Hospital de Suba E.S.E.
Guía de Atención en Urgencias II FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Martín Pinzón Navarro, MD Augusto Peñaranda Sanjuán, MD Sección Otorrinolaringología Departamento de Cirugía Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Karen V. Ford Garzón, MD Oficina de Recursos Educacionales FEPAFEM Bogotá, Colombia
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
episodios epidémicos se encuentra Streptococcus del grupo C en relación con la ingestión de alimentos contaminados, como leche no pasteurizada. Se ha observado una formulación indiscriminada de antibióticos en 75% de los casos de faringitis aguda. Este mal uso de los antibióticos puede llevar a consecuencias negativas, tanto para el individuo como para la salud pública en general.
INTRODUCCIÓN
La faringoamigdalitis es la inflamación de la mucosa faríngea y las estructuras vecinas. La faringitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes de consulta de cuidado primario; en la población pediátrica de Estados Unidos se realiza el diagnóstico en, aproximadamente, 7 millones de niños al año y en 6,3 millones de adultos al año. Generalmente, es una enfermedad benigna y autolimitada, causada en la mayoría de los casos por agentes virales; sin embargo, un gran porcentaje de faringitis es causado por el Streptococcus ß-hemolítico del grupo A, en 5% a 15% de la población adulta y en 30% de la población pediátrica. En la epidemiología de la enfermedad, se ha observado que se presenta con mayor incidencia en los meses fríos del año. En la población pediatrica la mayor prevalencia se encuentra los 5 y 15 años. La incidencia de faringitis gonocócica es alta entre adolescentes y adultos jóvenes. La ruta usual de infección es el contacto urogenital. El abuso sexual debe ser considerado si se aísla Neisseria gonorrhoeae de la faringe de niños prepúberes. La inmunización con el toxoide diftérico ha permitido que la faringitis por este germen sea infrecuente; se han reportado cinco casos por año. En
ETIOLOGÍA
Las faringitis agudas son en la mayoría causadas por agentes virales (80 a 90%). Dentro de este grupo podemos encontrar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Rinovirus. Coronavirus. Adenovirus (tipos 17, 9, 14, 16 y 21). Parinfluenza (tipo 14). Influenza (A y B). Herpes simple (1 y 2). Cocksackie A y B (tipos 16, 8, 10, 16 y 22). Epstein-Barr. Citomegalovirus. Virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1).
Las faringitis bacterianas agudas son menos frecuentes, pero tienen mucha importancia en cuanto a su manejo, ya que su identificación y tratamiento temprano pueden prevenir la aparición de complicaciones
generales, como fiebre reumática y glomerulonefritis postestreptocóccica, y locales, como adenitis supurativas y abscesos cervicales, periamigdalianos y parafaríngeos.
síntomas y signos presentados por el paciente, orientan hacia una infección estreptocóccica (tabla 1).
Los agentes bacterianos más frecuentes son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Streptococcus ß-hemolítico del grupo A. Mycoplasma sp. Arcanobacterium haemolyticus. Streptococcus pyogenes, grupos B y G. Chlamydia pneumoniae. Neisseria sp. Corynebacterium sp. Anaerobios. Otros (raros, menos del 1%): Francisella tularensis, Yersinia enterocolitica y Yersinia pestis.
CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de la faringitis producida por Streptococcus del grupo A son, por lo general, de presentación súbita; el cuadro clínico se acompaña de odinofagia, fiebre, malestar general y síntomas inespecíficos, como cefalea, náuseas, vómito y dolor abdominal, entre otros. En el examen físico se encuentra eritema faríngeo con exudado y sensibilidad, edema uvular y ganglios linfáticos cervicales anteriores. Otros hallazgos son eritema uvular, petequias en el paladar y erupción cutánea escarlatiniforme (especialmente en niños). Ninguno de estos hallazgos es específico; sin embargo, son sugerentes. Existe una escala de medición que, según los
Los cuatro primeros síntomas de la tabla anterior hacen parte de los criterios de Centor; en caso de presencia de tres o más de estos criterios, tiene un valor diagnóstico positivo de 40 a 60%; con solo uno de estos criterios se tiene un valor diagnóstico negativo de 80%. Comparados con los cultivos faríngeos, estos criterios clínicos tienen sensibilidad y especificidad de 75%; además, ayudan a definir cuáles pacientes tienen un menor riesgo de infección por Streptococcus sp. Algunos han sugerido que la diferenciación entre las faringitis bacterianas y las virales se haga solo con
base en parámetros clínicos, pero esto no es óptimo en cuanto costo-efectividad por análisis prospectivo. En los casos de etiología viral, generalmente el cuadro va precedido o acompañado de síntomas de rinitis y tos, excepto en infecciones por virus de EpsteinBarr o citomegalovirus, en las cuales el cuadro clínico es similar al de una infección bacteriana. Usualmente, tienen un periodo de incubación que va de 12 horas a 4 días. Se manifiestan con fiebre alta de inicio súbito, dolor de garganta con faringe y amígdalas de color rojo intenso, aspecto inflamatorio o exudado en su superficie, cefalea, náuseas y vómito. Puede haber dolor abdominal y adinamia. El eritema no exudativo de la faringe con lesiones vesiculares o ulcerativas, coriza, conjuntivitis, diarrea, estomatitis anterior y ausencia de tos sugiere causa viral. La herpangina es un síndrome específico causado por virus Coxsackie A, B o echovirus, y caracterizado por fiebre y odinofagia discreta, vesículas y úlceras blancogrisáceas en la orofaringe, asociado con vesículas en las palmas y, en ocasiones, en las extremidades. Estas lesiones usualmente sufren remisión en 7 días. FISIOPATOLOGÍA El Streptococcus ß-hemolítico del grupo A elabora un número de productos extracelulares y componentes en su superficie celular, que son importantes en la patogénesis de la infección y la respuesta inmune del hospedero. Aunque la fisiopatología aún no es bien conocida, la mímica antigénica es una teoría aceptada. En pacientes sin tratar, el Streptococcus tiene similitud molecular con los tejidos del cuerpo humano (por ejemplo, las válvulas del corazón) e inicia una respuesta inmune. La proteína M se extiende en la superficie del Streptococcus y permite que la bacteria resista la fagocitosis.
Por otro lado, el Streptococcus produce sustancias extracelulares que causan toxicidad local y sistémica, lo que permite la invasión de los tejidos. Entre estas toxinas se encuentran la estreptolisina, que destruye la membrana celular y causa hemólisis, y las exotoxinas pirogénicas, conocidas como toxinas eritrogénicas, que son responsables del exantema de la fiebre escarlatina. Además, se han asociado a infecciones como la fascitis necrosante y el síndrome del shock tóxico. DIAGNÓSTICO Las nuevas guías de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), la American Academy of Family Physicians (AAFP) y el American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) recomiendan el uso del criterio clínico para el diagnóstico de faringitis aguda y solo la confirmación microbiológica en adultos. La decisión de realizar pruebas microbiológicas en un paciente con faringitis aguda se debe tomar con base en las características clínicas y epidemiológicas. Una historia de contacto bien documentado o en comunidades con alta prevalencia de Streptococcus ß-hemolítico del grupo A es de gran ayuda. Existen varias pruebas rápidas para el Streptococcus ß-hemolítico del grupo A que detectan el antígeno A de esta bacteria, con sensibilidad y especificidad de 65 a 91% y de 62 a 97%, respectivamente, según el tipo de prueba y la calidad de la técnica. Si es positiva, se debe iniciar tratamiento antibiótico; si es negativa, es mejor proceder con un cultivo faríngeo para confirmar el diagnóstico, ya que puede tratarse de un falso negativo.
La infección por Clostridium difteriae puede detectarse por anticuerpos fluorescentes y mediante cultivo informando al laboratorio la sospecha clínica de difteria. Los cultivos faríngeos son el método diagnóstico de referencia de la faringitis aguda bacteriana; sensibilidad y su especificidad son cercanas a 90%. El cuadro hemático puede ser útil para el diagnóstico diferencial entre infección viral y bacteriana. Un recuento de leucocitos menor de 12.500/mm3 es raro en niños con infección por este Streptococcus. La presencia de más de 10% de linfocitos atípicos puede ser signo de mononucleosis infecciosa.
Pruebas de detección rápida antigénica La principal desventaja es su costo. Tienen mayor sensibilidad y especificidad que los cultivos faríngeos; además, permiten un rápido diagnóstico y tratamiento con retorno rápido a la actividad escolar y laboral. Los falsos negativos son inusuales. Actualmente se utilizan pruebas de inmunoensayo y quimioluminiscencia de ADN. Entre las ventajas se encuentra un mayor número de diagnósticos confirmados y menos tratamientos antibióticos, con la respectiva disminución de efectos adversos en pacientes tratados innecesariamente.
Cultivos faríngeos Títulos de anticuerpos antiestreptocóccicos Se realizan en agar de sangre de oveja; es el procedimiento de confirmación biológica para el Streptococcus ß-hemolítico del grupo A. Si se realiza correctamente, tiene una sensibilidad de 90 a 95%. Muchas variables pueden afectar los cultivos faríngeos; una de las más importantes es la obtención de la muestra. Las muestras deben obtenerse de la superficie de ambas amígdalas y de la pared de la faringe posterior. Los falsos negativos se pueden presentar en el caso de inicio previo de antibióticos. La incubación de anaerobios y el uso de cultivos específicos han incrementado la sensibilidad de los mismos; sin embargo, los costos no justifican los beneficios. Para la diferenciación de Streptococcus ß-hemolítico del grupo A de otros, se usa el disco de bacitracina, que en el caso de un Streptococcus del grupo A produce una zona de inhibición alrededor del disco en 95% de los casos. Otra alternativa muy específica es la identificación del antígeno de la pared celular.
Estos representan el pasado y no el presente inmunológico, por lo que no tienen valor diagnóstico en la faringitis aguda. Son de utilidad en la confirmación de infecciones por Streptococcus ß-hemolítico del grupo A en pacientes en quienes se sospecha fiebre reumática aguda o glomerulonefritis postestreptocócica. En nuestro país, las pruebas serológicas para muchos virus no están disponibles, excepto para el virus de Epstein-Barr. Existe una prueba rápida (Monotest®) y la prueba de anticuerpos heterófilos, en la cual los títulos mayores de 1/56 son diagnósticos de mononucleosis. En resumen, si hay sospecha clínica de infección bacteriana, se debe pedir una prueba rápida de antígeno de Streptococcus ß-hemolítico del grupo A; si la prueba es positiva, se recomienda iniciar el tratamiento y, si
es negativa, se recomienda tomar cultivo, iniciar antibióticos empíricamente y esperar los resultados. Puede haber falsos positivos en casos de portadores de dicho Streptococcus. Algunos estudios sugieren que en estos casos se pidan títulos de anticuerpos antiexoenzimas estreptocóccicas. TRATAMIENTO Principios
1. Evaluar clínicamente a todos los pacientes con los criterios de Centor. 2. No hacer pruebas a pacientes con solo uno o dos criterios positivos. Es muy probable que no tengan faringitis de origen bacteriano. 3. En pacientes con tres o más criterios clínicos, utilizar antibióticos. Practicar pruebas de diagnóstico rápido: si son positivas, se confirma el diagnóstico clínico y, si son negativas, se recomienda utilizar antibióticos y realizar un cultivo faríngeo. 4. Administrar analgésicos y antiinflamatorios, como acetaminofén o ibuprofeno, y tomar medidas de soporte en todos los pacientes con faringitis aguda. La terapia con antibióticos está indicada en pacientes con faringitis aguda sintomática y confirmación de infección bacteriana. En situaciones en
las que haya sospecha clínica y epidemiológica de infección bacteriana, el tratamiento se debe iniciar de forma empírica. El tratamiento debe tener una duración mínima de 7 a 9 días para prevenir la fiebre reumática. Numerosos antibióticos han mostrado efectividad; entre ellos se encuentran ampicilina, amoxacilina, cefalosporinas, macrólidos y clindamicina. En cuanto a la elección del antibiótico, debe hacerse con base en su espectro, efectos adversos, costos y seguridad. Por lo anterior, la penicilina es el tratamiento antibiótico de elección, considerando que no hay evidencia que demuestre resistencia a esta. Los macrólidos y cefalosporinas están indicados en caso de alergia a la penicilina; en estudios recientes se ha observado que se necesitan menos dosis para la erradicación de Strep tococcus ß-hemolítico del grupo A. En niños, para evitar el dolor producido por la penicilina benzatínica intramuscular, la amoxicilina sigue siendo una excelente opción. La evidencia científica de estudios realizados con la administración de penicilina intramuscular demuestra que el tratamiento apropiado con antibióticos previene la aparición de fiebre reumática y complicaciones supurativas y disminuye el tiempo y el riesgo de transmisión de la enfermedad. No hay evidencia definitiva de que el antibiótico prevenga la glomerulonefritis aguda; sin embargo, otros antibióticos y otras vías de administración son igualmente efectivos.
El esquema recomendado es:
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
•
La faringitis aguda y sus complicaciones son más frecuentes en grupos socioeconómicos en desventaja. El grado de contagio alcanza su máximo durante la infección aguda y disminuye en forma gradual en semanas; además, por su incidencia en meses fríos y lluviosos, es necesaria la educación del paciente para adquirir hábitos saludables en esos días, como buscar abrigo y evitar cambios bruscos de temperatura. Además, es necesario evitar los sitios con humedad y hacinamiento, como guarderías y hogares geriátricos, entre otros.
Penicilina benzatínica: 1'200.000 U, IM, para adultos y personas con peso superior a 30 kg; 600.000 U, IM, para niños y personas con peso menor de 30 kg.
• Penicilina V-K: 500 mg cada 6 horas por 10 días. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO La mayoría de las faringoamigdalitis agudas son autolimitadas y no dejan secuelas; sin embargo, la faringitis estreptocóccica puede estar asociada con complicaciones supurativas o no supurativas. Las supurativas resultan de una extensión de la infección a estructuras adyacentes e incluyen: absceso peritonsilar, absceso retrofaríngeo, linfadenitis cervical, sinusitis, otitis media, mastoiditis y trombosis de la yugular interna (Lemierre), que requieren referencia al especialista. La fiebre reumática aguda, la glomerulonefritis postestreptocócica y la artritis reactiva son secuelas no supurativas reconocidas. La fiebre reumática aguda ocurre después de un episodio de faringitis (usualmente, después de un periodo de latencia de 2 a 4 semanas) o de infecciones de la piel. El periodo de latencia de la glomerulonefritis es de tres semanas después de una infección de la piel y de 10 días después de una faringitis. La artritis reactiva es similar a otras artritis postinfecciosas.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Alcaide ML, Bisno AL. Pharyngitis and epiglotitis. Infec Dis Clin North Am 2007; 21:449-69.
2. Peñalba Citores AC, Riaño Méndez B, Marañón Pardillo R, et al. Incidence of streptococ- cal pharyngitis. An Pediatr Barc 2007; 67:220-4. 3. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibio- tics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18:CD000023. 4. Gerber M. Diagnosis and treatment of pharyngitis in children. Pediatr Clin N Am 2005; 52:729-47. 5. Gerber M, Shulman ST. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A streptococci. Clin Microbiol Rev 2004; 17:57180. 6. Hahn R, Knox L, Forman T. Evaluation of postestreptococcal illness. Am Fam Physician 2005; 71:1949-54.
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