Manual de Cirugía Mayor Ambulatoria Para Enfermería MARGARITA ISABEL JULIÀ MARTÍNEZ
Manual de
Cirugía Mayor Ambulatoria Para Enfermería
MARGARITA ISABEL JULIÀ MARTÍNEZ
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AGRADECIMIENTOS Mi agradecimiento a todas las personas que me han proporcionado asesoramiento burocrático, lo cual ha hecho posible la realización de este libro. Al Ministerio de Sanidad y Consumo por la concesión de los permisos que le solicité para recoger algunos aspectos específicos del Manual editado por ellos en el año 2008, sobre Cirugía Mayor Ambulatoria. Estándares y Recomendaciones y al Hospital Universitario Son Espases por concederme autorización para la publicación de las imágenes de su Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria.
© Margarita Isabel Julià Martínez Edita:
ISBN: 978-84-15933-34-2
Impreso en España / Printed in Spain
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación ni de su contenido puede ser reproducida, almacenada o transmitida en modo alguno sin permiso previo y por escrito del autor.
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INDICE INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 5 AGRADECIMIENTOS ...................................................................................................................... 6
CAPÍTULO 1.- TEORÍA GENERAL ................................................................................................... 7 1.1.-DEFINICIÓN DE LA CMA ......................................................................................................... 7 1.2.-BREVE HISTORIA DE LA CMA .................................................................................................. 7 1.3.-FACTORES QUE POTENCIAN LA CMA ..................................................................................... 9 1.4.-DIFERENTES TIPOS DE UNIDADES DE CMA .......................................................................... 10 1.5.-ESTRUCTURA FÍSICA DE LA CMA .......................................................................................... 11 1.6.-EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DE UNA UNIDAD DE CMA ....................................................... 12 1.7.-CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN CMA ...................................................................................... 12 1.7.1.-Pacientes ................................................................................................................... 13 1.7.2.-Patologías.................................................................................................................. 14
CAPÍTULO 2.- TEORÍA ASISTENCIAL............................................................................................ 15 2.1.-PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES INTERVENIDAS EN CMA ................................................... 15 2.2.-TIPOS DE ANESTESIA MÁS UTILIZADAS ................................................................................ 20 2.2.1.-Anestesia General o Total .......................................................................................... 21 2.2.2.-Anestesia Loco-Regional ............................................................................................ 22 2.2.3.-Sedación..................................................................................................................... 23 2.2.4.-Anestesia tópica o local ............................................................................................. 23 2.3.-CONTROL DEL DOLOR ................................................................................................... 24 2.3.1.-Escalera analgésica de la OMS ................................................................................... 24 2..3.2.-Analgesia Multimodal ............................................................................................... 25 2.4.-VALORACION DEL DOLOR .................................................................................................... 27 2.4.1.-Escala Visual Analógica (EVA) .................................................................................... 27 2.4.2.-Comunicación no verbal del paciente ....................................................................... 27 2.4.3.-Control de las constantes vitales ............................................................................... 28
3 CAPÍTULO 3.-PROCEDIMIENTOS EN CMA Y PLANES DE CUIDADOS ......................................... 29 3.1.-Procedimientos en CMA comunes a todas las intervenciones ............................................ 29 3.1.1.-Acogida del paciente.................................................................................................. 29 3.1.2.-Procedimiento para el inicio de tolerancia post-operatoria ..................................... 30 3.2.-Procedimientos específicos ................................................................................................. 31 3.2.1.-Procedimiento de rasurado quirúrgico y antisepsia de la piel .................................. 31 3.2.2.-Procedimiento a seguir con un paciente Diabético ................................................... 34 3.2.3.-Procedimiento de dilatación pupilar ......................................................................... 35 3.2.4.-Procedimiento para intervención de Cirugía Ano-Rectal .......................................... 36 3.2.5.-Procedimiento a seguir en pacientes con tratamiento Anticoagulante .................... 36 3.2.6.-Procedimiento al paciente con Alergia al Látex ........................................................ 37 3.2.7.-Procedimiento al paciente con Alergia al Yodo ......................................................... 38 3.2.8.-Procedimiento Profiláctico de Endocarditis Bacteriana ............................................ 38 3.3.-Planes de Cuidados de Enfermería ...................................................................................... 40 3.3.1.-Plan de Cuidados de Enfermería durante el Período Pre-operatorio.....................41 3.3.2.-Plan de Cuidados de Enfermería en el Período Post-operatorio............................42
CAPÍTULO 4.- PERÍODO PRE-OPERATORIO ................................................................................ 42 4.1.-Entrada en Lista de Espera quirúrgica ................................................................................. 42 4.2.-Consultas de Pre-Anestesia.................................................................................................. 42 4.2.1..Consulta de Enfermería.............................................................................................44 4.2.2.-Consulta Anestesiólogo.............................................................................................48 4.3.-Programación y citación para intervención quirúrgica ........................................................ 48 4.4.-Llamada Pre-operatoria ....................................................................................................... 48 4.5.-Admisión en CMA (Día de la intervención) .......................................................................... 49 4.6.-Zona de Atención Preoperatoria.......................................................................................... 50 4.7.-Cheklist quirúrgico...............................................................................................................56
CAPÍTULO 5.-PERÍODO INTRA-OPERATORIO ............................................................................. 56 5.1.-Quirófano ............................................................................................................................. 56
4 CAPÍTULO 6.- PERÍODO POST-OPERATORIO ........................................................................ 57 6.1.-PERÍODO POST-OPERATORIO .............................................................................................. 57 6.2.-URPA (UNIDAD DE RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA) ..................................................... 57 6.2.1.-Traslado del paciente del quirófano a URPA ............................................................. 58 6.2.2.-Cuidados de Enfermería ............................................................................................ 58 6.2.3.-Test de Recuperación Post-Anestésica (Aldrete).......................................................61 6.2.4.-Control del dolor ........................................................................................................ 60 6.2.5.-Complicaciones post-anestésicas más frecuentemente observadas ........................ 61 6.3.-ZONA DE READAPTACIÓN AL MEDIO ................................................................................... 62 6.3.1.-Procedimientos de Enfermería .................................................................................. 65 6.3.2.-Registro de Enfermería en el Post-operatorio ........................................................... 66 6.3.3.-Control del dolor Post-operatorio ............................................................................. 67 6.3.4.-Analgesia domiciliaria ................................................................................................ 68 6.3.5.-Inicio tolerancias ........................................................................................................ 69 6.3.6.-Criterios de Alta ......................................................................................................... 69 6.4.-INFORME DE ALTA ............................................................................................................... 71 6.5.-SEGUIMIENTO TELEFÓNICO ................................................................................................. 71 6.5.1.-Registro de seguimiento telefónico Post-quirúrgico ................................................. 72 6.6.-VISITA DE CONTROL AL CIRUJANO ........................................................................... 73
CAPÍTULO 7.- PEDIATRÍA Y CASOS PRÁCTICOS CMA ................................................................. 74 7.1.-CMA PEDIÁTRICA ................................................................................................................. 74 7.1.1.-Circuito en CMA pediátrica ........................................................................................ 74 7.1.2.-Intervenciones quirúrgicas más frecuentes en pacientes pediátricos: ..................... 75 7.1.3.-Valoración del dolor .................................................................................................. 75 7.1.4.-Crema Emla ................................................................................................................ 77 7.2.-CASOS PRÁCTICOS ............................................................................................................... 77 7.2.1.-Paciente intervenido bajo Anestesia General ................................................................... 77 7.2.2.-Paciente intervenida bajo anestesia Loco-Regional ......................................................... 79 7.2.3.-Paciente pediátrico ........................................................................................................... 81
ANEXO 1.-PROCESO COMPLETO DEL CIRCUITO EN CMA (CUADRO) ..................................... 83 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 84
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INTRODUCCIÓN La finalidad de escribir este manual, ha sido la de intentar recopilar, los aspectos más relevantes de la Cirugía Mayor Ambulatoria y en especial el trabajo que realiza Enfermería. Pretende servir de guía y ayuda tanto a profesionales de la Enfermería, como a estudiantes y demás personal sanitario interesado en el tema. Inicia con una parte algo teórica para introducirse, a continuación, en la parte práctica de nuestro trabajo Asistencial. El libro está escrito siguiendo, por un lado, las directrices del Manual “Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria” Estándares y recomendaciones; publicado en el año 2008 por el Ministerio de Sanidad y Consumo y, por otro, mi propia experiencia asistencial como Enfermera en Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria de diferentes Hospitales. En la actualidad la mayoría de Hospitales están adaptando sus Unidades de CMA basándose en los Estándares y Recomendaciones publicados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Si alguien está interesado en su lectura, puede consultarlo en la página web del Ministerio, la cual se adjunta en la Bibliografía de este libro. Como la Cirugía Mayor Ambulatoria es una modalidad de intervención quirúrgica relativamente nueva, que en la actualidad está en auge y en continua expansión, podrán encontrarse ligeras variaciones de una CMA a otra, así como de los procedimientos de actuación descritos en el libro, pero sustancialmente el trabajo y las funciones de Enfermería son comunes en todas ellas.
Espero que el libro os sea de gran utilidad. ¡Vamos a adentrarnos en el mundo de la Cirugía Mayor Ambulatoria!
Margarita Isabel Julià Martínez Enfermera en Cirugía Mayor Ambulatoria Palma de Mallorca Correo: marjumar@hotmail.com
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CAPÍTULO 1 TEORÍA GENERAL
1.1.-DEFINICIÓN DE LA CMA “Procedimientos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, loco-regional o local, con o sin sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario”. Real Decreto 1277/2003. Los pacientes, si todo transcurre dentro de lo previsto, no quedan ingresados en el Hospital, pasan la noche anterior y posterior a la intervención en su domicilio. En la actualidad, la Cirugía Mayor Ambulatoria recibe diferentes nombres: “Cirugía sin ingreso”, “Cirugía de un día”, “Cirugía ambulatoria”, “Cirugía con alta precoz”. Sin embargo, el término de “Cirugía Mayor Ambulatoria” (CMA) es el más aceptado y conocido, tanto por el personal sanitario, como por la población en general.
1.2.-BREVE HISTORIA DE LA CMA Las primeras experiencias en el campo de la Cirugía Mayor Ambulatoria se inician a finales del siglo XIX.
CMA en Norteamérica y Europa 1886
Se consiguieron buenos resultados en las Cirugías de Cataratas.
1899
Se inició la recomendación de la deambulación temprana en los pacientes sometidos a un proceso quirúrgico.
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1908
Apareció la primera práctica documentada sobre Cirugía Mayor Ambulatoria. Se intervinieron a numerosos niños de manera ambulatoria en el Royal Hospital for Sick Children de Glasgow, de diferentes patologías: deformidades de los pies, Hernias inguinales o Labio leporino
1910
Aparecieron las primeras experiencias en la técnica de la Laparoscopia. Se constató que la recuperación de los enfermos era más rápida Se inició una nueva etapa que se caracterizó por periodos de corta estancia de los ingresos quirúrgicos.
1928
1955
La Cirugía Mayor Ambulatoria, fue propuesta por Eric Farquharson, Médico Cirujano, como un método eficaz para disminuir las listas de espera del tratamiento de la Hernia Inguinal en Gran Bretaña. Se empezaron a difundir por Norteamérica las Clínicas de Cirugía Mayor Ambulatoria (Surgicenters), las cuales han ido en aumento hasta la actualidad.
1960
La Cirugía Ambulatoria ganó adeptos. Se organizaron programas de CMA en Michigan y Los Ángeles
1985
En EE.UU, el 30 % de la cirugía se realizó en régimen ambulante.
CMA en España 1989
Se organizó el Simposium Internacional de Cirugía Mayor Ambulatoria en Toledo.
1990
Se produjo un cambio significativo en el funcionamiento de los hospitales y en la atención a los pacientes con la introducción de la CMA.
1992 Se inauguró en Madrid el primer Centro Médico Privado de Cirugía Mayor Ambulatoria, a la vez que se estableció el Sistema de CMA dentro de la Unidad de Cirugía General en un hospital privado, integrándose en la estructura general del hospital. También en 1992 tuvo lugar el Primer Congreso Nacional de Cirugía Ambulatoria en España.
1993
El Ministerio de Sanidad y Consumo publicó la Guía de Organización y Funcionamiento de la Cirugía Mayor Ambulatoria.
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1994
Se fundó en Toledo la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria. A partir de este momento se desarrollaron en España diversas experiencias piloto. El INSALUD consideró que la CMA debía ser un objetivo prioritario y estableció que se financiaría con una cantidad previamente establecida.
1999
Se inició en los hospitales la financiación por proceso y recibían la misma cantidad si realizaban una intervención con ingreso hospitalario, que si la realizaban a través de la CMA.
2008 El Ministerio de Sanidad y Consumo publicó nuevos Estándares y Recomendaciones que revisaron y actualizaron la guía publicada en 1993, se incorporaron aspectos como los relativos a los derechos, garantías y seguridad del paciente, líneas prioritarias para la política del Ministerio de Sanidad y Consumo, y beneficiándose de la experiencia acumulada, nacional e internacional, en el uso y extensión de la CMA.
En la actualidad, estamos asistiendo a la implantación de la cirugía ambulatoria como modelo en la práctica de procedimientos quirúrgicos de baja complejidad y riesgo. Casi todos los Centros Hospitalarios en España cuentan con Unidades de CMA. Más de un tercio de la totalidad de los procesos quirúrgicos puede realizarse por medio de la Cirugía Mayor Ambulatoria.
1.3.-FACTORES QUE POTENCIAN LA CMA Desde su aparición, la Cirugía Mayor Ambulatoria va en aumento. Cada vez son más las patologías cuyas intervenciones quirúrgicas se realizan mediante CMA y más los pacientes dispuestos a ser intervenidos por esta modalidad. Entre los factores que potencian el avance de la CMA se encuentran: x x x x
La CMA ha demostrado ser una nueva modalidad asistencial segura. La incidencia de morbilidad posterior a la intervención es menor del 1%. Permite reducir los posibles efectos adversos de la hospitalización convencional. Alto grado de satisfacción del paciente
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x x x x x x
Al no precisar estancias hospitalarias prolongadas, permite tratar a un mayor número de pacientes y reducir las listas de espera. Evita el coste de la hospitalización y libera camas. Con la aparición de los nuevos Anestésicos, con menos riesgos y menos efectos adversos que los anteriores, se consigue una rápida recuperación del paciente. Los fármacos analgésicos disponibles en la actualidad, permiten que el paciente pueda controlar el dolor en su domicilio con tratamiento vía oral. El perfeccionamiento de las técnicas de Cirugía. La búsqueda del mayor confort y la menor distorsión en la vida y familia del paciente.
1.4.-DIFERENTES TIPOS DE UNIDADES DE CMA El Real Decreto 1277/2003 define como Centros de Cirugía Mayor Ambulatoria los “centros sanitarios dedicados a la atención de procesos subsidiarios de cirugía realizada con anestesia general, local, regional o sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario”. Se pueden considerar diferentes tipos de Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria:
Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria Tipos
Funcionamiento
Integradas en un Centro Asistencial Hospitalario
x x
Integradas en un Centro Asistencial Hospitalario
x x x
Unidades satélites
x
Unidades de carácter autónomo (freestanding)
x x x
Tienen funcionamiento autónomo. Los recursos utilizados pertenecen al Centro Hospitalario Forman parte del Área Quirúrgica. Funcionamiento autónomo Los recursos utilizados son propios: quirófanos, reanimación, esterilización, etc. Están situadas en un edificio más o menos alejado del Hospital. Pertenecen a él administrativamente. Están ubicadas fuera de un Centro Hospitalario. Disponen de recursos propios.
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1.5.-ESTRUCTURA FÍSICA DE LA CMA
Área Área clínica y administrativa
Incluirá x x x x x
Área funcional quirúrgica
Estructuras administrativas: recepción y admisión del paciente. Consultas específicas de CMA Despachos Vestuarios de pacientes. Zonas de espera y descanso de pacientes y familiares
x
Zona de Atención Preoperatoria: Se realizan las funciones de confirmación del proceso, cumplimiento de las instrucciones preoperatorias y preparación específica (rasurado, venoclisis, etc.)
x
Bloque quirúrgico -
Quirófano: lugar en el cual se realiza la intervención quirúrgica.
-
Área de recuperación postanestésica (URPA): Su función es la monitorización de las funciones vitales del paciente hasta conseguir un nivel de conciencia y de constantes que permitan trasladar al paciente al Área de Readaptación al medio.
Área de Readaptación al Su función principal será el restablecimiento de las funciones vitales del paciente tras la Cirugía, su retorno a Medio la conexión con el entorno y el cumplimiento de los requisitos para el Alta. La Zona de Atención Preoperatoria puede compartir el Control de Enfermería con la Zona de Readaptación al Medio. Este diseño tiene la ventaja de compartir personal y equipamiento y evita la «dispersión» de los pacientes.
(División de las diferentes áreas recogidas del Manual editado por el MSC en el año 2008)
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1.6.-EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DE UNA UNIDAD DE CMA Las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria están compuestas por un equipo multidisciplinar. Cada persona del equipo ejercerá su función en base a su titulación, siguiendo los principios de la Ley de Ordenación de las Profesiones SanitariasEl personal necesario en una Unidad de CMA se corresponde con: x
Responsable de la Unidad: suele ser un Facultativo Especialista en Anestesia o en alguna especialidad quirúrgica.
x
Supervisora de la Unidad: el puesto lo suele ostentar una Enfermera, preferentemente que conozca la especialidad de la Cirugía Ambulatoria.
x
Cirujanos: Son Facultativos especialistas. Cada especialidad tendrá su equipo de Cirujanos.
x
Anestesiólogos: Son Facultativos especialistas en Anestesia y Reanimación. Van rotando por las diferentes especialidades quirúrgicas.
x
Enfermeras: Son Diplomadas en Enfermería. Generalmente van rotando por las diferentes dependencias que componen la Unidad de CMA (consultas, preoperatorio, URPA, post-operatorio).
x
Auxiliares de Enfermería: Son Técnicos en Cuidados de Enfermería. Al igual que las Enfermeras, van rotando por las diferentes dependencias.
x
Celadores: generalmente asignados a la Unidad de CMA.
x
Secretaria: Personal titulado en Administración. Según la capacidad de la Unidad de CMA puede haber varias Secretarias asignadas al servicio.
También hay que hacer mención al personal que se comparte con el resto del Hospital: personal de limpieza, cocina, farmacia, mantenimiento, etc.
1.7.-CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN CMA No todos los pacientes, ni todas las patologías, son susceptibles de intervención quirúrgica mediante Cirugía Mayor Ambulatoria. Para poder ser incluidos en el programa deben reunir los siguientes requisitos:
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1.7.1.-Pacientes Requisitos Psico-sociales x x
x x x
Que el paciente, tras una adecuada información, esté de acuerdo ante esta modalidad asistencial. Contar con la atención de un adulto responsable que le acompañe el día de la intervención y le pueda prestar cuidados durante las primeras 24 – 48 horas posteriores a la intervención. Tener un teléfono al alcance en su domicilio durante el Post-operatorio. El tiempo para llegar al domicilio del paciente desde el Hospital en el cual se realice la intervención, no debe superar los 60 minutos. En el caso de intervenciones en miembros inferiores, la vivienda del paciente deberá contar con ascensor, si vive en una altura considerable.
Requisitos Fisiológicos x
Para valorarlos, se utiliza la Clasificación del Riesgo Pre-operatorio de la American Society of Anesthesiologists (ASA). El paciente deberá situarse dentro del ASA I y/o II. Se valorará ASA III y IV sin descompensación en los últimos 3 meses. (Ítem valorado por Anestesia).
Clafisicación del Riesgo Preoperatorio ASA I: Paciente sin ninguna alteración orgánica, bioquímica o psiquiátrica, diferente del proceso localizado que es subsidiario de cirugía. Paciente sano. ASA II: Paciente que sufre alguna alteración leve o moderada sistémica, que no produce incapacidad o limitación funcional (diabetes ligera, hipertensión sistémica leve o moderada,...). ASA III: Paciente que sufre una alteración o enfermedad severa de cualquier causa, que produce limitación funcional definida, en determinado grado, (diabetes severa con repercusión vascular, insuficiencia respiratoria en grado moderado o severo,...). ASA IV: Paciente que sufre un desorden sistémico que pone en peligro su vida y que no es corregible mediante la intervención (enfermedad orgánica cardíaca con signos de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal avanzada, insuficiencia hepática o respiratoria,...).
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ASA V: Paciente moribundo con pocas expectativas de supervivencia, aún realizando el procedimiento quirúrgico. Improbable que sobreviva 24 horas con o sin intervención. (Clasificación recogida del Manual del MSC)
1.7.2.-Patologías Clasificación de Davis. Para que una patología pueda ser incluida en el programa de CMA, debe estar integrada en los niveles I, II y algunos del nivel III de la Clasificación de Davis. Dicha clasificación está basada en el tipo de atenciones que precisa el paciente o en la vigilancia post-operatoria: Nivel I: Intervenciones que pueden practicarse bajo anestesia local y que no requieren ningún cuidado especial en el Post-operatorio. Nivel II: Intervenciones que pueden realizarse bajo anestesia local, regional, general o con sedación y que requieren cuidados Post-operatorios específicos, pero no intensivos ni prolongados. La analgesia post-operatoria podrá ser de tipo oral. Nivel III: Requieren cuidados prolongados del entorno hospitalario en el Postoperatorio. Los procedimientos incluidos en este nivel podrán realizarse bajo la modalidad de CMA en aquellas unidades ubicadas dentro de un Hospital o unidas estrechamente con él.
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CAPÍTULO 2 TEORÍA ASISTENCIAL 2.1.-PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES INTERVENIDAS EN CMA Se trata de un listado con las patologías más frecuentes intervenidas en la actualidad, puesto que con los avances de la Anestesia, las Técnicas Quirúrgicas y la propia expansión de la CMA esta lista se va ampliando paulatinamente.
Cirugía General Patología Extirpación de quistes branquiales Extirpación sinus pilonidal
Definición o
fístulas Nódulo o masa en el cuello Absceso ubicado en la abertura entre los músculos glúteos.
Fístula perianal
Conexión anormal entre la superficie interna del canal anal y la piel que rodea la región perianal.
Fisura anal
Úlcera situada en la parte final del canal anal
Hemorroides
Son várices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano. Protrusión del peritoneo parietal, de un órgano o de un tejido fuera de la cavidad del cuerpo en que está alojado normalmente.
Hernia inguinal, umbilical, epigástrica
Pólipos rectales
Protrusión o excrecencia sobre la superficie de la mucosa del intestino grueso.
Tumoraciones benignas
Neoplasia que no posee la malignidad de los tumores cancerosos.
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Cirugía Plástica Patología
Definición
Abdominoplastia Blefaroplastia Dermoabrasión
Reconstrucción de la pared abdominal. Cirugía de los párpados mejora la superficie de cicatrización de la piel Parche cutáneo que se extrae quirúrgicamente de un área del cuerpo y se trasplanta a otra área.
Injerto de piel
Otoplastia Reconstrucción de la mama
Rinoplastia
Corrección orejas muy grandes o separadas del cráneo Reconstrucción de la mama tras su extirpación por cáncer de mama (mastectomía) Resolución de problemas estéticos de la nariz
Cirugía Vascular Patología
Definición
Ligadura de venas perforantes
Úlceras venosas crónicas extremidades inferiores Dilataciones venosas
Varices
de
las
Cirugía Maxilofacial Patología
Definición
Cirugía periodontal Extracción de cordales
Trata las enfermedades de las encías Procedimiento por el que se practica la avulsión de un cordal (muela del juicio o tercer molar) del hueso maxilar.
Intervención sobre senos maxilares
Trata la sinusitis aguda recurrente, la