Guias de Atencion de Maternas by juan pablo perafan alzate

ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ Secretaría de Salud Alcalde Mayor de Bogotá Samuel Moreno Rojas Secretario Distrital de Salud Héctor Zambrano Rodríguez Subsecretario de Salud Juan Varela Beltrán Dirección de Desarrollo de Servicios Herman Redondo Gómez Coordinación General Herson León, Gineco Obstetra, SDS Hospital El Tunal, III Nivel de atención Luís Alfonso López Jiménez Gineco Obstetra - asesor Desarrollo de Servicios SDS. Vicepresidente Asociación Bogotá de Ginecología y Obstetricia. Grupo Área Materno-perinatal Desarrollo de Servicios de Salud, SDS. Sociedad Bogotana de Gineco Obstetricia Colaboradores

Dr. Herman Redondo Gómez Direccion de Desarrollo de Servicios de Salud Dra. Consuelo Peña Aponte Coordinación Área Análisis y Política Colaboradores principales Herson Luis León González, GinecoObstetra. Asesor Red Materna Perinatal SDS. Luís Alfonso López Jiménez, Gineco-obstetra Asesor Red Materna Perinatal SDS. Vicepresidente Asociación Bogotana de Ginecología y Obstetricia. Grupo Área Materno-perinatal Dirección de Desarrollo de Servicios De Salud SDS. Asociación Bogotana de Ginecología y Obstetricia

Colaboradores ESES públicas y privadas Dr. Alejandro Antonio Bautista Charry Dr. Andrés Cortes de los Ríos Dr. Jorge Eduardo Caro Caro Lic. Paula A. Castañeda Dr. Jairo H. Díaz P Dra. Karen Franco G. Dr. Héctor Gonzáles Galindo Dr. Daniel Montenegro Escovar Dr. Héctor Raúl Moreno Gómes Dra. Amparo Leonor Ramírez Corredor Dr. Miguel Darío Rico Acosta Dr. Rafael Parra Dr. Darío Sotelo Rueda Dr. Néstor Augusto Giraldo Méndez Dra. Clara Hinestroza Córdoba Dr. Lucio Guerra Residentes

Luisa Fajardo Camilo Fonseca Guzmán Carlos Villacís Vallejos Edison Abaunza

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Universidad Nacional Universidad del Rosario Universidad Nacional Universidad San Martín

Sistemas Coordinación Editorial Oficina Asesora de Comunicaciones en Salud Alejandra Maldonado Rivera Corrección de Estilo Patricia Arévalo Piñeros Fotografía Diego Bautista Mancilla Diseño y diagramación Campo Elías Franco 2009 ISBN 958-8069-73-4

Ă?ndice

Presentación

a propuesta de la Política de Salud dentro del Plan de Desarrollo Bogotá Positiva para Vivir Mejor 2008-2012; y del Plan Distrital de Salud, plantea las metas estructurales a 2011 de reducir la tasa de mortalidad materna por debajo de 40 por 100.000 nacidos vivos (Línea de Base 2006: 52.9 por cien mil. Fuente: SDS 2006) y a 2011 reducir la tasa de mortalidad Perinatal por debajo de 16 por 1.000 nacidos vivos (Línea de Base 2005: 19,8 por mil nacidos vivos. Fuente: SDS 2006). Es por ello que la Secretaria Distrital de Salud, como Entidad reguladora del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Bogotá, y conciente del problema que para la salud pública constituyen los eventos que conforman la mortalidad materna y perinatal; se propone mejorar la calidad de vida y salud de la familia gestante, teniendo en cuenta procesos de promoción, prevención y atención desde los diferentes ámbitos en donde se desarrolla su vida cotidiana, que activen la solidaridad, la equidad y la defensa de la vida, con la integración de conocimientos, experiencias y acciones de todos los actores. Por esto, uno de los énfasis en la actual Administración es implementar la Política Materno Perinatal, que se orienta a la promoción de condiciones adecuadas para la salud de la madre y el niño, la disminución de barreras de acceso y el mejoramiento de la calidad de los servicios. En la promoción de condiciones de vida y salud se desarrolla la estrategia de gestión intersectorial, orientada a lograr respuestas positivas a la familia gestante, con el apoyo y participación de los sectores responsables de la seguridad social de las gestantes, en el ánimo de fortalecer el desarrollo Institucional y Sectorial que favorezca la gestión social integral efectiva, para la transformación de condiciones de calidad de vida de la población de Bogotá. Por otra parte, la red de servicios entendida como el conjunto de instituciones, públicas y privadas, de diferentes Niveles de atención y grados de complejidad, organizadas en función de satisfacer las necesidades de salud en una población determinada, ubicada en un territorio, mediante la prestación de servicios en las áreas de promoción, prevención, recuperación de la salud y rehabilitación; y la conformación e implementación de la red materno Perinatal permitirá controlar la mortalidad materna mediante el incremento de la cobertura de las acciones de promoción y prevención, la calidad y el acceso a los servicios de salud, el fortalecimiento del I Nivel de atención, y el funcionamiento del Sistema de Referencia y Contrarreferencia. De igual forma desde la prestación de servicios de salud se requiere además, trascender de la consulta hacia la atención integral, con la posibilidad de ver el riesgo y realizar la atención oportuna.

Sinembargo, los resultados de los análisis de muertes maternas realizados en los COVE, muestran como factores principales asociados a estas muertes: las barreras administrativas, dificultad en el acceso, falta de oportunidad de las gestantes a los servicios de salud; así como insuficiente el grado de integralidad alcanzado en su atención. No obstante, en 80% de los casos se identifican las causas, no médicas, que contribuyen a ello y que se pueden evitar, lo que significa que con las estrategias propuestas por la Secretaría Distrital de Salud, la muerte materna tiende a disminuir. Lo anterior supone una obligación para los sistemas y los servicios de salud, visibilizando la salud y la calidad de vida de la madre y el bebé, para lo cual se requieren profesionales y auxiliares de la salud. Todos: no sólo médicos y enfermeras, odontólogos, nutricionistas, psicólogos, trabajadores sociales y terapistas, comprometidos, actualizados y capacitados, con un alto sentido de responsabilidad social. En manos de éstos profesionales está la posibilidad de detectar de forma temprana el riesgo en la gestación, la prevención de daños en el feto y de posibles discapacidades, que permita una intervención oportuna. En concordancia con lo anterior, se presentan estas nuevas Guías de Atención para la Mujer Gestante, producto del trabajo y la participación interdisciplinaria de profesionales de la salud, de las diferentes ESE del Distrito, y que reconocieron y adoptaron apartes de la Resolución 412 de 2002. Para lograr la total adherencia a estas Guías, se requiere continuar con un proceso de sensibilización, capacitación, evaluación y seguimiento constante, por considerarlos temas, que si se reconocen y difunden entre todos los actores que intervienen en la atención de las mujeres gestantes y los neonatos, permiten la disminución del bajo peso al nacer, los partos prematuros y las muertes maternas y Perinatales que se presentan en la Ciudad.

Secretaría Distrital de Salud Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud Calle 13 No. 32 - 69 Bogotá, D. C. www.saludcapital.gov.co

1. Guía de control prenatal 1. Objetivo general de la Guía Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención por parte de los profesionales de la salud durante el control prenatal de tal forma que los recursos se utilicen en forma racional para optimizar la calidad en la atención a la gestante.

1.1 Objetivos específicos • Identificar e intervenir oportunamente los principales factores de riesgo materno y perinatal. • Establecer parámetros que orienten la manera de cómo realizar el control prenatal en los diferentes niveles de atención. • Disminuir la morbilidad-mortalidad materna y perinatal en Bogotá. • Disponer de un instrumento que facilite la evaluación, seguimiento y ajuste de la red de atención materno perinatal de Bogotá.

2. Definición y aspectos conceptuales 2.1 Definición El Control Prenatal se define como el conjunto de acciones, actividades, procedimientos e intervenciones que se realizan en la mujer embarazada con el objetivo de lograr una buena salud materna, el desarrollo del feto y la obtención de un recién nacido en óptimas condiciones desde el punto de vista físico, mental y emocional. El control prenatal tiene los siguientes componentes: • El análisis temprano y continuo del riesgo. • La promoción de la salud, detección temprana y protección específica. • Las intervenciones médicas y psicosociales. Con base en estos componentes se define una serie de objetivos generales que, a su vez, caracterizan a un buen control prenatal. Tales objetivos son: • Identificación de factores de riesgo. • Diagnóstico de la edad gestacional. • Identificación de la condición y crecimiento fetal. • Identificación de la condición materna. • Educación materna y a su núcleo familiar en actividades de promoción y prevención. El control prenatal debe ser: • Precoz: propende a la atención en la preconcepcional, o desde el primer trimestre. • Periódico: varía según los factores de riesgo, los recursos disponibles en cada región y las normas establecidas. • De buena calidad: según la determinación adecuada de los factores de riesgo. • Integral: incluye el fomento, la prevención, educación y recuperación de la salud.

• Universal: con cobertura total, es decir, a todas de las mujeres gestantes en un área determinada, conforme a lo definido en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en relación con su identificación en el Sistema y para la población más pobre y vulnerable, conforme a las modalidades definidas en la normativa vigente, por medio de subsidios en salud. • Libre elección: al garantizar el acceso de la usuaria a la institución más cercana.

2.2 Identificación de factores de riesgo El factor de riesgo es toda aquella característica biológica, ambiental o social, que cuando se presenta se asocia con el aumento en la probabilidad de presentar un evento adverso, bien sea en el feto, en la madre, o en ambos. La identificación oportuna de factores de riesgo permite la planeación estratégica de los controles prenatales, enfatizando las estrategias de remisión y contraremisión. Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar al equipo de salud a valorar los factores de riesgo.

Tabla 1. Factores de riesgo

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3. Desarrollo de la Guía 3.1 Consulta preconcepcional Una de las campañas que ha exigido mayor esfuerzo en los últimos años es la implementación de la consulta preconcepcional, que tiene como objetivo mejorar las condiciones maternas para una futura gestación. Esto se logra con la historia clínica completa, examen físico e identificación de las condiciones psicosociales de la paciente. Los componentes de la consulta preconcepcional son: • Historia clínica preconcepcional, con énfasis en: t

Inmunizaciones previas.

Viajes a zonas endémicas de enfermedades que puedan poner en riesgo la gestación como son: Malaria, Fiebre Amarilla, Dengue, Hepatitis B, entre otras.

Medicaciones.

Síntomas actuales.

Antecedentes obstétricos.

• Características de los embarazos previos. • Características de los ciclos menstruales. • Métodos de planificación. • Antecedentes de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). • Antecedentes genéticos en la familia. • Historia de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción. • Hábitos de dietas, estado nutricional. t

Nivel socioeconómico.

t Exposiciones t

en el sitio de trabajo a factores de riesgo para la gestación.

Soporte social.

Guía de control prenatal

Violencia potencial.

Hábitos de ejercicio.

Laboratorios preconcepcionales como: Toxoplasma Ig G, HIV, CH, parcial de orina, Hemoclasificación, VDRL, glicemia, citología cérvico vaginal (esquema 1-1-3), Ac IgG Antirubéola.

Compañero sexual actual: riesgo ETS, edad, riesgo genético (antecedentes familiares).

En la consulta preconcepcional el suministro del ácido fólico debe incluirse desde el momento en que la paciente manifieste su deseo de embarazo y hasta el primer trimestre de la gestación. (44) • Ácido Fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se recomienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las cuatro semanas previas a la gestación, y en las primeras doce semanas: 4 mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural; o en mujeres en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia; y 1 mg diario, en gestantes sin estos antecedentes. • Calcio: debe suministrarse durante la gestación hasta completar una ingesta materna mínima de 12001500 mg diarios. • Sulfato ferroso: se suministrará cuando esté indicado como parte del tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia. (Excepto en condiciones médicas especiales)

3.2 Primera consulta prenatal Debe llenarse el instrumento de historia clínica de control prenatal y el carnet, este último debe ser entregado a la gestante. La historia clínica perinatal por utilizar, es la del Centro Latinoamericano Asociado de Perinatología (CLAP). La historia clínica debe constar de: • Identificación de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico y educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, procedencia, bien sea urbana ó rural, dirección y teléfono. • Anamnesis: debe estar orientada a la identificación e intervención de los riesgos biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación. • Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, tóxico alérgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación actual. • Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros. • Valoración de condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, violencia doméstica, embarazo deseado o programado. Se recomienda para el análisis de estas variables utilizar el modelo biosicosocial de Herrera. • Antecedentes obstétricos: total de embarazos y evolución de los mismos; complicaciones obstétricas y perinatales previas, fecha de la finalización del último embarazo e intervalos intergenésicos. • Antecedentes laborales. • Antecedentes ginecológicos: edad de la menarquia, patrón de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, edad de inicio de las relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuándo; antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisión sexual, (VIH/SIDA), cirugía ginecológica e historia y tratamientos de infertilidad. • Antecedentes familiares: trastornos mentales, Epilepsia, Hipertensión Arterial Crónica, pre Eclampsia, Eclampsia, Cardiopatías, Diabetes, metabólicas, auto inmunes, infecciosas (Tuberculosis, HIV, ETS) congénitas, neoplasias, gestaciones múltiples y otras. • Gestación actual: edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura uterina o ecografía obstétrica), identificar la aparición de síntomas, signos y otros eventos adversos asociados con la gestación, tales como: Hipertensión Arterial, Cefalea, trastornos visuales o auditivos, Epigastralgia, edemas progresivos

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en cara o miembros superiores e inferiores, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amenorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia a la vía oral, patrón de sueño alterado y otros. • Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatología, exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual. Examen físico: • Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el estado nutricional. Se recomienda para el análisis de estas variables utilizar las siguientes tablas: t Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestación, de Rosso PR, Mardones. t Tabla de incremento de la altura uterina en la gestación de Fescina Rh et al. • Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial • Realizar examen físico completo por Sistemas: debe hacerse céfalo caudal, incluída la cavidad bucal. • Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la valoración de patología infecciosa cérvico vaginal y toma de citología vaginal, si no tiene una reciente, según Guía de detección del Cáncer del Cuello Uterino. Toma de muestra para frotis, si existe Leucorrea. Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extra uterina e investigar patología anexial. • Valoración obstétrica, según edad gestacional: determinar altura uterina y correlacionar con las tablas correspondientes, número de fetos, fetocardia y movimientos fetales.

Guía de control prenatal

Laboratorio cl铆nico y actividades de prevenci贸n

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GuĂa de control prenatal

Vacunación El esquema de vacunación para la mujer gestante, es el siguiente: Iniciar esquema de vacunación en el segundo trimestre:

t La

tercera dosis de TT puede ser aplicada de seis a doce meses después de la segunda, o durante un embarazo posterior. Después, es suficiente con aplicar un refuerzo por embarazo, o anual, sin sobrepasar en total cinco dosis (Minsalud 1996).

La paciente es valorada Inicialmente por el médico general, y de acuerdo con el riesgo será valorada por el Médico Gineco Obstetra. Si bien está demostrado que un profesional bien entrenado, sea médico, enfermera o profesional especializado, ofrece los mismos resultados en calidad de atención prenatal en gestantes de bajo riesgo, puede contemplarse la posibilidad, de que una institución decida ofrecer el control prenatal a toda gestante, por Obstetra. La valoración del riesgo permite elaborar el plan de manejo de la paciente, que se orienta a la identificación y el manejo de los factores de riesgo, al igual que su remisión posterior al nivel de atención requerido.

3.3 Seguimiento y periodicidad de los controles • Pacientes de bajo riesgo t

Lo ideal, es que las consultas de seguimiento sean mensuales hasta la semana 32.

Después, cada 15 días hasta la semana 36; y luego quincenal o semanal hasta el parto.

• Pacientes de alto riesgo El intervalo con que se realice el control se establecerá de acuerdo con la patología y a criterio del especialista. Idealmente, toda gestante debe ser valorada por el médico gineco obstetra, para confirmar o determinar el riesgo de la gestación. Se recomienda que esta valoración se efectúe en la Primera consulta y en el último trimestre del embarazo, preferiblemente entre las semanas 28 a 32.

3.4 Control prenatal por médico El médico general realiza el control prenatal de las gestantes cuyas características y condiciones indiquen una gestación sin factores de riesgo. En caso de confirmarse la presencia de un embarazo de alto riesgo, deberá Remitir a la paciente para su atención al Nivel correspondiente. La duración de la consulta de seguimiento y control prenatal por médico es, en promedio, así: la consulta de primera vez de 30 minutos, y los controles de 20 minutos. La consulta inicial, de seguimiento y control prenatal por médico incluye: revisión de la historia clínica anterior y controles previos. Si la historia clínica prenatal no se ha hecho, debe iniciarse en cualquier momento como en la primera cita.

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3.5 Signos de alarma Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, cambios en la orina y trastornos visuales y auditivos. Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente para después del parto. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentación complementaria hasta los dos años. (45) Remitir a la paciente junto con el resumen de la atención recibida, el carnet materno y para clínicos al nivel de atención requerido, según los factores de riesgo. Informar y remitir al curso de preparación para la maternidad y paternidad.

3.6 Control prenatal por enfermera Es el conjunto de actividades realizadas por la enfermera profesional a las gestantes clasificadas por el médico en la primera consulta como de bajo riesgo, para hacer seguimiento al desarrollo normal de la gestación y detectar de manera temprana, las complicaciones que puedan aparecer. El control por enfermera por primera vez debe ser de 30 minutos y los siguientes, de 20 minutos, y deben incluir: • Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicación de tratamientos y remitir si hay presencia de signos o síntomas de alarma. • Examen físico completo. • Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino, presión arterial media. • Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio; y en caso de anormalidades, remitir al médico. • Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, Ruptura Prematura de Membranas, RPM, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, cambios en la orina y trastornos visuales y auditivos. • Remisión a curso de preparación para la maternidad y paternidad. • Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante, en caso de elegir método permanente para después del parto. • Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses; y con alimentación complementaria hasta los dos años. • Diligenciar historia clínica y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones de la paciente. En el último control con enfermera se debe dar instrucciones a la madre para que asista al siguiente control con médico. • Diligenciar y entregar el carnet y dar indicaciones sobre el siguiente control, según condiciones y criterio médico. En el último control deben darse instrucciones a la madre para que presente su carnet materno en la institución en la que se atenderá el parto. • Remitir a la gestante a la consulta médica si encuentra factores de riesgo, o si los exámenes de laboratorio muestran alteración.

Guía de control prenatal

Escala de riesgo bio sicosocial prenatal

Fuentes: Herrera et al. Ansiedad severa: Tensión emocional, humor depresivo, síntomas neurovegetativos de angustia (dos o tres síntomas intensos). Soporte social inadecudo: insatisfacción con el apoyo recibido por la familia y/o compañero en el embarazo en tiempo, espacio y dinero (dos o tres aspectos insatisfechos). Alto riesgo biopsicosocial: ≥ 3 puntos

En caso de establecerse riesgo psicosocial se recomienda remitir a valoración con psicología y trabajo social.

3.7 Remisión a consulta de Odontología y Nutrición: La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo de parto pre término, y preeclampsia-eclampsia, por lo que debe realizarse una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo con el fin de valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo para la enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas.

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Estas remisiones deben hacerse de rutina, independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos en curso, y estar incluida en el carnet prenatal.

3.8 Acciones informativas y de promoción de la salud durante el embarazo Alimentación Durante el embarazo la alimentación debe ser completa y variada para conservar su salud y la de su hijo. A lo largo del embarazo su peso aumentará entre 9 y 13 k. Es recomendable: • Que los alimentos como la carne y el pescado se cocinen a la plancha o hervidos, sobre todo si el aumento de peso es excesivo. • Que aumente en forma moderada las frutas, verduras, pan (preferiblemente integral), arroz, pasta y legumbres. • Que tome entre medio y un litro de leche al día, o su equivalente en yogur o queso fresco. • Que reduzca los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal, como tocino, mantequilla, embutidos, entre otros. • Que reduzca los alimentos con mucho azúcar, como pasteles, dulces, en especial aquellos prefabricados, caramelos, chocolate, entre otros.

Alcohol tabaco y drogas Durante el embarazo debe evitar las bebidas alcohólicas y el consumo de otras drogas por ser perjudiciales. Para el feto resulta nocivo también el consumo de tabaco, por lo que se insistirá en la importancia de dejar de fumar.

Medicamentos y radiaciones Como norma general debe evitarse tomar cualquier tipo de medicamentos durante el embarazo, a menos que hayan sido aconsejados por el médico. La exposición a radiaciones (Rayos x) puede ser peligrosa para el hijo, por lo que sólo deberán realizarse las radiografías estrictamente necesarias o autorizadas por el especialista y con la protección debida.

Consejería Educación individual a la madre, compañero y familia. Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores

Actividades: • Fomentar la integración a la consulta del padre o familia, no sólo el acompañamiento en las consultas, sino durante el momento del parto y del puerperio. • Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad física, sexualidad, prevención de infecciones vaginales, sueño, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y atención institucional del parto. • Fortalecer los vínculos afectivos, la autoestima y el auto cuidado como factores protectores. • Prevenir la automedicación y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestación. La gestante fumadora debe ser informada sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo: parto pretérmino, bajo peso al nacer; y la importancia de suspenderlo. De igual forma, el consumo del alcohol y otras sustancias psicoactivas.

Guía de control prenatal

• Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: Hipertensión Arterial, Cefalea, Trastornos Visuales y Auditivos, Epigastralgia, Edemas, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, Amniorrea o Leucorrea, o sintomatología urinaria. • Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante. • Recomendar sitios para su atención durante las 24 horas del día; o de solicitud de información en situaciones de urgencia. Se debe entregar material impreso con información básica a la gestante y su familia sobre los conceptos arriba señalados. El siguiente, es un cuadro sinóptico que puede ser útil para recordar qué hacer durante el embarazo, con cada control prenatal:

*** (IgG toxoplasma (si es positivo solicitar igM, si el toxo es IgG es negativo repetir en 6 meses),** si VDRL es reactiva solicitar FTA abs o tpha),

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Según criterio medico y patología identificada se solicitará para clínicos complementarios

4. Referencia de los factores de riesgo Mediante el uso del enfoque de riesgo y su valoración permanente, es posible identificar en la consulta prenatal a todas las maternas con riesgos biosicosociales para la gestación, alrededor del 20%; y la totalidad de madres con riesgos para el parto que representan aproximadamente el 15% de las gestantes. La aplicación del enfoque de riesgo obliga a la determinación de un plan de manejo individual y personalizado para cada gestante, consecuente con su situación de salud. La valoración del riesgo materno fetal se define como, la identificación de los factores de riesgo biosicosocial que pueden afectar a una mujer en edad fértil, embarazada o en posparto y que pueden ser clasificados para determinar el grado de complejidad de la patología que presenta y el nivel de atención al que le corresponde brindar el servicio. La detección de los riesgos debe ser contínua y permanente en cada uno de los momentos obstétricos.

Guía de control prenatal

Anexos Flujograma de atenci贸n

24 Gu铆as de Atenci贸n Materna

Convenciones: ATENCIÓN MÉDICO GENERAL..........................................................................................................MG ATENCIÓN EQUIPO DE SALUD..........................................................................................................ES ATENCIÓN OBSTETRA SEGUNDO NIVEL.......................................................................................... O2 ATENCIÓN OBSTETRA TERCER NIVEL.............................................................................................. O3 ATENCIÓN OTROS ESPECIALISTAS..................................................................................................... E

Glosario • ABRUPTIO DE PLACENTA. Desprendimiento parcial o total de la placenta normo inserta de su lecho de inserción. • ADOLESCENTE. Paciente embarazada con edad igual o menor a 18 años. Se debe insistir en la evaluación y asesoría por el equipo de asistencia psicosocial, psicología, trabajo social; y en el manejo de todos los momentos obstétricos y la asesoría necesaria para la planificación de la familia y el cuidado del recién nacido. • AMENAZA DE ABORTO. Toda paciente con embarazo menor de 20 semanas con sangrado, dolor o hallazgos ecográficos que lo corroboren con membranas íntegras y sin modificaciones cervicales. • AMENAZA DE PARTO INMADURO. Es la presencia de actividad uterina regular comprobada que produzca modificaciones cervicales entre las semanas 20 y 26. • AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Es la presencia de actividad uterina regular comprobada que produzca modificaciones cervicales entre la semana 27 y la 37. • BRADICARDIA FETAL. La presencia de frecuencia cardíaca fetal menor de 120 minutos. • DEBILIDAD O FALTA DE REDES DE APOYO SOCIAL. Debido a la falta de pareja o no apoyo de esta. A contactos débiles con familiares y amigos; no pertenecer o ser miembro o no participar en asociaciones o grupos de personas ú organizaciones religiosas que proveen de soporte y apoyo y que funcionan como factores protectores que amortigüen las consecuencias físicas y psicológicas, derivadas del embarazo. • DIFICULTADES EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD. Son todas las barreras administrativas, geográficas y/o financieras que impidan la atención de una mujer gestante en los servicios de salud, en cualquier momento y en cualquier nivel de complejidad. • DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS FETALES. Movimientos fetales menores a 10 en un período de 12 horas de observación. (TEST DE CARDIF). • EMBARAZO ECTÓPICO. Que se presenta por fuera de la cavidad uterina. • EMBARAZO MÚLTIPLE. Considérese toda gestación con dos o más seres producto de la gestación diagnosticada por la ecografía. • EMBARAZO NO PLANEADO. Paciente que queda embarazada sin habérselo propuesto. Ellas deben ser evaluadas por un grupo interdisciplinario, integrado por Psicologo/a, Trabajador/a Social o por Psiquiatría mediante inter consulta. • EMBARAZO NO DESEADO. Ver Manual de Salud Sexual y Reproductiva. • EMBARAZO PROLONGADO. Toda gestación que supera las 40 semanas a partir del primer día del último período menstrual.

Guía de control prenatal

• GESTANTE MAYOR. Embarazada mayor de 35 años. • HIPERÉMESIS GRAVÍDICA. Presencia de vómito persistente o recurrente secundaria a la gestación que no responde a tratamiento médico. • MACROSOMÍA. Feto mayor de 4.000 gramos o percentil mayor 95. • MUERTE PERINATAL. Comprende las muertes fetales o neonatales entre la semana 20 hasta 28 días posparto. • MULTIGESTANTE. Toda mujer que haya tenido cuatro o más gestaciones, incluyendo los abortos en cualquier edad gestacional. • MULTIPARIDAD. Toda paciente que haya tenido cuatro o más partos. No incluye pérdidas gestacionales menores de 20 semanas. • OLIGOHIDRAMNIOS. Es la disminución del índice de líquido amniótico por debajo de 5. • PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE. Quien haya presentado más de dos pérdidas gestacionales consecutivas. • PLACENTA PREVIA. Es la implantación de la placenta en el segmento inferior del útero, después de la semana 22. • POLIHIDRAMNIOS. Es la presencia excesiva o aumento excesivo del líquido amniótico, por lo general, mayor a dos litros. • POSPARTO O PUERPERIO. Momento en el que la gestación mayor a 20 semanas ha concluido: t 1.

Inmediato. Primeras 24 horas.

t 2.

Mediato. Primeros 8 días.

t 3.

Tardío. Hasta 40 días.

• PRESENCIA DE CREENCIAS, CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS NOCIVAS PARA LA SALUD. Cada comunidad los posee y son transmitidos por la tradición oral de generación en generación. El personal que atiende a la familia gestante debe estar abierto para detectarlas y generar procesos de reflexión sobre los mismos en los miembros de la comunidad. • PRIMER TRIMESTRE. Período comprendido entre el inicio de la gestación hasta la semana 13. • SEGUNDO TRIMESTRE. Período comprendido entre la semana 14 y la semana 28. • TERCER TRIMESTRE. Período comprendido entre la semana 29 y 40. • REMISIÓN ELECTIVA PRIORITARIA. La paciente debe ser valorada lo más pronto posible en tiempo menor de 15 días. (REMISIÓN CRUE) • REMISIÓN ELECTIVA. Comprende todas las patologías que deben ser evaluadas por el Obstetra, ya que por su condición no urgente permiten ser asistidas en consulta ordinaria, por especialista en los sitios donde esté ubicada. Con orientación al sitio de remisión. • REMISIÓN URGENTE. Todas aquellas patologías que por su condición de gravedad necesitan de la evaluación urgente por el especialista, para hospitalización. • RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Solución de continuidad en las membranas ovulares (corión y amnios) que permite la salida de líquido amniótico antes del inicio del trabajo de parto e independiente de la edad gestacional. • TALLA BAJA. Considérese a toda paciente con menos de 140 cm, descalza.

26 Guías de Atención Materna

Anexo Durante el embarazo es aconsejable que se transmitan, mínimo, las siguientes recomendaciones: • Cuide la higiene personal. Es recomendable la ducha diaria, ya que durante la gestación, aumenta la sudoración y el flujo vaginal. • Indique la limpieza de la boca. Es aconsejable la limpieza dental después de cada comida y remitir al odontólogo para valoración. • Evitar el uso de las medias y calcetines que produzcan compresión local de la pierna ya que pueden aumentar el desarrollo de varices. • TRABAJO. Durante el embarazo puede desarrollar el trabajo habitual, siempre y cuando no cause fatiga física o psíquica excesiva, hasta el octavo mes de gestación. A partir de ese momento se debe reducir la actividad física, en lo posible se recomienda el descanso laboral en las últimas semanas de la gestación. Evitar el manejo de productos tóxicos o que se exponga a radiaciones. • DEPORTES. Durante el embarazo la mujer sana tiene menor tolerancia al esfuerzo físico. Es conveniente realizar un ejercicio físico moderado, aconsejándose los paseos, la natación y los ejercicios aprendidos en el curso de preparación para la maternidad y la paternidad. No se recomienda la práctica de deportes violentos, de competición o que produzcan fatiga. • Viajes. Por lo general, no están contraindicados. No es aconsejable realizar viajes a lugares con escasos servicios sanitarios. Hacia el final de la gestación se debe evitar viajes largos. Los viajes en avión no están contraindicados. • Relaciones sexuales. Si el embarazo cursa con normalidad no es necesario modificar o interrumpir los hábitos sexuales. Evitar las relaciones sexuales cuando existe hemorragia o pérdidas vaginales, amenaza de parto prematuro o Ruptura Prematura de Membranas. Se recomienda evitar las relaciones sexuales en el último mes de embarazo. • CAMBIOS ESPERADOS EN SU ORGANISMO. Aunque el embarazo es una etapa normal de la vida, puede apreciar los siguiente cambios: t Estará t En

más sensible y emotiva.

ocasiones, se puede sentir cansada y fatigada.

t Observará

mayor pigmentación de la piel y, a veces, la aparición de estrías.

t Las

mamas aumentan de tamaño, el pezón es más sensible y puede aparecer leche antes de terminar el embarazo. No se es aconsejable la manipulación del pezón.

t En

la mayoría se presentan las náuseas y vómitos, sobre todo en las mañanas, durante los tres primeros meses del embarazo. De igual manera, se puede presentar ardor de estómago al final de la gestación. Consulte a su médico en todos los casos.

t El

estreñimiento y las hemorroides son frecuentes. Procure tomar una dieta rica en fibra, zumos y líquidos. No tome laxantes sin consultar a su médico.

t Las

várices son un riesgo frecuente, sobre todo al final de la gestación. Por tanto, evite las ropas ajustadas. No permanezca de pie durante períodos prolongados. Descanse con las piernas elevadas. Es aconsejable utilizar medias elásticas hasta la cintura.

t La

hinchazón de pies y tobillos a lo largo del día, no es signo preocupante.

t Los

dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo, cuando la mujer gestante adopta una postura distinta a la habitual. Procure escoger espaldares rectos, evitar cargas pesadas y utilizar un colchón duro para su descanso.

t Durante

el embarazo aumenta la necesidad y frecuencia de orinar, obligándola a levantarse incluso por la noche.

Guía de control prenatal

• PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES AL FETO Existen algunas infecciones que cuando afectan a la madre durante el embarazo pueden ser peligrosas para el feto. Es recomendable que evite todos los mecanismos posibles de contagio. Tener precauciones en el contacto con gatos y otros animales domésticos. No comer carne, ni huevos crudos o a medio cocer, ni embutidos poco curados. Debe lavarse las manos después de tocar la carne en la cocina y evitar ingerir verduras frescas mal lavadas. Debe evitar el contacto con enfermos que tengan cualquier tipo de infección; y no exponerse a riesgo de enfermedad de transmisión sexual aconsejándose, en estos casos, el empleo del preservativo. • PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA (CURSOS DE EDUCACIÓN MATERNA) Es una actividad que se propone para que la pareja pueda vivir activamente y colaborar en el embarazo y parto de su hijo. Con la información dada en los cursos se intenta disminuir el miedo al parto, explicar el desarrollo del embarazo, el parto y los métodos de vigilancia y la atención al recién nacido. Por otra parte, se enseña de forma práctica a relajarse y a realizar la respiración adecuada en cada momento del parto para ayudar a la evolución del mismo y disminuir el dolor. • ¿CUÁNDO DEBE ACUDIR A LA CONSULTA? Además de las consultas periódicas recomendadas, debe poner en conocimiento de su médico cualquier anomalía especialmente: t Vómitos

intensos y persistentes.

t Diarreas. t Dolor

al orinar.

t Dolor

de cabeza inusual.

t Hinchazón

en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no desaparecen con el reposo nocturno.

• ¿CUÁNDO DEBE ACUDIR A LA CLÍNICA O AL HOSPITAL? Deberá acudir inmediatamente a su médico, a la clínica o al hospital, si observa: t Hemorragia t Pérdida t Dolor

de líquido por los genitales.

abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas.

t Fiebre t Dolor

por los genitales.

elevada.

de cabeza muy intenso.

• ¿CUÁNDO DEBE SOSPECHAR QUE COMIENZA EL PARTO? Deberá acudir a la clínica o al hospital, por posible inicio de parto si presenta: t Contracciones

uterinas rítmicas, progresivamente más intensas y con frecuencia de, al menos, dos en 10 minutos durante 30 minutos.

t Pérdida

de líquido por vagina, (ruptura de la bolsa).

t Pérdida

hemorrágica por vagina.

• LACTANCIA MATERNA Desde este momento usted debe saber que la lactancia materna se considera la mejor alimentación y más segura para su hijo. Debe iniciarse cuanto antes después del parto; durante la misma, la mujer debe aumentar la ingesta de líquidos y calorías, sobre todo leche o aquellos con base en leche. La mujer que lacta debe abstenerse de fumar, tomar alcohol o cualquier droga o medicamento que no haya sido indicado por su médico, ya que todos pasan a la leche y pueden perjudicar a su hijo. La lactancia materna no puede considerarse un método anticonceptivo. • PUERPERIO. Son los primeros 40 días después del parto, y durante éste debe abstenerse de practicar el coito.

28 Guías de Atención Materna

Cuidar sus mamas lavando sus manos y los pezones antes y después de cada toma del niño. Finalizado este periodo deberá ponerse en contacto con su médico o centro de salud con el fin de recibir la información adecuada sobre planificación familiar y cuidados pertinentes.

Clasificación del riesgo: En toda consulta se debe clasificar el riesgo y registrarlo en la historia clínica, de acuerdo a los siguientes puntajes:

Antecedentes Reproductivos: Número de partos 0

= 1

1a4

= 0

5 o más

= 2

Dos o más abortos:

= 3

Historia de infertilidad:

= 3

Hemorragia posparto

= 2

Antecedente 1 legrado

= 1

Un hijo Mayor de 4000 g

= 3

Un hijo menor de 2500 g

= 2

Preeclampsia

= 3

Hipertensión arterial

= 3

Cesárea previa

= 1

Dos o más cesáreas

= 3

Periodo ínter genésico menor de dos años

= 1

Placenta previa

= 2

Malformación fetal

= 3

Un parto pretérmino

= 2

Dos o más partos pretérminos

= 3

Incompetencia cervical

= 3

Antecedentes Personales: Analfabeta

= 1

Soltera

= 1

Menor de 14 años

= 3

De 14 a de 16 años

= 1

Mayor de 35 años

= 3

Tabaquismo

= 1

Alcoholismo

= 1

Soporte familiar deficiente

= 1

Cirugía ginecológica

= 2

Enfermedad renal

= 3

Diabetes

= 3

Enfermedad cardíaca

= 3

VIH; SIDA

= 3

Guía de control prenatal

Otras enfermedades médicas De acuerdo a su gravedad 1 a 3

Embarazo actual Hemorragia < 20 sem.

= 1

> 20 sem.

= 3

Anemia (< 10 g%)

= 1

Prolongado

= 3

Hipertensión

= 3

Preeclampsia

= 3

Ruptura Prematura de Membranas

= 3

Polihidramnios

= 3

RCIU

= 3

Embarazo múltiple

= 3

Mala presentación

= 2

Isoinmunización Rh

= 3

Infección urinaria recurrente

= 3

Obesidad, IMC > 27

= 2

Bajo Riesgo: si el puntaje es de 0 a 2 Alto Riesgo: si el puntaje es 3 o más Las pacientes de bajo riesgo, son controladas por médico general y enfermería con el apoyo de nutrición, odontología y trabajo social. Además deben asistir a una consulta con ginecólogo entre las semanas 28 y 32, cuando tengan las valoraciones y laboratorios mencionados. Las pacientes de alto riesgo, deben continuar el control con enfermería, nutrición, odontología, trabajo social y ser enviadas a control por ginecólogo, tan pronto se identifique el alto riesgo. La decisión de continuar el manejo de pacientes de alto riesgo en II Nivel, o de remitir a III Nivel será tomada por el ginecólogo de acuerdo a la patología y según criterio clínico.

30 Guías de Atención Materna

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Guía de control prenatal

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32 Guías de Atención Materna

43. Protocolo de Control Prenatal. Grupo Trabajo. Coordinador Dr. Ebert Pérez. Hospital Pablo VI Bosa E.S.E 44. PEÑA-ROSAS, JP.; VITERI, FE. Efectos de la administración sistemática de suplementos de hierro por vía oral con o sin ácido fólico a embarazadas (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008). Revisión Cochrane traducida)Kramer MS, Kakuma.

Guía de control prenatal

2. Atención trastornos hipertensivos del embarazo

1. Justificación Las alteraciones hipertensivas que acompañan al embarazo determinan una complicación obstétrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y perinatal. Es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los grandes esfuerzos para su control, con la búsqueda de medidas preventivas. El pronóstico es susceptible de modularse mejorando el diagnóstico temprano (1). La incidencia se ha calculado entre el 6 y el 8% de todas las gestaciones y es la primera causa de morbimortalidad materna en nuestro país. La Preeclampsia es la manifestación hipertensiva más frecuente del embarazo, siendo esta una enfermedad de gran complejidad, para la que se requiere un manejo de alto nivel de recurso técnico y humano (2). El diagnóstico de Preeclampsia lleva implícita, siempre, la presencia de una disfunción orgánica múltiple que conduce a vigilar los criterios de compromiso severo de cada uno de los órganos vitales. Esta condición siempre ha sido considerada la base clínica para entender la alta morbimortalidad del síndrome (1,2).

2. Objetivo general Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del embarazo, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer educación individual y referir al nivel de mayor complejidad cuando se requiera.

3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación, se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la Evidencia de Oxford, ver Tabla 5 al final del documento. Se tuvieron en cuenta las Guías preexistentes, se realizó la búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación, en la Base de Datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE; y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).

4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante

5. Población objeto Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o síntomas de Hipertensión relacionada con el embarazo.

6. Definiciones 6.1 Hipertensión Arterial. Se considera Hipertensión en el embarazo cuando se tiene una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mm Hg., o una presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mm Hg. Estas cifras deben ser confirmadas de manera repetida después de encontrarse la paciente en reposo mínimo, cinco minutos o durante un seguimiento horario durante 24 horas hospitalariamente. El hallazgo de dos registros iguales o superiores a estos límites con un lapso de diferencia de tiempo entre cuatro y seis horas, confirma el diagnóstico de Hipertensión Arterial (1,2).

6.2 Preeclampsia. El diagnóstico debe hacerse en toda embarazada presente Hipertensión después de la semana veinte de gestación; y uno o más de los siguientes hallazgos: proteinuria, insuficiencia renal, enfermedad hepática, alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o alteraciones fetoplacentarias (1) 6.3 Eclampsia. Es la aparición de convulsiones tónico clónicas generalizadas y complejas, durante el curso clínico de la Preeclampsia, después de la semana veinte del embarazo; o durante el puerperio, también puede presentarse como Amaurosis Súbita o Coma (1,2). 6.4 Hipertensión crónica.

Es la presencia de Hipertensión Arterial detectada antes de la gestación o antes de la semana veinte del embarazo, que persiste después de la sexta semana postparto (1,2).

6.5 Hipertensión crónica más Preeclampsia sobre agregada. Es el desarrollo de Preeclampsia - Eclampsia en una mujer con Hipertensión Crónica preexistente (1,2).

6.6 Hipertensión Gestacional. Es la Hipertensión que aparece después de la semana veinte de gestación, sin ninguna otra característica del desorden multisistémico de la Preeclampsia. Es un diagnóstico provisional que amerita reclasificación en el postparto; si el cuadro es de rápida recuperación y las cifras retornan a lo normal, se clasifican como Hipertension Transitoria y si las cifras tensionales permanecen elevadas por más de seis semanas, se clasifica como Hipertensión Crónica (1,2). La Hipertensión Gestacional puede ser la primera manifestación de una Preeclampsia. La medición de la presión arterial debe hacerse teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones (1,2): • La gestante debe estar sentada por lo menos tres minutos, antes de la medición. • Debe usarse un brazalete adecuado para el diámetro del brazo • Se debe palpar la arteria braquial, e insuflar el balón 20 mm Hg por encima del nivel en que se deja de palpar el pulso. • El brazalete debe desinflarse lentamente, 2 mm Hg por segundo. • El valor sistólico debe observarse directamente en el esfigmomanómetro y el diastólico por auscultación del 5º Ruido de Korotkoff. • Sólo se utilizará el 4º Ruido de Korotkoff cuando el 5º se encuentre muy próximo al cero • En la primera consulta se debe hacer medición en ambos brazos; y en posteriores controles en el brazo derecho. Si hay diferencia significativa en ambos brazos, se enviará a valoración especializada

38 Guías de Atención Materna

• Se debe insistir en que las pacientes menores de 18 años, fisiológicamente presentan cifras tensionales menores que las mujeres adultas, por lo tanto el límite patológico del 140/90 mm Hg no es extrapolable a esta población. • No es indispensable el uso de equipos electrónicos de manera rutinaria para medir la presión arterial. Los tensiómetros de columna de mercurio, siguen siendo la mejor opción como instrumento para medir la tensión arterial, por lo tanto, se recomienda como elemento importante en los consultorios de maternidad y en las salas de admisiones para trabajo de parto.

7. Preeclampsia 7.1 Factores de Riesgo La Preeclampsia es más probable en las pacientes con los siguientes antecedentes (3):

Está demostrada la importancia de la evaluación del riesgo biosicosocial durante la primera consulta y a lo largo del control prenatal, para identificar pacientes de alto riesgo de Preeclampsia que pueden tener variables psicológicas y sociales de riesgo: embarazos no deseados, ansiedad, humor depresivo, tensión emocional y falta de soporte familiar entre otros (4). Otros factores de riesgo mencionados en la literatura son (5,6): • Primigestantes adolescentes (< 16 años). • Multigestantes con primipaternidad. • Multigestantes con antecedente de Preeclampsia. • Antecedentes familiares de Preeclampsia, en las hermanas o la madre. • Mola Hidatiforme. • Enfermedades subyacentes como enfermedades autoinmunes, síndrome de Cushing, disfunción tiroidea, feocromocitoma, nefropatía, entre otras. • Farmacodependencia. • PreHipertensión (Ver Tabla 1)

7.2 Diagnóstico El diagnóstico de Preeclampsia debe hacerse en toda embarazada que presente Hipertensión Arterial después de la semana veinte de gestación y uno o más de los siguientes hallazgos (1):

Atención trastornos hipertensivos del embarazo

• Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/dL, en muestra aislada (+). La proteinuria está presente en la mayoría de mujeres con Preeclampsia pero puede estar ausente aún en mujeres con Eclampsia o enfermedad multisistémica secundaria a la Preeclampsia. • Insuficiencia renal: creatinina plasmática mayor de 1.01 mg/dL ú Oliguria, gastos urinarios menores a 0.5 ml/kg/hora). • Enfermedad Hepática: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales serían: SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L. • Alteraciones Neurológicas: cefalea severa con hiperreflexia, hiperreflexia, clonus, alteraciones visuales persistentes (escotomas, visión borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de conciencia. • Alteraciones hematológicas, Trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de 150.000xuL (técnica manual). Coagulación intravascular diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulación (TP y TPT), o aumento en los niveles circulantes de dímero D o productos de degradación de la fibrina (PDF). Hemólisis: bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa láctica > 600 U/L o la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférico. • Alteraciones feto-placentarias: restricción del crecimiento fetal, óbito fetal y abrupcio de placenta. Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado fetal insatisfactorio. Trazados anormales en la monitoria fetal, Oligohidramnios, anormalidades en el doppler, entre otros. En nuestro medio es conveniente considerar los edemas patológicos de rápida instauración confirmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materno mayor a 800 gr/semana) como un factor de riesgo para la entidad (5). • Para hacer el diagnóstico temprano de Preeclampsia a toda paciente con Hipertensión Arterial menor de 160/100 y sin sintomatología asociada, se le debe realizar: proteinuria aislada y/o en 24 horas, transaminasas, cuadro hemático, creatinina, ácido úrico, ecografía y pruebas de bienestar fetal, según edad gestacional. Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas anteriores, se solicitará: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periferico y tiempos de coagulación. La radiografia de tórax esta indicada cuando se sospecha Edema Pulmonar. En la paciente con compromiso neurológico, otra sintomatologia asociada, sospecha de compromiso de organo blanco o tensión arterial mayor a 60/100 se le deben hacer todos los examenes mencionados desde el ingreso.

7.3. Manejo de la paciente con preeclampsia Al diagnosticarse debe iniciarse proceso de remisión a III Nivel. El manejo es (8, 9,10): a. Hospitalizar. b. Nada vía oral. c. Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo al gasto urinario y estabilidad hemodinamica. d. Iniciar esquema de Sulfato de Magnesio (Magpie) (11) profiláctico en todas las pacientes, 4 g IV en 30 minutos (Se sugiere diluir dos ampollas de Sulfato de Magnesio en 250 cc de DAD 5% pasar en 30 minutos); y luego continuar a 1 g IV hora hasta completar 24 horas (Se sugiere diluir seis ampollas de Sulfato de Magnesio en 500 cc de DAD 5% pasar la mezcla a 47 cc hora), con monitorización permanente de gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculo tendinosos (NE 1a, A) (20,26) e. Maduración pulmonar fetal entre semana 26 y 34. ¿Trascendental ante la necesidad de interrupción del embarazo?. Betametasona 12 mg IM c/24 horas dos dosis, (NE 1a, A) (27) o Dexametasona 6 mg im cada seis horas cuatro dosis. f. Sonda vesical a cistofló. g. Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal.

40 Guías de Atención Materna

h. Control estricto de líquidos administrados - líquidos eliminados (LA/LE); y signos vitales horario durante la administración de Sulfato de Magnesio. i. Antihipertensivos indicados durante el embarazo si las cifras tensionales luego de una hora de manejo inicial, persiste >160/100, o una PAM mayor a 105 mmHg así (12,13,14,26,32,33): (NE 1a, A) • Labetalol dosis de carga 20 mg IV, seguir con bolos de 20 mg hasta completar 80 mg IV c/10 min, según respuesta o infusión 1 a 2 mg/min, máximo 300 mg en 24 horas (NE 1a, A). • Nifedipina: 10 mg vía oral y repetir cada 20 min, hasta completar 60 mg y luego 10-20 mg c/6 h. vía oral. Dosis máxima de 120 mg en 24 horas (NE 1a, A). • Nitropusiato de Sodio: para encefalopatía hipertensiva y/o no respuesta al tratamiento previo. Dosis de 0.25 mcg /kg/min hasta un máximo de 5 mcg/kg/min. Precaución: envenenamiento con cianuro y tiocianatos. • Prazosin: 0.5-2 mg VO c/12 horas. Dosis máxima: 6 mg/día. • Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas • Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continúan dosis de 5 mg cada 20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe pasarse a otro antihipertensivo (NE 1a, A). No disponible en Colombia. j. Antihipertensivos para el control posterior a la crisis (12,13,14) • Alfa metil dopa 250 a 500 mg vo cada 6 horas (NE 1a, A). • Nifedipina 10-20 mg vo cada 6 horas o 30 mg vo cada 8 – 12 horas. • Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas. • Metoprolol 50 a 100 mg vo cada 12 horas.

7.3.1 Terminación del embarazo en pacientes con Preeclampsia (2,8) Indicaciones: 1. Pacientes con embarazo no viable, menor de 26 semanas. Utilizar misoprostol. 2. Pacientes con embarazo mayor de 36 semanas o madurez pulmonar confirmada. 3. Entre las semanas 26 y 34 aplicar manejo expectante y desembarazar, si tiene compromiso progresivo de uno o varios órganos que no respondan al manejo específico después de 24 horas. 4. Desembarazar en semana 34 a 36 de acuerdo a la capacidad de cuidados intensivos neonatal de cada institución. 5. Estado fetal no satisfactorio: a. Doppler tipo 3 en adelante (Ver Tabla). b. Monitoria fetal sin estrés con variabilidad disminuida o ausente, desaceleraciones espontáneas. c. Monitoria fetal con estrés positiva. d. Indice de líquido amniótico menor a 5 cm. e. Puntuación de Fisher para monitoría fetal menor a 4 (Ver Tabla). f. Perfil biofísico menor de 6 ú 8 (Ver Tabla). g. Peso fetal estimado menor de percentil 3.

7.3.2 Manejo expectante Aplicar el manejo mencionado para la paciente preeclámptica. Si la paciente mantiene cifras tensionales controladas (Prehipertensivas o estadío I), y no tiene compromiso progresivo orgánico se debe manejar hospitalariamente de manera expectante (NE 1b-, D) (30) con control cada 72 horas de cuadro hemático,

Atención trastornos hipertensivos del embarazo

transaminasas, creatinina y perfil biofísico. Control semanal de proteinuria en 24 horas, transaminasas, cuadro hemático, creatinina, ácido úrico, ecografía, doppler fetoplacentario y pruebas de bienestar fetal, según edad gestacional. Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas anteriores se solicitará: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos de coagulación. Se recomienda iniciar profilaxis antiembólica con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada (1,2).

7.4 Eclampsia Se debe iniciar manejo y remitir a una institución de III Nivel. Manejo (16,17): • Hospitalización. • Manejo de vía aérea. • Oxígeno por cánula nasal o máscara facial. • Reposo absoluto. • Evitar estímulos externos. • Suspender la vía oral. • Asegurar un buen acceso venoso (Catéter 16). • Sonda vesical para control de diuresis. • Monitorizar paciente y feto. • Definir vía del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional: a. Vía vaginal: en un plazo máximo de 6 horas, si las condiciones materno fetales lo permiten. b. Cesárea: según indicación obstétrica (En dos horas), deterioro materno fetal. No proximidad de parto vaginal. • Iniciar Esquema Zuspan Sulfato de Magnesio: Dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos, mantenimiento: 1 g/h hasta completar 24 A 48 horas sin compromiso neurológico. (NE 1b, A) (29) Si no hay control de la convulsión, asegurar vía aerea y administrar un segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar dosis de mantenimiento de 2 g / h. Si presenta una tercera convulsión adicionar Fenitoína (Esquema de Ryan): dosis 10 - 15 mg/kg/ bolo en solución salina sin sobrepasar 50 mg/min, y mantenimiento 5 a 10 mg /kg/día. No se recomienda el uso de Benzodiacepinas de rutina, a menos que se pueda dar soporte ventilatorio y la paciente esté desembarazada (20,21,22,26). El antagonista del Sulfato de Magnesio es el Gluconato de Calcio, se administra IV 10 mL de solución al 10%, usar dosis respuesta.

Eclampsia atípica: Cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o después de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la crisis

Eclampsia complicada: Cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente cerebro vascular, Hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan un compromiso neurológico persistente, manifestado por focalizaciones, estado eclámptico (tres o más convulsiones), coma prolongado.

7.4.1 Manejo de las convulsiones Durante la convulsión debe colocarse a la paciente en decúbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxígeno. Debe recordarse que durante el estado postictal, el compromiso fetal es

42 Guías de Atención Materna

muy importante por el período transitorio de apnea materna. El feto debe ser reanimado, preferiblemente, in útero. El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del estado de conciencia materno y la estabilización de las cifras de tensión arterial. Frente a los casos de compromiso neurológico persistente y progresivo, probablemente sea necesaria la administración coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como Difenilhidantoína. En el estatus convulsivo eclámptico, la paciente debe ser manejada en Unidad de Cuidado Intensivo, UCI (16,17).

7.4.2 Valoración materna (cada hora) • Hoja neurológica Escala de Glasgow. • Tensión arterial. • Frecuencia respiratoria. • Reflejos (Patelar). • Control estricto de líquidos administrados y eliminados. Se recomienda estudio de neuroimágen mediante resonancia nuclear magnética para descartar trombosis de senos subdurales, accidentes cerebro vasculares, isquémicos o hemorrágicos o la presencia de edema cerebral en todas las pacientes que no tienen una evolución neurológica satisfactoria, presentan la convulsión después de 48 horas postparto, casos de Eclampsia Atípica o Complicada (15,16).

7.5 Síndrome Hellp (23) Caracterizado por los siguientes hallazgos • Hemólisis t Anormalidades t Bilirrubina

en el frotis de sangre periférica: esquistocitos.

total > 1,2 mg /dL.

t Deshidrogenasa

láctica > 600 U/L.

• Elevación de las enzimas hepáticas t Las

transaminasas SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L

• Trombocitopenia t <

150.000 plaquetas /mm.

• Síntomas: el 20 % son normotensas y sin proteinuria t Dolor

en epigastrio o en hipocondrio derecho. Náusea y vómito. Malestar general. Cefalea, Lívido reticularis, taquicardia.

7.5.1. Manejo 7.6.1.1 Valoración y estabilización materna • Reposo absoluto. • Expansión del volumen plasmático: usar preferiblemente soluciones cristaloides. • Tratamiento de la Hipertensión. • Profilaxis de convulsiones Esquema Magpie. • Solicitar ecografía o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular hepático. • Control completo de paraclínicios cada 24 horas. • Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea, cuando el recuento es menor a 20000 (2).

Atención trastornos hipertensivos del embarazo

• Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional. La vía del parto se determinará según indicación obstétrica. • Las pacientes con Preeclampsia - Eclampsia ameritan reserva de por lo menos 2 unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y derivados sanguíneos (2). Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada en toda paciente con Síndrome Hellp con manifestaciones hemorragíparas. En estos casos probablemente se amerita la corrección con plasma fresco.

8. Manejo postparto Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras 48 a 72 horas postparto o postcesárea en paciente sin complicaciones. La paciente con complicaciones debe manejarse hasta controlar la falla o disfunción orgánica. Se debe controlar ambulatoriamente, entre el quinto al séptimo día postparto o post cesárea. Este período es crítico por la aparición frecuente de complicaciones tales como Edema Pulmonar, Eclampsia Puerperal y Sepsis. Debe vigilarse la redistribución de líquidos, que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa, con disminución progresiva de los edemas patológicos. Las cifras de tensión arterial permanecen elevadas durante las primeras seis semanas y deben controlarse estrechamente, ajustando periódicamente la dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, debe mejorar ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas; cuando esto no ocurre probablemente exista una Nefropatía Asociada. Los paraclínicos generalmente se normalizan en 72 horas. Es importante recordar que las plaquetas disminuyen hasta en 50% durante las primeras 24 horas de puerperio, especialmente en los casos de Síndrome Hellp.

9. Prevención La suplemetación de Calcio esta indicada en todas las pacientes con baja ingesta de Calcio, se recomienda utilizar entre 600 y 1200 mg de Calcio al día, siendo muy útil en todas las mujeres adolescentes menores de 16 años (NE 1a, A) (31). Las dosis antiagregantes de Aspirina (1-2 mg/kg día) se recomienda en pacientes con alto riesgo de Preeclampsia en las siguientes circunstancias: paciente hipertensa crónica, paciente con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y paciente con antecedente de Preeclampsia de aparición temprana (embarazo menor de 34 semanas). Se recomienda iniciar lo más pronto posible en el primer trimestre o preconcepcional y suspender en semana 34.(NE 1a, A ) (28).

44 Guías de Atención Materna

Anexos Tabla 1. Clasificación de la Tensión Arterial JNC VII (7)

Tabla 2. Clasificación Doppler Feto Placentario

Fuente: FIGUERAS, F.; GRATACÓS, E. Alteraciones del crecimiento fetal en Medicina Fetal. 2007: 639-649.

Tabla 3. Puntuación Fischer para Monitoría Fetal Modificado

Período de registro necesario: 30 minutos. Los parámetros de la FCF Basal se tienen en cuenta si se mantienen durante 10 minutos.

Fuente: FISCHER, W.M. Valoración del cardiotocograma prenatal. En: Monitorización Fetal Anteparto, Carrera JM (ed), Barcelona, Salvat Editores SA, 1980 pag.119-131.

Atención trastornos hipertensivos del embarazo

Tabla 4. Perfil Biofísico Fetal

Tabla 5 Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (34)

46 Guías de Atención Materna

Flujograma diagn贸stico preeclampsia

Atenci贸n trastornos hipertensivos del embarazo

Flujograma manejo preeclampsia

48 Gu铆as de Atenci贸n Materna

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50 Guías de Atención Materna

3. Infección de vía urinaria y embarazo

1. Justificación La Infección de las Vías Urinarias (IVU) constituye la causa más frecuente de infección bacteriana durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las entero bacterias, entre ellas Escherichia Coli (80% de los casos), Klebsiella Ssp, Proteus Mirabilis, Enterobacter Ssp. Existen además otros agentes que siguen en frecuencia, como Streptococcus del Grupo B y Staphylococcus Coagulasa Negativo (1). Las cepas más virulentas de E. Coli poseen toxinas y adhesinas, pilis o fimbrias que permiten la adherencia al uroepitelio. Estas características protegen a la bacteria del lavado urinario y permiten la multiplicación bacteriana y la invasión tisular renal. (1,2) La Gardnerella Vaginalis y el Ureaplasma Urealyticum pueden detectarse en un 10-15% de muestras sembradas en medios selectivos, aunque su rol como patógenos no ha sido completamente aclarado y por lo general ocurre como diseminación de otro foco a distancia, originándose en patologías obstructivas o en abscesos renales. El Micobacterium Tuberculosis es causa de infección urinaria a cualquier nivel. (2) Durante el embarazo se producen modificaciones anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo de padecer una infección urinaria. Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los uréteres que produce una columna líquida contínua que ayuda a la propagación de la infección desde la vejiga al riñón, la disminución del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario residual en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento (éxtasis urinaria), la obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia la derecha, el aumento del Ph de la orina especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicación bacteriana, la hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter, el aumento de la filtración glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparición de los gérmenes, el aumento del reflujo vesicoureteral, la menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, el incremento de la secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la médula renal. (1, 2, 3) El riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multíparas y de bajo nivel socioeconómico, pero sobre todo en aquellas con historia previa de infección urinaria. Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomática y sin tratamiento el 30 al 50% de estas evolucionarán a pielonefritis; ésta por su parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock séptico. También se aumenta el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso al nacer (4). Por lo expuesto anteriormente, la detección y el tratamiento temprano de las IVU en las embarazadas debe ser una prioridad.

2. Objetivos • Unificar criterios en las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de las infecciones urinarias en el embarazo. • Contribuir a reducir la variedad y confusión en la práctica clínica, en una patología tan extendida y con afectación de un gran número de pacientes de diversas edades. • Proporcionar elementos de concientización para que los tratamientos se realicen de la forma más adecuada por parte de los profesionales y de las pacientes.

3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomaron en cuenta las Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).

4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante.

5. Población objeto Todas las gestantes. Aquellas gestantes cuya situación clínica supone un riesgo importante de complicación o hace más difícil su manejo terapéutico, con base en la presencia de una o varias de las siguientes circunstancias (5): • Presencia de catéteres permanentes. • Obstrucción urinaria. • Vejiga neurógena. • Reflujo vesicoureteral. • Anomalía anatómica del tracto genito-urinario. • Manipulación urológica reciente. • Insuficiencia renal crónica. • Inmunodepresión. • Litiasis renal. • Antecedentes de infección por gérmenes multiresistentes. • Trasplante. • Neoplasias avanzadas. Se hará referencia al nivel de complejidad correspondiente para su estudio y tratamiento especializado integral y multidisciplinario.

6. Definiciones A la hora de desarrollar esta Guía, se han utilizado diversos conceptos teniendo en cuenta las siguientes definiciones: La IVU desde el punto de vista clínico, puede presentarse como una infección asintomática: bacteriuria asintomática del embarazo, o como una infección sintomática: cistitis y pielonefritis (4, 7,8) Bacteriuria Asintomática (BA): es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de 100.000 UFC/ml de orina en ausencia de síntomas en el momento de tomar la muestra para el cultivo (7). En general las tasas de BA durante el embarazo son similares a las de la población no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. Es detectable ya en las primeras semanas de embarazo por lo que se recomienda el tamizaje de las gestantes para la detección durante el primer control prenatal o entre semana 12 a 16 con urocultivo (1a, A) (9). Cistitis: se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, urgencia urinaria acompañada de dolor suprapúbico, orina fétida y en ocasiones hematuria. No existe clínica de infección del tracto urinario superior. Cuando se asocia a dolor lumbar, signos sistémicos de infección y fiebre indican siempre afección renal (4).

54 Guías de Atención Materna

Pielonefritis aguda: es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, suele presentarse en los dos últimos trimestres y casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada o que no respondió al tratamiento. Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario. La clínica incluye la sintomatología de la cistitis más alteración del estado general, fiebre, diaforesis, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. A la exploración física hay puño percusión lumbar positiva y signos de respuesta inflamatoria sistémica. El 2 - 3% desarrollará shock séptico, con la consiguiente gravedad para la madre y el feto (1, 4).

7. Diagnóstico La sospecha de infección se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo (NE 1a, A) (9). No se recomienda la toma de muestras urinarias con catéter en la mujer embarazada, ya que hay un riesgo del 4 a 62% de introducir la infección, más aún cuando existe predisposición durante el embarazo, excepto en condiciones especiales. Diagnóstico de BA: el urocultivo al inicio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre e inicio del segundo entre las 12 y 16 semanas. Si éste revela más de 100.000 UFC/ ml de un único microorganismo considerado uropatógeno, es suficiente para el diagnóstico de BA. La presencia de más de una especie bacteriana así como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de contaminación. En caso de conteo entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el cultivo y sí este resultado es similar se inicia tratamiento (NE 1a, A). (8, 9,10) En caso de un urocultivo negativo, el control se hará trimestralmente con parcial de orina (NE 5D). Es infrecuente que después de un urocultivo negativo en la rutina diagnóstica del primer trimestre se desarrolle una infección sintomática posteriormente (1, 2, 4, 7). En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico (NE 1a, A) y se realizará control con urocultivo a la semana de terminado el tratamiento. La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección del parénquima renal o gérmenes multiresistentes (2, 6). Para el diagnóstico de cistitis, la presencia de síntomas como: disuria, polaquiuria, hematuria, y tenesmo vesical y urgencia miccional asociado al análisis de orina con: Sedimento: leucocituria y bacteriuria. Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml) (2). Si el parcial de orina está contaminado se recomienda el Análisis de Gram de orina sin centrifugar. En pacientes con síntomas de cistitis y urocultivo negativo se debe descartar síndrome uretral y solicitar búsqueda de otros gérmenes. Diagnóstico de Pielonefritis aguda: la clínica se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucocituria, también puede haber cilindros leucocitarios, proteinuria y hematuria(2).

8. Tratamiento El tratamiento empírico de Infección de vías urinarias sintomática, cistitis o pielonefritis debe iniciarse inmediatamente antes de disponer el resultado del urocultivo y antibiograma. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la tasa de resistencia del centro hospitalario, debido a que puede diferir de un centro a otro, y lo que es más importante, puede cambiar a través del tiempo en una misma población, por lo tanto es de gran importancia en la elección del esquema terapéutico cuando se inicia en forma empírica en espera del cultivo (9,12,13,14).

BA o Cistitis: Manejo ambulatorio por 5 a 7 días. Todas las pacientes gestantes que cursen con bacteriuria asintomática, deben ser tratadas iniciando el antibiótico según el resultado del antibiograma (NE 1a, A). El tratamiento de la bacteriuria asintomática

Infección urinaria y embarazo

disminuye el riesgo de pielonefritis en aproximadamente un 75 %, existiendo controversias en su posible asociación con bajo peso al nacer y parto pretérmino (13). El tratamiento empírico se podrá modificar de acuerdo a la respuesta clínica y resultado de antibiograma, entre las opciones se encuentran: • Cefalexina 500 mg VO c/ 6 horas. • Nitrofurantoína 100 mg VO c/6 horas. • Amoxicilina 500mg VO c/8horas ó Ampicilina 500mg VO c/6 horas.

Uretritis: Eritromicina 500mg VO c/8horas.

Pielonefritis: • Ceftriaxona 1gr IV c/ 12 horas. • Cefazolina 1 gr IV c/6 horas. • Ampicilina-sulbactam 3 g IV c/ 6 horas. En la Pielonefritis aguda la hospitalización de la paciente, tiene como objetivo manejar la infección, vigilar la presencia de posibles complicaciones obstétricas y reconocer el compromiso sistémico. Se debe realizar: valoración obstétrica, exploración vaginal, monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal y dinámica uterina, ecografía para valorar estado fetal. Paraclínicos como hemograma, Proteína C reactiva, función renal, urocultivo previo al tratamiento. Monitorización periódica de signos vitales, hidratación venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora, correcto balance hídrico. Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico de forma empírica. Otra opción disponible en el manejo antibiótico es la combinación de ampicilina y gentamicina, sin embargo se debe tener precaución con los efectos adversos potenciales del aminoglucósido. Realizar ecografía renal o en segundo episodio de infección urinaria. Otros laboratorios de acuerdo a criterio médico. (15) Cuando la paciente esté sin Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica SIRS durante 48 - 72 horas se pueden cambiar los antibióticos intravenosos a vía oral y valorar el alta hospitalaria y completar en forma ambulatoria el tratamiento durante 7 días a 10 días. Si persiste Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica 48 - 72 horas después de iniciar tratamiento se debe excluir una obstrucción de la vía urinaria, un absceso renal o perinefrítico por medio de una ecografía renal, resistencia microbiana o falla terapéutica. (12,13) Se debe realizar urocultivo de control una semana después de finalizar el tratamiento; y luego trimestral, hasta el parto (2) Existe evidencia insuficiente que permita recomendar un régimen de tratamiento antibiótico específico para infecciones del tracto urinario en gestantes, no se han encontrado diferencias importantes entre los diferentes tratamientos propuestos (12). IVU Recurrentes: pueden ser recidivas (Es todo episodio que ocurre en las primeras semanas luego de una aparente curación y causado por la persistencia del mismo microorganismo) o reinfecciones (es causado por cepas distintas a la infección anterior). En el caso de recidiva (dos o más episodios) se recomienda el empleo de dosis bajas de antibióticos durante el resto de embarazos orientando la terapia según el antibiograma (8). En caso de pielonefritis o IVU recurrente, se aconseja realizar profilaxis antibiótica hasta el parto (NE 1b-, B) con Cefalexina 250 mg VO/ noche o nitrofurantoína 100 VO mg/noche. Se debe hacer urocultivo en el posparto a las pacientes que tuvieron IVU recurrente o bacteriuria persistente (12,4). En caso de resistencia a primer esquema antibiótico se aconseja adicionar un aminoglucósido (amikacina, gentamicina) sin suspender el primer antibiótico, o elegir un esquema de acuerdo al perfil microbiológico del urocultivo de acuerdo a criterio médico, incluyendo utilización del decalaje.

56 Guías de Atención Materna

9. Conclusión Dado que la IVU presenta una gran morbilidad para la madre y el feto, es fundamental detectar la presencia de infección sintomática o asintomática lo más rápido posible y tratarla correctamente. La Cistitis y la Pielonefritis, al ser infecciones sintomáticas, permiten un diagnóstico más precoz, pero la Bacteriuria Asintomática al no presentar síntomas clínicos sólo puede detectarse por medio de estudios de laboratorio. Casi todas las embarazadas con bacteriuria se pueden diagnosticar en el primer trimestre y el procedimiento diagnóstico de elección es el urocultivo, por lo que está indicado hacerlo siempre en toda mujer embarazada. El inicio del tratamiento generalmente se hace en forma empírica y es indispensable tener en cuenta los antibióticos que tienen efectos tóxicos sobre el feto de modo de iniciar el tratamiento con otras opciones terapéuticas.

Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (18)

Infección urinaria y embarazo

Flujograma diagn贸stico en control prenatal

58 Gu铆as de Atenci贸n Materna

Flujograma manejo infecci贸n v铆a urinaria y embarazo

Infecci贸n urinaria y embarazo

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60 Guías de Atención Materna

4. Vaginosis bacteriana y embarazo 1. Introducción La Vaginosis Bacteriana es la causa más frecuente de Leucorrea, 40 a 50% de los casos. Es una alteración en el ecosistema bacteriano de la vagina, con sobrecrecimiento de la Gardnerella Vaginalis y/o Mobilluncus junto con bacterias anaerobias y disminución de lactobacilos (1). Durante el embarazo aumenta el riesgo de amenaza de parto pretérmino, Ruptura Prematura de Membranas, corioamnionitis e infección postparto y post cesárea (2).

2. Objetivo general Diagnosticar y controlar de forma oportuna a las gestantes que cursen con foco infeccioso a nivel genital, con Vaginosis Bacteriana. Orientar el tratamiento adecuado; implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las complicaciones derivadas; y, ofrecer educación individual.

3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina que tuvo como base la evidencia de Oxford (Ver Tabla al final del documento). Se tomó en cuenta Guías preexistentes, artículos de revisión, se realizó búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed y COCHRANE (NE = Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).

4. Clínica La mayoría de las pacientes son asintomáticas, y se diagnostican durante una exploración o citología de rutina. El síntoma fundamental es Leucorrea blanco-grisácea, adherente, maloliente, con un característico “olor a pescado”. Al no producir inflamación tisular, las pacientes no refieren prurito, dispareunia ni disuria. La Vaginosis Bacteriana se asocia a parto prematuro y aumento de infecciones, suele aparecer tras una maniobra invasiva (Inserción de DIU o Histeroscopia, por ejemplo)(1).

5. Diagnóstico Se realiza mediante el frotis vaginal. Se han de cumplir 3 de los 4 criterios diagnósticos de Amsel (1): • Secreción homogénea aumentada en volumen de aspecto blanco-grisácea y adherente. • PH >4,5 • Olor a aminas antes o después de instilarle KOH. • Células clave, células del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular, como rebozadas. Deben existir al menos un 20% de células clave en el frotis. Los Lactobacilus son escasos o están ausentes. Existen estudios que muestran un beneficio del tamizaje para Vaginosis Bacteriana en el segundo trimestre de embarazo con reducción en el riesgo de parto pre término mediante la detección y tratamiento oportuno, particularmente en pacientes con factores de riesgo para este evento (Nivel de evidencia 1b, A) (3).

6. Tratamiento Se ha encontrado evidencia de reducción del riesgo de parto pre término cuando se trata Vaginosis Bacteriana antes de la semana 20 de gestación (OR 0.72, 95% CI 0.55 - 0.95; 5 estudios, 2387 mujeres) (Nivel de evidencia 1b, A) (4). Sin embargo existen resultados contradictorios acerca del beneficio real del manejo rutinario de Vaginosis Bacteriana en todas las gestantes (5). El manejo sistémico ú oral, es el de elección, por presentar mayor efectividad (6,2). Entre los esquemas de manejo propuestos se encuentran (6): • Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante siete días. • Metronidazol oral 250 mg cada 8 horas durante siete días. • Clindamicina oral: 300 mg cada 12 horas por siete días.

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Algoritmo de manejo vaginosis bacteriana en gestaci贸n

Vaginosis bacteriana y embarazo

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66 Guías de Atención Materna

5. Atención parto pretérmino

1. Justificación En América Latina el bajo peso al nacer, representa aproximadamente el 10-15% de todos los nacimientos; y en promedio, el 55% corresponde a gestaciones pretérmino. La prematurez se asocia con Síndrome de Membrana Hialina, Hemorragia Intraventricular y Enterocolitis Necrotizante. A pesar de la prevención y los tratamientos modernos su incidencia no ha cambiado en las últimas décadas. El parto pretérmino es responsable del 75% al 83% de la mortalidad neonatal en recién nacidos, sin malformaciones congénitas; y del 50% de los niños, con secuelas neurológicas. Los avances en las Unidades de Cuidados Intensivos neonatales han mejorado el resultado de los neonatos pretérmino, pero la incidencia de partos pretérmino no ha disminuído. Antes de la semana 29 el mejor predictor de sobrevida es la edad gestacional; y después de la semana 29, el principal predictor de sobrevida es el peso fetal.

2. Objetivos Diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo de parto pretérmino y orientar el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de complicaciones y morbimortalidad materno fetal; ofrecer educación individual; y remitir a la gestante de manera oportuna, al nivel de mayor complejidad cuando se requiera para un manejo integral.

2.1 Objetivos específicos • Identificar factores de riesgo. • Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. • Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. • Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos, brindando una buena calidad en el servicio. • Racionalizar costos. • Educar a la familia gestante.

3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación, se actualizaron con base en la Evidencia de Oxford (Ver Tabla al final del documento). Se tomó en cuenta Guías preexistentes, se realizó búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la Base de Datos PubMed; o revisiones sistemáticas de COCHRANE; y adicionalmente, se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).

4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante.

5. Población objeto Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o síntomas de trabajo de parto pretérmino.

6. Definición El trabajo de parto pretérmino es la instauración del trabajo de parto, entendido como la actividad uterina dolorosa, repetitiva, regular y persistente, que origina cambios progresivos en el cuello uterino entre las semanas 22 y 37 de gestación (154 - 259 días).

7. Diagnóstico • Paciente con embarazo entre las semanas 22 y 37, calculada desde la fecha de la última regla confiable. • Documentación objetiva de actividad uterina con una frecuencia de 4/20 minutos con uno de los siguientes: t

Membranas íntegras con presencia de modificaciones a nivel cervical documentadas: borramiento del 80% o dilatación de 2 cm.

Cervicometría menor de 25 mm.

Fibronectina fetal mayor de 50 ng/ml con cervicometría menor de 25 mm.

8. Índices clínicos del trabajo de parto pretérmino 8.1. Modificaciones cervicales 8.1.1. Evaluación del tacto vaginal Se han observado cambios cervicales seis semanas antes del parto, sea este pretérmino, a término o postérmino. Stubbs y Cols. describieron una sensibilidad de 0 a 50%; y una especificidad de 78 a 91% para predecir parto pretérmino a las 34 semanas o posterior. Leveno y Cols. observaron cambios similares y señalaron que una dilatación de 2 cm. tenía una sensibilidad de 57% y una especificidad de 94% para predecir trabajo de parto pretérmino con un valor predictivo positivo de 27% y negativo de 94%. Estos datos se han encontrado por lo general en pacientes con dilataciones menores de 3 cm.; la principal desventaja de este tipo de valoración es la inconstancia relativa, inherente al tacto del cuello uterino, además que el borramiento normal del cuello ocurre con acortamiento desde el orificio interno hacia el externo.

8.1.2. Evaluación ultrasonográfica del cuello uterino (Cervicometría) El riesgo de parto pretérmino está inversamente relacionado con la longitud del cérvix, entre más corta la longitud cervical más alto el riesgo de parto pretérmino. Para simplificar el uso de la longitud cervical en la práctica clínica, la mayoría de estudios han usado puntos de corte menores de 25 mm (Percentil 10) o menor de 15 mm (Percentil 2) para evaluar intervenciones. La edad gestacional durante la cual se detecta un cérvix corto, impacta sobre la probabilidad del parto pretérmino. Una longitud cervical de 20 mm detectada a las 16 semanas esta asociada con mayor incidencia de parto pretérmino que ésa misma longitud (20 mm) detectada entre la semana 20 a la 24. Existe evidencia de que el acortamiento cervical en el punto de corte mencionado es un parámetro predictor de parto antes de la semana 35 en pacientes asintomáticas con alto riesgo de parto pretérmino (1) (NE 1a, A).

8.2. Contracciones uterinas Las gestantes solo identifican el 15% de las contracciones detectables con tocodinamometría. Se observa un incremento progresivo de las contracciones cinco semanas antes del parto, ésto predice parto pretérmino con una sensibilidad de 57 a 86%. En un 27% de los casos las pacientes refieren sintomatología que no corresponde a actividad uterina. Por lo tanto no se recomienda el uso de la actividad uterina referida por la paciente como único parámetro para el diagnóstico de parto pretérmino.

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8.3 Fibronectina Fetal (FNF) Es una glicoproteína encontrada en altas concentraciones en las secreciones cervicovaginales antes del término, probablemente como resultado de la separación de las membranas fetales de la decidua. En el parto pretérmino su aparición se puede presentar por un proceso patológico que resulta de la disrupción de la unión coriodecidual liberando mediadores y productos inflamatorios. En mujeres asintomáticas la FNF, en pacientes de alto riesgo para parto pretérmino (PPT) basado en los antecedentes y cambios cervicales, es un buen predictor de parto antes de la semana 30. En mujeres sintomáticas el valor de FNF tiene un valor clínico establecido. El valor predictivo negativo es alrededor de 99% en ocurrencia de parto en los siete días siguientes con un valor predictivo positivo de 20%, el valor de referencia es menor de 50 ng/ml (1) (NE 1a, A).

9. Factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino Factor Materno: bajo nivel socio económico, edad menor de 17 años o mayor de 35, peso materno menor de 40 kilos o IMC Pregravídico menor de 18, analfabetismo, hábito de fumar, fármaco-dependencia, anomalías útero cervicales, infecciones cervicovaginales, infección urinaria, Diabetes, Hipertensión Arterial Crónica, antecedentes de aborto, partos prematuros, ausencia y/o inadecuado control prenatal. Factores Fetales: malformaciones congénitas, restricción del crecimiento intrauterino, antecedente de pérdida fetal. Factores Ovulares: embarazo múltiple, Polihidramnios, Oligoamnios, Corioamnionitis, defectos de implantación (Placenta previa), abruptio de placenta, morfológicos (Placenta circunvalada), Hemangiomas, inserción marginal del cordón umbilical. Los tres mejores predictores de PPT son: cervicometría menor de 25 mm (RR 6,5), Fibronectina fetal (RR 6,7) y antecedente de PPT (RR 6,4).

Factores de riesgo para parto pretérmino

10. Etiología En la actualidad se acepta que el parto prematuro es multifactorial, ocurre porque se reúnen una serie de factores desencadenantes. En el 30% de los partos pretérmino no se encuentra la causa. En el 20 a 30% se encuentran factores asociados a infección intrauterina. Dentro de las causas maternas están: la Preeclampsia, las complicaciones abdominales no obstétricas como Apendicitis y Colecistitis, las enfermedades sistémicas, los traumatismos y la drogadicción. Son causas de etiología uterina la incompetencia cervical, la Miomatosis y las malformaciones congénitas. La infección cervicovaginal y la corioamnionitis son uno de los principales factores desencadenantes de PPT, los organismos más frecuentemente asociados son: Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis,

Atención parto pretérmino

Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococcus, Bacteroides Species, Chlamydia Trachomatis y Estreptococo del grupo B. Las infecciones extrauterinas maternas están presentes en el 5 a 10% de los PPT, especialmente Infección de Vías Urinarias (IVU) y la enfermedad periodontal. En esta Guía se excluye el parto pretérmino por indicación médica.

11. Fisiopatología

12. Manejo • Hospitalizar, hidratación y reposo en cama. Solicitar ecografía, monitoría fetal si no se ha realizado, cuadro hemático, Proteína C Reactiva (PCR), parcial de orina, urocultivo y frotis de flujo vaginal; verificar exámenes de control prenatal y complementar los necesarios. • Inducir la madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de gestación hasta la semana 34, administrar 12 mg de Betametasona I.M. y repetir a las 24 hrs. Se recomienda maduración pulmonar entre semana 26 y 34. (1a,A) (2) • Tratar las infecciones detectadas • Iniciar útero inhibición en caso de que no exista contraindicación como: Corioamnionitis, insuficiencia placentaria, muerte fetal, cardiopatía materna, trastornos hipertensivos en el embarazo, ruptura prematura de membranas, hipertiroidismo, diabetes mal controlada, malformaciones fetales incompatibles con la vida, abruptio de placenta y placenta previa sangrante, madurez fetal, sufrimiento fetal agudo, inestabilidad hemodinámica, trabajo de parto avanzado.

12.1 Útero inhibición Los medicamentos de elección para iniciar útero inhibición son:

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12.1.1 Bloqueadores de los canales de Calcio (Primera elección) Mecanismo de acción Inhiben el ingreso del ión calcio a través de la membrana de la célula muscular y diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido también causa decremento de la actividad miometrial. En una revisión de 12 ensayos controlados involucrando a 1029 mujeres con inicio de trabajo de parto entre semana 20 – 36 se encontró que los bloqueadores de calcio reducen el número de partos pretérmino dentro de los 7 días posteriores al inicio del tratamiento (RR 0.76; 95% CI 0.60 - 0.97) y los ocurridos antes de la semana 34 de gestación (RR 0.83; 95% CI 0.69 - 0.99). De estos agentes el más usado y estudiado ampliamente es el nifedipino (1a, A) (3).

Metabolismo Hepático, excreción en un 70-80% renal.

Efectos adversos • Maternos: vaso dilatación e hiperemia facial, cefalea o náuseas, hepatotoxicidad. Hipotensión transitoria asociada a aumento de frecuencia cardíaca. • Neonatales: no hay grandes diferencias en el riego sanguíneo.

Presentación de Nifedipino Cápsulas por 10 mg.

Dosis • 20 mg V.O. inicial seguidos de 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, seguidos por 10 a 20 mg cada 4 a 6 horas. Dosis máxima 120 mg acumulada en 24 horas.

12.1.2 Anti inflamatorios no esteroideos (segunda elección antes de la semana 32) Indometacina Es el más estudiado de estos agentes, en ausencia de contraindicaciones, estudios han mostrado que tiene eficacia en retrasar el parto en las siguientes 48 horas al inicio, recomendando su uso no mayor a 48 horas. Se ha empleado en pacientes con refractariedad a otros tratamientos, cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de líquido amniótico (NE 1b, A) (4)

Mecanismo de acción Actúa como los demás anti inflamatorios no esteroideos (AINES), inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, responsable de la formación de prostaglandinas (PG) a partir del ácido araquidónico.

Metabolismo Hepático, 10% se excreta sin cambios en la orina.

Indicaciones Antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro del Ductus Arterioso, y en casos de Polihidramnios.

Efectos adversos • Maternos: náuseas leves y Epigastralgia. Prolongación del tiempo de hemorragia con tratamientos por

Atención parto pretérmino

más de 48 horas. Alteración en la función renal. Edema Pulmonar. Exacerbaciones de Hipertensión en Preeclampsia al parecer por inhibición de la prostaciclina. • Fetales: puede inducir alteración en la función de neutrófilos y plaquetas, y alteración en la hemodinamia de arterias mesentéricas, cerebrales y renales, produciendo sepsis, hemorragia intracraneal, alteración renal y enterocolitis, se relaciona, además, con hiperbilirrubinemia neonatal. Se relaciona con constricción ductal, en aproximadamente 50% de los casos después de semana 32 y en 5 a 10% antes de semana 32, después de 48 horas de tratamiento. Posterior al cierre prematuro del ductus, que se resuelve con la suspensión de la droga, se ha observado mayor incidencia de ductus arterioso persistente, por disminución de la capacidad de éste para contraerse de manera activa en respuesta al oxígeno que respira el neonato. Produce Oligoamnios al aumentar la respiración y deglución fetal y por disminución en la producción de orina fetal, por estimulación de la ADH.

Contraindicaciones Embarazo mayor de 32 semanas. HTA mal controlada, Nefropatía, úlcera activa, sangrado o alteraciones de la coagulación, Hepatopatías, asma inducida por ASA. Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatías dependientes del ductus y transfusión feto fetal.

Presentación Cápsulas por 25 y 50 mg, Retard por 75 mg, supositorios por 100 mg e inyectable 25 mg /ml.

Dosis • 100 mg por vía rectal o 50 mg vía oral, que pueden repetirse en 1 hora si no hay disminución en la frecuencia de las contracciones. • 25 a 50 mg cada cuatro horas.

Control A las 48 horas de iniciado realizar ecografía para descartar Oligoamnios y ecocardiografía fetal; posteriormente control semanal. Si se encuentra constricción ductal ú Oligoamnios se interrumpirá la dosis del fármaco.

12.1.3 Agonistas beta-adrenérgicos (segunda elección en caso de no disponibilidad o contraindicación específica para uso de calcio antagonistas) De estos uno de los más estudiados y preferidos en nuestro medio es la Terbutalina

Mecanismo de acción Se ligan a los receptores beta-2 adrenérgicos en el músculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el Nivel de AMPc, disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo así la contracción muscular. Los betamiméticos tienen relación estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen Ritodrina, Terbutalina, Albuterol, Fenoterol, Hexoprenalina, Isoxsuprina, Metaproterenol, Nilidrina, Orciprenalina y Salbutamol.

Metabolismo Se excretan sin alteraciones por la orina o después de haber sido conjugadas en el hígado hasta dar formas inactivas.

Eficacia Según revisión de ensayos randomizados controlados los betamiméticos disminuyen el número de partos en las siguientes 48 horas de iniciar la terapia (RR 0.63; 95% CI 0.53 a 0.75. (5) A su vez, disminuyen casi hasta la mitad, el riesgo de parto en 48 horas. Se han realizado estudios que confieren eficacia comparable al Nifedipino pero con mayores efectos adversos (NE 1a, A) (6).

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Efectos adversos Maternos • Los más comunes: Taquicardia, Flutter Auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias e isquemia. • Alteraciones metabólicas: retención de sodio, intolerancia a la glucosa, Hipokalemia. • La principal complicación mortal es el edema pulmonar, en el 5%; mayor riesgo en pacientes con gestaciones múltiples, anemias, cardiopatías e infecciones. En estas últimas su incidencia puede llegar a ser del 20%. • Taquifilaxis cuando se administra en goteo contínuo por más de 24 horas.

Fetales Arritmias, Isquemia de Miocardio, Hidropesía Fetal, insuficiencia cardíaca congestiva, Hipoglicemia, Hiperbilirrubinemia, Hipocalcemia, e Hiperinsulinismo. Los más comunes son Hipoglicemia e íleo adinámico, incremento en riesgo de hemorragia intraventricular con algunos tipos de betamiméticos.

Contraindicaciones • Cardiopatía. • Diabetes mal controlada: riesgo de Hiperglicemia y Cetoacidosis. • Preeclampsia-eclampsia. • Hipertiroidismo. • Hemorragia preparto.

Presentación Terbutalina: ampollas 0.5 mg/ml.

Dosis • Terbutalina IV 2.5 mcg /min, que se incrementa a razón de 2.5 mcg /min cada 20 minutos hasta que cesan las contracciones; o se llega a un máximo de 20 mcg /min. Vía subcutánea 250 mcg cada tres horas. • Una vez haya cesado el trabajo de parto durante una hora puede disminuirse cada 20 minutos la dosis hasta lograr la mínima dosis eficaz, para continuar así por doce horas.

Control • Administrarse intravenoso siempre por bomba de infusión. • Debe limitarse hasta 48 horas. • Control de líquidos administrados y eliminados. • Auscultación pulmonar cada 6 a 12 horas. • Frecuencia cardiaca materna máxima ideal 110 por minuto, si sobrepasa 120/min suspender la infusión. • Presión sistólica mínima 80 - 90 mmHg. El Sulfato de Magnesio y el Atosiban no han logrado demostrar total efectividad para la prevención y el tratamiento del parto pretérmino, no se recomienda su uso como útero inhibidores (7). Si hay respuesta al manejo, se continuará el reposo por 48 horas y se dará de alta con recomendaciones y control en una semana.

12.2 Progesterona En una revisión de cuatro estudios en mujeres con antecedente de parto pretérmino los progestágenos mostraron reducción en la tasa de parto pretérmino, (n=1255, RR 0.80; 95% CI 0.70 - 0.92); en otra, que

Atención parto pretérmino

incluyó dos estudios se observó reducción de la frecuencia de bajo peso del nacido, menor de 2500 gramos, 501 nacidos; RR 0.64; 95% CI 0.49 - 0.83 (8). Se ha encontrado evidencia adicional de alta reducción en el riesgo de parto pretérmino menor a 34 semanas en mujeres con cuello corto identificado con ultrasonografía, se recomienda ante hallazgo ecográfico de cuello uterino menor a 15 mm, entre semana 22 - 26 y factores de riesgo, administrar progesterona 200 mg diaria intravaginal (9). Sin embargo, el uso de progesterona se debe individualizar según criterio clínico, la evidencia disponible sugiere un efecto benéfico de la progesterona en la reducción de tasa de parto pretérmino en pacientes con antecedentes de parto prematuro, o con factores de riesgo para PPT (NE 1b, A) las dosis son 100 - 200 mg intravaginal día o 250 mcg IM de Caproato de 17 - Hidroxiprogesterona semanal hasta semana 34.

13. Neuroprotección fetal Existe evidencia reciente suficiente para recomendar el uso de Sulfato de Magnesio en las gestantes con riesgo de parto pretérmino inminente, en las siguientes 24 horas, por su efecto neuroprotector fetal, con disminución significativa del riesgo de parálisis cerebral con respecto a los controles, sin incrementar la mortalidad ni la morbilidad perinatal o infantil. En una revisión de 5 estudios randomizados controlados (6145 niños) en gestantes con riesgo de parto pretérmino (antes de la semana 37) se evaluó los efectos de la terapia de sulfato de magnesio antenatal encontrando una reducción substancial en el riesgo de parálisis cerebral (RR 0.68; 95% CI 0.54 a 0.87), además también se encontró disminución significativa de la tasa de disfunción motora gruesa (RR 0.61; 95% CI 0.44 a 0.85; 4 estudios; 5980 niños). Sin diferencia estadística en mortalidad pediátrica, también se observó un aumento de efectos adversos menores en la gestante sin efectos significativos en las complicaciones maternas. Se recomienda una infusión de 4 gr de sulfato de magnesio para pasar endovenoso y diluido en 20 minutos, para luego continuar a una infusión IV de 1 gr/hora hasta el nacimiento o máximo hasta completar 24 horas de infusion, en las gestantes con alto riesgo de parto pretérmino con edad gestacional menor a 34 semanas en ausencia de contraindicaciones (NE 1a, A).

14. Profilaxis Streptococcus del Grupo B La profilaxis antibiótica intraparto para prevenir la enfermedad perinatal por estreptococo del grupo B esta indicada en pacientes en trabajo de parto pretérmino avanzado. Se recomienda aplicar Ampicilina 2 gr IV dosis inicial y luego 1 gr IV c/ 4 hrs hasta el parto. En casos de alergia a penicilina se indica cefalotina 2 gr IV dosis inicial, y luego 1 gr IV cada 8 hrs hasta el parto.

15. Seguimiento Si no hay respuesta en las primeras 24 horas se debe realizar amniocentesis y solicitar en el líquido amniótico: Gram, LDH, glucosa, Interleukina (IL-6), pruebas de madurez pulmonar y cultivos. La útero inhibición debe suspenderse en los siguientes casos: mala respuesta materna, cuando se completen 34 semanas de edad gestacional o se compruebe madurez pulmonar, cuando las modificaciones cervicales aumenten, haya signos de infección intraamniótica, o evidencia de sufrimiento fetal.

76 Guías de Atención Materna

Flujograma – Manejo parto pretérmino

Atención parto pretérmino

Niveles de evidencia y grados de recomendaci贸n (Clasificaci贸n de Oxford) (11.)

78 Gu铆as de Atenci贸n Materna

Bibliografía

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Atención parto pretérmino

6. Manejo Sífilis y embarazo

1. Definición 1.1. Sífilis materna Toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica, úlcera genital o lesiones compatibles con Sífilis secundaria; y/o prueba treponémica, incluídas pruebas treponémicas rápidas, o no treponémica positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado para Sífilis durante la presente gestación.1

Caso confirmado de Sífilis gestacional Toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba no treponémica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menor dilución (0, 1:2 ó 1:4) con prueba treponémica (FTA-abs o TPHA) positiva.

Sífilis congénita Podemos definirla de las siguientes maneras:

1.1.1. Todo niño, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clínica (úlcera genital o lesiones compa-

tibles con Sífilis secundaria) o con prueba treponémica (incluidas pruebas treponémicas rápidas) o no treponémica positiva o reactiva durante la gestación, parto o puerperio, que no haya sido tratada o haya sido tratada inadecuadamente.1

1.1.2. Todo neonato con títulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los títulos de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o más de los títulos maternos.1

1.1.3. Todo niño con una o varias manifestaciones clínicas sugestivas de Sífilis Congénita al examen físico y/o evidencia radiográfica de Sífilis Congénita y/o resultado reactivo de una prueba treponémica o no treponémica.1

1.1.4. Todo producto de la gestación con demostración de T. Pallidum por campo oscuro, inmunofluo-

rescencia ú otra coloración o procedimiento específico, en lesiones, placenta, cordón umbilical o material de autopsia.1

2. Epidemiologia 2.1. A nivel mundial Las Infecciones de Transmisión Sexual, ITS, se encuentran entre las principales causas de enfermedad en el mundo, con consecuencias económicas, sociales y sanitarias de gran repercusión en muchos países. Las complicaciones afectan principalmente a mujeres y niños. En el caso de la Sífilis, ésta puede afectar a la mujer gestante y transmitirse al feto. Se estima que dos terceras partes de las gestaciones resultan en Sífilis Congénita o aborto espontáneo, complicaciones que podrían ser totalmente prevenibles con tecnologías asequibles y de bajo costo.2 Entre los factores que contribuyen a la persistencia de la Sífilis Congénita están la falta de percepción de algunos proveedores de salud de que la Sífilis materna y la congénita pueden tener consecuencias graves,

las barreras al acceso a los servicios de control prenatal, y el estigma y la discriminación relacionados con las infecciones de transmisión sexual.2 En Estados Unidos en el 2004 según los datos obtenidos de la vigilancia, la tasa de la Sífilis Congénita, SC, ha disminuído entre todas las poblaciones étnicas minoritarias y en todas las regiones del país excepto el Noreste. En el 2004 la tasa de SC fue de 8,8 casos por 100,000 nacidos vivos y el número de casos reportados fue 451. El 73,8% de los casos ocurrieron porque la madre no recibió tratamiento o éste fue inadecuado antes o durante la gestación. En 63,9% de los casos la madre recibió el Control Prenatal (CPN); mientras que en 28,8% de los casos no lo recibió, y se carece de información en 7,3% de los casos; menos de la mitad de las madres que recibieron CPN lo comenzaron durante su primer trimestre de gestación. Fueron mortinatos 4,0% de los casos, murieron dentro de los 30 días posteriores al parto 1,8%.2 El aumento de la Sífilis materna y congénita en los países en desarrollo contribuye al incremento de las tasas de mortalidad infantil, situación que de no modificarse se traducirá en el retroceso de los logros alcanzados por los planes de salud reproductiva en el mundo. La Sífilis también tiene un impacto negativo en la salud materna y en la transmisión del VIH/Sida.2

2.2. A nivel de América La mayor parte de los otros países de América Latina y el Caribe tienen una normativa de tamizaje de Sífilis en gestantes, pero ésta no se aplica de forma sistemática. Así, la eliminación de la Sífilis Congénita (SC) es todavía un asunto pendiente a pesar de tener servicios de control prenatal disponibles, la tecnología adecuada y el conocimiento de cómo prevenir la infección. La Sífilis pone en riesgo la salud de la madre y también la del niño.2 La mortalidad neonatal puede llegar a 54% de los niños afectados, siendo la prematurez una de las causas de esta mortalidad. El principio fundamental de la prevención/eliminación de la Sífilis Congénita (SC) consiste en detectar y tratar la infección en la gestante para prevenir la transmisión vertical de la Sífilis. La madre puede transmitir la Sífilis al feto hasta cuatro años después de la infección materna original cuando no ha sido tratada. Se estima que de todas las gestantes con Sífilis no tratada, sólo 20% llevará al feto al término de la gestación y obtendrá un niño normal.2 Las complicaciones incluyen: aborto espontáneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y secuelas serias en los niños que nacen vivos. Se ha visto que puede llevar a muerte intrauterina en un 30%, muerte neonatal en 10% y trastorno neonatal en 40%. Por ello, se deben dirigir los esfuerzos para prevenir la Sífilis Congénita (SC) en la etapa prenatal, dado que esta puede dar lugar a las complicaciones antes mencionadas, todas ellas prevenibles. Por otro lado, la Sífilis hace que sea más fácil transmitir y contraer la infección de VIH por vía sexual. Se calcula que el riesgo de contraer la infección por VIH es de 2 a 5 veces más alto cuando está presente la Sífilis.2 Según la OPS, en el 2003 la prevalencia estimada de Sífilis en gestantes en América Latina y el Caribe (ALC) era de 3,1 por cien gestantes evaluadas (0,4 - 6,2). En orden decreciente la prevalencia estuvo: El Salvador 6,2; Paraguay 6,0; Bolivia 4,0; Honduras 3,1; Colombia 2,2; Chile 2,2; Cuba 1,8; Brasil 1,6; Perú 0,8 y Panamá 0,4 por cien gestantes evaluadas. La incidencia de Sífilis Congénita presentaba un intervalo por 1.000 nacidos vivos entre 0,0 en Cuba y 4,0 en Brasil. En orden decreciente la incidencia estuvo: Honduras 2,5, Paraguay 2,0, Colombia 1,5, El Salvador 1,0, Perú 0,8, Chile 0,5, Bolivia 0,2 y Panamá 0,2 por mil nacidos vivos. Estos datos presentan limitaciones, ya que la sub notificación de casos de Sífilis Materna y Sífilis Congénita es elevada.2 En el caso de la incidencia de Sífilis Congénita los abortos y los nacidos muertos no se incluyen en casi ningún país. Por lo tanto, no se conoce la verdadera magnitud del problema.2 Se calcula que en ALC, 330.000 mujeres gestantes que tienen una prueba positiva para Sífilis no reciben tratamiento durante el control prenatal. Aunque el estadío de la enfermedad es un factor determinante, se estima que de éstas gestaciones nacen 110.000 niños con Sífilis Congénita y un número similar resulta en aborto espontáneo.2

84 Guías de Atención Materna

2.3. A Nivel Nacional Colombia está entre los países con incidencia de SC superior a la meta propuesta por la OPS, de 0,5 por mil nacidos vivos. La notificación de casos de SC desde 1996 ha ido en aumento, sin embargo aún se presenta subregistro y silencio epidemiológico en la mayoría del territorio nacional. La incidencia de SC varía de manera amplia por regiones y departamentos; es así como en el 2005 las regiones de la Orinoquia, el Occidente y el Centro Oriente fueron las de mayor incidencia, cuyos departamentos alcanzan tasas superiores a la nacional. En el 2005, la incidencia global de SC fue de 1,29 por 1.000 nacidos vivos, y las entidades territoriales que más se presentaron fueron Amazonas, Antioquia, Arauca, Bogotá, D.C., Casanare, Cauca, Chocó, Guainía, Huila, Magdalena, Meta, Nariño, Norte de Santander, Putumayo, Quindío, Sucre y Valle. La incidencia de Sífilis Gestacional fue de 2,12 por 1.000 gestantes esperadas en el año.2

3. Cuadro clínico La Sífilis es una enfermedad infecto contagiosa, sistémica, de transmisión sexual causada por la espiroqueta llamada Treponema Pallidum, la cual penetra en la piel o mucosas lesionadas; se caracteriza clínicamente por una lesión primaria en forma de úlcera indolora e indurada; una erupción secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas; largos períodos de latencia y lesiones tardías en la piel, los huesos, las vísceras, el sistema nervioso central y el cardiovascular.

3.1. Etapas 3.1.1. Sífilis Primaria En esta etapa aparecen úlceras llamadas chancros, usualmente unitarios aunque pueden ser múltiples, el tiempo que transcurre entre la infección por Sífilis y la aparición del primer síntoma puede variar de 10 a 90 días (con un promedio de 21 días), úlceras indoloras en los genitales, recto o boca, e inflamación de ganglios linfáticos en el área adyacente a éstos. Es posible que algunas personas no se percaten de los chancros ni tengan síntomas asociados con los mismos, en especial si los chancros están ubicados en el recto o el cérvix. Dichas lesiones suelen desaparecer en un período de 4 a 6 semanas. Aproximadamente un tercio de las personas no tratadas progresan a la segunda etapa de la enfermedad.2

3.1.2. Sífilis Secundaria Suele presentarse de dos a ocho semanas después de la aparición de las primeras lesiones que en un 25% de los casos, aún pueden seguir presentes. En esta etapa, las bacterias se han extendido al torrente sanguíneo logrando su más alto número. Los síntomas más comunes son: erupción en la piel, cuya apariencia puede variar y con frecuencia involucra las palmas de las manos y las plantas de los pies; lesiones en la boca y genitales (parches en la mucosa); inflamación de los ganglios linfáticos, alopecia, fatiga, pérdida de apetito, artralgias y fiebre. El SNC puede comprometer hasta en 40% de los casos; esta invasión puede manifestarse por cefalea, meningismo y alteraciones de Líquido Cefalorraquídeo (LCR); esto se conoce como Neurosífilis Aguda. Esta etapa es la más contagiosa y aunque por lo general, se resuelve en unas cuantas semanas, en algunos casos puede perdurar por más de un año. La infección progresará hasta la fase latente y terciaria de la enfermedad, si no se administra ningún tratamiento, la cual puede prolongarse por años.2

3.1.3. Sífilis Latente Ésta se da tras la involución de las lesiones de la Sífilis Secundaria. Si está dentro del primer año de la infección se habla de Sífilis Latente Temprana, la cual puede ser contagiosa y es el período en el cual se presentan recaídas y cada recurrencia es menos florida; y después del primer año. Se habla de latente tardía, que es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar cualquier órgano y por lo general no contagiosa, el 60% a 70% de los pacientes infectados y no tratados, permanecen en esta etapa por toda la vida. Se define como el período sin manifestaciones clínicas o asintomático, lo cual no implica que la enfermedad no progrese; sigue a la Sífilis Primaria y Secundaria y sólo se detecta a través de pruebas serológicas

Manejo Sífilis y embarazo

positivas para Sífilis. En la mayoría de los pacientes es difícil definir el tiempo de evolución de la infección/ enfermedad por lo cual se considera Sífilis Latente indeterminada o de duración desconocida.2

3.1.4. Sífilis Terciaria Es la etapa final, que sigue a la infección inicial después de tres a veinte años, si no fue tratada, y se caracteriza por lesionar los órganos internos comprometiendo el sistema nervioso central (Neurosífilis), cardiovascular con inflamación de la aorta, Aortitis o Aneurismas; y Sífilis Gomosa, lesiones destructivas de la piel y los huesos, provocando síntomas, según la localización de la lesión, esta es la razón por la cual se conoció como la gran simuladora. Estas lesiones pueden ser lo suficientemente graves como para producir la muerte.2

3.2. Neurosífilis Actualmente no se considera como parte de la Sífilis Terciaria, sino como una manifestación presente en cualquier estadio de la enfermedad, por lo que se clasifica en Neurosífilis Aguda y Tardía (crónica). Esta última es una infección progresiva lenta y destructiva del SNC que se presenta cuando la Sífilis no ha sido tratada, años después de la infección primaria. Los síntomas son dolor de cabeza, cuello rígido, irritabilidad, confusión mental, depresión, trastornos visuales, reflejos anormales, incontinencia, demencia, debilidad, adormecimiento de las extremidades inferiores, contracciones y atrofia muscular. La Neurosífilis ocurre en 15% a 20% de todas las infecciones tardías o Sífilis Terciaria y es una complicación progresiva y potencialmente mortal.2

3.3. Sífilis Gestacional (SG) Es aquella que se diagnostica durante la gestación, el pos aborto o el puerperio inmediato y puede encontrarse en cualquiera de sus fases, aunque es más frecuente en la secundaria indeterminada.2

3.4. Sífilis Congénita (SC) Ésta ocurre cuando la madre con Sífilis transmite la infección a el/la bebé en gestación ya sea por vía hematógeno-transplacentaria o durante el parto, por el contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones clínicas se forman a partir de la semana 16 de gestación cuando el sistema inmunológico ya se ha desarrollado, aunque el treponema puede pasar la circulación fetal desde la novena semana. Si la madre recibe tratamiento antes de la decimosexta semana, casi siempre es posible que se prevenga el daño al feto y de aquí la importancia de la solicitud de pruebas no treponémicas prenatales en el primer trimestre. La SC se clasifica según el momento de aparición de las manifestaciones clínicas.2

3.4.1. Sífilis Congénita Temprana Es la que se manifiesta antes del segundo año de vida, mientras más rápido se da tiende a ser más grave y puede ser fulminante; se asemeja a la Sífilis Secundaria del adulto. Se puede dar que el niño nazca con serias deformidades y se asocia con una mortalidad alta o puede que las manifestaciones estén presentes desde el nacimiento o que se presenten de manera paulatina durante el crecimiento, pero que no atenten directamente contra la vida del paciente.2

3.4.2. Sífilis Congénita Tardía Se presenta después de los dos años de edad, se asemeja a la Sífilis Terciaria y perdura durante toda la vida.2

86 Guías de Atención Materna

Tabla 1

4. Diagnóstico Dentro de las pruebas diagnósticas las podemos clasificar así:

4.1. Métodos 4.2. Métodos Directos Encontramos el DFAT- TP, o prueba directa de anticuerpo fluorescente contra T. Pallidum, que se utiliza para la identificación del T. Pallidum o utilizan anticuerpos monoclonales o policlonales dirigidos contra éste. Son métodos diagnósticos definitivos para Sífilis Temprana, especialmente. No son disponibles fácilmente por costos y complejidad.3

4.3. Pruebas no treponémicas El antígeno utilizado en las Pruebas de Wasserman para Sífilis fue extraído del hígado de un recién nacido quien murió por Sífilis Congénita, donde tiempo después a estos antígenos se les adicionó cardiolipina, colesterol y lecitina incrementando la sensibilidad. Con los avances a través del tiempo se mejoraron las pruebas como la purificación de los antígenos, las pruebas de microfloculación dentro de las que encontramos: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), USR (Unheated Serum Reagin) y el RPR (Rapid Plasma Reagin) que son útiles para diagnosticar Sífilis Temprana y Tardía.3 Estas pruebas se encargan de medir los anticuerpos contra IgM y de la IgG. El VDRL se torna positivo a las tres o cinco semanas del contacto, pero puede demorarse hasta tres meses para hacerlo. Los títulos van aumentando hasta la fase secundaria cuando tienen el pico y luego van disminuyendo gradualmente a un nivel estable, o hasta ser negativas aún sin tratamiento.2 Las pruebas no treponémicas resultan negativas con el tiempo, después del tratamiento; sin embargo, en algunos pacientes los anticuerpos no treponémicos pueden permanecer con un título bajo durante un largo tiempo e incluso, durante toda la vida. La serología secuencial en un paciente debe ser realizada con una misma prueba, o VDRL o RPR y preferiblemente por el mismo laboratorio. El RPR y VDRL son métodos

Manejo Sífilis y embarazo

igualmente válidos, pero los resultados cuantitativos no pueden ser comparados entre sí, porque los títulos de RPR son similares o ligeramente más altos que los de VDRL.2 Tanto el RPR como el VDRL son buenos marcadores de la infección en su fase aguda y útiles en el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con inmunidad intacta, aunque son poco específicos. La técnica es sencilla, permiten procesar gran cantidad de muestras al mismo tiempo; el VDRL es la prueba de elección para el diagnóstico de la Neurosífilis en muestras de LCR.2

4.4. Pruebas treponémicas Debido a los falsos positivos de las pruebas no treponémicas se implementaron este tipo de pruebas, después de tantas investigaciones se implementa la primera prueba de anticuerpos llamada T. Pallidum Immobilization Test, TPI, por lo que con el pasar del tiempo se llegó a la conclusión que esta prueba es poco específica y sensible y muy costosa, pero se sigue utilizando en laboratorios de investigación. Después de un tiempo, se creó la prueba Fluorescent Treponemal Antibody, FTA y más adelante se creó algo más específico que le dio la característica de absorbencia FTA- Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption). Otras pruebas son la Hemaglutinación TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay), MHA-TP (Microhaemagglutination Assay For Antibodies To Treponema Pallidum).3 El FTA-Abs es una prueba de inmuno fluorescencia indirecta y es una técnica de referencia aunque su interpretación puede ser subjetiva. La TPHA es una técnica más económica y fácil de realizar que el FTA-Abs. La mayor ventaja de estos métodos, como Elisa, radica en su capacidad de procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya que está automatizada. La prueba Western-blot se utiliza para aquellos casos en los que el FTA-Abs es indeterminado y se necesita aclarar la duda.2

Tabla 2

Fuente: www.paho.org/spanis/ad/fch/al/eliminasifilislac.pdf

5. Tamizaje en control prenatal Se debe solicitar una prueba no treponémica en la consulta preconcepcional, o en el primer control prenatal; y luego una en segundo y tercer trimestre; y una en el momento del parto o del aborto.

6. Manejo Cuando una gestante adquiere Sífilis durante el embarazo, puede resultar en aborto espontáneo, muerte fetal, parto prematuro, recién nacido con síntomas o signos de Sífilis Congénita o un recién nacido que esté asintomático, pero que más adelante tenga manifestaciones de la enfermedad.1

88 Guías de Atención Materna

El tratamiento de la Sífilis durante el primer trimestre del embarazo representa la estrategia central para la prevención y eliminación de la Sífilis Congénita.1

6.1. Tratamiento durante el embarazo En las gestantes con pruebas serológicas positivas y en su(s) pareja(s) sexual (es), la duración del tratamiento dependerá de una minuciosa evaluación en la que se debe determinar la infección concomitante con otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), así como la presencia o ausencia de manifestaciones clínicas. La mayoría de los casos se encuentran en estadíos de latencia por lo que existe dificultad en diferenciar con exactitud entre Sífilis Temprana y Latente. Por lo tanto, ante la duda o la imposibilidad de realizar las pruebas necesarias, existe consenso en que es mejor tratar por exceso que por defecto. Cualquiera que sea la edad gestacional y el estadío de la Sífilis, la penicilina continúa siendo la droga de elección ya que cura a la madre, previene la transmisión vertical y trata al recién nacido.1 Las preparaciones usadas: benzatínica, procaínica o acuosa, así como la dosis y duración del tratamiento, dependerá del estadío y manifestaciones clínicas de la enfermedad. Es necesario lograr un nivel treponemicida de los antimicrobianos en el suero y el Líquido Cefalorraquídeo (LCR) para brindar un tratamiento efectivo de la Sífilis. Un nivel de penicilina mayor que 0,018 mg por litro se considera suficiente, y debe mantenerse por al menos 7 a 10 días en la Sífilis Temprana y por un período mayor en la Sífilis Tardía. La penicilina G benzatínica de acción prolongada, en dosis de 2,4 millones de unidades proporciona una penicilinemia treponemicida por un período de hasta tres semanas y se recomienda para el tratamiento de la Sífilis Tardía.1 El tratamiento se debe hincar con VDRL positivo en cualquier dilución, con diluciones iguales o mayores a 1:8 diluciones no se necesita prueba confirmatoria. Con diluciones menores se debe continuar el tratamiento hasta obtener el resultado de la prueba treponémica específica para suspender o continuar el tratamiento. El compañero(s) sexual(es) se debe examinar clínica y serológicamente; y suministrar tratamiento, según el resultado. El contacto sexual de gestante con Sífilis temprana o latente indeterminada con títulos mayores o iguales 1:32 diluciones expuesto recientemente, dentro de los 90 días previos al diagnóstico materno, deberá recibir tratamiento presuntivo (aunque el VDRL sea no reactivo) dado que puede estar infectado.

6.2. Recomendaciones Tienen como base las Guías de la OMS:

6.2.1. Sífilis temprana (primaria, secundaria o latencia temprana; es decir, menor de 1 año de evolución): Recomendado: Penicilina G benzatínica: 2,4 millones UI por vía intramuscular, en una dosis única.

6.2.2. Latencia tardía - Infección de más de 1 año de duración, sin signos clínicos de infección treponémica: Recomendado: Penicilina G benzatínica, 2,4 millones UI por vía intramuscular, una vez por semana y por tres semanas consecutivas. Este tratamiento debe ir acompañado de una buena consejería para que la paciente cumpla con las tres dosis de tratamiento.1

6.2.3. Neurosífilis: Recomendado: Bencilpenicilina Acuosa, 12 a 24 millones UI por inyección intravenosa, administrada diariamente en dosis de 2 a 4 millones UI, cada cuatro horas durante catorce días.1

6.2.4. En situaciones en que no sea posible determinar el estadío de la Sífilis Penicilina G Benzatínica, 2,4 millones UI por vía intramuscular, una vez por semana, por tres semanas consecutivas. Este tratamiento debe ir acompañado de una buena consejería para que la paciente cumpla con las tres dosis de tratamiento.

Manejo Sífilis y embarazo

Si el tiempo entre cada dosis es mayor de 10 a 14 días, hay que iniciar el esquema de nuevo. El tratamiento con penicilina benzatínica de la gestante con embarazo mayor a 34 semanas no ha mostrado ser eficaz para la prevención de la Sífilis Congénita. La medicina basada en la evidencia, no concluye cuál es el mejor régimen de tratamiento para este tipo de pacientes. No hay evidencia de que el suministro de penicilina cristalina venosa a la madre en el tercer trimestre de gestación sea mejor que la penicilina benzatínica o garantice la prevención de la Sífilis Congénita25. Cuando el diagnóstico materno sea en el tercer trimestre, la madre debe ser tratada con la penicilina benzatínica como está establecido.

El tratamiento de elección en la embarazada es la penicilina, aunque no existen estudios que orienten sobre cuál es el régimen óptimo. No existen estudios clínicos que demuestren la eficacia de la eritromicina, ceftriaxone y es necesario investigar más sobre el uso de la azitromicina durante el embarazo.1 Las embarazadas, en cualquier trimestre de la gestación, que no sean alérgicas a la penicilina, deben recibir tratamiento con ésta. En embarazadas que cumplen con el criterio de caso de Sífilis pero refieren alergia a la penicilina, se recomienda su desensibilización en un entorno hospitalario; no se debe realizar en centros de atención primaria y no se puede recomendar como procedimiento de rutina.1

Table 1. Oral desensitization protocol for patients with a positive skin test*

90 Guías de Atención Materna

Punción lumbar en gestantes: Se debe realizar punción lumbar para análisis del Líquido Cefalorraquídeo a todas las gestantes con Sífilis que cumplen uno de los siguientes criterios: • Signos o síntomas neurológicos u oftálmicos. • Evidencia de Sífilis Terciaria Activa (Aortitis, Gomas, Iritis). • Falla al tratamiento (se demuestra por recaída clínica o serológica). • Coinfección con VIH y Sífilis latente tardía o de duración desconocida.

Seguimiento Las pacientes se evalúan clínica y serológicamente a los 6, 12, 18 y 24 meses posteriores al tratamiento. Debe realizarse una punción lumbar si se desarrollan síntomas clínicos o se aumentan los títulos de pruebas no treponémicas en cuatro veces. Si durante el seguimiento entre 12 y 24 meses los títulos no disminuyen en cuatro veces, debe realizarse una nueva punción lumbar y administrarse tratamiento.

7. Complicaciones La Neurosífilis es la complicación más grave y existen cuatro formas diferentes: asintomática, meningovascular, tabes dorsal y paresia general.2 La Neurosífilis Asintomática precede a la Sífilis Sintomática y se presenta en 15% de las personas con Sífilis latente. En este caso, pueden encontrarse anomalías en el líquido cefalorraquídeo, sin que los síntomas estén presentes.2 En la Neurosífilis Meningovascular pueden presentarse parálisis de los pares craneales y anomalías de la pupila, entre una amplia variedad de síntomas, y daño en los vasos sanguíneos, lo cual ocasiona ataques cerebrovasculares.2 En la tabes dorsal se presenta degeneración progresiva de la médula espinal que ocasiona alteración o pérdida de la propiocepción generando dificultad e incapacidad para caminar.2 En la paresia general se presentan parálisis, temblores, convulsiones y deterioro mental como resultado del daño a las células del cerebro y presencia de gomas sifilíticas en cualquier parte del SNC, lo cual causa una gran variedad de síntomas neurológicos.2

Manejo Sífilis y embarazo

Flujograma para la evaluación y tratamiento de nacidos de madres con serología reactiva (basado en el flujograma del mismo título. Autor Sánchez P. Universidad de Texas, Centro Médico Southwestern)

92 Guías de Atención Materna

Flujograma de abordaje de la SĂfilis materna

Manejo SĂfilis y embarazo

7.1. Tablas 1. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, PROTOCOLO DE SÍFILIS CONGÉNITA Y GESTACIONAL, PAGs1-32, 2007. 2. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, PROTOCOLO DE SÍFILIS CONGÉNITA Y GESTACIONAL, PAGs1-32, 2007. 3. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. ELIMINANDO LA SÍFILIS CONGÉNITA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE, PAGs 1-66, 2005.

7.2. Flujograma 1. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. ELIMINANDO LA SÍFILIS CONGÉNITA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE, PAGs 1-66, 2005.

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94 Guías de Atención Materna

7. Inducción, trabajo de parto y sus complicaciones

1. Introducción El número estimado de muertes maternas en el mundo para el 2000 fue de 529.000, a causa de diferentes complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca del 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. La razón de mortalidad materna mundial general se estima en 400 / 100.000 Nacidos Vivos (NV), con los valores más altos en África 830/100.000 NV), seguido de Asia, Oceanía, América Latina y el Caribe con una razón en estos dos últimos de 190/100.000 NV); con un estimado mucho más bajo en países desarrollados (20/100.000 NV) (1). En Colombia se estimó para el 2006 una razón de mortalidad materna de 52,9 por cada 100.000 nacidos vivos (2). Siendo en el 2007, según datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) las principales causas de defunción materna la hemorragia posparto seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo y la infección (3). El manejo del trabajo de parto en todas sus fases y períodos constituye el aspecto más importante de los cuidados del embarazo. Cada año se presentan más de 130 millones de nacimientos en el mundo, la vigilancia del trabajo de parto es una de las actividades médicas más frecuentes; y la prevención o la detección temprana de sus alteraciones o complicaciones merece una atención prioritaria. En esta Guía se establecen diferentes recomendaciones para el control y manejo de los diferentes períodos del parto, con el objetivo de contribuir a la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal (4).

2. Objetivos Brindar los lineamientos para diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo de parto y orientar el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de complicaciones y morbimortalidad materno fetal, ofrecer educación individual y referir a la gestante de forma oportuna al nivel de mayor complejidad cuando se requiera, para un manejo integral. Esta Guía de Manejo está diseñada para asistir al médico en la evaluación y tratamiento de las pacientes en trabajo de parto, sin embargo prevalece el juicio clínico y el enfoque individual, ante la presencia de complicaciones o situaciones adversas específicas del trabajo de parto se deberá revisar las Guías correspondientes para cada condición particular relevante.

2.1 Objetivos específicos • Identificar factores de riesgo. • Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema. • Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento contínuo. • Racionalizar costos. • Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio. • Identificar tempranamente las complicaciones o alteraciones de las diferentes fases y períodos del trabajo de parto y realizar oportunamente las intervenciones requeridas, remitiendo a la gestante a un nivel de atención superior cuando sea necesario.

3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomo en cuenta Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).

4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante.

5. Población objeto Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o síntomas de trabajo de parto.

6. Definiciones Trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas regulares que ocasionan cambios o dilatación en el cérvix significativa. Se debe tener al menos 3 contracciones en 10 minutos regulares. Primer período del trabajo de parto: una vez este instaurado el trabajo de parto consiste en la fase de dilatación y borramiento cervical que normalmente tienen un incremento progresivo hasta el período expulsivo. Este período se divide en dos fases latente y activa. Fase latente del trabajo de parto: corresponde a la etapa temprana del inicio del trabajo de parto en donde se presentan contracciones uterinas regulares y una dilatación cervical inferior a 4 cm. Fase activa del trabajo de parto: comprende desde que el cuello llega a una dilatación de 4 cm hasta lograr el borramiento y la dilatación completas, momento en el cual se inicia el período expulsivo del trabajo de parto. Segundo período del trabajo de parto: comprende el tiempo que transcurre desde que se logran la dilatación y borramiento completos del cérvix hasta el nacimiento o expulsión del feto. Tercer período del trabajo de parto: también llamado período del alumbramiento, corresponde a la expulsión de la placenta y de las membranas ovulares.

7. Admisión de la gestante en trabajo de parto Se debe confirmar que la gestante esta en trabajo de parto antes de admitir al hospital. Se considerara que la paciente está en trabajo de parto si presenta al menos dos contracciones espontaneas en diez minutos y tiene alguno de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o igual a tres centímetros o ruptura espontanea de membranas (2). Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carne materno, exámenes, historia clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo en el carne materno o durante la anamnesis, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva. Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se debe verificar el bienestar fetal, evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar control ambulatorio o un examen adicional, según el criterio medico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe hospitalizar (5).Quienes no estén en trabajo de parto con hallazgos que sugieran bienestar fetal deben recibir información y recomendaciones para consultar de nuevo. Dicha información debe incluir signos de alarma (inicio de actividad uterina, sangrado

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genital, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa) (2). Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero, deben ser considerada en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser admitidas para desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese momento si llena los requisitos para un parto vaginal. En el proceso de admisión de la gestante en trabajo de parto se deben cumplir los siguientes elementos: • Identificación de la paciente • Elaboración de la historia clínica completa, incluyendo antecedentes personales, ginecológicos, obstétricos; y el examen físico. • Identificar factores de riesgo • Solicitud de exámenes paraclínicos pertinentes, incluyendo VDRL; Hemoclasificación, si no se dispone del resultado o si la gestante no tuvo control prenatal. • Prueba rápida para HIV (ELISA) si no tiene • Si no esta en trabajo de parto y no tiene indicaciones para terminar el embarazo o ser hospitalizada se deberá completar laboratorios faltantes por consulta externa.

Tabla 1. Factores de riesgo para mortalidad materna (2)

8. Identificación de factores de riesgo y alteraciones del embarazo La presencia de factores de riesgo para el parto, condicionara la necesidad de una remisión a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclinicos, informes de ecografía y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia. Entre las situaciones que requieren mayor atención se encuentran: • Ruptura Prematura de Membranas, RPM. • Embarazo pretérmino • Embarazo prolongado • Trastornos hipertensivos del embarazo

Inducción, trabajo de parto y sus complicaciones

Presentación de pelvis Se debe realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para la presentación de pelvis (NE 1a, A). Una revisión sistemática, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la cesárea electiva para la presentación de pelvis sobre variables de resultado perinatales, incluyo tres estudios clínicos randomizados controlados (2396 participantes) que comparaban cesárea electiva versus parto vaginal para la presentación de pelvis. Se concluyo de esta revisión que la cesárea electiva reduce la morbilidad neonatal seria y la muerte perinatal o neonatal (RR 0.33, 95% CI 0.19 - 0.56), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR 1.29, 95% CI 1.03 - 1.61) (6).

Parto vaginal después de cesárea previa Siempre y cuando no se repita la situación que contraindique el parto vaginal, las mujeres con cesárea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal (7). Toda mujer con cesárea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (7) (NE 1, A). En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrófica, el parto vaginal posterior a cesárea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder a emergencias medicoquirurgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesárea clásica o fundica, mas de una cicatriz uterina o ante antecedentes de ruptura uterina. La decisión del parto vaginal posterior a cesárea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su decisión debe ser documentada en la historia clínica. En ausencia de contraindicaciones y ante la aceptación de la paciente se debe ofrecer a la paciente la opción de tener un control de trabajo de parto natural (NE 2b, B) (7,8,9). En estas pacientes se debe evitar la estimulación del trabajo de parto con agentes uterotonicos como oxitocina por aumento del riesgo de ruptura uterina, adicionalmente el uso de misoprostol para el refuerzo de la actividad uterina está contraindicado (NE 5, D) (5).

9. Atención del primer período del parto (Dilatación y borramiento) Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas: • Tomar signos vitales a la madre de manera horaria: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria • Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto (NE 5 D) (2). En el partograma se registrara la dilatación, borramiento, estación, estado de las membranas y variedad de posición, frecuencia cardiaca fetal. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Se debe utilizar el partograma que la institución acuerde. A las pacientes que se encuentren en trabajo de parto fase activa se les debe hacer manejo activo del trabajo de parto (ver cuadro). El cual consiste en amniotomía y refuerzo con oxitocina a menos que exista alguna contraindicación, ya que el manejo activo adecuado del trabajo de parto bien controlado se ha visto produce una disminución en la duración de trabajo de parto sin aumentar las complicaciones maternas ni perinatales, con revisión de estudios randomizados controlados que ha mostrado una disminución significativa en la tasa de cesárea. En un análisis de seis estudios (3475 participantes), se encontró una reducción modesta en la tasa de cesárea en comparación con el grupo control tratado (RR 0.77, 95% CI 0.63 - 0.94), con una disminución significativa en el tiempo de trabajo de parto (10). En otra revisión sistemática mas reciente igualmente se aporta evidencia a favor de la amniotomía temprana en la fase activa del trabajo de parto junto con el apoyo controlado con oxitocina, con disminución en la duración de trabajo de parto y aparente reducción de la tasa de cesárea en comparación con el tratamiento estándar, sin efectos significativos sobre la morbimortalidad materna o fetal (11). El refuerzo con oxitocina debe tener un protocolo implementado de instauración y seguimiento, se recomienda implementarlo junto con amniotomía en la fase activa del trabajo de parto (NE 1a - , A) (10, 11).

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Entre las contraindicaciones para realizar amniotomía se encuentran dilatación menor a 3 cm y casos donde existan dudas en la presentación. En general se recomienda evitarla en presentaciones flotantes (5). La amniotomía debe realizarse bajo adecuadas condiciones de asepsia (lavado y desinfección perineal, guantes y amniótomo estériles). Se debe anotar las condiciones del líquido amniótico, descartar la posibilidad de que haya ocurrido prolapso del cordón y hacer valoración de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) posterior al procedimiento. La prueba de encajamiento se realizara en circunstancias excepcionales según criterio clínico.

Cuadro 1. Componentes del manejo activo del trabajo de parto (10)

9.1. Alteraciones en el progreso del primer período de trabajo de parto Entre las principales alteraciones se encuentran las distocias, que pueden ser causadas por varios factores en el primer período del parto los cuales pueden dividirse en dos grandes grupos: • Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la desproporción céfalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la amniotomía de encajamiento y existe la sospecha de desproporción céfalo-pélvica, se debe realizar cesárea o remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad. • Distocia dinámica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la contracción en presencia de una relación cefalo-pelvica adecuada. Si luego de aplicadas las medidas correctivas no se logra progresión, se debe evaluar la capacidad resolutiva de la institución y, en caso necesario, remitir a un nivel de mayor complejidad (2).

10. Evaluación y vigilancia del progreso del trabajo de parto Monitoreo fetal El propósito establecido del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es el de identificar hipoxemia fetal y acidemia, para oportunamente realizar intervenciones que permitan prevenir la morbilidad y mortalidad fetal. Esto está basado en el principio del registro de diferentes patrones de FCF que pueden constituir marcadores indirectos de sufrimiento fetal agudo, al manifestar la alteración del sistema nervioso central el cual controla la FCF. Si bien formalmente no se dispone de estudios que comparen el monitoreo de la FCF versus no monitoreo y considerando las limitaciones éticas para realizar tal comparación, el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal se considera mandatorio (2,5). Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y post contracción. La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa (2) y cada cinco minutos durante el segundo período (2,12) (NE 5). Adicionalmente a esta valoración intermitente estándar se recomienda de ser posible realizar monitoria electrónica fetal intraparto la cual deberá repetirse o continuarse según criterio medico (NE 5). Por el momento no existe evidencia que permita recomendar la realización rutinaria del monitoreo electrónico continuo de la FCF en gestaciones sin factores de riesgo (13) (NE 1a – A). Se indica realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar monitoría electrónica fetal (2). En muje-

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res en trabajo de parto con condiciones de alto riesgo (ejemplo: sospecha de restricción de crecimiento uterino, preeclampsia, y diabetes tipo 1) se recomienda practicar monitoreo electrónico fetal continúo (NE 5) (5,12).

Exploración vaginal digital Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica, generalmente ante manejo activo de trabajo de parto suele indicarse cada 2 horas según las circunstancias (4). Si las membranas están rotas, se debe restringir al máximo el número de exámenes vaginales.

Administración de fluidos intravenosos Considerando que toda paciente en trabajo de parto presenta el riesgo de complicaciones súbitas con potencial necesidad de requerir intervenciones quirúrgicas, es habitual la suspensión de la vía oral en algún momento posterior al inicio del trabajo de parto, por lo tanto se considera razonable la administración rutinaria de fluidos intravenosos cristaloides para prevenir la deshidratación y mantener un acceso venoso permeable verificable. El manejo hídrico endovenoso debe ser invidualizado. En gestantes sin comorbilidades y sin factores de riesgo tradicionalmente se recomienda 125 cc/Hr, esta tasa de infusión ha sido calculada como el requerimiento para pacientes en reposo. Sin embargo la perdida hídrica de las pacientes en trabajo de parto franco, es probablemente más comparable a las pérdidas durante el ejercicio, que a las perdidas del reposo en cama; si se tiene en cuenta que el colegio americano de la medicina del deporte sugiere una ingesta de 400 mL a 1800 mL de liquido por hora ante ejercicio sostenido. Las pacientes podrían mostrar una tendencia a la deshidratación con el régimen tradicional.

Analgesia Según disponibilidad, durante el trabajo de parto debe usarse analgesia regional epidural para conducción del mismo; excepto que las condiciones clínicas no lo permitan (2,15) (NE 1a, A). El uso adecuado de analgesia epidural no se ha visto asociado con aumento de la necesidad de cesárea, tampoco ha mostrado alteraciones inmediatas en los valores de Apgar neonatal, sin embargo, dependiendo de la dosis analgésica utilizada se relaciona significativamente con un aumento en el número de partos instrumentados (RR 1.38, 95% CI 1.24 a 1.53, 17 estudios, 6162 mujeres) (15).

Otras Intervenciones Se debe suspender la aplicación de enema rutinario y rasurado perineal a las gestantes en trabajo de parto en los sitios donde aún se haga esta intervención, pues no se ha encontrado beneficios que justifiquen su aplicación (2)(NE 1, A).

Detención del progreso de trabajo de parto e intervención Para poder realizar el diagnostico de detención de la dilatación o progreso de la fase activa del primer período del parto se ha sugerido reunir 2 criterios (16): • Cérvix con dilatación mayor o menor a 4 cm. • Actividad uterina regular mayor igual a 200 unidades de Montevideo presente durante 2 horas sin cambio cervical. Se ha reportado un tiempo de espera máximo permisible de 4 horas sin cambio cervical a pesar de refuerzo con oxitocina y una buena actividad uterina para considerar un paro en el progreso de la fase activa del trabajo de parto, sin observar con este tiempo límite diferencias significativas en la morbilidad perinatal ni neonatal, (16) (NE 2b, B), situación en la cual se indicaría la realización de una cesárea. Sin embargo la valoración y conducta deberá ser individualizada, y requiere estar alerta ante cualquier signo de compromiso fetal.

11. Atención del segundo período del parto (expulsivo) El transporte de la paciente a sala de partos debe ser en condiciones de seguridad, camilla de transporte, Durante este período se debe mantener contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansie-

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dad, así como la vigilancia estrecha de la FCF. Si las membranas se encuentran integras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del expulsivo, se debe realizar cesárea o evaluar las condiciones para la remisión al nivel de mayor complejidad bajo cuidado médico (2). El pujo voluntario solo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones. Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el parto, pues no confiere beneficios. La realización de episiotomía debe ser restrictiva, realizándose solo en casos seleccionados y justificados (NE 1a, A) (17). Ni tampoco se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller) (2). La institución que atiende a la gestante durante el parto debe tener la capacidad de atención para el recién nacido (RN). La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con las Guías específicas correspondientes para la atención del recién nacido. En general se debe evitar la separación de la madre y el recién nacido después del nacimiento, no se ha encontrado beneficios de la aspiración rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio. Se debe permitir tempranamente el contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. Una revisión que incluyo 17 estudios encontró efectos positivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno y tres meses después del parto, y sobre la duración de la lactancia. También se encontraron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (1,A) (2). En caso de mortinato se debe enviar la placenta y feto a patología para estudio anatomopatológico. Además se debe brindar apoyo psicológico a la familia gestante.

Alteraciones en el progreso del período expulsivo Si bien parece no haber diferencias importantes en cuanto a resultados neonatales ante un período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas en nulíparas y mayor de 1 hora en multíparas). Se ha asociado al período expulsivo prolongado con un aumento significativo del riesgo de morbilidad materna, con mayor necesidad de partos instrumentados, mayor gravedad en desgarros perineales (18 y un riesgo evidentemente mayor de hemorragia posparto (18, 19).

12. Atención del tercer período del parto (alumbramiento) El manejo activo del tercer período debe ofrecerse a toda mujer con parto institucional u hospitalario en todos los niveles de atención, pues reduce la incidencia de hemorragia posparto secundario a atonía uterina (20). Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento es superior que el manejo expectante. El manejo expectante del tercer período del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea expulsada espontáneamente o ayudada por la gravedad o la estimulación del pezón. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de seguridad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas; palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento) (2).

Manejo activo del tercer período del parto El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de intervenciones designadas a facilitar la expulsión de la placenta mediante el incremento de las contracciones uterinas para disminuir el riesgo de hemorragia posparto evitando su principal causa la cual es la atonía uterina. En el Cuadro 2 se resaltan los componentes del manejo activo del tercer período:

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Cuadro 2. Componentes usuales del manejo activo del alumbramiento (20)

En una revisión sistemática de estudios randomizados controlados, el manejo activo del tercer período del parto fue más efectivo con respecto al manejo expectante o fisiológico en prevenir perdida sanguínea, hemorragia posparto severa y alumbramiento prolongado, sin aumentar el riesgo de retención placentaria. El manejo activo disminuyo la incidencia de hemorragia posparto en un 62 % (RR 0.38, 95% CI: 0.32 a 0.46), no hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido, ni tampoco en ocurrencia de complicaciones serias (NE 1a, A) (20, 21) Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.). También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos (2). Después del alumbramiento se continua con una infusión I.V. de 5 a 10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 cc de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atonía uterina (22)(1a, A). Se considera normal una pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal.

Pinzamiento del cordón umbilical La FIGO (La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ya no incluye al pinzamiento temprano del cordón en la definición del manejo activo del alumbramiento como consecuencia de evidencia reciente que soporta el pinzamiento tardío por mayores beneficios al neonato sin efectos significativos en la frecuencia de hemorragia posparto ni en complicaciones maternas importantes. ferritina (23), sin embargo se considera que el pinzamiento tardío del cordón tiene efectos generales benéficos para el recién nacido al inducir una mejor reserva de ferritina y disminuir el riesgo de anemia en el neonato estos resultados favorables adquieren mayor importancia en poblaciones de bajos recursos socioeconómicos (20) . Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical, sugiriendo hacerlo a los 2 minutos del nacimiento (en ausencia de contraindicaciones) como parte del manejo del alumbramiento por beneficios en el neonato sin afectar la morbimortalidad materna, aunque se aumenta la incidencia de policitemia en el recién nacido esta condición parece ser benigna (NE 1a, A) (23, 24) Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el dispositivo intra uterino (DIU) posparto. Este debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se hará dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicación del DIU posparto debe ser hecha por personal experto con entrenamiento especifico. Se debe suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma anatómica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa (2). Se prefiere para corrección de desgarros perineales Grado 2 o Episiorrafia, la corrección mediante sutura continua sobre la sutura con puntos separados, por mostrar mejor tolerancia en las pacientes al generar un dolor perineal significativamente menor a corto plazo sin diferencias en las complicaciones de la herida (NE 1a, A) (25).

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Revisión uterina Se recomienda la revisión restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretermino) (NE 5 D). No obstante existen reportes de estudios que sugieren seguridad de este procedimiento bajo adecuadas circunstancias de asepsia durante el procedimiento. (26).

13. Atención del puerperio Atención del puerperio inmediato Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante este, se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar el sangrado genital, teniendo en cuenta los signos vitales maternos y el tono uterino (2). Se debe revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la formación de hematomas, si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto donde se deberá dar consejería sobre lactancia materna, puericultura, vacunación, signos y síntomas de alarma, consulta de puerperio, anticoncepción, entre otros temas. Se deberá entrenar y apoyar en la correcta lactancia materna Para el manejo de hemorragia, consultar Guía de Hemorragia Posparto.

Atención durante el puerperio mediato Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto. Además de las acciones descritas en el puerperio inmediato se debe vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. Es fundamental detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. Se recomienda indicar la de ambulación temprana junto con una alimentación adecuada a la madre.

14. Actividades para el egreso hospitalario de la madre y su neonato En el puerperio además de las intervenciones descritas se requiere el cumplimiento de varias actividades adicionales para un egreso materno responsable y seguro, entre las cuales se encuentran:

Educación materna Es preciso educar a la madre sobre diversos aspectos (2): 1. Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido. 2. Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o en área perineal, vomito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. 3. Importancia de la lactancia materna exclusiva. 4. Puericultura básica. 5. Alimentación balanceada adecuada para la madre. 6. Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Guía de atención para planificación familiar en hombres y mujeres. 7. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunación.

Correcto registro del nacido vivo Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en forma inmediata.

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Esterilización quirúrgica Antes del egreso y posterior a un parto normal con recién nacido sin aparentes hallazgos mórbidos, se deberá brindar la asistencia para esterilización quirúrgica posparto a todas las pacientes con paridad satisfecha que la hayan solicitado previamente, siempre y cuando no existan dudas en la seguridad de su decisión (como puede ser el caso de menores de edad, o pacientes que hayan decidido solicitar el procedimiento en el momento intra parto en donde se pueden encontrar bajo condiciones de tensión emocional), y las circunstancias clínicas lo permitan.

Inmunizaciones Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después del parto a todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un niño Rh positivo (2). Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión, rubéola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunización materna. Las inmunizaciones en el recién nacido deberán realizarse según las Guías de atención correspondientes (2).

Duración de la observación En caso de evolución satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 12 a 24 horas de observación posparto. Esta decisión deberá ser individualizada (2).

Seguimiento La gestante debe egresar con una cita de control ya establecida a fin de controlar el puerperio dentro de los primeros 7 días del parto, se deben dar las recomendaciones pertinentes explicándole a la paciente los signos o síntomas de alarma para recudir o consultar a urgencias (2). Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificación del recién nacido y del tamizaje del hipotiroidismo congénito. La madre debe consultar oportunamente para conocer el resultado del tamizaje, llevando el resultado al respectivo control del neonato.

Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (27)

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Flujograma atenci贸n del parto

Inducci贸n, trabajo de parto y sus complicaciones

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Bibliografía

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Inducci贸n, trabajo de parto y sus complicaciones

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8. Atención del parto instrumentado Introducción En 1813, la señora Campbell descubrió, en su mansión de Woodham Hall, en Essex, bajo unas tablas en el piso una caja que contenía diversos objetos y entre estos unos instrumentos con forma de tenazas y ganchos. Estos se consideran los fórceps de Chamberlen, que permanecieron ocultos en dicha mansión por más de cien años. Las de “Manos de Palfyn” (1720) podrían considerarse las antecesoras de las Espátulas de Velasco. Las espátulas son el instrumento más utilizado en la atención de las distocias propias del expulsivo.

Metodología Las presentes recomendaciones referentes al uso de las espátulas están sustentadas en el consenso del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía. Se establece nivel de evidencia y grados de recomendación según la clasificación de Oxford (Ver Tabla al final del documento) (NE = Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).

Función de las espátulas de Velasco Cumple con tres funciones: Rotación, tracción y extensión.

Ventajas de las espátulas 1. No son articuladas por lo que se ajustan al tamaño de la cabeza fetal. 2. Las ramas son independientes, por lo que pueden aplicarse a diferente altura. 3. Curvatura facial amplia que reduce la compresión craneal.

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4. La compresión no es directa, se deriva contrapresión de la pelvis materna. 5. No fenestradas, por lo que existirá menor riesgo de marcas. 6. No existe derecha ni izquierda, cada una puede utilizarse en cualquier lado. 7. Se puede realizar rotación con una sola. 8. Fácil aprendizaje de técnica. 9. Se puede utilizar en cesárea.

Desventajas No tienen curvatura pélvica por lo cual no pueden realizarse aplicaciones medias. Esto en parte podría considerarse una ventaja. La morbilidad de los fórceps medios o altos, obligó a abandonar su uso, los cuales en la actualidad están contraindicados en instrumentación del parto.

Indicaciones para la aplicación de las espátulas o fórceps (ne 5 d) • Retardo en segundo período del parto (expulsivo prolongado). • Sospecha de afección fetal inmediata o potencial. • Acortar segundo período del trabajo de parto (beneficio materno o fetal) • Evitar el esfuerzo materno del expulsivo: Alteraciones cardíacas, pulmonares, oculares y vasculares cerebrales. • Enfermedad neuromuscular, agotamiento, falta de cooperación, sedación o analgesia excesiva. • Patologías que comprometen la vida materna y/o fetal como Eclampsia, shock, Cardiopatías. • Cuando existe alteración de la dinámica uterina.

Condiciones para aplicación 1. Dilatación y borramiento completos. 2. Membranas rotas. 3. Asepsia y antisepsia previa y adecuada. 4. Conocer la técnica del procedimiento. 5. Debe contarse con un medio quirúrgico adecuado. 6. Evacuación vesical y rectal. 7. Episiotomía. 8. Anestesia adecuada. 9. Cabeza fetal encajada. 10. Diagnosticar presentación y variedad de posición.

Tipos de aplicación: Estaciones de De Lee: distancia en centímetros, entre parte más baja de la presentación y una línea imaginaria que une las espinas ciáticas. Medio-alta: puede asociarse hasta en 93% de morbilidad en partos instrumentados. Está contraindicada (corresponde a estaciones 0, +1) Media-baja: en estaciones +2., Se asocia con 7% de morbilidad. Baja: en estaciones + 3, + 4. Es muy segura si se conoce la técnica.

114 Guías de Atención Materna

Técnica de aplicación 1. Toma: es la relación de las cucharas una vez aplicadas con los diámetros de la cabeza fetal. La extremidad de las cucharas debe alcanzar maxilar inferior. La toma siempre debe ser transversa. El Punto de referencia la marca de Velasco. Una vez aplicadas, ésta debe estar a nivel de la parte más baja de la presentación. 2. Aplicación: es la relación de las cucharas con los diámetros de las paredes pelvianas.

Premisas para la aplicación de las espátulas 1. Los bordes de los mangos siempre deben estar paralelos para efectuar la tracción. 2. Cada mango debe ser traccionado con una mano. 3. Los mangos no deben separarse más de 2-3 cm, ya que pueden presentarse traumas del cuello fetal y desgarros vulvares; deben entrecruzarse dedos para lograr la distancia precisa. 4. Se sugiere retirar una rama de espátula en la parte final de la extracción cefálica. 5. Terminar deflexión con la otra espátula. 6. Mano que queda libre protege el periné.

Introducción de las cucharas:

• Cada mango se toma con la mano homónima. • Introducción debe ser vertical por extremidad posterior de diámetro oblicuo correspondiente. • Una mano se introduce en canal vaginal. • Se debe llevar punta de la cuchara por encima de la presentación. • La extremidad de la espátula va sobre la mano del médico y no sobre la cabeza fetal.

Atención del Parto instrumentado

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• Deslizamiento de las cucharas. Realizar suavemente y con ayuda de la mano. • Revisión de la toma. Observar que se cumpla paralelismo y revisar Marca Velasco. • Tracción. • Desprendimiento y extracción cefálica • Maniobra Herbiniaux: con una cuchara, la otra mano protege el periné. • Maniobra Ritgen: se realiza presión sobre periné para completar deflexión. • Revisión del canal del parto.

Los fórceps La palabra fórceps deriva, probablemente, de las palabras “Formus” (caliente) y “Capere” (coger), “coger cosas calientes”. Muchos conceptos han cambiado desde su aparición, han variado su forma y tamaño, pero siempre conservando en común dos ramas que se entrecruzan y articulan. Cada rama se compone de: • Las hojas (cada una con curvatura cefálica y pelviana). • Los vástagos. • La articulación. • Los mangos.

Clasificación (ACOG) 1. De desprendimiento: se cumplen las siguientes condiciones: • Cuero cabelludo visible en introito vaginal. • Cráneo ha llegado a piso de la pelvis. • La sutura sagital está en la dirección del diámetro AP o en una variedad de posición: • OIA-ODA o posterior. • Cabeza fetal está sobre o en periné. • La rotación no excede los 45º. 2. Bajo • El punto anterior del cráneo fetal está en estación mayor o igual a +2 y no en el piso de la pelvis, sin importar la rotación. 3. Medio • Estación por encima de +2, pero con cabeza encajada.

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4. Alto • No incluido en la clasificación.

Elección de fórceps • Fórceps de Simpson: se usa para el parto del feto con cabeza moldeada, común en nulíparas. • Fórceps de Tucker Mc Lane: se usa con frecuencia cuando hay una cabeza redondeada. Más frecuente en multíparas. • Fórceps de Piper: se usan en retención cefálica en parto de nalgas.

Indicación y requisitos para su aplicación • Similar a las espátulas y en retención de cabeza última en parto de nalgas. Se requiere un adecuado entrenamiento para su uso, y su indicación deber ser individualizada (NE 5, D) (4)

Técnica de aplicación 1. Preparación: Similar a las espátulas 2. Aplicación: • Se debe aplicar a lo largo del diámetro occipito-mentoniano. • La aplicación debe ser biparietal o bimalar. • Arme el fórceps antes de su aplicación. Verifique que las partes encajen bien y se articulen, proyección de toma. • Lubricar las ramas con isodine, o solución salina normal. • Se inserta la hoja con la mano homóloga. • La concavidad hacia anterior de tal manera que articule fácilmente, de lo contrario la aplicación estará incorrecta y se debe sacar las ramas y volver a colocar verificando la posición de la cabeza. Aplique el fórceps sólo si ha confirmado la rotación. • Se verifica que las hojas queden equidistantes de la línea media de la cara y la frente. • Se realiza tracción suave e intermitente. • Recordar episiotomía. • Ejercer la tracción hacia arriba. • Al tener la frente en el periné se debe completar parto.

Atención del Parto instrumentado

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Contraindicaciones para instrumentación del parto • Desproporción céfalo pélvica. • No conocimiento de la técnica. • No disponibilidad de quirófano. • No disponibilidad de anestesia adecuada. • Estaciones más altas a +2.

Complicaciones • Maternas: laceraciones cervicales y vaginales, pérdida sanguínea, infección, ruptura uterina. • Fetales: marcas cutáneas, hematomas, lesión nerviosa, céfalo hematomas, trauma ocular, fracturas de cara y cráneo.

Fracaso de instrumentación del parto La aplicación del fórceps o espátulas fracasa, si la cabeza fetal no avanza en cada tracción. El feto no ha sido extraído después de tres tracciones sin que haya descenso. Cada aplicación debe considerarse un ensayo con el fórceps o espátulas. No persista si no hay descenso alguno con cada tracción. Si el parto falla, realice una cesárea.

Profilaxis antibiótica en instrumentación del parto Aún no existe suficiente evidencia sobre los beneficios de la profilaxis antimicrobiana rutinaria en parto operativo, no obstante una Revisión Sistemática de Cochrane de 2004, encontró un ensayo clínico que incluyó 393 mujeres que fueron llevadas a parto instrumentado con vacuum o fórceps se utilizó 2 gm de Cefotetan I.V luego del pinzamiento del cordón (n = 192) y se comparó con un control sin tratamiento antibiótico (n = 201) se reportó siete casos de Endometritis en el grupo control; y ninguno, en el grupo de antibiótico aunque la diferencia no fue significativa para la estadística, la reducción de la tasa de riesgo fue de 93% (RR 0.07; 95% (CI) 0.00 to 1.21) (5). Sin embargo se considera razonable el uso profiláctico de antibióticos en el momento de la instrumentación, se recomienda una dosis de Cefalotina 2 gr IV (NE 5 D).

Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (6)

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9. Ruptura Prematura de Membranas, RPM

1. Generalidades La Ruptura Prematura de Membranas, RPM, es uno de los problemas más comunes y controvertidos en la obstetricia. Las membranas fetales y el líquido amniótico tienen una función crítica en la protección, crecimiento y desarrollo normal del feto. Las membranas sirven como una barrera que separa al feto y el líquido amniótico estéril de las bacterias del canal vaginal; y previenen el prolapso de cualquier contenido intra amniótico a través del cérvix, antes de iniciar el trabajo de parto. Además las membranas tienen función de depósito de sustratos para varios procesos bioquímicos. Las consecuencias en el embarazo de la RPM dependen directamente de la edad gestacional. La infección materna y fetal, la insuficiencia placentaria, el abrupcio de placenta y las malformaciones fetales en embarazos tempranos, son otras consecuencias que deben valorarse y controlarse debido a la asociación con la entidad en mención. La Ruptura Prematura de Membranas, RPM, es una patología obstétrica frecuente. En circunstancias normales, las membranas ovulares se rompen durante la fase activa del trabajo de parto; al ocurrir de manera prematura es la responsable de cerca del 30% de todos los partos pretérmino y origina una morbilidad materno-perinatal seria. Desafortunadamente, los avances en el conocimiento de esta patología han sido relativamente escasos.

2. Objetivo general Diagnosticar y controlar oportunamente a las gestantes que cursen con Ruptura Prematura de Membranas, RPM, orientar el tratamiento adecuado, implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las complicaciones derivadas, ofrecer educación individual y referir a la gestante nivel de mayor complejidad cuando se requiera.

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de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).

4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante

5. Población objeto Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o síntomas de Ruptura Prematura de Membranas, RPM,.

6. Definiciones Ruptura prematura de las membranas (RPM): es la ruptura o solución de continuidad de las membranas corioamnióticas a partir de las 22 semanas de edad gestacional, antes del inicio del trabajo de parto. Tiempo de Latencia: es el tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto. Tiempo de Intervalo: tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el parto. Otras definiciones: Ruptura precoz de membranas: Ruptura espontánea de las membranas con inicio de actividad uterina en la siguiente hora, o durante la fase latente del trabajo de parto Ruptura prolongada de membranas: Ruptura de membranas de 12 horas o más antes de iniciarse el trabajo de parto.

7. Epidemiología La incidencia de la RPM es muy variable. La RPM se observa entre 2,1 y 22% del total de embarazos. Recientemente, se muestran cifras de 14-17%. La diferencia entre estos datos, tal vez, es producto de la diversidad de los grupos y contribución de factores de riesgo maternos y fetales. En países desarrollados se informan incidencias de 4% a 8%. En nuestro medio se reportan incidencias entre 15% y 22%. La RPM complica de 1% a 4% de todos los embarazos y se relaciona con 30% de todos los recién nacidos pretérmino. Al término, la RPM se presenta en el 8 al 10% de las mujeres embarazadas y se presenta en aproximadamente el 1% de todas las gestaciones.

8. Fisiopatología La RPM es multifactorial. En cualquier paciente uno o más procesos fisiopatológicos pueden ser evidentes. Las causas mas frecuentes son la debilidad de las membranas y el aumento de la presión intrauterina. 1. Debilidad de las membranas: disminución en el contenido de colágeno en la membrana: hay aumento de metaloproteasas de la matriz (1,8 y 9) y disminución de los inhibidores tisulares de las metaloproteasas de la matriz 2. La Infección o inflamación coriodecidual: juega un papel importante en RPM pretérmino, especialmente en edad gestacional temprana. La actividad microbiana y antimicrobiana enzimática (elastasa de granulocitos, factores antimicrobianos como peróxidos) desencadenan cambios inflamatorios degenerativos produciendo delaminación y adelgazamiento de las membranas, así como aumento de la actividad proteolítica y colagenolítica.

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Los microorganismos son: • Neisseria gonorrea. • Escherichia coli. • Estreptococos del grupo B. • Estafilococo dorado. • Bacteroides sp. • Trichomona vaginalis. • Chlamydia trachomatis. • Gardnerella vaginalis. • Mycoplasma hominis. • Ureaplasma urealyticum. • Bacterias aerobias y anaerobias. • Levaduras. 3. Aumento de la presión de distensión de las membranas sobre el orificio cervical interno: Dilatación o incompetencia cervical, Aumento de la presión intrauterina (gestación múltiple, polihidramios o traumatismos que aumenten el tono del miometrio). 4. Otros factores asociados incluyen bajo nivel socioeconómico, cigarrillo, infección de transmisión sexual, conización cervical previa, antecedente de parto pretérmino, antecedente de amenaza de parto pretérmino en la gestación actual, cerclaje cervical, amniocentesis y sangrado vaginal en el embarazo. En muchos casos, sin embargo, la RPM puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo reconocidos (1,2,8,9, 12-16 ).

9. Cuadro clínico Se caracteriza por la salida de liquido claro a través de la vagina, generalmente abundante y súbita; aunque ocasionalmente en escasa cantidad pero persistente. Ocasionalmente puede ser asintomática y evidenciada durante la realización de estudios ecográficos con oligohidramnios.

10. Diagnóstico El estándar diagnostico es la evidencia al examen físico de amniorrea franca a la especuloscopia, con o sin maniobras de Valsalva y si es necesario con el rechazo de la presentación. Si hay dudas sobre el diagnóstico se deben realizar los siguientes procesos: Ecografía: índice de líquido amniótico menor de 5 cm, o disminución progresiva en controles. La presencia de liquido amniótico normal en la evaluación ecográfica no descarta el diagnostico. Amnioinfusión diagnóstica: prueba del colorante (Vitamina B, Rifocina).

11. Complicaciones Materno - Fetales Parto pretérmino: Después de la ruptura de membranas el inicio del parto ocurre dentro de un corto tiempo relativamente. La duración del periodo de latencia varía inversamente con la edad gestacional. A término las contracciones inician dentro de las siguientes 24 horas en un 90% de los casos. Infección: Tanto la madre como el feto tienen aumentado el riesgo para infección cuando las membranas se rompen antes de iniciar el trabajo de parto. La infección fetal puede ocurrir como septicemia, neumonía o infección del tracto urinario o infección local (onfalitis o conjuntivitis). La corioamnionitis es inversamente proporcional a la edad gestacional y la duración de la ruptura (Incidencia 4 al 10 %) La incidencia de corioamnionitis asociado con RPM varía de acuerdo al tipo de población. Pero en general, la incidencia es de 0.5 al 1%. En RPM prolongada puede ser del 3 al 15%. La corioamnionitis es más

Ruptura Prematura de Membranas

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frecuente en la RPM pretérmino con una frecuencia de 15 a 25%. Además la severidad y la frecuencia se incrementa entre menor es la edad gestacional. La incidencia de infección aumenta inversamente con la edad gestacional y se incrementa con los tactos vaginales por lo cual los exámenes digitales vaginales se deben evitar al máximo. (NE 1b, A (21) Diagnóstico de Corioamnionitis: el estándar es la patología de las membranas ovulares. En Amniocentesis: bacterias en el Gram de líquido amniótico, cultivo positivo del líquido amniótico, glucosa en líquido amniótico menor de 15 mg/dl. Lactato deshidrogenasa mayor de 2000 Ul/dl (1). Otros hallazgos clínicos y de laboratorio son: • Taquicardia materna FC mayor de 90 • Frecuencia respiratoria mayor de 20 • Taquicardia fetal mayor de 160 • Temperatura > 38 °C o menor de 36 °C • Leucocitosis mayor de 15000 o leucopenia menor de 4000 • Trombocitosis mayor de 400000 • Presencia > 10 % cayados, células con granulaciones tóxicas • Líquido amniótico fétido, descarga vaginal fétida. • Proteína C reactiva positiva o en aumento con referencia al basal • Sensibilidad uterina Hipoxia y Asfixia: el prolapso del cordón es más frecuente cuando hay Ruptura Prematura de Membranas, RPM, y la incidencia es de 1.5%. Además la comprensión del cordón umbilical es más común cuando hay oligohidramnios secundario a Ruptura Prematura de Membranas, RPM,. Síndrome de deformación fetal (Potter): es la complicación fetal final que ocurre en la Ruptura Prematura de Membranas, RPM, en gestaciones muy tempranas en que se puede retardar el crecimiento, presentarse malformaciones por compresión en la cara y extremidades fetales y lo más importante hipoplasia pulmonar. Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido: Secundaria a prematurez en la mayoría de los casos, frecuentemente asociada a infección. Abruptio placentae: riesgo de abruptio incrementado en cuatro veces en estas pacientes. Sufrimiento fetal: secundario a abruptio o a patología funicular por compresión de cordón severa por oligoamnios o disfunción uterina (patología de la contracción).

Complicaciones y condiciones asociadas

12. Manejo Antes de iniciar cualquier esquema de manejo, se deben clarificar las indicaciones absolutas para desembarazar en forma inmediata: • Madurez pulmonar. • Trabajo de parto establecido • Diagnóstico de infección materna o fetal establecido. • Pacientes inmunosuprimidas.

126 Guías de Atención Materna

• Malformaciones fetales • Sufrimiento fetal • Sangrado de la segunda mitad del embarazo. • Cultivo positivo en líquido amniótico • Óbito El manejo es dependiente de la edad gestacional y de las causas asociadas que hagan imperativo terminar el embarazo. Las pacientes deben ser hospitalizadas, confirmar edad gestacional en base a la historia clínica, examen físico y ecografías previas y descartar corioamnionitis. Verificar bienestar fetal: registrar movimientos fetales, solicitar monitoria fetal y perfil biofísico. Solicitar cuadro hemático, PCR, parcial de orina. Además se debe establecer la presentación, el crecimiento y el peso fetal estimado. Descartar malformaciones fetales. Diagnosticar o descartar trabajo de parto: evaluar contracciones uterinas, borramiento y dilatación cervical.

12.1 Manejo según edad gestacional • Gestaciones de 23 a 25 semanas: Son de muy mal pronóstico perinatal. Terminación del embarazo con inducción de parto vaginal. En casos seleccionados se puede contemplar otro manejo. Hay series que reportan de 60% a 90% de mortalidad perinatal. En nuestro medio la mortalidad perinatal está en cifras superiores al rango ya mencionado. Es el grupo de manejo individualizado, y como tal plantearse una junta de decisiones para abordar cada caso en particular. Aproximadamente 50% de las madres tendrán corioamnionitis, 50% parto por cesárea y 16% de los sobrevivientes tendrá secuelas a largo plazo (2,3). No hay un manejo que haya demostrado mejorar la evolución de estos embarazos. En casos muy seleccionados se podría realizar manejo expectante junto con antibioticoterapia bajo estricta vigilancia en ausencia de infección intrauterina y con explicación de riesgos a la paciente y su familia (10,22,23,24) (NE 5, D)

• Gestaciones entre 26 y 34 semanas: Si hay indicaciones definitivas de terminar el embarazo, la inducción del parto o cesárea debe llevarse a cabo, de acuerdo a criterio obstétrico. Se pueden realizar 2 tipos de manejo: Manejo expectante activo: en el que se administran corticoides para maduración pulmonar y antibióticos hasta 48 horas desde la primera dosis del corticoide y se termina el embarazo. En gestaciones de 32 semanas a 34 se puede realizar amniocentesis para verificar maduración pulmonar como parte del manejo expectante activo. Existe evidencia a favor del manejo activo frente al expectante en gestaciones mayores de 30 semanas sin embargo aun faltan estudios randomizados controlados de mayor tamaño muestral para aclarar los beneficios (4, 26, 27) (NE 1b-, A) Manejo expectante: Las pacientes con manejo expectante deben ser monitorizadas para evidenciar infección materna (procalcitonina y amniocentesis al inicio, cuadro hemático y PCR interdiario) y vigilancia del bienestar fetal con: monitoria sin stress, perfil biofísico. El manejo expectante se puede continuar hasta cuando se presente uno de los siguientes: 1. ILA menor de 3 cm 2. Elevación de PCR o procalcitonina

Ruptura Prematura de Membranas

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3. Infección materna o fetal 4. Compromiso del bienestar fetal Los principales riesgos son la infección ascendente, compresión de cordón por oligohidramnios, prolapso de cordón y abruptio de placenta. Inducir madurez pulmonar fetal betametasona dos dosis de 12 mg IM con intervalo de 24 horas (NE 1a, A) (26).

12.2 Antibioticoterapia: El tratamiento antibiótico después de la Ruptura Prematura de Membranas, RPM, pretérmino esta asociado primero con prolongación del periodo de latencia y del momento del parto lo cual permitiría completar el esquema de maduración pulmonar y segundo con una reducción en la morbilidad neonatal (infección neonatal, uso de surfactante, oxigeno terapia y anormalidades en ultrasonido cerebral) pero no en la mortalidad perinatal; además reduce la morbilidad materna. Estos datos apoyan el uso rutinario de antibióticos en la RPM pretérmino. (28, 17) (NE 1a, A) El régimen recomendado consiste en administrar Ampicilina (1 g IV c/ 6h) más eritromicina (500 mg VO c/8h) hasta el parto en el manejo expectante activo, y en el expectante durante 7 a 10 días.

• Gestaciones mayores de 34 semanas: Las pacientes con esta edad gestacional deben ser llevadas a parto lo antes posible. Tiene pocas ventajas mantener una gestación con manejo conservador cuando el feto tiene completa o casi completa la madurez pulmonar y por el contrario un manejo conservador aumentaría considerablemente el riesgo de eventos adversos principalmente corioamnionitis (11,29) (NE 1b. A) El punto de discusión es la vía del parto: si el cérvix es favorable la inducción debe hacerse sin demora; de lo contrario, la posibilidad de una cesárea es mucho mayor. En estos casos el periodo de espera no debe ser mayor a 24 horas.

• Gestaciones mayores o iguales a 37 semanas Se indica inducción del trabajo de parto, ya que existe evidencia de beneficios en comparación con el manejo expectante, con reducción significativa de casos de corioamnionitis y endometritis y con una disminución del número de recién nacidos que requieran unidad de cuidado intensivo neonatal (14,11,18) (NE 1a, A). Tiempo de inicio de manejo antibiótico (RPM > 37 sem.): Algunos autores han estudiado el inicio de antibioticoterapia en las primeras 12 horas de ruptura, sin embargo la mayoría recomiendan que debe iniciarse el antibiótico una vez superadas las 12 horas de período de latencia en casos de Ruptura Prematura de Membranas, RPM, a término (NE 5 D). Existe evidencia significativa de mayor riesgo de infección neonatal por Streptococcus del Grupo B ante ruptura pretermino o al termino mayor a 12 horas antes del inicio de trabajo de parto (21,30) El esquema antibiótico de elección es Ampicilina a dosis de 2 gr cada 6 horas IV hasta el parto. En el momento del parto revalorar la paciente y si no se encuentra infección suspender el esquema antibiótico; si hay infección iniciar Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas más Gentamicina 240 mg IV día. La evidencia actual sobre la antibioticoterapia en gestaciones a término con RPM no es contundente aun se requieren estudios randomizados controlados bien diseñados de mayor tamaño muestral, no obstante la revisiones actuales disponibles muestran un beneficio significativo en reducción de morbilidad infecciosa materna, por lo tanto se sigue recomendando la antibioticoterapia en RPM prolongada.

128 Guías de Atención Materna

Flujograma

Ruptura Prematura de Membranas

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Niveles de evidencia y grados de recomendaci贸n (Clasificaci贸n de Oxford) (31)

130 Gu铆as de Atenci贸n Materna

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Ruptura Prematura de Membranas

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132 Guías de Atención Materna

10. Manejo hemorragia posparto

1. Justificación La mortalidad materna en el mundo contemporáneo es de 400 por cien mil nacidos vivos, lo que significa 529.000 muertes por año. Al año, alrededor del mundo resultan 150.000 muertes maternas debido a hemorragias obstétricas, la mayoría por Hemorragia Posparto (HPP). La hemorragia posparto en muchos países es la primera o segunda causa de mortalidad materna y se calcula que una mujer muere cada 3 minutos por hemorragia obstétrica (1,2). En Colombia, en los últimos cinco años, las complicaciones derivadas de la atención del parto y el puerperio se han constituido en la segunda causa después de la Hipertensión inducida por la gestación. Frente a la Hemorragia Posparto (HPP) lo principal es hacer un diagnóstico precoz para un adecuado tratamiento y prevención de complicaciones. Para considerar que existe un sangrado posparto anormal se requiere que el médico, con base en la observación, su experiencia y la presencia de signos clínicos de compromiso hemodinámico determine si la hemorragia es inusual

2. Objetivos • Unificar criterios, en las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas para el abordaje oportuno y eficiente en el manejo de la hemorragia posparto. • Contribuir en la reducción de la incidencia de la hemorragia posparto. • Proporcionar y concientizar para que los tratamientos se realicen de la forma más adecuada por parte de los profesionales.

2.1 Objetivos específicos • Identificar factores de riesgo. • Disminuir la morbi mortalidad materna. • Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. • Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio. • Racionalizar costos.

3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver Tabla, al final del documento). Se tomó en cuenta Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE; y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos que desarrollaron la

presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).

4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante.

5. Población objeto Todas las gestantes. En especial aquellas, cuya situación clínica supone un riesgo importante de complicación o hace más difícil su manejo terapéutico.

6. Definición La hemorragia posparto se define como la pérdida sanguínea mayor de 500 mL en las siguientes 24 horas posparto vaginal o 1000 mL posteriores a cesárea. Una definición más útil de HPP incluye una pérdida sanguínea que cause síntomas de hipovolemia, una caída del 10% del hematocrito después del parto o la necesidad de transfusión de productos sanguíneos. La mayoría de las HPP ocurren dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, conocidas como HPP primaria. La HPP secundaria ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas después del parto (2). Estas definiciones son de difícil aplicación clínica ya que no es fácil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado y existen variables en los estimativos de la cantidad de sangrado que ocurre durante un parto normal (entre 200-600 mL) (3). La perfusión uterina en el puerperio inmediato puede llegar a 500 mL por minuto. Este hecho determina que la magnitud del sangrado posparto sea catastrófica y obliga a iniciar el manejo en forma inmediata.

Signos de compromiso hemodinámico (4,5)

7. Factores de riesgo Dentro de la atención del parto se evidencian patologías que aumentan el riesgo de la paciente a presentar una de las complicaciones más catastróficas en al obstetricia, la hemorragia posparto. (6) Factores de riesgo Placenta previa con sangrado Abruptio placenta Placenta previa sin sangrado Preeclampsia Embarazo múltiple

136 Guías de Atención Materna

RR 13.1 12.6 11.3 5.02 4.5

Corioamnionitis Parto inducido >24 horas RN > 4000 gr y/o polihidramnios Multiparidad Obesidad Antecedente HPP Parto instrumentado

2.5 2.2 1.9 1.9 1.6 1.6 1.6

Las dos terceras partes (66%) de las pacientes con hemorragia posparto no tienen factores de riesgo, de los enumerados anteriormente, por lo tanto en la atención del parto todas las instituciones deben estar preparadas para manejar esta urgencia obstétrica. (6)

8. Etiología de la hemorragia posparto Las principales causas de hemorragia posparto se resumen en cuatro “T”´s: a) Tono. b) Tejido. c) Trauma. d) Trombina. a) Las alteraciones del Tono Uterino son responsables de 90% de las hemorragias anormales del posparto. b) Tejido: involucra la retención de restos ovulares o placentarios, como en el caso del alumbramiento incompleto o el acretismo placentario. c) Trauma: desgarros genitales, ruptura uterina o dehiscencia de cesárea. d) Trombina: incluye las alteraciones de coagulación, como la coagulación intravascular diseminada secundaria a feto muerto retenido o al Abruptio placentae (2, 7, 8). Las causas de hemorragia posparto también pueden estar clasificadas en su origen como primarias o secundarias de la siguiente manera:

a) Causas primarias • Atonía uterine. • Laceraciones del tracto genital. • Retención de productos de la concepción. • Placentación anormal. • Coagulopatías y anticoagulación. • Inversión uterina. • Embolismo de líquido amniótico.

B) Causas secundarias • Productos retenidos. • Infección uterina. • Subinvolución uterina.

9. Prevención hemorragia posparto - manejo activo del tercer período del parto En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante (7, 9, 10, 11,12, 13) (NE 1a, A), este manejo ha demostrado disminución de la incidencia de HPP en las pacientes en las que se ha practicado

Manejo hemorragia posparto

137

El manejo activo consiste en lo siguiente: • Después del nacimiento se administra un medicamento uterotónico: oxitocina 10 U IV directas o IM o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como Hipertensión, preeclampsia o eclampsia (14) • En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordón para realizar el resto del Protocolo. El cordón se pinza cerca del periné. • Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando contratracción por encima del pubis para prevenir la inversión uterina (11). • Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta que esté bien contraído (15). Una revisión sistemática analizó los efectos del manejo activo versus el manejo expectante sobre la pérdida sanguínea, la hemorragia posparto y otras complicaciones maternas y perinatales del tercer período del parto. Se incluyeron cinco Estudios Ciegos Controlados que comparaban el manejo activo del tercer período del parto con el manejo expectante. En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo se asocio con reducción de los riesgos de pérdida sanguínea materna (diferencia promedio ponderada -79.33 mL (IC95%: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto de más de 500 mL (RR: 0.38, IC95%: 0.32 a 0,46) y de tercer periodo prolongado (diferencia promedio ponderada -9.77 minutos, IC 95%: - 10.00 a -9.53). El manejo activo se asoció con un aumento del riesgo de náuseas maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vómito y presión arterial aumentada, probablemente debido al uso de ergometrina. No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido. (12) (NE 1a, A). Se concluye que el manejo activo es superior al manejo expectante en términos de pérdida sanguínea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer período del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoció con el aumento del riesgo de efectos colaterales como náuseas y vómito e hipertensión, cuando se usó ergometrina. El manejo activo debe ser de elección en un medio hospitalario. (12) (NE 1a, A).

10. Tratamiento (2, 16-19) (NE 1a, A) • Ante evidencia de hemorragia posparto se debe activar el código rojo (Protocolo de Hemorragia Posparto) y pida apoyo del personal disponible médico y paramédico según el nivel de atención, mínimo tres personales adicionales; preferiblemente ginecólogo, anestesiólogo médico, enfermera, cirujano y personal de laboratorio clínico y camillero. • Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institución, debe permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar al Centro Regulador de Urgencias, CRU para avisar que se tiene HPP en proceso y enviar una ambulancia (revisar por el CRU) para traslado primario al Nivel II o III más cercano. • Alerta al servicio de Laboratorio y/o Banco de Sangre, si está disponible en la institución. • Empezar a calentar los líquidos a temperatura corporal. • Canalice dos venas con catéteres # 14 o 16. • Suministre oxígeno, garantizando la FIO2 máxima bien sea con máscara-reservorio, ventury al 35-50% o cánula nasal a 4 litros por minuto. • Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para Hemoglobina (Hb), Hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas, Tiempo de Protrombina (TP), tiempo parcial de Tromboplastina (TPT) y Fibrinógeno • Inicie la administración en bolo de 2000 mL de solución salina normal o Hartman. La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide por cada 1 mL de sangre perdida. En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. En choque severo inicie la transfusión de dos unidades de Glóbulos Rojos (GR) o sangre fresca total, O negativo. Si no hay disponible, inicie O Rh Positivo hasta que se realicen las pruebas cruzadas. Las primeras unidades pueden ser transfundidas sin pruebas cruzadas según la emergencia del caso. • Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque. • Evacúe la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria de manera permanente.

138 Guías de Atención Materna

• Mantenga la temperatura corporal estable con frazadas. • Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales, e inicie tratamiento: 1. 40 unidades de oxitocina en 500 cc de lactato ringer a 125 cc hora(16) (NE 1a, A). 2. Misoprostol 4 a 6 tabletas intrarrectal (20-26) (25) (NE 1a, A). 3. Metiergonovina 0.2 mg IM (use con precaución-contraindicación en paciente hipertensa o preeclampsia) (16) (NE 1a, A). 4. Revisión uterina y del canal del parto preferiblemente bajo anestesia general (15) (NE 1a, A). 5. Masaje uterino bimanual (15) (NE 1a, A). Todas las medidas anteriores se deben realizar simultáneamente

6. Ante la persistencia del sangrado, se debe hacer taponamiento uterino y remitir al Nivel II a III. El taponamiento puede realizarse con compresas o con una sonda de Sengstaken Blakemore con 75 a 150 CC de Solución Salina Normal (SSN), con un Catéter Rusch (Catéter Urológico) inflado con 400 a 500 CC de SSN. El taponamiento se puede dejar entre seis y hasta 24 horas y debe complementarse con antibióticos de amplio espectro. El taponamiento se podrá retirar cuando haya sangre disponible y posibilidad quirúrgica inmediata. (28 - 30) (NE 1a, A) Otro medicamento estudiado para el manejo de la hemorragia posparto es la CARBETOCINA a dosis de 100 mcg (1 mL) IV diluidos en 10 CC en un lapso no menor a 1 minutos, no requiere infusión intravenosa continua (12). (NE 1a, A) La Carbetocina actúa como agonista de Oxitocina de acción prolongada. Se une a receptores de Oxitocina en el músculo liso del útero y de esta manera estimula las contracciones del útero, aumenta la frecuencia de contracciones existentes, y aumenta el tono basal del útero. Este medicamento no es de primera elección. En el Nivel II o III, el taponamiento es un manejo alternativo al manejo quirúrgico de acuerdo a criterio médico. Si la paciente es llevada a tratamiento quirúrgico existen las siguientes opciones de tratamiento, debe ser de acuerdo a la experiencia del grupo quirúrgico, condición clínica de la paciente y disponibilidad de recurso (28, 29) (NE 2a, B): • Realizar suturas hemostáticas intramiometriales del tipo B-Lynch, Hayman o Cho. • Realizar la devascularización uterina progresiva.

Manejo hemorragia posparto

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• Realizar ligadura de arterias hipogástricas. • Embolización selectiva. • Histerectomía subtotal o total. Si se encuentra una inversión uterina, el procedimiento a seguir es: Revertir el útero a su posición anatómica, luego aplicar oxitocina en infusión y dejar la mano en el interior del útero hasta que haya buen tono. Puede ser necesaria la relajación uterina con halogenados para revertir el útero, o realizar la reducción quirúrgica por vía vaginal o abdominal si manualmente no se tiene éxito (31) (NE 3a, B). Gráficas tomadas de Dommisse B. Uterine inversion revisited. S Afr Med J 1998; 88(849): 852-3

El fondo uterino invertido se coge en la palma de la mano con los dedos sobre el fornix posterior.

El útero se eleva en la pelvis y se dirige ejerciendo presión hacia el ombligo, después de haber extraído la placenta.

Resultado final tras la extracción placentaria.

140 Guías de Atención Materna

Niveles de evidencia y grados de recomendaci贸n (Clasificaci贸n de Oxford) (32)

Manejo hemorragia posparto

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Flujograma Manejo Hemorragia Posparto

142 Gu铆as de Atenci贸n Materna

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Manejo hemorragia posparto

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11. Atención del aborto

1. Introducción El aborto es la patología gestacional más frecuente, es la causa principal de sangrado vaginal en el primer trimestre (1,2), constituyendo una fuente importante de morbilidad y mortalidad materna principalmente en países en desarrollo, donde el aborto sin apoyo médico adecuado puede contribuir con cerca de un 13 % de la mortalidad materna (6). Además es una causa importante de morbilidad psicológica materna, alrededor de un 40% de mujeres con aborto espontáneo sufren de síntomas de ansiedad, angustia y trastornos depresivos, entre otras manifestaciones psicológicas adversas, que con llevan mayor vulnerabilidad en la paciente afectada (5,7). La aplicación de políticas de salud con base en prevención y manejo oportuno y adecuado de las complicaciones asociadas al aborto, pueden reducir el exceso de morbi mortalidad materna característico de los países en desarrollo (6).

2. Objetivo general Diagnosticar y controlar oportunamente a las gestantes que desarrollen o cursen con aborto no complicado o amenaza del mismo, y aplicar un tratamiento adecuado; implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las complicaciones derivadas; ofrecer educación individual y explicar a la gestante su diagnóstico, terapias disponibles y riesgo asociado.

2.1 Objetivos específicos • Disminuir la morbi mortalidad en la mujer en edad reproductiva. • Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. • Racionalizar costos. • Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos y brindar una buena calidad en el servicio.

3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver Tabla al final del documento). Se tomó en cuenta Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).

4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante o mujer en edad reproductiva.

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5. Población objeto Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por sangrado genital, en la primera mitad del embarazo, o cualquier otro signo o síntoma de aborto o amenaza del mismo.

6. Definiciones Aborto: es la terminación de un embarazo de manera espontánea o provocada, antes de la semana 22 de gestación cuando el feto no es capaz de sobrevivir fuera del vientre materno o cuando se obtiene un fruto de la gestación de menos de 500 gramos (3). La presentación del aborto se ha clasificado en subgrupos: inevitable, incompleto, completo, retenido o recurrente. El examen clínico, la valoración con espéculo y el ultrasonido en conjunto permiten generalmente diferenciar los tipos de aborto (1). Amenaza de aborto: caracterizado por dolor tipo cólico menstrual que usualmente se irradia región lumbo sacra asociado a sangrado genital escaso que se puede prolongar durante varios días, el cuello está cerrado formado y sin ningún tejido extraño a su alrededor. El 50% de los casos evoluciona hacia el aborto (2) Aborto incompleto: asociado a expulsión de cualquier parte del producto de la gestación. Hay una expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, acompañado de sangrado que en algunas ocasiones es causa de hipovolemia. Al examen ginecológico, el cuello es permeable hasta la cavidad. El útero disminuye de tamaño. Cuando el aborto ocurre antes de la semana 10, la placenta y el embrión se expulsan conjuntamente; después de este tiempo se eliminan separadamente (9). Aborto inevitable: presentación de sangrado vaginal o ruptura de membranas en la primera mitad del embarazo en la presencia de dilatación cervical (1, 2, 3, 5), estos hallazgos son signos casi certeros de pérdida o fallo de la gestación. Comúnmente se asocia con el inicio o exacerbación de las contracciones uterinas resultando en aborto, o el desarrollo de infección. Rara vez una pérdida de líquido amniótico durante la primera mitad del embarazo ocurre sin consecuencias serias (2). Esta definición no se sugiere para aplicar en embarazo temprano pues en este caso el término de aborto incompleto es el adecuado). Aborto en curso: el dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecológico se encuentran cambios cervicales, orificio cervical interno permeable, membranas íntegras. Aborto completo: expulsión total de el embrión o feto y las membranas ovulares; desaparece el dolor y el sangrado genital disminuye, con evidencia cérvix cerrado, útero disminuido de tamaño y contraído. Generalmente ocurre en la gestación menor de ocho semanas. Aborto retenido: caracterizado por la retención, en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto (incluyendo embarazo anembrionado). El embrión o feto muere o se desprende y queda retenido in útero y no hay expulsión de restos ovulares. Se manifiesta porque no aumenta el tamaño uterino, los signos y síntomas del embarazo disminuyen o desaparecen y los hallazgos ecográficos correlacionan el diagnóstico. Aborto temprano: se prefiere el uso de este término para abortos con edad gestacional menor de nueve semanas, en estos casos se considera de mayor seguridad y éxito el tratamiento con manejo médico (8). Aborto tardío: el que ocurre en edad gestacional mayor a nueve semanas.

7. Epidemiología El aborto es una de las complicaciones gestacionales más frecuentes, ocurriendo en un 15 % a 20 % de todos los embarazos, llámase inaparente cuando el embarazo aún no ha sido confirmado (1). La mayoría de estos abortos espontáneos son tempranos, un 80% ocurre en las primeras doce semanas de gestación (2). El aborto asociado a prácticas abortivas no seguras, con carencia de apoyo médico apropiado y oportuno, genera una fuente de morbilidad materna. La mortalidad en países en desarrollo asociada a abortos inseguros es cerca de un 13%. La tasa de muertes asociada a aborto en países en desarrollo se ha estimado en 330 por cada 100.000 abortos; en cambio en países desarrollados se estima en solo 0,7 por cada 100.000 abortos (6)

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8. Etiología y factores de riesgo Más del 80% de los abortos espontáneos ocurren en las primeras doce semanas de embarazo (2). Existen múltiples factores y causas tanto de origen fetal, como de origen materno (10, 11) o paterno que producen alteraciones y llevan a pérdida el producto de la gestación. Se han documentado anormalidades cromosómicas fetales en alrededor del 50 % de las gestaciones fallidas del primer trimestre, la mayoría de estas anormalidades son numéricas (86%) (Monosomías o Poliploidías) con un pequeño porcentaje de anormalidades estructurales (6%) u otros mecanismos genéticos (8%)(12).

8.1 Factores fetales o cromosómicos El principal hallazgo morfológico en abortos espontáneos tempranos es el desarrollo anormal del cigoto (2). • Aborto aneuploide: aproximadamente un 25 % de las anormalidades cromosómicas • Trisomía autosómica: es la alteración más frecuente. • Monosomía X (45X): anormalidad cromosómica más común compatible con la vida (Síndrome de Turner) 70% termina en aborto y 30% llega a término. • Triploidía: está asociado con degeneración hidrópica de la placenta. La mola hidatiforme incompleta puede tener un desarrollo fetal como una Triploidía o Trisomía del cromosoma 16. La Triploidía puede ser causada por Dispermia, falla en el resultado de la meiosis espermática, o falla en la meiosis del huevo. • Tetraploidia: producen abortos muy tempranos • Monosomía autosómica: es rara e incompatible con la vida. • Polisomía sexual cromosómica: 47XXY Síndrome Klinefelter y 47XXX • Aborto euploide: los abortos cromosómicamente normales son generalmente tardíos.

8.2 Factores maternos • Infecciones: infecciones del tracto genitourinario, infecciones causadas por: Toxoplasma Gondii, Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum. virosis • Enfermedades crónicas: como es el caso de la Tuberculosis, Carcinomatosis, Hipertensión Arterial y autoinmunes. • Endocrinas: Hipotiroidismo, Diabetes Mellitus, deficiencia de progesterona, Hiperprolactinemia • Nutrición: la desnutrición severa predispone al incremento de aborto espontáneo.

8.3 Factores ambientales • El tabaquismo y el alcoholismo: considerados embriotoxinas, aumentan la tasa de aborto. • Cafeína: se ha encontrado que el consumo mayor de cuatro tazas al día, aumenta el riesgo de aborto y otras complicaciones en el embarazo. La evidencia disponible aún es controvertida pero en vista de algunos resultados existentes que muestran un pequeño aumento en el riesgo podría ser razón suficiente para sugerir la disminución de su ingesta (2, 13). • Radiación: la dosis mínima letal en el día de implantación es aproximadamente cinco rad.

8.4 Factores inmunológicos • Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide.

8.5 Alteraciones uterinas • Leiomiomas, Sinequias, Alteraciones Müllerianas en la formación o fusión. • Incompetencia cervical. • Traumáticos: lesión de forma directa sobre el saco gestacional o la cavidad amniótica.

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8.6 Factores paternos La translocación cromosómica en el espermatozoide puede permitir un cigoto con un aumento o disminución del material genético.

9. Cuadro clínico del aborto espontáneo Se presenta, básicamente, en mujeres en edad fértil con vida sexual activa y retraso menstrual o amenorrea, se acompaña con sangrado genital irregular escaso y de color café, que aumenta progresivamente asociado a dolor hipogástrico, tipo cólico, el cual se hace más intenso de acuerdo con la progresión del cuadro.

Características: • Mujer en edad reproductiva. • Dolor en hipogastrio • Sangrado genital. • Retraso menstrual o amenorrea. • Fiebre y malestar general, en casos de aborto séptico.

10. Diagnóstico Se realiza correlacionando, antecedentes médicos, el cuadro clínico, y examen médico con la Fracción Beta de la Gonadotropina Coriónica Humana (B-HCG) y la ecografía transvaginal o transabdominal según la edad gestacional.

10.1 Exámenes y ayudas diagnósticas: • B-HCG cualitativa o cuantitativa: se puede detectar en sangre materna desde los siete a diez días después de la fecundación; y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana o los niveles descienden, puede inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable. • Ecografía transvaginal o transabdominal: los hallazgos ecográficos permiten correlacionar con el tiempo de amenorrea y concentración de B-HCG, encontrando por medio de la ecografía transvaginal la aparición localización y características del embarazo de forma más precoz en relación con la ecografía transabdominal.

11. Diagnóstico diferencial Dentro del diagnóstico de aborto espontáneo, es indispensable tener en cuenta otras patologías que podrían presentar cuadros clínicos similares como: • Enfermedad trofoblástica gestacional. • Embarazo ectópico. • Cervicitis. • Pólipos cervicales. • Cáncer de cuello uterino. • Desgarros vaginales.

12. Tratamiento El Manejo debe ser individualizado de acuerdo a la causa y/o historia clínica. Son aspectos claves en el tratamiento:

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• Descartar patología infecciosa. • Confirmar viabilidad fetal. • Seguimiento ecográfico transvaginal y con subunidad beta según evolución. • Antiespasmódicos. • Antibióticoterapia en casos de infección urinaria y/o vaginosis. • Se debe solicitar hemoclasificacion y serología de no tenerse en exámenes actuales o del control prenatal.

Inmunoglobulina anti-D: El Antígeno D es detectado en glóbulos rojos embrionarios desde los 38 días post concepción, o siete semanas 3/7 de edad gestacional. Se ha encontrado un riesgo de isoinmunización posterior a aborto espontáneo de 1,5 % - 2%; y en casos de aborto inducido de 4 % -5 % (14). Un estudio demostró que una cantidad de tan solo 0.1 ml de sangre Rh-positivo es capaz de causar sensibilización en voluntarios masculinos sanos, y se ha calculado que existe un volumen promedio de transfusión feto-materna a la semana 8 de 0.33 ml, en consecuencia en abortos tempranos una dosis de Inmunoglobulina anti-D de 50 – 150 µg IM seria protectiva, mientras que en casos de abortos mayores de 12 semanas 300 µg IM estaría indicada (15) (NE 5,D). Se debe administrar inmunoglobulina humana Anti-D, en todos los casos de madre RH negativo no inmunizada en aborto con gestación mayor a seis semanas no isoinmunizada. (NE 5, D)

12.1 Tratamiento médico Para el aborto, consiste en prostaglandinas, mifepristone, mifepristone combinado con prostaglandinas. Las prostaglandinas (Ejemplos, gemeprost, metenoprost, Misoprostol) tienen efectos en el cérvix, facilitando la dilatación y produciendo contracciones uterinas. Gemeprost y metenoprost, no disponibles en nuestro país, se administran intravaginalmente en intervalos de tiempo de tres a seis horas, de poco uso por su acción lenta. Misoprostol es una prostaglandina análoga registrada para la prevención de úlcera gástrica relacionada a analgésico no esteroides (16). Mifepristone es una antiprogestina y bloquea los receptores de progesterona; este bloqueo resulta en ruptura de los capilares maternos de la decidua, causando hipoxia tisular local, lo que induce la síntesis de prostaglandinas por el epitelio de las glándulas decídales e inhibición de deshidrogenasa, induciendo de esta manera contracciones uterinas (16). Este medicamento no está disponible en Colombia. Los efectos del tratamiento médico son moderados tales como sangrado fuerte, dolor en hipogastrio, náuseas, émesis, diarrea y fiebre de acuerdo con la dosis y edad gestacional, de presentarse fiebre posterior a 24 horas de la administración de Misoprostol se debe sospechar la existencia de infección (17). Se ha encontrado una evidencia de la seguridad, eficacia y aceptabilidad del Misoprostol para lograr evacuación uterina, con el potencial de considerarse en el manejo de primera línea en casos seleccionados de aborto temprano, en áreas de bajos recursos económicos, y servicios de salud limitados (18). (19) (NE 1b, A). (20) (NE 1b, A).

12.1.1 Consideraciones y precauciones del manejo médico del aborto Se recomienda evitar el manejo médico en abortos auto inducidos. El manejo médico se reserva para pacientes hemo dinámicamente estables, sin sangrado activo ni excesivo sin signos, síntomas ni factores de riesgo de infección, sin anemia significativa (Hemoglobina < 10 g/dl), sin historia de desórdenes en la coagulación, en mujeres con abortos tempranos que soliciten o acepten un manejo médico no quirúrgico, que estén dispuestas a aceptar posibles eventos adversos como mayor dolor, cantidad y duración en el sangrado, aceptando que el tratamiento de mayor eficacia es el quirúrgico pero conociendo una estimación de las probabilidades de éxito y que el tratamiento médico puede fallar e implique, de ser necesario, un procedimiento quirúrgico de emergencia.

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Es importante que la paciente esté comprometida con el seguimiento médico y a volver al centro de urgencias, en caso de empeorar su estado o sangrado. Con firma de consentimiento informado. El seguimiento clínico deber ser complementado con valoración ecográfica transvaginal al tercer y séptimo día (NE 1b, A). Se recomienda emplear el manejo médico con Misoprostol en ausencia de contraindicaciones en pacientes con abortos tempranos menores de 9 semanas donde se ha visto mayor tasa de éxito, y como parte de la maduración cervical para el tratamiento quirúrgico posterior y evitar así posibles injurias sobre el cérvix o el útero (8). En pacientes clínicamente estables que cumplan con los requisitos se administran 800 mcg de Misoprostol prefiriendo la vía intravaginal por ser de mayor eficacia (16, 19) (NE 1b, A).

13. Tratamiento quirúrgico En general, la morbilidad seguida del procedimiento quirúrgico incrementa con la edad gestacional. Las diferentes complicaciones, tales como, la perforación uterina, laceración cervical, hemorragia, remoción incompleta o del feto o restos placentarios e infección, se incrementan después del segundo trimestre (9). El procedimiento quirúrgico realizado entre la séptima y novena semana de gestación, está asociado con algunas complicaciones estadísticamente significativas, que el que se presenta entre la semana 10 y 14 de amenorrea o en el segundo trimestre.

Métodos quirúrgicos • Dilatación y curetaje: el cérvix se dilata hasta que una cureta se inserta y remueve el contenido del útero. • Dilatación y aspirado eléctrico: el cérvix se dilata hasta que puede insertarse una cánula de tamaño apropiado. El contenido del útero se remueve por succión mediante la aspiración. En algunos casos se utiliza el curetaje adicional. La anestesia local o general se usan en ambos métodos; la preparación médica del cérvix (maduración) antes del procedimiento puede prevenir la injuria cervical o uterina (21). • Aspiración Manual Endouterina (AMEU): consiste en la evacuación uterina por medio de una aspiración manual mediante una jeringa conectada a una cánula. Por lo general, este procedimiento utiliza anestesia local (22). En un estudio cohorte multicéntrico se analizaron 4.400 mujeres con aspiración o dilatación y curetaje, y se observó que la rata de complicación varía con la edad gestacional y el método usado. La aspiración fue asociada con disminución de las complicaciones en la séptima y octava semana de gestación; se observaron ratas similares desde la 9 a la 14 semana y altas ratas después de la semana doce cuando fue comparado con dilatación y curetaje. Las complicaciones que se observaron, fueron: sangrado severo, injuria uterina, sangrado prolongado, enfermedad pélvica inflamatoria y curetaje repetido, todas fueron altas en ambos grupos con aumento de la edad gestacional. La aspiración se asoció con alta tasa de reevacuación en todas las edades gestacionales. En la paciente bajo el efecto de anestesia local, se reduce el tiempo de duración del procedimiento quirúrgico con aspiración (1.8 minutos). Forna F. et al., efectuó una revisión, cuyos resultados indican que la aspiración es segura, rápida de realizar y menos dolorosa que el curetaje; también mediante estadísticas se encontró disminución del sangrado, de la percepción del dolor y duración del procedimiento. Aunque la conclusión de esta revisión puede ser limitada por el número de estudios analizados y el alto porcentaje de pérdida de seguimiento en uno de los estudios evaluados. Los resultados sugieren que la aspiración es tan efectiva en el manejo del aborto incompleto, como el curetaje, método que se continúa usando en muchas partes del mundo. El tratamiento quirúrgico es el de primera elección, por mostrar tasas de éxito en comparación con el manejo expectante o médico, (NE 1a, A) (31, 32, 33). Tanto el curetaje convencional como las técnicas por aspiración, AMEU son buenas opciones para el manejo con similares tasa de éxito, sin embargo se consi-

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dera la técnica por aspiración más segura que el curetaje convencional por presentar menor sangrado, con una leve reducción en las complicaciones generales (34). En ocasiones es necesario el uso adyuvante de prostaglandinas para maduración cervical que hace más segura la realización del legrado.

14. Manejo específico 14.1 Amenaza de aborto • Se recomienda reposo (NE 5, D) • Identificar causas posibles. • Remitir a control prenatal. Reposo en cama: se prescribe con base en la idea que la actividad física severa durante el embarazo está asociada a aborto (24). Sin embargo, esta hipótesis es limitada, porque las causas de aborto no están relacionadas con la actividad física. Además, el reposo absoluto puede incrementar el riesgo de eventos tromboembólicos (25,28), siendo estresante y costoso para la paciente, e incrementa los gastos en los servicios de salud (26, 27, 28). La evidencia disponible por el momento es insuficiente para demostrar un efecto benéfico en la prevención de aborto mediante reposo (29). Sin embargo se recomienda evitar el esfuerzo físico excesivo y actividad sexual (NE 5, D) (30). Se debe informar a la paciente con cuadro de hemorragia asociada a amenaza de aborto que, independiente del manejo instaurado, tiene un riesgo de cerca de un 50% de pérdida de la gestación (2). (Ver anexo de “Información y recomendaciones en amenaza de aborto” al final de la presente Guía).

14.2 Aborto en curso Requiere atención inmediata. Hospitalizar para: • Hidratar. • Reforzar actividad uterina. • Analgesia parenteral. • Legrado (NE 1a, A) o manejo médico en aborto temprano, en casos seleccionados. • Posterior a expulsión del feto, legrado uterino o revisión (NE 1a, A). • AMEU (Aspiración manual endouterina): El cual es el método recomendado en los sitios donde este disponible (32,33)(NE 1a, A) • En casos seleccionados, en pacientes clínicamente estables el manejo puede ser inicialmente ambulatorio.

14.3 Aborto retenido Embarazo temprano: • Manejo médico en casos seleccionados con Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal y revalorar en 72 horas o acudir antes en caso de sangrado excesivo (19)(NE 1b, A). • Legrado, dilatación y curetaje (NE 1a, A). • AMEU, el cual es el método recomendado en los sitios donde esté disponible (32,33)(NE 1a, A). Embarazo tardío (mayor de diez semanas): recuerde siempre el riesgo de perforación: • Requiere atención inmediata. • Se debe hospitalizar para: t Hidratar. t

Analgesia parenteral.

Maduración cervical (Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal).

Legrado uterino posterior a expulsión del feto (NE 1a, A).

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14.4 aborto incompleto Embarazo temprano: • Manejo médico en casos seleccionados con Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal y revalorar en 72 horas, o acudir antes, en caso de sangrado excesivo (19,20) (NE 1b, A). • Legrado, dilatación y curetaje (NE 1a, A). • Aspiración Manual Endouterina (AMEU): es el método recomendado en los sitios donde esté disponible (NE 1a, A)

Embarazo tardío (mayor de 10 semanas): Requiere atención inmediata. Hospitalizar para: • Hidratar. • Analgesia parenteral. • Maduración cervical con prostaglandinas (Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal) (33). • Legrado uterino posterior a expulsión del feto. (recuerde e informe siempre el riesgo de perforación).

14.5 Aborto inevitable Hospitalizar para: • Hidratar. • Analgesia parenteral y/o peridural de ser necesario • Maduración cervical (Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal). • Reforzar actividad uterina. • Legrado uterino posterior a expulsión del feto (NE 1a, A)

14.6 aborto completo: Se debe llevar a cabo un adecuado seguimiento clínico, realizando confirmación ecográfica del vaciamiento uterino; y, de ser necesario, emplear niveles de BHCG.

Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (35)

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15. Anexos: Información y recomendaciones en amenaza de aborto Señora a usted se le ha hecho el diagnóstico de AMENAZA DE ABORTO, lo cual significa que está embarazada y que tiene sangrado y/o dolor con el cuello de la matriz cerrado (del útero). La AMENAZA DE ABORTO se trata con: • Reposo, abstinencia sexual, calmantes o analgésicos y control ambulatorio. • Tiene un riesgo de terminar en pérdida del embarazo: ABORTO, en el 50% de los casos (Quiere decir que de cada 100 mujeres con amenaza de aborto, 50 pierden al bebé), a pesar del tratamiento. • Las causas más frecuentes de los ABORTOS (Pérdida del embarazo) son: alteraciones genéticas, cromosómicas y malformaciones fetales incompatibles con la vida, que se producen en el momento de la concepción. Estas son INMODIFICABLES y, por lo tanto, no hay ningún tratamiento que pueda evitar el aborto en estos casos. • El tratamiento que le recomendó su médico es el indicado en todo el mundo y el riesgo de ABORTO (Pérdida del embarazo) existe en todos los casos de AMENAZA DE ABORTO. Aunque la ecografía es importante, NO MODIFICA el destino del embarazo, si el bebé se formó bien con las medidas recomendadas por su médico, seguirá bien; SI NO, a pesar de cumplirlas con juicio, el embarazo se perderá. Si usted presenta: persistencia del sangrado, aumento del sangrado, dolor, desmayo, mareo, fiebre o secreción de mal olor, debe asistir inmediatamente a urgencias de maternidad. Si no presenta ninguno de los síntomas anteriores debe asistir a control por consulta externa con los exámenes que solicite su Doctor. Observaciones:

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19. Jun Zhang, Jerry M. Gilles, Kurt Barnhart, Mitchell D. Creinin, Carolyn Westhoff, Margaret M. Frederick. Management of Early Pregnancy Failure Trial. A Comparison of Medical Management with Misoprostol and Surgical Management for Early Pregnancy Failure. N Engl J Med 2005;353:761-9. 20. Dao B, Blum J, Thieba B, Raghavan S, Ouedraego M, Lankoande J, Winikoff B. Is Misoprostol a safe, effective and acceptable alternative to manual vacuum aspiration for postabortion care? Results from a randomised trial in Burkina Faso, West Africa. BJOG 2007;114:1368–1375. 21. Henshaw RC, Naji SA, Rusell IT, Templeton AA. A comparison of medical abortion with surgical vacuum aspiration: efficacy and early medical sequelae. Hum Reprod 1994;9(11):2169-2172. 22. Slade P, Heke S, Fletcher J, Stewart P. a comparison of medical and surgical termination of pregnancy: choice, emotional impact and satisfaction with care. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1288-1295. 23. World Health Organization. Task Force on Prostaglandin for Fertility Regulation. Contraception 1981; 23: 251-259. 24. Division of Reproductive Health. Unsafe Abortion. Global and regional estimates of incidence of and mortality due to unsafe abortion, with a listing of available country data. Geneve: World Health Organization, 1998. 25. Greenslade FC, Leonard AH, Benson J, Winker J, Henderson VL. Manual vacuum aspiration: A summary of clinical and programmatic experience worldwide. Carrboro, North Carolina, Ipas.1993 26. World Health Organization. Essential elements of obstetric care at first referral level. Geneva:1991. 27. Lapple M. Occupational factors In spontaneous miscarriage. Zentralblatt fur Gynakologie 1990; 112(8): 457-66. 28. Kovecevich GJ et al. The prevalence of thromboembolic events among women with extended bed rest prescribe as part of the treatment for premature labor of preterm premature rupture of membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000,182(5): 1089-92. 29. Aleman A, Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003576. DOI: 10.1002/14651858.CD003576. pub2. 30. A. García-Enguídanos, M.E. Calle, J. Valero, S. Luna, V. Domıńguez-Roja. Risk factors in miscarriage: a review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 102 (2002) 111–119. 31. Say L, Kulier R, Campana A, Gülmezoglu AM. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD003037. DOI:10.1002/14651858.CD003037.pub2. 32. Alexandros Sotiriadis, George Makrydimas, Stefania Papatheodorou, John P. A. Ioannidis. Expectant, Medical, or Surgical Management of First-Trimester Miscarriage: A Meta-Analysis. Obstetrics & Gynecology 2005;105:1104–13. 33. Kulier R, Fekih A, Hofmeyr GJ, Campana A. Surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD002900. DOI: 10.1002/14651858. CD002900. 34. D. A. A. Verkuyl, C. A. Crowther. Suction v. conventional curettage in incomplete abortion A randomised controlled trial. S Air Med J 1993; 83: 13-15. 35. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116)

Atención del aborto

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12. Curso de preparación para la maternidad y paternidad “un proyecto de vida”

Niveles de evidencia científica cualitativa y cuantitativa Nivel 1 Estudios generales. Revisiones sistemáticas cualitativas, meta síntesis y estudios cualitativos que incluyan saturación, varios grupos de comparación, análisis cualitativo-cuantitativo, investigación exhaustiva del tema y grado de generalización de los resultados. Nivel 2 Estudios conceptuales. Estudios que puedan guiar la selección de la muestra. Éstos incluyen características metodológicas cuantitativas y cualitativas, como apropiada selección-reclutamiento de los participantes que demuestre la diversidad de la población, control de sesgos de investigador y recolección de datos, así como limitaciones. Nivel 3 Estudios descriptivos. Se enfocan en seleccionar un grupo específico de pacientes a un contexto particular. Los estudios describen las experiencias o puntos de vista de los participantes, se enfocan en citar textualmente los datos antes de analizarla y examinar sus causas. Contienen sesgos de selección de participantes. Nivel 4 Estudios de caso. Entrevistas con una o un número muy pequeño de personas, textos que proveen conocimiento acerca de un tema no explorado.

Grados de recomendación A. Al menos un meta análisis, revisión sistemática o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1 y que sea aplicable a la población diana de la Guía. B. Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 y que sea aplicable a la población diana de la Guía. C. Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 3 y que sea aplicable a la población diana de la Guía. D. Evidencia científica de Nivel III o IV.

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Grado de recomendación por capítulos CAPÍTULO I. Sensibilización al Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad “Un proyecto de vida”

CAPÍTULO II. Auto cuidado de la mujer gestante

CAPÍTULO III. Control Prenatal y Señales de Alerta

162 Guías de Atención Materna

CAPÍTULO IV. Comunicación madre, padre e hijo/a

CAPÍTULO V. El trabajo de parto y parto

CAPÍTULO VI. Cuidados del recién nacido, lactancia materna y Programa Madre Canguro.

BEJARANO, Nancy; BEJARANO, Martha. Preparación para la maternidad y la paternidad “Un proyecto de vida”. Unibiblos. Universidad Nacional de Colombia. 2005. p. 78.

2 BEJARANO, Nancy; BEJARANO, Martha. Preparación para la maternidad y la paternidad “Un proyecto de vida”, Op. Cit. p. 84.

Curso de preparación para la maternidad y paternidad

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CAPÍTULO VII. Participación del padre y la familia

CAPÍTULO VIII. Cuidados posparto y planificación familiar

CAPÍTULO IX. La sexualidad durante la gestación

CAPÍTULO X. Infecciones de Transmisión Sexual, VIH-SIDA y Virus Pandémico H1N1/09

BEJARANO, Nancy, BEJARANO, Martha. Preparación para la maternidad y la paternidad “Un proyecto de vida”. Unibiblos. Universidad Nacional de Colombia. 2005. p. 200.

164 Guías de Atención Materna

GUÍA DEL CURSO DE PREPARACIÓN PARA LA MATERNIDAD Y LA PATERNIDAD Declaración de Intencionalidad • La Guía en lo referente a neutralidad y fiabilidad se declara que no tiene ningún tipo de conflicto de intereses.

Derechos de autor • Nancy Lucía Bejarano Beltrán: Asesora de Análisis y Políticas del Servicio de Salud. Desarrollo de Servicios en Salud. Secretaría Distrital de Salud. • Nubia Castiblanco López. Profesional especializado. Análisis y políticas del servicio de salud. Desarrollo de Servicios en Salud. Secretaría Distrital de Salud.

Revisores pares • Martha Patricia Bejarano. Beltrán. Docente Universidad Nacional de Colombia. Enfermera. Escuela de las ciencias de la salud de la sociedad de Cirugía de Bogotá. Especialista en enfermería materno perinatal. Universidad Nacional de Colombia. Candidata al Título de Magíster en gerencia en Enfermería. • Clara Inés Rojas Bernal. Secretaria Distrital de Salud. Hospital del Sur. Enfermera. Escuela de las ciencias de la salud de la Sociedad de Cirugía de Bogotá. Gerencia en Servicios de Salud. Jorge Tadeo Lozano.

Curso de preparación para la maternidad y paternidad

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Introducción La Guía de Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad busca disminuir los índices de la morbilidad y mortalidad Materna y perinatal durante el proceso gestacional, para esto es preciso lograr una atención oportuna y eficaz a la familia gestante. El nacimiento de un bebé es un proceso natural, filológico y saludable, debe ser esperado con entusiasmo y alegría, en vez del miedo y la esperanza del dolor. Para tener una experiencia positiva del parto y del alumbramiento la gestante necesita información a cerca de este momento clave en su vida. El personal de enfermería cuenta con herramientas para dar información sobre los conocimientos y cuidados necesarios para prevenir complicaciones Maternas y/o fetales durante esta etapa. El Curso de Preparación para la Maternidad y Paternidad que se realiza en la SDS es una herramienta básica, útil y de fácil manejo que busca enseñar a la familia gestante a detectar factores de riesgo que si son tratados oportuna y adecuadamente evitaràn complicaciones mayores. Además se trabaja con la integración de la familia gestante, ya que es el padre y /o acompañante quien mide la barriguita de la madre, conoce las semanas de gestación, realiza Maniobras de Leopold, aplica el Test de Cardif para movimientos fetales y participa activamente de todo el proceso. Recibir información de la gestación y del hijo que está por nacer, contar con un apoyo especializado en la cual la gestante y su grupo familiar conozca los derechos y deberes que tienen, al igual que las oportunidades que el Sistema les ofrece, es otra de las prioridades del Curso. Éste es realizado a través de nuevas metodologías didácticas como son: dinámicas participativas, ejercicios dirigidos y aquellos propios del nacimiento, respiración adecuada en cada etapa, diferentes posiciones para recibir las contracciones, aplicando terapias alternativas, músico terapia, aromaterapia, reflexología, sesión de relajación con visualización fetal, talleres con participación activa del grupo familiar y finalizar con la consulta colectiva que les permite escuchar los ruidos fetales de quien viene en camino. Es importante que los profesionales de enfermería coadyuven en la implementación de terapias alternativas que favorezcan el manejo del dolor de las gestantes y además faciliten la mejor evolución del parto. Es en un ambiente cálido, familiar, con poca luz, sin ruidos molestos y en compañía de quien le ofrece apoyo incondicional, escuchando y obedeciendo a la naturaleza, compenetrándose con sensaciones y fuerzas irreprimibles, en un verdadero espacio, donde la mujer puede tener a la (o el) hija (o) en condiciones naturales.

Justificación La gestación es la etapa más importante en la vida de toda mujer, por los cambios continuos donde el cuerpo se prepara para dar vida a un nuevo ser. Teniendo en cuenta la mortalidad materna que es un aspecto que causa preocupación dentro del Sistema de Salud, se debe intervenir de manera efectiva a la comunidad dando continuidad a los programas de promoción y prevención existentes, haciendo fácil el acceso de la comunidad a éstos. A medida que el mundo evoluciona se deben crear ideas renovadoras que logren generar impacto en la comunidad y que pueda asegurar el éxito en los programas, el Curso de Preparación para la Maternidad y Paternidad cumple con estos tópicos ya que con sesiones lúdicas, se logra contribuir a la detección temprana de factores de riesgo que alerta la presencia de complicaciones durante la gestación, el nacimiento, el post parto y el recién nacido. El cuidado que se brinda por parte de Enfermería tiene la capacidad de abordar de manera integral a la persona y realizar aportes a un trabajo interdisciplinario. Es importante retomar aspectos que muchas veces se excluyen como son los aspectos culturales, económicos, mitos y creencias y cuidados específicos del bebé entre otros. La enfermería como profesión social tiene como objetivo establecer un contacto directo con el paciente siendo un apoyo no sólo terapéutico, sino también psicológico y emocional, el producto de esta interacción da la posibilidad de conocer sus necesidades y brindar alternativas que contribuyan al mejoramiento de su bienestar. Durante el trabajo de parto el profesional de enfermería se involucra estrechamente con la gestan-

166 Guías de Atención Materna

te, creando un vínculo afectivo, convirtiéndose en un apoyo imprescindible para el manejo y afrontamiento eficaz de esta etapa. Desde hace mucho tiempo las gestantes, en forma espontánea, buscan los medios para hacer que el trabajo de parto sea fácil y menos molesto. Para ello se adoptan posiciones que hacen de las contracciones uterinas y los pujos más efectivos; posturas y masajes que alivien el dolor y buscar a las personas que ofrezcan apoyo físico y psíquico en ése momento y es allí, donde se da paso a la labor de enfermería. Se hace necesario diseñar e implementar una Guía del Curso de Preparación para la Maternidad y Paternidad con base en la evidencia, por cuanto se encuentran muchas investigaciones en Enfermería que giran alrededor del tema Materno Perinatal, donde se retoma el tópico del curso de preparación.

Objetivo Esta Guía pretende lograr la capacitación física y psicológica de la familia gestante, evitando la tensión, la ansiedad y la falta de conocimientos, llegando al nacimiento sin temores ni inquietudes, haciendo un manejo adecuado de las contracciones a través de los diferentes tipos de respiración, relajación y posiciones adecuadas. Busca capacitar a los profesionales de salud en el manejo de las familias gestantes a través de dinámicas y talleres con la participación activa de los participantes, al lograr un mayor aprendizaje para el auto cuidado, al detectar oportunamente factores de riesgo y disminuír la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Objetivos específicos • Brindar el conocimiento que la familia gestante necesita para la llegada del nuevo ser, a través de dinámicas participativas. • Humanizar el parto institucional, aplicando alternativas terapéuticas en las salas de trabajo de parto y nacimiento. • Brindar a través de la sensibilización un nacimiento sin violencia. • Dar oportunidad para que la familia gestante disfrute de la experiencia de gestación y que el recién nacido se sienta más amado y crezca sano y fuerte.

Curso de preparación para la maternidad y paternidad

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Capítulo I Sensibilización al Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad “Un proyecto de vida” La realidad investigada en el grupo de gestantes muestra una barrera de conocimientos y de cultura entre la formación de los profesionales de enfermería y las gestantes quienes manifestaron que sus prácticas obedecen más al arraigo cultural, que a las prácticas médicas o al proceso educativo de los profesionales de enfermería En el factor educativo se evidencia que para las gestantes tiene un gran valor realizar acciones de cuidado. Las gestantes indican: • “Me enseñaron a respirar, cómo debo levantarme, también unos ejercicios que se hacen acostadas en las colchonetas y se levanta una pierna y luego la otra; otro para mover la cadera y uno que es en cuatro patas y se levanta la espalda. Son para estar preparada el día del parto y nos dijeron que también servía para que no nos den calambres y para aprender a respirar bien.4 Los profesionales de enfermería que realizan el Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad requieren afianzar la competencia del saber comunicar de tal manera que las prácticas formativas estén dirigidas a la comprensión de las relaciones sociales e interculturales de las gestantes Las gestantes se interesan por realizar ejercicios que contribuyen al desarrollo de un buen trabajo de parto, con el fin de obtener buenos resultados y poco sufrimiento. El ejercicio que prefieren es caminar. Un testimonio es: “Si hago ejercicio, el cuerpo no está tan encogido y las caderas no están tan cerradas, mi cuerpo esta más flojito y no vamos a sufrir tanto.5 Durante la gestación las mujeres se preparan para vivir la experiencia del parto, una de las formas, es practicar ejercicios físicos que ayudan al cuerpo, en especial a las partes más implicadas en el parto como son las caderas y las piernas, estos ejercicios son caminar, estirar las piernas y nadar. También se preparan para manejar la respiración, relajarse y poder controlar y manejar el dolor en el parto. Un testimonio de una gestante fue: “El caminar todos los días una hora diaria”6 Los cambios durante la gestación, son inherentes a este momento que es único en la vida. Las percepciones y comportamientos de la gestante y/o su pareja, son un fiel reflejo de esta realidad. • “Pues en definitiva, lo peor de la situación son todos los cambios que le pasan a la mujer…El cuerpo se trasforma y es como el de otra persona…Yo sé que es necesario porque el bebé está en formación pero de todas maneras no deja de incomodar ver tanta cosa…Muchas veces me da tristeza, siento que mi esposo ya no me mira como antes y me da temor que me deje como lo hizo mi papá con mi mamá”. El conocimiento cultural de las gestantes les permite discriminar las situaciones que colocan en riesgo la continuidad de su embarazo, y ante algún signo de irregularidad es suspendida cualquier actividad riesgosa.

4 HERNÁNDEZ, Luz Mery. La gestación proceso de preparación de la mujer para el nacimiento de su hijo. Avances en enfermería. Vol. XXVI. No. 1. enero-junio 2008. p.100.

RÀTIVA, Noridia y RUÍZ DE CÁRDENAS, Cármen Helena. Si protegemos la vida y la salud durante la gestación construimos para los dos un futuro saludable. Avances en enfermería. Vol. 27. No. 1. 2009. p. 34. SUÁREZ, Dora y MUÑOZ, Lucy. La condición materna y el ejercicio en la gestación favorece el bienestar del hijo y del parto. Avances en enfermería. Vl 26. no. 2. Julio-Dic. 2008. p.56.

168 Guías de Atención Materna

Algunos testimonios fueron: • “Me gusta ir al Curso Sicoprofiláctico, porque yo era de las que pensaba que durante el embarazo, que ejercicio se hacía. Me causó tanta curiosidad que leí en Internet y de verdad son muchas cosas que se pueden realizar y yo no sabía. De verdad me daba pena. Es muy importante que nos enseñen a conocer, porque así no meto la patica”. • “Hay que saber más, me falta mucho conocimiento, pero es importante conocer sobre las relaciones cuando uno está embarazado. Nadie explica y la verdad a mi me da pena preguntar. Para mí las relaciones sexuales son un ejercicio en todo el cuerpo, pero nadie lo dice”. • “El cuidado que hay que tener es bastante, porque ya no soy solo yo, sino también mi bebé…Él solo depende de mí, si yo no le doy lo correcto, lo puedo perder. Hay que hacer todo lo que le dicen a uno, pero solo los que saben; o sea, los médicos y las enfermeras…La gente habla mucho y si yo hago todo lo que me dicen es peor”7 La adaptación materna se caracteriza por el conocimiento que la madre tiene de sí misma y de su entorno, para lograr ser una buena madre relacionado con el contexto cultural y espiritual. Un testimonio fue: • “Tener un bebé prematuro, son cosas que uno no espera que le van a tocar a uno, entonces hay que asimilarlo con mucha valentía y mucha paciencia tomarlo con mucha fortaleza”.8 El 51% de las encuestadas entre 15 y 20 semanas de gestación asisten al Curso. Seguidas de 30 a 39 semanas de gestación en un 28,5%9 Requerimientos para el desarrollo del Curso: • Un espacio adecuado con buena iluminación, aireación y con música suave. • Colchonetas adecuadas y suficientes. • Televisor y DVD. • Una grabadora para CD. • CD de relajación, música suave, películas adecuadas al Curso. • Sillas plásticas sin brazos y en buen estado. • Un modelo de pelvis, la muñeca embarazada, los muñecos para lactancia y baño del recién nacido, glándula mamaria y pene. • Cintas obstetricias mínimo cuatro. • Un dópler para poder realizar la consulta colectiva. • Set completo de planificación familiar. • Test de Cardiff y medida de curva uterina. • Tina y ajuar completo para el bebé, elementos necesarios para el baño y cuidados del ombligo. • Tensiómetro y Fonendoscopio. • Mucho amor.10

GUARNIZO, Mildred. “Demostrar el amor: una necesidad que se vive, se siente, se expresa durante la gestación”. Tesis para optar el Título de Magíster en enfermería para el cuidado de la salud materna y perinatal. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Año 2009.

CASTIBLANCO, Nubia. El significado que tiene para las madres cuidar el recién nacido prematuro en el hogar, desde su contexto cultural. Tesis para optar el Título de Magíster en Enfermería para el cuidado de la salud materno perinatal. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Año 2009.

CLAVIJO, Eduardo; DUQUE, Ricardo y TORRES, Óscar. Maternidad y paternidad un proyecto de vida. Tesis para optar el Título de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Año 2008.

10 BEJARANO, Nancy; BEJARANO, Martha. Preparación para la Maternidad y la Paternidad “Un proyecto de vida”. Unibiblos. Universidad Nacional de Colombia. 2005. p. 20.

Curso de preparación para la maternidad y paternidad

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Recomendación • Crear un ambiente cálido, de empatía y confianza con la familia gestante para dar credibilidad y lograr que las gestantes sigan las recomendaciones dadas y para que haya adherencia al Curso. • En el Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad se debe indagar sobre los mitos, creencias y valores de las familias gestantes para así ofrecer un cuidado de enfermería congruente con las prácticas y saberes que giran alrededor de la cultura. • Se recomienda durante la gestación realizar ejercicios para fortalecer el cuerpo, prepararlo para el momento del parto y evitar un trabajo de parto prolongado, por lo tanto en el Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad se deben incluir ejercicios en todas las sesiones. • No olvidar incluir en el cuidado de enfermería la espiritualidad; así como las creencias y expresiones tanto religiosas como no religiosas que confortan, alivian y fortalecen a la familia gestante. • Se recomienda contar con un espacio adecuado y elementos indispensables para poder realizar el Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad.

170 Guías de Atención Materna

Capítulo II Auto cuidado de la mujer gestante Al explorar el significado del cuidado de si y de su hijo por nacer que realizan las gestantes a partir de sus valores. Creencias y prácticas, es posible reflexionar sobre la historia cultural de lo femenino, toda vez que se establece una relación con una experiencia aprendida con origen y proceso evidente y tangible; la maternidad puede ser una etapa de especial susceptibilidad de la mujer que la lleva a centrarse en sí misma, sensibilizándola para auto reconocerse y autoprotegerse y de esta manera evitar posibles riesgos con la aplicación de diferentes prácticas de cuidado de sí y de su hijo por nacer. Se observó que la alimentación es un factor fundamental del cuidado de la gestante por considerar que se da una transmisión directa del hijo por nacer, no sólo de los nutrientes sino también de los atributos sociales a los mismos que constituyen valores del legado cultural.11 Con respecto a las puérperas con recién nacidos prematuros; una forma de cuidarse a sí mismas es alimentarse bien o comer sano y estar de buen ánimo con el fin de producir más leche materna; en términos de las madres “Darle teta al bebé”. Al igual que en muchas investigaciones las madres manifiestan evitar los alimentos grasosos, los granos, las bebidas frías y los enlatados. Prefieren comidas nutritivas como verduras, frutas, sopas, bastantes líquidos como tetero con hinojo. Un testimonio fue: • “Sí, sí, lo que he hecho es alimentarme bien; buena dieta. Trato de comer verduritas, mucho líquido, frutas y comer más sano”.12 Alimentarse bien en las gestantes es una forma de evitar que el niño/a nazca antes de tiempo, es decir prematuro; para las puérperas adolescentes con recién nacidos a término, alimentarse bien significa una doble garantía, con beneficios para la madre y el bebé durante la dieta.13 Para las madres adolescentes el sereno está relacionado con el viento, el frío y la noche, el sereno permanece en el aire todo el tiempo, ellas y sus familias lo consideran una fuente de frío que entra al cuerpo de la madre y afecta a la (el) niña (o). Para aliviar los problemas causados por el frío, consumen agua con infusión de hierbas. Como lo afirma una de ellas: • “La manzanilla y la hierbabuena sacan el frío”.14

Recomendaciones • Se recomienda que los profesionales de enfermería se autoevalúen en relación con sus propios valores culturales y prejuicios relacionados con el cuidado de las gestantes y su hijo por nacer. • Se recomienda realizar una sesión educativa a través de un taller práctico sobre nutrición en la gestación, que permita compartir experiencias, por cuanto para la mujer gestante alimentarse es una de las formas más importantes de auto cuidado. GUHERNÁNDEZ, L. La gestación proceso de preparación de la mujer para el nacimiento de su hijo (a). Revista avances de enfermería. S XXVI (1):97-102,2008.

ARGOTE, Luz Ángela y VÁSQUEZ, Martha. Ante la desesperanza del desplazamiento; un hijo sano el mayor anhelo de la mujer gestante Corporación editora médica del Valle. Revista Colombia Médica ISSN: 1657-9534. Vol. 38, Num.452, 2007, pp. 27-43

BEJARANO, Nancy; BEJARANO, Martha; ARGOTE, Ángela; RUÍZ, Cármen Helena; VÁSQUEZ, Martha y MUÑOZ, Lucy. Avances en enfermería. Protegiendo al recién nacido durante el puerperio la madre adolescente asegura un hijo sano y fuerte. Vol. XXI. Enero – Junio 2003. p 32 – 48.

Curso de preparación para la maternidad y paternidad

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Capítulo III Control Prenatal y señales de alerta • El 30% de las gestantes no tienen conocimiento de los servicios de CPN. • El 45% de las gestantes refirieron angustia y depresión cuando se enteraron de la gestación. • El 5% de las gestantes encuestadas no asisten a CPN a pesar de la gratuidad. • El 60% presentan dolor de cabeza relacionado especialmente con estrés. • El 20% presentaron alteraciones de la visión y fueron remitidas. • El 30% presentó ruido en los oídos, se mostró que pueden somatizar por las preocupaciones. • El 60% presentó dolor en la boca del estómago. • El edema de miembros inferiores fueron presentados en el 20% de las gestantes. • El 5% refirió haber presentado sangrado vaginal en las primeras semanas de gestación. • El 98% de las gestantes conoce y aplica la identificación de los signos de alarma reforzados en el Curso.15 • El 96% de las encuestadas conoce los signos de alarma durante la gestación. • El 35% de las encuestadas manifestaron angustia, rechazo y llanto cuando se enteraron de la gestación asociado a las gestantes adolescentes y/o primigestantes. • El 95% de las encuestadas presentó sangrado durante el primer trimestre de la gestación.16 • El 70% de las gestantes manifestó, no haber planeado su actual gestación.17 Por medio del interrogatorio realizado a las gestantes al inicio del estudio, manifestaron a la pregunta de ¿Cuál fue la reacción al enterarse de la gestación actual?, el 40% expresó felicidad, el 30% preocupación y la población restante manifestó tristeza y ansiedad en un 15% cada uno. • El 8% de las gestantes encuestadas refieren no conocer que el Control Prenatal no tiene costo. • 29% manifestaron algún tipo de dolor de cabeza durante la gestación. • El 21% de las gestantes encuestadas no habían asistido al médico al momento de la consulta colectiva • El 24% no conoce los signos de alarma durante la gestación al momento de la consulta colectiva • El 16 % presentaron alteraciones en la visión durante la gestación. • El 13% manifestaron ruido en los oídos. • 21% presentaron dolor en la boca del estómago asociado a la ingesta posterior de alimentos en la noche, o a úlcera gástrica. • El 8% presentaron inflamación de los pies en las horas de la mañana y fueron remitidas. • El 11% no conocen el grupo sanguíneo y el RH. • El 3% presentó sangrado durante el primer trimestre. • El 5% presentó sangrado durante el segundo trimestre. • El 24 % de las gestantes refirieron angustia y depresión cuando se enteraron de la gestación.18 DÍAZ, Diana; RICO, Andrés; MARTÍN, Daniel. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Tesis para optar el Título de Enfermería. Bogotá. 2009.

16 BOJACÁ, Adriana; FLÓREZ, Marisol; GUTIÉRREZ, Mónica y SARMIENTO, Claudia. Preparación para la maternidad y la paternidad “Un proyecto de vida” aplicando la Teoría de los Cuidados de Swanson. Tesis para optar el Título de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia Facultad de Enfermería Bogotá. 2009

ESPITIA, Sonia; MORENO, Liliana; RAMÌREZ, Martha y VACA, Magda. Terapias alternativas: una herramienta que complementa el cuidado integral de enfermería. Tesis para optar el Título de enfermera. Universidad Nacional de Colombia. 2003.

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Recomendaciones • Se recomienda la educación a la familia gestante sobre los signos de alarma a través del manejo del propio cuerpo en orden céfalo caudal, como se describe en el libro de preparación para la maternidad y la paternidad “Un proyecto de vida”19 • Escuchar y dar posibles soluciones a los temores y angustias de la familia gestante. • Brindar información sobre la gratuidad en el Control Prenatal para asegurar una asistencia oportuna y eficaz. • Se recomienda motivar a todas las familias gestantes, la comunidad y a todos los sectores tanto públicos como privados para que asistan al Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad ya que está articulado con el Control Prenatal; y sus enseñanzas son sencillas y prácticas. • El Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad se debe ofertar independientemente de la edad gestacional, dando prelación al primer trimestre de la gestación.

19 BEJARANO, Nancy; BEJARANO, Martha. Preparación para la maternidad y la paternidad “Un proyecto de vida”. Unibiblos. Universidad Nacional de Colombia. 2005. p. 102.

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Capítulo IV Comunicación madre, padre e hija(o) Los padres afirmaron que su presencia y participación en estas actividades fue una demostración de amor hacia su pareja y su hijo. Otra ganancia que anotaron los padres fue el hecho de que su hijo reconocía su presencia e interactuaba con él, desde la etapa prenatal.20 Los padres deben tener una disposición para buscar el espacio de tiempo para que se comuniquen con su bebé, buscando medios benéficos para el feto, realizándolos de una manera moderada. Comunicarse con el bebé le proporciona a éste un ambiente estable y amoroso que todo niño necesita para aprender y crecer.21 • “Que mi esposo me apoye y acompañe en este camino de tantos cambios… Que siempre esté conmigo y nuestro hijo. Sentirme segura porque hay alguien a quien puedo recurrir en los momentos en los cuales tenga algún inconveniente…Que demuestre el amor hacia mi hijo y hacia mí. Sentirme amada por siempre”.22 De esta investigación surgen cuatro dominios: protección tanto a la madre, como al bebé, cuidarse en la alimentación y prepararse para el día del parto. En cuanto se refiere a la protección al bebé, el cuidar a su bebé por nacer se convierte en la principal tarea, por eso es esencial sentir al bebé ya que este momento hace que se fortalezca más el sentimiento de ser madre; por tal motivo la gestante adolescente busca asesoría sobre las actividades que les permiten desarrollar la estimulación intrauterina.23

Recomendaciones • Se recomienda que en el Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad se ofrezcan espacios de comunicación entre el bebé, padre, madre y la familia mediante estimulación táctil como: masajes, caricias; aromas; estimulación visual: luz recibida a través del sol; estimulación auditiva: habla, cantos y música; y propiocepción: bailar, caminar y hacer movimientos rítmicos. • Enseñar a manejar el Test de Cardif o cuenta de los movimientos fetales24 y analizarlo en cada sesión del Curso, por cuanto sentir al bebé fortalece el sentimiento de ser madre o padre.

CÁRDENAS, Fernando; ARÉVALO, Elizabeth. Importancia de la participación del padre en la gestación de su hijo, nacimiento y puerperio inmediato. Tesis para optar el Título de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia Facultad de Enfermería Bogotá. 2002.

BEJARANO, Nancy, BEJARANO Martha. Preparación para la maternidad y la paternidad un proyecto de vida, Op. Cit. p. 121.

BEJARANO, Nancy, BEJARANO Martha. Preparación para la maternidad y la paternidad un proyecto de vida, Op. Cit. p. 84.

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Capítulo V El trabajo de parto y el parto • El 89% de las encuestadas finalizó la gestación en parto vía vaginal, mostrando las bondades del Curso. • El 95% de las gestantes no necesitaron inducción del trabajo de parto, porque tuvieron en cuenta las recomendaciones dadas en el Curso como son: respiración durante las contracciones, posiciones para recibir las contracciones, pujo y relajación. Existen algunos registros históricos que revelan que, en la antigua Grecia, era práctica habitual tocar música instrumental que relajaba a las mujeres en trabajo de parto. La música puede causar efectos relajantes debido a su capacidad de alterar el humor, reducir el estrés y alentar a tener pensamientos positivos. Puede utilizarse como factor detonante de respuesta respiratoria o de relajación. La música puede resultar reconfortante tanto para usted como para quienes la acompañan. Un testimonio fue: • “Si, la música hizo el ambiente de la sala de partos menos fría” La Reflexología es una técnica de diagnóstico y tratamiento en la que se da masaje a ciertas áreas del cuerpo, particularmente en los pies. En el trabajo de parto, la reflexología contribuye a la relajación de los músculos y el útero se relaja se expande con más facilidad para acomodar el feto y crea un entorno de tranquilidad para la salud y el desarrollo de una nueva vida. La reflexología y la aromaterapia tranquilizan a la gestante, desde el interior y es un impresionante antídoto contra la angustia. Unos testimonios fueron: • “Se siente mucha relajación y un poco de tranquilidad, además disminuía mi dolor” • “Las aromas eran muy agradables, me hacían olvidar el hospital, el ambiente era más amable y no me daba miedo” El Ministerio de Salud en su Resolución No. 005261 de 1994: permitió a las EPS el uso de las Terapéuticas Alternativas.

El 30% de las encuestadas asistieron al Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad. Se identifica que durante todas las fases del trabajo de parto las técnicas de relajación más utilizadas fueron la respiración profunda y el cierre de los ojos, atendiendo a las indicaciones proporcionadas por el grupo de investigadoras. Teniendo en cuenta además que estas técnicas de relajación, contribuyen a disminuir la ansiedad, mantener la calma y concentrarse en la respiración para manejar y controlar las contracciones.

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En la Fase Latente, catorce de las veinte gestantes se ubicaron en decúbito lateral izquierdo, diez deambularon, nueve en flor de loto y ocho en decúbito dorsal. En la Fase Activa predomina la posición decúbito lateral izquierdo, adoptada por diez y seis de las veinte gestantes, nueve en decúbito dorsal, seis en flor de loto, cinco deambularon y dos, en posición de balanceo. Durante la Fase Latente diez y seis de las gestantes del estudio se muestran colaboradoras, trece atentas a explicaciones y doce, expresan calma. En la Fase Activa aún se encuentran las anteriores características, teniendo en cuenta que la calma y el deseo de compañía son más notorios; también se evidencia que el cansancio, el llanto, la impaciencia y la expresión de dudas comienzan a manifestarse en el comportamiento de las gestantes. En la Fase Expulsiva se identifica una necesidad de compañía constante debido al temor y a la relación establecida con el grupo de investigadoras, ya que las gestantes expresan la importancia de este apoyo. En la Fase de Alumbramiento catorce de las veinte gestantes se muestran atentas a explicaciones, doce colaboran, catorce desean compañía, once expresan cansancio. Dentro de las características menos evidentes se encuentran el llanto, la indiferencia y la impaciencia. En la Fase Latente y Alumbramiento se observa una intensidad de dolor leve reflejado en diez y seis de las veinte gestantes del estudio y las cuatro restantes lo clasifican como un dolor moderado. Durante la Fase Activa, el dolor es expresado por dos gestantes como un dolor leve, por diez de las gestantes como un dolor moderado, por siete de ellas como un dolor severo y una, expresa que el dolor es intolerable. De acuerdo a las manifestaciones de las pacientes durante la Fase Expulsiva, once consideran el dolor como severo, seis como moderado y tres como intolerable. En la Fase Latente se evidencia que las expresiones más emotivas se manifiestan en ocho gestantes con facies de dolor; seguida por la fricción en la zona dolorosa y apretar los puños, que se ven reflejados cada uno con siete gestantes; las dos gestantes que restan, expresan lamentos. Durante la Fase Activa, diez de las veinte gestantes expresan su dolor mediante gemidos, otras diez lo manifiestan por medio de la fricción de la zona dolorosa. En menor proporción se encuentran facies de dolor, lamentos y apretar los puños, cada uno de estos representados por siete gestantes. En el período expulsivo la expresión más significativa fue apretar los puños, realizada por once gestantes, seguida de nueve gestantes que manifestaron gemidos, siete manifestaron lamentos, cinco expresaron facies de dolor y un gestante friccionó la zona dolorosa. Algunos testimonios de las gestantes frente a la necesidad del acompañamiento fueron: • “Todo me gustó, sobre todo el ambiente que se vivía y la compañía, que nunca me dejaban sola y no me regañaban” • “Lo que más me gustó fue la compañía de ustedes, porque uno se desespera por el dolor y necesita que alguien esté apoyándolo constantemente” • “Pues que dejen que a uno lo acompañe alguien porque uno se da cuenta que las enfermeras tienen mucho trabajo y uno se siente un poco solo y esto es muy difícil” La respuesta del personal de salud frente a las gestantes manejadas con terapias alternativas en la sala de partos fue: • “Si, se notó muchísimo la diferencia porque esas mamitas tuvieron más afecto, se sintieron más cuidadas y sentían que había alguien que estuviera más pendiente de ellas, hacían caso a lo que ustedes le decían y eso les ayudaba considerablemente en su desarrollo del trabajo de parto; el dolor disminuía notablemente, se encontraban más tranquilas y el trabajo de parto con ellas era mucho mejor.25

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La angustia y el estrés • Angustia por estar en el hospital y no poder estar al frente de sus cosas; preocupación por los otros hijos, casa sola, trabajo y no tener dinero. • Dolor e incomodidad durante el tacto vaginal. • Se le piden cosas que ella no puede conseguir, como ropa del bebé, toallas maternas, entre otras cosas. • Ansiedad y estrés a los procedimientos médicos, Genera ansiedad y estrés no permitirle caminar, gritar durante la contracción, ansiedad y estrés al no saber manejar las contracciones. • La angustia y el estrés durante el parto se produce por: miedo a no saber pujar, dolor, miedo a hacer deposición, miedo a que el niño nazca con malformaciones y no poder ver a su hijo.26 El 95% de las gestantes no necesitaron inducción del trabajo de parto porque tuvieron en cuenta las recomendaciones dadas en el Curso como son: respiración durante las contracciones, posiciones para recibir las contracciones, pujo y relajación.27

Recomendación El acompañamiento es la mayor necesidad emocional expresada por las gestantes durante el trabajo de parto, siendo más evidente durante la Fase Expulsiva, debido al temor y a la ansiedad que se genera en la gestante en este momento, por lo tanto se recomienda implementar esta medida en todas las salas de partos. Implementar las terapias alternativas como la reflexología, músico terapia, masaje y aromaterapia; junto con las medidas de comodidad y confort como complemento del cuidado de enfermería para las gestantes que ingresen a salas de parto y/o que asisten al Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad. Se recomienda fortalecer en el Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad los ejercicios, las posiciones y tipos de respiración que contribuyen a facilitar el manejo del trabajo de parto.

25 ESPITIA, Sonia; MORENO, Liliana; RAMÍREZ, Martha y VACA, Magda. Terapias alternativas: una herramienta que complementa el cuidado integral de enfermería. Tesis para optar el título de enfermera. Universidad Nacional de Colombia. 2003.

ORTÍZ, Camilo; HERNÁNDEZ, Adriana; GUTIÉRREZ, Diana y DURÁN, Lyda. Propuesta de cuidado en relación con el estrés y la ansiedad durante el proceso de nacimiento en dos hospitales de Bogotá. Tesis para optar el Título de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Año 2006.

27 CLAVIJO, Eduardo; DUQUE, Ricardo y TORRES, Óscar. Maternidad y Paternidad un proyecto de vida. Tesis para optar el Título de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Año 2008.

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Capítulo VI Cuidados del recién nacido, lactancia materna, programa Madre Canguro El puerperio es el camino inicial para que el niño crezca sano Se encontró que el 100% de las encuestadas dieron lactancia materna exclusiva durante el posparto.28 De esta investigación surgen cuatro dominios: protección a la madre, protección al bebé, cuidarse en la alimentación y prepararse para el día del parto. En cuanto se refiere a la protección al bebé, el cuidar a su bebé por nacer se convierte en la principal tarea por eso es esencial sentir al bebé ya que este momento hace que se fortalezca más el sentimiento de ser madre; por tal motivo la gestante adolescente busca asesoría sobre las actividades que les permiten desarrollar la estimulación intrauterina.29 En la investigación se encontraron los siguientes dominios: mantener el niño en un ambiente de limpieza, búsqueda de la joven madre. Proteger al bebé de la mirada fuerte y de las deformidades. Un testimonio fue: • Favorecer el cierre de la abertura transitoria con el recién nacido. Cerrar el ombligo “Lo tengo debajo del colchón mi mamá me dijo que era para que le de calor y no le infecte a la niña”. “Colocar un gorro de nylon en la cabeza y proteger el ombligo con fajeros y botón”. • Evitar la entrada de frío y calor a la mollera. “El gorrito es para que la cabeza le quede redondita”30 “En 1978, el Dr. Edgar Rey Sanabria vio la necesidad de crear un método que permitiera que la madre estuviera con su hijo en su propia casa, pues propuso que después de superadas las circunstancias críticas de los prematuros, las madres podían realizar un manejo ambulatorio de su hijo, permitiendo la disminución de los índices de morbimortalidad y fue así como se inició en el Instituto Materno Infantil en Bogotá lo que hoy conocemos como “Programa Canguro”. • “Amor, calor y lactancia son la base del método canguro para sacar adelante a bebés prematuros o con bajo peso al nacer.”31 Con este enfoque todas las madres indiscutiblemente expresan la importancia de dar amor al bebé como uno de los pilares del cuidado del recién nacido prematuro en el hogar. • “No es lo mismo que tenerlos en la casa, tener el calor de la mamá y no de una incubadora pues que si le da calorcito y es un ambiente agradable, pero no esta ese complemento que es el amor; de consentirla, de acariciarle, de hablarle. Pienso que tienen una mejor mayor recuperación con el sentido del amor”. La razón de cangurear es darle calor al niño/a con unas características especiales como un calor esencial, fuerte y saludable que le permita al niño/a tener el mismo calor que le proporciona una incubadora. Además cangurear es una forma de transmitir amor al bebé por la cercanía, cariño y protección que le brinda la madre a su hijo y a su vez consigue que el bebé este cómodo. Sin embargo el hecho de meter el niño en el pecho día y noche implica para la madre cansancio, estar pendiente, no dormir, experimentar miedo a arriesgarse a una situación nueva de la cual no estaba preparada y de requerir estrictamente de otra persona en el momento que la mamá necesite ir al baño, entonces cangurear no solo es una responsabilidad para la madre sino para la familia. “Se lo mete en el pecho, entre la ropita y ya pero no sabe que le toca día y noche que le toca a uno desnudo y meter al bebecito con uno , que si va al baño hay que pasárselo a otra persona, que para dormir uno también toca estar ahí con el bebé.”

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Se encontró que la mayoría de las madres para cangurear usan la faja de lycra porque les facilita el desplazamiento, les da seguridad, no da miedo que el bebé se resbale o se caiga y la faja queda ajustada protegiendo al bebé. “El niño va estar más seguro con la faja y como yo me cubro bien con una chaqueta y una blusa entonces no hay peligro que el niño se me vaya a caer y como yo le cargo una cobijita esta más asegurado” Las madres refieren lo difícil que se hace el cuidado cuando el niño necesita de oxígeno domiciliario. “Un compromiso y una responsabilidad absolutamente grande lógicamente con el niño y el hecho de tener el oxígeno implicaba pues muchísimos más cuidados en el sentido de estar pendientes”. La apreciación de las madres de dar solo leche materna es alimentar el niño/a con pecho, (al pecho también lo llaman seno o teta), no usar leche de fórmula y dar leche materna cada dos horas. Las madres tienen claro las ventajas de la lactancia materna exclusiva. • “Entonces previene la enfermedad, aparte pues previene reflujo, eh…le ayuda a crecer sana, a mejorar las capacidades fisiológicas, esta a la temperatura ideal y… y todo, por eso trato de darle, pues con mi hija mayor tomo leche materna hasta los dos años y voy a tratar también ahora con ella darle el más para no suspenderle la leche materna porque eso les da muchas defensas y más que ella nació prematura pues requiere más leche materna”32

Recomendación Se recomienda realizar la consulta colectiva en el Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad, porque esta permite satisfacer las necesidades de las familias gestantes frente al sentir y escuchar el bebé, fortaleciendo los lazos afectivos y la comunicación. La enfermera deberá saber escuchar a la madre con atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales, darle confianza para que ella exprese las otras alternativas de cuidado del prematuro en el hogar, con el fin de estimular, negociar o reestructurar los cuidados culturales. Se recomienda que en el Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad se incluya el Taller “Conozcamos y cuidemos a nuestro bebé, excelente oportunidad para demostrar amor y cariño”. Descrito en el libro de preparación para la maternidad y la paternidad, un proyecto de vida. Se recomienda que en el Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad se incluya el Taller “Lactancia materna reafirmando lazos afectivos”34

CLAVIJO, Eduardo; DUQUE, Ricardo y TORRES, Óscar. Maternidad y paternidad un proyecto de vida. Tesis para optar el título de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Año 2008.

RÁTIVA, Noridia y RUÍZ DE CÁRDENAS, Cármen Helena. Si protegemos la vida y la salud durante la gestación construimos para los dos un futuro saludable. Avances en enfermería. Vol. 27. No. 1. 2009. p. 34.

BEJARANO Nancy, BEJARANO Martha, Argote, Ángela, Ruiz, Carmen Helena, Vásquez Martha y Muñoz, Lucy. Protegiendo al recién nacido durante el puerperio la madre adolescente asegura un hijo sano y fuerte. Avances en enfermería.

CHARPACK, Natalie, FIGUEROA, Zita y otro. El método canguro. Mc Graw Hill. Bogotá 1997 p.11

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Capítulo VII La participación del padre y la familia El desarrollo gestacional, debe ser compartido. El conocimiento cultural que allí se produzca debería ser generado de acuerdo al sentir del hombre y la mujer, sus temores, sus expectativas y su mutuo acuerdo, como componente esencial de la comunicación humana que propenda por una preparación para la maternidad y paternidad responsable. • “Ya me acostumbré a mi esposo. Yo me embarazo y a él le da algo. Pienso que le da miedo de pronto en el momento de la relación llegar a tocar o dañar el bebé, o de pronto hacerme doler algo. Ya casi no permanece en la casa, llega del trabajo y se va…Siempre ocurre lo mismo, ya me acostumbré…Por ahí después de dos o tres meses de nacidos los niños, él me busca nuevamente y todo vuelve a su normalidad”. Se percibe la falta de apoyo de la pareja y de las redes sociales más cercanas como la familia y amigos, para favorecer la aceptación de estos cambios como algo natural e indispensable en el nacimiento y surgimiento de la vida, por el contrario los estímulos que recibe gestante de sus redes de apoyo, en muchas ocasiones contradictorios, no generan sentimientos de confianza. • “Con el embarazo siempre la relación con mi esposo se deteriora, yo creo que él se siente incómodo con el peso, por lo que estoy muy gorda, de pronto piensa que puede lastimar al bebé, mis senos son gigantescos, creo que eso lo espanta. Sólo me recalca lo negativo de los cambios en mi cuerpo ¡Mira te salió una mancha en la cara!, ¡Estás muy gorda!, ¡Tienes un grano!”.35 El 70% de los padres sintieron alegría con la gestación, el 15% tristeza, el 10% no les gustó y el 5% lo niega.36 En el inicio del trabajo de parto se generó en el 75% de los padres sentimientos de impotencia ya que no podrán cumplir su deseo de ser apoyo para que su pareja supere el dolor y el trauma de su cuerpo en el nacimiento, miedo (50%), angustia (25%) y ansiedad (25%) ante el desconocimiento del estado de la madre y su hijo. Esta situación originó rabia en un padre hacia el hospital por “tener normas tan severas”. La separación del padre del dúo madre – hijo produjo en 75% de los padres preocupación por sentir un gran temor por la muerte de su hijo o de su pareja. Además se sintieron abandonados (25%), solos (25%) y tristes (25%). A un padre la prohibición lo llevó a experimentar desesperación. La ausencia paterna produjo en las madres negación (50%), soledad (50%), tristeza y angustia. En el momento del nacimiento, a pesar de que el 75% de los padres manifestaron sentimientos de resignación al no ser Testigos de este proceso, expresan un gran deseo de encuentro con su hijo con el fin de poder paternarlo. Esta situación hizo que el 50% de los padres expresaran tristeza y un 25% expresara “envidia” porque el personal de salud estaba ocupando su lugar. También fue expresada una gran necesidad de ser informados sobre el estado de salud de la madre e hijo, la cual al no ser satisfecha hace que se sientan ansiosos (25%). En las madres, la ausencia paterna en el nacimiento les produjo al 50% tristeza y al 25% ansiedad porque no estaban con él para compartir el “maravilloso momento del nacimiento”. También fue expresada en el 50% de las madres la alegría de que su hijo hubiera nacido bien, situación que era lo realmente importante para la pareja. Confianza en las abuelas:”Ellas son las que saben y ellas le dicen haga tal cosa y le dan diferentes opciones, pueda ser que no sean ciertas. Que el diagnóstico de la mamá no sea el que es, pero uno confía que ellas son las que saben y como lo criaron a uno ellas saben la respuesta correcta”. Creer en las experiencias de las hermanas. En las madres primerizas se puede apreciar cómo ellas sienten que sus hermanas que ya han tenido hijos las pueden guiar y apoyar.

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• “Mis hermanas me han dicho que cuide mucho al bebé en la cuestión de las gripas, también ellas se rigen por muchas cosas que mi mamá le enseñó, pero en cierta forma es criar al bebé”. El apoyo del compañero: La mayoría de los padres acompañan a las madres al control en el Plan Canguro y le ayudan a cargar la bala portátil de oxígeno, algunos padres ayudan en los quehaceres de la casa como cocinar y limpiar la casa. • “Entonces lo cangureaba un ratico cuando llegaba de trabajar y lo colocaba para que yo durmiera”37

Recomendaciones La mujer en gestación y posparto asume mucho más fácil su rol maternal si se encuentra acompañada por su compañero y/o familia. Por lo tanto se recomienda al personal de salud permitir la entrada del acompañante al Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad, al Control Prenatal, al trabajo de parto, al nacimiento y posparto y/o a las unidades de cuidado neonatal, y /o Programa Madre Canguro. Se recomienda trabajar conjuntamente con las abuelas, hermanas y demás personas que acompañan a la gestante respetando valores y creencias, mitos para mantener, negociar o reestructurar conjuntamente los cuidados de la gestante y del recién nacido.

GUARNIZO, Mildred. “Demostrar el amor: una necesidad que se vive, se siente, se expresa durante la gestación”. Tesis para optar el título de Magíster en Enfermería para el cuidado de la salud materna y perinatal. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Año 2009.

ESPITIA, Sonia; MORENO, Liliana; RAMÍREZ, Martha y VACA, Magda. Terapias alternativas: una herramienta que complementa el cuidado integral de Enfermería. Tesis para optar el Título de Enfermera. Universidad Nacional de Colombia. 2003.

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Capítulo VIII Cuidados posparto y planificación familiar El 79% de las encuestadas manifestaron sentirse felices y tranquilas en el posparto y 21% aprehensivas.38 75% de las gestantes encuestadas no estaban utilizando ningún método de anticoncepción antes de la gestación por inasistencia a las consultas de anticoncepción y por automedicación.39 Durante las primeras cuatro horas del posparto se presenta ansiedad y estrés por miedo a las complicaciones como la hemorragia y las infecciones de la episiotomía. El 100% de las mujeres continuaron con el método del implante subdérmico, aunque el 90% de las usuarias estaban insatisfechas con el método debido al aumento de peso, cambios en el ciclo menstrual, náuseas, mareo y cefalea. El 43% no presentaron efectos adversos con la utilización del método. Y el 19% cefalea, el 85% mareo y el 16% náuseas. Antecedentes en planificación Familiar: El 14% no habían planificado antes, el 43% con preservativo, el 19% anticonceptivos orales y el 8% DIU.40 Vale la pena resaltar el miedo que sienten las madres de recién nacidos prematuros a no ser buenas mamás caracterizado por el “pavor” que encierra sentirse incapaz de asumir su rol maternal y de no saber que hacer. Un testimonio fue: • “En mi concepto pavor es tener miedo. Si, para mí es miedo a no ser una buena madre, que me quedara grande”. La angustia de las madres esta dada por pánico y sufrimiento relacionado con diferentes manifestaciones del niño/a. Un testimonio fue: • “También me ha pasado, que me despierto y prendo la luz… así él este dormidito y le miro la carita para ver que no esté moradito, le miro las manos, le miro el pecho, entonces como que todavía hay angustia así ya no tenga el oxígeno”. Las madres saben que la depresión se puede evitar si a la madre se le da amor, se le cuida , se le alimenta bien, se le protege y si mantiene una buena relación con su pareja y sus otros hijos. Un testimonio fue • “Entonces a la mamá la deben cuidar, la deben querer proteger, estar bien alimentada, también darle amor a la mamá, así como se le da la bienvenida al recién nacido”. • “El hecho de estarme quieta para mi significó “depresión” porque tan bonito tengo mi bebé, pero tengo que estar sola, no puede venir nadie”. La percepción que tienen las madres de si mismas es que no tienen tiempo para cuidarse bien como se lo merecen; realmente “la dieta de los cuarenta días” no existe, por cuanto ellas necesitan ir todos los días a la clínica, primero a la Unidad neonatal a visitar su hijo hospitalizado y segundo cuando su hijo ya está en la casa a los controles diarios en el Plan Canguro. Sin embargo ellas se sienten capaces y se esfuerzan mucho por sacar adelante a su recién nacido prematuro, considerando que el mejor lugar para cuidar el niño/a es la casa.

CLAVIJO, Eduardo; DUQUE, Ricardo y TORRES, Óscar. Maternidad y Paternidad un proyecto de vida. Tesis para optar el Título de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Año 2008.

DÍAZ, Diana; RICO, Andrés; MARTÍN, Daniel. Tesis para optar el Título de Enfermería. Bogotá. 2009.

GIRÓN, Jhair; GUZMÁN, Stephannie; ARANDA, Mayerly. Factores que influyen en la adherencia al uso del implante subdérmico en las usuarias del Hospital del Sur. UPA 37(Pío XII) durante el período 2006-2009. Tesis para optar el Título de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. 2009.

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• “Uno dice a qué horas se me cambió tanto la vida de un día a otro si ayer estaba embarazada y hoy ya me cambió la vida de ésa forma; entonces ya me duelen los senos, eh ya tengo que pararme a arreglarle las cosas, es más el hecho de estar pendiente del bebé”.41

Recomendación Las mujeres en edad fértil requieren una mayor atención y evaluar criterios de elegibilidad antes de usar determinado método para contrarrestar los efectos secundarios que podrían llevar a la insatisfacción. La enfermera podría informar a la madre que le va a suceder en el posparto para disminuir el desconocimiento que la puede llevar a la depresión. Se recomienda realizar el Taller de “Cuídate mamita después de mi llegada y hablemos un poco de planificación familiar.” descritas en el libro de maternidad y paternidad un proyecto de vida.42 Se recomienda al personal de salud involucrar y orientar a la familia gestante en la importancia de cuidar con amor y cariño a la puérpera así como se le presta atención al recién nacido.

41 CASTIBLANCO, Nubia. El significado que tiene para las madres cuidar el recién nacido prematuro en el hogar, desde su contexto cultural. Tesis para optar el Título de Magíster en Enfermería para el cuidado de la salud materno perinatal. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Año 2009.

BEJARANO, Nancy, BEJARANO, Martha. Preparación para la maternidad y la paternidad “Un proyecto de vida”. Unibiblos. Universidad Nacional de Colombia. 2005. p. 186.

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Capítulo IX La sexualidad durante la gestación La sexualidad no es “cama”, sino que en ella se involucran aspectos trascendentales como el afecto, el amor; entre otros. Estas situaciones son importantes para el disfrute de la gestación, pero frecuentemente dejadas en un segundo plano, calladas o tal vez subordinadas por las mismas gestantes o por la cultura en la cual habitan. El tener “relaciones sexuales” es el término más referido por las gestantes, para definir la sexualidad. Un testimonio fue: • “Es el conocimiento de ésa persona, conocer algo de los antecedentes, porque nadie está exento de que pueda ocurrir algo en ése momento, que no se desee; como contraer una infección de trasmisión sexual por ése desconocimiento”. Las relaciones sexuales solo se hacen si existe un buen estado de salud de materno fetal, así mismo refieren las gestantes la disminución de la frecuencia de la práctica de relaciones sexuales durante la gestación a cada quince días, o una vez al mes, como medida de cuidado, estas son las principales prácticas relacionadas con la intimidad que relatan las gestantes. Un testimonio fue: • “De pronto, o sea depende, defender el estomaguito, de pronto no hacer demasiada fuerza, no hacer cosas como así… Cuidarme mucho de no estar demasiado penetrante con él en ésas cosas… En las relaciones sexuales de pronto de lado, o sea sacando siempre el estómago libre de eso”. Para algunas de las participantes el contacto íntimo es una obligación en la relación de pareja, lo que lleva en oportunidades se lleve a cabo sin deseo. Pero es claro en los relatos, la premisa de que el ejercicio de la sexualidad es de mutuo acuerdo, porque para ellas cuando dos personas están juntas deben sentir lo mismo. • “Hay momentos en los que yo no quiero estar con él, pero es mi esposo y esa es mi obligación. Si no es así después se va con otra y me quedo sin nada.”43 El valioso aporte de las participantes permitió identificar un tema general: DEMOSTRAR EL AMOR: UNA NECESIDAD QUE SE VIVE, SE SIENTE, SE EXPRESA, que se encuentra constituido por tres subtemas con sus respectivos dominios; La protección (cuidarse y la normalidad), el miedo (tener relaciones sexuales, los cambios y tener sexo); y la satisfacción (ejercer la sexualidad, relacionarse con el esposo y estar bien). La visión de las futuras madres con respecto a lo que significa la sexualidad durante la gestación es universal y única; ya que para todas, la sexualidad es una parte fundamental del desarrollo humano. Los significados del tema de interés, son diversos, pues cada gestante aporta su conocimiento cultural de acuerdo a las vivencias tenidas en su pasado o en su presente, en donde se hacen presentes los mitos y las creencias que históricamente han permanecido sujetos a la gestación y trasmitidos de generación a generación, en diversos contextos culturales. En otros casos se puede referir la trasformación de ese significado no solo como una necesidad para la continuidad de la vida, sino también como un aspecto esencial de convivencia y comunicación con otros individuos y colectivos. Sin embargo aún es notorio el temor, vergüenza y sentimiento de ridiculez que sienten las gestantes consigo mismas y en su relación con el equipo de salud, con respecto a la adquisición de conocimientos relacionados con la sexualidad durante la gestación. Adicionalmente no se brinda un control integral a la gestante, que se ve visualizado por las expresiones de desconocimiento y pobre o ausencia de abordaje en el momento de las intervenciones de los diferentes profesionales.

43 GUARNIZO, Mildred “Demostrar el amor: una necesidad que se vive, se siente, se expresa durante la gestación”. Tesis para optar el Título de Magíster en Enfermería para el cuidado de la salud materna y perinatal. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Año 2009.

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Recomendaci贸n Se recomienda crear espacios en el Curso de Preparaci贸n para la Maternidad y la Paternidad donde la gestante y su compa帽ero expresen inquietudes, temores alrededor del tema de la sexualidad. Se recomienda propender por el bienestar de la pareja gestante desde todas las perspectivas que involucra la vida, entendiendo que la sexualidad es inherente a todos los seres humanos sin importar el ciclo de vida en el que se encuentre con respeto y confidencialidad.

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Capítulo X Infecciones de Transmisión Sexual-VIH y AH1N1 El 100% se realizaron la serología y el 96% de las encuestadas se practicaron el examen del VIH.44 A la pregunta ¿Es portadora del VIH? En la encuesta realizada en este estudio, la gestante que contestó afirmativamente se encontraba en tratamiento45. El 18% de las encuestadas no se han tomado la serología al momento de la consulta colectiva.46 Un elemento que aparece en los relatos es el miedo a las Infecciones de Transmisión Sexual, ITS y el VIH/SIDA, son factores que involucran un alto riesgo para el bienestar materno fetal, muchos de estos episodios, son según las participantes responsabilidad de los hombres porque buscan aventuras con otras mujeres cuando las ven embarazadas. Este tema es controversial, porque se deriva la responsabilidad total a la pareja, pero a la hora de protegerse, tan sólo una de las gestantes ha referido el uso del preservativo, como método de barrera en la prevención de estas situaciones, ellas refieren un alto grado de confianza en su pareja para justificar la falta de uso del condón. • “Teníamos que protegernos para no tener enfermedades, no quedar embarazada y no lo estábamos haciendo; lo hacíamos a la ligera irresponsablemente, y ahora, pues es peor porque después del primer embarazo que perdí hace 4 o 5 meses, estoy nuevamente en embarazo y no nos cuidamos” 19 años. • “Me da miedo tener un SIDA y pasárselo al bebé por eso yo ya no tengo relaciones; y si llego a tenerlas es con el condón…Todas las mujeres deberían hacer lo mismo, es un riesgo súper grande. Si me llega a pasar, yo me muero porque esa enfermedad no tiene cura.47

Virus pandémico H1N1/09 Según los datos obtenidos por los informes recibidos de Canadá, Chile, Japón. Reino Unido y Estados Unidos de América la población más afectada por el Virus Pandémico H1N1/09 es el rango comprendido entre los 15 y 30 años; y así mismo hay pruebas de que las mujeres embarazadas están dentro de la población de alto riesgo. Prevención de la transmisión: lavado de manos frecuente, especialmente después de usar pañuelos de tela o papel, evitar saludar de mano y de beso, evitar frotarse los ojos y en lo posible evitar asistir a sitios de concentraciones masivas que no sean necesarias.48

Recomendaciones Se recomienda realizar el Taller “Prevengamos las I.T.S y recordemos el SIDA perinatal” descrito en el libro de maternidad y la paternidad.49

BOJACÁ, Adriana; FLÓRES, Marisol; GUTIÉRREZ, Mónica y SARMIENTO, Claudia. Preparación para la maternidad y la paternidad “Un proyecto de vida” aplicando la Teoría de los Cuidados de Swanson. Tesis para optar el Título de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia Facultad de Enfermería Bogotá. 2009.

DÍAZ, Diana; RICO, Andrés; MARTÍN, Daniel. Tesis para optar el Título de Enfermería. Bogotá. 2009.

CLAVIJO, Eduardo; DUQUE, Ricardo y TORRES, Óscar. Maternidad y Paternidad un Proyecto de Vida. Tesis para optar el Título de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Año 2008. 46

47 GUARNIZO, Mildred “Demostrar el amor: una necesidad que se vive, se siente, se expresa durante la gestación”. Tesis para optar el Título de Magíster en Enfermería para el cuidado de la salud materna y perinatal. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Año 2009.

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Protocolo de atención y manejo de casos de infección por Virus Pandémico H1N1/09 y sus contactos. Prevención de la transmisión. Mes de octubre 2009. Bogotá. Colombia. P.16.

BEJARANO, Nancy, BEJARANO, Martha. Preparación para la Maternidad y la Paternidad “Un proyecto de vida”. Unibiblos. Universidad Nacional de Colombia. 2005. p. 200.

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Ser claros en los conceptos de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual, ITS, para evitar la confusión y el miedo de la pareja gestante frente a la transmisión al hijo y poder vivir una sexualidad plena. Se recomienda dar educación sobre cómo prevenir el contagio con Virus Pandémico H1N1/09, por cuanto las mujeres gestantes son una población de riesgo.

Flujograma Guía de manejo

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CAPÍTULO I Sensibilización al Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad “Un proyecto de vida”

BURROUGHS, A. enfermería Materno Infantil, Op. Cit. p. 59

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CAPÍTULO II Auto cuidado de la mujer gestante

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CAPÍTULO III Control prenatal y señales de alerta

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CAPÍTULO IV Comunicación madre, padre e hijo/a

BEJARANO, Nancy. Preparación para la maternidad y la paternidad un proyecto de vida, Op. Cit. p. 121

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CAPÍTULO V El trabajo de parto y el parto

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CAPÍTULO V Cuidados del recién nacido, esquema de vacunación y lactancia materna, Programa Madre Canguro

CHARPACK, Natalie, FIGUEROA, Zita y Otro. El método canguro. Mc Graw Hill.Bogotá. 1997. p.11

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CAPÍTULO VII La participación del padre y la familia

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CAPÍTULO VIII Cuidados posparto y planificación familiar

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CAPÍTULO IX La sexualidad durante la gestación

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CAPÍTULO X Infecciones de transmisión sexua l- VIH y AH1N1

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Glosario de términos

• Curso de Preparación para la Maternidad y la Paternidad: Es un encuentro de padres y madres gestantes para compartir conocimientos, experiencias alrededor de la gestación, el parto y el posparto, aclarar dudas, vencer miedos y temores, realizar ejercicios, manejo de las contracciones uterinas a través de una respiración adecuada y diferentes posiciones que le ayudaran a una mejor relajación, practicar terapias alternativas (musicoterapia, reflexología, aromaterapia y masajes) y la consulta colectiva para escuchar, sentir, acariciar al bebé y disfrutar de la gestación con amor y ternura para llegar a un feliz término.

• Stress: Respuesta del cuerpo a condiciones externas que perturban el equilibrio emocional de las personas, el resultado fisiológico de este proceso es un deseo de huir de la situación que lo provoca o confrontarlo violentamente. El estrés es un estimulo que nos agrede emocional y físicamente.

• Ansiedad: Es el núcleo fundamental del stress; siempre que se presente aparece la ansiedad. El stress es un proceso más amplio de adaptación al medio. La ansiedad es una reacción emocional de alerta ante una amenaza.

• Puerperio Es considerado y llamado por las madres y sus familiares como la dieta, la cual dura entre 40 y 42 días. Etapa en que la mujer puérpera tiene en cuenta varios cuidados los cuales vienen por tradición familiar. Científicamente es el período de transformaciones progresivas posteriores a la gestación y parto.

• Cuidado cultural Se refiere a los valores, creencias y expresiones estructuradas, conocidas en una forma cognitiva y que ayudan, apoyan o capacitan a otro individuo o grupo para mantener su bienestar, mejorar su situación o modo de vida o enfrentarse a la muerte o a las discapacidades.

• Recién nacido prematuro en el hogar Se define como todo niño/a que al nacer su edad gestacional es inferior a 37 semanas, independiente de su peso al nacer, quien se encuentra cuidado por la madre en el hogar.

• La cultura Madeleine Leininger la define como las creencias, valores, y estilos de vida aprendidos y compartidos en un grupo designado o particular, el cual es generalmente transmitido de generación en generación e influye en nuestra manera de pensar y actuar. De hecho, la cultura es una influencia poderosa en la forma en que las personas ven el mundo, toman decisiones, y determinan sus acciones. La cultura es conocida como la huella para guiar los estilos de vida humanos y predecir modelos de conducta.

• Programa Madre Canguro Es una técnica que permite que el (la) niño (a) prematuro (a) esté en contacto directo, piel a piel con la madre, padre y familiares. Tiene tres pilares: calor, leche materna y amor.

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• Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) Uso de la investigación cuantitativa y cualitativa, que permiten buscar evidencias de calidad más allá del diseño de la investigación. Qué grado de evidencia tengo, qué certeza tiene la investigación en la que basó los cuidados.

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Bibliografía

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