Farmakoekonomika nr 41 by Urtica

ISSN 2081-299X

Nr 41/2017

06 12 19

Zima 2017

MAGAZYN DLA FARMACEUTÓW

STOSOWANIE LEKÓW FIBRYNOLITYCZNYCH

ROZPOZNANIE I METODY LECZENIA RAK A ŻOŁĄDK A

CHARAKTERYSTYK A ZMIAN REGULACJI PRAWNYCH DOTYCZĄCYCH SUPLEMENTÓW DIETY

Fot.: shutterstock, baibaz

OD REDAKCJI

ZIMA 2017 | SPIS TREŚCI 02 | FARMAKOTERAPIA 3

Innowacyjne leki biologiczne stosowane w leczeniu łuszczycy w Polsce

mgr farm. Anna Paczkowska, mgr farm. Dorota Kopciuch, prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska

Stosowanie leków fibrynolitycznych

03 | FARMACJA SZPITALNA 19 Suplementy diety – charakterystyka i kierunki zmian regulacji legislacyjnych dr n. o zdr. Urszula Religioni

23 Zarządzanie chorobą w aspekcie farmakoterapii dr n. o zdr. Urszula Religioni

dr hab. n. med. prof. nadzw. Joanna Sikora

04 | BEZPIECZEŃSTWO TERAPII 9

Przeciwzakrzepowe leki nowej generacji

dr hab. n. med. prof. nadzw. Joanna Sikora, mgr farm. Maria Podesiedlik

26 Działania niepożądane krótkotrwałego stosowania kortykosteroidów u dzieci

mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

12 Rak żołądka – rozpoznanie i metody leczenia mgr farm. Magdalena Taperek

27 Komunikaty bezpieczeństwa stosowania leków

mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

Stosowanie leków przeciwgrzybiczych z grupy triazoli

dr n. farm. Magdalena MarkowiczPiasecka

28 Światowa Organizacja Zdrowia alarmuje o zagrożeniach dla zdrowia publicznego mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

05 | WYDARZENIA 30 Jubileusz pędzlem malowany. 20 lat Urtica Dzieciom Redaktor naczelna Katarzyna Cabaj katarzyna.cabaj@urtica.pl

W zimowym numerze „Farmakoekonomiki szpitalnej” zapraszam do zapoznania się z artykułem na temat stosowania leków fibrynolitycznych. Ich wczesne zastosowanie, m.in. w przypadku zawału mięśnia sercowego, daje choremu szansę na powrót do zdrowia. W dziale Farmakoterapia znajdą Państwo także artykuły dotyczące rozpoznania i metod leczenia nowotworu żołądka oraz stosowania leków przeciwgrzybiczych z grupy triazoli. W części Farmacja szpitalna warto zapoznać się z planowanymi zmianami prawnymi, które dotyczą szerokiego segmentu rynku farmaceutycznego, jakim są suplementy diety. Artykuł ten porusza m.in. kwestie sposobu oznakowania i reklamy tych produktów. O niepożądanych działaniach krótkotrwałego stosowania kortykosteroidów u dzieci można przeczytać w dziale Bezpieczeństwo terapii. Znajdziemy tam również alarm WHO dotyczący zagrożeń dla zdrowia publicznego. Na zakończenie zapraszam do zapoznania się z materiałem na temat 20. jubileuszowej Gali Urtica Dzieciom, która odbyła się 16 listopada 2017 r. we Wrocławiu. Relację z tej wyjątkowej uroczystości oraz podsumowanie dwudziestoletniej działalności Urtica Dzieciom znajdą Państwo w dziale Wydarzenia. Korzystając z okazji, życzę Państwu wszelkiej pomyślności i zdrowia w Nowym Roku! Z pozdrowieniami, Katarzyna Cabaj

Redaktor naukowa dr hab. n. med. Agata Bielecka-Dąbrowa Wydawca PGF Urtica Sp. z o.o. 54-613 Wrocław ul. Krzemieniecka 120 sekretariat 71 782 66 01 fax 71 782 66 09

Prenumerata redakcja@urtica.pl

Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych, zastrzega sobie prawo redagowania nadesłanych tekstów i nie odpowiada za treść zamieszczonych reklam.

Projekt i skład Orfin studio s.c. www.orfinstudio.pl

Bądź ekologiczny. Wyrzucając papier, wybierz odpowiedni pojemnik.

Innowacyjne leki biologiczne stosowane w leczeniu łuszczycy w Polsce Łuszczyca jest przewlekłą, nawrotową i trudną do wyleczenia chorobą. Według najnowszych szacunków na łuszczycę choruje ok. 2% ogólnej populacji. Ponadto prawie 2/5 pacjentów z łuszczycą zmaga się również z łuszczycowym zapaleniem stawów (PsA, ang. Psoriatic Arthritis)1. mgr farm. Anna Paczkowska, mgr farm. Dorota Kopciuch, prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Wraz z postępem rozwoju nauk medycznych, na przestrzeni 20 lat spojrzenie na łuszczycę uległo diametralnej zmianie. Łuszczycę przestano postrzegać jako chorobę dermatologiczną związaną z hiperproliferacją i zaburzeniami dojrzewania keratynocytów. W opinii ekspertów klinicznych główną przyczyną występowania zmian skórnych w przebiegu łuszczycy są zaburzenia układu immunologicznego. Aktualnie łuszczycę zalicza się do chorób autoimmunologicznych2.

Dotychczasowe metody leczenia łuszczycy okazały się niewystarczająco skuteczne i często połączone z ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych. Często, po krótkim okresie remisji choroby, obserwowano nawroty zmian skórnych u chorych. Dotychczasowe metody leczenia łuszczycy okazały się niewystarczająco skuteczne i często połączone z ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych. Po krótkim okre-

sie remisji choroby obserwowano nawroty zmian skórnych u chorych. Poznanie procesów immunologicznych związanych z etiopatogenezą łuszczycy, a także postęp w zakresie metod inżynierii genetycznej i biologii molekularnej pozwoliły na wprowadzenie do leczenia leków biologicznych nowej generacji1, 3. Biologiczne produkty lecznicze (leki biologiczne) są białkami pochodzącymi z żywych komórek lub uzyskiwanymi dzięki zastosowaniu metod inżynierii genetycznej o wybiórczym i specyficznym mechanizmie działania4. Wśród leków biologicznych wyróżnia się m.in.: • Przeciwciała monoklinalne – immunoglobuliny produkowane przez mysie linie komórkowe przy zastosowaniu technologii rekombinacji DNA mają charakter chimery. Białka te wiążą się specyficznie z innymi białkami krążącymi i obecnymi na powierzchni komórek, powodując zmianę ich aktywności. Interakcja ta najczęściej powoduje zahamowanie aktywności białka, czyli ma działanie immunosupresyjne. Przeciwciała monoklonalne w swojej nazwie międzynarodowej posiadają końcówkę -ab. W nazwie zawarty jest również typ przeciwciała: przeciwciała chimeryczne – końcówka -iximab, np.: Infliximab, humanizowane -izumab, np. Efalizumab, a przeciwciała ludzkie końcówkę -umab, np. Adalimumab4, 2, 5. • Białka fuzyjne – zbudowane z elementów pochodzących z różnych białek, np.:

z fragmentu ludzkiego białka i toksyny. Jedna część posiada dwie domeny wiążące, które rozpoznają specyficzne białko receptorowe, druga stanowi fragment Fc ludzkiej immunoglobuliny i służy do stabilizacji całej struktury. Nazwy międzynarodowe tych białek posiadają końcówkę -cept, np. Etanercept4, 2, 5. • Rekombinowane ludzkie cytokininy – kopie ludzkich białek lub ich fragmentów. Wywierają określoną odpowiedź immunologiczną poprzez specyficzne oddziaływanie za pośrednictwem określonych receptorów komórkowych. Do tej grupy leków należą m.in. interleukiny, interferony, czynniki wzrostu, chemokiny, rozpuszczone receptory. W nazwie międzynarodowej leki z grupy rekombinowanych ludzkich cytokin posiadają przedrostek rhu-, np. (rhu IL-2)4, 6, 7.

W ciągu ostatnich 10 lat rozwój leków biologicznych poszerzył znacznie możliwości terapii umiarkowanych i ciężkich postaci łuszczycy oraz łuszczycowego zapalenia stawów opornych na inne metody leczenia. W ciągu ostatnich 10 lat rozwój leków biologicznych poszerzył znacznie możliwości terapii umiarkowanych i ciężkich postaci łuszczycy oraz łuszczycowego zapalenia

Nazwa leku biologicznego

Charakterystyka leku biologicznego

Sposób podania

Częstość stosowania

Adalimumab (Humira)

ludzkie przeciwciało monoklonalne anty TNF

podskórnie

co 2 tygodnie

Etanercept (Enbrel)

białko fuzyjne anty TNF

podskórnie

1 raz w tygodniu

Infliximab (Remicade)

chimeryczne przeciwciało monoklonalne anty TNF

wlewy dożylne

co 8 tygodni

Ustekinumab (Stelara)

ludzkie przeciwciało monoklonalne anty podjednostka p40 IL-23 i IL-12

podskórnie

w terapii co 12 tygodni

Tabela 1. Leki biologiczne zarejestrowane w Polsce w leczeniu łuszczycy2.

stawów opornych na inne metody leczenia. Wyniki szeroko zakrojonych badań klinicznych wskazują na większą skuteczność, szybkość działania i bezpieczeństwo terapii biologicznej w porównaniu z klasycznymi lekami stosowanymi w leczeniu ogólnym łuszczycy. Stosowanie terapii biologicznej w łuszczycy ma na celu zmodyfikowanie i zmniejszenie aktywności układu immunologicznego, m. in. zmiana profilu cytokin i zahamowanie aktywacji limfocytów T8. Obecnie w polskim systemie ochrony zdrowia zarejestrowane są 4 oryginalne leki biologiczne stosowane w leczeniu łuszczycy: Adalimumab (Humira), Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade) oraz Ustekinumab (Stelara) (Tabela 1.).

Adalimumab

Adalimumab to w pełni humanizowane, rekombinowane przeciwciało monoklonalne. Łączy się specyficznie i swoiście z krążącymi i związanymi cytokinami TNF-α, uniemożliwiając ich wiązanie z receptorami TNF p55 i p75, co skutkuje neutralizacją biologicznej aktywności tych cytokin. Adalimumab to w pełni humanizowane (zawierające wyłącznie ludzkie sekwencje peptydów), rekombinowane przeciwciało monoklonalne. Łączy się specyficznie i swoiście z krążącymi i związanymi cytokinami TNF-α, uniemożliwiając ich wiązanie z receptorami TNF p55 i p75, co skutkuje neutralizacją biologicznej aktywności tych cytokin. Lek ten może również modulować odpowiedzi biologiczne zależne od TNF, takie jak zmiany w stężeniu komórek adhezyjnych odpowiedzialnych za migrację leukocytów. Adalimumab podaje się w iniekcjach podskórnych w dawce 40 mg co dwa tygodnie. Do najczęstszych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem danego leku należą: odczyn w miejscu iniekcji, reakcje nadwrażliwości, demielinizacyjne objawy neurologiczne, zapalenie nerwu wzrokowego, uszkodzenie serca, ciężkie infekcje, gruźlica, toczeń rumieniowaty polekowy oraz zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów. Obecnie prowadzone są liczne badania kliniczne nad jego skutecznością i bezpieczeństwem w leczeniu łuszczycy plackowatej i łuszczycowego zapalenia stawów1, 4, 8.

Etanercept

Etanercept został zarejestrowany do leczenia przewlekłej łuszczycy plackowatej, łuszczycowego zapalenia stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów, młodzieńczego zapalenia stawów oraz zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Etanercept jest rekombinowanym ludzkim białkiem fuzyjnym składającym się z dwóch rozpuszczalnych receptorów p75 TNF połączonych z fragmentem Fc ludzkiej IgG1. Działanie leku polega na kompetycyjnym hamowaniu łączenia się TNF-α z jego powierzchniowymi receptorami komórkowymi, co w rezultacie sprawia, że TNF-α staje się biologicznie nieaktywny. W powyższy sposób zablokowana zostaje kaskada reakcji zapalnych. Etanercept został zarejestrowany do leczenia przewlekłej łuszczycy plackowatej, łuszczycowego zapalenia stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów, młodzieńczego zapalenia stawów oraz zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Lek podawany jest w iniekcjach podskórnych 2 razy w tygodniu w dawkach po 25 lub 50 mg. Do najczęstszych działań niepożądanych należą: odczyny w miejscu podania leku, objawy grypopodobne, bóle głowy, nudności, zakażenia bakteryjne i wirusowe oraz uaktywnienie ognisk gruźlicy1, 4 ,8.

Infliximab

Infliximab oprócz łuszczycy zarejestrowany jest do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby Leśniowskiego-Crohna, zesztywniającego zapalenia stawów, a także do leczenia łuszczycowego zapalenia stawów. Infliximab jest chimerycznym przeciwciałem monoklonalnym zbudowanym z mysiego zmiennego regionu Fab anty – TNF-α oraz ze stałego fragmentu Fc ludzkiej IgG1. Infliximab wykazuje wysokie powinowactwo do wolnych i związanych z błoną komórkową cytokin czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF-α) znajdujących się na aktywowanych limfocytach T i makrofagach. Powsta-

łe w powyższy sposób stabilne kompleksy zapobiegają migracji leukocytów oraz uwalnianiu takich cytokin, jak IL-1 i IL-6. Blokada czynnika TNF-α przyczynia się do zahamowania stanu zapalnego, który wpływa na zaostrzenie zmian łuszczycowych i łuszczycowego zapalenia stawów. Oprócz łuszczycy lek ten zarejestrowany jest do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby Leśniowskiego-Crohna, zesztywniającego zapalenia stawów, a także do leczenia łuszczycowego zapalenia stawów. Lek podawany jest w postaci dożylnych infuzji trwających około 2–3 godzin, w dawkach 3–5 mg/kg m.c. w 0, 2 i 6 tygodniu, a następnie co 8 tygodni, aż do 22 tygodnia. Infliximab jest uważany za lek stosunkowo bezpieczny, jednak opisywany jest szereg możliwych działań niepożądanych: związanych z wlewem (duszność, pokrzywka, gorączka, bóle mięśniowe, bóle głowy), zakażenia (gruźlica, posocznica, czyraczność i inne), nowotwory złośliwe (chłoniak), niewydolność krążenia, nasilenie chorób immunologicznych, zaburzenia gastroenterologiczne, powikłania neurologiczne. Na podstawie dotychczasowych wyników badań wykazano dużą skuteczność tego preparatu w usuwaniu zmian łuszczycowych1, 4, 8.

Ustekinumab Ustekinumab jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko podjednostce p40, wspólnej dla ludzkich cytokin IL-12 i IL-23. Substancja ta wiąże się z p40 i uniemożliwia interakcję interleukin z receptorem IL-12Rβ1. W wyniku tego procesu nie dochodzi do przekazania sygnałów wewnątrzkomórkowych inicjujących procesy zapalne i immunologiczne w skórze. Obecnie trwają badania kliniczne dotyczące zastosowania tego leku nie tylko w terapii łuszczycy, ale także w chorobie Leśniowskiego-Crohna czy w stwardnieniu rozsianym. Ustekinumab podawany jest w postaci iniekcji podskórnych w tygodniach 0, 4 i następnie co 12 tygodni w dawce 45 lub 90 mg. Do najczęstszych działań niepożądanych zalicza się infekcje górnych dróg oddechowych, bóle głowy i stawów9. Pomimo potwierdzonej naukowo wysokiej skuteczności i bezpieczeństwa terapii biologicznej, jej dostępność w polskim systemie ochrony zdrowia w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych jest ograniczona z racji wysokiego kosztu jej stosowania. Nie ma też leku biologicznego, który byłby lekiem pierwszego wyboru. Dla wielu chorych na łuszczycę jedyną szansą na otrzymanie nowoczesnej i nieodpłatnej terapii biologicznej jest udział w programach lekowych2. Pacjent, aby mógł zostać zakwalifikowany do danego programu lekowego, musi spełniać szereg kryteriów: łuszczyca o średnim

Nazwa substancji czynnej

Charakterystyka substancji czynnej

Sposób działania

Faza badań klinicznych

Brodalumab

ludzkie przeciwciało monoklonalne anty receptor il-17

hamowanie aktywności IL-17

III

Ixekizumab

humanizowane przeciwciało monoklonalne anty il-17

hamowanie aktywności IL-17

III

Guselkumab

ludzkie przeciwciało monoklonalne anty podjednostka p19 il-23

hamowanie aktywności IL-23

Secukinumab

ludzkie przeciwciało monoklonalne anty il-17a

hamowanie aktywności IL-17

III

Tildrakizumab

humanizowane przeciwciało monoklonalne anty podjednostka p19 il-23

hamowanie aktywności IL-23

Tregalizumab

humanizowane przeciwciało monoklonalne anty limfocyty tcd4+

aktywacja limfocytów T regulatorowych

III

Tabela 2. Substancje biologicznie czynne w fazie badań klinicznych we wskazaniu łuszczycowym2.

lub dużym nasileniu, brak poprawy przy zastosowaniu dwóch różnych metod klasycznej terapii ogólnej, wystąpienie przeciwwskazania albo brak tolerancji do stosowania innych metod terapii ogólnej. Do korzystania z programów lekowych kwalifikują się pacjenci z łuszczycą, u których nie obserwuje się pożądanego efektu leczenia, a lek był stosowany w maksymalnych dopuszczalnych dawkach przez odpowiednio długi czas (zazwyczaj trzy miesiące)10. Aktualnie w Polsce prowadzony jest program lekowy dla pacjentów wymagających leczenia ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej z wykorzystaniem 3 leków biologicznych: Adalimumab, Ustekinumab oraz Etanercept.

Aktualnie w Polsce prowadzony jest program lekowy dla pacjentów wymagających leczenia ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej z wykorzystaniem 3 leków biologicznych: Adalimumab, Ustekinumab oraz Etanercept. W ostatnich latach do badań klinicznych fazy II i III weszły kolejne substancje czynne mające zastosowanie w leczeniu biologicznym łuszczycy: Brodalumab, Ixekizumab, Guselkumab, Secukinumab, Tildrakizumab oraz Tregalizumab (Tabela 2.)2,3,4. Reasumując, rozwój terapii biologicznych w dermatologii jest nieunikniony. Analiza dostępnych danych klinicznych wskazuje na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo stosowania nowoczesnej terapii biologicznej

w łuszczycy. Warto podkreślić, iż pacjenci dostrzegają przede wszystkim znaczną poprawę jakości ich życia w następstwie stosowania danej formy leczenia. Aktualnie istotną barierą w stosowaniu leczenia biologicznego jest wysoki koszt terapii, który waha się w granicach 20–26 tys. euro rocznie4, 10.

Piśmiennictwo 1. Woźniak M., Nowicki R., Leki biologiczne stosowane w leczeniu łuszczycy, „Alergia Astma Immunologia” 2006; 11(1): 29 –34. 2. Gajerska - Dzieciątkowska M., Innowacyjne leki biologiczne w terapii łuszczycy, „Farmacja” 2016; 1: 44 – 45. 3. Mehlis S., Gordon K., The immunology of psoriasis and biologic immunotherapy, J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 44 –50. 4. Huryń A., Bielecka-Grzela S., Klimowicz A., Żejmo M., Rola leków biologicznych w dermatologii, Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2007; 53(2): 8–13. 5. Sobell J., Overview of biologic agents in medicine and dermatology, Semin. Cutan. Med. Surg. 2005; 24: 2–9. 6. Jenerowicz D., Terapia biologiczna w wybranych chorobach skóry, „Przewodnik Lekarski” 2006; 7: 92–99. 7. Rudnicka L., Szymańska E., Olędzka E., Olszewska M., Zastosowanie przeciwciał monoklonalnych w praktyce dermatologicznej, Pol. Merkuriusz Lek. 2005; 114: 839 –842. 8. Romańska-Gocka K., Farmakoterapia łuszczycy, Farm. Pol. 2009; 65 (9): 647– 654. 9. Salomon J., Szepietowski J., Ustekinumab – nowy lek biologiczny stosowany w leczeniu łuszczycy, „Przegląd Dermatologiczny” 2010; 97: 61– 67. 10. Bachanek O., Mitura J., Pawlikowski J., Dostępność i ograniczenia w stosowaniu leczenia biologicznego w Polsce, „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu” 2015; 21 (3): 266 –271.

SUMMARY Psoriasis is a chronic, recurrent disease difficult to treat. According to the latest estimate, around 20% of the general population suffers from psoriasis. With advancements in medical science, the view of psoriasis has changed completely in the last 20 years. The article describes the application of innovative drugs in the treatment of psoriasis in Poland.

VOCABULARY polski

angielski

łuszczyca

psoriasis

lek biologiczny

biopharmaceutical

choroba przewlekła

chronic disease

zaburzenia

disorders

układ immunologiczny

immune system

zmiany skórne

skin lesions

badania kliniczne

clinical tests

receptor

przeciwciało monoklonalne

monoclonal antibody

program lekowy

drug programme

Stosowanie leków fibrynolitycznych Leczenie fibrynolityczne (trombolityczne) stosowane jest w celu rozpuszczenia skrzepliny zamykającej światło naczynia, którego niedrożność może spowodować bezpośrednie zagrożenie życia. Wczesne zastosowanie leków działających fibrynolitycznie ma niezwykle istotne znaczenie w początkowej fazie zawału mięśnia sercowego, udaru niedokrwiennego mózgu i ciężkiej zatorowości płucnej. Daje szanse choremu na pełen powrót do zdrowia, włącznie z ustąpieniem deficytów neurologicznych. dr hab. n. med. prof. nadzw. Joanna Sikora Zakład Chemii Farmaceutycznej Analizy Leków i Radiofarmacji, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

FIBRYNOGEN

PRODUKTY

czynniki krzepnięcia

ROZPADU (V, VIII)

Plazmina trawi nie tylko fibrynę, ale także inne białka osocza odpowiadające za hemostazę, jak fibrynogen, trombinę, czynniki krzepnięcia (V, VIII, i XII), co powoduje wyhamowanie kaskady krzepnięcia. Proces fibrynolizy (Rycina 1.) jest nierozerwalnie związany z procesem krzepnięcia. W momencie rozpoczęcia tworzenia się skrzepu fibrynowego aktywowany jest także enzym fibrynolityczny – plazmina, który odpowiada za rozpuszczenie włókien fibryny, a tym samym powoduje udrożnienie naczynia zaczopowanego skrzepem. Plazmina trawi nie tylko fibrynę, ale także inne białka osocza odpowiadające za hemostazę, jak fibrynogen, trombinę, czynniki krzepnięcia (V, VIII, i XII), co powoduje wyhamowanie kaskady krzepnięcia. W warunkach fizjologicznych plazmina powstaje z plazminogenu pod wpływem endogennych aktywatorów, jak kalikreina, tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA) i urokinaza. Uwalniany przez komórki śródbłonka t-PA szybciej i wydajniej aktywuje plazminogen związany z tworzącym się skrzepem fibrynowym niż plazminogen wolny. Dzięki temu plazmina powstaje wewnątrz zakrzepu i przede wszystkim trawi zawartą w nim fibrynę, bez degradacji innych czynników krzepnięcia. Proces aktywacji plazminogenu jest kontrolowany przez naturalne inhibitory fibrynolizy, takie jak: α1-antytrypsyna, α2-makroglobulina, inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu (PAI) czy α2-antyplazmina.

PLAZMINA

PLAZMINOGEN

FIZJOLOGICZNE INHIBITORY PLAZMINY

AKTYWATORY PLAZMINOGEN

PLAZMINOGEN związany z fibryną

PLAZMINA związana z fibryną

PRODUKTY FIBRYNA

ROZPADU FIBRYNY (FDP)

Rycina 1. Układ fibrynolizy2.

Mechanizm działania leków fibrynolitycznych jest podobny, powodują one w sposób bezpośredni lub pośredni konwersję nieaktywnego plazminogenu w aktywną enzymatycznie plazminę. Różnią się one głównie właściwościami farmakologicznymi oraz selektywnością działania, leki nowszej generacji aktywują przede wszystkim plazminogen związany z fibryną.

W praktyce klinicznej leki fibrynolityczne często nazywane są także lekami trombolitycznymi. Nie jest to do końca prawidłowa nazwa dla tej grupy, ponieważ wszystkie obecnie stosowane preparaty należą do aktywatorów plazminogenu, aktywującego plazminę, która trawi fibrynę odpowiedzialną za tworzenie w naczyniu skrzepliny. Dlatego też bardziej odpowiednie jest stosowanie określenia – leczenie fibrynolityczne. Mechanizm działania leków fibrynolitycznych jest podobny, powodują one w sposób bezpośredni lub pośredni konwersję nieaktywnego plazminogenu w aktywną enzymatycznie plazminę. Różnią się one głównie właściwościami farmakologicznymi oraz selektywnością działania, leki nowszej generacji aktywują przede wszystkim plazminogen związany z fibryną. Obecnie

Cecha

Streptokinaza

APSAC

Urokinaza (dwułańcuchowa)

Urokinaza (jednołańcuchowa)

t-PA (dwułańcuchowa)

t-PA (jednołańcuchowa)

Biologiczny okres półtrwania [min]

Swoistość dla fibryny

+/-

++++

Fibrynogenoliza

++++

+++

Odczyny alergiczne

Koszty leczenia

niskie

umiarkowane

duże

Średnia dawka

1 500 000 j.m.

30 j.m./2–3 min.

2 500 000 j.m. /15 min

80 j.m./1–3 h

80 mg/3h

100 mg/3h

Tabela 1. Charakterystyka leków fibrynolitycznych1. APSAC – kompleks streptokinazowo – plazminogenowy.

znane są trzy generacje leków o działaniu fibrynolitycznym. Należą one do grupy B 01 AD zgodnie z klasyfikacją ATC (anatomiczno-terapeutyczno-chemiczną), czyli do leków przeciwzakrzepowych o charakterze enzymów (Tabela 1.).

Leki fibrynolityczne I generacji

Leki fibrynolityczne powodują w sposób bezpośredni lub pośredni konwersję nieaktywnego plazminogenu w aktywną enzymatycznie plazminę. Różnią się one głównie właściwościami farmakologicznymi oraz selektywnością działania, leki nowszej generacji aktywują przede wszystkim plazminogen związany z fibryną. Leki fibrynolityczne pierwszej generacji charakteryzują się stosunkowo niskim powinowactwem do fibryny, przez co powodują większą degradację także innych białek osocza, w tym fibrynogenu. Do tej grupy zaliczamy streptokinazę, urokinazę i acylowany kompleks streptokinazy z plazminogenem (Anistreplaza).

Streptokinaza jest związkiem o pośrednim działaniu fibrynolitycznym. Wiąże się w stosunku 1:1 z plazminogenem, przyspieszając jego przekształcanie w aktywną proteolitycznie plazminę. Streptokinaza aktywuje zarówno plazminogen krążący, jak i związany z włóknikiem fibrynowym. Powoduje to nie tylko zwiększenie aktywności plazminy we krwi, ale także prowadzi do zmniejszenia stężeń fibrynogenu, plazminogenu oraz niektórych czynników kaskady krzepnięcia (V, VIII). Pewnym zagrożeniem dla chorego może być utrzymujący się stan uogólnionego stanu litycznego, który może powodować zmniejszoną krzepliwość krwi. U chorych otrzymujących streptokinazę mogą powstać przeciwciała skierowane na antygenomy paciorkowcowe. Streptokinaza jest bakteryjną fibrynolizyną, czyli oczyszczoną frakcją pochodzącą z hodowli paciorkowców β-hemolizujących grupy C. Z tego względu u większości chorych stwierdzane są przeciwciała antystreptokinazowe, wytwarzane w wyniku wcześniej przebytych zakażeń tymi bakteriami. Dlatego, rozpoczynając leczenie, najpierw należy zastosować dawkę nasycającą streptokinazy, która spowoduje neutralizację przeciwciał – zwykle stosuje się ok. 350 000 j.m. Jeśli jest to możliwe, można przed rozpoczęciem leczenia wstępnie oznaczyć miano przeciwciał u chorego, co pozwoli ustalić dawkę wysycającą streptokinazy.

Streptokinaza ma zastosowanie w świeżym zawale mięśnia sercowego, zatorze tętnicy płucnej, zakrzepicy: żył głębokich, naczyń siatkówki i ciał jamistych lub zatorowości tętniczej, niedrożności połączeń tętniczo-żylnych oraz zakrzepach w przetokach hemodializacyjnych. Streptokinaza ma zastosowanie w świeżym zawale mięśnia sercowego, zatorze tętnicy płucnej, zakrzepicy: żył głębokich, naczyń siatkówki i ciał jamistych lub zatorowości tętniczej, niedrożności połączeń tętniczo-żylnych oraz zakrzepach w przetokach hemodializacyjnych. Streptokinazę podaje się we wlewach dożylnych lub bezpośrednio do zaczopowanego naczynia. Streptokinaza jest także składnikiem preparatów złożonych, stosowanych w postaci czopków zawierających streptodornazę, która powoduje depolimeryzację kwasów deoksyrybonukleinowych oraz upłynnienie nukloproteidów martwych komórek. Wskazaniem do stosowania tych preparatów są przewlekłe stany zapalne przydatków, zmiany naciekowe, pooperacyjne, zapalenie błony śluzowej macicy, hemoroidy, ropnie okołoodbytnicze i ropiejące torbiele okolicy kości guziczej. 7

Dobrze opisanym i udokumentowanym działaniem niepożądanym, występującym po zastosowaniu streptokinazy, są reakcje alergiczne. Zazwyczaj reakcje te mają łagodny przebieg, charakteryzują się występowaniem dreszczy i podwyższonej temperatury. W ciężkich przypadkach może dojść nawet do reakcji anafilaktycznej. Leczenie fibrynolityczne zwiększa ryzyko wystąpienia krwawień. Przed rozpoczęciem leczenia streptokinazą należy oznaczyć parametry układu krzepnięcia, jak: APTT (APTT, ang. Activated Partial Thromboplastin Time, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji), TT (ang. thrombin time, czas trombinowy), PT (ang. prothrombin time, czas protrombinowy) / INR (znormalizowany czas protrombinowy), stężenie fibrynogenu i liczbę płytek krwi. Niezbyt często obserwowane jest też działanie hipotensyjne po zastosowaniu streptokinazy. Uważa się, że spadek ciśnienia tętniczego spowodowany jest powstawaniem bradykininy. Ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po powtórnym podaniu streptokinazy niektórzy klinicyści zalecają, żeby nie stosować streptokinazy po raz drugi w ciągu roku. Zmodyfikowana cząsteczka streptokinazy to anistreplaza, która jest acylowanym kompleksem z plazminogenem. W organizmie anistreplaza zostaje aktywowana poprzez nieenzymatyczną deacylację, co zapewnia znacznie dłuższy okres półtrwania leku (około 100 minut) i umożliwia podanie jej w jednym wstrzyknięciu. Proces ten zachodzi przede wszystkim w zakrzepie, w mniejszym stopniu w krwioobiegu. Właściwości immunogenne i działania niepożądane anistreplazy są podobne jak w przypadku streptokinazy.

Stosowana w lecznictwie postać to zazwyczaj wysokooczyszczona urokinaza ludzka, występująca w dwóch postaciach cząsteczkowych: 54 kDa i 33 kD. Do celów leczniczych ekstrahowana jest z ludzkiego moczu, hodowli komórek ludzkich nerek, a także metodą rekombinacji DNA. Kolejny preparat należący do leków fibrynolitycznych I generacji to urokinaza. Jest to naturalnie występujący, bezpośredni aktywator plazminogenu. Stosowana w lecznictwie postać to zazwyczaj wysokooczyszczo8

na urokinaza ludzka, występująca w dwóch postaciach cząsteczkowych 54 kDa i 33 kD. Do celów leczniczych ekstrahowana jest z ludzkiego moczu, hodowli komórek ludzkich nerek, a także metodą rekombinacji DNA. Urokinaza jest znacznie mniej immunogenna od streptokinazy, istnieją pojedyncze zgłoszenia dotyczące reakcji alergicznych i anafilaksji. Mimo ponad 30-letniej historii stosowania urokinazy, nie znalazła ona większego zastosowania w leczeniu świeżego zawału serca. Urokinazę stosuje się przede wszystkim w leczeniu zakrzepów i zatorów tętnic obwodowych.

Alteplaza jest fizjologicznie identyczna z endogennym ludzkim aktywatorem plazminogenu. Po podaniu dożylnym, alteplaza pozostaje nieaktywna aż do chwili związania z fibryną, wówczas ulega aktywacji i powoduje przekształcenie plazminogenu w aktywną plazminę. Leki fibrynolityczne II generacji Do leków II generacji zaliczany jest rekombinowany aktywator plazminogenu (rt-Pa), alteplaza (t-PA) i prourokinaza (scu-PA). Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA) – alteplaza, jest uzyskaną metodami biotechnologicznymi proteazą serynową. Alteplaza jest fizjologicznie identyczna z endogennym ludzkim aktywatorem plazminogenu. Po podaniu dożylnym, alteplaza pozostaje nieaktywna aż do chwili związania z fibryną, wówczas ulega aktywacji i powoduje przekształcenie plazminogenu w aktywną plazminę. Cały proces odbywa się w obrębie skrzepliny włóknikowej, przez co układowe działanie alteplazy na czynniki krzepnięcia jest znikome. W przeciwieństwie do streptokinazy, alteplaza jest nieimmunogenna i – jak dotąd – nie opisano reakcji alergicznych po jej zastosowaniu, dlatego można ją bez obaw stosować ponownie. W odróżnieniu od innych leków fibrynolitycznych, alteplaza działa swoiście na włóknik fibrynowy, dlatego znacznie rzadziej od nich powoduje powikłania w postaci krwawień. Prawdopodobnie alteplaza ma większą zdolność, w porównaniu z innymi lekami tej grupy, do rozpuszczania bardziej usieciowanej fibryny z większą liczbą wiązań krzyżo-

wych, co może być korzystne dla chorych z objawami utrzymującymi się od dłuższego czasu. Alteplaza nieznacznie zmniejsza stężenie fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia w osoczu. Dlatego dość szybko po jej zastosowaniu można przeprowadzać zabiegi chirurgiczne. Wytworzone zostały także zmodyfikowane formy rt-PA; pierwszą z nich był r-PA, który jest jednołańcuchową cząsteczką t-PA. W wyniku modyfikacji niemal dwukrotnie wydłużył się okres półtrwania w porównaniu do natywnego t-PA.

Prourokinaza, nazywana także jednołańcuchowym aktywatorem plazminogenu typu urokinazy, jest prekursorem urokinazy występującym fizjologicznie w osoczu o niewielkiej wewnętrznej aktywności enzymatycznej. Obecnie otrzymywana jest na drodze inżynierii genetycznej. Prourokinaza, nazywana także jednołańcuchowym aktywatorem plazminogenu typu urokinazy (scu-PA), jest prekursorem urokinazy, fizjologicznie w osoczu o niewielkiej wewnętrznej aktywności enzymatycznej. Swoistość scu-PA względem włókien fibrynowych jest podobna jak w przypadku t-PA. Lek ten ma bardzo krótki okres półtrwania. Może być podawany dożylnie i do naczyń wieńcowych.

Leki fibrynolityczne III generacji Do leków fibrynolitycznych III generacji należą modyfikowane drogą inżynierii genetycznej różne aktywatory plazminogenu, jak reteplaza (TNK-tPA), tenekteplaza, lanoteplaza czy n-PA. Tenekteplaza (TNK-tPA ) bardzo przypomina niemodyfikowaną cząsteczkę t-PA, jednak w trzech miejscach dokonano wymiany aminokwasów. W wyniku tych mutacji wydłużył się okres półtrwania leku oraz zwiększyła się jego swoistość w stosunku do fibryny oraz oporność na inhibitory tkankowego aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1). Zmutowaną formą naturalnego t-PA jest także n-PA. Jest on pozbawiony jednej z domen peptydowych, domeny dla czynnika wzrostu (EGF) oraz miejsca glikozylacji (wyniku podstawienia reszty asparaginowej przez resztę glicynową). Dzięki tym modyfikacjom charakteryzuje się on jednym z najdłuższych okresów półtrwania wśród wszystkich zmutowanych cząsteczek t-PA, dlatego też może być stosowany

w pojedynczym wstrzyknięciu. Zastosowane modyfikacje spowodowały niestety zmniejszenie jego powinowactwa z fibryną w porównaniu z natywnym t-PA.

Piśmiennictwo 1. Kostowski W., Herman Z. S., Farmakologia. Podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2013. 2. Rajtar-Cynke G., Farmakologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 3; 2014. 3. Chapin J.C., Hajjar K.A., Fibrinolysis and the control of blood coagulation, „Blood Reviews” 29(1): 17–24. 4. Waligóra M., Kopeć G., Jak dawkuje się leki fibrynolityczne?, dostępne w Internecie: <https:// kardiologia.mp.pl/poradnik-dyzurnego-kardiologa/135997,jak-dawkuje-sie-leki-fibrynolityczne>, dostęp 25.10.2017 r. 5. Profilaktyka przeciwzakrzepowa i leczenie zakrzepicy w różnych stanach klinicznych. Choroba niedokrwienna serca – VI wytyczne American College of Chest Physicians,

dostępne w Internecie: <http://www.mp.pl/ artykuly/9903,profilaktyka-przeciwzakrzepowa-i-leczenie-zakrzepicy-w-roznych-stanach-klinicznych>, dostęp 27.10.2017 r. 6. Charakterystyka produktu leczniczego, dostępne w Internecie: < https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/>, dostęp 27.10.2017 r.

VOCABULARY polski

angielski

układ fibrynolizy

fibrinolytic system

leki fibrynolityczne (trombolityczne)

fibrinolytic drugs

zawał mięśnia sercowego

heart attack

SUMMARY

udar niedokrwienny mózgu

stroke

The purpose of thrombolytic therapy is to return blood flow in completely blocked or constricted blood vessels due to a thrombosis. Early application of fibrinolytic drugs is of a great importance in the first stage of heart attack, stroke, and pulmonary embolism. In the article, I, II, and III generation fibrinolytic drugs are discussed.

zatorowość płucna

pulmonary embolism

tkankowy aktywator plazminogenu

endothelial plasminogen activator

plazmina

plasmine

zakrzep

thrombosis

fibryna

fibrin

produkty rozpadu fibryny (fdp)

fibrin degradation products (fdp)

inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu (pai)

endothelial plasminogen activator inhibitor (PAI)

Przeciwzakrzepowe leki nowej generacji Choroby zakrzepowo-zatorowe leżą u podłoża większości schorzeń układu krążenia, dlatego też znajomość podstaw zaburzeń hemostazy, prawidłowa diagnostyka, również farmakoterapia stanowią podstawę do zmniejszenia liczby zachorowań oraz przypadków śmiertelnych z tym związanych1. dr hab. n. med. prof. nadzw. Joanna Sikora, mgr farm. Maria Podsiedlik

UKŁAD WEWNĄTRZPOCHODNY

UKŁAD ZEWNĄTRZPOCHODNY

Zakład Chemii Farmaceutycznej, Analizy Leków i Radiofarmacji, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Proces krzepnięcia krwi jest bardzo złożony i przebiega w sposób kaskadowy. Biorą w nim udział liczne czynniki osoczowe, którym przypisano liczby od I do XIII wraz z nazwami synonimicznymi, do produkcji części z nich niezbędna jest witamina K. Kluczowym enzymem w procesie krzepnięcia jest trombina, która powoduje przekształcenie fibrynogenu w fibrynę, czyli nierozpuszczalne białko prowadzące przejście czopu płytkowego w skrzep ostateczny. Trombina powstaje poprzez aktywację protrombiny za pomocą czynnika X, na drodze wewnątrz – lub zewnątrzpochodnej. Jak widać na poniższym schemacie (Rycina 1.), obie te drogi spotykają się w miejscu aktywacji tego czynnika 2–4. Rycina 1. Kaskada krzepnięcia2.

Obecnie w zapobieganiu i leczeniu procesów zakrzepowo-zatorowych szeroko stosowane są trzy grupy leków przeciwzakrzepowych: heparyna niefrakcjonowana (HN), heparyny drobnocząsteczkowe (HD) oraz leki doustne – antagoniści witaminy K (VKA). Leki starej generacji Obecnie w zapobieganiu i leczeniu procesów zakrzepowo-zatorowych szeroko stosowane są trzy grupy leków przeciwzakrzepowych: heparyna niefrakcjonowana (HN), heparyny drobnocząsteczkowe (HD) oraz leki doustne – antagoniści witaminy K (VKA). Heparyny mają udowodnioną skuteczność, jednak działają na kilku poziomach kaskady krzepnięcia, przez co na ich efekt działania mogą wpływać różne czynniki. Ich przydatność w długoterminowym leczeniu jest mocno ograniczona poprzez podanie pozajelitowe. HN dodatkowo wymaga indywidualnego dopasowania dawki do pacjenta w celu uzyskania stężenia terapeutycznego i kontroli liczby płytek krwi. Z leków doustnych najpopularniejszymi stosowanymi do tej pory w przewlekłej terapii przeciwzakrzepowej były pochodne kumaryny: war-

Czynniki hamujące działanie doustnych antagonistów witaminy K • barbiturany, karbamazepina, fenytoina • doustne środki antykoncepcyjne • witamina K w preparatach wielowitaminowych • leki przeciwhistaminowe • glikozydy naparstnicy • diuretyki • witamina C • sukralfat • kortykosteroidy • haloperidol • dieta bogata w witaminę K • hiperlipidemia • niedoczynność tarczycy • obrzęki • zespół nerczycowy

faryna i acenokumarol, czyli antykoagulanty z grupy antagonistów witaminy K. Choć leki te są stosowane od wielu lat, to mają kilka istotnych wad, takich jak powolny początek działania, wąski zakres terapeutyczny oraz liczne interakcje z innymi lekami i pożywieniem (Tabela 1.). Mechanizm działania pochodnych kumaryny polega na hamowaniu zależnej od witaminy K syntezy niektórych czynników krzepnięcia, a także ich aktywności biologicznej. Dochodzi m.in. do inhibicji γ-karboksylacji kwasu glutaminowego, będącego prekursorem czynników krzepnięcia zespołu protrombiny (II, VII, IX, X), co powoduje powstanie ich nieaktywnych akarboksylowych postaci. Należy pamiętać, że doustne leki przeciwzakrzepowe z tej grupy nie rozpuszczają już uformowanego zakrzepu6. Celem leczenia jest zapobieganie jego narastaniu oraz powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Opóźniony początek działania leków jest konsekwencją tego, że należy zaczekać, aż dostępna pula czynników krzepnięcia w krwi ulegnie rozkładowi. Pacjenci stosujący te leki, w celu dopasowania odpowiedniej dawki, muszą regularnie monitorować parametry układu krzepnięcia i oznaczać wskaźnik INR (międzynarodowy wskaźnik znormalizowany), którego prawidłowa wartość mieści się w zakresie 2–3. Badania kliniczne wykazały, że u osób przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe, przy INR<2 ryzyko udaru mózgu wzrasta o 70%, natomiast przy INR>3, u tych pacjentów ryzyko krwawień wzrasta dwukrotnie1, 3, 5, 6, 7.

Czynniki nasilające działanie doustnych antagonistów witaminy K • allopurinol, sulfinpirazon stosowane w dnie moczanowej • leki przeciwarytmiczne: chinidyna, amiodaron • antybiotyki o szerokim zakresie działania, metronidazol, fluorochinolony • flukonazol, ketokonazol • disulfiram • metyldopa • salicylany, fenylobutazon • lowastatyna, klofibrat • heparyna • inhibitory mao • pentoksyfilina • sulfonamidy • choroby nowotworowe • biegunka • niedożywienie, niedobór witaminy K, • choroby wątroby i dróg żółciowych • nadczynność tarczycy

Tabela 1.Interakcje leków przeciwzakrzepowych z grupy antagonistów witaminy K4.

Ryzyko ciężkich działań niepożądanych, interakcje, konieczność monitorowania przyczyniły się do nieustannych poszukiwań nowych, ulepszonych leków przeciwzakrzepowych. Opracowano receptury, których mechanizm działania, w przeciwieństwie do poprzednich preparatów, opiera się na hamowaniu tylko jednego czynnika krzepnięcia. Leki nowej generacji Ryzyko ciężkich działań niepożądanych, interakcje, konieczność monitorowania przyczyniły się do nieustannych poszukiwań nowych, ulepszonych leków przeciwzakrzepowych. Opracowano receptury, których mechanizm działania, w przeciwieństwie do poprzednich preparatów, opiera się na hamowaniu tylko jednego czynnika krzepnięcia. Wyróżnić można z bezpośrednich inhibitorów trombiny – dabigatran (Pradaxa), biwalirudynę (Angiox) oraz inhibitorów czynnika Xa – rywaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis), edoksaban (Lixiana). Te dwa czynniki zasady krzepnięcia stały się idealnym celem terapii: trombina jako główny enzym krzepnięcia i aktywny czynnik Xa jako łącznik wewnątrz – i zewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia. Grupa tych leków nazywana jest doustnymi antykoagulantami niebędącymi antagonistami witaminy K (ang. NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulant)1.

Dabigatran hamuje aktywność zarówno wolnej trombiny, jak i trombiny związanej ze skrzepem fibrynowym, zmniejsza także indukowaną fibryną aktywację płytek krwi. Lek nie wiąże się przy tym z innymi białkami osocza ani pozostałymi czynnikami krzepnięcia. Dzięki temu działanie leku jest bardziej przewidywalne. Dabigatran (Pradaxa) Dabigatran to pierwszy zarejestrowany lek z grupy NOAC. Występuje z postaci proleku – eteksylanu dabigatranu, który po doustnym

podaniu ulega szybkiej i całkowitej przemianie w osoczu i wątrobie do aktywnego dabigatranu. Jako kompetycyjny, bezpośredni inhibitor trombiny (DTI) wiąże się z aktywnym enzymem, uniemożliwiając przemianę fibrynogenu w fibrynę. Dabigatran hamuje aktywność zarówno wolnej trombiny, jak i trombiny związanej ze skrzepem fibrynowym, zmniejsza także indukowaną fibryną aktywację płytek krwi. Lek nie wiąże się przy tym z innymi białkami osocza ani pozostałymi czynnikami krzepnięcia. Wskazaniami do stosowania dabigatranu są: prewencja pierwotna żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u dorosłych pacjentów po przebytej, planowanej alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego oraz prewencja udarów i zatorowości systemowej u dorosłych pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Najczęstszym działaniem niepożądanym podczas terapii dabigatranem są krwawienia z przewodu pokarmowego, nosa oraz rzadsze z dróg moczowo-płciowych oraz do ośrodkowego układu nerwowego. Nie należy podawać jednocześnie z dabigatranem: ryfampicyny, ziela dziurawca (Hypericumperforatum), karbamazepiny, fenytoiny, gdyż zmniejszają one stężenie leku w osoczu. Natomiast jednoczesne podanie go z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, kwasem acetylosalicylowym czy klopidogrelem zwiększa ryzyko krwawień1, 7.

Rywaroksaban jest to pierwszy, doustny, selektywny inhibitor czynnika Xa. Zahamowanie jego aktywności uniemożliwia przekształcenie protrombiny w aktywną trombinę, co w efekcie blokuje powstanie skrzepu. Rywaroksaban (Xarelto) Jest to pierwszy doustny, selektywny inhibitor czynnika Xa. Zahamowanie jego aktywności uniemożliwia przekształcenie protrombiny w aktywną trombinę, co w efekcie blokuje powstanie skrzepu. Rywaroksaban nie wpływa na czynność płytek krwi ani na aktywność trombiny. Siła hamowania aktywności czynnika Xa oraz wpływ rywaroksabanu na parametry laboratoryjne oceniające układ krzepnięcia – czas protrombinowy (PT, INR) oraz czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), zależą przede wszystkim od zastosowanej dawki, jednak w terapii rutynowej nie ma konieczności monitorowania parametrów. Lek stosuje się w prewencji udarów i zatoro-

wości obwodowej u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków, również w leczeniu i prewencji wtórnej zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej, w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u dorosłych pacjentów po przebytej planowanej alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego. Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi są krwawienia lub niedokrwistości, rzadziej pojawiają się nudności czy zwiększenie aktywności aminotransferaz. Odnotowano interakcje z lekami przeciwgrzybiczymi (ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, porykonazol) oraz z niektórymi lekami przeciwretrowirusowymi – inhibitorami HIV-proteazy (rytonawir). Zwiększają one istotnie stężenie rywaroksabanu w osoczu, co wiąże się ze zwiększeniem ryzyka krwawień. Jednoczesne stosowanie preparatu z silnymi induktorami CYP3A4 (ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital lub ziele dziurawca pospolitego) może prowadzić do zmniejszenia stężeń rywaroksabanu w osoczu krwi1, 8.

Apiksaban jest odwracalnym, silnym, bezpośrednim oraz wybiórczym inhibitorem czynnika Xa, dzięki czemu hamuje wytwarzanie trombiny i powstanie zakrzepu. Ma zdolność do oddziaływania na czynnik Xa zarówno w postaci wolnej, jak i związanej ze skrzepem. Apiksaban (Eliquis) Apiksaban jest odwracalnym, silnym, bezpośrednim oraz wybiórczym inhibitorem czynnika Xa, dzięki czemu hamuje wytwa-

NOAC

Dabigartan Rywaroksaban Apigatran

rzanie trombiny i powstanie zakrzepu. Ma zdolność do oddziaływania na czynnik Xa zarówno w postaci wolnej, jak i związanej ze skrzepem. Na agregację płytek krwi apiksaban wpływa pośrednio poprzez inhibicję trombiny, która wywołuje proces agregacji. Podobnie jak poprzednie leki, Eliquis zastosowanie znalazł w prewencji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u dorosłych pacjentów po przebytej planowanej protezoplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, w zapobieganiu udarów i zatorowości obwodowej w przypadku niezastawkowego migotania przedsionków oraz w leczeniu i prewencji wtórnej zakrzepicy żył głębokich, również zatorowości płucnej. Najczęściej wymienianymi działaniami niepożądanymi, które odnotowano, były krwawienia, krwiaki, stłuczenia. Interakcje lekowe są podobne jak w przypadku dabigatranu oraz rywaroksabanu i przedstawia je Tabela 211. Wynalezienie nowych leków w naturalny sposób wymusiło także opracowanie swoistych preparatów, które pełniłyby rolę antidotum w przypadku zatrucia. Dla dabigatranu wprowadzono już na rynek idarucyzumab (Praxbind). Stosuje się go w sytuacjach, w których konieczne jest szybkie odwrócenie działania przeciwzakrzepowego Pradaxy: w razie nieplanowanego zabiegu chirurgicznego (w trybie nagłym), w razie zagrażającego życiu lub nieopanowanego krwawienia. Idarucyzumab to fragment humanizowanego przeciwciała monoklonalnego (Fab), który wiąże się z dabigatranem z bardzo dużym powinowactwem, około 300 razy silniejszym niż powinowactwo wiązania dabigatranu do trombiny. Kompleks idarucyzumab-dabigatran charakteryzuje się dużą szybkością wiązania przy bardzo wolnymi rozpadzie, co zapewnia mu stabilność. Idarucyzumab silnie i swoiście wiąże się z dabigatranem oraz jego metabolitami. W ten sposób szybko i skutecznie neutralizuje ich działanie przeciwzakrzepowe9.

Inny lek/grupa leków

Interakcja

inhibitory CYP3A4 i glikoproteiny P (np. amiodaron, werapamil, chinidyna, ketokonazol)

zwiększenie stężenia osoczowego leku z grupy NOAC i związane z tym większe ryzyko krwanień

inne leki przeciwzakrzepowe

zwiększone ryzyko krwawień

kwas acetylosalicylowy, NLPZ

zwiększone ryzyko krwawień (szczególnie z przewodu pokarmowego)

induktory CYP3A4 (np. fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, ziele dziurawca)

znaczne zmniejszenie stężenia leku z grupy NOAC w osoczu krwi

Tabela 2. Interakcje wybranych leków z grupy NOAC (na podstawie kart charakterystyki).

Dla inhibitorów czynnika Xa nadal trwają próby nad wynalezieniem efektywnego antidotum. Nadzieje pokładane są w preparacie anexanet alfa, który jest już w fazie badań klinicznych. Wykazuje on strukturalne podobieństwo do aktywowanego czynnika krzepnięcia Xa. Leki będące inhibitorem tego czynnika wiążą się z potencjalną odtrutką, a naturalny czynnik Xa bierze udział w procesie krzepnięcia1, 10. Nowe leki przeciwzakrzepowe z grupy NOAC są coraz częściej stosowane w chorobach zakrzepowo-zatorowych, ponieważ oferują więcej korzyści w porównaniu do preparatów starszej generacji. Obniżają ryzyko krwawień, wchodzą w interakcję z mniejszą liczbą leków, dieta ma znikomy wpływ na ich skuteczność oraz nie wykazują dużej międzyosobniczej zmienności działania.

Piśmiennictwo 1. Najnowsze zalecenia dotyczące zastosowania nowych doustnych antykoagulantów w rutynowej praktyce, dostępne w Internecie: <http:// www.phmd.pl/api/files/view/116814.pdf>, dostęp 06.10.2017 r. 2. http://www.mp.pl/zakrzepica/wytyczneartykuly/artykuly_przegladowe/83382,rozpoznawanie-i-leczenie-zaburzen-krzepniecia-u-dzieci, dostęp 06.10.2017 r. 3. Zejc A., Gorczyca M., Chemia leków, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 4. Kostowski W., Herman Z. S., Farmakologia. Podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 5. Charakterystyka Produktu Leczniczego Warfaryna, dostępna w Internecie: <http://leki. urpl.gov.pl/files/25_Warfin_tab_3_5.pdf>, dostęp 07.10.2017 r.

6. Charakterystyka Produktu Leczniczego Acenokumarol, dostępna w Internecie: <http://leki. urpl.gov.pl/files/25_Acenocumarol_WZF_tab. pdf>, dostęp 07.10.2017 r. 7. Charakterystyka Produktu Leczniczego Pradaxa, dostępna w Internecie: <http://leki.urpl. gov.pl/files/Pradaxa_kapstwarde_110mg. pdf>, dostęp 07.10.2017 r. 8. Charakterystyka Produktu Leczniczego Xarelto, dostępna w Internecie: <http://leki.urpl.gov. pl/files/Xarelto.pdf>, dostęp 07.10.2017 r. 9. Charakterystyka Produktu Leczniczego Praxbind, dostępna w Internecie: <http://www. ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/003986/WC500197462.pdf>, dostęp 07.10.2017 r. 10. http://biotechnologia.pl/farmacja/aktualnosci/ nowe-leki-przeciwzakrzepowe-wskazania-i-ryzyko,14354, dostęp 07.10.2017 r. 11. Charakterystyka Produktu Leczniczego Eliquis, dostępna w Internecie: <http://leki. urpl.gov.pl/files/28_Eliquis.pdf>, dostęp 02.11.2017 r.

VOCABULARY polski

angielski

choroba zakrzepowa

thrombotic disease

zakrzep

thrombosis

układ krążenia

cardiovascular system

leki przeciwzakrzepowe

anticoagulants

stężenie terapeutyczne

therapeutic concentration

heparyna

heparin

czynniki krzepnięcia

coagulation factors

niedokrwistość

anaemia

powinowactwo

binding

zabieg chirurgiczny

surgical procedure

nieopanowane krwawienie

uncontrolled bleeding

SUMMARY

inhibitor

Thromboembolism is the base of most cardiovascular diseases. That is why the knowledge of haemostasis disorders, proper diagnostics, as well as pharmaceutical therapy are crucial in decreasing the number of cases and related deaths. The article describes new generation antithrombotic agents.

płytki krwi

platelets

Rak żołądka – rozpoznanie i metody leczenia W skali globalnej rak żołądka jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych, zajmując czwarte miejsce pod względem zapadalności oraz drugie pod względem umieralności. Co roku na świecie rozpoznaje się ponad 950 000 nowych przypadków oraz notuje ponad 720 000 zgonów w wyniku zachorowania na raka żołądka. W Polsce zajmuje 6 miejsce u mężczyzn oraz 9 u kobiet pod względem częstości występowania wśród nowotworów. Najwięcej zachorowań obserwuje się w Azji (zwłaszcza Chiny, Korea, Japonia), krajach Ameryki Środkowej i Południowej, Rosji i krajach byłego ZSRR1, 2, 3. mgr farm. Magdalena Taperek Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Rak żołądka jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z nabłonka błony śluzowej żołądka. Około 95% wszystkich nowotworów złośliwych żołądka stanowi gruczolakorak (ang. adenocarcinoma), który pod względem histopatologicznym możemy podzielić na dwa główne typy (klasyfikacja Lauréna):

• Typ jelitowy – wykazuje strukturalne podobieństwo do błony śluzowej jelita i jest dobrze odgraniczony. Najczęściej rozwija się na podłożu zmian przedrakowych (np. jelitowa metaplazja odźwiernika). Jego występowanie jest prawdopodobnie bardziej związane z czynnikami środowiskowymi. Typ jelitowy obser-

95%

wszystkich nowotworów złośliwych żołądka stanowi gruczolakorak

wuje się częściej w regionach o wyższej zachorowalności na ten nowotwór oraz u mężczyzn i osób starszych. Wykazuje też lepsze rokowanie niż typ rozlany. • Typ rozlany – charakteryzuje się występowaniem pojedynczych lub małych grup komórek rozrastających się śródściennie, które są rozproszone i słabo odgraniczone. Prawdopodobnie jego występowanie jest bardziej związane z czynnikami genetycznymi. Częściej rozwija się u młodych osób, zwłaszcza kobiet. Wykazuje gorsze rokowanie ze względu na wysoki stopień złośliwości. Pozostałe 5% raka żołądka stanowią chłoniaki, mięsaki, rakowiaki, nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST, ang. gastrointestinalstromal tumor) oraz nowotwory neuroendokrynne (NET, ang. neuroendocrine tumor)4, 5.

Najczęściej obserwowanymi objawami są nudności, wymioty, niestrawność, bóle w nadbrzuszu, brak łaknienia, spadek masy ciała. Podstawową metodą, która pozwala zdiagnozować raka żołądka, jest badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z jednoczesnym pobraniem materiału do badania histopatologicznego. Rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania Większość pacjentów we wczesnej fazie raka żołądka nie obserwuje żadnych objawów, w wyniku czego przeważnie diagnozy dokonuje się, gdy choroba znajduje się już w zaawansowanym stadium. Najczęściej obserwowanymi objawami są nudności, wymioty, niestrawność, bóle w nadbrzuszu, brak łaknienia, spadek masy ciała. Podstawową metodą, która pozwala zdiagnozować raka żołądka, jest badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z jednoczesnym pobraniem materiału do badania histopatologicznego. Zaleca się pobranie 6 do 8 wycinków z każdej podejrzanej zmia-

ny. Problem stanowi typ rozlany gruczolakoraka, gdyż może zostać niezauważony przez osobę wykonującą badanie. W przypadku podejrzenia tego typu nowotworu wymagane jest wykonanie głębokiej biopsji. Sama metoda charakteryzuje się czułością na poziomie ok. 80% i pozwala na wykrycie wczesnego raka żołądka oraz jego zróżnicowanie w stosunku do zmian przednowotworowych bądź innych schorzeń żołądka. Niekiedy wykonuje się ultrasonografię endoskopową (EUS, ang. endoscopic ultrasonography), która pozwala na ocenę głębokości naciekania guza (cecha T, ang. tumor) oraz stanu regionalnych węzłów chłonnych (cecha N, ang. nodes), co wykorzystuje się w ocenie zaawansowania raka żołądka3, 6.

Tomografia komputerowa jamy brzusznej, klatki piersiowej oraz miednicy pozwala na nieinwazyjne określenie stopnia zaawansowania nowotworu, zajęcia węzłów chłonnych oraz obecności przerzutów odległych. Tomografia komputerowa (CT, ang. computer tomography) jamy brzusznej, klatki piersiowej oraz miednicy pozwala na nieinwazyjne określenie stopnia zaawansowania nowotworu, zajęcia węzłów chłonnych oraz obecności przerzutów odległych. Natomiast zarówno pozytonowa tomografia emisyjna (PET, ang. positron emission tomography), jak i rezonans magnetyczny (MRI, ang. magnetic resonance imaging) nie należą do rutynowo stosowanych metod w diagnostyce raka żołądka. Pozytonowa tomografia emisyjna z glukozą znakowaną fluorem, zwłaszcza w połączeniu z tomografią komputerową (FDG-PET/CT), może być pomocna w ocenie zaawansowania guza, szczególnie zajęcia węzłów chłonnych oraz obecności przerzutów (pozwala m.in. na wykrycie wczesnych przerzutów do kości). Podobnie badanie MRI pozwala na wykrycie przerzutów do otrzewnej3, 7. Laparoskopia diagnostyczna jest metodą inwazyjną pozwalającą na ocenę otrzewnej oraz wykrycie drobnych przerzutów pozażołądkowych, które niekiedy bywają niewidoczne w badaniu CT. Dodatkowo wykonuje się badanie cytologiczne płynu z jamy otrzewnej, co zwiększa efektywność

tej metody w wykrywaniu przerzutów do otrzewnej. W przypadku chorych kwalifikujących się do radykalnej resekcji żołądka coraz częściej zaleca się wykonanie laparoskopii diagnostycznej3, 7. W wyborze najlepszej metody leczenia oprócz rozpoznania potrzebna jest również ocena zaawansowania choroby. Obecnie największe znaczenie ma klasyfikacja TNM opracowana przez Union for International Cancer Control (UICC) i American Joint Cancer Committee (AJCC). Składa się ona z trzech elementów: • cechy T – guz (ang. tumor) – określa stopień naciekania guza na poszczególne warstwy ściany żołądka, • cechy N – węzły (ang. nodes) – określa występowanie przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, • cechy M – przerzuty (ang. metastases) – określa występowanie przerzutów w odległych węzłach chłonnych oraz innych narządach. Obowiązująca od stycznia 2010 roku 7 edycja klasyfikacji TNM ujednoliciła cechę T w obrębie całego przewodu pokarmowego. Cecha T1a oznacza guz naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej, T1b – guz naciekający błonę podśluzową, T2 – guz naciekający warstwę mięśniową, T3 – guz naciekający warstwę podsurowiczą, T4a – guz przekraczający błonę surowiczą, T4b – guz naciekający narządy sąsiadujące. Jako N1 oznacza się przerzuty do 1–2 regionalnych węzłów chłonnych, w przypadku zajęcia 3 do 6 regionalnych węzłów chłonnych mówimy o N2, natomiast N3a oznacza zajęcie 7 do 15 regionalnych węzłów chłonnych, a N3b powyżej 16. Dodatni wynik badania cytologicznego płynu z otrzewnej oznacza cechę M1, czyli obecność przerzutów odległych. Około 50% przypadków przerzutów raka żołądka obejmuje wątrobę, pozostałe lokalizacje to przede wszystkim: otrzewna, płuca, nadnercza, trzustka i kości4, 8.

Podstawową metodą leczenia raka żołądka jest nadal resekcja chirurgiczna, która jako jedyna daje możliwość pełnego wyleczenia. Radykalne (doszczętne) leczenie chirurgiczne obejmuje całkowitą lub prawie całkowitą gastrektomię oraz usunięcie regionalnych węzłów chłonnych (limfadenektomię). 13

Leczenie chirurgiczne Podstawową metodą leczenia raka żołądka jest nadal resekcja chirurgiczna, która jako jedyna daje możliwość pełnego wyleczenia. Radykalne (doszczętne) leczenie chirurgiczne obejmuje całkowitą lub prawie całkowitą gastrektomię oraz usunięcie regionalnych węzłów chłonnych (limfadenektomię). Natomiast najdokładniejszy podział układu chłonnego znajduje się w japońskiej klasyfikacji raka żołądka wprowadzonej przez Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), która dzieli go na 16 stacji węzłów chłonnych4,8,9. Leczenie wczesnego raka żołądka (T1aN0; gdzie zmiana jest dobrze zróżnicowana o średnicy poniżej 2 cm, bez owrzodzenia) może być wykonane przy użyciu małoinwazyjnych metod, takich jak: endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD, ang. endoscopic submucosal dissection) bądź endoskopowa mukozektomia (EMR, ang. endoscopic mucosal resection). Endoskopowa resekcja musi być wykonana w jednym bloku tkankowym. Jeżeli wykonane badanie histopatologiczne wskazuje na brak pozostawionej tkanki nowotworowej (resekcja R0), nie jest wymagane dalsze leczenie. Największy problem tej metody stanowią przerzuty do węzłów chłonnych. W przypadku chorych, u których guz nacieka błonę podśluzową (T1bN0-1M0), możliwe jest wykonanie częściowej resekcji żołądka z limfadenektomią D1+ (limfadenektomia D1 obejmuje wycięcie węzłów łącznie umiejscowionych wzdłuż krzywizny mniejszej i większej – stacje od 1 do 6), dodatkowo wycięcie węzłów wzdłuż tętnicy żołądkowej lewej – stacja 7, tętnicy wątrobowej wspólnej – stacja nr 8 i tętnicy pnia trzewnego – stacja nr 94,7,9,10. W pozostałych stopniach zaawansowania zalecana jest całkowita resekcja lub przynajmniej wycięcie 2/3 żołądka oraz wykonanie limfadenektomii D1 i D2 (limfadenektomia D2 obejmuje stację nr 7,8 i 9 oraz węzły chłonne tętnicy śledzionowej – stacja nr 10 i wzdłuż brzegu trzustki – stacja nr 11). W przypadku naciekania guza na sąsiadujące narządy, wykonanie ich resekcji znajduje uzasadnienie (np. śledziony, fragmentu trzustki), w innych sytuacjach nie wpływa ono na rokowanie i przeżycie pacjentów. Gdy mamy do czynienia z rozsianym rakiem żołądka (choroba obejmuje cały organizm), najczęstszym leczeniem z wyboru jest chemioterapia. Jednak nawet w takim stadium choroby, jeżeli jest możliwa paliatywna resekcja żołądka po zastosowanym leczeniu systemowym, zaleca się jej wykonanie3, 7, 9, 10.

Chemioterapia okołooperacyjna obejmuje chemioterapię neoadiuwantową (przedoperacyjną) oraz chemioterapię adiuwantową (uzupełniającą). Przeprowadzone badanie kliniczne MAGIC miało przełomowe znaczenie dla określenia skuteczności chemioterapii okołooperacyjnej w porównaniu do samego leczenia chirurgicznego. Chemioterapia okołooperacyjna Chemioterapia okołooperacyjna obejmuje chemioterapię neoadiuwantową (przedoperacyjną) oraz chemioterapię adiuwantową (uzupełniającą). Przeprowadzone badanie kliniczne MAGIC miało przełomowe znaczenie dla określenia skuteczności chemioterapii okołooperacyjnej w porównaniu do samego leczenia chirurgicznego. Wykazało, iż odsetek pięcioletnich przeżyć wśród pacjentów otrzymujących chemioterapię okołooperacyjną (schemat ECF – epirubicyna, cisplatyna, 5-fluorouracyl) wzrósł z 23% do 36%. Obecnie stosuje się kilka schematów w leczeniu okołooperacyjnym oraz paliatywnym: • ECF – epirubicyna, cisplatyna, 5-fluorouracyl (w leczeniu paliatywnym cykle co 3 tygodnie, ale nie więcej niż 8, w leczeniu okołooperacyjnym 6 cykli – 3 przed i 3 po zabiegu), • ECX – epirubicyna, cisplatyna, kapecytabina (cykle co 3 tygodnie), • ELF – epi, folinian wapnia, 5-fluorouracyl (cykle co 4 tygodnie), • EOX – epirubicyna, oksaliplatyna, kapecytabina (cykle co 3 tygodnie), • XP – kapecytabina, cisplatyna (cykle co 3–4 tygodnie), • DCF – docetaksel, cisplatyna, 5-fluorouracyl (cykle co 4 tygodnie, ale nie więcej niż 8), • CPT-11 + FU/LV – irinotekan, 5-fluorouracyl, folinian wapnia (cykle co 2 tygodnie). Zastosowanie chemioterapii pooperacyjnej (adiuwantowej) nie należy do standardowego postępowania. Przeprowadzone badanie japońskie, w którym pacjenci (po doszczętnej resekcji żołądka) zostali losowo podzieleni na dwie grupy, w wyniku czego część z nich przyjmowała doustny preparat

S-1, zwiększało 3-letni okres przeżycia bez nawrotu choroby o ponad 10%. Wyniki te jednak nie mają potwierdzenia w przypadku nieazjatyckiej populacji. Przeprowadzona przez GASTRIC Group metaanaliza obejmująca 4000 chorych z 17 badań klinicznych wskazuje na nieznaczne wydłużenie czasu przeżycia u osób przyjmujących chemioterapię pooperacyjną. W związku z dość częstym rozsiewem nowotworu w otrzewnej podjęto próby wykorzystania chemioterapii dootrzewnowej (IP CTH, ang. intraperitoneal chemotherapy). Polega ona na dootrzewnowym podaniu cytostatyku, w wyniku czego jego koncentracja jest wyższa w porównaniu do dożylnego podania. Jednocześnie zmniejsza się toksyczność ogólnoustrojowa. Niestety, wyniki przeprowadzonych badań i metaanaliz są sprzeczne i mało wiarygodne3,4,8,11.

Chemioradioterapia uzupełniająca Zastosowanie chemioterapii w połączeniu z radioterapią w leczeniu pooperacyjnym nie zostało potwierdzone. W badaniu INT-0116 brali udział chorzy z zaawansowanym rakiem żołądka po radykalnej resekcji. Uczestnicy badania przyjmowali jeden cykl chemioterapii (5-fluorouracyl i leukoworyna), następnie byli napromieniowani do dawki 45 Gy i przyjmowali chemioterapię. Miesiąc po zakończeniu radioterapii pacjenci przyjmowali kolejne 2 cykle chemioterapii. Odsetek 5-letnich przeżyć przy zastosowaniu chemioradioterapii uzupełniającej był o 11% wyższy w porównaniu do samego leczenia chirurgicznego. Niestety, w trakcie badania odnotowano znaczną toksyczność oraz doszło do 3 zgonów. Ponieważ wykonano limfadenektomię D2 jedynie u 10% pacjentów poddanych badaniu, natomiast u pozostałych nie usunięto całkowicie regionalnych węzłów chłonnych, ciężko jest jednoznacznie określić skuteczność stosowanej metody leczenia. W Stanach Zjednoczonych w przypadku chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem żołądka, u których nie podjęto leczenia przedoperacyjnego, zastosowanie chemioradioterapii uzupełniającej zostało uznane za standardowe. Natomiast wpływ chemioradioterapii przedoperacyjnej na poprawę wyników leczenia nie został potwierdzony (zamknięcie badań III fazy w wyniku zbyt małego naboru chorych) i wymaga kolejnych badań 3, 4, 11.

Leczenie celowane Nadekspresję receptora typu 2. dla ludzkiego czynnika wzrostu naskórka (HER2, ang. human epidermal growth factor receptor 2) obserwuje się w ponad 20% przypadków raka żołądka. W randomizowanym bada-

niu III fazy ToGa oceniano skuteczność trastuzumabu (przeciwciało monoklonalne łączące się wybiórczo z receptorem HER2) w połączeniu z chemioterapią (cisplatyna plus 5-fluorouracyl bądź kapecytabina) w leczeniu raka żołądka. Badanie wykazało wyższą medianę całkowitego przeżycia u pacjentów stosujących chemioterapię wraz z trastuzumabem w porównaniu do chorych otrzymujących samą chemioterapię. Natomiast ramucyrumab, będący przeciwciałem monoklonalnym przeciwko receptorowi 2 dla czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGFR-2, ang. vascular endothelial growth factor receptor 2), stosowany w skojarzeniu z paklitakselem wykazuje dłuższy czas całkowitego przeżycia w porównaniu do monoterapii paklitakselem5, 12, 13.

Piśmiennictwo 1. Torre L. A., Siege R. L. i in., Global Cancer Incidence and Mortality Rates and Trends An Update, „Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention” 2016; 25(1): 16–27. 2. Wojciechowska U., Olasek P. i in., Nowotwory złośliwe w Polsce w 2014 roku, dostępny w Internecie: <http://onkologia.org. pl/wp-content/uploads/ Nowotwory2014. pdf>, dostęp 08.10.2017 r. 3. Van Cutsem E., Sagaert X. i in., Gastric Cancer, Lancet 2016; 388: 2654–2664. 4. Polkowski W., Łacko A. i in., Nowotwory żołądka, (2015) W: P. Potemski, W. Polkowski (red.), Nowotwory układu pokarmowego. 5. Waddell T., Verheij M. i in., Gastric cancer: ESMO–ESSO–ESTRO Clinical Practi-

10.

11.

12.

13.

ce Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 2013; 24(6): 57–63. Ferrández A., Mostacero S. i in., Endoscopic Staging and Treatment of Early Gastric Cancer, „Journal of Cancer Therapy” 2013; 4: 92–98. Takahashi T., Saikawa Y. i in., Gastric Cancer: Current Status of Diagnosis and Treatment, „Cancers” 2013; 5: 48–63. Washington K., 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual: Stomach, Ann SurgOncol. 2010; 17(12): 3077–3079. Swan R., Miner T. J. i in., Current role of surgical therapy in gastric cancer, World J Gastroenterol. 2006; 12(3): 372–379. Polkowski W.P., Sitarz R., Zasady chirurgii onkologicznej układu pokarmowego, „Gastroenterologia Kliniczna” 2011; 3(1): 1–8. Wełnicka-Jaśkiewicz M., Rak żołądka, nieoperacyjne metody leczenia, „Gastroenterologia Kliniczna” 2011; 3(1): 36–45. Bang Y.J., Van Cutsem E. i in., Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial, Lancet. 2010; 376 (9742): 687–697. Wilke H., Muro K. i in., Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial, Lancet Oncol. 2014; 15(11): 1224–1235.

SUMMARY On a global scale, stomach cancer is one of the most common carcinomas, ranking fourth in incidence and second in death rate. In Poland, stomach cancer ranks #6 among men and #9 among women in the incidence rate of cancers. The article describes diagnostic methods and treatment of stomach cancer.

VOCABULARY polski

angielski

rak żołądka

stomach cancer

zapadalność

incidence rate

błona śluzowa żołądka

gastric mucosa

czynniki środowiskowe

environmental factors

zaawansowane stadium

advanced stage

brak łaknienia

decreased appetite

badanie endoskopowe

endoscopy

przerzuty

laparoskopia diagnostyczna

diagnostic laparoscopy

Stosowanie leków przeciwgrzybiczych z grupy triazoli Wzrost zachorowań na grzybicę spowodowany jest w pewnej mierze przedłużeniem życia pacjentów z chorobami upośledzającymi odporność oraz szerokim stosowaniem silnych leków immunosupresyjnych i przeciwnowotworowych. Zakażenie grzybicze może mieć charakter uogólniony lub powierzchniowy (miejscowy). dr n. farm. Magdalena Markowicz-Piasecka Zakład Chemii Farmaceutycznej, Analizy Leków i Radiofarmacji, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Grzybami najczęściej wywołującymi zakażenia są grzyby skórne (Dermatophyta) powodujące grzybice skóry, włosów i paznokci, drożdżaki będące przyczyną kandydoz i kryptokokoz oraz pleśniaki wywołujące kropidlakowice i pędzlakowice. Leczenie grzybic jest więc w wielu przypadkach trudne, zależne zarówno od prawidłowego rozpoznania, jak i wrażliwości grzyba na konkretny lek. Ponadto leczenie

jest zazwyczaj długotrwałe, niepozbawione działań niepożądanych, a nawet toksycznych. Leki przeciwgrzybicze dzielimy na trzy podstawowe grupy: • antybiotyki polienowe (amfoterycyna B, natamycyna, nystatyna), • antymetabolity zasad pirymidynowych (flucytozyna), • azole (pochodne imidazolu i triazolu). 15

Wskazania do stosowania syntetycznych leków przeciwgrzybiczych

Flukonazol

Itrakonazol

Pozakonazol

Worikonazol

• Kandydoza błon śluzowych obejmująca: jamę ustną, gardło i przełyk oraz układ oddechowy. • Ostra i nawracająca kandydoza pochwy. • Przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna uwarunkowana genetycznie. • Kandydoza wieloogniskowa, uogólniona, z zajęciem otrzewnej, wsierdzia, dróg oddechowych, dróg moczowych, opon mózgowych. • Grzybice skóry: grzybica stóp, grzybica skóry gładkiej, grzybica pachwin, łupież pstry. • Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zarażenia kryptokokami o innej lokalizacji (np. płuca, skóra). • Zapobieganie nawrotom drożdżakowatego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, gardła i przełyku u pacjentów zarażonych HIV, którzy należą do grupy zwiększonego ryzyka nawrotów. • Zapobieganie grzybicom u chorych z upośledzoną odpornością, takich jak pacjenci z nowotworami otrzymujący chemioterapię lub radioterapię, po przeszczepie krwiotwórczych komórek macierzystych oraz z neutropenią. • Ginekologia: grzybica sromu i pochwy. • Dermatologia: łupież pstry, grzybice skóry, grzybice paznokci a także kandydozy jamy ustnej wywołane przez dermatofity i/lub grzyby z rodzaju Candida. • Okulistyka: grzybicze zapalenie rogówki wywołane przez dermatofity i/lub drożdżaki. • Grzybice układowe lub wieloogniskowe: aspergiloza, kandydoza, kryptokokoza (włącznie z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu), histoplazmoza, sporotrychoza, parakokcydioidomikoza, blastomikoza, chromomikoza i inne rzadkie grzybicze zakażenia układowe. • Inwazyjna aspergiloza oporna na amfoterycynę B bądź itrakonazol lub jeśli pacjent nie toleruje tych leków. • Fuzarioza oporna na amfoterycynę B bądź w przypadku nietolerowania amfoterycyny B. • Chromoblastomikoza i grzybniak oporne na itrakonazol lub w przypadku nietolerowania itrakonazolu. • Kokcydioidomikoza oporna na amfoterycynę B, itrakonazol czy flukonazol albo jeśli pacjent nie toleruje tych leków. • Kandydoza jamy ustnej i gardła jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z ciężką postacią choroby lub u pacjentów z upośledzoną odpornością, u których przewiduje się słabą odpowiedź na leczenie miejscowe. • Zapobieganie inwazyjnym zakażeniom grzybiczym u następujących grup pacjentów: z ostrą białaczką szpikową lub zespołem mielodysplastycznym, otrzymujących chemioterapię mogącą powodować długotrwałą neutropenię, u których także występuje duże ryzyko rozwoju inwazyjnych zakażeń grzybiczych; po przeszczepieniu szpiku. • Inwazyjna aspergiloza. • Kandydemia u pacjentów bez neutropenii. • Poważne, oporne na działanie flukonazolu inwazyjne zakażenia Candida (włącznie z C. krusei). • Poważne zakażenia grzybicze wywołane przez Scedosporium spp. i Fusarium spp.

Tabela 1. Wskazania rejestracyjne pochodnych triazolu. Opracowanie własne.

Leczenie grzybic jest więc w wielu przypadkach trudne, zależne zarówno od prawidłowego rozpoznania, jak i wrażliwości grzyba na konkretny lek. Ponadto leczenie jest zazwyczaj długotrwałe, niepozbawione działań niepożądanych, a nawet toksycznych. Mechanizm działania syntetycznych leków przeciwgrzybiczych opiera się na uszkodzeniu błony cytoplazmatycznej grzybów. Może odbywać się to dwojako: poprzez zablokowanie funkcjonowania epoksydazy skwalenowej w przypadku alliloamin lub poprzez zatrzymanie funkcji C14-λ-demetylazy w przypadku azoli. Pierwszy proces prowadzi do akumulacji skwalenu, drugi do niedoboru ergosterolu. Współcześnie coraz większą rolę w leczeniu grzybicy odgrywają leki syntetyczne, w tym przede wszystkim przedstawiciele trzeciej grupy – pochodne triazolowe. Leki te stosowane są zarówno w grzybicach powierzchniowych, jak i układowych.

Flukonazol należy do syntetycznych leków przeciwgrzybiczych z grupy leków azolowych (pochodna triazolu). Lek jest silnym, swoistym inhibitorem syntezy steroli przez komórkę grzyba. Mechanizm działania polega na zaburzaniu biosyntezy ergosterolu – podstawowego składnika błony komórkowej wrażliwych grzybów. Flukonazol Flukonazol należy do syntetycznych leków przeciwgrzybiczych z grupy leków azolowych (pochodna triazolu). Lek jest silnym, swoistym inhibitorem syntezy steroli przez komórkę grzyba. Mechanizm działania polega na zaburzaniu biosyntezy ergosterolu – podstawowego składnika błony komórkowej wrażliwych grzybów. W dużych stężeniach flukonazol może zwiększać saturację kwasów tłuszczowych błony komórkowej grzyba. Po podaniu p.o. flukonazol wchłania się dobrze, a stężenia w osoczu i dostępność biologiczna przekraczają 90% stężeń uzyskiwanych po wstrzyknięciu i.v. Jednoczesne przyjmowanie pokarmu nie wpływa na

wchłanianie leku. Stosowanie flukonazolu przez dłuższy czas prowadzi do 2,5-krotnego zwiększenia stężenia leku w osoczu w porównaniu ze stężeniem osiąganym po podaniu dawki jednorazowej. Gdy pacjent przyjmuje 1 ×/d 50 mg flukonazolu, stałe stężenie leku w osoczu ustala się po 4–5 dniach. Czas biologicznego półtrwania (t1/2) wynosi ok. 30 h (20–50 h), ale wydłuża się u chorych po 65. r.ż. i w przypadku uszkodzenia nerek. Stężenie leku w osoczu jest proporcjonalne do dawki, a lek łatwo przenika do płynów ustrojowych. Z białkami osocza wiąże się w 11–12%, co powoduje duże stężenie flukonazolu w ślinie, w płynie stawowym, w płynie otrzewnowym, w wydzielinie z pochwy, zbliżone do jego stężenia w osoczu. W przeciwieństwie do innych pochodnych azolowych, flukonazol łatwo przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego. W odróżnieniu od innych azoli przeciwgrzybiczych, flukonazol metabolizowany jest w niewielkim stopniu. Wydalany jest głównie z moczem w postaci niezmienionej (80%). Oporność na lek występuje rzadko, jednak stwierdzono niewrażliwe szczepy Candida albicans u chorych na AIDS, leczonych długotrwale flukonazolem z powodu kandydozy gardła i przełyku. Wybrane wskazania do stosowania flukonazolu przedstawiono w Tabeli 1. Działania niepożądane podczas stosowania flukonazolu występują rzadko, jednak odnotowano przypadki agranulocytozy, leukopenii, małopłytkowości, neutropenii, hipercholesterolemię, hipertriglicerydemię, hipokaliemię, drżenie, zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes, wydłużenie odstępu QT, niewydolność wątroby, martwicę oraz uszkodzenie komórek wątroby, martwicę toksyczną rozpływną naskórka, zespół Stevens’a i Johnsona oraz obrzęk naczynioruchowy. Podmiot odpowiedzialny wskazuje, że podczas leczenia flukonazolem należy zachować ostrożność szczególnie u osób z niewydolnością nerek. Leczenie flukonazolem może być przyczyną zaburzeń czynności wątroby, dlatego też należy bardzo ostrożnie stosować preparat u osób z nieprawidłowymi wynikami testów wątrobowych. Niestety, flukonazol należy do leków, które wykazują szereg interakcji podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami. Do najważniejszych interakcji należą te z lekami wydłużającymi odstęp QT w elektrokardiogramie i metabolizowanymi przez izoenzym CYP3A4 (np. z cisaprydem, astemizolem, pimozydem, chinidyną, erytromycyną), a w przypadku podawania dawki 400 mg lub większej – również z terfenadyną. Możliwość wystąpienia tych interakcji

kwalifikuje jednoczesne stosowanie tego triazolu z lekami wydłużającymi odstęp QT jako przeciwwskazanie. Flukonazol może wpływać także na farmakokinetykę innych leków metabolizowanych przez izoenzymy CYP2D6, CYP3A4, CYP2C9. Może nasilać działanie amitryptyliny i nortryptyliny oraz, co istotne, leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen, flurbiprofen. Ponadto wykazano, że flukonazol może nasilać działanie leków przeciwwirusowych, w tym sakwinawiru i zydowudyny. Flukonazol hamuje metabolizm i nasila działanie ośrodkowe pochodnych benzodiazepiny. Jeśli konieczne jest równoległe stosowanie tych leków, zaleca się zmniejszenie dawki pochodnych benzodiazepiny oraz monitorowanie chorego. Bardzo ważne jest to, że flukonazol hamuje metabolizm karbamazepiny, stąd też konieczna może być zmiana dawki karbamazepiny. Wykazano także, że flukonazol wydłuża osoczowy t1/2 i nasila działanie doustnych leków przeciwcukrzycowych, pochodnych sulfonylomocznika oraz leków przeciwzakrzepowych, pochodnych kumaryny (warfaryna). Ostatnia interakcja przejawia się wydłużeniem czasu protrombinowego. Do innych interakcji flukonazolu należą te z takrolimusem, cyklosporyną, sirolimusem i ewerolimusem. Ryfampicyna skraca średnio o 20% t1/2 flukonazolu. W trakcie równoległego stosowania tych leków należy rozważyć zwiększenie dawki flukonazolu. Leki moczopędne z grupy tiazydów (np. hydrochlorotiazyd) mogą zwiększać stężenie flukonazolu w surowicy do 40%, zwykle nie ma jednak konieczności modyfikacji dawkowania flukonazolu. Amfoterycyna B i flukonazol mogą, w zależności od rodzaju zakażenia, wykazywać brak interakcji lub działanie antagonistyczne albo addycyjne, w razie równoległego stosowania należy obserwować skuteczność działania. Warto podkreślić, że flukonazol nie wpływa na skuteczność złożonych preparatów antykoncepcyjnych. Zwiększa się także możliwość wystąpienia ryzyka miopatii i rabdomiolizy podczas jednoczesnego podawania flukonazolu z inhibitorami reduktazy HMG-CoA (hydroksymetylo-glutarylo-CoA) metabolizowanymi z udziałem CYP3A4. Dlatego jeśli znacznie zwiększy się aktywność kinazy kreatyniny lub rozpozna się albo podejrzewa miopatię i/lub rabdomiolizę, należy przerwać stosowanie inhibitorów reduktazy HMG-CoA. Flukonazol należy do kategorii leków D. W czasie ciąży nie należy stosować dużych dawek flukonazolu, w szczególności podawanych w sposób długotrwały, z wyjątkiem sytuacji zagrażających życiu. Nie powinno się też stosować standardowych dawek

flukonazolu i krótkotrwałego leczenia, chyba że jest to bezwzględnie konieczne.

Itrakonazol

Itrakonazol to lek przeciwgrzybiczy o szerokim spektrum działania, pochodna triazolu. Mechanizm działania polega na blokowaniu syntezy ergosterolu błony komórkowej grzyba, co powoduje zmianę jej przepuszczalności oraz zaburzenie syntezy chityny, a w konsekwencji zahamowanie wzrostu i obumarcie komórki grzyba. Itrakonazol to kolejny lek przeciwgrzybiczy o szerokim spektrum działania, pochodna triazolu. Mechanizm działania polega na blokowaniu syntezy ergosterolu błony komórkowej grzyba, co powoduje zmianę jej przepuszczalności oraz zaburzenie syntezy chityny, a w konsekwencji zahamowanie wzrostu i obumarcie komórki grzyba. Itrakonazol jest aktywny wobec następujących rodzajów i gatunków grzybów: Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton floccosum oraz Candida spp. Wskazania do stosowania itrakonazolu przedstawiono w Tabeli 1. Lek odznacza się dużą rozpuszczalnością w tłuszczach, natomiast słabo rozpuszcza się w wodzie. Z tego względu, w przypadku podawania p.o., najlepsze wchłanianie leku występuje wtedy, gdy podaje się go bezpośrednio po posiłku. Itrakonazol w 99,8% wiąże się z białkami osocza, lecz wiązanie itrakonazolu przez keratynę w skórze jest 4-krotnie większe. Itrakonazol zostaje metabolizowany w wątrobie, głównie z udziałem cytochromu P-450. W wyniku jego przekształceń powstają liczne metabolity. Jeden z nich, hydroksyitrakonazol, wykazuje in vitro aktywność podobną do związku macierzystego. Działania niepożądane obejmują przede wszystkim objawy ze strony przewodu pokarmowego (zaburzenia łaknienia, nudności, wymioty, biegunka). Po leczeniu trwającym miesiąc, a także u chorych z objawami zapalenia wątroby, należy kontrolować czynność wątroby. W przypadku zaburzeń czynności wątroby należy przerwać leczenie. Itrakonazol ma działanie inotropowe ujemne i nie należy stosować go u pacjentów z zastoinową niewydol17

nością serca. Zaleca się bardzo ostrożne leczenie pacjentów z czynnikami ryzyka tej choroby: chorobą niedokrwienną serca, chorobami zastawek serca, poważnymi chorobami płuc (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc – POCHP) i niewydolnością nerek. Należy zachować szczególną ostrożność także u chorych z czynną chorobą wątroby, zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych oraz u chorych narażonych uprzednio na działanie leków hepatotoksycznych. Ponadto podmiot odpowiedzialny zaleca ostrożne stosowanie u chorych z niewydolnością nerek, gdzie konieczne może być zmniejszenie dawki itrakonazolu. Lek ten, podobnie do flukonazolu, może wykazywać wiele interakcji z innymi, jednocześnie stosowanymi lekami. Silne inhibitory izoenzymu CYP3A4, takie jak rytonawir, indynawir i klarytromycyna, mogą zwiększać dostępność biologiczną itrakonazolu. Z kolei itrakonazol może hamować metabolizm leków przekształcanych przez izoenzymy CYP3A, co zwiększa możliwość nasilenia lub przedłużenia czasu ich działania, również ujawniania się działań niepożądanych. Podobnie do flukonazolu, w trakcie leczenia itrakonazolem nie należy stosować terfenadyny, astemizolu, cisaprydu, triazolamu, mizolastyny, inhibitorów reduktazy HMG-CoA (simwastatyna, lowastatyna, atorwastatyna) oraz alkaloidów sporyszu (ergotamina, dihydroergotamina, ergometryna, metyloergometryna). Interakcje mogą także zachodzić przy równoczesnym stosowaniu: doustnych leków przeciwzakrzepowych, inhibitorów proteazy HIV (rytonawir, indynawir, sakwinawir), niektórych leków przeciwnowotworowych (alkaloidy barwinka, busulfan, docetaksel) oraz leków immunosupresyjnych (cyklosporyna, takrolimus, sirolimus). Bardzo ważne jest, że wchłanianie itrakonazolu jest zmniejszone u chorych ze zwiększonym pH soku żołądkowego. Chorzy przyjmujący leki zobojętniające sok żołądkowy powinni je stosować co najmniej 2 godziny po podaniu itrakonazolu.

Pozakonazol wykazuje stosunkowo dużo działań niepożądanych. Najczęstsze to nudności i ból głowy. Zaobserwowano także występowanie neutropenii, zaburzeń elektrolitowych, jadłowstrętu, zawrotów głowy, wymiotów oraz dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. 18

Pozakonazol Mechanizm działania przeciwgrzybicznego polega na inhibicji 14α-demetylazy lanosterolu (CYP51), enzymu katalizującego kluczowy etap biosyntezy ergosterolu. Lek wykazuje aktywność w kierunku gatunków z rodzaju: Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus, A. terreus), Candida (C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. famata, C. lipolytica, C. norvegensis, C. pseudotropicalis), Coccidioides immitis, Fonsecaea pedrosoi i Fusarium. Wskazania do stosowania pozakonazolu przedstawiono w Tabeli 1. Z przewodu pokarmowego pozakonazol wchłania się wolno. Silnie wiąże się z białkami osocza (>98%), głównie z albuminami. W krążeniu nie występują żadne istotne metabolity, natomiast inhibitory enzymów CYP-450 najprawdopodobniej nie wpływają na jego stężenie. Z krążących metabolitów większość stanowią pochodne glukuronidowe, a metabolity powstające w procesach oksydacyjnych (w powstawaniu których uczestniczy CYP-450) stanowią tylko znikomy odsetek. Wydalanie pozakonazolu przebiega wolno, średni t1/2 wynosi 35 h (20–66 h). Lek wydalany jest z kałem (77%), głównie w postaci niezmienionej (66%). U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek wartość AUC (ang. area under the curve) pozakonazolu jest w dużym stopniu zróżnicowana, ponieważ jednak lek w niewielkim stopniu wydalany jest przez nerki, nie zaleca się modyfikacji dawkowania. Zaburzenia czynności wątroby powodują zwiększenie stężenia leku w surowicy, co związane jest z wydłużeniem t1/2 leku. U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby zaobserwowano około dwukrotne zwiększenie AUC w stanie równowagi. Pozakonazol wykazuje stosunkowo dużo działań niepożądanych. Najczęstsze to nudności (6%) i ból głowy (8%). Zaobserwowano także występowanie neutropenii, zaburzeń elektrolitowych, jadłowstrętu, zawrotów głowy, wymiotów oraz dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Lek może powodować zwiększone wartości laboratoryjnych parametrów czynności wątroby, w tym AST (aminotransferaza asparaginianowa), ALT (aminotransferaza alaninowa), fosfatazy zasadowej, GGTP ( g a m m a - g l u t a m yl o t r a n s p e p t yd a z a), bilirubiny). Przeciwwskazania do stosowania pozakonazolu są zbliżone do flukonazolu i obejmują jednoczesne stosowanie inhibitorów HMG-CoA oraz leków wydłużających odcinek QT. Pozakonazol jest metabolizowany poprzez UDP (urydyno-5′-difosforan) glukuronizację i jest usuwany przez p-glikoproteinę (P-gp). Inhibitory (np. werapamil, cyklosporyna, chinidyna, klarytromycyna,

erytromycyna i tym podobne) lub induktory (np. ryfampicyna, ryfabutyna, niektóre leki przeciwdrgawkowe i tym podobne) wymienionych szlaków eliminacji mogą odpowiednio zwiększać lub zmniejszać stężenie pozakonazolu w osoczu. Poza tym, pozakonazol jest silnym inhibitorem cytochromu CYP3A4, co może powodować interakcje z lekami będącymi substratami dla tego izoenzymu. Jeśli pozakonazol podaje się równolegle z substratami CYP3A4 podawanymi p.o., których zwiększenie stężenia w osoczu może się wiązać z wystąpieniem poważnych zdarzeń niepożądanych, należy dokładnie monitorować stężenie substratu CYP3A4 w osoczu lub działania niepożądane. Pozakonazolu nie wolno podawać kobietom w ciąży, chyba że potencjalne korzyści dla matki zdecydowanie przewyższają ryzyko dla płodu.

Worikonazol to syntetyczny lek przeciwgrzybiczy z grupy leków azolowych, pochodna triazolu. Mechanizm działania polega na inhibicji syntezy steroli przez komórkę grzyba. Po podaniu p.o. dostępność biologiczna wynosi 96%. Worikonazol Worikonazol to syntetyczny lek przeciwgrzybiczy z grupy leków azolowych, pochodna triazolu. Mechanizm działania polega na inhibicji syntezy steroli przez komórkę grzyba. Po podaniu p.o. dostępność biologiczna wynosi 96%. Pokarm o dużej zawartości tłuszczu zmniejsza wchłanianie leku. Worikonazol przenika do tkanek i płynu mózgowo-rdzeniowego, w 58% wiąże się z białkami osocza. Metabolizm zachodzi z udziałem izoenzymów CYP2C19, 2C9 i 3A4 cytochromu P-450. Wydalanie głównie w mechanizmie metabolizmu wątrobowego, w moczu stwierdza się tylko 2% niezmienionego leku. Do najczęściej występujących działań niepożądanych należą: zaburzenia widzenia, gorączka, osutka, wymioty, nudności, biegunka, ból głowy, obrzęk obwodowy, ból brzucha; nasilenie tych działań niepożądanych było zwykle niewielkie lub umiarkowane. Worikonazol jest substratem i inhibitorem izoenzymów CYP2C19, 2C9 i 3A4. Ryfampicyna, karbamazepina, fenobarbital, preparaty zawierające ziele dziurawca zmniejszają stężenie worikonazolu we krwi (stąd nie należy stosować tych leków równolegle), cymetydyna nieznacznie je zwiększa, a ranitydyna, erytromycyna i azytromycyna nie mają wpływu na stężenie worikonazolu

we krwi. Worikonazol, podobnie do pozostałych pochodnych triazolu, może zwiększać stężenie w osoczu terfenadyny, astemizolu, cisaprydu, pimozydu, chinidyny, co może prowadzić do wydłużenia odstępu QT i występowania zaburzeń rytmu serca. Ciągły wzrost częstości występowania infekcji grzybiczych powoduje, że ich rozpoznawanie, leczenie i profilaktyka jest sprawą niezwykle ważną dla całego środowiska medycznego. Przedstawione powyżej leki syntetyczne wykazują szeroki zakres działania zarówno przeciwgrzybicznego, jak i przeciwdrożdżakowego. Poza wymienionymi lekami w lecznictwie stosowane są także pochodne imidazolowe: klotrimazol, mikonazol oraz ekonazol. Są to jednak leki przeznaczone do stosowania miejscowego. Stosując doustne leki przeciwgrzybicze, należy pamiętać o możliwości wystąpienia objawów niepożądanych oraz interakcji lekowych. Jednak profile bezpieczeństwa leków przeciwgrzybiczych są dobrze znane, a większość objawów niepożądanych ma charakter odwracalny.

Piśmiennictwo 1. http://indeks.mp.pl/desc.php?id=1712, dostęp 01.10.2017 r. 2. https://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst. html?id=319, dostęp 01.10.2017 r.

3. https://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst. html?id=422, dostęp 01.10.2017 r 4. Kostowski W., Farmakologia. Podstawy farmakoterapii 2006, PZWL. 5. http://www.dermatologia24.pl/leki_ przeciwgrzybiczne.htm, dostęp 01.10.2017 r. 6. Baran E., Interakcje leków przeciwgrzybiczych stosowanych ogólnie z innymi grupami leków, Mikol Lek. 2001; 8: 171–174. 7. h t t p: // w w w. z a k a z e n i a . o r g . p l / i n d e x . php?okno=7&id=39&art_type=11, dostęp 01.10.2017 r. 8. Markowicz-Piasecka M., Bezpieczeństwo stosowania leków przeciwgrzybiczych. Część I – syntetyczne leki przeciwgrzybicze, „Recepta pl.” 2017; 4: 32–35.

SUMMARY The increasing number of fungal dermatitis cases is – to a certain extent - caused by prolonged life support procedures and the application of immunosuppressive and anticancer medicine. The article describes the treatment of fungal dermatitis with drugs from the triazole group.

VOCABULARY polski

angielski

zakażenie

infection

grzybica

fungal dermatitis

leki syntetyczne

synthetic medicines

inhibitor

błona komórkowa

cell membrane

wchłanianie leku

drug absorption

ślina

saliva

płyn mózgowordzeniowy

cerebrospinal fluid

oporność na lek

drug resistance

kandydoza

candidiasis

trizole

triazoles

podmiot odpowiedzialny

marketing authorization holder

Suplementy diety – charakterystyka i kierunki zmian regulacji legislacyjnych Rynek suplementów diety jest najdynamiczniej rozwijającym się segmentem całego rynku farmaceutycznego. Przyczyną tej sytuacji mogą być relatywnie niskie wymogi, jakie spełnić muszą producenci suplementów diety, aby wprowadzić swoje produkty na rynek. Biorąc jednak pod uwagę ochronę zdrowia pacjentów, a także wyniki kontroli jakości obecnych na rynku suplementów diety, zaczęto dążyć do wprowadzenia bardziej restrykcyjnych przepisów, jakimi objęte mają być te produkty. dr n. o zdr. Urszula Religioni Zakład Zdrowia Publicznego Warszawski Uniwersytet Medyczny

Suplementy diety mogą zawierać w swoim składzie witaminy i składniki mineralne, które naturalnie występują w żywności i spożywane są jako jej część oraz inne substancje wykazujące efekt odżywczy lub inny efekt fizjologiczny.

Suplement diety – definicja Definicja prawna suplementów diety określona została w ustawie z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia wskazując, że suplement diety to środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych lub innych substancji wykazujących efekt odżywczy lub inny fizjologiczny, pojedynczy lub złożony, wprowadzany do obrotu w formie umożliwiającej dawkowa19

F A R M A C J A

S Z P I T A L N A

10%

wartości całego rynku farmaceutycznego stanowią suplementy diety

nie, w postaci: kapsułek, tabletek, drażetek i w innych podobnych postaciach, saszetek z proszkiem, ampułek z płynem, butelek z kroplomierzem i w innych podobnych postaciach płynów i proszków przeznaczonych do spożywania w małych, odmierzonych ilościach jednostkowych, z wyłączeniem produktów posiadających właściwości produktu leczniczego w rozumieniu przepisów prawa farmaceutycznego. Suplementy diety mogą zawierać w swoim składzie witaminy i składniki mineralne, które naturalnie występują w żywności i spożywane są jako jej część oraz inne substancje wykazujące efekt odżywczy lub inny efekt fizjologiczny. Maksymalny, dopuszczalny poziom zawartości witamin i składników mineralnych oraz innych substancji wykazujących efekt odżywczy lub inny efekt fizjologiczny powinien zapewniać, że stosowanie suplementu diety zgodnie z informacją zamieszczoną w oznakowaniu jest bezpieczne dla zdrowia i życia człowieka2. Poziom witamin i składników mineralnych obecnych w suplementach diety w zalecanej przez producenta dziennej porcji spożywanego suplementu diety powinien uwzględniać: • górne, bezpieczne poziomy witamin i składników mineralnych ustalone na podstawie naukowej oceny ryzyka, w oparciu o ogólnie akceptowane dane naukowe, uwzględniające zmienne stopnie wrażliwości różnych grup konsumentów; • spożycie witamin i składników mineralnych wynikające z innych źródeł diety; • zalecane spożycie witamin i składników mineralnych dla danej populacji3.

Spośród suplementów diety najczęściej kupowanymi są wyroby witaminowe i mineralne (głównie zawierające witaminę D lub magnez), a także preparaty wspomagające odporność, probiotyki oraz kwasy omega-34. Rynek suplementów diety Rynek suplementów diety jest obecnie najszybciej rozwijającą się częścią sektora 20

farmaceutycznego. Co roku odnotowywany jest około 8–10% wzrost tego obszaru. Suplementy diety stanowią około 10% wartości całego rynku farmaceutycznego. Szacuje się, że rynek suplementów diety w Polsce w 2017 roku osiągnie wartość 4 mld zł i tym samym odnotuje wzrost o 0,27 mld zł w stosunku do roku 2016. We wcześniejszych latach rynek suplementów diety również wykazywał tendencje wzrostowe. W 2015 roku jego wartość wynosiła 3,5 mld zł (sprzedanych zostało wówczas 190 mln opakowań), rok wcześniej 3,33 mld zł. Spośród suplementów diety najczęściej kupowanymi są wyroby witaminowe i mineralne (głównie zawierające witaminę D lub magnez), a także preparaty wspomagające odporność, probiotyki oraz kwasy omega-34. Ocenia się, że w latach 2017–2020 polski rynek suplementów diety, podobnie jak cały rynek farmaceutyczny, będzie wzrastał wzrastał o 7–8% rocznie. Od 2007 roku do rejestru Głównego Inspektoratu Sanitarnego wpisano około 30 tys. produktów zgłoszonych jako suplementy diety. W latach 2013–2015 liczba nowych suplementów zgłoszonych do GIS wynosiła 3–4 tys. rocznie. W 2016 roku odnotowano już 7,4 tys. nowych zgłoszeń. Prognozy wskazują, że do 2020 roku wartość polskiego rynku suplementów diety przekroczy 5 mld zł. W tym czasie cały rynek farmaceutyczny osiągnie wartość 38 mld zł5,6. Udział suplementów diety w ogólnej wartości rynku farmaceutycznego wzrośnie więc do ok. 13%.

Regulacje legislacyjne suplementów diety Podstawowym aktem regulującym suplementy diety jest ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia7. Przepisy dotyczące oznakowania suplementów diety zawarte są w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2007 r. w sprawie składu oraz oznakowania suplementów diety8. W kwestii regulacji rynku suplementów diety zastosowanie mają ponadto przepisy unijne, m.in. rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1169/2011 z dnia 25 października 2011 r. w sprawie przekazywania konsumentom informacji na temat żywności, zmiany rozporządzeń Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1924/2006 i (WE) nr 1925/2006 oraz uchylenia dyrektywy Komisji 87/250/EWG, dyrektywy Rady 90/496/EWG, dyrektywy Komisji 1999/10/WE, dyrektywy 2000/13/ WE Parlamentu Europejskiego i Rady,

dyrektyw Komisji 2002/67/WE i 2008/5/ WE oraz rozporządzenia Komisji (WE) nr 608/20049. Suplementy diety nie są jednak w Polsce szczegółowo regulowane, co stało się w ostatnich miesiącach przedmiotem burzliwych dyskusji przedstawicieli rynku farmaceutycznego, ekspertów ochrony zdrowia oraz instytucji nadzorujących ten obszar. Podkreśla się między innymi, że ustawa o bezpieczeństwie żywności i żywienia w bardzo ograniczony sposób odnosi się do reklamy suplementów diety. Wskazuje ona jedynie, że oznakowanie, prezentacja i reklama suplementów diety nie mogą zawierać informacji stwierdzających lub sugerujących, że zbilansowana i zróżnicowana dieta nie może dostarczyć wystarczających dla organizmu ilości składników odżywczych. Bardziej szczegółowe zapisy zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie składu oraz oznakowania suplementów diety, określające m. in. wykaz witamin i składników mineralnych, które mogą być stosowane w produkcji suplementów diety oraz wymagania w zakresie oznakowania suplementów diety. Rozporządzenie wskazuje, że suplementy diety wprowadzane do obrotu powinny być znakowane poprzez umieszczenie na opakowaniu następujących informacji: • określenia „suplement diety” , • nazwy kategorii składników odżywczych lub substancji charakteryzujących produkt lub wskazanie ich właściwości, • porcji produktu zalecanej do spożycia w ciągu dnia, • ostrzeżenia dotyczącego nieprzekraczania zalecanej porcji do spożycia w ciągu dnia, • stwierdzenia, że suplementy diety nie mogą być stosowane jako substytut (zamiennik) zróżnicowanej diety, • stwierdzenia, że suplementy diety powinny być przechowywane w sposób niedostępny dla małych dzieci10. Niedozwolone jest natomiast sugerowanie, że niespożycie danego produktu miałoby wpływ na zdrowie, odwoływanie się do szybkości lub wielkości obniżenia masy ciała czy odwoływanie się do zaleceń poszczególnych lekarzy lub specjalistów w zakresie zdrowia11. W celu doprecyzowania tych zapisów stosuje się pomocniczo przepisy innych ustaw, na przykład dotyczących ochrony konkurencji i konsumentów, do których należą m.in. ustawa z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji12 oraz ustawa z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów13. Akty te regulują obszar reklamy wprowadzającej w błąd, reklamy porównawczej, reklamy ukrytej, podkreślając obowiązek udzielania konsumentom rzetelnej, prawdziwej i pełnej informacji.

F A R M A C J A

Kwestia reklamy suplementów diety wskazywana jest przez Najwyższą Izbę Kontroli jako obszar największych zaniedbań producentów. Zwraca się szczególną uwagę na kreowanie reklam suplementów diety na wzór reklam produktów leczniczych, co przez pacjentów odebrane może zostać jako informacja, że suplement diety posiada cechy leku. Zastosowanie powyższych ustaw wymaga od producentów suplementów diety, by prowadzona przez nich reklama przede wszystkim nie wprowadzała w błąd. Kwestia reklamy suplementów diety wskazywana jest przez Najwyższą Izbę Kontroli jako obszar największych zaniedbań producentów. W tym względzie zwraca się szczególną uwagę na kreowanie reklam suplementów diety na wzór reklam produktów leczniczych, co przez pacjentów odebrane może zostać jako informacja, że suplement diety posiada cechy leku. Zauważono również celowe zabiegi upodabniania suplementów diety do konkretnych produktów leczniczych (tzw. reklama parasolowa, ang. umbrella branding), np. poprzez zastosowanie podobnej nazwy produktu. Raport opublikowany w 2017 roku przez Najwyższą Izbę Kontroli wskazuje ponadto, że badania laboratoryjne suplementów diety zlecone przez NIK wykazały, że wiele suplementów nie wykazuje cech deklarowanych przez producentów. W skontrolowanych suplementach diety znaleziono również wiele substancji niebezpiecznych dla zdrowia, m. in.: bakterie chorobotwórcze, substancje psychoaktywne czy stymulanty wykazujące podobne działanie do narkotyków6. Raport Najwyższej Izby Kontroli prawdopodobnie stał się powodem powstania w branży suplementów diety kodeksu dobrych praktyk reklamy, który ma być uzupełnieniem istniejących regulacji legislacyjnych. Głównym celem kodeksu jest stworzenie mechanizmu dobrowolnej samokontroli reklamy suplementów.

Proponowane zmiany w przepisach Najwyższa Izba Kontroli postuluje, by zmiany regulacji suplementów diety objęły następujące elementy: • ustalenie tzw. zerowego poziomu dla wybranych składników suplementów diety,

• •

•

• •

•

• •

gdy takie składniki, ze względu na ochronę życia lub zdrowia ludzkiego, uznane zostaną za niebezpieczne, wprowadzenie systemu opłat za notyfikację suplementów diety, wprowadzenie systemu ostrzegania konsumentów przed niezbadanymi suplementami diety znajdującymi się w obrocie poprzez informowanie o fakcie nienotyfikowania danego suplementu diety, wydzielenie z rejestru GIS suplementów diety, wobec których podjęto działania weryfikujące z uwagi na wątpliwości, co do ich jakości (szczególnie bezpieczeństwa), uregulowanie procedur wycofywania z rynku przez producenta lub dystrybutora suplementów diety bądź zaprzestania ich produkcji/dystrybucji i rezygnacji z wprowadzania do obrotu, podwyższenie kar pieniężnych dla podmiotów wprowadzających do obrotu niebezpieczne lub nielegalne suplementy diety, podwyższenie wysokości kar pieniężnych, jakie mogą być nałożone przez organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej na przedsiębiorcę za nieprzestrzeganie wymagań w zakresie znakowania środków spożywczych, w tym w zakresie prezentacji, reklamy i promocji, monitorowanie reklam suplementów diety przez Głównego Inspektora Sanitarnego i Prezesa UOKiK, wprowadzenie zakazu wskazywania na etykietach, w prezentacji i reklamie na właściwości zapobiegawcze, lecznicze lub uzdrawiające choroby ludzkie suplementów diety, wprowadzenie zakazu reklamy suplementów diety z wykorzystaniem wizerunku osób ze środowiska medycznego lub farmaceutycznego lub odwoływania się do zaleceń takich osób, uregulowanie stosowanej przez firmy praktyki tzw. znaków parasolowych, doprecyzowanie istniejącego już obowiązku umieszczania na opakowaniach informacji, że dany produkt jest suplementem diety6.

Projekt zmian w ustawie o bezpieczeństwie żywności i żywienia, przygotowany przez Departament Żywności Prozdrowotnej Głównego Inspektoratu Sanitarnego, kilka miesięcy po opublikowaniu wyników raportu Najwyższej Izby Kontroli uwzględnił większość z proponowanych przez NIK zmian w zakresie regulacji rynku suplementów diety. Biorąc pod uwagę fakt, iż obecnie wprowadzenie na rynek suplementu diety następuje w drodze tzw. notyfikacji (zgłoszenie z deklaracją składu suplementu do Głównego Inspektora Sanitarnego), uszczegółowiono, że tego rodzaju powiadomienie powinno zawierać następujące informacje: • nazwę produktu oraz jego producenta, • postać produktu, w jakiej jest on wprowadzany do obrotu,

S Z P I T A L N A

• wzór oznakowania w języku polskim, • kwalifikację (rodzaj środka spożywczego) przyjętą przez podmiot działający na rynku spożywczym, • skład jakościowy obejmujący dane dotyczące składników zawartych w produkcie, w tym substancji czynnych, • skład ilościowy składników, • imię i nazwisko albo nazwę, adres oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP) podmiotu powiadamiającego o pierwszym wprowadzeniu do obrotu. W przypadku, gdy suplement diety znajduje się w obrocie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, w powiadomieniu należy ponadto wskazać właściwy organ tego państwa, który został powiadomiony o wprowadzeniu środka spożywczego do obrotu lub zezwolił na wprowadzenie środka spożywczego do obrotu w tym państwie, załączając równocześnie kopię uprzedniego powiadomienia lub zezwolenia. Za wniesienie powiadomienia do Głównego Inspektora Sanitarnego, a także za wprowadzanie zmian w powiadomieniach na wzór innych państw Unii Europejskiej, pobierane będą opłaty. Nowelizacja ustawy wskazuje, iż do czasu przekazania Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu wszystkich powyższych danych, powiadomienie pozostawać będzie bez rozpatrzenia. Treść decyzji publikowana zostanie na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Głównego Inspektoratu Sanitarnego.

Powołując się na przepisy Unii Europejskiej, wskazujące, że nazwa suplementu diety nie może wprowadzać w błąd co do właściwości tego suplementu diety, zakazane będzie zawieranie wspólnego głównego członu suplementu diety z nazwą wyrobu medycznego, kosmetyku lub produktu leczniczego. Powołując się na przepisy Unii Europejskiej, wskazujące, że nazwa suplementu diety14 nie może wprowadzać w błąd co do właściwości tego suplementu diety, zakazane będzie zawieranie wspólnego głównego członu suplementu diety z nazwą wyrobu medycznego, kosmetyku lub produktu leczniczego. Wprowadzony zostanie obowiązek umieszczenia na opakowaniu suplementu diety informacji o treści: „Suplement diety jest środkiem spożywczym, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety.” Informacja ta zajmować powinna przynajmniej 20% opakowania suplementu diety. W przypadku prezentacji i reklamy audiowizualnej suplementu 21

F A R M A C J A

S Z P I T A L N A

diety informacja ta umieszczona powinna być w dolnej części prezentacji i reklamy, również na płaszczyźnie stanowiącej nie mniej niż 20% jej powierzchni. Opracowane zostały również wymogi odnośnie reklamy dźwiękowej. Zgodnie z sugestiami NIK zaproponowano zapisy, by prezentacja i reklama suplementu diety nie mogły wykorzystywać wizerunku lub rekomendacji rzeczywistego lub fikcyjnego przedstawiciela zawodu medycznego. Nowelizacja ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia przewiduje ponadto zwiększenie kompetencji Głównego Inspektora Sanitarnego poprzez możliwość wydawania przez niego takich decyzji, jakie wydawane są przez Głównego Inspektora Farmaceutycznego w zakresie reklamy leków. Główny Inspektor Sanitarny sprawował będzie ścisły nadzór nad przestrzeganiem przepisów w zakresie prezentacji i reklamy suplementów diety. W obszar jego kompetencji wejdzie m.in. wydawanie decyzji w sprawie nakazu zaprzestania ukazywania się lub prowadzenia prezentacji i reklamy suplementu diety sprzecznej z obowiązującymi przepisami, nakazu publikacji wydanej decyzji w miejscach, w których ukazała się prezentacja i reklama suplementu diety sprzeczna z obowiązującymi przepisami oraz publikację sprostowania błędnej prezentacji i reklamy suplementu diety, nakazu usunięcia stwierdzonych naruszeń, zakazu prezentacji i reklamy suplementu diety w środkach masowego przekazu na czas do 12 miesięcy, nałożenie kary finansowej na podmiot prowadzący prezentację i reklamę suplementu diety sprzeczną z prawem (w wysokości do 20 mln zł).

Opracowano również wymogi odnośnie reklamy dźwiękowej. Zgodnie z sugestiami NIK zaproponowano zapisy, by prezentacja i reklama suplementu diety nie mogły wykorzystywać wizerunku lub rekomendacji rzeczywistego lub fikcyjnego przedstawiciela zawodu medycznego. Podsumowanie Rynek suplementów diety objęty jest w Polsce niedostatecznymi regulacjami prawnymi, skutkującymi m.in. obecnością na rynku wielu produktów wątpliwej jakości. Dodatkowo, niska świadomość potencjalnych pacjentów na temat właściwości suplementów diety powodować może, iż produkty te uważane są za tożsame z produktami leczniczymi. Proponowana nowelizacja ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia wskazuje producentom na konieczność podkreślania faktu, 22

iż rolą suplementów diety jest uzupełnianie niedoborów, przy czym konieczne jest przestrzeganie przepisu zabraniającego producentom suplementów nawiązywania w swoich prezentacjach do właściwości produktów leczniczych. Wprowadzenie bardziej szczegółowych przepisów dotyczących oznakowania oraz reklamy suplementów diety, a także rozszerzenie uprawnień organów kontrolnych w tym zakresie, ma ostatecznie na celu zwiększenie bezpieczeństwa zdrowia pacjentów.

Piśmiennictwo 1. Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. 2006 nr 171 poz. 1225 ze zm.), art.3, ust.3, pkt 39. 2. Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. 2006 nr 171 poz. 1225 ze zm.), art.27. 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2007 r. w sprawie składu oraz oznakowania suplementów diety (Dz.U. 2007 nr 196 poz. 1425 ze zm.), §4. 4. https://biznes.newseria.pl/news/rynek-suplementow-diety,p609045232, dostęp 02.10.2017 r.

6. Najwyższa Izba Kontroli, NIK o dopuszczaniu do obrotu suplementów diety, dostępny w Internecie: <https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/ nik-o-dopuszczaniu-do-obrotu-suplementow-diety.html>, dostęp 30.09.2017 r. 7. Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. 2006 nr 171 poz. 1225 ze zm.). 8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2007 r. w sprawie składu oraz oznakowania suplementów diety (Dz.U. 2007 nr 196 poz. 1425 ze zm.). 9. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1169/2011 z dnia 25 października 2011 r. w sprawie przekazywania konsumentom informacji na temat żywności, zmiany rozporządzeń Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1924/2006 i (WE) nr 1925/2006 oraz uchylenia dyrektywy Komisji 87/250/EWG, dyrektywy Rady 90/496/EWG, dyrektywy Komisji 1999/10/WE, dyrektywy 2000/13/WE Parlamentu Europejskiego i Rady, dyrektyw Komisji 2002/67/WE i 2008/5/WE oraz rozporządzenia Komisji (WE) nr 608/2004 (Dz. Urz. UE L 304 z 22.11.2011 r. ze zm.). 10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2007 r. w sprawie składu oraz oznakowania suplementów diety (Dz.U. 2007 nr 196 poz. 1425 ze zm.), §5, pkt 2. 11. Rozporządzenie (WE) nr 1924/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie oświadczeń żywieniowych i zdrowotnych dotyczących żywności (sprostowanie Dz. U. UE. L. 12 z 18.01.07), art. 12.

12. Ustawa z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U. 1993 nr 47 poz. 211). 13. Ustawa z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. 2007 nr 50 poz. 331 ze zm). 14. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1169/2011 z dnia 25 października 2011 r. w sprawie przekazywania konsumentom informacji na temat żywności, zmiany rozporządzeń Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1924/2006 i (WE) nr 1925/2006 oraz uchylenia dyrektywy Komisji 87/250/EWG, dyrektywy Rady 90/496/ EWG, dyrektywy Komisji 1999/10/WE, dyrektywy 2000/13/WE Parlamentu Europejskiego i Rady, dyrektyw Komisji 2002/67/ WE i 2008/5/WE oraz rozporządzenia Komisji (WE) nr 608/2004 (Dz. Urz. UE L 304 z 22.11.2011 r. ze zm.), art. 17, ust. 4.

SUMMARY The market of dietary supplements is the most dynamically developing segment of the entire pharmaceutical market. The reason for this situation might be the relatively low requirements that the manufacturers of diet supplements need to meet before they can introduce their products on the market. The article describes trends in the planned changes of the legal regulations of dietary supplements.

VOCABULARY polski

angielski

suplementy diety

dietary supplements

regulacje prawne

legal regulations

efekt odżywczy

nutritional effect

dzienna porcja

daily portion

sektor farmaceutyczny

pharmaceutical sector

preparaty wspomagające odporność

resistance supporting substances

substancja niebezpieczna

dangerous substance

konsument

consumer

monitorowanie reklam

advertisement monitoring

notyfikacja

notification

wprowadzenie do obrotu

marketing authorisation

F A R M A C J A

S Z P I T A L N A

Zarządzanie chorobą w aspekcie farmakoterapii Znaczący wzrost zachorowań na choroby układu krążenia i nowotwory, a tym samym bardzo duże zwiększenie wydatków na ochronę zdrowia w latach 90. XX wieku, spowodował konieczność opracowania rozwiązań, które miałyby zapewnić pacjentom kompleksową opiekę z uwzględnieniem jak najmniejszych kosztów. Nurt ten, powstały w Stanach Zjednoczonych określono jako zarządzaną opiekę zdrowotną1, w której z kolei wyodrębniono koncepcję zarządzania konkretnymi jednostkami chorobowymi. dr n. o zdr. Urszula Religioni Zakład Zdrowia Publicznego Warszawski Uniwersytet Medyczny

W ostatnich latach liczba publikacji dotyczących kosztów w opiece zdrowotnej nieustannie rośnie, co daje możliwość wyodrębnienia tych chorób, które najbardziej obciążają budżet płatnika. Poza bezpośrednimi kosztami leczenia, coraz większy nacisk kładziony jest na badania kosztów pośrednich (np. utraconej produktywności). Zwraca się również uwagę na koszty niewymierne (związane z bólem, cierpieniem), jednak z uwagi na trudności w ich kwantyfikacji w jednostkach pieniężnych, są one często pomijane w ogólnym szacowaniu kosztów związanych z daną chorobą.

Zarządzanie chorobą to system kompleksowej opieki medycznej nad pacjentami z określoną jednostką chorobową, której zasadniczym celem jest zmniejszenie kosztów opieki medycznej z jednoczesną poprawą jakości życia chorych. Definicje zarządzania chorobą W ostatnich latach pojawiło się kilka definicji zarządzania chorobą. W aspekcie węższym zarządzanie chorobą jest rozumiane jako system kompleksowej opieki medycznej nad pacjentami z określoną jednostką chorobową, której zasadniczym celem jest zmniejszenie kosztów opieki medycznej z jednoczesną poprawą jakości życia chorych (zgodnie z definicją organizacji Disease Management Association of America (DMAA)) lub w szerszym – jako system skoordynowanych działań medycznych oraz komunikacyjnych, skierowanych do populacji ze schorzeniami, w których wysiłki pacjenta w zakresie samoopieki są znaczące2,3. Druga definicja obejmuje więc swoim zakresem nie tylko określoną jednostkę chorobową, ale również schorzenia

współistniejące. Niezależnie od przyjętej charakterystyki, programy zarządzania chorobą powinny opierać się na zaleceniach zgodnych z najbardziej aktualnym stanem wiedzy medycznej, w tym na rzetelnych dowodach naukowych (EBHC, ang. Evidence Based Health Care5).

poprzez opracowywanie wytycznych postępowania klinicznego czy indywidualnych planów opieki medycznej nad pacjentem i obejmować powinno koordynację opieki medycznej pomiędzy poszczególnymi instytucjami, z uwzględnieniem rozwiązań informatycznych i telemedycyny.

Zarządzanie chorobą może być realizowane poprzez opracowywanie wytycznych postępowania klinicznego, czy indywidualnych planów opieki medycznej nad pacjentem i obejmować powinno koordynację opieki medycznej pomiędzy poszczególnymi instytucjami, z uwzględnieniem rozwiązań informatycznych i telemedycyny.

Strategie zarządzania chorobą obejmują zwykle schorzenia najczęściej występujące wśród pacjentów, które są długotrwałe i wymagają średniej intensywności opieki medycznej, gdzie jednocześnie możliwe jest wprowadzenie procedur minimalizujących koszty leczenia danej jednostki chorobowej przy zwiększeniu jakości życia pacjenta.

Założenia koncepcji zarządzania chorobą Określenie możliwych sposobów minimalizacji kosztów w ochronie zdrowia w aspekcie konkretnej jednostki chorobowej, przy uwzględnieniu zwiększenia jakości życia pacjentów, gwarantuje personelowi medycznemu ułatwienie podejmowania decyzji terapeutycznych. W wielu przypadkach zakłada ono szczegółowe zaplanowanie leczenia, którego celem będzie minimalizowanie skutków choroby. W kontekście wielu schorzeń, w szczególności cywilizacyjnych (choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca, nowotwory, itp.) ważny jest przede wszystkim aspekt ich zapobiegania lub wczesnego wykrycia. Zarządzanie chorobą obejmuje więc swoim zakresem zarówno opiekę medyczną na poziomie podstawowym, opiekę szpitalną, pomoc wysokospecjalistyczną, jak i edukację pacjenta oraz jego rodziny. W kontekście samego pacjenta podkreślić należy dostęp do efektywnej opieki medycznej, a gdy jest taka potrzeba – również wsparcia socjalnego. Zarządzanie chorobą może być realizowane

W zarządzaniu chorobą największą rolę odgrywa podstawowa opieka zdrowotna, ze wsparciem specjalistów poszczególnych dziedzin medycyny. Ważnym elementem wizyt lekarskich są kontrole wskazanych parametrów (np. w chorobach układu oddechowego – badanie spirometryczne z próbą rozkurczową), a także edukacja pacjenta i jego rodziny. Kluczowym elementem zarządzania chorobą staje się więc długotrwały kontakt pacjenta z lekarzem, świadomość zdrowotna pacjenta oraz właściwe zachowania zdrowotne6. Strategie zarządzania chorobą obejmują zwykle schorzenia najczęściej występujące wśród pacjentów, które są długotrwałe i wymagają średniej intensywności opieki medycznej, gdzie jednocześnie możliwe jest wprowadzenie procedur minimalizujących koszty leczenia danej jednostki chorobowej przy zwiększeniu jakości życia pacjenta. Do schorzeń, które mają opracowane strategie zarządzania należą m.in. cukrzyca, choroba Parkinsona7, choroby sercowo-naczyniowe8, depresja, astma oskrzelowa czy przewlekła obturacyjna choroba płuc6, 9. Program zarządzania chorobą obejmuje trzy etapy: rozpoznania, diagnostyki i postępowania terapeutycznego. Przykła23

F A R M A C J A

S Z P I T A L N A

dowo, analizując proces diagnostyczno-terapeutyczny dla samoistnego niepowikłanego nadciśnienia tętniczego, w poszczególnych etapach należy zwrócić uwagę na następujące elementy: • rozpoznanie – jak najszybsze, zgodne z aktualnie obowiązującymi wytycznymi rozpoznanie nadciśnienia tętniczego; • diagnostyka – jak najszybsza identyfikacja współistniejących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz ewentualnych powikłań narządowych przy jak najefektywniejszym wykorzystaniu zasobów; • postępowanie terapeutyczne – działania w celu zmniejszenia ciśnienia tętniczego do wartości uznanych za optymalne u osób ze zdiagnozowanym nadciśnieniem tętniczym oraz zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelności wśród tej grupy pacjentów8.

Idea zarządzania chorobą realizowana jest w ramach opieki farmaceutycznej, definiowanej jako proces, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów, wpływając na poprawę jakości życia pacjenta. Farmakoterapia jako zarządzania chorobą

element

Stosowanie produktów leczniczych jest jednym z najczęstszych sposobów terapii wielu schorzeń. Tym samym programy zarządzania chorobą stanowić mogą jedno z narzędzi przyczyniających się do racjonalizacji farmakoterapii, zwłaszcza zwiększenia racjonalności przepisywania leków w poszczególnych problemach chorobowych, które należy rozumieć jako przepisywanie właściwych leków właściwym pacjentom, we właściwej dawce oraz formie, ze zwróceniem uwagi na globalne koszty opieki nad pacjentem7. Fakt stosowania programów zarządzania chorobą w odniesieniu m. in. do najczęściej występujących schorzeń może tym samym racjonalizować wydatki na leki na bardzo dużą skalę. Szczególnie istotna jest rola odpowiedniej farmakoterapii wśród osób cierpiących jednocześnie na kilka schorzeń. Przykładowo: 24

polskie dane wskazują, że wśród pacjentów powyżej 85 r. ż. chorujących przewlekle tylko co piąta osoba otrzymuje właściwe leczenie, a wśród pacjentów powyżej 70 r. ż. aż 12% hospitalizowanych jest z powodu niepożądanych działań leków10. Rola programów zarządzania chorobą w racjonalizacji farmakoterapii jest tym bardziej istotna, bowiem obecne programy poza kosztami nabycia leków uwzględniają również inne elementy związane ze stosowaniem produktów leczniczych, jak np. działania niepożądane. Idea zarządzania chorobą realizowana jest w ramach opieki farmaceutycznej, definiowanej jako proces, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów, wpływając na poprawę jakości życia pacjenta11. Współpraca farmaceutów z lekarzami, pielęgniarkami, dietetykami czy przedstawicielami innych zawodów medycznych, a także bezpośredni udział w procesie leczenia pacjenta – w ramach szpitalnej opieki farmaceutycznej, może znacznie zwiększyć efektywność leczenia pacjentów12,13. Badania wskazują, iż pacjenci, którzy posiadają większą świadomość zdrowotną (tzw. umiejętności zarządzania zdrowiem), znacznie rzadziej chorują na schorzenia przewlekłe lub szybciej poprawiają swój stan zdrowia14. Znaczącą rolę we wskazywaniu odpowiednich zachowań zdrowotnych przypisuje się lekarzom, jednak w kontekście odpowiedniego zażywania produktów leczniczych, wiedzy o działaniach niepożądanych, interakcjach z innymi lekami czy żywnością – kluczowe znaczenie mają sami farmaceuci edukujący pacjenta podczas wizyty w aptece czy w ramach szpitalnej opieki farmaceutycznej (co jest jednak zjawiskiem znacznie mniej popularnym w Polsce). Tym samym farmaceuci, posiadając szeroką wiedzę z zakresu właściwości fizykochemicznych leku, farmakodynamiki czy farmakokinetyki powinni stać się doradcami lekarzy i pacjentów, bowiem wszystkie te elementy wpływają na efektywność zastosowanej terapii.

Korzyści ze stosowania koncepcji zarządzania chorobą podzielić można na zdrowotne (poprawa stanu zdrowia pacjentów, zwiększenie jakości czy długości życia, zapobieganie powstaniu choroby) i ekonomiczne (związane ze zmniejszeniem kosztów leczenia).

Korzyści programów zarządzania chorobą Uogólniając, korzyści ze stosowania koncepcji zarządzania chorobą podzielić można na zdrowotne (poprawa stanu zdrowia pacjentów, zwiększenie jakości czy długości życia, zapobieganie powstaniu choroby) i ekonomiczne (związane ze zmniejszeniem kosztów leczenia). Opublikowanych jest wiele badań wskazujących na poprawę konkretnych wskaźników zdrowotnych w przypadku objęcia pacjentów strategią zarządzania chorobą. Przykładowo, w odniesieniu do depresji – odnotowano znaczne zmniejszenie liczby i częstości symptomów tej choroby wśród pacjentów, lepszy stopień stosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich, większe zadowolenie z opieki medycznej, itp.15. W przypadku chorób serca odnotowano mniej hospitalizacji (o ok. 10–30%) oraz mniejszy odsetek zgonów wśród pacjentów16, 17. Wśród pacjentów chorych na cukrzycę zauważono częstszą kontrolę glikemii, większe stosowanie się do zaleceń lekarskich, zmniejszenie poziomu glikemii18, 19.

Stosowanie zaleceń będących wynikiem planów zarządzania chorobą istotne jest z uwagi na bardzo dużą liczę publikacji dotyczących danej jednostki chorobowej. Programy opierające się na najnowszych zaleceniach i uwzględniające wyłącznie procedury efektywne klinicznie i kosztowo pozwalają lekarzom na oszczędność znacznej ilości czasu przeznaczonej na przeszukiwanie literatury medycznej. Jedną z najbardziej znaczących korzyści ekonomicznych wynikających ze stosowania programów zarządzania chorobą jest wspomniane powyżej zjawisko racjonalizacji wydatków na ochronę zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem farmakoterapii. Stosowanie programów zarządzania chorobą przyczynia się do bardziej racjonalnego przepisywania leków przez lekarzy, które uwzględniało będzie dwie relacje: ryzyko/korzyść oraz koszt/korzyść. Koncepcja zarządzania chorobą kładzie ponadto nacisk na jakość życia pacjentów związaną ze stanem zdrowia – obszar często pomijany przez personel medyczny w codziennej opiece nad pacjentem. Stosowanie zaleceń będących wynikiem planów zarządzania chorobą istotne jest ponadto z uwagi na bardzo dużą liczę publikacji dotyczących danej jednostki chorobowej. Programy opierające się na najnowszych zaleceniach i uwzględniające wyłącznie

F A R M A C J A

procedury efektywne klinicznie i kosztowo pozwalają lekarzom na oszczędność znacznej ilości czasu przeznaczonej na przeszukiwanie literatury medycznej. Rozwój koncepcji zarządzania chorobą jest szczególnie ważny z uwagi na ciągle rosnącą liczbę pacjentów ze schorzeniami przewlekłymi. Dane Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) wskazują, że obecnie około 75% ogólnej populacji cierpi na co najmniej jedną chorobę przewlekłą, a do 2020 roku choroby przewlekłe staną się główną przyczyną niepełnosprawności, pociągając za sobą największy odsetek wydatków na leczenie20.

Podsumowanie Zarządzanie chorobą wymaga skoordynowanych działań wielu podmiotów funkcjonujących w systemie ochrony zdrowia, na różnych jego poziomach, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej. Strategie zarządzania chorobą pomagają lekarzom w podejmowaniu właściwych decyzji dotyczących opieki nad pacjentem w konkretnych warunkach klinicznych. Z uwagi na powszechne sytuacje zastosowania nieodpowiedniego leczenia nie tylko pod względem ekonomicznym, ale również związane z brakiem postępów w leczeniu pacjenta, procedury obejmujące aktualne, efektywne klinicznie i kosztowo terapie wydają się być niezbędne w codziennej praktyce klinicznej. Objęcie pacjentów opieką, która jest w maksymalnym stopniu efektywna zarówno klinicznie, jaki i kosztowo, znacząco podnosi jakość procesu leczenia jako całości. Polskie doświadczenia w zarządzaniu chorobą są jednak relatywnie niewielkie, m.in. z uwagi na nadal niski poziom informatyzacji placówek medycznych, przez co dostęp do informacji pomiędzy poszczególnymi podmiotami jest bardzo utrudniony. Strategie zarządzania chorobą są bardzo rozwinięte i popularne m.in. w Stanach Zjednoczonych, gdzie opierają się o nowoczesne narzędzia informatyczne i szczegółowe wytyczne postępowania z pacjentem. Podobna sytuacja występuje w krajach Europy Zachodniej. Przykładowo, w Niemczech obowiązkowe jest stosowanie strategii zarządzania chorobą w sześciu określonych schorzeniach ocenianych jako najbardziej kosztowne dla systemu ochrony zdrowia, a jednocześnie możliwe do wystandaryzowania w aspekcie diagnostyki i leczenia (cukrzyca typu 1 i 2, rak piersi, choroba wieńcowa, astma oskrzelowa i POCHP)21. Wprowadzenie programów zarządzania chorobą przyczynia się zarówno do korzyści dla pacjenta, jak i dla całego systemu ochrony zdrowia. Właściwe zarządzanie chorobą pozwala na bardziej efektywną alokację zasobów, przy uzyskiwaniu lepszych wskaźników zdrowotnych. Poprawa stanu zdrowia społeczeństwa i szybki dostęp do kompleksowej opieki medycznej będzie z kolei wpływał na większe zadowolenie pacjentów z systemu ochrony zdrowia.

Piśmiennictwo 1. Bodenheimer T., Disease management - promises and pitfalls, „New England Journal of Medicine” 1999; 340(15): 1202–1205. 2. Huber D.L., Overview of disease management [w:] „Disease management. A Guide for Case Managers”, Huber D.L. (red.), Elsevier Sunders, Saint Louis 2005; 4. 3. Rothman A.A., Wagner E.H., Chronic illness management: what is the role of primary care?, „Annals of Internal Medicine” 2003; 138(3): 256–261. 4. Population Health Alliance, PHM glossary: D. Disease management, dostępny w Internecie: <http://www.populationhealthalliance.org/research/phm-glossary/d.html>, dostęp 22.09.2017 r. 5. Mattke S., Is there a Disease Management Backlash?, „The American Journal of Managed Care” 2008; 6(14): 349. 6. Kozierkiewicz A., Konsolidacja i integracja opieki zdrowotnej, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2011. 7. Gierczyński J., Zarządzanie chorobą Parkinsona w aspekcie starzenia się populacji w Polsce, Konferencja WHC, Warszawa, 17.11.2014 r. 8. NFZ, Opieka koordynowana w Polsce, dostępny w Internecie: <http://akademia.nfz. gov.pl/wp-content/uploads/2017/04/Prezentacja_NFZ_Info.pdf>, dostęp 20.09.2017 r. 9. Plocher D.W., Fundamentals and Core Competencies od Diseases Management [w:] „Essentials of Managed Health Care”, Kongstvedt P.R. (red.), Jones and Bartlett Publishers, Sudbury 2003; 281–292. 10. Kurpas D., Hans-Wytrychowska A., Mroczek B., Choroby przewlekłe w podstawowej opiece zdrowotnej, „Family Medicine & Primary Care Review” 2011; 13(2): 325 –327. 11. Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 roku o izbach aptekarskich (Dz.U. 1991 Nr 41 poz. 179 ze zm.), art. 2a, ust. 1, pkt 7. 12. American Pharmacists Association, National Association of Chain Drug Stores Foundation, Medication Therapy Management in Pharmacy Practice, American Pharmacists Association and National Association of Chain Drug Stores Foundation, Washington 2008: 3. 13. Abdelhamid E., Awad A., Gismalla A., Evaluation of a hospital pharmacy-based pharmaceutical care services for asthma patients, „Pharmacy Practice” 2008; 6(1): 25–32. 14. Hibbard J.H., Greene J., Sacks R. i in., Improving Population Health Management Strategies: Identifying Patients Who Are More Likely to Be Users of Avoidable Costly Care and Those More Likely to Develop a New Chronic Disease, „Health Services Research” 2017; 52(4): 1297–1309. 15. Thota A.B., Sipe T.A., Byard G.J. i in., Collaborative care to improve the management of depressive disorders: a community guide systematic review and meta-analysis, „American Journal of Preventive Medicine” 2012; 42(5): 525–538. 16. Drewes H., Steuten L.M., Lemmens L.C. i in., The effectiveness of chronic care management for heart failure: meta-regression analyses to explain

17.

18.

19.

20.

21.

S Z P I T A L N A

the heterogeneity in outcomes, „Health Services Research” 2012; 47(5): 1926–1959. Roccaforte R., Demers C., Baldassarre F. i in., Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure patients. A metaanalysis, „European Journal of Heart Failure” 2005; 7(7): 1133–1144. Pimouguet C., Le Goff M., Thiébaut R. i in., Effectiveness of disease-management programs for improving diabetes care: a meta-analysis, „Canadian Medical Association Journal” 2011; 183(2): 115 –127. Egginton J., Ridgeway J. L., Shah N. D. i in., Care management for type 2 diabetes in the United States: a systematic review and meta-analysis, „BMC Health Services Research” 2012; 12: 72. Schols J., Crebolder H., Van Weel C., Nursing home and nursing home physician: the dutch experience, „Journal of the American Medical Directors Association” 2004; 5(3): 207–212. Kowalska K., Kalbarczyk W. P., Koordynowana Opieka Zdrowotna. Doświadczenia międzynarodowe, propozycje dla Polski, Ernst & Young, Warszawa 2013.

SUMMARY A significant increase in cases of cardiovascular system diseases and cancers and a large increase in the medical care costs in the 1990’s have resulted in the necessity to establish solutions to provide patients with extensive medical care while keeping costs as low as possible. The article describes the concepts of disease management in the pharmacotherapy aspect.

VOCABULARY polski

angielski

zarządzanie chorobą

disease management

koszty leczenia

treatment costs

schorzenia współistniejące

coexistent disease

postępowanie kliniczne

clinical proceedings

świadomość zdrowotna

health awareness

jednostka chorobowa

disease

decyzja terapeutyczna

therapeutical decision

opieka medyczna

medical care

koszty nabycia leków

medicine purchasing costs 25

B E Z P I E C Z E Ń S T W O

T E R A P I I

Działania niepożądane krótkotrwałego stosowania kortykosteroidów u dzieci Działania niepożądane kortykosteroidów zależą od dawki, czasu trwania leczenia oraz drogi podania. Brytyjscy naukowcy przeprowadzili przegląd systematyczny badań opisujących działania niepożądane po doustnej krótkotrwałej terapii (14 dni lub mniej) kortykosteroidami u dzieci. mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk Centrum Informacji o Leku

Przegląd obejmował 38 badań opublikowanych przed końcem 2012 roku w tym 22 randomizowane badania kliniczne, 5 badań kohortowych prospektywnych, 2 serie przypadków i 9 szczegółowych obserwacji1. Artykuł dotyczący cytowanego przeglądu systematycznego dotyczącego toksyczności krótkoterminowej terapii kortykosteroidami u dzieci, który został opublikowany w Archives of Disease in Childhood w 2016 r.1 i jest dostępny w całości pod adresem: http://adc.bmj. com/content/101/4/365#T1. W badaniach, wziętych pod uwagę przy opracowywaniu ww. przeglądu, brało udział ogółem 3200 dzieci w wieku od 28 dni do 18 lat. Najczęściej stosowanymi kortykosteroidami były: prednizolon i dekasmetazon. Stosowano je w leczeniu szerokiego spektrum chorób, w tym astmy, zapalenia oskrzelików, ostrej niewydolności nerek, alergicznego nieżytu nosa, gorączki Denga i zespołu nerczycowego.

W badaniach brało udział ogółem 3200 dzieci w wieku od 28 dni do 18 lat. Najczęściej stosowanymi kortykosteroidami były: prednizolon i dekasmetazon. Wg tych badań działania niepożądane zostały zgłoszone u 850 dzieci. Najczęstszymi obserwowanymi niepożądanymi działaniami leków były wymioty (u 5,4% dzieci), zmiany w zachowaniu, lęk, nadaktywność i agresja (u 4,7% dzieci) oraz zaburzenia snu (u 4,3% dzieci). Psychologiczne skutki po zastosowaniu kortykosteroidów były częstsze po przyjmowaniu wysokich doustnych dawek prednizolonu (2 mg/kg m.c. dziennie) niż po przyjmowaniu dawek niższych (1 mg/kg m.c. 26

dziennie). Troje dzieci było hospitalizowanych na intensywnej terapii z powodu ospy wietrznej, a jedno dziecko zmarło. Poza tym spośród 369 dzieci, którym mierzono ciśnienie krwi, u 144 było ono podwyższone, a spośród 75, których obserwowano pod kątem wagi, u 21 zanotowano jej wzrost. Należy też wspomnieć, że u 15 z 339 obserwowanych dzieci zanotowano hiperglikemię.

Działania niepożądane zostały zgłoszone u 850 dzieci. Najczęstszymi obserwowanymi niepożądanymi działaniami leków były wymioty (u 5,4% dzieci), zmiany w zachowaniu, lęk, nadaktywność i agresja (u 4,7% dzieci) oraz zaburzenia snu (u 4,3% dzieci). Podsumowując należy stwierdzić, że kortykosteroidy narażają dzieci na działania niepożądane. Rodzice i opiekunowie powinni więc być informowani o tych działaniach, a w szczególności o możliwych zmianach w zachowaniu u dzieci i ryzyku infekcji. Lekarze powinni zawsze pamiętać o rozważeniu oczekiwanych korzyści ze stosowania kortykosteroidów, nawet przy krótkotrwałym ich podawaniu 2.

Piśmiennictwo 1. Aljebab F. i in., Systematic review of the toxicity of short course oral cortecosteroids in children, Arch Dis Child 2016; 101: 365–370. 2. Prescrire Rédaction, 18 –13. Patients sous corticoids, Rev. Prescrire 2015; 35 (386 suppl.interactionsmédicamenteuses).

SUMMARY The ar ticle describes side ef fec ts of the shor t-term application of cor ticosteroids in children. Parents should be informed about these ef fec ts, and par ticularly about the possible changes in children’s behavior and the risk of infec tion.

VOCABULARY polski

angielski

działania niepożądane

side effects

kortykosteroidy

corticosteroids

zmiana zachowania

change in behaviour

zaburzenia snu

sleep disorders

doustna dawka

oral dosage

ciśnienie krwi

blood pressure

ryzyko infekcji

infection risk

B E Z P I E C Z E Ń S T W O

T E R A P I I

Komunikaty bezpieczeństwa stosowania leków mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk Centrum Informacji o Leku

1. Ludzkie epoetyny: nowe ostrzeżenia dotyczące ciężkich, niepożądanych reakcji skórnych Podmioty odpowiedzialne za bezpieczne stosowanie leków, w porozumieniu z Europejską Agencją Leków i Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych informują o ryzyku wystąpienia ciężkich, niepożądanych reakcji skórnych u pacjentów leczonych następującymi epoetynami: darbepoetyną alfa (Aranesp), epoetyną alfa (Abseamed, Binocrit, Epoetin alfa Hexal), epoetyną beta (NeoRecormon), epoetyną theta (Biopoin, Eporatio), epoetyną zeta (Retacrit, Silapo) i glikolem metoksypolietylenowym epoetyny beta (Mircera). U pacjentów leczonych epoetynami zgłaszano przypadki ciężkich, niepożądanych reakcji skórnych. Odnotowano zespół Stevensa-Johnsona oraz toksyczną nekrolizę naskórka. Niektóre z nich zakończyły się zgonem. Ciężkie, niepożądane reakcje skórne uważane są za efekt klasy wszystkich epoetyn. Reakcje mają cięższy przebieg w przypadku epoetyn długodziałających. Częstość występowania tych ciężkich, niepożądanych reakcji skórnych nie została wyliczona, ale występują one bardzo rzadko. W momencie rozpoczynania leczenia produktami zawierającymi epoetyny pacjentów należy poinformować o oznakach i objawach ciężkich reakcji skórnych tj.: rozległej wysypce z zaczerwienieniem i pęcherzami na skórze, i w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, oczu, nosa, gardła lub okolic narządów płciowych, po której następują objawy grypopodobne, w tym gorączka, zmęczenie oraz ból mięśni i stawów. Często prowadzi to do złuszczania się i odpadania zmienionej chorobowo skóry, co wygląda jak ciężkie oparzenie. Należy poinformować pacjentów, że w przypadku wystąpienia ww. objawów muszą natychmiast skontaktować się ze swoim lekarzem prowadzącym i przerwać leczenie epoetyną. Jeśli u pacjenta wystąpiły ciężkie, niepożądane reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczna nekroliza naskórka, które są

uznawane za związane ze stosowaniem ww. produktów leczniczych, nie należy u tego pacjenta nigdy więcej ich stosować. Obecnie przeprowadzana jest aktualizacja druków informacyjnych dla wszystkich produktów zawierających epoetynę, w tym darbepoetyny alfa, epoetyny alfa, epoetyny beta, epoetyny theta, epoetyny zeta i glikolu metoksypolietylenowego epoetyny beta, polegająca na wprowadzeniu informacji o ryzyku wystąpienia ciężkich niepożądanych reakcji skórnych1.

Źródło: <http://www.urpl.gov.pl/sites/default/files/Komunikat%20Epoetyny.pdf>, dostęp 20.09.2017 r.

2. Zwiększona śmiertelność obserwowana w ostatnich badaniach klinicznych bendamustyny Podmioty odpowiedzialne w porozumieniu z Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych przekazują istotne, nowe informacje na temat stosowania bendamustyny. W ostatnio prowadzonych badaniach klinicznych, obejmujących stosowanie bendamustyny (Levact ®, BendamustineAccord, BendamustineActavis, BendamustineGlenmark, BendamustineIntas, BendamustineKabi, BendamustineSandoz, Bendamustine Stada, BendamustineZentiva) w niezatwierdzonych schematach w leczeniu skojarzonym lub poza zatwierdzonymi wskazaniami zaobserwowano zwiększoną śmiertelność pacjentów. Najczęstszą przyczyną zgonów były zakażenia oportunistyczne, ale odnotowano także kilka przypadków związanych z toksycznym działaniem bendamustyny na serce, układ nerwowy i oddechowy. W związku z powyższym przypomina się o ważnych aspektach profilu bezpieczeństwa wynikających z analizy danych zebranych po wprowadzeniu bendamustyny do obrotu. Odnotowano ciężkie i zakończone zgonem zakażenia związane ze stosowaniem bendamustyny, w tym: bakteryjne (sepsa, zapalenie płuc) oraz oportunistyczne, takie jak zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystisjirovecii, a także zakażenia spowodowane przez

wirus ospy wietrznej i półpaśca oraz cytomegalii. Odnotowano przypadki nawrotu wirusowego zapalenia wątroby typu B u pacjentów, którzy byli nosicielami tego wirusa, prowadzące w niektórych przypadkach do ostrej niewydolności wątroby lub zgonu. Leczenie chlorowodorkiem bendamustyny może powodować przedłużoną limfopenię (<600 komórek/µI) oraz zmniejszenie liczby (<200 komórek/µl) limfocytów T CD4+ (limfocyty Th) utrzymujące się przez co najmniej 7–9 miesięcy po zakończeniu leczenia, szczególnie w przypadku, gdy bendamustyna jest podawana razem z rytuksymabem. Pacjenci z limfopenią i zmniejszoną liczbą limfocytów T CD4+ po leczeniu chlorowodorkiem bendamustyny są bardziej podatni na zakażenia oportunistyczne. Przypominamy, że wskazania do stosowania bendamustyny obejmują: • przewlekłą białaczkę limfocytową (stadium choroby B lub C wg klasyfikacji Bineta) – leczenie pierwszego rzutu u chorych, u których nie jest zalecane stosowanie schematów chemioterapii zawierających fludarabinę; • chłoniaki nieziarnicze o powolnym przebiegu – w monoterapii u chorych z progresją w trakcie lub przed upływem 6 miesięcy od zakończenia leczenia rytuksymabem lub schematami zawierającymi rytuksymab; • szpiczaka mnogiego (stadium II z progresją lub stadium III wg klasyfikacji Durie-Salmona) – leczenie pierwszego rzutu w skojarzeniu z prednizonem, u chorych powyżej 65. roku życia, nie kwalifikujących się do zabiegu autologicznego przeszczepiania komórek macierzystyc szpiku, u których obecność istotnie klinicznej neuropatii w czasie rozpoznania uniemożliwia leczenie schematami zawierającymi talidomid lub bortezomib. Charakterystyki Produktów Leczniczych ww. zostaną zweryfikowane, a rozdział poświęcony ostrzeżeniom dotyczącym zakażeń oportunistycznych uaktualniony 2.

Źródło: <http://urpl.gov.pl/sites/default/files/Bendamustyna%20DHCP%20Letter.pdf>, dostęp dnia 31.07.2017 r. 27

B E Z P I E C Z E Ń S T W O

T E R A P I I

3. Ograniczenie stosowania produktu Zinbryta (daklizumab) w związku z piorunującą niewydolnością wątroby ze skutkiem śmiertelnym Podmiot odpowiedzialny w porozumieniu z Europejską Agencją Leków (EMA) oraz Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych informuje o tymczasowych zaleceniach dla produktu Zinbryta (daklizumab) na czas prowadzonej w Europie oceny ryzyka uszkodzenia wątroby. Tymczasowe zalecenia dotyczą następujących zagadnień: • Produkt Zinbryta (daklizumab) powinien być stosowany wyłącznie u dorosłych pacjentów z rzutowymi postaciami stwardnienia rozsianego (RSM): z bardzo aktywną chorobą pomimo pełnego i odpowiedniego cyklu leczenia, z co najmniej jednym produktem leczniczym modyfikującym jej przebieg (DMT ang. Disease Modyfying Therapy) lub z szybko rozwijającą się ciężką, nawracającą postacią stwardnienia rozsianego, u których nie można zastosować leczenia innymi DMT. • Daklizumab jest aktualnie przeciwwskazany u pacjentów ze stwierdzoną wcześniej chorobą wątroby lub zaburzeniami czynności wątroby. Należy jak najszybciej rozważyć, czy kontynuacja

leczenia daklizumabem jest właściwa u pacjentów stosujących obecnie ten produkt. Nie zaleca się rozpoczynania leczenia u pacjentów ze współistniejącą chorobą autoimmunologiczną. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania daklizumabu i produktów leczniczych o znanym potencjale hepatotoksycznym, w tym produktów dostępnych bez recepty oraz preparatów ziołowych. • Należy kontrolować aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny w surowicy przynajmniej raz w miesiącu lub częściej, jeżeli jest to wskazane klinicznie w trakcie leczenia i przez okres do 4 miesięcy od podania ostatniej dawki daklizumabu. • Należy monitorować pacjentów pod kątem występowania objawów przedmiotowych i podmiotowych uszkodzenia wątroby, a także poinformować pacjentów, na jakie objawy mają zwrócić uwagę. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych uszkodzenia wątroby należy natychmiast skierować pacjenta do hepatologa. • Należy rozważyć przerwanie terapii daklizumabem, jeżeli nie pojawia się właściwa odpowiedź kliniczna na leczenie. Jednocześnie należy zaznaczyć, że Europejska Agencja Leków prowadzi dalsze badanie ryzyka wystąpienia uszkodzenia wątroby związanego z leczeniem produktem Zinbryta. Wszelkie nowe informacje będą natychmiast przekazywane do specjalistów opieki zdrowotnej3.

Źródło: <http://urpl.gov.pl/sites/default/files/Zinbryta_ DHCP.pdf>, dostęp dnia 17.07.2017 r.

SUMMARY The material presents safety announcements concerned with the use of selec ted medicinal produc ts.

VOCABULARY polski

angielski

reakcja skórna

skin reaction

epoetyna

epoetin

wysypka

rash

błona śluzowa

mucous membrane

toksyczne działanie

toxic effects

zapalenie wątroby

hepatitis

choroba autoimmunologiczna

autoimmune disease

Światowa Organizacja Zdrowia alarmuje o zagrożeniach dla zdrowia publicznego Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała we wrześniu 2017 r. raport zawierający analizę antybiotyków będących w fazie rozwoju klinicznego, w tym antybiotyków skutecznych w stosunku do Mycobacterium tuberculosis. Raport ten wskazuje na poważny brak nowych leków przeciwbakteryjnych mogących skutecznie przeciwdziałać rosnącemu zagrożeniu oporności na antybiotyki. mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk Centrum Informacji o Leku

Większość leków będących w fazie rozwoju klinicznego to modyfikacje już istniejących klas antybiotyków, co oznacza, że nie rozwiązuje to problemu antybiotykooporności, ale jedynie przynosi krótkoterminowe polepszenie istniejącej sytuacji. Raport wskazuje tylko kilka potencjalnych opcji nowych terapii w stosunku chorób zidentyfikowanych

przez WHO jako zagrożenie dla zdrowia publicznego, w tym na lekooporną gruźlicę, która zabija rocznie około 250 tysięcy osób na świecie. Oporność na antybiotyki jest globalnym, pilnym do rozwiązania, problemem zdrowia publicznego, który poważnie zagraża postępowi nowoczesnej medycy-

B E Z P I E C Z E Ń S T W O

ny – mówi dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, Dyrektor Generalny WHO. Istnieje wielka potrzeba, aby zaangażować więcej środków w badania i rozwój leków zwalczających choroby, co do których wytworzyła się antybiotykooporność, tj. np. gruźlica. Jeżeli w tym obszarze nie dokona się nowych odkryć, to cofniemy sie do czasów, kiedy ludzie bali się pospolitych infekcji i ryzykowali życiem, poddając się małym zabiegom chirurgicznym.

W raporcie ujęto 51 nowych antybiotyków i leków biologicznych, będących w fazie rozwoju klinicznego, które mogą pomóc w leczeniu chorób wywołanych przez antybiotykooporne patogeny. Oprócz opornej na kilka rodzajów antybiotyków gruźlicy, WHO zidentyfikowało 12 klas priorytetowych patogenów. Niektóre z nich to drobnoustroje chorobotwórcze, wywołujące częste infekcje, tj. zapalenie płuc lub zapalenie dróg moczowych, coraz bardziej oporne na istniejące antybiotyki, co do których istnieje pilna potrzeba wynalezienia nowych produktów leczniczych. W raporcie ujęto 51 nowych antybiotyków i leków biologicznych, będących w fazie rozwoju klinicznego, które mogą pomóc w leczeniu chorób wywołanych przez antybiotykooporne patogeny, tj. wspomniana gruźlica czy też biegunka wywołana przez Clostridium difficile, powodująca nawet zgony. Jednakże wśród zidentyfikowanych, nowych antybiotyków, jedynie 8 z nich zostało sklasyfikowanych przez WHO jako innowacyjne i niosące ze sobą wartość dodaną do istniejących obecnie schematów leczenia. Istnieje poważny brak alternatyw w leczeniu wielolekoopornych i o wzmożonej lekooporności M. tuberculosis i patogenów gram ujemnych z grupy Acinetobacter i Enterobacteriaceae (tj. Klebsiella i E.coli), które mogą wywołać poważne i często śmiertelne infekcje, będące szczególnym wyzwaniem w szpitalach i zakładach opieki leczniczej. Firmy farmaceutyczne i badacze muszą pilnie skoncentrować swoją uwagę na nowych antybiotykach działających na niektóre rodzaje bardzo poważnych infekcji, które mogą być śmiertelne dla pacjentów. Mamy bardzo mało czasu i wciąż nie dysponujemy odpowiednią obroną – mówi

dr Suzanne Hill, Dyrektor Departamentu Leków WHO. Aby przeciwdziałać temu zagrożeniu, WHO i Drugs for Neglected Diseases Initiative (DNDI) zawiązały wspólną inicjatywę, tzw. Global Antibiotic Research and Development Partnership (znaną jako GARDP), której celem jest rozwój i dostarczanie nowego leczenia lekoopornych infekcji bakteryjnych oraz takich, dla których obecnie istnieją niewłaściwe sposoby leczenia. W dniu 4 września 2017 r. Niemcy, Luksemburg, Holandia, Afryka Południowa, Szwajcaria i Wielka Brytania oraz Fundacja Wellcome Trust zadeklarowały ponad 56 milionów euro wsparcia na ww. przedsięwzięcia.

Aby przeciwdziałać temu zagrożeniu, WHO i DNDI zawiązały wspólną inicjatywę, tzw. Global Antibiotic Research and Development Partnership (znaną jako GARDP), której celem jest rozwój i dostarczanie nowego leczenia lekoopornych infekcji bakteryjnych oraz takich, dla których obecnie istnieją niewłaściwe sposoby leczenia. Badania nad gruźlicą są poważnie niedoinwestowane. Tylko dwa nowe antybiotyki do leczenia lekoopornej gruźlicy zostały wprowadzone na rynek w ciągu ostatnich 70 lat – mówi dr Mario Raviglione, Dyrektor Programu WHO ds. Gruźlicy. Jeżeli chcemy zakończyć walkę z tą chorobą, to potrzeba nam ponad 800 mln US dolarów rocznie na finansowanie badań nad nowymi lekami przeciwgruźlicowymi.

T E R A P I I

Źródło: 1. Komunikat prasowy WHO z dnia 19.09.2017 r.

SUMMARY The World Health Organization published a report in September of this year including the analysis of antibiotics currently in clinical development. The report indicates a serious deficit of new antibac terial drugs able to work against the increasing threat of antibiotic resistance.

VOCABULARY polski

angielski

lek przeciwbakteryjny

antibacterial drug

antybiotykooporność

antibiotic resistance

zdrowie publiczne

public health

oporność

immunity

drobnoustroje chorobotwórcze

pathogenic microorganisms

patogeny

pathogens

gruźlica

tuberculosis

rozwój kliniczny

clinical development

schemat leczenia

therapy scheme

Jednakże wprowadzenie do terapii nowych leków nie będzie wystarczające jeżeli nie zadba się równocześnie o poprawę prewencji infekcji i jej kontrolę, a także wspieranie właściwego stosowania istniejących i przyszłych antybiotyków. Dlatego też WHO pracuje nad ww. zagadnieniami wspólnie ze wszystkimi krajami. Prowadzone są także dodatkowo prace nad rozwojem wytycznych dotyczących odpowiedzialnego użytkowania antybiotyków u ludzi, zwierząt i w sektorze rolnictwa.

Jubileusz pędzlem malowany. 20 lat Urtica Dzieciom Rekordową w historii kwotą 424 120,00 zł zakończyła się wyjątkowa – jubileuszowa Gala Urtica Dzieciom, pokazując tym samym, że idea pomagania dzieciom jest wartością nieprzemijającą. Uroczystość przygotowała nowopowstała Fundacja Urtica Dzieciom. Jubileuszowa Gala połączona z aukcją prac plastycznych wykonanych przez dzieci zmagające się z chorobami nowotworowymi odbyła się 16 listopada 2017 we Wrocławskim Centrum Kongresowym. Dochód ze sprzedaży obrazów zostanie przekazany na wsparcie wszystkich dziecięcych oddziałów onkologicznych i hematologicznych w Polsce oraz na organizację wakacyjnych turnusów terapeutycznych Urtica Dzieciom Camp. Zespół Urtica Dzieciom Już po raz 20. przedstawiciele świata kultury i biznesu zgromadzili się na uroczystej Gali, by dać wyraz swojemu wsparciu dla wyjątkowej idei pomagania dzieciom. W wydarzeniu udział wzięło prawie 300 osób. Podczas Gali zaprezentowane zostały materiały związane ze Słoneczną Galerią, które przygotowali Ambasadorzy Urtica Dzieciom: prof. Jan Miodek, Anna Dymna czy prof. Jerzy Stuhr. Jubileuszowa Gala rozpoczęła się spektaklem teatralnym pt.: „Ptasie radio”, w którym wzięli udział podopieczni nowopowstałej Fundacji Urtica Dzieciom.

W programie Gali znalazła się tzw. Duża Aukcja obejmująca licytację 35 obrazów, podczas której zebrano aż 316 500,00 zł. Mała Aukcja z 90 malowanymi z pasją pracami, pokazującymi prawdziwe talenty i moc wyobraźni, przyniosła 107 620,00 zł. W sumie podczas uroczystości zebrano największą w 20-letniej historii Gali Urtica Dzieciom kwotę 424 120,00 zł, która powiększy się jeszcze po zakończeniu aukcji online. Dzieła małych artystów można było zdobyć już za kilkaset złotych, najwyższą cenę uzyskał obraz Coco Chanel, namalowany przez 12-letnią Marikę Woźniak ze Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, który znalazł właściciela za imponującą kwotę 25 000,00 zł. 30

Fot. John Weston Group

Podczas uroczystości zebrano największą w 20-letniej historii Gali Urtica Dzieciom kwotę 424 120,00 zł, która powiększy się jeszcze po zakończeniu aukcji online. Jubileuszową Galę uświetniła swoją obecnością wrocławska Orkiestra Kameralna Camerata pod batutą Jana Pogany’ego, z repertuarem muzyki filmowej, musicalowej oraz klasycznej. Prowadzenie Gali tradycyjnie objął Paweł Krupski, producent, reżyser i aktor, któremu podczas licytacji towarzyszyli: Katarzyna Pakosińska, Kinga Preis oraz Konrad Imiela. Patronat honorowy nad wydarzeniem objęli: Rzecznik Praw Dziecka – Marek Michalak, Wojewoda Dolnośląski – Paweł Hreniak, Marszałek Województwa Dolnośląskiego – Cezary Przybylski oraz Prezydent Wrocławia – Rafał Dutkiewicz.

Miarą sukcesu jest odpowiedzialność. Pokazując swą odpowiedzialność jako firma, mamy możliwość niesienia pomocy tym, którzy jej potrzebują najbardziej – dzieciom, a najlepszym tego potwierdzeniem jest tegoroczny jubileusz 20 lat realizowania projektu Urtica Dzieciom.

Pierwsza, historyczna już, edycja projektu miała miejsce dokładnie 20 lat temu w siedzibie firmy PGF Urtica. Inicjatorem akcji był ówczesny zarząd firmy, obecnie największego dystrybutora leków na rynku szpitalnym. Wówczas udział w niej wzięli głównie pracownicy. Szybko okazało się, że idea pomagania najmniejszym pacjentom jest tak ważna społecznie, że chętnych do pomocy, darczyńców zaczęło z roku na rok przybywać. Jak mówi Prezes Zarządu PGF Urtica Sp. z o. o., Tomisław Bensari: Miarą sukcesu jest odpowiedzialność. Pokazując swą odpowiedzialność jako firma, mamy możliwość niesienia pomocy tym, którzy jej potrzebują najbardziej – dzieciom, a najlepszym tego potwierdzeniem jest tegoroczny jubileusz 20 lat realizowania projektu Urtica Dzieciom. „Coco Chanel” Marika Woźniak, 12 lat Zespół Szkół nr 33 dla Dzieci i Młodzieży Przewlekle Chorej przy Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Od 2003 roku galę organizowano w wyjątkowych miejscach: stolicy Dolnego Śląska związanych z kulturą i sztuką: w Filharmonii Wrocławskiej, Teatrze Lalek, Muzeum Architektury czy Narodowym Forum Muzyki. W 2009 roku partnerem

projektu została DOZ Fundacja Dbam o Zdrowie, a projekt rozszerzono o działalność warsztatową połączoną z czytaniem bajek na terenie współpracujących szpitali. W akcji biorą udział od lat przedstawiciele świata kultury, sztuki, regionu czy polityki, do nich dołączają kolejni darczyńcy czy sympatycy. Dzięki temu projekt się nieustannie rozwija, przynosi odrobinę radości chorym i ich rodzicom.

Jubileusz stał się bowiem pretekstem do powołania Fundacji Urtica Dzieciom, która jest naturalnym etapem jego funkcjonowania. Tegoroczne wydarzenie to nie tylko podsumowanie realizacji projektu Urtica Dzieciom i pokazanie intensywnej pracy ludzi o wielkich sercach. Jubileusz stał się bowiem pretekstem do powołania Fundacji Urtica Dzieciom, która jest naturalnym etapem jego funkcjonowania. Pomaganie małym pacjentom z chorobami nowotworowymi staje się celem działania każdego dnia. Fundacja bierze na siebie zadanie walkę o ich uśmiech, bo, powtarzając słowa Janusza Korczaka, „Kiedy śmieje się dziecko, śmieje się cały świat”.

Fot. John Weston Group

25 000,00 zł

cena jaką uzyskał obraz pt. „Coco Chanel”, namalowany przez 12-letnią Marikę Woźniak

“ R E D A K C J A M A G A Z Y N U „ FA R M A K O E K O N O M I K A S Z P I T A L N A ” Z A P R A S Z A L E K A R Z Y, F A R M A C E U T Ó W I S P E C J A L I S T Ó W Z Z A K R E S U FA R M A K O E K O N O M I K I DO WSPÓŁPRACY REDAKCYJNEJ.

Ambicją magazynu jest dostarczanie farmaceutom szpitalnym fachowej wiedzy i aktualnych informacji, które wspierają ich w codziennej pracy jako cennych członków zespołu szpitalnego.

Obszary tematyczne: • farmakoekonomika • farmakoterapia • bezpieczeństwo terapii • farmacja szpitalna • praktyka zawodowa farmaceuty szpitalnego • relacje z wydarzeń naukowych

Wszystkich autorów zainteresowanych współpracą prosimy o kontakt: redakcja@urtica.pl

Z A P R A S Z A M Y D O W S P Ó Ł P R A C Y.

WWW. U RT I C A .PL

F B .CO M /U RTI C A . B I Z N E S