Фрагменти от симпозиум, посветен на ИБС и нуждата от метаболитна терапия Събитие, което премина под наслов:
„Да преоткрием модерната класика за по-добро лечение на ИБС” Форумът се състоя на 21 януари 2016 г. в Национална галерия „Квадрат 500“, гр. София В симпозиума участваха: • проф. Марио Марзилли от Университета в гр. Пиза, Италия • доц. Добрин Василев от УМБАЛ „Александровска”, гр. София • доц. Васил Велчев от УМБАЛ „Св. Анна”, гр. София
Проф. Марзилли, споделете върху какво се фокусирахте по време на лекцията, която изнесохте?
Проф. М. Марзилли
Основният акцент на моя доклад бе свързан с промените в терапевтичния подход при лечение на исхемичната болест на сърцето. Исхемията е несъответствие между необходимостта от енергия на миокарда и доставката на енергия към него (Фигура 1). Стигне ли се до подобно несъответствие, миокардът има огромна необходимост от енергия, за да може да функционира. И това, което се вижда от проучванията,
Доц. Василев, разкажете на какво акцентирахте по време на лекцията си, която изнесохте?
Доц. Д. Василев
Една голяма част от хората, които идват при нас са с очакването да бъдат излекувани. Сериозен дял от тях обаче имат оплаквания и причината за това е, че не винаги и не само стесненията и запушванията на съдовете, които са разположени по повърхността на сърцето, са единствената причина за тяхното страдание. В известен процент от случаите, т.е. около 30% – близо всеки трети от тези пациенти, имат комбинирана генеза, която стои в основата на техните оплаквания. Т.е., стесненията и запушванията на съдовете, които хранят сърцето и които са разположени под повърхността на сърцето, се комбинират с проблеми в малките съдове, които са разположени в мускулната тъкан на сърцето и които функционират по един неправилен начин (Фигура 3). Именно поради тази причина, терапията, отстраняването и преодоляването на стесненията и запушванията не е достатъчна за тези пациенти. Необходимо е те да продължат да използват интензивна медикаментозна терапия. Единственото и само очакване, че стентирането или оперирането ще доведат до едва ли не магическо подобряване на състоянието на тези пациенти, не е възможно при част от тях. Нещо повече, необходимо е дори да се интензифицира медикаментозната терапия.
от наблюденията в клиничната практика през последните години е, че в случая трябва да мислим и да вървим към т. нар. комплексен подход при диагностика и установяване на причините за исхемия. В реалната практика, обаче, това не винаги е възможно, затова моето виждане е, че при всички случаи миокардът трябва да бъде протектиран от метаболитен медикамент, като Preductal MR, който може да осигури допълнително енергия в условия на исхемия, така че клетките да могат да я преодолеят и да останат живи и функциониращи (Фигура 2).
Кажете каква е дефиницията за исхемия? Дефиницията бе дадена от проф. Марзилли и това бе най-точното определение, което някога съм чувал. Това е несъответствие между необходимостта от енергия на миокарда и доставката на енергия към миокарда. Когато възникне такова несъответствие, миокардът има огромна нужда от енергия, от „храна”, за да извършва своята функция, но тя не му се доставя. В този случай миокардът престава да изпълнява основната функция, която има – т.е. да се съкращава.
Разкажете какви са новите стандарти за оценка на стенозата? Определянето на функционалната значимост на едно стеснение на артериите, които кръвоснабдяват сърдечния мускул, е основата за механичната реваскуларизация през 2016 г. Поставянето на стент и пращането на пациент за операция само на базата на визуалното измерване на дадено стеснение, категорично доказано не е достатъчно. Когато терапията е базирана само на основата на този критерий, е доказано, че за съжаление това е недостатъчно ефективно в болшинството от случаите. Именно поради тази причина е необходимо да се определи функционално дали тази стеноза намалява кръвоснабдяването на миокарда.
Фигура 1
Миокардната исхемия е липса на съответствие между нуждата и доставката на енергия Енергийна доставка Енергийна нужда
Фигура 2
Preductal MR1: 1. Кардиопротекция – Повишен толеранс спрямо исхемия 2. П овишение на сърдечната ефективност – Повишена работа с наличната енергия
Какъв е терапевтичният подход при пациенти, нуждаещи се от метаболитна терапия? Ако трябва да се придържаме към препоръките на европейските и американските кардиологични общества, то на първо място стои хемодинамичната терапия. Това означава, че трябва да се оптимизират условията на натоварване на миокарда и да се направи така, че той да функционира в най-благоприятна за него среда. След като това стане, и ако това е недостатъчно, се пристъпва към подобряване на самия метаболизъм, на обмяната в самата мускулна клетка, за да се подобри нейното функциониране (Фигура 4). Т.е. за момента все още се счита, че метаболитната терапия е терапия от втора линия, но има натрупани достатъчно данни, които сочат, че ранното включване на метаболитен медикамент като Preductal MR към хемодинамичната терапия оптимизира и подобрява състоянието на пациента. Съществуват и групи пациенти, при които приложението на хемодинамични медикаменти е практически невъзможно. При последните, единственият начин да се повлияе състоянието е именно чрез метаболитна терапия с приложение на Preductal MR, който оптимизира съхранението и функцията на мускулната клетка (Фигура 5).
Фигура 3
Фигура 4
Възпаление Критична коронарна стеноза
Терапевтичен подход при пациенти със стабилна стенокардия2
1. ИБС може да е причинена както от съдови, така и от несъдови фактори. Тромбоцити и коагулация
МИОКАРДНА ИСХЕМИЯ
Ендотелна дисфункция
Вазоспазъм
Микроваскуларна дисфункция
Хипотезата за "центричност" при миокардна исхемия
Облекчаване на ангината 1
-ва
2. В идеалния случай лечението трябва да се базира на прецизиране на механизмите, причиняващи исхемия и борбата с тях при всеки пациент.
Превенция на инициденти
линия
Краткодействащи нитрати плюс • β-блокери или Са-антагонисти ↓ СЧ • Обсъдете дихидропиридинови Са-антагонисти
• Промени в начина на живот • Контрол на рисковите фактори
• Обсъдете дихидропиридинови Са-антагонисти
+ Обучаване на пациента
• Обсъдете β-блокери + дихидропиридинови Са-антагонисти (ангина пекторис > 2 по CCS) Добавете или преминате на (1-ва линия за някои случаи)
3. По-практична алтернатива е да осигурим във всеки случай протекция на кардиомиоцитите от исхемия, независимо от механизмите, които я предизвикват.
2-ра линия
• Аспирин • Статини • Обсъдете АСЕи или АРБ
Ivabradine Дългодействащи нитрати Nicorandil Rinolazine Trimetazidine
+ Обсъдете ангиопластика → PCI сцинтиграфия или CABG
Фигура 5
Preductal MR намалява риска от МАССЕ след реваскуларизация3
Преживяемост (%)
100
95
85
0
2
4
6 Месец
8
10
12
Фигура 6
Подобрява ЛК функция в сравнение със стандартната терапия при пациенти след…4 57
60 *
54
(%)
CABG n=306 *p<0.05 спрямо изходното ниво
58 56
* *
*
54 51
52 50
48
48 45
Начало
Месец 1
Година 1
Preductal MR
Година 2
Година 3
46
Начало
Месец 1
Контроли
Година 1
Контроли
Година 2
Година 3
Preductal MR
Триметазидин подобрява прогнозата на пациентите5 Ефект върху общата и СС смъртност
ван ику о
o lo
2
201
tJ
gy
в
Публ
Фигура 7
In
C a rd
i
Preductal MR е ефективен добавен към оптимална медикаментозна терапия за подобряване на ЛК функция, функционалния клас и преживяемостта при пациенти с исхемична кардиомиопатия
100
Preductal MR 82.6%
100 Preductal MR -10% 60.3% хоспитализации
80 60
Контроли 49.9%
40
n=669 P<0.0005
0 0
10
20 30 40 Проследяване (месеци)
50
60
Кумулативна преживяемост (%)
Основното, на което се спрях в моя доклад, бе фактът, че трябва да се обръща повече внимание на хората, които имат средно тежка форма на исхемична болест на сърцето. Необходимо е, също така, да се опитваме да употребим всички възможни средства, като смятам, че една от подценяваните за момента модалности е използването на т. нар. метаболитен подход. Пред аудиторията показах, че има достатъчно начални данни, че Preductal MR работи добре. Ако това се потвърди в допълнителни големи проучвания, вероятно това ще предвещае малко по-различно развитие на тази област в бъдеще (Фигура 6 и 7).
PCI
(%)
Преживяемост без хоспитализация (%)
Доц. В. Велчев
43.5%
90
80
Доц. Велчев, разкажете на какво акцентирахте при изнасянето на доклада пред аудиторията?
TG CG
+11%
преживяемост
80 Контроли 71.3%
60 40
n=669 P<0.015
0 0
10
20 30 40 Проследяване (месеци)
50
60
д: НЗОК ко CF276 От м.май 2015 г. опаковка Preductal MR вече е на нова, по-достъпна цена по НЗОК: 12.55 лв.за пациента 1. T aegtmeyer H., Cardiac Metabolism as a Target for the Treatment of Heart Failure, Circulation. 2004;110:894-896. 2. E SC Guidelines on the management of SCAD (2013). Eur Heart J. 296;34,2949-3003;doi:10.1093/eurheartj/eht 3. Int J cardiol 2014 Jul 1;174 (3):634-9. 4. Lopatin Y et al. Eur Heart J. 2010;31(abstract suppl):58. 5. Fragasso G et al. Int J Cardiol. 2013;163:320-325.
Състав*: Предуктал MR таблетки 35 mg с изменено освобождаване. Всяка таблетка с изменено освобождаване съдържа 35 mg триметазидин. Показания*: Триметазидин е показан при възрастни като допълващо симптоматично лечение на пациенти със стабилна ангина пекторис, които не са адекватно контролирани или които имат непоносимост към антиангинозните лечения от първа линия. Дозировка и начин на приложение*: 1 таблетка от 35 mg триметазидин, два пъти дневно по време на хранене. След три месеца ползата от лечението трябва да бъде оценена и при липса на терапевтичен отговор, лечението с триметазидин трябва да бъде прекратено. Пациенти с бъбречно увреждане в напреднала възраст: При пациенти с умерена бъбречна недостатъчност (CrCl 30-60 ml/min) 1 таблетка от 35 mg сутрин, по време на закуска. Противопоказания*: Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Болест на Паркинсон, симптоми на паркинсонизъм, тремор, синдром на неспокойните крака и други свързани двигателни нарушения. Тежка бъбречна недостатъчност (CrCl < 30 ml/min). Предупреждения*: Това не е лекарствен продукт за овладяване на ангинозни пристъпи, както и за първоначално лечение на нестабилна ангина пекторис или миокарден инфаркт. Не трябва да се използва в периода преди и през първите дни на хоспитализация. В случай на ангинозен пристъп, трябва да бъде направена преоценка на коронаропатията и адаптиране на предвижданото лечение. Употребата на триметазидин може да доведе до поява или влошаване на симптомите на паркинсонизъм (тремор, акинезия, хипертония), които трябва редовно да бъдат проследявани, особено при пациенти в напреднала възраст. Може да се стигне до падания, свързани с нестабилност в походката или хипотония, по-специално при пациенти на антихипертензивно лечение. Лекарствени взаимодействия*. Фертилитет*. Бременност*: За предпочитане е да се избягва употребата на Предуктал MR по време на бременност. Кърмене*: Не трябва да се прилага по време на кърмене. Шофиране и работа с машини*: С повишено внимание поради наблюдавани случаи на замайване и сънливост. Нежелани лекарствени реакции*: Чести: замайване, главоболие, коремна болка, диария, диспепсия, гадене, повръщане, обрив, пруритус, уртикария и астения. Редки: палпитации, екстрасистоли, тахикардия, артериална хипотония, ортостатична хипотиния, която може да бъде свързана с неразположение, замайване или падане, особено при пациенти, провеждащи антихипертензивно лечение, зачервяване. С неизвестна честота: симптоми на паркинсонизъм (тремор, акинезия, хипертония), нестабилна походка, синдром на неспокойните крака, други свързани двигателни нарушения, обикновено обратими при прекратяване на лечението, нарушения на съня (безсъние, сънливост), констипация, остра генерализирана екзантематозна пустулоза (AGEP), ангиоедем, агранулоцитоза, тромбоцитопения, тромбоцитопенична пурпура, хепатит. Предозиране*. Фармакологични свойства*: Триметазидин действа като метаболитно средство, запазвайки високо енергийните вътреклетъчни нива на фосфат в миокарда. Упражнява антихипертензивен ефект при отсъствие на придружаващи хемодинамични ефекти. Опаковка*: Кутия от 60 филмирани таблетки Предуктал MR 35 mg с изменено освобождаване.
Този лекарствен продукт е обект на допълнително наблюдение. Това ще позволи бърза идентификация на нова информация за безопасност. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция при употреба на продукт на Сервие, моля свържете се с нас на e-mail: pharmacovigilance@servier.com; тел.: 02/921 57 55; или факс: 02/921 57 38 За допълнителна информация: Сервие Медикал ЕООД, София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 14, тел.: 02/921 57 00, факс: 02/921 57 50, e-mail: office.bulgaria@servier.com
16 PMR 1LP
*Пълна информация можете да намерите в Кратката характеристика на продукта. Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП: 17.11.2015