OPTIKEREN 1 . 2008
s t o f F a g l i g t
26
Faktorer, der påvirker intraokulært tryk Af Karsten H. Nielsen, O.D.; M.S. Faglig konsulent F.A. Thiele A/S
Intraokulært tryk Til daglig lægger vi ved en måling af trykket i øjet (IOP) stor vægt på, at dette endelig ikke må være for højt. Det har i flere år været praksis at sammenkæde forholdet mellem glaukom og intraokulært tryk. Vi har ofte en tendens til at betragte det intraokulære tryk som en helt fast enhed og til at stille en diagnose udelukkende baseret på trykket. Med andre ord har vi ment, at blot en bestemt værdi for trykket ikke blev overskredet, var der ingen indikation af glaukom. Variationer i IOP Efterfølgende har der været en række studier af det intraokulære tryk. Derfor ved vi nu, at dette kan variere, og at det kan påvirkes af mange forskellige forhold. Korneas tykkelse har betydning for IOP For eksempel har korneas tykkelse betydning for målingen af det intraokulære tryk. Corneas tykkelse er en fast værdi, som vi ikke har nogen indflydelse på. Akkommodation har betydning for IOP Trykket kan også være påvirket af forhold som f.eks. akkommodationen1. Da dette er én af de faktorer, der kan have indflydelse på vores daglige arbejde, vil dette emne blive omtalt nærmere. Det nævnte forsøg blev fore-
taget af Mauger med flere. Der blev anvendt et Goldmann tonometer og en fiksationsafstand på seks meter. Forsøgspersonerne blev opdelt i tre grupper. Hver gruppe fik foretaget tre målinger af IOP: En startmåling, en måling efter 30 sekunder og en måling efter 3 1/2 minut. Den første gruppe fungerede som kontrolgruppe. I denne blev der ikke foretaget andet, end at de tre omtalte målinger af IOP blev foretaget. I den anden gruppe blev akkommodationen stimuleret med en –1,50 D linse umiddelbart efter den første måling, hvorefter de sidste to målinger blev foretaget med akkommodationen aktiveret. I den tredje gruppe blev der i stedet anvendt en linse på –4,00 D. Resultaterne viste, at 1,5 D akkommodation efter 30 sek. førte til et fald i IOP på 1,15 mm Hg, mens trykket efter 3 1/2 min. faldt med 2,15 mm Hg. 4,00 D akkommodation førte efter 30 sekunder til et fald i IOP på 1,32 mm Hg og efter 3 1/2 min. til et fald på 2,38 mm Hg. I kontrolgruppen var der intet fald efter 30 sek., mens det efter 3 1/2 min. var på 0,35 mm Hg. Resultaterne fra kontrolgruppen kan anvendes til at fastslå, at faldet i de to forsøgsgrupper rent faktisk skyldes akkommodationen og ikke det forhold, at øjet f.eks. reagerer på gentagne målinger. Det betyder, at vi skal være opmærksomme på, at hvis kunden af en eller anden årsag akkommoderer under udmålingen, kan det resultere i en måling af IOP, der er lavere end det faktiske tryk. Det kan f.eks. være, at kunden tvinges til at fokusere på et objekt på kort afstand, eller at en hyperop akkommoderer, fordi brillerne
jo nødvendigvist skal fjernes før målingen. Husk på, at effekten viser sig allerede efter 30 sekunder. Selv om studiet blev foretaget med et Goldmann tonometer, bør resultaterne kunne overføres til et lufttryk tonometer. Tidspunktet på dagen, målingen tages på, kan også have indflydelse på resultatet. Disse variationer i trykket gælder, lige meget om man anvender et såkaldt applanationstonometer, der er i direkte kontakt med øjet under målingen, eller et instrument, der er baseret på en måling foretaget med lufttryk. Præcision Goldmann tonometeret nævnes specielt, fordi det har været betragtet som det mest nøjagtige tonometer på markedet. Mange af de studier, der foretages, eller i hvert fald har været foretaget, er baseret på målinger taget med et Goldmann tonometer. Et Goldmann tonometer er et såkaldt applanationstonometer. At et tonometer er af applanationstypen betyder, at det er i direkte kontakt med cornea under målingen. Tonometeret kan typisk være monteret på en spaltelampe. Tonometeret kan enten være baseret på det princip, at det registrerer hvor stort et område af kornea, der bliver udfladet med en kendt kraft eller på hvor megen kraft, det kræver at udflade et forudbestemt areal på kornea. Et Goldmann tonometer er baseret på det sidstnævnte princip, idet det registrerer hvor megen kraft, det kræver at udflade et område med en diameter på 3,06 mm, svarende til et areal på 7,354 mm2.
F a g l i g t s t o f
Forudsætning for præcision Et Goldmann tonometer er konstrueret til at give en korrekt måling ved en cornea tykkelse på 520 mm (0,52 mm). Det betyder, at det er forudsat, at alle øjne yder den samme modstand mod tonometerets tryk.
Målt tryk / faktisk tryk Hvordan sammenligner man en trykmåling taget med et tonometer med det reelle tryk? Det reelle tryk kan måles med et manometer. Et manometer virker på den måde, at man indfører et tyndt rør direkte i øjenkammeret. Ved at forbinde dette med et rør fyldt med kviksølv (Hg), kan man måle det nøjagtige tryk direkte. Således er det muligt at foretage en sammenligning med et tonometer, der er afhængigt af bl.a. corneas tykkelse. Betydning af korneas tykkelse Af de faktorer, der har betydning for IOP, er det sandsynligvis korneas tykkelse, der er den vigtigste. Alligevel er det kun inden for de sidste par år, at man har været opmærksom på netop denne faktor. Som allerede nævnt forudsætter en måling foretaget med et Goldmann tonometer, at kornea har en tykkelse på 520 mm. Hvis cornea er tyndere end forudsat, kræver det mindre tryk på øjet at indstille tonometeret. Dette resulterer i, at trykmålingen bliver lavere end den faktiske værdi. Det omvendte er tilfældet, når kornea er for tyk, med det resultat at målingen bliver for høj. Hvis corneas tykkelse varierer fra forudsætningerne, vil det medføre en fejllæsning. Ifølge to artikler skrevet af henholdsvis Shah og Mills citeret i Optometry & Vision Science2 kan fejllæsningen i IOP variere mellem 0,11 og 0,71 mm Hg for hver 10 mm, korneas tykkelse varierer fra standarden. Hvis tonometeret giver en falsk lav måling betyder det, at perso-
Billedet viser et Goldmann tonometer til montering på en Haag-Streit spaltelampe. Tonometeret varierer fra den ene spaltelampe til den anden.
OPTIKEREN 1 . 2008
Ved anvendelsen af et Goldmann tonometer skal der anvendes lokalbedøvelse af hornhinden, flourosin og et blåfilter. I spaltelampens mikroskop ser optometristen to halve ringe. Når trykket mod cornea ændres, forskydes placeringen af disse i forhold til hinanden. Det intraokulære tryk kan derefter aflæses på en skala på instrumentet. Selv om vi ikke selv kan anvende et Goldmann tonometer til daglig, er det relevant for os at studere målinger taget med dette instrument, da det som allerede omtalt regnes for at være det mest pålidelige tonometer. Da trykmålingen kan variere ikke kun afhængig af situationen, men også fra det ene øjeblik til det næste, anbefales det at foretage flere målinger. Dette gælder ikke mindst i vore eget prøverum, hvor vi typisk anvender et lufttryksbaseret instrument og hvor en serie af målinger kan tages hurtigt og problemfrit. Da jeg arbejdede i USA, var det standardprocedure at foretage rutinemålinger med et A.O. non-contact tonometer, der anvender lufttryk til målingen. Grunden var, at et instrument af denne type er hurtigt og problemfrit at anvende. Hvis målingen viste, at trykket var højt, blev der derefter foretaget kontrolmålinger med et Goldmann-tonometer.
27
OPTIKEREN 1 . 2008
s t o f F a g l i g t
28
ner med højt tryk måske ikke bliver fanget af en screeningsundersøgelse. Resultatet af måleunøjagtigheden har ifølge Shah været, at flere sandsynligvis er blevet fejlbehandlet for glaucom, mens andre, der viser et lavt tryk forårsaget af en tyndere end standard cornea, rent faktisk har glaukom uden at have modtaget behandling. Dette betyder, at det målte tryk ikke nødvendigvist er det samme som det sande tryk. Phillips med flere3 omtaler vigtigheden af at være opmærksom på denne forskel. De anvender derfor to forskellige betegnelser for IOP; mIOP (measured Intraocular Pressure = målt intraokulært tryk) og tIOP (true intraocular Pressure (= sandt intraokulært tryk.) Phillips studie anfører også, at korneatykkelse er en faktor, der er klinisk relevant i vurderingen af risiko for glaukom. Det er umuligt at foretage en vurdering af risikoen for glaukom uden at kombinere trykmålingen med en måling af korneas tykkelse. Phillips viste også, at når kornea er tyk, stiger det målte tryk med 1,22 mm Hg pr tiår, mens personer med tynd kornea har et fald i IOP på 0,69 mm hg over en tilsvarende periode. En artikel i ”Optikeren 4” citerer et flerårigt studie af forholdet mellem IOP og glaukom. Artiklen omtaler nøje betydningen af korneas tykkelse. Studiet anbefaler, at ”patienter med trykværdier, som ikke modsvarer kliniske fund svarende til papiller og synsfelter, bør have foretaget en måling af korneas tykkelse”. Forfatteren anfører, at en sådan måling er hurtig at foretage, og at den kun skal foretages én gang i patientens liv. En måling af korneas tykkelse foretages med et pachymeter. Et pachymeter kan enten være baseret på en optisk udmåling eller på en måling foretaget med ultralyd. Når en måling af korneas tykkelse er så vigtig, er det vigtigt at kunne fæstne tillid til målingen. Med andre ord, kan man regne med, at resultatet af målingen er nøjagtig? Marsich og Bullimore 5 fandt at 95% sandsynlighedsgrænsen for målinger foretaget med udstyr baseret på ultralyd varierer mellem –22 til +24 mm mens grænserne ved optisk udstyr var mellem 61 og +32 mm. Med andre ord var målinger foretaget med ultralyd meget mere nøjagtige end de målinger, hvor der blev anvendt optisk udstyr. Salz6 med flere undersøgte, hvilke
faktorer, der havde betydning for resultatet af målingerne af såvel ultralyds baserede som optiske baserede målinger Studiet viste, at variationerne var størst ved optisk baserede målinger, hvor resultatet bl.a. varierede afhængigt af hvem der foretog målingen, varierede fra én måling til en anden, varierede fra højre til venstre øje, og fra person til person. Disse variationer blev ikke fundet ved instrumenter baseret på ultralyd. Artiken i ”Optikeren” anbefaler, at målingen foretages med ultralyd. Effekt af Lasikoperation Studier har også vist, at trykmålingen faldt efter en LASIK operation. De tidligere nævnte studier af af Mills og Shah viste henholdsvis et fald på 0,46 mm Hg og 0,62 – 1,00 mm Hg for hver 10mm, cornea var blevet tyndere ved operationen. Løsningen er, stadig ifølge Shah, at vi nu ud over at måle det intraokulære tryk, også skal begynde at sætte trykket i forhold til en måling af corneas tykkelse. Dette kræver, at i hvert fald øjenlæger også anskaffer et instrument til denne udmåling.
Da denne måling er vigtig, er det vigtigt, at også målingen af korneas tykkelse er nøjagtig og pålidelig. Realini og Lovelace 7 har foretaget et studie af præcisionen af målinger foretaget med ultralyd. Som tidligere beskrevet kan en måling af IOP variere med forskellige forhold. Derfor vil man ofte foretage målingen flere gange og ikke blot regne med resultatet af en enkelt måling. Et af formålene med Realinis og Loverlaces studie var at undersøge, hvor mange målinger af korneas tykkelse, der var nødvendig, for at resultatet kunne betragtes som pålideligt. Realini og Lovelace valgte arbitrært at basere studiet på fem målinger. Derefter valgte de at undersøge, om fem målinger er nødvendige, eller om færre ville være tilstrækkelige. De fandt, at gennemsnittet af tre målinger er tilstrækkelige. Som sagt er corneas tykkelse og akkommodationen kun et par af de faktorer, der kan påvirke det intraokulære tryk. ■
Referencer 1. Robert R. Mauger med flere. ”Effects of Accommodation and Repeated Applanation Tonometer on Intraocular Pressure”. American Journal of Optometry and Physiological Optics Vol. 61. Nr. 1, side 28 – 30 (Jan. 1984) 2. Optometry and Vision Science, august 2001 3. Louis J. Phillips med flere. ”Central Corneal Thickness and measured IOP; A Clinical Study”. Optometry and Vision Science, April 2003 4. John Thygesen ”OHTS giver ny viden om forebyggelse af glaukom hos patienter med okulær hypertension”. ”Optikeren” Juli 2003. 5. M. W. Marsich; M.A. Bulimorere ”The repeatability of corneal thickness measures”. Cornea 2000, 19: 792-95. 6. J. J. Salz med flere. ”Evaluation and comparison of sources of variability in the measurement of corneal thickness with ultrasonic and optical pachymeters.” Ophthalmic Surgery 1983; 14:750-4. 7. Tony Realini; Kim Lovelace, ”Measuring Central Corneal Thickness with Ultrasound Pachymetry”. Optometry and Vision Science. Vol. 80 nr. 6, juni 2003. side 437 – 39.