TOXINA BOTULÍNICA by Dr. Pedro Veloso

Prof. Esp. Pedro H. Veloso Biomédico CRBM 6831

HISTÓRICO • 1817 Justinus Kerner descreve pela primeira vez o quadro clínico do botulismo (botulus- salsicha) • 1896 Emille Pierre Van Ermengen- Bacilo anaeróbio Gram positivo- Bacillus botulinus- Bélgica • 1922 Mudança de nome para Clostridium botulinum • 1920 –Industria de enlatados nos EUA ameaçada – retomada do interesse científico- Isolado a toxina tipo A (BTX-A) na sua forma pura por Herman Sommer

HISTÓRICO • Segunda Guerra Mundial - Medo de armas biológicas- Incrementado o interesse • 1946 - Carl Lamanna isola a toxina na forma pura, cristalina • 1949 - Determinação do mecanismo de açãoBloqueio do impulso na junção neuromuscularInibição da liberação de acetilcolina • Final da década de 60- Oftalmologista Edward J. Schantz- músculos extraoculares de macacos

HISTÓRICO • 1973 publicação de TB como alternativa não cirúrgica ao estrabismo • 1982- Estudo multicêntrico com aplicação para outras distonias. Jean Carruthers (oftalmologista canadense)- percebe a diminuição no tratamento de blefaroespasmo das rugas da glabela. Junto ao marido ,dermatologista Alastair Carruthers, inicia o uso de BTX-A para rugas faciais num trabalho de 1988 publicado em 1992. • 1989- Aprovada pelo FDA

HISTÓRICO • 1994- Outras regiões alem da glabela • 1996- Garcia e Fulton- Toxina eficaz até 30 dias após sua reconstituição • 1996- Tratamento para hiperidrose axilar- Bushara et al

• 2002- Aprovação do FDA com finalidade estética

BoNT/A Vs CLOSTRIDIUM • As Toxinas Botulínicas são exotoxinas produzidas pelo Clostridium Botulinum, organismo gram positivo, anaeróbio e esporulado; • Toxina é liberada pela lise da bactéria;

• Existem vários tipos de toxina botulínica que dividem-se em grupos, de acordo com as suas características.

BoNT/A Vs CLOSTRIDIUM

ESTRUTURA DA BoNT/A • A parte ativa da molécula da BoNT/A pesa 150kDa e é formada de duas porções: o cadeia leve com atividade catalítica (50kDa); o cadeia pesada (100kDa). • A cadeia pesada apresenta dois domínios: o o de ligação (metade C-terminal da cadeia pesada); o o de translocação representado por Hn (metade N-terminal da cadeia pesada).

ESTRUTURA DA BoNT/A • A cadeia H (pesada), por seu lado, vai ligar-se às proteínas existentes na membrana sináptica, fazendo com que a cadeia L (leve) entre na célula e clive uma proteína específica num local específico. • Se a ligação dissulfídrica for quebrada antes da internalização da toxina na célula em questão, a cadeia L não vai ser capaz de conseguir penetrar a membrana sináptica do terminal do axônio, havendo uma perda total de toxicidade

USO DA BoNT/A • A. Relaxamento muscular i. Ação sobre músculos estriados ii. Ação sobre o reflexo de estiramento medular • B. Ação antinociceptiva i. Bloqueio da liberação de peptídeos relacionados com a dor • C. Sistema Nervoso Autônomo i. Ação sobre glândula: salivar, sudorípara e lacrimal ii. Ação sobre a bexiga e a próstata D. Efeitos diretos e indiretos sobre o Sistema Nervoso Central

MODO DE AÇÃO DA BoNT/A • O clássico mecanismo de ação da BoNT/A é a inibição da liberação de acetilcolina no terminal nervoso periférico; • Uma vez injetada no músculo a BoNT/A atinge o terminal nervoso colinérgico através da associação das propriedades de dispersão e difusão, e lá chegando, inicia seu mecanismo de ação. Este mecanismo se faz em três etapas: – (a) ligação ao terminal nervoso colinérgico; – (b) internalização /translocação; – (c)inibição cálcio-depenedente da liberação (exocitose) do neurotransmissor.

AÇÃO DA BoNT/A FASE (a) • (a) Ligação ao terminal nervoso colinérgico: • A BoNT/A se liga a um receptor de alta afinidade predominantemente encontrado nos neurônios colinérgicos dos nervos motores através do domínio de ligação da cadeia pesada.

AÇÃO DA BoNT/A FASE (b) • (b) Internalização / translocação: • Uma vez que a BoNT/A se liga a célula neuronal, inicia-se o processo de internalização presumivelmente intermediado por um receptor de endocitose. Estes receptores estão localizados na porção amielínica da junção neuromuscular de mamíferos. Parecem existir duas fases de internalização: – (a) entrada rápida: que utiliza um sistema vesicular. – (b) uma entrada lenta: que requer horas e é menos específica. Membrana da célula nervosa

Vesícula contendo BoNT/A internalizada

AÇÃO DA BoNT/A FASE (c) • (c) inibição cálcio-depenedente da liberação (exocitose) do neurotransmissor: • Um a inibição da exocitose do neurotransmissor, acetilcolina, acontece através de uma atividade proteolítica zinco dependente da cadeia leve, que quebra seletivamente as ligações peptídicas de uma proteína essencial para a liberação do neurotransmissor que é cálcio dependente. Assim, a cadeia leve exerce seu efeito quebrando as proteínas que são responsáveis pela fusão das vesículas de acetilcolina com a membrana celular do terminal nervoso.

AÇÃO DA BoNT/A FASE (c)

Vesículas não podem se fundir a membrana

Quebra Proteica

AÇÃO DA BoNT/A

FASE DE REBROTAMENTO • A denervação química da junção neuromuscular estimula o crescimento de brotamentos axonais laterais.

FASE DE REESTABELECIMENTO • Um destes brotamentos nervosos estabelece uma nova sinapse neuromuscular, restaurando a espasticidade, normalmente após 3 a 6 meses.

AÇÃO DA BoNT/A • Estudos demonstram que existem alterações das fibras musculares nas regiões bloqueadas, mostrando um raio de ação da toxina a partir do ponto de injeção em média de 3 cm, variando entre 2 a 4 cm.

FARMACOLOGIA DA BoNT/A • Nas 24 horas pós injeção, 60% da substância marcada é excretada pela urina; • A toxina vai metabolizar se através da protease e os componentes moleculares transformam-se através dos circuitos metabólicos normais; • É importante referir que a diluição também pode influenciar a difusão, sendo que o raio de difusão aumenta com a diluição; • Destaca-se que a estratégia ideal para difusão da toxina será aplicar um volume reduzido em músculos de menor dimensão; • Realçar também o fato da seringa a utilizar, ser um critério importante no aproveitamento do líquido.

BoNT/A COMERCIALIZADOS • Existem várias marcas de toxinas botulínicas no mercado, dentre as quais ressaltaremos 4: – Botox: 100U americanas de BoNT/A, albumina e diluição de 100U em 2mL de soro fisiológico ESTÉRIL. (LEVEDURA?) – Dysport: 300u e 500U europeias de BoNT/A, sacarose e albumina. – Xeomin: 100U americanas de BoNT/A, sacarose e albumina e diluição de 100U em 2mL de soro fisiológico ESTÉRIL. – Botulift: 100U e 200u americanas de BoNT/A, albumina e diluição de 100U em 2mL de soro fisiológico ESTÉRIL e 200U em 4mL. – 1 unidade de AMERICANA equivale a 3 U EUROPÉIAS

INDICAÇÕES DA BoNT/A • Rugas de expressão da face: – Terço superior (frontal, glabela e periocular)

– Terço médio e inferior (sorriso gengival, sulco nasogeniano, suavização do queixo, elevação do canto da boca, elevação da ponta nasal, ruga perioral). • Rugas pescoço e colo.

• Hiperidrose palmar, plantar e axilar.

CONTRAINDICAÇÕES DA BoNT/A • • • • • • •

Gravidez Lactação Hipersensibilidade à albumina (clara de ovo) Miastenia gravis Distúrbios da coagulação sanguínea Doenças autoimune(relativa) Uso de alguns medicamentos: aminoglicosídeos, anticoagulantes, cloroquina, ciclosporina, Dpenicilamina, tubocurarinas e succinilcolina • Problemas neurológicos. • SEMPRE LER A BULA DA TOXINA!

DILUIÇÃO DA BoNT/A 

Seringas de 0,5 ml : 0,5 ml 0,05 ml

0,01 ml

Concentração da Toxina Botulínica em U Diluída

1 ml

2ml

2,5 ml

3ml

Seringa cheia 50 U 1ml 0.1 ml 5U

25 U

20 U

16,67 U

2,5 U

1,67 U

0.02 ml

0,5 U

0.4 U

0.33 U

ESTOCAGEM DA BoNT/A • Usar em até 8h após a diluição, mantendo-se em temperaturas entre 2 e 8ºC. (geladeira). • Pesquisas: o Botox demonstrou eficácia da TXB mantida em geladeira por até 6 semanas. (Hexel 2003, Dermatological surgery). o Frascos de botox estocados por 10 meses não demonstraram contaminação biológica (105 voluntários).

APLICAÇÃO DA BoNT/A • Anamnese. • Fotodocumentação. • Assinatura de termos. • Injetar IM exceto em algumas áreas( intradérmica).

• A TXB atua em raio de 1 cm a 2 cm do ponto de aplicação. • Pode-se fazer uso de anestésico tópico ou gelo antes do procedimento. • Posição do paciente a 450. • Retorno com 15 dias.

APLICAÇÃO DA BoNT/A • • • • • • • • •

Examinar e escutar o paciente. Expectativas, desejo e objetivo com o tratamento. Explicar, limitar as fantasias (responsabilidade é nossa). Considerar a idade, sexo e tipo de pele. Observar assimetrias, força do músculo (f/m), posição e extensão das rugas. Usar de um espelho Registro fotográfico em repouso e movimento. Pedir aos pacientes que façam expressões faciais para visualizar o músculo a força e a extensão das rugas. Dominar a técnica, conhecer a anatomia e posicionamento de cada músculo.

MÚSCULOS FACIAIS

MÚSCULO FACIAIS • FRONTAIS – m.frontal e m.corrugador do supercílio – eleva o supercílio e enruga a testa e aproxima entre si os supercílios (rugas glabelares). • ORBICULARES – circula a órbita – ligamento cantal medial e lateral – auxilia no fechamento ocular. • NASAL – m.prócero, m.nasal e m.depressor do septonasal – ruga transversal glabelar, comprime nariz/dilata a narina e deprime ponta nasal.

MÚSCULO FACIAIS

Ramo Temporal N. Facial

Ramo Mandibular do N. Facial

N. Supraorbitário e Supratroclear

N. Mentoniano

ALGUNS PONTOS

PESCOÇO

ORIENTAÇÕES BÁSICOS • Após a aplicação, evitar abaixar a cabeça por 4 horas, além de evitar a manipulação do local. • Os efeitos iniciais - visíveis entre 48 e 72h após a aplicação.

• Os efeitos máximos - alcançados em 1 a 2 semanas. • O efeito do tratamento dura, em média, de 3 a 6 meses. • Atualizações: Os cuidados pós aplicação foram reduzidos: exercícios físicos, viagens, deitar-se – Não foi observado evidência do aumento de complicações.

COMPLICAÇÕES • Eritema – É sempre transitório. • Dor local

– Também transitório, pode ser minimizado utilizando-se volumes menores, agulhas de fino calibre, e velocidade de injeção lenta. • Cefaléia e náuseas. – Tratar com analgésicos comuns, como dipirona e paracetamol.

O profissional deve advertir o paciente quanto a esse risco, e orientá-lo imediatamente após a aplicação.

COMPLICAÇÕES • Ptose palpebral: Ocorre por ação da toxina sobre o músculo elevador da pálpebra, por difusão no septo orbitário. • Assimetrias. • Equimoses.

• Xeroftalmia, diplopia. • Fraqueza muscular do pescoço, disfagia.

PTOSE PALPEBRAL

HIPERIDROSES • Teste de iodo-amido (teste de Minor): usado para determinar a intensidade da hiperidrose e os locais mais afetados. • Durante o teste de Minor, nas hiperidroses frontal, axilar, palmar e plantar, é aplicada uma gaze embebida em iodopovidona 10% sobre a superfície cutânea das regiões com hiperidrose. Em seguida, é polvilhada uma fina camada de amido de milho, aguardando-se de 5 minutos a 10 minutos. • Nesse teste, as áreas comprometidas apresentam diferentes intensidades de reação. As áreas com hipersudorese reagem com o iodo e o amido, dando origem ao aparecimento de áreas puntiformes, de coloração violácea, escura, podendo ser coalescente ou em forma de múltiplos pontos.

HIPERIDROSES

Teste de Iodo Amido

Pontos equidistantes 1 cm a 2 cm, na região axilar, para injeções intradérmicas de toxina botulínica tipo A.

Teste de Iodo Amido após a aplicação.

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