EKZOTROPYALI HASTALARDA TEDAVİYE KARAR VERME SÜRECİ AS.DR.DERVİŞ TURAK DOÇ.DR.FATMA YÜLEK ANKARA ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.GÖZ KLİNİĞİ 2011 ŞUBAT
TANIM • Görme eksenlerinin latent veya manifest bir diverjansıdır.
• Tüm şaşılıkların %25
SINIFLAMA • 1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA -DİVERJANS FAZLALIĞI -KONVERJANS ZAYIFLIĞI • 2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA • 3-SEKONDER (YOKSUNLUK, İKİNCİL) EKZOTROPYA • 4-DEVAMLI EKZOTROPYA
TEDAVİDE AMAÇ • Görme keskinliğinin artırılması • Binokuler görmenin sağlanması • Anormal baş pozisyonun ve diplopinin
düzeltilmesi • Serbest göz hareketlerinin sağlanması • Kozmetik yakınmaları düzeltmek
TEDAVİ • 1-CERRAHİ TEDAVİ • 2-CERRAHİ DIŞI TEDAVİ -OPTİK DÜZELTME -PRİZMATİK CAMLAR -ORTOPTİK TEDAVİ
OPTİK DÜZELTME-1 • Şaşılık tedavisinde ilk adım • Her iki gözün maksimum görme keskinliğine • •
ulaştırmak Eğer varsa ambliyobi tedavisi Genel prensip olarak XT de -miyopi varsa maksimal düzeltme -hipermetropi varsa minimum düzeltme
OPTİK DÜZELTME-2 • Refraksiyon kusurunu düzeltmek neden önemli ????
--Görme keskinliğinde artış kayma açısını etkiliyor. --Görme keskinliğinde artış akomodasyonu etki ederek kayma açısını etkiliyor
PRİZMATİK CAMLAR • Amaç ; fiksasyon yapan imajın foveaya veya yakınına taşımak ve diplopiyi önlemek • XT de ----tabanı içerde prizmalar • En sık intermitan XT de kullanılır
ORTOPTİK TEDAVİ • En sık kullanım yeri konverjans yetmezliği • Konverjans egzersizi • Sadece binoküler tek görmesi olan
hastalarda kullanılır. • Füzyonu olmayan ve anormal retinal korrespondası olan hastalarda kullanılmaz
CERRAHİ TEDAVİ-1 • Cerrahiye bağlı sonuçlar hastaya göre
değişken olduğundan, hastaya göre cerrahi yapılmalı • Cerrahi öncesi postop. diplopi testi yapılmalı • Kesin bir doz-cevap eğrisi yok
CERRAHİ TEDAVİ-2 CERRAHİ ÖNCESİ • Görme keskinliği • Oküler motilite problemleri • Konverjans durumu • Binoküler görme fonksiyonu
CERRAHİ TEDAVİ-3 CERRAHİ SIRASINDA • Globun büyüklüğü • Adalenin kontraktürü • Değişken limbus insersiyo mesafeleri • Cerrahi teknik
SINIFLAMA • 1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA -DİVERJANS FAZLALIĞI -KONVERJANS ZAYIFLIĞI • 2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA • 3-SEKONDER(YOKSUNLUK,İKİNCİL) EKZOTROPYA • 4-DEVAMLI EKZOTROPYA
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-1 • • • • • • • • •
Çocuklardaki en sık tip diverjan şaşılık. 6 ay-4 yaş başlar, büyüdükçe belirginleşir. Hasta yorgun, dikkatsiz olunca kayma olur. Parlak ışıkta refleks olarak bir gözde kapama olur. Kayma alternasyon gösterir. Ambliyopi nadir. Görme keskinlikleri ve binokuler görme fonksiyonları iyi. Devamlı XT ye dönebilir.
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-2 -Kapama testiyle göz topluyorsa—HAFİF -Kapama testiyle göz kırptıktan sonra veya tekrar kapadıktan sonra topluyorsa –ORTA -Kapama testiyle toplama uzun zaman alıyorsa—AĞIR
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-3 • 1. DERECE
-Yorgunlukta kayma. -Göz kırpınca düzelir. -Yakında kayma yok uzakta var.
TAKİP GÖZ KIRPMA TAM DÜZELTME >20 PD CERRAHİ ??
• 2. DERECE
-Kayma yakında nadir uzakta sık. -Gözünü tekrar kapatınca düzelir.
• 3. DERECE
-Kayma uzak ve yakında sık. -Kaymanın tekrar toplanması zaman alır.
??? TAKİP
CERRAHİ
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-4 NEWCASTLE KONTROL SKORU(NKS) • EV KONTROLU
•
•
0-Kayma yok 1-Çocuğun izlendiği sürenin %50den az sürede uzakta kayma var 2-Çocuğun izlendiği sürenin %50den fazla sürede uzakta kayma var 3-Kayma uzak ve yakında var KLİNİK KONTROL,YAKIN 0-Göz kapatılınca kayma olur 1-Göz kırpılınca oluşan kayma düzelir 2-Spontan olarak kayma oluşur veya uzun birsüre kayma düzelmez KLİNİK KONTROL,UZAK 0-Göz kapatılınca kayma olur 1-Göz kırpılınca oluşan kayma düzelir 2-Spontan olarak kayma oluşur veya uzun birsüre kayma düzelmez
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-4 • NEWCASTLE KONTROL SKORU(NKS) -Ev(0,1,2,3),klinik yakın(0,1,2) ve klinik uzun(0,1,2) kontrol. - Subjektif ve objektif değerlendirme. -Total NKS skoru 3 ve üstünde olan çocukların cerrahiden fayda görmesi yüksek
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-5 • Cerrahi tedavi için tam bir zamanlama yok -ambliyopi gelişirse -konverjans zayıflarsa -kayma miktarı artarsa -binokuler görmeyi tehdit ederse -kayma sıklaşırsa -kayma miktarı büyükse
CERRAHİ
• Kayma miktarı farklılık gösterdiği için en az 3 defa muayeneden sonra kesin karara varılmalıdır.
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-6 • İntermitan XT de yaşın operasyon etkinliğine
önemi için Jarma tarafından 0-3, 3-6, 6-17 yaş arasında cerrahi yapılmış.Yapılan müdahalelerin sonuçlarında başarı oranı %95 bulunmuş. Sonuçta yaşın operasyon etkinliğine bir etkisi olmadığı söylenmiş.
• Jampolsky ve Caltrider daha ileri yaşlarda
operasyonu önermektedir.Yalnız takip süresince gelişecek supresyon ve binokuler görme fonksiyonunu etkilemektedir.
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-7 -DİVERJANS FAZLALIĞI (Uzakta kayma yakından büyük) -KONVERJANS ZAYIFLIĞI (Yakında kayma uzaktan büyük)
DİVERJANS FAZLALIĞI-1 • Uzaktaki kayma miktarı yakındaki kayma miktarından en az 7 derece fazladır. • Genellikle asemptomatik. • Uzağa bakışta kayma var,yakında yok. • İleri yaşlarda görülür. • Aşırı alkol alımı ve güneşli havalarda kayma artar.(Holt 1951)
DİVERJANS FAZLALIĞI-2 • Refraksiyonun düzeltilmesi • Ortoptik tedavi • Prizmatik camlar( uzak gözlük olarak) • Takiplerde düzelmeyen ve en az 3 ölçüm sonucu kayma miktarı hesaplanan hastalara cerrahi yapılabilir.
İNTERMİTAN EKZOTROPYA-7 -DİVERJANS FAZLALIĞI (Uzakta kayma yakından büyük) -KONVERJANS ZAYIFLIĞI (Yakında kayma uzaktan büyük)
KONVERJANS ZAYIFLIĞI-1 • Yakındaki kayma miktarı uzaktaki kayma • • • • •
miktarından en az 7 derece fazladır. Yakında kayma var,uzakta az veya yok. Uzun süreli okuma ve yorgunluk sonucu kayma oluşur. Astenopi şikayetleri var.(yorgunluk,baş ağrısı,yakını bulanık görme,diplopi) Genç erişkin Bayan>erkek
KONVERJANS ZAYIFLIĞI-2 • Kayma az • Semptom az • Egzersize yanıt iyi
TAKİP
KONVERJANS ZAYIFLIĞI-3 • Refraksiyonun düzeltilmesi • Ortoptik tedavi • Tabanı dışarda prizmatik yakın gözlük
camlar(akomodasyonu kuvvetlendirmek için) • Cerrahi (nadiren) cerrahi dışı tedavi yetersiz ise bilateral MR rezeksiyonu
SINIFLAMA • 1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA -DİVERJANS FAZLALIĞI -KONVERJANS ZAYIFLIĞI • 2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA • 3-SEKONDER(YOKSUNLUK,İKİNCİL) EKZOTROPYA • 4-DEVAMLI EKZOTROPYA
KONSEKUTİF EKZOTROPYA-1 • ET cerrahisi sonucu gelişen XT(kas kaçması veya kopması) • ET cerrahisi sonrasında füzyon sağlanamadığında gelişen XT
KONSEKUTİF EKZOTROPYA-2 • 1-Göz hareketleri kısıtlı ise erken cerrahi • 2-Kayma küçükse -Hipermetrop gözlükler varsa azaltılmalı -Tabanı içerde prizmalar -Konverjans egzersizi
KONSEKUTİF EKZOTROPYA-3 • 3-Küçük miktardaki kayma cerrahi dışı
tedavi ile 2-3 ay izlenir.Çoğu eski durumuna gelir. • Eski durumuna gelmeyen, diplopi şikayeti olan ve büyük miktardaki kaymalara ayarlanabilir sütür tekniği ile cerrahi yapılmalıdır.
SINIFLAMA • 1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA -DİVERJANS FAZLALIĞI -KONVERJANS ZAYIFLIĞI • 2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA • 3-SEKONDER(YOKSUNLUK,İKİNCİL) EKZOTROPYA • 4-DEVAMLI EKZOTROPYA
SEKONDER EKZOTROPYA-1 • Binoküleritenin duysal ve motor engellenmesi • • • •
sonucu meydana gelir Korneal anomali,katarakt,retina patolojileri,optik disk anomalileri sonucu hemen veya yıllar sonra oluşabilir. Parsiyel 3. sinir paralizisi ve kraniofacial anomaliler ile beraber olabilir. Geniş açılı diverjan bir kaymadır. Dış rektus kontraktüre bağlı adduksiyon kısıtlıdır.
SEKONDER EKZOTROPYA-2 • Eğer mümkünse primer neden, kayma
ortaya çıkmadan tedavi edilmelidir. • Tedavisi cerrahidir. • Cerrahi tedavi kozmetik bir amaç taşır. • Nüks kaymalar cerrahi sonrası sıktır.
SINIFLAMA • 1- İNTERMİTAN EKZOTROPYA -DİVERJANS FAZLALIĞI -KONVERJANS ZAYIFLIĞI • 2-KONSEKÜTİF (ARDIL) EKZOTROPYA • 3-SEKONDER(YOKSUNLUK,İKİNCİL) EKZOTROPYA • 4-DEVAMLI EKZOTROPYA
DEVAMLI EKZOTROPYA-1 • Sıklıkla ileri yaşlarda ortaya çıkar • Sensöryal XT veya dekompanse intermitan XT sonucu oluşabilir. • Genellikle alternasyon gösterir ve ambliyopi olmaz. • Binokuler görme bozulmuştur. • Uzak ve yakında manifest kayma mevcuttur.
DEVAMLI EKZOTROPYA-2 • Refraksiyonun düzeltilmesi • Ortoptik tedavi (özellikle intermitan tipten gelişenlerde)
TAKİP
DEVAMLI EKZOTROPYA-3 • Kayması artan CERRAHİ • Kayma miktarı yüksek ?? • Egzersize yanıt az • Takiplerinde semptomları artan