülür.
İdeal tomografi OCT Michelson interferometri prensibine dayanır. Düşük koheranslı infrared ışık fıberoptik yardımıyla ışık ayırıcı bir sisteme taşınır ve gözün optik ortamına gönderilir. Buradan retinaya düşen ve yansıyan ışın yine referans aynası tarafından toplanır.
Işın ayırıcı ile referans aynanın uzaklığı sürekli değişir. Işık kaynağı ile retina
dokusunun mesafesi, ışık kaynağı ile referans aynanın arasındaki mesafeye eşit olunca retina dokusundan ve referans aynadan yansıyan ışık bir girişim paterni gösterir. Bu patern alet tarafından algılanır ve sinyal haline dönüştürülür. Bu sinyal A-tarayıcı ultrasonografiye analog bir sinyaldir. Bu bilgiler retinanın yüzeyel ve kesit topografisinin kantitatif retina kalınlığı olarak elde edilir. Bir çeşit invivo histolojik görüntüleme sağlanmış olur. Görüntünün çözünürlüğü bazı faktörlere bağlıdır. Rezolüsyon z ekseninde (aksiyal) ve x-y ekseninde (transvers) değerlendirilir. Aksiyal çözünürlük başlangıç ışığın dalga boyu ve dalga genişliğine bağlıdır. Dalga boyu kısaldıkça su içeren dokular (kornea ve vitreus) tarafından yeterince absorbe edilemez. Bu ışığın retinaya daha iyi ulaşmasını sağlar. Dalga boyunun genişliğinin dar olması daha küçük bir alanın incelenebilmesini sağlar (OCT 3). İdeal çözünürlüğün sağlanması örnek ve referansların dengeli olmasına bağlıdır. Henüz satışta olmayan aletler bunu sağlamaya yöneliktir. Transvers çözünürlük temelde dalga boyundan bağımsızdır. Pupilla açıklığından etkilenir. Yeni modeller daha kısa sürede daha fazla alanı tarayabilecek dolayısıyla daha yüksek transvers çözünürlük sağlayabilecek şekilde tasarlanmaktadır. OCT’nin kullanım amacı Retina, makula hastalıkları ve glokomun tanısı amacıyla kullanılır. Hedef alınan bölgedeki retina kalınlığı, RSL kalınlığı ve RSL defektlerinin varlığı, optik disk başındaki glokomatöz değişiklikler saptanabilir. OCT yüksek çözünürlüklü ölçümler sağlar. Kullanıcı optik disk çevresine halka şeklinde veya çizgisel bir yol çizer ve 100 aksiyal reflektans tarama profili elde edilir. Bu taramadan elde edilen bilgilerle gerçek zamanlı 2 boyutlu tomografik görüntü inşa edilir. İlk yansıma ölçümü vitreus-iç limitan membran için yapılır. Yüksek yansıma arka yüzeyi ise retina pigment epiteliyle fotoreseptör yüzeyi içindir. İki ölçüm arasındaki fark RSL arka sınırı olarak kabul edilir ve tüm ölçümler buna oranla hesaplanır.
Tekrarlanabilirlik: Çizilen halka 3.4mm olduğunda tekrarlanabilirlik en iyi bulunmuştur. Ama hala veri toplaması sürmektedir. İsabetlilik: Primatlarda OCT ölçümü ile RSL kalınlığı arasında lineer bir ilişki gösterilmiştir. Uyum 10 mikrometre içindedir.Görme keskinliğiyle de iyi bir uyum saptanmıştır. Değişiklikleri saptayabilme yeteneği: Bunu yapabilecek program yeni geliştirilmiştir ve yeterince veri yoktur.
Fiyatı, arka subkapsüler veya nükleer kataraktta performansının düşük olması, pupilla dilatasyonu gerektirmesi, (bence devamlı yeni versiyonlarının çıkması da) dezavantajlarıdır. Diğer optik sinir başı görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldığında, optik sinir başının anatomik olarak ölçümleri yanıltıcı olduğu durumlarda glokom tanısının konulmasında, RSL analizinin değerli olduğu görülmektedir.
25
Avantajları Objektif, niceliksel, tekrarlanabilir ölçümler verir. Ölçümlerin retina kesitlerinden elde edilmesi diğer yöntemlere üstünlüğüdür. Ölçümler kırma kusurlarından, hafif-orta nükleer sklerotik katarakttan ve gözün aksiyal uzunluğundan etkilenmez. Ama mutlaka glokomla ilgili diğer klinik değerlendirmelerle birlikte kullanılmalıdır. 1.
Hızlı
2.
Yüksek tekrarlanabilirlik
3.
Perimetriyle mükemmel uyum
Dezavantajları Fiyatı, arka subkapsüler veya nükleer kataraktta performansının düşük olması, pupilla dilatasyonu gerektirmesi dezavantajlarıdır. 1.
Dilatasyon gerekir
2.
Normativ data yok
3.
Media opasiteleriyle kullanılamaz
KARŞILAŞTIRMA
HRT
HRT II
GDx
GDx VCC
OCT
Ticari hali
1992
1999
1992
2002
2001
Piksel
65.000
147.456
65.000
36.600
512
Dilatasyon
-
-
-
-
-/+
Gerçek-Zaman
+
+
+
+
Ardıl ölçümde
RSL ölçümü
indirekt
indirekt
+
+
+
ODB ölçümü
+
+
-
-
+
Data sayısı
100
112
1200
540
328
Olasılık algoritması
+
+
-
-/+
-
Otomatik kalite ayarı
+
+
+
+
-
Olumsuzlukları
Referans seviyesi çizimi ister, gib den etkilenir
Referans seviyesi çizimi ister, gib den etkilenir
Korneadan etkilenir
Makulopati, korneal kompensasyonu bozar
Data nokta sayısı çok azdır
Dr.Halil Ateş
26
SKLERA VE GLOKOM SKLERİT
Sklera hastalıklarına bağlı körlük nedenlerinin başında sklerit sonrası gelişen glokomlar gelmektedir. Prognozları oldukça kötüdür. Glokomun tüm tipleri ile karşılaşılabilinir.
Skleritin tedavisi yapılmaksızın sadece glokoma
yönelik tedaviler genellikle başarısızdır. Primer Açık Açılı Glokom: Nekrotizan sklerit ve PAAG aynı yaş grubunda birlikte oluşabilir. Antiglokomatöz tıbbi tedavi genellikle başarısızdır. Skleritin tedavisinin başarılı olması ile doğru orantılı bir prognoz izler. Bazen yangısal reaksiyonlar trabeküler ağ tabakası ve toplayıcı kanalları da tutabilir, bu durumda başarılı bir antiglokomatöz tedavi için skleritin tedavi edilmesi de yeterli gelmez. Sekonder Açık Açılı Glokom: Göz içi basıncı akut olarak 50-60 mmHg seviyelerine yükselir. Tabloya bazen üveit de eşlik edebilir. Gonyoskopide açı genellikle normal görülür, bazen trabeküler bandın çevresinde pembemsi bir renk izlenebilir. Açı veya iris üzerinde neovaskülerizasyon yoktur. Klinik ve histolojik olarak trabeküler ağ tabakasının içinde ve etrafında şişme oluşmaktadır. Yangısal reaksiyon sonucu, trabeküler ağ tabakasında hasara bağlı trabeküler ağ dış atım yolu ve silyer cisim ve silyer kasın tutulması sonucu da uvea-skleral dışa atım yolu tıkanır. Wilhelmus ve arkadaşlarının sklerit serisinde %18 olguda klinik olarak glokom saptamışlardır. Tedavi protokolünde, skleritin tedavisi genellikle yeterli gelmektedir. Neovasküler glokom: Sklerayı da tutan tıkayıcı vaskülit hadiselerinden sonra gelişir. Tedavisi, retina damar hastalıklarından sonra gelişen neovasküler glokom tedavi protokolündeki gibidir. Primer Kapalı Açılı Glokom: Skleritin tedavisi sırasında, pupil dilatasyonu sonucu gelişebilir. Tedavisinde klasik PKAG tedavisine ek olarak topikal steroidli damlalar kullanılır. Sekonder Kapalı Açılı Glokom: Sklerite bağlı glokom nedenlerinin başında gelir. Posterior sklerite bağlı lens-iris diyaframının öne doğru yer değiştirmesi sonucu gelişmektedir. Ayrıca periferal anterior sineşiler de göz içi basıncının artışında neden olabilir. Silyer Blok Glokomu: Silyer cisim ve ekvatorial ödeme bağlı lens-iris diyaframının öne doğru yer değiştirmesi ile gelişir. Siliokoroidal effüzyon ve dekolman birlikte olabilir. Ön kamara sığlaşmış ve pupil middilatedir. Basınç 30– 40 mmHg düzeyindedir. Tedavisinde antiglokomatöz ilaçların yanı sıra pupilin dilate edilmesi de gerekmektedir. Periferal Anterior Sineşi: Sklerite bağlı nadiren gelişir. Genellikle kapalı açılı glokom veya silyer blok glokomunda gelişir. Steroide Bağlı Glokom: Özellikle Episklerite bağlı uzun süreli steroidli damla kullanan hastalarda ortaya çıkabilir. Steroide bağlı glokom tedavi protokolü uygulanır.
27
SKLEROKORNEA Sklerokornea, korneanın periferal veya yaygın tutulum gösterdiği nadir, konjenital bir hastalığıdır. Görme keskinliği korneanın etkilenim miktarına göre değişim gösterir. Tek veya iki taraflı olabilir. Serebellar disfonksiyon, sağırlık, deri ve yüz anomalileri ile birlikte olabilir. Bir çok oküler patolojiler eşlik edebilir. Enoftalmus, blefaroptosis, mikroftalmus,nistagmus, şaşılık, kornea plana, posterior embryotokson katarakt ve iris atrofileri gibi patolojilerin yanı sıra, glokom da değişik nedenlere bağlı gelişebilir. Konjenital açı anomalisi veya pupil blok glokomu görülebilir. SKLERAL ÇÖKERTME CERRAHİSİ Dekolman cerrahisini takiben olguların %4 ile 12’sinde bir hafta içinde başlayan göz içi basıncı yüksekliği ile seyreder. Gelişen glokom, kapalı açılı glokomdur. Ödemli kornea ve ön kamara sığlığı gözlenir. Koroid dekolmanı birlikteliği olasıdır. Skleral çökertmede kullanılan sponj materyalinin büyüklüğü veya ameliyat öncesi iridokorneal açının açıklığı ile glokom görülme olasılığı arasında istatistiki bir bağ kurulamamıştır. Ancak, sklerayı çevreleyen bantın sıkılığı ve koroid dekolmanının varlığı ile glokom gelişme olasılığı arasında sıkı bir ilişki saptanmıştır. Glokomun gelişmesinde fizyopatolojik etmen olarak episkleral venöz basıncın artması ile (vortex venlerine bası sonucu) silyer cisimdeki şişme, konjesyon gösterilmektedir. Bunun yanı sıra, basıya bağlı vitrenin öne yer değiştirmesi veya silyer cismin öne doğru rotasyonu da kapalı açılı glokoma yol açabilmektedir. Hastalığın prognozu genellikle iyidir. Birkaç hafta içinde kendiliğinden iyileşir. Herhangi bir tedavi erekmemektedir.
NANOFTALMUS Diğer konjenital oküler malformasyonlar olmaksızın gelişen ailesel, bilateral, Mikroftalmus hadisesidir. Aksial uzunluk 20 mm’nin altındadır. Hipermetropi, mikrokornea, kalın sklera ve dar açı vardır. Kapalı açılı glokom genellikle 20-50 yaşlarında gelişir. Sklerada anormal glikozamin metabolizması sonucu anormal elastik fibriller bulunur. Bu yüzden sklera elastikiyeti zayıftır ve göz büyümez. Uveal effüzyon sık gelişir (spontan veya postoperatif). Laser iridotomi başarısızdır. Filtran cerrahi uveal effüzyon ve ekspulsif hemoraji açısından risklidir.
Dr.Halil Ateş
28