Fusión de imagen ECO-TC/RM: una nueva técnica que debemos conocer. Poster no.:
S-0650
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:
I. Martín Gomez, L. Atilano Santos, G. Iglesias Hidalgo, L. Larrea Bilbao; Barakaldo/ES
Palabras clave:
Percutáneo, Intervencionista no vascular
DOI:
10.1594/seram2012/S-0650
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Objetivo docente El objetivo de este trabajo es describir la experiencia actual y nuestra propia experiencia, en la técnica de fusión TC/RM- ECOGRAFÍA . De momento hemos obtenido resultados prometedores en el diagnóstico de lesiones óseas difusas con integridad cortical o en lesiones óseas focales de tamaño significativo (>1cm).
Revisión del tema Cada vez son más las indicaciones tanto diagnósticas como terapeúticas de la ecografía, ya sea en su modalidad convencional, tras la introducción de contraste o como guia para la realización de procedimientos intervencionistas diagnósticos (biopsias, punciones...) o terapeúticos (ablaciones, infiltraciones...). En este último sentido, la ecografía tiene la gran ventaja de obtener imágenes en tiempo real, lo que proporciona un alto grado de confianza y seguridad en los procedimientos y una gran versatilidad, al poder elegir cualquier tipo de dirección o angulación para alcanzar un determinado objetivo. Sin embargo, en ocasiones, resulta difícil visualizar el objetivo motivo de diagnóstico o tratamiento, bien por presentar una ecogenicidad indistinguible del tejido adyacente o por interponerse barreras al haz de ultrasonidos (aire, hueso....). Estas limitaciones pueden haber encontrado su final con una técnica que permite fusionar imágenes previamente adquiridas por TC, RM o PET-TC, con imágenes en tiempo real obtenidas por ecografía. Esto permite unir la alta resolución de imágenes del TC, RM, PET-TC a la versatilidad de la imagen ecográfica en tiempo real, lo que sin duda redundará en una mejora de los resultados diagnósticos y terapeúticos de nuestros estudios. En la actualidad esta técnica se ha desarrollado principalmente para la patología hepática neoplásica, preferentemente orientada a los tratamientos percutáneos por radiofrecuencia de lesiones hepáticas visibles por TC/RM y no por ecografía, existiendo nula o escasa experiencia publicada en otros campos anatómicos. Sin embargo nosotros hemos querido llevarla a otras localizaciones para comprobar si nos permitía implementar la ecografía de una manera rápida y eficaz en zonas donde el ultrasonido obtiene una imagen deficiente (hueso, pulmón). La técnica de fusión que nosotros hemos empleado, consta de los siguientes elementos: 1.
Ecógrafo ESAOTE MyLab 70XVG, con programa de software Virtual Navigator.(Fig. 1)
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Sensor de posicionamiento magnético adosado a la sonda de US. (Fig. 2). Transmisor, situado en el flanco izdo del paciente, orientado hacia el territorio objeto de estudio. (Fig. 2). Imágenes de TC ó RM previamente obtenidas en formato DICOM, y con el menor grosor de corte posible (ideal de 3 mm ó menos). Se consigue la fusión de imágenes basándonos en marcadores externos (prefijados ya en TC-RM) ó marcadores anatómicos (ombligo, apéndice xifoides, pezones…) Ajuste más fino con marcadores internos: referencias anatómicas fijas como cruces vasculares, cuello de vesícula…
Esta técnica puede tener las siguientes aplicaciones clínicas: 1.
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Caracterización diagnóstica con fusión de ecografía con contraste, de lesiones hepáticas vistas en TC y/o RM, imperceptibles en ecografía convencional por similar ecotextura al parénquima hepático. Control posttto percutáneo (RF, PEI, TACE) de lesiones hepáticas imperceptibles en ECO convencional, fusionando TC-RM previos al tto, con ECO con cte (menor radiacción que TC y más disponibilidad que RM). Biopsia ó ablación percutánea (RF, PEI) de lesiones bien vistas en TC-RM y de difícil percepcion por ecografía. Biopsia ecoguiada de lesiones óseas focales ó difusas, que no rompen la cortical. Ablación percutánea ecoguiada por RF de osteoma osteoide, osteoblastomas ó condroblastomas. Biopsia ecoguiada de tumores pulmonares que no contactan con pleura, aunque están adyacentes a ella.
Presentamos dos casos de fusión empleados en el diagnóstico y tratamiento de patología ósea: •
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CASO 1: alteración difusa de la señal en pala iliaca izquierda con integridad cortical que planteó diagnóstico diferencial entre linfoma o enfermedad de Paget en una mujer sana de edad media sin antecedentes de interés (figuras 3,4,5,6). CASO 2: quiste óseo en tibia con integridad cortical. Nos solicitaron diagnóstico mediante aspiración del contenido y tratamiento escleroso mediante inyección intraquística de corticoides (figuras 7,8,9,10,11,12,13,14,15,16).
Sin embargo encontramos las siguientes limitaciones: • •
Aumenta notablemente el tiempo de estudio. A veces no se consigue una adecuada sincronización de imágenes.
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Nuestra experiencia personal nos indica que la técnica está muy condicionada por el posicionamiento y movimientos respiratorios del paciente, lo que hace que la sincronización sea costosa de mantener a lo largo de la exploración. Asimismo el software empleado resulta complejo de manipular por los múltiples condicionamientos técnicos que presenta. Sin duda se precisa un mayor desarrollo tecnológico para que poco a poco pase a convertirse en una herramienta habitual de nuestra práctica radiológica. Images for this section:
Fig. 1: Ecografo Esaote MyLab 70XVG, con el programa de software Virtual Navigator, con el que se realizaron todas las exploraciones.
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Fig. 2: Detalle donde se observa el sensor de posicionamiento magnĂŠtico adosado a la sonda de US con la que realizamos la exploraciĂłn , y el transmisor en la camilla.
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Fig. 3: CASO 1: secuencia T1 axial. Señal hipointensa difusa en pala iliaca izquierda sin masa de partes blandas ni disrupción cortical.
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Fig. 4: CASO 1: secuencia STIR axial en la que se detecta una señal hiperintensa difusa de pala iliaca izquierda.
Fig. 5: CASO 1: técnica de fusión ecografía-RM en la que se marca el foco elegido para la toma de biopsia de pala iliaca izquierda para planificar el punto de entrada de la aguja. Se idetifica la fusión de imágenes ECOGRAFÍA-RM en la izquierda quedando la RM como referencia a la derecha.
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Fig. 6: CASO 1: técnica de fusión ecografía-RM en la que se estima la distancia a la lesión desde el punto de entrada de la aguja-trócar de biopsia. Se identifica la fusión de imágenes ECOGRAFÍA-RM a la derecha y la imágen ecográfica a la izquierda como referencia.
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Fig. 7: CASO 2. placa simple de tibia derecha en proyecciones AP y LATERAL en la que se visualiza una lesi贸n radi贸lucida bien definida en la met谩fisis tibial distal.
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Fig. 8: CASO 2: secuencia T1 sagital de tobillo derecho en la que se detecta una lesión hipointensa homogénea de bordes finos bien definidos en la metáfisis tibial.
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Fig. 9: CASO 2: secuncia sagital STIR de tobillo derecho en la que se confirma la naturaleza quística de la lesión tibial.
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Fig. 10: CASO 2: secuencia axial T2 en la que se visualiza el quiste y la aparente integridad cortical.
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Fig. 11: CASO 2: ecografía doppler previa a la fusión de imágenes de ecografía y RM para la elección de una vía de abordaje segura de cara a la biopsia y tratamiento de la lesión.
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Fig. 12: CASO 2: ecografĂa en modo B en eje longitudinal de la metĂĄfisis tibial distal derecha en la que se corrobara la integridad de la cortical.
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Fig. 13: CASO 2: ecografía en modo B axial. Se escoge esta imagen axial para su fusión con la imagen axial T2 obtenida con la RM (FIGURA 8).
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Fig. 14: CASO 2: imagen derecha fusionada ECOGRAFÍA-RM con imagen axial T2 en la izquierda como referencia. Ambas imágenes se mueven sincrónicamente.
Fig. 15: CASO 2: fusión realizada en la que el software identifica los tres ejes del espacio en los que se localiza la lesión.
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Fig. 16: CASO 2: fusión de imágenes axiales ECOGRAFÍA-RM con marcaje de la lesión ósea, y del paquete vasculo-nervioso tibial anterior.Imagen ecográfica a la dcha, para proceder con visualización directa de la aguja hasta alcanzar la cortical ósea en la dirección elejida al foco lesional.
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Conclusiones
La técnica de navegación virtual por fusión de ecografía con TC-RM es una alternativa muy prometedora en las indicaciones descritas, que precisa de un mayor desarrollo, tanto desde el punto de vista puramente técnico de las casas comerciales, como desde el punto de vista practico de incorporarlo de forma natural a nuestra actividad diaria.
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