Innhold
Forord 7
DEL 1
INTRODUKSJON TIL SMERTER OG DEMENS 10
Kapittel 1
Smerter – en livsviktig funksjon 11
Smerter hos eldre og personer med demens 11
Demens – en gruppe sykdommer i hjernen 12
Kapittel 2
Forekomsten av smerter hos eldre og personer som lever med demens, er høy 14
Kapittel 3
Mange eldre lever med smertefulle tilstander 16
DEL 2
SMERTER SOM FYSIOLOGI, TEORI OG PERSEPSJON 20
Kapittel 4
Smertefysiologi må ses på fra mange ulike perspektiver 21
Kapittel 5
Historisk forståelse av smerter 22
Smerter – en forestilling om ubalanse i energier, en straff fra gudene eller kun en følelse 22
Descartes’ teori om at smerter ledes fra skadestedet til hjernen 22
Portkontrollteorien 23
Kapittel 6
Moderne smertefysiologi 25
Nocisepsjon – spesialiserte sensoriske nerveceller (smertereseptorer) 25
Smertemoderering – nervefbrene er ikke elektriske ledninger 26
Sensitisering – når selv normal stimuli oppleves smertefull 27
Endringer i smertefysiologi hos eldre og personer med demenssykdommer 29
DEL 3
MANGE FAKTORER PÅVIRKER SMERTEOPPLEVELSEN 32
Kapittel 7
Smerter er en subjektiv opplevelse 33
Smerteopplevelsen påvirket av kulturelle og religiøse forskjeller 34
Smerteopplevelsen påvirkes av genetiske forskjeller 34
Smerteopplevelsen påvirkes av tid 34
Smerten påvirker livet på fere områder 34
Kapittel 8
Smerteterskel og smertetoleranse – to forskjellige ting 38
Kapittel 9
Smerter som akutt eller vedvarende fenomen 40
Akutte smerter 40
Vedvarende smerte 41
Komplekst regionalt smertesyndrom 42
DEL 4
SMERTER HAR MANGE DIMENSJONER 44
Kapittel 10
Smerten kan variere i intensitet, karakter, lokasjon og tid og ha ulik påvirkning på dagliglivet 45
Smerten kan variere i intensitet 45
Smerten kan variere i karakter 45
Smerten kan variere i lokasjon 46
Smerten kan variere i tid 46
Smerten kan påvirke dagliglivet 46
Kapittel 11
Smerter kan kategoriseres på ulike måter 47
Nociseptive smerter 47
Nevropatiske smerter 48
Viscerale smerter 49
Infammatoriske smerter 50
Muskel- og skjelettsmerter 50
DEL 5
SMERTEVURDERING OG SMERTELINDRING 52
Kapittel 12
Å forstå ulike smerteuttrykk 53
Kapittel 13
Selvrapportering først og fremst 55
Kapittel 14
Helsepersonell undervurderer pasienters smerter 56
DEL 6
SMERTEKARTLEGGING 58
Kapittel 15
Nødvendigheten av og påliteligheten i smertekartlegging 59
Selvrapportering 59
Bruk av kartleggingsverktøy 60
Kapittel 16
Ulike verktøy for systematisk å kartlegge smerter hos eldre og personer med demens som kan selvrapportere 62
VAS – visuell analog skala 62
NRS – Numerisk rating-skala 62
VRS – Verbal rating-skala 63
Kroppskart 64
Kapittel 17
Smertekartleggingsskjemaer bør brukes når selvrapportering ikke er tilstrekkelig 66
Doloplus II 66
Sjekkliste med nonverbale smerteindikatorer 67
MOBID II – Mobilisation – Observation – Behaviour – Intensity – Dementia 68
Kapittel 18
Implementering av systematisk smertevurdering 69
Kapittel 19
Dokumentering av smertekartlegging, tiltak og effekt 71
Kapittel 20
Noen forutsetninger for god smertelindring hos eldre og personer med demens 72
En tverrfaglig tilnærming 72
Tett oppfølging av helsepersonell 72
Smertevurdering også ved akutte hendelser 75
Kapittel 21
Utfordringer og barrierer for smertelindring av eldre og personer med demens 76
Frykten for polyfarmasi og bruk av opiater til eldre med kognitiv svikt 76
Barrierer mot smertelindring hos eldre 79
Barrierer hos helsepersonell 80
DEL 7
SMERTEBEHANDLING 82
Kapittel 22
Vurdering av medikamentell smertelindring 83
Kapittel 23
Ikke-medikamentell behandling 87
Vanskelig å vurdere effekten av ikke-medikamentell behandling 87
Kognitiv atferdsterapi 88
Valideringsterapi 89
Fysisk berøring/massasje 90
Musikk, stimulering og avledning 90
TENS 91
Aktivitet og fysioterapi 92
Om forfatteren 95
Referanser 96
Stikkord 112
Forord
Kunnskap om smerter og smertevurdering er aktuelt for alt helsepersonell siden smerter forekommer i alle aldre og ved en rekke sykdommer. Dette heftet er derfor relevant for de feste som jobber i helsetjenesten, for eksempel sykepleiere, helsefagarbeidere, paramedisinere og vernepleiere, men også ufaglært helsepersonell som ønsker å lære mer om smerter hos eldre og personer med demens.
Intensjonen med heftet er å gjøre forskningskunnskap om smerteuttrykk og smerteobservasjon hos eldre og personer med demens lettere tilgjengelig for helsepersonell og studenter i helseutdanningene. Ved å omskrive akademisk språk til mer hverdagslig språk, synliggjøre internasjonal og norsk forskning og relatere dette til praksis i de norske helsetjenestene kan dette heftet forhåpentligvis fungere som en bro mellom forskning og praksis. Jeg ønsker også å synliggjøre at rollen til sykepleiere, helsefagarbeidere, vernepleiere, paramedisinere og annet helsepersonell er viktig i det tverrfaglige teamet rundt eldre og personer med demens.
Etter å ha lest dette heftet skal du ha fått økt kunnskap om hva smerter er, hvor ofte smerter forekommer, hvordan smerter kommer til uttrykk hos eldre og personer som lever med demens, og hvordan smerter kan observeres systematisk. Heftet gir ingen dyp medisinsk innføring i hverken smer tefenomenet eller demenssykdommer. Derimot gir det en praktisk introduksjon til hvordan man kan forstå og håndtere smerter i det kliniske arbeidet med eldre og personer med demens.
Jeg har valgt å fokusere spesielt på eldre som lever med demens, fordi dette blir en stor pasientgruppe i årene som kommer, og fordi det er en gruppe som ofte får mindre smertelindring enn de kognitivt friske. I Norge er det nå omlag 101 000 mennesker som lever med demens, men antallet er forventet å mer enn doble seg innen år 2050 (1). Dette gjør at kunnskap om personer med demens blant helsepersonell som jobber på sykehjem, på sykehus, i omsorgsboliger, i hjemmetjenester, i ambulansetjenester, på kommunale akutte døgnenheter og andre steder i helsetjenesten, blir svær t viktig for at de skal kunne yte god pleie og behandling framover.
Kapittel 3
Mange eldre lever med smertefulle tilstander
For å øke bevisstheten rundt smerter hos eldre kan det være nyttig å kjenne noen av de vanligste tilstandene som gir smerter. De aller vanligste smertene stammer fra muskler og skjelett. For eksempel vil ofte degenerative tilstander i ryggraden og revmatoid artritt gi muskel- og skjelettsmerter (29). Andre vanlige årsaker til smerter er brudd, osteoporose, artrose og kontrakturer. Personer kan også ha smerter på grunn av belastningsskader som kommer av endret gangfunksjon og halting. Mange eldre på sykehjem opplever også smerter som muskelkramper i leggene og «restless legs» (29). Videre er det ikke uvanlig at eldre opplever vedvarende smerter som følge av kreft og etter kirurgi, i tillegg til perifer nevropati, fbromyalgi, osteoartritt, perifer iskemi og stenose i spinalkanalen (7).
Solgunn på 81 år er uheldig og sklir på badegulvet hjemme og slår hoften. Røntgenbilder viser at hun ikke har brukket hoften, men hun har kraftige smerter, et stort blåmerke og problemer med å belaste benet. Sykehuset sender henne hjem med smertestillende tabletter, og hjemmesykepleien ordner en rullator til henne som hun kan støtte seg på når hun går. Etter noen dager hjemme slutter Solgunn å ta de smertestillende medisinene til faste tider. Hun er redd for å bli avhengig av medisiner og mener at det er bedre å ha litt vondt. Dessuten blir hun så hard i magen av tablettene. Rullatoren fungerer også dårlig siden leiligheten er liten og trang. Hun begynner derfor å bruke en krykke som hun støtter seg til når hun beveger seg rundt i leiligheten. Noen uker senere er smertene i hoften bedre, men hun halter fortsatt litt på det ene benet. I tillegg har hun fått vondt i skulderen på motsatt side etter at hun har brukt krykken til å gå med. Ryggen plager henne mer enn før, og hun er mer stiv i nakken. Dette henger trolig sammen med at krykken hun bruker, ikke er justert i riktig høyde, og at belastningen på både rygg og nakke fører til smerter.
Andre vanlige tilstander som gir smerter, er relatert til indre organer. For eksempel hjerte- og lungesykdommer (KOLS, angina pectoris, hjerteinfarkt), ulike former for tarmsykdommer, urinveisinfeksjoner, nyrestein eller kreftsykdommer (25, 30, 31). En del eldre har også smerter på grunn av senvirkninger av diabetes, herpes zoster, perifer vaskulær sykdom, kirurgiske inngrep, amputasjoner og andre nerveskader (29). Liggesår eller sittesår (decubitus), hemoroider og tannproblemer er også vanlige årsaker til smerter hos eldre (32, 33). Det er vanlig at eldre personer har smerter fere steder samtidig (7, 22, 34).
36 % hadde smerter i ryggen
En studie gjort på norske sykehjem fant smerter hos eldre fordelt på denne måten. Smertene er i stor grad knyttet til leddene og mange har smerter på mer enn et sted.
21 % hadde smerter i bryst/ overkropp
43 % hadde smerter i u.ex inkl. hoftene
varme (37). Nervefbrene reagerer med å øke signalaktiviteten til nociseptorene slik at disse får en økt følsomhet for stimuli (37). Da medfører vevsskade en økt følsomhet i smertereseptorene i og omkring skaden, og selv svak berøring eller annen mild stimulus av huden oppleves som smertefull (57).
Ved sentral sensitisering oppstår forandringer i neuronene i det sentrale nervesystemet. Som du kan lese mer om i dette kapitlet, har kroppen fere mekanismer for å modere eller redusere smerteopplevelsen. Ved sentral sensitisering vil disse mekanismene for å redusere opplevelsen av akutte nociseptive smerter fungere tilstrekkelig, og det medfører at både skadelige og ikke-skadelige stimuli kan oppleves som smertefulle (58).
Primær hyperalgesi (Skadested)
Allodyni Sekundær hyperalgesi
Sentral sensitisering kan gjenkjennes på ulike måter, for eksempel ved at stimuli som vanligvis ikke gir smerte oppleves smertefulle. Dette kalles allodyni. Tilstander der stimuli som vanligvis gir svak smerte nå gir uvanlig sterk smerte, kalles hyperalgesi. Hyperalgesi kan forekomme i det primære skadestedet (primær hyperalgesi) eller i omkringliggende celler (sekundær hyperalgesi) (59, 60).
Smertefølelsen som brer seg mer og varer lenger enn før, kaller vi hyperpati (37). Både allodyni, hyperalgesi og hyperpati er tegn på sentral sensitisering (45, 61).
Sentral sensitisering kan være en forklaring på vedvarende smerter der smertene ikke har en medisinsk forklaring (62). Både fbromyalgi, kronisk utmattelsessyndrom, irritabel tarm-syndrom, migrene, tensjonshodepine, restless legs syndrome og en del andre tilstander er mulig påvirket av sentral sensitisering (63).
Dårlig smertelindring av akutte smerter er en av mange grunner til utviklingen av sensitisering og vedvarende smerter. Derfor må helsepersonell
være nøye med å tilby smertelindring i den akutte og subakutte fasen – også hos eldre – og ha respekt for at smerteopplevelsen er subjektiv. Det er viktig å gi smertelindre, samtidig som det er viktig å huske at medikamenter har potensielt skadelige bivirkninger.
Opiater er smertestillende medikamenter som har vært «gullstandard» for smertekontroll, men som nå er kjent for å kunne forårsake hyperalgesi og reduksjon i antall tilgjengelige opioidreseptorer (45). Opiater kan altså moderere smertene, både i retning mindre smerter og i retning mer smerter (45).
Endringer i smertefysiologi hos eldre og personer med demenssykdommer
Hvordan opplever egentlig eldre personer med alvorlig demens smerter? Er persepsjon og evnen til å tolke og forstå smerten annerledes enn hos yngre?
Dette er det foreløpig begrenset kunnskap om, og spørsmålene kan ikke fullt ut besvares. Det har eksistert mange feilaktige oppfatninger om smerte knyttet til alder. Det er en utbredt oppfatning at eldre med alvorlig demens ikke føler smerte på samme måte som yngre uten demenssykdommer (24).
Smerten kan variere i lokasjon
Omfanget av smerter kan oppleves som avgrenset, som et papirkutt i fngeren, eller de kan oppleves som mer generelle i kroppen, slik som for eksempel muskelverk i forbindelse med infuensa. I noen sammenhenger bruker man også uttrykket «overførte smerter». Dette er smerter som oppstår andre steder enn det primære skadestedet (93). Et eksempel på slik smerte er anginasmerter eller smerter ved hjerteinfarkt hvor personen kan oppleve smerter som stråler ut i armen. Andre eksempler er smerter fra leveren som kan gi smertestimuli i skulderområdet, eller blindtarmbetennelse som gir smerter i nedre del magen (93).
Smerten kan variere i tid
Smerter kan være kortvarige eller langvarige, komme og gå, være til stede hele tiden, periodevis eller utløses av bevegelse eller andre stimuli. Hvor lenge smerten har vedvart, om den er til stede hele tiden eller bare periodevis, og hva som lindrer smerten, vil påvirke smerteopplevelsen og hvor mye den enkelte tåler. En studie blant 101 eldre sykehjemsbeboere i Brasil fant at 41 prosent hadde smerter primært ved bevegelse, og 38 prosent hadde kontinuerlige smerter (91).
Smerten kan påvirke dagliglivet
Som vist tidligere kan det å ha smerter påvirke humør, søvn, matlyst og atferd på mange måter. Se kapittel 4.
Kapittel 11
Smerter kan kategoriseres på ulike måter
Smerter har ulike dimensjoner, og vi skiller ofte mellom akutte smerter og vedvarende smerter, slik vi har beskrevet tidligere. Videre kan smerter også deles inn i kreftsmerter og ikke-maligne smerter, eller de kan deles inn i henhold til karakter og opprinnelse. En inndeling etter opprinnelse kan gi følgende tre kategorier: 1) nociseptive (med påvisbar vevsskade), 2) nevropatiske (sentrale og perifere) og 3) idiopatiske (uten påvisbar årsak) (94). En annen måte å dele inn smerter på er basert på karakter og opprinnelse: nociseptive smerter (smerter fra nerveender i huden), nevropatiske smerter (nervesmerter), viscerale smerter (smerter fra indre organer), infammatoriske smerter (betennelsessmerter) og muskel- og skjelettsmerter (37). Vi skal se nærmere på denne siste typen inndeling.
Nociseptive smerter
Begrepet nociseptive smerter brukes om smerter både fra perifere nerveender i for eksempel huden (somatiske nociseptive smerter) og fra nociseptorer i indre organer (viscerale nociseptive smerter). I denne sammenhengen omtaler vi nociseptive smerter i forbindelse med perifere nerveender, mens de smertene som stammer fra indre organer, omtales under viscerale smerter. De nervene som leder smertesignaler, kalles nociseptorer og har frie nerveender som responderer på skadelig stimulus i vevet (37). Den type smerte føler du når du for eksempel kutter deg i fngeren med en kniv. Smerten kommer raskt i forbindelse med vevsskaden og er lett å lokalisere. Smerten føles ofte skarp og avgrenset og fungerer som en beskyttelse for kroppen slik at den unngår ytterligere skade (37, 95). Nociseptive smerter er ikke en elektrisk ledning som passivt overfører signaler fra skadestedet til hjernen. Nociseptorer skiller ut transmitterstoffer i vevet og gir økt infammasjon i området ved at karene utvider seg og øker gjennomtrengeligheten i karveggene. Hvite blodceller frigjør ulike stoffer i vevet, og alt dette bidrar til hevelse og infammasjon på skadestedet. Nervefbrene reagerer altså på
Å forstå ulike smerteuttrykk
Atferdsmessige smerteindikatorer kan være som følger:
Ñ verbale uttrykk: støyende pusting, messing, synging, utrop, banning og bruk av grove ord
Ñ grimaser og ansiktsuttrykk: pannerynking, trist eller skremt ansiktsuttrykk og rask blunking
Ñ bevegelse: uro, vimsing, agitasjon, økt vandring, vugging, endret ganglag eller holdning
Ñ endring i interpersonell interaksjon: motsette seg pleie, forstyrrende og voldelig atferd og tilbake trekking
Ñ endring i aktivitetsmønster: nekter å spise, hviler lenger enn vanlig, søvnløshet og plutselig stans i normale rutiner eller aktiviteter
Ñ endring i mental status: økt forvirring, irritabilitet og gråt
Personer med smerter kan også bruke distraksjon til å lindre egen smerte
(64). Teknikker som noen aktivt bruker for å få tankene over på noe annet enn smerten og lindre opplevelsen, er å lytte til musikk eller å delta i en aktivitet.
Ved å være oppmerksom på at slike motoriske og atferdsmessige uttrykk kan være uttrykk for smerter, kan helsepersonell bli bedre i stand til å oppdage at smerter forekommer. Ved å observere kroppsspråk og atferd gjennom jevnlig og systematisk kartlegging kan helsepersonell observere, dokumentere og evaluere tegn på smerter og/eller smertelindrende tiltak.
Kapittel 13
Selvrapportering først og fremst
Siden smerte alltid er subjektivt, er det best dersom den eldre kan rapporterer selv om sin egen smerte. Selvrapportering av smerter er «gullstandarden» for smertevurdering og alle som kan selvrapportere, skal få anledning til det (3). Selvrapportering foregår ved at den eldre blir spurt om smertene sine, og får svare selv ut fra egen opplevelse og erfaring. De aller feste personer som lever med demens, er i stand til selv å rapportere smerte som er til stede her og nå, og til å uttrykke egne ønsker og verdier. Hvis man spør den eldre om smerter «her og nå» og bruker enkle skalaer, kan mange eldre med demenssykdommer klare å rapportere selv (106).
Eksempler på kartleggingsmetoder basert på selvrapportering er bruk av visuell analog skala (VAS), numerisk rating-skala (NRS) og verbal rating-skala (VRS). Når du bruker slike metoder med eldre med nedsatt kognitiv funksjon eller demens, er det viktig at du prøver deg fram. Det kan være nødvendig
å spørre fere ganger, og det kan være nødvendig å prøve fere metoder før du fnner en som passer. Den eldre kan også trenge god tid til å svare, og dermed krever det ekstra tålmodighet av helsepersonellet. Som helsepersonell bør man tilstrebe at personen rapporterer selv så langt det er mulig, før man går over til å bruke observasjonsbaserte kartleggingsskjemaer.
Hva da med de som har så langtkommen demens at de ikke evner å selvrapportere? Med progredierende demens vil evnen til å gjenkjenne, evaluere og verbalt uttrykke smerte gradvis reduseres (3). Da er det naturlig nok vanskelig å selvrapportere smerter. I slike situasjoner kan pårørende være nyttige ressurser. Veldig ofte har den eldre en pårørende som kjenner dem godt, og vet hvordan atferden hens vanligvis er. Pårørende vil derfor kunne være viktige ressurser i både smertevurderingen og i planleggingen og gjennomføringen av pleie og omsorg til eldre personer med demens.
Ulike verktøy for systematisk å kartlegge smerter
Kroppskart
En tegning av menneskekroppen sett fra forsiden og baksiden kan være behjelpelig for å markere hvor smertene sitter. Det er viktig at baksiden av kroppskartet også inneholder undersiden av foten. Fotsålene er et vanlig sted å ha smerter hos eldre (113). Det er ikke uvanlig at eldre har smerter fere steder samtidig, og kroppskartet er godt egnet til å få fram nettopp dette aspektet (34, 116). Dersom du bruker kroppskart, ber du personen om å skravere eller merke av det området på kroppen som er smertefullt.
Det første steget mot bedre smertelindring er riktig bruk av smertekartleggingsverktøy for å identifsere og overvåke smerter og respons på behandling.
Det første steget mot bedre smertelindring er riktig bruk av smertekartleggingsverktøy for å identifsere og overvåke smerter og respons på behandling.
Det fnnes få smertevurderingsskjemaer på norsk som er testet ut i akutte situasjoner under norske forhold. Det er mulig å bruke fere av de nevnte skjemaene over, men MOBID-II er for eksempel utviklet til bruk på sykehjem og krever at helsepersonellet kan lede pasienten i ulike bevegelser. Det fnnes engelskspråklige smertekartleggingsverktøy som er ment til bruk
Ulike verktøy for systematisk å kartlegge smerter
i akutte situasjoner utenfor sykehus og sykehjem, men disse er foreløpig ikke oversatt til norsk.
For å lese mer om disse engelske verktøyene kan du følge denne lenken: https://pami.emergency.med.jax.uf.edu/resources/provider-resources/painassessment-scales/
Det fnnes også spørreskjemaer på engelsk, svensk og dansk (dessverre ikke på norsk foreløpig) som kan benyttes for å undersøke om pasienten har symptomer på sentral sensitisering (117, 118).
Oppgaver til refeksjon
• Hvilke kartleggingsskjemaer synes du er hensiktsmessige å bruke på din arbeidsplass?
• Hvordan kan du bidra til at disse blir tatt i bruk?
Kapittel 21
Eldre mennesker får generelt mindre smertelindring enn yngre for de samme sykdomstilstandene, og det kan være både gode og dårlige grunner til at det er slik. Utfordringer som manglende fagpersonell, manglende tverrfaglig samarbeid og for dårlig tilgang på lege er barrierer som er identifsert hos helsepersonell med hensyn til smertebehandling (29).
Reel eller overdreven frykt for bivirkninger og polyfarmasi er viktige faktorer som gjør at mange blir usikre på smertelindring til eldre, og som kan medføre utilstrekkelig smertelindring av eldre (6, 10). Andre kjente årsaker er manglende forståelsen blant helsepersonell for hvordan smerter gir seg til uttrykk hos eldre og personer med demens (10, 135), mangelfull kunnskap og uheldige holdninger til smerter hos eldre og personer med demens (10), vanskelig samarbeid mellom sykepleiere og leger rundt smertelindring(10) og manglende systematisk bruk av smertekartleggingsverktøy (8, 136).
Selv når helsepersonell har tilegnet seg kunnskap om smertekartlegging og smertekartleggingsmetoder, eksisterer det fere barrierer mot å benytte kunnskapen i praksis. Det er ulike årsaker til dette, og det er barrierer både hos helsepersonell og pasienten/brukeren/beboeren. En del myter og feiloppfatninger er også med på å hindre god smertelindring.
Frykten for polyfarmasi og bruk av opiater til eldre med kognitiv svikt
Polyfarmasi blir defnert på ulike måter, men en vanlig defnisjon er at en person bruker mer enn fem faste medisiner samtidig (132). I henhold til Norsk
Utfordringer og barrierer for smertelindring av eldre og personer med demens
Utfordringer og barrierer for smertelindring av eldre og personer med demens
legemiddelhåndbok blir samtidig foreskriving av tre eller fere medisiner av typen sentralvirkende analgetika (smertestillende), antipsykotika, antidepressiva og/eller benzodiazepiner (for eksempel Vival, Stesolid) omtalt som polyfarmasi. Norsk legemiddelhåndbok beskriver at en slik kombinasjon vil gi økt risiko for muskelsvakhet, falltendens, brudd og forstyrret kognitiv funksjon (137).
En person kan ha fere alvorlige sykdommer eller plager samtidig, og derfor kan bruken av fere typer medikamenter være riktig og nødvendig. Likevel er det å bruke mange medikamenter samtidig, særlig for eldre mennesker, forbundet med både medikamentinteraksjoner3, medikamentforgiftning, fallskader, delirium og at man ikke tar medisinene på riktig måte (132).
Alle disse uheldige konsekvensene av polyfarmasi må vi som helsepersonell være oppmerksomme på, og medikamentdosen, administrasjonsmåten og typen medikament må tilpasses den enkelte slik at nytteeffekten balanseres opp mot risikoen og bivirkningene. En slik balanse bør vurderes og bestemmes i det tverrfaglige behandlingsteamet sammen med den som skal ha medikamentene, og eventuelt med pårørende dersom personen selv ikke evner å kommunisere på en meningsfull måte.
En viktig årsak til polyfarmasi er at ulike spesialister behandler ulike sykdommer hos eldre som har fere diagnoser. Dermed kan den eldre få ordinert medisiner fra ulike spesialister uten at noen gjør en helhetsvurdering av personens daglige funksjon og ønsker for dagliglivet. Det er derfor viktig at en lege, sammen med sykepleiere og andre som kjenner pasienten der en bor til vanlig, går gjennom alle medisinene og gjør en helhetlig vurdering av risikoen for interaksjoner, medikamentforgiftning, fall og delirium, og av hvor sannsynlig det er at personen klarer å følge den angitte gitte forordningen av medikamentene (131, 132). Figuren under viser hvordan man kan gå systematisk og helhetlig fram når man skal optimalisere medikamentbruken til eldre mennesker (132).
3 En medikamentinteraksjon betyr at en medisin påvirker konsentrasjonen av en annen medisin i kroppen, eller at en medisin forsterker eller hemmer effekten av en annen medisin uten at konsentrasjonen av den andre medisinen endres.
å evaluere smerter hos den eldre og se smertene opp mot virkningen og bivirkningene av de smertestillende medikamentene (137). Et medikament bør brukes optimalt før man eventuelt legger til fere medikamenter, og når det gjelder opiater, bør man starte forsiktig og øke dosen sakte (153). Her spiller alle i det tverrfaglige teamet en stor rolle for å observere smerter og foreslå administrering av den forordnede medisinen.
Selv om legen forordner medisiner, er annet helsepersonell enn lege ofte involvert i administreringen av medikamentene. Pleiepersonalet er som regel lettere tilgjengelig for den eldre, står den eldre nærmere og får ofte spørsmål om medikamenter fra den eldre selv og fra pårørende. Dermed har de førstehåndskunnskap om den eldre som er viktig når den medikamentelle behandlingen skal vurderes. Denne kunnskapen bør alt pleiepersonell være oppmerksomme på at de innehar og bruke til det beste for de eldre. Sykepleiere, helsefagarbeidere, ambulansepersonell og annet helsepersonell bør generelt ta et større ansvar for sin del av den tverrfaglige vurderingen av de eldre og gjøre selvstendige vurderinger.
På langtidsavdelinger på for eksempel sykehjem har legen langt mindre hyppig kontakt med beboerne enn legen har i akuttenheter på for eksempel sykehus. Derfor spiller annet helsepersonell en større rolle på langtidsavdelinger (144). Helsepersonellets holdninger til medikamentell smertelindring og til smerter er derfor svært viktige faktorer som påvirker behandlingen.
En del eldre er satt på smertestillende medisiner som skal gis ved behov, for eksempel ved aktivitet som utløser smerter. Utfordringen med slik praksis er at man ofte ikke fanger opp når dette behovet melder seg. Smertestillende medisiner som skal gis «ved behov», står derfor i fare for ikke å bli benyttet. Det tverrfaglige teamet kan drøfte om det i slike situasjoner kan være mer fornuftig å forordne faste medisiner til faste tider.
Siden mange eldre lider av ulike sykdommer, kan det være fere ulike leger som er involvert i medisineringen, men ingen som har overblikket over helheten og hvordan alle medisinene reagerer sammen. Det kan se ut som utfordringene med polyfarmasi hos eldre er et forsømt forskningsområde (155).
Organfunksjonen reduseres med alderen. Både nyrene og leveren mister noe av sin evne til å bryte ned medisiner. Dette påvirker både opptaket av medisinene og nedbrytingen og utskillelsen av avfallsstoffer. Virkningen av alder og sykdom på legemidlenes effekt er svært individuell. Derfor er det større forskjeller på responsen på legemidler hos eldre enn hos yngre (156).
Eldre har også endret sammensetning av vann, fett og muskelmasse i kroppen. Den relative fettmengden øker, mens vannet mellom cellene i vevet reduseres. I tillegg er det vanlig å gå ned i vekt og miste muskelmasse. Dette fører til at fettløselige og vannløselige legemidler får en annen konsentrasjon i blodet, at utskillelsen forsinkes, og at virketiden forlenges (156). Halveringstiden (den tiden det tar før halvparten av en medikamentdose er brutt ned i kroppen) for Vival er for eksempel 20–50 timer hos unge og voksne, mens den er inntil 110 timer hos eldre (156).
Legemiddeleffekten er ikke kun avhengig av konsentrasjonen av et legemiddel i kroppen, men også av reseptorenes antall og sensitivitet. Reseptortettheten avtar med alderen, og det skal dermed mindre legemiddel til for å blokkere en reseptor. Dermed vil lavere dose kunne gi langt sterkere klinisk effekt. Til slutt må det også nevnes at kroppens evne til å kompensere for effekten av medikamenter også reduseres med alderen (156). Eksempler på slike effekter av smertestillende medikamenter er svimmelhet, blodtrykksfall og respirasjonsdepresjon.
Det bør også nevnes spesielt at obstipasjon er en svært velkjent bivirkning av mange typer smertestillende medikamenter, og at det er viktig å forebygge obstipasjon hos alle eldre som mottar analgetika. Ved bruk av opiater til eldre bør de samtidig tilbys obstipasjonsprofylakse.
Eldre er mer utsatt for bivirkninger av medisiner enn yngre. Særlig har man fryktet mange av bivirkningen fra opiatene, og dette kan ha ført til at mange eldre lever med unødvendig mye smerter (27, 148). For å kunne bruke opiater på en trygg måte også blant eldre bør man kjenne til bivirkningene og overvåke disse nøye ved oppstart og dosejusteringer. Typiske og vanlige bivirkninger av opiater hos eldre er delir, hallusinasjoner, falltendens, lavt blodtrykk, svimmelhet, alvorlig obstipasjon, kvalme, munntørrhet og respirasjonsdepresjon. Bevisstløshet og respirasjonsstans inntrer ved for store doser (157).
Farmakologiske tiltak er anbefalt brukt sammen med blant annet fysioterapi og treningsprogrammer. Du kan lese mer om de farmakologiske
