KERATOPLASTİ
TarihçeGüncel Hasta değerlendirilmesi Donör kornea özellikleri Ameliyata Hazırlık Dr.Arzu Taşkıran ÇÖMEZ
MÖ 15 yy Saint PeterİsrailGöğüs MÖ 8 yy SustrataHindistanCilt MS 2 yy Hua ToÇinTerapotik transplantas. MS 1200 Saint AntonyİtalyaBacak MS 16 yy Gaspare TagliocozziİtalyaCilt
1880 İskoçya ilk kornea transplantasyonu (tavşan) 1890 Locke preservan solusyon 1895 Ringer preservan solusyon
Dr. Edward Zirm
İlk insan kornea transplantasyonu 1906
Magitot 1911 donör kornea saklanması (hayvan glob 58 derece) (insan globdonör hemolizli kan içinde 8 gün)
1930 Filatov Kadavra kornealarının kullanılabileceğini gösterdi.
1937 Igerschimer İÜ TF
1963 Wisconsin ve Norveç’teki topraklarda siklosporinin bulunmasını sağlayan mantarın keşfi 1983 Siklosporin için FDA onayı
KORNEA TRANSPLANTASYONU En sık En başarılı Günümüzde başarı oranı %90 34000/yıl ABD 1500/yıl Türkiye
Bekleme listesi: 10,000 kişi X 2 Merkez: 10 Türkiye'de şu anda 12 göz bankası bulunuyor Toplam nakil sayısı: 2,000/yıl Hastanemizde 400/yıl
Kornea teminindeki güçlükler, Bununla birlikte kornea bankaları ve nakiller yönetmeliği
1979 Organ ve doku nakli yasası ??? DOKTORLAR KANUNLAR
2000 bütçe
Keratoplasti 2001 A
Keratoplasti 2005 B
Yanaktan Göze Kornea Nakli Yapıldı (18.09.2004)
Japon bilim adamları kornea hasarı nedeniyle göremeyen dört hastaya, yanakların iç kısımlarından alınıp geliştirilen hücreleri nakletti. Yanak hücreleri laboratuvar ortamında korneaya dönüşünce nakil sonrası hastalar yeniden görme yetilerine kavuştu. Nakil üzerinden bir yıl geçtikten sonra bile gözlerde bir sorun olmadığı tespit edildi. Uzmanlar söz konusu yöntemin çeşitli göz hastalıkları ve körlüğün tedavisi yolunda önemli bir adım olduğunu belirtti.
2003'te Türkiye'de 3 bin 140 organ nakli gerçekleştirildi (13.09.2004)
Akdağ'ın verdiği bilgiye göre 6 bin 501 kişi böbrek, 351 kişi karaciğer, 191 kişi kalp, 64 kişi kalp kapağı, 1 kişi akciğer, 23 kişi kalpakciğer, 65 kişi pankreas, 3 bin 635 kişi kornea ve 277 kişi de uygun kemik iliği bekliyor. Sağlık Bakanı Recep Akdağ, geçen yıl Türkiye'de 3 bin 140 organ nakli gerçekleştiğini, buna karşılık yaşamını yitiren 105 kişinin organlarının kullanılabildiğini kaydetti. Türkiye'de geçen yıl yapılan organ nakillerinin 605'inin böbrek, 174'ünün karaciğer, 23'ünün kalp, 24'ünün kalp kapağı, 1807'sinin kornea, 498'inin kemik iliği ve 9'unun da pankreas olduğunu ifade eden Akdağ, geçen yıl toplam 5 kişinin organ nakli için yurtdışına gittiğini bildirdi. Radikal
GREFTLER
Otogreft: Aynı kişiden İzogreft:Aynı genetik özellikleri taşıyan canlıdan Homogreft: Aynı türden Heterogreft:Farklı türden Alloplastik: Cam ya da plastikten
LAMELLAR PENETRAN
LAMELLAR Yüzeysel kesafet (ant.stromal kesafet) Seçilmiş olgu Daha zor Daha uzun süre Daha fizyolojik Red daha az? Open sky cerrahi değil. TDGK daha düşük (irreguler astigmatizma veya interfasedeki skara bağlı). Stromal diseksiyon derinliği ayarlanamayabilir.
Kırmızıbeyazmavi 122; 1210 24; 108 86; 46
PENETRAN
Kornea tam kat çıkarılır. Yerine donör kornea konur. Daha kısa zaman Daha kolay Red riski?
ENDOTEL HÜCRE TRANSPLANTASYONU
Nadir Seçilmiş vakalarda
KERATOPROTEZ
Plastik greftler
PENETRAN KERATOPLASTİ ENDİKASYONLARI
OptikPBK, Keratokonus, Kornea distrofileri Korneal skarlar
TeropötikHerpes
TektonikOkuler anatomi ve fizyoloji, Desmatosel, Stromal incelme
Kozmetik
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME(HASTA)
Anamnez Sistemik hastalıklar Görme keskinliği Göz kapak anomalileri Gözyaşı kalite ve miktarı Dakriyosistit.. Konjonktivanın durumu
Korneal vaskularizasyon PakimetriSpeküler mikroskop Korneal düzensizlik (Placido diskikeratometre topografi) Preoperatif glokom PAS Lensin durumu (kombine?) VERERG
DONÖR KORNEA SEÇİMİ Kesin geçişli viral hastalıklar
Kuduz: 4+4 vaka CJH: 1 vaka Hep.B: 2 vaka
Muhtemel geçişli hastalıklar
HIV HSV CMV EBV Adenovirus EBV
Geçiş olasılığı zayıf olan hastalıklar
VZV
Kornea Transplantasyonunda Donör Serolojisinin
De¤erlendirilmesi
Bekir Kocazeybek ve ark… 229 donör korneanın 18 (%7.9)’inde serolojik test sonuçlar pozitif bulunmuşve kornealar transplantasyon için kullanılmamıştır. 15 vericide HBsAg (%6.6), 2 vericide antiHCV (%0.9) ve bir vericide ise her iki test pozitif bulunmuş; antiHIV ve VDRL pozitifli¤ine rastlanmamış. Sonuç olarak, kornea dokusu alımı öncesi göz ardı edilemeyecek oranda hepatit C ve özellikle hepatit B için seropozitif vericilerin olması alıcı sağlığıaçısından ciddi bir potansiyel risktir.
Viral olma olasılığı yüksek hastalıklar Reye, SSPE,PMLE, Okuler histoplazmozis Akut nörolojik progr.hastalıklar Akut lösemi, lenfoma, Hodgkin hast. Donörün dissemine bakteriyel veya fungal hastalığı (pnömoni+…… endoftalmi)
Rb: 1 vakada donörden alıcıya taşınmış.
ENDOTEL
Doğumda 3,5 milyon hücre Tek katlı,46 mikron, uniform,57 kenarlı Çap: 20 mikrometre Yüzey alanı: 250 mikrometrekare Hücre yoğunluğu: 20004000hücre/mm2 Simetrik Perifere gittikçe düzensizleşir 400700 hücreye kadar kornea şeffaf kalır.
Doku kültüründe mitoz görülmüş.
(Simonsen AH,Sorensen KE, Sperling S. Doku kültürlerinde insan kornea endotelinin timidin inkorperasyonunun gösterilmesi. ACTA ophth. 1981, 59;110)
Klinik olarak replike olmayan bir doku olarak kabul edilir .
ENDOTELİN BARİYER FONKSİYONU** sıkı bağlantılar makula okludensler
ENDOTELİN POMPA FONKSİYONU ATP bağımlı enzimler (NaK ATPaz)
ENDOTEL HÜCRE FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ İN VİTRO tripan mavisi:hasarlı endotel h. NBT Isı değişimi İn vitro speküler mikrosk. O2, glikoz tüketiminin ölçümü Karboxifloresein,inülin,dekstran: endotel geçirgenliği NaK ATPaz inh:Qubain
OPTİK YÖNTEMLERLE DEĞERLENDİRME Biyomikroskopi Konfokal mikroskopi (KM) Speküler mikroskobi (SM)
SPEKÜLER MİKROSKOBİ
Ayna gibi = Yansıma 1968 Maurice. Enuklüe tavşan gözünde endotele düşen ışıkla speküler imaj elde edip fotoğraflamıştır. 1970 Hofle. Donör korneasında kullandı 1975 Laing. In vivo kullanım
Kalitatif ve kantitatif ölçüm %15 Göz bankası %7 hekim kullanıyor.
KANTİTATİF Hücre alanı, yoğunluğu, hücre perimetresi, ortalama hücre kenar uzunluğu, hücre büyüklüğü KALİTATİF Hücre biçimi, sınırları, keşişme açıları, arka kornea yüzeyi, aselüler yapılar, bakteriler, inflamatuar hücreler, pleomorfizm*** polimegatizm***
Pleomorfizm: genç korneada hegzogonal hücre oranı %7080 azalırsa çok kenarlı hücre oluşur. Geometrik ve termodinamik stabilite bozulur. Polimegatizm:Hücre büyüklüğünde değişkenlık olması. Strese uğramış, stabilitesini kaybetmiş endoteli gösterir.
SM İLE TRANSPLANTASYONU KONTRAENDİKE OLAN DONÖR KORNEALARI
Hücre yoğunluğu: 1500h/mm2 den az Şiddetli polimegatizm, pleomorfizm Kornea guttata varlığı Anormal şekilli hücrelerin varlığı Yoğun şiddetli ödem alanları Enflam. Hücre ve bakterilerin endotelde izlenmesi Stromal hayalet damarların olması
Korneal kalınlık: SM, optik pakimetri, ultrasonik pakimetri
PK dan 1 yıl sonra donör korneasında endotel h. Sayısının 1000 olduğu gösterilmiş.
KONFOKAL MİKROSKOBİ
1955Minsky. Işık ve objektif lensi aynı alana odaklanır. Dağılma azalır. Görüntü rezolusyonu artar. Dokudan istenen sıklık ve incelikte kesit alır, Opak bulanık korneaları görüntüler Görüntüyü saklayabilir Korneal greft atılımı ve endotelyal distrofilerin izlenmesinde değerlidir.
DOKU TİPLEMESİ
Major ve minör histokompabilite genleri Majör: 6.krom HLA eritr() diğer + HLA A, B, C, D, DR + HLA……1Klas 1: A,B,C ag+ Çekirdekli hücre yüzeyinde + Ak ve T h. Cevabından sorumludur. 2Klas 2: HLA D agleridir. Makrofaj, Langhanslarda + Ak oluştururlar. Donör HLA agleri alıcının duyarlaşmasından sorumludur. Minör: ABO kan grubu agleri. İmmunolojik olarak daha az önemlidir.
Korneada HLA Klas 1 ve 2 ag taşıyan hücreler + Klas 1: epitel stroma endotelde + Klas 2: kemik iliği ve dendritik h. (ep.ve stromada+) APC Greft rejeks= dendritik h.ler Dendritik hücrelerin gösterdiği Klas 2 HLA agleri İL 1 salar…Alıcıdaki T h. lar aktive olur… T s. aktive olur… Vericinin Klas 1 HLA’larına karşı immün yanıt oluşur. Klas 1 agleri 3 kornea katında olduğu için rejeksiyon 3 katta da olabilir. Yüksek riskli PKda Klas 1 ag uyumluluğu!!!
ALINAN DOKUNUN SAKLANMASI
Ölümden sonra 37° C de ve 6 saat içerisinde kornea alınmalıdır . Bundan sonra aköz humor içerisindeki glikoz biter ve nekroz başlar . 10° c lik ısı düşüşünde metabolizma % 50 azalacağı için kornea soğukta saklanmalıdır .
Lamellar, refraktif, tektonik keratoplastide canlılık gerekmez. Kriyoprezervasyon liyofilizasyon alkolde saklama gliserinde saklama
Dondurma yöntemi transporttaki zorluklar nedeniyle çok yandaş bulmamıştır.
Nemli kamarada saklama: göz + 4° C de SF içinde 4890 saat saklanabilir. Organ kültüründe 37 ° C de 3 hafta saklanabilir ancak 3 günde bir sıvı ortamı ve içindeki metabolitleri değiştirmek gerekir.
Donör kornealar 37’C’lik organ kültür vasatında saklanabilirler. (Doughman D. J. et al. (1976) Trans. Am. Acad. Ophtalmol. Otolaringol. 81, 778793
Kültür+ hayvan serumu= RED Kültür + insan serumu=VİRAL HAST
MK Solusyonu: Tc199+Dextran+Gentamisin 3gün*enfeksiyon Ksol: TC199+kondroitin sülfat+gentamisin+ HEPES (N(2Hydroxyethyl) piperazineN' (2ethanesulfonik asit)
p.acnesüretimden kalkmış. CSM: MEM (minimal esansiyel medyum) +düşük MA kond.sülfat+ HEPES+ gentamisin+ merkaptoetanol+ nonesansiyel aminoasit 1hfkornea ödemliuygun. DEXOL: CSM+ %1 Dextran daha az ödemli ince kornea OPTİSOL: TC199+MEM+ %2,5 kondr.sülfat+ 51 dextran+ HEPES+ gentamisin+nonesansiyel aminoasit+ ATP prekürsörleri+Vitaminler… 2hf
Kriyoprezervasyon: 130 derecenin
altında kimyasal reaksiyonlar olmadığı için sıvı azotun kaynama noktası olan 196 derecede süresiz bir saklama metodudur. Sadece iyonize radyasyondan etkilenir. Dimetil sülfoksit ve gliserol= kriyoprotektanlar kullanılır. Buzlanma olabilir. 50 yaş altında ve postmortem süre 6 saat olmalı. Pahalı ve zor.
PREOPERATİF İLAÇLAR Midriyatikler Miyotikler Sistemik osmotikler, Honan balonu, mekanik hiperventilasyon, skleral destek halkası Sistemik kortikosteroidler 1mg/kg prednizolon
Aktifinaktif keratit Grefon reddi öyküsü Yoğun vaskularizasyon Luetik interstisyel keratit Herpes simplex keratiti (+ oral asiklovir; 400mg 4*1))
ANESTEZİ Lokal Genel çocuk, kooperasyonu bozuk yaşlı, perforasyon
YÜKSEK RİSKLİ HASTALAR
Kimyasal yanıklar Skatrisyel pemphigoid Stevens Johnson sendromu Ağır keratokonjonktivitis sicca Ağır korneal yaralanmalar Ağır vaskularize kornea Herpetik hastalık Aktif korneal hastalık İkinci PK ABK,PBK
KERATOPLASTİ KONTRAENDİKASYONLARI
Korneal anestezihipoestezi Exposure keratopati (kalıcı 7.sinir felci) Ağır kuru göz sendromu Sistemik sorunlar (ağır demans, mental retardasyon, alkolizm, ilaç bağımlılığı)
PROGNOSTİK FAKTÖRLER
ÇOK İYİ keratokonus santral parasantral basit lökom granüler distrofi erken Fuch’s distrofi
OLDUKÇA İYİ Fuchs distrofisi ABK,PBK inaktif herpes sekeli makuler distrofi interstisyel keratitler
NİSBETEN İYİ aktif bakt.,viral,fungal keratit konj.herediter endotelyal distrofi hafif kimyasal yanıklar hafif kuru göz lattis distrofi konj.glokom
KÖTÜ ağır kimyasal yanıklar pemphigus Stevens johnson send. nöroparalitik keratit epitelyal ingrowth tekrarlayan greft reddi
TEŞEKKÜR
EDERİM