“Trabajar día a día para garantizar la seguridad del paciente con el compromiso de minimizar los errores durante su proceso integral de atención. Para ello, se ha establecido un Modelo de Gestión que permite identificar los eventos adversos y los errores e implementar las acciones tendientes a disminuir los riesgos involucrando a todos los actores que intervienen en la prestación del servicio en un ambiente de confianza y responsabilidad que permitan impactar positivamente los indicadores de salud ".
Resolución 218 de 2008
RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.
EVENTO ADVERSO: Lesión no intencional causada al paciente por la intervención asistencial ejecutada con o sin error, no por la patología de base
CLASIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS 2011 OTROS EVENTOS Deglucion de Cuerpo Extra単o
33%
Error en la administracion de medicamentos Confusion Entrega de Neonatos Error en el reporte de ayudas diagnosticas
67%
Paro cardiorespioratorio por hipoglicemia Procedimiento no pertinente Caidas Ulceras por presion Fuga de Paciente Diagnostico inoportuno
INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
OTROS EVENTOS
Ocurrencia de Evento Adverso o incidente
•Se debe garantizar la atención del paciente que sufrió el evento adverso
Notificación del evento adverso o incidente
•Se notifica cualquier error en la atención de nuestros usuarios
Análisis del caso
• Se realiza con el objetivo de implementar acciones de mejora
Daño en el paciente
No intencion alidad
Rol de la atención en salud
Evento Adverso
Cómo reportar un evento adverso? 1. Ingrese al Portal Interno del Hospital (www1). 2. Ubique el formato en «Buscar» digite FT-147 Notificación evento Adverso y descárguelo 3. Diligéncielo y remítalo en medio físico a la Oficina de Gestión de Calidad o en medio magnético al correo interno eventoadverso@intrahsuba.net.co o por correo externo a calidad@esesuba.gov.co
Enviar el formato al correo: eventoadversohsuba@intrahsuba.net.co
Imprimir el formato y entregarlo al lĂder de seguridad de paciente o en la oficina de calidad. Llamar a las extensiones de la oficina de calidad y reportar Ext. 1219 -2317 - 2318
ORGANIZACIÓN Y CULTURA
FACTORES CONTRIBUTIVOS
BARRERAS Y DEFENSAS
ACCIONES INSEGURAS
F I S I C A S
PACIENTE
DECISIONES GERENCIALES Y PROCESOS ORGANIZACIONALES
TAREA Y TECNOLOGÍA
ACCIONES OMISIONES
INDIVIDUO EQUIPO
VIOLACIONES CONCIENTES
E R R O R E S
H U M A N A S
AMBIENTE
FALLAS
LATENTES
CONDICIONES QUE PREDISPONEN A EJECUTAR ACCIONESINSEGURAS
FALLAS ACTIVAS
CASI EA
AD MI NIS TRA TI VAS
EA N A T U R A L E S
Comportamiento Caracterizaci贸n Reporte Evento Adverso 2011 100% 88%
100%
78% 80%
67%
60% 40% 20%
33%
22% 12%
0%
0%
2008
2009
2010
INFECCION RELACIONADA CON PROCESO DE ATENCION
2011 OTROS EVENTOS
60 40 20
CLASIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS 2011
EVENTOS ADVERSOS 2011 50 45
2323
25 27 26 24 18 15 17 23 15 19
2926
33%
24 20 19 16 15 15 1413
INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
67%
OTROS EVENTOS
0
TOTAL EVENTOS INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
EVENTOS NOTIFICADOS EVENTOS CONFIRMADOS
OTROS EVENTOS
245
17 EVENTO INCIDENTE ADVERSO
2
32
EVENTO NO EVENTO ADVERSO ADVERSO NO PREVENIBLE
100%
164
67%
81
33%
% Eventos Adversos por Servicios 2011
Clasificaci贸n de Notificaciones 2011 250 200 150 100 50 0
245
40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
36,3 17,6
14,3 7,3 6,1 4,5 4,1 4,1 1,6 1,6 1,2 1,2
«Es increíble que lo primero que se deba pedir a un hospital es que no cause daño alguno a sus pacientes.» Florence Nightingale
GRACIAS