HOME CARE PREMIUM
AGENDA
ASSISTENZIALE
HOME CARE PREMIUM
AGENDA
ASSISTENZIALE
Assistito
Nome e Cognome
Assistente
Nome e Cognome
Mese e anno di Inizio
Contatti Medico di famiglia telefono
Familiare telefono
Familiare telefono
Emergenza
118
Soccorso sanitario
115
Vigili del fuoco
112
Carabinieri
dalle ore
Sonno notturno: HA DORMITO?
alle ore
Risvegli notturni Sonno pomeridiano: HA DORMITO?
dalle ore
Alimentazione: COLAZIONE
alle ore
PRANZO
alle ore
CENA
alle ore
Liquidi: ACQUA ALTRO:
_
_
Igiene personale:
N°
_
N°
_ _
N°
_
VINO
N°
_
• Se sì, quante volte? N°
• Se sì, quante volte? N°
HA BAGNATO PANNOLONI?
Attività giornaliere: PASSEGGIATA? ALTRO:
LATTE
• BAGNO COMPLETO?
Intestino: HA EVACUATO?
Diuresi: HA FATTO PIPÌ?
_
alle ore
• Se sì, quanti? N°
•
Se sì, dove?
______________
dalle ore
Sonno notturno: HA DORMITO?
alle ore
Risvegli notturni Sonno pomeridiano: HA DORMITO?
dalle ore
Alimentazione: COLAZIONE
alle ore
PRANZO
alle ore
CENA
alle ore
Liquidi: ACQUA ALTRO:
_
_
Igiene personale:
N°
_
N°
_ _
N°
_
VINO
N°
_
• Se sì, quante volte? N°
• Se sì, quante volte? N°
HA BAGNATO PANNOLONI?
Attività giornaliere: PASSEGGIATA? ALTRO:
LATTE
• BAGNO COMPLETO?
Intestino: HA EVACUATO?
Diuresi: HA FATTO PIPÌ?
_
alle ore
• Se sì, quanti? N°
•
Se sì, dove?
______________
COLAZIONE Prima Dopo
Nome del Farmaco
Quantità
PRANZO Prima Dopo
Nome del Farmaco
Quantità
CENA Prima Dopo
Nome del Farmaco
Quantità
COLAZIONE Prima Dopo
Nome del Farmaco
Quantità
PRANZO Prima Dopo
Nome del Farmaco
Quantità
CENA Prima Dopo
Nome del Farmaco
Quantità
Note
Assistenza
ne Dipendenti
PS Gestio Domiciliare IN
Pubblici