Farmakoekonomika nr 48 by Urtica

Nr 48 | 2019

ISSN 2081 299X

04 30 36

Zastosowania Evidence Based Medicine w praktyce zawodowej lekarza POZ w Polsce Czym są medyczne konopie? Znaczenie farmaceutów i apteki szpitalnej w przygotowywaniu leków cytostatycznych

MAGAZYN DLA FARMACEUTÓW

spis treści

Prezentujemy Państwu najnowszy numer Farmakoekonomiki Szpitalnej. W obecnym wydaniu serdecznie zapraszamy do zapoznania się z artykułem dotyczącym poszukiwań nowych

redakcji

celów terapeutycznych w raku jajnika, będącym drugim co do częstości występowania nowotworem ginekologicznym.

01 4

W dziale poświęconym farmakoterapii przeczytacie Państwo

farmakoterapii stwardnienia rozsianego oraz dowiecie się

Państwo czym (nie) są medyczne konopie. Zachęcamy również do zapoznania się z artykułem poświęconym analizom farmakoekonomicznym oraz zastosowaniu EBM w praktyce zawodowej lekarza POZ w Polsce. W dziale poświęconemu farmacji szpitalnej przeczytacie Państwo o znaczeniu farmaceuty i apteki szpitalnej w przygotowywaniu leków cytostatycznych. Zasady przygotowy-

02 14

poświęconemu bezpieczeństwu terapii. Polecamy Państwu także specjalny dodatek tematyczny poświęcony współdziałaniu technologii i kadry medycznej na rzecz pacjenta. Życzymy Państwu miłej lektury.

Zespół Redakcyjny

Prenumerata redakcja@urtica.pl

Wydawca Urtica Sp. z o.o. 54-613 Wrocław ul. Krzemieniecka 120 tel. 71 782 66 01 www.urtica.pl

Ogólne zasady dawkowania leków u pacjentów z niewydolnością nerek poddawanych leczeniu nerkozastępczym

Farmakoterapia stwardnienia rozsianego

Czym są medyczne konopie?

03 36

dr n. farm. Magdalena Markowicz-Piasecka dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska

farmacja szpitalna Znaczenie farmaceutów i apteki szpitalnej w przygotowywaniu leków cytostatycznych dr n. o zdr. Urszula Religioni

04 41

bezpieczeństwo terapii Braki leków – wyniki badania przeprowadzonego przez Europejskie Stowarzyszenie Farmaceutów Szpitalnych w 2018 roku mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

wydarzenia XXV Kongres Europejskiego Stowarzyszenia Farmacji Szpitalnej w Göteborgu mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

06 Redaktor naukowa dr hab. n. med. Agata Bielecka-Dąbrowa

Rak jajnika – poszukiwania nowych celów terapeutycznych

por. mgr farm. Tomasz Harężlak

05 Redaktor naczelna Katarzyna Cabaj katarzyna.cabaj@urtica.pl

farmakoterapia

mgr farm. Magdalena Taperek

Dobrej Praktyki Wytwarzania i Standardy Jakościowe Farmacji związanej z brakiem leków dowiecie się Państwo z działu

Analizy farmakoekonomiczne – przegląd i zastosowanie dr n. o zdr. Urszula Religioni

wania tej grupy leków określone są m.in. przez wymogi Onkologicznej. O wynikach badania dotyczących sytuacji

Zastosowania Evidence Based Medicine w praktyce zawodowej lekarza POZ w Polsce dr hab. Krzysztof Kus, mgr farm. Agata Brdyś, dr Piotr Ratajczak, dr Tomasz Zaprutko, dr Dorota Kopciuch, dr Anna Paczkowska, prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska

także o zasadach dawkowania leków u pacjentów z niewydolnością nerek poddawanych leczeniu nerkozastępczemu,

farmakoekonomika

aktualności „Farmakampy” – projekt stypendialny dla farmaceutów w celu nabycia i doskonalenia umiejętności klinicznych mgr farm. Justyna Kubiak-Dobija

Redaktor prowadząca mgr farm. Justyna Kubiak-Dobija

Projekt graficzny nls84 advertising group www.nls84.com

Skład Orfin studio s.c. www.orfinstudio.pl

Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych, zastrzega sobie prawo redagowania nadesłanych tekstów i nie odpowiada za treść zamieszczonych reklam. Bądź ekologiczny. Wyrzucając papier, wybierz odpowiedni pojemnik.

FARMAKOEKONOMIKA

Zastosowania Evidence Based Medicine w praktyce zawodowej lekarza POZ w Polsce

Wstęp

formą narzędzia, które dobrze użyte może stosunkowo precyzyj-

XXI wiek niesie ze sobą szereg zmian, które dotyczą w znacznej mierze także medycyny, a w szczególności obszaru tzw. podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) czyli lekarzy rodzinnych. Sama idea powstała zgodnie z deklaracją WHO z 1978 roku [1] definiując m.in. podejście do podstawowej opieki zdrowotnej, jako kontekst epidemiologiczny powiązany z priorytetami społecznościowymi, przekładającymi się na podstawową i bezpośrednią kontrolę medyczną nad pacjentem i jego rodziną [2]. W Polsce zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w roku 1994 (Dz. Urz. MZiOS, nr 11, poz. 23) została wprowadzona specjalizacja z zakresu medycyny rodzinnej [3], będąc konsekwencją zmieniającej się sytuacji w światowych

cy lekarzy POZ [10]. Jest tak, gdyż EBM wymusza nową postawę w praktykowaniu medycyny, ale jednocześnie bez odrzucenia dotychczasowych, sprawdzonych w codziennej praktyce, metod postępowania leczniczego [11]. Pozwala to m.in. na indywidualizację terapii pacjenta [12], stosując najnowsze, wyselekcjonowane dane naukowe, umożliwiające polepszenie samej jakości leczenia, jak i zmniejszenia potencjalnych błędów terapeutycznych [13].

W niniejszym badaniu starano się określić poziom znajomości

dycznym z pacjentem – polegającym albo na podjęciu skutecz-

terminu EBM i wykorzystanie wiedzy zgodnej z EBM w leczeniu

nego leczeniu przez lekarza POZ (odpowiednia farmakoterapia),

3 wybranych jednostek chorobowych, z jakimi zgłaszają się pa-

czy też pojęciu decyzji o poszerzeniu diagnostyki w zakresie

cjenci do lekarza rodzinnego.

danego schorzenia u lekarza specjalisty. Założeniem takiego postępowania jest teza, iż lekarz POZ pomimo posiadanej

w danym zakresie [2]. Takie działanie jest nie tylko poprawne medycznie, etyczne, ale niesie z sobą wymierne korzyści społeczne [4] i ekonomiczne zgodnie z EBM (EBM, ang. Evidence Based Medicine) [5, 6]. Działania tego typu wpływają także bezpośrednio na sam proces kształtowania się polityki zdrowotnej, a w tym konkretnym przypadku przede wszystkim na szybszy rozwój medycyny rodzinnej w Polsce [7]. Jest to o tyle istotne, iż liczba lekarzy POZ – specjalizacja lekarz rodzinny wynosi obecnie ponad 11 tysięcy lekarzy czynnych zawodowo [8]. Zakładając potwierdzony danymi szybki rozwój medycyny, a co za tym idzie ogromną liczbę nowych informacji medyczno-naukowych

Metodyka Badanie przeprowadzono na podstawie anonimowej ankiety na grupie ponad 100 lekarzy o specjalności lekarza rodzinnego w roku 2019, skupiając się na 3 wybranych jednostkach chorobowych: a) bóle w okolicach brzucha i miednicy (ICD−10 = R10), b) alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (ICD−10 = T78.4) oraz c) bóle kręgosłupa od odcinku piersiowym (ICD−10 = M54.5−6).

Statystyka Wyniki badań przedstawiono w skali procentowej (%). Różnice statystycznie znamienne dla wartości p < 0.05 określono przez analizę testu proporcji.

możliwych do znalezienia zgodnie z wytycznymi Evidence Based

Wyniki

Medicine i selekcji informacji [6, 9] przydatnej lekarzowi rodzin-

W badaniu wzięło udział 68% kobiet i 32% mężczyzn (Wykres 1A.),

nemu, musimy się liczyć ze zwiększeniem oczekiwań społecz-

najczęściej w wieku 3060 lat (59%) (Wykres 1B.), w znaczącej

nych względem poziomu jakości usług medycznych, w tym rów-

przewadze ze stażem pracy ponad powyżej 25 lat (52%) oraz

nież w obszarze POZ. Należy pamiętać, iż EBM jest tylko pewną

pomiędzy 5 a 25 lat (46%) (Wykres 1C.).

A – płeć

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

cych być potencjalnie wykorzystywanych także w codziennej pra-

tzw. „pierwsze sito” decydujące o dalszym postępowaniu me-

być wskazaniem do konsultacji pacjenta z lekarzem specjalistą

Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej,

wiarygodnych, ale przede wszystkim aktualnych danych mogą-

Cel badania

diagnostycznych (w jego odczuciu), co każdorazowo powinno

dr hab. Krzysztof Kus, mgr farm. Agata Brdyś, dr Piotr Ratajczak, dr Tomasz Zaprutko, dr Dorota Kopciuch, dr Anna Paczkowska, prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska,

dycznych [9], tworząc swego rodzaju kompendium najnowszych,

trendach medycznych. Obecnie lekarze POZ powinni stanowić

wiedzy może mieć wątpliwości lub zbyt mały wachlarz badań

Evidence Based Medicine jest uważane za najwyższą jakość w czynnościach medycznych, praktyczne w każdej specjalizacji. Szczególną uwagę należy jednak zwróć na lekarzy rodzinnych, z którymi pacjent „spotyka się” w pierwszej kolejności w przypadku kłopotów medycznych. Prawidłowa diagnostyka i późniejsze leczenie uzależnione jest od odpowiedniej wiedzy lekarza rodzinnego, co w założeniu ma być gwarancją ich rzetelności oraz skuteczności medycznej, w co bezpośrednio wpisuje się EBM.

nie selekcjonować wiarygodne doniesienia z zakresu nauk me-

B – wiek

C – staż

32%

38% 68%

52% 59%

46%

< 30 lat

< 5 lat

kobieta

30–60 lat

5–25 lat

mężczyzna

> 60 lat

> 25 lat

Wykres 1. Struktura badanej populacji lekarzy POZ Źródło: Opracowanie własne.

A – miejsce pracy

B – lokalizacja pracy

15%

Badani lekarze legitymowali się najczęściej pra-

jest im potrzebne w praktyce lekarza rodzin-

cą w przychodni lekarskiej i prywatnym gabine-

nego (p = 0.0001) (Wykres 7.).

cie lekarskim (odpowiednio – 48% i 37% (łącznie 85%) – Wykres 2A.) – w miejscowościach poniżej 100.000 mieszkańców (79% – Wykres 2B.).

19%

37%

79%

48%

miasto poniżej 100 tys.

przychodnia

miasto do 100–500 tys.

gabinet prywatny

miasto powyżej 500 tys.

70%

66%

bóle brzucha 60%

bóle kręgosłupa alergie skórne

51%

50%

karzy POZ z bólami kręgosłupa. Drugą grupę

czasopism naukowych w wersji papierowej.

stanowiły osoby z bólami brzucha (51% przy-

Około 1/3 badanych respondentów wskazało

padków) (Wykres 3.).

na inne formy szkoleń m.in. na szkolenia pro-

40%

EBM (61% kobiet i 42% mężczyzn znało poję-

Ogromna ilość informacji otaczająca nas na

cie EBM tylko w ogólnym zarysie – wykazano

każdym kroku dotyczy obecnie również medy-

dodatkowo różnicę statystycznie znamien-

cyny rodzinnej. Wraz z dużą liczbą przeprowa-

ną pomiędzy kobietami i mężczyznami –

dzanych badań naukowych, i coraz popular-

p = 0.0108) (Wykres 4.). Podobnie zadekla-

niejszych tzw. „case study”, stosowanie zasad

rowano w grupie osób z dobrą znajomością

EBM staje się coraz powszechniejsze, głównie

pojęcia EBM, z tym że mężczyźni stanowili

z uwagi na coraz szybszą dezaktualizację wie-

grupę statystycznie lepiej znającą zasady EBM

dzy nabytej np. w czasie studiów medycznych.

(p = 0.0154) (Wykres 4.).

Dlatego bardzo istotnym jest, aby lekarze ro-

poszukiwania nowych, skuteczniejszych me34%

30%

Podsumowanie

wskazało na stosowanie zasad EBM podczas 38%

tod leczenia. Wartym zauważania jest fakt, iż 68% lekarzy POZ (mężczyzn) częściej niż ko-

26%

biety za pomocą EBM szukało korzystniejszych i z mniejszymi skutkami ubocznymi metod

20% 11%

10% 2%

5% 0% 0%

12% 8%

w ogóle

rzadko

diagnostycznych i leczniczych w badanych schorzeniach (p = 0.1226). Również lekarze – mężczyźni, częściej stosowali EBM przy wybo-

rze leków (62%) (p = 0.0298). Najrzadziej – od-

od czasu do czasu

często

bardzo często

powiednio 4% kobiet i 9% mężczyzn – wśród lekarzy POZ korzystało z EBM dla wyszukania metod leczenia niefarmakologicznego wybra-

Wykres 3. Najczęściej zgłaszane dolegliwości bólowe i skórne przez pacjentów podczas wizyty u lekarzy POZ. Źródło: Opracowanie własne. 70% 60%

kobiety

55%*

mężczyźni

50% 40%

Przeprowadzone badanie wykazało, iż w przyużywanie EBM z powodu łatwiejszego dostępu do rzetelnych informacji medycznych. Godnym zauważania jest takt, iż 66% lekarzy rodzinnych

42%

wykorzystywało EBM w celu wyszukania no-

37%

wych, efektywniejszych metod postępowania

30%

klinicznego, a tylko 10% szukała informacji ekonomicznych dotyczących terapii i 8% w celu

20%

upewnienia się, co do swojej decyzji medycznej

10%

0% dobra znajomość EBM

znajomość EBM w ogólnym zarysie

brrak znajomości EBM

Wykres 4. Poziom znajomości pojęcia Evidence Based Medicine wśród lekarzy POZ Źródło: Opracowanie własne. (* wynik statystycznie znamienny dla p < 0.05)

nych jednostek chorobowych (Wykres 5.). padku badanych lekarzy POZ 74% deklarowało

61%*

wadzone w firmie on-line (Wykres 8.).

się oni jednak poziomem wiedzy w zakresie

Wśród ankietowanych lekarzy rodzinnych 72%

43%

przede wszystkim w formie kursów i szkoleń, a tylko 15% z nich chciałby szkolić się z użyciem

zadeklarowała znajomość pojęcia EBM, różnili

Wykres 2. Struktura miejsca i lokalizacji zatrudnienia lekarzy POZ Źródło: Oopracowanie własne.

z kursów i szkoleń dotyczących tematyki EBM

Najczęściej pacjenci (66%) zgłaszali się do le-

Większość badanych lekarzy rodzinnych (87%) szpital

Lekarze POZ (80%) wyrazili chęć korzystania

(Wykres 6.).

dzinni mogli w pełni świadomie i swobodnie korzystać z najnowszych doniesień medycznych zgodnie z praktyką Evidence Based Medicine [14]. Wyniki z przeprowadzonych ankiet pokazują, że lekarze rodzinni w znaczącej wielkości znają zasady EBM, ale tylko w ogólnym zarysie, podczas gdy niewielu z nich uważa to za zbędne. Podobne wyniki uzyskano w Wielkiej Brytanii, gdzie 57% brytyjskich „lekarzy rodzinnych” zadeklarowało, iż posiadają tylko „ogólną wiedzę” o EBM [15]. We Francji natomiast ok. 10% lekarzy potrafi zdefiniować pojęcie EBM nie stosując jednak żadnych zasad EBM w praktyce, podczas gdy 4% nie posiada wiedzy na temat EBM [16]. Z badań wynika również, iż tylko 30% lekarzy, którzy dokładnie znają pojęcie EBM nie wykorzystuje tej wiedzy przy doborze leków. Prawie wszyscy badani lekarze (97%) znający pojęcie EBM widzieli korzyści w jego stosowaniu w praktyce lekarza rodzinnego m.in. w zakresie dostępności do informacji medycznej oraz nowych, lepszych metod postępowania klinicznego. Podobnego zdania są lekarze z Belgii – 91% z nich uważa, że pacjenci odnoszą korzyści ze stosowania przez lekarzy zasad EBM [17]. Wniosek: znacząca ilość lekarzy POZ (ponad 80%) wyraziła

Spośród badanych lekarzy rodzinnych 73% le-

chęć szkoleń i propagowania zasad EBM w ich

karzy rodzinnych nie brało udziału w żadnych

praktyce zawodowej, co jest optymistyczną

szkoleniach z zakresu EBM wyrażając jedno-

alternatywą rozwoju zawodowego tej grupy

cześnie chęć ich odbycia. Tylko 7% responden-

lekarzy w Polsce, będąc jednocześnie potwier-

tów potwierdziło, iż tego typu szkolenie nie

dzeniem trendów ogólnoświatowych.

80% 68%

60% 80% 40% 60% 80% 80% 20% 40% 60% 60% 0% 20% 40% 40% 0% 20% 20% 0% 80% 0% 60% 80%

56%

72%

62%*

56%

72% 72%

62%* 62%*

mężczyźni

71% 71%

47% 47% dobór leków

działania niepożądane

mężczyźni

71%

kobiety

47%

68% 68%

71%

kobiety

47%

68%

56% 56%

72%

62%*

nowe metody leczenia

leczenie 9% niefarmako4% logiczne

17%

15%

kobiety kobiety mężczyźni mężczyźni 17%

15% porównanie metod leczenia

17% 15% leczenie porównanie 17% 9% 15% niefarmakometod 4% 9% wśród lekarzy POZ Wykres 5. Cel stosowania Evidence Based4% Medicine logiczne leczenia Źródło: Opracowanie własne. (* wynik statystycznie znamienny dla p < 0.05) 74% działania dobór nowe metody leczenie porównanie 66% niepożądane leków leczenia niefarmakometod działania dobór nowe metody leczenie porównanie logiczne leczenia niepożądane leków leczenia niefarmakometod logiczne leczenia 74% działania niepożądane

dobór leków

nowe metody leczenia

66%

40% 60% 80% 74% 80% 74% 20% 66% 40% 66% 60% 60% 0% 20% metody szybki 40% dostęp 40% postępowania klinicznego do informacji 0% 20% metody szybki 20% 0% 0% 80% 60% 80% 40% 60% 80% 80% 20% 40% 60% 60% 0% 20% 40% 40% 0% 20% 20% 0% 0% 80%

postępowania klinicznego

dostęp do informacji

21%

15%

8% 21% poprawa opieki nad chorym 21% 21% poprawa opieki nad chorym

10%

autonomia 8% decyzji

15% poprawa jakości życia chorego

10% korzyści ekonomiczne

autonomia 8% decyzji 8%

15% poprawa 15% jakości życia chorego

10% korzyści 10% ekonomiczne

metody szybki poprawa 73%*autonomia poprawa korzyści postępowania dostęp opieki decyzji jakości życia ekonomiczne metody szybki poprawa autonomia poprawa korzyści klinicznego do informacji nadopieki chorym Evidence chorego postępowania dostęp decyzji jakości życia ekonomiczne Wykres 6. Częstość wykorzystywania Based Medicine w praktyce POZ klinicznego do informacji nad chorym chorego Źródło: Opracowanie własne. 73%*

73%* 73%*

20%

20% uczestniczyłem 20% 20% uczestniczyłem

uczestniczyłem uczestniczyłem

nie, ale chciałbym uczestniczyć

szkolenie 7% nie jest potrzebne

nie, ale chciałbym uczestniczyć

szkolenie 7% nie jest potrzebne 7%

nie, ale chciałbym 80% nie,uczestniczyć ale chciałbym uczestniczyć

szkolenie nie jest potrzebne szkolenie nie jest potrzebne

80% 60% Wykres 7. Udział w kursach dotyczących Evidence Based Medicine wśród lekarzy POZ 80% Źródło: Opracowanie własne. (* wynik statystycznie znamienny dla p < 0.05)

40% 60% 80% 80% 20% 40% 60% 60% 0% 20% 40% 40% 0% 20% 20% 0% 0%

27%

80% 80%

31% 15% 31%

27% konferencje naukowe 27%

kursy i szkolenia

15% czasopisma naukowe

konferencje naukowe

kursy i szkolenia

15% 15% czasopisma naukowe

inne np. on-line

konferencje naukowe konferencje naukowe

kursy i szkolenia kursy i szkolenia

czasopisma naukowe czasopisma naukowe

inne np.inne on-line np. on-line

27%

inne 31% np. on-line 31%

Wykres 8. Forma promowania idei Evidence Based Medicine wśród lekarzy POZ Źródło: Opracowanie własne.

PIŚMIENNICTWO 1. Perry H.B., An extension of the Alma-Ata vision for primary health care in light of twenty-first century evidence and realities, Gates Open Res. 2018; 2:70–83. 2. Partyka O., Kuszewski K., Radiukiewicz S., Włodarczyk C., Podstawowa opieka zdrowotna w systemie ochrony zdrowia i kształcenie lekarzy rodzinnych w Polsce. Co warto wiedzieć z historii?, „Zdrowie Publiczne i Zarządzanie” 2017; 15(4), 366–373. 3. Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19 sierpnia 1994 r. zmieniające zarządzenie w sprawie specjalizacji lekarzy, lekarzy dentystów, magistrów farmacji oraz innych pracowników z wyż-

14. Silagy C., Haines A., Evidence-based Practice in Primary Care, Second Edition, BMJ Books 2001, 242–258. 15. Upton D., Upton P., Knowledge and use of evidence-based practice of GPs and hospital doctors, “Journal of Evaluation in Clinical Practice” 2005; 12, 376–384. 16. Lafuente-Lafuente C., Leitao C., Kilani I., Kacher Z., Engels C., Canoui-Poitrine F., Belmin J., Knowledge and use of evidence-based medicine in daily practice by health professionals: a cross-sectional survey, BMJ Open, 2019; 1–6. 17. De Fernelmont L., Van Laere S., Devroey D., The Quality of EBM Sources Perceived By Belgian Family Physicians, “Macedonian Journal of Medical Sciences” 2018; 6(10): 1918–1923.

Analizy farmakoekonomiczne – przegląd i zastosowanie

szym wykształceniem zatrudnionych w służbie zdrowia i opieki społecznej (Dz. Urz. MZiOS, nr 11, poz. 23), dostęp 03.07.2019 r. 4. 25 lat medycyny rodzinnej w Polsce, dostępne w Internecie: http:// www.mp.pl/social/article/163989, dostęp 03.07.2019 r. 5. Petryszyn P., Wiela-Hojeńska A., Ocena ekonomiczna testów diagnostycznych. [red:] E. Nowakowska: „Farmakoekonomika w zarządzaniu zasobami ochrony zdrowia”, Wolters Kluwer 2018; 249–264. 6. Kawalec P., Elementy medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM). [red:] E. Nowakowska: „Farmakoekonomika w zarządzaniu zasobami ochrony zdrowia”, Wolters Kluwer 2018; 86–95. 7. Orlewska E., Analiza wpływu na budżet. [red:] E. Nowakowska: „Farmakoekonomika w zarządzaniu zasobami ochrony zdrowia”, Wolters Kluwer 2018; 208–225.

SUMMARY

english

The Evidence-Based Medicine (EBM) is considered to be of highest quality in medical activities in practically every specialization. However, particular attention should be paid to family doctors whom patients meet in the first place in the case of medical problems. Proper diagnostics and subsequent treatment (including specialized one) depends on the appropriate

8. RAPORT „Podstawowa opieka zdrowotna w Polsce – diagnoza i pro-

knowledge of the family doctor, which is assumed to

jekty zmian” ver. fin.(2019.02.28 Instytut Medycyny Wsi im. Witolda

be a guarantee of their reliability and medical effecti-

Chodźki w Lublinie, 2019; 1–190.

veness, which is directly in line with the EBM.

Analizy farmakoekonomiczne, umożliwiając porównanie kosztów i efektów wynikających z zastosowania określonego leku, stanowią podstawowe narzędzie dla decydentów systemu ochrony zdrowia w zakresie stosowanej polityki lekowej. Analizy farmakoekonomiczne wykorzystywane mogą być na każdym szczeblu ochrony zdrowia, w tym w optymalizacji szpitalnej gospodarki lekowej.

9. Kus K., Strategie wyszukiwania danych naukowych w dostępnych bazach danych. [red:] E. Nowakowska: „Farmakoekonomika w zarządzaniu zasobami ochrony zdrowia” Wolters Kluwer 2018; 50–64. 10. Hering D., “Podstawy Evidence-Based Medicine. Poradnik Naukowy”, Gdański Uniwersytet Medyczny 2015; 67–81. 11. Jaeschke R., Guyatt G., Cook D., Gajewski P., Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP), „Medycyna Praktyczna” 2000; 1–2, 120–124. 12. Podstawy evidence based medicine (EBM), czyli o sztuce podejmowania trafnych decyzji w opiece nad pacjentami, dostępne w Internecie: https://www.mp.pl/artykuly/25574,podstawy-evidence-based-medicine-ebm-czyli-o-sztuce-podejmowania-trafnych-decyzji-w-opiece-nad-pacjentami, dostęp 03.07.2019 r. 13. Akobeng A.K., Evidence based child health. Principles of evidence based medicine, Arch Dis Child, 2005; 90, 837–840.

VOCABULARY

dr n. o zdr. Urszula Religioni,

polski

angielski

Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie, Szkoła Główna Handlowa

alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

allergic contact dermatitis

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład

błąd terapeutyczny

therapeutic error

lekarz rodzinny

family physician

miednica

pelvis

Minister Zdrowia i Opieki Społecznej

Minister of Health and Social Care

podstawowa opieka zdrowotna (POZ)

primary health care

przychodnia lekarska

medical clinic

w Warszawie, Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Higieny

Analizy farmaekoekonomiczne, definiowane jako analizy kosz-

same wskaźniki efektów). Koszty w analizie minimalizacji kosz-

tów i korzyści z tytułu stosowanych leków [1], dostarczają wielu

tów wyrażone są w jednostkach monetarnych, przy czym w tym

narzędzi do pomiaru kosztów i efektów stosowanych produk-

wypadku szczególnie ważne jest, by określone zostały jak naj-

tów leczniczych. Umożliwiają identyfikację, pomiar i porówna-

pełniejsze koszty każdej z porównywanych terapii (koszty bez-

nie wszystkich dostępnych i zużytych zasobów, a także skutki

pośrednie, koszty pośrednie, a jeśli jest to możliwe – także koszty

kliniczne, ekonomiczne i humanistyczne zastosowania farma-

społeczne). W wyniku analizy minimalizacji kosztów wybrany

koterapii [2], w tym szeroko rozumianych kosztów zastosowa-

powinien być lek, który przy tych samych efektach terapeutycz-

nia leczenia (kosztu zakupu leku, jego przygotowania, podania,

nych będzie charakteryzował się niższym kosztem całkowitym.

monitorowania pacjenta czy dokumentacji), bezpieczeństwa

1.5. Analiza wydajności kosztów (CBA)

pacjenta, skuteczności terapeutycznej, czy kryteriów jakościowych, jak uzyskanych dodatkowych lat w pełnym zdrowiu (bez

Analiza wydajności kosztów (CBA, ang. cost-benefit analysis)

niepełnosprawności). Głównym celem analiz farmakoekono-

stosowana jest w przypadku terapii, których wyniki znacznie

micznych jest więc dążenie do optymalizacji gospodarowania

różnią się, ale dla decydenta ważne jest, czy poniesienie okre-

produktami leczniczymi poprzez stosowanie tych produktów,

ślonych kosztów jest adekwatne do obserwowanych korzyści.

które są najbardziej efektywne z klinicznego i ekonomicznego

Koszty i efekty prowadzonego działania czy stosowanego leku

punktu widzenia. Z tego względu, analizy te stają się podstawą

w analizie wydajności kosztów wyrażone są w jednostkach mo-

podejmowania decyzji dotyczących wyboru sposobu leczenia

netarnych, a z uwagi a trudność wyceny wielu efektów, analiza

pacjenta w oparciu o naukowo uzasadnioną ocenę opłacal-

wydajności kosztów stosowana jest w niewielu przypadkach.

ności leczenia [3]. Analizy farmakoekonomiczne znajdują za-

Do wyceny korzyści zdrowotnych wykorzystywane są 3 podsta-

stosowanie zarówno w obszarze otwartej (ambulatoryjnej), jak

wowe metody:

i zamkniętej (szpitalnej) opieki zdrowotnej. Ich rola jest również bardzo istotna w podejmowaniu decyzji o finansowaniu okre-

1. Metoda kapitału ludzkiego – polegająca na oszacowaniu

ślonych produktów leczniczych czy wyrobów medycznych ze

rynkowej wartości płac, które zostaną zachowane dzięki

środków publicznych, a więc na poziomie centralnym.

wyleczeniu danej choroby;

1. Rodzaje analiz farmakoekonomicznych

między narażeniem na utratę zdrowia a dodatkowym wy-

Inkrementalny współczynnik efektywności kosztów informuje

natomiast efekty w jednostkach użyteczności, do których należą

o koszcie uzyskania dodatkowej jednostki wyniku przy zastą-

lata życia skorygowane o jakość (QALY) lub równoważnik lat ży-

Głównym celem analizy efektywności kosztów (CEA, ang. cost-ef-

pieniu wybranej interwencji zdrowotnej inną procedurą lub też

cia w pełnym zdrowiu (HYE, ang. health-life equivalent). Dzięki

fectiveness analisys) jest porównanie działania dwóch leków lub

oszczędności, wynikającej ze zmniejszenia efektywności o jed-

stosowaniu uniwersalnych jednostek użyteczności, w analizie

3. Ocena warunkowa – polegająca na pomiarze maksymalnej

zestawienie efektów zastosowania u pacjenta określonej terapii

nostkę [6]. Analiza efektywności kosztów jest najczęściej stoso-

porównywanych może być jednocześnie wiele efektów terapeu-

skłonności do płacenia za określony sposób leczenia [8].

lekowej z brakiem podjęcia takiego działania lub z zastosowa-

waną analizą w badaniach farmakoekonomicznych. Ważnym

tycznych, ocenianych za pomocą QALY lub HYE. Analiza uży-

niem innej (nie lekowej) interwencji terapeutycznej [4]. W analizie

elementem tej analizy jest tzw. analiza wrażliwości, która ocenia

teczności kosztów stosowana jest w szczególności w przypadku

efektywności kosztów mierzone są zarówno koszty, jak i efekty

wpływ zmian kluczowych parametrów lub założeń na końcowy

działań, które w największym stopniu wpływają na jakość życia

zastosowania danego produktu. Koszty w analizie efektywności

wynik badania, co ma zasadnicze znaczenie dla prawidłowej

chorego uwarunkowaną stanem zdrowia (HQoL, ang. health-re-

kosztów prezentowane są w jednostkach monetarnych, a efekty

interpretacji wyników [7].

lated quality of life).

1.1. Analiza efektywności kosztów (CEA)

w jednostkach naturalnych, takich jak zyskane lata życia (LYS, ang. life years saved) [5], lata życia skorygowane o jakość (QALY, ang. quality-adjusted life years) polegające na przydzielaniu każdemu zyskanemu rokowi życia odpowiedniej wagi w zakresie od 0 do 1, odzwierciedlającej poziom jakości życia w danym roku), czas wolny od objawów choroby, czy w postaci konkretnych wskaźników takich jak obniżenie poziomu glukozy we krwi, obniżenie ciśnienia krwi, itp. Ostateczny wynik analizy przedstawiany jest za pomocą tzw. inkrementalnego współczynnika koszt-efektywność (ICER ang. incremental cost-effectiveness ratio).

1.2. Analiza konsekwencji kosztów (CCA)

Z uwagi jednak na fakt, iż najczęściej stosowaną miarą pomiaru efektów zdrowotnych w analizie kosztów i użyteczności jest

nych z zastosowaniem określonej terapii oraz wskazanie listy

wskaźnik lat życia skorygowanych o jakość, wynik analizy jest

wszystkich możliwych korzyści z nią związanych. W związku

zwykle przedstawiany jako koszt/QALY.

wencji nie są przedstawiane w postaci zagregowanego wskaźnika, wyniki te analizy wykorzystywane są jako podstawa do prowadzenia innych analiz farmakoekonomicznych.

1.3. Analiza użyteczności kosztów (CUA)

CX – koszt terapii X

CY – koszt terapii Y

stosowana jest w przypadkach, gdy konieczne jest porównanie

EX – efekt terapii X

EY – efekt terapii Y

dwóch procedur terapeutycznych (lub leków), których efekty

gdzie:

Analiza użyteczności kosztów (CUA, ang. cost-utility analysis)

∆C – różnica pomiędzy kosztem terapii X a kosztem terapii Y

różnią się od siebie. W analizie użyteczności kosztów, koszty

∆E – różnica pomiędzy efektem terapii X a efektem terapii Y

zastosowanej terapii wyrażone są w jednostkach monetarnych,

pracownicy;

Prowadzenie analizy wydajności kosztów wymaga wyliczenia zdyskontowanych wartości korzyści wynikających z zastosowania określonej terapii i porównania ich ze zdyskontowanymi

mocą inkrementalnego współczynnika koszt – użyteczność.

analysis) stanowi zbiór wszystkich możliwych kosztów związa-

z tym, iż w analizie konsekwencji kosztów koszty i efekty inter-

nagrodzeniem, jakie chcieliby z tego tytułu otrzymywać

Wynik analizy użyteczności kosztów przedstawiany jest za po-

Analiza konsekwencji kosztów (CCA, ang. cost-consequence

CX − CY ∆C = EX − EY ∆E

ICER =

2. Metoda ujawnionych preferencji – określająca związek

Analiza użyteczności kosztów przeprowadzana jest w sytuacjach, gdy zastosowanie wybranej interwencji będzie miało znaczący wpływ na jakość życia pacjenta lub gdy analizowana procedura może zwiększać ryzyko zgonu pacjenta.

1.4. Analiza minimalizacji kosztów (CMA) Analiza minimalizacji kosztów (CMA, ang. cost-minimisation analysis) ma zastosowanie w przypadku interwencji, których

Głównym celem analiz farmakoekonomicznych jest więc dążenie do optymalizacji gospodarowania produktami leczniczymi poprzez stosowanie tych produktów, które są najbardziej efektywne z klinicznego i ekonomicznego punktu widzenia.

efekty są identyczne. Tym samym, jednostki w których wyrażone są efekty poszczególnych analiz minimalizacji kosztów mogą być różne (ważne, by w jednej analizie stosowane były te

■ istnieniem alternatywnej technologii medycznej (zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [10]), oraz jej efektywnością kliniczną i bezpieczeństwem stosowania, ■ wysokością progu kosztu uzyskania dodatkowego roku życia skorygowanego o jakość, ustalonego w wysokości trzykrotności Produktu Krajowego Brutto (PKB) na jednego mieszkańca (zgodnie z ustawą o sposobie obliczania wartości rocznego produktu krajowego brutto [11]), a w przypadku braku możliwości wyznaczenia tego kosztu – kosztem uzyskania dodatkowego roku życia [12].

kosztami tej terapii, co przedstawiane jest za pomocą tzw. korzyści netto. Przyjmuje się, że działanie, dla którego korzyść netto jest większa od zera jest działaniem opłacalnym.

2. Zastosowanie analiz farmakoekonomicznych 2.1. Refundacja produktów leczniczych Analizy farmakoekonomiczne mają szerokie zastosowanie przede wszystkim w zakresie decyzji o finansowaniu produk-

zdrowotna Analizy farmakoekonomiczne mają również istotne znaczenie w podstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej. Głównym

sowych pochodzących ze źródeł publicznych, ale również prywatnych wydatków pacjentów. W przypadku doboru terapii dla części schorzeń lekarze podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej posługują się obowiązującymi standardami terapeutycznymi czy rekomendacjami wydawanymi przez towarzystwa naukowe. Rekomendacje te oparte są na szczegółowym

poz. 2135 ze zm.).

ści rocznego produktu krajowego brutto (Dz.U. poz.2000 nr 114 poz.

leku ponoszony bezpośrednio przez pacjenta, co w przypadku

1188 ze zm.), art.6 ust.1.

w danym stanie klinicznym procedury medycz-

leków dających podobny efekt terapeutyczny, skłania do wybo-

ne, które mogą być zastąpione przez wniosko-

ru najtańszego z rozważanych produktów.

wany produkt. Analizy farmakoekonomiczne (analizy kosztów w stosunku do uzyskanych efektów zdrowotnych zgodnie z art. 13 ustawy refundacyjnej), uzupełnione oceną wpływu na budżet stanowią podstawę do ustalania wysokości cen i refundacji danego leku mając na uwadze całkowite koszty terapii danego schorzenia. Działania te umożliwiają z kolei planowanie i weryfikowanie planów finansowych płatnika publicznego w zakresie refundacji terapii.

Podsumowanie

nych zasobów szczególnie w obszarze finansowania leczenia pacjentów przez publicznego płatnika. Analizy farmakoekonomiczne stosowane mogą być zarówno w obszarze otwartej, jak i zamkniętej opieki zdrowotnej. Wyniki analiz mają

czy modyfikacji Szpitalnej Listy Leków, będącej częścią recep-

niu standardów leczenia pacjentów i wytycznych klinicznych,

leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywie-

tariusza szpitalnego.

tworzonych zarówno na poziomie ogólnym (np. krajowym,

charakteryzują się podobną skutecznością, Komitet Terapeutycz-

o zapewnienie pacjentom jak największych efektów zdrowot-

ny działający w szpitalu powinien określić zasady wprowadzania

nych w ramach dostępnych środków finansowych, podejmuje

konkretnych produktów do stosowania w danym szpitalu, biorąc

decyzje refundacyjne kierując się poza istotnością schorzenia,

pod uwagę ich koszt, ryzyko wystąpienia działań niepożąda-

którego dotyczy dany produkt, stanowiskiem Komisji Ekono-

nych związanych z użyciem leku, dodatkowe koszty związane

micznej oraz rekomendacją Prezesa Agencji Oceny Technologii

z terapią danym produktem (np. konieczność monitorowania

Medycznych i Taryfikacji, m.in.:

stężenia danego leku we krwi), itp. Analizy farmakoekonomiczne

także szczególne znaczenie na centralnym szczeblu opieki

europejskim), jak i wewnętrznym (w ramach danego podmiotu z zastosowaniem produktów dostępnych na Szpitalnej Liście Leków).

the health care system in terms of drug management policy. Pharmacoeconomic analyses can be used at all levels of the health care system, including the optimization of hospital drug management.

VOCABULARY

pharmacoeconomic analyses

1. Getzen T.E., „Ekonomika zdrowia – teoria i praktyka”, Wydawnictwo

kapitał ludzki

human capital

koszty bez/pośrednie

direct/indirect costs

koszty społeczne

social costs

płatnik publiczny

public payer

polityka lekowa

pharmaceutical policy

refundacja

reimbursement

schorzenie

disease

stężenie

concentration

szpitalna gospodarka lekowa

hospital drug management

Naukowe PWN, Warszawa 2000; 43.

wej efektywności określonych terapii stosowanych w szpitalach

Oficyna a Wolters Kluwer Businesss, Warszawa 2010; 51.

w danej placówce (tzw. szpitalne centra oceny technologii me-

constitute the principal tool for decision-makers of

analizy farmakoekonomiczne

w gospodarowaniu lekami w Polsce. Diagnoza i koncepcje zmian”,

odpowiadające za ocenę technologii medycznych stosowanych

ness comparisons of a given drug, and therefore, they

PIŚMIENNICTWO

Szpitalnej Listy Leków, a doniesienia dotyczące kliniczno-koszto-

w krajach skandynawskich tworzone są wewnętrzne jednostki

Pharmacoeconomic analyses enable cost-effective-

angielski

2. Czech M., „Farmakoekonomika i ocena technologii medycznych

riuszem szpitalnym. W niektórych szpitalach europejskich, np.

SUMMARY

english

polski

leków uwzględniane powinny być przy każdorazowej zmianie

powinny stać się podstawą do wznawiania prac nad recepta-

medycznych (Dz.U. 2011 nr 122 poz. 696 ze zm.), art. 12.

kosztów ma zasadnicze znaczenie w kontekście ograniczo-

wprowadzony został ustawą z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji

Zgodnie z obowiązującymi przepisami, Minister Zdrowia, dbając

żywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów

większym wskaźnikiem korzyści w stosunku do poniesionych

należy rolę analiz farmakoekonomicznych w opracowywa-

W obliczu dostępności na rynku produktów leczniczych, które

12. Ustawa z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spo-

Stosowanie produktów leczniczych, które wyróżniają się naj-

lekowej. Zasadnicze znaczenie odgrywają one przy ustalaniu

biorców,

wotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 10

to pod uwagę inne możliwe do zastosowania

przez płatnika publicznego (Narodowy Fundusz Zdrowia, NFZ)

sowania świadczeń ze środków publicznych świadczenio-

10. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdro-

11. Ustawa z dnia 26 października 2000r. o sposobie obliczania warto-

w danym kraju polityki zdrowotnej. Dodatkowo, podkreślić

■ wpływem na wydatki podmiotu zobowiązanego do finan-

medycznych (Dz.U. 2011 nr 122 poz. 696 ze zm.).

leczniczych. W wielu sytuacjach lekarze biorą pod uwagę koszt

ne przez podmioty lecznicze w celu optymalizacji gospodarki

skowanym,

żywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów

przeglądzie analiz farmakoekonomicznych różnych produktów

w decyzjach dotyczących współfinansowania kosztów leków

nych produktów już stosowanych w porównaniu z wnio-

9. Ustawa z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spo-

Minister Zdrowia wydaje decyzje biorąc ponad-

zdrowotnej, wpływając tym samym na kształt prowadzonej

■ stosunkiem kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowot-

a Wolters Kluwer Business, Warszawa 2012; 17–25.

teka Naukowa Czasopisma Aptekarskiego, Warszawa 2008; 2–76.

Decyzje te są o tyle ważne, iż dotyczą nie tylko środków finan-

Analizy farmakoekonomiczne mogą być również wykorzystywa-

■ relacją korzyści zdrowotnych do ryzyka stosowania,

7. Kolasa K., „Optymalna alokacja zasobów w ochronie zdrowia”, ABC

tów z zastosowaniem konkretnych produktów leczniczych.

koekonomicznych każdego produktu, który rozważany będzie

■ bezpieczeństwem jego stosowania,

Wydawnicza UNIMED, Jaworzno 2002; 33.

8. Czech M., „Farmakoekonomika w opiece farmaceutycznej”, Biblio-

tów leczniczych ze źródeł publicznych. Obowiązek ocen farma-

■ skutecznością produktu,

6. Orlewska M., Czech M., „Słownik Farmakoekonomiczny”, Oficyna

obszarem ich stosowania są decyzje w sprawie terapii pacjen-

2.2. Opieka stacjonarna

niowego i produktów medycznych (tzw. ustawa refundacyjna) [9].

2.3. P odstawowa i specjalistyczna opieka

3. Czech M., „Farmakoekonomika w opiece farmaceutycznej”, Biblioteka Naukowa Czasopisma Aptekarskiego, Warszawa 2008; 20. 4. Czech M., „Farmakoekonomika w opiece farmaceutycznej”, Biblioteka Naukowa Czasopisma Aptekarskiego, Warszawa 2008; 66–72.

dycznych), by zapewnić pacjentom terapie najbardziej efektyw-

5. Ojrzyńska A., Ocena trwania życia w zdrowiu populacji polski

ne pod względem klinicznym, z uwzględnieniem efektywności

z wykorzystaniem sumarycznych miar stanu zdrowia, „Śląski

kosztowej ważnej z punktu widzenia świadczeniodawcy.

Przegląd Statystyczny” 2013; 17(11): 261–274.

Rak jajnika – poszukiwania nowych celów terapeutycznych

Większą zachorowalność obserwuje się w krajach uprzemy-

zastosowanej terapii. Powoduje to intensywne poszukiwania

słowionych Ameryki Północnej oraz Europy (5 miejsce pod

nowych, skuteczniejszych metod leczenia, które będą w stanie

względem częstości zachorowań i 4 pod względem częstości

przezwyciężyć ten problem [4,6].

zgonów u kobiet chorych na nowotwory). Natomiast w Polsce śmiertelność sięga rzędu 70%. Jest to prawie dwukrotnie więcej niż w raku piersi, który pojawia się znacznie częściej. Dzieje się tak, ponieważ pomimo coraz lepszych technik diagnostycznych jest wykrywany za późno, kiedy choroba znajduje się w zaawansowanym stadium rozwoju. Powodem jest brak specyficznych objawów w początkowych stadiach choroby, nieswoistość późniejszych objawów, niekorzystna lokalizacja anatomiczna oraz brak specyficznych markerów wczesnej diagnozy [1,2,3].

Heterogenność nowotworów jajnika

Biorąc pod uwagę częstość występowania nowotworów złośliwych narządów płciowych na świecie, nowotwory jajnika zajmują drugie miejsce. Rocznie odnotowuje się około 220 000 nowych przypadków zachorowań oraz około 140 000 zgonów. mgr farm. Magdalena Taperek, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

Przebieg angiogenezy w guzach nowotworowych sprawia, że w rozwijającym się systemie naczyń krwionośnych dochodzi do ciągłego rozwoju nowych naczyń, które zapewniają przeżycie komórkom nowotworowym, rozrost guza i powstawanie przerzutów. Zdolność do indukowania i podtrzymania tego procesu jest jedną z cech charakterystycznych nowotworów. Angiogeneza jest ściśle kontrolowanym i niezwykle dynamicznym procesem regulowanym m. in. przy udziale czynników wzrostu, cytokin, metaloproteinaz macierzy zewnątrzkomór-

Obecny stan wiedzy pozwala na stwierdzenie, że nowotwory jaj-

kowej (matryksyn) czy integryn. Najlepiej poznana jest rodzina

nika nie są homogenną jednostką chorobową, lecz odznaczają

VEGF (ang. vascular endothelial growth factor) – czynnik wzrostu

się dużym zróżnicowaniem zarówno w obrazie morfologicz-

śródbłonka naczyniowego. W normalnych warunkach VEGF jest

nym, klinicznym, jak i pod względem histogenezy co wpływa

niezbędny do prawidłowego funkcjonowania jajników, chociaż-

na rozpoznanie i leczenie. Zarówno złośliwe jak i łagodne no-

by w rozwoju pęcherzyka jajnikowego, a w dalszej kolejności

wotwory jajnika możemy podzielić na 3 główne kategorie: no-

w owulacji. Oprócz VEGF na proces tworzenia nowych naczyń

wotwory nabłonkowe (ang. epithelial tumors), nowotwory z ko-

wpływa także czynnik wzrostu fibroblastów (FGF, ang. fibroblast

mórek rozrodczych (ang. germ cell tumors) oraz nowotwory ze

growth factor), płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF, ang.

sznurów płciowych (ang. sex cord-stromal tumors). Ponad 90%

platelet-derived growth factor) oraz angiopoetyny, a ich nadeks-

wszystkich nowotworów złośliwych jajnika należy do pierwszej

presja powoduje, że cały proces nabiera cech patologicznych.

grupy. Powoduje to, że główny kierunek poszukiwań i badań

W raku jajnika koreluje to z rozrostem guza, jego zezłośliwie-

jest skierowany na ten typ nowotworu. Obejmuje on kilka typów

niem i złymi rokowaniami. W związku z tym prowadzone są in-

histologicznych, które różnią się pochodzeniem komórkowym,

tensywnie badania nad inhibitorami angiogenezy jako nowymi

patogenezą, ekspresją genową i rodzajem mutacji co m. in.

formami leczenia w raku jajnika [7,8,9,10].

przekłada się na późniejsze rokowania. Wyróżniamy typ:

Najbardziej znanym inhibitorem jest bewacizumab będący

■ surowiczy (SOC, ang. serous ovarian carcinoma) – stanowi

humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym. Skierowa-

ok. 70% wszystkich przypadków, z czego ponad 90% są to

ny przeciwko VEGF zapobiega jego przyłączeniu do recepto-

źle rokujące, nisko zróżnicowane raki surowicze (HGSOC,

ra. Prowadzi to do regresji powstałych naczyń, zahamowania

ang. high-grade serous ovarian carcinoma), a jedynie mniej

tworzenia nowych i redukcji ciśnienia śródmiąższowego guza

niż 5% dotyczy dobrze zróżnicowanego raka surowiczego

przez co zwiększa się efektywność standardowej chemiote-

(LGSOC, ang. low-grade serous ovarian carcinoma) o lepszym

rapii. Obecnie bewacyzumab w połączeniu z karboplatyną

rokowaniu,

i paklitakselem jest zatwierdzony w pierwszej linii leczenia

■ endometrioidalny (ENOC, ang. endometrioid ovarian carcinoma) – ok. 10% przypadków, wykazuje lepsze rokowania niż w typie surowiczym, ■ jasnokomórkowy (CCOC, ang. clear cell ovarian carcinoma) – ok. 10% przypadków, charakteryzuje go większa nawrotowość od innych typów histologicznych, ■ śluzowy MOC (MOC, ang. mucinous ovarian carcinoma) – ok. 3% przypadków. Możemy również wymienić typ przejściowokomórkowy (guzy Brennera), niezróżnicowany oraz mieszany [1,4,5]. Standardowa terapia w raku jajnika obejmuje maksymalną cytoredukcję guza oraz chemioterapię opartą na związkach platyny i/lub paklitakselu. Jednak rozwój oporności na chemioterapię u kobiet z zaawansowanym rakiem jajnika staje się coraz powszechniejszy, znacząco wpływając na efektywność

Inhibitory angiogenezy

chorych z zaawansowanym rakiem jajnika, jajowodu i pierwotnym rakiem otrzewnej (stadium IIIB, IIIC i IV wg FIGO, ang. International Federation of Gynecology and Obstetrics – Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa). Ponadto bewacyzumab w skojarzeniu ze standardową chemioterapią jest zatwierdzony w leczeniu chorych z nawrotem zarówno wrażliwego, jak i opornego na związki platyny raka jajnika, jajowodu i pierwotnego raka otrzewnej. Obecnie największym wyzwaniem terapii antyangiogennej oprócz toksyczności i wysokich kosztów leczenia jest rozwijająca się oporność na zastosowaną terapię [7,8,9,11]. Cediranib jest natomiast inhibitorem receptorów dla czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGFR1-3). Niestety wyniki kilku przeprowadzonych badań III fazy, skierowanych przeciwko różnym nowotworom okazały się niezadowalające. Jedynie w przypadku badania III fazy (ICON6), które obejmowało kobiety z nawrotem wrażliwego na związki platyny raka jajnika

zaobserwowano obiecujÄ&#x2026;ce wyniki dla cediranibu wÂ poĹ&#x201A;Ä&#x2026;czeniu zÂ chemioterapiÄ&#x2026; opartÄ&#x2026; na zwiÄ&#x2026;zkach platyny [7,8]. Kolejnym zwiÄ&#x2026;zkiem rokujÄ&#x2026;cym wÂ przypadku raka jajnika jest pazopanib bÄ&#x2122;dÄ&#x2026;cy inhibitorem kinaz tyrozynowych recepto-

Inhibitory receptora folianowego Îą Receptor folianowy Îą (FRÎą) uczestniczy wÂ transporcie folianĂłw, niezbÄ&#x2122;dnych wÂ procesie replikacji DNA, do wnÄ&#x2122;trza komĂłrek.

Wzrost iÂ rozwĂłj komĂłrek nowotworowych rĂłwnieĹź zaleĹźy od

ra VEGFR1-3, receptora pĹ&#x201A;ytkopochodnego czynnika wzrostu

dostÄ&#x2122;pnoĹ&#x203A;ci kwasu foliowego, ktĂłrego zwiÄ&#x2122;kszone iloĹ&#x203A;ci sÄ&#x2026; do-

(PDFGRÎą iÂ đ?&#x203A;˝) oraz receptora c-Kit. WÂ randomizowanych bada-

starczane dziÄ&#x2122;ki receptorowi FRÎą. Wynika to zÂ nadekspresji tego

niach II iÂ III fazy uÂ pacjentĂłw zarĂłwno zÂ wraĹźliwym, jak iÂ opornym

receptora wÂ nowotworach nabĹ&#x201A;onkowych, np. piersi, pĹ&#x201A;uc, jaj-

na zwiÄ&#x2026;zki platyny nawrotowym rakiem jajnika uzyskano wydĹ&#x201A;u-

nika, jelita grubego. WÂ raku jajnika obserwuje siÄ&#x2122; nadekspresjÄ&#x2122;

Ĺźenie okresu wolnego od progresji choroby. Niestety caĹ&#x201A;kowite

nawet wÂ 90% przypadkĂłw co stwarza potencjalne moĹźliwoĹ&#x203A;ci

przeĹźycie (OS, ang. overall survival) nie ulegĹ&#x201A;o poprawie. Dlatego

terapeutyczne dla inhibitorĂłw FRÎą. Obecnie wÂ fazie badaĹ&#x201E; znaj-

waĹźne jest przeprowadzenie kolejnych badaĹ&#x201E; [7,8].Â

duje siÄ&#x2122; farletuzumab bÄ&#x2122;dÄ&#x2026;cy przeciwciaĹ&#x201A;em monoklonalnym

Nintedanib jest potrĂłjnym inhibitorem angiokinazy ukierunkowanym na receptory VEGFR1-3, PDFGRÎą iÂ đ?&#x203A;˝ oraz FGFR1-3 (receptory czynnika wzrostu fibroblastĂłw), ktĂłry zarĂłwno wÂ badaniach przedklinicznych oraz klinicznych wykazywaĹ&#x201A; znacznÄ&#x2026; aktywnoĹ&#x203A;Ä&#x2021; przeciwnowotworowÄ&#x2026; wÂ kilku rodzajach nowotworĂłw. Zastosowany wÂ poĹ&#x201A;Ä&#x2026;czeniu zÂ paklitakselem iÂ karboplatynÄ&#x2026;Â wÂ pierwszej linii leczenia kobiet zÂ zaawansowanym rakiem jajnika znaczÄ&#x2026;co wydĹ&#x201A;uĹźaĹ&#x201A; okres wolny od progresji choroby.

oÂ wysokim powinowactwie do receptora FRÎą [7,8,9]. DziÄ&#x2122;ki na-

15. Kluzek K., BiaĹ&#x201A;kowska A., Koczorowska A., iÂ in., Inhibitory polime-

udziaĹ&#x201A; wÂ przekazywaniu sygnaĹ&#x201A;Ăłw zÂ zewnÄ&#x2026;trz iÂ aktywacji we-

razy poli(ADP-rybozy) (PARP) wÂ terapii nowotworĂłw zÂ mutacjami

wnÄ&#x2026;trzkomĂłrkowych szlakĂłw sygnaĹ&#x201A;owych co wpĹ&#x201A;ywa m. in. na

BRCA1/2, Postepy Hig Med Dosw. 2012; 66: 372â&#x20AC;&#x201C;384.

rĂłĹźnicowanie, proliferacjÄ&#x2122; iÂ przeĹźycie komĂłrek. Nawet do 70% chorych na raka jajnika wykazuje nadekspresjÄ&#x2122; EGFR, ktĂłra wiÄ&#x2026;Ĺźe siÄ&#x2122; ze zĹ&#x201A;ymi rokowaniami. WÂ mniejszym stopniu wystÄ&#x2122;puje nadekspresja HER2. StÄ&#x2026;d duĹźe nadzieje zwiÄ&#x2026;zane zÂ inhibitorami tych receptorĂłw wÂ walce zÂ rakiem jajnika. Niestety zarĂłwno inhibitory EGFR, np. gefitinib, erlotynib, lapatynib oraz inhibitory HER2, np. trastuzumab, pertuzumab jak na razie nie przyniosĹ&#x201A;y

rĂłwnieĹź moĹźliwoĹ&#x203A;Ä&#x2021; selektywnego dostarczania do nich leku poprzez tworzenie koniugatĂłw zÂ czÄ&#x2026;steczkami folianĂłw. Pozwala to na bezpoĹ&#x203A;rednie atakowanie guza czego przykĹ&#x201A;adem jest vintafolide bÄ&#x2122;dÄ&#x2026;cy folianem skoniugowanym zÂ alkaloidem Vinca [4,7,8,9].

1. Reid B.M., Permuth J.B., Sellers T.A., Epidemiology of ovarian cancer: aÂ review, Cancer Biol.Med. 2017; 14(1): 9â&#x20AC;&#x201C;32.Â 2. Czekierdowski A., Nowoczesna ultrasonografia iÂ modele prognostyczne wÂ przedoperacyjnym rĂłĹźnicowaniu nowotworĂłw jajnika,

3. SosiĹ&#x201E;ska P., MikuĹ&#x201A;a-Pietrasik J., Kuczmarska A., iÂ in., WewnÄ&#x2026;trzotrzew-

polymerase) jest rodzinÄ&#x2026; 18 enzymĂłw, zÂ ktĂłrych najwiÄ&#x2122;kszÄ&#x2026;

nowa inwazyjnoĹ&#x203A;Ä&#x2021; raka jajnika zÂ perspektywy komĂłrkowej iÂ mole-

aktywnoĹ&#x203A;Ä&#x2021; wykazuje PARP-1 iÂ PARP-2.Â BiorÄ&#x2026; one udziaĹ&#x201A; m. in.

kularnej, Ginekol. Pol. 2015; 86: 782â&#x20AC;&#x201C;786.

zwĹ&#x201A;aszcza wÂ poĹ&#x201A;Ä&#x2026;czeniu zÂ inhibitorami VEGF na ktĂłre coraz czÄ&#x2122;Ĺ&#x203A;ciej nowotwory rozwijajÄ&#x2026; opornoĹ&#x203A;Ä&#x2021;. Trebananib jest biaĹ&#x201A;kem fuzyjnym wiÄ&#x2026;ĹźÄ&#x2026;cym angiopoetynÄ&#x2122; 1 iÂ 2Â przez co zapobiega ich poĹ&#x201A;Ä&#x2026;czeniu zÂ receptorem. Obecnie wÂ II fazie badaĹ&#x201E; klinicznych znajduje siÄ&#x2122; trebananib wÂ skojarzeniu zÂ paklitakselem uÂ chorych zÂ zaawansowanym, nawrotowym rakiem jajnika, jajowodu iÂ pierwotnego raka otrzewnej [8,9,14].

wÂ naprawie jednoniciowych pÄ&#x2122;kniÄ&#x2122;Ä&#x2021; DNA. Natomiast biaĹ&#x201A;ka kodowane przez geny podatnoĹ&#x203A;ci na raka piersi BRCA1 iÂ BRCA2 (BRCA, ang. breast cancer susceptibility 1 iÂ 2) uczestniczÄ&#x2026; wÂ naprawie podwĂłjnych pÄ&#x2122;kniÄ&#x2122;Ä&#x2021; DNA na drodze rekombinacji homologicznej. Mutacja genĂłw BRCA1 iÂ BRCA2 zaburza zdolnoĹ&#x203A;Ä&#x2021;

â&#x20AC;&#x17E;Ginekologia iÂ Perinatologia Praktycznaâ&#x20AC;? 2016; 1(4): 152â&#x20AC;&#x201C;161.

4. Kujawa K.A., Lisowska K.M, Rak jajnika â&#x20AC;&#x201C; od biologii do kliniki, Postepy Hig Med Dosw. 2015; 69: 1275â&#x20AC;&#x201C;1290. 5. Chen V.W., Ruiz B., Killeen J.L., iÂ in., Pathology and Classification of Ovarian Tumors, Cancer Supplement. 2003; 97(10): 2631â&#x20AC;&#x201C;2642.

naprawy DNA iÂ moĹźe prowadziÄ&#x2021; do rozwoju nowotworĂłw pier-

6. Basta A., BidziĹ&#x201E;ski M., BieĹ&#x201E;kiewicz A., iÂ in., Zalecenia Polskiego

si, jajnika, trzustki iÂ prostaty. WÂ przypadku raka jajnika praw-

Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej dotyczÄ&#x2026;ce diagnostyki

dopodobieĹ&#x201E;stwo siÄ&#x2122;ga 30â&#x20AC;&#x201C;50% dla nosicieli mutacji BRCA1

iÂ leczenia raka jajnika, Curr Ginecol Oncol. 2017; 15(1): 5â&#x20AC;&#x201C;23.

iÂ 15â&#x20AC;&#x201C;30% dla nosicieli mutacji BRCA2. Obecnie poszukuje siÄ&#x2122; czynnikĂłw blokujÄ&#x2026;cych mechanizmy naprawcze DNA, aÂ nadziei upatruje siÄ&#x2122; wÂ inhibitorach polimerazy PARP. Kiedy dochodzi do blokowania PARP pojawiajÄ&#x2026; siÄ&#x2122; pojedyncze uszkodzenia nici DNA, ktĂłre podczas replikacji mogÄ&#x2026; prowadziÄ&#x2021; do przeniesienia uszkodzeĹ&#x201E; na drugÄ&#x2026; niÄ&#x2021;. WÂ przypadku mutacji genĂłw BRCA1 lub BRCA2 stosowanie inhibitorĂłw PARP unie-

Standardowa terapia wÂ raku jajnika obejmuje maksymalnÄ&#x2026; cytoredukcjÄ&#x2122; guza oraz chemioterapiÄ&#x2122; opartÄ&#x2026; na zwiÄ&#x2026;zkach platyny i/lub paklitakselu. Jednak rozwĂłj opornoĹ&#x203A;ci na chemioterapiÄ&#x2122; uÂ kobiet zÂ zaawansowanym rakiem jajnika staje siÄ&#x2122; coraz powszechniejszy, znaczÄ&#x2026;co wpĹ&#x201A;ywajÄ&#x2026;c na efektywnoĹ&#x203A;Ä&#x2021; zastosowanej terapii.

stawy terapii ukierunkowanej na zahamowanie funkcji receptora czynnika wzrostu naskĂłrka (EGFR), Onkol. Prak. Klin. 2010; 6(5): 217â&#x20AC;&#x201C;227.

PIĹ&#x161;MIENNICTWO

Polimeraza poli (ADP-rybozy) (PARP, ang. poly(ADP-ribose)

biaĹ&#x201A;ek daje dodatkowÄ&#x2026; moĹźliwoĹ&#x203A;Ä&#x2021; zahamowania angiogenezy,

17. Wojtukiewicz M.Z., Sierko E., Szambora P., Patofizjologiczne pod-

dekspresji receptora FRÎą wÂ komĂłrkach nowotworowych istnieje

(METRO-BBIF, NCT01669798) iÂ III fazy (LUME-Ovar 1) [7,8,12,13].

dojrzewanie iÂ przeĹźycie komĂłrek Ĺ&#x203A;rĂłdbĹ&#x201A;onka. Inhibicja tych

pii raka jajnika, Ginekol. Pol. 2016; 87: 131â&#x20AC;&#x201C;134.

rakiem jajnika [7,8,17].

Inhibitory PARP

1 iÂ 2, ktĂłra Ĺ&#x201A;Ä&#x2026;czÄ&#x2026;c siÄ&#x2122; zÂ receptorem Tie-2 indukujÄ&#x2026; proliferacjÄ&#x2122;,

16. KruczaĹ&#x201A;a M.A., Grela-Wojewoda A., Cedrych I., Inhibitory PARP tera-

zadowalajÄ&#x2026;cych rezultatĂłw wÂ badaniach klinicznych nad

WÂ przypadku raka jajnika prowadzone sÄ&#x2026; kolejne badania II Proangiogenne dziaĹ&#x201A;anie wykazuje rĂłwnieĹź angiopoetyna

moĹźliwia naprawÄ&#x2122; DNA iÂ prowadzi do Ĺ&#x203A;mierci komĂłrki. Ponadto inhibitory PARP wykazujÄ&#x2026; toksycznoĹ&#x203A;Ä&#x2021; wÂ przypadku mutacji innych genĂłw, np. ATM, ATR, RAD51, NBS1, ktĂłre rĂłwnieĹź biorÄ&#x2026; udziaĹ&#x201A; wÂ naprawie DNA. Zarejestrowanymi inhibitorami PARP wÂ leczeniu raka jajnika uÂ pacjentek zÂ dziedzicznÄ&#x2026; i/lub somatycznÄ&#x2026; mutacjÄ&#x2026; BRCA jest olaparib, niraparib iÂ rucaparib. Ponadto caĹ&#x201A;y czas badane sÄ&#x2026; nowe czÄ&#x2026;steczki bÄ&#x2122;dÄ&#x2026;ce inhibitorami PARP wÂ terapii rĂłĹźnych nowotworĂłw, m. in. wÂ raku jajnika â&#x20AC;&#x201C; talazoparib iÂ veliparib [15,16].

Inhibitory EGFR iÂ HER-2 Rodzina receptorĂłw ErbB obejmuje 4 zbliĹźone strukturowo iÂ funkcjonalnie receptory kinazy tyrozynowej: receptor naskĂłrkowego czynnika wzrostu (EGFR/HER1/ErbB1), receptor ludzkiego naskĂłrkowego czynnika wzrostu 2 (HER2/neu/ErbB2), HER3/

ErbB3 iÂ HER4/ErbB4. SÄ&#x2026; to przezbĹ&#x201A;onowe biaĹ&#x201A;ka, ktĂłre biorÄ&#x2026;

SUMMARY

english

Ovarian cancer is the second most common cancer of sex organs in the world. There are approximately 220,000 new cases and 140,000 deaths a year caused by this disease. It is more common in industrialized countries of North America and Europe (5th place in terms of incidence and 4th in terms of deaths in women with cancer). In Poland, the mortality rate is 70%. It is almost twice the number in breast cancer which appears much more common. This is because despite better diagnostic techniques, it is detected too late, when the disease is in advanced stage of development. It is caused by a lack of specific symptoms in initial stages of the disease, non-specific character of subsequent symptoms, unfavourable anatomic location and lack of specific markers for early detection.

7. Cortez A.J., Tudrej P., Kujawa K.A., iÂ in., Advances in ovarian cancer therapy, Cancer Chemother Pharmacol. 2018; 81(1): 17â&#x20AC;&#x201C;38. 8. Lopez J., Banerjee S., Kaye S.B., New developments in the treatment of ovarian cancer-future perspectives, Ann Oncol. 2013;

VOCABULARY polski

angielski

angiogeneza

angiogenesis

kwas foliowy

folid acid

mutacja

mutation

naczynia krwionoĹ&#x203A;ne

blood vessels

narzÄ&#x2026;dy pĹ&#x201A;ciowe

genitals

cie: < https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-informa-

owulacja

ovulation

tion/avastin-epar-product-information_pl.pdf> dostÄ&#x2122;p 30.06.2019 r.

patogeneza

pathogenesis

przerzut

metastasis

rak jajnika

ovarian carcinoma/ cancer

rokowanie

prognosis

Ĺ&#x203A;rĂłdbĹ&#x201A;onek naczyniowy

vascular endothelial

24(10); 69â&#x20AC;&#x201C;76. 9. Schmid B.C., Oehler M.K., New perspectives in ovarian cancer treatment, Maturitas. 2013; 77: 128â&#x20AC;&#x201C;136. 10. Karczmarek-Borowska B., TreliĹ&#x201E;ska-Nowosad T., Karolewski K., iÂ in., Leczenie celowane wÂ raku jajnika â&#x20AC;&#x201C; na jakim etapie jesteĹ&#x203A;my?, â&#x20AC;&#x17E;WspĂłĹ&#x201A;czesna Onkologiaâ&#x20AC;? 2007; 11(10): 492â&#x20AC;&#x201C;497. 11. Charakterystyka produktu leczniczego Avastin, dostÄ&#x2122;pna wÂ Interne-

12. ClinicalTrials.gov<https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01669798> dostÄ&#x2122;p 30.06.2019 r. 13. ClinicalTrials.gov<https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01015118> dostÄ&#x2122;p 30.06.2019 r. 14. Kurzyk A., Angiogeneza â&#x20AC;&#x201C; moĹźliwoĹ&#x203A;ci, problemy, perspektywy, â&#x20AC;&#x17E;PostÄ&#x2122;py Biochemiiâ&#x20AC;? 2015; 61(1): 25â&#x20AC;&#x201C;34.

Ogólne zasady dawkowania leków u pacjentów z niewydolnością nerek poddawanych leczeniu nerkozastępczym

Leczenie nerkozastępcze lub terapia nerkozastępcza (RRT,

Zmiany farmakokinetyczne w aspekcie

ang. Renal Replacement Therapy) ma na celu zastąpienie

czynników patologicznych mających wpływ

funkcji nerek w zakresie oczyszczania krwi ze szkodliwych produktów przemiany materii lub wyrównania gospodarki

na farmakoterapię

płynowej organizmu w przypadkach przewodnienia pacjen-

W jaki sposób użyty lek jest absorbowany, dystrybuowany, me-

tów. RRT bywa stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek

tabolizowany i wydalany? Czy sam w sobie jest nefrotoksyczny?

(RF, ang. Renal Failure) w tym również u pacjentów z ostrym

Te wszystkie czynniki muszą być wzięte pod uwagę podczas

uszkodzeniem nerek (AKI, ang. Acute Kidney Injury) i przewle-

rozważań dotyczących zastosowania danego leku, ponieważ

kłą chorobą nerek (CKD, ang. Chronic Kidney Disease). Dużym

farmakokinetyczne właściwości wielu z nich mogą ulec zmianie

wyzwaniem pozostaje właściwe dawkowanie leków w RRT, ze

w niewydolności nerek [1,2,8,10].

względu na szczególny udział nerek i ich wpływ na losy leku w organizmie.

Problem dawkowania leków w niewydolności nerek Samo zastosowanie leków u osób, które cierpią wyłącznie na zaburzenia czynności nerek może powodować wiele problemów, spowodowanych różnymi czynnikami takimi jak: 1. zmodyfikowana farmakokinetyka niektórych leków obejmująca zmiany w: absorpcji, dystrybucji tkankowej, stopniu wiązania z białkami krwi, metabolizmie czy eliminacji z organizmu. W zaburzeniach czynności nerek te parametry są często zmienione i są ze sobą wzajemnie powiązane w bardzo złożony sposób. Ponadto sytuacja może ulec dalszemu skomplikowaniu, gdy pacjent poddawanay jest RRT; 2. dla wielu leków, niektóre a czasem wszystkie parametry farmakokinetyczne i inne zmodyfikowane współzależności nie są znane. W takich okolicznościach udzielenie rzetelnej

Od 2006 roku w drugi czwartek marca obchodzimy Światowy Dzień Nerek. 14 marca 2019 roku temat przewodni brzmiał: „Zdrowe Nerki – u każdego i wszędzie”. Dzięki tej inicjatywie, zagrożenie chorobami nerek zyskuje rozgłos w społeczeństwie, jak i w kręgach osób wykonujących zawody medyczne na całym świecie, również w naszym kraju. W Polsce 4,5 mln osób cierpi z powodu chorób nerek, jednak jedynie co 10-ty chory jest świadomy tego faktu. 95% osób z tej grupy umiera przedwcześnie z powodu zbyt późnego, bądź niewłaściwego rozpoznania.

informacji i profesjonalnej opinii przez lekarzy klinicystów i farmaceutów powinno być zastosowane celem próby przewidzenia losów leku w organizmie. Podjęte działania powinny bazować na wiedzy o leku, jego klasie, właściwościach fizykochemicznych oraz farmakokinetyce u pacjentów z prawidłową czynnością nerek; 3. wrażliwość pacjentów na działanie niektórych leków wzrasta, nawet jeśli proces eliminacji leku z organizmu pozostaje niezemieniony;

Apteka Zakładowa, 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Bydgoszczy, Katedra Technologii Postaci Leku, Wydział Farmaceutyczny Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

kowaniu w wyniku wymiotów czy biegunek, chociaż często jest to mało istotne kliniczne. Nie mniej jednak trzeba mieć to na uwadzę przy dawkowaniu leków w tej grupie pacjentów [1,10].

Metabolizm Główne szlaki metaboliczne wątroby dotyczące leków wydają się być niezmienione u osób z niewydolnością nerek. Niemniej jednak nerki w organizmie pełnią również funkcję metaboliczną, ale w zaburzeniach czynności nerek są istotne kliniczne jedynie w dwóch sytuacjach. Pierwsza dotyczy roli nerek w konwersji 25-hydroksycholekalcyferolu do 1,25-dihydroksycholekalcyferolu (aktywnej formy witaminy D) zachodzącej w nerkach, proces ten jest zaburzony w niewydolności nerek. Pacjenci z AKI okazjonalnie wymagają terapii uzupełniającej witaminę D i powinno się do tego celu stosować leki w formie 1α-hydroksycholekalcyferolu (alfacalcidolum) lub 1,25-dihydroksycholekalcyferolu (calcitriolum). Ostatni stanowi lek z wyboru we współistniejących zaburzeniach czynności wątroby. Druga sytuacja dotyczy metabolizmu insuliny. Nerki stanowią główny organ biorący udział w metabolizmie insuliny, a zapotrzebowanie na insulinę u cukrzyków z AKI często jest niższe [1,6,18].

Dystrybucja Zmiany w dystrybucji leku mogą być spowodowane fluktuacjami w stopniu nawodnienia organizmu lub zmianami

w szczególności słabo tolerowana przez pacjentów z zabu-

w stopniu wiązania leków z białkami w surowicy krwi lub

rzeniami czynności nerek;

w tkance. Obecność obrzęków czy wodobrzusza zwiększa ob-

5. niektóre leki są nieskuteczne w działaniu terapeutycznym, 6. czynność wydalnicza nerek ulega zmniejszeniu wraz z wiekiem (między 35. a 40. r.ż. przeciętnie o około 0,75 mL/min/ rok, a między 55. a 60. r.ż. może wzrosnąć do 1 mL/min/rok) i wielu starszych pacjentów ma wskaźnik GFR poniżej 50 mL/ min, co ze względu na redukcję masy mięśniowej, może nie być odzwierciedlone poprzez podwyższony poziom kreatyniny. W konsekwencji zasadnym wydaje się założenie łagodnego zaburzenia czynności nerek podczas przepisywania leków dla osób starszych [1,2,6,8,11,12,15].

Absorpcja leku po podaniu doustnym w AKI może ulec zredu-

4. w praktyce wiele z niepożądanych działań leków (NDL) jest

jeżeli czynność nerek jest obniżona;

por. mgr farm. Tomasz Harężlak,

Absorpcja

jętość dystrybucji (Vd), podczas gdy odwodnienie zmniejsza. W praktyce te zmiany będą jedynie istotne w przypadku leków o wartości Vd < 50 L. Stopień wiązania leku z białkami w surowicy krwi może być mniejszy na skutek utraty białek krwi, bądź może ulec zmianie w wyniku choroby, np. mocznicy. Dla niektórych leków, które w znacznym stopniu łączą się z białkami krwi (>90%) wiąże się to ze wzrostem wolnej, czyli czynnej frakcji leku i wówczas jest wymagana zdwojona czujność przy interpretowaniu wyników badań laboratoryjnych. Większość analiz laboratoryjnych mierzy całkowitą zawartość leku we krwi (związaną i niezwiązaną z białkami krwi). W tego typu sytuacji poziom stężenia leku może być interpretowany jako w akcepto-

walnej normie, podczas gdy faktycznie skutkuje toksycznością na skutek zwiększonej ilości wolnej (czynnej) frakcji leku. Nie mniej jednak, najczęściej jest to efekt tymczasowy, ponieważ wolna frakcja leku podlega procesowi eliminacji i stężenie leku ewentualnie powróci do wartości początkowych, chociaż z niższymi wartościami frakcji całkowitej i frakcji wolnej. W związku z powyższym całkowite stężenie leku we krwi spadnie poniżej stężenia terapeutycznego, podczas gdy efekt farmakoterapeutyczny będzie osiągnięty. Należy wziąć pod uwagę, że czas potrzebny do ustalenia się nowego stanu równowagi, tj. stężenia terapeutycznego danego leku wewnątrz organizmu, stanowi od 4 do 5 okresów (biologicznego) półtrwania danego leku, biorąc pod uwagę, że wartości półtrwania mogą ulec zmianie w stanie niewydolności nerek. Leki

(Continuous Arteriovenous Heamodialysis)

CHD

SU – stopień uszkodzenia nerek stanowi CrCl pacjenta (mL/min)

(Continuous Heamodialysis)

podzielony przez fizjologiczną wartość CrCl (120 mL/min); dalana z moczem w formie niezmienionej. Dla przykładu gdy SU = 0,2, a Fwn = 0,5 to 60% standardowej dawki lub wielkości dawkowania powinno zostać podana pacjentowi [4,6,8,10,17].

CRRT

(Continuous Renal Replacement Therapy)

CAVH or CAVHF

(Continuous Arteriovenous Heamoﬁltration)

CHF

(Continuous Heamoﬁltration)

CAVHDF

poprzez zmianę:

(Continuous Arteriovenous Heamodiaﬁltration)

CHDF

■ wielkości dawki,

(Continuous Heamodiaﬁltration)

■ obu tych metod stosownie do okoliczności [8,10]. czenia niezmienionej frakcji leku z moczu. W praktyce ła-

faryna. Stopień wiązania leku z tkankami również może ulec

twiej jest podążać za wytycznymi dotyczącymi przepisy-

zmianie; jak np. redystrybucja digoksyny z mięśni szkieleto-

wania leków w zaburzeniach czynności nerek jak np. „Renal

wych na skutek powstawania szkodliwych produktów prze-

Drug Handbook”, „Drug Prescribing in Renal Failure”, „Drug

miany materii, które kumulując się w niewydolności nerek,

Dosage in Renal Insufficiency”, „Handbook of Drug Thera-

powodują znaczącą redukcję Vd digoksyny [1,6,17,18].

py in Liver and Kidney Disease” czy „Kompendium Leków

CVVHDF

(Continuous Venovenous Heamodiaﬁltration)

■ częstotliwości podawania leku lub poprzez kombinację

Niestety nie zawsze istnieje możliwość pozyskania i ozna-

CVVH or CVVHF

(Continuous Venovenous Heamoﬁltration)

Zmiany w dawce lub wielkość dawkowania można osiągnąć

diazepam, morfina, fenytoina, lewotyroksyna, teofilina i war-

CVVHD

(Continuous Venovenous Heamodialysis)

Fwn – stanowi frakcję leku, która u zdrowego osobnika jest wy-

które wykazują obniżoną zdolnością wiązania z białkami to:

IHD

(Intermittent Heamodialysis)

IRRT

(Intermittent Renal Replacement Therapy)

IHF

(Intermittent Heamoﬁltration)

IHDF

(Intermittent Heamodiaﬁltration)

IVVHD

(Intermittent Venovenous Heamodialysis)

IVVH or IVVHF

(Intermittent Venovenous Heamoﬁltration)

IVVHDF

(Intermittent Venovenous Heamodiaﬁltration)

w Nefrologii”. Z reguły wytyczne są odpowiednie w większości

Wydalanie

przypadków, chociaż specjalista może być zmuszony do poszu-

Zmiana w klirensie nerkowym (Clrenal) leków w zaburzeniach czynności nerek jest najistotniejszym parametrem, który należy wziąć pod uwagę przy modyfikacji dawkowania. Ogólnie, spadek klirensu nerkowego danego leku wskazuje na zanik funkcji pewnej ilości nefronów. Wielkość filtracji kłębuszkowej (GFR ang. Glomerular Filtration Rate) może zostać użyta jako wskaźnik służący oszacowaniu liczby funkcjonujących nefronów. Dlatego, 50% spadek GFR sugeruje spadek o 50% Clrenal.

kiwania danych w innych źródłach fachowej literatury [10,12,13].

wykorzystanie zjawisk fizycznych RRT Najbardziej rozpowszechnione są 4 rodzaje RRT w praktyce klinicznej, które różnią się między sobą metodami filtracji krwi oraz stosowanymi urządzeniami lub brakiem ich użycia. Są to: 1. hemodializa (HD, ang. Haemodialysis);

ją dopasowania dawkowania. Oszacowanie dawki inicjującej

2. dializa otrzewnowa (PD, ang. Peritoneal dialysis);

często koniecznością podczas niewydolności nerek, ze względu

3. hemofiltracja (HF, ang. Haemofiltration);

na przedłużenie (biologicznego) okresu półtrwania (eliminacji),

4. hemodiafiltracja (HDF, ang. Haemodiafiltration).

co wiąże się bezpośrednio z większą ilością czasu potrzebną do

Ponadto różnicujemy RRT na poszczególne typy ze względu na:

osiągnięcia stanu równowagi (stężenia terapeutycznego) w organizmie. Równanie na dawkę inicjującą jest takie samo u osób zdrowych jak i u tych z chorobami nerek: Dawka inicjująca (mg) = docelowe stężenie leku (mg/L) × objętość dystrybucji (L)

1. czas trwania: a) ciągła (C, ang. contionuous); b) przerywana (I, ang. intermittent); 2. drogę połączenia urządzenia ze światłem naczyń

Objętość dystrybucji może ulec zmianie, jednak generalnie po-

w ludzkim ciele:

zostaje niezmieniona.

a) tętniczo-żylna (AV, ang. arteriovenous route);

Istnieje możliwość wyprowadzenia innych wzorów celem dopa-

b) żylno-żylna (VV, ang. venovenous route).

sowania dawki u osób z zaburzoną czynnością nerek. Jednym z najbardziej użytecznych jest: RDnn = RDs × [(1−Fwn) + (Fwn × SU)]

RDnn – rekomendowana dawka lub wielkość dawkowania w niewydolności nerek; RDs – standardowo rekomendowana dawka lub wielkość daw-

Rycina 1. Rodzaje i typy RRT.

Leczenie nerkozastępcze – rodzaje RRT,

Z tego powodu zaburzenia czynności nerek często wymagaleków i usuwane przez nerki (dotyczy większości leków) jest

CAVHD

kowania u osób zdrowych;

Stąd istnieją różne skróty odzwierciedlające rodzaj i typ RRT, które są powszechnie stosowane w literaturze, jak np. CAVHD (ang. Continuos Arteriovenous Haemodialysis) – ciągła hemodializa tętniczo-żylna. Szczegółowo skróty przedstawia Rycina 1. Ponadto pod względem praktycznym w przypadku hemodializy rozróżnia się sposób uzyskania dostępu do łożyska naczyniowego poprzez: cewnik dializacyjny (ang. intravenous

catheter), przetokę tętniczo-żylną (ang. arteriovenous fistula) lub sztuczną protezę naczyniową (ang. arteriovenous graft) [3,5,6,10].

Dawkowanie leków w leczeniu nerkozastępczym To czy lek jest w znaczącym stopniu usuwany z organizmu w wyniku dializy, czy hemofiltracji stanowi ważne zagadnienie

We wszystkich metodach RRT, krew wchodzi w kontakt z roz-

kliniczne. Leki, które nie zostały usunięte z organizmu w proce-

tworem do dializ poprzez różnego rodzaju półprzepuszczalne

sie RRT mogą wymagać redukcji dawki celem uniknięcia aku-

błony, które umożliwiają swobodny przepływ związków o małej

mulacji i minimalizacji toksyczności. W innym przypadku ilość

masie cząsteczkowej. Procesy w wyniku których dochodzi do

usuwanego leku na drodze RRT może być na tyle znacząca, że

przemieszczania substancji, to:

będzie wymagane dodatkowe dawkowanie celem zapewnie-

1. dyfuzja – zależy od różnicy stężeń pomiędzy krwią, a dializatem oraz od wielkości cząsteczek. Woda i roztwory z substancjami o niskiej i średniej masie cząsteczkowej (do około 5000 Da) przemieszczają się przez pory w błonie półprzepuszczalnej do momentu ustalenia stanu równowagi. Mniejsze cząsteczki tym łatwiej mogą być usunięte z krwi im bardziej swobodnie przenikają przez pory w błonie półprzepuszczalnej; 2. ultrafiltracja – gradient ciśnień (dodatni bądź ujemny) w płynach po obustronach błony półprzepuszczalnej prowadzi do ukierunkowanego przemieszczenia płynów z obszarów o relatywnie wyższym ciśnieniu do obszarów o niższym ciśnieniu. Ilość zdializowanego płynu stanowi objętość ultrafiltracji; 3. konwekcja – jakakolwiek cząsteczka przenoszona w ultraflitracie, w wyniku konwekcji porusza się w sposób bierny zgodnie z przepływem płynu. Większe cząsteczki są w ten sposób efektywniej oczyszczane [3,4,7].

nia utrzymania pożądanych efektów farmakoterapeutycznych. Biorąc pod uwagę, że RRT opiera się na zasadach filtracji zachodzącej w kłębuszkach nerkowych, proces eliminacji leku z organizmu może być rozważany w sposób analogiczny do flitracji kłębuszkowej. W związku z tym wartość klirensu nerkowego (Clrenal) pod względem ilości oczyszczanej krwi ze związków toksycznych dla organizmu różni się pomiędzy poszczególnymi metodami RRT, jak przedstawia to Tabela nr 1., przy założeniu regularnego udział pacjentów w sesjach RRT [2,3,5,7,10,15]. Charakterystyczne cechy fizykochemiczne i farmakokinetyczne, które predysponują do usuwaniu leków z organizmu przez nerki są takie same dla leków usuwanych w wyniku RRT i obejmują: 1. niską masę cząsteczkową (do 600 Da), 2. efektywną średnicę cząsteczki mniejszą od 8 nm, 3. ładunek cząsteczki – obojętny bądź dodatni, 4. wysoką rozpuszczalność w wodzie (rzędu 1% – 10 mg w 1 ml),

metabolicznie leku w wydalanym moczu, objętość dystrybucji, okres biologicznego półtrwania u osób z prawidłową funkcją nerek i u osób w ostatniej schyłkowej fazie niewydolności nerek), dawkowanie w zaburzeniach czynności nerek zależnie od poziomu GFR, dawkowanie u pacjentów poddawanych RRT, ważne

Leki, które nie zostały usunięte z organizmu w procesie RRT mogą wymagać redukcji dawki celem uniknięcia akumulacji i minimalizacji toksyczności. W innym przypadku ilość usuwanego leku na drodze RRT może być na tyle znacząca, że będzie wymagane dodatkowe dawkowanie celem zapewnienia utrzymania pożądanych efektów farmakoterapeutycznych.

interakcje kliniczne typu lek-lek, dane dotyczące przygotowania i sposobu podania leku, inne dodatkowe ważne informacje oraz odnośniki do literatury źródłowej. Objętość dystrybucji w przypadku niektórych leków podawana jest w zakresach co wynika z różnic w absropcji (brak parenteralnych form leku) i w stopniu wiązania danego leku z białkami krwi. Dawkowanie bywa oszacowane w przypadku pacjentów poddawanych

Kłębuszkowe zapalenie nerek wtórne błoniasto-rozplemowe: 1. Kaptopril 2. Sole złota 3. Metale ciężkie 4. Penicylaminy 5. Fenytoina choroba zmian minimalnych: 1. NLPZ ostre zapalenie kłębuszków nerekowych: 1. Penicyliny

Ostra martwica cewek nerkowych: 1. Aminoglikozydy 2. Amfoterycyna B 3. Cyklosporyna 4. Cyprofloksacyna 5. Cisplatyna 6. Metotreksat 7. NLPZ 8. Środki kontrastowe 9. (zatrucia) Paracetamolem 10. Ryfampicyna

różnym formom RRT. Leki są sklasyfikowane jako poddające się procesowi dializy i niepoddające się procesowi dializy. Często brakuje danych dotyczących dawkowania u pacjentów poddawanych CAVHF i CVVHF, ale generalnie przyjmuje się że w takich przypadkach stosujemy dawkowanie jak w przypadku pacjentów CAVHD i CVVHD jednak mając na uwadze, że w przypadku CAVHF i CVVHF pacjent może posiadać mniejszy Clrenal. Ponadto, powinno się mieć na uwadzę, że HDF usuwa lek

Krystaluria (prowadząca do niedrożności) 1. Acyklowir 2. Metotreksat 3. Naftidrofuryl 4. Sulfonamidy

Martwica brodawek nerkowych 1. Kwas acetylosalicylowy + fenacetyna + (inne środki przeciwbólowe) 2. NLPZ

Śródmiąższowe zapalenie nerek: 1. Allopurinol 2. Azatiopryna 3. Kaptopril 4. Cefalosporyny 5. Cymetydyna 6. Kotrimoksazol 7. Erytromycyna 8. Izoniazyd 9. Metyldopa 10. Minocyklina 11. NLPZ 12. Omeprazol 13. Penicyliny 14. Fenobarbital 15. Fenytoina 16. Piryzynamid 17. Chinolony 18. Ryfampicyna 19. Tiazydy 20. Wankomycyna

wydajniej niż w przypadku HD. W przypadku leków z wąskim indeksem terapeutycznym wydalanych przez nerki, całkowi-

5. niski stopień wiązania leku z białkami krwi (<90%),

ta dzienna dawka podtrzymująca stężenie terapeutyczne leku

6. małą objętość dystrybucji (Vd<5L), 7. niski całkowity klirens metaboliczny [7,10,15].

lub poprzez zwiększenie przerwy pomiędzy poszczególnymi

Niestety, również duża liczba innych czynników nieodłącznych dla procesów dializy wpływa na Clrenal, w tym: 1. długość trwania procedury dializy (czas zabiegu), 2. wielkości przepływu krwi w jednostce czasu do dializatora (sztucznej nerki), 3. pola powierzchni i porowatości w dializatorze, 4. składu i wielkości przepływu płynu dialiazacyjnego (dializatu), 5. ilość i skład środków przeciwza-

podaniami dawek leku albo czasami poprzez połączenie tych dwóch metod. Dlatego lekarz klinicysta i farmaceuta powinni dokonać profesjonalnej oceny sytuacji bazując nie tylko na stanie pacjenta, ale również na wiedzy o leku i jego farmakokinetyce podczas podejmowania decyzji dotyczących dalszych modyfikacji schematu i sposobu dawkowania [6,7,9,16].

wane. W rezultacie nie istnieje żaden kompleksowy i w całości

z wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności nerek czy

wyczerpujący temat przewodnik dotyczący dawkowania leków

z niewydolnością nerek.

u pacjentów dializowanych. Niemniej jednak, w literaturze istnieją pewne ograniczone dane, co do niektórych leków, a równocześnie wielu producentów posiada informacje odnośnie możliwości przeprowadzania dializ. Niektórzy załączają reko-

krzepowych, 6. użyty rodzaj dializatora (z błonami o wysokiej prze-

W związku z powyższymi informacjami, zazwyczaj istnieje moż-

mendacje dotyczące dawkowania w charakterystykach wła-

puszczalności wiąże się większym Clrenal szczególnie dla leków

liwość przewidzenia, czy lek będzie usunięty z organizmu na

snych produktów leczniczych. Najbardziej rozpowszechnioną

o średniej masie cząsteczkowej np. wankomycyna – 1450 Da

drodze dializy, jednak bardzo trudne jest określenie ilości leku

i praktyczną metodą dostosowania farmakoterapii u pacjentów

czy siarczan streptomycyny – 1457 Da), 6. czynniki technicz-

usuniętego w wyniku tego procesu, za wyjątkiem bezpośred-

dializowanych jest zgromadzenie danych dotyczących dawko-

ne specyficzne dla maszyny, jak np. stopień zużycia błon

nich pomiarów stężenia leku we krwi, co jest rzadko praktyko-

wania wszystkich potencjalnie stosowanych leków u danego pa-

w dializatorze 7. inne czynniki. Dla PD dodat-

cjenta z zaburzeniami czynności nerek i ich stosowanie zgodnie

kowo dochodzą inne czynniki odgrywające

z wytycznymi w przypadku RRT [9,16].

rolę tj. wielkości i szybkości wymiany otrzewnowej oraz gradient stężeń pomiędzy osoczem, a płynem dializacyjnym [7,9]. Wiele z problemów dotyczących dawkowania leków w RRT można uniknąć poprzez ostrożny i wyważony dobór leków i sposób ich użycia. Z tego powodu stosujemy liczne pomoce pod postacią fachowej literatury podczas doboru leków i sposobach dawkowania. Różnego rodzaju monografie lekowe, z reguły poza nazwą leku i wskazaniami terapeutycznymi, zawierają dawkowanie u pacjentów z prawidłową funk-

KLIRENS NERKOWY Clrenal (mL/min)

RRT Przerywana hemodializa (Intermittent haemodialysis – IHD) Przerywana hemofiltracja (Intermittent haemofiltration – IHF) Intensywna przerywana dializa otrzewnowa (Acute intermittent peritoneal dialysis – AIPD) Ciągła hemofiltracja (Continuous haemofiltration – CHF)

150–200 100–150

molową związku, procent wiązania leku z białkami krwi, procentowy udział niezmienionego

Nefrotokszyczność Osobne zagdanienienie stanowi nefrotokszyczność leków. Lista leków potencjalnie nefrotoksycznych jest długa. Pomimo że jednymi z najpowszechniejszych i najgroźniejszych chorób uszkadzających nerki są śródmiąższowe zapalenie nerek oraz kłębuszkowe zapalenie nerek, to większość leków, które są bezpieczne

10–20

dla większości pacjentów, powoduje te uszkodzenia jedynie przy reakcji nadwrażliwości na dany produkt leczniczy. Istnieją jednak leki bezpośrednio nefrotoksyczne, a efekt ich oddziaływania

5–15

cją nerek, parametry farmakokinetyczne (masę

Rycina 2. Najpowszechniejsze niepożądane działania leków (NDL) związane z nerkami, ze wskazaniem przypuszczalnych miejsc uszkodzeń w nefronie.

może zostać pomniejszona poprzez zmniejszenie dawki leku

na nerki jest bardziej przewidywalny od innych leków. Dotyczy to: aminoglikozydów, amfoterycyny, kolistyny, polimiksynów

Najbardziej istotne i najpowszechniejsze NDL na czynność nerek, ze wskazaniem co do prawdopodobnych miejsc uszkodzeń w nefronie zostały przedstawione w Rycinie 2. Więcej informacji odnośnie NDL w odniesieniu do nerek można znaleźć np. w: Advanced Renal Care, Handbook Of Dialysis, Advanced Renal Medicine, Manual of Clinical Problems On Nephrology, Kompendium Leków w Nefrologii. W nieuniknionych sytuacjach, w których użycie leku nefrotoksycznego stanie się koniecznością, należy przedsięwziąć stałe monitorowanie czynności nerek. Przy wyborze produktu leczniczego dla pacjenta należy kierować się cechami zestawionymi w Tabeli 2., które charakteryzują lek idealny dla osób z niewydolnością nerek [6,7,19,20,21]. 1. Brak aktywnych metabolitów. 2. Dystrybucja niezmieniona w przypadku zmian w bilansie płynów. 3. Dystrybucja niezmieniona w przypadku zmian ilości białek krwi wiążących leki. 4. Odpowiedź organizmu na lek niezmieniona przy zmodyfikowanej wrażliwości tkankowej. 5. Szeroki indeks terapeutyczny. 6. Brak właściwości nefrotoksycznych.

i cyklosporyn. Użycie jakiegokolwiek leku, którego nefrotoksyczTabela 1. Przybliżone wartości klirensu nerkowego (Clrenal ) powszechnie stosowanych form RRT.

ność stwierdzono w literaturze należy unikać w przypadkach gdy jest to możliwe. Jest to szczególnie istotne u pacjentów

Tabela 2. Cechy idealnego leku stosowanego u pacjentów z niewydolnością nerek.

PIŚMIENNICTWO

20. Schetz M., Drug dosing in continuous renal replacement therapy: general ruler, Curr. Opin. Crit. Care, 2007; 13 (6): 645–651.

1. Whittlesea C., Hodson K., Clinical Pharmacy and Therapeutics; Elsevier; 6th Edition; International Edition; 2019. 2. Walker R., Whittlesea C., Clinical Pharmacy and Therapeutics; Churchill Livingstone Elsevier; 5th Edition; Edinburgh, London, New

21. Churchwell M.D., Drug dosing in renal replacement therapy, dostępny w Internecie: <http://www.hospitalpharmacyeurope.com/featured-articles/drug-dosing-renal-replacement-therapies>; dostęp 02.03.2019 r.

York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto; 2012. 3. Rutkowski B., „Leczenie nerkozastępcze”, Wydanie 1, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007. 4. Książek A., Rutkowski B., „Nefrologia”, Wydanie 1; Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004. 5. Myśliwiec M., „Wielka Interna: Nefrologia”, Wydanie 2; Wydawnictwo Medical Tribune Polska; Warszawa, 2017. 6. Lizakowski S., Rutkowski B., „Kompendium Leków w Nefrologii”, Wydanie 1; Grupa Via Medica; Gdańsk, 2013. 7. Ashley C., Dunleavy A., “The Renal Drug Handbook. The Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners”, CRC Press Taylor & Francis Group; 5th Edition; Boca Raton, London, New York 2019. 8. Ganoong W.F., „Fizjologia”, PZWL; Wydanie 1 Polskie; Warszawa 2007. 9. Ashley C., Currie A., Burns A., “The Renal Drug Handbook”, Radcliffe Publishing; 3rd Edition; Oxford, New York 2009. 10. Larsen R., „Anestezjologia” Tom 1, Elsevier Urban & Partner; Wydanie III Polskie; Wrocław 2013.

SUMMARY

english

Since 2006 we observed annually on the 2nd Thursday of March a global health awareness campaign focusing on the importance of the kidneys called World Kidney Day. On 14th of March 2019 the theme of WKD was "Kidney Health for Everyone Everywhere". This health campaign helps to increase not only worldwide but also in Poland awareness among society and healthcare professionals about kidney diseases. More than 4.5 million people in Poland suffer from kidney diseases, but only 1 in 10 of affected people is aware of his illness. 95 per cent of patients who suffer s from kidney diseases dies prematurely because of wrong or too late medical diagnosis. Renal Replacement Therapy (RRT) aim is to replace some of kidney functions lyte balance. RRT is used among patients with renal

hiperpotasemii zagrażającej życiu – opisy przypadków, Med. Og.

failure (RF), acute kidney injury (AKI) or chronic kidney

2002; 8: 189–196.

disease (CKD) and in other circumstances. Drug do-

cji nerek u osób w podeszłym wieku, Forum Medycyny Rodzinnej 2015; 9(2): 112–114.

Stwardnienie rozsiane jest schorzeniem, w którego przebiegu dochodzi do uszkodzeń struktur układu nerwowego. Obecnie stwardnienie rozsiane jest nieuleczalne, jednakże istnieją metody leczenia objawowego.

like toxin removals or maintain the water and electro-

11. Jaroszyński A., Dragan M., Książek A., Pięć dróg do jatrogennej

12. Kuźniar-Placek J., Dereziński T., Wolf J., Jaroszyński A., Ocena funk-

Farmakoterapia stwardnienia rozsianego

dr n. farm. Magdalena Markowicz-Piasecka, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

sing in RRT remain a huge challenge due to particular and important role of kidneys on drug pharmacokinetics and pharmacodynamics.

13. Polskie Towarzystwo Nefrologiczne; List do lekarzy POZ w Światowy Dzień Nerek, Ogólnopolskie Stowarzyszenie Osób Dializowanych, dostępny w Internecie: <https://ptnefro.pl/index.php/o_ptn/aktualnosci/

VOCABULARY

list_osod_z_okazji_swiatowego_dnia_nerek>; dostęp 02.03.2019 r.

polski

angielski

14. https://en.wikipedia.org/wiki/World_Kidney_Day; dostęp 02.03.2019 r.

błona

film, membrane

15. Thompson A. J., Drug Dosing During Continuous Renal Replace-

filtracja kłębuszkowa

filtration rate

klirens

clearance

kłębuszek

glomerulus

leczenie nerkozastępcze

renal replacement therapy

łożysko naczyniowe

vascular bed

nerka

kidney, ren

przewodnienie

hyperhydration

wydalanie

egestion, excretion

ment Therapies, J. Pediatr. Pharmacol. Ther. 2008; 13: 99–113. 16. Churchwell M.D., Mueller B.A., Drug Dosing During Continuous Renal Replacement Therapy, Seminars in Dialysis 2009; 22(2): 185–188. 17. Vilay A.M., Churchwell M.D., Mueller B.A., Drug metabolism and clearance in acute kidney injury, Crit. Care; 2008; 12: 235. 18. Nolin T.D., Naud J., Leblond F.A., Pichette V., Emerging evidence of the impact of kidney disease on drug metabolism and transport, Clin. Pharmacol. Ther. 2008; 83: 898–903. 19. Hems S., Currie A., Lee A. (Ed.), Renal disorders. Adverse Drug Reactions, 2nd Edition; Pharmaceutical Press; London 2005.

Objawami stwardnienia rozsianego (SM, łac. sclerosis multiplex)

umożliwiającymi hamowanie procesów zapalnych. Podsta-

są różnego rodzaju problemy neurologiczne. Dochodzi do nich

wowym warunkiem jest tu jednak rozpoczęcie terapii jak naj-

przez to, że komórki układu odpornościowego (takie jak limfo-

wcześniej [2,3].

cyty T i B czy makrofagi) zaczynają atakować struktury układu nerwowego [1,2,3]. sianego:

leczeniu objawów choroby oraz podawaniu leków modyfiku-

Rzut, czyli pogorszenie, może trwać od doby do nawet kilku miesięcy. U chorego występują w tym czasie typowe objawy SM – zaburzenia widzenia, ruchu, równowagi, zmęczenie, trudności w koncentracji. Objawy mogą się cofnąć – całkowicie lub częściowo – dzięki regeneracji osłonki mielinowej. Remisja, czyli wycofanie się objawów, to bliżej nieokreślony czas, w którym eliminowana lub zmniejszona jest niepełnosprawność pacjenta. ■ postać wtórnie postępująca (secondary-progressive MS); Początkowo przebiega podobnie jak postać rzutowo-remisyjna. Jednak z czasem niepełnosprawność pomiędzy rzutami wyraźnie narasta i utrwala się. Postać wtórnie postępującą stwierdza się, gdy po kolejnych atakach pacjent pozostaje przynajmniej przez sześć miesięcy w stanie postępującej niepełnosprawności. Ten rodzaj SM rozwija się najprawdopodobniej w wyniku uszkodzenia włókien nerwowych, które nie są zdolne do regeneracji. Szacuje się, że u 65% chorych na rzutowo-remisyjną postać SM po około 15 latach pojawia się postać wtórnie postępująca. ■ postać pierwotnie postępująca – występuje u 10% chorych na SM. Niepełnosprawność od początku stopniowo narasta, bez klasycznych rzutów i remisji (choć mogą pojawiać się okresy pewnego nasilenia lub osłabienia symptomów). Najczęstszym objawem w początkowej fazie tej postaci SM są problemy z chodzeniem. ■ postać rzutowo-progresywna – występuje u około 5% chorych. W jej przebiegu na stale narastającą niepełnosprawność nakładają się okresy rzutów [3].

niezbyt często

zaburzenia czynności tarczycy (najczęściej nadczynność lub niedoczynność), zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez niej, drgawki, zaburzenia naczyniowe siatkówki, incydenty zakrzepowo-zatorowe, duszność, pokrzywka, martwica

rzadko

zakrzepowa plamica małopłytkowa, zespół hemolityczno-mocznicowy, pancytopenia, reakcje anafilaktyczne, niewydolność wątroby, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, próby samobójcze, obrzęk naczynioruchowy, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa i Johnsona

z nieznaną częstotliwością

przejściowe objawy neurologiczne, lęk, zaburzenia rytmu, rozszerzenie naczyń i kołatanie serca, obfite krwawienie miesiączkowe i krwotoki z dróg rodnych

jących przebieg choroby. Cele terapeutyczne w SM obejmują: 1. Zmniejszenie aktywności rzutowej choroby. 2. Prewencję postępu trwałej niepełnosprawności. Na podstawie dotychczasowej wiedzy uważa się, że najskuteczniejszą metodą leczenia rzutu stwardnienia rozsianego i skrócenia czasu jego trwania są glikokortykosteroidy. Zazwyczaj podaje się metyloprednizolon dożylnie lub prednizon doustnie [1,3]. Ważny element terapii stanowi leczenie objawowe, którego celem jest zmniejszenie często bardzo uciążliwych dolegliwości i objawów choroby, jak sztywność mięśni, zaburzenia kontroli zwieraczy, zawroty głowy, zmęczenie, depresja i ból. Celem le-

Tabela 1. Działania niepożądane związane ze stosowaniem interferonu beta [8].

czenia modyfikującego przebieg stwardnienia rozsianego jest spowolnienie rozwoju choroby, zmniejszenie częstości rzutów oraz zwolnienia tempa narastania niesprawności [4,5]. Podstawową strategią leczenia chorych z SM jest terapia eskalacyjna, która zaczyna się od leków I linii (leki te zostały omówione poniżej). Odpowiedź pacjenta na leczenie zależy nie tylko od leków, ale też od przebiegu choroby. U pacjentów z łagodnym przebiegiem efekt leczenia w ramach terapii eskalacyjnej będzie lepszy niż z przebiegiem ciężkim. Jeśli po lekach I linii nie ma efektu terapeutycznego, trzeba przejść do leków II linii [3,5,6].

Leki te są refundowane przez NFZ po spełnieniu kryteriów

lub pacjentów z wtórnie postępującą postacią stwardnienia roz-

kwalifikujących do leczenia stwardnienia rozsianego (Tabela 1.).

sianego, u których w ciągu ostatnich 2 lat nie wystąpiło czynne

Obecnie refundacja może obejmować 5 lat terapii [1].

stadium choroby. Karta charakterystyki produktu leczniczego

Interferony to glikoproteiny wytwarzane przez komórki ssaków. Cząsteczki te wykazują wobec niektórych komórek działanie antyproliferacyjne, wpływają na różnicowanie się komórek i działają stymulująco na układ immunologiczny. Przeciwwirusowe i przeciwnowotworowe działanie interferonów wynika prawdopodobnie z blokowania syntezy białek, pobudzenia

wskazuje, że podczas leczenia za pomocą interferonu beta należy zachować ostrożność u osób z niewydolnością serca lub chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością nerek oraz u chorych z ciężkim zahamowaniem czynności szpiku kostnego lub po leczeniu immunosupresyjnym. Leku nie należy stosować także u osób, u których wystąpiły drgawki. Działania niepożądane związane z podawaniem

Drugą koncepcją terapeutyczną jest terapia indukcyjna. W tym

układu immunologicznego poprzez zarówno zwiększenie ak-

przypadku od samego początku podaje się leki bardzo mocno

tywności fagocytarnej makrofagów i wzmożenie swoistego cy-

działające, które powodują silne zahamowanie działania ukła-

tostatycznego działania limfocytów na komórki docelowe, jak

Octan glatirameru to lek immunomodulujący, sól octanowa

du immunologicznego, po którym następuje jego regeneracja

i z bezpośredniego zahamowania niektórych onkogenów. Zi-

syntetycznych polipeptydów zbudowanych z kwasu L-gluta-

(tzw. rekonstytucja) [3,5]. W Polsce dostępne są dwa programy

dentyfikowano trzy główne klasy interferonów: alfa, beta i gam-

minowego, L-alaniny, L-tyrozyny i L-lizyny o masie cząstecz-

lekowe SM. Pierwszy to program leczenia stwardnienia rozsia-

ma. Klasy te nie są jednorodne i mogą zawierać kilka różniących

kowej 4700–13 000 Da. Mechanizm działania octanu glati-

nego określony załącznikiem B.29 (do aktualizowanego co dwa

się masą cząsteczkową rodzajów interferonów. Naturalnie po-

rameru (kopolimeru-1) nie został jeszcze dokładnie poznany.

miesiące obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu

wstający interferon alfa wytwarzany jest w leukocytach i składa

Prawdopodobnie wchodzi on w reakcję krzyżową z białkiem

interferonu beta zostały przedstawione w Tabeli 1. [2,8].

refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego prze-

się z wielu podtypów – zidentyfikowano ponad 14 genetycznie

zasadowym mieliny (MBP, ang. myelin basic protein) [9,10].

U osób ze stwardnieniem rozsianym zmiany demielinizacyj-

znaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych) – jest to

różnych ludzkich interferonów alfa. Interferon beta wytwarza-

Wskazania do stosowania obejmują leczenie pacjentów z gru-

ne (także te, które nie dają zauważalnych objawów) prowa-

tzw. I linia leczenia. Drugi, to leczenie stwardnienia rozsianego

ny jest przez różne rodzaje komórek, między innymi przez fi-

py dużego ryzyka wystąpienia klinicznie jawnej postaci stward-

dzą do neurodegeneracji, czyli nieodwracalnego uszkodzenia

po niepowodzeniu terapii lekiem pierwszego rzutu lub szybko

broblasty i makrofagi. Wykazuje działanie przeciwwirusowe,

nienia rozsianego, u których wystąpił pierwszy zdefiniowany

komórek nerwowych w mózgu, szybszego niż ma to miejsce

rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego, okre-

antyproliferacyjne i immunomodulacyjne. Wywiera je, łącząc

kliniczny epizod. Ponadto, lek stosowany jest w nawrotowej

u ludzi zdrowych w miarę starzenia się. Początkowo mózg jest

ślony załącznikiem B.46, czyli tzw. II linia leczenia [1,2,7].

się z komórkami ludzkimi za pomocą swoistego receptora na

postaci stwardnienia rozsianego u pacjentów ambulatoryj-

ich powierzchni. Wskazania do stosowania interferonu beta to

nych (co najmniej dwa napady w ciągu ostatnich 2 lat). Lek nie

ustępująco-nawracająca postać stwardnienia rozsianego, wtór-

jest wskazany do stosowania w postaci pierwotnie lub wtórnie

nie postępująca postać stwardnienia rozsianego w czynnym

postępującej choroby. Do najczęściej występujących działań

stadium choroby potwierdzonym rzutami [8].

niepożądanych zaliczamy reakcje w miejscu podania oraz ból

w stanie zrekompensować straty, zużywając tzw. rezerwę neuronalną, czyli mobilizując nowe obszary do zadań wcześniej wykonywanych przez części, które uległy uszkodzeniu. Kiedy rezerwa ta ulega wyczerpaniu – progresja SM może się nasilić, stopień niepełnosprawności narasta. Jednak stwardnienie rozsiane nie jest chorobą tylko demielinizacyjną. W początkowej fazie SM obserwuje się także duże nasilenie procesów zapalnych (tzw. aktywny proces zapalno-demielinizacyjny). Odkrycie to dało nadzieję na skuteczniejsze leczenie SM, ponieważ medycyna dysponuje wieloma środkami farmakologicznymi

znaczne zwiększenie aktywności aminotransferaz, depresja, bezsenność, biegunka, wymioty, nudności, świąd, wysypka, łysienie, ból mięśni lub stawów, ból w miejscu wstrzyknięcia, zmęczenie, dreszcze, gorączka

ne uzależnione jest od jego stanu klinicznego oraz przebiegu choroby. Leczenie koncentruje się na leczeniu rzutów choroby,

to najczęstsza z postaci SM, występuje u ok. 85% chorych.

często

Należy podkreślić, że leczenie chorego na stwardnienie rozsia-

Wyróżnia się cztery podstawowe postaci stwardnienia roz■ postać rzutowo–remisyjna (relapsing-remitting MS); jest

bardzo często

objawy grypopodobne (dreszcze, gorączka, bóle mięśniowo-stawowe, bóle głowy, osłabienie, nudności) najsilniejsze po pierwszych dawkach leku, ustępują w trakcie dalszego leczenia, neutropenia, limfopenia, leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość, bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz, ból głowy

Leki pierwszej linii, podawane w postaci iniekcji, o łagodnych skutkach ubocznych, ale i umiarkowanej skuteczności: ■ interferon beta-1α, ■ interferon beta-1β, ■ peginterferon beta-1α, ■ octan glatirameru, ■ teriflunomid – wprowadzony do Programu Lekowego w maju 2017 roku.

Ze względu na brak badań nie zaleca się stosowania interferonu beta w pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego. Ponadto, nie zaleca się leczenia pacjentów z ustępująco-nawracającą postacią stwardnienia rozsianego, u których w ciągu ostatnich 2 lat wystąpiły mniej niż dwa rzuty choroby

w klatce piersiowej, objawy grypopodobne, astenia, ból pleców, ból głowy, kołatanie serca, rozszerzenie naczyń, zaparcie, biegunka, nudności, ból stawów, niepokój, depresja, zawroty głowy, zwiększone napięcie mięśniowe, duszność, osutka, wzmożone pocenie się [9].

Teryflunomid to selektywny lek immunosupresyjny stosowany

Natalizumab oraz alemtuzumab to najbardziej skuteczne leki

Duże nadzieje na skuteczną terapię SM budzą także nowe leki,

w leczeniu dorosłych pacjentów ze stwardnieniem rozsianym

w terapii SM. Natalizumab to rekombinowane humanizowane

do których należą m.in.:

rozsianego u dorosłych – okiem eksperta. Podsumowanie prak-

o przebiegu rzutowo-ustępującym. Lek stosowany jest raz dzien-

przeciwciało przeciwko integrynie α4 wytwarzane w mysich

■ Mitoxantron, lek przeciwnowotworowy – zatwierdzony przez

tycznych zaleceń dotyczących leczenia modyfikującego prze-

nie w dawce 14 mg, niezależnie od posiłku. Nie ma konieczności

liniach komórkowych metodą rekombinacji DNA. Natalizu-

dostosowywania dawkowania u osób z łagodną lub umiarkowa-

mab to selektywny inhibitor molekuł adhezyjnych, wiążący

ną niewydolnością wątroby oraz osób z niewydolnością nerek,

się z podjednostką α4 integryny ludzkiej, która ulega znacznej

niewymagającą dializoterapii [11]. Nowoczesne leki doustne, o większej skuteczności i umiarkowanych skutkach ubocznych: ■ Fingolimod, ■ Fumaran dimetylu. Fingolimod to lek immunomodulujący wiążący się z receptorami sfingozyno-1-fosforanu (S1P) zlokalizowanymi na limfocytach T i B oraz na komórkach nerwowych OUN. Fosforan fingolimodu powstrzymuje uwalnianie limfocytów z węzłów chłonnych, dzięki czemu zmniejsza liczbę autoagresywnych

neutrofili. Lek stosowany w monoterapii u dorosłych pacjentów w celu modyfikacji przebiegu ustępująco-nawracającej postaci stwardnienia rozsianego o dużej aktywności pomimo pełnego i właściwego cyklu leczenia przynajmniej jednym lekiem modyfikującym przebieg choroby lub u osób z szybko rozwijającą się, ciężką, ustępująco-nawracającą postacią stwardnienia rozsianego. Do najważniejszych przeciwwskazań należy jednoczesne stosowanie innych leków modyfikujących przebieg choroby. Nie stwierdzono występowania interakcji podczas równoległego stosowania kortykosteroidów w krótkich cyklach [3].

pochodna antrachinonu o silnym działaniu przeciwnowotworowym. Stosowany również w leczeniu aktywnej, nawracającej postaci stwardnienia rozsianego i szybko postępującej niesprawności, w przypadku gdy nie ma innych możliwości leczenia [3]. ■ Ocrelizumab – przeciwciało monoklonalne, które wiąże się z białkiem na powierzchni limfocytów B biorących udział w procesie niszczenia otoczki mielinowej. W wyniku tego limfocyty obumierają. Lek stosowany jest u dorosłych pa-

z wczesną pierwotnie postępującą postacią stwardnienia

w modyfikacji przebiegu choroby w ustępująco-nawracającej

Alemtuzumab powoduje lizę limfocytów na skutek aktywa-

postaci SM o dużej aktywności pomimo pełnego i właściwego

cji układu dopełniacza oraz mechanizmów cytotoksycznych,

leczenia co najmniej jednym lekiem modyfikującym przebieg

w których pośredniczą przeciwciała. Mechanizm działania leku

choroby lub u pacjentów z szybko rozwijającą się, ciężką, ustę-

w przypadku leczenia stwardnienia rozsianego nie został w peł-

pująco-nawracającą postacią stwardnienia rozsianego (≥2 na-

ni wyjaśniony. Badania wskazują na oddziaływanie o charakte-

wroty powodujące niesprawność w ciągu roku oraz ≥1 zmiana

rze immunomodulacyjnym poprzez zmniejszenie liczebności

w MRI mózgu ulegająca wzmocnieniu po podaniu gadolinu lub

i odtworzenia populacji limfocytów, w tym: zmianę liczebności,

znaczące zwiększenie obciążenia zmianami w T2-zależnych ob-

odsetka i właściwości niektórych podgrup limfocytów, zwiększe-

razach w porównaniu z poprzednim, niedawnym MRI). W USA

nie udziału podgrupy regulatorowych limfocytów T, zwiększe-

wskazania do stosowania leku zostały poszerzone o leczenie

nie udziału podgrupy limfocytów T oraz B pamięci, przejściowy

W wieloletnim okresie prób znalezienia skutecznej terapii na

nawracających postaci stwardnienia rozsianego u dzieci i mło-

wpływ na składniki odporności wrodzonej (neutrofile, makro-

SM stosowano wiele preparatów, których poziom skuteczności

dzieży >10. roku życia. Lek stosuje się w monoterapii [2,7]. Do

fagi, komórki NK). Wskazania do stosowania leku to aktywna

okazał się być różny. Należy pamiętać, że część preparatów,

najważniejszych przeciwwskazań do stosowania fingolimodu

rzutowo-ustępująca postać stwardnienia rozsianego, potwier-

pomimo obiecujących wyników wycofano z prób klinicznych,

należą: zespół niedoboru odporności, zwiększone ryzyko zaka-

dzona przez objawy kliniczne lub wyniki diagnostyki obrazowej

a także już po ich rejestracji ze względu na ich wysoką tok-

żeń oportunistycznych, w tym upośledzona odporność (także

[2,3]. Wyniki kontrolowanych badań klinicznych u chorych na

syczność i ciężkie działania niepożądane. Jednak znaczny po-

związana ze stosowaniem leków), ciężkie aktywne zakażenia,

stwardnienie rozsiane leczonych interferonem beta i octanem

stęp w leczeniu w ostatnim okresie budzi duże nadzieje, co

aktywne przewlekłe zakażenia (zapalenie wątroby, gruźlica),

glatirameru dowodzą konieczności przerwania dotychczaso-

do przyszłości.

rozpoznane czynne choroby nowotworowe, ciężkie zaburzenia

wego leczenia przed rozpoczęciem stosowania alemtuzumabu.

czynności wątroby, ciężkie zaburzenia rytmu serca [12].

Do najczęściej występujących działań niepożądanych należą:

czynności wątroby i nerek. Do działań niepożądanych leku należą: ■ bardzo często: nagłe zaczerwienienie skóry, biegunka, nudności, ból brzucha, bóle w nadbrzuszu, obecność ciał ketonowych w moczu,

8. https://indeks.mp.pl/desc.php?id=968, dostęp 16.06.2019 r. 9. https://indeks.mp.pl/desc.php?id=962, dostęp 16.06.2019 r. 10. Scott L.J., Octan glatirameru: zastosowanie leku u pacjentów z nawracająco-ustępującą postacią stwardnienia rozsianego oraz w celu opóźnienia wystąpienia klinicznie jawnego stwardnienia rozsianego, CNS Drugs 2013; 27: 971–988.

12. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=10765, dostęp 17.06.2019 r.

nych lub radiologicznych. Leczenie dorosłych pacjentów

proteinie CD52 na powierzchni błony komórkowej limfocytów.

należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami

the American Academy of Neurology. Neurology 2018; 90: 777–78.

z aktywną chorobą, definiowaną na podstawie cech klinicz-

zapalnych i uszkodzeniu tkanki nerwowej. Lek stosowany jest

wo-remisyjnej postaci stwardnienia rozsianego u dorosłych. Lek

velopment, Dissemination and Implementation Subcommittee of

11. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=14334, dostęp 17.06.2019 r.

Alemtuzumab to przeciwciało monoklonalne przeciw gliko-

czynnika jądrowego Nrf2. Substancja stosowana jest w rzuto-

bieg stwardnienia rozsianego u dorosłych, Raport Guideline De-

cjentów z rzutowymi postaciami stwardnienia rozsianego,

komórek w OUN, gdzie mogłyby uczestniczyć w procesach

Fumaran dimetylu to lek aktywujący ścieżkę transkrypcyjną

ekspresji na powierzchni wszystkich leukocytów z wyjątkiem

EMA w kwietniu 2016 roku. Jest to syntetyczny antybiotyk,

7. Mirowska-Guzel D., Leczenie modyfikujące przebieg stwardnienia

rozsianego ocenianą na podstawie czasu trwania choroby i poziomu niesprawności, a także cech radiologicznych cha-

13. http://www.rp.pl/Medycyna-i-zdrowie/161229630-Ocrelizumab-na-stwardnienie-rozsiane-Lek-ktory-ochroni-nerwy.html, dostęp 17.06.2019 r.

rakterystycznych dla aktywności zapalnej. Przed podaniem leku konieczna jest premedykacja za pomocą metyloprednizolonu oraz leku przeciwhistaminowego; można podać również lek przeciwgorączkowy [13].

SUMMARY

english

■ Daclizumab, lek w iniekcji zatwierdzony w USA przez FDA,

Multiple sclerosis is a disease in which structures of the

w Unii Europejskiej został wycofany ze względu na występo-

nervous system are damaged. Currently, it is incura-

wanie przypadków zapalenia mózgu, zapalenia opon mó-

ble, but there are methods of symptomatic treatment.

zgowych oraz mózgu o podłożu immunologicznym.

The symptoms of MS include various neurological problems which occur because the cells of the immune system (such as T and B lymphocytes or macrophages) start attacking the structures of the nervous system. It has to be emphasized that treatment of a person with MS depends on their clinical condition and the course of illness. The treatment concentrates on treating relapses and symptoms as well as giving drugs which modify the course of the illness.

zakażenia górnych dróg oddechowych, zakażenia układu mo-

PIŚMIENNICTWO

VOCABULARY

czowego, zakażenie wirusem opryszczki i półpaśca, limfopenia,

1. https://www.gov.pl/zdrowie/choroby-nieonkologiczne, dostęp

polski

angielski

leczenie objawowe

symptomatic treatment

remisja

remission

stwardnienie rozsiane

sclerosis multiplex (SM)

terapia eskalacyjna

escalation therapy

terapia indukcyjna

induction therapy

układ nerwowy

nervous system

układ odpornościowy

immune system

włókna nerwowe

nerve fibers

zwieracz

sphincter

leukopenia, choroba Gravesa i Basedowa, nadczynność lub niedoczynność tarczycy, reakcje związane z podaniem wlewu (ból głowy, tachykardia, zaczerwienienie), nudności, świąd, pokrzywka, wysypka, dreszcze, gorączka, zmęczenie [3].

Terapia immunopresyjna Środowisko naukowe zwraca również uwagę na możliwość zasto-

16.06.2019 r. 2. Markowicz-Piasecka M., Farmakoterapia stwardnienia rozsianego, „Recepta pl.”2018; (8–9); 46–49. 3. Losy J., Bartosik-Psujek H., Członkowska A. i in., Leczenie stwardnienia rozsianego. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, „Polski Przegląd Neurologiczny” 2016; 12 (2): 80–95.

sowania terapii immunosupresyjnej w leczeniu stwardnienia roz-

4. https://www.mamsm.pl/pl_pl/sm_fakty.html, dostęp 17.06.2019 r.

■ często: zapalenie żołądka i jelit, wymioty, niestrawność, lim-

sianego, jednak jej skuteczność nie została w pełni udowodniona,

5. http://www.sm-walczosiebie.pl/wp-content/uploads/2018/04/SM_

fopenia, leukopenia, uczucie pieczenia, uderzenia gorąca,

ze względu na niewielką liczbę prób klinicznych oraz znaczną cy-

świąd, wysypka, rumień, białkomocz, obecność albuminy

totoksyczność takiej terapii. W większości leki immunosupresyjne

w moczu, wzrost stężenia aminotransferazy asparaginowej

stanowią tzw. terapię ratunkową przy znacznym pogorszeniu sta-

i aminotransferazy alaninowej [2,7].

nu pacjenta mają działanie „tłumiące” układ odpornościowy [2,3].

poradnik-pacjenta_nospread.pdf, dostęp 17.06.2019 r. 6. Palasik W., Leki biologiczne w leczeniu stwardnienia rozsianego. Przegląd aktualnych osiągnięć, „Postępy Nauk Medycznych” 2013; XXVI, 10:715–719.

Czym są medyczne konopie?

W oryginalnej klasyfikacji z 1753 roku Karol Linneusz zidenty-

Palenie jest najczęstszym sposobem przyjmowania medycz-

fikował tylko jeden gatunek – Cannabis sativa. W 1785 roku

nych konopi, choć nie jest to sposób zalecany. Podczas procesu

Jean-Baptiste Lamarck wyodrębnił nowy – Cannabis indica [1,2].

spalania w temperaturze 600 – 900ºC powstają szkodliwe pro-

Jednak stosowanie klasycznych metod taksonomii do gatun-

dukty uboczne. Palenie sprawia, że 30–50% konopi traconych

ku Cannabis jest problematyczne. Ludzie uprawiają je od tak

jest z dymem ulatującym w powietrze. Początek działania na-

dawna, że obecne odmiany są produktem selekcji dokonywanej

stępuje po 5–10 minutach, utrzymuje się przez 2–4 godziny [10].

przez ludzi w konkretnych celach – dla zwiększenia własno-

Palenie konopi w celach medycznych różni się od palenia w ce-

ści psychoaktywnych lub udoskonalenia jakości uzyskiwanych

lach rekreacyjnych. Tak jak w przypadku leczenia przeciwbólo-

z nich włókien [3].

wego, kontrolowanego przez pacjenta (pompy z narkotyczny-

Czym są medyczne konopie? Eksperci Europejskiej Federacji Bólu wprowadzili w 2018 roku następujące definicje: Medyczne konopie (medyczna marihuana, ang. medical cannabis lub medical marijuana) to określenie, które powinno być

Konopie są rośliną uprawianą niemal od początku istnienia ludzkości. Pochodzą najprawdopodobniej z Azji Środkowej, a do rozprzestrzenienia się ich na świecie przyczyniło się między innymi oswojenie koni 3000 lat przed naszą erą.

używane tylko dla rośliny i materiału roślinnego – kwiatów, liści, pączków lub ekstraktów z całej rośliny; zawierają ponad 100 różnych kanabinoidów, ale także terpenoidy, flawonoidy, cukry, węglowodany, steroidy, proste alkohole, aldehydy, ketony, kwasy tłuszczowe, estry, aminokwasy, białka, laktony, witaminy [4]. Do 2017 roku wyizolowano 120 kanabinoidów, znanych też było 445 nie-kanabinoidowych składników konopi [5]. Tetrahydrokanabinol (THC) jest jedynym psychoaktywnym

dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska

kanabinoidem. Wyizolował go dopiero w 1963 roku, w Izraelu, Raphael Mechoulam. Poza powodowaniem efektów psychoaktywnych działa też przeciwbólowo, przeciwskurczowo, rozluźnia mięśnie, rozszerza oskrzela, działa przeciwświądowo w żółtaczce cholestatycznej i przeciwzapalnie – 20 razy silniej od aspiryny, 2 razy silniej od hydrokortyzonu [6]. Kanabidiol

łatwo mogą je sobie dawkować, wdychając 1–2 razy (czasem więcej) w ciągu dnia, dla osiągnięcia działania przeciwbólowego, zwykle w nie tak dużej ilości, by doświadczyć działań psychoaktywnych. Choć wiadomo, że jeśli takie działania wystąpią, to szybko (same!) ustępują [11]. Waporyzacja to ogrzewanie marihuany do temperatury niższej od temperatury spalania (160–230oC), co pozwala na wdychanie tylko ulatniających się z niej substancji a mniej tlenku węgla i innych szkodliwych produktów spalania. Początek działania, podobnie jak przy paleniu, następuje po 5–10 minutach i trwa 2–4 godziny. Produkowane są specjalne urządzenia zwane waporyzatorami, pozwalające na ulatnianie się (waporyzację, odparowywanie) podgrzanych składników [10]. To obecnie polecana metoda ich używania. Oleje i kapsułki są coraz bardziej popularne, jednak produkty spożywcze (ciasteczka, brownies) dużo trudniej jest dawkować. Początek działania pojawia się po 60–180 minutach, utrzymuje się 6–8 godzin [10].

(CBD) moduluje niektóre efekty THC, działa przeciwbólowo,

Stosowanie medycznych konopi w przeszłości

przeciwdrgawkowo, łagodzi nudności [7].

Dowody na medyczne stosowanie konopi w terapii różnych

Działanie terapeutyczne konopi nie opiera się na działaniu samego THC. Polega na współdziałaniu wszystkich substancji w nich występujących – kanabinoidów, terpenoidów, flawonoidów, co jest określane jako entourage effect [8]. Eksperci Europejskiej Federacji Bólu wyodrębnili też leki oparte na konopiach (ang. cannabis-based), lub pochodzące z konopi (ang. cannabis-derives). Należą do nich produkowane przez firmy farmaceutyczne ekstrakty zawierające zdefiniowaną ilość THC/CBD (nabiksymole, Sativex®) lub CBD (Epidiolex®) i niewielkie ilości innych kanabinoidów roślinnych [4].

Sposoby przyjmowania medycznych konopi

chorób pochodzą z roku 2700 przed naszą erą. W leczeniu padaczki stosowali je lekarze arabscy w XI wieku [12]. W wieku XIX w amerykańskiej i europejskiej literaturze medycznej pojawiało się wiele doniesień o medycznych zastosowaniach medycznych konopi. Stosowano je w terapii tężca, wąglika, trądu, czerwonki, cholery, tyfusu, wścieklizny, ugryzień węży, neuralgiach, bólach porodowych, zaburzeniach miesiączkowania, chorobach powodujących drgawki, astmie i reumatyzmie, a także w łagodzeniu objawów odstawienia alkoholu. Lekarze przepisywali je często swoim pacjentom, nie obawiając się działań niepożądanych, ze świadomością, że jej działanie przeciwbólowe jest słabsze, niż opium, niemożliwe jest podawanie jej dożylnie (nie są rozpuszczalne w wodzie), a pa-

Kanabinoidy w konopiach syntetyzowane i kumulowane są

lenie pozwala na łatwe dobieranie właściwej dawki. Firmy far-

w postaci kwasów będących prekursorami neutralnych kana-

maceutyczne produkowały leki zawierające ekstrakty z konopi.

binoidów, takich jak THC. W czasie suszenia, przechowywania

Jedną z nich była mikstura zawierająca konopie, współzawod-

lub podgrzewania kwasy ulegają stopniowej dekarboksylacji

niczącą z innym lekiem zawierającym diacetylomorfinę (lepiej

do postaci obojętnych (np. kwas kanabidiolowy przekształca

znaną pod nazwą heroina, przez wiele lat stosowaną jako lek

się w kanabidiol) [9]. Przekształcenie przyspiesza wysoka tem-

przeciwkaszlowy dla dorosłych i dzieci) [2].

peratura występująca podczas palenia, w mniejszym stopniu temperatura gotowania lub pieczenia.

mi lekami przeciwbólowymi w szpitalach), tak palący konopie

Do lat 30. XX wieku stosowano konopie w terapii wielu chorób. Osobisty lekarz królowej Wiktorii, na podstawie 30-letnich

doświadczeń pisał: „konopie indyjskie, jeśli czyste i dawkowane

licencję DEA na badania kliniczne medycznych konopi [2].

Czy możliwe jest śmiertelne przedawkowanie

starannie, są jednym z najbardziej wartościowych leków, jakie

Jednak sama licencja nie wystarcza, by zorganizować bada-

posiadamy” [2].

nie. Badacz musi wykazywać się wielką determinacją w walce

medycznych konopi?

Dlaczego nie ma dowodów na bezpieczeństwo i skuteczność terapeutyczną medycznych konopi?

z oporami agencji antynarkotykowych swojego państwa, musi liczyć się z możliwością ostracyzmu środowiska, bo zajmuje się czymś, co w niemal powszechnej świadomości jest złym, groźnym narkotykiem. W dodatku przystępujący do badań zwykle mają też własne poglądy i mogą chcieć udowodnić słuszność

W 1988 roku obliczono, że do śmierci doprowadzić by mogło wypalenie od 20 000 do 40 000 razy więcej niż zawiera jeden joint (produkowany przez federalną plantację ważył zwykle 0,9 g) – to znaczy 1500 funtów (680,4 kg) w ciągu 15 minut. Uznano, że medyczne konopie w swej naturalnej postaci są jedną z najbezpieczniejszych roślin znanych człowiekowi [14].

W 1937 roku w USA wprowadzono podatek od marihuany (Ma-

swoich przekonań. Mitch Earleywine, autor przetłumaczonej na

rijuana Tax Act), co sprawiło, że uprawa konopi w jakimkolwiek

polski książki „Zrozumieć marihuanę. Nowe spojrzenie na bada-

celu stała się nieopłacalna. W 1961 roku Organizacja Narodów

nia naukowe” napisał: „Zdarza się, że wyniki [badań] pokrywają

Zjednoczonych zdelegalizowała konopie (a także mak lekarski

się z wnioskiem autora. Zdarzają się również przypadki, gdy

i krzewy koki) uznając, że są groźnym narkotykiem nie mającym

bliższe spojrzenie zdradza, że wnioski wysnute są bezpod-

żadnych zastosowań medycznych. W Jednolitej Konwencji ONZ

stawnie. Interpretacje często przypominają mi odpowiedzi

przyznano, że niektóre kontrolowane substancje mają własno-

określające rozmazane plamy atramentu z niesławnego testu

ści medyczne i zastosowania naukowe, a „medyczne używanie

Rorschacha. Ludzie widzą rzekomo te wieloznaczne obrazy

Działania niepożądane

leków narkotykowych jest ciągle niezbędne dla zmniejszania

w sposób, który ujawnia więcej o nich samych, niż o atramen-

Jak przed laty powtarzali profesorowie farmakologii, lek, który

bólu i cierpienia, więc ich dostępność powinna być zapew-

cie. Autorzy mogą reagować podobnie podczas badań nad

na coś pomaga, na coś też szkodzi. Jeśli lek nie powoduje żad-

niona”. Na tej podstawie jest możliwe, by kraje będące sygna-

marihuaną. Ich interpretacje mogą powiedzieć więcej o ich

nych działań niepożądanych, niczego też nie leczy. Medyczne

tariuszami konwencji prowadziły badania dotyczące medycz-

uprzedzeniach niż o uzyskanych danych” [13].

konopie też powodują niekiedy działania niepożądane.

W coraz większej liczbie krajów legalizowane są medyczne ko-

Panuje przekonanie, że spróbowanie medycznych konopi czę-

na istnienie związku przyczynowo skutkowego. Uznał, że coraz

nopie, można ich używać w ponad połowie stanów USA, choć

sto kończy się uzależnieniem. Jednak w początkach XXI wieku

więcej dowodów wskazuje na znacznie mniejsze ryzyko po-

zgodnie z prawem federalnym są w dalszym ciągu nielegalne.

wykazywano, że 1 na 10 osób, które kiedykolwiek próbowały

jawiania się powikłań z układu oddechowego, nawet u palą-

Wiele badań prowadzonych jest w ostatnich latach w Izraelu,

marihuany, uzależni się od niej, ale 1 na 3 osoby uzależni się

cych marihuanę regularnie i w dużych ilościach, w porównaniu

Holandii, we Włoszech. Pozostaje mieć nadzieję, że w najbliż-

od tytoniu, 1 na 4 od heroiny, 1 na 5 od kokainy i 1 na 7 od al-

z poważnymi konsekwencjami palenia tytoniu [20]. Także eks-

szych latach będzie wiadomo więcej o roślinie przynoszącej

koholu [16]. Inni badacze szacowali, że w pierwszym roku po

pert kanadyjski przyznał, że pojawia się coraz więcej dowodów

ulgę wielu pacjentom, którym nie pomaga konwencjonalna

spróbowaniu marihuany ryzyko uzależnienia się wynosi 1%, po

świadczących o tym, że palenie marihuany nie zwiększa ryzyka

medycyna.

2 latach – 4%, po czym obniża się i pozostaje na stałym pozio-

powstania obturacyjnej choroby płuc ani nowotworów górnych

mie [17]. W 2011 roku prawdopodobieństwo uzależnienia się od

dróg oddechowych. Zaznaczył też, że wprawdzie powinny być

nikotyny szacowano na 67,5%, od alkoholu na 22,7%, od kokainy

poszukiwane sposoby „czystszego” przyjmowania kanabino-

na 20,9% i na 8,9% dla marihuany [18]. Podobne dane podali

idów, ale zanim to nastąpi, pacjenci palący niewielkie jej ilości

niedawno Volkow i jej współpracownicy z amerykańskiej agenci

w celach medycznych lub rekreacyjnych mogą „odetchnąć” [21].

nych konopi i wprowadzały zmiany legislacyjne dopuszczające medyczne ich stosowanie bez łamania międzynarodowych zobowiązań. Mimo to, prowadzenie badań nad skutecznością i bezpieczeństwem terapii medycznymi konopiami jest niezwykle trudne. Nie łatwe jest uzyskanie zgody na podawanie pacjentom substancji, która – według Jednolitej Konwencji ONZ – nie ma własności terapeutycznych. W styczniu 2015 roku brytyjski ekspert podawał, że w USA tylko 3 badaczy ma

W 2004 roku Gable szacował, że śmiertelna dawka marihuany jest ponad 1000 razy większa od dawki działającej (dla morfiny i alkoholu dawka śmiertelna od działającej różni się dziesięciokrotnie, dla heroiny – sześciokrotnie, dla kodeiny – dwudziestokrotnie) [15].

antynarkotykowej, których zadaniem jest przedstawianie konopi w możliwie najmniej korzystnym świetle [19].

ale brak jednoznacznych dowodów na bezpośredni związek tych zmian z ryzykiem infekcji płuc. Wprawdzie kilka kazuistycznych doniesień łączy palenie marihuany z odmą opłucnej, śródpiersia, pęcherzową chorobę płuc, nie ma jednak dowodów

Od dziesiątek lat poszukiwane są dowody na powodowane przez konopie medyczne poważne lub zagrażające życiu dzia-

Nie jest też prawdą, że marihuana jest furtką do używania in-

łania niepożądane. Ale jeśli się pojawiają, to są zwykle łagodne

nych, bardziej niebezpiecznych narkotyków. Holendrzy pierwsi

i ustępują zwykle same. Interesujące jest to, że czasopisma me-

zauważyli, że inicjatorem używania na przykład heroiny jest di-

dyczne chętniej i szybciej przyjmują do druku artykuły, których

ler, który na heroinie lepiej zarabia. Dlatego oddzielono marihu-

tytuły sugerują szkodliwość konopi. Niedawno w doniesieniu za-

anę od innych narkotyków i dlatego utworzono coffee shopy [2].

tytułowanym „Związane z Cannabis upośledzenie poznawcze:

Konopie, także medyczne, mogą powodować działania psychoaktywne. Ale ciągle spornym jest niekorzystne ich działanie na zdrowie psychiczne, na wywoływanie przez nie psychoz, schizofrenii i innych problemów. Marihuana jest najczęściej używanym narkotykiem na świecie, jednak od czasu wzrostu jej popularności nigdzie nie wykazano zwiększenia częstości rozpoznawania schizofrenii [2]. Amerykański ekspert zajmujący się chorobami układu oddechowego, poszukujący od dekad dowodów niekorzystnego działania konopi na płuca, Donald P. Tashkin, w 2013 roku przyznał, że regularne palenie marihuany prowadzi wprawdzie do utraty rzęsek nabłonka dróg oddechowych, a makrofagi pęcherzyków płucnych pozbawia funkcji niszczenia drobnoustrojów,

Od dziesiątek lat poszukiwane są dowody na powodowane przez konopie medyczne poważne lub zagrażające życiu działania niepożądane. Ale jeśli się pojawiają, to są zwykle łagodne i ustępują zwykle same.

prospektywna ocena możliwego wpływu na pacjentów z nowotworami podczas chemioterapii jako badanie pilotażowe” autorzy wykazali, że medyczne konopie nie ograniczają funkcji poznawczych pacjentów [22]. Ale o tym można się przekonać po przeczytaniu całego tekstu pracy.

Układ endokanabinoidowy W 1990 roku sklonowano pierwszy receptor kanabinoidowy – CB1. Te receptory występują przede wszystkim w mózgu (najwięcej w móżdżku, hipokampie i zwojach podstawy, ale też między innymi w komórkach nerwowych, układzie rozrodczym, gruczołach dokrewnych i jest ich 10 – 50 razy więcej niż receptorów klasycznych neuroprzekaźników – dopaminy i opioidów. W 1992 rok sklonowano kolejny – CB2, który występuje przede

any. Jak napisali autorzy tego przeglądu literatury, „kiedy znikną

7. Zuardi A.W., Cannabidiol: form an inactive cannabinoid to

23. Wallace M.J., Blair R.E., Falenski K.W., Martin B.R., DeLorenzo R.J., The

bariery prawne i uprzedzenia badaczy, ta potrzeba stanie się

a drug with wide spectrum of action, Braz J Psychiatry 2008;

endogenous cannabinoid system regulates seizure frequency and

widoczniejsza” [25]. Układ endokanabinodowy ma ciągle wiele

30(3): 271–80.

duration in a model of temporal lobe epilepsy, J Pharmacol Exp

tajemnic, które czekają na wyjaśnienie.

Podsumowanie Medyczne konopie nie są panaceum, nie pomagają tak samo wszystkim pacjentom cierpiącym z powodu chorób, z którymi konwencjonalna medycyna sobie nie radzi. Niektórzy chorzy nie tolerują ich działań psychoaktywnych. Ale jak dotąd nie odnotowano żadnego przypadku zgonu, którego byłyby przyczyną. Nie powodują działań niepożądanych, które mogły by być groźne dla zdrowia lub życia pacjenta, a przynajmniej dotąd nie udało się tego udowodnić. Jeśli jednak niektórym pacjentom łagodzą dolegliwości i poprawiają jakość życia, to warto byłoby je stosować, zwłaszcza, że terapeutyczne ich używanie jest już w Polsce od ponad roku legalne. Niestety nie tracą aktualności słowa Jerome’a P. Kassirera, wieloletnie-

trahydrocannabinol, “Psychopharmacology” 2003; 165: 431–432. 9. Pertwee R.G., Cannabinoid pharmacology: the first 66 years, Brit J Pharmacol., 2006; 147: S163–71. 10. MacCallum C.A., Russo E.B., Practical considerations in medical cannabis administration and dosing, Eur J Intern Med. 2018; 49: 12–19. 11. Bostwick J.B., Bloured boundaries: the therapeutics and politics of Medical marihuana, Mayo Clin Proc. 2012; 87: 172–186. 12. Lozano I., The therapeutics use of Cannabis sativa (L.) in Arabic medicine, J Cannabinoids Ther. 2001; 1(1): 63–70.

Ther. 2003; 307: 129–137. 24. Russo E.B., Clinical endocannabinoid deficiency (CECD): can this concept explain therapeutic benefits of cannabis in migraine, fibromyalgia, irritable bowel syndrome and other treatment-resistant conditions? Neuro Endocrinol Lett. 2004; 25: 31–39. 25. Simth S. C., Wagner M. S., Clinical endocannabinoid deficiency (CECD) revisited: can this concept explain the therapeutic benefits of cannabis in migraine, fibromyalgia, irritable bowel syndrome and other treatment-resistant conditions?, Neuro Endocrinol Lett. 2014; 35: 198–201. 26. Kassirer J.P., Federal foolishness and marijuana, N Engl J Med. 1997; 336: 336–337.

13. Earleywine M., Zrozumieć marihuanę. Nowe spojrzenie na badania naukowe, Przekład: Dariusz Zielonka. Wydawnictwo Cień Kształtu, Warszawa 2014.

wszystkim w leukocytach, śledzionie i grasicy. Tylko aktywa-

go redaktora naczelnego „New England Journal of Medicine”,

cja CB1 powoduje działanie marihuanopodobne na psychikę

który przypominał, że zaawansowanym stadiom wielu chorób

14. Young F.L., United States Department Of Justice, Drug Enforcement

człowieka. W 1992 roku zidentyfikowano pierwszy endogenny

i ich terapiom towarzyszą często niepoddające się leczeniu

Administration, In the matter of marijuana rescheduling petition.

ligand CB1 – arachidonyletanolamid – anandamid (z sanskrytu:

konwencjonalnymi lekami nudności, wymioty lub ból. „Tysiące

Docket No. 86–22. Opinion and recommended ruling, findings of

SUMMARY

ananda – wieczne szczęście), a później kolejne substancje bę-

pacjentów z nowotworami, AIDS i innymi chorobami mówią,

fact, conclusions of law and decision of administrative law judge

Cannabis are plants cultivated almost from the begin-

dące pochodnymi kwasu arachidonowego. Poznanie biosyn-

jak ogromnej ulgi doznają dzięki paleniu marihuany. Ta ulga

Francis L. Young. Dated: September 6, 1988, dostępne w Internecie:

ning of human existence. They most probably come

tezy, uwalniania, transportu i degradacji endokanabinoidów

jest tak wielka, nie niektórzy chorzy i ich rodziny świadomie

<http://www.druglibrary.org/schaffer/library/studies/young/index.

from Central Asia, and they were spread (among

doprowadziło do odkrycia nowego układu sygnalizacji w orga-

ryzykują trafieniem do więzienia, próbując zdobyć marihu-

html>, dostęp: 28.06.2019 r.

others) due to domestication of horses 3,000 years

nizmie, nazwanego układem endokanabinoidowym. Ewolucja

anę lub uprawiając własne rośliny. […] Hipokryzją jest zakaz

wyselekcjonowała endokanabinoidy do homeostatycznej regu-

przepisywania marihuany, której palenie nie grozi śmiercią,

lacji wielu zjawisk biologicznych, a także dla przeciwdziałania

choć równocześnie zezwala się na używanie morfiny, dla któ-

nierównowadze biochemicznej, charakteryzującej liczne stany

rej różnica między dawką działającą a śmiertelną jest bardzo

chorobowe, uszkodzenia, szczególnie związane z wiekiem [2].

niewielka. Hipokryzją jest też domaganie się dowodów sku-

nabis-related problems?, Can J Public Health. 2003; 94: 351–354.

teczności terapeutycznej marihuany, gdyż to, co powinno się

17. Wagner F.A., Anthony J.C., From the first drug use to drug depen-

cultivated them for so long that current varieties are

liczyć w przypadku tak dużego marginesu bezpieczeństwa,

dence: development periods of risk for dependence upon mari-

the product of selection performed by people for con-

to wyłącznie odczucie ulgi ciężko chorych pacjentów” [26].

juana, cocaine, and alcohol, Neuropsychopharmacology 2002;

crete purposes – for increasing psychoactive proper-

26: 479–488.

ties or improving the quality of fibres.

Endokanabinoidy towarzyszą człowiekowi od narodzin: występują w mleku matki, inicjując proces jedzenia, wraz z wiekiem regulują apetyt, temperaturę ciała, aktywność reprodukcyjną i zdolność uczenia się. W przypadku fizycznego uszkodzenia ciała są wytwarzane celem zmniejszania stanów zapalnych, ochrony neuronów, regulacji rytmu i ochrony serca przed brakiem tlenu. Mają własności zmniejszające stres, kontrolują wygaszanie bolesnych wspomnień. Części osób, u których poziom endokanabinoidów jest obniżony, marihuana może pomóc uzyskać stabilność umysłową, poprawić płodność lub uregulować apetyt [23]. Russo sugeruje, że migrena, fibromialgia, zespół jelita drażliwego i inne choroby trudno poddające się terapii mogą być wywołane klinicznym niedoborem endokanabinoidów (CECD, ang. clinical endocannabinoid deficiency), tak więc mogłyby być skutecznie leczone lekami kanabinoidowymi [24]. Późniejsze badania potwierdziły, iż deficyt endogennych kanabinoidów może odgrywać rolę w bólach głowy, migrenie, fibromialgii, zespole jelita drażliwego, skurczach mięśni i w innych chorobach

8. Russo E.B., McPartland J.M., Cannabis is more than simply Δ9-te-

PIŚMIENNICTWO 1. Booth M., “Cannabis: a history”, Picador. St. Martin’s Press, New York 2003. 2. Rogowska-Szadkowska D., „Medyczna marihuana. Historia hipokryzji”, Wydawnictwo Krytyki politycznej, Warszawa 2016. 3. Pollio A., The name of Cannabis: a short guide for nonbotanics, Cannabis Cannabinoid Res. 2016; 1: 234–238. 4. Häuser W., Finn D.P., Kalso E., Krcevski-Skvarc N., Kress H.G. i in., European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management, Eur J Pain, 2018; 22: 1547–1564. 5. ElSohly M.A., Radwan M.M., Gul W. i in., Phytochemistry of Cannabis sativa, L. Prog Chem Org Nat Prod. 2017; 103: 1–36.

niepoddających się konwencjonalnym terapiom, co potwierdza

6. Russo E.B., Taming THC: potential cannabis synergy and phyto-

doświadczenie kliniczne lekarzy. Dlatego konieczne są badania

cannabinoid-terpenoid entourage effects, Brit J Pharmacol. 2011;

kliniczne, które wykazałyby użyteczność medycznej marihu-

163: 1344–1364.

15. Gable R.S., Comparison of acute lethal toxicity of commonly abused psychoactive substances, Addiction 2004; 99: 686–696. 16. Strike C.J., Urbanoski K.A., Rush B.R., Who seeks treatment for can-

english

BC. In the original classification from 1753, Carl Linnaeus identified only one species – Cannabis sativa. In 1785, Jean-Baptiste Lamarck distinguished a new one – Cannabis indica. However, the use of classic taxonomy to Cannabis species is problematic; people have

18. Lopez-Quintero C., Perez de los Lobos J., Hasin D.S., Okuda M., Wang S. I in., Probability and predictors of transition from first use to dependence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC), Drug Alcohol Depend. 2011; 115: 120–130. 19. Volkow N.D., Baler R.D., Compton W.M., Weiss S.R., Adverse health effects of marijuana use, N Engl J Med. 2014: 370: 2219–2227. 20. Tashkin D.P., Effects of marijuana smoking on the lung, Ann Am Thoracic Soc. 2013; 10: 239–247. 21. Ware M.A., Cannabis and the lung: no more smoking gun? Ann Am Thoracic Soc. 2013; 10: 248. 22. Bar-Sela G., Tauber D., Mitnik I., Sheinman-Yuffe H., Bishara-Frolova T., Aharon-Peretz J., Cannabis-related cognitive impairment: a prospective evaluation of possible influences on patients with cancer during chemotherapy treatment as a pilot study, Anticancer Drugs. 2019; 30(1): 91–97.

VOCABULARY polski

angielski

działanie psychoaktywne

psychoactive effect

Europejska Federacja Bólu

European Pain Federation

konopie medyczne

medical cannabis

padaczka

epilepsy

śledziona

spleen

waporyzacja

vaporization

żółtaczka cholestatyczna

cholestatic jaundice

Znaczenie farmaceutów i apteki szpitalnej w przygotowywaniu leków cytostatycznych

Wprowadzenie Leki cytostatyczne są grupą substancji naturalnych i syntetycznych przeznaczonych do chemioterapii nowotworów, działając toksycznie na komórki nowotworowe charakteryzujące się szybkimi podziałami [1]. Z uwagi na wysoką toksyczność leków cytostatycznych również wobec zdrowych komórek ludzkiego ciała, ich przygotowywanie powinno odbywać się z zapewnieniem bezpieczeństwa zarówno pacjentom przyjmującym leki, jak i personelowi przygotowującemu cytostatyki.

Apteka szpitalna jako miejsce przygotowywania leków cytostatycznych Zgodnie z ustawą Prawo farmaceutyczne, apteka jest placówką ochrony zdrowia publicznego, w której osoby uprawnione świadczą usługi farmaceutyczne, obejmujące: ■ wydawanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych, ■ sporządzanie leków recepturowych, ■ sporządzenie leków aptecznych, ■ udzielanie informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych [2]. Prawo farmaceutyczne precyzuje ponadto zakres usług wchodzących w zakres pracy apteki szpitalnej, wśród których wymienia się m.in. przygotowywanie leków w dawkach dziennych, w tym leków cytostatycznych. Sporządzanie leków cytostatycz-

Z uwagi na wysoką toksyczność leków cytostatycznych, ich przygotowywanie powinno odbywać się wyłącznie w aptekach szpitalnych przez wykwalifikowany personel, z zastosowaniem określonych zasad bezpieczeństwa. Zasady przygotowywania leków cytostatycznych określają m.in. wymogi Dobrej Praktyki Wytwarzania i Standardy Jakościowe w Farmacji Onkologicznej.

nych w dawkach indywidualnych jest więc usługą farmaceutyczną, a miejscem gdzie świadczone są usługi farmaceutyczne jest apteka, co podkreślane jest m.in. przez Głównego Inspektora Sanitarnego [3], bowiem zgodnie z ustawą Prawo farmaceutyczne, przy wykonywaniu w aptece czynności fachowych (do których należy przygotowywanie leków cytostatycznych) mogą być zatrudnieni wyłącznie farmaceuci i technicy farmaceutyczni w granicach uprawnień zawodowych [4]. Leki cytostatyczne powinny być przygotowywane w specjalnie zaprojektowanych pra-

liwe jest m. in. bardzo dokładne odmierzanie dawki leku, bieżące dokumentowanie wytwarzanych leków czy automatyczne rozliczanie terapii.

Ogólne zasady przygotowywania leków cytostatycznych Przygotowywanie leków cytostatycznych powinno być zgodne z wymogami Dobrej Praktyki Wytwarzania [7] (GMP, ang. Good Manufacturing Practices), której podstawą jest dyrektywa ustanawiająca zasady i wytyczne dobrej praktyki wytwarzania w odniesieniu do produktów leczniczych stosowanych u ludzi oraz produktów leczniczych stosowanych u ludzi, znajdujących się w fazie badań [8]. Wymogi Dobrej Praktyki wytwarzania wskazują na konieczność zagwarantowania odpowiedniej jakości przygotowywanego leku, co możliwe jest wyłącznie w specjalnych pracowniach leku cytotoksycznego w aptekach szpitalnych. Szczegółowe zasady przygotowywania leku cytotoksycznego w oparciu o wymogi Dobrej Praktyki Wytwarzania zawierają Standardy Jakościowe w Farmacji Onkologicznej, obejmujące każdy etap przygotowania leku [9]. Rekomendacje dotyczące bezpieczeństwa pracy z cytostatykami opublikowała także Światowa Organizacja Zdrowia w dokumencie Safe Handling of Hazardous Chemotherapy. Drugs in Limited-Resource Settings. Special Program on Sustainable Development and Health Equity [10]. Konieczność odpowiedniego przygotowywania i podawania leków, w tym w szczególności leków cytostatycznych podkreślana jest także w standardach akredytacyjnych, które wskazują, że „leki, z którymi wiąże się określone ryzyko (np. cytostatyki, mieszanki do żywienia pozajelitowego), powinny zostać objęte odpowiednimi procedurami przechowywania, przygotowywania, podawania oraz transportu; konieczne jest, aby procedury uwzględniały bezpieczeństwo osób przygotowujących leki (FA8 – Leki są przygotowywane i podawane z zachowaniem zasad bezpieczeństwa) [11].

cowniach. Pracownia leku cytotoksycznego, wchodząca w skład pomieszczeń apteki szpitalnej, w znacznym stopniu zwiększała będzie zapewnienie pacjentom bezpiecznego leczenia tą gru-

dr n. o zdr. Urszula Religioni, Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie, Szkoła Główna Handlowa w Warszawie, Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

pą produktów. Prawo farmaceutyczne wskazuje, iż każdy lokal apteki dostosowany powinien być do rodzaju wykonywanych przez aptekę czynności, przy uwzględnieniu profilu leczniczego oraz liczby wykonywanych w szpitalu świadczeń. W przypadku sporządzania w aptece szpitalnej leków dla pacjentów (w tym leków cytostatycznych), powierzchnia apteki wskazana w ustawie jako min. 80m² powinna być odpowiednio zwiększona [5]. Pracownie gwarantują, że leki wykonywane są w warunkach jałowych, w odpowiednio dostosowanych pomieszczeniach, spełniających warunki Dobrej Praktyki Wytwarzania [6,7] przez wykwalifikowany personel farmaceutyczny, przy zastosowaniu odpowiednich urządzeń, materiałów i etykiet, w oparciu o szczegółowe procedury. Najnowocześniejsze pracownie wykorzystują do przygotowywania leków komputerowy system CATO do produkcji leków onkologicznych, dzięki któremu moż-

Przygotowywanie leków cytostatycznych powinno być zgodne z wymogami Dobrej Praktyki Wytwarzania, której podstawą jest dyrektywa ustanawiająca zasady i wytyczne dobrej praktyki wytwarzania w odniesieniu do produktów leczniczych stosowanych u ludzi oraz produktów leczniczych stosowanych u ludzi, znajdujących się w fazie badań.

■ standardów postępowania z lekami cytotoksycznymi podczas ich przyjmowania, przechowywania, przygotowania form gotowych do podania pacjentowi, ekspedycji czy utylizacji odpadów, ■ organizacji pracy w warunkach pracowni leków cytotoksycznych i wymagań stawianych przestrzeni produkcyjnej, w tym w zakresie czyszczenia i utrzymania pomieszczeń, loży do pracy z lekami cytotoksycznymi i izolatorów, ■ sposobów bezpiecznego sporządzania leków cytotoksycznych w formie gotowej do podania pacjentowi (operacje manualne, materiały i sprzęt, ubiór), ■ nowoczesnych postaci leku, opakowań i systemów dozowania, ■ kontroli jakości leków cytotoksycznych przygotowanych Zasady przygotowywania leków cytostatycznych reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej [12], które jest jedynym aktem pranym regulującym tę kwestię. Rozporządzenie wskazuje, że przygotowywanie leków cytostatycznych powinno odbywać się w specjalnie wydzielonych pomieszczeniach, wyposażonych w lożę laminarną do pracy z lekami cytostatycznymi (w przypadku pracowni wyposażonych w wentylację mechaniczną zapewniającą 10-krotną wymianę powietrza w ciągu godziny oraz wyciąg – ich stosowanie według aktu zmieniającego wskazywane rozporządzenie [13] – jest dopuszczalne). Pomieszczenia powinny znajdować się z dala od miejsc, w których przechowywane są środki spożywcze, przygotowywane bądź spożywane są posiłki, a także gdzie odbywa się ruch chorych lub odwiedzających. W pomieszczeniach tych wydzielone powinno być miejsce na przeznaczone do zniszczenia środki ochrony indywidualnej (czepki, rękawiczki, fartuchy itp.), a także miejsce na środki ochrony indywidualnej przeznaczone do czyszczenia (np. okulary). W miejscach, gdzie przygotowywane są leki cytostatyczne zabronione jest spożywanie posiłków i palenie tytoniu. Podczas rozpuszczania i przygotowywania leków cytostatycznych personel zobowiązany jest postępować zgodnie z zaleceniami produ-

Leki cytostatyczne zaliczane są do leków niebezpiecznych, o potencjalnym działaniu rakotwórczym, teratogennym i mutagennym, a działanie to wykazywane jest zarówno wśród pacjentów, jak i personelu medycznego mającego kontakt z lekiem [15]. Z tego względu, zabronione jest przygotowywanie leków przez personel medyczny inny niż wykwalifikowani farmaceuci, stosujący podczas przygotowywania leków środki ochrony osobistej. Mimo to, badania prowadzone w 2012 roku wskazują, iż w 60% polskich szpitali leki stosowane w chemioterapii przygotowywane są niezgodnie z prawem [15]. Wiele doniesień wskazuje, iż toksyczne pozostałości leków cytostatycznych obecne są na większości powierzchni pomieszczeń, w których są przygotowywane i przechowywane, a także na powierzchni środków ochrony osobistej personelu (np. fartuchach pielęgniarek) [16,17], a obecność metabolitów substancji będących składnikami tych leków obserwuje się w moczu pracowników wykonujących leki. Dodatkowo, u osób pracujących przy przygotowywaniu lub podawaniu leków cytostatycznych obserwowane są zaburzenia rozrodczości, w tym niepłodność i większą liczbę poronień [18,19].

Farmaceuci jako osoby przygotowujące

centa leku, z zastosowaniem środków ochrony osobistej, w tym

leki cytostatyczne

fartuchów, rękawiczek, masek, czepków i okularów. Szczegóło-

Wyłączność przygotowywania leków cytostatycznych przez per-

we zasady przygotowywania leków cytostatycznych (dotyczące

sonel zatrudniony w aptece szpitalnej wynika z odpowiedniego

m.in. otwierania ampułek, dzielenia tabletek czy postępowa-

wykształcenia i wiedzy, jaką posiadają farmaceuci. Personel far-

nia z miejscami skażonymi lekiem) powinny być umieszczane

maceutyczny może zapewnić najwyższą jakość przygotowywa-

w miejscach, gdzie leki te są przygotowywane. Ważne jest, by

nych preparatów z jednoczesnym największym zachowaniem

zapewnić, aby sprzęt stosowany do podawania leków cytosta-

bezpieczeństwa podczas jego przygotowywania.

tycznych (strzykawki, zestawy do przetoczeń, płyny infuzyjne) uniemożliwiał wydostanie się leku na zewnątrz. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej [12], niedozwolone jest zatrudnianie przy pracy z lekami cytostatycznymi kobiet w ciąży i karmiących piersią.

Toksyczne działanie leków cytostatycznych

W tym zakresie, personel farmaceutyczny posiada wiedzę dotyczącą m.in.: ■ dawkowania leków cytostatycznych i sposobów ich podania, ■ zagrożeń powodowanych przez leki cytotoksyczne i ochrony przed narażeniem na ich działanie,

w aptece szpitalnej, ■ trwałości leków cytotoksycznych do podania pozajelitowego, ■ opieki farmaceutycznej nad pacjentem onkologicznym, ■ doboru optymalnej formy leku cytotoksycznego w celu bezpiecznej i ekonomicznej terapii, ■ nadzoru nad sposobem przygotowania leku cytotoksycznego w formie gotowej do podania pacjentowi, ■ rozwiązywania problemów związanych z dozowaniem leku cytotoksycznego, zapobieganie interakcjom w przypadku jednoczesnego podawania pozajelitowego kilku leków, ■ ustalania terminu ważności i warunków przechowywania leków cytotoksycznych, ■ szkolenia personelu lekarskiego, pielęgniarskiego, pacjenta i jego rodziny w zakresie prawidłowego przechowywania i użycia leków cytotoksycznych, ■ przygotowania informacji dla pacjenta [20].

Korzyści z przygotowywania leków cytostatycznych w pracowniach Przygotowywanie leków cytostatycznych przez personel farmaceutyczny, w pracowniach leku będących częścią apteki szpital-

■ zapewnienie prawidłowego przechowywania leku do momentu podania go pacjentowi, ■ optymalizacja zużycia każdej fiolki leku, ■ zmniejszenie ilości materiałów koniecznych do przygotowywania leków (np. środków ochrony osobistej) ■ zysk ekonomiczny [21].

Podsumowanie Pomimo wysokich korzyści wynikających z przygotowywania leków cytostatycznych w kontrolowanych warunkach aptecznych, podkreślić należy relatywnie duże braki szczegółowych regulacji prawnych dotyczących postępowania z lekami cytostatycznymi, w tym wymagań lokalowych pomieszczeń pracowni leku cytotoksycznego, szczegółowych zasad wykonywania tych leków w aptece szpitalnej, określenia dopuszczalnego czasu narażenia pracownika na leki cytostatyczne podczas ich przygotowywania, a nawet brak ustawowej definicji leku cytotoksycznego [21]. W tym miejscu należy podkreślić również niedostateczne wykorzystanie wiedzy farmaceutów z zakresu działania leków podczas doboru terapii, w tym terapii lekami cytostatycznymi dla indywidualnych pacjentów.

nej niesie za sobą wiele korzyści, dotyczących zarówno jakości stosowanej farmakoterapii, jak i kosztów leczenia pacjentów. Do głównych korzyści zaliczyć należy m.in.: ■ przygotowywanie leku w warunkach aseptycznych przez co minimalizowane jest ryzyko zanieczyszczenia leku, ■ minimalizacja narażenia personelu na toksyczne działanie leku, ■ zmniejszenie liczby zakłuć personelu, ■ dodatkowa szczegółowa kontrola zlecenia leku przez farmaceutę (obniżenie ryzyka popełnienia błędu), ■ precyzyjne odmierzanie dawki dzięki wykorzystaniu systemu komputerowego,

PIŚMIENNICTWO 1. Rokicki P., Receptura cytostatyków, „Aptekarz Polski”, dostępny w Internecie: <http://www.aptekarzpolski.pl/2016/07/receptura-cytostatykow/>, dostęp 05.06.2019 r. 2. Ustawa z dnia 6 września 2001 roku Prawo farmaceutyczne (Dz. U. 2001 Nr 106 poz. 1381 ze zm.), art. 86. 3. Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Katowicach, Przygotowywanie i podawanie leków cytostatycznych. Za: Stanowisko Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 21.07.2014 r., dostępny w Internecie: <https://www.izbapiel.katowice.pl/home/dzial-prawny/prawny-najczesciej-zadawane-pytania/3046-przygotowanie-i-podawanie-lekow-cytostatycznych>, dostęp 05.06.2019 r.

4. Ustawa z dnia 6 września 2001 roku Prawo farmaceutyczne (Dz. U. 2001 Nr 106 poz. 1381 ze zm.), art. 90. 5. Ustawa z dnia 6 września 2001 roku Prawo farmaceutyczne (Dz. U. 2001 Nr 106 poz. 1381 ze zm.), art. 98. 6. Konwencja Inspekcji Farmaceutycznej, Przewodnik PIC/S w zakresie dobrych praktyk przygotowywania produktów leczniczych w zakładach opieki zdrowotnej, PIC/S2014. 7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie wymagań Dobrej Praktyki Wytwarzania (Dz.U. 2015 poz. 1979 ze zm.) 8. Dyrektywa Komisji 2003/94/WE z dnia 8 października 2003 r. ustanawiająca zasady i wytyczne dobrej praktyki wytwarzania w odniesieniu do produktów leczniczych stosowanych u ludzi oraz pro-

18. Nygren O., Gustavsson B., Strom L., Friberg A., Cisplatin contamination on the outsid of drug vials, “Annals of Occupational Hygiene” 2002; 46: 555–557. 19. Valanis B., Volumer W., Steele P., Occupational exposure to antineoplastic agents and self-reported infertility among nurses and pharmacists, “Journal of Occupational and Environmental Medicine” 1999; 41: 632–638. 20. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Program specjalizacji w dziedzinie farmacji szpitalnej, Warszawa 2018. 21. Bochniarz M., Rola Apteki Szpitalnej w przygotowywaniu leków cytotoksycznych – blaski i cienie, 22 Międzynarodowy Kongres Ogólnopolskiego Systemu Ochrony Zdrowia, Katowice, 4–5 kwietnia 2017.

duktów leczniczych stosowanych u ludzi, znajdujących się w fazie badań (Dz.U. L 262 z 14.10.2003). 9. Polskie Stowarzyszenie Farmaceutów Onkologicznych, Standardy jakościowe w farmacji onkologicznej, QUAPOS 6. 10. Connor T.H., Eckel S.F., McDiarmid M.A., Polovich M., Power L.A., Safe Handling of Hazardous Chemotherapy. Drugs in Limited-Resource Settings. Special Program on Sustainable Development and Health Equity, Pan American Health Organization i World Health Organization, 2013.

SUMMARY

english

thetic substances intended for chemotherapy of cancers, and they are toxic for cancer cells which are characterized with quick division. Due to their high toxicity

taj-Wąsikowska, B. Kutryba, M. Piotrowski (red.), Centrum Monitoro-

also towards healthy cells of a human body, they sho-

wania Jakości w Ochronie Zdrowia, Kraków 2008; 73.

uld be prepared according to safety rules both in terms

czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U.1996 nr 80 poz. 376 ze zm).

of the patients who take the drugs as well as the staff who prepare them. The rules of preparing cytostatic drugs are determined in, among others, requirements of the Good Manufacturing Practice and Quality Standards in Oncological Pharmacy.

13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2000 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U.2000 nr 79 poz. 897). 14. Fedorowicz O., Kempczyńska M., Postępowanie z lekiem cytotoksycznym w aptece szpitalnej, „Farmacja Polska” 2010; 66(2): 136–140. 15. Sygut M., Cytostatyki przygotowywane poza apteką szpitalną. Czy po 1 lipca będziemy mieli kłopot?, dostępny w Internecie: <http:// www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Onkologia/Cytostatyki-przygotowy wane-poza-apteka-szpitalna-Czy-po-1-lipca-bedziemy-mieli-klopot,

VOCABULARY polski

angielski

Dobre Praktyki Wytwarzania

Good Manufacturing Practices

fiolka

vial

Główny Inspektor Sanitarny

Chief Sanitary Inspector

lek cytostatyczny

cytotoxic drug, cytostatic drug

loża laminarna

laminar chamber

niepłodność

infertility

poronienie

miscarriage

ustawa prawo farmaceutyczne

pharmaceutical law

warunki jałowe

sterile conditions

120359,1013.html>, dostęp 11.06.2019 r. 16. Ramphal R., Bains T., Vaillancourt R., Osmond M.H., Barrowman N., Occupational exposure to cyclophosphamide in nurses at a single center, “Journal of Occupational and Environmental Medicine” 2014; 56(3): 304–312. 17. Rioufol C., Ranchon F., Schwiertz V., Vantard N. i in., Administration of anticancer drugs: exposure in hospital nurses, “Clinical Therapeutics” 2014; 36(3) :401–407.

przeprowadzonego przez Europejskie Stowarzyszenie Farmaceutów Szpitalnych w 2018 roku

Cytostatic drugs constitute a group of natural and syn-

11. Zestaw standardów akredytacyjnych, E. Dudzik-Urbaniak, H. Ku-

12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19

Braki leków – wyniki badania

Od 2013 r. Europejskie Stowarzyszenie Farmaceutów Szpitalnych gromadzi informacje na temat braków leków w sektorze szpitalnym, ich skali, charakteru i wpływu na opiekę nad pacjentem. Najnowsze badanie zostało przeprowadzone w 2018 r. i opublikowane w lutym 2019 r. na łamach „European Journal of Hospital Pharmacy”. mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

Jak mogliśmy się przekonać w ostatnich tygodniach, braki le-

powiednika lub zamiennika stosowanego w tym samym wska-

ków są również poważnym problemem w Polsce. Ostatnie do-

zaniu co lek pierwotnie zaordynowany.

niesienia medialne sprawiły, że zaczęto także i u nas szeroko dyskutować o przyczynach i sposobach zarządzania łańcuchem dostaw oraz zastanawiać się nad rozwiązaniem tego problemu. Nie jest to proste ponieważ przyczyny braków leków są bardzo złożone i wzajemnie ze sobą powiązane. Dlatego oddziaływanie jedynie na jeden czynnik (np. walka z odwróconym łańcuchem dostaw) nie spowoduje uzdrowienia sytuacji. W najlepszym wypadku zmniejszy nieznacznie skalę problemu.

Wnioski i podsumowanie Badanie z 2018 r. wyraźnie wykazało, że problem braku leków narasta. Nastąpił trzykrotny wzrost liczby respondentów zgłaszających problemy w dostępności leków w porównaniu z rokiem 2014. Nastąpił także statystycznie istotny wzrost liczby respondentów stwierdzających, że niedobory leków negatywnie wpłynęły na zapewnienie pacjentom jak najbardziej optymal-

W niniejszym artykule nie będziemy jednak analizować czyn-

nej opieki. Niepokojący jest także fakt, że 75% respondentów

ników wpływających na niedobory leków, ale przyjrzymy się

doświadczyło problemu braku leków raz w tygodniu lub nawet

wynikom i wnioskom europejskiego badania na temat braków

codziennie oraz to, że antybiotyki były najczęściej cytowaną gru-

leków. Poniżej przytaczamy więc streszczenie badania przepro-

pą leków, której brakowało, zarówno w 2014 r., jak i w roku 2018.

wadzonego przez Europejskie Stowarzyszenie Farmaceutów Szpitalnych (EAHP) w 2018 roku. Zachęcamy także do prześledzenia szczegółowych informacji zawartych w opublikowanym artykule, dostępnym bezpłatnie pod adresem : https://ejhp.bmj. com/content/26/2/60

Cel i metodyka badania Celem badania Europejskiego Stowarzyszenia Farmacji Szpitalnej z 2018 r. dotyczącego braków leków było uzyskanie pełniejszego obrazu tego problemu, w tym wpływu braku leków na czas pracy farmaceutów szpitalnych, budżety apteki szpitalnej oraz opiekę nad pacjentem. Informacje zebrano od europejskich farmaceutów szpitalnych. Badanie trwało od 19 marca 2018 r. do 11 czerwca 2018 r. Uniwersytet Keele w Wielkiej Bryta-

Brak aktualnych informacji na temat niedoborów leków wydaje się utrudniać farmaceutom szpitalnym skuteczne zarządzanie tym problemem. Wielu respondentów chciałoby, aby producenci byli prawnie zobowiązani do utrzymania odpowiedniego poziomu zapasów i zapewnienia dostaw leków i aby agencje leków wspólnie pracowały nad rozwiązaniem problemu. leków stanowią coraz większy problem w całej Europie i mają negatywny wpływ na opiekę nad pacjentem.

ŹRÓDŁO 1. Miljković N. i in., Results of EAHP’s 2018 Survey on Medicines Shortages, Eur J Hosp Pharm 2019; 26: 60–65. doi:10.1136/ejhpharm-2018-001835.

badania z 2014 roku.

W badaniu w 2018 r. otrzymano 1666 odpowiedzi, co stanowi trzykrotny wzrost w porównaniu z badaniem z 2014 r., na które otrzymano 607 odpowiedzi. Poniżej prezentujemy najważniejsze wyniki z przeprowadzonego badania.

w Göteborgu

Podsumowując badanie trzeba jasno stwierdzić, że niedobory

nii przeanalizował i porównał wyniki tego badania z wynikami

Wyniki badania

XXV Kongres Europejskiego Stowarzyszenia Farmacji Szpitalnej

SUMMARY

english

W przyszłym roku, w dniach 25–27 marca 2020 r., w Szwecji w Göteborgu odbędzie się Kongres EAHP. Będzie to jubileuszowe, bo 25te międzynarodowe spotkanie farmaceutów szpitalnych pod hasłem: „Apteka szpitalna 5.0 – przyszłość opieki nad pacjentem”.

Since 2013, the European Association of Hospital Pharmacists has been gathering information on drug shortages in the hospital sector, including their scale, charac-

mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

ter and impact on patient care. The most recent study

Na pytanie, czy niedobory leków są obecnie problemem w za-

was performed in 2018 and it was published in February

pewnieniu pacjentom jak najlepszej opieki aż 90% responden-

this year in the European Journal of Hospital Pharmacy.

tów odpowiedziało „tak”, a tylko 7% odpowiedziało „nie”. Jeżeli chodzi o najczęściej zgłaszane trudno dostępne grupy leków, to okazały się nimi antybiotyki (77% respondentów zgłaszało braki jako problem w 2018 r. w porównaniu z 57% w 2014 r.), następnie szczepionki (43% zgłoszeń w 2018 r. w porównaniu z 20% w 2014 r.) oraz środki znieczulające (39% zgło-

polski agencja leków

angielski medicines agency

Europejskie Stowarzyszenie Farmaceutów Szpitalnych

European Association of Hospital Pharmacists

w opiece nad pacjentem jako konsekwencję niedoborów leków.

niedobór leków

drug shortages

Często zgłaszano również przypadki rezygnacji z opieki (31%

środek znieczulający

anesthetic

zapasy

stocks, reserves

zarządzanie łańcuchem dostaw

supply chain management

szeń w 2018 r. w porównaniu z 27% w 2014 r.). Ponad połowa, bo 59% respondentów, zgłaszało opóźnienia

respondentów), błędy w stosowaniu leków (25% respondentów) oraz nieoptymalne leczenie pacjentów (25% respondentów). Jeżeli chodzi o wydatki na leki to aż 63% respondentów stwierdziło wzrost wydatków na leki spowodowany wyższą ceną od-

VOCABULARY

„Farmakampy” – projekt stypendialny dla farmaceutów XXV Kongres EAHP zapowiada się bardzo interesująco, a wio-

Kongres EAHP to nie tylko duża dawka wiedzy, ale także oka-

dący temat: „Apteka szpitalna 5.0 – przyszłość opieki nad pa-

zja do ciekawych spotkań z koleżankami i kolegami z całego

cjentem” prezentować będzie nowe możliwości i narzędzia

świata. Bo mimo różnic w systemach opieki zdrowotnej oraz

pracy dla farmaceutów szpitalnych. Uczestnicy Kongresu

sposobach jej finansowania, potrzeby pacjentów są uniwersal-

będą mieli doskonałą okazję do zapoznania się z najnowszy-

ne, a wymiana doświadczeń z innymi farmaceutami może być

mi osiągnięciami technologicznymi, które będą kształtować

bardzo inspirująca. Dlatego już dziś zachęcamy Was do zapisa-

sposób, w jaki opieka farmaceutyczna w szpitalach będzie

nia w kalendarzu daty marcowego Kongresu i zapraszamy do

świadczona w nadchodzących dekadach. Sztuczna inteli-

aktywnego uczestnictwa.

gencja, telemedycyna, druk 3D, medycyna spersonalizowana – wszystko to będzie wpływało na pracę farmaceutów szpitalnych i generowało zmiany w sposobie funkcjonowania opieki

Wszystkie niezbędne informacje można znaleźć pod adresem: http://www.eahp.eu/congresses

nad pacjentem. Oprócz futurystycznych wizji i wymiany doświadczeń w zakresie najnowszych technologii, na Kongresie będą poruszane również inne tematy, związane z aktualnymi problemami tj. walka z opornością na antybiotyki, zapewnienie opieki nad pacjentem w dobie braku leków, podnoszenie jakości funkcjonowania aptek szpitalnych, postępy w dziedzinie farmacji klinicznej oraz rola farmaceutów szpitalnych w wielodyscyplinarnych zespołach opieki szpitalnej i ambulatoryjnej.

SUMMARY

english

The 25th Congress of the European Association of Hospital Pharmacists will be held from 25 to 27 March 2020 in Göteborg, Sweden. It is entitled "Hospital Pharmacy 5.0 – the future of patient care".

Przewodniczący Komitetu Naukowego EAHP Thomas De Ridt napisał, w zaproszeniu kierowanym do farmaceutów szpitalnych, następujące słowa:

polski

angielski

tematach związanych z digitalizacją i nowoczesnymi techno-

farmacja kliniczna

clinical pharmacy

medycyna spersonalizowana

personalized medicine

szej opieki pacjentom hospitalizowanym. W tym roku kon-

oporność na antybiotyki

antibiotic resistance

centrowaliśmy się na medycynie spersonalizowanej, a w roku

sztuczna inteligencja

artificial intelligence

telemedycyna

telemedicine

pracę farmaceutów szpitalnych i podejmowanie przez nich decyzji klinicznych, które pomogą w zapewnianiu jak najlep-

2020 zobaczymy w jaki sposób może być ona wspomagana przez nowoczesne technologie.”

Mimo ewidentnych korzyści współpracy zintegrowanego zespołu medycznego, w którego skład wchodzą różni przedstawiciele zawodów medycznych takich jak: lekarz, farmaceuta czy pielęgniarka, obecność farmaceuty na oddziale szpitalnym wciąż nie jest powszechną ścieżką kariery zawodowej magistrów farmacji w Polsce. mgr farm. Justyna Kubiak-Dobija

VOCABULARY

„W przyszłym roku na Kongresie EAHP skoncentrujemy się na logiami. Przedstawimy innowacyjne narzędzia wspierające

w celu nabycia i doskonalenia umiejętności klinicznych

W związku z rozwijaniem usług farmacji klinicznej Ośrodek

pożądanych i interakcji lekowych, ale także w monitorowaniu

Badawczo-Rozwojowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycz-

stanu pacjenta, czy dostosowaniu dawkowania. Pielęgniarka

nego we Wrocławiu umożliwił studentom farmacji zdobywa-

doceni podpowiedź farmaceuty przy wyborze rozpuszczal-

nie i doskonalenie umiejętności klinicznych poprzez odbycie

nika do podania leku czy doborze szybkości wlewu. Cieszę

praktyk obejmujących pracę na oddziałach szpitalnych. Dzięki

się, że mogłem uczestniczyć w tym projekcie i mam nadzieję,

wsparciu Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycz-

że będzie on ważnym elementem wprowadzania farmacji

nego – prof. dr. hab. Wojciecha Witkiewicza, przyszli farma-

klinicznej w Polsce” – mówi uczestnik stażu, mgr farm. Daniel

ceuci kliniczni mogli zdobywać doświadczenie niezbędne

Orzechowski.

w świadczeniu usług farmacji klinicznej. Dostrzegając problemy i potrzeby branży farmaceutycznej, do których bez wątpienia zaliczamy kształcenie przyszłych farmaceutów klinicznych, Spółka Urtica ufundowała stypendia na te unikalne w skali kraju staże. „Staż w Szpitalu Wojewódzkim we Wrocławiu był dla mnie

Podczas realizowanych w sierpniu i we wrześniu praktyk, uczestnicy przeprowadzali koncyliacje lekowe pacjentów przebywających na oddziałach, a także realizowali projekty kliniczne. Nad programem oraz przebiegiem całego projektu czuwała mgr farm. Kamila Urbańczyk, zajmująca się rozwojem serwisu farmacji klinicznej w WSS we Wrocławiu

niezwykle ciekawym i cennym doświadczeniem. Naprawdę

„W nadal trwającej drodze do bycia farmaceutą klinicznym

warto zobaczyć, jak wygląda praca oddziału „od kuchni” –

kilkukrotnie miałam okazję odbywania zagranicznych staży,

a właściwie od strony dyżurki lekarskiej i z jakimi problemami

przez co szczególnie doceniam model zdobywania wiedzy

musi mierzyć się zespół medyczny. Był to dla mnie czas nauki,

poprzez praktykę. Z tego względu posiadając możliwości

gdyż często do optymalizacji farmakoterapii niezbędne jest

jakie daje obecna praca na oddziałach oraz drobny bagaż

poszerzenie wiedzy o szczegółowe wytyczne i dodatkową wie-

doświadczeń, chciałam podzielić się nim z osobami zain-

dzę z zakresu diagnostyki. Wyzwaniami bywały także zdobycie

teresowanymi tą dziedziną. Chociaż staże w Wojewódzkim

zaufania ze strony lekarzy i pielęgniarek oraz komunikacja

Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu Ośrodku Badaw-

z pacjentem. Cieszę się jednak, że mimo mojego niewielkiego

czo-Rozwojowym zostały zorganizowane po raz pierwszy,

doświadczenia, co najmniej kilkoro pacjentów mogło szybciej

mam nadzieję, że będą dobrym początkiem dalszych inicja-

wrócić do zdrowia. Farmaceuta na oddziale szpitalnym jest

tyw podejmowanych przez naszą jednostkę. Grupa prakty-

dla lekarza pomocą nie tylko w zakresie unikania działań nie-

kantów w przeciągu miesiąca z sukcesem przebrnęła przez szereg wyzwań takich jak rotacja na Oddziałach Chirurgii Ogólnej, Ortopedii i Urologii, wykonywanie koncyliacji lekowej, rozwiązywanie zadań problemowych typu case study, zdobywanie wiedzy z zakresu różnych obszarów terapeutycznych, przeprowadzanie audytu stosowania profilaktyki zatorowo-zakrzepowej na terenie szpitala. Zdobyte kompetencje z pewnością mogą stanowić dobrą bazę do dalszego kształcenia i zmierzania ku świadczeniu usług farmacji klinicznej ” – tak o stażach wypowiedziała się pomysłodawczyni projektu – mgr. farm. Kamila Urbańczyk. W pierwszej edycji projektu stypendialnego „Farmakampy” udział wzięło sześciu młodych farmaceutów. Każdy z uczestników spędził na oddziale szpitalnym 4 tygodnie. Udział w stażu pozwolił im nabyć i doskonalić pierwsze umiejętności kliniczne, które są niezwykle ważne dla farmaceutów pracujących przy łóżku pacjenta.

VII OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA

FARMAKOEKONOMIKA SZANSĄ NA ZBILANSOWANIE WYDATKÓW SYSTEMU OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE Konferencja odbędzie się 22 listopada 2019 roku w Centrum Biologii Medycznej, sala 1010, ul. Rokietnicka 8, Poznań Udział w konferencji jest bezpłatny

http://www.farmakoekonomika.ump.edu.pl/konferencja/index.html Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu  618452680

 farmakoekonomika@ump.edu.pl

Szukaj nas także na:

