Atenção Farmacêutica nos Transtornos do Humor by Pharmabooks

Atenção Farmacêutica nos Transtornos do Humor

Autora

Luciene Alves Moreira Marques Colaboradores

Dra. Ana Regina Noto Dr. José Carlos Fernandez Galduróz Esp. Maria Rosana Fernandes Revisor técnico

Dr. Ricardo Radighieri Rascado

São Paulo 2013

Copyright© 2013 by Pharmabooks Editora. Todos os direitos reservados. É vedada a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, ou outros), sem permissão expressa da Autora e da Editora. Projeto e editoração eletrônica: Luciano Spezzia (Spezzia’s Design) Capa: Ana Márcia Zago Revisão de texto: Ana Célia de Moura

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Marques, Luciene Alves Moreira. Atenção farmacêutica nos transtornos do humor. / Luciene Alves Moreira Marques et al. - São Paulo: Pharmabooks, 2013. 250 p. ISBN-13

978-85-89731-61-4

1 Atenção farmacêutica. 2 Seguimento farmacoterapêutico. 3 Transtornos do humor. 4 Depressão 5 Noto, Ana Regina. 6 Galduróz, José Carlos Fernandez. 7 Fernandes, Maria Rosana. CDD 615.1 Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Autora Luciene Alves Moreira Marques Graduação em Farmácia pela Universidade Federal de Alfenas (1996), Mestre em Farmacologia pela Universidade Estadual de Campinas (1999). Doutora em Psicobiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) (2012). Atualmente é professora adjunta da Universidade Federal de Alfenas, atuando nas áreas de Atenção Farmacêutica, Deontologia e Legislação Farmacêutica e Estágio. Autora dos livros Atenção farmacêutica em distúrbios menores (2. ed., 2008) e Atenção farmacêutica em distúrbios maiores (2009).

Colaboradores Ana Regina Noto Graduação em Psicologia pela Faculdade Paulistana de Ciências e Letras (1997) e em Farmácia Bioquímica pela Pontifícia Católica de Campinas (1988). Mestrado (1995) e Doutorado (1998) em Psicobiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Linha de pesquisa centrada nos aspectos psicossociais relacionados ao uso de psicotrópicos e suas implicações na saúde, tanto com o referencial epidemiológico quanto o qualitativo.

José Carlos Fernandes Galduróz Graduação em Medicina pela Universidade de Taubaté (1983), Mestre em Psicobiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) (1991) e Doutor na mesma área pela mesma Universidade, em 1996. Atualmente é professor adjunto da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em ciências da saúde, atuando nos temas: drogas de abuso, drogas psicoativas, dependência, prevenção e tratamento.

Maria Rosana Fernandes Médica psiquiatra e docente da Universidade José do Rosário Velano, UNIFENAS, coordenadora do estágio em Psiquiatria do curso de Medicina da UNIFENAS.

Revisor técnico Ricardo Radighieri Rascado Graduado em Farmácia-Bioquímica pela Universidade de São Paulo – USP (2001), Mestre e Doutor em Ciências Biológicas (Farmacologia) pela USP em 2004 e 2007, respectivamente. Atualmente é professor adjunto da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG). Tem experiência na área de Farmácia, com ênfase em Atenção Farmacêutica e Farmacologia, atuando principalmente nos temas: implantação da atenção farmacêutica, assistência farmacêutica, farmacovigilância e farmacologia clínica. Atualmente é coordenador do Centro de Farmacovigilância da UNIFAL-MG, CEFAL.

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Dedicatória

À minha mãe Alzira, que não mediu esforços para que meus objetivos fossem alcançados...

ao meu marido Amilton, pelo apoio, carinho e incentivo nos momentos mais difíceis... ...dedico esta obra.

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Agradecimentos

A Deus, por sua infinita misericórdia e amor e por suas bênçãos derramadas. À UNIFESP, pela oportunidade de aprimoramento e crescimento profissional. Ao Dr. Luiz Beijo, professor de estatística da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG), pelo auxílio na execução das análises. Ao amigo e companheiro de disciplina na Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG), Dr. Ricardo Radighieri Rascado, pela amizade e apoio. À amiga Dra. Maria Esperança Rabelo Junqueira, pelo incentivo a minha carreira e pela amizade. Ao amigo Dr. Anderson Michel Furtado, pelo apoio e fornecimento de amostras grátis dos antidepressivos para os pacientes. Aos amigos Valéria, Paulo, Nereida e Cleuber, pela amizade e carinho. À Dra. Lara Cristina Silva, uma amiga imprescindível nesta caminhada. Aos amigos do Ambulatório Vila Esperança: Ângela, Ameir, Elaine, Alcione, Lucinha, Dra. Edilene e Sivaldo, pelo apoio. Ao farmacêutico Renato Dias D’Andrea e às acadêmicas Laila Amarante, Luci Shoji, Vanessa Souza, Nadielle Gonçalves, Cristiane Carneiro, pelo apoio. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho... ... muito obrigada

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Apresentação

Este livro é resultado de dois anos de trabalho realizado no ambulatório do Hospital Alzira Velano, em Alfenas, Minas Gerais. Na verdade, os casos clínicos contidos neste livro são reais e fazem parte da minha tese de doutorado, que buscou avaliar a efetividade da Atenção Farmacêutica em pacientes tratados com antidepressivos. Os pacientes receberam seguimento farmacoterapêutico por seis meses. O objetivo deste livro não é de forma alguma ser mais uma obra de psiquiatria ou psicofarmacologia, até porque existem livros excelentes sobre esses assuntos. Porém, o objetivo é demonstrar ao farmacêutico a sua importância na saúde mental e fornecer conhecimentos para que ele possa implementar o seguimento farmacoterapêutico no trabalho direcionado aos pacientes com transtornos de humor.

Sumário

Capítulo 1 - Importância da Atenção Farmacêutica na saúde mental ..................................................1 Introdução .................................................................................................................1 Estudos sobre efetividade da Atenção Farmacêutica

em saúde mental ......................................................................................2 &RQVLGHUDo}HV ÀQDLV .....................................................................................5 Referências .....................................................................................................6

Capítulo 2 - Transtornos de Humor (TH) .............................. 7 Transtorno do humor bipolar (THB) ...................................................................8 Transtorno bipolar II - Hipomania .......................................................................9 Estados mistos ..........................................................................................................9 Cicladores rápidos ..................................................................................................10 Tratamento ..............................................................................................................10 1. Carbonato de lítio (Carbolitium®) ..................................................................10 2. Ácido valproico - Valpakine®, Depakene® .................................................13 3. Carbamazepina - Tegretol® .............................................................................14 4. Oxcarbazepina ....................................................................................................15 5. Outros anticonvulsivantes: lamotrigina, topiramato e gabapentina ....................................................................................................15

6. Antipsicóticos atípicos ......................................................................................16 7. Benzodiazepínicos .............................................................................................16 8. Antidepressivos ..................................................................................................16 Seguimento farmacoterapêutico de pacientes com THB ................................16 Distimia....................................................................................................................17 Critérios diagnósticos para a distimia ..................................................................17 Depressão ................................................................................................................18 Critérios diagnósticos para a depressão, segundo o DSM-IV .........................19 Teorias para explicar a depressão.........................................................................21 Tratamento medicamentoso .................................................................................24 1. Antidepressivos tricíclicos (ADT) ...................................................................25 2. IMAO ..................................................................................................................28 3. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) .............................29 4. Inibidores da recaptação de noradrenalina e dopamina – bupropiona (Wellbutrin SR®, Zyban®, Zetron® Bup) ......33 5. Trazodona ...........................................................................................................34 6. Venlafaxina ..........................................................................................................34 7. Mirtazapina .........................................................................................................36 8. Desvenlafaxina-Pristiq® ...................................................................................37 9. Duloxetina-Cymbalta® .....................................................................................37 10. Milnaciprano-Ixel® .........................................................................................38 11. Agomelatina (Valdoxan®) ..............................................................................38

Capítulo 3 - Seguimento farmacoterapêutico de pacientes com depressão ............................ 39 Aconselhamento do paciente com depressão....................................................39 Avaliação da necessidade.......................................................................................40 Avaliação da efetividade ........................................................................................40 Avaliação da segurança ..........................................................................................42 Referências ..............................................................................................................44

Capítulo 4 - Casos clínicos..................................................... 45 Referências ........................................................................................................... 250

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Importância da Atenção Farmacêutica na saúde mental

INTRODUÇÃO Muitos estudos apoiam a ideia de que o paciente depressivo recorre ao farmacêutico em busca de ajuda relacionada aos medicamentos. Na Espanha, os problemas relacionados com o sistema nervoso central (SNC) são um dos oito tipos de consultas mais frequentes na farmácia comunitária. Nos Estados Unidos, os aspectos relacionados com a depressão estão entre as cinco consultas mais frequentes ao farmacêutico, incluindo efetividade e efeitos adversos da medicação antidepressiva. E, uma vez implementado o serviço de seguimento farmacoterapêutico ao paciente depressivo, a maioria considera que o farmacêutico auxilia na resolução de problemas relacionados com a medicação e que ajuda a cumprir melhor o tratamento (Morente, Gastelurrutia, 2003). Segundo Fridman (2001), a Atenção Farmacêutica aos pacientes com problemas neuropsiquiátricos deve enfocar os seguintes aspectos concretos: a) o manejo das reações adversas aos medicamentos (RAM) mais IUHTXHQWHV E HQIHUPLGDGHV FRQFRPLWDQWHV TXH SRVVDP LQÁXHQFLDU QR tratamento adequado do transtorno mental; c) a adesão ao tratamento; d) a possibilidade de ocorrência de interações medicamentosas ou medicamento-alimento que possam prejudicar o sucesso da farmacoterapia; H IRUQHFHU RULHQWDo}HV VREUH FXLGDGRV HVSHFtÀFRV FRP R PHGLFDPHQWR prescrito; f) o uso de psicofármacos por grupos de risco (gestantes, lactantes, idosos, crianças); g) uso de medicamentos isentos de prescrição (MIP)

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que possam interagir com os medicamentos prescritos; h) monitoramento e seguimento do tratamento medicamentoso; i) fatores farmacotĂŠcnicos: necessidade de trocar a via de administraĂ§ĂŁo, a forma farmacĂŞutica, impossibilidade de preparaĂ§ĂŁo de certa forma farmacĂŞutica etc; j) contribuir para a educaĂ§ĂŁo do paciente, familiares e cuidadores. Na prĂĄtica, o farmacĂŞutico clĂnico deve avaliar se a farmacoterapia ĂŠ necessĂĄria, efetiva e segura. A ausĂŞncia de um desses quesitos pode dar origem a seis categorias de resultados clĂnicos negativos associados Ă medicaĂ§ĂŁo (RNM) (Tercer Consenso). RNM sĂŁo eventos relacionados Ă saĂşde do paciente nĂŁo adequados ao objetivo da farmacoterapia e associados ao uso ou falha no uso de medicamentos. Para medi-los deve-se utilizar uma YDULiYHO FOtQLFD VLQWRPD VLQDO PHGLomR PHWDEyOLFD RX Ă&#x20AC;VLROyJLFD PRUWH Os problemas relacionados com o medicamento (PRM) sĂŁo situaĂ§Ăľes nas quais o processo de uso do medicamento causa ou pode causar o aparecimento de um RNM. Assim, os objetivos que devem ser alcanĂ§ados com a AtenĂ§ĂŁo FarmacĂŞutica para este tipo de paciente estĂŁo orientados pela melhora da sua qualidade de vida. Para isso ĂŠ fundamental detectar e solucionar os PRM e RNM, melhorar a colaboraĂ§ĂŁo com o mĂŠdico e desenvolver aĂ§Ăľes de educaĂ§ĂŁo do paciente (FRIDMAN, 2001). ESTUDOS SOBRE EFETIVIDADE DA ATENĂ&#x2021;Ă&#x192;O FARMACĂ&#x160;UTICA EM SAĂ&#x161;DE MENTAL Rosen e Holmes (1978) relatam que a atuaĂ§ĂŁo de um farmacĂŞutico bem treinado em saĂşde mental pode monitorar os pacientes psiquiĂĄtricos estabilizados com um custo de 40% menor do que o custo da prestaĂ§ĂŁo desse serviĂ§o por um psiquiatra. Finley e colaboradores (2002) realizaram um estudo de acompanhamento de pacientes em tratamento com antidepressivos por seis meses. 1mR KRXYH GLIHUHQoD HVWDWLVWLFDPHQWH VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYD HP UHODomR DR VH[R LGDde e escores de doenĂ§as crĂ´nicas. Entretanto, a adesĂŁo ao tratamento foi VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYDPHQWH PDLRU QR JUXSR LQWHUYHQomR TXH UHFHELD YLVLWDV UHJXODres e telefonemas do farmacĂŞutico. Houve tambĂŠm reduĂ§ĂŁo no nĂşmero de consultas ao mĂŠdico no grupo intervenĂ§ĂŁo. Brook e colaboradores (2003) realizaram um estudo clĂnico de seguimento de trĂŞs meses de pacientes com depressĂŁo que utilizavam um antidepressivo nĂŁo tricĂclico. O grupo controle (n=79) nĂŁo recebeu qualquer

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tipo de intervenĂ§ĂŁo; o grupo caso (n=69) passou por trĂŞs consultas na farmĂĄcia e recebeu um vĂdeo de 25 minutos sobre depressĂŁo e tratamento. $R Ă&#x20AC;QDO GR VHJXLPHQWR QmR KRXYH GLIHUHQoD HVWDWLVWLFDPHQWH VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYD HQWUH RV JUXSRV QR TXH GL] UHVSHLWR D YDULiYHLV GHPRJUiĂ&#x20AC;FDV HVWDGR GH saĂşde ou sintomas clĂnicos. PorĂŠm, os pacientes consideraram Ăşteis o vĂdeo e o treinamento dado pelo farmacĂŞutico. Adler et al. (2004) trabalhou com 533 pacientes com diagnĂłstico de depressĂŁo ou distimia. A maioria eram mulheres, brancas e com idade mĂŠdia de 42,3 anos. Aproximadamente 64% apresentavam episĂłdios recorrentes de depressĂŁo. A intervenĂ§ĂŁo do farmacĂŞutico clĂnico foi efetiva em aumentar a adesĂŁo (p= 0,001) e em subgrupos considerados difĂceis de WUDWDU (QWUHWDQWR QmR KRXYH GLIHUHQoD HVWDWLVWLFDPHQWH VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYD HQWUH os escores do InventĂĄrio de DepressĂŁo de Beck (BDI) do grupo controle e do grupo teste. Bungay et al. (2004) realizaram um seguimento de seis meses com 268 pacientes. Foram realizados 978 encontros e a duraĂ§ĂŁo mĂŠdia das intervenĂ§Ăľes por paciente foi de 70,3 minutos, sendo que 42,5% destas nĂŁo estavam relacionadas aos medicamentos antidepressivos; 50% das intervenĂ§Ăľes estavam relacionadas Ă educaĂ§ĂŁo sanitĂĄria e motivaĂ§ĂŁo Ă adesĂŁo e foram repetidas em mĂŠdia duas a trĂŞs vezes por paciente. Rickles e colaboradores (2005) avaliaram o impacto da educaĂ§ĂŁo/ orientaĂ§ĂŁo farmacĂŞutica fornecida por telefone a 63 pacientes que utilizavam antidepressivos. Os pacientes foram randomizados para receber trĂŞs chamadas telefĂ´nicas mensais. O grupo controle (n=32) e o grupo intervenĂ§ĂŁo (n=28) foram avaliados quanto Ă frequĂŞncia de retorno do paciente com o farmacĂŞutico, o conhecimento do antidepressivo, crenĂ§as, adesĂŁo ao antidepressivo em trĂŞs e seis meses de uso, melhora nos sintomas de depressĂŁo e orientaĂ§ĂŁo para perceber o progresso do tratamento. O grupo intervenĂ§ĂŁo apresentou um efeito positivo em relaĂ§ĂŁo ao retorno do paciente, conhecimeno, crenĂ§as medicaĂ§ĂŁo e percepĂ§ĂŁo de progresso. NĂŁo KRXYH GLIHUHQoD VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYD HP UHODomR j DGHVmR HP WUrV PHVHV SRUpP em seis meses os pacientes do grupo intervenĂ§ĂŁo recebiam doses menores em comparaĂ§ĂŁo com o grupo controle (p< 0,05). Finley e colaboradores (2003), em uma revisĂŁo sistemĂĄtica realizada QR SHUtRGR GH LGHQWLĂ&#x20AC;FDUDP SXEOLFDo}HV GH DUWLJRV TXH DYDliaram o impacto do farmacĂŞutico clĂnico na saĂşde mental. Entretanto, DSHQDV WLQKDP ULJRU FLHQWtĂ&#x20AC;FR SDUD SHUPLWLU DYDOLDomR H FRPSDUDomR Todos os 16 estudos demonstraram a importĂ˘ncia do farmacĂŞutico na

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saĂşde mental. Os autores sugerem a necessidade da realizaĂ§ĂŁo de ensaios PXOWLFrQWULFRV GH HĂ&#x20AC;FiFLD TXH FRQWLQXHP DSRLDQGR D LPSRUWkQFLD GR IDUmacĂŞutico na equipe de saĂşde mental. Em revisĂŁo sistemĂĄtica desenvolvida por Bell e colaboradores (2005) foram avaliados 22 estudos de intervenĂ§ĂŁo controlados randomizados e nĂŁo randomizados nos quais o farmacĂŞutico atuou para otimizar o uso de medicamentos em saĂşde mental. TrĂŞs estudos mostraram que o aconselhamento farmacĂŞutico melhorou a adesĂŁo ao tratamento. Quatro ensaios demonstraram que as opiniĂľes emitidas pelo farmacĂŞutico sobre a medicaĂ§ĂŁo podem reduzir a prescriĂ§ĂŁo de medicamentos inapropriados para aqueles com alto risco de desenvolver efeitos indesejados da medicaĂ§ĂŁo. Os resultados desta anĂĄlise fornecem algumas evidĂŞncias de que os farmacĂŞuticos podem contribuir para otimizar o uso de medicamentos para a doenĂ§a mental no contexto da comunidade. PorĂŠm, os autores sugerem que estudos mais bem desenhados sejam realizados para avaliar o impacto dos farmacĂŞuticos como membros de equipes de saĂşde mental da comunidade e como prestadores de informaĂ§Ăľes de medicamentos a pessoas com esquizofrenia e transtorno bipolar. Desplenter, Simoens e Laekeman (2006) realizaram uma revisĂŁo sistemĂĄtica sobre o impacto da informaĂ§ĂŁo sobre medicamentos para pacientes psiquiĂĄtricos. A pesquisa realizada em oito bases de dados eletrĂ´nicas gerou 17 estudos. Treze estudos mediam a adesĂŁo. Sete estudos demonstraram que a adesĂŁo foi 11% a 30% mais elevada nos grupos de intervenĂ§ĂŁo do que no grupo controle. Uma combinaĂ§ĂŁo de informaĂ§Ăľes orais e escritas parecia ter valor maior em comparaĂ§ĂŁo com o fornecimento de informaĂ§Ăľes exclusivamente orais ou escritas. O fornecimento de informaĂ§Ăľes escritas e de fĂĄcil leitura melhorou a adesĂŁo em 11%. Sete dos oito estudos que mediram o conhecimento relataram um aumento de 14% a 28% no grupo intervenĂ§ĂŁo em relaĂ§ĂŁo ao grupo controle. Um estudo relatou um aumento da satisfaĂ§ĂŁo com o tratamento. NĂŁo foram observadas GLIHUHQoDV VLJQLĂ&#x20AC;FDWLYDV SDUD D IUHTXrQFLD GH HIHLWRV FRODWHUDLV DV WD[DV de recaĂda ou de admissĂŁo, os sintomas e a qualidade de vida. Os estudos incluĂdos sugerem um impacto positivo sobre a adesĂŁo e o conhecimento. Os autores concluĂram que estudos melhor delineados e com uma maior qualidade metodolĂłgica devem ser realizados. No Brasil foram encontrados somente quatro artigos cujo tĂtulo se refere Ă AtenĂ§ĂŁo FarmacĂŞutica em saĂşde mental publicados nos Ăşltimos cinco anos. Dois estudos abordam levantamentos epidemiolĂłgicos des-

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critivos exploratórios sobre pacientes atendidos pelo Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) (Oliveira,Freitas, 2008; Freitas, Maia, Iodes, 2006). Porém, nenhum deles envolveu a aplicação da Atenção Farmacêutica propriamente dita. Em um terceiro artigo, no qual houve efetivamente seguimento farmacoterapêutico, o estudo foi limitado a um relato de caso (Nani, Franchin, Fegadolli, 2010). O artigo mais abrangente sobre Atenção Farmacêutica no Brasil foi realizado por Ceresér e colaboradores (2009) entre pacientes com distúrbio bipolar. Neste estudo, foram acompanhados 28 pacientes com distúrbio bipolar selecionados aleatoriamente em um ambulatório especializado de um hospital terciário de Porto Alegre. O método de acompanhamento utilizado foi o Dáder e as escalas de avaliação foram a de Hamilton e Young Mania Rating Scale (YMRS). Segundo os autores, 32,14% apresentavam baixa adesão ao tratamento e cerca da metade destes passou a ter boa adesão após o seguimento farmacoterapêutico. CONSIDERAÇÕES FINAIS e LQHJiYHO TXH R IDUPDFrXWLFR p R SURÀVVLRQDO FRP PDLRU DFHVVR DR paciente e que tem condições técnicas para fornecer informações sobre os medicamentos, a doença e os tratamentos não farmacológicos. É imprescindível esclarecer que, ao realizar o seguimento farmacoterapêutico, o farmacêutico esteja ciente de que deve respeitar algumas premissas estabelecidas no Código de Ética Farmacêutica (2004), na Resolução nº 357 do Conselho Federal de Farmácia (2001) e no Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica (2002). O farmacêutico nunca deve: fazer anamnese; diagnosticar ou prognosticar enfermidades; prescrever medicamentos; alterar a dose e a posologia prescritas ou acompanhar a evolução de uma enfermidade. Por outro lado, o farmacêutico pode: auxiliar no manejo das reações adversas aos medicamentos (RAM) e na melhoria da adesão ao tratamento; reduzir a possibilidade de ocorrência de interações medicamentosas ou medicamento-alimento que possam prejudicar o sucesso da farmacoteraSLD IRUQHFHU RULHQWDo}HV VREUH FXLGDGRV HVSHFtÀFRV FRP R PHGLFDPHQWR prescrito; contribuir para a educação do paciente, familiares e cuidadores; melhorar os aspectos farmacotécnicos da medicação e acompanhar o tratamento farmacológico (FRIDMAN, 2001).

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REFERÊNCIAS Adler DA, Bungay KM, Wilson IB, Pei Y, Supran S, Peckham E, Cynn DJ, Rogers WH. The impact of a pharmacist intervention on 6-month outcomes in depressed primary care patients. Gen Hosp Psychiatry 2004; May-Jun;26(3):199-209 Bell S, McLachlan AJ, Aslani P, Whitehead P, Chen TF. Community pharmacy services to optimise the use of medications for mental illness: a systematic review. Aust New Zealand Health Policy. 2005; Dec 7;2:29. Brook O, van Hout H, Nieuwenhuyse H, Heerdink E. Impact of coaching by community pharmacists on drug attitude of depressive primary care patients and acceptability to patients; a randomized controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol. 2003; Jan;13(1):1-9. Bungay KM, Adler DA, Rogers WH, McCoy C, Kaszuba M, Supran S, Pei Y, Cynn DJ, Wilson IB. Description of a clinical pharmacist intervention administered to primary care patients with depression. Gen Hosp Psychiatry 2004; May-Jun;26(3):210-8. Ceresér KMM, Mascarenhas MA, Santin A, Kapczinski F. Piloto-project of implantation of pharmaceutical care close to the program of bipolar mood disorder of the Hospital of Clinics of Porto Alegre. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences 2009; 45:2, 249-56. Desplenter FA, Simoens S, Laekeman G. The impact of informing psychiatric patients about their medication: a systematic review. Pharm World Sci. 2006 Dec; 28(6):329-41. Finley PR, Crismon ML, Rush AJ. Evaluating the impact of pharmacists in mental health: a systematic review. Pharmacotherapy. 2003; Dec;23(12):1634-44. Freitas RM, Maia FD, Iodes AMF. Atenção Farmacêutica aos usuários do Centro de Atenção Psicossocial – CAPS VI. Infarma 2006; 18:9, 12-16. Fridman G. Farmacia Psiquiátrica. Centro de Información de medicamentos. Faculdad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires. Boletin nº 5, 2001. Disponível em: <http://www.ffyb.uba.ar/cenimeN/pagina_nueva_14.htm>. Acesso em [jan. 2006]. Morente AGD, Gastelurrutia MA. Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre depressión. Disponível em: <URL:http://www.bayvit.com/cursophcare/2003/ampliar_ informacion.htm> Acesso em [mar 2003]. Nani BD, Franchin M, Fegadolli C. Atenção Farmacêutica em saúde mental: a experiência de um estudo de caso no contexto do estágio em farmácia da UNIMEP. 6º Simpósio de Ensino de Graduação. Disponível em: http://www.unimep.br/phpg/mostraacademica/anais/6mostra/4/122.pdf, Acesso em 02 mar. 2010. Oliveira CPA, Freitas RM. Instrumento Projetivo para implantação da Atenção Farmacêutica aos portadores de transtornos psicossociais; atendidos pelo Centro de Atenção Psicossocial. SMAD 2008; 4:2. Disponível em: http://www2.eerp.usp.br/resmad/artigos.asp. Acesso em jan. 2010. Rickles NM, Svarstad BL, Statz-Paynter JL, Taylor LV, Kobak KA. Pharmacist telemonitoring of antidepressant use: effects on pharmacist-patient collaboration. J Am Pharm Assoc (2003). 2005; May-Jun;45(3):344-53. Rosen CE, Holmes S. Pharmacist’s impact on chronic psychiatric outpatients in community mental health. Am J Hosp Pharm. 1978; Jun;35(6):704-8.

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Transtornos de Humor (TH)

Os transtornos de humor (TH) mais frequentes são distimia, depressão, transtorno bipolar tipo I e transtorno bipolar tipo II-hipomania. Na )LJXUD SRGH VH YHULÀFDU D GLIHUHQoD HQWUH RV WUDQVWRUQRV FLWDGRV

Bipolar tipo I

Bipolar tipo II

Depressão

Distimia

Figura 1: Tipos de transtornos de humor.

O bipolar tipo I apresenta episódios bem marcados de exacerbação do humor, também denominada alegria patológica (mania) e episódios de rebaixamento do humor (depressão). O bipolar tipo II apresenta hipomania, por isso os sintomas são mais brandos e geralmente passam desperce-

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ELGRV 1D GHSUHVVmR Ki HSLVyGLRV EHP GHĂ&#x20AC;QLGRV GH UHEDL[DPHQWR DFHQtuado do humor, diferente da distimia, onde o rebaixamento do humor ĂŠ leve e contĂnuo (por mais de dois anos). TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR (THB) O transtorno de humor bipolar (THB), antigamente denominado psicose manĂaco-depressiva, ĂŠ um problema de saĂşde pĂşblica. Sua prevalĂŞncia ĂŠ de aproximadamente 1,5%, estando associado a elevado risco de mortalidade: 25% dos pacientes tentam suicĂdio em alguma etapa de suas vidas e, destes, 11% completam este objetivo (bipolar 4). Trata-se de uma doenĂ§a recorrente e incurĂĄvel que afeta igualmente homens e mulheres (bipolar 8). O THB caracteriza-se por alternĂ˘ncia entre perĂodos de mania (euforia, hiperatividade, diminuiĂ§ĂŁo da necessidade de sono, exacerbaĂ§ĂŁo da sexualidade) e perĂodos de depressĂŁo ou normalidade. Quando na fase de PDQLD R SDFLHQWH VHQWH TXH RV SHQVDPHQWRV Ă XHP PDLV UDSLGDPHQWH SRLV hĂĄ uma aceleraĂ§ĂŁo dos pensamentos e alargamento do campo vivencial. Ă&#x2030; importante reconhecer os sinais e sintomas iniciais de uma descompensaĂ§ĂŁo no paciente com transtorno bipolar. AlteraĂ§Ăľes do ritmo de sono, aumento da comunicaĂ§ĂŁo (verborragia) e da sensaĂ§ĂŁo de energia podem ser alguns sintomas guia. Na fase manĂaca o paciente pode apresentar humor expansivo, melhor que o normal, porĂŠm algumas vezes irritĂĄvel. HĂĄ variaĂ§ĂŁo circadiana, piorando ao entardecer e Ă noite. O paciente expressa sentimentos de colorido positivo ou intempestivo, grandiosidade, otimismo exagerado, destemor, autoestima aumentada, LPSDFLrQFLD GHVFRQĂ&#x20AC;DQoD HWF 2V SURFHVVRV FRJQLWLYRV Ă&#x20AC;FDP DWLYDGRV H RV SHQVDPHQWRV VH DFHOHram. O paciente pode apresentar logorreia ou verborragia (falar demais), fuga de ideias e confusĂŁo mental. A atenĂ§ĂŁo diminui, hĂĄ distraibilidade, queda da concentraĂ§ĂŁo e diminuiĂ§ĂŁo da memĂłria. Em casos raros pode ocorrer hipermnĂŠsia. 2 SDFLHQWH SRGH DSUHVHQWDU GLĂ&#x20AC;FXOGDGH GH KLHUDUTXL]DU H FRP LVVR VXDV DWLYLGDGHV ODERUDLV Ă&#x20AC;FDP SUHMXGLFDGDV SRLV HOH SHUGH D FDSDFLGDGH de planejar e organizar a vida. Nesta fase o paciente pode iniciar vĂĄrios projetos, sem conseguir terminar nenhum deles.

Casos clĂnicos | 245

CASO CLĂ?NICO 30 I.R., 49 anos, feminino, casada, do lar. Paciente com depressĂŁo leve e hipertensĂŁo arterial. Dependente de benzodiazepĂnico. Apresenta-se muito apĂĄtica, queixou-se de despertares noturnos e de constipaĂ§ĂŁo intestinal. A paciente utiliza propranolol, amiodarona e nifedipina para controle da pressĂŁo arterial. Para depressĂŁo toma imipramina 25 mg (0-0-2), clonazepam gotas, 5 gotas ao deitar, e prometazina 25 mg (0-0-1). 1ÂŞ visita (VWDYD EDVWDQWH SUHRFXSDGD FRP R Ă&#x20AC;OKR TXH GHVFREULX UHFHQWHPHQWH ser diabĂŠtico. Queixou-se de nĂŁo estar dormindo bem. 2ÂŞ visita EstĂĄ dormindo bem, o intestino melhorou. O apetite estĂĄ normal. 4XHL[RX VH GH GRU QDV SHUQDV SRUpP GL] TXH HVWi DMXGDQGR R Ă&#x20AC;OKR QD construĂ§ĂŁo de uma casa. 3ÂŞ visita Disse estar muito bem e que estĂĄ fazendo caminhada. 4ÂŞ visita Reclamou de boca muito seca no perĂodo da noite e acha ser devido ao rivotril, embora esse medicamento nĂŁo cause boca seca. AlĂŠm disso, ela UHODWRX TXH R Ă&#x20AC;OKR HUD GLDEpWLFR H TXH HOD HVWDYD XULQDQGR PXLWR j QRLWH Ao averiguar sua glicemia capilar casual, o resultado foi 230 mg/dL. A paciente foi encaminhada ao laboratĂłrio para fazer exames laboratoriais e ao clĂnico geral. ObservaĂ§ĂŁo Efeitos indesejados mais comuns do rivotril: excesso de salivaĂ§ĂŁo, cansaĂ§o, sonolĂŞncia, fraqueza, diminuiĂ§ĂŁo de forĂ§a muscular, tontura, senVDomR GH YD]LR QD FDEHoD LQFRRUGHQDomR PRWRUD H OHQWLĂ&#x20AC;FDomR

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I.R. Paciente Classificação do RNM

RNM Boca seca

Problema de saúde não tratado

Manifestado

Efeito de medicamento desnecessário

Risco de aparecer

Inefetividade não quantitativa Inefetividade quantitativa Insegurança não quantitativa

Insegurança quantitativa Causa identificação do PRM Administração errada do medicamento Características pessoais Conservação inadequada Contraindicação Dose, esquema terapêutico e/ou duração não adequada Duplicidade Erros na dispensação Erros na prescrição Não adesão Interações Outros problemas de saúde que afetam o tratamento Probabilidade de efeitos adversos 3UREOHPD GH VD~GH LQVXÀFLHQWHPHQWH tratado Outros Resultado Intervenção aceita Intervenção não aceita

RNM resolvido X

RNM não resolvido

Casos clínicos | 247

Atuação Intervir na quantidade dos medica- 0RGLÀFDU D GRVH mentos 0RGLÀFDU D GRVDJHP 0RGLÀFDU R HVTXHPD WHUDSrXtico (redistribuição da quantidade) Intervir na estratégia farmacológi- Adicionar um medicamento ca Retirar um medicamento Intervir na educação do doente

Substituir um medicamento Modo de uso e de administração do medicamento Aumentar a adesão ao tratamento (atitude do doente) Educar em medidas não farmacológicas Não está claro Outro

Tipo de comunicação Verbal Doente

Doente-médico Escrita Doente Doente-médico Medicamento envolvido O que aconteceu?

Rivotril 9HULÀFDGD D JOLFHPLD FDSLODU PJ G/ Encaminhada para realização de exames laboratoriais.

Escala de Depressão de Beck

Depressão

Ansiedade

Medição Inicial

Medição Final

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Intervalo entre a 4ª e a 5ª visita A paciente fez os exames laboratoriais. Colesterol total: 224 mg/dL LDL: não foi possível medir devido ao triglicérides maior que 400 mg/dL HDL: 69 mg/dL Triglicerídeos: 520 mg/dL Glicemia de jejum: 212 mg/dL TSH: 89 μUI/mL T4: 0,69 ng/dL Valores de referência: TSH: 0,40 a 4,00 μUI/mL T4: 0,89 a 1,76 ng/dL Glicemia de jejum: 60 a 99 mg/dL (normal), 100 a 125 mg/dL (glicemia alterada), acima de 125 PJ G/ FRQÀUPDGD HP GXDV RFDVL}HV GLIHUHQWHV GLDJQyVWLFR GH GLDEHWHV Colesterol total: < 200 mg/dL LDL: <130 mg/dL HDL: em mulheres: superior a 65 mg/dL Triglicerídeos: < 200 mg/dL.

Observação É importante lembrar que a paciente estava em uso de amiodarona. Este fármaco costuma alterar a conversão de T4 em T3. O mecanismo pelo qual a amiodarona pode causar hipotireoidismo medicamentoso não é totalmente elucidado. A conduta mais adequada seria a retirada da amiodarona, como fez o clínico geral. Foi encaminhada ao clínico geral, que prescreveu glibenclamida 5 mg (1-0-0), metformina 850 mg (0-1/2-1/2), Puran T4 100 mcg (1-0-0) e sinvastatina 20 mg (0-0-1). Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0), losartan 50 mg (1-0-0) e propranolol 40 mg (1-0-1) para controle da pressão arterial. 5ª visita A paciente foi orientada sobre seus problemas de saúde e sobre como utilizar corretamente os medicamentos. Percebeu-se que isto foi um choque para a paciente e que por isso ela encontra-se mais abatida.

Casos clínicos | 249

6ª visita A paciente diz estar melhor e usa os medicamentos corretamente. Foi designado um acadêmico de farmácia para dar continuidade ao seguimento farmacoterapêutico.

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