Gözlük camı reçetesi yazmak bir sanat!
Hastanın yaşına göre ne yapıyorum Op.Dr. Alp ALALUF S.B.Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir
Hastanın yaşı • • • • • • • •
Doğum – 3 yaş arası Okul öncesi çocuk (35 yaş arası) Küçük çocuk (57 yaş arası) Büyük çocuk (812 yaş arası) Adolesan Erişkin Presbiyopi dönemi Yaşlılar (65 yaş üstü)
Türk Oftalmoloji Derneği Web Sitesi Sunumuma: www.todnet.org > Eğitim > Seminer Havuzundan ulaşabilirsiniz
Yaşla ne değişiyor? • Çocuklukta görme sisteminin gelişmesi için net • • • • •
bir görüntü gerekli ( Gözlük bir tedavidir) Yaşamın erken döneminde kırıcılık hatasını düzeltebilecek bir çaba olabilir (emetropizasyon) Çocukluk sonrası semptomlar ortaya çıkabiliyor Çocuklukta gözlüğe adaptasyon daha hızlı ve rahat Uyum gittikçe azalıyor (8 yaşında 14.0 D den, 70 yaşında 0 D e düşüyor) Yaşlılıkta lense ve retinaya ait senil değişiklikler
Emetropizasyon • • • • •
Erişkinlerde en fazla emetropi Klinik emetropi rasgele olması gerekenden fazla Toplumun % 97 si + 4.0 ile – 4.0 D arasında Buna dayanarak, refraktif elemanları koordine ederek emetropiyi sağlayan aktif bir biyolojik işlemin varlığı speküle edilmiş (emetropizasyon) Hayvan deneylerinde varlığı gösterilmiş
Emetropizasyon • İçe kaymalı hipermetroplarda kullanılan gözün
numarası azalırken, kayan ve kullanılmayan göz yüksek numarasını korur • Tam tashih edilmiş şaşı bebeklerde hipermetrop derecesi sabit kalmış veya yükselmiş • Gözlük düzeltmesiyle bulanıklığın tamamen ortadan kaldırılması emetropizasyonu durdurarak kırıcılığın,daha yüksek bir hata ile sonlanmasına yol açabilir
Doğum – 3 yaş arası • • • • • • •
Prematüre bebekler genellikle miyop ROP gelişmez ise erken bebeklikte bu miyopi düzeliyor Prematürelerde belirgin kurala aykırı astigmat Refraktif komponent değişiklikleri 03 yaş döneminde çok hızlı ama dengeli Refraktif hatalar çok ama geçici Emetropizasyon çok aktif ve gerekmedikçe gözlük verip bunu bozmamalı Bebeklikteki kırıcılık hatası sıklığı kendiliğinden azalıyor
Doğum – 3 yaş arası • • • • • •
Gözlük, kırma kusuru yüksek ve durağan ise verilmeli Bir yaşında ortalama değer +2.0 D Bir yaşında % 95 plano ile + 3.16 arasında Miyop (1.50 D) okul öncesi çağa kadar genellikle düzelir (Prematüre doğum, gelişim geriliği veya ailede dejeneratif miyop hikayesi yok ise) Astigmat sıktır ve zamanla azalır, 2.0 D ye kadar normal sayılabilir (Yeni doğanlarda % 50 ye varan 0.75 – 2.0 D astigmat) Yüksek göz +3.0 D altında ise 1.02.0 D anizometropi geçici olabilir
Doğum – 3 yaş arası • İçe kaymalarda tam hipermetropik tashih • Diğer durumlarda hatayı, yaşıyla uyumlu
derecelere düşürmek yeterli • >+5.0 D, >3.50 D, >2.0 D cyl oblik aks tashih düşün • Şaşı bebeklerde, akomodatif kovergans ilişkilerine aykırı da olsa tam tashih yapılır • İçe kaymalı yüksek miyop ve dışa kaymalı yüksek hipermetrop bebeklerde tam tashih normal binoküler füzyonun gelişimini sağlayabilir
Okul öncesi çocuk (35 yaş arası) • 3 yaşında, bebekliğin yüksek ve geçici kırıcılık • • • •
hatalarının çoğu düzelmiştir Hipermetropi <2.0 D, miyopi nadirdir, astigmat <0.50 D, anizometropi <0.50 D >+5.0 D, >1.50, > 1.50 D cyl Ambliyojenik > +1.0 D, >2.0 D, >1.50 D cyl anizometropi tashih edilir Daha az da olsa emetropizasyon devam edebileceğinden kısmi tashih düşünülebilir
Okul öncesi çocuk (35 yaş arası) • İçe kayma ve ambliyopi tam tashih
nedenleridir • Yüksek AC/A oranı nedeniyle yakın içe kayma monofokal tashih ile giderilemeyenlerde, bifokal veya progresif tashih • İntermitan dışa kaymalarda miyopik aşırı düzeltme faydalı olabilir
Küçük çocuk (57 yaş arası) • • • • •
En yüksek emetropinin görüldüğü dönemdir Hipermetropi <+1.0 D Ametropi genellikle kalıcıdır Miyopi %3 (>1.0 D ise), astigmat ve anizometropinin tama yakın tashihi kolaylıkla tolere edilir İçe kaymalar dışında hipermetropinin tam tashihi genellikle gerekmez
Kim miyop olacak? • • • • • •
6 aylık iken miyop olanların %42 si 13 yaşında miyop 6 aylık iken hipermetrop olanların %10 u 13 yaşında miyop 5 yaşında miyop ise 13 yaşında da miyop ve muhtemelen artacak 5 yaşında >+1.50 ise 13 yaşında da hipermetrop 5 yaşında +0.50 ile +1.25 arası ise 13 yaşında emetrop 5 yaşında 0 ile +0.50 arası ise 13 yaşında büyük ihtimalle miyop
Kim miyop olacak? • Aksiyel uzunluk / kornea eğrilik yarıçapı (mm) = 3.0
ise emetrop, >3.0 ise miyop, <3.0 ise hipermetrop • 8 yaşından 12 yaşına kadar takip edilen çocuklarda: • Emetrop başlayıp >3.0 olanlarda miyopi gelişti • Emetrop başlayıp < 3.0 olanlarda miyopi gelişme ihtimali düşüktü
Büyük çocuk (812 yaş arası) • Refraktif komponent değişiklikleri çocukluk döneminde • • • •
yavaş ama kompansasyonu zayıf Emetropi döneminden sonra 810 yaşında % 8, 1112 yaşında % 14 civarında miyopinin ortaya çıktığı dönem Miyopi 0.5 D/yıl ilerler Yeni miyopik anizometropiler ve miyopik astigmatlar gelişebilir Astenopik şikayetler, odaklama problemleri ve artmış ders yoğunluğuna bağlı görsel yorgunluk nedeniyle küçük hataların da tashih edilebildiği bir dönemdir
Büyük çocuk (812 yaş arası) • Hipermetroplara, içe kayma dışında, görmeyi • • • •
azaltmayan en yüksek artı değer (+2.0 ye kadar gerekmeyebilir) Hipemetropların görsel algılama becerilerinin daha az olması gerekçesiyle, >+1.25 D tüm çocukların tashih edilmesini savunan da var Miyoplara tam düzeltme Astigmat 8 yaşlarında kurala uyguna dönüyor Astigmat, ambliyop ise tam düzeltme, değilse kısmi tashih
Miyopinin ilerlemesi engellenebilir mi? • Yakında ezoforik olan (Maddox kanadı) çocuklarda bifokal cam kullanımının miyop ilerlemesini yavaşlattığını bildiren çalışmalar mevcut • Sorunsuz progresif cam kullanımı bildirilmiş • Yakın çalışmada gözlük çıkarılması önerilebilir • Sert kontakt lens (PMMARGP) kullanımının ilerlemeyi yavaşlattığı bildirilmiş
Büyük çocuk (812 yaş arası) • 717 yaşları arasındaki ambliyop tedavilerinin • •
araştırıldığı bir çalışmada Sadece gözlük takmanın dahi tüm yaş gruplarında %25 olguda görme artışı sağladığı 712 yaş grubunda ambliyopi tedavisinin (kısmi kapama, yakın aktivite, atropin) %50 olguda faydalı olduğu (özellikle daha önce tedavi edilmemişlerse) saptanmış
Adolesan • • • •
1217 yaşında % 2025 miyop Taiwan’da 6 yaşında % 12 Taiwan’da 1618 yaşında % 84 Çocuklukta başlayan miyopi genellikle 16 17 yaşlarında stabilize olur • 20 li 30 lu yaşlara kadar ilerlemesini sürdürebilir
Erişkinlikte başlayan miyopi • • •
20 yaşlarında başlar Aşırı yakın çalışma risk faktörüdür Refraktif stabil bir dönem sonrası da başlayabilir • Emetropizasyon mekanizmasının çalıştığı iddia edilir
Erişkin • Hipermetroplara, içe kayma ve az görme
dışında, görmeyi azaltmayan en yüksek artı değer • Miyoplarda, en iyi görmeyi sağlayan en düşük değer • Astigmatlarda, görmeyi artıran, şikayetleri gideren, rahat kullanılan değer
Presbiyopi • • • •
4045 yaşlarında yakın çalışma güçlüğü şikayetleri Gizli hipermetropi nedeniyle daha erken başlayabilir 40 yaşın üstünde hafif bir hipermetropiye kayma Hipermetroplarda tam tashih ve miyoplarda eksik tashih • Monovision
Presbiyopide add. (Carlson) Yaş Miyop Düşük Yüksek Emetrop Hipermetrop Hipermetrop 3337 +0.75 3843 +0.75 +1.25 4449 +0.75 +1.25 +1.75 5056 +1.25 +1.75 +2.25 5762 +1.75 +2.25 +2.50 62 ve + +2.25 +2.50 +2.50
Presbiyopide add.
Addition ( Add.) ne kadar artarsa, net görme mesafesi ve net görüş derinliği de o kadar azalır.
Presbiyopide add. +2.50 D. den fazla ilave mesleği çok yakın çalışmayı gerektiren veya maküler problemleri olanlarda yakına getirip retinadaki görüntüyü büyütüp lezyonlu sahanın dışını kullanmak için verilebilir.
Presbiyopide add. • Miyoplar yüksek bir add. ve çok yakın bir
çalışma mesafesine hipermetroplardan daha toleranslıdır. • Nükleer lens sklerozu nedeniyle miyopik değişiklikte, bildirilmiş bir özel şikayet yok ise yakın gözlüğünü değiştirme • Yakından büyük görmeye alışan, normal mesafeden mutsuz olabilir
Çok odaklı gözlük • Hasta gözlük üstünden bakmayı itici buluyorsa • Hasta iki gözlük taşımak ve takıp çıkarmak istemiyorsa • Hastanın görme gereksinimleri iki gözlükle karşılanamıyorsa • İnsanların % 94 ü çok odaklı gözlüğe alışabilmişler
Tecrübe ile edinilmiş ‘İnciler’ (George E. Garcia,M.D.) • Hasta çok odaklı gözlüklerinden çok şikayetçi ise
ama birkaç yıldır kullanıyorsa, tek odaklıya geçme. İki çift gözlük ile daha çok şikayetçi olacaktır. • Devamlı gözlük takmayı gerektirecek yüksek bir kırma kusuru yok ise, +1.00D. den küçük add.a çok odaklı gözlük verme • Küçük add. ile çok odaklı gözlüğe erken alıştırtmayı savunanlar da var
Progresif gözlük • Görme keskinliği düşük olan hastalarda
aberasyonlar nedeniyle daha fazla memnuniyetsizlik • Küçük pupili olanlar yan distorsyonlardan daha az etkilendiklerinden daha kolay adapte olurlar
Yaşlılar (65 yaş üstü) • • • • • • • •
%90 0.50 D üstü kırıcılık hatası mevcut Göz bebeği yaşlandıkça ufalıyor Işık azalıyor, odak derinliği artıyor 85 yaşın üstünde daha belirgin hipermetropiye kayma Nükleer yoğunluk artışı ile miyopiye kayma Gençlerdeki 0.25 D değişiklik görmede bir sıra artış sağlar öngörüsü yaşlılarda geçerli değildir Sübjektif refraksiyon muayenesinde 0.501.0 D lik değişiklikler ayırt edilebilir Özellikle nükleer sklerozda görme artışı sağlanması için birkaç D değişiklik gerekebilir
Yaşlılar (65 yaş üstü) • Yaşlandıkça yatay yarıçap azalırken dikey artıyor ve kurala aykırıya kayıyor • Yaşlılıkta belirgin kurala aykırı astigmat • Çapraz silindirli sübjektif refraksiyon muayenesi yapılabilir
Yaşlılar (65 yaş üstü) • Senil lentiküler değişiklikler homojen olmayıp, çok • • • •
değişik tashihlerle benzer görme değerleri edinilebilir (Pin hole) Adaptasyon ve cevap verme süreleri uzamıştır Uyum kalmamıştır Binoküler denge testleri yapılmaz Bazen objektif muayene bulgularına dayanarak reçete düzenlemek gerekebilir (Demans gibi)
Teşekkürler Dr. Alp ALALUF