3
Интервю със специалиста Професор Харап, какви са основните послания за клиницистите от проучването ADVANCE-ON? Когато клиницистите питат какви са ключовите послания, свързани с проучването ADVANCE-ON, аз отговарям, че това са три основни неща. Първото е, че самото проучване ADVANCE-ON демонстрира, че можете да спасите живота на пациентите с диабет с лесно приложимо, безопасно и ефективно лечение с perindopril плюс indapamide. Второто е, че дори когато прекратите лечението, ползите се запазват. Третото и най-важно послание е „не прекратявайте лечението“. Трябва да започнете терапия с perindopril и indapamide навреме, за да осигурите животоспасяващи ползи за Вашите пациенти, както и да продължите с това лечение при бъдещи пациенти. Проф. Стивън Харап (Австралия)
КОМБИНАЦИЯТА PERINDOPRIL/ INDAPAMIDE ОСИГУРЯВА ЖИВОТОСПАСЯВАЩИ ПОЛЗИ След като новите резултати от ADVANCE-ON бяха отбелязани в ръководствата за лечение на Американската диабетна асоциация през 2015 г., считате ли, че това ново дългосрочно проучване ще намери отражение в бъдещи препоръки? Ръководствата на ADA включват данни от ADVANCE-ON, тъй като то е знаково проучване, най-широкомащабното и най-дългосрочно-
то в тази област. И все пак, не мисля, че ръководствата напълно отразяват същността на проучванията ADVANCE-ON и ADVANCE; не става въпрос за лечение на група пациенти до постигане на таргетни стойности на артериалното налягане, а за лечение на пациенти с диабет при всякакви стойности на артериалното налягане, тъй като целта, към която се стремим са индивидуални ползи, а не просто лечение на пациенти с хипертония. Мисля, че ръководствата за лечение все още не разбират това, но се надявам, че в бъдеще нещата ще се променят.
ПОЛЗИТЕ ОТ УПОТРЕБАТА НА PERINDOPRIL И INDAPAMIDE ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДИАБЕТ СЕГА СА ТВЪРДО ДОКАЗАНИ Подкрепят ли резултатите от ADVANCE-ON употребата на perindopril/indapamide при пациенти с диабет? Ползите от употребата на perindopril и indapamide при пациенти с диабет сега са твърдо доказани. Резултатите от проучванията ADVANCE-ON и ADVANCE са част от най-голямата и най-продължителна серия от доказателства, с които разполагаме, демонстриращи безопасността, ефективността и животоспасяващите ползи от лечението. В моята практика аз редовно използвам тази1 комбинация при пациенти с диабет.
Пациент с диабет и хипертония с коронарна артериална болест и неконтролирано артериално налягане
ПАЦИЕНТЪТ Мъж на 61 години
НАСТОЯЩА
АНАМНЕЗА Пациентът е с оплаквания от дискомфорт в гърдите и епигастриума през последните 10 дни, отключван при излагане на студ и повлияващ се от сублингвален нитрат. Амбулаторното мониториране на артериалното налягане е показало повишено АН (Фигура 1). Клиничното състояние е свързано с умора и умерена до тежка диспнея при усилие.
МИНАЛА АНАМНЕЗА Ангиомиолипома на ляв бъбрек. Рецидивираща бъбречна литиаза с хидрокаликоза в малкия таз. Бенигнена хиперплазия на простатата. Хиперурикемия. През 1990 г. пациентът е получил аневризма на лява каротидна артерия и руптура на аневризма на хороидна артерия със субарахноидно кървене. Проведена резекция на аневризмата. Компютърна томография, проведена през 2013 г. е показала изразена мозъчна атрофия и обширна зона на намаление на плътността на сивото вещество с исхемична етиология.
Сърдечно-съдови рискови фактори Хипертония с хипертонична кардиомиопатия и ретинопатия; диабет тип 2, затлъстяване (ИТМ 33.9 kg/m2); бивш пушач.
Медикаментозна терапия Ацетилсалицилова киселина 100 mg веднъж дневно, irbesartan/hydrochlorothiazide 300/25 mg веднъж дневно, atenolol 100 mg веднъж дневно, amlodipine 10 mg веднъж дневно, moxonidine 0.2 mg веднъж дневно, moxonidine 0.4 mg веднъж дневно, atorvastatin 40 mg веднъж дневно, pantoprazole 40 mg веднъж дневно.
Декември 2014: Оценка в клиниката за лечение на хипертония Електрокардиограмата с 12 отвеждания е показала новопоявили се предни и латерални негативни Т-вълни (V3-V6, aVL). АН 180/100 mm Hg. Предвид симптомите и ЕКГ резултатите, пациентът е бил изпратен в спешно отделение, където му е проведен тест с натоварване, който е провокирал миокардна исхемия. Кръвните изледвания не са
показали повишение на нивата на сърдечния тропонин. Ехокардиограмата е показала хипертонична кардиомиопатия с Е/А инверсия и запазена фракция на изтласкване. Рентген на гръден кош – в норма. Ултразвуковото изследване на супрааортните съдове е показало лека форма на каротидна недостатъчност. Пациентът е бил приет в отделение за субинтензивно наблюдение, където проведената ЕКГ е показала признаци за исхемична болест на сърцето (Фигура 2). Коронарната ангиография е установила трисъдова коронарна болест (Фигура 3). Случаят е бил обсъден от екип кардиолози и е било взето решение пациентът да бъде насочен за коронарна артериална байпас графт хирургия. Постоперативният период е преминал гладко. След 10 дни са наблюдавани повишени стойности на артериалното налягане. Пациентът е бил изписан след 15 дни с назначена терапия, включваща ацетилсалицилова киселина 100 mg веднъж дневно, perindopril/indapamide 10/2.5 mg веднъж дневно, amlodipine 10 mg веднъж дневно, atenolol 100 mg веднъж дневно, atorvastatin 80 mg веднъж дневно и pantoprazole 40 mg веднъж дневно. След 1 месец пациентът е бил в добро физическо състояние и с контролирано артериално налягане (средна стойност, измервана в домашни условия 135/80 mm Hg).
Фигура 1. Амбулаторно мониториране на артериалното налягане преди хоспитализацията
Фигура 2. ЕКГ при хоспитализацията
ОБСЪЖДАНЕ
Фигура 3. Коронарна ангиография
средства, показват, че нашият избор е бил правилен. В проучването PICASSO, при преминаване от предшестващо лечение с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим ± хидрохлоротиазид или ангиотензин рецепторен блокер ± хидрохлоротиазид на лечение с фиксирана комбинация perindopril/ indapamide 10/2.5 mg е било постиганато понижение на средното 24-часово артериално налягане съответно с 23.4±13.9/11.5±9.7 и 22.3±8.7/10.4±13.2 mm Hg, (P<0.001). Нещо повече, лечението е било понасяно добре и преминаването на perindopril/indapamide се свързва също с подобрение на лабораторните параметри при пациенти с диабет (серумна пикочна киселина, кръвна захар на гладно и серумен креатинин).4
Сърдечно-съдова смъртност
Кумулативна честота (%)
Антихипертензивното лечение е жизнено важно за предотваряване на сърдечно-съдови и мозъчно-съдови нарушения при пациентите, страдащи от диабет тип 2. Текущите ръководства на ESH/ESC препоръчват инхибиторите на системата ренин-ангиотензин-алдостерон като терапия от първа линия при пациенти с диабет.1 В представения клиничен случай, артериалното налягане на пациента вероятно е било некотролирано в продължение на много години, което е довело до тежки сърдечно-съдови усложнения. След острата фаза беше взето решение пациентът да бъде лекуван с комбинация от perindopril/ indapamide, тъй като данните за пациенти с диабет от проучването ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: perindopril/indapamide and DiamicroN MR Controlled Evaluation) и неговото продължение ADVANCE-ON са демонстрирали, 15 че тази комбинация осигурява животоспасяващи ползи.2 Освен това, при нашия пациент вероятно е налице и микроваскуларно нарушение, а Neglia et al са демон10 стрирали, че комбинацията perindopril/ indapamide постига обратимост на коронарното микроваскуларно ремоделиране и подобрява кръвотока при арте5 риална хипертония.3 И накрая, данните от проучването PICASSO (Perindopril plus Indapamide CombinAtion blood preSSure reductiOn study), отворено обсервацион0 но проучване, включващо 2762 пациен0 ти от реалната клинична практика, неуспешно лекувани с антихипетензивни
12% P=0.04 HR: 0.88 (0.77, 0.99) n=8 500 Плацебо
2
4
6
Проследяване (години)
8
10
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34:2159-2219. 2. Patel A; MacMahon S, Chalmers J, et al. ADVANCE Collaborative Group, Effects of a fi xed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet. 2007;370(9590):829-840. 3. Neglia D, Fommei E, Varela-Carver A, et al., Perindopril and indapamide reverse coronary microvascular remodelling and improve fl ow in arterial hypertension. J Hypertens. 2011;29:364-372. 4. Farsang C. efficacy and tolerability of fi xed-dose combination of perindopril/indapamide in type 2 diabetes mellitus: PICASSO Trial. Adv Ther. 2014;31:333-344.
perindopril arginine 10 mg+indapamide 2,5 mg
Ефективно лечение за пациенти с хипертония и диабет1
1 таблетка дневно 1. Patel A; MacMahon S, Chalmers J, et al. ADVANCE Collaborative Group, Effects of a fi xed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet. 2007;370(9590):829-840. Състав*: Noliprel таблетки 2.5/0.625 mg: Всяка делима таблетка съдържа 2.5 mg периндоприл аргинин и 0.625 mg индапамид. Noliprel Forte 5/1.25 mg: Всяка делима таблетка съдържа 5 mg периндоприл аргинин и 1.25 mg индапамид. Noliprel Bi-Forte 10 mg/2.5 mg: Всяка делима таблетка съдържа 10 mg периндоприл аргинин и 2.5 mg индапамид. Показания*: Noliprel 2.5/0.625 mg: Лечение на есенциална хипертония. Noliprel Forte 5/1.25 mg: Лечение на есенциална хипертония при пациенти, чието кръвно налягане не е контролирано достатъчно само с периндоприл. Noliprel Bi-Forte 10 mg/2.5 mg: Заместителна терапия за лечение на есенциална хипертония при пациенти, които вече са контролирани с периндоприл и индапамид, давани едновременно в същата дозировка. Дозировка и начин на приложение*: Една таблетка дневно; за предпочитане е да се приема сутрин и преди хранене. Пациенти в напреднала възраст: Noliprel 2.5/0.625 mg 1 таблетка дневно. Noliprel Forte 5/1.25 mg и Noliprel Bi-Forte 10 mg/2.5 mg: могат да бъдат прилагани при нормална бъбречна функция и след отчитане на антихипертензивния ефект. Noliprel Bi-Forte 10 mg/2.5 mg: коригиране на плазмения креатинин в зависимост от възрастта, теглото и пола. Пациенти с бъбречна недостатъчност: Необходимо е често проследяване на нивата на креатинина и калия. При пациенти с CrCl <60 ml/min не се изисква промяна в дозировката. При пациенти с CrCl 30-60 ml/min максималната доза трябва да бъде една таблетка Noliprel 2.5/0.625 mg. При пациенти с CrCl < 30 ml/min лечението е противопоказано. Противопоказания*: Свърхчувствителност към периндоприл или друг АСЕ-инхибитор, индапамид или други сулфонамиди, или към някое от помощните вещества. Анамнеза за ангиоедем (едем на Квинке) при предшестваща терапия с АСЕ-инхибитор. Наследствен/идиопатичен ангиоедем. Едновременната употреба с алискирен-съдържащи продукти при пациенти със захарен диабет или бъбречно увреждане (скорост на гломерулна филтрация (GFR < 60 ml/min/1,73m2). Хипокалиемия. Тежко бъбречно увреждане (CrCl <30 ml/min) за Noliprel 2.5/0.625 mg и Noliprel Forte 5/1.25 mg. Умерено до тежко бъбречно увреждане (CrCl <60 ml/min) за Noliprel Bi-Forte 10 mg/2.5 mg. Чернодробна енцефалопатия. Тежко чернодробно увреждане. Не се препоръчва в комбинация с неантиаритмични лекарствени средства, предизвикващи torsades de points (виж Лекарствени взаимодействия). През втория и третия триместър от бременността и при кърмене (виж Фертилитет, бременност и кърмене). Поради липса на достатъчен клиничен опит, не трябва да се прилага при пациенти на хемодиализа и пациенти с нелекувана декомпенсирана сърдечна недостатъчност. Предупреждения*: Специални предупреждения. Не се препоръчва едновременна употреба с литий, калий-съхраняващи диуретици и калиеви соли. Двойно блокиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) чрез едновременне употреба на АСЕ инхибитори, ARB или алискирен: не се препоръчва поради повишен риск от хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност). АСЕ инхибитори и АРБ не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия. Неутропения/агранулоцитоза; тромбоцитопения и анемия: необходимо е изключително внимание и периодично следене на броя на левкоцитите в кръвта при пациенти с колагенова съдова болест, имуносупресорна терапия, лечение с алопуринол или прокаинамид. Свръхчувствителност/ангиоедем, интестинален ангиоедем: лечението трябва да се прекрати и пациентите да се проследяват до пълно излекуване на симптомите. Ангиоедем, свързан с оток на ларинкса може да има фатален изход. Анафилактични реакции при десенситизация: изолирани животозастрашаващи анафилактоидни реакции по време на лечение за десенсибилизация с отрова на ципокрили насекоми (пчели, оси). Нолипрел трябва да се използва с повишено внимание при алергични пациенти, подложени на десенситизационна терапия и да се избягва при пациенти с провеждана имунотерапия с отрови. Тези реакции могат да бъдат предотвратени чрез временно спиране на АСЕ-инхибитора поне 24 часа преди началото на десенсибилизацията. Анафилактични реакции при LDL-афереза с декстранов сулфат: рядко са наблюдавани животозастрашаващи анафилактоидни реакции. Временно спиране на лечението с ACE-инхибитора преди всяка афереза. Анафилактоидни реакции по време на диализа с високопропускливи мембрани: трябва да се разгледа използването на различен вид диализна мембрана или антихипертензивен агент от различен клас. Бременност: Лечението с ACE-инхибитори трябва да се прекрати, и ако е подходящо, да се започне алтернативна терапия. Чернодробна енцефалопатия: лечението трябва да се прекрати. Фоточувствителност: Лечението трябва да се прекрати. Бъбречна недостатъчност: лечението трябва да се прекрати и по възможност да се продължи с по-ниска доза или само с една от съставките. Контролиране стойностите на калия и креатинина две седмици след началото на лечението, а след това по време на терапевтично стабилния период – през два месеца. В случай на двустранна стеноза на бъбречните артерии или единствен функциониращ бъбрек: не се препоръчва. Предпазни мерки при употреба: Чернодробна недостатъчност: при поява на жълтеница или повишени нива на чернодробните ензими, лечението трябва да се прекрати. Рядко, АСЕ-инхибиторите се свързват със синдром, който започва с холестатична жълтеница и прогресира до фулминантна чернодробна некроза и (понякога) смърт. Функционална бъбречна недостатъчност: лечението трябва да се прекрати и евентуално може да бъде възобновено или с по-ниска доза или само с една от съставките; често мониториране на нивата на калия и креатинина. Реноваскуларна хипертония: лечението трябва да започне в болнични условия; мониториране на бъбречната функция и нивата на калия. Риск от артериална хипотония и/или бъбречна недостатъчност в случаи на загуба на електролити при пациенти с ниско артериално налягане, стеноза на бъбречна артерия, застойна сърдечна недостатъчност или цироза с едем и асцит: лечението трябва да започне с по-ниска доза, която постепенно да се увеличава. Риск от внезапна хипотония при наличие на предварително съществуващ недостиг на натрий (особено при пациенти със стеноза на бъбречната артерия): възстановяване на обема на кръвта и кръвното налягане, възобновяване на лечението с намалена доза или само с една от съставките. Тежка сърдечна недостатъчност (клас IV) или диабет тип 1: лечението трябва да започне под лекарско наблюдение с намалена начална доза. Аортна стеноза или стеноза на митралната клапа/хипертрофна кардиомиопатия: повишено внимание при пациенти с обструкция на изходящите пътища от лявата камера. Атеросклероза: при пациенти с исхемична болест на сърцето или церебрална циркулаторна недостатъчност, лечението трябва да бъде започнато с ниска доза. Суха кашлица. Нива на калия: често мониториране. Хиперкалиемия: често мониториране на серумния калий при пациенти с бъбречна недостатъчност, влошаване на бъбречната функция, възраст (> 70 години), захарен диабет, дехидратация, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза и едновременна употреба на калий-съхраняващи диуретици, калий-съдържащи заместители на готварската сол или медикаменти, свързвани с повишаване на серумния калий; може да причини сериозни, понякога фатални аритмии. Хипокалиемия: повишен риск при хора в старческа възраст и/или с непълноценно хранене, пациенти с цироза с едем и асцит, при коронарно болни пациенти и пациенти със сърдечна недостатъчност, пациенти с удължен QT интервал: по-често мониториране при всички посочени случаи; може да провокира поява на torsades de pointes, които могат за бъдат фатални. Нива на натрия: Лабораторно изследване преди започване на лечението. Често мониториране при пациенти в напреднала възраст и пациенти с цироза. Хиперкалциемия: лечението трябва да се прекрати до изследване функцията на щитовидната жлеза. Хиперурикемия: повишена тенденция на пристъпи на подагра. Анестезия: прекратяване на лечението един ден преди операцията. Пациенти с наследствена непоносимост към галактоза, Lapp лактазна недостатъчност или глюкозо-галактозна малабсорбция: не трябва да се прилага. Диабетици: мониториране на кръвната глюкоза в случай на хипокалиемия. Пациенти от черната раса: по-висока честота на ангиоедем и видимо по-слаб антихипертензивен ефект в сравнение с хора, които не са от черната раса. Деца и подрастващи: ефективността и поносимостта не са доказани. Атлети: може да доведе до положителен допинг тест. Лекарствени взаимодействия*: Не се препоръчва едновременна употреба с: литий, калий-съхраняващи диуретици и калиеви соли. Специално внимание: баклофен, НСПВС (включително високи дози ацетилсалицилова киселина във високи дози), антидиабетни средства, лекарства, индуциращи torsades de pointes, лекарства, понижаващи нивата на калия, сърдечни гликозиди. Внимание при едновременна употреба с: имипраминоподобни антидепресанти (трициклични), невролептици, кортикостероиди, тетракозактид, други антихипертензивни средства, алопуринол, цитостатици или имуносупресивни средства, системни кортикостероиди или прокаинамид, анестетици, диуретици, йод-съдържащи контрастни материи, калций (соли), циклоспорин. Бременност и кърмене*: Не се препоръчва през първия триместър на бременността. Противопоказан през втория и третия триместър на бременността и в периода на кърмене. Шофиране и работа с машини*: При някои пациенти способността за шофиране или работа с машини може да се наруши поради понижение на кръвното налягане. Нежелани реакции*: Чести: Хипокалиемия, парестезия, главоболие, астения, замайване, световъртеж, зрителни нарушения, тинитус, хипотония (ортостатична/неортостатична), суха кашлица, диспнея, констипация, сухота в устата, гадене, повръщане, коремна болка, анорексия, дизгеузия, диспепсия, диария, обрив, пруритус, макулопапулозни обриви, мускулни крампи. Нечести: Нарушения в настроението или съня, бронхоспазъм, ангиоедем на лицето, крайниците, устните, лигавичните мембрани, езика, глотиса и/или ларинкса, уртикария, реакции на свръхчувствителност, предимно дерматологични (при пациенти с предразположение към алергични и астматични реакции), пурпура, възможно влошаване на съществуващ остър дисеминиран лупус еритематодес, бъбречна недостатъчност, импотентност, изпотяване. Редки: Хиперкалциемия. Много редки: Тромбоцитопения, левкопения, неутропения, агранулоцитоза, апластична анемия, хемолитична анемия, анемия (при пациенти с бъбречна трансплантация и хемодиализа), дезориентация, аритмия в това число брадикардия, вентрикуларна тахикардия, предсърдно мъждене, ангина пекторис и миокарден инфаркт (вторичен на хипотония при високорискови пациенти), еозинофилна пневмония, ринит, панкреатит, хепатит (цитолитичен или холестатичен), еритема мултиформе, токсична епидермална некролиза, синдром на Stevens-Johnson, фоточувствителност, остра бъбречна недостатъчност. С неизвестна честота: Синкоп, torsades de pointes (потенциално фатални), чернодробна енцефалопатия (случай на чернодробна недостатъчност), удължен QT интервал при електрокардиограма, повишаване на нивата на кръвната захар и пикочната киселина по време на лечението, повишени нива на чернодробните ензими, слабо повишение на нивата на уреята и плазмения креатинин (обратими при прекратяване на лечението), изчерпване на калия с хипокалиемия, особено тежка при високорискови популации, повишение на нивата на калия (обикновено преходно), хипонатриемия с хиповолемия, водещи до дехидратация и ортостатична хипотония. Предозиране*. Свойства*: Noliprel е комбинация от аргининова сол на периндоприл, инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, и индапамид, сулфонамид от класа на тиазидните диуретици, с дозо-зависим антихипертензивен ефект спрямо диастолното и систолното артериално налягане в легнало или седнало положение. Опаковка*: Noliprel 2.5/0,625 mg и Noliprel Forte 5/1,25 mg: Кутии по 14, 20, 28, 30 или 50 филмирани таблетки. Noliprel Bi-Forte 10/2,5 mg: Кутии по 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 100 или 500 филмирани таблетки. Притежател на разрешението за употреба: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. www.servier.com *За по-подробна информация, моля вижте кратката характеристика на продукта за Вашата страна. Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП Нолипрел: 16.07.2015; КХП Нолипрел Форте: 16.07.2015; КХП Нолипрел Би Форте: 31.07.2012 IAL-46984/10.11.2015 За допълнителна информация: Сервие Медикал ЕООД; София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 14; тел.: 02/ 921 57 00; факс: 02/921 57 50; e-mail: office.bulgaria@servier.com Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция при употреба на продукт на Сервие, моля свържете се с нас на e-mail: pharmacovigilance@servier.com; тел.: 02/921 57 55 или факс: 02/ 921 57 38