Трикалиев цитрат 25 mEq Тримагнезиев цитрат 5 mEq Пиридоксин 50 mg
За по-ефективна литотрипсия Превенция на рецидиви на уролитиаза Разтваряне на уратните камъни
Lithoren®: Механизми на действие Калиевият цитрат е широко прилаган мощен инхибитор на литогенезата Ниво на доказателственост 1 в ръководствата за лечение1,2
Предотвратява свръхнасищането на урината с водонеразтворими комплекси на калциев оксалат и калциев фосфат, чрез образуване на водоразтворими комплекси на калциев цитрат. итратните йони с отрицателен заряд отблъскват карбоксилните и фосфорните йони на поЦ върхността на кристалите на калциев оксалат (CaOx) и калциев фосфат (CaP), като по този начин потискат тяхното нарастване – особено важно за елиминиране на остатъчни каменни фрагменти след екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия (ESWL). ндуцира разтваряне на уратните бъбречни камъни чрез алкализиране на урината: неразИ творимата в среда с киселинно pH пикочна киселина се преобразува във водоразтворим калиев и магнезиев урат. ри дистална бъбречна тубулна ацидоза, калиевият цитрат индуцира алкализация на бъбП речните тубули и повишава екскрецията на цитрат в урината.
Магнезиевият цитрат е широко прилаган мощен инхибитор на литогенезата Ниво на доказателственост 1 в ръководствата за лечение1,2
Преобразува оксалатните йони във водоразтворим магнезиев оксалат Инхибира нарастването на калциево-фосфатните кристали Инхибира образуването на калциево-монохидроген фосфатни (CaHPO4.2H2O) бъбречни камъни (брушит) Пиридоксин е широко прилаган мощен инхибитор на образуването на калциево-оксалатни бъбречни камъни Ниво на доказателственост 1 в ръководствата за лечение1,2
Пиридоксин инхибира ендогенното производство на оксалати ринарният оксалат е най-силният химически индуктор на образуването на бъбречни камъУ ни. Един грам оксалат е приблизително 15 до 20 пъти по-мощен от един грам от ексцесивното количество калций в урината. Единственото налично средство за лечение на първична хипероксалурия по света. Идиопатичната хипероксалурия засяга 20-50% от пациентите с бъбречно-каменна болест.
1,2. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology Update 2008 and 2013
2
Lithoren®: преди ESWL Клинични проучвания върху подобрението на резултатите при литотрипсия Лечение с цитрати преди литотрипсия: Сигнификантно (p<0,02) намаление на сесиите на литотрипсия Сигнификантно (p<0,04) намаление на времето до статус без бъбречни камъни1 Среден брой сесии
Време до статус без камъни
40
3 p<0,02
Дни p<0,04
2.94
n=80
38.4
n=80
35
2,5 30
2.27 2
29.1
Пациенти с хипоцитратурия, лекувани с цитрати
Пациенти с хипоцитратурия
25
Пациенти с хипоцитратурия, лекувани с цитрати
Пациенти с хипоцитратурия
Преди литотрипсия: едномесечното лечение с цитрати е намалило сигнификантно (p<0,01) енергията, необходима за раздробяване на бъбречните камъни2 Камъни 11-15 mm Камъни ≤ 10 mm Общо количество енергия, необходима за фрагментиране на камъните (Bars x SWs x 103)
Bars x SWs 1500
-38%
-38% n=90
1200 900
1214
600
1584
40 mEq дневно
751
976
p<0,01
300 0
Само хигиенни мерки
Цитрати
Само хигиенни мерки
Цитрати
1. Goktas C et al, The effect of citrate replacement in hypocitraturic cases on the results of SWL Int Urol Nephrol 2012, 44, 1357-1362 2. Albino G et al, Il citrato di potassio migliora la suscettibilità dei calcoli all’ESWL XVI AURO Congress 2009
3
Lithoren® след ESWL1 Проучвания с цитрати върху елиминирането на остатъчни каменни фрагменти след ESWL Процент пациенти без остатъчни каменни фрагменти 12 месеца след ESWL2 Проучване със 70 пациенти без остатъчни каменни фрагменти след ESWL 100%
80%
Пациенти с инфекциозни (фосфатни) камъни (n=30)
Пациенти с CaOx камъни (n=40) p<0,01
75%
60%
60-80 mEq дневно
40%
20%
0%
86%
p<0,03
40%
32% Само хигиенни мерки (месец 12)
Цитрати (месец 12)
Само хигиенни мерки (месец 12)
Цитрати (месец 12)
Мета-анализ3 на рандомизирани клинични проучвания на лечение с цитрати: процент пациенти без остатъчни каменни фрагменти 12 месеца след ESWL 100%
104 пациенти с остатъчни каменни фрагменти след ESWL
80%
p<0,0005 Цитрати спрямо хигиенни мерки
60%
40%
20%
0%
66%
60-80 mEq дневно
27% Само хигиенни мерки (месец 12)
Цитрати (месец 12)
1. Cicerello E et al, Management of clinically insignificant residual fragments following Shock Wave Lithotripsy Adv Urol 2012, Art ID 32010 2. Cicerello E et al, Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients J Urol 1994, 151, 5-9. 3. Mattle D et al, Preventive treatment of nephrolithiasis with alkali citrate-A critical review Urol Res 2005, 33, 73-79.
4
Lithoren® за предотвратяване на рецидиви Клинични проучвания върху превенцията на рецидиви на уролитиаза Процент пациенти с образувани нови камъни след 36 месеца превантивно лечение1,2
57 пациенти с активна литиаза1
80%
60%
80%
p<0,0001
30-60 mEq дневно
40%
20%
0%
64 пациенти с активна литиаза2
64%
28% Плацебо
Цитрати
p<0,0001
13% Плацебо
Цитрати
Процент пациенти с рецидив/образувани нови камъни след 36 месеца превантивно лечение3 % пациенти с рецидив след 36-месечно лечение
% пациенти с образувани нови камъни след 36-месечно лечение
60%
60 mEq дневно
40%
39%
477 пациенти с активна литиаза
46%
p<0,0001
p<0,0001
20%
4% 0%
Само хигиенни мерки
Цитрати
4% Само хигиенни мерки
Цитрати
1. Barcelo P et al, Randomized double-blind study of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis J Urol 1993, 150, 1761-1764. 2. Ettinger B et al, Potassium-magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis J Urol 1997, 158, 2069-2073. 3. Preminger G et al, Comparative efficacy of «specific» potassium citrate therapy versus conservative management in nephrolithiasis of mild to moderate severity J Urol 1985, 134, 658-661.
5
Lithoren® за предотвратяване на рецидиви
Последователен номер на пациента
Преди лечението: 62 камъка1
След лечение с плацебо: 52 камъка1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
-36
p =NS
-30 -24 -18 -12 -6 Месеци преди лечението
0
36
След лечение с K-цитрат 30-60 mEq/ден: 7 камъка1
Преди лечението: 58 камъка1 Последователен номер на пациента
6 12 18 24 30 Месеци на лечение с плацебо
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
-36
p<0,0001 цитрати vs плацебо
-30 -24 -18 -12 -6 Месеци преди лечението
0
6 12 18 24 30 36 Месеци на лечение с К-цитрат
1. Barcelo P et al, Randomized double-blind study of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis J Urol 1993, 150, 1761-1764
6
Lithoren® за предотвратяване на рецидиви Клинични проучвания с пиридоксин Проучване1 при 95 пациенти с идиопатична хипероксалурия и уролитиаза 50-200 mg пиридоксин дневно Среден период на проследяване 18,4 месеца Променлива
Начало
При лечение с В6
р
Уринарна екскреция на оксалат* (mg/ден)
58±27
41±15
p<0,0001
Свръхнасищане с калциев оксалат
9±5
4±2
p<0,0001
Проучване2 при 37 пациенти с идиопатична хипероксалурия и уролитиаза 10 mg пиридоксин дневно Проследяване 2 месеца Променлива
Начало
60-дневно лечение с В6
р
Здрави контроли
46±8
42±9
p=NS
Лека хипероксалурия* (mg/ден)
94±12
77±7
p<0,01
Умерена хипероксалурия* (mg/ден)
138±16
83±14
p<0,001
Проучване3 при 16 пациенти с идиопатична хипероксалурия и уролитиаза 10 mg пиридоксин дневно Проследяване 4 месеца Променлива
Начало
120-дневно лечение с В6
р
Лека хипероксалурия* (mg/ден)
60±16
33±7
p<0,001
*Нормално ниво на уринарна екскреция на оксалат: ≤40 mg дневно 1. Ortiz-Alvarado O et al, Pyridoxine and Dietary Counseling for the Management of Idiopathic Hyperoxaluria in Stone-forming Patients Urol 2011, 77, 1054-1058. 2. Rao TVRK et al, Effect of pyridoxine supplementation on calciuria and oxaluria levels of some normal healthy persons and urinary stone patients In J Clin Bioch 2005, 20, 166-169. 3. Rattan V et al, Effect of combined supplementation of magnesium oxide and pyridoxine in calcium-oxalate stone formers Urol Res 1994, 22, 161.
7
Превенция на рецидиви чрез нормализиране на уринарното рН
Оптимално уринарно pH: 6,2 – 6,8 Калциево-оксалатни камъни (CaOx)1-4 О бразуват се изключително от отлагане на кристали на калциев фосфат (CaP) или пикочна киселина (UA) в бъбречните папили (хетерогенна нуклеация) У ринарното pH регулира кристализацията на CaP и UA (индуктори на кристализацията на калциев оксалат [CaOx])
Калциево-фосфатни камъни (CaP)5,6 C a(H2PO4)2: основна калциево-фосфатна сол в урината C a(H2PO4)2 (разтворима/преципитира) CaHPO4 (брушит, неразтворим/ кристализира) Ca3(PO4)2 (апатит, неразтворим/кристализира) C a(H2PO4)2: силно разтворима при уринарно pH<6,2 C a(H2PO4)2: до 50% преобразуване в брушит при уринарно pH 6,8 (pKa=6,8) Б рушит: преобразуване в апатит при pH>7,0
Уратни камъни (образуват се от кристали на пикочната киселина)2,7,8 П ри уринарно pH 5,35, 50% от пикочната киселина е в изцяло разтворима недeсоциирана форма (pKa UA=5,35) Р азтворимостта на пикочната киселина нараства експоненциално с повишаване на уринарното pH от 5,35 до 6,2 Р азтворимостта на пикочната киселина в урината при pH 5,35 е 18 mg/dl, а при pH 6,2 до ≈50 mg/dl (нормална стойност)
1. Evan AP et al, J Clin Invest 2003, 111, 607-616. 2. Coe FL et al, J Clin Invest 2005, 111, 2598-2608. 3. Coe FL et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6, 2083-2092. 4. Pak CY et al, J Urol 2008, 180, 1532-1537. 5. Hesse A et al, World J Urol 1999, 17, 308-315. 6. Goldfarb DS et al, Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7, 1172-1178. 7. Iwata H. et al, J Urol 1989, 142, 1095-1098. 8. Grases F. et al, Scann Microsc 1999, 13, 223-234.
8
Превенция на рецидиви чрез нормализиране на уринарното рН П роучване1 с 1478 пациенти П родължителност: 10 години Ц ел: Изследване на зависимостта между уринарното pH и типа на образуваните бъбречни камъни (калкули) М етоди: − Оценка на pH от 2-ра сутрешна урина − Микроскопски и спектрален анализ на калкулите
76% от калкулите се свързват с абнормно уринарно рН1 Киселинно уринарно рН (<5,5)
Алкално уринарно рН
Нормално уринарно рН
24%
38%
3
8%
Зависимост между типа на калкулите и абнормното уринарно рН1 Нормално уринарно рН
Киселинно и алкално рН
100% 80% 60% 40% 20% 0% UA***
COM*
COM*/UA***
COD*
COD*/HAP**
HAP**
*COM, *COD=калциево оксалатни (.H2O или.2H2O) камъни, **HAP=калциево-фосфатни камъни (хидроксиапатит), ***UA=уратни камъни (от кристали на пикочна киселина) 1. Grases F. et al, Urinary pH and renal lithiasis Urol Res 2012, 40, 41-46.
9
1. Обща информация 1.1. Калциеви камъни: Свръхсатурацията на урината с неразтворими калциеви соли е основната най-важна детерминанта на литогенезата. Когато концентрацията на калциеви комплекси в урината надвиши степента на разтворимост, образуваното ексцесивно количество соли не може да бъде разтворено. Този феномен се нарича свръхсатурация на урината. Неразтвореното свръхколичество соли започва да се отлага и да образува кристали на калциев оксалат и калциев фосфат. Кристалите могат постепенно да се съединят и накрая да образуват уринарни камъни.(1) 75-80% от уринарните камъни са съставени от калциево-оксалатни и калциево-фосфатни соли. 1.2. Екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия (ESWL): По-голямата част от остатъчните каменни фрагменти след литотрипсия (ESWL) са със средна големина, позволяваща тяхното преминаване през пикочния тракт и постепенното им изхвърляне с урината. Въпреки това, остатъчните каменни фрагменти не се елиминират непосредствено след литотрипсията: данните показват, че при изписване от болницата 85-96% от пациентите с калциеви бъбречни камъни(2,3) и до 92% от пациентите с инфекциозни (фосфатни) камъни(4) имат остатъчни каменни фрагменти с големина под 5 mm. Остатъчните каменни фрагменти (фрагменти на бъбречни камъни, оставащи в пикочния тракт в продължение на повече от 3 месеца след литотрипсия) могат да подействат като огнище за повторно нарастване на камъка или при внезапното им отделяне от мястото да доведат до значителна обструкция на пикочните пътища, съпроводена с болка, или да причинят трайна инфекция. Рискът от рецидив на бъбречните камъни в резултат на остатъчни каменни фрагменти е потвърден многократно в редица клинични проучвания. В няколко проучвания е демонстрирано, че медикаментозното лечение на остатъчни каменни фрагменти след литотрипсия може да предотврати рецидивите на уролитиаза. 1.3. Калиев цитрат и калциеви бъбречни камъни: Цитратните йони са общопризнати мощни инхибитори на калциевата уролитиаза.(1,5) Цитратите имат няколко механизма на действие. Чрез образуване на водоразтворими комплекси с уринарните калциеви йони, те предотвратяват свръхнасищането на урината с неразтворими калциево-оксалатни и калциево-фосфатни комплекси. Освен това, цитратите инхибират агрегацията и нарастването на кристалите на калциев оксалат и калциев фосфат чрез електростатично отблъскване на оксалатните и фосфатните аниони на повърхността на кристалите. Ползите от лечение с цитрати при пациенти, провеждащи литотрипсия, се подкрепят от резултатите от няколко клинични проучвания.(6-10) Също така, цитратите повишават степента на елиминиране на остатъчните каменни фрагменти и предотвратяват образуването на нови камъни. В допълнение, ефективността на цитратите за превенция на калциева уролитиаза е ненадмината: мета-анализ на 21 клинични проучвания, обхващащи над 1000 пациенти, е демонстрирал, че дългосрочната превантивна терапия с цитратни йони е довела до намаление на рецидивите на калциеви камъни от 47% до 100%.(11) Общата дневна доза цитрати, прилагани в условията на клинични проучвания, е била от 40 до 80mEq. 1.4. Магнезиев цитрат и калциеви камъни: Магнезиевите йони са широко признати мощни инхибитори на калциевата уролитиаза.(1,5) Те намаляват свръхнасищането на урината с калциев оксалат чрез образуване на водоразтворим магнезиев оксалат и потискат образуването на кристали на калциев оксалат и брушит. 1.5. Разтваряне на уратни камъни: Уратните камъни обикновено се образуват при ниско pH и намален обем на урината. Хиперурикозурията, (екскреция на пикочна киселина в урината от >750 mg дневно), ниското уринарно pH и намаленият обем на урината са основни фактори за образуването на уратни камъни. За разтваряне на уратните камъни е необходимо алкализиране на урината.(1) Уринарното pH трябва да бъде повишено до ниво над 6.5, като общите препоръки са за поддържане на pH в порядъка на 6.2-6.8. Според ръководствата на EAU (Европейска Асоциация по Урология),(1,5) калиевият цитрат и магнезиевият цитрат са най-подходящите и ефективни алкализиращи средства за разтваряне на уратните камъни. Препоръчваната доза цитрати за разтваряне на уратни камъни е 40-80 mEq дневно, разделена на 2-3 приема (Ръководства за лечение(1,5) Клас на препоръка I, ниво на доказателственост А). 1.6. Цитрати и превенция на образуването на уратни камъни: При хора с предразположеност, свръхприемът на пурини и протеини повишава нивото на пикочната киселина, което на свой ред повишава киселинността на урината и може да доведе до отлагане на кристали на пикочната киселина и образуване на уратни камъни. Lithoren® неутрализира уринарното pH и предотвратява повторното образуване на уратни камъни. За превенция на рецидиви на образуване на уратни камъни се препоръчва лечение с 20-60 mEq калиев и магнезиев цитрат дневно, разделени в 2-3 еднакви дози (Ръководства за лечение на EAU(1,5) Клас на препоръка II, ниво на доказателственост В). 1.7. Метаболитни нарушения: 1) Хипоцитратурия: Ниските нива на цитрат в урината са добре познат рисков фактор за образуване на калциеви камъни.(12) Хипоцитратурията е често срещано уринарно нарушение при пациенти с калциеви камъни (20-60% от популацията пациенти).(13) При метаболитно нарушение на тежка хипоцитратурия (уринарен цитрат <150mg/ден), препоръчваната(1,5) средна дневна доза цитрати е 60 mEq, разделени на 2-3 еднакви приема. 2) Хиперкалциурия: Най-честото уринарно нарушение при пациенти с калциеви камъни е хиперкалциурия (30-60% от популацията пациенти)(14). Хиперкалциурията се дефинира като дневна екскреция на калций в урината >300 mg при мъже и >250 mg при жени, при хранителен режим без ограничения. При екскреция на калций от 200-320 mg/ден при спазване на диета с ниско съдържание на калций, препоръчваната(1,5) дневна доза цитрат е 20-60 mEq, разделени на 2-3 еднакви приема. При тежка хиперкалциурия (екскреция на калций >320mg/ден) при спазване на диета с ниско съдържание на калций), неповлияваща се само от лечение с цитрати, се препоръчва(1,5) комбинирана терапия с цитрат и диуретик. 1.8. Пиридоксин и калциево-оксалатни камъни: Уринарният оксалат е най-силният химически индуктор на образуването на бъбречни камъни. Един грам оксалат има приблизително 15 до 20 пъти по-мощно действие от един грам калций в урината. Хиперкалциурията и хипероксалурията са двата най-важни рискови фактора за образуването на калциево-оксалатни бъбречни камъни. Пиридоксин е единственото средство, препоръчвано от ръководствата,(1,5) за лечение на първична хипероксалурия. В клинични проучвания(15-17) е демонстрирано, че лечението с пиридоксин намалява ефективно екскрецията на оксалат в урината при пациенти с идиопатична хипероксалурия. 2. Lithoren® ® 2.1. Какво е Lithoren® и какво съдържа: Lithoren е хранителна добавка, съдържаща трикалиев цитрат, тримагнезиев цитрат и пиридоксин. Lithoren® не съдържа натрий. 2.2. Качествен и количествен състав: Всяко саше Lithoren® съдържа 25 mEq калиеви йони, 5 mEq магнезиеви йони и 50 mg пиридоксин. Активни съставки: трикалиев цитрат (2,7 g), тримагнезиев цитрат (376 mg) и пиридоксин (50 mg). Тези количества съответстват на 25 mEq елементен калий (975 mg или 49% от препоръчителният дневен хранителен прием [RDA]) и 5 mEq елементен магнезий (60 mg или 16% от RDA). Неактивни съставки: лимонена киселина, сукралоза, портокалова есенция. 2.3. Показания: (1) Lithoren® е показан за елиминиране на остатъчни каменни фрагменти след екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия ESWL. (2) Lithoren® допринася за дългосрочното предотвратяване на рецидиви на уролитиаза след ESWL. (3) Lithoren® е показан за разтваряне и предотвратяване на образуването на уратни камъни. (4) Lithoren® е показан за лечение на дистална ренална тубулна ацидоза. (5) Lithoren® е показан за коригиране на най-честите метаболитни нарушения, предразполагащи към образуване на калциеви бъбречни камъни: понижени нива на цитрати в урината (хипоцитратурия), повишени нива на оксалати в урината (хипероксалурия), повишени нива на калций в урината (хиперкалциурия) и понижени нива на магнезий в урината (хипомагнезиурия). 2.4. Дозировка: 1). Дозировката на Lithoren® един месец преди и най-малко три месеца след ESWL трябва да бъде 2 сашета дневно, едно сутрин и едно вечер. 2). За предотвратяване на рецидиви и коригиране на метаболитни нарушения, дозировката на Lithoren® трябва да бъде 1 саше дневно, вечер. 3). За разтваряне на уратни камъни, дозировката на Lithoren® трябва да бъде 1 до 3 сашета дневно, в зависимост от уринарното pH, което трябва да бъде повишено до нива между 6,2 и 6,8 и да се поддържа в тези граници при редовно
измерване с приложените в опаковката pH тест лентички (pH обхват: 4,5-9,0). Оптималната алакализация на урината с Lithoren® допринася за степен на разтваряне на уратните камъни от 1 cm на месец. По време на лечението за разтваряне на уратните камъни трябва да се приемат адекватни количества вода. 2.5. Приложение: Съдържанието на всяко саше се разтваря в 150 ml вода. Полученият разтвор е бистър, с оранжев цвят и приятен вкус на портокал. Съхраняван в хладилник (2-8oC), разтворът от Lithoren® остава стабилен в продължение на най-малко 24 часа. Lithoren® съдържа сукралоза – нулево-калоричен подсладител, и може безопасно да се прилага при диабетици. 2.6. Измерване на уринарното pH: Абнормните нива на pH в урината (<6,2 или>6,8) може да индуцират образуване на кристали на пикочната киселина или калциево-фосфатни кристали. Добре известно е, че калциево-оксалатните бъбречни камъни се образуват изключително на базата на кристали на пикочната киселина или калциево-фосфатни кристали, в резултат на процес, наричан хетерогенна нуклеация.(12, 19) Опаковката на Lithoren® съдържа ново поколение рН тест лентички за прецизно измерване на рН на урината. Най-достоверни резултати се получават при измерване на pH при второто уриниране сутрин, след събуждане.(19-22) Преди измерване на рН не трябва да се консумират храна или напитки. За получаване на оптимални резултати, трябва да се извърши повторна оценка на рН в рамките на същия ден, за предпочитане вечер преди лягане и най-малко 3 часа след хранене, тъй като храната и храносмилането влияят силно на нивото на рН в урината. Целта на това измерване за проследяване е да се осигури 24-часов адекватен контрол на уринарното pH в нормални граници (6,2 до 6,8). Поддържането на нормални нива на pH в урината допринася за минимизиране на литогенезата. 2.7. Противопоказания: При пациенти с (или със състояния, предразполагащи към) хиперкалиемия. Тези състояния включват хронична сърдечна или бъбречна недостатъчност, неконтролиран захарен диабет, остра дехидратация (напр. вследствие диария или изтощителна физическа активност при нетренирани хора). Lithoren® не трябва да се прилага едновременно с калийсъхраняващи диуретици (amiloride/Frumil®, spironolactone/Aldactone®, eplerenone/Inspra®). При пациенти с активна инфекция на уринарния тракт вследствие на бактерии, предизвикващи хидролизно разцепване на уреята, или други микроорганизми, свързвани с образуване на калциеви или струвитни камъни. 2.8. Предпазни мерки: Хиперкалиемия: Нормалните нива на серумния калий са в границите между 3,5 and 5,0mEq/L. Леката хиперкалиемия е често асимптомна и се лекува лесно.(15) При пациенти, лекувани с Lithoren® и с повишен риск от развитие на хиперкалиемия, се препоръчва редовно изследване на нивата на калий в кръвта. 2.9. Нежелани реакции: По време на лечение с Lithoren® някои пациенти могат да имат леки гастроинтестинални нарушения, като абдоминален дискомфорт, редки изпражнения и диария. Тези симптоми могат да бъдат облекчени чрез приемане на дозата по време на хранене или с междинни закуски, или чрез намаляване на дозата. 2.10. Бременност: Категория C. Няма проведени проучвания върху хора или животни за възможно увреждане на плода при прилагане на Lithoren® при бременни жени, или за засягане на репродуктивната способност. Lithoren® трябва да се прилага при бременни жени само при изрични показачния. 2.11. Предупреждения: Да не се превишава максималната препоръчителна дневна доза. Да се пази от достъп на деца. Да се съхранява при стайна температура (15-30oC). Да се избягва контакт на продукта с вода, топлинни радиатори или пряко излагане на слънчева светлина. Продуктът не трябва да се използва след изтичане на срока на годност, обозначен на капака на външната опаковка. 2.12. Опаковка: Картонена кутия с 30 сашета Lithoren®. Кутията също така съдържа информация за пациента, прозрачно пластмасово зип-лок пликче с 20 pH тест лентички, цветна скала за интерпретиране на рН стойности между 4,50 и 9,00, и десикант. Нотификационен номер: Ексклузивен дистрибутор: По лиценз на: Meditrina Ltd, 117 Irakleitos Str., 15238 Halandri, Athens, Greece Литература: (1). Tiselius H-G et al, Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology Update 2008. (2). Drach GW et al, J Urol 1986, 135, 1127–1133. (3). Lingeman JE et al, J Urol 1986, 135, 1134–1137. (4). Beck EM et al, J Urol 1991, 145, 6–10. (5). Turk C et al, Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology Update 2013. (6). Cicerello E et al, J Urol 1994, 16, 149-152. (7). Fine JK et al, J Urol 1995, 153, 27-33. (8). Soygur T et al, J Endourol 2002, 16, 149-152. (9). Sarica K et al, J Endourol 2006, 20, 875-879. (10). Lojanapiwat B et al, Int Br J Urol 2011, 37, 611-616. (11). Mattle D. et al, Urol Res 2005, 33, 73-79. (12). Coe FL et al, J Clin Invest 2005, 111, 2598-2608. (13). Zuckerman J-M et al, Rev Urol 2009, 11, 134-144. (14). Eisner BH et al, Urol 2012, 80, 776-779. (15). Ortiz-Alvarado O et al, Urol 2011, 77, 1054-1058. (16). Rao TVRK et al, In J Clin Bioch 2005, 20, 166-169. (17). Rattan V et al, Urol Res 1994, 22, 161. (18). Elliott M et al, Can Med Ass J 2010, 182, 1631-1635. (19). Grases F et al, Urol Res 2012, 40, 41-46. (20). Arampatzis S et al, Urol Res 2012, 40, 53-59. (21). Fenton T.R. et al, Nutr Res 2009, 29, 320-326. (22). Grases F et al, Clin Chim Acta 2002, 322, 29-36.
Препоръчителна схема на лечение Lithoren® преди ESWL Lithoren® след ESWL Lithoren® за превенция на рецидиви Lithoren® за разтваряне на уратни камъни
1 саше 2 пъти дневно в продължение на най-малко 1 месец преди ESWL 1 саше 2 пъти дневно в продължение на най-малко 12 месеца след ESWL 1 саше дневно до коригиране на метаболитното нарушение 1 до 3 сашета дневно до достигане на таргетно pH. Степента на разтваряне на уратните камъни е 1cm на месец Опаковката съдържа 20 pH тест лентички и цветна pH скала pH-тест лентичка
pH
в ръководствата LE & GR: 1A1,2 Е лиминиране на остатъчни каменни фрагменти след ESWL П ревенция на образуването на CaOx, CaP и брушитни камъни Р азтваряне и предотвратяване на образуването на уратни камъни К оригиране на хипоцитратурия, хипероксалурия, хиперкалциурия, хипомагнезиурия К оригиране на тип I дистална ренална тубулна ацидоза (dRTA)
Уникални качества 1
2
3
4
Висока мощност: 30 mEq на саше
Не съдържа натрий
Съдържа магнезий
Съдържа пиридоксин
5
H тест лентички p за прецизно измерване
5
С ъдържа сукралоза като подсладител
6
С приятен, некисел вкус на портокал
Д озировки с доказана ефективност в клинични проучвания П овишената консумация на натрий е противопоказана при уролитиаза (LE & GR 1А)2 П овишената консумация на натрий е противопоказана след ESWL (LE & GR 1А)2 M g+2 са основен инхибитор на кристализирането на урината в CaOx, CaP и CaHPO4.2H2O (брушит)1, 2 M g+2 преобразуват оксалатните йони във водоразтворим магнезиев оксалат2 П иридоксин инхибира ендогенното производство на оксалат У ринарният оксалат е 15-20 пъти по-мощен химически индуктор на образуването на бъбречни камъни в сравнение с калция в урината Н ормализирането на уринарното pH предотвратява рецидивите С върхалкализацията на урината може да има нежелан ефект върху някои видове камъни Б езопасен при диабетици Н е причинява диария П о-добро придържане към лечението
1. Tiselius H-G et al, Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology Update 2008 2. Turk C et al, Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology Update 2013
Представител: По лиценз на: Синапсис България ООД, бул. „Шипченски проход” № 18 1113 София, Търговски център Галакси, офис 110 тел: + 359 2 444 24 94; e-mail: office@synapsis.bg www.synapsis.bg