Adenocarcinoma de Colon
Presenta: Campillo, Pablo Javier
Epidemiología ► ► ► ► ► ► ►
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Es el proceso maligno mas frecuente del tubo digestivo. La incidencia alcanza su máximo a los 60 o 70 años de edad. Menos del 20% de los casos se produce antes de los 50 años. Es ligeramente mas frecuente en varones. Mayor prevalencia en países desarrollados. La incidencia es hasta 30 veces mas baja en África, Sudamérica e India. Factores de riesgo: Una baja ingesta de fibras vegetales no absorbibles, una ingesta rica de hidratos de carbono refinados y grasas. Deficiencias de vitaminas A, C y E (antioxidantes) Los AINES tienen efectos protectores.
Patogenia ► La
combinación de episodios moleculares que conducen al adenocarcinoma de colon es heterogénea e incluye anomalías genéticas y epigenéticas. ► Existen 2 vías conocidas (ambas implican la acumulación paulatina de varias mutaciones).
Secuencia clรกsica adenoma-carcinoma โ บ Es
el responsable de hasta el 80% de los tumores de colon esporรกdicos.
Inestabilidad de microsatélites ►
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En pacientes con deficiencias en la reparación de los errores de apareamiento del ADN, las mutaciones se acumulan en repeticiones de microsatélites. Algunas secuencias se encuentran en la región codificadora o promotora de genes implicados en la regulación del crecimiento celular ( Receptor de TGF-B o BAX). Como consecuencia, se originan proteínas mutadas que contribuyen al crecimiento celular no controlado. Mutaciones del oncogen BRAF y el silenciamiento por hipermetilacion del islote CpG son frecuentes. Genes KRAS y p53 normalmente no están mutados.
Existe un tercer grupo, con aumento de la metilación de los islotes CpG en ausencia de la inestabilidad de microsatélites. Muchos de estos albergan mutaciones KRAS pero las mutaciones BRAF y p53 son infrecuentes. De todas formas, la morfología no puede predecir con fialidad los episodios moleculares subyacentes, pero se han encontrado algunas correlaciones: ► Los carcinomas invasivos con inestabilidad de microsatélites sufren diferenciación mucinosa prominente con infiltrados linfocíticos peritumorales. ► Estos tumores, como los que tienen el fenotipo metilador de islotes CpG se ubican con mayor frecuencia en el colon derecho Es importante identificar los casos con CCRHNP, por el elevado riesgo de un segundo proceso maligno en el colon y otros órganos. Y en algunos casos, por las diferencias en el pronostico y tratamiento.
Macroscopía ►
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En general, los tumores del colon proximal crecen como masas exofíticas polipoides que se extienden por una pared del ciego y colon ascendente (zonas de gran calibre), raramente causan obstrucción. Por el contrario, los carcinomas en el colon distal tienden a ser lesiones anulares que producen constricciones “en servilletero” y estenosis luminal.
Ambas formas crecen en la pared intestinal con el tiempo y pueden ser palpables como masas firmes.
Microscopía ►
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La gran mayoría están formado por células cilíndricas altas, que se parece al epitelio displásico encontrado en los adenomas. El componente invasivo genera una respuesta desmoplásica importante en el estroma (consistencia firme). Algunos tumores mal diferenciados, forman pocas glándulas, otros producen abundante mucina que se acumula dentro de la pared intestinal y se asocia a peor pronostico. También pueden estar formadas por células en “anillo de sello” Otros muestra características de diferenciación neuroendocrina.
A.
B. C.
Adenocarcinoma bien diferenciado. Células con núcleos hipercromáticos elongados y restos necróticos en la luz glandular. Adenoma mal diferenciado, con pocas glándulas y muchos nidos infiltrantes de células tumorales. Adenocarcinoma mucinoso con células en anillo de sello y cúmulos extracelulares de mucina
Características clínicas. ►
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Los adenocarcinomas del colon proximal se estudian por aparición de cansancio y debilidad por anemia ferropénica. En consecuencia, cualquier varón de edad avanzada o mujer post-menopáusica con anemia ferropénica, tiene un cáncer digestivo hasta que se demuestre lo contrario. Los adenocarcinomas del colon distal producen hemorragia oculta en materia fecal, cambios de hábitos intestinales o dolores cólicos o molestias en el cuadrante inferior izquierdo. Los dos factores pronósticos mas importantes son la profundidad de la invasión y la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos. La invasión de la muscular de la muscular propia confiere una reducción significativa de la supervivencia que disminuye aun mas por la presencia de metástasis ganglionar. Las metástasis afectan principalmente al hígado, a los ganglios linfáticos regionales, al pulmón y a los huesos. El recto no metastatiza a hígado, ya que no tiene circulación portal.
Clasificación TNM del carcinoma colorrectal del AJCC Tumor Tis
Carcinoma insitu
T1
Tumor invade la submucosa
T2
El tumor invade la muscular propia, pero no la atraviesa
T3
El tumor invade y atraviesa la muscular propia
T3a
Invasión menor a 1cm mas allá de la muscular propia
T3b
Invasión entre 0,1 y 0,5 cm. mas allá de la muscular propia
T3c
Invasión entre 0,5 y 1,5 cm. mas allá de la muscular propia
T3d
Invasión mayor a 1,5 cm. mas allá de la muscular propia
T4
EL tumor invade órganos adyacentes o el perinoteo visceral
T4a
Invasión en otros órganos o estructuras
T4b
Invasión del peritoneo visceral
Ganglios linfáticos regionales Nx
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos
N0
No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1
Metástasis en 1 a 3 ganglios regionales
N2
Metástasis en 4 o mas ganglios regionales
Metástasis a distancia Mx
No se puede evaluar las metástasis a distancia
M0
Sin metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia o diseminación en órganos abdominales
Estadificaci贸n y supervivencia del carcinoma colorrectal del AJCC ESTADIO T
N
M
Supervivencia a 5 a帽os (%)
T1, T2
N0
M0
93
IIA
T3
N0
M0
85
IIB
T4
N0
M0
72
IIIA
T1, T2
N1
M0
83
IIIB
T3, T4
N1
M0
64
IIIC
Cualquier T
N2
M0
44
IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
8
I II
III