OPTIKEREN 1 . 2007
s t o f F a g l i g t
20
Presbyopi Af Claus S. Jørgensen, læge, PhD Øjenafdelingen, Århus Sygehus
Begrebet presbyopi er kendt for de fleste mennesker som alderssyn. Det beskriver forandringer i øjets akkomodative egenskaber, noget der rammer os alle. Definitorisk gælder, at presbyopi er en tilstand, hvor den akkomodatoriske evne er svundet. Man kan anføre, at det biologisk set er et specielt fænomen, idet det formentlig er den eneste fysiologiske funktion, der går tabt, før den sidste tredjedel af livet begynder. Akkomodation er når øjet - med sine dertil specielt indrettede organer foretager en dynamisk ændring af de brydende egenskaber. Øjet ændrer linsens form, således at det formår at ændre fokalpunktet fra fjern til nær. Presbyopi er således en tilstand, hvor en person ikke formår at bringe objekter, der er tæt på øjet, i fokus på retina. På trods af at mange mennesker oplever presbyopi som en hurtigt - og måske endda pludseligt - opstået tilstand, er det ikke tilfældet. Tabet af akkomodationsevne begynder allerede meget tidligt i barndommen. Når det kan opleves som pludseligt indsættende, er det fordi, øjets akkomodative styrke er så rigelig til at opfylde den enkeltes behov, at vi først bemærker presbyopien, når der resterer få dioptrier - altså når der ikke længere er akkomodativ kraft nok til fx at læse i normal afstand, og fx teksten er utydelig, fordi den ikke kan bringes i fokus. Fra barndommen har vi cirka 15 dioptrier at give af. Når vi kommer op omkring de 50 år, er der måske et par dioptrier tilbage, som helt forvinder, inden vi runder de 60 år. Det er interessant - og foreløbig uforklaret - at jo tættere mennesker lever på ækvator, desto tidligere indtræder presbyopien. Dyr har oftest en langt større akkomodationsstyrke og mister den heller ikke, som vi gør, når man lige ser bort fra fx primater, såsom aber. Hos mennesker er det linsen, der ændrer form, når der akkomoderes. Kort fortalt kontraheres musculus ciliaris, hvorved zonulære tråde, som er
linsens ophængningsapparat, afslappes, og linsekapslens elastiske egenskaber bevirker, at linsen indtager en form med større forreste og bagerste kurvatur og dermed kraftigere brydning. Altså en proces, hvorunder aktive egenskaber i musklen udløser passive kræfter i linsen og øger dens brydende kraft. Spørgsmålet er nu, hvilke ændringer i øjets akkomodative strukturer, der afstedkommer den uundgåelige presbyopi. Svaret er formentlig, at flere faktorer gør sig gældende, idet man har påvist aldersbetingede ændringer i flere af akkomodations-apparatets enkeltstrukturer. Nogle af disse faktorer er ikke endeligt anerkendt som direkte kausalt bidragende til presbyopien, men må overvejes, da ændringernes grad følger presbyopiens grad. Et eksempel på disse er, at den bagerste tilhæftning af musculus ciliaris gradvist taber sin elasticitet og ændrer sin lejring i forhold til musklen - og dermed afstedkommer en besværet eller tabt akkomodation. En vis del af de zonulære tråde, der overfører kraft fra musculus ciliaris til linsekapslen og dermed har betydning for akkomodationen, skifter i nogen grad tilhæftningssted i forhold til linsen og kan derigennem påvirke linsen i både hviletilstand og under akkomodation. Flere studier, heriblandt danske, har vist, at linsekapslen med stigende alder tiltager i tykkelse og mister en del af sin ekstensibilitet - og således mindsker akkomodationsevnen. Gennem hele livet danner linsen nye linsefibre, hvilket via øget linsetykkelse og -kurvaturer også påvirker akkomodationen. Med alderen taber linsen sin evne til at forøge tykkelsen under den aktive akkomodation. Forskellige mekanismer kan bidrage til dette, herunder at linsens viskoelastiske egenskaber gradvist tabes; linsen bliver hårdere med alderen. Denne mekanisme er muligvis den vigtigste i processen hen imod presbyopi. Den har i mange år været kendt under betegnelsen 'linse sclerose'. Det er vigtigt at huske, at akkomodationen også tabes hos børn og unge med pseudophaki, altså en gan-
Billede 1: Armene blir' for lange. Der er brug for læsebriller nu. Billede 2: Det hjalp. Læseafstanden er fornuftig. Måske mere lys ville gøre yderligere gavn. Billede 3: Tiden går og nu er læsbrillen blevet for svag til den pæne ældre herre. Billede 4: Myop. Hun slipper nok for læsebrillen.
OPTIKEREN 1 . 2007
s t o f F a g l i g t
22
ske anden og ikke-fysiologisk mekanisme. Voksne taber også akkomodationsevnen som følge af pseudophaki efter almindelig cataract extraction eller clear-lens-extraction udført som fx behandling for excessiv myopi. Der eksisterer i litteraturen nogen forskel i opfattelsen af, hvornår i livet presbyopi er indtrådt. Nogle mener ved 50-års alderen, andre ved 60-års alderen, men som vi har set, er progressionen hen imod presbyopi en meget lang proces, og der er naturligvis
også individuelle forskelle, altså spredning af data i opgørelserne. Sikkert er det, at vi møder den presbyope relativt tidligere, såfremt der også er hypermetropi - og senere, eller slet ikke, såfremt der tillige er myopi. Et sted mellem disse befinder sig den emmetrope. En hypermetrop har omkring 40-års alderen mistet hele sin akkomodationsevne, og har sandsynligvis symptomer på presbyopi noget tidligere, hvorimod en myop har mistet sin akkomodation omkring 60-års
alderen. Hvilke gener har den presbyope da? Typisk klages over vanskeligheder ved læsning og nærarbejde. Bogstaverne kan, udover at være uskarpe, flyde sammen og der kan forekomme kortvarige perioder med dobbeltsyn. Der kan være klager som træthedsfølelse i øjnene, en trykkende fornemmelse i øjenomgivelserne og måske endda hovedpine. Irritationsfornemmelse udgående fra øjet og endda konjunktival rødme forekommer også. Jo yngre personen er, desto mere sandsynligt er det, at der samtidig er hypermetropi, og da skal man være opmærksom på, at også afstandssynet kan være forringet. På øjenafdelingerne møder vi kun sjældent personer med presbyopi alene. Det skyldes nok, at tilstanden er ganske velkendt, og behandlingen hovedsagelig er optikerens opgave. Når vi møder patienter med presbyopi, kan de oftest fortælle, at de har brug for øget lysmængde, når der læses eller nærarbejdes - et fænomen som ikke alene kan tilskrives presbyopien, men også aldersbetinget nedsat lysfølsomhed. Anvendelse af øget lysmængde øger iøvrigt dybdeskarpheden hos den presbyope og kan lette symptomerne en smule. Behandling af presbyopi er læsebrille, nærtillæg i flerstyrkeglas eller flerstyrkeløsning i kontaktlinser. Fremtiden vil uden tvivl bringe nye behandlingsmuligheder med sig. Allerede nu er det fx muligt at indoperere progressive linser i øjet i forbindelse med cataract extraction, og anvendelse af intraokulære phake linser vil øge spektret af muligheder. Korrektion efter ”metoden” monovision er også mulig hos nogle, men den er ikke så udbredt i Danmark. Det bliver interessant at se, om de efterhånden meget store krav til helse og ”kropsfunktionalitet” i al almindelighed også vil komme til at omfatte presbyopi. Der eksisterer for tiden ingen mulighed for at forebygge fænomenet. ■