Farmakoekonomika nr 44

ISSN 2081-299X

Nr 44/2018

03 12

Jesień 2018

MAGAZYN DLA FARMACEUTÓW

ZASTOSOWANIE ANALIZY PARETO W SZPITALNEJ GOSPODARCE LEKIEM

PERTUZUMAB W LECZENIU RAK A PIERSI

25

LEKI BIOLOGICZNE W ASPEKCIE REGULACJI PRAWNYCH PAŃSTW UE

Fot.: unsplash, Annie Spratt

F A R M A K O E K O N O M I K A

Zastosowanie analizy Pareto w szpitalnej gospodarce lekiem OD REDAKCJI

JESIEŃ 2018 | SPIS TREŚCI 01 | FARMAKOEKONOMIKA 3

Zastosowanie analizy Pareto w szpitalnej gospodarce lekiem dr n. o zdr. Urszula Religioni

6

Analiza kosztów farmakoterapii operacyjnego leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego mgr farm. Dorota Pastok-Chomicka prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska

02 | FARMAKOTERAPIA 8

Szpiczak mnogi – rozpoznanie i rekomendacje dotyczące leczenia

03 | FARMACJA SZPITALNA 22 Opieka farmaceutyczna w polskich uwarunkowaniach organizacyjno-prawnych systemu ochrony zdrowia oraz systemu kształcenia farmaceutów dr n. o zdr. Urszula Religioni

lek. Małgorzata Domagała-Haduch

13 Bezpieczeństwo stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych w cukrzycy typu 2.

dr n. farm. Magdalena Markowicz-Piasecka

18 Patofizjologia i farmakologia choroby Alzheimera

25 Leki biologiczne w aspekcie regulacji prawnych państw Unii Europejskiej

dr n. farm. Anna Paczkowska mgr farm. Zuzanna Stachowiak dr n. farm. Tomasz Zaprutko dr n. farm. Dorota Kopciuch dr hab. n. farm. Krzysztof Kus prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska

04 | BEZPIECZEŃSTWO TERAPII 27 Leki a słońce – o czym warto pamiętać?

mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

29 Komunikaty bezpieczeństwa stosowania leków

Na świecie szpiczak mnogi stanowi 10–15% wśród nowotworów hematologicznych. O tym jak diagnozować i leczyć ten rodzaj nowotworu złośliwego przeczytają Państwo w dziale Farmakoterapia. W tym samym dziale zachęcam do zapoznania się z artykułem na temat stosowania leków przeciwcukrzycowych w leczeniu cukrzycy typu 2.

Zachęcam także do dołączenia do kampanii Planeta Marzeń, której celem jest pomoc dzieciom walczącym z chorobą nowotworową. Więcej o działaniach Fundacji Urtica Dzieciom przeczytają Państwo w dziale Wydarzenia. Życzę Państwu miłej lektury, Katarzyna Cabaj

Zakład Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny,

05 | WYDARZENIA 31 Fundacja Urtica Dzieciom zaprasza na Planetę Marzeń

Prenumerata redakcja@urtica.pl Projekt i skład Orfin studio s.c. www.orfinstudio.pl

Wiele publikacji, w tym opracowania Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, ang.

World Health Organization), wskazują na znaczne marnotrawstwo środków w obszarze ochrony zdrowia. W przypadku produktów leczniczych, Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, iż około połowa leków stosowana jest u pacjentów nieracjonalnie (z uwagi na niewłaściwe przepisywanie leku, wydawanie go, czy podawanie pacjentom)1. Wiele leków stosowanych jest u pacjentów bez rzeczowych wskazań medycznych, a sytuacja ta występuje także w warunkach szpitalnych. Mając do dyspozycji ograniczone zasoby finansowe, kwestia weryfikacji gospodarki lekiem poruszana jest obecnie w wielu placówkach.

Analiza Pareto – założenia ogólne

Redaktor naczelna Katarzyna Cabaj katarzyna.cabaj@urtica.pl Redaktor naukowa dr hab. n. med. Agata Bielecka-Dąbrowa

tut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

Przydatnymi narzędziami służącymi do tego celu są różnego rodzaju analizy ekonomiczne, wskazujące te grupy leków, które generują w podmiocie leczniczym największe koszty i w przypadku których zastosować należy specjalne procedury w zakresie przepisywania, wydawania czy podawania tych produktów pacjentowi.

mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk mgr farm. Jakub Zublewicz

mgr farm. Maria Podsiedlik

Wydawca Urtica Sp. z o.o.

54-613 Wrocław ul. Krzemieniecka 120 sekretariat 71 782 66 01 fax 71 782 66 09

dr n. o zdr. Urszula Religioni Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Insty-

mgr farm. Magdalena Taperek

11 Pertuzumab w leczeniu raka piersi

W jesiennym numerze zapraszam do zapoznania się z artykułem na temat szpitalnej gospodarki lekiem z zastosowaniem analizy Pareto. Może ona znacznie pomóc w identyfikacji leków generujących największe koszty oraz wskazać jakie działania racjonalizujące należy podjąć. Artykuł ten znajdą państwo w dziale Farmakoekonomika.

Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że nawet 50% leków może być przepisywanych, podawanych lub wydawanych w niewłaściwy sposób. Sytuacja ta obserwowana jest również w szpitalach, co jest szczególnie niepokojące zarówno ze względów medycznych (bezpieczeństwo pacjenta), jak i ekonomicznych (marnotrawstwo wydatków). Zastosowanie analiz ekonomicznych, w tym prezentowanej w artykule analizy Pareto, pozwala jednak podjąć działania, które będą miały na celu racjonalizację stosowania leków w podmiotach leczniczych.

Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych, zastrzega sobie prawo redagowania nadesłanych tekstów i nie odpowiada za treść zamieszczonych reklam.

Bądź ekologiczny. Wyrzucając papier, wybierz odpowiedni pojemnik.

Analiza Pareto, nazywana również analizą ABC, opisana została przez włoskiego ekonomistę Vilfredo Pareto. Jej założenia wskazują, że 20–30% przyczyn powoduje 70–80% skutków. Początkowo V. Pareto odnosił tę zasadę do rozdziału majątku wśród Włochów (jego badania wskazywały, że 80% dochodu należy do 20% obywateli). Później jednak założenia analizy zaczęto przekładać na inne dziedziny, m.in. w celu dokonywania różnego rodzaju analiz kosztów. Identyfikacja 20% przyczyn odpo-

wiedzialnych za powstanie 80% wydatków umożliwiła wielu przedsiębiorstwom wdrożyć właściwe procedury zarządzania i kontroli, mające na celu ograniczenie ponoszonych wydatków.

W odniesieniu do wydatków szpitali na produkty lecznicze, analiza Pareto może posłużyć identyfikacji tych produktów leczniczych, które generują największe koszty. Dokładne przyjrzenie się wydatkom na produkty lecznicze pozwala zauważyć, że największe koszty generowane są nie tylko przez najdroższe leki, ale również przez produkty relatywnie tanie, ale często stosowane.

W odniesieniu do wydatków szpitali na produkty lecznicze, analiza Pareto może posłużyć identyfikacji tych produktów leczniczych, które generują największe koszty. Dokładne przyjrzenie się wydatkom na produkty lecznicze pozwala zauważyć, że największe koszty generowane są nie tylko przez najdroższe leki, ale również przez produkty relatywnie tanie, ale często stosowane. Z punktu widzenia zarządzania, szczególnie istotne jest określenie tej drugiej grupy produktów, bowiem właśnie w tym obszarze możliwych jest wiele działań mających na celu racjonalizację ich stosowania.

1. Wykonanie listy leków zamawianych przez aptekę szpitalną wraz ze wskazaniem na ich ceny jednostkowe.

2. Przypisanie poszczególnym lekom ilości zamawianych przez aptekę w określonym czasie, np. w ciągu roku.

3. Obliczenie wartości poszczególnych leków (cena jednostkowa x ilość) wraz z całkowitą wielkością wydatków na leki (suma wartości w ostatnim wierszu Tabeli 1.).

4. Wyliczenie udziału procentowego poszczególnych leków w całkowitej wartości wydatków na leki.

5. Uporządkowanie leków w tabeli według malejącej wartości procentowej w całkowitych wydatkach na produkty lecznicze.

6. Obliczenie skumulowanej wartości procentowej poszczególnych leków2,3,4.

Następujące po sobie etapy analizy Pareto prezentuje Tabela 1. Kolumny tabeli odnoszą się do kolejnych kroków analizy zaprezentowanej powyżej.

Ostatnim etapem analizy Pareto jest wyznaczenie grup leków według ich kosztowego wpływu na budżet szpitala (kolumna 7). Zgodnie bowiem z założeniami analizy Pareto, produkty lecznicze podzielić można na trzy kategorie:

Analiza Pareto – etapy

1. Kategoria A – produkty drogie, stanowiące około 10–20% ogólnej ilości oraz 70–80% wartości wszystkich leków stosowanych w szpitalu.

2. Kategoria B – leki o średniej kategorii cenowej, stanowiące około 10–20% ogólnej ilości oraz 15–20% wartości wszystkich leków stosowanych w szpitalu.

3. Kategoria C – leki najtańsze, stanowiące około 60–80% ogólnej ilości oraz 5–10% wartości wszystkich leków stosowanych w szpitalu 5.

Analiza Pareto (ABC) wykonywana powinna być w 7 podstawowych krokach:

Według przykładowych danych zaprezentowanych w Tabeli 1., grupę A stanowi 3

F A R M A K O E K O N O M I K A

1 Nazwa i postać leku

2

F A R M A K O E K O N O M I K A

3

4 % wartości całkowitej

Cena jednostkowa

Liczba jednostek

Wartość

Tabl

17,00

110

1 870

Axyz Amp

1,10

56 100

Bxyz

Tabl

7,00

Bxyz

But

Cxyz Dxyz

5 % wartości całkowitej malejąco

6

7

Wartość skumulowana

Kategoria

nazwa leku

% wartość

0,03

Lxyz tabl

31,69

31,69

A

61 710

0,94

Fxyz tabl

30,37

62,06

A

250

1 750

0,03

Wxyz but

6,34

68,40

A

0,60

4 500

2 700

0,04

Gxyz tabl

4,53

72,93

A

Tabl

0,50

500

250

0,01

Kxyz amp

4,48

77,41

A

Tabl

1850,00

150

277 500

4,20

Dxyz tabl

4,20

81,61

B

Dxyz Amp

14,00

8 000

112 000

1,70

Rxyz tabl

3,27

84,88

B

Exyz

But

133,00

600

79 800

1,20

Pxyz tabl

3,25

88,13

B

Fxyz

Tabl

122,00

16 500

2 013 000

30,37

Txyz tabl

1,90

90,03

B

Gxyz

Tabl

5,00

60 000

300 000

4,53

Dxyz amp

1,70

91,73

B

Hxyz

Tabl

60,00

1 250

75 000

1,13

Mxyz amp

1,66

93,39

B

Hxyz Amp

36,00

120

4 320

0,06

Rxyz amp

1,40

94,79

C

Ixyz

But

0,40

8 000

3 200

0,04

Exyz but

1,20

95,99

C

Jxyz

But

0,50

12 280

6 140

0,09

Hxyz tabl

1,13

97,12

C

Kxyz Amp

135,00

2200

297 000

4,48

Txyz amp

1,00

98,12

C

Lxyz

Tabl

12,00

175 000

2 100 000

31,69

Axyz amp

0,94

99,06

C

Lxyz

Amp

3,20

4440

14 208

0,21

Nxyz tabl

0,23

99,29

C

Mxyz Amp

6,80

16 200

110 160

1,66

Lxyz amp

0,21

99,50

C

Nxyz

Tabl

0,50

30 000

15 000

0,23

Uxyz amp

0,10

99,60

C

Oxyz

Tabl

1,90

2 250

4 275

0,06

Jxyz but

0,09

99,69

C

Pxyz

But

12,00

18 000

216 000

3,25

Hxyz amp

0,06

99,75

C

Rxyz

Tabl

18,00

12 050

216 900

3,27

Oxyz tabl

0,06

99,81

C

Axyz

Rxyz

Amp

25,00

3 700

92 500

1,40

Bxyz but

0,04

99,85

C

Sxyz

But

2,00

1 600

3 200

0,04

Ixyz but

0,04

99,89

C

Txyz

Tabl

1560,00

80

124 800

1,90

Sxyz but

0,04

99,93

C

Txyz

Amp

3,00

22 100

66 300

1,00

Axyz tabl

0,03

99,96

C

Uxyz Amp

6,00

1 150

6 900

0,10

Bxyz tabl

0,03

99,99

C

Wxyz

30,00

14 000

420 000

6,34

Cxyz tabl

0,01

100,00

C

6 626 483

100 %

But

SUMA WARTOŚCI: Tabela 1. Etapy analizy ABC (Pareto)4.

4

100 %

zaledwie 5 produktów leczniczych, na które przeznaczane jest 77,41% ogólnych wydatków na leki. Grupa B to 21% produktów leczniczych odpowiadających za 15,98% budżetu, natomiast leki zaszeregowane do kategorii C odpowiadają za 6,61% budżetu wartościowo, stanowiąc jednocześnie 61% produktów stosowanych w szpitalu pod względem ilościowym.

Zastosowanie wyników analizy Pareto Podzielenie produktów leczniczych stosowanych w szpitalu do trzech kategorii według analizy Pareto (A, B i C) pozwala na stworzenie odpowiednich procedur odnoszących się do konkretnej grupy leków, które będą miały na celu racjonalizację zarządzania lekiem, a przez to zmniejszenie wydatków na te produkty.

W przypadku grupy leków A, która generuje dla szpitala najwyższe koszty, ważna jest dokładna kontrola stosowania tych produktów, co może mieć przełożenie na sprawdzanie wydań leków z apteki, monitoring zleceń leków (zasadności stosowania, ilości przepisanej danemu pacjentowi, itp.), a w przypadku najdroższych produktów – wprowadzenie zleceń lekarskich np. za zgodą ordynatora. Istotne jest, by medykamenty z grupy A przepisywane były zawsze na konkretnego pacjenta, a nie jako zbiorcze zlecenia z oddziałów. Zapasy leków należących do kategorii A powinny być minimalne, by w przypadku braku zużycia tych produktów podmiot leczniczy poniósł jak najmniejsze straty. W związku z tym, konieczne jest bardzo precyzyjne planowanie zakupów leków należących do tej kategorii. Ważne jest również regularne, np. comiesięczne stosowanie analiz kosztowych dotyczących tych produktów, które miałyby na celu porównanie zużycia leków z grupy A w kolejnych okresach i wyciągnięcie odpowiednich wniosków. Istotne znaczenie ma ponadto stosowanie tańszych produktów leczniczych o porównywalnej efektywności klinicznej (leków generycznych).

Leki z klasy B, generujące około 20% ogólnych wydatków lekowych, powinny być poddawane umiarkowanej kontroli, a zmiany w zarządzaniu tą kategorią leków mogą następować tylko w przypadkach szczególnych, np. znacznego zwiększenia udziału wartościowego tej grupy leków w ogólnych wydatkach na produkty lecznicze. Zapasy leków należących do kategorii B powinny być niskie, a zakupy oparte o dane dotyczące wielkości zużycia tych leków w poprzednich okresach.

Produkty lecznicze z kategorii C, mające najmniejszy udział w ogólnej wartości

wydatków szpitala na leki, powinny być kontrolowane najrzadziej, np. raz do roku.

W tym przypadku dopuszczalne jest przybliżone szacowanie zakupów oraz pozostawianie pewnych rezerw magazynowych. Jeżeli w szpitalu funkcjonuje tryb zbiorczych zleceń leków z oddziałów, w przypadku tej grupy produktów jest on możliwy do zastosowania bez znacznego wpływu na ogólny budżet szpitala.

Rozszerzona analiza Pareto (analiza ABC-VEN matrix) W celu zmiany procedur dotyczących zarządzania konkretnymi kategoriami produktów leczniczych, analizę Pareto warto zestawić z tzw. analizą VEN, która dzieli produkty lecznicze na trzy grupy: •• V (ang. vital) – leki niezbędne do ratowania życia, które zawsze powinny być dostępne w aptece szpitalnej; •• E (ang. essential) – leki stosowane w leczeniu poważnych oraz najczęściej występujących chorób, które jednak nie zagrażają bezpośrednio życiu pacjentów6,7; •• N (ang. non-essential) – leki używane w leczeniu mniej poważnych, nie zagrażających życiu schorzeń1,8,9.

Wytyczne szeregowania leków do poszczególnych grup w analizie VEN powinny być określone przez każdy szpital osobno, gdyż część produktów może być traktowana w jednym podmiocie (np. szpitalu specjalistycznym) jako ważne (grupa E), a w innym jako mniej ważne (grupa N). Wytycznymi, którymi mogą kierować się placówki przy wykonywaniu analizy VEN są m.in.: częstość występowania danego schorzenia w szpitalu, stopień wpływu choroby na zdrowie i życie pacjenta, spodziewane efekty terapeutyczne leku, czy średni koszt terapii jednego pacjenta10. Ważne jest, aby wytyczne były zdefiniowane tak, aby ułatwić szpitalom wybór produktów priorytetowych w gospodarce lekiem11.

Analiza ABC-VEN matrix pozwala szczegółowo zidentyfikować produkty, które przyczyniają się do największych kosztów, a także wskazuje wielkość wydatków na leki mniej istotne z punktu widzenia klinicznej efektywności terapii w danym podmiocie leczniczym.

Po dokonaniu kategoryzacji leków do poszczególnych grup za pomocą analiz Pareto (ABC) oraz VEN, zalecana jest konfrontacja wyników obu analiz (tzw. analiza ABC-VEN matrix). Analiza ABC-VEN matrix pozwala szczegółowo zidentyfikować produkty, które przyczyniają się do największych kosztów, a także wskazuje wielkość wydatków na leki mniej istotne z punktu widzenia klinicznej efektywności terapii w danym podmiocie leczniczym. W konsekwencji, w analizie ABC-VEN matrix produkty lecznicze podzielone zostają na trzy grupy: Grupa 1: •• leki AV, BV, CV – leki niezbędne do ratowania życia, niezależnie od kategorii kosztowej; •• leki AE – drogie leki stosowane w poważnych chorobach; •• leki AN – drogie leki stosowane w leczeniu mniej poważnych chorób.

Grupa 2: •• leki BE, CE – leki tanie i o średniej kategorii cenowej, stosowane w poważnych lub najczęściej leczonych chorobach; •• leki BN – leki stosowane w leczeniu mniej poważnych chorób o średniej kategorii cenowej.

Grupa 3: •• leki CN – tanie leki stosowane w leczeniu mniej poważnych chorób 4,12.

Wyniki analizy ABC-VEN matrix pozwalają zidentyfikować te produkty lecznicze, które powinny być szczegółowo kontrolowane w placówce z uwagi na najwyższy udział w ogólnych wydatkach na leki w danym szpitalu (grupa 1). Z uwagi na fakt, iż analiza wyszczególnia podgrupę leków AN (drogich, stosowanych w mniej poważnych chorobach), stosowna wydaje się weryfikacja zasadności funkcjonowania tych produktów w Szpitalnej Liście Leków, a tym samym w obrocie szpitalnym13.

Podsumowanie Zastosowanie analiz ekonomicznych w ochronie zdrowia, w tym w gospodarce produktami leczniczymi, pozwala na znalezienie zależności pomiędzy wysokością wydatków na leki a stosowaniem konkretnych produktów, dzięki czemu staje się niezbędnym elementem racjonalnego zarządzania produktami leczniczymi.

Analizy ekonomiczne pozwalają wskazać te grupy leków, które przyczyniają się w szpitalu do generowania najwyższych kosztów, a tym samym powinny być objęte specjalnym nadzorem. Szacuje się, że przeprowadzenie analizy Pareto pozwala 5

F A R M A K O E K O N O M I K A

szpitalom na kontrolę ok. 60–70% ogółu wydatków na produkty lecznicze14.

Dodatkowo, wyniki tej analizy posłużyć mogą do ustalenia kategorii cenowych leków w receptariuszu szpitalnym. Zastosowanie wyników analizy VEN czy ABC-VEN matrix, w tym rezygnacja z zakupu leków z kategorii N (non-essential), przynosi szpitalom zarówno korzyści finansowe, jak i związane z uproszczeniem zarządzania lekiem, gdyż w obrocie szpitalnym pozostaje mniejsza liczba produktów leczniczych. Posługiwanie się mniejszą liczbą preparatów (jednak wyłącznie efektywnych klinicznie i kosztowo) staje się elementem promującym racjonalne przepisywanie leków przez lekarzy, umożliwia zmniejszenie niekorzystnych interakcji lekowych, a ponadto usprawnia pracę farmaceutów oraz ułatwia monitorowanie zużycia produktów leczniczych.

Piśmiennictwo 1. WHO, WHO Policy Perspectives on Medicines – Promoting of rational use of medicines: core components, World Health Organization, Geneva 2002; 1.

2. African Medical Research Foundation, Selection of Medicines, „Drug Management and Rational Use”, dostępny w Internecie: <http:// dspace.col.org/bitstream/123456789/387/8/ Unit2_final.odt>, dostęp dnia 20.06.2018 r.

3. Bochenek T., Gospodarka lekiem [w:] Czupryna A., Poździoch S., Ryś A., Włodarczyk C. (red.), „Zdrowie publiczne” tom II, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 2001; 124–127.

F A R M A K O E K O N O M I K A

4. Religioni U., Zarządzanie produktami leczniczymi. Teoria i praktyka, Wolters Kluwer, Warszawa 2016; 30 –32.

5. Reading Material on Drug Store Management & Rational Use For Medical Officers, Nurses & Pharmacists, State Institute of Health & Family Welfare, Rajasthan 2010; 42.

6. WHO, Essential medicines, dostępny w Internecie: <http://www.who.int/topics/essential_ medicines/en/>, dostęp dnia 16.06.2018 r.

7. Holloway K., Policies and structures to ensure rational use of medicines, „Contact” 2006; 183: 6.

8. Devnani M., Gupta A.K., Nigah R., ABC and VED ABC and VED analysis of the pharmacy store of a tertiary care teaching, research and referral healthcare institute of India, „Journal of Young Pharmacists” 2010; 2: 201–202.

9. WHO, Rational Use of Medicines, Good Pharmacy Practice – I.P.A. – C.D.S.C.O. – WHO India Country Office, dostępny w Internecie: <http://www.whoindia.org/ LinkFiles/GPP_Rational_Use_of_Medicines.pdf.>, dostęp dnia 11.06.2018 r.

10. Bochenek T., Gospodarka lekiem [w:], Czupryna A., Poździoch S., Ryś A., Włodarczyk C. (red.), „Zdrowie publiczne” tom II, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 2001;123.

11. Drug and Therapeutics Committees. A Practical Guide, Holloway K., Green T. (red.), World Health Organization, Department of Essential Drugs and Medicines Policy, Geneva 2003; 76.

12. Vay F.S., Ferreira A.M., Kulkarni M.S. i in., A Study of Drug Expenditure at a Tertiary Care Hospital: An ABC-VED Analysis, „Journal of Health Management” 2008; 10: 119–127.

13. Arustamyan G., Yegorov E., Lipsky S. i in., Clinical and Economic Analysis and its Role in Healthcare Quality Management, „World Applied Sciences” 2013; 27(3): 318–323.

14. Kant S., Pandaw C.S., Nath L.M., A management technique for effective management of medical store in hospitals. Medical store management technique, „Journal of the Academy of Hospital Administration” 1996 Jul1997 Jan; 8–9 (2–1): 41– 47.

E

N

G

L

I

S

H

SUMMARY WHO estimates that up to 50% of drugs may be incorrectly prescribed, administered or dispensed. This situation is observed also in hospitals, which is a concern both for medical and economic reasons. However, with the use of economic analyses, including the Pareto analysis presented in this article, actions can be taken which will rationalize the use of drugs in health care entities.

VOCABULARY polski

angielski

cena jednostkowa

unit price

gospodarka produktami leczniczymi

medicinal products management

nadzór

supervision

ordynator

head of hospital department

Analiza kosztów farmakoterapii operacyjnego leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego Kamica pęcherzyka żółciowego należy do powszechnych chorób cywilizacji. Zapadalność na kamicę pęcherzyka żółciowego jest szczególnie obserwowana w krajach o wysokim standardzie życia.

W Europie choruje 15–20% populacji, a w Polsce 11–15% populacji, z czego większość to kobiety. mgr farm. Dorota Pastok-Chomicka, prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska Regionalny Szpital w Kołobrzegu Katedra Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

6

Czynnikami predysponującymi do wystąpienia kamicy pęcherzyka żółciowego są: wysoki wskaźnik masy ciała (BMI, ang. body mass index), płeć żeńska, liczne ciąże, dieta wysokokaloryczna, a także skłonności genetyczne i zmiany hormonalne3,5. Zachorowalność na tę przypadłość wzrasta także wraz z wiekiem11.

Operacyjne leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego ma wiele zalet, do których zaliczyć można krótki czas leczenia szpitalnego, mniejszą ilość powikłań oraz słabsze dolegliwości bólowe.

Istnieje kilka metod leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego np.: rozkruszanie kamieni metodą zewnątrzustrojową litotrypsją (ESWL, ang. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), rozpuszczanie kamieni przy użyciu kwasu urodeoksycholowego (UDCA, ang. ursodeoxycholic acid), cholecystektomia klasyczna, cholecystektomia laparoskopowa. Najskuteczniejszą metodą leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego jest cholecystektomia4,6,16. Cholecystektomia to chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego wraz ze złogami. Istnieją pewne wskazania do wykonania zabiegu takie jak: złogi wielkości powyżej 3 cm, polipy pęcherzyka żółciowego o średnicy 1 cm oraz zaburzenia odporności u chorych dializowanych.

Zabieg wykonuje się metodą cholecystektomii klasycznej lub metodą cholecystektomii laparoskopowej (małoinwazyjna).

Operacyjne leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego ma wiele zalet, do których zaliczyć można krótki czas leczenia szpitalnego (pacjent najczęściej opuszcza szpital po 2–3 dniach od przeprowadzonej operacji), mniejszą ilość powikłań oraz słabsze dolegliwości bólowe. W przypadkach, kiedy pacjent nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego (np. brak jest zgody pacjenta na zabieg, zapalenie otrzewnej, nowotwór pęcherzyka żółciowego) stosuje się rozpuszczanie złogów przez podawanie kwasów żółciowych lub rozkruszanie kamieni falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo. Stosowanie tych metod uznaje się obecnie za mało skuteczne i obarczone jest dużym ryzykiem nawrotu 5,14.

W Regionalnym Szpitalu w Kołobrzegu w ciągu całego 2015 roku zdiagnozowano kamicę pęcherzyka żółciowego według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 u 275 osób. W badanej grupie 72% stanowiły kobiety, a 28% mężczyźni. Największą grupę pacjentów (32%) stanowili pacjenci będący w przedziale wiekowym 61–70 lat. Średni czas pobytu pacjenta na oddziale chirurgicznym to 6,77 dni.

U pacjentów leczonych operacyjnie z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego zastosowano leki z różnych grup lekowych.

Najbardziej kosztowne z nich stanowiły leki ordynowane w anestezji (zwiotczające mięśnie – suksametonium, cistracurium benzenosulfonian, rocuronium bromide), leki stosowane w znieczuleniu ogólnym (etomidate, fentanyl, ketamina, propofol 1%, remifentanyl, tiopentalum natrium), leki do znieczulenia miejscowego (lignocainum hydrochloridum) oraz inne leki stosowane w anestezji (np.atropinum sulfuricum 1%, sugammadeks, urapidil, ephedrinum hydrochloricum, ondansetronum).

Grupa anestetyków stanowiła 28% całko-

witych kosztów farmakoterapii zastosowanej u tych pacjentów.

Bardzo istotne jest także podawanie leków przeciwbólowych w przypadku leczenia operacyjnego.

Nieodpowiednia kontrola bólu pooperacyjnego może przyczynić się do rozwoju bólu przewlekłego, zakażeń, długiego gojenia ran oraz może prowadzić do powstania incydentów wieńcowych, czy niedrożności przewodu pokarmowego.

Bardzo istotne jest także podawanie leków przeciwbólowych w przypadku leczenia operacyjnego. Nieodpowiednia kontrola bólu pooperacyjnego może przyczynić się do rozwoju bólu przewlekłego, zakażeń, długiego gojenia ran oraz prowadzić do powstania incydentów wieńcowych, czy niedrożności przewodu pokarmowego.

Konsekwencją może być zwiększenie częstości reoperacji i wzrost kosztów leczenia13. Zgodnie z zaleceniami z roku 201413, pacjentom z bólami pooperacyjnymi podaje się najczęściej paracetamol i inne NLZP (niesteroidowe leki przeciwzapalne) lub ketoprofen. Koszty leczenia lekami z tej grupy wg naszych badań stanowiły 17% całkowitych kosztów farmakoterapii.

Leki z grupy antybiotyków podawano w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, charakteryzującego się wysoką temperaturą ciała (38°C–39°C), oporem w prawym nadbrzuszu, wysoką leukocytozą12. Analiza kosztów stosowanych antybiotyków wyniosła 13% całkowitych kosztów farmakoterapii. Najczęściej stosowano antybiotyki β-laktamowe i penicyliny. Dodatkowo podawano także leki działające osłonowo na przewód pokarmowy (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) oraz leki rozkurczowe (hyoscini butylobromek, drotaweryna).

W celu przygotowania pacjenta do zabiegu, podawano leki o działaniu uspokajającym i nasennym, takie jak: midazolamum, hydroxyzini hydrochloridum, diazepamum. Całkowity koszt wymienionych wyżej leków wyniósł 1% całkowitych kosztów farmakoterapii.

Dużą rolę w operacyjnym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego odgrywała płynoterapia. Płyny podawano w trakcie i po

operacji. Płynoterapię zastosowano do i po operacji w celu rozpuszczenia leków i wyrównania poziomu płynów w ustroju operowanego2,10,15,17. Koszty zastosowanych płynów stanowiły 9% całych kosztów farmakoterapii. Suma kosztów farmakoterapii obliczona dla 275 pacjentów leczonych operacyjnie z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego wyniosła w przeliczeniu na 1 pacjenta 132,08 ± 413,58 zł.

Bardzo istotny dla szpitala, ale też leczonego pacjenta, jest aktywny udział w terapii farmaceuty klinicznego, który może ułatwić lekarzowi dobór odpowiednich leków, uwzględniając drogę podania oraz prowadzić nadzór nad bezpieczeństwem stosowanych leków.

Ze względu na rynkowe koszty farmakoterapii, ale także występujące działania niepożądane, których leczenie zwiększa koszty bezpośrednie, należy zwrócić uwagę na racjonalne stosowanie leków u leczonych pacjentów. Bardzo istotny dla szpitala, ale też leczonego pacjenta, jest aktywny udział w terapii farmaceuty klinicznego, który może ułatwić lekarzowi dobór odpowiednich leków, uwzględniając drogę podania oraz prowadzić nadzór nad bezpieczeństwem stosowanych leków. Farmaceuta na oddziale może informować pacjenta o działaniu zastosowanych leków, występujących działaniach niepożądanych, może przewidzieć też skutki interakcji (lek – wyrób medyczny – dieta).

Farmaceuta kliniczny, wpływając na racjonalne stosowanie leków, przyczynia się do znaczących oszczędności dla szpitala.

Piśmiennictwo 1. Alichniewicz A. (red.): Chirurgiczne leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, „Przegląd Lekarski” 1973; 30: 268.

2. Durek G.(red.), Okołooperacyjna terapia płynowa, Warszawa 2008.

3. European Association for the Study of the Liver, EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones, „The Journal of Hepatology” 2016; 65: 146–181.

4. Jabłoński S., Brocki M., Rysz J. i in., Porównanie indywidualnych kosztów leczenia szpitalnego kamicy pęcherzyka żółciowego z zastosowaniem cholecustektomii klasycznej I laparoskopowej, „Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska” 20014: Sectio D, Vol. LIX, Suppl. XIV, 153: 314–319.

5. Janczak D., Kamica pęcherzyka żółciowego, „Chirurgia po Dyplomie”, dostępny w Inter7

F

A

R

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

necie: <https://podyplomie.pl/chirurgia pobrano 16/03/2018>.

6. Jarosz M., Dzieniszewski J., Kamica żółciowa, Porady lekarzy i dietetyków, PZWL, Warszawa 2005.

7. Kozicki I., Kamica pęcherzyka żółciowego, „Lekarz Rodzinny” 2008, R. XIII, 7–8: 794– -799.

8. Krawczyk M., Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe [w:] Noszczyk W. (red.): „Chirurgia”, PZWL, Warszawa 2005; 821–838.

9. Lammert F., Gurusamy K., Ko C.W. i in., Gallstones, „Nature Reviews Disease Primers” 2016; 2: 16024.

10. Machała W., Ocena płynoterapii śródoperacyjnej w polskich szpitalach, „Płynoterapia”, Warszawa 2017.

11. Małecka-Panas E., Daniel P., Co to jest kamica żółciowa i jakie są jej przyczyny?, dostępne w Internecie: <https://gastrologia.mp.pl/ choroby/pecherzyk pobrane 29/11/2017>.

12. Mazeh H., Mizrahi I., Dior U. i in., Role of antibiotic therapy in mild acute calculus cholecystitis: a prospective randomized controlled trial, „World Journal of Surgery” 2012; 36: 1750–1759.

13. Misiołek H., Mayzner-Zawadzka E., Dobrogowski J., Wordliczek J., Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym, „Ból” 2011; 12(2): 9 –33.

14. Nowakowska-Duława E., Nowak A., Kamica żółciowa i zapalenie dróg żółciowych [w:] Dąbrow-

F

ski A.(red.); „Wielka Interna-Gastroenterologia” Część I, Medical Tribune Polska 2010; 394–415.

15. Polański J.A., Biejat Z., Cholecystektomia laparoskopowa [w:] Polański J.(red.): Chirurgia wątroby i dróg żółciowych”, Biblioteka Chirurga i Anestezjologa PZWL, Warszawa 1994; 31: 121.

16. Puchalski Z., Chirurgia pęcherzyka żółciowego, [w:] Polański J.(red.): „Chirurgia wątroby i dróg żółciowych”, Biblioteka Chirurga i Anestezjologa PZWL, Warszawa 1994; 109–134.

17. Sieniawski D., Płynoterapia, „Aptekarz Polski” 2011; 62(40), dostępny w Internecie:

<http://www.aptekarzpolski.pl2011-plynoterapia>, dostęp dnia 15.03.2018 r.

18. Szwed Z., Życiński P., 4xF-nadal aktualne czynnikiryzykakamicyżółciowej,„Wiadomości Lekarskie: 2007; (11-12): 570 –573.

19. Walley T., Haycox A., Pharmacoeconomics: basic concepts and terminology, „The European Journal of Clinical Pharmacology” 1997; (43): 343–8.

VOCABULARY

E

N

G

L

I

S

H

Gallstones constitute a common civilization disease, observed especially in countries with high living standards. This disease affects 1520% of European population and 11-15% of Polish population, usually women. This article presents methods of treating gallstones, usually applied drugs and their cost analysis.

polski

angielski

kamica pęcherzyka żółciowego

gallstones

leukocytoza

leukocytosis

nadbrzusze

epigastrium

otrzewna

peritoneum

przewód pokarmowy

alimentary canal

złóg

calculus

Szpiczak mnogi – rozpoznanie i rekomendacje dotyczące leczenia Szpiczak mnogi należy do nowotworów złośliwych układu krwiotwórczego, wywodzących się z limfoidalnych komórek B. Charakteryzuje się niekontrolowaną proliferacją monoklonalnych komórek plazmatycznych w szpiku kostnym, prowadzącą do wytwarzania nadmiernych ilości monoklonalnej immunoglobuliny (białko M) lub jej fragmentów (łańcuchy lekkie – białko Bence’a-Jonesa), obecnej w surowicy krwi lub wydalanej z moczem1,2 . mgr farm. Magdalena Taperek Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

W skali światowej szpiczak mnogi (MM, ang. multiple myeloma) stanowi 1% wszystkich nowotworów oraz 10–15% wśród nowotworów hematologicznych.

W Europie częstość występowania szpiczaka wynosi 4,5–6 na 100 000 mieszkańców. W Polsce jest trzecim, najczęściej występującym nowotworem hematologicznym. Czas rozwoju szpiczaka do jego pełnoobjawowej manifestacji może wynosić od 20 do 30 lat, dlatego większość osób zapadających na tę chorobę (ok. 90%) jest 8

po 50 roku życia, przy czym średnia wieku w momencie rozpoznania wynosi 70 lat. Niezwykle rzadko choroba występuje przed 30 rokiem życia. Sama etiologia szpiczaka pozostaje nadal słabo poznana.

Obserwuje się translokację genów łańcucha ciężkiego immunoglobuliny w chromosomie 14, prowadzącą do ekspresji onkogenów, co skutkuje proliferacją długożyjących plazmocytów2,3,4.

Objawy i przebieg choroby W 75% przypadków szpiczaka występuje anemia spowodowana nadmierną proliferacją komórek nowotworowych w szpiku.

Powodują one również inhibicję osteobla-

stów oraz zwiększoną aktywność osteoklastów, co prowadzi do zmian kostnych, objawiających się silnym bólem (60%) oraz hiperkalcemią (13%). Obserwuje się zmęczenie, utratę wagi, nawracające infekcje dróg moczowych i płuc, niewydolność nerek, zespół nadlepkości i amyloidozę.

Objawy towarzyszące szpiczakowi należą do niespecyficznych, przez co często występują przez dłuższy okres zanim zostanie postawiona diagnoza. Następstwa narządowego uszkodzenia związane z rozwojem szpiczaka plazmocytowego (SliM-CRAB) zmodyfikowane przez Międzynarodową Grupę Roboczą ds. Szpiczaka, wykorzystywane podczas rozpoznania, obejmują główne objawy:

•• C (calcium) – wapń (zwiększone stężenie w surowicy), •• R (renal insufficiency) – niewydolność nerek, •• A (anemia) – niedokrwistość, •• B (bones) – kości (obecność ognisk osteolitycznych), •• S (Sixty) – 60 (odsetek klonalnych plazmocytów w szpiku lub biopsji tkankowej co najmniej 60%), •• Li (Light Chains) – łańcuchy lekkie (stosunek stężenia klonalnych do nieklonalnych wolnych łańcuchów lekkich w surowicy), •• M (Magnetic Resonance) – rezonans magnetyczny (obecność ogniskowych nacieków w badaniu)4,5,6.

Rozpoznanie, diagnostyka i kryteria prognostyczne

Stanem przejściowym pomiędzy MGUS a pełnoobjawowym szpiczakiem jest postać tląca się szpiczaka (SMM), gdzie poziom białka monoklonalnego wskazuje na szpiczaka, natomiast inne objawy nadal nie występują.

W większości przypadków rozwój szpiczaka poprzedza występowanie gammapatii monoklonalnej o nieustalonym znaczeniu (MGUS, ang. monoclonal gammopathy of undetermined significance).

U pacjentów stwierdza się obecność białka monoklonalnego, jednak nie dochodzi do uszkodzenia narządów. Ryzyko progresji MGUS do szpiczaka wynosi 1% rocznie i utrzymuje się do końca życia.

Stanem przejściowym pomiędzy MGUS a pełnoobjawowym szpiczakiem jest postać tląca się szpiczaka (SMM ang. smouldering multiple myeloma), gdzie poziom białka monoklonalnego wskazuje na szpiczaka, natomiast inne objawy nadal nie występują. W tym przypadku ryzyko progresji wynosi 10% w ciągu pierwszych 5 lat od diagnozy. Zarówno MGUS, jak i SMM nie wymagają leczenia. Warto również pamiętać, iż u około 3% chorych występuje postać niewydzielająca szpiczaka, w której nie wykrywa się we krwi i/lub w moczu białka monoklonalnego, stwierdza się jedynie podwyższony poziom wolnych łańcuchów lekkich w surowicy. Kryteria rozpoznania oparte są o wytyczne Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Szpiczaka (International Myeloma Working Group) i są zebrane w Tabeli 1.1,2,3,6.

Zarówno MGUS, jak i SMM nie wymagają leczenia. Warto również pamiętać, iż u około 3% chorych występuje postać niewydzielająca szpiczaka, w której nie wykrywa się we krwi i/lub w moczu białka monoklonalnego, stwierdza się jedynie podwyższony poziom wolnych łańcuchów lekkich w surowicy.

A

R

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

zmian w kościach, pozwalającej na określenie stadium zaawansowania szpiczaka, stosuje się najczęściej badanie radiologiczne. Dająca wyższą jakość obrazu, łatwiejsza w wykonaniu i zdecydowanie krótsza (biorąc pod uwagę czas akwizycji, co jest niezwykle ważne u pacjentów z bólem kostnym) jest niskodawkowa tomografia komputerowa całego ciała (WBLD-CT, ang. whole body low dose computed tomography). Bardziej kosztowne, ale jednocześnie dokładniejsze jest wykonanie rezonansu magnetycznego lub badania PET-CT, które pozwalają na wykrycie zmian pozaszpikowych6,7.

Do celów prognostycznych wykorzystuje się obecnie zmodyfikowaną Międzynarodową Klasyfikację Prognostyczną (R-ISS, ang. revised international staging system), która oprócz stosowanych do tej pory parametrów takich jak: stężenie β2 mikroglobuliny i albuminy, dołączyła również ocenę ryzyka cytogenetycznego i stężenie dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Niekorzystne rokowanie związane z rozwojem choroby i przeżyciem wykazują pacjenci, u których badanie cytogenetyczne metodą FISH wykazało jedną z wymienionych nieprawidłowości: translokacje t(4,14), t(14,16), t(14,20), delecje 17p. Odsetek pięcioletniego przeżycia według R-ISS dla stadium 1, 2 i 3 wynosi kolejno 82%, 62%, 40%3,4,8.

Badania diagnostyczne zalecane przy rozpoznaniu szpiczaka obejmują: morfologię krwi i moczu, elektroforezę mającą za zadanie wykrycie białka monoklonalnego zarówno w surowicy, jak i w moczu oraz immunofiksację, pozwalającą na dokładne określenie rodzaju łańcuchów ciężkich (IgG, IgA, IgD, IgE, IgM) i lekkich (kappa i lambda). W przypadku szpiku kostnego wykonuje się trepanobiopsję, pozwalającą na badanie immunohistochemiczne w celu potwierdzenia obecności monoklonalnych plazmocytów oraz biopsję aspiracyjną, pozwalającą na analizę cytogenetyczną służącą do oceny rokowania.

Wykorzystuje się metodę fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH). Do oceny

MGUS

Postać tląca szpiczaka

Pełnoobjawowy szpiczak mnogi

białko M w surowicy <30g/l;

białko-M w surowicy >30g/l lub/i w DZM > 500 mg/24h

obecne białko-M w surowicy lub/i w DZM (brak w szpiczaku niewydzielającym)

oraz

lub

oraz

odsetek klonalnych plazmocytów w szpiku kostnym < 10%

odsetek klonalnych plazmocytów w szpiku kostnym 10-60%

klonalne plazmocyty obecne w szpiku kostnym

oraz

oraz

oraz

bez uszkodzenia narządów związanego z chorobą (brak SLiM-CRAB)

bez uszkodzenia narządów związanego z chorobą (brak SLiM-CRAB)

uszkodzenie narządów związane z chorobą (obecne SLiM-CRAB)

MGUS – gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu; białko-M – białko monoklonalne; DZM – dobowa zbiórka moczu; SLiMCRAB – zmodyfikowane kryteria uszkodzenia narządowego w szpiczaku.

Tabela 1. Różnicowanie MGUS, szpiczaka tlącego się oraz objawowego 6 .

9

F

A

R

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

Leczenie

Leczenie szpiczaka mnogiego w ostatnich latach przeszło wiele zmian. Wprowadzone zostały nowe preparaty o odmiennych mechanizmach działania niż standardowe chemioterapeutyki.

Leczenie szpiczaka mnogiego w ostatnich latach przeszło wiele zmian. Wprowadzone zostały nowe preparaty o odmiennych mechanizmach działania niż standardowe chemioterapeutyki. Zaliczymy do nich leki immunomodulujące takie jak: talidomid, lenalidomid i pomalidomid oraz inhibitory proteasomu m.in. bortezomib, karfilzomib, iksazomib. Leczenie pierwszego rzutu opiera się na doborze odpowiedniej strategii w zależności, czy pacjent klasyfikuje się do autologicznego przeszczepu komórek macierzystych (ASCT, ang. autologous stem cell transplantation). ASCT stanowi standard leczenia u chorych poniżej 70 roku życia, w dobrym stanie ogólnym.

W początkowym etapie przeprowadza się leczenie indukujące oparte na schematach trójlekowych: VTD (bortezomib, talidomid, deksametazon), VCD (bortezomib, cyklofosfamid, deksametazon), PAD (bortezomib, doksorubicyna, deksametazon) lub CTD (cyklofosfamid, talidomid, deksametazon).

Po 3–4 cyklach ocenia się, czy komórki krwiotwórcze nadają się do wykonania przeszczepu (warunkiem jest przynajmniej częściowa remisja).

Kolejnym etapem – zgodnie z europejskimi i amerykańskimi rekomendacjami – jest leczenie konsolidacyjne, mające na celu dalszą redukcję nowotworu. Opiera się ono na podaniu wysokodawkowej chemioterapii (HDT, ang. high dose therapy) wspomaganej przeszczepem komórek macierzystych (ASCT). Najczęściej podaje się wysokie dawki melfalanu. Ostatnie badania pokazują natomiast korzystny wpływ leczenia konsolidacyjnego po ASCT (całkowita odpowiedź wynosiła od 15% do 49%), które opiera się na podaniu kombinacji bortezomibu, talidomidu i deksametazonu w 3–4 cyklach. Kolejny etap stanowi leczenie podtrzymujące, które jest długoterminowe i obecnie opiera się na stosowaniu bortezomibu, talidomidu lub lenalidomidu. Największą skuteczność w leczeniu podtrzymującym wykazuje lenalidomid, który nie jest refundowany w Polsce.

Wszyscy pacjenci przyjmujący talidomid lub lenalidomid wymagają zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej. Stosuje się doustnie ASA w dawce 75–150 mg lub 10

F

podskórnie drobnocząsteczkowe heparyny w dawkach profilaktycznych. W związku z postępem w leczeniu szpiczaka, pojawiają się pytania nad rolą HDT + ASCT, m.in.: czy przeszczep należy wykonać zaraz po rozpoznaniu szpiczaka i pobraniu komórek, czy lepiej kontynuować terapię indukcyjną odkładając ASCT do momentu nawrotu choroby3,6,7,9.

U większości pacjentów ze szpiczakiem mnogim, prędzej czy później dochodzi do nawrotu choroby. Wybór terapii opiera się na podstawie oceny agresywności nawrotu, czasu trwania odpowiedzi na poprzednie leczenie oraz ilości wcześniejszych linii leczenia.

Chorzy powyżej 70 roku życia, nie kwalifikujący się do ASCT, leczeni są w oparciu o mniej toksyczne, zwykle dwu – lub trójlekowe schematy. Opierają się one na skojarzeniu nowych leków: talidomidu, bortezomibu i lenalidomidu z od dawna stosowanymi w terapii szpiczaka, czyli melfalanem, prednizonem lub deksametazonem. Należy pamiętać, iż leczenie wykorzystujące lenalidomid w pierwszej linii, nie jest refundowane w Polsce3,6.

U większości pacjentów ze szpiczakiem mnogim, prędzej czy później dochodzi do nawrotu choroby. Wybór terapii opiera się na podstawie oceny agresywności nawrotu, czasu trwa-

nia odpowiedzi na poprzednie leczenie oraz ilości wcześniejszych linii leczenia. Znaczenie ma również ogólny stan zdrowia pacjenta, w tym wydolność nerek i szpiku oraz choroby współistniejące. Schematy refundowane w Polsce zarówno w leczeniu pierwszego, jak i kolejnego nawrotu choroby dotyczą talidomidu, lenalidomidu oraz bortezomibu w połączeniu z kortykosteroidami, lekami alkilującymi i antracyklinami. Wykorzystuje się również bendamustynę, którą można stosować w zastępstwie talidomidu i bortezomibu, bądź w połączeniu. Oprócz tego w latach 2012–2016, po uzyskaniu rekomendacji Agencji Żywności Leków (FDA) oraz Europejskiej Agencji Leków (EMA), zostało zatwierdzonych sześć nowych cząsteczek do leczenia opornych i nawrotowych postaci szpiczaka na terenie UE. Wśród nich znajduje się immunomodulujący analog lenalidomidu – pomalidomid, inhibitor deacetylazy histonów – panobinostat, inhibitory proteasomu takie jak: karfilzomib i iksazomib oraz przeciwciała monoklonalne: daratumumab i elotuzumab3,9.

Piśmiennictwo 1. Gerecke Ch., Fuhrmann S., Strifler S., i in., TheDiagnosisandTreatmentofMultipleMyeloma, „Deutsches Ärzteblatt International” 2016; 113(27–28): 470 – 476.

2. Dmoszyńska A., Postępy w rozpoznawaniu szpiczaka plazmocytowego oraz rekomendacje dotyczące leczenia, „Postępy Nauk Medycznych” 2011; 7(24): 592– 600.

3. Dmoszyńska A. i in., Zalecenia Polskiej Grupy Szpiczakowej dotyczące rozpoznawania i leczenia szpiczaka plazmocytowego oraz innych dyskrazji plazmocytowych na rok 2017, „Acta Haematologica Polonica” 2017; 48(2): 55–103.

Lek i droga podania

Dawka

Dni podania

VTD Bortezomib (s.c.)

Talidomid (p.o.)

Deksametazon (p.o.)

1,3 mg/m2 100–200 mg 20–40 mg

1, 4, 8, 11 1–21 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12

VCD Bortezomib (s.c.)

Cyklofosfamid (p.o.)

Deksametazon (p.o.)

1,3 mg/m2 300–500 mg/m2 20–40 mg

1, 4, 8, 11 1, 8 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12

PAD Bortezomib (s.c.)

Doksorubicyna (i.v.)

Deksametazon (p.o.)

1,3 mg/m2 4,5–9 mg/m2 20 mg

1–21 1–4, 9–12, 17–20 1–4 lub 1, 8, 15, 22

CTD Cyklofosfamid (i.v.) (p.o.)

Talidomid (p.o.)

Deksametazon (p.o.)

500 mg/m2/d lub 625 mg/m2/d 100 mg/d 20 mg/d

1 lub podzielić 1–4 á la longue 1–4, 9–12

Dni podania cykle powtarzane co 3 tygodnie cykle powtarzane co 3 tygodnie cykle powtarzane co 4 tygodnie

cykle powtarzane co 4 tygodnie

Tabela 2. Schematy trójlekowe w leczeniu indukującym chorych kwalifikujących się do transplantacji3.

A

R

Lek i droga podania

Dawka

Dni podania

MPV Melfalan (p.o) Prednizon (p.o) Bortezomib (s.c.)

9 mg/m2 60 mg/m2 1,3 mg/m2

1–4 1–4 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32 (w cyklach 1–4) 1, 8, 22, 29 (w cyklach 5–9)

MPT Melfalan (p.o) Prednizon (p.o) Talidomid (p.o)

4 mg/m2 40 mg/m2 100 mg/d

1-7 1-7 á la longue

Rd Lenalidomid (p.o) Deksametazon (p.o) Deksametazon (p.o)

25 mg/d 40 mg/d 40 mg/d

1-21 1–4, 9-12, 17–20 1–4 lub 1, 8, 15, 22

MPR Melfalan (p.o) Prednizon (p.o) Lenalidomid (p.o)

0,18 mg/kg 2 mg/kg 10 mg

1–4 1–4 1–21 (po cyklu 9. podtrzymywanie do progresji)

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

Dni podania cykle 42-dniowe (9 cykli)

cykle powtarzane co 4 tygodnie (6-12 cykli) cykle 28-dniowe pierwsze 4 cykle pozostałe cykle

cykle 28-dniowe (9 cykli)

Tabela 3. Schemat leczenia osób niekwalifikujących się do transplantacji3.

4. Al-Farsi K., Multiple Myeloma: An Update, „Oman Medical Journal” 2013; 28(1): 3–11.

5. Dmoszyńska A., Zasady leczenia szpiczaka mnogiego w oparciu o zalecenia Polskiej Grupy Szpiczakowej na rok 2011. [w:] A. Jurczyszyn, A.B. Skotnicki (red.), „Szpiczak Mnogi – wybrane zagadnienia, tom 2”.

6. Jurczyszyn A., Olszewska-Szopa M., Szpiczak plazmocytowy, „Gazeta dla lekarzy” 2017; 6: 11–15.

7. Palumbo A., Anderson K., Multiple Myeloma, N Engl J Med. 2011; 364: 1046-1 8. Chou T., Multiple Myeloma: Recent Progress in Diagnosis and Treatment, „Journal of Clinical and Experimental Hematopathology” 2012; 3(52): 149 –159.

9. Rajkumar S.V., Multiple Myeloma: 2016 update on Diagnosis, Risk-stratification and Management, „American Journal of Hematology” 2016; 7(91): 719 –734

E

N

G

L

I

S

H

VOCABULARY polski

SUMMARY Multiple myeloma is a cancer of the hematopoietic system stemming from lymphoid B cells. It is characterized by uncontrolled proliferation of monoclonal plasma cells in bone marrow, leading to production of excessive amount of monoclonal immunoglobulin or its fragments, present in serum or excreted in urine. Worldwide, multiple myeloma accounts for 1% of all cancers and 10-15% of hematologic cancers.

angielski

amyloidoza

amyloidosis

hiperkalcemia

hypercalcemia

leczenie podtrzymujące

supportive treatment

mocz

urine

przeszczep

graft; implant; transplant

remisja

remission

rokowanie

prognosis

szpiczak mnogi

multiple myeloma

Pertuzumab w leczeniu raka piersi W 2013 roku w Polsce odnotowano 17 141 zachorowań na nowotwory złośliwe piersi, co powoduje, że nowotwór ten jest najczęstszym z rozpoznawanych wśród kobiet. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, w ostatnim trzydziestoleciu zachorowalność wzrosła ponad dwukrotnie. W tym samym, 2013 roku odnotowano 5816 zgonów z powodu raka piersi. Od połowy lat dziewięćdziesiątych obserwuje się powolny spadek umieralności z powodu tego nowotworu, co jest pochodną prowadzonych badań przesiewowych, polepszającej się świadomości społecznej oraz ciągłym wprowadzaniem nowych, coraz skuteczniejszych leków1. lek. Małgorzata Domagała-Haduch Klinika Nowotworów Układowych i Uogólnionych, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

11

F

A

R

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

W przypadku raka piersi, jednym z najistotniejszych molekularnych czynników rokowniczych jest obecność nadmiernej ekspresji lub amplifikacji genu HER2. Nadmierna amplifikacja tego genu występuje w około 20% nowotworach i związana jest z niekorzystnym rokowaniem.

W przypadku raka piersi, jednym z najistotniejszych molekularnych czynników rokowniczych jest obecność nadmiernej ekspresji lub amplifikacji genu HER2. Nadmierna amplifikacja tego genu występuje w około 20% nowotworach i związana jest z niekorzystnym rokowaniem. W onkologii od lat stosowany jest trastuzumab-monoklonalne przeciwciało skierowane przeciwko zewnątrzkomórkowej subdomenie 4 receptora HER2. Poprzez związanie się z receptorem, trastuzumab zmniejsza aktywność receptora HER2 (blokada przekazywania sygnałów), hamuje neoangiogenezę nowotworową i wzmaga odpowiedź immunologiczną przez aktywację cytotoksyczności zależnej od przeciwciał (ADCC). Trastuzumab stosowany jest w leczeniu radykalnym, zarówno w neoadjuwantowym, jak i popopercyjnym leczeniu uzupełniającym, a także w paliatywnym leczeniu raka piersi z nadmierną ekspresja receptora HER2 2 .

Po olbrzymim sukcesie, jakim okazało się wprowadzenie do leczenia trastuzumabu, badacze na całym świecie rozpoczęli poszukiwania nowego leku oddziałującego na receptor HER. Jednym z nich jest pertuzumab, czyli rekombinowane humanizowane przeciwciało monoklonalne blokujące receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2. (HER2). Blokada ta skutkuje brakiem heterodimeryzacji HER2 z innymi receptorami rodziny HER (m.in. EGFR, HER3 i HER4). To z kolei hamuje sygnalizację wewnątrzkomórkową inicjowanej przez ligand za pomocą dwóch głównych szlaków sygnałowych: kinazy aktywowanej mitogenami (MAP) i kinazy 3-fosfatydyloinozytolu, co może powodować odpowiednio zatrzymanie wzrostu komórek i apoptozę. Niezależnie od wyżej wymienionych, pertuzumab pośredniczy w cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał (ADCC)3.

12

F

Połączenie dwóch leków biologicznych (pertuzumabu i trastuzumabu) z docetakselem pozwoliło na wydłużenie mediany czasu wolnego od progresji z 12,4 miesiąca do 18,5 miesiąca. Kombinacja ta spowodowała także imponujące przedłużenie mediany całkowitego czasu przeżycia z 40,8 miesiąca do 56,5 miesiąca.

W badaniu CLEOPATRA u dotychczas nieleczonych chorych na zaawansowanego raka piersi z nadekspresją receptora HER2, grupa badana była leczona pertuzumabem z trastuzumabem i docetakselem. W grupie kontrolnej stosowano placebo, trastuzumab i docetaksel.

W obu grupach docetaksel podawano przez sześć kolejnych cykli terapii, natomiast trastuzumab + pertuzumab/ placebo do progresji choroby nowotworowej lub do czasu wystąpienia istotnej toksyczności leczenia. Połączenie dwóch leków biologicznych z docetakeselem pozwoliło na wydłużenie mediany czasu wolnego od progresji (PFS, ang. progression free survival) z 12,4 miesiąca do 18,5 miesiąca. Kombinacja ta spowodowała także imponujące przedłużenie mediany całkowitego czasu przeżycia (OS, ang. overall survival) z 40,8 miesiąca do 56,5 miesiąca. W grupie badanej nieco częściej występowała biegunka, wysypka i zapalenie błon śluzowych, natomiast nie zaobserwowano negatywnego wpływu na wydolność mięśnia sercowego – dysfunkcja lewej komory serca wystąpiła u 8,6% pacjentów w grupie kontrolnej i 6,6% w badanej4.

W badaniu NeoSphere (badanie III fazy) kombinację leków jak powyżej podawano pacjentkom z miejscowo zaawansowanym HER2 dodatnim rakiem piersi przed wykonaniem zabiegu operacyjnego. Pacjentki z pozostałych grup otrzymały odpowiednio: trastuzumab z docetakselem, trastuzumab z pertuzumabem, pertuzumab z docetakselem. W grupie otrzymującej leczenie kombinacją trójlekową (docetaksel, pertuzumab, trastuzumab) uzyskano największy odsetek patologicznych całkowitych remisji choroby (pCR, ang. pathological complete remission) rzędu 45,8%, bez istotnego nasilenia toksyczności leczenia 5. Po pięcioletniej obserwacji stwierdzono, że

grupa chorych otrzymujących trójlekowe leczenie przedoperacyjne ma najdłuższe przeżycie wolne od progresji choroby nowotworowej. Odsetek pięcioletniego PFS w tej grupie wyniósł 86%, w grupie leczonej trastuzumabem z docetakselem 81%, w grupie leczonej tylko przeciwciałami monoklonalnymi (trastuzumab i pertuzumab) 73% i wreszcie w grupie otrzymującej pertuzumab z docetakselem także 73% 6.

Pertuzumab jest drugim (po trastuzumabie) lekiem, który dokonał prawdziwego przełomu w leczeniu raka piersi o niekorzystnym podtypie, czyli raka piersi z nadekspresją receptora HER2.

W Polsce pertuzumab stosowany jest w leczeniu raka piersi HER2+ w stadium uogólnienia miejscowego zaawansowania, które wyklucza chorą od zabiegu operacyjnego lub u chorych z nawrotem raka piersi, których nie można poddać operacji lub radioterapii. Leczenie jest refundowane i realizowane w ramach programu lekowego Ministerstwa Zdrowia7. Pertuzumab jest drugim (po trastuzumabie) lekiem, który dokonał prawdziwego przełomu w leczeniu raka piersi o niekorzystnym podtypie, czyli raka piersi z nadekspresją receptora HER2.

W badaniu rejestracyjnym, pacjentki w stadium choroby przerzutowej (lub nieoperacyjnej miejscowo zaawansowanej) osiągnęły nienotowaną nigdy wcześniej medianę przeżycia prawie pięciu lat. Stanowi to kolejny krok do celu, jakim jest przekształcenie zaawansowanej choroby nowotworowej ze śmiertelnej w chorobę przewlekłą.

Piśmiennictwo 1. Wojciechowska U., Didkowska J., Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce, Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej – Curie, dostępny w Internecie: <http://onkologia.org.pl/raporty/>, dostęp dnia 28.06.2018 r.

2. Pieńkowski T., Wełnicka-Jaśkiewicz M., Miejsce indywidualizowanego leczenia w raku piersi, „Leczenie ukierunkowane na cele molekularne w onkologii i hematologii” pod red. Wojtukiewicz M., Siarko E., Gdańsk 2013; 241–242.

3. T., Wełnicka-Jaśkiewicz M., Miejsce indywidualizowanego leczenia w raku piersi, „Leczenie ukierunkowane na cele molekularne w onkologii i hematologii” pod red. Wojtukiewicz M., Siarko E., Gdańsk 2013; 259 –260.

4. Swain S.M., Baselga J., Kim S.B. i in., Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in

HER2-positive metastatic breast cancer, N Engl J Med. 2015; 9; 372(8):724 –34.

5. Gianni L., Pienkowski T., Young-Hyuck I., Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial, Lancet Oncol. 2012; 13(1): 25–32.

6. Gianni L., Pienkowski T., Young-Hyuck I. i in., 5-year analysis of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in patients with locally advanced, inflammatory, or early-stage HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a multicentre, open-label, phase 2 randomised trial, Lancet Oncol. 2016; 17(6): 791–800.

7. https://www.gov.pl/zdrowie/choroby-onkologiczne, dostęp dnia 28.06.2018 r.

E

N

G

L

I

S

A

R

H

SUMMARY In 2013 there were 17,141 cases of cancer in Poland, most often diagnosed in women. According to the figures of the National Cancer Register, the incidence has doubled over the last thirty years.

Also in 2013, there were 5,816 deaths due to breast cancer. A slow decline in mortality due to this cancer has been observed since the mid-1990s, which is the result of screening, growing social awareness and constant introduction of new, more and more effective drugs.

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

VOCABULARY polski

angielski

apoptoza

apoptosis

badanie przesiewowe

screen; screening

błona śluzowa

mucous membrane

nadekspresja

overexpression

naskórkowy czynnik epidermal growth wzrostu factor nawrót

rebound

rak piersi

breast cancer

zachorowalność

incidence

Bezpieczeństwo stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych w cukrzycy typu 2.

Z danych Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej z 2017 r. wynika, że na świecie na cukrzycę choruje blisko 425 mln osób dorosłych w wieku 20–79 lat, z czego prawie 352 mln osób jest zagrożonych rozwojem cukrzycy typu 2. Obecnie w Polsce na to schorzenie cierpi blisko 2,236 mln osób, co stanowi ok. 6% populacji1. W przybliżeniu 85–90% przypadków zachorowań na cukrzycę dotyczy cukrzycy typu 2. mgr farm. Lilla Wawrzyńczak, dr n. farm. Magdalena Markowicz-Piasecka, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Zakład Chemii Farmaceutycznej, Analizy Leków i Radiofarmacji

Cukrzyca typu 2. jest chorobą przewlekłą, która może wynikać z równoczesnego współistnienia kilku przyczyn, np. zaburzenia wydzielania insuliny, występowania oporności na insulinę, zaburzenia czynności lub budowy receptorów insuliny, zmian w budowie insuliny.

W konsekwencji niedoboru tego hormonu w organizmie, dochodzi do hiperglikemii (poziom glukozy powyżej 5,5 mmol/L), która prowadzi do zaburzenia przemiany węglowodanów, białek i lipidów oraz wydalania glukozy z moczem. W efekcie, hiperglikemia prowadzi do szeregu powikłań, do których można zaliczyć mikroangiopatie, nefropatie, neuropatie, hiperlipidemię oraz podwyższone ryzyko chorób naczyń i serca 2,3,4. Z kolei cukrzyca typu 1. jest spowodowana prawie całkowitym zniszczeniem komórek β trzustki, produkujących insulinę przez przeciwciała. Są to tzw. autoprzeciwciała, produkowane przez system odpornościowy organizmu,

powodujące niszczenie własnych komórek.

W efekcie dochodzi do bezwzględnego braku insuliny2.

Leczenie farmakologiczne cukrzycy polega na utrzymaniu stężenia glukozy we krwi na odpowiednim poziomie oraz zapobieganiu licznym powikłaniom cukrzycowym.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, aby kontrola glikemii odbywała się za pomocą pomiaru hemoglobiny glikowanej.

Leczenie farmakologiczne cukrzycy polega na utrzymaniu stężenia glukozy we krwi na odpowiednim poziomie oraz zapobieganiu licznym powikłaniom cukrzycowym. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, aby kontrola glikemii odbywała się za pomocą pomiaru hemoglobiny glikowanej (HbA1C). Zalecenia ogólne wskazują, aby poziom HbA1C

wynosił poniżej 7% (53 mmol/mol).

Należy podkreślić także, iż PTD wskazuje również konieczność monitorowania gospodarki lipidowej oraz ciśnienia tętniczego krwi. W leczeniu cukrzycy typu 2. wykorzystuje się kilka grup leków. Największe znaczenie mają doustne leki przeciwcukrzycowe. Leki te można podzielić na hipoglikemizujące i przeciwglikemiczne2.

Do preparatów zmniejszających stężenie glukozy we krwi (hipoglikemizujących) należą: pochodne sulfonylomocznika, glitazony, inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-IV) oraz gliflozyny, z kolei pochodne biguanidu, inhibitory α-glukozydazy należą do leków, które zapobiegają podwyższonemu stężeniu glukozy we krwi.

W leczeniu cukrzycy typu 2. wykorzystuje się kilka grup leków. Największe znaczenie mają doustne leki przeciwcukrzycowe.

Leki te można podzielić na hipoglikemizujące i przeciwglikemiczne.

13

F

A

R

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

Pochodne biguanidu – metformina Metformina jest podstawowym lekiem stosowanym w leczeniu cukrzycy typu 2.

Jej mechanizm działania polega na hamowaniu wchłaniania glukozy w jelitach oraz przyspieszeniu procesu oksydacji kwasów tłuszczowych. Dodatkowo zmniejsza wytwarzanie glukozy w wątrobie poprzez zwiększenie stężenia AMP (adenozynomonofosforan) w komórkach wątroby i pobudzeniu aktywności kinazy proteinowej (zależnej od AMP). Metformina przyczynia się do zwiększonej wrażliwości tkanki tłuszczowej i mięśni na insulinę oraz wzrostu tkankowego wykorzystania glukozy2,3,4. Poprzez obniżenie stężenia triglicerydów, cholesterolu całkowitego, VLDL (lipoproteiny o bardzo małej gęstości) i LDL (lipoproteiny o małej gęstości), wykazuje niewielki korzystny wpływ na stężenie lipidów w surowicy krwi5.

Metforminę stosuje się w niepowikłanej cukrzycy typu 2. z towarzyszącą otyłością 3,4,5. Lek może być stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z insuliną lub z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna, dapagliflozyna)6. Metformina należy do leków bezpiecznych. Z badań wynika, że działania niepożądane występują u jednej trzeciej pacjentów leczonych metforminą, zatem można zaliczyć ją do leków bezpiecznych7. Nawet w dużych dawkach, nie wywołuje hipoglikemii.

Jedynie u osób z zaburzeniami czynności wątroby i nerek należy zachować szczególną ostrożność, gdyż w wyniku kumulacji metforminy zwiększa się ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej3. Do najczęściej występujących działań niepożądanych należą zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego takie jak: biegunka, wzdęcia, nudności, ból brzucha czy metaliczny posmak w ustach. Przeprowadzone badania potwierdzają, że preparaty metforminy o przedłużonym uwalnianiu, w porównaniu z tabletkami o szybkim uwalnianiu, zmniejszają występowanie działań niepożądanych leku, z wyjątkiem biegunki i wzdęć7. Objawy nietolerancji przewodu pokarmowego są wynikiem uwalniania leku w dwunastnicy8. Metformina wchłania się w 50–60% po podaniu doustnym, po dwóch dniach przyjmowania stężenie leku utrzymuje się na wyrównanym poziomie (zwykle poniżej 1 μg/ml)3,9. Metformina może wchodzić w interakcje z innymi, równocześnie stosowanymi lekami. Najważniejsze z nich przedstawia Tabela 1.

Równoczesne spożywanie alkoholu i metforminy może doprowadzić do podwyższenia poziomu kwasu mlekowego we 14

F

krwi i powodować m.in. zawroty głowy, bóle brzucha i mięśni, a także bradykardię.

Stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u osób z zespołem uzależnienia od alkoholu, ciężką niewydolnością wątroby lub nerek (gdy klirens kreatyniny < 60 ml/min), przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, zespołem bezdechu sennego i ciężką niewydolnością serca. Ponadto, nie zaleca się przyjmowania leku u kobiet w ciąży i karmiących piersią 3,4,5,9. Jest to spowodowane brakiem dokładnych badań potwierdzających bezpieczeństwo stosowania i wpływ na potomstwo przy długotrwałym przyjmowaniu leku przez kobiety ciężarne.

Inhibitory α-glukozydazy – akarboza

Akarboza jest wskazana w leczeniu cukrzycy typu 2. u osób z otyłością, w monoterapii lub w połączeniu z pochodną sulfonylomocznika lub metforminą.

Akarboza – dzięki obecności pseudomaltozy – hamuje α-glukozydazy w jelicie cienkim, co powoduje zmniejszenie uwalniania glukozy z pokarmu i jej wchłaniania do krwi. Lek obniża tylko glikemię poposiłkową, ale nie na czczo3,4. Zapobiega w ten sposób wystąpieniu odruchowej poposiłkowej hiperinsulinemii i podobnie jak metformina, nie powoduje stanu hipoglikemii. Dodatkowo, akarboza wpływa na przemiany lipidów i może powodować zwiększenie stężenia w krwi transaminaz oraz triglicerydów, zmniejszając ich syntezę w wątrobie i magazynowanie w tkance tłuszczowej, przez co nie powoduje przyrostu masy ciała. Akarboza jest wskazana w leczeniu cukrzycy typu 2. u osób z otyłością, w monoterapii lub w połączeniu z pochodną sulfonylomocznika lub metforminą 4,10.

Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi są zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego takie jak: biegunka, wzdęcia, które są spowodowane fermentacją niestrawionych przez bakterie węglowodanów w jelicie grubym. Aby zmniejszyć tego typu dolegliwości, należy przestrzegać diety cukrzycowej3,4,10. Przyjmowanie akarbozy jest przeciwwskazane u kobiet w okresie karmienia piersią i w ciąży, a także u osób z niewydolnością nerek lub wątroby, z nadwrażliwością na lek, z niedrożnością lub owrzodzeniem jelit, przepukliną w obrębie jamy brzusznej lub kwasicą ketonową. Podczas stoso-

wania leku należy unikać jednoczesnego przyjmowania doustnie neomycyny, gdyż może nasilać hipoglikemizujące działanie leku oraz objawy dyskomfortu ze strony przewodu pokarmowego10.

Lek przeciw-cukrzycowy

Pochodne sulfonylomocznika Wśród pochodnych sulfonylomocznika wyróżnia się leki I i II generacji. Do leków I generacji zaliczamy acetoheksamid, tolazamid, tolbutamid oraz chlorpropamid, z kolei glipizid, gliklazid, glimeprid, glibenklamid i glikwidon to pochodne II generacji4. Obecnie w Polsce w lecznictwie stosuje się leki II generacji tj. gliklazid, glipizid, glimepirid.

Mechanizm działania pochodnych sulfonylomocznika polega na pobudzaniu SUR (receptorów sulfonylomocznika). Leki II generacji wykazują większe powinowactwo do receptora sulfonylomocznika niż leki I generacji, dlatego są stosowane w niższych dawkach4. Po połączeniu się leku z odpowiednią podjednostką SUR, dochodzi do zamknięcia kanału KATP w komórkach ß wysp trzustkowych, depolaryzacji komórek i otwarcia zależnych od potencjału kanałów wapniowych. Wzrost stężenia jonów Ca 2+ w komórkach ß wysp trzustkowych prowadzi do uwolnienia insuliny do krwi. Doustne leki przeciwcukrzycowe należące do tej grupy, pod wpływem obciążenia glukozą, zwiększają wydzielanie insuliny z komórek ß wysp trzustkowych, przez co powodują zmniejszenie stężenia glukozy we krwi. Pochodne sulfonylomocznika przyczyniają się także do zwiększonego zużycia glukozy przez tkanki. Należy pamiętać, że skuteczność leków maleje wraz z długością czasu przyjmowania. Powyżej siedmiu lat stosowania zanikają komórki ß wysp trzustkowych i insulina nie może być wytwarzana 3.

Leki te również wpływają na przemianę lipidów. Poprzez hamowanie procesu rozkładu tkanki tłuszczowej, przyczyniają się do zmniejszenia stężenia trójglicerydów we krwi i zwiększenia stężenia HDL (lipoproteiny o dużej gęstości). Lipoproteiny HDL wykazują korzystny wpływ na naczynia poprzez usuwanie cholesterolu z krwi i zapobieganiu tworzenia się blaszek miażdżycowych w tętnicach 2.

Glimepirid, poza działaniem hipoglikemizującym, hamuje powstawanie zmian miażdżycowych. Zmniejsza agregację płytek krwi poprzez wybiórcze hamowanie cyklooksygenazy odpowiedzialnej za tworzenie tromboksanu A11. Z kolei gliklazyd poza działaniem na metabolizm, oddziałuje na naczynia krwionośne. Poprzez częściowe zmniejszenie agregacji i adhezji płytek oraz wpływ na aktywność fibrynolityczną śródbłonka naczyniowego, redukuje pro-

metformina

akarboza

glipizyd, gliklazyd

Inny lek/alkohol

Interakcja

alkohol

zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej

inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA)

zmniejszenie stężenia glukozy we krwi

glikokortykosteroidy (podawane miejscowo i ogólnie), antagoniści wapnia, leki moczopędne, leki pobudzające receptory ß2 – adrenergiczne, doustne środki antykoncepcyjne

zwiększenie stężenia glukozy we krwi

środki kontrastujące zawierające jod

niewydolność nerek, zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej

neomycyna stosowana doustnie

nasila przeciwglikemiczne działanie akarbozy

cholestyramina, enzymy trawienne, adsorbenty jelitowe

osłabienie działania akarbozy, wzrost stężenia glukozy we krwi

gliklazyd

inne leki przeciwcukrzycowe (insulina, akarboza, biguanidy), inhibitory konwertazy angiotensyny, inhibitory MAO, sulfonamidy, NLPZ, leki blokujące receptory ß-adrenergiczne, leki blokujące receptory H2

zmniejszenie stężenia glukozy we krwi

mikonazol, flukonazol

nasilenie działania leku przeciwcukrzycowego, zwiększone ryzyko hipoglikemii, śpiączka hipoglikemiczna

alkohol

Lek przeciw-cukrzycowy

pioglitazon

dapagliflozyna, empagliflozyna

kanagliflozyna

nasilenie działania leku, zwiększone ryzyko hipoglikemii, śpiączka hipoglikemiczna

Tabela 1. Interakcje dostępnych leków przeciwcukrzycowych.

sitagliptyna

wildagliptyna

A

R

M

A

Inny lek/alkohol

K

O

T

E

R

A

P

I

A

Interakcja

fenylbutazon

wypieranie gliklazydu z połączeń białkowych, zwiększone ryzyko hipoglikemii, śpiączka hipoglikemiczna

furosemid, morfina, doustne środki antykoncepcyjne, chlorpromazyna, sympatykomimetyki

zwiększenie stężenia glukozy we krwi

barbiturany

przedłużenie działania gliklazydu

glikokortykosteroidy (podawane miejscowo i ogólnie)

zwiększenie stężenia glukozy we krwi, ryzyko kwasicy ketonowej

salbutamol, terbutalina,

zwiększenie stężenia glukozy we krwi

leki przeciwzakrzepowe (warfaryna)

nasilenie działania leku przeciwzakrzepowego

rifampicyna

osłabienie działania hipoglikemizującego pioglitazonu

leki tiazydowe, diuretyki pętlowe

nasilenie działania diuretyków pętlowych i tiazydów, ryzyko odwodnienia i niedociśnienia

rifampicyna, dziurawiec zwyczajny, karbamazepina, barbiturany

obniżenie działania hipoglikemizującego kanagliflozyny

digoksyna

wzrost stężenia digoksyny

diuretyki pętlowe

nasilenie działania diuretyków pętlowych i tiazydów, ryzyko odwodnienia i niedociśnienia

digoksyna

wzrost stężenia digoksyny

leki tiazydowe, kortykosteroidy, sympatykomimetyki, leki stosowane w leczeniu chorób gruczołu tarczowego

osłabienie działania hipoglikemizującego wildagliptyny

Źródło: Opracowanie własne.

15

F

A

R

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

ces tworzenia się mikrozakrzepów12. Glipizyd uwrażliwia tkanki, głównie wątroby, na działanie insuliny13. Podobnie jak glimepirid i gliklazyd, zmniejsza adhezję i agregację płytek krwi, ale w wyniku zwiększenia wytwarzania prostacykliny.

Do najczęstszych działań niepożądanych tej grupy leków można zaliczyć stany hipoglikemiczne objawiające się m.in.: bólem głowy, zmęczeniem, wymiotami, zaburzeniami snu, osłabioną koncentracją czy spowolnieniem reakcji. Dodatkowo mogą występować objawy pobudzenia adrenergicznego tj.: tachykardia, kołatanie serca, pocenie się oraz niepokój. Leki te mogą zaburzać funkcjonowanie przewodu pokarmowego i powodować nudności, biegunkę, zaparcia oraz ból brzucha.

Przyjmując gliklazyd w trakcje posiłku można zmniejszyć ryzyko wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Rzadziej obserwuje się także zaburzenia czynności wątroby, powikłania hematologiczne oraz skórne reakcje alergiczne. Ponadto leki grupy pochodnych sulfonylomocznika mogą powodować przyrost masy ciała, dlatego stosowanie ich u osób z nadwagą jest przeciwwskazane3,4,12,14.

Pochodne sulfonylomocznika wchodzą w interakcje z licznymi lekami. Z uwagi na duże powinowactwo do białek, mogą być wypierane z połączeń białkowych np. przez NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), co w konsekwencji może doprowadzić do hipoglikemii. Pozostałe interakcje lekowe pochodnych sulfonylomocznika zostały przedstawione w Tabeli 1.

Glitazony (tiazolidynodiony) W leczeniu cukrzycy typu 2., z grupy glitazonów, najczęściej jest stosowany pioglitazon. Obniża on wartość glikemii poposiłkowej oraz glikemii na czczo15, a także zmniejsza wytwarzanie glukozy w wątrobie. Pioglitazon powoduje zwiększone zużycie glukozy w mięśniach i tkance tłuszczowej. Poprzez pobudzenie receptorów PPAR-y (receptory aktywujące proliferację peroksysomów) uczula tkanki na działanie insuliny3,16. Glitazony, w przeciwieństwie do leków przeciwcukrzycowych pochodnych sulfonylomocznika, nie przyczyniają się do zwiększenia wydzielania insuliny z komórek ß wysp trzustki. Nie doprowadzają do hipoglikemii w przypadku, gdy brakuje insuliny.

Z tego powodu, pioglitazon nie może być stosowany u chorych na cukrzycę typu 1.

Glitazony poprzez pobudzenie receptorów PPAR-y mają również wpływ na przemianę kwasów tłuszczowych, przyczyniają się do zwiększenia stężeń HDL oraz zmniejszenia stężenia triglicerydów we krwi 2,3.

16

F

Pioglitazon występuje w postaci tabletek i może być stosowany w leczeniu cukrzycy typu 2., zwłaszcza u osób dorosłych z nadwagą, gdy przyjmowanie metforminy nie zapewnia odpowiedniego poziomu glukozy we krwi.

Lek jest przyjmowany w monoterapii oraz w połączeniu z metforminą lub pochodną sulfonylomocznika.

Pioglitazon występuje w postaci tabletek i może być stosowany w leczeniu cukrzycy typu 2., zwłaszcza u osób dorosłych z nadwagą, gdy przyjmowanie metforminy nie zapewnia odpowiedniego poziomu glukozy we krwi.

Lek jest przyjmowany w monoterapii oraz w połączeniu z metforminą lub pochodną sulfonylomocznika. Do częstych działań niepożądanych przy długotrwałym przyjmowaniu pioglitazonu zalicza się zwiększenie masy ciała, które może być spowodowane zatrzymywaniem wody w organizmie lub pobudzeniem ośrodków głodu w podwzgórzu. Ponadto, lek ten może powodować wystąpienie obrzęków kończyn oraz zwiększoną podatność na złamania kości. Należy unikać przyjmowania pioglitazonu przez pacjentów z niewydolnością serca, z zaburzeniami czynności wątroby oraz kwasicą ketonową3,4,15,16.

Gliflozyny

Dapagliflozyna jest stosowana w cukrzycy typu 2., w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami obniżającymi poziom glukozy.

Zaletą tej grupy leków jest to, że nie doprowadzają do hipoglikemii.

Dapagliflozyna, kanagliflozyna i empagliflozyna są inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego typu 2. (SGLT2). Hamują wchłanianie zwrotne glukozy z pramoczu w nerkach, przez co obniżają zapotrzebowanie organizmu na insulinę. Dapagliflozyna, podobnie jak pozostałe preparaty, jest stosowana w cukrzycy typu 2., w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami obniżającymi poziom glukozy. Zaletą tej grupy leków jest to, że nie doprowadzają do hipoglikemii. W przypadku przyjmowania leków należących do gliflozyn z innymi lekami przeciwcukrzycowymi może zajść potrzeba zmniejszenia dawek innych leków aby uniknąć stanu niedocukrzenia.

Dapagliflozyna, zarówno jak kanagliflozyna i empagliflozyna, mogą nasilać działanie moczopędne diuretyków pętlowych i tiazydów, co zostało przedstawione w Tabeli 1.17,18,19. Stosowanie substancji czynnych należących do tej grupy leków u kobiet w ciąży i karmiących piersią jest przeciwwskazane, z uwagi na brak odpowiednich badań.

Dapagliflozyna kontroluje glikemię poposiłkową i na czczo, poprzez obniżenie wchłaniania glukozy w nerkach i usuwania jej z moczem. Ponadto, lek wykazuje również nieznaczne działanie obniżające ciśnienie tętnicze z powodu zwiększonej diurezy.

Zaleca się przyjmowanie leku raz na dobę.

Po podaniu, lek w 91% wiąże się z białkami osocza, głównie albuminami17. Dapagiflozyna metabolizowana jest za pomocą enzymu UGT1A9 obecnego w wątrobie i nerkach, do nieaktywnego metabolitu 3-O-glukuronidu dapagliflozyny. Większość przyjętego leku jest wydalana z moczem, w tym nie mniej niż 2% dawki w postaci niezmienionej.

Z kałem w postaci niezmienionej wydalane jest ok. 15% dawki leku 2.

Podczas przyjmowania leku, często mogą wystąpić działania niepożądane takie jak: wielomocz, dysuria, częstomocz, zwiększony hematokryt, dyslipidemia, stany zapalne pochwy i sromu, zapalenie żołędzi i prącia oraz zakażenia narządów płciowych. Dodatkowo w niektórych przypadkach obserwuje się nadmierne pragnienie, potliwość oraz zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi17. Skuteczność dapagliflozyny w dużym stopniu jest uzależniona od wydolności czynnościowej nerek. Lek jest przeciwwskazany u osób z niewydolnością nerek (gdy klirens kreatyniny < 60 ml/min) oraz z występującą kwasicą metaboliczną17,20.

Preparaty zawierające kanagliflozynę są przyjmowane raz dziennie przed pierwszym posiłkiem. Lek w 99% wiąże się z białkami osocza, szczególnie albuminami. Wówczas cząsteczka leku połączona z białkiem staje się nieaktywna farmakologicznie. Wiązanie się leku z białkami jest procesem odwracalnym. W sytuacji, gdy do organizmu wprowadzi się lek o większym powinowactwie do białek, może dojść do wypierania z połączeń białkowych leku pierwotnego. Ma to ogromne znaczenie, jeśli cząsteczka leku łączy się z białkami w znacznym stopniu, jak na przykład w przypadku omawianej kanagliflozyny lub pochodnych sulfonylomocznika.

Podczas wypierania z połączeń następuje zmniejszenie frakcji leku związanego z białkami, a zwiększa się ilość frakcji wolnej w osoczu krwi, przez co nasila się działanie uwolnionej substancji leczniczej, a także jej działania toksyczne i niepożądane2.

Kanagliflozyna wchodzi również w interakcje z induktorami enzymów, np. barbituranami, fenytoiną, karbamazepiną oraz zielem dziurawca. Mechanizm tej interakcji polega na przyspieszaniu przez induktora metabolizmu substancji leczniczej i w konsekwencji osłabienia działania leku. Następuje obniżenie działania hipoglikemizującego kanagliflozyny18. W przypadku konieczności jednoczesnego przyjmowania leków wiążących kwasy żółciowe np. cholestyraminy, w zażyciu kanagliflozyny należy zachować odstęp 1-godzinny przed lub 4–6-godzinny po podaniu tych preparatów18.

Do bardzo częstych działań niepożądanych kanagliflozyny należy hipoglikemia, szczególnie, gdy jest ona łączona z pochodną sulfonylomocznika lub insuliną oraz kandydoza pochwy, sromu i zakażenia dróg moczowych.

Wysoka zawartość glukozy w moczu jest dobrą pożywką dla grzybów i bakterii, stwarzając odpowiednie warunki do ich nadmiernego rozwoju. Dodatkowo, z powodu nadmiernej utraty płynów, może wystąpić odwodnienie oraz zaburzenia ze strony układu nerwowego np. zawroty głowy, omdlenia. Często obserwuje się zaparcia, suchość w ustach, nudności4,18.

W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że u chorych z cukrzycą typu 2. ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, kanagliflozyna, w porównaniu z placebo, obniża ryzyko chorób nerek i zdarzeń sercowo-naczyniowych. Z kolei u tych osób zaobserwowano prawie dwukrotnie większe ryzyko amputacji śródstopia lub palucha21.

Empagliflozyna – podobnie jak dapagliflozyna – poza działaniem hipoglikemizującym, wykazuje działanie obniżające ciśnienie tętnicze krwi z powodu zwiększonej diurezy. Lek również może przyczynić się do zmniejszenia tkanki tłuszczowej, a ostatecznie do zmniejszenia masy ciała poprzez usuwanie glukozy z moczem z organizmu. Z przeprowadzonych badań EMPA-REG OUTCOME wynika, że u osób obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym chorujących na cukrzycę typu 2., przyjmowanie empagliflozyny zmniejsza ryzyko udaru, zawału serca i zgonu z powodów sercowo-naczyniowych. Dodatkowo wykazano, że stosowanie leku przyczynia się do zmniejszenia ryzyka ostrej niewydolności i uszkodzenia nerek, ale zwiększa ryzyko zakażeń narządów płciowych22.

Działania niepożądane empagliflozyny są bardzo zbliżone do działań niepożądanych innych preparatów tej grupy i ograniczają się głównie do zakażeń układu moczowego, kandydozy pochwy oraz zakażeń narządów płciowych4,18. Preparat zawierający tę substancję czynną może być przyjmowany niezależnie od posiłku w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami np. pochodną sulfonylo-

mocznika. Z uwagi na możliwość wystąpienia hipoglikemii, w zależności od potrzeby można skorygować dawkę leku. Ważne jest, aby nie przekroczyć dawki maksymalnej 25 mg/ dobę. Należy zachować ostrożność podczas przyjmowania empagliflozyny, gdyż w niewielkim stopniu może wpływać na zdolność obsługi maszyn lub prowadzenia pojazdów19.

Gliptyny – inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 Gliptyny – poprzez hamowanie aktywności dipeptydylopeptydazy IV (DPP IV) – zapobiegają rozkładowi i wydłużają czas działania endogennych inkretyn: glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) i glukozozależnego peptydu insulinotropowego (GIP). Pobudzenie receptorów GLP-1 i GIP zwiększa wydzielanie insuliny poprzez komórki ß wysp trzustki oraz powoduje zahamowanie wydzielania glukagonu z komórek α wysp trzustki. Dodatkowo GLP-1 zmniejsza apetyt, pobudza opróżnianie żołądka i zwiększa uczucie sytości.

Do leczenia cukrzycy typu 2. z grupy gliptyn wykorzystuje się: sitagliptynę, wildagliptynę, saksagliptynę. Obecnie inne pochodne: linagliptyna, denagliptyna są w trakcie badań4.

Preparaty zawierające sitagliptynę lub wildagliptynę są przeznaczone do leczenia cukrzycy typu 2. w monoterapii lub terapii skojarzonej z metforminą. W przypadku braku odpowiedniej kontroli glikemii, stosuje się te leki również w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika lub tiazolidynodionu.

Sitagliptyna i wildagliptyna należą do silnych, wybiórczych inhibitorów dipeptydylopeptydazy IV23,24. Prowadzi to do zwiększonego uwalniania insuliny oraz zmniejszenia stężenia glukagonu we krwi w zależności od poziomu glukozy. Wildagliptyna jest zażywana dwa razy na dobę, najlepiej rano i wieczorem, w przeciwieństwie do sitagliptyny zażywanej raz dziennie23,24. Preparaty zawierające sitagliptynę lub wildagliptynę można przyjmować z jedzeniem lub niezależnie od posiłku.

Oba preparaty są przeznaczone do leczenia cukrzycy typu 2. w monoterapii lub terapii skojarzonej z metforminą. W przypadku braku odpowiedniej kontroli glikemii, stosuje się te leki również w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika lub tiazolidynodionu.

W wyniku stosowania zarówno sitagliptyny, jak i wildagliptyny mogą wystąpić działania niepożądane tj.: bóle i zawroty głowy, stany zapalne dróg oddechowych, błon śluzowych

A

R

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

nosa i gardła, a także bóle i stany zapalane stawów23,24. W przypadku sitagliptyny istnieje większe ryzyko wystąpienia hipoglikemii w porównaniu z wildagliptyną.

Przeciwwskazaniem do stosowania sitagliptyny i wildagliptyny jest cukrzycowa kwasica ketonowa oraz cukrzyca typu 1. Nie należy przyjmować preparatów zawierających wildagliptynę u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, natomiast u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanym hemodializom należy, zachować szczególną ostrożność. Z kolei wystąpienie zapalenia trzustki u osób leczonych sitagliptyną zmusza do odstawienia leku23. Ryzyko wystąpienia znaczących klinicznie interakcji sitagliptyny lub wildagliptyny z innymi lekami jest niewielkie. Jednak hipoglikemizujące działanie wildagliptyny mogą osłabić tiazydy, kortykosteroidy, sympatykomimetyki oraz leki przyjmowane w leczeniu chorób gruczołu tarczowego. Z kolei jednoczesne przyjmowanie sitagliptyny i digoksyny może doprowadzić do zwiększenia stężenia i zatrucia digoksyną.

Saksagliptyna stosowan a jest w cukrzycy typu 2. w skojarzeniu z metforminą, pochodną sulfonylomocznika lub pochodną tiazolidynodionu. Warte uwagi jest to, że leki należące do tej grupy nie przyczyniają się do przyrostu masy ciała.

Saksagliptyna przyjmowana jest raz dziennie, niezależnie od posiłku lub pory dnia. Po podaniu doustnym bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Po 4 godzinach aktywny metabolit osiąga maksymalne stężenie we krwi25. Stosowana jest w cukrzycy typu 2. w skojarzeniu z metforminą, pochodną sulfonylomocznika lub pochodną tiazolidynodionu. Warte uwagi jest to, że leki należące do tej grupy nie przyczyniają się do przyrostu masy ciała. Podczas leczenia mogą wystąpić działania niepożądane tj. leukopenia, bóle głowy lub osłabienie odporności na zakażenia3. Zarówno saksagliptyny, jak i opisanych wcześniej substancji czynnych należących do grupy gliptyn, nie należy stosować w ciąży i w okresie karmienia piersią23,24,25.

Podsumowanie Głównym wskazaniem do stosowania przedstawionych leków tj. biguanidów, inhibitorów α-glukozydazy, pochodnych sulfonylomocznika, glitazonów, gliflozyn oraz gliptyn jest cukrzyca typu 2. Niektóre substancje czynne nie mogą być przyjmowane przez osoby 17

F

A

R

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

ze współwystępującą otyłością. Zazwyczaj leki przyjmuje się w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi, tak aby osiągnąć jak najlepszy wynik leczenia. Największym niebezpieczeństwem wynikającym z nieodpowiednio dostosowanej dawki lub złego sposobu dawkowania jest hipoglikemia – stan zagrażający życiu pacjenta. Na szczególną uwagę zasługują leki z grupy gliflozyn (kanagliflozyna i empagliflozyna), które wykazują, że u chorych z cukrzycą typu 2. ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym obniża się ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i chorób nerek. Jest to ogromna zaleta tej grupy leków. Przeprowadzone badania potwierdzają, że oba leki obniżają śmiertelność u osób z cukrzycą typu 2. z powodu incydentów sercowo-naczyniowych. Również leki II generacji z grupy pochodnych sulfonylomocznika – poza działaniem obniżającym poziom glukozy we krwi – wykazują niewielkie właściwości antyagregacyjne i przeciwmiażdżycowe.

Piśmiennictwo 1. Types of Diabetes, dostępny w Internecie: <www.idf.org/about-diabetes/what-is-diabetes.html>, dostęp dnia 07.02.2018 r.

2. Kostowski W., Herman Z., „Podstawy farmakologii” Wydanie III, PZWL, 266–293.

3. Janiec W., „Kompendium Farmakologii” Wydanie III, Wydawnictwo PZWL, Warszawa, 2012.

4. Korbut R., „Farmakologia”, Wydanie II, PZWL Warszawa, 2017.

5. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=538, dostęp dnia 28.05.2018 r.

6. https://indeks.mp.pl/leki/subst.php?id=550, dostęp dnia 26.04.2018 r.

7. Mizerski G., Dziurzyńska M., Jaroszyński A., Wpływ postaci metforminy na częstość występowania objawów niepożądanych, „Forum Medycyny Rodzinnej”, 2015; 9(2): 136–138.

8. Sieradzki J., „Cukrzyca. Kompendium”, Via-Medica, Gdańsk, 2009; 158–160.

9. Charakterystyka Produktu Leczniczego Metformax, dostępny w Internecie: <http://

F

leki.urpl.gov.pl/files/Metformax_500.pdf>, dostęp dnia 19.04.2018 r.

10. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id= 49, dostęp dnia 19.04.2018 r.

11. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=344, dostęp dnia 19.04.2018 r.

12. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=342, dostęp dnia 20.04.2018 r.

13. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=348, dostęp dnia 20.04.2018 r.

14. Charakterystyka Produktu Leczniczego Diaprel MR, dostępny w Internecie: <http://leki. urpl.gov.pl/files/DiaprelMR_tablozmodyfuwal_30mg.pdf>, dostęp dnia 21.04.2018 r.

15. https://diabetologia.mp.pl/leki/leki_w_diabetologii/102624,pioglitazon-wskazania-i-przeciwwskazania-w-terapii-cukrzycy-typu-2 16. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=12782, dostęp dnia 25.04.2018 r.

17. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=11891, dostęp dnia 25.04.2018 r.

18. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=13508, dostęp dnia 25.04.2018 r.

19. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=15214, dostęp dnia 25.04.2018 r.

20. Charakterystyka Produktu Leczniczego Forxiga, dostępny w Internecie: <http:// ec.europa.eu/health/documents/community-register/2012/20121112124487/anx_124487_ pl.pdf>, dostęp dnia 22.05.2018 r.

E

N

G

L

I

S

SUMMARY The 2017 figures of the International Diabetes Federation demonstrate that diabetes affects close to 425 million people in the age of 20–79, out of which almost 352 million people are at risk of having type 2 diabetes.

Approximately 85–90% of cases pertain to type 2 diabetes. This article provides an explanation of the disease and presents treatment methods.

H

21. Neal B., Percovic V. i in., Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2. diabetes, „The New England Journal of Medicine”, 2017; 377: 644–657.

22. Zinman B. i in., Empagliflozin, cardiovascular outcomes, andmortality in type 2. diabetes, „TheNewEnglandJournalofMedicine”2015;373: 2117–2128.

23. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=7076, dostęp dnia 28.04.2018 r.

24. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=7071, dostęp dnia 28.04.2018 r.

25. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=8049, dostęp dnia 28.04.2018 r.

VOCABULARY polski

angielski

cukrzyca

diabetes

częstomocz

urinary frequency

dwunastnica

duodenum

gruczoł tarczowy

thyroid

hipoglikemia

glycopenia; hypoglycemia

kwasica ketonowa

ketoacidosis

kwasica mleczanowa

lactacidemia

kwasy tłuszczowe

fatty acids

otyłość

obesity; adiposis

podwzgórze

hypothalamus; subthalamus

stężenie

concentration

śródbłonek

endothelial tissue

wielomocz

hydruria; polyuria

mgr farm. Maria Podsiedlik, Zakład Chemii Farmaceutycznej Analizy Leków i Radiofarmacji, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Przyczyny choroby Choroba Alzheimera jest postępującą chorobą neurodegeneracyjną mózgu, prowadzącą do zaburzeń funkcji poznawczych oraz behawioralnych, upośledzając codzienne funkcjonowanie, co z czasem prowadzi do utraty niezależności przez chorego1–7. Proces przyspieszonego wymierania neuronów, przede wszystkim cholinergicznych w przodomózgowiu, zaczyna się już w około 30–35

Faza

roku życia. Jednak ze względu na ogromną plastyczność mózgu, poważniejsze objawy choroby pojawiają się dopiero po kolejnych 30 latach, gdy pozostaje już tylko 20–30% pierwotnej populacji neuronów i przekroczony zostaje próg możliwości kompensacji tak dużych braków1–6.

Aktualny stan wiedzy wyodrębnia dwie podstawowe hipotezy dotyczące etiopatogenezy neurodegeneracji alzheimerowskiej1–4,6. Pierwszą z nich jest odkładanie się na zewnątrz neuronów płytek starczych, nazwanych również blaszkami amyloidowymi, które zawierają głównie złogi nierozpuszczalnego białka zwane-

Orientacyjny czas trwania

Pierwsza

Druga

• • •

• • • • • • • • • • • • • •

Patofizjologia i farmakologia choroby Alzheimera Choroba Alzheimera, obecnie opisywana jako jeden z najpowszechniej występujących rodzajów otępienia, najczęściej diagnozowana jest u osób powyżej 65 roku życia i dotyka nie tylko samego chorego, lecz także jego najbliższych. Mimo imponującego rozwój medycyny, niestety nadal brakuje skutecznego leczenia przyczynowego. Powszechnie stosowane metody ograniczają się jedynie do łagodzenia objawów i zapobiegania szybkiej progresji tej choroby. Terapia nie ma sztywnego schematu ze względu na to, że musi być systematycznie monitorowana i modyfikowana w zależności od przebiegu i nasilenia objawów choroby1-8.

• •

• • • •

2–12 lat (jest to zwykle najdłużej trwająca faza)

• •

Trzecia

1–3 lata (w dużym stopniu zależy od jakości opieki)

R

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

go β-amyloidem. Powstaje ono na drodze enzymatycznego cięcia przez sekretazy z prekursorowego białka APP (APP, ang. amyloid protein precursor). Płytki starcze dodatkowo powodują nagromadzenie się reaktywnego mikrogleju, inicjując przez to procesy zapalne i uwalniając wolne rodniki1–4,6. Istotnym jest również fakt, że APP występuje we wszystkich komórkach organizmu. Determinuje to tworzenie się złogów również w naczyniach włosowatych i zmniejszenie tym samym ukrwienia mózgu6. Drugim mechanizmem upatrywanym jako przyczyna uszkodzenia, a w dalszej kolejności śmierci neuronów, jest odkładanie się w ich wnętrzu agregatów

Objawy • •

(zależy od wielu czynników, m.in. genetycznych, środowiskowych, w tym od skuteczności podjętego leczenia)

A

• • • •

zaburzenia pamięci, zapominanie o tym, co się działo przed chwilą, natomiast pamiętanie szczegółowo wydarzenia z okresu wczesnej młodości, nieumiejętność nauczenia się przez chorego czegoś nowego, pozostawianie przedmiotów w miejscach do tego nie­przeznaczonych oraz problem w ich odnalezieniu, zapominanie nazwisk, tytułów, nowych informacji, powtarzanie tych samych fraz, opowieści, problemy z zaplanowaniem dnia, zapominanie o codziennych obowiązkach, apatyczność, uboższe życie towarzyskie, u niektórych chorych możliwość wystąpienia utraty apetytu już na tym etapie , pierwsze problemy z trafieniem do nieznanych sobie miejsc. wyraźnie zaburzona pamięć, luki dotyczące również dawnych wydarzeń, zapominanie imion członków rodziny, wyraźne problemy z prostymi działaniami matematycznymi, zaburzenia równowagi, upadki, gubienie się nawet w bardzo dobrze sobie znanym otoczeniu, unikanie towarzystwa, wyraźna apatia: brak zainteresowania swoimi sprawami finansowymi, zaprzestanie czytania, oglądania telewizji, niechęć do zmiany ubrania oraz wykonywania czynności higienicznych, agresywność, zubożenie mowy, objawy psychotyczne: patologiczna podejrzliwość, urojenia, omamy wzrokowe, nierozpoznawanie swojego opiekuna, zaburzenia dobowego rytmu snu i czuwania, początek problemów z kontrolą zwieraczy. wypowiadanie pojedynczych słów, zaburzenia łaknienia, nie sygnalizowanie głodu, konieczność karmienia chorego, konieczność używania pampersów w dzień i w nocy, możliwość krzyków nocnych lub wydawania monotonnych dźwięków przez cały dzień, zaburzenia w poruszaniu, spędzanie większości czasu w pozycji siedzącej i leżącej, a na końcu całkowite unieruchomienie, mimo braku niedowładów; pozostawanie w takiej pozycji powoduje ryzyko zapalenia płuc, które jest często jest przyczyną zgonu chorego.

Tabela 1. Charakterystyka trzech stadiów choroby Alzheimera7,8.

18

19

F

A

R

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

nadmiernie ufosforylowanego białka tau.

Prowadzi to do uszkodzenia mikrotubul, stanowiących cytoszkielet neuronów, które odgrywają zasadniczą rolę w transporcie aksjonalnym w kierunku od jądra do zakończenia nerwowego1–4,6.

Przebieg choroby Początek choroby jest podstępny, trudny do zidentyfikowania, natomiast tempo pojawiania się kolejnych zaburzeń otępiennych powolne. W obrazie klinicznym wyodrębnić można trzy fazy, w zależności od stopnia zaawansowania choroby, które przedstawia Tabela 1. Nie mają one zdefiniowanych ram czasowych, ponieważ każda może trwać od kilku miesięcy do kilku lat, w zależności od predyspozycji osobniczych chorego7,8.

Terapia choroby Alzheimera

Wczesne rozpoznanie choroby daje możliwość kontrolowania jej i przede wszystkim spowolnienia narastania objawów przez nawet kilkanaście miesięcy. Niestety szacuje się, że jedynie 20% chorych w pierwszym etapie choroby trafia do lekarza i ma prawidłowo postawioną diagnozę.

Substancja czynna

F

Wczesne rozpoznanie choroby daje możliwość konstrolowania jej i przede wszystkim spowolnienia narastania objawów przez nawet kilkanaście miesięcy. Niestety szacuje się, że jedynie 20% chorych w pierwszym etapie choroby trafia do lekarza i ma prawidłowo postawioną diagnozę. Wynika to z błędnego powiązania pierwszych oznak choroby – problemów z pamięcią, z przekonaniem, że jest to naturalna konsekwencja starzenia się2,6–8. Pomimo postępu w medycynie i nieustających badań prowadzonych nad chorobą Alzheimera, nie udało się opracować metod leczenia, które skutecznie hamowałyby przebieg choroby. Próby leczenia przyczynowego, takie jak: dożylne podanie syntetycznego amyloidu, modyfikacja transkrypcji i przetwarzania białka APP z wykorzystaniem inhibitorów β-sekretaz, terapia z zastosowaniem komórek macierzystych, czy też przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko β-amyloidowi (bapineuzumab, solanezumab, crenezumab) wciąż napotykają się z komplikacjami i pozostają nadal w fazie badań 2,7.

kach starczych6. Pierwszym lekiem z tej grupy wprowadzonym do lecznictwa była takryna, która z czasem została wycofana, ze względu na wysoką hepatotoksyczność. Zastąpiły ją nowsze związki, takie jak: donepezil, galantamina czy riwastygmina1,2,4,6,7. Ta ostatnia może być stosowana nawet w cięższych postaciach choroby ze względu na możliwość hamowania nie tylko AChE, ale również i BuChE. Strategia cholinergiczna umożliwia ustabilizowanie zachowania osoby chorej, jak również poprawę jej pamięci, spowalniając przebieg choroby i wydłużając tym samym czas, w którym chory sam może o siebie zadbać1,2,4,6,7. Każdy lek z tej grupy ma nieco inne właściwości farmakodynamiczne i farmakokinetyczne, dlatego też zasadna jest ich zamiana w przypadku, gdy pacjent nie zareagował na leczenie którymś z nich. Co więcej, przy zmianie przyjmowanej substancji leczniczej obserwuje się często także i zmniejszenie występowania działań niepożądanych4. Charakterystykę leków z tej grupy przedstawia Tabela 2.1,2,4,6,7.

Inhibitory cholinesteraz (IChE)

Antagonista receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginowego)

Obecnie standardowo stosowane leki mają na celu spowolnienie rozwoju zaburzeń poznawczych w chorobie Alzheimera, poprzez poprawę jakości przekaźnictwa w uszkodzonym przez chorobę układzie cholinergicznym1,2,4,6,7. W mózgu występują dwie cholinesterazy: acetylocholinoesteraza (AChE), związana przede wszystkim z neuronami oraz butyrylocholinoesteraza (BuChE), która występuje pozaneuronalnie i gromadzi się w płyt-

Droga podania doustna

mechanizm działania

Inhibitor AChE

postać leku

tabletki, tabletki rozpuszczalne w jamie ustnej, tabletki o przedłużonym działaniu

Galantamina Inhibitor AChE

kapsułki o przedłużonym działaniu

W chorobie Alzheimera znacznemu uszkodzeniu ulegają neurony glutaminergiczne w hipokampie i korze mózgu.

Skutkuje to nadmiernym uwalnianiem kwasu glutaminowego, który zbytnio pobudza receptor NMDA, co w konsekwencji prowadzi do śmierci komórkowej. Z tego względu, wraz z nasilaniem się otępienia, zasadne jest dołączenie do terapii mementyny. Ma ono na celu nie

Riwastygmina

Memantyna

Inhibitor AChE i BuChE

Antagonista receptora NMDA

kapsułki, płyn, systemy transdermalne

tabletki, płyn

główne działania niepożądane

nudności, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle głowy, pobudzenie, koszmary nocne, drżenie mięśni, w przypadku stosowania systemu transdermalnego – wysypka

bóle głowy, uczucie zmęczenia

przeciwwskazania do stosowania

ciężka niewydolność wątroby, zaburzenia rytmu serca (tj. choroba węzła zatokowego, blok zatokowo-przedsionkowy i przedsionkowo-komorowy), choroba wrzodowa, drgawki, choroby płuc: astma, POChP

niewydolność krążenia, niewydolność wątroby, padaczka

Tabela 2. Charakterystyka leków z grupy inhibitorów cholinesteraz oraz antagonistów receptora NMDA stosowanych w leczeniu choroby Alzheimera1,2,4,6,7.

20

tylko poprawę funkcji poznawczych, redukcję zaburzeń zachowania, lecz także poprawę tolerancji chorego na wyższe dawki IChE. Memantyna wykazuje działanie neuroprotekcyjne, zmniejszając napływ jonów wapnia do wnętrza neuronu oraz przywraca prawidłowe funkcjonowanie receptora NMDA1,2,4,6,7. Niestety lek ten, jak każdy inny, obarczony jest występowaniem działań niepożądanych, które przedstawione są w Tabeli 2.1,2,4,6,7.

Leki zwalczające stany psychotyczne

Uważa się, że za stany pobudzenia i agresywność, które występują w zaawansowanej fazie choroby Alzheimera, odpowiedzialna jest zwiększona wrażliwość układu adrenergicznego.

O ile leczenie zaburzeń behawioralnych i kognitywnych charakterystycznych dla tej choroby przysparza trudności, to objawy psychotyczne można zwalczać skutecznie.

Uważa się, że za stany pobudzenia i agresywność, które występują w zaawansowanej fazie choroby Alzheimera, odpowiedzialna jest zwiększona wrażliwość układu adrenergicznego. O ile leczenie zaburzeń behawioralnych i kognitywnych charakterystycznych dla tej choroby przysparza trudności, to objawy psychotyczne można zwalczać skutecznie. Początkowo podawano klasyczne neuroleptyki, takie jak: haloperidol, promazynę, chlorprotiksen czy lewopromazynę, jednak ze względu na częste działania niepożądane w postaci objawów pozapiramidowych oraz hipotonii, stosowano je doraźnie.

Skuteczniejsze i bezpieczniejsze okazały się jednak neuroleptyki nowej generacji (atypowe) m.in.: risperidon, olanzapina, kwetiapina. Zalecany okres ich stosowania ogranicza się jednak do 12 miesięcy z uwagi na nasilenie występowania objawów pozapiramidowych jako ich działań niepożądanych. W przypadku wystąpienia agresywności opornej na neuroleptyki, zastosowanie znalazły leki takie jak przeciwdepresyjny citalopram czy przeciwdrgawkowa karbamazepina1,2,4,6,7.

Leki obniżające poziom cholesterolu W leczeniu choroby Alzheimera ogromne nadzieje wzbudziły statyny. Są to inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (HMG-CoA), biorącej udział w biosyntezie cholesterolu, co znalazło zastosowanie w obniżaniu jego poziomu.

Statyny wykazują właściwości protekcyjne: zmniejszają ryzyko zawału, śmierci w wyniku zaburzeń wieńcowych, jak również ogólnej śmiertelności1,6. Badania komórkowe wykazały wpływ stężenia cholesterolu na szlak przemian enzymatycznych prekursorowego białka APP. Jego wysoki poziom nasila amyloidogenną redukcję APP przez β-sekretazę. Studia epidemiologiczne wykazały, że osoby przewlekle obniżające poziom cholesterolu statynami, znacznie rzadziej zapadały na chorobę Alzheimera. Istotnym jest fakt, że dotyczy to jedynie tej grupy leków, nie zaś fibratów, cholestyraminy czy kwasu nikotynowego1. Niestety brak jest kontrolowanych badań mogących jednoznacznie potwierdzić teorię, ze statyny zapobiegają rozwojowi choroby Alzheimera. Mimo to nadal wątpliwe pozostaje, czy statyny spowodują poprawę u pacjentów dotkniętych już tą chorobą, u których zniszczenia neuronów dokonane są w znacznym stopniu1.

Podsumowanie Choroba Alzheimera jako schorzenie neurodegeneracyjne, jest najczęstszą przyczyną otępieniu osób po 65 roku życia. W jej terapii kluczowe znaczenie ma jak najszybsze wykrycie choroby i rozpoczęcie leczenia.

Jedynie taki schemat zapewnić może spowolnienie postępu choroby, a co za tym idzie, zahamowania zaburzeń procesów poznawczych. Wciąż jednak brakuje skutecznego leczenia przyczynowego, które zapobiegałoby rozwojowi choroby lub skutecznie je zahamowało. Dlatego też wciąż prowadzone są liczne, wielokierunkowe badania w tej sferze, zarówno w zakresie poszukiwania nowych leków, jak i możliwości wykorzystania tych, które są obecne już na rynku1-8.

A

R

M

A

K

O

T

E

R

A

P

I

A

5. Dudkowiak R., Gryglas A., Poniewierka A., Poniewierka E., Rola wybranych czynników ryzyka w etiopatogenezie i przebiegu choroby Alzheimera, „Aktualności Neurologiczne” 2013; 13(2): 109–118.

6. Kostowski W., Herman Z.S., Farmakologia.

Podstawyfarmakoterapii,WydawnictwoLekarskie PZWL, Warszawa 2008.

7. Gaweł M., Potulska-Chromik A., Choroby neurodegeneracyjne: choroba Alzheimera i Parkinsona, „Postępy Nauk Medycznych” 2015; 28(7).

8. Barcikowska-Kotowicz M., Obraz kliniczny choroby Alzheimera – charakterystyka trzech stadiów choroby, [w:] Sytuacja osób chorych na chorobę Alzheimera. Raport RPO, A. Szczudlik (red.), Polskie Towarzystwo Alzheimerowskie, Warszawa 2014; 19–21.

E

N

G

L

I

S

H

SUMMARY Alzheimer's disease, currently one of the most common types of dementia, is usually diagnosed in people above the age of 65 and it affects not only the patient but also their family.

Despite impressive development of medicine, we still lack an effective causal treatment of this disease.

The most common methods are limited to relieving symptoms and preventing a quick progression. The therapy does not include a fixed scheme due to the fact that it has to be systematically monitored and modified, depending on the course and intensity of the symptoms.

VOCABULARY polski

angielski

apatia

apathy

choroba Alzheimera

Alzheimer's disease

Piśmiennictwo

cytoszkielet

cytoskeleton

1. Vetulani J., Perspektywy terapii choroby Alzheimera, „Psychogeriatria Polska” 2004; 1(4): 253–278.

2. Gabryelewicz T., Mandecka M., Wyzwania terapii otępienia w chorobie Alzheimera, „Aktualności Neurologiczne” 2013; 13(2): 103–108.

3. Bugaj A.M., Jermakow N., Mechanizmy leżące u podłoża choroby Alzheimera, „Neuropsychiatria i Neuropsychologia” 2016; 11(3): 85–92.

4. Wojtera M., Sobów T., Farmakoterapia choroby Alzheimera i innych otępień w praktyce: który lek, kiedy i dla kogo?, „Aktualności Neurologiczne” 2014; 14(4): 218–227.

kora mózgu

cerebral cortex

leczenie przyczynowe

causal treatment

mikroglej

microglia

otępienie

dementia

przodomózgowie

forebrain

zwieracz

sphincter 21

F A R M A C J A

S Z P I T A L N A

F A R M A C J A

Opieka farmaceutyczna w polskich uwarunkowaniach organizacyjno-prawnych systemu ochrony zdrowia oraz systemu kształcenia farmaceutów Rozwój opieki farmaceutycznej, polegającej na ścisłej współpracy farmaceutów z pacjentami i personelem medycznym, stał się obecnie jednym z priorytetów Ministerstwa Zdrowia. Poza udowodnioną efektywnością działań farmaceutów w zakresie poprawy jakości terapii pacjentów, opieka farmaceutyczna przynosi również wymierne korzyści w obszarze kosztów leczenia. dr n. o zdr. Urszula Religioni Zakład Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych

Współpraca farmaceutów z pacjentami i personelem medycznym, głównie lekarzami, która rozwijana jest w ramach koncepcji tzw. opieki farmaceutycznej, uznawana jest obecnie za jeden z najważniejszych elementów gospodarki lekiem, istotnie wpływających na efektywność terapii pacjentów1,2 . Rozmowy dotyczące rozpowszechnienia opieki farmaceutycznej, a także zmian w programach nauczania farmaceutów mających na celu kształcenie przyszłych specjalistów w tym zakresie, toczą się obecnie zarówno w Ministerstwie Zdrowia, jak i na szczeblach uczelni wyższych.

Umocowanie prawne zagadnienia opieki farmaceutycznej w Polsce Główny zapis dotyczący opieki farmaceutycznej, zawierający jednocześnie definicję tego rodzaju usługi, sprecyzowany jest w ustawie o izbach aptekarskich, w której ustawodawca wskazuje, że wykonywanie zawodu farmaceuty ma na celu ochronę zdrowia publicznego i obejmuje udzielanie usług farmaceutycznych polegających m.in. na sprawowaniu opieki farmaceutycznej. Sama opieka farmaceutyczna definiowana jest jako dokumentowany proces, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających jakość życia pacjenta 3.

Opieka farmaceutyczna – główne założenia 22

Opieka farmaceutyczna koncentruje się wokół wykrywania, rozwiązywania i zapobiegania problemom lekowym, które definiowane są jako każde doświadczane przez pacjenta niepożądane efekty powodowane lub prawdopodobnie powodowane przez lek, które mogą wpływać na efekty stosowanej terapii.

Opieka farmaceutyczna koncentruje się wokół wykrywania, rozwiązywania i zapobiegania problemom lekowym, które definiowane są jako każde doświadczane przez pacjenta niepożądane efekty powodowane lub prawdopodobnie powodowane przez lek, które mogą wpływać na efekty stosowanej terapii4. Amerykańskie Stowarzyszenie Farmaceutów Systemu Ochrony Zdrowia (ASHP, ang. American Society of Health-System Pharmacists) wskazuje, że do najczęstszych problemów lekowych należą: nieodpowiedni wybór leku, nieodpowiednie dawkowanie (zbyt duża lub zbyt mała dawka zlecona pacjentowi), brak zastosowania leku, gdy istnieje taka konieczność, zbyt długie stosowanie leku, działania niepożądane związane z terapią konkretnym preparatem, interakcje lekowe5. Problemy lekowe mogą więc dotyczyć zarówno efektywności terapii, w tym występowania ewentualnych działań niepożądanych, jak również obejmować kwestie ekonomiczne, związane z brakiem racjonalnego uzasadnienia kosztu stosowanej terapii.

Opieka farmaceutyczna rozwinięta jest zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w wielu krajach Europy Zachodniej. Doskonałym jej przykładem jest również system australijski, w którym głównie farmaceuci odpowiedzialni są za terapię pacjentów,

w tym zlecane im leki. Przykładowo, farmaceuci w Australii pracując na oddziałach szpitalnych, biorą udział w obchodach porannych, znają przebywających na oddziałach pacjentów. W kwestii terapii pacjentów lekarze wskazują tylko propozycje substancji czynnych, ale to farmaceuta weryfikuje zasadność zastosowania każdego leku, wskazuje na konkretny produkt, a sugestia zmiany lub zaprzestania terapii oznacza brak możliwości zastosowania danego produktu przez pielęgniarki6. Wiedza, jaką posiadają farmaceuci pozwala nie tylko znacznie podnieść jakość opieki nad pacjentem i jego bezpieczeństwo (m.in. przez uniknięcie wielu problemów lekowych), ale również wpływa na racjonalizację kosztów terapii stosowanych u pacjentów.

Unikanie tych sposobów leczenia, które są drogie, a nie przynoszą jednocześnie oczekiwanych efektów terapeutycznych, skrócenie hospitalizacji i uniknięcie związanych z tym dodatkowych kosztów dla szpitala (m. in. dzięki minimalizacji ryzyka wystąpienia interakcji lekowych, działań niepożądanych), czy sugestie dotyczące zaprzestania lub zmiany terapii, gdy dotychczasowa nie jest efektywna – to główne obszary, w których farmaceuci mogą przyczynić się do racjonalizacji kosztów produktów leczniczych w szpitalach.

Rola apteki szpitalnej i pracujących w niej farmaceutów jest szczególnie istotna, bowiem mają oni możliwość monitorowania drogi każdego leku od jego zakupu, przygotowania, przez magazynowanie, zlecanie (wgląd do zleceń oddziałowych) aż po samą dystrybucję na oddziały.

Rola apteki szpitalnej i pracujących w niej farmaceutów jest szczególnie istotna, bowiem mają oni możliwość monitorowania drogi każdego leku od jego zakupu, przygotowania, przez magazynowanie, zlecanie (wgląd do zleceń oddziałowych) aż po samą dystrybucję na oddziały. Z tego względu farmaceuci mogą optymalizować każdy z powyższych elementów, a tym samym wpływać na ogół szpitalnej gospodarki lekiem, zarówno z punktu widzenia zarządzania, organizacji (np. uproszczenia procedur), dbałości o bezpieczeństwo pacjenta, jak i biorąc pod uwagę optymalizację finansową2,7. Co ważne, farmaceuci wpływać mogą nie tylko na bieżące sytuacje, ale również zapobiegać wielu potencjalnym problemom lekowym.

Literatura wskazuje, że do najczęstszych interwencji farmaceutów należą sugestie zmiany produktu leczniczego stosowanego w terapii określonego pacjenta, sugestie zmiany dawkowania czy formy podawania leku, wskazanie zaprzestania terapii w sytuacjach domniemanego nadużycia czy niewłaściwego użycia leku, wykrywanie dublowania terapii czy stosowania leków, których działanie wzajemnie się znosi8,9. Najczęstsze problemy lekowe obserwowane przez farmaceutów dotyczą stosowania antybiotyków czy terapii małych dzieci, gdzie konieczne jest bardzo dokładne wyliczanie dawek leków, a leki nierzadko stosowane są poza wskazaniami10,11.

Opieka farmaceutyczna w kształceniu farmaceutów w Polsce Obecny zakres kształcenia farmaceutów określony jest m.in. w rozporządzeniu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskich, lekarsko-dentystycznych, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa. Główne efekty kształcenia farmaceutów, które odnoszą się bezpośrednio do opieki farmaceutycznej, ustawodawca zaszeregował do obszaru praktyki farmaceutycznej, a same efekty odnoszą się zarówno do wiedzy przyszłego farmaceuty, jak i do jego umiejętności.

W zakresie wiedzy dotyczącej opieki farmaceutycznej wskazywane są m.in.: •• znajomość i rozumienie idei opieki farmaceutycznej, •• opanowanie zasad prowadzenia wywiadu medycznego, służącego do wykrywania, klasyfikowania i rozwiązywania problemów lekowych, a także stosowanych na świecie systemów klasyfikacji problemów lekowych, •• wiedza na temat narzędzi i zasad doku-

mentowania opieki farmaceutycznej, •• znajomość i rozumienie podstaw prawnych prowadzenia opieki farmaceutycznej w polskim systemie zdrowotnym, •• znajomość i rozumienie reguł monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii indywidualnego pacjenta w procesie opieki farmaceutycznej, a także narzędzi ułatwiających wykrywanie problemów lekowych, •• znajomość i rozumienie znaczenia i roli farmaceuty w nadzorowaniu farmakoterapii pacjentów przewlekle chorych, •• znajomość i rozumienie zasad określania potrzeb lekowych pacjenta, •• znajomość i rozumienie reguł indywidualizacji farmakoterapii uwzględniających różnice w działaniu leków spowodowane czynnikami fizjologicznymi w stanach chorobowych.

W zakresie umiejętności z obszaru opieki farmaceutycznej wskazuje się m.in. na: •• przygotowanie planu opieki farmaceutycznej obejmującego ustalenie celów terapii oraz wskazanie działań pozwalających na ich realizację, •• przygotowanie planu monitorowania farmakoterapii, określającego rodzaj wskaźników wykorzystywanych w ocenie skuteczności oraz częstotliwość pomiaru tych wskaźników, •• określenie i różnicowanie zakresu informacji zdrowotnych niezbędnych w procesie opieki farmaceutycznej dla pacjentów z różnymi chorobami przewlekłymi, •• sporządzenie planów edukacji pacjentów w celu rozwiązania wykrytych problemów lekowych, •• przeprowadzanie konsultacji farmaceutycznych podczas wydawania leku dostępnego bez recepty lekarskiej, •• przeprowadzanie wywiadu z pacjentem w celu zebrania informacji niezbędnych do wdrożenia i prowadzenia opieki farmaceutycznej, •• wykrywanie i klasyfikowanie problemów lekowych oraz proponowanie sposobów ich rozwiązania, •• określanie potrzeb lekowych pacjenta oraz ocenianie stopnia ich zaspokojenia na podstawie analizy uzyskanych informacji, •• przeprowadzanie edukacji pacjenta związanej ze stosowanymi przez niego lekami oraz innymi problemami dotyczącymi jego zdrowia i choroby, jeżeli mogą mieć wpływ na skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii, •• korzystanie z drukowanych i elektronicznych narzędzi dokumentowania opieki farmaceutycznej, •• przewidywanie wpływu różnych czynników na właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leków oraz rozwiązywanie problemów doty-

S Z P I T A L N A

czących indywidualizacji i optymalizacji farmakoterapii.

Dodatkowo, do nabycia umiejętności w zakresie rozumienia zasad opieki farmaceutycznej przyszłych farmaceutów przygotowuje sześciomiesięczna praktyka (staż) w aptece, która według obecnych standardów stanowi integralny element procesu kształcenia12. Wiedzę dotyczącą opieki farmaceutycznej farmaceuci mogą zdobywać także podczas szkoleń ciągłych, co wskazane zostało kilka miesięcy temu w wydanym przez Ministra Zdrowia rozporządzeniu w sprawie ciągłych szkoleń farmaceutów zatrudnionych w aptekach lub hurtowniach farmaceutycznych, które określiło m. in. ramowy program szkoleń ciągłych, jego zakres oraz formy zdobywania wiedzy teoretycznej13. Rozporządzenie to wskazuje, że ramowy program ciągłych szkoleń obejmuje efekty kształcenia dotyczące wiedzy m.in. z zakresu opieki farmaceutycznej definiowanej według ustawy o izbach aptekarskich.

Propozycje rozszerzenia programów dotyczących opieki farmaceutycznej mają w konsekwencji na celu zwiększenie roli farmaceuty w systemie ochrony zdrowia, a w środowisku szpitalnym upowszechnienie obecności farmaceutów klinicznych na oddziałach szpitalnych i współpracy z lekarzami w zakresie wyboru terapii dla pacjentów.

Należy również wspomnieć, że w 2016 roku w Ministerstwie Zdrowia powołany został zespół ds. opracowania projektu ustawy o zawodzie farmaceuty, w której zawarte będą m.in. zagadnienia dotyczące specjalizacji czy szkoleń farmaceutów. Opracowanie tej ustawy jest szeroko popierane przez środowisko farmaceutów. Oczekuje się, że również w tej ustawie podkreślona zostanie rola kształcenia w zakresie opieki farmaceutycznej w przyszłym wykonywaniu zawodu farmaceuty. Propozycje rozszerzenia programów dotyczących opieki farmaceutycznej mają w konsekwencji na celu zwiększenie roli farmaceuty w systemie ochrony zdrowia, a w środowisku szpitalnym upowszechnienie obecności farmaceutów klinicznych na oddziałach szpitalnych i współpracy z lekarzami w zakresie wyboru terapii dla pacjentów.

23

F A R M A C J A

S Z P I T A L N A

Możliwe bariery rozwoju opieki farmaceutycznej w Polsce Funkcjonowanie opieki farmaceutycznej jest możliwe w systemach opieki zdrowotnej, które charakteryzują się 5 podstawowymi cechami: 1. Opieka farmaceutyczna ma umocowanie prawne, w tym jako świadczenie gwarantowane, zapewniane każdemu pacjentowi.

2. W systemie ochrony zdrowia pracują farmaceuci odpowiednio przeszkoleni, także w ramach opieki farmaceutycznej.

3. Zarządzający szpitalami wyrażają zgodę na prowadzenie opieki farmaceutycznej w warunkach klinicznych.

4. Lekarze, pielęgniarki i przedstawiciele innych zawodów medycznych akceptują rolę farmaceuty w opiece nad pacjentem i współpracują w tej kwestii z farmaceutami.

5. Pacjenci są świadomi, czym jest opieka farmaceutyczna oraz jakie przynosi korzyści14.

W kontekście powyższych założeń, do najważniejszych barier rozwoju opieki farmaceutycznej w Polsce zaliczyć można zbyt małą liczbę personelu zatrudnionego w aptece i związany z tym brak czasu, niedostateczną wiedzę i niewielkie umiejętności praktyczne części farmaceutów w zakresie sprawowania opieki farmaceutycznej. Wynika to z obecnego programu studiów, słabego umocowania prawnego opieki farmaceutycznej, w tym w obszarze pracy farmaceutów na oddziałach szpitalnych, nierzadkiego braku możliwości wglądu przez farmaceutów do dokumentacji medycznej pacjenta, niedostatecznej wiedzy lekarzy, pielęgniarek, ale także samych farmaceutów, co do korzyści z prowadzenia opieki farmaceutycznej, a tym samym – ze wzajemnej współpracy15,16.

Podsumowanie Farmaceuci, z uwagi na szeroką wiedzę z obszarów fizykochemicznych, farmakodynamicznych i farmakokinetycznych właściwości leków, ich metabolizmu czy wzajemnych interakcji, powinni być pełnoprawnymi uczestnikami zespołów terapeutycznych i aktywnie uczestniczyć w procesie leczenia pacjentów zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Farmaceuci posiadają wiedzę, która może zapobiegać wielu problemom lekowym, a w przypadku problemów już istniejących, możliwe jest ich jak najszybsze rozwiązanie. Pomimo, iż farmaceuci są postrzegani obecnie w Polsce głównie 24

F A R M A C J A

jako osoby wydające leki, wzorem innych państw konieczne jest wdrożenie środków, umożliwiających farmaceutom pełną współpracę z lekarzami i pozostałym personelem medycznym w celu zapewnienia jak najlepszej jakości opieki wszystkim pacjentom.

Piśmiennictwo 1. American Pharmacists Association, National Association of Chain Drug Stores Foundation, Medication Therapy Management in Pharmacy Practice, American Pharmacists Association and National Association of Chain Drug Stores Foundation, Washington 2008; 3.

2. Abdelhamid E., Awad A., Gismalla A., Evaluation of a hospital pharmacy-based pharmaceutical care services for asthma patients, „Pharmacy Practice” 2008; 6(1): 25–32.

3. Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz.U. 1991 nr 41 poz. 179 ze zm.), art. 2a.

4. Jasińska M., Orszulak-Michalak D., Optymalizacja farmakoterapii w przebiegu opieki farmaceutycznej, Aptekarz Polski 2009; 39(17), dostępny w Internecie: <http://www. aptekarzpolski.pl/index.php?option=com_ content&task=view&id=508&Itemid=102>, dostęp dnia 13.06.2018 r.

5. American Society of Hospital Pharmacy, Medication Therapy and Patient Care, Organization and Delivery of Services–Statements, dostępny w Internecie: <http://www. ashp.org/doclibrary/bestpractices/orgstpharmcare.aspx>, dostęp dnia 11.06.2018 r.

6. Merks P., Ranga farmaceuty, „Gazeta Farmaceutyczna” 2006; 3(167): 22–23.

7. Galindo C., Olivé M., Lacasa C., Pharmaceutical care: pharmacy involvement in prescribing in an acute-care hospital, „Pharmacy World and Science” 2003; 25(2): 56–64.

8. Chuang L.C., Sutton J.D., Henderson G.T., Impact of a clinical pharmacist on cost saving and cost avoidance in drug therapy in an intensive care unit, „Hospital Pharmacy” 1994; 29(3): 215–218.

9. Castelino R.L., Bajorek B.V., Chen T.F., Targeting suboptimal prescribing in the elderly: a review of the impact of pharmacy services, „Annals of Pharmacotherapy” 2009; 43(6): 1096–1106.

10. Pharmaceutical care, policies and practices for a safer, more responsible and cost-effective health system, Keitel S. (red.), European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare, EDQM, Strasburg 2012; 21–22.

11. Sangher N., Chan P.Y., Khaki Z.F., i in., Interventions of hospital pharmacists in improving drug therapy in children: a systematic literature review, „Drug Safety” 2006; 29(11): 1031–104.

12. Obwieszczenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 stycznia 2018 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra nauki i szkolnictwa wyższego w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekar-

sko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa, (Dz.U. 2018 poz. 345).

13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 lutego 2018 r. w sprawie ciągłych szkoleń farmaceutów zatrudnionych w aptekach lub hurtowniach farmaceutycznych (Dz.U. 2018 poz. 499).

14. Rząsa-Duran E., Możliwości prowadzenia opieki farmaceutycznej nad pacjentami stosującymi chemioterapię, dostępny w Internecie: <http://www.aptekarzpolski.pl/2017/02/ mozliwosci-prowadzenia-opieki-farmaceutycznej-nad-pacjentami-stosujacymi-chemoterapie>, dostęp dnia 19.06.2018 r.

15. Blaski E., Farmaceuta na oddziale szpitalnym – relacja z konferencji naukowej „Farmaceuta na oddziale szpitalnym – korzyści i wyzwania”, dostępny w Internecie: <https://opieka.farm/doniesienia/farmaceuta-na-oddziale-szpitalnym-relacja-z-konferencji/>, dostęp dnia 21.06.2018 r.

16. Sreelalitha N., Vigneshwaran E., Narayana G., i in., Review of pharmaceutical care services provided by the pharmacists, „International Research Journal of Pharmacy” 2012; 3(4): 78–79.

E

N

G

L

I

S

H

SUMMARY The development of pharmaceutical care, consisting of close cooperation of pharmacists with patients and medical staff (mainly doctors) has become one of the priorities of the Ministry of Health.

This cooperation is currently considered to be one of the most important elements of drug management, significantly impacting the effectiveness of therapy.

VOCABULARY polski

angielski

apteka szpitalna

hospital pharmacy

działania niepożądane

adverse effects

gospodarka lekiem drug management izba aptekarska

pharmaceutical chamber

pielęgniarstwo

nursing

położnictwo

obstetrics

wywiad medyczny

medical history

S Z P I T A L N A

Leki biologiczne w aspekcie regulacji prawnych państw Unii Europejskiej Obecnie leki biotechnologiczne uznawane są za jedną z najprężniej rozwijających się gałęzi innowacyjnego przemysłu farmaceutycznego. W okresie od stycznia 1995 r. do czerwca 2007 r. w Europie zarejestrowano 105, a w Stanach Zjednoczonych 136 tych produktów.

Obecnie kilkaset nowych leków biologicznych jest w różnych fazach badań klinicznych oraz rejestracji, z czego połowa to leki mające zastosowanie w onkologii1. dr n. farm. Anna Paczkowska mgr farm. Zuzanna Stachowiak, dr n. farm. Tomasz Zaprutko, dr n. farm. Dorota Kopciuch, dr hab. n. farm. Krzysztof Kus, prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Zgodnie z unijną dyrektywą 2001/83/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 6 listopada 2001 r. „biologiczny produkt leczniczy to produkt, którego substancją czynną jest substancja biologiczna. Substancja biologiczna to substancja produkowana lub ekstrahowana ze źródła biologicznego i wymaga dla swojego scharakteryzowania i oznaczenia jakości, połączenia badań fizyko-chemiczno-biologicznych, wraz z procesem produkcyjnym i kontrolą. Następujące należy uznać za biologiczne produkty lecznicze: immunologiczne produkty lecznicze i produkty lecznicze pochodzące z ludzkiej krwi i ludzkiego osocza”2.

Proces wytwarzania biofarmaceutyków różni się zasadniczo od leków wytwarzanych na drodze syntezy chemicznej. Proces ten jest nieporównywalnie bardziej złożony. Leki biotechnologiczne różnią się od typowych leków syntetycznych nie tylko drogą produkcji, ale także rozmiarami cząsteczek i stopniem ich skomplikowania.

Europejska Agencja Leków (EMA, ang.

European Medicines Agency) do leków biologicznych zalicza: albuminy, czynniki krzepnięcia, immunoglobuliny, hormony (czynniki wzrostu, insuliny, erytropoetynę), enzymy oraz produkty o właściwościach immunomodulujących na przykład szcze-

pionki i alergeny. We wspomnianej powyżej unijnej dyrektywie 2001/83 oraz raporcie EMA dokonano podziału biofarmaceutyków na te pochodzenia naturalnego – wywodzące się z krwi ludzkiej lub z organizmów niepoddanych ingerencjom genetycznym oraz na te – pozyskiwane na drodze inżynierii genetycznej (za pomocą organizmów z wprowadzonym obcy genem)3.

Proces wytwarzania biofarmaceutyków różni się zasadniczo od leków wytwarzanych na drodze syntezy chemicznej. Proces ten jest nieporównywalnie bardziej złożony.

Leki biotechnologiczne różnią się od typowych leków syntetycznych nie tylko drogą produkcji, ale także rozmiarami cząsteczek i stopniem ich skomplikowania. Masy cząsteczkowe leków syntetycznych zawierają się zazwyczaj pomiędzy 100–1 000 Da, podczas gdy biofarmaceutyków pomiędzy 18 000– 145 000 Da4. Dodatkowo należy wyraźnie zaznaczyć, iż lek biologiczny nie stanowi pojedynczej substancji, a mieszaninę białkowych izoform. Powyższe czynniki powodują, iż jakość, czystość, charakterystyka biologiczna i kliniczna aktywność leków biologicznych jest niezwykle wrażliwa na wszelkie, nawet drobne zmiany ich warunków produkcji.

Zmiany te mogą dotyczyć metod konstruowania systemu ekspresyjnego, warunków hodowli organizmów genetycznie zmodyfikowanych (np. temperatury, pH, składu), metod oczyszczania finalnego produktu, nadawania postaci farmaceutycznej oraz warunków przechowywania5. Z tego względu, dla zapewnienia odpowiedniej jakości charakterystyki aktywności klinicznej leków biotechnologicznych, producent musi wykonać ok. 2000 różnych testów analitycznych. Dla porównania, dla wykazania jakościowej charakterystyki leków niskocząsteczkowych przeprowadza się zazwyczaj nie więcej niż 100 testów6.

Złożona charakterystyka leków biologicznych powoduje, iż niezwykle trudno jest uniknąć różnic pomiędzy finalnym produktem pochodzącym z różnych serii produk-

cyjnych u tego samego producenta, a tym bardziej pomiędzy produktami różnych producentów. Z tego względu o odpowiednikach oryginalnych produktów biologicznych nie można mówić w kategoriach leków generycznych, a leków biopodobnych lub naśladowczych. W Europie i Azji Południowo-Wschodniej obowiązuje (na zasadzie umowy) nazwa „biopodobne” (z ang. biosimilars), natomiast w Stanach Zjednoczonych ,,biofarmaceutyki naśladowcze” (z ang. follow on biologics). Polski prawodawca nie ustanowił oficjalnej nazwy, w związku z czym powszechnie uznano za właściwe określenie: leki biopodobne. EMA leki biopodobne definiuje jako: ,,biologiczny produkt leczniczy, który został opracowany jako produkt podobny do istniejącego produktu biologicznego (,,produktu referencyjnego”).

Produkt biopodobny to nie to samo, co lek generyczny, który ma prostszą strukturę chemiczną i jest uznawany za identyczny w stosunku do jego produktu referencyjnego”7.

Złożona charakterystyka leków biologicznych powoduje, iż niezwykle trudno jest uniknąć różnic pomiędzy finalnym produktem pochodzącym z różnych serii produkcyjnych u tego samego producenta, a tym bardziej pomiędzy produktami różnych producentów.

Lek biotechnologiczny nigdy nie będzie w 100% identyczny z oryginalnym lekiem biologicznym. Podstawowymi czynnikami produkcyjnymi powodującymi występowanie istotnych różnic strukturalnych i jakościowych pomiędzy oryginalnymi i biopodobnymi lekami biologicznymi są: wybór właściwego wektora dla genu kodującego białko (geny markerowe, promotory), wybór odpowiedniej linii komórkowej pełniącej funkcję reaktora produkcyjnego, 25

F A R M A C J A

warunki hodowli komórkowej (rodzaj podłoża hodowlanego), metody oczyszczania leku, modyfikacje potranslacyjne (utlenienie, deaminacja, addycja polimerów) oraz metody przygotowania ostatecznej postaci leku i warunki jego przechowywania8.

Największe różnice w strukturze i jakości leków referencyjnych i biopodobnych obserwuje się w krajach poza Unią Europejską i Stanami Zjednoczonymi. Dla przykładu, w badaniu porównującym skład i bioaktywność 11 epoetyn produkowanych w 4 krajach (Korea, Argentyna, Chiny i Indie), stwierdzono istotne różnice w składzie izoform oraz bioaktywności na poziomie 71–226%. W przypadku aż 5 produktów stwierdzono niezgodność z Charakterystyką Produktu Leczniczego9.

Zgodnie z unijną dyrektywą 2001/83 i zaleceniami Europejskiej Agencji ds. Leków, leki biologiczne nie mogą być utożsamiane z lekami generycznymi, co ma istotny wpływ na sposób ich rejestracji i możliwości substytucji terapeutycznej. Regulacje rejestracyjne leków biopodobnych mogą istotnie się różnić w zależności od kraju czy regionu świata. Konieczność prawnego uregulowania kwestii leków biologicznych, w tym biotechnologicznych, dostrzeżono już ponad dwadzieścia lat temu. W Rozporządzeniu Rady EWG nr 2309/93 z dnia 22 lipca 1993 stwierdzono, że „niezbędne jest ustanowienie wspólnotowej scentralizowanej procedury wydawania pozwoleń dla produktów leczniczych zaawansowanych technologicznie, w szczególności dla produktów leczniczych uzyskanych dzięki biotechnologii”10.

Perspektywa wygasania patentów na referencyjne leki biologiczne skłoniła Komisję Europejską w 2004 roku, do opracowania nowego systemu rejestracji i kontroli leków biologicznych, do których zaliczano produkty referencyjne i biopodobne11.

W efekcie przyjęto dyrektywę 2004/27/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 31 marca 2004 r. zmieniającą, dyrektywę 2001/83/WE w sprawie wspólnotowego kodeksu odnoszącego się do produktów leczniczych stosownych u ludzi. Zasady rejestracji referencyjnych i biopodobnych leków są również określone w Dyrektywie 2001/83/ WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 6 listopada 2001 r. w sprawie wspólnotowego kodeksu odnoszącego się do produktów leczniczych stosowanych u ludzi11.

Ponadto, istotną rolę w ustalaniu instrukcji dla rejestracji i monitorowania leków biologicznych odgrywają wytyczne publikowane przez EMA: „Guideline on Similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substance: quality issues” (CHMP/BWP/247713/2012), 26

B E Z P I E C Z E Ń S T W O

S Z P I T A L N A

„Guideline on similar biological medicinal products containingbiotechnology-derivedproteins as active substance: non-clinical and clinical issues” (EMEA/CHMP/ BMWP/42832/2005), czy „Guideline on similar biological medicinal products” (CHMP/437/04). W Unii Europejskiej wszystkie leki biologiczne muszą być rejestrowane na szczeblu centralnym przez EMA11.

Rejestracja leków

Do rejestracji leków generycznych wystarczy przedstawienie dokumentów potwierdzających chemiczną identyczność danego leku z lekiem oryginalnym.

Produkt biopodobny wymaga dodatkowych badań toksykologicznych oraz nieklinicznych i klinicznych.

Do rejestracji leków generycznych wystarczy przedstawienie dokumentów potwierdzających chemiczną identyczność danego leku z lekiem oryginalnym. W porównaniu z wymaganiami rejestracyjnymi leku generycznego, produkt biopodobny wymaga dodatkowych badań toksykologicznych oraz nieklinicznych i klinicznych. Głównym celem przeprowadzonych dodatkowych analiz jest wykazanie, że lek biopodobny jest zgodny z lekiem referencyjnego w zakresie jakości, bezpieczeństwa i skuteczności.

Dodatkowo, producenci leków biologicznych zgodnie z wytycznymi EMA, w dokumentacji przedstawionej przy rejestracji muszą załączyć plan zarządzania ryzykiem (pharmacovigilance) w zakresie immunogenności i potencjalnie możliwych rzadkich działań niepożądanych5,6. Warto zaznaczyć, iż procedura scentralizowana charakteryzuje się w odniesieniu do konkretnych grup leków (insulina, erytropoetyna, granulocytarny czynnik wzrostu, hormon wzrostu, interferon) obecnością specyficznych wymagań rejestracyjnych z zakresie rodzaju wykonanych badań i spełnianiu norm jakościowych5.

W celu wzmocnienia monitorowania niektórych produktów leczniczych, w szczególności spontanicznego zgłaszania działań niepożądanych (ADR, ang. Adverse Drug Reactions), wprowadzono koncepcję przypisywania niektórym lekom, w tym biologicznym, statusu dodatkowego monitorowania. Dodatkowy status monitorowania bezpieczeństwa farmakoterapii jest nadawany podczas uzyskania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu.

Zgodnie z art. 23 rozporządzenia 726/2004 i art. 11 dyrektywy 2001/83 EMA we współ-

pracy z państwami członkowskimi tworzy, utrzymuje i publikuje wykaz produktów leczniczych podlegających dodatkowemu monitorowaniu. Leki objęte powyższym statusem posiadają odwrócony, równoboczny czarny trójkąt zamieszczany między innymi w ulotce produktu czy w charakterystyce produktu leczniczego. Celem powyższego symbolu jest zasygnalizowanie pacjentom, że przy tej rodzinie leków należy zgłosić lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce wszelkie działania niepożądane12. Symbol został narzucony przez rozporządzenie wykonawcze nr 198/2013.

28% wartości światowego rynku leków, co stanowi około 390 miliardów dolarów17.

Leki biopodobne stanowią coraz istotniejszy podzbiór tego dynamicznie rozwijającego się sektora gospodarki. Rejestracja i dopuszczenie do obrotu leków biopodobnych jest problemem niezmiernie złożonym.

Zgodnie z opinią wielu ekspertów z zakresu nefrologii, hematologii i onkologii automatyczna substytucja leków biotechnologicznych nie powinna być dozwolona, konieczne jest zatem jak najszybsze wprowadzenie stosownych regulacji prawnych w Polsce.

W charakterystyce produktu leczniczego – oprócz symbolu odwróconego czarnego trójkąta – producent leku jest zobowiązany do umieszczenia informacji o następującym brzmieniu: Ten produkt leczniczy podlega dodatkowemu monitorowaniu. Umożliwi to szybką identyfikację nowych informacji dotyczących bezpieczeństwa. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane13. Lek pozostaje objęty dodatkowym monitorowaniem przez okres pięciu lat lub do czasu, gdy Komitet ds. Oceny Ryzyka w ramach Nadzoru nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii zdecyduje się go usunąć z listy. W roku 2017 EMA objęła dodatkowym statusem monitorowania bezpieczeństwa farmakoterapii 348 leków, z których 64 była kwalifikowanych jako „nowy lek biologiczny”14.

Piśmiennictwo

Złożoność leków biotechnologicznych niesie za sobą kolejny problem związany z zamiennym stosowaniem leków biotechnologicznych. Problemy z zamiennym stosowaniem leków biotechnologicznych dostrzegła już większość krajów UE. W obrębie krajów członkowskich Unii Europejskiej występuje zróżnicowana kwestia regulacji prawnych związanych ze swobodną substytucją (tzn. bez zgody lekarza) leków biotechnologicznych. W wielu z nich ustanowiono prawo całkowicie zakazujące swobodnej substytucji (Finlandia, Szwecja, Belgia, Niemcy, Włochy czy Hiszpania). W Grecji decydent stworzył wytyczne przeciwko automatycznej zamianie. Ponadto można napotkać, chociażby na Łotwie, podejście nieuregulowane prawnie zakładające, że nie można swobodnie dokonywać zamiany leków. Odmienne podejście reprezentują Francja i Holandia, gdzie przepisami ograniczono substytucję, ale jej nie zakazano. Z kolei w Polsce, automatyczna substytucja leków biotechnologicznych jest dozwolona, lecz kwestia ta nadal nie jest uregulowana prawnie15,16.

Podsumowanie Ekspansja sektora leków biologicznych wiąże się z koniecznością zapewnienia stabilnych regulacji prawnych. Szacuje się, że do 2020 roku leki biologiczne będą stanowiły

1. Czech M., Jasiński Z., Zięba P., Polityka lekowa w zakresie leków biologicznych i biopodobnych.

Od specyfiki cząsteczki do sytuacji rynkowej – analiza wybranych krajach Unii Europejskiej, „Nowiny Lekarskie” 2013; 82277–287.

2. Dyrektywa 2001/83/E Parlamentu Europejskiego i Rady zdnia 6 listopada 2001 r. w sprawie wspólnotowego kodeksu odnoszącego się do produktów leczniczych stosowanych u ludzi, 2008; 12: 1–7.

3. European Commission, „What you need to know about Biosimilar Medicinal Products” 2013; 1– 42.

4. Locatelli F., Roger S., Comparative testing and pharmacovigilance of biosimilars, „Nephrology Dialysis Transplantation” 2006; 21(5): 13–16.

5. Bialik W., Oryginalne i odtwórcze leki biotechnologiczne – niektóre problemy związane z ich rejestracją i stosowaniem na przykładzie granulocytarnych czynników wzrostu (G-CSF), „Onkologia w Praktyce Klinicznej” 2011; 7(3): 132–137.

6. Schellekens H., Biosimilar herapeutics – what do we need to consider, NDT Plus 2009: 2, i27–i36.

7. EMA, „Questions and answers on biosimilar medicines (similar biological medicinal products)” 2012.

8. Jelkmann W., Biosimilarepoetins and ot her “ follow-on” biologics. Update on the European experiences, „American Journal Of Hematology” 2010; 85(10): 771–80.

9. Schellekens H., Biosimilarepoetins: how similar are they?, „European Journal of Hospital Pharmacy” 2004; 10(3): 43–7.

10. Rozporządzenie Rady (EWG) Nr 2309/93 z dnia 22 lipca 1993 r. ustanawiające wspólnotowe procedury wydawania pozwoleń dla produktów leczniczych stosowanych u ludzi i do celów weterynaryjnych i nadzoru nad nimi oraz ustanawiające Europejską Agencję ds. Oceny, 1993.

11. Grieb P., Kompendium na temat leków biopodobnych, „Forum Nefrologiczne” 2011; 4( 3): 193–197.

12. EMA, „Guidelines on good pharmacovigilance practices (GVP)” 2014.

13. EMA, Biosimilars in the EU, “Information guide for healthcare professionals” 2017; 1–38.

14. EMA, European list of additionally monitored medicines, dostępny w Internecie: <http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl= pages/special_topics/document_listing/document_listing_000365.jsp.>.

15. Bialik W., Niektóre problemy związane z substytucją leków oryginalnych chemicznych i biotechnologicznych przez ich odpowiedniki, „Onkologia w Praktyce Klinicznej” 2009; 5: 148–156.

16. Mellstedt H., Niederwieser D., Ludwig H., The challenge of biosimilars, „Annals of Oncology” 2008; 19:411–419.

17. IMS Institute for Healthcare Informatics, „Delivering on the Potential of Biosimilar Medicines: The Role of Functioning Competitive Markets Introduction” 2016.

E

N

G

L

T E R A P I I

I

S

H

SUMMARY Biotechnological drugs are currently considered one of the most rapidly developing branches of the innovative pharmaceutical industry. From January 1995 to June 2007, 105 such products were registered in Europe, and 136 in the USA. At present, a few hundred new biological drugs is in different stages of clinical trials and registration, half of which can be used in oncology.

VOCABULARY polski

angielski

badania toksykologiczne

toxicology studies

biologiczny produkt leczniczy

biological medicinal product

leki biologiczne

atrial fibrillation

leki generyczne

generic drugs

Leki a słońce – o czym warto pamiętać?

Nie tylko w sezonie letnim, ale także jesienią i zimą warto pamiętać, że niektóre leki, szczególnie te stosowane miejscowo, mogą powodować w zetknięciu ze słońcem odczyny fototoksyczne lub fotoalergiczne. Manifestują się one najczęściej jako zmiany skórne o różnym nasileniu i często nie są kojarzone ze stosowaniem produktów leczniczych. W niniejszym artykule przypomnimy najważniejsze grupy leków, których należy się wystrzegać w kontakcie z promieniami UV, przy czym największą uwagę skierujemy na niesterydowe leki przeciwzapalne. mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk, mgr farm. Jakub Zublewicz Centrum Informacji o Leku

Temat artykułu mimo, że może kojarzyć się z latem, dotyczy również innych pór roku. Także jesienią i zimą, szczególnie podczas podróży do ciepłych krajów, można zapomnieć o tym, że stosowanie niektórych leków, zwłaszcza tych działających miejscowo, pociąga za sobą poważne konsekwencje.

Wiele popularnych leków uwrażliwia skórę na szkodliwe działanie promieniowania słonecznego i powoduje wystąpienie odczynów fototoksycznych lub fotoalergicznych.

Znacznie częściej występują polekowe odczyny fototoksyczne. Wiążą się one z uszkodzeniami komórek w obrębie naskórka i głębszych jego warstw. Przypominają oparzenia 27

B E Z P I E C Z E Ń S T W O

B E Z P I E C Z E Ń S T W O

T E R A P I I

słoneczne. Na skórze pojawia się rumień, obrzęk lub pęcherze. Odczyny fototoksyczne pojawiają się u większości osób pod wpływem zadziałania substancji fototoksycznej (leku) i promieniowania UV w odpowiednio dużej dawce. Występują one bezpośrednio lub w niedługim czasie po kontakcie ze słońcem i ograniczają się do miejsca, które było wystawione na promienie słoneczne. Po wyleczeniu mogą zostawić ślad na skórze w postaci przebarwień.

Odczyny fototoksyczne pojawiają się u większości osób pod wpływem zadziałania substancji fototoksycznej i promieniowania UV w odpowiednio dużej dawce. Występują one bezpośrednio lub w niedługim czasie po kontakcie ze słońcem i ograniczają się do miejsca, które było wystawione na promienie słoneczne.

Odczyny fotoalergiczne powstają w wyniku ekspozycji skóry na substancję uczulającą i słońce. Manifestują się jako zmiany skórne w postaci wykwitów grudkowych z towarzyszącym świądem. Substancje fotoalergiczne szkodzą tylko niektórym

grupa leków

osobom poddanym ich działaniu, a efekt w niewielkim stopniu zależy od dawki.

Do leków, które najczęściej mogą powodować odczyny fototoksyczne, zaliczamy następujące grupy przedstawione w Tabeli 1.

Natomiast do leków, które mogą powodować odczyny fotoalergiczne zaliczamy: •• przeciwzapalny ketoprofen, •• przeciwcukrzycowy glipizyd (Glibenese GITS, Glipizide BP), •• stosowane w leczeniu zaburzeń psychicznych chlorpromazynę (Fenactil) i perazynę (Perazin, Pernazinum), •• doustne środki antykoncepcyjne, •• stosowany w leczeniu nadciśnienia hydrochlorothiazyd, •• przeciwbakteryjne sulfonamidy (Bactrim, Biseptol, Sulfacetamid).

Jak można się chronić przed powstaniem odczynów?

Aby chronić się przed powstawaniem odczynów fototoksycznych i fotoalergicznych, należy unikać bezpośredniej ekspozycji na słońce, nosić odpowiednie ubrania np. koszule z długimi rękawami, spodnie z długimi nogawkami, kapelusze, czapki z daszkiem. W razie wyjścia na słońce, skórę dobrze jest posmarować kremem z filtrami ochronnymi o wartości co najmniej SPF 30 (jako ochrona przed promieniami UVA i UVB). Należy jednak pamiętać, że u niektórych osób także kremy ochronne z filtrami mogą powodować fotoalergię.

nazwa substancji czynnej

antybiotyki

doksycyklina, teracyklina, ciprofloksacyna, ofloxacyna, lewofloksacyna

leki przeciwgrzybicze

sulfatiazol, itrakonazol

leki przeciwtrądzikowe

isotretinoina

leki nlpz

ibuprofen, naproksen, ketoprofen, etofenamat

leki moczopędne

furosemid, hydrochlorotiazyd

leki obniżające cholesterol

fenofibrat

leki na zaburzenia psychiczne

chlorpromazyna, perazyna, amitryptylina, doksepina, karbamazepina

leki na nadciśnienie i arytmię

diltiazem, amiodaron

Tabela 1. Leki, które najczęściej mogą powodować odczyny fototoksyczne. Źródło: Opracowanie własne.

28

Jeżeli natomiast silne reakcje skórne już wystąpiły, należy rozważyć, czy terapia preparatem fotouwrażliwiającym jest konieczna. W miarę możliwości, w niektórych przypadkach, korzystnie jest zamienić dotychczas stosowany lek na preparat zawierający substancję czynną, która nie wykazuje niepożądanych działań związanych z ekspozycją na słońce.

W przypadku antybiotyków, bezpiecznymi pod tym względem są np. amoksycylina, azytromycyna, czy też klarytromycyna. W razie konieczności zażywania leków przeciwbólowych, można zastosować paracetamol. Antykoncepcja doustna – jeżeli przynosi niepożądane efekty skórne, można zastąpić wkładką domaciczną lub inną niehormonalną metodą antykoncepcji. Taka zamiana musi być zawsze skonsultowana z lekarzem pod kątem ryzyka vs. korzyści terapii. Należy pamiętać, że nasilenie objawów fototoksycznych lub fotoalergicznych może być różne u każdego pacjenta i może wymagać za każdym razem nieco innego rozwiązania.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane miejscowo a słońce – studium przypadku Niesteroidowe leki przeciwzapalne są bardzo często stosowane w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu. Wśród chorób, w których znajdują zastosowanie, wymienia się między innymi choroby reumatyczne, a szczególnie chorobę zwyrodnieniową, która jest trzecią co do częstości chorobą przewlekłą występującą w populacji ogólnej. Przy wyborze niesteroidowych leków przeciwzapalnych należy brać pod uwagę wiele czynników, takich jak: wiek pacjenta, rodzaj choroby, rodzaj bólu (ostry, przewlekły), występowanie schorzeń współistniejących oraz leki przyjmowane przez chorego. Częstość choroby zwyrodnieniowej wzrasta z wiekiem – występuje ona u około 50–60% osób > 75 roku życia.

W tej grupie wiekowej często występują również inne schorzenia i przyjmowane są leki, które w istotny sposób mogą ograniczać lub uniemożliwiać doustne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. U takich chorych zalecane są przede wszystkim w pierwszej linii – niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane miejscowo. Wybór leków stosownych miejscowo jest szeroki, a ich profil działania korzystny w stosunku do leków z grupy NLPZ stosowanych doustnie. Niemniej jednak dobrze jest ostrzec pacjentów przed występowaniem reakcji nadwrażliwości pod wpływem słońca i zalecić odpowiednie środki ostrożności. We wszystkich charakterystykach produktów leczniczych z grupy NLPZ stosowanych miejscowo,

znajdziemy ostrzeżenia dotyczące unikania ekspozycji na słońce. Jednakże bardzo często o tych ostrzeżeniach nie pamiętamy.

Ilustracją tej tezy jest wybrany przez nas przypadek pacjentki, która stosowała miejscowo ketoprofen.

W 2017 roku jeden z Ośrodków Monitorowania Działań Niepożądanych we Francji odnotował poważne działania nadwrażliwości po miejscowym zastosowaniu ketoprofenu – leku z grupy NLPZ. Na oddział ratunkowy w szpitalu Nord-Pas-de-Calais z powodu pojawienia się na kolanach bardzo silnego zapalenia skóry zgłosiła się 52-letnia kobieta. Po konsultacji z lekarzem przepisano jej kwas fusydowy, do smarowania w miejscach zapalenia.

Jednakże z powodu braku poprawy, trzy dni później, zalecono antybiotyk – roksytromycynę, a po kolejnych dwóch dniach amoksycyklinę z kwasem klawulanowym.

W związku z brakiem widocznej poprawy i utrzymującym się ostrym zapaleniem skóry, kobieta została przyjęta do szpitala na oddział dermatologii. Dopiero na oddziale okazało się, że od ponad dwóch tygodni pacjentka stosowała miejscowo ketoprofen w żelu na bolące kolana i kilkukrotnie się opalała. W tej sytuacji zlecono odstawienie ketoprofenu. Okazało się, że po odstawieniu produktu zmiany zapalne cofnęły się w ciągu kilku dni.

Fotosensybilizacja z występującymi zmianami liszajowatego zapalenia skóry i wysypką pęcherzową, które pojawiły się u wyżej opisanej pacjentki są dobrze znanymi działaniami niepożądanymi ketoprofenu stosowanego miejscowo na skórę. Dobrze jest także pamiętać, że ketoprofen, w większym stopniu niż pozostałe leki z grupy NLPZ, powoduje fotosensybilizację, a ekspozycja na światło słoneczne (nawet wówczas, gdy niebo jest zachmurzone), a także na promienie UV w solarium, przeciwwskazana jest w trakcie i dwa tygodnie po zakończeniu leczenia produktami leczniczymi z keta-

profenem. Dlatego też wiele agencji leków przypomina co jakiś czas, że należy informować pacjentów o reakcjach nadwrażliwości na światło słoneczne.

Zaleca się więc, aby pacjenci stosujący ketoprofen w żelu: •• unikali opalania i chronili skórę przed słońcem w przypadku miejscowego stosowania produktów leczniczych zawierających ketoprofen i zachowali te środki ostrożności także do dwóch tygodni po zakończeniu terapii ketoprofenem, •• zaprzestali miejscowego stosowania produktów leczniczych zawierających ketoprofen w przypadku pojawienia się zmian skórnych i zgłosili się do lekarza lub do szpitala, jeżeli reakcja jest silna i niepokojąca.

E

N

Piśmiennictwo 1. Martindale: The Complete Drug Reference, 2015.

2. Spiewak R., Wyprysk fotoalergiczny i fototoksyczny, „Alergoprofil” 2009; 5(2): 2–7 3. Drug Safety Update, May 2015.

4. Charakterystyka produktu leczniczego Ketoprofen.

5. Charakterystyka produktu leczniczego Naproxen.

6. Charakterystyka produktu leczniczego Traumon.

7. Charakterystyka produktu leczniczego Ibuprofen Sport.

L

I

S

H

SUMMARY It is worth remembering, not only in summer but also in autumn and winter, that certain drugs, in particular topical ones, may cause phototoxic or photoallergic reactions following exposure to the sun. They most often manifest as skin changes with various intensity and are rarely associated with the use of medical products. This article presents the most important groups of drugs which should be avoided when having contact with UV rays, with focus on non-steroidal anti-inflammatory drugs.

Podsumowanie W praktyce zawodowej lekarze często zwracają uwagę jedynie na korzyści płynące z zastosowania danego leku, natomiast rzadziej skupiają się na przeciwwskazaniach lub środkach ostrożności.

Warto, aby farmaceuci przypominali lekarzom i pacjentom, że istnieją grupy leków, których stosowanie jest związane z występowaniem odczynów fototoksycznych lub fotoalergicznych, które mogą mieć bardzo poważne konsekwencje.

G

T E R A P I I

VOCABULARY polski

angielski

naskórek

epidermis

niesterydowe leki przeciwzapalne

non-steroidal anti-inflammatory drugs

obrzęk

edema

odczyn

reaction

pęcherz

blister

rumień

erythema

świąd

itch, itching

wkładka domaciczna

intrauterine device (IUD)

wykwit

eruption, exanthem

Komunikaty bezpieczeństwa stosowania leków mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk Centrum Informacji o Leku

1. Xgeva (denosumab) – ryzyko wystąpienia nowych pierwotnych nowotworów złośliwych

Podmiot odpowiedzialny w porozumieniu z Europejską Agencją Leków oraz Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych przekazał następujące informacje dotyczące stosowania produktu leczniczego Xgeva: •• w badaniach klinicznych częściej zgłaszano przypadki wystąpienia nowych

pierwotnych nowotworów złośliwych u pacjentów z zaawansowanymi nowotworami złośliwymi leczonych produktem Xgeva (denosumab), w porównaniu z pacjentami leczonymi kwasem zolendronowym; •• skumulowana częstotliwość występowania nowych pierwotnych nowotworów złośliwych w ciągu jednego roku wynosiła 1,1% w przypadku pacjentów 29

B E Z P I E C Z E Ń S T W O

T E R A P I I

leczonych denosumabem, w porównaniu z 0,6% w przypadku pacjentów leczonych kwasem zolendronowym; •• nie obserwowano żadnego wzorca związanego z leczeniem w poszczególnych nowotworach lub grupach nowotworów.

Produkt leczniczy Xgeva (denosumab) jest wskazany w dwóch przypadkach.

Stosuje się go przy zapobieganiu powikłaniom kostnym (złamania patologiczne, konieczność napromieniania kości, ucisk rdzenia kręgowego lub konieczność wykonywania zabiegów operacyjnych kości) u dorosłych z przerzutami guzów litych do kości. Drugą sytuacją, w której zalecany jest Xgeva jest leczenie dorosłych i młodzieży z dojrzałym układem kostnym lub u których występuje nieoperacyjny guz olbrzymiokomórkowy kości lub, u których zabieg chirurgiczny może spowodować ciężkie okaleczenie. Druki informacyjne produktu Xgeva zostaną zaktualizowane w celu dodania powyższych informacji.

Źródło 1. Komunikat z 16.05.2018 r.

bezpieczeństwa

URPL

2. Dolutegrawir – informacja o wadach cewy nerwowej u noworodków urodzonych przez kobiety, które w momencie zapłodnienia stosowały terapię zawierającą dolutegrawir W odniesieniu do polskiego rynku, komunikat dotyczy produktów leczniczych takich, jak: Tivicay (dolutegrawir), Triumeq (dolutegrawir, abakawir, lamiwudyna) i Juluca (dolutegrawir, rylpiwiryna).

Wymienione leki mają właściwości przeciwwirusowe i zawierają m.in. substancję czynną dolutegrawir. Są one stosowane w leczeniu pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), wywołującym zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS). Podmioty odpowiedzialne w porozumieniu z Europejską Agencją Leków oraz Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, przekazały następujący komunikat.

W trwającym kontrolnym badaniu Tsepamo, dotyczącym rejestru urodzeń prowadzonego w Botswanie, zidentyfikowano 4 przypadki wad cewy nerwowej (NTD) wśród 426 noworodków, urodzonych przez kobiety przyjmujące dolutegrawir w okresie zapłodnienia, w ramach skojarzonego leczenia przeciwrertowirusowego. Stanowi to wystąpienie wady u około 30

W

0,9% noworodków w porównaniu z oczekiwanym wskaźnikiem podstawowym wynoszącym około 0,1% u noworodków urodzonych przez kobiety przyjmujące w momencie zapłodnienia inne leki przeciwretrowirusowe. Podczas oceny tego sygnału bezpieczeństwa zalecane są następujące środki ostrożności: •• u kobiet w wieku rozrodczym, przed rozpoczęciem terapii dolutegrawirem, należy wykonać test ciążowy w celu wykluczenia ciąży; •• kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji w czasie przyjmowania dolutegrawiru; •• kobietom w wieku rozrodczym, które aktywnie starają się zajść w ciążę, nie zaleca się stosowania dolutegrawiru; •• w przypadku, gdy kobieta zajdzie w ciążę podczas przyjmowania dolutegrawiru i ciąża zostanie potwierdzona w pierwszym trymestrze, zaleca się przejście na inne leczenie, chyba że nie ma odpowiedniej terapii alternatywnej.

Uzyskana informacja jest obecnie badana w kontekście innych dostępnych danych.

Druki informacyjne produktów leczniczych Tivicay, Triumeq i Juluca zostaną zaktualizowane, a ewentualne dalsze informacje będą przekazywane w innym terminie.

miotowych i podmiotowych objawach zapalenia aorty oraz podkreślić konieczność zgłoszenia się po pomoc lekarską w przypadku wystąpienia gorączki, bólu brzucha, złego samopoczucia lub bólu pleców.

Zapalenie aorty będzie nadal monitorowane w ramach rutynowych działań z zakresu nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii. Stosunek korzyści do ryzyka związany ze stosowaniem produktów G-CSF pozostaje pozytywny dla zatwierdzonych wskazań do stosowania.

Źródło 1. Komunikat z 08.05.2018 r.

E

N

URPL

I

S

H

The material presents safety announcements concerned with the use of selected medicinal products.

VOCABULARY polski

bezpieczeństwa

L

URPL

SUMMARY

Źródło 1. Komunikat z 29.05.2018 r.

G

bezpieczeństwa

angielski

aorta

aorta

3. Czynnik wzrostu kolonii granulocytów (G-CSF) – nowe ostrzeżenie dotyczące zapalenia aorty

guz lity

solid tumour

krew obwodowa

peripheral blood

rdzeń kręgowy

spinal cord

Podmioty odpowiedzialne wspólnie z Europejską Agencją Leków oraz Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych przekazały następujące informacje:

trymestr

trimester

układ kostny

skeletal system

wiek rozrodczy

reproductive age

•• otrzymano zgłoszenia o zapaleniu aorty w związku ze stosowaniem produktów G-CSF u pacjentów poddawanych chemioterapii cytotoksycznej oraz u zdrowych dawców otrzymujących filgrastym w celu mobilizacji komórek progenitorowych krwi obwodowej; •• do charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta produktów G-CSF zostanie dodane ostrzeżenie w celu zwiększenia świadomości o tym działaniu, a zapalenie aorty zostanie wpisane do charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta jako działanie niepożądane; •• należy informować pacjentów o przed-

zapłodnienie

conception

Y

D

A

R

Z

E

N

I

A

Fundacja Urtica Dzieciom zaprasza na Planetę Marzeń Ostatnie miesiące były dla Fundacji Urtica Dzieciom pracowite i twórcze. Zorganizowaliśmy 4 turnusy Urtica Dzieciom Camp, podczas których dzieci zmagające się z chorobami nowotworowymi oraz ich rodzice korzystali m.in. z terapii psychoonkologicznej. Z początkiem wakacji zakończyliśmy także cykl warsztatów plastycznych „Słoneczna Galeria”. Obrazy wykonane przez małych artystów zostaną zaprezentowane na 21. Gali Urtica Dzieciom, która odbędzie się już w listopadzie.

Fundacja Urtica Dzieciom

Urtica Dzieciom Camp W lipcu i sierpniu odbyła się trzecia edycja turnusów terapeutycznych Urtica Dzieciom Camp. W 4 turnusach udział wzięło 72 osoby: dzieci zmagające się z chorobami onkologicznymi i hematologicznymi oraz ich rodzice. Nasi podopieczni odpoczywali i nabierali energii do walki z chorobą w Centrum Psychoonkologii Unicorn w Krakowie. Uczestnicy przebywali pod opieką kadry specjalistów: psychoonkologa, dietetyka, psychologa dziecięcego i instruktorów ruchu. Najmłodsi brali także udział w zajęciach plastycznych i muzycznych. Grupa odwiedziła też zagrodę żubrów i zamek w Pszczynie oraz stare miasto w Krakowie. Jak co roku, odbyły się spotkania ze znanymi gośćmi.

Urtica Dzieciom Camp odwiedzili m.in.: Ambasador Fundacji Urtica Dzieciom – Pan Jerzy Stuhr, Pani Jolanta Kwaśniewska i Pani Ewa Wachowicz.

Warsztaty plastyczne ,,Słoneczna Galeria” Jak co roku, na 18 dziecięcych oddziałach onkologicznych i hematologicznych zorganizowaliśmy warsztaty plastyczne ,,Słoneczna Galeria”. Pod czujnym okiem pedagogów i plastyków, mali pacjenci przygotowywali istne arcydzieła. Techniki wyrazu artystycznego naszych podopiecznych były przeróżne – od rysunków kredkami i pastelami, przez obrazy na płótnie, aż po wyklejanki i wykorzystanie techniki decoupage’u. Podczas zajęć poprosiliśmy uczestników, aby za pomocą swoich obrazów przedstawili nam swoje marzenia.

A o czym marzą mali artyści? Tego będzie można dowiedzieć się już w listopadzie podczas 21. Gali Urtica Dzieciom.

Kampania społeczna Planeta Marzeń To rozmowy z najmłodszymi pacjentami oddziałów onkologicznych i hematologicznych, ich wrażliwość oraz niebywała siła do walki o zdrowie sprawiły, że ideą tegorocznych działań prowadzonych przez Fundację są marzenia. Umiemy skutecznie realizować zadania i doskonale planować, ale czy potrafimy jeszcze marzyć? W dniu 8 września 2018 r. w Dzień Marzyciela uruchomiliśmy wyjątkową kampanię społeczną pod nazwą Planeta Marzeń. Zapraszamy Państwa do dołączenia do akcji!

Wystarczy wejść na stronę www.planetamarzen.org, podzielić się swoim marzeniem, a tym samym pomóc podopiecznym Fundacji Urtica Dzieciom. Jeśli uda nam się zebrać 500 marzeń, sponsor kampanii

– Pelion S.A. przekaże środki finansowe na organizację turnusów Urtica Dzieciom Camp. Kampania Planeta Marzeń trwa do 22 listopada 2018 r.

Gala Urtica Dzieciom Wielkimi krokami zbliża się 21. Gala Urtica Dzieciom. Wydarzenie odbędzie się już 22 listopada 2018 r. w Zamku Topacz koło Wrocławia. Podczas tegorocznej Gali zapraszamy do niezwykłej podróży na Planetę Marzeń, w której przypomnimy sobie wspólnie dlaczego warto marzyć i co więcej spełniać marzenia! Licytacja obejmie wyjątkowe prace, które przedstawiają marzenia małych pacjentów.

Dochód ze sprzedaży obrazów zostanie przekazany do 18 szpitali współpracujących z Fundacją Urtica Dzieciom.

31

“ R E D A K C J A M A G A Z Y N U „ FA R M A K O E K O N O M I K A S Z P I T A L N A ” Z A P R A S Z A L E K A R Z Y, F A R M A C E U T Ó W I S P E C J A L I S T Ó W Z Z A K R E S U FA R M A K O E K O N O M I K I DO WSPÓŁPRACY REDAKCYJNEJ.

Ambicją magazynu jest dostarczanie farmaceutom szpitalnym fachowej wiedzy i aktualnych informacji, które wspierają ich w codziennej pracy jako cennych członków zespołu szpitalnego.

Obszary tematyczne: • farmakoekonomika • farmakoterapia • bezpieczeństwo terapii • farmacja szpitalna • praktyka zawodowa farmaceuty szpitalnego • relacje z wydarzeń naukowych

Wszystkich autorów zainteresowanych współpracą prosimy o kontakt: redakcja@urtica.pl

Z A P R A S Z A M Y D O W S P Ó Ł P R A C Y.

WW W.U RTI CA.PL

|

F B.C O M / U RTI C A. B I ZN E S