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Firma del solicitante Primer apellido
Segundo apellido
Nombre(s)
*Anota claramente tu nombre completo, tal y como aparece en tu acta de nacimiento, pues así aparecerá en tu documentación oficial. Considera acentos. CURP Matrícula
Nivel Licenciatura
Programa educativo (carrera) TSU
Calle, Número exterior /interior, Colonia Domicilio completo
Ciudad Código Postal
Teléfono casa (incluye la clave lada)
Correo institucional
Estado
Delegación/Municipio
Teléfono trabajo u otro (incluye la clave lada)
País
Celular
Correo alterno
Puebla #143, Piso E3, Col. Roma, Del. Cuauhtémoc, C.P. 06700, Cd. de México. Teléfonos 01 800 27 737 y (01 55) 3601 8200 extensiones 69244, 69235 y 69254. www.unadmexico.mx