قرار رئيس جميكرية مصر العربية رقـ (
) لسنة ......
بإصدار قانكف "التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ" رئيس الجميكرية
---------------------------------
بعد اإلطالع عمي الدستكر
العقكبات الصادر بالقانكف رقـ 58لسنة .1937 كعمى قانكف ُ المرافعات المدنية كالتجارية الصادر بالقانكف رقـ 77لسنة .1941 كعمى قانكف ُ
كعمى القانكف المدني الصادر بالقانكف رقـ 131لسنة .1948
كعمى قانكف اإلجراءات الجنائية الصادر بالقانكف 150لسنة .1950 كعمى قانكف الييئات العامة الصادر بالقانكف رقـ 61لسنة .1963
كعمي القانكف رقـ 10لسنة 1967في شأف تنظيـ التعامؿ في أدكية الييئة العامة لمتأميف الصحي.
الحككمة ككحدات اإلدارة كعمي القانكف رقـ 32لسنة 1975في شأف نظاـ العالج التأميني لمعامميف في ُ المحمية كالييئات العامة كالمؤسسات العامة. كعمي قانكف التأميف االجتماعي الصادر بالقانكف رقـ 79لسنة .1975
كعمي قانكف التأميف االجتماعي عمى أصحاب األعماؿ كمف في ُحكميـ الصادر بالقانكف رقـ .1976 كعمي قانكف التأميف االجتماعي عمى العامميف المصرييف في الخارج الصادر بالقانكف رقـ
.1978
108لسنة 50لسنة
كعمي قانكف نظاـ التأميف االجتماعي الشامؿ الصادر بالقانكف رقـ 112لسنة .1980
التميف الصحي عمي الطُالب. كعمى القانكف رقـ 99لسنو 1992في شأف نظاـ أ كعمى قانكف العمؿ الصادر بالقانكف رقـ 12لسنة .2003
كعمى قانكف الضماف االجتماعي الصادر بالقانكف رقـ 137لسنة .2010
المعيمة. كعمي القانكف رقـ 23لسنة 2012بشأف نظاـ التأميف الصحي لممرأة ُ
كعمي القانكف رقـ 86لسنة 2012بشأف التأميف الصحي عمى األطفاؿ دكف السف الدراسي.
كعماؿ الزراعة. كعمي القانكف رقـ 127لسنة 2014بشأف التأميف الصحي عمي الفالحيف ُ كعمى قرار رئيس الجميكرية رقـ 1209لسنة 1964في شأف إنشاء الييئة العامة لمتأميف الصحي الحككمة ككحدات اإلدارة المحمية كالييئات العامة كالمؤسسات العامة. كفُركعيا لمعامميف في ُ
1
03/3/2016 WA AB
قػػػُػػػػرر القانكف اآلتي نصو ----------------(المادة األكلي)
المرافؽ، ُيعمؿ في شأف نظاـ التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ بأحكاـ القانكف ُ إلزاميان عمي جميع المكاطنيف داخؿ ُجميكرية مصر العربية ،كالزاميان عمي أسر المصرييف
المقيميف داخؿ ُجميكرية مصر العربية" ،كاختياريان عمي المصرييف العامميف العامميف بالخارج " ُ المسمحة المقيميف مع أسرىـ بالخارج، كال تسرم أحكامو عمى أفراد القُكات ُ بالخارج ك ُ
المسمحة الصادر بالقانكف رقـ المخاطبيف بأحكاـ قانكف التقاعد كالتأميف كالمعاشات لمقُكات ُ ُ 90لسنة .1975 (المادة الثانية)
يستمر انتفاع المؤمف عمييـ بالتأميف الصحي كفقان لمقكانيف كالمكائئ المعمكؿ بيا حاليان ،
المرافؽ في شأنيـ ،طبقان لمتدرج في التطبيؽ ،كاعتبا ارن كذلؾ حتى تاريخ سرياف أحكاـ القانكف ُ المشار إلييا: مف ىذا التاريخ تنمغى بالنسبة إلييـ القكانيف اآلتية ُ القانكف رقـ 10لسنة 1967
القانكف رقـ 32لسنة .1975 القانكف رقـ 99لسنة .1992 القانكف رقـ 23لسنة .2012 القانكف رقـ 86لسنة .2012
القانكف رقـ 127لسنة .2014 1209لسنة 1964في شأف إنشاء الييئة
الجميكرية رقـ كما ُيمغي قرار رئيس ُ الحككمة ككحدات اإلدارة المحمية كالييئات العامة لمتأميف الصحي ،كتُمغي فُركعيا لمعامميف في ُ لممحافظات التى ُيطبؽ في شأنيا العامة كالمؤسسات العامة ،طبقان لمتدرج في التطبيؽ بالنسبة ُ
المرافؽ عمي جميع أنحاء المرافؽ ،كذلؾ لحيف اكتماؿ تطبيؽ أحكاـ القانكف ُ أحكاـ ىذا القانكف ُ الجميكرية ،كعمى أف ُيمغى العمؿ بيذا القرار نيائيان عند شمكؿ أحكاـ ىذا القانكف لجميع ُ
الجميكرية. ُمحافظات ُ 2
03/3/2016 WA AB
المرافؽ في قانكف التأميف االجتماعي كما ُيمغى كؿ حكـ يتعارض مع أحكاـ القانكف ُ الصادر بالقانكف رقـ 79لسنة 1975أك في أم قانكف آخر ،كتحدد الالئحة التنفيذية المنظمة لعممية التدرج في تطبيؽ أحكامو. المرافؽ القكاعد كاإلجراءات ُ لمقانكف ُ (المادة الثالثة)
المرافؽ خالؿ ستة أشير مف ُيصدر الكزير المختص بالصحة الالئحة التنفيذية لمقانكف ُ صدكر ىذه الالئحة يستمر العمؿ بالمكائئ كالق اررات تاريخ نشره بالجريدة الرسمية ،كلحيف ُ القائمة في تاريخ العمؿ بو ،كبما ال يتعارض مع أحكامو ،كفي حالة كجكد تعارض ُيصدر ق اررات كزارية مؤقتة كمرحمة انتقالية.
(المادة الرابعة) ُيطبؽ القانكف المرافؽ عمى مجاالت الخدمات الصحية التأمينية ،كال يطبؽ عمى خدمات الصحة العامة كالكقائية ،كالخدمات اإلسعافية ،كخدمات تنظيـ األسرة ،كعمى الخدمات الصحية الخاصة بتغطية الككارث الطبيعية كاألكبئة ،كما ُيماثميا مف خدمات تمتزـ بيا سائر أجيزة الدكلة مجانان. كمراقبة لمقطاع الصحي ،كالمسئكلة عف إصدار كتُعتبر كزارة الصحة جية ُمنظمة ُ المنشآت الصحية. تراخيص ُ (المادة الخامسة)
كيعمؿ بو اعتبا ارن مف اليكـ التالي لتاريخ نشره ُينشر ىذا القانكف في الجريدة الرسمية ُ ، في الجريدة الرسمية ،كذلؾ مع عدـ اإلخالؿ بقكاعد كاجراءات التدرج في التطبيؽ. كينفذ كقانكف مف قكانينيا. ُيبصـ ىذا القانكف بخاتـ الدكلةُ ، الجميكريػػػػة رئيػػػس ُ
.........................
3
03/3/2016 WA AB
قانكف التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ الباب األكؿ نطاؽ تطبيؽ أحكاـ القانكف -----------------------------------(المادة )1
المبيف قريف كؿ منيا: بالمصطمحات التالية المعني ُ في تطبيؽ أحكاـ ىذا القانكف ُيقصد ُ .1الييئة :ىيئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ.
.2الجيات التابعة لكزارة الصحة :ىي الجيات األخرل مف ُمقدمي الخدـ ات الصحية كالتابعة لممستشفيات لكزارة الصحة مف غير الييئة العامة لمتأميف الصحي ،كتتضمف "الييئة العامة ُ بالمحافظات المتخصصة ،كالمؤسسة العالجية ُ كالمعاىد التعميمية ،كأمانة المراكز الطبية ُ بالمحافظات". المستشفيات كالكحدات الصحية التابعة ؿُمديريات الصحة ُ المختمفة ،ك ُ ُ
المشار إلييا في ىذا .3المؤمف عميو :مف يسرم في شأنو أحكاـ ىذا القانكف مف الفئات ُ القانكف طبقان لمتدرج في التطبيؽ. .4صاحب العمؿ :مف يستخدـ عامالن أك أكثر
مف المؤمف عمييـ الخاضعيف ألحكاـ ىذا
القانكف.
المعاليف. .5األسرة :مجمكعة ُمككنة مف زكج كزكجة أك أكثر ك ُ .6المصاب إصابة عمؿ :مف أُصيب بإصابة عمؿ ،كفقان ألحكاـ قكانيف التأميف االجتماعي ذات الصمة.
.7المريض :مف أُصيب بمرض أك حادث غير إصابة عمؿ.
.8أجر االشتراؾ :ىك كؿ ما يحصؿ عميو المؤمف عميو مف مقابؿ نقدم مف جية أك جيات عممو كعمى األخص ما يمي: المرفقة بنظـ التكظؼ كما ُيضـ إليو مف عال كات. األجر المنصكص عميو في الجداكؿ ُ األجر المنصكص عميو بعقد العمؿ كما ُيضاؼ إليو مف عال كات أك األجر اليكمي المستحؽ. ُ
الحكافز.
العمكالت. ُ 4
03/3/2016 WA AB
البدالت ،فيما عدا البدالت اآلتية: أ -بدؿ االنتقاؿ كبدؿ السفر كبدؿ الكجبة كغيرىا مف البدالت التي تُصرؼ لممؤمف كيستثنى مف ذلؾ بدؿ التمثيؿ. عميو مقابؿ ما يتكمفو مف أعباء تقتضييا كظيفتوُ ،
ب -بدؿ السكف كبدؿ الممبس كبدؿ السيارة كغيرىا مف البدالت التي تُصرؼ ُمقابؿ مزايا عينية. ت -البدالت التي تستحؽ لممؤمف عميو لمكاجية أعباء المعيشة خارج البالد. كيراعى أال تجاكز قيمة مجمكع ما تـ
المؤمف عميو.
استبعاده مف بدالت %30مف إجمالي أجر
كاذا كاف المؤمف عميو يعمؿ لدل أكثر مف صاحب عمؿ العناصر السابقة مف كؿ صاحب عمؿ أجر االشتراؾ.
فيعتبر كؿ ما يتقاضاه مف ُ ،
المستكل القكمي، المعمف عنو ُ بالحككمة عمى ُ .9الحد األدنى لألجكر :ىك الحد األدنى لألجكر ُ المختص. كيصدر بو قر ا ارن مف الكزير ُ
المرخص لو في جميكرية مصر العربية بإعداد تقاييـ .10الخبير اإلكتكارم :الشخص ُ إكتكارية.
كمضاعفاتيا .11الخدمات الكقائية :الخدمات الصحية التي تُقدـ لمكقاية مف ُحدكث األمراض ُ المسببة ليا. كعكامؿ ال ُخطكرة ُ
البرىاف العممي ،كذلؾ لعالج .12الخدمات العالجية :كافو أنكاع العالج الطبي المبني عمي ُ المختمفة سكاء عف طريؽ األدكية أك التد ُخالت الجراحية كغيرىا. األمراض ُ العضكية الكظيفية .13الخدمات التأىيمية :الخدمات التي تُساعد عمي استعادة المريض لحالتو ُ السابقة عمي المرض أك اإلصابة.
المدمرة التي تؤثر عمي حياة ك سالمة اإلنساف .14الككارث الطبيعية :ىي الظكاىر الطبيعية ُ كصئتو بصكرة جماعية ،مثؿ الزالزؿ كالبراكيف كاألعاصير كالفيضانات كغيرىا.
المتعمقة بالصحة ،كالتي تقع في مجتمع ُمعيف أك .15األكبئة :ىي األمراض أك األحداث األخرل ُ بمعدالت تفكؽ بكضكح ما ىك ُمتكقع كفؽ الخبرة السابقة في نفس بقعة ُجغرافية ُمحددةُ ، البقعة كالزمف. ُ 5
03/3/2016 WA AB
لمنشآت تقديـ الخدمة المستكم األكؿ ُ .16كحدات الرعاية األساسية كصحة األسرة :ىي ُ الصحية األكلية ،كتُقدـ الخدمات العالجية كالتشخيصية كاإلحالة ،كالصحة اإلنجابية كاإلسعافات األكلية لحاالت الطكارئ في بعض ىذه الكحدات
،عمى أف تككف حائزة عمى
المعترؼ بيا لدل ىيئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ، شركط كمكاصفات الجكدة ك ُ لممنتفعيف بالخدمات عمى أف تككف ُمتعاقدة مع الييئة ،كتمثؿ نقطة االتصاؿ األكلي ُ
كمعاكنييـ ، الصحية ،كبيا طاقـ أك أكثر لتقديـ الخدمة يتككف مف عدد ُمناسب مف األطباء ُ المقيـ ة بالنطاؽ الجغرافي لمكحدة ،يتـ تحديده كتختص كؿ كحدة برعاية عدد مف األسر ُ اؿخدمات
كيمكف لمكحدات أف تُقدـ حسب المعايير المحددة بالمكائئ الخاصة بذلؾ، ُ المتخصصيف ،كتُقدـ تمؾ الكحدات بالتكازم خدمات الطب اؿتخصصية طبقان لتكافر األطباء ُ الكقائي عمي أف تتحمؿ أجيزة الدكلة تكمفة تمؾ الخدمات.
لمنشآت تقديـ الخدمة المستكم الثاني ُ .17مراكز الرعاية الصحية األساسية كصحة األسرة :ىي ُ لممنتفعيف مف الصحية األكلية ،كتُقدـ الخدمات العالجية كالتشخيصية كاإلحالة كالطكارئ ُ المقيميف بالنطاؽ الجغرافي لممركز كالكحدات التابعة لو ،إلى جانب تقديـ خدمات المكاطنيف ُ ُ كيمكف أف يتكافر بيا دار لمكالدة ،كىي تخصصية طبقان لتكافر األطباء المتخصصيفُ ، ُ
المعترؼ بيا لدل ىيئة التأميف الصحي االجتماعي الحائزة عمى ُ شركط كمكاصفات الجكدة ُ المقيمة بالنطاؽ الشامؿ ،عمى أف تككف ُمتعاقدة مع الييئة ،كيخدـ المركز عدد مف األسر ُ
المحددة بالمكائئ الخاصة بذلؾ ،كعمي الجانب ُ الجغرافي لممركز ،يتـ تحديده حسب المعايير ُ اآلخر تُقدـ تمؾ المراكز ىي األخرل بالتكازم خدمات الطب الكقائي عمي أف تتحمؿ أجيزة الدكلة تكمفة تمؾ الخدمات.
المتخصصة :ىي ُمنظمات ُمتخصصة في تقديـ الرعاية الصحية المستشفيات كالمراكز ُ ُ .18 شركط العالجية كفائقة التخصص لممستكل الثاني كالثالث ،كىي ُمنظمات حائزة ل ُ ُ المقرة مينيان. كمتعاقدة مع الييئة طبقان لنظـ اإلحالة التأمينية ُ كمكاصفات الجكدةُ ، ُ
.19طبيب األسرة :ىك الطبيب الحاصؿ عمى شيادة عممية تخصصية أك مينية في مجاؿ طب المستكل األكؿ لتقديـ الخدمة الصحية ،كيككف مسئكالن عف تقديـ خدمة األسرة ،كيعمؿ في ُ كيمكف لو بمكجب كمستمرة لجميع الفئات كاألعمار في إطار األسرةُ ، صحية ُمتكاممة ُ 6
03/3/2016 WA AB
مؤىالتو تقديـ الخدمة الصحية األساسية ،كتدعيـ األساليب الحياتية الصحية لكافة أفراد األسرة ،كالعمؿ إداريان ضمف فريؽ صحي متكامؿ.
الممارس العاـ :طبيب مؤىؿ عمميان (حاصؿ عمي بكالكريكس الطب كالجراحة)ُ ،مقيد ُ .20 كمرخص لو بالعمؿ كطبيب مف نقابة األطباء ،كذك خبرة عممية ،كيممؾ الميارة اإلكميفمكية ُ
،
المحيط المستمرة لكؿ أفراد األسرة بالمجتمع ُ المتكاممة ك ُ الالزمة لتقديـ الرعاية األساسية ُ المتكطنة كبعض الحاالت الطار ئة ،ككذلؾ كتحديد كتشخيص كعالج األمراض الشائعة ك ُ
المستكيات العالجية يككف عمي دراية كاممة بأُسس كاجراءات تحكيؿ المريض إلي ُ البرىاف العممي ،كذلؾ كمو لمممارسة الطبية المبنية عمي ُ المختمفة ،مف خالؿ قكاعد ُمحدده ُ ُ
المختصة بجكدة الخدمات الصحية مف معايير كاشتراطات. كفقان لما تُحدده الجية ُ المجتمع تُحددىا كزارة التخطيط ،بالتنسيؽ مع الجياز .21غير القادريف (ماليان) :فئة مف ُ المركزل لمتعبئة كاإلحصاء ،ككزارتل التضامف االجتماع ل كالمالية ،طبقان لمعايير اقتصادية
كمالية كاجتماعية ،اعتمادان عمى معيار الحد األدنى لألجكر ،كمعدالت التضخـ ،كالمعايير المرتبطة بيذا الشأف ،كيتـ تعديميا دكريان عمى كالدراسات االقتصادية كاالجتماعية األخرل ُ فترات ال تزيد عف ثالثة أعكاـ.
.22الفُحكصات الطبية كالمعممية :كؿ ما ُيساىـ في تحديد تشخيص المرض خارج الكشؼ المختص ،مف فُحكصات معممية كتصكير طبي كغير ذلؾ. السريرل بكاسطة الطبيب ُ
7
03/3/2016 WA AB
(المادة )2 التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ نظاـ إلزاـ م ،يقكـ عمي التكافؿ االجتماعي ،كتُغطي المشتركيف داخؿ ُجميكرية مصر العربية ،كتتحمؿ الدكلة أعبائو عف المكاطنيف ُ مظمتو جميع ُ غير القادريف .كتككف األسرة ىي كحدة التغطية التأمينية الرئيسية داخؿ النظاـ.
كُيدار ىذا النظاـ عبر آلية فصؿ التمكيؿ عف تقديـ الخدمة ،كال يجكز لمييئة تقديـ خدمات عالجية أك االشتراؾ في تقديميا.
المحافظات التي يصدر بتحديدىا ق اررات مف رئيس مجمس كتُطبؽ أحكامو تدريجيان عمي ُ المختص بالمالية ،كبما يضمف الكزراء ن المختص بالصحة كالكزير ُ بناء عمي عرض الكزير ُ استدامة المالءة المالية لمنظاـ كبمراعاة تكازنو اإلكتكارم. (المادة )3 ُيقصد بخدمات التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ ،الخدمات الصحية التي تُقدـ المشترؾ بالنظاـ داخؿ ُجميكرية مصر العربية ،سكاء كانت خدمات المصاب ُ ، لممريض أك ُ عالجية أك تأىيمية أك فُحكصات طبية كمعممية ،كذلؾ مف خالؿ ما يمي: الممارس العاـ في جيات العالج المحددة. .1طبيب األسرة أك ُ المتخصصكف بما في ذلؾ ما يتعمؽ بطب كجراحة الفـ كاألسناف. .2األطباء ُ .3الرعاية الطبية المنزلية عند االقتضاء.
المتخصص كاجراء العمميات الجراحية كأنكاع العالج بالمستشفي أك المركز ُ .4العالج كاإلقامة ُ األخرل. .5الفحص بالتصكير الطبي كالفُحكصات المعممية كغيرىا مف الفُحكص ات الطبية كما في حكميا.
.6الخدمات التأىيمية كاألجيزة التعكيضية طبقان لمقكائـ األساسية التي تصدر عف المجاف
المتخصصة بالييئة. العممية ُ .7تحرير الكصفات الطبية كصرؼ األدكية الالزمة لمعالج ،طبقان لمقكائـ األساسية كالتكميمية المتخصصة بالييئة ،ككذا عمؿ التقارير الطبية الالزمة. التي تصدر عف المجاف العممية ُ .8الكشؼ الطبي االبتدائي كالدكرم لكؿ ُمرشئ لمعمؿ لمتحقؽ مف لياقتو الصحية كالنفسية. 8
03/3/2016 WA AB
.9حزمة الخدمات التأمينية لكافة األمراض بما فييا الككارث الصحية الشخصية. المقدمة المقدمة داخؿ ُجميكرية مصر العربية عف الخدمات ُ يجب أال تقؿ الخدمات ُ لمنتفعي الييئة العامة لمتأميف الصحي يكـ صدكر ىذا القانكف. حاليان ُ
المشار كلمييئة ن المختصة ،إضافة خدمات أخرل إلى الخدمات ُ بناء عمى عرض المجاف ُ إلييا ،كذلؾ بمراعاة الحفاظ عمى التكازف المالي كاإلكتكارم لمنظاـ.
المقدمة داخؿ ُجميكرية مصر .10العالج بالخارج لمف يستحيؿ عالجو مف خالؿ الخدمات ُ بناء عمى تقرير يصدر مف لجنة ُمختصة بيذا الشأف ،تشكؿ العربية كلو عالج بالخارجُ ، بمعرفة ىيئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ ،كتكضئ الالئحة التنفيذية إجراءاتيا
كضكابطيا.
9
03/3/2016 WA AB
الباب الثاني إدارة النظاـ ---------------(المادة )4
تُنشأ ىيئة عامة اقتصادية غير ىادفة لمربئ ،تستثمر أمكاليا لصالئ النظاـ ،تسمى "ىيئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ" ،تتكلى إدارة كتمكيؿ نظاـ التأميف الصحي المستقمة ،تحت اإلشراؼ العاـ االجتماعي الشامؿ ،كتككف ليا الشخصية االعتبارية كالمكازنة ُ لرئيس مجمس الكزراء ،كالذم ُيصدر ق ار ارن بنظاميا كتحديد اختصاصاتيا. (المادة )5
المعاممة المالية لرئيسو يككف لمييئة مجمس إدارة ،يصدر بتشكيمو كنظاـ العمؿ بو ك ُ الجميكرية ،عمي أف يضـ ُممثميف عف الييئة ،كنقابات األطباء، كأعضائو ق ار ارن مف رئيس ُ
– المجتمع المدني – القطاع الخاص)،
كممثميف عف ُمقدمي الخدمة (ىيئة الرعاية الصحية ُ كممثميف عف المنتفعيف ،كممثميف عف الك ازرات المعنية (التضامف االجتماعي كصناديؽ ُ التأمينات االجتماعية – القكم العاممة – الداخمية -المالية – مجمس الدكلة) ،كيككف مجمس السمطة العميا المعنية بتصريؼ شئكف الييئة ،كلو أف يتخذ ما يراه الزمان مف ق اررات اإلدارة ىك ُ بمباشرة اختصاصات الييئة ،دكف حاجة العتمادىا مف جية إدارية أعمى ،كلو عمى نيائية ُ األخص ما يأتي:
المتعمقة بالشئكف المالية كاإلدارية كالفنية .1إصدار الق اررات ،كالمكائئ الداخمية ،كالق اررات ُ لمييئة. المنظمة لمييئة. المتعمقة ب ُ شئكف العامميف ،طبقان لمكائئ ُ .2إصدار المكائئ ُ .3إقرار المكازنة التخطيطية لمييئة كميزانيتيا كحساباتيا الختامية السنكية ،كمركزىا المالي. كمراجعة كاعتماد ق ارراتيا خالؿ ثالثة أشير مف تاريخ .4اإلشراؼ عمى سير العمؿ بالييئةُ ، إبالغيا إلى رئيس المجمس كاال اعتُبرت نافذة. .5مناقشة كاعتماد التقارير اإلكتكارية الخاصة بالييئة. 10
03/3/2016 WA AB
صندكؽ التمكيؿ .6اعتماد التقارير كالحسابات المالية التى تمتزـ الييئة بتقديميـ ،كأعماؿ ُ المركزم. .7إبداء الرأم في التشريعات الخاصة بالتأميف الصحي االجتماعي الشامؿ. المعاىدات أك االتفاقيات أك المكاثيؽ الدكلية ذات الصمة. .8إبداء الرأل فى ُ صندكؽ التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ .9كضع القكاعد المالية لمصرؼ مف أمكاؿ ُ المحققة ألىداؼ الييئة ،كاتخاذ الق اررات الالزمة لتحقيؽ األغراض التي طبقان لمسياسات ُ أُنشئ مف أجميا.
ُ .10مراجعة كتقييـ فاعمية إدارة كأداء برامج تطبيؽ نظاـ التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ. المقدمة. .11اعتماد قكائـ أسعار حزـ الخدمات الطبية ُ .12اعتماد استراتيجية استثمار أمكاؿ النظاـ.
.13دراسة كاتخاذ الق اررات في كؿ األمكر األخرل التي تُعرض عميو مف اإلدارة التنفيذية كالجيات األخرل. كما يتكلى المجمس االختصاصات األخرل الكاردة بقرار إنشاء الييئة لتحقيؽ أىدافيا، شركط صحة كتُحدد الالئحة التنفيذية ليذا القانكف قكاعد كاجراءات كنظـ عمؿ ىذا المجمس ،ك ُ انعقاده ،كتشكيؿ األمانة الفنية لو ،عمى أف يككف لو أمانة دائمة كأميف عاـ. كتككف ُمدة مجمس اإلدارة أربع ة سنكات قابمة لمتجديد مرة كاحدة ،كيحؿ نائب رئيس الييئة كيمثؿ رئيس المجمس الييئة أماـ القضاء محؿ رئيسيا في حالة غيابو أك كجكد مانع لديو ُ ،
كالغير ،كيككف المركز الرئيسي لمييئة بالقاىرة ،كيجكز ليا أف تُنشئ فُركع ان اقميمي نة بالمناطؽ بالجميكرية. المختمفة ُ ُ الجغرافية ُ
(المادة )6 صندكؽ التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ"، صندكقان تمكيميان مركزيان يسمى " ُ ُينشأ بالييئة ُ كيتكلى إدارتو مجمس إدارة الييئة ،لتمكيؿ خدمات التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ ،عف
طريؽ ما يأتي: 11
03/3/2016 WA AB
.1تجميع المكارد التمكيمية طبقان لما ىك كارد في الباب الخاص بالتمكيؿ مف ىذا القانكف.
المحققة ألىداؼ .2كضع القكاعد المالية لمصرؼ مف أمكاؿ ُ الصندكؽ طبقان لمسياسات ُ الييئة ،كاتخاذ الق اررات الالزمة لتحقيؽ األغراض التي أُنشئ مف أجميا.
المتابعة الكاممة لكؿ ما يتـ مف أعماؿ. .3الرقابة المالية الداخمية ك ُ الصندكؽ نافذةن إال بعد اعتمادىا مف مجمس إدارة الييئة. كال تككف ق اررات ُ (المادة )7
تُنشأ ىيئة عامة تسمى "ىيئة الرعاية الصحية" ،يصدر بشأنيا قانكنان ُمكمالن ليذا المستقمة ،كتشمؿ كؿ منافذ تقديـ الخدمة المكازنة ُ القانكف ،كتككف ليا الشخصية االعتبارية ك ُ
التابعة (لمييئة العامة لمتأميف الصئ م الحالية ،ككزارة الصحة ،كالمؤسسة العالجية ،كىيئة المستشفيات المستشفيات الجامعية ،ك ُ المتخصصة ،ك ُ المستشفيات التعميمية ،كالمراكز الطبية ُ ُ الحككمية األخرل) ،كيتـ ذلؾ تدريجيان بعد تأىيميا كفقان لمعايير الجكدة كاالعتماد ،كيصدر قرار ُ المختص بالصحة ،كتظؿ تابعة لمدكلة. ال ُ شمكؿ مف الكزير ُ كتعتبر الييئة أداة الدكلة الرئيسية في ضبط كتنظيـ تقديـ الخدمات الصحية التأمينية.
المحددة كيجكز ُ شمكؿ أم ُمستشفيات أخرل "غير حككمية" ،كفقان لنفس المعايير ُ المفصؿ في لمجكدة كاالعتماد ،كالمعايير التي تُحددىا ىيئة الرعاية الصحية عمى النحك ُ المكمؿ. القانكف ُ المنشآت الصحية التابعة ليا تدريجيان ،قبؿ البدء في كتمتزـ الدكلة برفع جكدة ككفاءة ُ المقرر البدء فييا حتى تحصؿ عمي االعتماد. المحافظة ُ تطبيؽ النظاـ في ُ (المادة )8 قدـ خدمات التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ عف طريؽ التعاقد مع أم مف ُمقدمي تُ َ خدمات الرعاية الصحية كاألنظمة العالجية التم تشمميا ىيئة الرعاية الصحية ،أك أية جيات أخرل ترغب ؼ م التعاقد مع ىيئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ، 12
كفقان لنظـ التعاقد 03/3/2016 WA AB
المختصة بجكدة كاألسعار التي تُقرىا الييئة ،ككفقان لمعايير الجكدة التي تُحددىا الجية ُ المنظمة. الخدمات الصحية ،ككفقان لمقكاعد المالية ُ (المادة )9 المشترؾ في أم مف جيات تقديـ الخدمة الصحية ،كليا الحؽ لمييئة الحؽ في ُمتابعة ُ كذلؾ في استبعاد ُمقدـ الخدمة مف سجالت ُمقدمي الخدمة المؤىميف لدييا ،في حالة ثبكت المتفؽ عميو طبقان لممادة ( )8مف ىذا القانكف ، بمستكل الرعاية الطبية ُ تقصيره أك إخاللو ُ المشترؾ إلى أف ُيشفى أك يثبت عجزه. كتككف الييئة مسئكلة عف ُمتابعة عالج المصاب أك ُ المتعاقدة مع الييئة ، كلممؤمف عميو الحؽ في اختيار جيات العالج مف بيف الجيات ُ
المحددة فى القانكف كالئحتو التنفيذية كالنطاؽ لمستكيات اإلحالة ُ لتقديـ الخدمة طبقان ُ الجغرافي.
كفى حالة لجكء المؤمف عميو إلى جية عالجية غير ُمتعاقدة مع الييئة ،تنظـ الالئحة التنفيذية ضكابط استرداد النفقات طبقان ألسعار الييئة. (المادة )10 تتكلى ىيئة الرعاية الصحية إجراء فحص طبي ابتدائي لكؿ ُمرشئ لمعمؿ ،لمتحقؽ مف كيراعى ؼم إجراء الفحص لياقتو صحيان كنفسيان لمقياـ بيذا العمؿ ،كذلؾ قبؿ تسممو العمؿ ُ ،
المرشئ لمعمؿ. المعرض لو ُ الطبم طبيعة العمؿ كنكع المرض ُ المعرضيف لإلصابة بأحد كما تقكـ ىيئة الرعاية الصحية بفحص المؤمف عمييـ ُ
المشار إلييا دكريان ،عمى النحك الكارد بالالئحة التنفيذية ،كتككف قم الجية المسئكلة األمراض ُ المعرضيف لإلصابة بأحد األمراض المينية ،كذلؾ ُمقابؿ الرسـ الذ م تحدده اؿىيئة عف تحديد ُ
عف كؿ مؤمف عميو تقكـ بفحصو ،كيتحمؿ صاحب العمؿ بقيمة ىذا الرسـ ،كيمتزـ بسداده
لؿىيئة خالؿ عشرة أياـ مف تاريخ ُمطالبتيا بو. العضكية كما تتكلى الييئة إصدار شيادات العجز الناتج عف اإلصابة بأحد األمراض ُ كنسبتو ،ككذلؾ شيادات العجز الناتج عف اإلصابة بأحد األمراض المينية أك إصابات العمؿ األخرل كنسبتيا. 13
03/3/2016 WA AB
تمتزـ ىيئة التأميف الصئ م االجتماع م الشامؿ بإخطار المصاب بانتياء العالج ،كبما كلممصاب أك المريض أف يتظمـ مف تقرير انتياء يككف قد تخمؼ لديو مف عجز كنسبتو ُ ، م المنصكص عمييا بقكانيف التأمينات العالج أك تخمؼ العجز أماـ لجاف التحكيـ الطب االجتماعية.
المشار إليو فى الفقرة السابقة بالنسبة لكؿ مف صاحب العمؿ كما تمتزـ اؿىيئة باإلخطار ُ كالييئة القكمية لمتأميف االجتماع م ،مع بياف أياـ التخمؼ عف العالج إف ُكجدت ،كذلؾ كمو المختص بالصحة باالتفاؽ مع الكزير كفقان لمشركط كاألكضاع التي يصدر بيا قراران مف الكزير ُ المختص بالتأمينات. ُ تمتزـ جيات األعماؿ بإبالغ
اؿىيئة بكقكع اإلصابة فكر حدكثيا
،طبقان لإلجراءات
المختص بالتأمينات االجتماعية باالتفاؽ مع كالتكقيتات ا كبستخداـ النماذج التم يقرىا الكزير ُ المختص بالصحة. اؿكزير ُ
المصاب ألم سبب دكف استمرار عالجو مف إصابتو. كال يحكؿ انتياء خدمة ُ المصاب ال يزاؿ في كاذا انتيت مدة اإلعارة أك االنتداب أك اإلجازة لمعمؿ بالخارج ،ككاف ُ
المحددة لو الستكماؿ عالجو. حاجة إلى عالج ،فعمى صاحب العمؿ أف ُيحيمو إلى جية العالج ُ (المادة )11
تننشأ ىيئة قكمية ُمستقمة تسمي "الييئة المصرية لمجكدة كاالعتماد" ،لكضع معايير الجكدة كمراقبة كاعتماد تطبيقيا عمي منشآت تقديـ الرعاية الصحية ،كيصدر بشأنيا قانكنان ُمكمالن ليذا ُ المكازنة القانكف ،يحدد اختصاصاتيا كنظاـ العمؿ بيا ،كت ككف ليا الشخصية االعتبارية ك ُ
المستقمة. ُ
14
03/3/2016 WA AB
الباب الثالث التمكيؿ ------------(المادة )12
نيمكؿ نظاـ التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ مما يأتي: المقرر لمصحة :نسبة ال تقؿ عف %3مف الناتج القكمي اإلجمالي، أكالن :اإلنفاؽ ن الحككمي ُ تتصاعد تدريجيان حتى تتفؽ مع المعدالت العالمية. المعاليف: ثانيان :حصة المؤمف عمييـ ك ُ
االشتراكات التي يؤدييا المؤمف عمييـ الخاضعكف ليذا التأميف عف أنفسيـ ،كفقان لمنسب المرافؽ. الكاردة بالجدكؿ رقـ (ُ )1
كفي حالة الجمع بيف أكثر مف صفة يمتزـ المؤمف عميو بقيـ االشتراكات لكؿ ما يتحصؿ
عميو مف دخؿ.
االشتراكات التي يمتزـ بسدادىا رب األسرة عف الزكجة غير العاممة
أك ليس ليا دخؿ
المرافؽ ،كيستمر المعاليف طبقا لمجدكؿ رقـ ( ُ )1 ثابت ،كمف يعيش في كنفو مف األبناء ك ُ المعاليف حتي االلتحاؽ بعمؿ أك زكاج اإلناث. االشتراؾ عف األبناء ك ُ ثالثان :حصة أصحاب األعماؿ: يمتزـ أصحاب األعماؿ
المحدديف بقكانيف التأمينات االجتماعية
بأداء حصتيـ عف
االشترؾ لمعامؿ المؤمف عميو ،كفقان ألحكاـ ا اشتراكات العامميف لدييـ بكاقع %3شيريان مف أجر
المشار إليو ،نظير خدمات تأميف المرض كالعالج ، قانكف التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ ُ المرافؽ. بخالؼ االشتراؾ عف إصابة العمؿ طبقان لجدكؿ (ُ )2
المساىمات :التي يؤدييا المؤمف عمييـ رابعان ُ : الرسكـ ك ُ المرافؽ. بالمستشفيات طبقان لمجدكؿ رقـ (ُ )3 ن 15
عند تمقى الخدمة خارج اإلقامة
03/3/2016 WA AB
المساىمات غير القادريف الذيف تتحمؿ الخزانة العامة قيمة ُ كيعفى مف دفع قيمة ُ المزمنة ،طبقان المستحقيف لممعاشات كذكل األمراض ُ اشتراكاتيـ ،ككذلؾ أصحاب المعاشات ك ُ
المستشفيات ال يتحمؿ المؤمف المختص بالصحة ،كفى حالة دخكؿ ُ لمتحديد الصادر مف الكزير ُ لممستشفيات أك إلجراء عميو أية ُمساىمات بما فييا الفُحكصات التي تُجرم تمييدان ُ لمدخكؿ ُ عمميات جراحية.
خامسان :عائد استثمار أمكاؿ الييئة. سادسان :حصة الخزانة العامة عف غير القادريف:
قيمة اشتراؾ المؤمف عمييـ مف فئات غير القادريف بكاقع
%4مف الحد األدنى لألجكر
شيريان عف العائؿ ،ك %2مف الحد األدنى لألجكر عف الزكجة غير العاممة أك ليس ليا دخؿ
ثابت ،ك %0.5مف الحد األدنى لألجكر شيريان عف كؿ ابف أك ُمعاؿ.
المساىمات المطمكبة عند تمقي الخدمة لمف تـ إعفائيـ. قيمة ُ نسبة %3مف قيمة المعاش الشيرم ألصحاب المعاشات (أك تمتزـ الييئة القكمية لمتأميف االجتماعي بدفعيا). سابعان :مصادر أخرل لمدخؿ:
يتـ تحصيؿ المبالغ التالية كضرائب تخصيصية طبقان ليذا القانكف:
.1ضرائب خاصة بالصحة:
المتعمقة المصادرة المحككـ بيا في الجرائـ ُ نسبة % 90مف حصيمة الغرامات كاألمكاؿ ُ العقكبات. بالصحة ،كما كرد في قانكف ُ
بالمستشفيات. نسبة %10مف حصيمة مكاتب تحسيف الخدمات الصحية ُ
اإلعانات كالتبرعات كاليبات التي تُقدـ لييئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ. مبمغ يتراكح ما بيف 1000 - 500جنيو عند استخراج أك تجديد تراخيص مراكز المستشفيات كالصيدليات (طبقان لنكع كحجـ المؤسسة). العالج كالعيادات الطبية ك ُ 16
03/3/2016 WA AB
المؤثرة عمي الصحة: الممكثة لمبيئة ك ُ المنتجات ُ .2ضرائب عف ُ اء كانت محمية أك أجنبية %15 مف قيمة كؿ عمبة سجائر نمباعة بالسكؽ المحمي ،سك ن اإلنتاج. %15 مف قيمة كؿ كحدة ُمباعة مف ُمشتقات التبغ غير السجائر. %15 مف قيمة كؿ كحدة ُمباعة مف ال ُخمكر. %5 مف قيمة كؿ طف أسمنت أك طف حديد ُمصنعُ ،مباع بالسكؽ المحمي ،سكاء كاف محمي أك أجنبي اإلنتاج.
المبيدات حصيمة %3مف قيمة كؿ كيمكجراـ ُمباع مف الكيماكيات الزراعية أك مف ُ الحشرية. .3ضرائب أخرم:
المرخص بيا. حصيمة %5مف ُمجمؿ إيرادات أندية القُمار ك َ الس َبؽ ُ حصيمة %3مف بيع تذاكر دكر الترفيو. رسـ عف كؿ ليمة سياحية قدرىا أثنيف دكالر أمريكي يتحممو السائئ.
حصيمة %5مف قيمة الضريبة عمى حيازة أك ممكية أراضي زراعية ألكثر مف خمسة أفدنة. المجتمعية. حصيمة %5مف قيمة الضريبة العقارية ُ
نسبة %2إضافية عمى أم ضريبة مبيعات إضافية لما يستجد فرضو ُمستقبالن. %10 عند استخراج رخصة القيادة ألكؿ مرة كعند تجديدىا كؿ مرة.
%10 عند استخراج أك التجديد السنكم لرخصة تسيير السيارات التي تزيد سعتيا المترية عمى لتريف.
المحصمة عف ُمركر كؿ مركبة عمي الطرؽ السريعة حصيمة %20مف قيمة ُ الرسكـ ُ التي تخضع لنظاـ تحصيؿ الرسكـ. oتكاصؿ الخزانة دعـ الخدمة التأمينية لمطالب بكاقع 12جنيو :طالب سنكيان.
oيحؽ لسمطة التشريع فرض ضرائب أخرل ُمخصصة لمصحة كمما استدعت ظُركؼ احتياج لمصندكؽ. المالءة المالية ُ 17
03/3/2016 WA AB
oكال يجكز لمسمطة التنفيذية تعديؿ أم مف بنكد تمؾ المادة بدكف الرجكع إلى سمطة التشريع. صندكؽ oكيصدر بتنظيـ تحصيؿ تمؾ المكارد ق ار ارن تنفيذيان مف رئيس مجمس الكزراء لصالئ ُ الييئة.
(المادة )13 المحددة قريف كؿ منيا: يمتزـ بأداء المبالغ التالي بيانيا كفي المكاعيد ُ أكالن :المؤمف عمييـ الخاضعكف ؿقكافمف التأميفات االجتماعية كأصحاب المعاشات:
المستحقة عميو شيريان لمييئة كتشمؿ :الحصة التي .1يمتزـ صاحب العمؿ بسداد االشتراكات ُ المستحقة يمتزـ بيا ،كالحصة التي يمتزـ باقتطاعيا مف أجر المؤمف عميو لسداد االشتراكات ُ يعكليـ ،عمي أف يتـ تكريدىا في ذات مكاعيد سداد اشتراكات التأميف عميو ىك كمف ُ االجتماعي.
.2تمتزـ الييئة القكمية لمتأميف االجتماعي باستقطاع قيمة اشتراؾ التأميف الصحي االجتماعي المستحقيف عند استحقاؽ المعاش الشيرم ،كتكريد االشتراكات الشامؿ مف صاحب المعاش ك ُ شيريان لييئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ.
المستحقة مف .3تمتزـ الييئة القكمية لمتأميف االجتماعي بتحصيؿ اشتراكات التأميف الصحي ُ المختمفة الخاضعة لقكانيف التأميفات االجتماعية مع اشتراكات التأمينات االجتماعية. الجيات ُ ثانيان :المؤمف عمييـ غير الخاضعيف لؽكانيف التأميف االجتماعي:
المنتظمة ،كرب المرتبات ُ .1يمتزـ العاممكف لدم أنفسيـ كالمينيكف كالحرفيكف مف غير ذكم ُ األسرة غير الخاضع لقكانيف التأميف االجتماعي ،بسداد اشتراكو كاشتراؾ الزكجة غير العاممة المعاليف ،عمى 4دفعات سنكية أك ليس ليا دخؿ ثابت ،كمف يعيش في كنفو مف األبناء ك ُ لييئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ ،كفي حالة كفاة رب األسرة يمتزـ صاحب الكالية بسداد االشتراكات مف أمكاؿ الصغير ما لـ يكف يدخؿ ضمف الفئات غير القادرة. .2تمتزـ الجمعيات الزراعية بتحصيؿ اشتراكات التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ لممؤمف عمييـ العامميف بالزراعة ،ككذلؾ الزكجة غير العاممة أك ليس ليا دخؿ ثابت ،كمف يعيش
18
03/3/2016 WA AB
المعاليف ،عمي أربع دفعات سنكية ،كتقكـ بتكريدىا لييئة التأميف في كنفيـ مف األبناء ك ُ الصحي االجتماعي الشامؿ. الحككمية الحككمية أك غير ُ .3يجكز لمييئة أف تعيد بتحصيؿ تمؾ المبالغ أل م مف الجيات ُ أك الخاصة التم لدييا آليات تحصيؿ مثؿ :الييئة القكمية لمتأميف االجتماع م كمصمحة الضرائب أك شركات أك مندكبل التحصيؿ أك غيرىا.
أميف الصحي االجتماعي الشامؿ أحد
ُيعتبر إثبات ما يفيد استمرار سداد اشتراؾ الت الحككمي كاألىمي كالخاص ،كتجديد تصاريئ المسكغات الرئيسية بكافة مراحؿ القيد الدراسي ُ ُ
العمؿ كالتراخيص المينية كرخص القيادة كما في ُحكميا
التنفيذية.
،طبقان لمتفصيؿ الكارد بالالئحة
(المادة )14 المحددة، الممتزـ بسداد االشتراكات عف أداء االشتراكات في المكاعيد ُ في حالة تأخر ُ يمتزـ بأداء مبمغ إضافي سنكم عف ُمدة التأخير مف تاريخ كجكب األداء حتى نياية شير
المعمف مف البنؾ المركزم في السدادُ ، كيحسب المبمغ اإلضافي بنسبة تُساكل سعر الخصـ ُ ضاؼ إليو .%2 الشير الذم يتعيف سداد المبالغ فيو ُم ان (المادة )15 تمتزـ الجيات المنصكص عمييا في
المادة ( )13مف ىذا القانكف ،بتكريد اشتراكات )12لييئة التأميف الصحي
المشار إلييا في المادة ( المؤمف عمييـ كأصحاب األعماؿ ُ االجتماعي الشامؿ خالؿ 30يكمان مف تحصيميا ،كذلؾ بعد استقطاع نسبة يتـ االتفاؽ عمييا
مع تمؾ الجيات ،كذلؾ بحد أقصى % 0.5مما تـ تحصيمو كحافز لمعامميف بالجيات التي تتكلي تحصيؿ االشتراكات ،كذلؾ عمى التفصيؿ الكارد في الالئحة التنفيذية
،كال يدخؿ ىذا
الحافز ضمف أجر اشتراؾ التأميف الصحي.
19
03/3/2016 WA AB
(المادة )16 كمستحقاتيا المالية األخرل، لمييئة استخداـ الكسائؿ الالزمة لتحصيؿ االشتراكات ُ البنكؾ في ُجميكرية مصر العربية ، المقررة في ىذا القانكف ،كتمتزـ جميع ُ كغيرىا مف ُ الحقكؽ ُ كالييئة العامة لبنؾ ناصر االجتماعي ،كىيئة البريد ،كالييئة العامة لبنؾ التنمية كاالئتماف
البنكؾ التابعة لو ،كغيرىا مف الجيات ،بتحصيؿ ك سداد أية ُمستحقات تُحيميا ليا الزراعي ،ك ُ كتحدد الالئحة لبركتكككالت أك اتفاقيات تعقدىا الييئة مع تمؾ الجيات، الييئة ،كذلؾ كفقان ُ المنظمة ليذه األمكر. التنفيذية ليذا القانكف القكاعد ُ
(المادة )17 إكتكاريان مرة عمي
ُيفحص المركز المالي ،لنظاـ التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ، المتخصصيف في األقؿ كؿ خمس سنكات ،بكاسطة خبير أك أكثر مف الخبراء اإلكتكارييف ُ بناء عمي ترشيئ مف الكزير المجاؿ الصحي ،يتـ تكميفو بقرار مف رئيس مجمس الكزراء ،ن
إكتكارم يتـ تككيف
المختص بالصحة ،كفي حالة كجكد فائض المختص بالمالية كالكزير ُ ن احتياطيات ،كفي حالة كجكد عجز ُيظير الخبير اإلكتكارم أسبابو كطريقة تالفيو ،كيتـ العرض
المساىمات كمصادر التمكيؿ األخرل. عمي مجمس النكاب لمنظر في تعديؿ قيمة االشتراكات ك ُ . (المادة )18
المكحد ،كيستحؽ يجكز لمييئة أف تُكدع أمكاليا في حساب خاص ضمف حساب الخزانة ُ الحككمية ،كال يككف الصرؼ منيا عمييا عائد سنكم ُيساكم ُمتكسط العائد عمي األكراؽ المالية ُ
بمكافقة مجمس إدارتيا. إال ُ المقررة لألمكاؿ كتككف أمكاؿ الييئة أمكاالن خاص نة ،تتمتع بجميع أكجو كأشكاؿ الحماية ُ لممستفيديف منيا ،كتُستثمر استثما ارن آمنان لصالئ النظاـ ،كفقان العامة ،كىي كعكائدىا حؽ ُ ألحكاـ ىذا القانكف كالئحتو التنفيذية.
20
03/3/2016 WA AB
الباب الرابع أحكاـ عامة ----------(المادة )19
المختصة بإمداد الييئة بالبيانات الالزمة عف الخاضعيف ألحكاـ تمتزـ جميع الجيات ُ الجغرافي كأعمارىـ كمينيـ ككؿ ما تطمبو الييئة مف معمكمات تتعمؽ ىذا القانكف كتكزيعيـ ُ
بمباشرة نشاطيا. ُ
(المادة )20 المنتفع ُمشتركان ُيشترط لالنتفاع بخدمات التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ ،أف يككف ُ كمسددان لالشتراكات ،كفي حالة عدـ االشتراؾ أك التخمؼ عف السداد ،يربط انتفاعو في النظاـ ُ
المتأخرة دفعة كاحدة أك بخدمات التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ بسداد االشتراكات ُ
بدء مف تاريخ سرياف أحكاـ ىذا بالتقسيط (فيما عدا حاالت الطكارئ) ،كفقان لما تراه الييئة ،ن المحافظة التي يتبعيا المريض ،كال يسرم ىذا الشرط عمى المؤمف عمييـ القانكف عمى نطاؽ ُ
مف العامميف بالجياز اإلدارم لمدكلة ككحدات اإلدارة المحمية كالييئات العامة كالعامميف بالقطاع
العاـ كقطاع األعماؿ العاـ كأصحاب المعاشات ،كالقطاع الخاص الخاضع ألحكاـ قكانيف التأميف االجتماعي ،كذلؾ في حالة تخمؼ صاحب العمؿ عف تكريد االشتراكات لمييئة. (المادة )21
لممنتفعيف بالنظاـ ،تشمؿ تُنشئ ىيئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ ،قاعدة بيانات ُ كافة البيانات الالزمة لقياميا بتطبيؽ أحكاـ ىذا القانكف ،كيتـ ربطيا بقكاعد البيانات الخاصة بالييئة القكمية لمتأميف االجتماعي كمصمحة األحكاؿ المدنية كغيرىا مف الجيات المعنية ذات الصمة بتطبيؽ أحكاـ ىذا القانكف ،كتمتزـ جميع الجيات المعنية بتطبيؽ أحكاـ ىذا القانكف الحككمية أك الخاصة بالقياـ بإمداد الييئة بكافة البيانات كالمعمكمات الحككمية أك غير ُ سكاء ُ لييئة التأميف الصحى الالزمة كتحديثيا دكريان ،كاتاحة شبكات المعمكمات الخاصة بيا االجتماعى الشامؿ ،كذلؾ في نطاؽ تطبيؽ أحكاـ ىذا القانكف. 21
03/3/2016 WA AB
(المادة )22 يتحمؿ المؤمف عميو حصتو كحصة صاحب العمؿ عف ُمدد اإلعارات الداخمية أك الخارجية، كاألجازات الخاصة أك الدراسية ،التي ال ُيصرؼ عنيا أجر ،كيقكـ بتكريدىا ُمباشرة لييئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ عدا: .1األجازات الخاصة برعاية الطفؿ طبقان لما ىك كارد بقانكف الطفؿ.
الممنكحة كفقان ألحكاـ قانكف تنظيـ شئكف .2البعثات كاألجازات الدراسية كالمياـ العممية َ البعثات كاألجازات الدراسية رقـ 112لسنة ،1959أك قانكف الجامعات رقـ 49لسنة المكفدة أك المبعكث أك الدارس لحصة العامؿ كصاحب العمؿ ،1972فتتحمؿ الجية ُ كذلؾ بحسب األحكاؿ.
المستعيرة حصة صاحب العمؿ. .3اإلعارات لكحدات الجياز اإلدارم بالدكلة تتحمؿ الجية ُ (المادة )23 تضمف المنشأة ،بجميع عناصرىا المادية كالمعنكية في أم يد كانت ،كامؿ ُمستحقات
المنشأة بأم سبب مف األسباب مسئكالن عف الكفاء الييئة ،كيككف الخمؼ الذم آلت إليو ممكية ُ المستحقة عميو ا لمييئة ،كفؽ القانكف المدف م كذلؾ في حدكد قيمة ما آؿ بجميع االلتزامات ُ إليو.
(المادة )24 الصندكؽ التابع ليا ،كجميع عممياتيا تُعفى جميع أمكاؿ الييئة الثابتة كالمنقكلة ك ُ الرسكـ بما في ذلؾ الضريبة العامة االستثمارية كعكائدىا أيان كاف نكعيا ،مف جميع الضرائب ك ُ باشرىا الييئة مف الخضكع ألحكاـ القكانيف الخاصة عمى المبيعات ،كما تُعفى العمميات التي تُ ُ باإلشراؼ كالرقابة عمى ىيئات كشركات التأميف. (المادة )25 مع عدـ اإلخالؿ بأسباب قطع التقادـ المنصكص عمييا في القانكف المدني ،تُقطع مدة المستحقة لمييئة بمقتضى ىذا القانكف ، التقادـ أيضان بالتنبيو عمى صاحب العمؿ بأداء المبالغ ُ 22
03/3/2016 WA AB
ٍ مصحكب بعمـ الكصكؿ يتضمف بيانان بقيمة ىذه المبالغ ،كال كذلؾ بمكجب كتاب مكصى عميو يسرم التقادـ في مكاجية الييئة بالنسبة لصاحب العمؿ الذم لـ يسبؽ
اشتراكو في التأميف
،إال مف تاريخ عمـ الييئة بالتحاقيـ
الصحي االجتماعي الشامؿ عف كؿ ُعمالو أك بعضيـ لديو ،كما ال يسرم التقادـ في مكاجية الييئة بالنسبة لممؤمف عميو الذم لـ يسبؽ اشتراكو في التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ إال مف تاريخ عمـ الييئة بتكافر شركط الخضكع ألحكاـ ىذا
القانكف. (المادة )26
تثبت صفة الضبطية القضائية لمعامميف بالييئة الذيف يصدر بتحديد كظائفيـ قرار ان مف
كزير العدؿ بعد التنسيؽ مع رئيس الييئة ،كذلؾ لضبط الجرائـ المنصكص عمييا في
الباب
الخامس مف ىذا القانكف.
كليـ في سبيؿ ذلؾ ُدخكؿ أماكف تقديـ الخدمة كتفتيشيا كفحص ما بيا مف ُمعدات أك المستمزمات الطبية أك العالجية ،ككذلؾ اإلطالع عمي السجالت أجيزة أك أدكية أك غيرىا مف ُ
المستندات كسائر األكراؽ التي يتطمبيا تنفيذ ىذا القانكف ،كذلؾ عمى التفصيؿ الكارد كالدفاتر ك ُ في الالئحة التنفيذية. (المادة )27
المتعمقة بتنفيذ أحكاـ تُعفى مف الرسكـ القضائية في جميع درجات التقاضي ،الدعاكل ُ شمكؿ الحكـ المختصة ُ ىذا القانكف ،التي تُرفع مف الييئة أك مف المؤمف عمييـ ،كلممحكمة ُ عجؿ كبال كفالة. الم َ في ىذه الدعاكل بالنفاذ ُ (المادة )28 بمقتضى أحكاـ ىذا القانكف امتياز -قبؿ الضرائب المستحقة لمييئة ُ يككف لممبالغ ُ كالجمارؾ -عمى جميع أمكاؿ المديف مف منقكؿ كعقار -كتُستكفى ىذه المبالغ قبؿ المصركفات القضائية ،كلمييئة سمطة تحصيميا بطريؽ الحجز اإلدارم ،كال يجكز أف تسقط تمؾ المستحقات بالتقادـ. ُ 23
03/3/2016 WA AB
(المادة )29 لمكاطني الدكؿ األجنبية يجكز لييئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ تقديـ خدماتيا ُ لجميكرية مصر العربية ،كلمييئة أف تضع مف المكائئ كاالشتراطات المقيـ مف أك الكافد مف ُ لممكاطنيف المصرييف بالدكؿ لممكاطنيف األجانب كفؽ ما يتـ تقديمو مف خدمات صحية ُ ُ المختمفة ُكمما أمكف ذلؾ. ُ
24
03/3/2016 WA AB
الباب الخامس العقكبات ُ
-----------مع عدـ اإلخالؿ بأية ُعقكبة أشد ينص عمييا أم قانكف آخر (المادة )30 ُيعاقب بالحبس مدة ال تجاكز ثالثة أشير كبغرامة ال تقؿ عف ألفي جنيو كال تجاكز العقكبتيف ،كؿ مف أعطى بيانات غير صحيحة اك امتنع عشرة آالؼ جنيو ،أك بإحدل ىاتيف ُ
المنفذة لو إذا عف إعطاء البيانات المنصكص عمييا في ىذا القانكف أك في المكائئ أك الق اررات ُ الحصكؿ عمى أمكاؿ مف الييئة بغير حؽ. ترتب عمى ذلؾ ُ بالعقكبة ذاتيا كؿ مف منع العامميف بالييئة ممف ليـ صفة الضبطية القضائية، ُ كيعاقب ُ المستندات كاألكراؽ مف دخكؿ محؿ العمؿ ،أك لـ ُيمكنيـ مف اإلطالع عمى السجالت كالدفاتر ك ُ التي يتطمبيا تنفيذ ىذا القانكف أك تعمد -عف طريؽ إعطاء بيانات خا
بمستحقات الييئة. ُ
طئة -عدـ الكفاء
(المادة )31
ُيعاقب بالحبس مدة ال تقؿ عف سنة كبغرامة ال تقؿ عف خمسيف ألؼ جنيو كال تجاكز المتعاقديف خمسة كسبعيف ألؼ جنيو ،أك بإحدل ىاتيف ُ العقكبتيف ،كؿ عامؿ في الييئة أك أحد ُ
لممشترؾ أك لغيره ممف تتكلى الييئة تقديـ الرعاية معيا مف األطباء كالصيادلة أك غيرىـ سيؿ ُ ،أك ال تتطمب الطبية إليو ،الحصكؿ عمى أدكية أك خدمات أك أجيزة تعكيضية بغير حؽ البركتكككالت بناء عمى ُ المتخصصة في ذلؾ ن األصكؿ الطبية صرفيا لو ،كفؽ ما تراه المجاف ُ الطبية . صرفت لو أدكية أك أجيزة تعكيضية ثـ تصرؼ فييا إلى ُ بالعقكبة ذاتيا كؿ مف ُ كيعاقب ُ بناء صرفت ن المتصرؼ إليو ككؿ مف تكسط في ذلؾ إذا كاف يعمـ بأنيا قد ُ بمقابؿ ،ككذلؾ ُ غيره ُ
المصادرة بحكـ قضائي. عمى نظاـ التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ ،كما تتـ ُ 25
03/3/2016 WA AB
بمصادرة األدكية أك األجيزة التعكيضية لصالئ ىيئة كفي جميع األحكاؿ تحكـ المحكمة ُ
التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ.
(المادة )32
ُيعاقب بالحبس مدة ال تقؿ عف سنة كبغرامة ال تقؿ عف مائة ألؼ جنيو كال تجاكز العقكبتيف ،كؿ ُمقدـ لخدمات الرعاية الصحية أك ُمنتفع أك مائتي ألؼ جنيو ،أك بإحدل ىاتيف ُ
عامؿ في الييئة ،تعمد تقديـ ُمطالبات غير حقيقة أك ُمطالبات عف خدمات لـ يتـ تقديميا ،أك الحصكؿ عمي خدمات بغير كجو حؽ. المشتركيف بالنظاـ ُ سمئ لغير ُ (المادة )33
ُيعاقب بالحبس مدة ال تجاكز ستة أشير كبغرامة ال تقؿ عف مائة ألؼ جنيو كال تجاكز العقكبتيف ،كؿ مف ُمكظفي الييئة أك ُمقدمي الخدمة ساعد مائتي ألؼ جنيو ،أك بإحدل ىاتيف ُ المقررة في ىذا القانكف. المشترؾ عمى التيرب مف الكفاء بالتزاماتو ُ صاحب العمؿ أك ُ (المادة )34 ُيعاقب بغرامة ال تقؿ عف عشريف ألؼ جنيو كال تجاكز خمسيف ألؼ جنيو ،أك بإحدل المختص في الجيات المنصكص عمييا في المادتيف ىاتيف ُ المكظؼ ُ العقكبتيف ،المسئكؿ أك ُ
( )13ك ( )22مف ىذا القانكف ،الذم لـ يقـ بتكريد اشتراكات المؤمف عمييـ كأصحاب
المشار إلييا في المادة ( )12لييئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ خالؿ 30 األعماؿ ُ يكمان مف تحصيميا. (المادة )35 ُيعاقب بالحبس مدة ال تجاكز سنة كبغرامة ال تقؿ عف خمسة أالؼ جنيو كال تجاكز المختص في الجيات العامة أك خمسيف ألؼ جنيو ،أك بإحدل ىاتيف ُ المكظؼ ُ العقكبتيفُ ،
القطاع العاـ كقطاع األعماؿ العاـ أك صاحب العمؿ مف القطاع الخاص ،كالمسئكؿ لديو الذم
26
03/3/2016 WA AB
العامميف التابعيف لجيتو الخاضعيف ألحكاـ ىذا
لـ يقُـ باالشتراؾ في الييئة عف أم مف
القانكف ،أك لـ يقـ باالشتراؾ بأُجكرىـ الحقيقية. المختص في الجيات العامة أك القطاع العاـ كقطاع ُ كيعاقب ُ المكظؼ ُ بالعقكبة ذاتيا ُ األعماؿ العاـ أك صاحب العمؿ مف القطاع الخاص ،أك المسئكؿ لديو الذم ُيحمؿ المؤمف
عمييـ أم نصيب مف نفقات التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ لـ ُينص عمييا في ىذا القانكف ،كتحكـ المحكمة مف تمقاء نفسيا بإلزامو بأف يرد لممؤمف عمييـ قيمة ما تحممكه مف ىذه النفقات.
المخالفة. كفي جميع األحكاؿ تتعدد الغرامة بتعدد عدد العماؿ الذيف كقعت في شأنيـ ُ (المادة )36
تؤكؿ إلى ىيئة التأميف الصحي االجتماعي الشامؿ
جميع المبالغ المحككـ بيا في
الجرائـ المنصكص عمييا في ىذا القانكف.
27
03/3/2016 WA AB
الفئة
المعاليف جدكؿ رقـ ( )1اشتراكات المؤمف عمييـ ك ُ
االشتراؾ
العاممكف المؤمف عمييـ الخاضعكف لقانكف التأميف االجتماعي رقـ 79لسنة .1975 كمالؾ الثركة العقارية أصحاب النشاط التجارم كالصناعي كالميني ُ كمالؾ األراضي الزراعية. ُ الشركاء فى الشركات ذات المسئكلية المحدكدة.
المساىمكف في أرباح أسيـ الشركات المساىمة كشركات التكصية باألسيـ.
المعالكف ُ
%2عف
%1مف أجر االشتراؾ .
الزكجة
%4مف صافى الدخؿ كفقان لإلقرار الضريبي
بصفة مبدئية ،ثـ حسب ما تنتيي إليو مصمحة
غير العاممة أك
الضرائب. %4مف قيمة األرباح طبقان لشيادة ُمعتمدة مف ىيئة الرقابة المالية.
المصريكف العاممكف بالخارج غير الخاضعيف لممادة ( )22مف ىذا %4مف صافى الدخؿ طبقان لشيادة ُمعتمدة مف السفارة المصرية. القانكف. األشخاص غير المعمكـ دخميـ كيزيد عف الحد األدنى لألجكر طبقان لنتائج البحث االجتماعي مف كزارة التضامف االجتماعى.
المستحقكف لممعاشات. ُ أصحاب المعاشات.
%4مف الحد األدنى لألُجكر. %2مف قيمة المعاش الشيرم .
ليس ليا دخؿ ثابت، %0.5 عف كؿ ابف أك ُمعاؿ.
%1مف قيمة المعاش الشيرم .
جدكؿ رقـ ( )2حصة أصحاب األعماؿ (عف العامميف لدييـ( قيمة االشتراؾ %3نظير خدمات تأميف المرض كالعالج مف إجمالي أجر االشتراؾ لمعامميف المؤمف عمييـ كفقان ألحكاـ القانكف
المخصصة لعالج إصابات العمؿ. 79لسنة 1975شيريان ،بخالؼ النسب المحددة بقكانيف التأمينات االجتماعية ُ
بالمستشفيات) المقيميف ُ كمساىمات المؤمف عمييـ (غير ُ جدكؿ رقـ (ُ )3رسكـ ُ المساىمة * الخدمة الطبية قيمة ُ
الزيارة المنزلية. الدكاء.
30جنييان.
% 20مف إجمالي القيمة بحد أقصى 50جنيو.
األشعات ككافة أنكاع التصكير الطبي.
%10مف القيمة بحد أقصى 100جنيو.
التحاليؿ الطبية كالمعممية.
%5مف القيمة بحد أقصى 50جنيو.
المختصة في القيـ الرقمية كؿ 5سنكات طبقا لمعدالت التضخـ. * يعاد النظر مف الجية ُ
28
03/3/2016 WA AB
-