Cancer pancreas

Oncología 111

Guías Diagnós,cas

8 2013

Cáncer de

Páncreas

Versión 1.2013

Oncología

Cáncer

de Páncreas

Guías Diagnós8cas 2013 Incidencia % Lugar

M†

% Lugar

Globocan Mundial

♂

144,859 2.2 12 138,377 3.3

8 PD/PnD

♀

133,825 2.2 13 128,292 3.8

9

IF

0.95

Total 278,684 2.2 13 266,669 3.5

8

P

172,492 (0.6%)

Incidencia % Lugar

M†

% Lugar

Globocan México

♂

2,014

3.3

10

1,902

5

7 PD/PnD

♀

2,115

3.2

11

2,704

5.3

7

IF

0.96

Total 4,129

3.2

10

3,976

5.1

9

P

2,946 (1%)

Epidemiología

u Mundial

El Carcinoma PancreáJco (CP) ocupa el 13vo lugar en incidencia y el 8vo en mortalidad a nivel mundial.1 Según el SEER2 (E.U.) la tasa de incidencia es de 12.1/100,000, con una edad media de aparición de 71 años. El 8% de los pacientes Jene enfermedad localizada y 53% metastásica al diagnósJco, con una tasa de sobrevida global a 5 años de 2% solamente. u México El GLOBOCAN 20081 reporta una incidencia de 4,129 casos (3.2%) y una mortalidad 3,976 casos (5%) Cuadro 1. El INEGI4 reportó 74,685 muertes por cáncer en 2010 (13% muertes en México) de las cuales 3,393 (4.8%) son por CP, ubicandose en el 8vo lugar en nuestro país, con un índice de fatalidad (IF) de 0.96, es decir, casi el 100% de los pacientes muere a causa de este padecimiento al año.8

Factores de Riesgo8

Factores demográficos/ambientales

• Edad avanzada >70a.

RR 5 • Género masculino.

RR 2 • Tabaquismo.

RR 2

Factores Biológicos • DM2.

RR 2 • Obesidad.

RR 1.7 • Cirugía gásrica previa.

RR 1.8 • ColangiJs esclerozante.

RR 14 • Infección por Helicobacter pylori.

RR 1.8 • PancreaJJs Crónica.

RR 2–10

Factores Hereditarios6 • BRCA2.

RR 3.5–10 • Síndrome Melanoma MúlJple Acpico. RR 12–20 • Sx Peutz – Jeghers.

RR 100 • Sx. Lynch.

RR 20 • PancreaJJs hereditaria (PRSS1).

RR 50 • Ataxia-­‐telangiectasia (ATM).

RR 10

Patogénesis9

En base a la clasificación de la OMS, el 90% de las lesiones malignas pancreáJcas demuestran un fenoJpo ductal, por lo que se denomina Adenocarcinoma Ductal. Los elementos precursores son la Neoplasia CísJca Mucinosa, Neoplasia CísJca Papilar Intraductal y Neoplasia Intraepitelial PancreáJca (NIP).

Así mismo, la NIP se divide en: PanIN-­‐1A: Epitelio mucinoso elevado sin acpia.

PanIN-­‐1B: Lesión de la arquitectura papilar sin acpia.

PanIN-­‐2: Datos de acpia prevalencia papilar. (displasia leve-­‐ moderada).

PanIN-­‐3: Displasia de alto grado.

En los elementos tumorales existen las llamadas células madre pancreáJcas tumorales, que consJtuyen el 5% del volumen tumoral.

Existen 4 categorías principales de múlJples genes mutados (63 alteraciones) que juegan un papel en la tumorigénesis del CP. Entre ellas, las más frecuentes son: KRAS 90–95%, EGFR 60%, HER2 10–82%, VEGF 90%, NF kB 70%. Así mismo, p16 90% y p53 >70%.9

Historia Natural

La localización del CP es: 60% se localiza en la cabeza, 15% en cuerpo, 20% en la cola y 5% difuso en la glándula.

La diseminación del CP es principalmente por invasión local así como diseminación hematógena temprana. La invasión a estructuras adyacentes es común a las venas porta y mesentérica superior, y la invasión de la AMS representa un evento común que contraindica el tratamiento quirúrgico. La diseminación linfáJca es menos común. La invasión peritoneal (carcinomatosis) es vista en la enfermedad avanzada al igual que las metástasis pulmonares.

Cuadro Clínico

CP. Cuadro Clínico según su origen Cabeza pancreáJca Pérdida ponderal 92% Hígado palpable 83% Dolor 72% Ictericia 82% Coluria 63% Acolia 62% Anorexia 64% N/vómito 37% AsciJs 14%

Cuerpo & Cola pancreáJca Pérdida ponderal 100% Dolor 87% Debilidad 43% Náusea 45% Anorexia 33% Ictericia 7% Hígado palpable 22% Coluria/acolia 6% AsciJs 20%

HGM

Al momento de solicitar atención médica, el cuadro clínico habitual del cáncer de cabeza de páncreas es de ictericia obstrucJva y pérdida de peso; sin embargo, 20% a 30% de los tumores que se presentan en cuerpo y cola no obstruyen la vía biliar, por lo que al ser clínicamente silentes, presentan síntomas cuando la enfermedad es avanzada. La presencia del dolor que generalmente es sordo y localizado profundo en el epigastrio o espalda alta generalmente habla de enfermedad avanzada y está presente en hasta 70% de los pacientes. La asciJs es también indicador de enfermedad avanzada y suele ser secundaria a carcinomatosis peritoneal. El signo de Courvoisier (vesícula palpable no dolorosa) es muy específico de una obstrucción maligna distal entre ellas el CP pero con una sensibilidad menor a 55%.10

Carcinoma PancreáJco

Distribución de la frecuencia y supervivencia a cinco años de acuerdo a la EC (SEER)

Supervivencia 5ª EC Distribución (%)

(%)

Localizado 8 23 Regional 27 9

Metastásico 53 1.8

Desconoce 12 3.9

Tratamiento

La sospecha clínica de una lesión en la incrucijada bilio–pancreáJca debe confirmarse con una CT ó MRI triple contraste para visualizar las lesiones intrapancreáJcas. Debe complementarse con estudios de ruJna, TT, PFH y US endoscópico como estudios de extensión de enfermedad extrapancreáJca.5

El uso del ancgeno CA 19-­‐9 como marcador para el CP es el único que ha probado ser de uJlidad clínica. Su especificidad y sensibilidad diagnósJca es de 80% y 70% respecJvamente, por lo que no se uJliza con fines de diagnósJco. Alrededor de 10% de los pacientes con CP no elevan el ancgeno debido a que carecen del ancgeno de superficie de Lewis, de donde proviene el CA 19-­‐9. Además, otras causas benignas de ictericia obstrucJva también lo pueden elevar considerablemente. Su uso se limita entonces a pronósJco y seguimiento de pacientes posoperados o que reciben otro Jpo de terapia. Un valor preoperatorio elevado (>200 u/mL) en pacientes con enfermedad resecable, es un factor de mal pronósJco con sobrevida significaJvamente menor que aquellos resecados con valores más bajos.10

Ningún tratamiento aislado ofrece una solución para el CP. En un estudio poblacional muy grande la terapia mulJmodal que se uJliza en la mayoría de centros parece ofrecer ventaja sobre tratamientos únicos.

u Tratamiento Quirúrgico

La cirugía es el único tratamiento que ofrece oportunidad de cu-­‐ ración para el CP. Una vez descartada la presencia de metástasis y del involucro de la AMS ó del tronco celiaco, se piensa en cirugía con potencial curaJvo. Sólo 20% cumplen con dichos criterios. Sin embargo, este grupo de pacientes con tumores resecables Jene una sobrevida muy pobre (15–19 meses) con una sobrevida a 5 años de 20%.

Aunque el diagnósJco histológico no es necesario antes de la cirugía, si es necesario antes de la administración de la terapia neoadyuvante y para tumores irresecables.

Los criterios pre–quirúrgicos para considerar irresecable una lesión pancreáJca son: M1, involucro >180° AMS, oclusión portal no reconstruible, invasión aórJca, N+ fuera del campo de resección.

Los tumores potencialmente resecables y probablemente resecables (borderline) son aquellos que no cuentan o cuentan parcialmente con dichos criterios. Dependiendo el siJo (cabeza, cuerpo ó cola) se realizará un procedimiento de Whipple (pancreatoduodenectomia con reconstrucción) ó una pancreatectomía distal.

Aquellos procedimientos considerados paliaJvos son los que resuelven obstrucción biliar (stent endoscópico, drenaje biliar percutáneo, bypass biliodigesJvo), obstrucción gástrica (gastrojejunostomía, gastrostomía) dolor (neurólisis plexo celiaco).

u Quimio–Radioterapia

Se define en 5 escenarios: neoadyuvancia en tumores resecables ó parcialmente resecables, irresecable, adyuvancia y paliaJvo. El esquema neoadyuvante descrito es RT 45–54Gy concomitante ó QT de inducción con 5FU ó gemcitabine.

El tratamiento adyuvante también es a base de 5FU/gemcitabine seguido de RT 45Gy al lecho tumoral, anastomosis y N adyacentes, seguidos de 9GY adicionales al lecho quirúrgico. La modalidad paliaJva (30–36Gy) es razonable en aquellos pacientes con obstrucción o dolor. Asi mismo, como terapia paliaJva en M1 es aceptable el uso de monodroga ó, como categoría 1, gemcitabine + erloJnib ó FOLFIRINOX.5

Diagnós=co

Etapificación (TNM 2010)

Tumor Primario T1.

Tumor intrapancreáJco < 2 cm.

T2.

Tumor intrapancreáJco > 2 cm.

T3a.

Tumor que e exJende fuera del páncreas s/involucro del tronco celiaco ó AMS. T4.

Tumor con involucro de TC ó AMS.

Ganglios Regionales N0.

Sin metástasis ganglionares.

N1.

N+.

Metástasis a distancia M0.

Sin metástasis a distancia.

M1. Metástasis a distancia.

Estadios AJCC CHC Estadio

TNM

IA

T1N0M0

IB

T2N0M0

IIA

T3N0M0

IIB

T1–3 N1M0

III

T4NxM0

IV

M1

HGM

BibliograIa

Seguimiento

Aunque el rol del seguimiento en pacientes postoperados es muy limitado, las recomendaciones son en base a la pronta idenJficación de las recurrencias. Se recomiendan Ca 19.9 y estudios de imagen cada 3–6 meses por 2 años, después cada 6–12 meses. Hay que considerar la toma de biopsia para idenJficar la recurrencia e iniciar tratamiento paliaJvo en base al escenario clínico y el status funcional del paciente.

Pronós=co

Existen diversos factores que predicen el comportamiento de este Jpo de cáncer. Márgenes negaJvos (R0), contenido DNA del tumor, tamaño y ausencia de N+ son los indicadores pronósJcos más fuertes para sobrevida a largo plazo en estos pacientes.

Cáncer Cervicouterino

1. Globocan 2008. Organización Mundial de la Salud.

2. Survilliance Epidemiology & End Results (SEER). NaJonal Cancer InsJtute.

3. Registro Histopatológico de Neoplasias. México, 2003.

4. Aldaco F. Mortalidad por cáncer en México 2000–2010: el recuento de los daños. Gaceta Mex Onc 2012; 11(6):371–379.

5. HepaJc Cancer. Version 2.2012. NaJonal Comprehensive Cancer Network Guidelines.

6. DeVita. Cancer: Principles & PracJce of Oncology. 9th EdiJon. LWW 2010.

7. Sherman M. Chapter 29: HepaJc Cancer. Principles & PracJce on GI Oncology. 2nd. EdiJon. LWW 2008.

8. Beger HG. The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery, 2nd EdiJon. Blackwell Publishing Limited 2008.

9. Hidalgo M. PancreaJc cancer. NEJM 2010;362:1605-­‐17.

10. Chan. Cáncer de páncreas. Revista de Gastroenterología de México 2011;76(4):353-­‐361.

Resecable

Pancreatectomía

Dx CP

Borderline

QT neoadyuvante

Exámenes de ruJna, PFH, Ca 19.9, CT/MRI triple fase, TT, US endoscópico.

Recurrencia

Irresecable

Quimioradiación

Metastásico

Gemcitabine FOLFIRINOX RT paliaJva

Edición: Dr. Manuel Acuña Tovar Supervisor: Dr. Edgar Román Bassaure

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