TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de ansiedad fóbica
ANSIEDAD FÓBICA • La ansiedad aparece ante situaciones bien definidas o frente a objetos externos, que no son en sí mismo peligrosos: – El paciente está libre de ansiedad la mayor parte del tiempo – Hay rechazo de las circunstancias que provocan ansiedad – Aparece ansiedad anticipatoria cuando se prevé el encuentro con esas circunstancias – El paciente reconoce el miedo como excesivo o irracional
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Trastornos de ansiedad fóbica
DINÁMICA • • • • •
Respuesta anticipada a la amenaza de no ser La crisis de angustia, si no cesa, se convierte en fobia Hay una reacción de conversión (histeria de angustia) Disminuye su intensidad, pero se hace más duradera La angustia se convierte en miedo
• • • •
Queda un fondo angustioso (temor) Alivia al sujeto, pero siente inseguridad Le preocupa la posibilidad de peligro Ante el estímulo fóbico se produce: • conducta de evitación o crisis de angustia o somatización
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Trastornos de ansiedad fóbica
CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD • Inteligencia media o superior • Rasgos de personalidad: • Timidez • Personalidad dependiente • Antecedentes de temores en la infancia • Reservados • Inseguros • Sobreprotección materna • Inestabilidad emocional • Alto grado de introversión Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
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TIPOS DE FOBIAS
• FOBIA SIMPLE • FOBIA SOCIAL • AGORAFOBIA
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FOBIA SIMPLE
1. 2. 3.
Fobia simple Fobia social Agorafobia
• La ansiedad se produce en presencia de un objeto o situación concretos, y/o en la anticipación de los mismos – Fobias a la sangre, los pinchazos y las heridas: en ellas, específicamente, se produce una respuesta vasovagal intensa – Fobias dentales – Fobia a volar – Fobias de uso de urinarios públicos – Fobia al vómito – Fobia a animales – Fobia a infecciones – Fobia al SIDA Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de ansiedad fóbica
ETIOLOGÍA • Comienzo habitual en la infancia. Sólo las más graves persisten en la edad adulta • En la edad adulta suelen desarrollarse tras una experiencia aterradora • Hay casos en los que no se identifica la causa
1. 2. 3.
Fobia simple Fobia social Agorafobia
• Tratamiento: – Exposición, con buenos resultados
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FOBIA SOCIAL
• Interés por el tema: – Prevalencia a lo largo de la vida: 10-16% – Enfermedad infradiagnosticada – Pocas opciones terapéuticas 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia
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Trastornos de ansiedad fóbica
CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DEL TRASTORNO – Temor a ser observado por otras personas en situaciones sociales – Marcado y persistente temor a las situaciones de actuación pública en las que puede producirse vergüenza o humillación – Manifestaciones primarias de ansiedad 1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia
– Evitación de las situaciones temidas que puede conducir a aislamiento social completo en las situaciones extremas Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de ansiedad fóbica
TIPOS DE FOBIA SOCIAL
• Clasificación de la fobia social – Fobia social de ejecución – Fobia social de relación – Fobia social generalizada – Fobia social no generalizada 1. 2. 3.
Fobia simple Fobia social Agorafobia
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FOBIA SOCIAL
• Estado civil – Casados – Viudos – Divorciados – Separados – Solteros 1. 2. 3.
47,4 7,8 11,2 4,6 28,7
Fobia simple Fobia social Agorafobia
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Trastornos de ansiedad fóbica
GÉNESIS DEL TRASTORNO Miedo a ser evaluado
Carencia de habilidades sociales
Evitación de situaciones específicas No refuerzo social
1. 2. 3.
Fobia simple Fobia social Agorafobia
No experiencias de aprendizaje social Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
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SITUACIONES PRECIPITANTES – Hablar en público – Ser presentado a otra persona – Escribir delante de otros – Ser observado mientras hace algo – Comer en público – Saludar a personas famosas o con alguna autoridad 1. 2. 3.
Fobia simple Fobia social Agorafobia
– Ser objeto de un comentario chistoso – Usar el teléfono Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síntomas típicos
Síntomas físicos
– Ruborización – Temor o necesidad de orinar o defecar – Evitación de la mirada
– – – – –
1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia
Palpitaciones (79%) Temblor (75%) Sudoración (74%) Tensión muscular (64%) Sensación de vacío en el estómago (63%) – Sequedad de boca (61%) – Sensación de frío o calor (57%) – Sensación de presión en la cabeza o cefalea (46%) Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS – Psicológicas – Especial susceptibilidad a la crítica, valoración negativa, rechazo – Dificultad para afirmarse – Baja autoestima – Sentimientos de inferioridad
1. 2. 3.
Fobia simple Fobia social Agorafobia
– Ajuste premórbido – Pobreza de rendimientos académicos, sociales y laborales
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Consecuencias de la fobia social no tratada
1. 2. 3.
Fobia simple Fobia social Agorafobia
– Bajo rendimiento académico – Limitaciones vocacionales – Incapacidad para trabajar – Subempleo – Bloqueo de ascensos – Perjuicios sociales – Limitación en la interacción social – Incapacidad para citas – Dificultad para hacer y mantener amigos
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Trastornos de ansiedad fóbica
Consecuencias de la fobia social no tratada
1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia
– Dependencia financiera – Extensos, costosos, y a menudo innecesarios exámenes médicos – Comorbilidad psiquiátrica – Uso de alcohol como medicación – Ideación e intentos de suicidio – Depresión – Agorafobia
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Trastornos de ansiedad fóbica
TRATAMIENTO • Tratamiento farmacológico: – Ansiolíticos: efecto a corto plazo, situaciones puntuales; riesgo de dependencia – IMAO (fenelcina o moclobemida): efecto a largo plazo; riesgo de recaída 1. 2. 3.
Fobia simple Fobia social Agorafobia
– ISRS: fluoxetina, paroxetina
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Trastornos de ansiedad fóbica
TRATAMIENTO Procedimientos de intervención psicológica – Objetivos básicos de la intervención • Habituación/extinción de las respuestas de ansiedad ante las situaciones sociales temidas • Dotar a la persona de las habilidades sociales necesarias para la interacción social
– Principales estrategias
1. 2. 3.
Fobia simple Fobia social Agorafobia
• Entrenamiento en habilidades sociales • Exposición sin intervención cognitiva explícita • Exposición combinada con reestructuración cognitiva (tratamiento cognitivo conductual grupal)
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AGORAFOBIA
1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia
• El término agorafobia hace referencia no sólo al temor a los espacios abiertos, sino también a otros relacionados con ellos, como temores a: – las multitudes – la separación del hogar – el confinamiento – determinadas situaciones sociales • Ejemplos concretos frecuentes que desencadenan este temor son las salas de cine, los transportes públicos, las tiendas abarrotadas y las calles vacías
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Trastornos de ansiedad fóbica
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS – Suele comenzar en la tercera década de la vida – Entre los síntomas se incluyen los descritos en el T.A.G., junto con una combinación variable de: • • • • 1. 2. 3.
Fobia simple Fobia social Agorafobia
Depresión y despersonalización Ansiedad anticipatoria y rechazo Ataques de pánico Preocupaciones sobre la pérdida de control o el desvanecimiento
– La evolución de este trastorno suele ser la siguiente: Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de ansiedad fóbica
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Primer episodio: ataque de pánico inexplicable (transporte público, tienda abarrotada
Recuperación
1. 2. 3.
Fobia simple Fobia social Agorafobia
Reaparición de la ansiedad en las mismas situaciones y otras parecidas
Aumento de: •Conductas de evitación •Dependencia de sus familiares
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Trastornos de ansiedad fóbica
ETIOLOGÍA – La extensión y la persistencia de los síntomas se explica por el condicionamiento de la ansiedad a un número creciente de situaciones – La agorafobia se mantiene por: • Las conductas de evitación • Los pensamientos aprehensivos
1. 2. 3.
Fobia simple Fobia social Agorafobia
– Algunos autores consideran la agorafobia como una forma de trastorno de pánico (DSM-IV), mientras que para otros se trata de un trastorno independiente (CIE-10). Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastornos de ansiedad fóbica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – – – –
1. Fobia simple 2. Fobia social 3. Agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada Fobia social Trastorno depresivo Esquizofrenia
• Pronóstico – Si se ha mantenido durante todo un año, es probable que persista durante cinco más – Con frecuencia aparecen episodios breves de depresión
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Trastornos de ansiedad fóbica
TRATAMIENTO – Explorar un posible trastorno depresivo asociado y tratarlo si existe – Evaluar la gravedad; solicitar ayuda especializada en los casos graves – Si es necesario, prescribir ansiolíticos hasta que aparezcan los efectos del tratamiento – Construir una jerarquía de estímulos para la exposición – Entrenamiento en el control de la ansiedad – Prescribir imipramina si los ataques de pánico espontáneos interfieren con la exposición – Valoración por el especialista, si hay poca mejoría Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastorno obsesivo-compulsivo
EPIDEMIOLOGÍA Obsidere, asediar Compellere, obrar en contra de la voluntad Comienzo precoz: 65% < 25 años 17% > 35 años Distribución similar en ambos sexos Prevalencia:
0,05% población general 1% población psiquiátrica 4% trastornos neuróticos
Incidencia mayor en:
clase socioeconómica alta nivel intelectual alto
Personalidad premórbida: anancástica Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastorno obsesivo-compulsivo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Pensamientos obsesivos • Compulsiones • Características
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Trastorno obsesivo-compulsivo
PENSAMIENTOS OBSESIVOS • Palabras, ideas o creencias repetitivas e intrusivas, reconocidas por el sujeto como propias e irracionales, y que persisten a pesar de la resistencia del sujeto para eliminarlas. Suelen ser de contenido desagradable. • Imágenes obsesivas: de las mismas características, pero se presentan como escenas imaginadas muy vívidas. Manifestaciones clí clínicas 1. Pensamientos obsesivos 2. Compulsiones 3. Caracterí Características
• Rumiaciones obsesivas: discusiones internas en las que se revisan continuamente una serie de reflexiones.
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Trastorno obsesivo-compulsivo
PENSAMIENTOS OBSESIVOS
• Dudas obsesivas, referidas a acciones que pueden haber sido inadecuadamente completadas.
Manifestaciones clí clínicas 1. Pensamientos obsesivos 2. Compulsiones 3. Caracterí Características
• Impulsos obsesivos: necesidad de realizar un acto, generalmente de carácter violento o de consecuencias avergonzantes, cuya represión provoca una tensión interna muy desagradable.
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Trastorno obsesivo-compulsivo
COMPULSIONES • Son acciones repetitivas, estereotipadas y aparentemente voluntarias, que son llevadas a cabo a pesar de la resistencia que ofrece el sujeto contra su realización. Son reconocidas por el sujeto como irracionales, y por ello habitualmente se intentan ocultar. • Su conexión con los pensamientos obsesivos puede o no ser lógica (ideas de contaminación y lavado de manos). • Provocan un alivio inmediato de la angustia asociada al pensamiento obsesivo, aunque a largo plazo la prolongan.
Manifestaciones clí clínicas 1. Pensamientos obsesivos 2. Compulsiones 3. Caracterí Características
• Se producen dudas acerca de la correcta ejecución del ritual, y la secuencia puede repetirse durante horas. • Todo ello conduce a un progresivo enlentecimiento de la capacidad del sujeto para realizar sus actividades cotidianas
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Trastorno obsesivo-compulsivo
CARACTERÍSTICAS • Ideas de contaminación o suciedad, miedo a agredir a otros, representaciones de naturaleza sexual, pensamientos obscenos, blasfemias, cavilaciones interminables, escrupulosidad moral, indecisión, duda. Necesidad de repetir mentalmente un contenido concreto: número, fecha, melodía. • Comprobaciones repetidas (verificar, anotar, ordenar). Lavados y rituales de limpieza. Tics, muecas, gestos, estereotipias. Manifestaciones clí clínicas 1. Pensamientos obsesivos 2. Compulsiones 3. Caracterí Características
• Ansiedad ante la pugna que se establece entre las obsesiones y la resistencia ineficaz. • Depresión Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastorno obsesivo-compulsivo
ETIOLOGÍA • Factores predisponentes – Genéticos: agregación familiar – Orgánicos: aumento de la tasa de signos neurológicos menores – Experiencias precoces
• Factores precipitantes – Acontecimientos vitales estresantes
• Factores de mantenimiento – Rituales y conductas de comprobación – Evitación de las circunstancias que provocan los síntomas
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Trastorno obsesivo-compulsivo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Trastornos de ansiedad • Síntomas obsesivos menos graves
• Trastorno depresivo
• Cronología
• Trastornos cerebrales orgánicos • Esquizofrenia
Exploración psicopatológica
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Trastorno obsesivo-compulsivo
TRATAMIENTO • Derivar al especialista si el trastorno es grave • Aclarar los temores de progresión a esquizofrenia y pérdida de control • Animar a la resistencia ante los rituales • Reducir los factores estresantes si es posible • Prescribir un ISRS y mantenerlo 6 meses • Derivar para terapia de conducta si no mejora o si es grave ya al principio • Utilizar ansiolíticos sólo para el alivio a corto plazo y antidepresivos si existe depresión asociada Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastorno obsesivo-compulsivo
ÁRBOL DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO Clomipramina ISRS
Terapia de conducta
Comipramina + ISRS ISRS + antipsicóticos ISRS + litio IMAO ISRS + otras estrategias de potenciación (buspirona, triptófano, clonacepam, carbamacepina) Tratamientos experimentales
Antiandrógenos TEC
Psicocirugía Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastorno obsesivo-compulsivo
TRATAMIENTO Ha sido muy heterogéneo Psicofarmacología - Indicación precisa de los antidepresivos - CLOMIPRAMINA (150-300 mg/día) Eficaz en el 60% de los casos Tratamiento muy prolongado (1 o más años) - ANTIDEPRESIVOS DE ACCIÓN SEROTONINÉRGICA (ISRS) Acción favorable - Los IMAO son alternativa eficaz TEC y psicocirugía - La TEC es una indicación relativa - La psicocirugía se utiliza en los casos severos Capsulotomía bilateral Cingulotomía anterior Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Trastorno obsesivo-compulsivo
TRATAMIENTO Terapia cognitivo-conductual - Eficacia en un 50-60% de los casos - Especialmente en los actos compulsivos - Exposición in vivo - Prevención de respuesta (impedir que el paciente realice los rituales después de la supuesta contaminación) Psicoterapia - Las psicoterapias profundas no son eficaces - La psicoterapia breve sí como complemento del tratamiento psicofarmacológico Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica