Brennpunkt Materialwahl

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Brennpunkt Materialwahl Eine aktuelle Standortbestimmung zum Thema Vollkeramik aus Anwendersicht Ein Beitrag von Dr. Rafaela Jenatschke und Zahntechniker Carsten Fischer, beide Frankfurt am Main

Interaktive Lerneinheit mit zwei Fortbildungspunkten nach den Richtlinien der BZÄKDGZMK unter www.dental-onlinecommunity.de

Was macht eigentlich eine gelungene Versorgung aus? Die Autoren berichten über ihre langjährigen Erfahrungen mit Vollkeramik und wollen mit einigen Vorurteilen aufräumen. Außerdem zeigen sie anhand eines komplexen Patientenfalles, wie mit einer konsequenten Teamarbeit, dem richtigen Material und korrektem Vorgehen beachtliche Ergebnisse möglich sind –„Zahnmedizin 2012“.

Indizes: Ästhetik, Lithium-Disilikat, monolitische Fertigung, Vollkeramik, Werkstoffkunde, Zirkonoxid Ein Thema, welches viele Zahnmediziner und Zahntechniker sicher nicht mit Vorliebe betrachten, ist die „Werkstoffkunde“. Trotzdem muss sich jeder irgendwann mit dieser Thematik auseinandersetzen. So sollte jedes Behandlungsteam, das seinen Patienten vollkeramische Restaurationen anbietet, werkstoffkundliche Grundkenntnisse besitzen. Dieser Artikel soll dafür sensibilisieren, dass „Vollkeramik nicht gleich Vollkeramik ist“ und auch „Zirkonoxid nicht gleich Zirkonoxid“ ist – hier gilt es zu differenzieren. Die Wahl des optimalen Materials für eine prothetische Versorgung muss wohl überlegt sein und situationsbedingt erfolgen. Bauchentscheidungen sind der falsche Weg. 1. Gleiches funktioniert nicht gleich – Vollkeramik ≠ Vollkeramik Der Begriff „Vollkeramik“ ist der Oberbegriff für eine Vielzahl von Materialien und Konzepten, quasi der Familienname. Für eine patientengerechte Behandlung müssen die einzelnen Materialgruppen unterschieden werden und dies ist nicht nur vom Zahntechniker vorauszusetzen, auch der Zahnmediziner muss die „einzelnen Familienmitglieder“ kennen. Letztlich trägt er

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die Verantwortung, der Patient vertraut ihm und seiner Kompetenz. Wir beschäftigen uns nachfolgend mit praxisbezogenen Aspekten zu innovativen Werkstoffen. Vor allem werden zwei derzeit im Fokus stehende Materialgruppen betrachtet: Zirkonoxid und Lithium-Disilikat.

Mit modernen Materialien, wie zum Beispiel Zirkonoxid oder Lithium-Disilikat, kann der Zahntechniker mit seinem trainierten Form-, Farb-, und Fachwissen selbst ästhetisch hoch anspruchsvolle Frontzahnrestaurationen realisieren. Doch gerade bezüglich der Materialwahl herrschen Unsicherheit, Verwirrung und offene Fragen. Kann dem Material Zirkonoxid vertraut werden? Oder, für welche Indikation ist zum Beispiel Lithium-Disilikat ausgeschlossen? Wann sollten welche Materialien eingesetzt werden? Es existieren ebenso zahlreiche Empfehlungen wie industrielle Hersteller – das verunsichert die Anwender.

2. Eine kleine Hommage Eine momentan hitzige Diskussion rankt sich rund um das Thema „Verblendung auf Zirkonoxid-Gerüsten“.

Dabei besteht nach wie vor eine große Skepsis gegenüber Zirkonoxid. Vor allem „Chipping“ sowie „Abrasionsverhalten“ (Antagonistenkontakt) stehen in der Kritik. Es wird zum Beispiel befürchtet, dass das Material zu hart sei und somit die Antagonisten beschädige.

Außerdem kursiert nach wie vor die Angst vor Chipping; Studien beschreiben teilweise Defektraten von bis zu 50 Prozent. Diese schlechten Ergebnisse stammen jedoch größtenteils aus den Anfängen von Zirkonoxid beziehungsweise resultieren aus einem fehlerhaften Gerüstdesign der Prüfkörper. Leider werden diese Studien teilweise noch immer stark forciert.

Dies ist eine kleine Hommage an „Zirkonoxid“: Wird das Material richtig verarbeitet (korrektes Design, Be-

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arbeitung des Gerüstes et cetera), können traumhafte Ergebnisse erzielt werden. In unserem Laboralltag haben wir von Beginn an mit diesem Material gearbeitet und so gut wie keine Probleme gehabt. Allerdings sind wir uns einer Sache bewusst: Zirkonoxid ist ein anspruchsvoller Werkstoff und muss fachgerecht behandelt werden. Mitarbeiter müssen fortwährend geschult und die Systemperformance stetig dem aktuellen Stand angepasst werden.

Eine fast schon überflüssige, aber in diesem Zusammenhang nochmals erwähnte Aussage ist, dass die CAD/CAM-gestützte Fertigung beziehungsweise der digitale Workflow unsere zahntechnische Zukunft bestimmen wird. Die Frage, ob Zahntechniker das wollen oder nicht, stellt sich erst gar nicht. Mit modernen Zirkonoxid-Systemen (wie zum Beispiel Cercon ht) gibt die Industrie den Zahntechnikern Möglichkeiten an die Hand, langlebige und ästhetische Restaurationen auf effizientem Weg anzubieten. Die Versorgung kann optional monolithisch erfolgen; bei dieser Fertigung werden nicht nur das Gerüst, sondern auch mehrfarbige Gerüsttönungen nach Rezeptur komplett digital realisiert. Für den erfolgreichen Zahntechniker zählt es nun, sich auf dem Gebiet der „Vollkeramik“ fit zu machen, denn sein Wissen um das Material ist unentbehrlich. Hier wurden in der Vergangenheit viele Fehler begangen, hauptsächlich von Seiten der Industrie beziehungsweise einer oftmals einseitigen Darstellung. Auch der Zahnarzt muss über werkstoffkundliche Grundkenntnisse vollkeramischer Materialien verfügen und darf sich nicht nur auf Werbeversprechen, alte Studiendaten oder die Meinung des Zahntechnikers verlassen.

Er muss wissen, wann welche Materialien wie angewendet werden sollten.

In den Anfangsjahren von Zirkonoxid wurde das Material als ein „Mittel für alles“ verkauft und als „Segen für die Zahntechnik“ vermarktet. Doch die Herausforderung, die das „weiße Gold“ an uns stellt, holte uns schnell in die Realität zurück. Vor allem die Verblendungen waren der Flaschenhals, weshalb in jüngster Zeit die „monolithische Fertigung mit LithiumdisilikatGlaskeramik“ populär wurde. Einige Anbieter antworteten auf die Probleme mit Zirkonoxid-Verblendungen „monolithisch“. Zahnärzte und Patienten verlangen ästhetische, vollkeramische Versorgungen – mit der monolithischen Herstellung wurde dem Zahntechniker ein Ausweg aus der Misere „Chipping“ versprochen.

Geschickte Marketingversprechen taten ihr übriges, um Zirkonoxid den Rang abzulaufen und die monolithische Fertigung als Status quo darzustellen. Auch wir fertigen häufig presskeramische Versorgungen und erzielen damit fantastische Ergebnisse. Lithium-Disilikat ist ein sehr gutes Material, von dem wir gern und oft Gebrauch machen. Aber wir beobachten am Markt

eine „Überanspruchung“ des Materials, vor allem hinsichtlich der Indikationsauswahl und den oftmals mangelhaften Kenntnissen der Zahnärzte zum Thema adhäsive Befestigung.

Jede Medaille hat zwei Seiten. Eine monolithische Fertigung bedeutet, dass die komplette Restauration aus einem Stück gefertigt ist und so die Verblendproblematik entfällt. Allerdings muss auf die Tatsache hingewiesen werden, dass zum Beispiel die Festigkeit von Lithium-Disilikat weit unter der von Zirkonoxid liegt.

Weiterhin ist die adhäsive Befestigung als eine zusätzliche zahnärztliche Herausforderung mit Mehraufwand zu erwähnen. Und zu ästhetischen Aspekten sei die Frage erlaubt: Sind die uns auf Kongressen und in Hochglanzpublikationen gezeigten Ergebnisse wirklich in einem Stück gefertigt? Was passiert mit dem auf die monolithische Fertigung ausgelegten Material, wenn es individuell verblendet wird?

3. Differenzierung der Materialgruppen Dentalkeramiken können nach verschiedenen Gesichtspunkten eingeteilt werden, zum Beispiel nach der chemischen Zusammensetzung. Demnach unterscheidet man die Silikatkeramiken und Oxidkeramiken. Silikatkeramiken liegen ein kristalliner und ein amorpher Glasanteil zugrunde. Zu dieser Materialgruppe gehören Leuzitkeramik, Lithium-Disilikatkeramik, Fluor-Apatit-Keramik. Oxidkeramiken enthalten Oxide. Zu dieser Materialgruppe zählen zum Beispiel glasinfiltrierte oder dicht gesinterte Aluminiumoxidund Zirkonoxidkeramiken.

Kaum ein anderes Dentalmaterial wurde in den vergangenen zehn Jahren so intensiv untersucht wie Zirkonoxid. Die hohen Festigkeitseigenschaften ermöglichen ein weites Indikationsspektrum. Die Herstellung der Restaurationen erfolgt aus industriell vorgefertigten Rohlingen (Blanks) mit subtraktiven Methoden (CAD/CAM). Das Ergebnis sind nahezu konstante und optimale Materialeigenschaften.

Leider hat Zirkonoxid in den vergangenen Jahren an Popularität verloren – zu Unrecht. Die Premium-Anbieter dieses Segments setzen auf exakte Qualitätskontrollen. So investiert zum Beispiel Dentsply DeguDent große Summen in die Qualitätskontrolle des Materials; wohl wissend, dass besonders bei den letzten fünf Prozent der Materialqualität erhebliche Unterschiede gegenüber Wettbewerbsprodukten zu erzielen sind. Nur die strikten Vorgaben und eine beharrliche Kontrolle seitens der Hersteller kann die Ergebnisqualität von Zirkonoxid sichern. Hier muss der Anwender klar zwischen den „Welten“ trennen – denn eine „Billig-Disc“ kann diesen Anforderungen nicht standhalten. teamwork 4/2012 | 2

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Abb. 1 Nach diesem Materialkonzept arbeiten wir seit Jahren erfolgreich

Lithium-Disilikat gilt als ästhetisches und effizientes Material insbesondere zur Versorgung von Einzelzahnrestaurationen. Das Material wird als Presskeramik sowie für die CAD/CAM-Technologie in Form präfabrizierter Blöcke in unterschiedlichen Transluzenzen für verschiedene Herstellungsverfahren (Gerüstmaterial, vollanatomische Gestaltung, MultiLayer-Technik) angeboten.

Derzeit ist zu beobachten, das Lithium-Disilikat und Zirkonoxid häufig miteinander verglichen beziehungsweise beide Materialien „in einem Topf“ geworfen werden. Zum Beispiel hören wir oft die Frage „Ist transluszentes Zirkonoxid die Antwort auf LithiumDisilikat?“. Es sind zwei grundsätzlich verschiedene Materialien, die entsprechend differenziert behandelt und verarbeitet werden müssen. Die beiden Werkstoffe können bei einer objektiven und seriösen Betrachtung nicht miteinander verglichen werden.

Aus unserer praktischen Erfahrung sowie aus den zahlreich existierenden, wissenschaftlichen Studienergebnissen haben wir für unseren Arbeitsalltag ein Materialkonzept projektiert, nach welchem wir seit Jahren erfolgreich arbeiten (Abb. 1). Mit diesem Konzept gelingt es, vollkeramische Restaurationen zu fertigen, die sowohl in ästhetischer Hinsicht als auch in ihrer Dauerhaftigkeit zeitgemäß sind. ✓ Zirkonoxid – Zähne: Einzelkronen, Brücken (Achtung: Laut wissenschaftlicher Datenlage sind nur Brücken bis zu vier Gliedern untersucht und freigegeben), Konuskronen ✓ Zirkonoxid – Implantate: Kronen, Brücken, Abutments, Healing-Abutments, Konuskronen ✓ Lithiumdisilikat – Zähne: Inlays, Onlays, Veneers, Einzelzahnkronen ✓ Lithiumdisilikat – Implantate: Kronen, HealingAbutments

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Abb. 2 Vollkeramische Restaurationen sind in der modernen Zahnmedizin nicht mehr wegzudenken. Diese Frontzahnrestauration wurde aus Zirkonoxid der zweiten Generation (Cercon ht, Dentsply Degudent) gefertigt – es ist kaum erkennbar, was in diesem Fall restauriert wurde (Einzelzahnkronen 12, 11, 21, 22)

✗ Zirkonoxid: keine Brücken, deren Spanne länger als vier Glieder sind ✗ Lithium-Disilikat: keine Abutments, keine zweiteilige Abutments, keine VollkonturAbutments Daraus können wir schlussfolgern, dass Überschneidungen der Materialgruppen ausschließlich im Bereich der Einzelkronen zu finden sind. Zieht man eine gemeinsame Schnittmenge, konvergieren lediglich die Kronen. Demnach ergänzen sich beide Zirkonoxid und Lithium-Disilikat gegenseitig. Beide Materialien haben ihre Berechtigung und gehören für uns zu einem modernen Labor- und Praxiskonzept. Aber: Anwender müssen auf den situationsbedingten Einsatz und die richtige Handhabung achten (Abb. 2).

4. Risiken bei falscher Handhabung Als ein großes Risiko von Lithium-Disilikat betrachten wir die Tatsache, dass das Material überstrapaziert und zu oft darauf zurückgegriffen wird. Es gibt noch relativ wenig gesichertes Datenmaterial in puncto Implantatprothetik zu dem Werkstoff, wie etwa zur Fertigung von Abutments beziehungsweise zu statischen Fragen in der Implantologie. Auch hinsichtlich der Befestigung (adhäsives Einsetzen) auf der Zahnhartsubstanz werden häufig Fehler begangen. Dabei gibt es klare Vorgaben, zum Beispiel das Ätzen und Bonden der Restauration (nach Herstellerangaben). Eine Fehlerquelle ist das Ätzen beziehungsweise das Überätzen: So darf zum Beispiel das Lithium-Disilikat „e.max“ nur maximal 20 Sekunden geätzt werden. Jede längere Einwirkzeit des Ätzgels setzt die Materialeigenschaften herab. Aufgrund dieses techniksensitiven sowie -intensiven Vorgehens wird fataler Weise oft auf eine konventionelle Zementierung zurückgegriffen.

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Bei Restaurationen aus Zirkonoxid sehen wir ein Risiko in der fehlerhaften Herstellung beziehungsweise bei der hieraus resultierenden Langzeitstabilität. Hier verweisen wir nochmals auf eine materialgerechte Verarbeitung. Arbeitet man nach einem festen Prozedere entsprechend den Materialanforderungen, werden mit Zirkonoxid stabile und sichere Langzeitergebnisse erreicht. Darauf können wir aus unserer langen praktischen Erfahrung mit diesem Material verweisen. Derzeit existieren mehr als ein Dutzend anerkannte, wissenschaftliche Studien zu dem Material Zirkonoxid. Ein Großteil der Studien beschäftigt sich mit Brückenrestaurationen, einige mit Kronenversorgungen [1]. Die Frakturraten erstrecken sich über eine Spanne von 0 bis 50 Prozent. Zahlen die abschreckend wirken und dem Material einen negativen Ruf beschert haben.

Wertet man die Daten aus, wird schnell klar, warum die Frakturrate in den Studien so hoch ist. Größtenteils frakturierten Restaurationen, bei denen das Gerüstdesign fehlerhaft, zum Beispiel unterdimensioniert ist.

Hier müssen wir uns deshalb die Frage gefallen lassen: Wissen wir zu wenig über das Material beziehungsweise dessen Verarbeitung? Noch vor wenigen Jahren hätte die Antwort „Ja“ lauten müssen. Doch heute sind wir schlauer und verfügen über ein fundiertes Wissen zu diesem wunderbaren Werkstoff. Wichtiger Aspekt bei der Verarbeitung von Zirkonoxid ist: Das Material gehört in geschulte Hände, die diesen Werkstoff verstehen und dessen Verarbeitungsanforderungen berücksichtigen.

5. Eine neue Generation Zirkonoxid Der Flaschenhals bei Zirkonoxid war häufig die Verblendkeramik beziehungsweise das Gerüstdesign (Abb. 3 bis 5). Gerade in den Anfängen von Zirkonoxid, in den Jahren 2000 bis 2003, gab es für die Gestaltung des Gerüstes keine Vorgaben. Vielmehr wurde mit dem zahntechnischen Wissen gearbeitet, welches aus der konventionellen Metallkeramik vorhanden war. Somit waren es immer dieselben Situa-

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tionen, in denen Verblendkeramik abplatzte: Ein nach heutigen Wissensstand völlig falsches Gerüstdesign.

Nach dem Erkennen dieser Problematik wurde die anatomische Höckerunterstützung für eine mechanische Stabilisierung der Verblendung gegen Scherkräfte propagiert. Somit war zwar die Gefahr des Chipping minimiert, doch nun waren die Anwender in ästhetischen Bereichen eingeschränkt. Die stark dimensionierten Gerüste gaben wenig Spielraum für eine individuelle, ästhetische Verblendung mit der notwendigen Transluzenz.

Genau an diesem Punkt haben die Werkstoffkundler und die Industrie angesetzt und eine neue Generation von Zirkonoxid entwickelt: Transluszentes Zirkonoxid.

Abb. 3 bis 5 Auch wir haben in den Anfangszeiten mit solchen Misserfolgen gekämpft. Chipping-Frakturen traten immer in ähnlichen Situationen auf und beschränkten sich auf die Verblendkeramik. Heute wissen wir, dass das Gerüstdesign ausschlaggebend ist. Eine verkleinerte Basis sowie ein gesteuertes thermisches Management der Verblendkeramik senken das Chipping-Risiko unter das Niveau von „Metallkeramik“.

Gerüst Mit dem transluzenten Zirkonoxid hat sich die Gestaltung des Gerüstes völlig verändert – es ist nun zur farbtragenden Basis für die ästhetische Restauration geworden. Um bereits das Gerüst farblich optimal zu adaptieren, besteht zum einen die Möglichkeit, dieses „monochrom“ einzufärben (Tauchtechnik). Hierfür stehen Färbemittel in den 16 Vita-Grundfarben zur Verfügung. Eine andere neue Alternative ist die “Multi-color-Färbetechnik“. Durch das gezielte Auftragen einer Färbeflüssigkeit gelingt es, ein Gerüst mit fließenden Farbübergängen zu schaffen. Es können zum Beispiel die Okklusalflächen etwas dunkler oder chromatischer gestaltet werden als die inzisalen Bereiche. Der Zahntechniker kann individuell bis zu fünf verschiedene Farbzonen pro Zahn als eine optimale Basis für die Keramikverblendung schaffen.

Ein transluzentes Zirkonoxid, eine gute Software und eine moderne Fräsmaschine ergeben somit naturkonforme Gerüstbasen (Abb. 6). Mit dem Material kann man effizient und sicher ästhetische und hochwertige Ergebnisse erreichen. Es bedarf keiner Liner, Opaker oder anderer Massen, schon das Gerüst lässt die Farbe aus der Tiefe heraus wirken (Abb. 7). Optional kann mit Cercon ht monolithisch gearbeitet werden. teamwork 4/2012 | 4

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Abb. 6 Die Farbanmutung zeitgemäßer Zirkonoxid-Gerüste ist individuell steuerbar. Wir lassen bei palatinalen Platzdefiziten immer häufiger die Funktionsbereiche in Zirkonoxid, hochglanzpoliert. Wichtig ist eine gute laborseitige Oberflächenpolitur

Abb. 7 Lichtoptische Effekte (Fluoreszenz) können direkt auf der Oberfläche platziert werden. Fluoreszierende Verblendkeramik unterstützt in diesem Bereich die Dynamik des auftreffenden Lichts

Abb. 8 In den vergangenen drei Jahren wurde viel zum Thema „Abrasionsverhalten“ von Vollkonturkronen aus Zirkonoxid geforscht [2]. Die Ergebnisse haben die Fachwelt überrascht. Wider Erwarten ist auf Hochglanz poliertes Zirkonoxid der Werkstoff mit dem geringsten Abrasionsverhalten für den Antagonisten. Das Material IPS e.max ist im Abrasionsverhalten zwischen Zirkonoxid (glasiert) und Ceramco 3 (rechte Säule) einzuordnen. Das Abrasionsverhalten von Zirkonoxid ist also geringer

Abrasionsverhalten Ein immer wieder diskutierter Aspekt sind die Verschleißdaten beziehungsweise das Abrasionsverhalten von Zirkonoxid (Abb. 8). Auch hier müssen Vorurteile beseitigt werden. Eine aktuelle Studie [2] zeigt, dass poliertes Zirkonoxid gegenüber anderen Werkstoffen ein deutlich geringeres Abrasionsverhalten aufweist.

Auch glasiertes Zirkonoxid zeigt noch immer bessere Abrasionswerte als eine klassische Verblendkeramik.

Farbwirkung Die Farbwirkung von dem in unserem Konzept verwendeten transluzenten Zirkonoxid (Cercon ht) kommt der natürlicher Zähne nahe. So werden mit der Multi-color Färberezeptur naturgetreue Farbkonzepte möglich. Durch den gezielten Auftrag der Färbeflüssigkeit gelingen uns fließende Übergänge in verschiedenen Intensitäten. Das Material maskiert selbst verfärbte Stümpfe und imitiert so den Nachbarzahn in punkto Transluzenz (Abb. 9 und 10).

Bei diesem sogenannten „Make-up Effect“ wird der verfärbte Stumpf gut maskiert, jedoch verbleibt noch genügend Licht für eine lebendige Rot-Weiß-Ästhetik.

Potential Schöpft man das ganze Potential des Zirkonoxids aus, kann man hochwertige Restaurationen, geringe Ausfallraten und effiziente Arbeitsabläufe erreichen. Der Hersteller hat in die Entwicklung des tranzluzenten Zir-

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konoxids seine ganze Keramik-Kompetenz eingebracht und diese mit den ästhetischen Anforderungen einer modernen Zahnmedizin kombiniert.

6. Patientenfall – Was macht eine gelungene Versorgung aus?

Die Abbildung 11 zeigt eine Grenzsituation, wie sie wahrscheinlich jeder kennt. Die Lücke in regio 46 zeigt typische Defizite: Ein herausforderndes Knochenniveau mit geringer Gewebekonditionierung. Das inserierte Implantates ist stark anguliert, eine eigentlich typische „OffRoad“-Situation, welche dennoch zu einem guten Ergebnis geführt werden kann. Konventionelle Katalogkomponenten würden den Erfolg allerdings extrem einschränken. Hier bedarf es einer gewissen Flexibilität und eines Bewegungsfreiraums. Wir erarbeiten uns deshalb in derartigen Situationen individuelle Komponenten.

Mit CAD/CAM-gefertigten, zweiteiligen Abutments konnten wir diese nicht-optimale Ausgangsituation absolut zufriedenstellend lösen (Abb. 12). Unser Therapiekonzept für individuelle, vollkeramische Abutments mit natürlichem Emergenzprofil haben wir bereits an anderer Stelle ausführlich beschrieben [3].

Betrachtet man sich diesen Patientenfall jetzt in seiner ganzen Komplexität, wird schnell klar, dass wir es mit einer Grenzsituation und erst recht mit keiner alltäglichen Situation zu tun haben (Abb. 13). Ein befriedigendes Ergebnis kann in diesem Fall selbst mit den

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Abb. 9 und 10 Selbst derartige, farblich abweichende Stumpffarben können mit einem transluzenten Zirkonoxid maskiert werden.

Dennoch gelangt genügend Licht in die wichtigen marginalen Bereiche, um eine lebendige Rot-Weiß-Balance zu erreichen

Abb. 11 Ungünstige Ausgangssituation: Ein geringes horizontales Knochenvolumen sowie eingeschränkte Gewebekondition

Abb. 12 Vollkeramik ist in den implantatprothetischen Behandlungsprotokollen nicht mehr wegzudenken und wird bereits zum Zeitpunkt der Eröffnung eingebracht. In jeder Phase wird das Emergenzprofil kontrolliert und gesichert, um beim Eingliedern des zweiteiligen Zirkonoxid Abutments die Endlage des Abutments sicher zu erreichen Abb. 13 Betrachten wir nun den Fall in seiner Komplexität. Was tun, wenn der Patient „beißen möchte, wie alle Menschen beißen...“?

“besten” Produkten nicht ohne weiteres erreicht werden kann. Für eine derartige Herausforderung benötigen wir ein umfassendes, interdisziplinäres Konzept – eine Symbiose aus digitalem Workflow und zahnärztlich-zahntechnischer Handwerkskunst.

Ausgangssituation Der Patient konsultierte uns im Jahr 2005 mit dem eindringlichen Wunsch, endlich eine umfassende Veränderung seiner oralen Situation zu erreichen. Wir spürten seinen hohen Leidensdruck; er selbst konnte dies mit seinen eigenen Worten nicht ausdrücken. Betrachtet man das Ausgangsporträt (Abb. 14) des jungen Mannes von der Seite, ist zu erahnen, was die

Situation für ihn bedeutete. Zum damaligen Zeitpunkt war der Mann 31 Jahre alt und stand als stellvertretender Direktor eines Hotels tagtäglich in der Öffentteamwork 4/2012 | 6

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Abb. 15 Eine Herausforderung war die starke Kieferdeformation sowie der Höhenversatz des marginalen Verlaufes. Außerdem fehlte die vertikale sowie horizontale Dimension. Beide Zahnbögen waren viel zu schmal

Abb. 14 Der damals (im Jahr 2005) 31-jährige Patient wirkte um viele Jahre älter. Bedingt war dies hauptsächlich durch das stark eingefallene Mittelgesicht und die eingefallenen Wangen. Die gesamte Mimik war beeinträchtigt

Abb. 16 Präzise Planung ist ein Muss! Bei einem umfangreichen chirurgischen Eingriff wurden die Kiefer in einzelne Segmente geteilt und gemäß den Planungsunterlagen zueinander neu positioniert

lichkeit. Äußerlich wirkte er um viele Jahre älter, bedingt war dies hauptsächlich durch das stark eingefallene Mittelgesicht und die eingefallenen Wangen. Die gesamte Mimik war beeinträchtigt. Intraoral war der Patient bis auf eine keramische Brücke und das Implantat in regio 46 natürlich bezahnt.

sinnvolle Planung nicht möglich. Uns war klar, dieser komplexe Fall kann nur zufriedenstellend gelöst werden, wenn die Idee von Teamwork gelebt wird und jeder seinen Mitarbeitern Respekt entgegen bringt.

Die Zusammenarbeit auf Augenhöhe ist eine oft zitierte Prämisse, hier aber absolut unabdingbar.

Neben der medizinischen Erfüllbarkeit ist die Materialwahl ausschlaggebend. Wir restaurieren seit Jahren ausschließlich mit vollkeramischen Materialien. Auf den ersten Blick könnte der kritische Leser Einwände hegen und diese Ausgangsituation als völlig ungeeignet für eine vollkeramische Lösung ansehen. Dieser Einwand wäre angebracht, wenn man nur einen Teilbereich der komplexen Situation therapiert hätte. Doch das war für uns von vornherein ausgeschlossen. Dieser Ansatz schien uns kontraproduktiv und würde die Situation keinesfalls verbessern. Nach langen Überlegungen und zahlreichen Abwägungen der Vor- und Nachteile diverser Therapieansätze entschieden wir uns für den „großen“ Weg, der chirurgische Maßnahmen beinhaltete. Nur mit einem prothetischen Ansatz hätten wir den gewünschten Erfolg nicht erreichen können. Der Patient setzte sein ganzes Vertrauen in unser Behandlungsteam, was uns zusätzlich motivierte.

Das größte Problem bei der Lösungsfindung war die starke Kieferdeformation (Abb. 15). Unter anderem fehlte es an vertikaler sowie an horizontaler Dimension, außerdem waren beide Zahnbögen viel zu schmal. Die kompletten okklusalen Verhältnisse waren aufgelöst und die marginalen Konturen zeigten einen starken Versatz (Unterkiefer).

Lösungsfindung Was kann dem Patienten in einer derartigen Situation geraten werden? Die Lösung kann kein Zahnarzt, kein Chirurg, kein Zahntechniker und kein Kieferorthopäde für sich allein erarbeiten; es bedarf eines interdisziplinären Ansatzes und Spezialisten. Im Team muss überlegt werden, wie dem Patienten geholfen werden kann. In komplexen Fällen ist es Bedingung, dass der Zahntechniker einbezogen wird, denn anders ist eine

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Abb. 18 Nach sechs Wochen wurden die Osseosyntheseschrauben entfernt. Das Bild zeigt nur einen kleinen Teil der vielen Bauteile

Abb. 17 Mit Hilfe der Osseosyntheseschrauben erfolgte die postoperative schrittweise Dehnung der Kiefer

Abb. 19 Postoperativer Zustand vor der kieferorthopädischen Behandlung. Auch wenn es auf den ersten Blick nicht so scheint, für uns war die erste Behandlungsetappe erfolgreich

Abb. 20 Der Patient war etwa zweieinhalb Jahre in kieferorthopädischer Behandlung

Es bedurfte eines umfassenden chirurgischen Eingriffs.

Der Ober- und der Unterkiefer sollte mehrfach geteilt und die einzelnen Segmente vorhersagbar wieder zusammengeführt werden. Unsere Teampartner fanden wir am Universitätsklinikum Offenbach. In mehreren Konsultationen wurde der Eingriff besprochen und geplant. Zum Beispiel musste definiert werden, wie die Kiefersegmente letztlich zusammengesetzt werden sollten. Die geplante Situation wurde vom Zahntechniker durch Schablonen für den operativen Eingriff vorbereitet. Der chirurgische Therapieschritt wird in diesem Artikel nicht näher ausgeführt (Abb. 16).

Monaten konnten die Osseosyntheseschrauben entnommen werden (Abb. 18). Betrachtet man nun die Situation auf der Abbildung 19, dann ist das Ziel auf den ersten Blick noch nicht erkennbar. An diesem Punkt möchten wir darauf hinweisen und dafür sensibilisieren, was Patienten uns tagtäglich für ein unglaubliches Vertrauen entgegenbringen. Für uns als Behandlungsteam war zu diesem Zeitpunkt klar: Die erste Etappe war erfolgreich, wir hatten ausreichend Platz schaffen können. Doch noch immer stellten sich diverse Fragen, so zum Beispiel nach der Papille zwischen den Inzisiven. Es wäre für uns als Misserfolg bewertet worden, wenn sich diese im Laufe der weiteren Behandlung nicht geschlossen hätte.

In einer kieferorthopädischen Therapie erhielt der Patient über zweieinhalb Jahre eine Bebänderung des Ober- sowie des Unterkieferzahnbogens (Abb. 20). Die Situation nach der kieferorthopädischen Phase zeigte ein deutlich verändertes Bild.

Behandlungsablauf Alle vier Quadranten wurden neu zueinander positioniert. Der Patient verließ mit Osseosyntheseplatten die stationäre Behandlung. Mit Hilfe der Osseosyntheseschrauben erfolgte in unserer Praxis über einen Zeitraum von etwa fünf Wochen die schrittweise Dehnung beider Kiefer (Abb. 17). Zwischendurch wurden immer wieder neue Abformungen genommen und Modelle hergestellt, an welchen der Verlauf der Dehnung erkennbar war.

Nach dieser Behandlungsphase waren äußerlich erste Verbesserungen sichtbar, zum Beispiel war das Mittelgesicht wieder etwas aufgerichtet. Nach mehreren

Auf der Abbildung 21 wird erkennbar, wozu die Natur bei gesunden Verhältnissen in der Lage ist. Bis zu diesem Zeitpunkt wurde keinerlei natürliche Zahnsubstanz geopfert. Im Vergleich zur Ausgangssituation bot sich eine völlig andere Situation – hinsichtlich der Mimik, der Zahnhartsubstanz sowie der Weichgewebe (Abb. 22). Erst jetzt erfolgte die prothetisch/restaurateamwork 4/2012 | 8

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Abb. 21 Situation nach der kieferorthopädischen Behandlung. Bis zu diesem Punkt wurde noch keine natürliche Zahnhartsubstanz geopfert. Die „Natur“ hat sich ihren Weg geebnet. Selbst die Papille hat sich wieder schön ausgebildet. Alle Zähne blieben erhalten

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24 Abb. 22 Die Veränderungen sind bereits so groß, dass selbst in der Profilansicht eine deutliche Harmonisierung erkennbar ist.

Nun können die funktionell-ästhetischen Feinkorrekturen durch wenig-invasive Maßnahmen vorgenommen werden

Abb. 23 und 24 Die fertigen Restaurationen – die Versorgungen sind nicht verblockt. Kronen, Implantatkrone regio 46, Teilkronen, Inlay und Veneers – alles aus Keramik und mit der notwendigen Sicherheit. Die Retainer wurden nach der Behandlung integriert, um auch den kieferorthopädischen Anforderungen gerecht zu werden

tive Behandlung aus unverblockten vollkeramischen Kronen, Inlays, Veneers und Teilkronen.

Ein Jahr später war der Patient neu versorgt und das Ergebnis für alle Beteiligten absolut zufriedenstellend (Abb. 23 und 24). Vergleicht man die Ausgangs- mit

der Endsituation wird die Eingangsfrage beantwortet – „Was macht eine gelungene Versorgung aus?“: Ein komplexes Zusammenspiel aus kompetenten Behandlungspartnern, dem Vertrauen des Patienten, hochwertigen Produkten sowie den Fähigkeiten der Natur

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Abb. 25 bis 27 Das macht eine gelungene Versorgung aus: Ein komplexe Zusammenspiel aus kompetenten Behandlungspartnern, dem Vertrauen des Patienten, hochwertigen Produkten sowie den Fähigkeiten der Natur

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Abb. 28 Eine Chronologie der Behandlung während des Zeitraums 2005 bis Anfang 2011

(Abb. 25 bis 27). Selbst die wichtigen Feinheiten, wie die Stippelung der Gingiva oder der girlandenförmige Verlauf, haben sich im beschriebenen Patientenfall wieder ausgebildet. Trotz des umfassenden Therapieablaufs kann gesagt werden, dass diese Behandlung minimalinvasiv erfolgte. Mit einem durchdachten Konzept, einer Zusammenarbeit auf Augenhöhe und guten Materialien wurde der natürliche Zahnbestand weitestgehend erhalten (Abb. 28 und 29).

Fazit Die moderne Zahnmedizin benötigt Visionäre, die an sich und ihre Ideen glauben. Daraus wachsen Konzepte, die nach intensiven wissenschaftlichen und industriellen Forschungen zur Marktreife gelangen können. Aus Fehlschlägen und negativen Erfahrungen muss gelernt und die Gründe hierfür erforscht werden.

Diese Last darf natürlich nicht auf den Schultern der Praktiker ausgetragen werden. Zu Recht fordern sie

Abb. 29 Wir können nur vermuten, welchen Anteil „Zähne“ an der Zufriedenheit und dem Glück unserer Patienten ausmachen. Doch eines steht fest: Es ist ein großes Stück Lebensqualität

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fundierte und sicher funktionierende Lösungen mit geringem Ausfall- und Verlustquoten. Zirkonoxid ist ein Material, welches in der Vergangenheit sehr strapaziert wurde. Aber die Industrie und die Wissenschaft haben gerade auf diesem Gebiet viel geforscht und geben uns zum Beispiel mit Cercon ht ein Material an die Hand, was den Ansprüchen nach Sicherheit und Ästhetik absolut gerecht wird. Natürlich ist die neue Generation von Zirkonoxid nicht automatisch der „Schlüssel zum Glück“. Es genügt nicht, ein CAD/CAM-System zu kaufen. Der Anwender muss sich stetig fortbilden, die Marktlage beobachten und sich zum Beispiel den aktuellen Frässtrategien anpassen. Auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit war vor einigen Jahren häufig leider nur Vision. Hier hat sich ein Paradigmenwechsel

vollzogen – zu Gunsten der Patienten und einem ganzheitlichen sowie zahnsubstanzerhaltenden Vorgehen – „Zahnmedizin 2012“.

Danksagung Wir danken den Mitarbeitern von sirius ceramics für ihre tägliche Begeisterung an unserer Arbeit. Auch der Chirurg Dr. Neubert (Offenbach) und der Kieferorthopäde Dr. Gerkhardt (Worms) haben hervorragende Arbeit geleistet und unsere Wünsche exakt nach Planung umgesetzt. Dr. Sven Rinke, M.Sc., M.Sc. (Hanau/KleinAuheim) danken wir für sein Wissen um die entsprechenden wissenschaftlichen Literaturdaten für diesen Artikel. Und unserem Patienten danken wir für sein großes Vertrauen in uns und unsere Arbeit.

Über die Autoren Dr. Rafaela Jenatschke hat an der Johann-Wolfgang-Goethe Universität in Frankfurt Zahnmedizin studiert. Nach einer einjährigen, karitativen Tätigkeit in Afrika begann sie 1999 ihre Assistenzzeit. Während der Jahre 2002 bis 2005 war Dr. Jenatschke wissenschaftliche Mitarbeiterin bei dem Unternehmen DeguDent (Abteilung klinische Forschung und Anwendungstechnik). Bereits im Jahr 2001 begann sie eine aktive Vortragstätigkeit im Bereich vollkeramischer Werkstoffe mit Schwerpunkt auf Zirkonoxid. 2002 erfolgte die Praxisgründung und die erfolgreiche Zusammenarbeit mit Dr. Sven Rinke in Hanau/ Klein-Auheim. Seit Mitte 2005 arbeitet Dr. Jenatschke in einer eigenen Praxis in Frankfurt und widmet sich komplexen Restaurationen aus Keramik.

Carsten Fischer ist seit 1996 selbstständiger Zahntechniker. Seinen Abschluss zum Zahntechniker machte er 1992 im väterlichen Betrieb. Er ist in und mit seinem Beruf gewachsen – seit 1994 ist Carsten Fischer als nationaler und internationaler Referent tätig und unterstreicht diese Tätigkeit durch vielfache Publikationen. Carsten Fischer ist Mitglied in verschiedenen Fachbeiräten und langjähriger Berater der Dentalindustrie. Unter anderem war er maßgeblich an Produktentwicklungen von vollkeramischen Doppelkronen sowie Presskeramiken beteiligt. 2007 wechselte er von Hamburg nach Frankfurt am Main, wo er ein Fachlabor für vollkeramische Restaurationen und Implantologie führt.

Carsten Fischer ist weltweit als Referent unterwegs und überzeugt mit praxisbezogenen Publikationen.

Produktliste Gerüste Verblendkeramik Software + Scanner Frässystem Implantatsystem Knochenersatzmaterial Abdruckmaterial Befestigungsmaterial Einbettmasse Modell- und Artikulatoren

Cercon ht Cercon Ceram KISS 3-Shape Brain Expert Ankylos Bio-Oss Impregum Panavia 21 Fuji Vest Super Giroform/Artex

Dentsply DeguDent Dentsply DeguDent 3-Shape/ DeguDent Dentsply DeguDent Dentsply Implants Geistlich Biomaterials 3M Espe Kuraray Dental GC Germany AmannGirrbach

Literatur beim Verfasser oder im Internet unter www.teamwork-media.de in der linken Navigationsleiste unter „Literaturverzeichnis“.

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