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otoneurologia 2000 | numero 24 | LUGLIO 2006 otoneurologia 2000 | numero 24 | LUGLIO 2006
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Consensus Conference Report “ VascVert Flow-Chart” IL NUOVO PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLA VERTIGINE VASCOLARE Giorgio Guidetti Audio-Vestibologia e Rieducazione Vestibolare - Azienda Unitaria Sanitaria Locale di Modena E-mail: g.guidetti@ausl.mo.it
Introduzione Nelle vertigini e nei disturbi dell’equilibrio l’efficacia degli indirizzi terapeutici dipende molto dalla precisione diagnostica e la classificazione del paziente è un passaggio chiave nella gestione delle vestibulopatie. Quando poi il sospetto diagnostico si restringe al microcircolo terminale labirintico, l’eziologia rimane spesso più un’ipotesi che una certezza e la definizione di “patologia di origine vascolare” risulta un compromesso tra quanto pensa il medico e quanto possiamo realmente documentare. Per un ampio inquadramento fisiopatologico e clinico della Vertigine Vascolare si rimanda alla monografia di G. Guidetti “La vertigine vascolare: il razionale della diagnosi e della terapia” pubblicato nel fascicolo n. 21/2005 di questa rivista (1). D’altra parte la diagnosi di Vertigine Vascolare viene formulata frequentemente solo in base ai dati anamnestici o a markers bioumorali e neuroradiologici (Tabella 1). Per identificare il meccanismo eziopatogenetico specifico della vertigine di supposta origine vascolare occorre anzitutto indagare i più importanti fattori clinici di rischio mediante l’anamnesi ed eventualmente confermarli mediante i markers specifici. Non tutti i fattori hanno però la stessa probabilità di essere presenti nel paziente e per-
tanto non tutti andranno ricercati o dimostrati se non in casi particolari (ad esempio qualora i principali e più frequenti e probabili risultassero assenti). Quando poi l’iter diagnostico richiede la collaborazione di più specialisti, può comportare ulteriori esami e consulenze (esami di sangue, accertamenti cardiologici, internistici, angiologici, oftalmologici, neurologici e otorinolaringoiatrici, TC o Risonanza Magnetica, esame Doppler, ecc.). L’esigenza di una linea guida per la diagnosi e la terapia dei disturbi dell’equilibrio di natura vascolare era avvertita da tempo in campo otoneurologico. Su queste basi, negli ultimi anni diversi ricercatori hanno sviluppato flow-chart diagnostico-terapeutiche che sintetizzano l’esperienza clinica maturata, affinando così i percorsi classificativi.
La Consensus Conference sulla “VascVert Flow-Chart” Già nel 2001 uno studio (2) sulla ipotesi di vertigine vascolare sottolineava l’importanza di una terapia impostata su base eziologica (risposta positiva nel 69% dei casi entro il primo mese di trattamento). Successivamente un altro studio retrospettivo (3) rilevava l’assenza di una diagnosi su base eziologica in 1039/1975 casi di dizzi-
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TABELLA 1. I più importanti fattori di rischio di patologia vascolare cerebrale e relativi markers
FATTORI DI RISCHIO
MARKERS
Ipertensione arteriosa
>90 mmHg (PAD)/>140 mmHg (PAS)
Eventi cerebrovascolari (ictus, TIA)
TC-MRI
Patologia carotidea
Eco-Doppler
Cardiopatia ischemica (IMA, Angina)
ECG, enzimi cardiaci
Miocardiopatia
segni di scompenso cardiaco
Fibrillazione atriale
ECG
Arteriopatia periferica
indice di Winsor, segni e sintomi specifici
Familiarità cardiovascolare
anamnesi familiare positiva
Diabete mellito
>140 mg/dl (glicemia a digiuno)
Ipertrigliceridemia
>170 md/dl (trigliceridemia)
Ipercolesterolemia
>200 mg/dl (colesterolemia)
Iperfibrinogenemia
>350 mg/dl (fibrinogenemia)
Trombofilia
anomalie del fattore di coagulazione
Gammapatie monoclonali
proteine plasmatiche
Anemia
Hb <12,5 g/dl (M) <11,5 g/dl (F)
Iperviscosità
Ematocrito >54
Policitemia
>> eritrociti/leucociti
Patologie autoimmuni
markers specifici
Collagenopatie
markers specifici
Cefalea, emicrania Contraccettivi orali Sovrappeso
BMI >25
Obesità
BMI >30
Abitudine al fumo Abuso di alcol Traumi
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Consensus Conference Report “VascVert Flow-Chart”
Figura 1. Locandina della Consensus Conference nazionale (Modena, 25-26 novembre 2005) per la definizione dei criteri diagnostici della vertigine vascolare.
ness, di cui oltre il 40% sarebbero stati inquadrabili come “vascolari” utilizzando una flow-chart diagnostica ad hoc. Nel 2005 una Consensus Conference nazionale sui criteri diagnostici della Vertigine Vascolare (Figura 1) ha portato all’attenzione della comunità scientifica un nuovo protocollo diagnostico-terapeutico per le Vertigini Vascolari, elaborato nell’ambito dello studio VascVert, indagine retrospettiva condotta su pazienti con sindrome vertiginosa di verosimile origine vascolare (4).
Lo studio VascVert Nello studio VascVert sono stati coinvolti 46 Centri italiani di Vestibologia, con il coordinamento del Servizio di Vestibologia e Rieducazione Vestibolare dell’ Azienda USL di Modena. La casistica considerata, inerente al periodo luglio 2002-febbraio 2006, è stata di 315 pazienti ambulatoriali con disturbi cronici dell’equilibrio (44,1% di sesso maschile, 55,9% di sesso femminile, con età media di 66 anni).
5
Scopo della valutazione è stato verificare: 1. l’affidabilità dei criteri abitualmente utilizzati per la diagnosi di vertigine vascolare e 2. l’efficacia di alcuni farmaci largamente utilizzati in questo campo per la loro attività antiaggregante piastrinica o antitrombotica. L’esperienza dello studio Vasc Vert ha formulato un percorso diagnostico basato sulla probabilità di correlazione fra i fattori di rischio cardiovascolari e le vertigini vascolari (Figura 2). Per quanto attiene l’impostazione terapeutica, lo studio ha marcato la differenza fra una terapia limitata all’azione antiaggregante, rispetto ad una causale più completa che comprenda la trombogenesi, il microcircolo e la viscosità ematica. Si è inoltre evidenziata l’importanza in termini di risultati conseguiti nell’avviare una terapia causale completa con particolare riguardo ai pazienti a basso e medio rischio trombotico. Fra le classi farmacologiche utilizzate nelle vertigini vascolari, quella degli eparinici (es. Sulodexide) è risultata la più idonea.
Il nuovo protocollo diagnosticoterapeutico della vertigine vascolare Obiettivi della flow-chart sono l’ottimizzazione del percorso diagnostico, la riduzione degli esami ai quali viene sottoposto il paziente e la razionalizzazione dell’impostazione terapeutica (vedi “La vertigine vascolare: elementi anamnestico-clinici di sospetto diagnostico”, Otoneurologia 2000 n.22/2005) (5) (Figura 3).
Le votazioni di consenso sulla VascVert Flow-Chart La definizione del nuovo protocollo diagnostico-terapeutico della vertigine vascolare scaturito dalla Consensus Conference di Modena prende origine dalla selezione dei markers di microangiopatia e dai risultati dello studio VascVert, che sono stati valutati
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EVENTI CEREBROVASCOLARI
Studio VascVert
1 (TIA) 46
PATOLOGIA CAROTIDEA
Italia*
5 20
CARDIOPATIA ISCHEMICA
4 72
IPERTENSIONE ARTERIOSA
32 29
ARTERIOPATIA PERIFERICA
2 60
FAMILIARITÀ CARDIOVASCOLARE
40 21
DIABETE MELLITO
8 30
IPERTRIGLICERIDEMIA
24 64
IPERCOLESTEROLEMIA
23 26
SOVRAPPESO/OBESITÀ
20 22
FUMO
25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
*Tratto da: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Figura 2. Prevalenza dei fattori di rischio cerebrovascolari nella polazione generale e nel campione di pazienti dello studio VascVert.
da una platea di 85 specialisti a livello nazionale e quindi confrontati con le pratiche in uso presso i Servizi di Vestibologia attraverso la somministrazione di un questionario. Il questionario articolato in diciotto domande è stato somministrato in due sessioni (Tabella 2). La prima parte del questionario, comprendente le prime quattro domande, è stata somministrata prima della presentazione del protocollo, allo scopo di definire lo stato dell’arte in Vestibologia nella formulazione dell’ipotesi vascolare delle vertigini. I quesiti della seconda parte sono stati invece posti a conclusione della discussione seguita alla presentazione, per raccogliere le votazioni di consenso sulla flowchart attraverso la verifica di quattordici punti chiave relativi alla diagnosi e alla terapia.
.
Le risposte raccolte (vedi sezione “Le risposte al questionario”) confermano che la vertigine vascolare rappresenta un capitolo corposo della casistica nelle vertigini (dal 20% al 50% dei pazienti). • L’anamnesi dei fattori di rischio, la valutazione dei segni e dei sintomi rappresentano gli step imprescindibili nella valutazione diagnostica, con un crescente supporto dell’esame eco-Doppler. • Altri esami quali quelli otofunzionali strumentali, le indagini dei markers ematologici, gli accertamenti cardiovascolari e l’imaging (TC/RMI), insieme alle consulenze neurologiche e oftalmologiche rimangono un secondo livello di approfondimento per casi specifici. Sul fronte terapeutico la Vertigine Vascolare è ormai considerata una forma patologica da affrontare su base eziopatogenetica.
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Consensus Conference Report â&#x20AC;&#x153;VascVert Flow-Chartâ&#x20AC;?
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VERTIGINE VASCOLARE Flow-Chart Diagnostico-Terapeutica
Punteggi
Tratto da: La terapia della vertigine vascolare nella praTratto da: tica ambulatoroale: esperienza multicentrica G. Guidetti. La terapia della vertigine vascolare nella pratica (Studio VascVert). ambulatoroale: esperienza multicentrica (Studio VascVert). G. Guidetti, Otorinolaringologia Otorinolaringologia 2005;55:237-46 Dic.2005 (in press)
Figura 3. Protocollo diagnostico-terapeutico realizzato in base ai risultati dello studio VascVert.
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TABELLA 2. I quesiti sottoposti ai partecipanti alla Consensus Conference sui criteri diagnostici e terapeutici della vertigine vascolare.
Questionario somministrato prima della presentazione della VascVert Flow-Chart DOMANDA
RISPOSTE
1
La vertigine vascolare nella mia casistica rappresenta circa:
- Il 10% dei casi - Il 20% dei casi - Il 50% dei casi Oltre il 50% dei casi
2
Per la diagnosi di vertigine vascolare ti affidi specialmente a:
-
3
Per la diagnosi di vertigine vascolare l’anamnesi è:
- Fondamentale - Importante ma non fondamentale - Solo orientativa
4
Nella terapia della vertigine vascolare mi affido principalmente a:
- ASA - Altri antiaggreganti - Altri farmaci
Esami otofunzionali Esami bioumorali Esame ecodoppler Altro
Questionario somministrato dopo la presentazione della VascVert Flow-Chart DOMANDA
.
RISPOSTE
5
Nell’anamnesi vanno ricercati:
- Tutti i fattori di rischio personali e familiari - Solo i fattori di rischio più comuni - Solo quelli legati all’età specifica del paziente
6
Nell’anamnesi è importante identificare con precisione il tipo di disturbo dell’equilibrio:
- Si - No
7
Per la topodiagnosi, la valutazione dei segni e dei sintomi di sofferenza uditiva e vestibolare è:
- Indispensabile - Utile solo in casi specifici - Superflua
8
L’esame otofunzionale strumentale è:
- Indispensabile - Utile solo in casi specifici - Superfluo
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Consensus Conference Report “VascVert Flow-Chart”
DOMANDA
RISPOSTE
La consulenza neurologica è:
- Indispensabile - Utile solo in casi specifici - Superflua
10
La consulenza otorinolaringoiatrica è:
-
11
La consulenza oftalmologica è:
- Indispensabile - Utile solo in casi specifici - Superflua
12
I markers ematochimici dei difetti congeniti e acquisiti della coagulazione sono:
- Indispensabili - Utili solo in casi specifici - Superflui
13
Lo studio ecoDoppler TSA è:
- Indispensabile - Utile solo in casi specifici - Superfluo
14
Gli accertamenti cardio-vascolari (Holter, ECG, ETE, ecc.) sono:
- Indispensabili - Utili solo in casi specifici - Superflui
15
L’imaging (TC, RM) è:
- Indispensabile - Utile solo in casi specifici - Superflua
16
L’angioRM è:
- Indispensabile - Utile solo in casi specifici - Superflua
17
La terapia deve essere:
- Effettuata sempre solo con antiaggreganti - Mirata sui meccanismi eziopatogenetici - In funzione sia dei fattori di rischio che dei meccanismi eziopatogenetici
18
Per l’efficacia della terapia cronica è necessario monitorare il paziente principalmente:
- Con esami otofunzionali - Con esami ematochimici - Con imaging - Con anamnesi ed esame obiettivo
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Indispensabile Utile solo in casi specifici Superflua ASA Altri antiaggreganti Altri farmaci
.
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LE RISPOSTE AL QUESTIONARIO Sessione Casistica â&#x20AC;&#x201C; I dati sono espressi come numero di votanti sul totale
DOMANDA 1 La vertigine vascolare nella mia casistica rappresenta circa:
80
60
38 40
18
Risposte
13 20
a.
Il 10% dei casi
b.
Il 20% dei casi
c.
Il 50% dei casi
d.
Oltre il 50% dei casi
3
0 a
b
c
d
DOMANDA 2 Per la diagnosi di vertigine vascolare ti affidi specialmente a:
80
60
28
29
40
Risposte 10
a.
Esami otofunzionali
b.
Esami bioumorali
c.
Esame Ecodoppler
d.
Altro
20
5
0 a
.
b
c
d
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Consensus Conference Report “VascVert Flow-Chart”
LE RISPOSTE AL QUESTIONARIO Sessione Casistica – I dati sono espressi come numero di votanti sul totale
DOMANDA 3 Per la diagnosi di vertigine vascolare l’anamnesi è:
80
52 60
40
17
Risposte a.
Fondamentale
b.
Importante ma non fondamentale
c.
6
20
0
Solo orientativa
a
b
c
DOMANDA 4 Nella terapia della vertigine vascolare mi affido principalmente a:
80
60
28
27
40
18
Risposte a.
ASA
b.
Altri antiaggreganti
c.
Altri farmaci
20
0
a
b
c
.
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LE RISPOSTE AL QUESTIONARIO Sessione Consenso – I dati sono espressi come percentuale sul totale dei votanti
DOMANDA 5 Nell’anamnesi vanno ricercati:
6% 20%
Risposte 1.
Tutti i fattori di rischio personali e familiari
2.
Solo i fattori di rischio più comuni
3.
Solo quelli legati all’età specifica del paziente
74%
1 2 3
DOMANDA 6 Nell’anamnesi è importante identificare con precisione il tipo di disturbo dell’equilibrio:
1%
Risposte
1 2
.
1.
Si
2.
No
99%
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LE RISPOSTE AL QUESTIONARIO Sessione Consenso – I dati sono espressi come percentuale sul totale dei votanti
DOMANDA 7 Per la topodiagnosi, la valutazione dei segni e dei sintomi di sofferenza uditiva e vestibolare è:
6%
4%
Risposte 1
1.
Indispensabile
2.
Utile solo in casi specifici
3.
Superflua
90%
2 3
DOMANDA 8 L’esame otofunzionale strumentale è:
1% 41%
Risposte 1
1.
Indispensabile
2.
Utile solo in casi specifici
3.
Superfluo
58%
2 3
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LE RISPOSTE AL QUESTIONARIO Sessione Consenso – I dati sono espressi come percentuale sul totale dei votanti
DOMANDA 9 La consulenza neurologica è:
1%
Risposte
12%
87%
1
1.
Indispensabile
2.
Utile solo in casi specifici
3.
Superflua
2 3
DOMANDA 10 La consulenza otorinolaringoiatrica è:
4% 27%
69%
Risposte 1
.
1.
Indispensabile
2.
Utile solo in casi specifici
3.
Superflua
2 3
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Consensus Conference Report “VascVert Flow-Chart”
LE RISPOSTE AL QUESTIONARIO Sessione Consenso – I dati sono espressi come percentuale sul totale dei votanti
DOMANDA 11 La consulenza oftalmologica è:
4%
5%
Risposte 1.
Indispensabile
1
2.
Utile solo in casi specifici
2
3.
Superflua
91%
3
DOMANDA 12 I markers ematochimici dei difetti congeniti e acquisiti della coagulazione sono:
6%
2%
Risposte 1.
Indispensabile
1
2.
Utile solo in casi specifici
2
3.
Superflua
3
92%
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LE RISPOSTE AL QUESTIONARIO Sessione Consenso – I dati sono espressi come percentuale sul totale dei votanti
DOMANDA 13 Lo studio ecoDoppler TSA è:
12% 11%
Risposte 1
1.
Indispensabile
2.
Utile solo in casi specifici
3.
Superflua
77%
2 3
DOMANDA 14 Gli accertamenti cardio-vascolari (Holter, ECG, ETE, ecc.) sono:
5%
Risposte 1
.
1.
Indispensabile
2.
Utile solo in casi specifici
3.
Superflua
2 3
81%
14%
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LE RISPOSTE AL QUESTIONARIO Sessione Consenso – I dati sono espressi come percentuale sul totale dei votanti
DOMANDA 15 L’imaging (TC, RM) è:
2%
12%
Risposte 86%
1
1.
Indispensabile
2.
Utile solo in casi specifici
3.
Superflua
2 3
DOMANDA 16 L’angioRM è:
24% 0%
Risposte 1
1.
Indispensabile
2.
Utile solo in casi specifici
3.
Superflua
76%
2 3
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LE RISPOSTE AL QUESTIONARIO Sessione Consenso – I dati sono espressi come percentuale sul totale dei votanti
DOMANDA 17 La terapia deve essere:
1% 10%
Risposte 1.
Effettuata sempre solo con antiaggreganti
2.
Mirata sui meccanismi eziopatogenetici
3.
In funzione sia dei fattori di rischio che dei meccanismi eziopatogenetici
89%
1 2 3
DOMANDA 18 Per l’efficacia della terapia cronica è necessario monitorare il paziente principalmente:
Risposte 1
.
1.
Con esami otofunzionali
2.
Con esami ematochimici
3. 4.
Con imaging Con anamnesi ed esame obiettivo
2 3 4
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Consensus Conference Report “VascVert Flow-Chart”
I risultati della Consensus Conference I DATI EMERSI DAL QUESTIONARIO SULLA CASISTICA ITALIANA DI VESTIBOLOGIA •
Vertigine vascolare: rappresenta circa il 20% dei casi
•
Esami strumentali: esami otofunzionali / esame ecoDoppler sono le indagini più eseguite a scopo diagnostico.
•
Anamnesi: è fondamentale per la diagnosi di vertigine vascolare.
•
Terapia farmacologica: antiaggreganti (diversi da ASA) / altri farmaci.
I PUNTI DI CONSENSO EMERSI DAL QUESTIONARIO SULLA VASCVERT FLOW-CHART •
Nell’anamnesi vanno ricercati tutti i fattori di rischio personali e familiari
74%
•
Nell’anamnesi è importante identificare con precisione il tipo di disturbo dell’equilibrio
99%
•
Per la topodiagnosi, la valutazione dei segni e dei sintomi di sofferenza uditiva e vestibolare è indispensabile
90%
•
L’esame otofunzionale strumentale è utile solo in casi specifici
58%
•
La consulenza neurologica è utile solo in casi specifici
87%
•
La consulenza otorinolaringoiatrica è indispensabile
69%
•
La consulenza oftalmologica è utile solo in casi specifici
91%
•
I markers ematochimici dei difetti congeniti e acquisiti della coagulazione sono utili solo in casi specifici
92%
•
Lo studio ecoDoppler TSA è utile solo in casi specifici
77%
•
Gli accertamenti cardiovascolari (Holter, ECG, ETE, ecc.) sono utili solo in casi specifici
81%
•
L’imaging (TC, RM) è utile solo in casi specifici
86%
•
L’angioRM è utile solo in casi specifici
76%
•
La terapia deve essere in funzione sia dei fattori di rischio che dei meccanismi eziopatogenetici
89%
Per l’efficacia della terapia cronica è necessario monitorare il paziente principalmente con anamnesi ed esame obiettivo
96%
•
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Bibliografia 1. Guidetti G. La vertigine vascolare: il razionale della diagnosi e della terapia. Otoneurologia 2000 2005;21:3-56. 2. Tirelli G, Zarcone O, Giacomarra V, Bianchi M. La vertigine da causa vascolare: ipotesi patogenetiche e considerazioni terapeutiche. Otorinolaringol 200;51:61-8. 3. Tirelli G, Meneguzzi C. Orientamento clinicodiagnostico sulla vertigine da causa vascolare. Otorinilaringol 2004;54:1-10. 4. Guidetti G. La terapia della vertigine vascolare nella pratica ambulatoriale: esperienza multicentrica (Studio VascVert). Otorinolaringol 2005;55:237-46. 5. Guidetti G. La vertigine vascolare: elementi anamnestico-clinici di sospetto diagnostico. Otoneurologia 2000 2005;22:3-10.
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