Dr. José María Remes Troche Investigador de la Universidad Veracruzana Semana de Gastroenterología Mazatlán, Sin. 21 noviembre de 2016
Sensibilidad al Gluten No Celiaca
Sensibilidad al Gluten No Celiaca La enfermedad celiaca, es una enfermedad autoinmune, con marcadores, histológico, marcadores serológicos y con un tratamiento que, sabemos el día de hoy, es necesario y es muy efectivo.
Otro espectro de la enfermedad, relacionado con el trigo, son las alergias. La alergia es un trastorno mediado por la Inmunoglobulina E (IgE), esto es menos frecuente. La alergia al trigo, se presenta con manifestaciones respiratorias, dermatológicas muy evidentes, desde etapas tempranas de la vida y esta es una entidad muy rara.
Sensibilidad al Gluten No Celiaca Los pacientes entienden, enfermedad celiaca, alergia al gluten, intolerancia, como una misma entidad y ahí es donde viene gran parte de esta confusión y comenzamos, nosotros, como población, a tomar recomendaciones que no tienen ningún sentido Recientemente aparece esta entidad, que es la Sensibilidad al Gluten no Celiaco, que es una enfermedad no autoinmune, no alérgica. Se postula el día de hoy, que es una respuesta innata, aberrante, probablemente al gluten, pero no necesariamente al gluten, sino a una de las tantas proteínas que están presentes en estos granos.
Sensibilidad al Gluten No Celiaca La alergia al trigo es menos del punto uno por ciento (0.1%) de la poblaciรณn general
La enfermedad celiaca, a nivel mundial, a lo mejor el uno por ciento (1%);
La Sensibilidad al Gluten no Celiaca, parece ser un trastorno relacionado con el gluten con mayor prevalencia: seis por ciento (6%)
Sensibilidad al Gluten No Celiaca Sobre la enfermedad celiaca hay un consenso. El consenso de Oslo dice que es una enfermedad autoinmune --por eso hay marcadores que dan un daño histológico y tenemos un estándar de oro, que es la biopsia--, en individuos con una susceptibilidad genética.
La Sensibilidad al Gluten, estaba el término antiguo de intolerancia al gluten o hipersensibilidad, como la presencia de gluten, asociadas a la ingesta de gluten, como consecuencia, probablemente, de mala digestión de otros componentes, no necesariamente el trigo. Estos pacientes que tenían síntomas, que no eran celiacos, presentaban, por necesidad, serología negativa para enfermedad celiaca; esto es, anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisios negativos, que pueden tener antigliadinas positivas y estos es algo muy prevalente en la población normal, en los sujetos sanos, pero es más prevalente en los sensibles.
Sensibilidad al Gluten No Celiaca Hay alguna discusión, porque pareciera que el perfil del HLA pudiera ser similar al celiaco, que mejoras sus síntomas con la dieta de eliminación y algunos marcadores. Se caracteriza una entidad que es completamente diferente a la enfermedad celiaca. Definición de lo que es Sensibilidad al Gluten no Celiaco al día de hoy “En un síndrome caracterizado por manifestaciones y síntomas intestinales y extraintestinales, relacionados con la ingesta de alimentos que contienen gluten, habiendo descartado enfermedad celiaca y alergia al trigo; no hay biomarcadores, pero el paciente puede ser positivo para antigliadina. No está claro si el gluten u otra proteína es el causante de los síntomas”.
Sensibilidad al Gluten No Celiaca En el grano del trigo, hay una parte que es el endosperma, que es el 82% de las proteínas, pero hay un 18% de proteínas que no son gluten. En el salvado, hay proteínas y también en el germen del trigo, que corresponden a ese 18%; En 15% estas proteínas son parte de unas enzimas, que se llaman enzimas inhibidoras de amilasitripsinas, que pudieran ser las responsables de la Sensibilidad al Gluten no Celiaca y hasta ahí ha avanzado el estudio de la fisiopatología. Son 17 especies de proteínas, monómeros o petrámeros; son proteínas que naturalmente están en estos granos, porque inhiben parásitos, son importantes para todos estos proceso matabólicos de estos granos y son inductores de respuesta innata
El consumo diario de estas proteínas varía entre 0.5 y un gramo
Sensibilidad al Gluten No Celiaca Uno de los síntomas que reportan mucho estos pacientes es fatiga crónica y un síntoma que se llama mente nublada o “cloudy mind”, que parece es el segundo síntoma más frecuente, después del dolor abdominal, en los sensibles al gluten, no en los enfermos celiacos. En la Sensibilidad al Gluten no Celiaca puede ser el gluten el que provoque esto, pero también pueden ser las enzimas, cuyo acrónimo es “apis”; pero no es lo único. También puede haber esto: el germen, el salvado, tiene azúcares que no se absorben, como algunos oligosacáridos o inulina, que se fermentan, que también pueden producir síntomas. También está esto, que es altísimo: el efecto nocebo, pensar que algo me hace daño, me lo voy a quitar, me va a producir una mejoría sintomática, rápido, que me dura no más de dos semanas. Es lo mismo que el efecto placebo, pensar que algo me va a caer bien, nada más me va a durar dos semanas.
Sensibilidad al Gluten No Celiaca ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de esta enfermedad o de esta entidad? • • • • • • •
Dolor abdominal es muy frecuente. Dolor de cabeza, Mente obnubilada, Fatiga crónica; Algunos pueden tener diarrea, depresión y anemia.
Más o menos la mitad de los pacientes son intolerantes a la lactosa El 24 por ciento de los sujetos con Intestino Irritable refieren que cuando comen granos, tienen síntomas. El 25 por ciento de los pacientes con Dispepsia presentan síntomas
Sensibilidad al Gluten No Celiaca Los pacientes que son Sensibles o Intolerantes al Gluten no Celiacos, comparados contra los celiacos, tienen un incremento en linfositos, no tan marcado. Donde hay una sospecha clínica, hay que dejarle muy claro al paciente qué es una alergia, qué es una intolerancia y qué es una sensibilidad, para despejar confusiones, muy frecuentes. ¿Quieres saber si eres alérgico? Bueno, ve con un alergólogo; hay pruebas cutáneas específicas y si esa prueba es positiva y tienes una expresión cutánea, respiratoria, tú tienes alergia al trigo. Pero si tienes la sospecha de que cuando comes pan te inflama y te distiendes, puedes ser Celiaco, puedes ser Sensible o puedes tener Intestino Irritable Lo que se propone es que estos anticuerpos, la combinación de IgA-TTG-péptido deaminado, si es positivo, probablemente haya que hacer una biopsia
Sensibilidad al Gluten No Celiaca Primero, el paciente tiene que estar consumiendo gluten por lo menos seis semanas; que no se lo quite nadie, al menos que uno sea doctor y que tome esa decisión. El paciente tiene que seguir consumiendo gluten y le voy a excluir el gluten ¿cuánto tiempo? Seis semanas y cuando lo excluyo del gluten seis semanas, lo tengo que evaluar semanalmente. Cómo vas, dolor, frecuencia, intensidad, de los síntomas. Si mejora el paciente con esto --30 por ciento disminuyen sus síntomas, más del 50 por ciento del tiempo--, probablemente, el paciente tiene una Sensibilidad al Gluten, pero si no mejora, el paciente no tiene Sensibilidad al Gluten
Lo mismo, qué pasa con los FODMAPS; te quito los FODMAPS, sigues teniendo síntomas, no son los FODMAPS.
Sensibilidad al Gluten No Celiaca La segunda parte del diagnóstico, que proponen los especialistas, es hacer una especie de ensayo clínico controlado, donde a los pacientes habría que darles aleatoriamente, dieta sin gluten o con gluten controlada, en la cantidad de inhibidores de amilasa y tripsina, en el mismo vehículo. Que sea un muffins o un mismo pan, uno con gluten otro sin gluten, tú no sabes, yo no sé. Vemos una semana después. Mejoraste, ah bueno, lo hacemos al revés, doble cruzado y si, repitiendo esto, se desencadenan las molestias con el gluten enmascarado, el paciente sí tiene Sensibilidad al Gluten no Celiaco. La verdad es que esto está muy complicado.
Sensibilidad al Gluten No Celiaca La práctica clínica tampoco hay que complicarla Tienen la sospecha, quítalo. ¿Mejoras? ¿Qué tanto? 40, 50 por ciento; espérate un mes. ¿Sigues igual? Sin síntomas, estás muy bien, reintrodúcelo. ¿Tienes síntomas?, lo más seguro es que eres Sensible al Gluten no Celiaca y se convierte, entonces, en una enfermedad sintomática.. Muchos de estos pacientes tienen Síndrome de Intestino Irritable y en un conocido estudio, se demuestra que a sujetos con SII, se les quita el gluten, mejoran muchísimo y se empezó a volver por esto una moda. Entonces, en este espectro, lo que estamos viendo es un fenómeno mediático.
Sensibilidad al Gluten No Celiaca Qué son mitos, qué son realidades:
• Mucha gente cree que padece alergias alimentarias. Eso es un gran mito. Aunque el 35 por ciento (35%) lo piensa, solo el 3.5 por ciento (3.5%) se le confirma. • Hay gente que piensa que con la dieta sin gluten mejora el riesgo de síndrome metabólico y es más sano; me voy a poner mejor y, la verdad, es que no es cierto. • Es muy difícil; es más caro, esto cuesta, 200, 260 por ciento más caro. • Nuevamente piensen: nos quejamos del costo de una prueba diagnóstica, pero no nos importa gastar dinero en cosas que a lo mejor no nos sirven. La textura y el sabor son difícil de llevar. • No hay evidencia que garantice la pérdida de peso.