Modern_pharmacy_2011_10_web by modernpharmacy

Журнал «Современная Фармация»® № 10 • октябрь • 2011

Медицинский редактор: ШТРЫГОЛЬ Сергей Юрьевич, зав. кафедрой фармакологии Национального фармацевтического университета, д.м.н., профессор Главный редактор: РЕДЬКИН Руслан Григорьевич, канд. фарм. наук, старший научный сотрудник ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» Руководитель проекта: ПРАСОЛОВ Дмитрий Александрович Руководитель отдела маркетинга и рекламы: ГРИНЕНКО Наталья Юрьевна Арт-директор: КУРОЧКА Дмитрий Олегович Учредитель и издатель: «Pride Pharma» LTD Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г. Харьков, пр. Ленина, 58 Переписка с редакторами: editor.modern.pharmacy@gmail.com Отдел рекламы и подписки: +38 (057) 780-70-77 Материалы, помеченные знаком « », публикуются «на правах рекламы». Ответственность за содержание, достоверность и орфографию рекламных материалов несет рекламодатель. Редакция может не разделять мнение авторов публикаций. Редакция не несет ответственности за сообщения информационных агентств, размещенных в номере. Перепечатка материалов журнала «Современная фармация» только по согласованию с редакцией. Все права защищены. Издание распространяется по подписке. Отпечатано в типографии ООО «Золотые страницы», 61002, Харьков, ул. Маршала Бажанова, 28. Цена договорная. Формат 210×295, полноцвет. Периодичность – 1 номер в месяц. Тираж 7 000 экземпляров. © «Pride Pharma» LTD

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЧЕКМАН Иван Сергеевич, Чл.-корр. НАН Украины и НАМН Украины, зав. кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца, д.м.н., профессор ГОРЧАКОВА Надежда Александровна, д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца ПАРНОВСКИЙ Борис Людомирович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.фарм. н., профессор

КЕЧИН Игорь Леонидович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 Запорожского государственного медицинского университета ГЛАДЫШЕВ Виталий Валентинович, зав. кафедрой технологии лекарств Запорожского государственного медицинского университета, д. фарм. н., профессор ВОЛОХ Дмитрий Степанович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, д. фарм. н., профессор, заслуженный работник здравоохранения Украины

ЗИМЕНКОВСКИЙ Андрей Борисович, зав. кафедрой клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.м.н., профессор

СОКОЛОВА Людмила Владимировна, декан фармацевтического факультета Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, заведующая кафедрой технологии лекарств, кандидат фарм. наук, доцент

КАБАЧНЫЙ Владимир Иванович, зав. кафедрой физической и коллоидной химии, заслуженный изобретатель Украины, д.фарм. н., профессор действительный член EUROPÄISCHE AKADEMIE der NATURWISSENSCHAFTEN

ТРОХИМЧУК Виктор Васильевич, заведующий кафедрой организации и экономики фармации, декан фармацевтического факультета Одесского национального медицинского университета, д.фарм. н., профессор

ПРИСЯЖНЮК Петр Васильевич, декан фармацевтического факультета Буковинского государственного медицинского университета, кандидат хим. наук, доцент ДАФТЯН Лена Левоновна, зав. кафедрой фармацевтической технологии и биофармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм.н., профессор ПОНОМАРЕНКО Николай Семенович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм. н., профессор КВАСНИЦКАЯ Галина Мирославовна, заслужений работник фармации Украины, директор Тернопольского областного производственно-торгового аптечного объединения МАРЧИШИН Светлана Михайловна, зав. кафедрой фармакогнозии с курсом медицинской ботаники Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского

СОДЕРЖ АНИЕ

№ 10 / октябрь 2011

Пульс времени: новости и события 05

Территория успеха — PHARMComplEX-2011

ІІ Українсько-Російський симпозіум «Сучасні аспекти хірургічної ендокринології»

В фарватере отрасли 16

Страна Восходящего Солнца. Ракурс фармацевтический

Время инвестиций наступило: не упустите его

Становлення та розвиток теоретичних і прикладних досліджень з фармацевтичної інформатики в Україні Критерии замены оригинальных лекарственных средств генериками

На практике 39

Основные аспекты управления аптечными продажами

Сonsilium 42

ОРЗ на пороге: готовность номер один?

Чего ожидать от желчнокаменной болезни

Эндометриоз: что нового? Новации тактики и терапии

Натур modern... 67

Фитотерапия хронического холецистита Фитопрепараты с доказанной эффективностью и безопасностью – резерв совершенствования терапии хронических заболеваний почек. Канефрон® Н

Наші руки — дзеркало нашої краси

Лекарство и закон 74

Зарегистрируйся и «спи спокойно»

Арсенал знаний 83

Что квантовая физика объясняет в гомеопатии?

Взаимодействие лекарственных препаратов в зависимости от пола: Метопролол – дифенгидрамин (Димедрол)

«Ликбез для фармаколога»: глюкокортикоиды и сердце

Знакомьтесь – Вратизолин

§ËÃÔÉ ºÈ½Ä½ÅÀ ÅÆºÆÉÊÀ À ÉÆ¹ÓÊÀ×

¯ÂÍÍÅÏËÍÅÜ ÐÎÌÂÒ½ v 1)"3.$PNQM&9

°ÇÍ½ ÊÎÙÇË ÍËÎ ÆÎÙÇÅÆ ÎÅÉÌËÄ ÐÉ ®ÐÔ½ÎÊ ½ÎÌÂÇÏÅ Ò ÍÐÍÀ ÔÊË ÂÊÁËÇÍÅÊËÈËÀ

/PO NVMUB TFE NVMUVN ¤¼ ÃÄÅºÅ¼ ÄÅ ÃÄÅºÅ

ТЕРРИТОРИЯ УСПЕХА — PHARMComplEX-2011

Алексей Кравченко

• Современная фармация

Государственная служба Украины по лекарственным средствам, при содействии Государственного предприятия «Украинский фармацевтический институт качества», Ассоциации производителей инновационных лекарств «АПРаД», Всеукраинской общественной организации «Фармацевтическая ассоциация «ФармУкраина» и других бизнесс-структур. Организатор — кампания LMT. Собственно фармацевтический форум открыли Александр Анищенко, министр здравоохранения Украины; Вячеслав Передерий, первый заместитель председателя Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения; Юрий Кундиев, первый вице-президент Национальной академии медицинских наук Украины и Алексей Соловьев, председатель Государственной

•

специалисты в области медицины и фармации, защиты интеллектуальной собственности, маркетинга, логистики, инноваций. Украшением и явным преимуществом форума стала его выставочная часть. В этом году в экспозициях PHARMComplEX-2011 приняли участие более 100 компаний. Свою продукцию демонстрировали отечественные компании, а также участники из России, Молдовы, Индии, Китая, Швейцарии, Германии, Армении и Италии. Значимость форума подчеркивал и круг заинтересованных в нем организаций. Известно, что его проведение поддержали Комитет Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, Министерство здравоохранения Украины, Национальная академия медицинских наук Украины, Национальная академия наук Украины,

№ 10 / октябрь 2011

Форум проходил с 27 по 30 сентября в выставочном центре «КиевЭкспоПлаза». Одновременно стартовали Международный инновационный форум стран СНГ, Международный медицинский форум и Международный форум «Комплесное обеспечение лабораторий LABComplEX». О размахе мероприятия говорит число гостей. За три дня выставочный центр посетили свыше 10 тыс. человек, среди которых были фармацевты, ученые, представители регуляторных органов, врачи, экономисты, бизнестренеры, юристы и др. В рамках форумов проходило около 30 научнопрактических мероприятий (семинаров, конференций, презентаций), охватывающих все аспекты фармацевтической и медицинской промышленности. Свои доклады представили

Пульс времени: новости и события

Осень в этом году ознаменовалась важнейшим событием не только для фармацевтической отрасли, но и для всего делового мира, связанного со здравоохранением. Международный форум фармацевтической индустрии PHARMComplEX 2011 стал площадкой, на которой обсуждались актуальные вопросы, происходило знакомство с современными инновациями, и где находили инвесторов и партнеров. Многие представители фармации благодаря мероприятию открыли для себя новые возможности и перспективы

Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

службы Украины по лекарственным средствам. В своих выступлениях они кратко обрисовали дальнейшие пути развития отечественного здравоохранения. А. Анищенко, поздравив всех с открытием форума, сообщил о том, что в Украине уже начат процесс реформирования отрасли, рассчитанный на 5 лет. В первые 3 года реформами будут охвачены 4 пилотных региона. С этой целью уже разработаны организационноструктурные и экономические методы, которые, по идее авторов проекта, нацелены на человека и будут работать только на него. Предполагается введение четких формализованных уровней в систему оказания медицинской помощи. Министр здравоохранения напомнил, что изменения имеют значение

не только на законодательном уровне, но и в отношении методов работы каждого врача. Не секрет, что в Украине в основном используются технологии и аппаратура вчерашнего и сегодняшнего дня. В то же время PHARMComplEX2011 дает возможность познакомиться с тем, каким будет «завтра» нашего здравоохранения. И государство стремится к тому, чтобы внедрить самые актуальные наработки в ежедневную врачебную работу. Говоря о фармацевтической отрасли, А. Анищенко заметил, что украинские производители лекарственных средств держат первые позиции среди стран СНГ. В. Передерий рассказал, что в ближайшие 10 лет изменится парадигма системы здравоохранения, и на первый план выйдут лаборатор-

ные методы исследования. Также первый заместитель председателя Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения не преминул отметить, что мы живем в постгеномную эру, когда расшифрован геном человека и появились новые возможности в лечении ряда заболеваний, которые ранее считались неизлечимыми. Согласно точке зрения В. Передерия, для Украины важно как можно скорее перейти на персонифицированное лечение, которое стало «золотым стандартом» во всех цивилизованных странах мира. Необходимо внедрять новые методики в отечественную медицину, и форум — лучшая возможность познакомиться с ними. Ю. Кундиев высказал мнение, что PHARMComplEX-2011 дает отличное представление о том, на что

Пульс времени: новости и события • Современная фармация

управления аптечным ассортиментом. Категорийный менеджмент»; конференция «День логистических технологий для фармацевтической индустрии»; семинар «Актуальные вопросы контроля качества лекарственных средств в аптечных и лечебно-профилактических учреждениях». В экспозицию фармацевтического, медицинского, лабораторного и инновационного форумов входили различные по тематике выставки: • ІІ Международная специализированная выставка комплексного обеспечения фармацевтической промышленности PHARMPROM–2011; • Международная специализированная выставка фармацевтической продукции PHARMEX–2011; • II Меж д у народна я специа лизи рова нна я выс та вка

•

ским оборудованием и соблюдение требований GMP. По мнению главы Государственной службы Украины по лекарственным средствам, фармацевтический форум стал новой площадкой для сотрудничества производителей и разработчиков производственного, лабораторного и диагностического оборудования. По завершении официальной церемонии открытия форума поздравителями была торжественно перерезана ленточка. Как уже отмечалось, работа форума разделялась на научнопрактические мероприятия и экспозиционную часть. В первую входили II Международная конференция «Дни фармацевтической промышленности. Инновационные решения для производства и обеспечения качества лекарственных средств»; специализированный семинар «Искусство

№ 10 / октябрь 2011

способна современная наука. И заметил, что, выражая восхищение мировыми наработками, мы часто оглядываемся на отечественную науку, которая в последние годы сильно отстает. Ю. Кундиев считает, что необходимо направить усилия государства на то, чтобы усилить потенциал украинских ученых и дать им возможность реализоваться, догнать и перегнать зарубежных коллег. А. Соловьев сообщил, что обеспечение украинцев качественными и безопасными лекарственными средствами — одно из главных направлений в работе медицинской отрасли, так как от качества лекарств в большой степени зависит результат лечения. Обязательными условиями для изготовления лекарственных средств сегодня являются оснащение отечественных фармацевтических производств современным высокотехнологиче-

Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

товаров для з д о р о вь я PARAPHARMEX–2011; • Специализированная экспозиция логистических технологий для фармацевтической индустрии PHARMLogistEX–2011; • IV международная специализированная выставка комплексного обеспечения лабораторий LABComplEX; • II Международная специализированная выставка комплексных решений и обеспечения медицинских учреждений MEDComplEX–2011; • Международная специализированная выставка санаторно-ку рортных, лечебнопрофилактических у чреждений, реабилитационных и диагностических центров «ЗдравницаEXPO-2011»;

• Международная специализированная выставка «Инновации стран СНГ»; • IV специализированная выставка «Высокие технологии». Нельзя не сказать несколько слов и о Международном инновационном форуме стран СНГ, в открытии которого принял участие премьерминистр Украины Николай Азаров. Ознакомившись с выставками, представляющими достижения современной фармации и медицины, глава правительства высказал мнение, что сегодня есть все возможности и условия для того, чтобы новейшая медицинская техника заняла свое место в больницах, поликлиниках, лечебнопрофилактических центрах. И государство будет к этому стремиться. Премьер-министр заявил, что потенциальным инвесторам сегодня

выгодно сотрудничать с Украиной в области инноваций, так как на данный момент государство инвестирует в инновационные проекты и выступает гарантом эффективности таких вложений. Также на форуме присутствовал Борис Патон, президент Национальной академии наук Украины, который сказал о необходимости восстанавливать научные, технологические и инновационные связи в рамках стран СНГ. В целом, можно говорить о том, что PHARMComplEX-2011 вобрал в себя все лучшее, что есть в отрасли, объединив профессионалов для совместной работы. Вся современная наука была здесь представлена как на ладони. Несомненно, форум был полезен для гостей и участников и в практическом, и в познавательном смысле.

ІІ Українсько-російський симпозіум

асоціація ендокринних хірургів», проф. О. С. Ларін. Програму симпозіуму склали 73 усних та 18 постерних доповідей, у т. ч. з проблем терапевтичного та хірургічного лікування патології щитоподібної залози та її ускладнень — 44; підшлункової та паращитоподібних залоз — 1 та 11, відповідно; наднирни-

•

човин ім. В.П. Комісаренко НАМН України», президент Асоціації ендокринологів України, академік НАМН України, чл.-кор. НАН України, проф. М. Д. Тронько, директор Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів та тканин МОЗ України, президент ВГТ «Українська

Современная фармация

•

29 вересня – 1 жовтня 2011 року згідно з Реєстром з’їздів, конгресів, симпозіумів та науковопрактичних конференцій ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» разом з ДУ «Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут ім. М. Ф. Володимирського (Російський центр ендокринної хірургії) МОЗ Московської області» проведено ІІ Українсько-російський симпозіум «Сучасні аспекти хірургічної ендокринології» (за участю терапевтівендокринологів) у місті Харкові

№ 10 / октябрь 2011

У роботі конференції взяли участь 532 представники 19 областей України, 13 областей Росії, м. Лодзь (Польща), м. Вашингтон (США), м. Стокгольм (Швеція) — лікарі та науковці, сфера діяльності яких охоплює проблеми ендокринної хірургії та післяопераційної реабілітації хворих на ендокринну патологію. Із привітанням до учасників симпозіуму звернулись директор ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилевського НАМН України» проф. Ю. І. Караченцев, Генеральний консул Російської Федерації в Україні В. І. Филипп, заступник директора по науковій роботі ДУ «Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут ім. М. Ф. Володимирського» проф. В. І. Шумський, заступник начальника Головного управління охорони здоров’я Харківської облдержадміністрації Г. М. Сіроштан, заступник Харківського міського голови з питань охорони здоров’я та соціального захисту населення С. О. Горбунова-Рубан, головний позаштатний фахівець МОЗ України з ендокринології, головний лікар Київського міського клінічного центру, проф. М. В. Гульчій, керівник відділення хірургічної ендокринології ДУ «Московський обласний науководослідний клінічний інститут ім. М. Ф. Володимирського (Російський центр ендокринної хірургії) МОЗ Московської області» чл.-кор. РАМН, проф. А.П. Калінін, директор ДУ «Інститут ендокринології та обміну ре-

Пульс времени: новости и события

«Сучасні аспекти хірургічної ендокринології»

Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

кових залоз — 15; цукрового діабету — 7; синдрому діабетичної стопи — 8; інших проблем — 5. Перше робоче засідання симпозіуму відкрила низка доповідей, в яких була висловлена шана видатним вченим — засновникам не тільки вітчизняної, але й світової ендокринної хірургії (проф. А.Ф. Романчишен та співавт., С-Петербург; доц. П. М. Ромащенко та співавт., С-Петербург; проф. С. І. Рибаков, Вашингтон). У ході роботи секції, яка була присвячена патології щитоподібної залози, найбільша увага приділялась діагностиці та лікуванню її онкологічної патології. На загалі пацієнтів України були проаналізовані основні фундаментально-прикладні аспекти раку щитоподібної залози (акад. НАМН України, чл.-кор. НАН України, проф. М. Д. Тронько, м. Київ), досліджені фактори ризику розвитку цієї патології (доц. М.В. Брежнєв та співавт., м. Дніпропетровськ). Представлено результати визначення особливостей раку щитоподібної залози на тлі супутньої тиреоїдної патології (проф. М. В. Гульчій та співавт., м. Київ), акцентовано увагу делегатів на те, що передопераційне ультразвукове дослідження щитоподібної залози є необхідним етапом обстеження хворих з пухлинами щитоподібної та паращитоподібних залоз (проф. Ю. К. Олександров та співавт., м. Ярославль), а застосування на доопераційному етапі методів математичного прогнозування та інтраопераційно-цитологічного дослідження дає змогу вибрати адекватний метод хірургічного лікування цих пухлин (д-р.мед.н. О. С. Оліфірова та співавт., м. Благовещенськ). На симпозіумі було представлено результати визначення вмісту протеїну S100А6 у хворих на ендокринну патологію, які дають підставу розглядати цю сполуку як можливий діагностичний маркер папілярного раку щитоподібної залози (канд. мед. наук О. В. Дінець та співавт., м. Київ, м. Стокгольм). Але на думку самих авторів, у цьому напрямку потрібно проводити подальші дослідження.

Для довідки Білки S100 — група кальцій-зв'язуючих білків з низькою молекулярною вагою. Назва походить від їхньої здатності повністю розчинятися в 100% розчині сульфату амонію при нормальному pH (англ. 100% soluble) Канд. мед. наук І. В. Дейнеко та співавтори (Дніпропетровськ) у ході симпозіуму ще раз довели суттєву роль тонкогілкової аспіраційної пункційної біопсії у доопераційній діагностиці вузлових новоутворень щитоподібної залози розміром від 5 мм. Було обґрунтовано доцільність проведення соноеластографії в комплексі доопераційної діагностики раку щитоподібної залози (доц. С. П. Шевченко та співавт., м. Новосибірськ), сцинтіграфії всього тіла при лікуванні віддаленних метастазів диференційованого раку щитоподібної залози у дітей та підлітків (канд. мед. наук А. А. Родичев та співавтори, м. Обнинськ), необхідність профілактичної центральної дисекції шиї при хірургічному лікуванні тиреоїдного раку (канд. мед. наук А. П. Неча й та співа втори, м. Київ), сформульовано інноваційні підходи щодо радіаційної безпеки під час лікування пацієнтів радіоактивним йодом (проф. С. М. Черенько та співавторами, м. Київ), проаналізовано віддалені результати хірургічного лікування постчорнобильського папілярного раку щитоподібної залози (д-р. мед. наук А. Є. Коваленко та співавтори, м. Київ); було розглянуто морфологічні особливості фолікулярних пухлин щитоподібної залози з невизначеним потенціалом злоякісності (канд. мед. наук В. Г. Хоперія та співавтори, м. Київ). Низка доповідей була присвячена діагностиці та лікуванню такої патології, як дифузний токсичний зоб. Так, проф. С. М. Завгороднім та співавт. (м. Запоріжжя) доведено,

що рівень антитіл до рецептора тиреотропного гормону є об’єктивним маркером тривалості захворювання у цієї категорії пацієнтів, а його динаміка — показник ефективності проведеного консервативного лікування. Доц. А. Ю. Цуркан (м. Воронеж) на основі оцінки впливу різних факторів на результати субтотальної резекції щитоподібної залози при дифузному токсичному зобі довів, що результати оперативного лікування більше залежать від напруги аутоімунного процесу, ніж від об’єму тиреоїдної тканини, яку було залишено після операції. Оптимальним об’ємом операції на щитоподібній залозі при цій патології, на думку автора, слід вважати тиреоїдектомію. Це співпадає з результатами досліджень, які отримані проф. О. С. Ларіним та співавт. (Київ): тотальна тиреоїдектомія за відсутності резидуальної тиреоїдної паренхими призводить до значного зниження концентрації рівнів антитіл до рецептора тиреотропного гормону вже через 6 місяців після операції, що супроводжується покращенням перебігу навіть офтальмопатії у більшості пацієнтів. У доповіді проф. Н. О. Кравчун та співавторів (м. Харків) було висвітлено основні сучасні світові тенденції щодо діагностики та лікування тиреотоксикозу. Канд. мед. наук А. Б. Олійником та співавторами (м. Київ) продемонстровано тісний зв’язок між перебігом тиреотоксикозу та станом кісткової тканини у жінок різних вікових груп. За час роботи симпозіуму були представлені результати впровадження новітніх розробок щодо лікування вузлового токсичного зобу. Так, проф. А. Ф. Шидловським та співавторами (м. Тернопіль) було продемонстровано безпечність та високу ефективність методу лазеріндукованої інтерстиціальної термометрії для лікування цієї категорії хворих навіть за наявності кардіоміопатії з проявами серцевої недостатності. Важливим, на думку доповідача, є той факт, що представлений метод дає змогу зберегти паренхіму залози

Для довідки Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена) — загальне захворювання щитоподібної залози (ЩЗ) вірусної природи, що супроводжується деструкцією тиреоцитів.

Цитата «…До цього часу діагностика первинного гіперпаратиреозу серед населення як України, так і Росії залишається незадовільною, що призводить до інвалідізації хворих та погіршує результати лікування…»

•

щитоподібної залози (Н. І. Гойденко та співавт., м. Харків); створення регістру онкопатології щитоподібної залози як частини регіональних регістрів тиреопатології (канд. мед. наук С.П. Шевченко та співавт., Новосибірськ). Хірургічному лікуванню вузлового зоба присвячені також доповіді проф. А. Ф. Романчишена та співав. (м. Санкт-Петербург) та Є.І. Савенко та співавт. (Ярославль).

Современная фармация

ційної пункційної біопсії (канд. мед. наук В. Г. Хоперія та співавт., м. Київ), особливостей реконструктивнопластичних операцій з приводу раку щитоподібної залози (М. В. Красносельський та співав., м. Харків), застосування радіонуклідних досліджень при медулярному раку (Є. А. Тонковид, м. Київ). Низка доповідей постерної секції була присвячена проблемі попередження розвитку та методам лікування післяопераційного гіпотиреозу (проф. В. Г. Арістархов та співавт., м. Рязань; д-р. мед. наук О. С. Оліфірова та співав., м. Благовещенськ; канд. мед. наук Д. А. Пузин та співавт., м. Рязань). До уваги делегатів симпозіума була також представлена постерна доповідь, яка обґрунтовує необхідність проведення інтраопераційних досліджень заморожених зрізів при хірургічному лікуванні вузлової патології

•

Підгострий тиреоїдит може починатися гостро з підйому температури тіла до 38 °С, болю в області шиї, що посилюються при ковтанні, що віддають у вухо, нижню щелепу, слабкості, погіршення самопочуття. Але частіше хвороба починається поступово з легкого нездужання, неприємних відчуттів в області шиї, щитоподібної залози, неприємних відчуттів при ковтанні. При нахилах голови і поворотах шиї виникають болі і неприємні відчуття. Можуть з’явитися болі при жуванні, особливо твердої їжі. Одна з часток щитовидної залози збільшена в розмірах і болюча при промацуванні. Зазвичай сусідні лімфатичні вузли не збільшені.

Пульс времени: новости и события

Підгострий тиреоїдит — відносно рідкісне захворювання, яке складає не більше 1-2% всіх захворювань ЩЗ. Хворіють частіше жінки у віці 30-50 років. У дітей зустрічається рідко. Спостерігається чітка сезонність захворювання (осінь – зима). Підгострий тиреоїдит де Кервена має вірусну етіологію. Припускається участь деяких серотипів вірусів кору і свинки, багато свідчень про провокуючу роль ентеровірусів Коксакі та ЕСНО, вірусу Епштейна-Барра, епізодично відзначається зв’язок із гострими респіраторними вірусними інфекціями (аденовірусною, грипозною й іншої етіології). Із бактерій до його появи може бути причетним збудник хвороби котячих подряпин — фелінозу (від латинського felis — кіт).

№ 10 / октябрь 2011

та уникнути розвитку гіпотиреозу. Лазеротерапія, як вказувалось у доповіді проф. В. Г. Арістархова та співавторів (м. Рязань), є основним методом лікування і такої патології щитоподібної залози, як підгострий тиреоїдит де Кервена. Доповідь проф. С. І. Шевченко та співавторів (м. Харків) була присвячена особливостям діагностики та хірургічної тактики у разі вузлової трансформації доброякісного ґенезу на тлі аутоімунного тиреоїдиту. Доповідач акцентував увагу присутніх на тому, що при виборі об’єму оперативного втручання у хворих цієї категорії повинна братися до уваги не тільки характеристика вузлів, але й зміни в паранодулярній тканині щитоподібної залози та її функціональна активність. Багато уваги на симпозіумі приділялось проблемам відпрацювання найбільш оптимальної техніки виконання оперативних втручань на щитоподібній залозі з метою зниження кількості післяопераційних ускладнень, своєчасній їх діагностиці та лікування, у тому числі післяопераційної кровотечі у ложі щитоподібної залози (проф. А. Ф. Романчишен, С.-Петербург), дисфонії з парезами гортані (канд. мед. наук В. А. Паламарчук, м. Київ; проф. В. А. Шидловський та співавт., м. Тернопіль), післяопераційного гіпотиреозу (проф. Є. Н. Смірнова та співав., м. Пермь; проф. І. В. Терещенко, м. Пермь). Проф. Р. С. Шевченко та співавт. (м. Харків) у своїй доповіді зробив комплексний аналіз найчастіших причин виникнення ускладнень після операції на щитоподібній залозі та шляхів зниження їх частоти. У ході роботи постерної секції було представлено 12 доповідей, які присвячені проблемам тиреоїдної патології, а саме результати визначення клініко-морфологічних особливостей папілярної мікрокарциноми щитоподібної залози (канд. мед. наук І. Л. Аветисян та співавт., м. Київ), мутацій BRAF V600E при проведенні тонкоголкової авспіра-

Цікаво…

Для довідки

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Пульс времени: новости и события

Гіперпаратиреоз (гіперпаратиреоїдоз, хвороба Реклінгхаузена, гіперпаратиреоїдна фіброзна остеодистрофія) – захворювання, що виникає внаслідок підвищення секреції паратгормону паращитовидними залозами. Цей гормон посилює виділення фосфору з сечею, що призводить й до втрати кальцію, мобілізації його з кісток із гіперкальціємією та деяким посиленням виділення кальцію із сечею та відкладанням у тканинах. Раніше вважалося, що це досить рідкісне захворювання, однак завдяки сучасним методам дослідження виявилося, що серед населення розвинених країн частота гіперпаратиреозу становить 0,5-1 на тисячу чоловік і найчастіше зустрічаються приховані форми захворювання, які випадково виявляються при обстеженні з приводу будь-яких інших причин.

За проблемою патології паращитоподібних залоз було представлено 7 усних та 4 постерні доповіді. В них підтверджувалося, що до цього часу діагностика первинного гіперпаратиреозу серед населення як України, так і Росії залишається незадовільною, що призводить до інвалідізації хворих та погіршує результати лікування (проф. Ю. І. Караченцев та співавт., м. Харків; чл.кор., проф. А. П. Калінін та співав., м. Москва; проф. С. М. Черенько, м. Київ). Проф. В. І. Десятириком та співавт. (м. Кривий Ріг) у своїй доповіді переконливо доведено необхідність саме активного виявлення цієї патології серед населення та формування реєстрів пацієнтів з високим ризиком розвитку первинного гіперпаратиреозу за участю лікарів суміжних спеціальностей. Так, наприклад, усі хворі, які готуються до оперативного лікування з приводу патології щитоподібної залози, повинні бути обстежені на наявність первинного гіперпаратиреозу. Це дозволить визначитися з наявністю чи відсутністю патології паращитоподібних залоз та з адекватним об’ємом оперативного втручання, тобто попередити повторні хірургічні втручання (м.н.с. С. О. Шептуха та співавт., м. Київ). У хворих з клінічно доведеним первинним гіперпаратиреозом та наявністю патологічних змін па-

ращитоподібних залоз найбільш інформативним та безпечним методом доопераційної діагностики є пункційна біопсія з подальшим визначенням рівня паратиреоїдного гормону у аспіраційному матеріалі (доц. С. І. Пампутіс та співавт., м. Ярославль). Чл.-кор., проф. А. П. Калінін та співавт. (м. Москва) акцентували, що єдиним достатньо ефективним методом лікування первинного гіперпаратиреозу залишається хірургічний. Своєчасне проведення хірургічного втручання у цієї категорії хворих дає змогу уникнути летальності в ранній та віддалений термін після операції. Проблема ведення вагітності у жінок, які страждають на первинний гіперпаратиреоз, була розглянута д-р. мед. н. І. В. Котовою та співавт., (м. Москва). У ході симпозіуму обговорювались особливості лікування також

Цитата «… Широке застосування високотехнологічних методів топічної діагностики та їх удосконалення призвели до значного зростання частоти виявлення пухлин та кіст надниркових залоз — інциденталом…»

Гормонально неактивні пухлини коркового шару наднирників (інсіденталоми) Гормонально неактивні пухлини кори наднирників, як правило, діагностуються випадково, особливо в останнє десятиріччя, коли в клінічну практику були впроваджені такі методи, як УЗД, КТ і МРТ. За даними скринінгового дослідження, у 0,5-5% населення без будь-яких проявів наднирникової патології виявляють різні пухлинні утворення кори наднирників. Серед інсіденталом найчастіше зустрічаються доброякісні пухлини (аденоми, нейрофіброми, ліпоми та ін.). У дитячому віці серед гормонально неактивних пухлин кори наднирників найчастіше діагностуються кісти та аденоми. Але, за даними М.S. Gross i B. Shapiro (1993), злоякісні пухлини виявляються з частотою 1:250000 вторинного гіперпаратиреозу, як хірургічного (проф. Т. Д. Євмєнова та співавт., м. Кемерово), так і медикаментозного (О. Н. Ветчіннікова та співавт., м. Москва); розглядалась роль паратиреоматозу у розвитку вторинного гіперпаратиреозу (проф. Т. Д. Євмєнова та співавт., м. Кемерово). Програмою конференції була охоплена і така актуальна проблема, як патологія надниркових залоз, якій було присвячено 14 усних та 1 постерна доповідь. Широке застосування високотехнологічних методів топічної діагностики та їх удосконалення призвели до значного зростання частоти виявлення пухлин та кіст надниркових залоз — інциденталом. За результатами клініко-морфологічних досліджень,

«… Лікування синдрому діабетичної стопи обов’язково повинно бути комплексним та спрямовуватися на усі основні ланки патогенезу…» За проблемою підшлункової залози на симпозіумі було представлено одну доповідь, яка висвітлювала сучасні аспекти діагностики та лікування нейроендокринних пухлин цього органу, та 8 доповідей щодо клінічних аспектів синдрому діабетичної стопи. М. Б. Горобейко, канд. мед. наук (м. Київ) в своїй доповіді акцентувала увагу на те, що ліку-

Пульс времени: новости и события •

Цитата

Современная фармация

хворих адренокортикальним раком» та проф. С.М. Черенько та співавт. (Київ) «Особливості діагностикита лікування первинного альдостеронізму на сучасному етапі». У ході роботи постерної секції Т.В. Безугловою та співавт. (м. Москва) було продемонстровано, що при диференціальному диагнозі феохромацитоми у хворих на МЕN-1 слід брати до уваги і гістологічну структуру пухлини, і рівень експресії молекулярних маркерів, які свідчать про нейроендокринну диференційовку тканин, звертати увагу на типи катехоламінів.

•

підходи до стандартизації морфологічного дослідження адренокортикальних пухлин; чл-кор., проф. А.П. Калінін (Москва) — до лікування первинних злоякісних і метастатичних пухлин надниркових залоз. Канд. мед. наук М.Є. Белошицький переконливо продемонстрував, що при підозрі на малоактивну феохромацитому ендовідеоскопічна адреналектомія є операцією вибору (якщо розміри пухлини не є більшим за 6 см), бо вона дає змогу вже на початку операції кліпувати центральну вену надниркових залоз, що мінімізує гемодинамічні порушення. Було продемонстровано також результати визначення особливостей кардіоваскулярних порушень при синдромі артеріальної гіпертензії надниркового ґенезу (проф. С. В. Сергійко, Челябинськ), результати відпрацювання лікувальної тактики щодо поновлення функції кори надниркових залоз у хворих, які тривалий термін лікувались глюкокортикостероїдами (Т.В. Стоцька та співавт., м. Москва). Зацікавленість делегатів симпозіуму викликали доповіді канд. мед. наук А. А. Товкай та співав. (м. Київ) «АКТГ-незалежна макронодулярна гіперплазія надниркових залоз — особливий варіант синдрому Кушингу»; д-р. мед. наук А.Н. Кваченюка та співавт. (Київ) «Тактика ведення

№ 10 / октябрь 2011

більшість інциденталом — доброякісні гормонально неактивні аденоми. Однак 2,5–4,5 % серед усіх інциденталом — адренокортикальний рак (проф. С.М. Черенько та співавт., Київ). Розміри, контури, внутрішня структура, щільність, збільшення лімфатичних вузлів, що можливо визначити за допомогою комп’ютерної томографії, дозволяють уточнити морфологічну структуру пухлини, її потенційну злоякісність та правильно визначити тактику ведення пацієнтів з інциденталомами (Л. А. Луценко та співавт., м. Київ). Динамічне спостереження за доброякісними гормонально активними інциденталомами дає змогу своєчасно виявляти появу ознак їх гормональної активності (Н. М. Бикова та співавт., Іркутськ). За наявності гормональної активності, незважаючи на розміри пухлин надниркових залоз, необхідне обов’язкове проведення адреналектомії (чл.-кор., проф. Н. А. Майстренко та співавт., С.-Петербург). Велике значення в діагностиці пухлин надниркових залоз мають тонкогілкова пункційна біопсія (О.І. Галузинська та співавт., Київ) та селективний поетажний забор крові з нижньої полої вени (проф. С.М. Завгородній та співавт., Запоріжжя). Проф. Г. А. Полякова (Москва) у своїй доповіді висвітлила сучасні

Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

вання синдрому діабетичної стопи обов’язково повинно бути комплексним та спрямовуватися на усі основні ланки патогенезу. Дуже важливим у цих хворих є компенсація цукрового діабету, досягнення цільових рівнів артеріального тиску та ліпідного спектру крові. За наявності гнойно-септичних ускладнень синдрому діабетичної стопи оперативне втручання повинно виконуватися в невідкладному порядку та може бути пролонговано тільки при нестабільних показниках гемодинаміки (проф. Т. І. Тамм та співавт., м. Харків). Проф. М. Ф. Зарівчацький та співавт. (м. Пермь) на основі власних досліджень довели ефективність використання, разом з традиційними методами лікування синдрому діабетичної стопи, озонотерапії, полівалентного бактеріофага, внутрішньоклітинної електростимуляції. Також були заслухані доповіді щодо корекції порушень агрегантного стану крові у хворих із синдромом діабетичної стопи (проф. В. Й. Лисенко та співавт., м. Харків), особливостей клітинних популяцій (проф. А. Г. Попандопуло, м. Донецьк), щодо застосування гравітаційної терапії для лікування цієї категорії хворих (проф. І. В. Макаров та співавт., м. Самара). А. П. Фролов та співавт. (м. Іркутськ) і П. Д. Фомін та співавт. (м. Харків) акцентували увагу на необхідності стандартизації надан-

НОВИНИ • НОВОСТИ • NEWS Компания Такеда завершила сделку по приобретению Никомед 30 сентября 2011 года один из мировых лидеров фармацевтической отрасли компания Такеда (Takeda Pharmaceutical Company Limited) объявила о приобретении швейцарской фармкомпании Никомед («Nycomed»). Главным исполнительным директором Никомед назначен Др. Фрэнк Мориц (Dr. Frank Morich), который одновременно является исполнительным вице-президентом по международной деятельности Takeda Pharmaceuticals International.

ня хірургічної допомоги хворим, які мають гнойно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи, а також на те, що тільки раннє проведення патогенетичного лікування, використання новітніх технологій відновлення реґіонарного кровообігу дозволяють отримувати кращі результати. У межах конференції проведено 2 сателітних симпозіуми: «Вітчизняні та закордонні фармацевтичні компанії-народу України». На сателітному симпозіумі компанії «Берлін – Хемі АГ» були розглянуті сучасні підходи до діагностики та оперативного лікування патології щитоподібної залози. Доповідачі: канд. мед. наук А. В. Камінський (м. Київ), проф. М. С. Черенько (м. Київ), канд. мед. наук М. Б. Горобейко (м. Київ).

На сателітному симпозіумі компанії Астра Зенека «Діабетологія ХХІ сторіччя, курс на інновації» доповідачі проф. Н. О. Кравчун (м. Харків), проф. М. Л. Кирилюк (м. Київ), д-р. мед. наук А. Є. Коваленко (м. Київ), канд. мед. наук В. Н. Скибун (м. Київ), канд. мед. наук Ю. Н. Погорецький (м. Київ), канд. мед. наук І. П. Романова (м. Харків), проф. О. О. Сергієнко (м. Львів) ознайомили делегатів симпозіуму з новітніми світовими підходами до діагностики та лікування ендокринної патології. Учасники симпозіуму мали можливість ознайомитись із виставкою фармацевтичних фірм. За матеріалами симпозіуму видано збірник тез.

Соглашение было заключено в соответствии с планом сбалансированного стратегического развития компании Такеда, изложенного в ее среднесрочном плане (MRP) на 2011-2013 годы. Занимая сильные позиции в Северной Америке, Японии и на остальной территории Азии, теперь Такеда усилена позициями Никомед в Европе и на новых рынках, которые развиваются высокими темпами. Японская фармкомпания рассчитывает, что приобретение позволит ей увеличить годовую выручку на 2,8 млрд долларов. «Объединение компаний значительно расширит наш объем мирового фармацевтического рынка в более чем 70 странах, подняв наш мировой уровень продаж рецептурных препаратов

к 12-й позиции, а также усилит наши позиции в отрасли», — отметил Фрэнк Мориц. Глава Представительства компании Никомед в Украине Евгений Заика заявляет: «Слияние Такеда и Никомед будет способствовать устойчивому росту компании на украинском фармрынке, привлечению новых ресурсов, а также успешному внедрению общих стратегий развития». Препараты объединенных компаний представлены в таких терапевтических областях как: гастроэнтерология, онкология, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания центральной нервной системы, воспалительные и иммунологические заболевания, респираторные инфекции и обезболивание.

Ірина Ільїна, канд. мед. наук

Ì¸Èº¸Ê½È½ ÆÊÈ¸ÉÃÀ

®ÏÍ½Ê½ ¿ËÎÒËÁÜÖÂÀË ÎËÈÊÓ½ ½ÇÐÍÎ Ñ½ÍÉ½ÓÂ¿ÏÅÔÂÎÇÅÆ ÍÂÉÜ ÅÊ¿ÂÎÏÅÓÅÆ Ê½ÎÏÐÌÅÈË ÊÂ ÐÌÐÎÏÅÏÂ ÂÀË ®Ï½ÊË¿ÈÂÊÊÜ Ï½ ÍËÄ¿ÅÏËÇ ÏÂËÍÂÏÅÔÊÅÒ ÌÍÅÇÈ½ÁÊÅÒ ÁËÎÈ ÁÃÂÊÙ Ä Ñ½ÍÉ½ÓÂ¿ÏÅÔÊË ÊÑËÍÉ½ÏÅÇÅ ¿ °ÇÍ½ Ê §ÍÅÏÂÍÅÅ Ä½ÉÂÊØ ËÍÅÀÅÊ½ÈÙÊØÒ ÈÂÇ½ÍÎÏ¿ÂÊÊØÒ ÎÍÂÁÎÏ¿ ÀÂÊÂÍÅÇ½ÉÅ

)PNJOJT NFOT EJTDFOEP BMJUVS FU DPHJUBOEP ªÃ Î¼ÂÅ¹¼Á· Æ¿É·¼ÉÈÖ ÊÎ¼¸ÅÀ ¿ Ç·¾ÃÒÏÂ¼Ä¿ÖÃ¿

СТРАНА ВОСХОДЯЩЕГО СОЛНЦА РАКУРС ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ Дмитрий Курочка Япония не является западным индустриальным государством, она организована совершенно иначе. Японцы изобрели новый вид торговли — агрессивную торговлю, торговлю, напоминающую войну, торговлю, направленную на устранение конкуренции — чего Америка не может понять в течение нескольких десятилетий. Соединенные Штаты продолжают настаивать, чтобы японцы поступали в соответствии с нашими правилами. Но во все возрастающем масштабе они задают встречный вопрос: почему именно мы должны меняться? Мы работаем лучше, чем вы. И в самом деле, так оно и есть. Майкл Крайтон. Восходящее солнце

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

В фарватере отрасли

•

Фармкластер

Takeda Pharmaceutical Company Limited — крупнейшая фармацевтическая компания не только Японии, но и всего азиатского континента. Данная компания является участником Большой Фармы и занимает двенадцатое место по объемам продаж в рейтинге крупнейших производителей лекарственных препаратов. Takeda Pharmaceutical Company Limited — компания с более чем 230-летней историей и говорить о ней, не затронув историю Страны Восходящего Солнца невозможно. Тем более, что основателем данной компании является самурай клана Такеда. Клана, состоящего в родстве с самим императором. И описание жизненного пути великих людей данной семьи — собственно и есть история Японии.

Знакомьтесь, Япония Мы с вами живем в эпоху глобализации, характерной чертой которой является стирание культурных и этнических особенностей различных народов. На практике это означает, что по образу мышления, скажем, киевлянин мало чем отличается от жителя Лос-Анджелеса, Стамбула или Кейптауна. Не смотря на расстояния, разделяющие нас, мы одеваемся, следуя одной моде, любим одни и те же вещи и развлечения, более того, наши этические нормы совпадают практически полностью. Тем не менее, на Земле еще есть места, где живут люди, чья ментальность разительно отличается от нашей. И ярким примером тому служит Япония. Удивительная страна, имеющая одну из самых развитых экономик мира. К примеру, по размеру внутреннего валового продукта и объему промышленного производства Япония

занимает третье место в мире, уступая лишь США и Китаю. Эта страна считается одной из наиболее развитых в области высоких технологий. Страна Восходящего Солнца является четвертым по величине экспортером и шестым по величине импортером. Кроме того, Япония является страной с очень высоким уровнем жизни. Она занимает десятое место по индексу развития человеческого потенциала. В этой стране одна из самых высоких ожидаемых продолжительностей жизни, в 2009 году она составила 82,12 года, при этом

в Японии один из самых низких уровней младенческой смертности. Экономические успехи Японии и как следствие высокий уровень жизни японцев привлекают внимание многих исследователей. И не в последнюю очередь их интересуют трудовые отношения, корпоративная культура компаний Страны Восходящего Солнца. Например, в одном интервью с представителем крупной японской компании спросили, какие действия предпримет корпорация, если ее сотрудник схитрит с целью повышения своей заработной платы

Индекс развития человеческого потенциала — это интегральный показатель, рассчитываемый ежегодно для сравнения и измерения уровня жизни, грамотности, образованности и долголетия, как основных характеристик человеческого потенциала исследуемой территории. Он является стандартным инструментом при общем сравнении уровня жизни различных стран и регионов.

Фармкластер • В фарватере отрасли • Современная фармация

ценных кадров. Ну, а несомненным плюсом такой организации труда является тот факт, что для японских сотрудников основной ценностью является процветание компании, в отличие от нас — людей, для которых на первом месте стоит материальное вознаграждение и карьерный рост. Для человека, не знакомого с философией китайских стратагем, работами Сунь-Цзы и самурайским кодексом бусидо японская тактика ведения бизнеса может показаться странной, аморальной, иногда даже абсурдной. Дело в том, что для японца моральным считается то, что эффективно. А на войне, как и в бизнесе, эффективными бывают приемы, которые, с точки зрения западного обывателя, можно назвать не совсем этичными. Логичный вопрос: какое отношение к современному бизнесу в Японии имеет морально-этический кодекс поведения самурая — бусидо?

•

ботника, хотя в последнее время и наметилась тенденция к увеличению числа временных сотрудников. Рабочие, нанятые пожизненно, беспрецедентно преданны своей компании, не опасаясь увольнения, они значительно легче переносят конструктивную критику. Такие сотрудники обладают высокой работоспособностью, хорошо работают в коллективе. Конечно, у любой медали есть две стороны. Слабая сторона пожизненного найма — это низкая лабильность компании в быстро меняющихся условиях мирового рынка. Диверсификация (расширение ассортимента выпускаемой продукции и переориентация рынков сбыта с целью уменьшения рисков инвестиционного портфеля) для японской компании приобретает еще один глубокий смысл. Корпорация имеет возможность переводить персонал из убыточной отрасли в перспективное направление, не теряя

№ 10 / октябрь 2011

или получения каких-либо других привилегий. Ответ представителя японской компании удивляет до сих пор некоторых представителей западной культуры. Он ответил: японец не станет так делать, в противном случае, он рискует не найти себе работу в Японии. Еще один пример. Во многих организациях западного образца в случае возникновения проблем первый вопрос, на который ищется ответ: кто виноват? Чья голова должна покатиться? Я уверен, многие из читателей присутствовали при подобных сценах лично. В отличие от нас, в Японии есть поговорка: ищи проблему, а не виновника. В японской компании главный вопрос в подобной ситуации: почему возникла проблема и как это исправить? Никого не обвиняют, их способ лучше. Кроме того, в Стране Восходящего Солнца до сих пор преобладает традиция пожизненного найма ра-

Фармкластер • В фарватере отрасли • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

Ведь, действительно, далеко не каждый японец — самурай. Более того, самураи как сословие были ликвидированы еще во второй половине девятнадцатого века. Да, правящая военная каста Японии была упразднена в 1869 году. Но люди, носители культуры, идей и философских взглядов, остались. Более того, именно самураи вошли в качестве министров в новое правительство императорской Японии. За несколько лет правящее сословие Страны Восходящего Солнца превратилось в чиновников, офицеров новой армии, в бизнесменов и торговцев. Именно поэтому японские традиции так сильны сегодня, а их культура все так же самобытна и продолжает удивлять современников. Несмотря на то, что почти сто пятьдесят лет назад Япония взяла курс на интеграцию в мировое сообщество и страна была модернизирована по западному образцу, все это было сделано под руководством людей, уверенных в своем культурном превосходстве над европейцами. Страна Восходящего Солнца и в наши дни остается страной

самураев. История компании Takeda Pharmaceutical Company Limited, ее корпоративная культура являются ярким примером тому.

Самураи Быстры как ветер, Спокойны как лес, Яростны как огонь, Непоколебимы как гора. Изречение китайского стратега Сунь-Цзы из книги «Искусство войны», ставшее девизом самураев рода Такеда Не пытайтесь представить себя в роли самурая. С точки зрения западной культуры, это вредно для здоровья, потому что самурай является воином. А путь воина означает смерть. В кодексе бусидо сказано: когда для выбора имеются два пути, выбирай тот, который ведет к смерти… Невольно напрашивается вопрос: Почему я должен умирать, когда это невыгодно? Почему я должен платить жизнью за ничто? Это обычные рассуждения себялюбивых людей. Подумай об ожидающем тебя бесчестии, когда ты, стремясь к выгоде,

вдруг ошибешься. Подумай о жалкой участи человека, который не добился цели и продолжает жить… Во второй половине шестнадцатого века в Японии шла жестокая гражданская война. В 1575 году в битве при Нагасино сошлись войска главных претендентов на верховную власть. В этом сражении войска Такеды Кацуёри были наголову разбиты союзными силами Токугавы и Оды Набунаги. Непобедимую конницу клана Такеды расстреляли из португальских мушкетов. В тот роковой день расстались с жизнью 12 тысяч самураев, гордость провинции Кай, и для Такеды Кацуёри не оставалось другого выбора, как вернуться в свой родовой замок. В 1582 году Токугава и Нобунага вторглись непосредственно во владения Кацуёри и уничтожили войска, остававшиеся у него в наличии. Загнанный в тупик глава рода Такеда покончил жизнь самоубийством вместе со своей женой, детьми и приближенными к нему людьми. С этого момента императорский клан Такеда, подаривший Японии великих полководцев и целый ряд секрет-

Takeda Pharmaceutical Company Limited Но превращение компании в крупнейшего транснационального производителя лекарственных средств произошло во второй половине двадцатого века, во время так называемого «японского экономического чуда».

Фармкластер • В фарватере отрасли

В 1854 году командор Перри, угрожая военным вмешательством, заставил Японию отказаться от изоляционной политики. В страну хлынули новые технологии, иностранные советники и товары. Чобей Такеда IV заинтересовался импортными лекарственными препаратами. В 1871 году он, возглавив других розничных продавцов медикаментов, организовал кооператив для закупки западных лекарственных средств в Йокогаме и начал операции с иностранными торговыми компаниями. Чобей Такеда IV импортировал хинин, противомалярийные препараты, а также средства для борьбы с холерой. Спустя двадцать четыре года Такеда IV начал прямой импорт лекарственных препаратов из Англии, США, Германии и других стран, а в 1907 году он получил эксклюзивные права на продажу на территории Японии лекарственных средств, производства немецкой компании Bayer. Так, ориентация бизнеса,

•

Такеда История

начавшегося с продажи старомодных японских лекарственных средств, сместилась в сторону западной медицины. Кроме того, в 1895 году Такеда основывает в Осаке свой первый завод по производству лекарственных препаратов. Немногим позже начинает работу собственное научно-исследовательское подразделение Такеды. В нем разрабатываются седативные, препараты, анальгетики и инъекционные формы D-глюкозы. Окончательная трансформация мелкого частного бизнеса в крупную интегрированную производственно-исследовательскую компанию произошла уже после первой мировой войны. В 1925 году была зарегистрирована компания Chobei Takeda & Co, Ltd с уставным капиталом 5,3 миллиона йен и Чобей Такеда V в качестве президента. Уже тогда данная компания стала расширять свои рынки сбыта и начала экспортировать свою продукцию в Китай и США.

Современная фармация

В 1603 году Токугава Иэясу стал сёгуном. Этому человеку все-таки удалось объединить страну под своим началом. Период власти рода Токугавы принято называть эпохой Эдо (по названию административного центра сёгуната). Власть этого клана продлилась вплоть до 1868 года, когда последний представитель рода Токугава был вынужден сложить с себя полномочия. Все это время Япония проводила политику самоизоляции — контакты с внешним миром были сведены к минимуму, католическое христианство жестко преследовалось. В период Эдо произошло окончательное становление японского духа, именно в это время оформилась японская национальная идея, стала развиваться экономика и был упорядочен чиновничий аппарат. Период Эдо — золотой век японской литературы и поэзии. Но главное для Японии этой эпохи было то, что в это время произошло постепенное смещение политического влияния от так называемого «военного самурайского дома» к «купеческому дому». По сути, страна совершила переход от феодального к капиталистическому режиму. Отчасти это произошло по причине окончания гражданской войны. Самураи перестали массово погибать, а рождаемость осталась

Боевое искусство, которое разработали самураи клана Такеда, видоизменяясь и совершенствуясь, сохранилось до наших дней. Наиболее известной его разновидностью сегодня является айкидо. Боевое искусство, которое вошло в моду благодаря популярности художественных фильмов с участием Стивена Сигала, изучавшего айкидо непосредственно в Японии.

•

Такеда Начало

на прежнем уровне. Поэтому в этот период резко увеличилось количество самураев, которые кроме титула и меча не имели ничего, на всех богатств Японии уже не хватало. Для того, чтобы прокормить свою семью, эти люди вынуждены были выполнять не очень престижную работу, например, заниматься ремесленничеством и торговлей. Так, в 1781 году в тогдашнем крупнейшем торговом и медицинском центре Японии — Осаке начал свой бизнес представитель древней фамилии, тридцатидвухлетний Чобэй Такеда (Chobei Takeda). Он открыл небольшой магазинчик по продаже традиционных лекарственных препаратов китайского и японского производства. Суть его бизнеса была проста. Чобей Такеда покупал лекарства по оптовым ценам, делил их на более мелкие партии и продавал, но уже дороже. Так началась история Takeda Pharmaceutical Company Limited.

№ 10 / октябрь 2011

ных боевых искусств, перестал существовать как политическая сила. Но на этом его история не закончилась. Незадолго до истребления этого рода в провинции Кай самурай по имени Такэда Куницугу переселился в район Айдзу (часть современной префектуры Фукусима, области, где не так давно произошла печально известная авария на АЭС). Благодаря тому, что он являлся носителем тайного боевого искусства своего клана, Куницугу прижился на новом месте и даже смог наладить хорошие отношения с верхушкой рода Айдзу. Именно он стал основателем новой ветви рода, получившей название Айдзу Такеда.

Фармкластер • В фарватере отрасли • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

После поражения Японии во Второй мировой войне ей было запрещено иметь собственные вооруженные силы. А это означало большую экономию для государственного бюджета. Считается, что это обстоятельство, а также холодная война и инвестиции японского государства в высокие технологии объясняют причины необычайно высоких темпов развития японской экономики в течение нескольких десятилетий. Компания Такеда также достойно вышла из послевоенного кризиса. Например, в 1946 году Такеда, с разрешения правительства, преобразовывает разбомбленные руины военно-морского арсенала в городе Хикари в новый завод по производству вакцин. Это был первый пример использования государственной собственности в частных интересах в послевоенной Японии. Развитие собственного научно-исследовательского потенциала компании в конечном итоге позволило Такеде создать ряд блокбастеров, выведших ее в первый эшелон производителей фармацевтической продукции. На сегодняшний день стратегическими продуктами компании являются следующие лекарственные препараты: • Лейпрорелин (Leuprorelin). Противоопухолевый препарат, синтетический аналог гонадотропин рилизинг-гормона. Внутримышечное введение данного лекарственного препарата снижает уровень половых гормонов в крови, что в свою очередь вызывает регресс гормонозависимых опухолей. После окончания курса лечения гормональный фон пациента стабилизируется. Лейпрорелин считается золотым стандартом ле-

чения рака предстательной железы. Общие продажи данного препарата за 2010 год составили 116,4 миллиардов йен (это порядка 1,4 миллиарда долларов). • Лансопразол (Lansoprazole). Ингибитор протонной помпы, в дозе 30 мг вызывает снижение желудочной секреции соляной кислоты на 80–97%. Продажи препарата за 2010 год — 133,6 миллиарда йен (что соответствует 1,61 миллиарду долларов). • Кандесартан (Candesartan). Блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Данное лекарственное вещество образует устойчивую, длительную связь с АТ1 рецепторами. Благодаря этому кандесартан оказывает антигипертензивное действие, сохраняющееся более 24–36 часов. Этот эффект не зависит от пола, возраста и массы тела пациента. Приблизительно в 60 странах мира кандесартан продается в фиксированных комбинациях с диуретиком. Годовые продажи препарата — 218,0 миллиардов йен (2,63 миллиарда долларов). • Пиоглитазон (Pioglitazone). Принадлежит к классу тиазолидиндионов. Используется в терапии сахарного диабета второго типа. В результате его приема у пациента повышается чувствительность к инсулину, повышается инсулинзависимый расход глюкозы, уменьшается вывод глюкозы из печени. Препарат также выпускается в фиксированных комбинациях с метформином и глимепиридом. Объем его продаж в 2010 году оставил 387,9 миллиардов йен (это порядка 4,67 миллиардов долларов).

На сегодняшний день рынок сбыта компании Takeda Pharmaceutical Company Limited выглядит следующим образом: Яония — 50,2%, Северная Америка (в основном США) — 35%, Западная Европа — 12,2%, Азия и другие развивающиеся рынки — 2%. За счет покупки Никомеда Такеда к 2015 году планирует увеличить долю развивающихся рынков в общих продажах компании до 21%.

Takeda Pharmaceuticals North America Home Office, Chicago, United States

• В фарватере отрасли • Современная фармация

Может, поэтому для японца до сих пор не является пустым звуком фраза из кодекса бусидо: выполнение долга должно быть безукоризненным, а имя твое — незапятнанным. P.S. Характерной чертой японца является хорошая обучаемость. Действительно, на протяжении сотен лет японцы учатся. Их силой заставили познакомиться с западной цивилизацией, а они стали знакомиться с европейской наукой и их техническими достижениями, проиграв Вторую мировую войну, они стали покупать новые технологии у бывших врагов. Что характерно, при этом Япония не потеряла своей самобытности, но стала значительно сильнее. В 2011 году Takeda Pharmaceutical купила компанию Nycomed, чье присутствие на развивающихся рынках довольно ощутимо. В результате этого события украинская фармацевтическая общественность была вынуждена ближе познакомиться с японской компанией. Может быть это знак того, что пришла пора учиться уже нам, украинцам? И кто знает, может, от этого мы станем только сильнее.

•

что все же это японская компания. Не смотря на то, что ее производственные базы, дочерние компании и научно-исследовательские центры разбросаны по всему миру (они находятся в Китае, Индонезии, США, Ирландии, Италии, Канаде и т.д.), более пятидесяти процентов ее сотрудников — японцы. Для того, чтобы сотрудники (в особенности других национальностей) глубже понимали философию компании, так называемый Такеда-изм, в компании ежегодно проводятся «Всемирные месячники Такеда-изма». Для поддержания командного духа и развития корпоративной культуры в 2006 году внутри компании была учреждена награда «Takeda Global Award», торжественное вручение которой происходит в новом Центре по изучению и инновациям. По состоянию на 2010 год данную награду получили 111 человек компании из 13 стран мира. Также в Такеда созданы программы, облегчающие работу сотрудников компании, имеющих детей. Что здесь можно сказать: наивысшей ценностью японской компании традиционно считается ее работник.

№ 10 / октябрь 2011

Общие продажи Takeda Pharmaceutical Company Limited в 2010 году составили 17,1 миллиардов долларов, из них более 10 миллиардов приходится на продажу вышеперечисленных препаратов. Но это сегодняшний день. Чтобы сохранить лидирующее положение и приумножить достигнутое, фармацевтической компании необходимо думать о том, какой продуктовый портфель у нее будет завтра. В Takeda Pharmaceutical об этом думают, хоть и стоит это совсем не дешево. В 2010 году компания потратила на научно-исследовательскую деятельность 3,5 миллиарда долларов. В частности, Takeda Pharmaceutical Company Limited разрабатывает перспективные направления использования моноклональных антител. Также ведутся разработки в области онкологии, гастроэнтерологических заболеваний, гипертонии, заболеваний центральной нервной системы и т. д. Таким образом, Takeda Pharmaceutical Company Limited несомненно является современной транснациональной фармацевтической компанией. Но не нужно забывать,

Фармкластер

Takeda Pharmaceutical Company (Tokyo Head Office)

ВРЕМЯ ИНВЕСТИЦИЙ НАСТУПИЛО: НЕ УПУСТИТЕ ЕГО Виктор Махнев

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

В фарватере отрасли

•

В тренде

Находящиеся на стадии становления рынки представляют собой якорь спасения для многих традиционных фармацевтических брендов, поскольку государственные инвестиции и расширение системы образования открывают пути многообразному инновационному партнерству и создают совершенно новые возможности привлечения клиентов.

Термин «рынки, находящиеся на стадии становления» используется при описании развивающихся стран, например, Индии, Бразилии и Китая, переживающих процесс быстрого развития или становления промышленности. Однако часто этот термин имеет неточное значение, так как он не отражает ту важность и то влияние, которыми многие из этих стран уже пользуются в мировой экономике. По сути «находящиеся на стадии становления рынки» уже образовались, и, в частности, фармацевтические компании уже предприняли серьезные усилия, чтобы задействовать их. Так, например, фармацевтические бренды в развитых странах, такие как Novartis и Pfizer, уже вложили средства в финансирование исследований и разработок, торговых агентов и административные операции в Индии и Китае. Такие инвестиции в новые рынки дают двойную выгоду: они помогают фармацевтическим компаниям адаптироваться к культурным особенностям партнеров в странах, находящихся на стадии становления рынков, и помогают лучше понять новые и потенциально прибыльные основы привлечения клиентов.

Поворот в сторону находящихся на стадии становления рынков удивления не вызывает. В последние годы назначение лекарств в странах с развитой экономикой стремительно снижается, в то время как количество препаратов, используемых на находящихся на стадии становления рынках, удваивается каждые 2 года. Это свидетельствует о том, что в будущем безопасность многих фармацевтических брендов связана с этими новыми территориями. В частности, такие факторы, как регламентирующие ограничения, более высокие затраты на производство и изменение спроса со стороны клиентов делают изобретение и разработку лекарств в странах Запада достаточно сложным делом. Привлекательность находящихся на стадии становления рынков не только в их фармацевтической экосистеме, но также в культуре и инфраструктуре самих этих стран. В последнее время многие страны с находящимися на стадии становления рынками сделали согласованные шаги для повышения культуры работы, совершенствования системы образования, политики регулирования и инфраструктуры, поскольку

они хотят использовать эти значительные возможности роста. Такие интенсивно развивающиеся экономики заключают в себе богатые ресурсы и таланты, что и привлекает к ним особое внимание западных компаний.

Включение в целевую группу двух дополнительных миллиардов клиентов Потенциал роста для фармацевтических компаний в странах с находящимися на стадии становления рынками огромен, учитывая их стареющее население, рост ВВП, возрастающее внимание к благополучию граждан и модернизацию системы здравоохранения. Отчет компании IMS Health, Pharmerging показывает значительное возрастание возможностей получения высокой прибыли для фармацевтических брендов (рисунок), исходя из того, что прибыль от общей продажи для 15 ведущих фармацевтических компаний в странах с находящимися на стадии становления рынками может вырасти с уровня менее 1% в 2009 году до 30% к 2012 году. Находящиеся на стадии становления рынки предлагают в дополнение к росту прибыли еще и другие по-

Emerging market growth potential

120 100

Revenue, Billion

80 Tier 3

Tier 2 40

China

20 0 1

2 1=2009; 2=2013

• В фарватере отрасли

Стремительное развитие мобильной связи и Интернета, наблюдающиеся в течение последних 5 лет в странах с находящимися на стадии становления рынками, означает, что клиенты фармацевтических компаний, включая и тех из них, кто живет в отдаленных районах, сегодня лучше информированы об особенностях своих заболеваний и вариантах лечения. Фармацевтические компании должны следить за тем, чтобы их стратегии согласовывались с возрастающей информированностью их клиентов. Это особенно важно в странах с находящимися на стадии становления рынками, поскольку решения о лечении заболеваний, принимаемые пациентами, в огромной степени зависят от стоимости лечения, ведь она обычно по-

•

Находящиеся на стадии становления рынки и далее наращивают свои богатства и влияние в мировом масштабе. В Бразилии, например, 32 миллиона человек в течение последних пяти лет перешли в разряд «среднего» и «высшего» сегментов по уровню доходов. При этом ожидается, что в течение 5 последующих лет эта цифра удвоится. Поэтому фармацевтическим компаниям необходимо действовать сейчас, если они хотят занять позиции на этих новых рынках, максимально используя свой опыт, до того как смогут вырасти местные бренды, способные завоевать ведущее положение в отрасли. Однако для максимального исполь-

Модели, ориентированные на клиента

Современная фармация

Успехи на находящихся в стадии становления рынках все еще требуют инвестиций

зования возможностей, имеющихся в виде предложений на находящихся на стадии становления рынках, фармацевтическим компаниям следует заняться целым рядом проблем, включая ориентацию на роль клиента, программы для пациентов и интеграцию с местной инфраструктурой.

•

намерении инвестировать $500 миллионов в России на расширение сотрудничества в области исследований и разработок. Такой шаг укрепил долгосрочные намерения этого фармацевтического гиганта в данной стране путем согласования с планами российского правительства по укреплению системы здравоохранения и улучшению результатов лечения.

№ 10 / октябрь 2011

тенциальные возможности: они также могут максимально повысить сделанные ранее фармацевтическими компаниями инвестиции в открытие лекарств путем увеличения долгосрочной прибыли от наиболее распространенных лекарств, хотя это можно также рассматривать как улучшение имеющегося предложения на находящихся на стадии становления рынках. В таких странах, как Индия и Китай, модернизация и отход от традиционной медицины создали новые сегменты клиентуры, которая ищет «более новые» лекарства, которые могли бы соответствовать их неудовлетворенным потребностям. Это дает вторую жизнь многим лекарствам, находившимся в западных странах на грани вымирания. Кроме того, фармацевтические компании имеют и долгосрочную возможность установить связи с местными органами здравоохранения и помочь им переформатировать национальные системы здравоохранения. Фармацевтические компании, входящие в национальную систему здравоохранения на раннем этапе, получают наибольшие выгоды. Например, в конце прошлого года компания Novartis объявила о своем

В тренде

Tier 2: Brazil, Russia, India; Tier 3: other top 13 countries

крывается самими пациентами. Такой подход может принести значительные успехи, что и показал пример компании Novartis, которая сообщила о 2%-ном росте уровня продаж в Бразилии после введения ею в этой стране стратегии компании «Клиенты в первую очередь». Подход представлял собой целевую кампанию, рассчитанную на более полное удовлетворение требований клиентов и повышение качества обслуживания, при параллельном повышении максимальных показателей и снижении операционных расходов.

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

В фарватере отрасли

•

В тренде

Принцип универсального размера может не сработать

Если фармацевтическая компания желает успешно закрепиться на находящемся на стадии становления рынке, она должна выбрать политику, учитывающую национальные особенности страны. Такие страны, как Индия, Россия и Китай, хотя они и объединены общим термином стран с «находящимися на стадии становления рынками», имеют совершенно различные культуры и клиентуру, что требует выбора специфических, целевых подходов к продажам. Следовательно, фармацевтическим брендам для более глубокого понимания условий работы и продаж на развивающихся рынках необходимо основывать свои подходы к проблеме ценообразования на местных рыночных условиях и социальноэкономических тенденциях.

Модель дружбы Большинство западных фармацевтических компаний стараются конкурировать с местными профессиональными бизнесами, поскольку им не хватает «местного преимущества» в понимании сложностей рынка. Если не учитывать этот фактор, у них имеются силы для инвестирования, а также опыт работы в различных странах, с которыми не могут соперничать небольшие компании. Западным фармацевтическим компаниям следует не конкурировать на одном и том же участке,

а выстраивать деловые отношения с местными компаниями и сделаться частью ядра системы здравоохранения соответствующей страны. Структура точно определенного менеджмента от главного заказчика, с соответствующими полномочиями, интегрированного с учетом местных особенностей, может помочь рационализировать эту экосистему и позволить ей функционировать более эффективно. Для этого необходимо уделить особое внимание правильному подбору коллектива местных сотрудников с учетом долговременной перспективы.

Программы дополнительных услуг для пациентов Программа управления связями с пациентами, значение которой усиливается из-за уровней заболеваемости, в частности повышением частоты хронических болезней в Азии, может принести значительную выгоду фармацевтическим компаниям благодаря более высокому доверию со стороны пациентов и приверженности определенным типам лечения. Такие программы помогают образованию пациентов через тщательный мониторинг режима приема лекарств пациентами. Этот подход уже успешно используется такими компаниями, как Pfizer, GSK и Novartis, старающимися установить более тесные отношения

с пациентами на находящемся на стадии становления рынке

Выводы Постоянно возрастающее внимание к находящимся на стадии становления рынкам не означает, что фармацевтические компании отказались от своих клиентов в странах с развитой экономикой. В действительности двойная выгода от ведения бизнеса в таких странах, как Индия и Китай, состоит в том, что это не только повышает прибыль благодаря выходу на значительно более широкий по объему целевой рынок, но и при этом рост числа пациентов означает, что такой основной опыт, будь то научные исследования и разработки или тактика работы с клиентами, может быть воспроизведен и в странах западного мира. Как знать, может, это и станет тем долгожданным дождем, который прольется на иссушенную засухой почву исследований и разработок. Фармацевтическим компаниям необходимо смотреть дальше, за пределы продажи их продукции или использования производителей третьей стороны на находящихся на стадии становления рынках. Для того чтобы их бизнес-модель работала, им нужно быть частью местной системы здравоохранения. Только долгосрочная стратегия с высокой степенью заинтересованности в развитии страны может принести ей успех.

№ 10 / ноябрь 2011

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

В аптечку аптекаря

Становлення та розвиток теоретичних і прикладних досліджень з фармацевтичної інформатики в Україні

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

В фарватере отрасли

•

Образование и наука

А.І. Бойко, канд. фарм. наук, доц., Б.Л. Парновський, д-р фарм. наук, професор кафедри організації і економіки фармації та технології ліків ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

Затверджена Концепція розвитку фармацевтичного сектора галузі охорони здоров’я України на 2011-2020 рр. передбачає створення єдиного інформаційного поля в сфері обігу ліків та надає якісно нового імпульсу для розвитку сучасної науки інформатики в сфері вітчизняної фармації. Очевидно, що для ефективної реалізації положень вищевказаної Концепції проблематику фармацевтичної інформатики потрібно розглядати системно, в т.ч. в історичному плані. Нашою метою є опис шляху становлення та розвитку фармацевтичної інформатики, починаючи з «докомп’ютерного» періоду, у наступному — опрацювання інформаційнопошукових систем, реалізованих на ЕОМ, створення та використання комп’ютерних баз даних про лікарські засоби та трансформації останніх до сучасних баз знань з різних напрямків фармації. Безперечно, основою запровадження та ефективного застосування інформаційних технологій у фармацевтичному секторі є висококваліфіковані спеціалісти — провізори, які в достатній мірі володіють методами фармацевтичної інформатики. Тому у даній публікації ми в першу чергу звернемо увагу на період започаткування та розвитку викладання фармацевтичної інформатики — нової дисципліни, яка в інтеграції з медичною інформатикою, застосовуючи загальну методологію інформатики та арсенал власних методів обробки інформації, використовуючи сучасну комп’ютерну техніку і ресурси всесвітньої мережі Інтернет, вивчає процеси пошуку, збору, перетворення, зберігання та розповсюдження фармацевтичної інформації.

На нашій кафедрі за останні 40 років проведені системні теоретичні та прикладні дослідження з фармацевтичної інформатики. У 1977 р. розпочалася підготовка студентів фармацевтичних вузів з «Наукової фармацевтичної інформації», а в 1979 році Б.Л.Парновський у співавторстві зі своїм вчителем професором М.Р.Піняжком у Москві у видавництві «Медицина» опублікували монографію «Вопросы фармацевтической информации», в якій розглянуті загальні методи обробки інформації, особли-

вості функціонування інформаційнопошукових систем, існуюча на той час система інформування про лікарські засоби. З 1983 року до навчального плану медичних та фармацевтичних вищих навчальних закладів за спеціальністю «Фармація» вперше включена дисципліна «Фармацевтична інформація». Для навчально-методичного забезпечення викладання вказаної дисципліни у 1986 році видано монографію з елементами підручника (Б.Л.Парновский, В.И.Прокопишин,

Образование и наука • В фарватере отрасли • Современная фармация

но диференційовано з позиції інформування лікарів, провізорів та населення; інформаційне забезпечення фармацевтичної опіки розглянуто як при відпуску рецептурних препаратів, так і ліків, що відпускаються без рецепта; розкрито питання інформаційної діяльності фармацевтичних підприємств; • загальну теорію побудови інформаційно-пошукових систем і баз даних розглянуто на об’єктах фармацевтичного профілю та з позиції провізора, який не має спеціальної підготовки з комп’ютерного програмування, але планує розробляти та використовувати такі програмні продукти у практичній діяльності; функціональний аспект використання сучасних комп’ютерних баз даних проілюстровано на прикладах моніторингу використання лікарських засобів та аналізу споживання ліків специфічної дії; • детально розглянуто основні законодавчі акти, що забезпечують правове регулювання системи фармацевтичної інформації в Україні; • широко представлено можливості використання мережі Інтернет для отримання достовірної інформації про лікарські засоби у системі доказової медицини, а також для забезпечення діяльності сучасної аптеки, яка функціонує з використанням методів фармацевтичної інформатики. Навчальний посібник направлений на формування у читача системного погляду на джерела, носії та обробку інформації про лікарські засоби на прикладі фармакотерапії розповсюджених захворювань. Матеріал посібника «Фармацевтична інформатика» поданий у формі та обсязі, адаптованих до спілкування провізора-професіонала з спеціалістом-програмістом та, безперечно, буде цікавим і корисним для широкого кола спеціалістів фармацевтичного сектора.

•

які вже володіють технічними питаннями користування персональним комп’ютером, застосування основного програмного забезпечення, пошуку інформації в мережі Інтернет тощо. Навчальний посібник акцентує увагу на принципах пошуку конкретної фармацевтичної інформації, в тому числі за даними доказової медицини. Також враховано специфіку фармацевтичної інформатики, яка полягає в одночасному використанні провізорами класичних методів і принципів роботи з інформацією на паперових носіях та застосування комп’ютерних технологій для пошуку, зберігання та обробки інформації. Структурно навчальний посібник складається з шести розділів у яких: • викладено основні терміни та поняття фармацевтичної інформатики, представлено становлення та розвиток цієї дисципліни; на конкретних практичних прикладах розглянуто основні фармацевтичні інформаційні мови; значну увагу приділено принципово важливим фармацевтичним інформаційним документам; • розглянуто систему інформування про лікарські засоби в Україні, представлено аспекти діяльності МОЗ України та його підрозділів, пов’язані з інформаційним забезпеченням у сфері обігу лікарських засобів; розкрито особливості функціонування Центрів інформації про лікарські засоби, вказано на значення друкованих періодичних видань у системі забезпечення спеціалістів галузі фармацевтичною інформацією; велику увагу приділено інформаційним функціям Національного переліку Основних лікарських засобів та виробів медичного призначення, Державного формуляру лікарських засобів України; • представлено класифікацію джерел фармацевтичної інформації та викладено ознаки достовірності інформації з позиції доказової медицини; процес інформування про лікарські засоби представле-

№ 10 / октябрь 2011

Л.А.Гордиенко, М.Д.Брумарел «Основы фармацевтической информации», Кишинев: Штиинца). В ній були розглянуті загальні принципи збору, обробки, зберігання і розповсюдження інформації, визначення потреби в фармацевтичній інформації та її задоволення, перш за все, в плані інформування про лікарські засоби. Певна увага приділялася питанням використання наявної на той момент часу електронно-обчислювальної техніки для обробки фармацевтичної інформації. У XXI сторіччі в системі вищої фармацевтичної освіти України відновлено викладання започаткованої у 1983 році дисципліни і в даний час на післядипломному етапі підготовки провізорів за спеціальностями «Загальна фармація» та «Організація та управління фармацією» вивчається курс «Фармацевтична інформатика». Для його дидактичного забезпечення у 2010 р. А.І.Бойком (за редакцією проф. Б.Л.Парновського) видано навчальний посібник «Фармацевтична інформатика», рекомендований Міністерством охорони здоров’я України та Міністерством освіти і науки, молоді та спорту України для провізорів-інтернів і провізорівслухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти. Специфікою подання матеріалу в даному виданні є передбачення розвитку знань і навичок спеціалістів,

Критерии замены оригинальных лекарственных средств генериками

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

В фарватере отрасли

•

Образование и наука

В.В. Липсон, В.В. Полторак, Л.Е. Никишина ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины», г. Харьков

Наполнение современного фармацевтического рынка происходит, главным образом, не за счет инновационных препаратов (оригинальных лекарственных средств (ЛС), брендов), а за счет воспроизведенных форм (генериков), срок патентной защиты которых закончился и они перестали быть собственностью компании-разработчика. В 1995 г. их доля в общем мировом производстве составляла 65 %, в то время как в 1991 40 %, а в 1975 г. всего 9 % [1]. Распространенность генериков на национальных рынках неоднородна: объем продаж воспроизведенных ЛС в 2003 г. в США — 25 %, Германии — 35 %, Великобритании и Венгрии — 55 %, Польше — 61 %, Словакии — 66 %, России — 78 % [2]. Преобладают генерики зарубежного и отечественного производства и в Украине. Например, из 117 препаратов диклофенака натрия всего 4 — оригинальные формы, глимепирид — 1 оригинальная форма и 4 копии, нифедипин представлен 3 брендами и 21 генерической копией, амиодарон — 2 брендами и 11 копиями, клопидогрель — 1 бренд, 4 копии, метопролол только в виде 8 копий [3, 4]. Главное преимущество генериков — более низкая по сравнению с оригинальными ЛС стоимость, а недостаток — качественная неоднородность, что, несмотря на невысокую цену, при низкой эффективности и неподтвержденной безопасности ведет к значительным дополнительным

затратам из-за побочных реакций и осложнений. Так, частота проявления нежелательных эффектов у отдельных препаратов, содержащих в качестве активного фармацевтического ингредиента (АФИ) диклофенак натрия ~ 16.9 %, в то время как для Вольтарена® она значительно ниже ~ 3.7 % [5]. В этой связи возникают проблемы обоснованной фармацевтической замены и выбора критериев соответствия воспроизведенного ЛС бренду. Доказательства терапевтической идентичности имеют особое значение для препаратов, предназначенных для длительного применения при лечении заболеваний, влияющих на уровень смертности, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные патологии, сахарный диабет, бронхиальная астма, а также для антибактериальных средств. Широкое распространение исследования по оценке подобия копий оригинальным ЛС получили на Западе в 80-90-е гг. В результате в ряде стран были созданы реестры, в которых для удобства врачей и потребителей генерики представлены в виде двух категорий: с доказанной терапевтической эквивалентностью и без таковой. Примером является публикуемая в США «Оранжевая книга» (Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluation) [6]. В Украине в связи с преобладанием на рынке воспро-

изведенных ЛС проблема их идентичности брендам чрезвычайно актуальна, и ее научные аспекты достаточно широко обсуждаются многими специалистами [1-5,7-9], однако экспериментальная оценка основных биофармацевтических показателей копий пока не получила должного распространения. Для характеристики качества генериков ключевым является понятие биоэквивалентности, которое предполагает соответствие фармацевтических и терапевтических показателей у оригинального и воспроизведенного ЛС. Следует подчеркнуть, что фармацевтическая (химическая) эквивалентность не тождественна биоэквивалентности. ЛС являются фармацевтически эквивалентными, если они содержат один и тот же АФИ в одинаковых концентрациях (дозах) и вводятся в организм одним и тем же путем. При этом не обязательна идентичность состава вспомогательных веществ, цвета, вкуса. Биоэквивалентными ЛС могут быть признаны тогда, когда они: а) фармацевтически эквивалентны или альтернативны (содержат один и тот же АФИ, но в виде разных солей) и соответствуют принятым фармакопейным стандартам (содержание АФИ, состав сопутствующих примесей и остаточных растворителей, скорость высвобождения из лекар-

где С — концентрация в данный момент времени; С 0 — введенная доза; ke — константа скорости элиминирования; t — время. Чаще используют логарифмическую форму:

0,5 0,3 0,1 1

б) пероральное введение

мкг/мл

30 10 t,

Рис. 1.

Зависимость убывания концентрации ЛВ в плазме от времени

В графическом виде изменение концентрации ЛВ от времени представлено на рис.1. При этом график «а» соответствует простейшей однокамерной фармакокинетической модели, а график «б» — однокамерной модели с всасыванием [13]. В расчетах используют значение суммарной площади под кривой концентрации ЛВ от момента его попадания в организм до полного удаления из него. Математически AUC представляет собой интеграл:

Во многих случаях рассчитывают не полную площадь под кривой, а ее часть за определенный промежуток времени, как правило, равный интервалам между двумя последовательными введениями ЛС. Еще один важный параметр — среднее время удержания ЛВ в организме MRT (mean residence time) представляет собой отношение:

где AUMC (area under the moment curve) математически выражается как интеграл от произведения времени . на концентрацию:

Образование и наука

•

В фарватере отрасли

•

Современная фармация

или в интегральном виде:

а) внутривенное введение

мкг/мл

•

Пребывание ЛВ в организме принято разделять на две фазы: фармакокинетическую (абсорбция, распределение, метаболизм, выведение) и фармакодинамическую (взаимодействие со специфическими мишенями, в результате которого возникает биологический ответ). Биодоступность — количественная характеристика процесса абсорбции (всасывания) АФИ. Ее определяют как относительное количество ЛВ, которое в неизмененном виде достигает системного кровообращения (степень биодоступности), и скорость, с которой этот процесс происходит (скорость всасывания). Абсолютная биодоступность имеет место тогда, когда вся введенная доза ЛВ поступает в кровообращение и соответствует дозе, установленной при внутривенном введении этого же вещества. В том случае, когда невозможно осуществить внутривенное введение ЛС, проводят сравнение между двумя разными пероральными формами, а полученное при этом значение носит название относительной биодоступности [13-15]. Количественно биодоступность оценивают для одной дозы по максимальному уровню концентрации ЛВ в крови или плазме (Сmax), времени наступления максимума концентрации (tmax) и площади под кривой зависимости «концентрация ЛВ — время» (AUC — area under the curve). Изменение концентрации ЛВ выражают уравнением:

№ 10 / октябрь 2011

ственной формы, растворимость АФИ и др.); б) их фармакокинетические показатели, главным образом биодоступность (AUC 0-t, Сmax, tmax), различаются не более чем на 20 %; в) они произведены с соблюдением требований GMP. В Европейском руководстве по биодоступности и биоэквивалентности указано, что «два лекарственных препарата являются биоэквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны/альтернативны и при этом их биодоступность после приема в одинаковой молярной дозе совпадает в той степени, что их действие с точки зрения как эффективности, так и безопасности будет по существу одинаковым» [10]. Таким образом, генерическим препаратом следует признать ЛС, которое имеет такой же качественный и количественный состав активных субстанций и такую же лекарственную форму, как референтный препарат, и чья биоэквивалентность референтному препарату подтверждена соответствующими исследованиями биодоступности [11]. Действительно, если фракции абсорбировавшегося АФИ одинаковы, то человеческий организм всегда сделает с всосавшимся лекарственным веществом (ЛВ) одно и то же, и это согласно мнению авторов публикации [12] оправдано даже для болезненного состояния. Для оценки терапевтической эквивалентности ЛС приняты следующие виды исследований: • сравнительные исследования биодоступности in vivo на людях. При этом допускается проведение тестов in vitro при условии их доказанного соответствия показателям, определенным in vivo на людях, обоснованности и валидации; • сравнительные фармакодинамические исследования на людях; • сравнительные клинические испытания; • тесты на растворение in vitro.

Отношение Сmax /AUC 0-∞ принято как характеристика скорости всасывания. Абсолютную биодоступность (Fabs) определяют, сравнивая AUC при пероральном и внутривенном введении одного и того же ЛС как:

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

В фарватере отрасли

•

Образование и наука

Такие исследования входят в программу изучения фармакокинетических показателей при разработке оригинальных ЛС. При сравнении двух пероральных форм устанавливают относительную биодоступность (Frel) как:

Описанный метод можно применять и для оценки воспроизведенных ЛС. В этом случае в качестве тестируемого препарата выступает генерик, а стандарта (референтного ЛС) — бренд. Следует подчеркнуть, что абсорбция может быть не полной, а следовательно, и биодоступность не 100 %, по причинам: • нестабильности вещества в кислотной среде желудка; • недостаточного времени пребывания на абсорбирующей поверхности кишечника; • метаболизма под действием микрофлоры кишечника; • метаболизма в кишечнике под действием пищеварительных ферментов; • первичного метаболизма в печени; • биофармацевтических факторов. Для большинства генериков решающее значение имеют именно биофармацевтические показатели, в частности, такие как скорость высвобождения АФИ и его растворимость. Поэтому исследования биоэквивалентности не требуются для растворов, предназначенных для парентерального введения, растворов для приема внутрь, газов, ЛС местного применения несистемного действия, ингаляционных, назальных спреев в виде водных растворов. Необходимыми они являются для всех видов

ЛС с системным действием, предназначенных для орального (сублингвального, букального), перорального введения и местного применения с немедленным или модифицированным высвобождением и комбинированных препаратов постоянного состава, так как существует множество факторов технологического характера, зависящих от производителей (способ получения АФИ и его переработки в готовую ЛФ), которые влияют на скорость растворения препарата и его всасывание. В этой связи возникает необходимость выбора методов оценки биоэквивалентности ЛС системного действия. В каких случаях можно ограничиться проведением фармакокинетических исследований in vitro вместо сложных, затратных и этически не всегда безупречных исследований in vivo? Простота и доступность тестов in vitro по сравнению с испытаниями in vivo при оценке биоэквивалентности обусловливает все возрастающий к ним интерес. Однако существует проблема соответствия результатов таких экспериментов. Относительно фармакокинетической фазы несовпадение может быть связано с тем, что из-за специфических физико-химических свойств ЛВ отсутствует четко выраженная скорость—определяющая стадия, и в организме его растворение, всасывание и распределение протекают с соизмеримыми скоростями, каждая из которых не контролируется in vitro [7, 16]. Как отмечено выше, исследования in vivo не проводятся для легко растворимых веществ. Это положение основано на биофармацевтической классификационной системе (BCS — Biopharmaceutics Classification System), согласно которой все лекарственные субстанции подразделяются на четыре класса: 1) высокорастворимые, высоко‑ проницаемые; 2) низкорастворимые, высоко‑ проницаемые; 3) высокорастворимые, низко проницаемые; 4) низкорастворимые, низко проницаемые.

При этом ЛВ высокорастворимо, если в интервале рН 1.2-6.8 в 250 мл буферного раствора при 37 °С растворяется самая большая доза АФИ, входящего в состав ЛС. ЛВ является высокопроницаемым, если абсорбируется 85 % или более от введенной дозы [16]. В США указанная классификация является одним из оснований для замены изучения биодоступности ЛВ на in vitro тест на растворимость. Согласно системе BCS для ЛВ, относящихся к первому и второму классам (высокопроницаемых), как правило, отмечается надлежащая корреляция при сравнении результатов, полученных in vitro и in vivo, а для веществ с низкой проникающей способностью такая корреляция обычно неудовлетворительна. Для ЛС, содержащего АФИ, относящийся ко второму классу, изучение биоэквивалентности in vivo может быть заменено на тесты in vitro, если воспроизведенный препарат растворяется на 85 % и более в буферном растворе при рН 6.8 за ≤ 30 мин, а его профиль растворения подобен таковому у референтного ЛС при рН 1.2, 4.5, 6.8 в тесте «Растворение». Для ЛВ, принадлежащих к третьему классу, замена испытаний in vivo на исследования in vitro возможна только в том случае, когда и копия, и референтное ЛС быстрорастворимы — 85 % и более за ≤ 15 мин при рН 1.2, 4.5, 6.8. Препараты, в составе которых присутствуют АФИ из четвертого класса указанной системы, всегда проходят испытания на биоэквивалентность in vivo. Таким образом, тест «Растворение» является одним из важнейших в оценке биофармацевтического качества ЛС, так как позволяет установить, какие из физико-химических свойств АФИ, ЛФ или какой из параметров технологического процесса их производства могут оказывать решающее воздействие на биодоступность ЛС. Кроме того, он широко используется в системе государственного контроля качества фармацевтической продукции для выявления фальси-

Образование и наука • В фарватере отрасли • Современная фармация

Glimepiride (Boryung) (Boryung, Корея), Glimepiride (Hanni) (Hanni, Корея), Glimepirida (Laboratorios la Sante SA, Колумбия), Glimepirida (Esterlina, Бразилия), Glimepirida (Europfarma) (Europfarma, Бразилия), Glimulin-2 (Glenmark Pharmaceuticals, Индия), Glusafe (Genovate Biotechnology Company, Тайвань), Metrix (Kalbe Farma, Индонезия), Panabutol (Panalab, Аргентина), Taboss (Okasa Pharma, Гватемала). Глимепирид является труднорастворимым, но высокопроницаемым веществом, обладает 100% биодоступностью при введении per os [23], т.е. согласно BCS он относится ко 2-му классу ЛВ. В этом случае должна соблюдаться надлежащая корреляция результатов, полученных in vitro и in vivo, что, несомненно, повышает значение первых в оценке биоэквивалентности генериков и бренда Амарил®. Перечисленные выше образцы тестировали на содержание в них АФИ, примесей и остаточного растворителя в обычных условиях и через 7, 21 день от начала эксперимента по хранению ЛФ без упаковки при температуре 60 °С (модель «ускоренного старения» ЛС). Сравнивали также профили растворимости бренда и копий. Требуемые показатели качества: содержание синтетического предшественника глимепирида — сульфамида < I = 2.5 %, допустимое общее количество примесей < I = 3.5 %; растворение > = 85 % в течение 15 мин; количественное определение АФИ: 90 %–102 %; содержание остаточных растворителей: метанола < I = 1400 ppm, этанол отсутствует. Содержание АФИ во всех образцах находилось в указанных пределах. Результаты испытаний по остальным показателям представлены на рис. 2-6 [22]. Из них следует, что 74 % копий (17 из 23) не соответствовали бренду по какому-либо из критериев. Больше всего образцов (15 из 23) имели существенные различия именно в профилях растворения по сравнению с оригинальным ЛС.

•

Индия), Клопилет, 75 мг (Сан Фармасьютикэл Индастриз Лтд, Индия), Плагрил, 75 мг (Д-р Редди’с Лабораторис Лтд, Индия), Деплатт, 75 мг (Торрент Фармасьютикэлз Лтд, Индия) и бренда Плавикс®, 75 мг (Санофи Винтроп Индастриа, Франция), впервые проведен авторами публикации [4]. В результате установлено, что содержание примесей в исследованных образцах таблеток Клопигрель, Клопилет и Деплатт было существенно завышено по сравнению с референтным ЛС и принятыми фармакопейными стандартами. В частности, Клопигрель и Деплатт не соответствовали бренду по содержанию правовращающего R-изо‑ мера. Профиль растворения (зависимость % высвобождения АФИ из ЛФ от времени) значительно отличался от аналогичного показателя референтного препарата у образца таблеток Плагрил. Полученные данные свидетельствуют о том, что при несоответствии фармакопейного качества воспроизведенных форм клопидогреля бренду доказательство их биоэквивалентности по фармакокинетическим параметрам in vivo бессмысленно. Показательно также проведенное в Италии сравнительное исследование [22] оригинального антидиабетического средства Амарил® (2 мг глимепирида — производного сульфонилмочевины третьего поколения, произведенного Sanofi-Aventis) и 23 воспроизведенных препаратов таблеток глимепирида, изготовленных Adiamyl (Lancasco, Гватемала), Amadiab-2 (Lapilaboratories, Индонезия), Bioglic (Biolab Sanus, Бразилия), Diagril (Bukwang, Корея), Diabold (Barrett Hodgson, Пакистан), Diameprid (Abdi Ibrahim Pharmaceuticals, Турция), Dolcyl (Medical Union Pharmaceuticals, Египет), Evopride (Pharmevo, Пакистан), Hanall Glimepiride (Han All Pharmaceutical, Корея), Geliemeiniao Jiaonang (Pudu Pharmaceuticals, Китай), Gla-Dm (Yuhan, Корея), Glimepibal (Laboratorios Baldacci, Бразилия), Glimax (Ali Raif, Турция),

№ 10 / октябрь 2011

фицированных препаратов [17,18]. В этой связи заслуживают внимания следующие примеры. Для АИФ высокоэффективного антитромботического препарата клопидогрель [19] характерны: полиморфизм — существование в виде кристаллических форм 1 и 2, отличающихся по физико-химическим свойствам (растворимости, температуре плавления и др.), и стереоизомерия — присутствие оптически активных R- и S-изомеров, различающихся расположением заместителей у асимметрического атома углерода (хирального центра), что проявляется в изменении направления вращения оси поляризованного света. Для большинства фармакокинетических исследований приемлемы нестереоселективные методы оценки содержания ЛВ и его метаболитов. Стереоселективную оценку проводят в тех случаях, когда энантиомеры (оптические изомеры) обладают разными фармакологическими и метаболическими свойствами или отмечается нелинейная зависимость системной биодоступности [20]. Так, у клопидогреля активен только левовращающий S-изомер. Именно он в виде гидросульфата кристаллической формы 2 является АФИ оригинального препарата Плавикс® [19]. Поэтому при сравнительном анализе качества оригинальной и воспроизведенных ЛФ клопидогреля, а также при изучении их биодоступности широко используется высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) с хиральными (оптически активными) неподвижными фазами [20]. Согласно данным исследования [21] при анализе образцов таблеток клопидрогреля 18 производителей из Аргентины, Доминиканской Республики, Индии, Китая, Уругвая методом ВЭЖХ с применением хиральной колонки во всех испытанных пробах было обнаружено завышенное содержание примесей и заниженное содержание S-изомера. В Украине сравнительный анализ качества четырех копий клопидогреля: Клопигрель, 75 мг (ЮСВ Лтд,

Glimepiride Sulfonamide (time zero)

% of Glim-Sulfonamide

1,5 1

1,0

0,8

0,7

0,5

0,4 0,2

0,2 0,2

0,1

0,3

0,2

0,3

0,4

0,8

0,7 0,3

0,2

0,3 0,1

0,4

0,1

0,2

0,1

sa no fi-a ve AD ntis AM IAMY AD L IAB BIO -2 GL DI IC AG DI RIL A DI BOL AM D EP R DO ID EV LCYL Gl O P R im ID GE HAN E LIE AL ME L IN I GL AO GL A-D IM M EP IBA Gl GLIM L im Bo AX G l r yun im g Gl im Han n Gl La Sa i im nt e E Gl im ster Eu lina ro GL farm IM UL a I GL N-2 US A M FE PA ETR NA I BU X TO TA L BO SS

0,0

Рис. 2.

Содержание примеси сульфамида в образцах таблеток в начале эксперимента Glimepiride Sulfonamide (7 days) 6,5

% of Glim-Sulfonamide

6,0 5,0 4,0 3,0

2,6

2,0

1,2 0,4 0,6 0,4 0,4

0,6

0,8

0,3

0,5

0,4

0,2

0,7

1 0,4 0,4

0,4

sa no fi-a ve AD ntis AM IAMY AD L IAB BIO -2 GL DI IC AG DI RIL A DI BOL AM D EP R DO ID EV LCYL Gl OPR im ID GE HAN E LIE AL ME L IN I GL AO GL A-D IM M EP IBA Gl GLIM L im Bo AX Gl ryun im g Gl im Han n Gl La Sa i im nt e E Gl im ster Eu lina ro GL farm IM UL a I GL N-2 US A M FE PA ETR NA I BU X TO TA L BO SS

1,0 0,7 0,9 0,8

2,4 1,6 1,8

Рис. 3.

Содержание примеси сульфамида в образцах таблеток через 7 дней от начала эксперимента Glimepiride Sulfonamide (21 days) 15

% of Glim-Sulfonamide

1,2 1,2 1,4

0,6

1,5

0,6 0,5

0,7

4,4

2,4

1,8 0,4

1,1 0,8

0,9

0,4 0,7

1,6

0,7

1,3

0,7

fi-a ve AD n t i s A M IAM AD Y L IA B BIO -2 GL DI IC AG D I R IL AB O DI A M LD EP R D O ID EV LCYL Gl OPR im ID G E HA E L I E NA M E LL IN I GL AO GL A- D IM M EP IBA Gl GLIM L im Bo AX Gl r yun im g Gl im Han n Gl L a S i im a E nt Gl im ster e li Eu r o na GL farm IM UL a I GL N-2 US A M FE PA ET NA R IX BU TO TA L BO SS

5,5

4,4

Образование и наука • В фарватере отрасли • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

Следует подчеркнуть, что тесты на содержание АФИ, сопутствующих примесей и остаточных растворителей являются фармакопейными требованиями и характеризуют чистоту препаратов, а тест «Растворение» позволяет выявить фальсификаты и является первым этапом в оценке биоэквивалентности. Следовательно, если в ходе экспериментов in vitro доказано, что воспроизведенные ЛС не адекватны по качеству оригинальному препарату, то нет смысла в проведении их испытаний in vivo. Для испытания всасываемости ЛВ in vitro наиболее распространенной моделью в настоящее время является культура клеток колонректальной аденокарциномы человека Сасо-2 [24-28]. Эти клетки экспрессируют большинство ферментов ворсистого слоя и обладают многими транспортными системами, присущими кишечным абсорбирующим энтероцитам, а высокая спонтанная дифференциация при нормальных условиях культивирования делает их самой доступной моделью для изучения эпителиальной проницаемости ЛВ [24-26]. С целью минимизации различий в значениях коэффициентов проницаемости Сасо-2 для одного и того же препарата, измеренных в разных лабораториях, были отобраны образцы соединений, произведенных Janssen Pharmaceutica, и протестированы в Lion Bioscience Inc. По этим данным с помощью соответствующих компьютерных программ можно построить корригирующие кривые при подсчете проницаемости измеренной в любой лаборатории [27]. Качество же самой модели Сасо-2 оценивают, сопоставляя экспериментальные коэффициенты проницаемости для трех референтных препаратов (метотрексата, пропранолола гидрохлорида и тестостерона) с их стандартными значениями. Если отклонение не превышает 20 %, модель является приемлемой для дальнейших испытаний [28]. Следует отметить, что определение проницаемости ЛВ на культуре Сасо-2

Рис. 4.

Содержание примеси сульфамида в образцах таблеток через 21 день от начала эксперимента

fi-a ve AD n t i s A M IAM AD Y L IA B BIO -2 GL DI IC AG D I R IL AB O DI A M LD EP R D O ID EV LCYL G l O PR im ID G E HA E L I E NA ME LL IN I GL AO GL A- D IM M EP IBA Gl GLIM L im Bo A X Gl r yun im g Gl im H a n n Gl La S i im a E nt Gl im s te r e li Eu r o na G L farm IM UL a I GL N-2 US A M FE PA ET N A R IX BU TO TA L BO SS

Рис. 5.

Содержание остаточного растворителя в образцах таблеток % of Glimepiride Dissolved after 15 minutes (time zero - average values)

% Dissolved

100 100 98 98 96 100 98 92 94 93 89 88 85 90 84 83 80 80 77 80 73 68 70 62 60 56 60 50 40 31 30 23 20 10 0

Рис. 6.

Percent (means: in vivo n=12, in vitro n=12)

Растворимость образцов таблеток

100 80 60 40 in vivo: Tablet in vivo: Oral Solution in vitro: Tablet

20 0 0

Time [h] Рис. 7.

Высвобождение АФИ из таблеток глимепирида in vitro и in vivo. Абсорбция глимепирида из раствора для орального применения

Образование и наука

•

В фарватере отрасли

105

•

100

Современная фармация

ppm

200

•

326 300

сегодня возможно проводить и в Украине [7]. Сравнительное исследование всасываемости трех различных ЛВ — феноксиметилпенициллина (в виде натриевой соли), левофлоксацина и глимепирида in vitro на культуре клеток Сасо-2 и биодоступности in vivo описано в работе [29]. Первые два вещества относятся к высокорастворимым (для феноксиметилпенициллина натрия ≥ 100 мг/мл независимо от рН раствора и 200 мг/мл в интервале рН 2-5 для левофлоксацина), а глимепирид к низкорастворимым (при рН 7.8, 0.02 мг/мл). Экспериментально установленный in vitro показатель проницаемости Рарр глимепирида составил 30.4×10-6 см/с, феноксиметилпенициллина натрия 25.8×10-6 см/с и левофлоксацина 27.0×10-6 см/с, что позволяет отнести их к высокопроницаемым ЛВ. При проведении теста «Растворение» таблеток, содержащих 780 мг феноксиметилпенициллина натрия и 500 мг левофлоксацина, показано, что 80 % АФИ переходит в раствор в течение 30 мин. За тоже время растворяется 90 % от 1 мг глимепирида. Определение биодоступности in vivo ЛФ этих веществ, произведенных Hoechst Marion Roussel GmbH (Германия) в виде растворов для внутривенного и орального применения, а также таблеток по 780 мг феноксиметил-пенициллина натрия, покрытых оболочкой (Isocillin®), 1 мг глимепирида (Амарил®) и 500 мг левофлоксацина (Tavanic®) было проведено у здоровых добровольцев (14, 12 и 18 человек в группе соответственно) при однократном введении. Концентрацию ЛВ в плазме контролировали методом ВЭЖХ. Установлено, что 60 % левофлоксацина и 80 % феноксиметилпенициллина достигают системного кровообращения в течение 30 мин, а та же часть введенной дозы глимепирида (в виде водного раствора для перорального применения) регистрируется в крови уже через 15 мин. Однако в случае использования таблеток глимепирида 80 %

№ 10 / октябрь 2011

Residual Solvent - Methanol

Образование и наука • В фарватере отрасли • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

от введенной дозы поступает в системное кровообращение лишь через 3.5 ч (рис. 7). Следовательно, согласно классификации ВCS натриевая соль феноксиметилпенициллина и левофлоксацин относятся к первому, а глимепирид ко второму классу. Тем не менее, у обоих антибактериальных ЛВ, несмотря на ожидаемую удовлетворительную корреляцию между результатами измерений in vitro и in vivo, отмечена зависимость абсорбции in vivo от заполнения желудка. А для глимепирида нет соответствия между результатами тестов in vitro и in vivo для таблеток, что, вероятно, обусловлено низкой рН-зависимой растворимостью данного ЛВ. Эти результаты наглядно демонстрируют необходимость исследования абсорбции in vivo для всех низкорастворимых ЛВ. Клинические испытания биоэквивалентности ЛС на здоровых добровольцах строго регламентированы [10]. Им предшествует ряд предварительных этапов: выбор дизайна исследований (однократная/ многократная доза; перекрестный дизайн, дизайн с параллельными группами, воспроизводимый дизайн), разработка протокола, создание этического комитета, разработка информационного листа для пациента, документальной формы согласия на участие в испытаниях и индивидуальной регистрационной формы, а также определение процедуры набора участников. В протоколе исследований обязательно должны быть учтены данные о препарате (сертификат, состав, растворение in vitro, соответствие нормам GMP) и его фармакокинетике, о наличии побочных эффектов и в этой связи приемлемость его применения здоровыми добровольцами, выполнены ориентировочные расчеты измерительного периода и/ или периода вымывания на предмет установления возможности проведения перекрестного исследования, отобраны биоаналитические методы и установлен измеримый предел кон-

центрации ЛВ в плазме с целью определения количества приемов ЛС. При отборе испытуемых, количество которых должно составлять не менее 12 человек в группе (в Европе: здоровые, 18-55 лет, в США: обоих полов > 18 лет), учитываются индивидуальные данные каждого добровольца (курение, вегетарианство, фенотипирование) и требуется медицинское подтверждение удовлетворительного состояния здоровья (клинический анализ крови, ЭКГ, АД), проводится рандомизация. Критерии включения и исключения участников испытаний должны быть обоснованными. Страхование добровольцев является обязательным. Испытуемые должны придерживаться требований исследования, но каждый в любой момент волен прервать свое участие в эксперименте, при этом в протоколе регистрируют причину выбывания. Стандартизация процедуры приема ЛС состоит в выборе времени введения препарата (до или после приема пищи), установлении объема жидкости, вводимого с ЛС, и контроле приема, установлении рациона, исключении алкоголя, ограничении поступления тех компонентов пищи, которые могут оказать влияние на самочувствие испытуемых или тех, которые изменяют метаболизм ЛВ (ксантины: кофе, шоколад; жевательная резинка, грейпфрут), ограничении физической активности. Требования к исследуемым образцам: отбор проб проводят с учетом того, что их количество должно быть достаточным для описания ≥ 80 % общей AUC (3-4 для характеристики «вхождения» ЛВ, 3 вокруг пика Сmax, 3-4 для описания элиминации, обычно 12-18 проб). Фаза вымывания составляет 3-4 периода полувыведения АФИ из организма, при этом учитывают уровень метаболизма и предел обнаружения исследуемого ЛВ в образцах. Подготовка пробы к измерениям включает изготовление плазмы или сыворотки, маркировку, хранение, транспортировку.

При наличии сложностей в определении концентрации ЛВ изза его низкого содержания в ЛФ, нестабильности в биологической среде, короткого периода полувыведения, при наличии активных метаболитов, при нелинейной фармакокинетике или тогда, когда АФИ является пролекарством, а также в некоторых других предусмотренных соответствующими руководствами случаях, проводят определение содержания не ЛВ, а его метаболитов в плазме (сыворотке, крови). Если концентрация в крови слишком мала для определения и более 40 % ЛВ выводится с мочой в неизмененном виде, то моча также может служить биологической средой для отбора проб. При этом точки отбора должны соответствовать 7-10 периодам полувыведения АФИ [15]. При выборе биоаналитического метода учитывают пределы количественного анализа (0.1 предполагаемого пика концентрации должна быть измерима), концепцию валидации, возможность оценки вклада метаболитов. В протоколе указывают методы расчетов, первичные характеристики, трансформацию биоаналитических данных в биостатистические расчеты, ремонт выборки, возможные объяснения различий между препаратами и пределы допустимости таких различий. В этой связи следует особо подчеркнуть, что при проведении клинических испытаний эквивалентности двух ЛС невозможно получить полностью совпадающие результаты. Задача таких исследований состоит не в том, чтобы выявить преимущества одного препарата в сравнении с другим, а в том, чтобы подтвердить или опровергнуть гипотезу о статистически несущественных отличиях в их эффективности. Для заключения об отсутствии различий в фармакокинетических параметрах тестируемого и реферетного ЛС применяется дисперсионный анализ и выполняется расчет 90 % доверительных интервалов [30,31]. Эквивалентность является подтвержденной, если 90 %

Таблица 1

Сmax (нг/мл) T/ R

tmax (ч) T/ R

t1/2 (ч) T/R

Медиана

1 363.10 / 1 380.20 1 442.45 / 1 425.87 210.74 / 241.45

2.98 / 2.92

4.53 / 4.81

Геометрическое среднее

1 367.90 / 1 370.44 1 432.16 / 1 448.05 219.66 / 234.12

2.81 / 2.69

4.13 / 4.26

Арифметическое среднее

1 456.62 / 1 479.93 1 526.30 / 1 549.98 230.20 / 244.37

2.98 / 2.90

4.48 / 4.61

1.06 / 0.98

1.09 / 0.83

6.00 / 4.00

9.12 / 9.81

1.50 / 1.00

0.82 / 1.23

Стандартное отклонение Max

527.07 / 562.59

556.41 / 299.54

70.60 / 71.60

2 755.50 / 3 112.70 2 824.80 / 3 359.64 350.10 / 437.24

Min

672.59 / 507.06

693.46 / 554.34

110.34 / 105.93

Относительное стандартное отк лонение, % (CV)

36.18 / 38.01

36.45 / 36.68

32.14 / 30.57

37.61 / 36.32 26.39 / 19.48

В фарватере отрасли

AUC(0-∞) (нг×ч/мл) T/R

•

AUC(0-last) (нг×ч/мл) T/R

Современная фармация

Параметр

•

Фармакокинетические параметры Glimepiride (Т) и референтного препарата Salosa® (R) после введения per os в дозе 4 мг 24 добровольцам

Образование и наука

тервала свободного распределения по Hodges-Lehman. Согласно оригинальным данным [23] Амарил® обладает 100 % биодоступностью при введении per os, Сmax в плазме регистрируется через 2-3 ч после введения, t1/2 при однократном приеме составляет 5-8 ч, кинетика в диапазоне доз 1-8 мг линейна и для него не отмечено влияние состава пищи на образование метаболитов, что должно обеспечивать хорошую воспроизводимость фармакокинетических показателей для бренда и его копий при надлежащем качестве последних. Это подтверждают результаты тестирования (табл.1). Статистическая оценка анализируемых параметров приведена в табл.2. Полученные данные [34] позволили сделать вывод о том, что воспроизведенная ЛФ глимепирида является биоэквивалентной оригинальному ЛС Salosa®.

•

источниковых (генерических) ЛФ вышеупомянутого антидиабетического средства глимепирид, реализованных в условиях клиники. Так, независимой исследовательской группой в Афинах (Греция) проведено тестирование двух пероральных форм глимепирида по 4 мг Salosa® (Aventis Pharm Inc., USA) и Glimepiride (Specifar, Greece) с участием 24 здоровых добровольцев обоего пола [34]. Отбор проб крови осуществляли до приема препарата и в 14 временных точках в течение 24 ч после введения ЛС. В качестве биоаналитического метода использована ВЭЖХ, анализируемые показатели: AUC(0-∞), AUC(0-last) для установления Сmax и tmax. Статистическая оценка полученных значений AUC(0-∞), AUC(0-last) и Сmax проведена после полулогарифмического преобразования по методу ANOVA. Значения tmax оценены с применением ин-

№ 10 / октябрь 2011

доверительные интервалы соотношений параметров биодоступности исследуемого препарата не выходят за пределы 80-125 % показателей референтного ЛС. Однако максимально допустимое отклонение от величины соответствующего фармакокинетического параметра у ЛС, принятого за стандарт, и составляющее в большинстве испытаний 20 %, по мнению многих авторов, является весьма неоднозначным и противоречивым показателем. Причем некоторые специалисты считают, что отклонение не должно превышать 10 % [32], другие допускают даже 50 % отличие [33]. Следовательно, в каждом конкретном случае величина отклонения должна рассматриваться отдельно, исходя, в первую очередь, из величины терапевтического индекса препарата. В литературе приведены результаты нескольких сравнительных испытаний оригинальной и много-

Таблица 2

Статистическая оценка сравнения AUC(0-∞), AUC(0-last) и Сmax для глимепирида (Т) и референтного препарата Salosa® (R) Параметр

AUC(0-last)

AUC(0-∞)

Сmax

t1/2

T / R (%)

98.90

94.80

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

В фарватере отрасли

•

Образование и наука

90 % доверительные интервалы

Нижний предел

90.60

90.70

86.70

Верхний предел

108.00

107.90

103.70

CV ANOVA (%)

26.87

26.43

17.11

21.23

Авторами публикации [35] представлены результаты рандомизированного клинического исследования инновационного глимепирида и его генерической копии, проведенные Военно-медицинской академией и Национальным токсикологическим центром Сербии. ЛС были испытаны на 24 здоровых добровольцах в дозе 6 мг. Содержание АФИ в сыворотке контролировали в течение 48 ч, в качестве валидированного биоаналитического метода также использовали ВЭЖХ с детектированием в ультрафиолетовом диапазоне. Согласно данным работы [35] AUC для тестируемого и референтного препаратов совпали на 90 %, а различия в t max и t1/2 были статистически незначительны. На этом основании сделан вывод о биоэквивалентности генерика бренду. Анализ результатов исследования фармакокинетических показателей in vivo свидетельствует, что соблюдение всех требований, предъявляемых к такого рода испытаниям, и получение статистически достоверных данных — достаточно сложная задача. С 1995 г. ВОЗ проводит инспекцию клинических испытаний биоэквивалентности. До 2005 г. было проверено 78 досье, в 73 из них обнаружены

недостатки: не признаны данные в 28 (38 %), отозваны 3 (4 %) заявки на регистрацию и приостановлена регистрация 3 (4 %) препаратов, проведена коррекция данных в 6 (8 %), критические данные выявлены в 40 (55 %) из 73, фальсификация результатов зафиксирована в 20 (27 %) досье [36]. В данной связи неизбежно возникают вопросы, является ли фармакокинетическая эквивалентность доказательством терапевтической, и достаточное ли это основание для замены бренда на воспроизведенное ЛС? В первую очередь, критически рассматривается величина максимально допустимых клинически важных отличий показателей AUC, Cmax, tmax, в настоящее время составляющая 20 %. Особое значение это имеет для ЛС с низким терапевтическим индексом. Ряд специалистов [32] предлагают снизить ее до 10-15 %. Неоднозначно оценивается и проведение испытаний единственной суточной дозы препарата на небольшой группе здоровых добровольцев. В реальных условиях ЛС назначают пациентам разного возраста, находящимся к тому же не в стандартизованных условиях клинических испытаний, а под влиянием различных, трудно учитываемых факторов (рацион, фи-

зическая активность, прием иных ЛС). Однако следует признать, что и у оригинальных препаратов на этапе пострегистрационного (маркетингового) применения могут быть выявлены неблагоприятные побочные эффекты или происходит корректировка установленной суточной дозы, т.к. ЛС воздействует на большее количество пациентов, чем во время клинических испытаний. Например, поражение сердечных клапанов при приеме фенфлурамина зарегистрировано через 24 года после появления препарата на рынке, главным образом, благодаря более широкому его назначению как аноректического средства [37]. Проблема выбора между оригинальными и многоисточниковыми препаратами неисчерпаема. Для оценки рисков, связанных с заменой брендов на воспроизведенные ЛС, врачи должны опираться на надежные данные об их надлежащем качестве, безопасности и клинической эффективности. При этом показатели фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности являются необходимыми, но далеко не достаточными условиями терапевтической эквивалентности, для доказательства которой нужны клинические испытания.

• В фарватере отрасли • Современная фармация •

21. Gomez Y., Adams E., Hoogmartens J. Analysis of purity in 19 drug products tablets containing clopidogrel: 18 copies versus the original brand.// J. Pharm. Biomed. Anal. – 2004. – Vol. 34. – P. 341-348. 22. Attorese G., Massi-Benedetti M. An Investigation of Quality and Performance of Glimepiride Generic Versus Amaryl// J. Med. Assoc Thai. – 2005. – Vol. 88, Suppl.6. – P. S249. 23. Scientific monograph Amaryl. – Frankfurt am Main: Hoechst Marion Russel, 1997.- 107 р. 24. Comparison of intestinal permeability determined in multiple in vitro and in situ models: relationship to absorption in humans / B.H. Stewart, O.H. Chan, R.H. Lu et al. // Pharm. Res. – 1995. – Vol. 12. - P. 693-699. 25. Arturson P., Palm K., Luthman K. Caco-2 monolayers in experimental and theoretical predictions of drug transport // Adv. Drug Delivery Rev. – 1996. – Vol. 22. – P. 67-84. 26. The Caco-2 cell line as a model of the intestinal barrier: influence of cell and culture-related factors on Caco-2 cell function characteristics. / Y. Sambuy, I. De Angelis, G. Rinaldi et al.// Cell Biology and Toxicology. – 2005. – Vol. N 21. – P. 1-26. 27. Strategies for absorption screening in drug discovery and development. Current Topics in Medicinal Chemistry / H. Bohets, P. Annaert, G. Mannens et al. // Current Topic in Medicinal Chemistry. – 2001. – N1. – P.367-383. 28. USP, Pharmacopeial forum. The United State Pharmacopeia.– 24 ed. – 1998. - P. 6015-6023. 29. Frick A., Möller H., Wirbitzki E. Biopharmaceutical characterization of oral immediate release drug products. In vitro/in vivo comparison of phenoxymethylpenicillin potassium, glimepiride and levofloxacin // Eur. J. Pharm. Biopharm. – 1998. – Vol. 46, N3. – P.305-311. 30. CPMP Working Party on efficacy of Medicinal Products. Biostatistical methodology in clinical trials in applications for marketing authorizations for medicinal products. Note for guidance III/3630/92-EN. // Statistics in Medicine. – 1995. – Vol. 14. – P. 1658-1682. 31. Принципы применения статистических методов при проведении клинических испытаний лекарственных средств: Методические рекомендации. / А.В. Чубенко, П.Н. Бабич, С.Н. Лапач и др. – К.: Изд. дом «Авиценна», 2003. – 60 с. 32. Jacques S.Lee. Understanding equivalence trials (and why we should care). – CJEM/ JCMU. – 2000. – Vol.2, N 3. 33. Vernon M.Chinchilli. Alternative To Placebo-Controlled Trials.- http:// www.hmc.psu.edu/irb/education/ seminarmaterials/Alternatives%20to%20Placebo/ AlternativesToPlacebo.pps 34. Мальцев В.И., Распутняк С.С. Сравнительные клинические испытания генерических лекарственных средств // Вісник фармакол. та фармац. – 2006. – №6. – С.2-11. 35. Bioequivalence assessment of the two brands of glimepiride tablets / D. Jovanović, D. Stojsić, M. Zlatković, J. Jović-Stosić, M. Jovanović // Vojnosanit Pregl. – 2006. – Vol. 63, N12. – P.1015-1020. 36. Bioequivalence evaluation of two brands of glimepiride 4 mg healthy subjects / C. Pistos, C. Astraka, M. Kalavidouris et al.// Int J. Clin. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 43, N4. – P. 203-208. 37. Система оценки безопасности лекарств в Великобритании /Ю. Белоусов, С. Зырянов, А. Грацианская, В. Чубарев // Фармац. вестн. – 2006. – № 4.

№ 10 / октябрь 2011

1. Актуальність вивчення біоеквівалентності генеричних препаратів / Л.І. Ковтун, В.М. Коваленко, Т.К. Ефімцева // Ліки. – 2001. – №1-2. – С.51-59. 2. Белоусов Ю. Дженерики – мифы и реалии // Ремедиум. – 2003. – № 7-8. – С. 4-9. 3. Передерий В.Г., Безюк Н.Н. Брэнды и генерики. Друзья или враги? Две стороны одной медали // Український медичний часопис. – 2004. - № 5(43). – С.1-6. 4. Сравнительное исследование качества образцов оригинального и воспроизведенных препаратов таблеток клопидогреля / А. Гризодуб, Д. Леонтьев, М. Дмитриева, О. Баула // Вісник фармакол. та фармац. – 2006. – №2. – С.18-24. 5. Викторов А.П. Вольтарен®, генерики и проблемы безопасности при медицинском применении // Здоров’я України. – 2007. – № 9. – С.64. 6. Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluation // (www.fda.gov./cder/ob/). 7. Чумак В., Соловьев А., Тишкин С. Биоэквивалентность лекарственных препаратов в условиях in vitro не фантазия, а реальность // Вісник фармакол та фармац. – 2006. – №3. – С.4-10. 8. Бабіч П., Єфімцева Т. Статистичні аспекти клінічних випробувань еквівалентності. // Вісник фармакол. та фармац. – 2006. – № 6. – С.12-17. 9. Рудык Ю.С. К вопросу о терапевтической эквивалентности лекарственных средств // Рациональная фармакотерапия. – 2007. – № 2. С. 11-16. 10. EU Guidance on Bioequivalence and Bioavailability. (www. emea.eu.int/pdfs/ human/ewp). 11. New EU Directive 2004/27/EC:Art.10.1) (www.emea.eu.int/ pdfs/human/ ewp). 12. Faassen et al.// Clin. Pharmacokinet. – 2004. – Vol.43. – P.1117. 13. Фармакокинетика / Н.Н. Каркищенко, В.В. Хоронько, С.А. Сергеева, В.Н. Каркищенко / – Ростов н/Д: Феникс, 2001. – 384 с. 14. Gibaldi M. Biopharmaceutics and Clinical Pharmacokinetics. 4th Ed. – Malvern, Pensylvania: Lea & Febiger, 1991. 15. Rowland M., Tozer T.N. Clinical Pharmacokinetics. Concepts and Applications’. – Malvern, Pensylvania: Lea & Febiger, 1989. 16. Bio-International 2: Bioavailability, Bioequivalence and Pharmacokinetic Studies. International Conference of F.I.P., Munich, Germany, June 15-17 (1994), Henning H.Blume, Kamal K. Midha (eds.), Medpharm Scientific Publ., Stutttgart (1995). 17. Dissolution Testing of Immediate Release Solid Oral Dosage Forms: Guidance for Industry. – US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research (1997). 18. Тест «Растворение» в подтверждение биофармацевтического качества лекарственных средств.1. Перспективы использования и основы теории растворения / М. Левин, В. Чумак, О. Баула, Т. Герасимчук // Вісник фармакол. та фармац. – 2006. – №1. – С.16-20. 19. The antiaggregating activity of clopidogrel is due to a metabolic activation by hepatic cytochrome P450-1A / P. Savi, J. Colbanbert, G. Gaich et al. // Tromb. Heamost. – 1994. – Vol. 72. – P. 313-317. 20. Guideline Title Investigation of Chiral Activ Substances. Legislative basis Directive 81/852/EEC as amended. – 1998.

Образование и наука

Л И Т Е РА Т У РА

¥¸ ÇÈ¸ÂÊÀÂ½

«ÎÊË¿ÊØÂ ½ÎÌÂÇÏØ ÐÌÍ½¿ÈÂÊÅÜ ½ÌÏÂÔÊØÉÅ ÌÍËÁ½Ã½ÉÅ

6TVT NBHJTUFS FTU PQUJNVT ¦Ç·ÁÉ¿Á· s ÂÊÎÏ¿À ÊÎ¿É¼ÂÓ

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ УПРАВЛЕНИЯ АПТЕЧНЫМИ ПРОДАЖАМИ

• На практике •

М — менеджмент предполагает выработку стратегии управления аптекой, обучение персонала (тренинги), гибкую систему мотивации персонала от объема продаж, акцент на психологические аспекты по индивидуальному подходу к клиентам; М — маркетинг предполагает разработку маркетингового бюджета аптеки, стратегию предложения препаратов, правильно подобранный ассортимент, ценообразование и т.д; М — мерчайдазинг предполагает грамотное управление товарами и оформление предложений для клиентов; P — психология общения с каждым клиентом на основе индивидуального подхода к личности и выявления проблем клиента. Помните: провизор — это тонкий психолог! Главными задачами каждой аптеки являются оптимизация ассортимента и работы с клиентами. Если пересмотреть работу стратеги-

Современная фармация

нии и прогрессивные аптечные сети, в отличие от «совковых менеджеров», которые рассчитывают на продажи «методом снятия сливок». Если обобщить 2010 и 2011 годы, то можно смело заявить, что аптечный бизнес монополизируется, и мелкие аптеки уже не могут конкурировать с могущественным капиталом и профессионализмом и чаще просто выживают на рынке. Как раз мелким аптечным сетям я и предлагаю следующие советы по формированию стратегии выигрышного сервиса за счет МММP strategy. Аптекам нужно найти ключи к развитию бизнеса, в частности аптечного, основанные на грамотном МММP, внедрение которой позволит увеличить объем продаж. Strategy МММP применима для любой сферы бизнеса, где каждая буква имеет следующее значение: М (marketing) — маркетинг М (management) — менеджмент М (merchandising) — мерчандайзинг P ( psychology) — психология

•

После периода распада СССР, как помнит каждый читатель, было гораздо легче получать прибыль в рамках аптечного и фармацевтического бизнеса, так как тогда еще не было понимания стратегии маркетинга, да и не требовалось никаких дополнительных инструментов для увеличения объемов продаж. В те времена наиболее важно было выгодное расположение аптеки в наиболее посещаемых общественных местах и широкий ассортимент на фоне отсутствия конкуренции. То есть как раз в период после распада СССР аптеки превратились в киоски по продаже лекарств, в то время как в СССР каждая аптека руками фармацевта создавала простые, но эффективные лекарственные средства самостоятельно и сочетала в себе не только торговые, но и производственные функции. В наше время для управления аптечными продажами и выведения аптеки на новый уровень необходимо составлять маркетинговый бюджет, что и делают западные компа-

№ 10 / октябрь 2011

На данном временном этапе развитие фармацевтического и аптечного бизнеса достигло неимоверного успеха , так как на замену «совковому менталитету» пришли западные бизнес-технологии. Многие компании и аптечные учреждения развиваются ежедневно, а некоторые только думают, что развиваются. В основе неудач лежит непонимание элементарного менеджмента и маркетинга руководства, подкрепленное чувством «всезнания и диктовки» подчиненным, а также дополнительный минус — нежелание искать индивидуальный подход к каждому клиенту.

Аптечный менеджмент

А.П. Шаргородский, директор по маркетингу на внешних рынках международной фармацевтической компании «Medeo-Farm»

Аптечный менеджмент • На практике • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

«Практический мерчандайзинг» В аптеке с открытой выкладкой возможно более активное продвижение такого высокомаржинального направления, как парафармация. Витринная емкость при открытой выкладке выше и есть возможность более широко представить ассортимент парафармацевтичекой продукции. Особенно это касается и парафармацевтической продукции, обладающей яркой и привлекающей внимание упаковкой, которая может повлиять на решение о покупке. К тому же покупка этой категории товаров очень часто происходит импульсно, и кинестетичекая составляющая восприятия покупателя значительно увеличивает ее вероятность. Например, замечено, что решение о покупке витаминов или различных БАД принимается человеком самостоятельно и зачастую спонтанно. В целом же правила мерчандайзинга в аптечном учреждении с открытой выкладкой идентичны методам работы с закрытой выкладкой: • ниже 0,5 м — зона низкой привлекательности; • от 0,5 м до 1 м — зона средней привлекательности; • от 1 м до 1,7 м — зона высокой привлекательности; • выше 1,7 м — непривлекательная для выкладки зона. чески, то можно на 20% увеличить уровень продаж уже через 6 месяцев. То есть работа первостольника должна основываться не на позиции «вопрос – ответ – продажа», а на позиции «вопрос – консультация – забота – продажа». Нужно учитывать, что аптека — это не просто торговая точка, а стратегический пункт отпуска лекарств, и персонал необходимо подбирать квалифицированный и психологически подготовленный к заботе о клиенте. Известно, что при доверительном общении с первостольником клиент скорее купит более дорогой препарат, а также сопутствующие лекарственные средства. К тому же профессиональный и заботливый подход приведет человека в данную аптеку и при последующих визитах. При этом клиенту важно чувствовать, что ему не просто продают лекарство, а заботятся о нем и о решении его проблемы: учитесь внимательно слушать, идите от про-

блемы, показывайте всеми своими знаниями, как вы можете помочь человеку в конкретной ситуации, а не фокусируйтесь исключительно лишь на форме выпуска и цене! Даже если посетитель приходит в аптеку с четкой мотивацией купить конкретное лекарство, то провизор может скорректировать запрос, предложив современные эффективные препараты с доказанной эффективностью. Также, например, практически при любом «простудном» заболевании клиенту можно посоветовать приобрести препараты, повышающие иммунитет и витаминные комплексы, общеукрепляющие средства, и необходимые изделия медицинского назначения. Следует помнить, что иногда врач может ошибиться в написании рецепта и назначить потенциально опасный или некорректно назначенный препарат и провизор всегда обязан проверять рецепты, чтобы избежать «врачебной ошибки».

Однако не стоит «навязчиво» рекомендовать лекарственные средства и назначать препараты в аптеке, так как фармацевт не проводит диагностику заболеваний пациента и не знает историю болезни. Но можно применить метод «наводящих вопросов», что поможет выбрать подходящий препарат и избежать лекарственной непереносимости и аллергических реакций. Также для фармацевта очень важно знать стандарты лечения наиболее распространенных заболеваний и профилактические меры, чтобы оказывать профессиональную помощь в выборе лекарства и советовать, что именно нужно изменить в образе жизни с целью сохранения самого ценного дара природы — здоровья. Будущее успешного и прибыльного аптечного бизнеса заключается в трансформации восприятия и пользы грамотного подбора персонала благодаря внедрению в практику простой стратегии МММP.

©POTJMJVN

«¤ Ê½ ÌËÍËÀÂ ÀËÏË¿ÊËÎÏÙ ÊËÉÂÍ ËÁÅÊ ´ÂÀË ËÃÅÁ½ÏÙ ËÏ ÃÂÈÔÊËÇ½ÉÂÊÊËÆ ¾ËÈÂÄÊÅ

ºÊÁËÉÂÏÍÅËÄ ÔÏË ÊË¿ËÀË ªË¿½ÓÅÅ Ï½ÇÏÅÇÅ Å ÏÂÍ½ÌÅÅ

ОРЗ НА ПОРОГЕ:

ГОТОВНОСТЬ НОМЕР ОДИН? Р.Г. Редькин, канд. фарм. наук, ст. науч. сотрудник ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», г. Харьков Т.М. Галян, врач высшей категории, г. Одесса

В преддверии нового сезона повышенной заболеваемости ОРЗ вопросы профилактики и лечения этой группы заболеваний становятся снова актуальными. Тем более что Министерство здравоохранения ожидает рост заболеваемости гриппом в эпидемическом сезоне 2011/2012 года уже с ноября. Об этом сообщил заведующий Украинским центром гриппа и острых респираторных инфекций Центральной санитарно-эпидемиологической станции Минздрава Андрей Александрин на недавней пресс-конференции. Об особенностях профилактики и лечения, а также прогнозах на предстоящий эпидемический сезон и пойдет речь в статье.

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Сonsilium

•

Медицинская наука — практике

Прогнозы

По данным МЗ Украины, заболеваемость острой респираторновирусной инфекцией в эпидсезоне 2011/2012 года ожидается на уровне более 8 миллионов человек. «Среднегодовой показатель заболевших ОРВИ с 1994 года по 2010 год составляет чуть более 8 миллионов человек. В принципе, и ожидаем такой же рост заболевших на эпидсезон 2011/2012 года», — отметил А. Александрин. «О гриппе сейчас говорить рано, так как регистрируются единичные случаи гриппа... Грипп мы ожидаем с ноября, но еще не факт, что будет эпидемия гриппа», — отметил он. Но что скрывается за этими цифрами? Как вы считаете, 8 миллионов — это много или мало? С другой стороны реальные последствия эпидемий гриппа и ОРЗ в Украине остаются недооцененными, в частности их вклад в структуру заболеваемости и смертности, поскольку статистика «раскладывает» осложнения, вызванные гриппом и ОРЗ, по отдельным соматическим подразделам. Например, заболевания органов дыхания по частоте занимают первое место, и на них по статистике приходится 29600,9 случаев на 100 000 населения. Если же рассмотреть структуру заболеваемости органов дыхания по воз-

растным группам, то получим, что среди детей до 14 лет инфекционная этиология составляет 97,9 %, а среди взрослых — 95,6%. Как говорится, комментарии излишни. Соответственно, среди ведущих причин смертности вы не найдете грипп и ОРЗ1. Представитель МЗ Украины А. Александрин также заявил, что среднегодовой показатель заболевших гриппом с 1994 по 2010 год составляет более 700 тысяч человек, а в 2011/2012 году этот показатель может быть меньше. Но что такое среднегодовой показатель заболевших гриппом? Это средний показатель, который рассчитывается как отношение общего количества зарегистрированных случаев за данный период лет к количеству лет. Очевидно, что показатель этот удобен для статистического представления данных, но не позволяет оценить в полной мере серьезность ситуации. Напомним, наиболее массовой в прошедшем десятилетии в Украине была эпидемия 2009-2010 годов: из-за нового штамма Калифорнийского (свиного) гриппа переболели около 6 миллионов украинцев, 1126 умерли от осложнений. За сезон 2010/2011 года в Украине гриппом и ОРВИ заболели свыше 5 миллио-

нов человек, и 20 человек умерли (хотя эпидемии не было!). По прогнозам эпидемиологов и ВОЗ, в сезоне 2011/2012 года в Украине будут циркулировать три штамма вируса гриппа: A/Калифор ния/07/2009 (H1N1), A/Перт/16/2009 (H3N2), В/Брисбен/60/2008. Сезонный грипп типа А(Н3N2) наиболее часто вызывает эпидемии в Украине. Эпидемии, вызванные таким типом вируса, — явление «обычное»: более половины всех эпидемий

Вирусы А (Н3N2) вызывают более интенсивные эпидемии, чем обычно, и провоцируют больше осложнений, особенно у пожилых людей. Причем чаще всего это осложнения со стороны органов дыхания — бронхиты и пневмонии. в нашей стране вызывал именно такой подтип вируса. Но штамм А/Перт/16/2009 — «новый гость» в Украине и наши граждане ранее с ним не контактировали. Причем он нов не только для нас, но и для стран Юго-Восточной Европы и России. Штамм А/Перт уже побывал в странах Северной Америки и в Великобритании. В прошлом сезоне на европейском континенте он встречался крайне редко и до Украины не дошел. В Украине выделили данный

Сезонный подъем заболеваемости при разных ОРВИ

РС-вирус

Зима

Аденовирус

Все сезоны года

Энтеровирус

Лето

Риновирус

Все сезоны года

Коронавирус

Зима

Реовирус

Зима

вирус всего лишь в одном случае. Поэтому наше население не имеет к нему иммунитета, а значит, люди будут чаще болеть. Вирусы А(Н3N2) вызывают более интенсивные эпидемии, чем обычно, и провоцируют больше осложнений, особенно у пожилых людей. Причем чаще всего это осложнения со стороны органов дыхания — бронхиты и пневмонии. Официальные представители здравоохранения утверждают, что единственный верный метод профилактики предстоящей эпидемии гриппа и ОРЗ — это массовая вакцинопрофилактика, и что завоз и производство вакцин с включением предполагаемых штаммов вирусов гриппа начались в Украине еще в августе. Самый главный позитивный момент в данной ситуации — это начало подготовки отечественной системы здравоохранения к предстоящему эпидемическому сезону еще в августе. Но все ли решает ввоз вакцин?

Грипп и другие Кроме собственно вирусов гриппа, в популяции циркулирует еще ряд «традиционных» возбудителей ОРЗ, среди них около 300 так называемых респираторных вирусов (парагрипп, аденовирус, РС-вирус, риновоирусы, коронавирусы (включая SARS (Severe Acute

Respiratory Syndrome)) и др.), а также бактериальные патогены, такие как хламидии, микоплазмы, легионеллы, стафилококки и др. Таким образом, в этиологическом отношении ОРЗ — это сборная группа заболеваний, которая имеет общий ведущий клинический признак — поражение респираторного тракта и общая интоксикация разной степени выраженности. В структуре этиологии ОРЗ наиболее частыми возбудителями являются вирусы, в том числе и вирусы гриппа А, В, С. Так, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) составляют до 85-90% случаев ОРЗ, а на бактериальные инфекции приходится лишь 10-15%2. Таким образом, ОРЗ — это довольно «емкое» понятие, которое включает такие общие для всех возбудителей поражения органов дыхания, как фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, а также тонзиллит (поражение лимфоидной ткани или ангина). За общность клинических проявлений и воздушно-капельный путь передачи эту группу заболеваний также часто называют «простудой», подразумевая поражение одного из участков респираторного тракта и высокий уровень контагиозности. Безусловно, для ряда возбудителей ОРЗ, вклад которых в развитие эпидемий незначительный, дифференциальная диагностика серологическими мето-

дами в силу фармакоэкономических причин не оправдана. Дифференциальная диагностика по клиническим проявлениям представлена в табл. 2, однако часто такое разделение весьма затруднительно и позволяет лишь предположить этиологию возбудителя ОРЗ. Именно разнообразный этиологический состав возбудителей ОРЗ приводит к тому, что за год взрослый украинец может переболеть «простудой» 2-3 раза, а дети — 6-8 раз. Причем, по данным ВОЗ, 1 раз в год каждый житель планеты переносит ОРЗ, вызванное вирусами гриппа.

Вакцинация как панацея? В официальных выступлениях и интервью СМИ представители отечественного Минздрава утверждают, что главным средством защиты от гриппа является вакцинация. Однако во время эпидемии вируса гриппа вакцинация эффективна лишь при ее массовости, поскольку защитную функцию выполняет так называемый «коллективный иммунитет», который препятствует обширной циркуляции вирусов в популяции. Однако в случае Украины мы имеем чрезвычайно низкие показатели по вакцинации. Так, динамика охвата вакцинацией катастрофически мала. Самый высокий рост был в сезон 2005-2006 годов. Самый

•

Весна, осень

Сonsilium

Парагриппа

•

Зима

Современная фармация

Гриппа

Медицинская наука — практике

Сезон года, который характерен для максимального подъема заболеваемости данным ОРВИ

•

Вирус

№ 10 / октябрь 2011

Таблица 1

Медицинская наука — практике • Сonsilium • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

низкий — это 2009-2010 годы (совпадает с эпидемией гриппа в Украине), когда меньше 0,5% населения было вакцинировано. Низкие показатели прививаемости населения ставят под сомнение всю кампанию вакцинопрофилактики гриппа. В России ежегодный охват вакцинацией составляет не менее 30% населения, что также является недостаточным. Тогда как по представлениям современной эпидемиологии и рекомендациям ВОЗ лишь вакцинация, охватывающая 70 % и более восприимчивых лиц, уменьшает риск инфекционного заболевания3,4. Достижима ли подобная цифра охвата населения прививками против гриппа в этом сезоне — вопрос скорее риторический. Одной из проблем вакцинации вообще и против гриппа в частности является общественный негатив, особенно появившийся в Украине после ряда известных трагических случаев с вакциной против кори. Кроме того, вакцинация не всегда доступна для широких слоев населения, так как требует особых условий введения, хранения и транспортировки таких препаратов (специально обученный персонал, оборудованный противошоковыми средствами прививочный кабинет). Немаловажным фактором является и собственно цена препаратов вакцин и самой процедуры, которая может составлять в этом сезоне более 300 грн. Также следует отметить, что стойкий иммунитет при вакцинации формируется в среднем через 4 недели после введения препарата и сохраняется 6 месяцев. Поэтому для эффективности мероприятий по вакцинации против гриппа следует обязательно придерживаться временних рамок (развертывать активную вакцинацию уже в августесентябре), так как вакцинация с опозданием, в сезон повышения заболеваемости, уже не даст своевременного защитного эффекта. Еще один важный момент, о котором нельзя забывать: противогриппозный иммунитет, выработанный

Таблица 2

Дифференциальная диагностика различных ОРЗ по клиническим признакам

Возбудитель ОРЗ

Характерные признаки

Грипп А, В, С

Эпидемический подъем заболеваемости, специфическая гриппозная интоксикация, высокая температура, озноб, головокружение, головные и мышечные боли, относительная брадикардия Возможны: сегментарный или геморрагический отек легких, синдром крупа

Аденовирусная инфекция

Выраженные катаральные явления, гиперплазия лимфоидных образований ротоглотки, слабовыраженная лимфоаденопатия, катарально-фолликулярный, пленчатый конъюнктивит

Парагрипп

Синдром крупа: грубый лающий кашель, шумное стенотическое дыхание, осипший голос, лихорадка

RS-инфекция

Клиническая картина бронхита и обструктивного синдрома

Риновирусная инфекция

Неудержимая ринорея при слабовыраженном катаре верхних дыхательных путей

Хламидийная Продолжительный субфебрилитет, упорный кашель, и микоплазменная последовательное поражение бронхиальной системы инфекции вплоть до атипичных (малосимптомных) пневмоний Бактериальная инфекция

Гнойные фарингит, ринит, тонзиллит, бронхит, эпиглотит и др. Выраженный болевой синдром при кашле, глотании

в прошлом году, не «спасет» от гриппа в этом году. Из-за непрерывной изменчивости вирусов гриппа каждую осень появляется совершенно новый грипп, от которого не помогают прошлогодние прививки. В настоящее время производятся и используются для профилактики гриппа три вида инактивированных гриппозных вакцин: цельновирионные вакцины, расщепленные вакцины и субъединичные вакцины. Состав вакцин также меняется каждый год для того, чтобы обеспечить максимальную защиту от «дикого» вируса. В зависимости от прогнозов ВОЗ (какой тип вируса будет циркулировать в следующем сезоне) в вакцину включают разные вирусные антигены — 3 вида (2 типа А и 1 тип В). Более перспективными вакцинами против гриппа являются интраназальные вакцины. Такие препараты имеют естественный для гриппозной инфекции путь введения, а при нанесении на слизистую носа приводят к быстрому иммунному ответу и формиро-

ванию пула секреторных антител на слизистой, в месте входных ворот инфекции. Однако, к сожалению, вакцинация от гриппа не «страхует» от других ОРВИ, таких как парагрипп, аденовирусная, РС-инфекция и пр., а поэтому даже на фоне вакцинации человек может заболеть другими ОРВИ. Таким образом, вопросы эффективности вакцинации против гриппа зависят от ряда объективных медико-биологических и социальноэкономических факторов.

Вирусы как геномные паразиты В широком смысле вирусы, в том числе и возбудители ОРЗ являются «рафинированной» формой жизни, которая содержит исключительно все самое необходимое, а необходимым здесь является, прежде всего, геном вируса. Как известно, вирусы могут быть как ДНК-, так и РНК-содержащими. В частности, вирусы гриппа относятся к РНКсодержащим вирусам. Основными

Медицинская наука — практике • Сonsilium • Современная фармация

структурными элементами вирусов гриппа являются: • геном, представленный РНК(для вирусов гриппа); • поверхностный гемагглютинин — сложный поверхностный белок оболочки вируса, отвечающий за его прикрепление к клетке; • нейраминидаза — белок-фермент, отвечающий за «раздевание» вируса и высвобождение вирусного генома; • поверхностные белки-каналы М1 и М2 (например, только у вируса гриппа А существует встроенный белок-канал М2, который является К+-зависимойАТФазой) Вирусы гриппа имеют сферичес кую форму диаметром 80–120 нм, в центре находятся РНК-фрагменты, заключенные в липопротеидную оболочку, на поверхности которой имеются «шипы», состоящие из гемагглютинина (H) и из нейраминидазы (N). Антитела, вырабатываемые в ответ на гемагглютинин, состав-

Такое подробное описание механизма циркуляции вирусного генома очень важно для понимания точек приложения противовирусных препаратов, на действии некоторых мы остановимся ниже. Низкая точность репликации РНК-вируса гриппа обуславливает высокую частоту мутаций, что и определяет высокую изменчивость штамма А и отсутствие иммунитета на каждый новый штамм. Из трех штаммов А, В, С вируса гриппа только вирус гриппа А обладает наибольшей изменчивостью, так как способен поражать не только человека, но и различные виды птиц, млекопитающих (свиней, лошадей, крупный рогатый скот). За счет этого при низкой точности репликации РНК вирус гриппа А привлекает в свой геном «свежие» гены (включение в геном генетического материала клетки хозяина, поток генов из других вирусных популяций). Так, все 15 серотипов гемагглютинина вируса гриппа А представлены и среляют основу иммунитета против ди вирусов, циркулирующих у птиц, определенного подтипа возбудителя что подтверждает гипотезу о птицах гриппа. как естественном приНизкая точность родном резервуаре виМеханизмы репрорепликации РНК- видукции различных ви- руса гриппа обуслав- русов гриппа (табл. 3). русов очень сложные ливает высокую ча- Эти изменения обуи существенно отлича- стоту мутаций, что славливают множество ются. Основные их схе- и дает в итоге высо- названий подтипов, коматические варианты кую изменчивость ге- торые включают место нома и отсутствие им- первичного появления, представлены ниже. мунитета на каждый 1. Вирионная (ма- новый штамм вируса. номер и год выделения, тричная) +РНК → характеристику HN — комплементарная -РНК (в ри- например A/Moscow/10/99 (H3N2), босомах) → вирионная +РНК. A/New Caledonia/120/99 (H1N1), 2. РНК → вирусная (информаци- B/Hong Kong/330/2001. онная) +РНК → - РНК (формиВирусы гриппа В и С преимущеруется на геноме зараженной ственно циркулируют в человеческой клетки). популяции и поэтому не обладают 3. Однонитевая ДНК: +ДНК → такой изменчивостью и не имеют +ДНК -ДНК → +ДНК -ДНК большого эпидемиологического зна+ДНК → +ДНК. чения. Эпидемии гриппа, вызванные 4. Ретровирусная однонитевая серотипом А, возникают примерно РНК: РНК → ДНК (провирус) каждые 2-3 года, а вызванные серо→ РНК. типом В — каждые 4-6 лет. Серотип С 5. Двунитевая ДНК: разделение практически не вызывает эпидемий, нитей ДНК и формирование на только единичные вспышки у детей каждой комплементарной нити и ослабленных людей. В виде эпидеДНК. мий он встречается чаще в осенне-

•

В результате проникновения гриппозного антигена (АГ) вакцины в лимфоидную ткань развиваются события, приводящие к накоплению в крови специфических к вирусам антител. Динамика накопления антител характеризуется 3 периодами: 1) лаг-фазой (латентный период от начала проникновения вирусного АГ до выявления первых антител в сыворотке крови); 2) фазой роста — экспоненциальное увеличение титра антител; 3) фазой снижения. В зависимости от структурных особенностей и дозы АГ, способа его проникновения, индивидуальных особенностей организма различные фазы антителопродукции варьируют. Так, лаг-фаза для белковых АГ вакцины варьирует от 5-7 дней, а для достижения

пика антителообразования (фаза роста) необходимо от 10 дней до 3 месяцев5. Впервые инактивированная формалином гриппозная вакцина из легких мышей, зараженных вирусом гриппа человека, была испытана на военных в Англии в 1938 году. Однако из-за того, что эпидемия гриппа закончилась перед вакцинацией, оценить профилактическую эффективность такой вакцины не удалось. В 1942-1943 гг. клинические и полевые испытания концентрированной очищенной инактивированной гриппозной вакцины из вируса гриппа, выращенного в куриных эмбрионах, проводили в армии США. В этих исследованиях впервые была показана способность вакцины защищать от инфекции вирусом гриппа около 80% вакцинированных.

№ 10 / октябрь 2011

Это интересно

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Сonsilium

•

Птицы

негативное действие применения антибиотиков за счет формирования резистентности флоры и риска развития дисбиоза кишечника. Кроме

Гемагглютинины вируса гриппа А Лошади

Птицы являются естественным резервуаром гриппа, и именно они обеспечивают сохранение этих вирусов как биологического вида на планете. Причины: • небольшая продолжительность жизни птиц и низкая иммунная прослойка; • авирулентность диких птиц к вирусам гриппа; • особенности передачи инфекции у птиц; • патогенетические и физиологические особенности взаимодействия.

Таблица 3

Свиньи

Медицинская наука — практике

Чем лечить будем? Легкомысленный тезис о том, что «грипп проходит сам», опасен, так как даже «причесанные» цифры отечественной статистики недавних эпидсезонов настораживают. В подавляющем большинстве случаев при ОРВИ используется патогенетическая или симптоматическая терапия, что приводит к высокой частоте осложнений6. Согласно приказам МЗ Украины по лечению и диагностике гриппа у взрослых и детей основные рекомендации следующие7: • постельный режим, возможно лечение дома, если состояние пациента средней и легкой тяжести; • противовирусные средства; • полноценное питание, кисломолочные и растительные блюда, продукты содержащие легко усваиваемые белки; • обильное питье (для ускорения выведения вирусных токсинов и продуктов обмена), во время пребывания в стационаре — инфузионная терапия; • аскорбиновая кислота и рутин или их комбинации (аскорутин); • антигистаминные препараты II-III поколения; • бронхосекретолитические средства; • п роч ие с и м п томат и ческ ие средства (жаропонижающие, в том числе комбинированные средства). Применение антибиотиков при ОРВИ является дискутабельным, так как данные о профилактическом эффекте в этом случае противоречивы. Ряд исследований демонстрируют

Это интересно

Люди

зимний период. Периодичность эпидемий связана с частым изменением антигенной структуры вируса при пребывании его в естественных условиях. Группами высокого риска считаются дети, люди преклонного возраста, беременные женщины, люди с хроническими болезнями сердца, легких.

–

H8-H15

–

Субтип

Актуально Важную роль в циркуляции вирусов современная иммунология отводит специфическим структурам на поверхности вирусов (у вирусов гриппа — это гемагглютинин), а также специфическим рецепторам на поверхности клеток, которые отвечают за взаимодействие с инфекционным агентом (вирусами и бактериями). Как раз это открытие и было отмечено Нобелевким комитетом по медицине в этом году: лауреатами премии в области медицины 2011 стали Брюс Бойтлер, Жюль Хофман и Ральф Стайнман за исследования, связанные с иммунной системой. Бойтлер и Хофман обнаружили рецепторы, реагирующие на патогенные микроорганизмы. Рецепторы активируют самую первую «оборонительную линию» организма. Ученые сделали свое открытие в 1996 году. Хофман изучал иммунную систему банановых мух и выявил особый рецептор, закодированный в одном

из генов. Бойтлер обнаружил наличие у млекопитающих похожей системы. Он, кстати, ранее возглавлял академию наук Франции и до сих пор является иностранным членом Российской академии наук. Ральф Штайнман был вторым по цитируемости иммунологом в мире. Он как раз открыл уникальную способность клеток иммунной системы активировать и регулировать врожденную защитную реакцию. Как утверждают эксперты Нобелевского комитета, разработки этих ученых в корне изменили само понимание иммунной системы. В частности, эти исследования помогли понять, каков механизм распространения заболеваний, и открыли двери другим научным работам в области лечения инфекций, воспалительных процессов и даже борьбы с раком. Нобелевская премия — это 10 миллионов шведских крон (примерно 1,5 миллиона долларов).

• Сonsilium •

имеет достаточно значимые побочные эффекты: тошнота, рвота, бессонница, головокружение, диарея, вялость, головные боли, боль в горле, кашель, боль в животе. Данные постмаркетинговых исследований препарата еще 2006 года (преимущественно полученные в Японии) свидетельствуют о высоком риске (особенно у детей) развития нарушений сознания (психотические реакции, делирий). В связи с этим FDA и компания-производитель препарата проинформировали работников здравоохранения о внесении изменений в аннотацию к препарату9. Поэтому особую актуальность приобретают препараты для неспецифической иммунохимиопрофилактики гриппа и ОРВИ. Такие средства должны быть безопасными, обладать дополнительными механизмами противовирусного действия, иметь простую схему приема с целью обеспечения максимальной комплаентности и широкий опыт практического применения. Этим требованиям соответствует отечественный препарат Амиксин® IC производства компании «ИнтерХим». Действующее вещество Амиксина® IC — тилорон (2,7-бис-[2(диэтиламино)этокси]флуоренона-9 дигидрохлорид). Основным преиму ществом Амиксина® IC является наличие неспецифического широкого спектра противовирусного действия за счет индукции синтеза α,β,γ-интерферонов в сочетании с альтернативным механизмом противовирусного действия —

Медицинская наука — практике

Эпидемии гриппа, вызванные серотипом А, возникают примерно каждые 2-3 года, а вызванные серотипом В, — каждые 4-6 лет.

Современная фармация

того, показано, что антибиотики часто усиливают вирусное поражение моноцитов и тем самым снижают их фагоцитарную активность, что приводит к повышению частоты бактериальных осложнений в 2-4 раза, а период нетрудоспособности увеличивается более чем на 20%. При применении комбинированных препаратов для симптоматического лечения ОРВИ следует помнить,чтобольшинствотакихсредств уже содержит парацетамол, и поэтому, дополнительно применять препараты парацетамола в чистом виде или в комбинациях, уже не следует. Кроме того, следует помнить, что большие дозы парацетамола (от 10 г в сутки) токсичны для печени, поэтому применение таких препаратов следует ограничивать у людей с заболеваниями печени. Известными недостатками обладают и препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) и анальгина: АСК — гастротоксичность, у детей риск развития синдрома Рея, повышение риска кровотечений из-за влияния на реологические свойства крови (за счет блокады синтеза тромбоксанов); анальгин — лейкопения, аплазия костного мозга. В этой связи

турном отпуске и требуют назначения либо при подтвержденном диагнозе (грипп А или В), либо для экстренной профилактики в очаге эпидемии. Кроме того, озельтамивир

•

В XX столетии последовательно циркулировали три пандемических варианта возбудителя гриппа А: • H1N1 — возбудитель «испанки» 1918-1919 гг. • В 1957 г. появился пандемичный азиатский возбудитель гриппа А (H2N2), который получил гены НА, NА и РВ1 от птичьего вируса, остальные гены от предшествующего варианта гриппа А (H1N1). • H3N2 — пандемичный возбудитель — вирус гонконгского гриппа — тоже сформировался вследствие рекомбинации, получив гены НА и РВ1 от птичьего донора, а ген NА и еще пять от предшествующего азиатского штамма.

с целью симптоматического лечения рекомендуются препараты НПВС второго поколения — ибупрофен, мефенаминовая кислота, амизон. Одной из проблем рациональной терапии ОРВИ является то, что в подавляющем большинстве случаев при ОРВИ используется патогенетическая или симптоматическая терапия, что приводит к высокой частоте осложнений. В связи с этим необходимо использовать препараты противовирусного действия. Имеющийся арсенал противовирусных средств, применяемых при ОРВИ, представлен следующими основными группами (табл. 4). 1. Противовирусные средства прямого действия, действующие в основном на вирусы гриппа (адамантаны — амантадин, римантадин; ингибиторы нейраминидазы — озельтамивир, занамивир; синтетический 1,2,4-триазольный нуклеозид — рибавирин); 2. Неспецифические противовирусные средства с иммуномодулирующим действием и альтернативными механизмами противовирусного действия (производные флуоренона — тилорон (амиксин), производные индола — арбидол). При выборе этиотропного лечения следует учитывать ряд факторов. Так, препараты из группы адамантанов эффективны в основном только в отношении вируса гриппа А, т.е. имеют узкий спектр действия, а поэтому при назначении подобного средства следует с определенной точностью знать природу возбудителя ОРВИ. Кроме того, основным критерием, ограничивающим широкое использование адамантанов, является их возбуждающее действие на ЦНС (стимулирует выделение дофамина из нейрональных депо и повышает чувствительность дофаминергических рецепторов к медиатору дофамину). Аналогично занамивир и озельтамивир внесены в рекомендации по лечению гриппа А и В, однако эти препараты находятся на рецеп-

№ 10 / октябрь 2011

Это интересно

Таблица 3

Противовирусные препараты для лечения гриппа и ОРВИ Торговое название

Международное название

Механизм противовирусного действия

Показания к применению

Способ применения, дозы

Адамантаны

Римантадин, Альгирем

Ремантадин

Подавляет раннюю стадию специфической репродукции (после проникновения вируса в клетку и до начальной транскрипции РНК) за счет воздействия на М2-белокканал нуклеокапсида

Грипп А

Внутрь после еды: взрослым — 50 мг 3 раза/ день, детям 7-10 лет — 50 мг 2 раза/день. Курс — 5 дней

Тамифлю® (капс. 0,075 г)

Озельтамивир

Реленза®

Занамивир

Ингибируют нейраминидазу частиц вируса гриппа, предотвращая его размножение и распространение в организме

Грипп А и В

Внутрь: от 12 лет и старше — по 25 мг 2 раза в день. Курс — 5 дней.

Грипп А и В

Ингаляционно 10 мг 2 раза/сут. Курс — 5 дней.

Флуореноны Профилактика гриппа и ОРВИ: по 0,125 г 1 раз в неделю в течение 6 недель (у взрослых).

Амиксин® IC (табл. 0,06 г, 0,125 г)

Тилорон

Стимулирует образование α,β,γ-интерферонов, подавляет трансляцию вирусспецифических белков в инфицированных клетках, вследствие чего репродукция вирусов прекращается

Грипп А, В, С и ОРВИ, в т.ч. и штаммы птичьего гриппа Н5N1

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Сonsilium

•

Медицинская наука — практике

Ингибиторы нейраминидазы

Лечение гриппа и ОРВИ: взрослые — в первые 2 суток — по 0,125 г в сутки, а затем по 0,125 г через 48 часов; дети старше 7 лет — по 0,06 г 1 раз в сутки в 1-й, 2-й, 4-й дни от начала лечения, всего 3 таблетки по 0,06 г на курс, а при тяжелом течении заболевания прием повторяют и на 6-й день — всего 4 таблетки на курс. Внутрь, после еды

Производные индола

Арбидол® (табл., капс., по 0,05 г; 0,1 г) №10

Арбидол

Тормозит слияние вирусных частиц с мембранами клеток

Грипп и ОРВИ

Внутрь, до еды. Курс — 3-5 дней. Разовая доза — от 0,05 г (дети от 2 лет); 0,1 г (дети от 6 до 12 лет) и 0,2 г (дети с 12 лет и взрослые), кратность приема — 3-4 раза в сутки

Синтетические нуклеозиды Виразол (флаконы 6,0 г)

Рибавирин

Антиметаболит нуклеозидов, препятствует репликации геномов вирусов

Грипп, ОРВИ и SARS

Ингаляционно 12-18 ч/сут. Курс — 3-7 дней

1 Гострі респіраторні захворювання вірусної природи: питання клінічної діагностики, диференціальної діагностики, лікування та профілактики // Журнал практичного лікаря. – 2011. – №1. – С. 6-20. 2 Майданник В.Г. Нерациональная антибиотикотерапия и антибиотикорезистентность. Medicus Amicus # 5/ 2005. 3 WHO Reported estimates of DTP3 coverage. (отчет ВОЗ о всемирном мониторинге вакцинации). 4 CDC What Would Happen If We Stopped Vaccinations? 5 Галактионов В.Г. Графические модели в иммунологии. – М.: Медицина, 1986. – 240 с. 6 Ф.И. Ершов Рациональная фармокотерапия гриппа и ОРВИ // Фармацевтический вестник. – 2003. – №39. 7 Принципи діагностики та лікування хворих на гострі респіраторні вірусні захворювання / / Методичні рекомендації. Затверджено наказом МОЗ України від 12.08.09 № 590. — Київ, 2009. 8 Возіанова Ж.І. // Сучасні інфекції. – 2005. 9 Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis // Lancet Infect Dis 2009; 9: 537–45. 10 Chandra, T., Ztn-Ino, F. & GOTZ, A. (I972). Bis DEAE fluorenone (tilorone): a specific inhibitor of DNA polymerases from RNA tumor viruses // FEBS letters 22, I6I-I64. 11 Козько В. М. та ін. Досвід застосування препарату Аміксин®IC у комплексній терапії хворих на грип та інші ГРЗ // Провизор. – 2011. – №2. – С. 16-20.

• Сonsilium • Современная фармация

ОДО «ИнтерХим» — национальный производитель, избравший своим принципом девиз: «Ліки з добрих рук!». Основными видами деятельности предприятия являются производство фармацевтических субстанций и готовых лекарственных средств. В продуктовом портфеле ОДО «ИнтерХим» — 4 оригинальных препарата, а также современные импортозамещающие лекарственные средства, ранее не выпускавшиеся в Украине. Производство лекарственных препаратов ОДО «ИнтерХим» сертифицировано на соответствие требованиям GMP — европейским стандартам качества. Амиксин® IC стал победителем в номинации «Препарат года» по версии XII конкурса профессионалов фармацевтической отрасли «Панацея 2011».

Медицинская наука — практике

Для справки

•

тигенной нагрузки за счет быстрого выведения антигенов вируса11. Амиксин ® IC положительно влияет на клиническое течение ОРВИ независимо от этиологии (широкий спектр противовирусной активности), способствует более быстрому исчезновению основных симптомов интоксикации и катаральных явлений, сокращению сроков выздоровления, не вызывает при этом каких-либо значимых побочных реакций. Хорошая переносимость Амиксина® IC, удобная схема приема — 1 раз в неделю с целью профилактики или 1 раз в сутки с целью лечения гриппа и ОРВИ (см. табл. 4), позволяет пациенту легко соблюдать схему применения и быстро выздоравливать. Кроме того, следует упомянуть и фармакоэкономические выгоды при применении Амиксина ® IC, что также имеет немаловажное значение для наших соотечественников.

№ 10 / октябрь 2011

препарат подавляет трансляцию вирусспецифических белков в инфицированных клетках, вследствие чего репродукция вирусов прекращается. Ранее было установлено, что препарат ингибирует вирусную ДНКполимеразу и тем самым угнетает активность РНК-содержащих в том числе и онкогенних вирусов10. Основными продуцентами интерферона в ответ на введение Амиксина® ІС являются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, Т-лимфоциты, нейтрофилы и гранулоциты. После приема внутрь максимум продукции интерферона определяется в следующей последовательности: кишечник→печень→кровь (через 4-24 ч). Исследования профессора Козько В.Н. и соавторов в клинике ОРВИ показали, что Амиксин ® IC нормализует содержание ИЛ-2 при назначении в ранние сроки ОРВИ, что свидетельствует об уменьшении ан-

ЧЕГО ОЖИДАТЬ ОТ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Сonsilium

•

Медицинская наука – практике

Современный ритм жизни, гиподинамия, неправильное питание и другие факторы приводят к такому заболеванию как желчнокаменная болезнь. Какие существуют подходы к лечению данной патологии и что необходимо знать о факторах ее развития и мерах профилактики, предлагает обсудить автор статьи

Желчнокаменная болезнь встречается во всех возрастных группах, но частота случаев увеличивается с возрастом. Факторами риска являются тучность, быстрая потеря веса, парентеральное питание, беременность, диабет, наследственность, использование контрацептивов или заместительная терапия препаратами, содержащими эстроген. Этническая принадлежность также является фактором риска. Например, у индейцев Перу и Чили заболеваемость приближается к 100%1. Желчный пузырь, имеющий форму небольшой «груши», находится в верхней правой части брюшной полости. Его основная функция заключается в хранении выработанной печенью желчи, которая будет выпущена позже в тонкую кишку для облегчения пищеварения, особенно всасывания жиров2. Желчнокаменная болезнь является результатом сочетания многих факторов, в том числе перенасыщение желчи холестерином, что приводит к его кристаллизации и образованию холестериновых камней в желчном пузыре. Еще один фактор — застой желчи и задержка опорожнения желчного пузыря. Симптомы желчнокаменной болезни: • интенсивная внезапная боль в верхней правой части живота;

• периодические болезненные приступы вскоре после приёма пищи, продолжающиеся в течение нескольких часов; • боль усиливается при глубоком вдохе, отдает в правую лопатку; • боль увеличивается в интенсивности ниже грудины; • тошнота, рвота, озноб, лихорадка, желтуха. Желчные камни классифицируются по их составу: • холестериновые — желтоватого цвета, состоят из нерастворимого холестерина, на них приходится до 80% обнаруженных камней • пигментные камни, темнокоричневого или черного цвета, образующиеся в результате увеличения продукции билирубина • смешанные камни содержат билирубин и от 50% до 90% холестерина. Камни варьируются по размеру: от микроскопических, которые называются билиарный сладж, до образований около 3 см в диаметре3. Исследования показывают, что мелкие камни являются более серьезными, так как они могут привести к развитию панкреатита4. Приблизительно у 90% пациентов желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, и камни часто обнаруживаются в процессе диагностики

другого заболевания. Для остальных 10% наиболее распространенными осложнениями являются печеночная колика, которая проявляется острой, интенсивной болью продолжительностью до нескольких часов из-за сильного сокращения желчного пузыря (56% пациентов) и острый холецистит – воспаление желчного пузыря в результате закупоривания желчных протоков (36% пациентов). Появление симптомов обычно происходит вскоре после еды. Почечная колика и холецистит характеризуются спектром признаков, наиболее распространенными из которых являются острая, внезапная сильная боль в правом верхнем квадранте туловища, которая, как правило, сопровождается тошнотой и рвотой. Осложнения острого холецистита — инфекции, перфорация и гангрена. Другие осложнения желчнокаменной болезни включают: холангит (воспаление желчных протоков), панкреатит, синдром обструкции двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная непроходимость кишечника (малая кишечная непроходимость), и реже — рак желчного пузыря.

Лечение и профилактика Диклофенак в сочетании с опиоидами (морфин или петидин) является эффективным болеутоляющим ко-

Добра Е.А.

Таблица

Влияние потребляемой пищи на камнеобразование в желчном пузыре Увеличивает риск Снижает риск образования камней образования камней Диета, богатая холестерином Вегетарианская диета Большое потребление Диета, богатая пищевыми рафинированного сахара волокнами Дефицит железа Витамин С и витамина С Потребление кофеина, Аллергия на яйца, лецитина сои курятину, свинину, Еженедельное потребление лук и молоко орехов

1 Johnson CD. ABC of the upper gastrointestinal tract. Upper abdominal pain: gall bladder. BMJ. 2001; 323:1170-1173. 2 Parmet S, Lynm C, Glass RM. JAMA patient page. Acute cholecystitis. JAMA. 2003;289:124. 3 American Gastroenterological Association. Understanding gallstones. www.gastro. org/patient-center/digestive-conditions/ gallstones. Accessed May 23, 2011. 4 Sanders G, Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ. 2007; 335:295-299. 5 Додаток до наказу МОЗ від 28.12.2002 №507 6 Gaby AR. Nutritional approaches to prevention and treatment of gallstones. Altern Med Rev. 2009; 14:258-267.

Медицинская наука – практике • Сonsilium • Современная фармация

го сока (всего до 250 мл оливкового масла за 12 часов). Позже у пациента начинают выходить мягкие зеленые конкременты сферической формы, предполагается, что это камни из желчного пузыря. Однако проведенный анализ этих шариков показал, что они являются всего лишь побочными продуктами метаболизма оливкового масла и лимонного сока, а не желчными камнями6. Ярким примером влияния пищевых привычек на образование камней в желчном пузыре является ситуация в Саудовской Аравии. Еще 50 лет назад в этой стране желчнокаменной болезни не было. Но как только здесь стала общепринятой западная кухня, количество случаев желчнокаменной болезни сравнялось со странами Запада 2. Исследования взаимосвязи между диетой и желчнокаменной болезнью показали смешанные результаты. Некоторые тенденции, тем не менее, определяются. Диеты с высоким содержанием жиров, холестерина и низким содержанием клетчатки способствуют образованию камней в желчном пузыре (см. таблицу). В заключение можно посоветовать людям, у которых желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, а также для профилактики камнеобразования, придерживаться принципов правильного питания, вести активный, здоровый образ жизни, и если есть необходимость сбросить вес, то нужно делать это не резко, а постепенно, не более 1 кг в неделю.

•

Рецидив желчнокаменной болезни наблюдается у 50% пациентов после прекращения консервативного лечения. Подходы к лечению желчнокаменной болезни в Украине и в странах Запада, например США, существенно отличаются. В нашей стране после купирования приступа печеночной колики с помощью спазмолитиков и опиоидов лечение начинают с холелитолитических препаратов. И только потом, при отсутствии эффекта, решается вопрос о хирургическом вмешательстве5. В США все с точностью до наоборот: после купирования приступа с помощью НПВП и опиоидов консервативная терапия не является приоритетной, её используют только для больных, которые не могут оплатить операцию. До сих пор нет единого мнения, следует ли принимать какие-либо меры при бессимптомном течении желчнокаменной болезни. Перемещение камней увеличивает риск панкреатита. Выжидательный подход должен быть использован с учетом возможных риска и пользы для пациента. Некоторые врачи являются сторонниками как можно более раннего удаления камней из желчного пузыря, с целью избежать более серьезных осложнений в будущем. Бывает, что фармацевтам задают вопросы о так называемой чистке печени (чистке желчного пузыря). Существует несколько народных рецептов, большинство из них требуют быстрого приема в каждые 15 минут по 4 столовые ложки оливкового масла и 1 столовой ложке лимонно-

№ 10 / октябрь 2011

роткого действия для купирования острых приступов желчной колики или холецистита. Хирургическое удаление желчного пузыря является рекомендуемым выбором для симптоматического лечения желчнокаменной болезни. Консервативное лечение состоит из экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии или перорального приема естественных желчных кислот: урсодезоксихолевой (Урсофальк, Урсохол, Холудексан) и хенодеоксихолевой (Хенофальк, Хенохол). Желчные кислоты снижают секрецию печеночного холестерина и способствуют постепенному растворению камней в течение от 6 месяцев до 2 лет. Они наиболее эффективны для холестериновых камней менее 15 мм в диаметре, при этом желчный пузырь (заполненный камнями не более чем наполовину) и желчевыводящие пути должны полностью сохранять свою функцию. Препараты желчных кислот не назначают при кальцинированных конкрементах, при нарушении сократительной функции желчного пузыря и частых желчных коликах. Хенодеоксихолевая кислота может успешно применяться в комбинации с урсодеоксихолевой кислотой, вызывая уменьшение индекса насыщения желчи холестерином и устраняя дефицит желчных кислот. В комбинации с ударноволновой литотрипсией успешно растворяет холестериновые камни и оставшиеся после литотрипсии фрагменты желчных камней.

ЭНДОМЕТРИОЗ: ЧТО НОВОГО? НОВАЦИИ ТАКТИКИ И ТЕРАПИИ М. В. МАЙОРОВ, С. И. ЖУЧЕНКО ( Харьковская городская поликлиника № 5), О. Л. ЧЕРНЯК канд. мед. наук, (кафедра перинатологии и гинекологии ХМАПО), М. А. ГОЛУБОВА (Департамент охраны здоровья Харьковского горсовета), врачи высшей категории

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Сonsilium

•

Медицинская наука – практике

Plus est in re, quam in existimatione mentis Большее значение имеет реальное положение дел, нежели представление о нем, лат.

«Эндометриоз — загадочное заболевание, бросающее вызов клиницистам». Это выражение P.Lu et S. Ory (1995) весьма полно определяет спектр трудностей, стоящих перед врачами, которые занимаются различными аспектами этого воистину загадочного и сложного заболевания, являющегося одним из наиболее распространенных в практической деятельности гинеколога. С момента первого описания эндометриоза (ЭМ), сделанного в середине IX века, осведомленность врачей значительно возросла, и в настоящее время ЭМ диагностируется достаточно часто. В структуре гинекологической заболеваемости ЭМ занимает третье место после воспалительных заболеваний и лейомиомы матки. Несмотря на совершенствование методов лечения, частота ЭМ продолжает нарастать. Термином ЭМ определяется наличие функционально активных эндометриальных желез и стромы, размещенных эктопически, то есть за пределами и вне полости матки. По определению В. П. Баскакова, являющегося одним из крупнейших в мире знатоков данной патологии, «эндометриоз — это гормонально зависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, сущность которого заключается в разрастании ткани,

сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки». Существует несколько теорий, объясняющих патогенез ЭМ. Эмбриональные и дизонтогенетические теории базируются на том, что ЭМ развивается из смещенных участков зародышевого материала, из которого в процессе эмбриогенеза формируется, в частности, эндометрий. Теории эндометриального происхождения свидетельствуют о развитии ЭМ из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки, яичников, маточной трубы, других отделов полового аппарата и за его пределы. Прорастанию эндометрия в толщу стенки способствуют нарушение баланса половых гормонов, хирургические вмешательства и др. факторы. Хирургическая травма эндометрия может вызвать попадание элементов слизистой оболочки полости матки с током крови и лимфой в другие органы и ткани. Метастатические теории происхождения ЭМ доказывают развитие последнего в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Теория ретроградной менструации заключается в том, что во время менструации происходит заброс менструальной крови с клетками эндометрия в ма-

точные трубы и брюшную полость, где при определенных условиях клетки могут начать циклически функционировать. Согласно теории целомической метаплазмии участки ЭМ возникают вследствие перерождения мезотелия яичников. Не исключена также роль теории эмбриональных остатков: эмбриональные клетки парамезонефрического протока в прямокишечно-влагалищной области могут дифференцироваться в эндометриоидную ткань. Несмотря на обилие теорий, многие вопросы патогенеза ЭМ не выяснены до настоящего времени. Однако определены пусковые механизмы заболевания: стресс, неправильное питание, общесоматические заболевания, внутриматочные вмешательства, нарушение функций желез внутренней секреции, инфекции половых органов. Факторами риска ЭМ являются укороченный (менее 21 дня) и удлиненный (более 28 дней) менструальный цикл, удлиненный период менструации (6 дней и более), раннее ее начало, наличие ЭМ у матери и сестер, употребление алкогольных напитков один и более раз в неделю, использование вагинальных тампонов, отсутствие родов или одни роды в анамнезе, частые аборты, частые половые связи с разными партнерами, тяжелый физический труд и занятие

Медицинская наука – практике • Сonsilium • Современная фармация

стых выделений, протеолитических и липолитических ферментов, выделяемых очагами ЭМ, а также продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне активного ЭМ. Важной особенностью ЭМ является возможность врастания в любую ткань, в любой орган: стенку кишки, мочевой пузырь, мочеточник, брюшину, плевру и даже костную ткань (!). Врастание ЭМ в стенку мышечного органа (кишки, мочевого пузыря) сопровождается утолщением его стенки за счет разрастания желез эндометрия, стромы и соединительнотканной реакции. Баскаковым В. П. (1966, 1979) отмечена способность ЭМ к распространению его частиц в другие ткани во время операций, в результате разрыва эндометриоидных кист, а также гематогенно и лимфогенно. Речь идет о способности ЭМ к метастазированию, то есть распространению элементов эндометриоза из его очагов. Отсутствие вокруг очагов ЭМ соединительнотканной капсулы, способность к инфильтрирующему росту в окружающие ткани и метастазированию, ускорение разрастания после нерадикального удаления сближают ЭМ с опухолевым процессом (Баскаков В. П., 1990). По мнению многих авторов, ЭМ относится к группе опухолевидных процессов дисгормональной природы, способных к малигнизации. Злокачественному превращению может подвергнуться генитальный и экстрагенитальный ЭМ в любом возрасте, особенно, при его распространенных формах. Средний возраст больных, которым ставится диагноз ЭМ — 25-30 лет, однако нередко ЭМ диагностируется и у подростков с синдромом альгодисменореи и (или) хронической боли в области малого таза. ЭМ утяжеляет проявления таких заболеваний, как геморрой, проктит, парапроктит, тазовый тромбофлебит, туберкулез, воспалительные процессы внутренних гениталий и др. В свою очередь, обострение, например, аднексита способствует активи-

•

распространения диффузной формы ЭМ матки (аденомиоза): I степень — прорастание эндометриоза на небольшую глубину; II степень — распространение процесса до середины толщины миометрия; III степень — вовлечение в патологический процесс всей стенки матки; IV степень — вовлечение в процесс париетальной брюшины и соседних органов. Гистологическое строение ЭМ характеризуется сочетанием железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы, Характерной гистологической особенностью ЭМ является отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы, вследствие чего обнаруживается способность к инфильтрирующему проникающему росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних (за счет ферментативной активности эндометрия). В области перешейка и в стенке тела матки ЭМ может иметь диффузный характер, но чаще его очаги наблюдаются в виде узлов или кистозных образований, которые обычно развиваются в яичниках, реже — в послеоперационных рубцах, стенках влагалища, вульве, в области пупка. Изредка наблюдаются кистозные формы ЭМ матки, маточных труб, в легких, почках и стенке кишки. Макроскопически ЭМ может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической или густой коричневой («шоколадной») жидкостью. Размеры узлов варьируют от величины просяного зерна до нескольких сантиметров в диаметре. На разрезе в узлах видны полости в виде ячеек или щелей, заполненных жидкостью вышеуказанного характера. Консистенция узлов плотная, вследствие развития вокруг очагов и гнезд эндометриоидной ткани инфильтративно-рубцовых изменений из-за проникновения в ткани менструальноподобных кровяни-

№ 10 / октябрь 2011

спортом во время менструаций, а также все то, что осложняет свободное выделение менструальной крови из полости матки и может способствовать ее попаданию через маточные трубы в брюшную полость. В ряде работ последних лет обсуждаются дополнительные факторы риска развития ЭМ (Дубоссарская З. М.. 2006): нарушение функции поджелудочной железы и печени, воспалительные заболевания внутренних гениталий, приводящие к ановуляции или недостаточности функции желтого тела, внутриклеточные патогены (вирусные, хламидийные, уреаплазменные), хирургические вмешательства на матке, в том числе кесарево сечение, консервативная миомэктомия и операции на придатках, стрессовые ситуации, анаболическое действие гормональных препаратов, ухудшение экологической ситуации. Истинную частоту заболевания ЭМ определить довольно трудно, т. к. принято считать, что окончательный диагноз устанавливается лишь при лапароскопии или лапаротомии. В различных исследованиях частота ЭМ колеблется от 1 до 50 %, в зависимости от контингента обследованных. По локализации ЭМ делят на две группы: генитальный (96 %) и экстрагенитальный (4 %). Генитальный ЭМ, в свою очередь, подразделяют на внутренний и наружный. К внутреннему генитальному относят ЭМ матки (аденомиоз) и фаллопиевых труб, к наружному генитальному — ЭМ яичников, влагалища, наружных половых органов, промежности, влагалищной части шейки матки, круглых маточных связок, ретроцервикальный ЭМ и др. Экстрагенитальный ЭМ проявляется наличием патологического процесса в кишечнике, брыжейке, сальнике, мочевом пузыре, пупке, паховом канале, конечностях, легких, послеоперационных рубцах и других органах. По глубине проникновения в миометрий различают четыре степени

Таблица 1

Симптомы эндометриоза (Бенюк В. А. и соавт., 2007) Типичные

• Дисменорея • Диспареуния (половые расстройства) • Бесплодие

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Сonsilium

•

Медицинская наука – практике

• Тазовая боль

Менее типичные • Дисхезия (нарушение дефекации)

Более редкие

Встречаются очень редко

• Частые позывы к мочеиспусканию

• Гемоптизис (кровохарканье)

• Мажущие менструальные • Гематурия выделения • Кровотечения из прямой • Дисфунциональные макишки точные кровотечения

• Кишечная непроходимость

• Дизурия

• Кожные узлы

зации ЭМ. Ряд экстрагенитальных заболеваний: гепатит, холецистит, грипп, ОРЗ, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастродуоденита и проч. могут провоцировать обострение ЭМ. Существенное значение ЭМ имеет в ургентной клинике как причина «острого живота» со всеми характерными клиническими проявлениями: приступообразные боли сопровождающиеся тошнотой, рвотой, обморочные состояния, перитонеальные симптомы.

Клиническая картина Как правило, ЭМ выявляют в репродуктивный период, поскольку существует зависимость между развитием эндометриоидных очагов и гормональным фоном женщины. Наибольшее количество жалоб пациентки предъявляют перед началом и во время менструации; после прекращения кровотечения состояние обычно улучшается. Основным симптомом ЭМ является боль, локализация которой зависит от расположения эндометриоидных разрастаний. При генитальном ЭМ пациентки могут предъявлять жалобы на боль в спине и пояснице, боль во время полового акта и дефекации, болезненные позывы на мочеиспускание. Симптомы ЭМ весьма разнообразны, и не существует ни одного патогномоничного именно для этого заболевания. Наиболее часто наблюдаются синдромы альгодисменореи, гиперполименореи, так называемый «синдром хронической боли в об-

ласти малого таза», дискомфорт в области прямой кишки, диспареуния, невынашивание беременности, бесплодие. По данным проведенных исследований, ЭМ выявлен у 70-71 % женщин, жалующихся на боль в области малого таза, у 71–76 % — с дисменореей, у 44 % — с диспареунией и у 15-20 % — с бесплодием. Считается, что характер жалоб определяется локализацией эндометриоидных очагов, хотя интенсивность болей далеко не всегда коррелирует с тяжестью заболевания. Изредка ЭМ сочетается с обструкцией желудочно-кишечного тракта или дизурическими расстройствами. Циклические кровохарканья или даже развитие пневмоторакса (гемоторакса) во время менструации встречаются при диссеминации ЭМ в легкие

Подтверждение диагноза Влагалищное исследование, осмотр с использованием зеркал и трансвагинальная ультрасонография позволяют определить у больных ЭМ умеренное увеличение и болезненность матки, фиксированный или нефиксированный ее загиб, образование чувствительных узелков в заднем своде влагалища, увеличение и болезненность маточных труб и яичников. Характерным для ЭМ является выявление при пальпации узловатых образований вдоль утолщенных крестцово-маточных связок, которые хорошо определяются при ректальном или комбинированном

• Водянка почки и мочеточника

ректо-вагинальном исследовании на задней стенке матки и в заднем дугласовом (прямокишечно-маточном) пространстве. Облитерация «дугласова кармана» с фиксацией матки в retroversio свидетельствует о распространенности патологического процесса. Вовлечение в процесс яичников проявляется их тяжистостью или увеличением, если сформировались «шоколадные кисты». Аденомиоз (внутренний ЭМ), то есть прорастание эндометрия в миометрий, проявляется увеличением и размягчением матки, часто неравномерным. Однако эти симптомы зачастую могут отсутствовать. При подозрении на ЭМ стандартное клиническое обследование должно быть направлено на установление степени распространенности и поражения мочевыводящих путей и кишечника, исключение онкологической патологии и включать: цитологическое исследование мазка с шейки матки на атипические клетки, кольпоцервикоскопию, пробу Шиллера, УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального и брюшностеночного (секторальных) датчиков; при необходимости — экскреторную урографию, цистоскопию, ирригоскопию, ректороманоскопию; гистологическое исследование материала, взятого при гистероскопии или фракционном диагностическом соскобе, рентгенографию поясничного отдела позвоночника (при необходимости), определение онкомаркеров (СА-125, СА-19-9), консультацию специалистов (терапевта, хирурга, невролога, уролога, психо-

Перед выбором тактики лечения ЭМ необходимо провести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, имеющих подобную клиническую картину.

«Маски» эндометриоза (Дубоссарская З. М., 2006)

Влагалище и промежность

• Хорионэпителиома • Сфинктерит • Киста Гарнерова хода

Кишечник

Мочевая система

Рубцы, пупок Легкие

• Синдром раздраженного кишечника • Геморрой • Проктит • Болезнь Крона • Хронический спастический колит • Спаечная кишечная непроходимость • Мочекаменная болезнь • Геморрагический цистит • Гидроуретер, гидронефроз • Стенозирование мочеточника • Ущемленная грыжа • Послеоперационный инфильтрат • Метастаз опухоли • Туберкулез или опухоль легких

Для ранней диагностики ЭМ, наряду с анализом клинических данных, использованием ультразвукового, эндоскопического и магнитно-резонансного исследования, весьма перспективным является метод выявления опухолевых антигенов. Наиболее широко используемым диагностическим маркером является опухолевый антиген СА-125. Этот высокомолекулярный гликопротеин может быть определен иммунными методами с по-

мощью моноклональных антител. По данным литературы, у 95–97 % здоровых женщин уровень СА-125 не превышает 35 Ед/л. Высокий уровень СА-125 в сыворотке крови определяют при ЭМ, а также при циррозе печени, остром панкреатите, раке желудка и миоме матки. Поэтому диагностика ЭМ с помощью данного теста без полного комплекса лабораторно-инструментальных исследований не правомерна, однако бесспорную ценность

•

Позадишеечный

• Метастаз Шнитцлера • Рак матки • Рак яичников • Забрюшинная опухоль • Тазовый плексит • Кокцигония • Парапроктит

Медицинская наука – практике

• Хронический сальпингит и оофорит • Доброкачественные опухоли яичников • Рак яичников • Лейомиома матки (субсерозная) • Опухоль кишечника • Нефроптоз • Опухоль прямой кишки

Сonsilium

Яичники

• Лейомиома матки (субмукозная) • Гиперплазия эндометрия • Рак эндометрия • Аутоимунная анемия

•

Генитальный

Тело матки

• Эрозия шейки матки • Рак шейки матки • Эндоцервицит

Современная фармация

Шейка матки

Предполагаемое заболевание

•

Локализации очагов

№ 10 / октябрь 2011

Дифференциальный диагноз

Таблица 2

Экстрагенитальный

терапевта); при необходимости — проведение УЗИ молочных желез и маммографии. Обследова ние за вершае тся интерпретацией полученных результатов исследования, формулировкой окончательного диагноза, планированием дальнейших лечебно-диагностических мероприятий в условиях специализированного лечебного учреждения. В дальнейшем, по показаниям, проводятся лапароскопия с хромотубацией, гистероскопия, компьютерная томография органов малого таза, определение содержания гормонов в крови (фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола, прогестерона), оценка состояния иммунного гомеостаза, маркеров апоптоза и др. На основании результатов обследования, установления диагноза и основных клинических проявлений заболевания, а также возраста больной, соматической патологии, степени поражения гениталий и вовлечения в процесс смежных органов определяется тактика и объем лечебных мероприятий. Достоверный диагноз ЭМ может быть установлен только квалифицированным врачом после эндоскопического исследования с последующим гистологическим подтверждением. Характерной гистологической особенностью ЭМ является наличие переполненных гемосидерином макрофагов, а также сочетание железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы. Отсутствие вокруг патологического очага соединительнотканной капсулы свидетельствует о его способности к инфильтрации в окружающие органы и ткани с деструкцией последних.

Медицинская наука – практике • Сonsilium • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

имеет мониторинг концентрации СА-125 в сыворотке крови пациенток для определения динамики заболевания, тактики последующего лечения и его эффективности. Опухоль-ассоциированным является также углеводный антиген СА 19-9. Несмотря на невысокую чувствительность данного маркера для диагностики ЭМ, одновременное исследование содержания СА-125 и СА 19-9 позволяет улучшить диагностику заболевания. Большой диагностический интерес представляет также определение уровня воспалительных маркеров — интерлейкина-6 в сыворотке крови и фактора некроза опухоли в перитонеальной жидкости. Трактовка определения в крови опухолевых маркеров с целью дифференциальной диагностики диагностики ЭМ: • СА (Саnсег аntigen) 19-9 — повышение уровня, в среднем, до 30 Ед/мл; • СЕА (Саnсег Еmbryonic antigen) — повышение уровня; • СА-125 — повышение уровня в среднем до 28 Ед/мл, в некоторых случаях — значительно; • СА 72-41 — повышение уровня.

Диагностическая стратегия Разнообразие клинических проявлений ЭМ и отсутствие патогномоничного именно для этого заболевания симптома определяют сложную диагностическую задачу в практической деятельности гинеколога. Наиболее часто отмечается так называемый синдром хронической боли в области малого таза. По рекомендации Американской ассоциации акушеров и гинекологов, в диагностике ЭМ большое значение имеет последовательное исключение других причин боли этой локализации. Выявленные при тщательном гинекологическом исследовании узловые образования вдоль утолщенных крестцово-маточных связок, увеличение и фиксация матки в ретроверсии, тяжистость или увеличение яичников заставляют

лишь предположить наличие ЭМ. Лабораторные тесты и магнитнорезонансное исследование также не имеют достаточной диагностической точности. Поэтому «золотым стандартом» в диагностике ЭМ является лапароскопия, которая позволяет выявить и оценить распространенность заболевания, а также установить его стадию. Чаще всего эндометриоидные очаги локализуются в яичниках, заднем дугласовом пространстве, широкой связке матки, прямой и сигмовидной кишке, мочевом пузыре и терминальном отделе мочеточников (структуры перечислены в порядке уменьшения частоты локализации). Эндометриоидные очаги имеют различный вид, поэтому для правильной диагностики очень важным является наличие опыта у эндоскописта. Кроме классических темно-синюшных мелких рассеянных очагов могут быть выявлены белые, красные или пузырчатые прозрачные имплантаты, белые или желтоватые папулы, геморрагические очаги, узловатые имплантаты, а также фиброзные (прошедшие обратное развитие) участки (P.Y.Lu, S.J. Ory, 1995). Во время исследования очень важно установить стадию заболевания; наиболее часто в настоящее время для этого используют классификацию Американского общества фертильности (AFS). Установление стадии ЭМ облегчает объективную оценку эффективности терапии и сравнение результатов различных методов лечения. После установления стадии заболевания лечебную тактику индивидуализируют соответственно целям терапии. Большинство больных можно распределить на три основные группы: ЭМ с наличием бесплодия, при наличии болевого синдрома или без него; ЭМ с болевым синдромом (при отсутствии бесплодия) при желании пациентки сохранить детородную функцию; ЭМ с болевым синдромом при нежелании больше иметь детей.

Такое распределение пациенток помогает сконцентрировать внимание на основной цели лечения. Кроме лапароскопии в практических условиях с диагностической целью, широко применяется ультрасонография (УЗИ). По данным Львовского перинатального центра (Верниковский И., 1997), сонографический диагноз почти всегда подтверждается при проведении гистероскопии, лапароскопии и гистологическом исследовании препаратов после гистерэктомии. Использование вагинального датчика дает возможность четко установить специфические изменения стенок матки при наличии аденомиоза: структура миометрия ячеистая, с мелкими гиперэхогенными точечными участкам Лечение ЭМ представляет довольно сложную задачу. Наряду с хирургическим лечением широко используются лекарственные средства, которые позволяют бескровно «удалить» или вызвать атрофию очагов эндометриоза в любом органе. Используются гормональные средства, на фоне которых тормозится выделение яичниковых гормонов, стимулирующих ежемесячные циклические разрастания и отторжение (менструация) эндометрия и соответственно эндометриодных образований. Лечение ЭМ должно быть комплексным, дифференцированным, а также учитывать возраст больной, ее отношение к восстановлению репродуктивной функции, особенности личности, локализацию, распространенность и тяжесть течения процесса, сочетание с воспалительным процессом, его последствия (рубцово-спаечные процессы), гиперпластические процессы эндометрия и деструктивные изменения в яичниках и матке. Основные этапы неоперативного и хирургического лечения ЭМ завершаются реабилитационным лечением, цель которого — устранение остаточных нарушений, восстановление трудоспособности и других видов социальной активности.

или лапароскопический дренаж с электрокоагуляцией. Данные рандомизированного клинического исследования свидетельствуют о лучшем исходе при использовании лапароскопической цистэктомии. Ретроспективный анализ состояния женщин через 10 лет после экстирпации матки с маточными трубами показал рецидив ЭМ и болевого синдрома в 10 % случаев, после экстирпации матки – в 62 %. Поэтому в настоящее время после оперативного удаления очага наиболее эффективным является противорецидивное назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона.

• Сonsilium • Современная фармация

Медикаментозная терапия является основным методом лечения ЭМ. Эндометриоидные имплантаты содержат рецепторы к прогестерону, эстрогенам и андрогенам, что объясняет клиническую эффективность гормональной терапии. Принципы гормонального лечения ЭМ, способствующего развитию гипотрофических и атрофических процессов в эндометриоидных очагах, основаны на снижении гиперактивности системы гипоталамус – гипофиз – яичники. Наиболее часто в настоящее время применяются эстрогенгестагенные препараты с усиленным гестагенным компонентом (комбинированные оральные контрацептивы (КОК)) по контрацептивной схеме, и «чистые» гестагены — в основном, в непрерывном режиме, в течение 6–12 месяцев и более. В последние годы довольно широкое применение получили антигонадотропины — даназол и его аналоги, являющиеся производными 17-альфа-этинилтестостерона. Даназол (дановал, данол) угнетает секрецию фолликулинстимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, что до минимума снижает секрецию эстрогена и прогестерона яичниками; это устраняет гормональную «поддержку» эндометриоидных имплантатов. Препарат вытесняет тестостерон из его соединений с глобулинами, что по-

Медицинская наука – практике

Медикаментозная терапия

•

лечение ЭМ призвано сохранить или улучшить репродуктивную функцию путем разрушения или удаления эндометриоидных очагов (иссечение, электрокоагуляция, лазерная коагуляция) с сохранением репродуктивных органов. Указанные процедуры проводятся во время лапаротомии или лапароскопии. Часто одновременно проводятся дополнительные вмешательства: разъединение сращений, фиксация матки и яичников, пластика маточных труб и т. д., иногда с применением микрохирургической техники. По литературным данным, особых преимуществ лапароскопической хирургии перед традиционной при лечении бесплодия не выявлено. Радикальным хирургическим лечением тяжелого болевого синдрома при ЭМ является абдоминальная экстирпация матки с придатками (тотальная абдоминальная гистерэктомия по зарубежной терминологии). Этот метод рекомендуется пациенткам, у которых медикаментозное и консервативное хирургическое лечение оказались неэффективными, и которые согласны на потерю репродуктивной функции в результате органоуносящей операции. После экстирпации матки с придатками с максимально возможным удалением эндометриоидных очагов болевой синдром исчезает у 90 % пациенток. При наличии показаний методом выбора является хирургическое лечение, обеспечивающее оптимальное и наиболее перспективное устранение болевого синдрома с сохранением или улучшением репродуктивной функции пациенток. С этой целью во время лапароскопии или лапаротомии удаляют очаги ЭМ с последующей денервацией. Так, по данным проведенных исследований, положительные результаты получены после лапароскопического иссечения очага в сочетании с пересечением крестцово-маточных связок или пресакральной неврэктомией. Для хирургического лечения при ЭМ яичника применяют лапароскопическую цистэктомию

№ 10 / октябрь 2011

В лечении наружного ЭМ более эффективна комбинированная терапия — сочетание хирургического вмешательства и гормонотерапии. Возможности терапии непрестанно расширяются, поэтому врачу нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями при выборе оптимальной тактики. Необходимо направить лечение на достижение конкретной цели, учитывая желание пациентки. Традиционно лечение бесплодия при начальной и умеренной стадиях ЭМ начинают с выжидательной тактики. Естественно, это не означает полного отказа от лечения, например, альгодисменореи или нарушений овуляции. Выжидательная тактика не оправдана при лечении распространенных форм ЭМ (3-я и 4-я стадии по классификации AFS), при бесплодии, резко выраженном болевом синдроме или их сочетании. В настоящее время предпочтение отдается комбинированному медикаментозному и, при наличии показаний, хирургическому лечению больных ЭМ. К абсолютным показаниям для хирургического лечения ЭМ следует отнести: эндометриоидные кисты яичников, Э. послеоперационного рубца и пупка, ретроцервикальный ЭМ, отсутствие выраженного эффекта от медикаментозной терапии, проводимой непрерывно в течение 6 месяцев, вовлечение в патологический процесс других органов и систем организма с нарушением их функции (кишечник, мочевые органы и др.), гнойное воспаление придатков матки, пораженных ЭМ, выраженный спаечный процесс, являющийся основной причиной бесплодия. Относительными показаниями к хирургическому лечению ЭМ являются: непереносимость применяемых лекарственных препаратов, сочетание ЭМ с аномалиями половых органов, миомой матки, подлежащими оперативному удалению. Хирургическое лечение может быть консервативным и радикальным. Консервативное хирургическое

Таблица 3

Медикаментозная терапия при эндометриозе (Mounsey A. L.,2006) Препарат

Показания

Медроксипрогестерона ацетат длительного действия Медроксипрогестерона ацетат

Болевой синдром

Болевой Левоноргестрел во внутриматочной синдром после системе оперативного лечения Агонисты гонадотропин-рилизинггормона (например госерелин, лейпродил. трипторелин)

Медицинская наука – практике • Сonsilium • Современная фармация •

От 30 до 100 мг в день перорально Этинилэсградиол от 0,02 до 0,03 мг + дезогестрел 0,15 мг в день (циклически) в течении 6 месяцев Внутриматочная система

Применение в качестве препаратов первой линии

Легко устанавливается; применение в качестве препаратов второй линии

Лейпролид в дозе 3,75 мг в инъекциях Дорогостоящий; наличие каждые 4 недели или госерелин (3,6 мг) побочных эффектов в подкожном ипланте — в течение 6 месяцев (симптомы гипоэстрогении) 200 мкг в форме назального спрея 2 раза в день в течение 6 месяцев

Дорогостоящий; наличие побочных эффектов

Даназол

200 мг 3 раза в день перорально; 400 мг 2 раза в день перорально в течение 6 месяцев

Побочный эффект в виде андрогенизации

Гестринон

2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев перорально

Возможны приливы

Нафарелин

№ 10 / октябрь 2011

Примечания

150 мг в/м каждые 3 месяца

КПК

Доза

вышает содержание в крови свободного тестостерона и усиливает его андрогенный эффект. После 6 мес. применения даназола (суточная доза — от 400 до 600-800 мг в 3-4 приема) в среднем 90 % женщин с умеренной и средней стадиями ЭМ ощущают ослабление боли. Менее эффективен даназол при наличии выраженных сращений в малом тазу. Курс лечения даназолом продолжительностью не менее 6 мес. дает значительное улучшение и при тяжелых формах ЭМ; эффект длится еще до 6 мес. после окончания курса. Для лечения бесплодия применение даназола является неэффективным. Следует отметить, что до 80 % пациенток, принимающих даназол, отмечают побочные эффекты различной степени выраженности, возникающие в основном из-за его андрогенного действия: увеличение массы тела, задержку жидкости, акне, уменьшение молочных желез, атрофический кольпит, приливы, эмоциональная лабильность, при-

Болевой синдром

ступы обильного потоотделения, головная боль, тахикардия, тошнота, выпадение волос, кожная сыпь, гирсутизм, гипертрофия клитора, огрубение голоса и др. С особой осторожностью решается вопрос о назначении даназола при наличии болезней почек, печени, сердца, сахарного диабета (даназол повышает потребность организма в инсулине), а также в тех случаях, когда больная принимает противосудорожные средства или антикоагулянты (даназол проявляет фибринолитическую активность). Значительно лучше переносятся и обладают не менее выраженным лечебным эффектом агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (люлиберина): нафарелина ацетат (синарел), трипторелин, бусерелин, декапептил-депо, госерелин-ацетат (золадекс), лейпрорелин и др., выпускаемые для внутримышечного (по 3,75 мг ежемесячно, один раз в месяц, курс — до 6 мес.) и интраназального (два раза в день по 200 мг в течение 3–6 мес.) применения.

В последнее время в странах Европы достаточно успешно применяют антагонист прогестинов — гестринон (этилноргестринон, неместран). Механизм действия гестринона отличается от механизма действия агонистов ГРГ: он не только уменьшает высвобождение гонадотропина и тем самым угнетает синтез стероидов в яичнике, но и проявляет прямое антагонистическое действие непосредственно в эндометриоидной ткани в отношении эстрогенов и прогестерона путем блокирования их рецепторов. Характерные побочные явления обусловлены андрогенным действием гестринона: акне, жирная кожа, задержка жидкости в организме, увеличение массы тела, гирсутизм, огрубение голоса. Из других побочных эффектов возможны транзиторное повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), изменение либидо, «приливы», уменьшение размеров молочных желез, нервозность или депрессия, изменение аппетита, головная боль, желудочно-

Примечания

Женщины репродуктивного возрасШестимесячный прием препараКупирование болевота, диагноз установлен хирургичетов обеспечивает приблизительго синдрома, побочски / оказание первой и специалино одинаковую эффективность ные эффекты зированной медицинской помощи по болеутоляющему действию Купирование болево- По болеутоляющему действию Женщины в предменопаузальный го синдрома, рассасоответствует другим препарапериод, диагноз установлен лапасывание эндометрио- там для лечения эндометриоза роскопически / оказание первой идных имплантов, (например, даназолу); ограничени специализированной медицинпобочные эффекты, ное количество данных о полоской помощи комплайенс жительных результатах Эффективнее плацебо, высокий процент выбывших в группе плацебо

Эффективность подобна; в случае комбинированной терапии отмечалось меньше побочных эффектов

•

Значительно эффективнее плацебо после шестимесячной терапии, наличие побочных эффектов (например, увеличение массы тела, акне)

Медицинская наука – практике

По эффективности соответствуют другим препаратам (КПК, гестринон, даназол); гестринон возможно более эффективен; КПК менее эффективен при дисменорее

Значительное уменьшение объективных симптомов заболевания, но недостаточное количество подтверждающих данных; отсутствие фактов уменьшения рецидивов заболевания или улучшения фертильности Нет преимуществ; недостаточное количество данных. Отсутствие фактов уменьшения рецидивов заболевания или улучшения фертильности

Нет улучшения фертильности; многочисленные побочные эффекты

Рецидив дисменореи (от умеренной до тяжелой формы) в 10% случаев в исследуемой группе по сравнению с 45% случаев в контрольной группе

Сonsilium

Агонисты Женщины в предменопаузальный гонадотропинКупирование болевопериод в возрасте 18-50 лет, диарилизинг-гормонов го синдрома, побочгноз установлен лапароскопически / в сравнении с планые эффекты в гинекологических клиниках цебо Агонисты Женщины в предменопаузальный гонадотропинКупирование болевопериод в возрасте 18-50 лет, диарилизинг-гормонов го синдрома, побочгноз установлен лапароскопически / в сравнении с другиные эффекты в гинекологических клиниках ми препаратами Монотерапия агонистами гонадотропинрилизинг-гормона Женщины в предменопаузальный Купирование болевов сравнении с компериод в возрасте 18-50 лет, диаго синдрома, побочбинированным лече- гноз установлен лапароскопически / ные эффекты нием этим препарав гинекологических клиниках том + низкими дозами гонадотропина Субъективное улучшение состояния, Женщины репродуктивного объективные приДаназол возраста, диагноз установлен знаки положительной хирургически динамики, побочные эффекты, комплайенс, рецидив заболевания Предоперационная гормональная Купирование болевосупрессия перед Разные популяции / установочные го синдрома, рецидив хирургическим лечепараметры не заданы (систематичезаболевания, фернием эндометриоза ский обзор 11 исследований) тильность, неблагов сравнении с хиприятные эффекты рургическим вмешательством Гормональная супрессия после хирургического ле- Разные популяции / установочные Купирование болевочения эндометриоза параметры не заданы (систематиче- го синдрома, фертильв сравнении с хиский обзор 11 исследований) ность рургическим вмешательством Супрессия овуляции при бесплодии, Женщины с визуально установленсвязанном с эндоме- ным диагнозом, не забеременевшие Наступление беретриозом в сравнепосле 12 месяцев половой жизни менности, неблагонии с плацебо (не- без предохранения / установочные приятный исход медикаментозная, параметры не заданы (систематичеотсутствие, приема ский обзор) даназола) Левоноргестрел во Рожавшие женщины с дисменореей Купирование болевовнутриматочной (от умеренной до тяжелой формы) го синдрома в течение системе при дисмепосле хирургического лечения / года после хирургиченорее после хирур- центр по оказанию специализироского лечения гического лечения ванной медицинской помощи

•

Прогестагены и антагонисты прогестинов

Результаты

Современная фармация

КПК в сравнении с госерелином

Популяция / установочный параметр

•

Исследование

Медикаментозная терапия при эндометриозе (Mounsey A. L.,2006)

№ 10 / октябрь 2011

Таблица 4

Таблица 5

Гормональная терапия эндометриоза ( Бенюк В. А., 2007) Действующее вещество

Доза, кратность введения

Способ введения

Эстроген-гестагенные препараты Схема 1

Современные монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Циклический режим по схеме приема КОК пролонгированный режим: 24+4; 42+7; 126+7 дней

Внутрь

Прогестины Схема 2

Норэтистерона ацетат

С 5-го дня МЦ по 5-10 мг дважды в сутки — 4-6 мес.

Внутрь

Схема 3

Медроксипрогестерона ацетат Медроксипрогестерона ацетат депо

5-10 мг/сут — 6 мес. 100-150 мг 1 раз в 2 нед. — 6 мес.

Внутрь В/м

Схема 4

Дидрогестерон

С 5-го дня МЦ по 5-10 мг/сут — 4-6 мес.

Внутрь

Схема 5

Прогестерон микронизированный

С 5-го дня МЦ по 5-10 мг/сут — 4-6 мес.

Внутрь

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Сonsilium

•

Медицинская наука – практике

Агонисты гонадотропин-рилиэинг гормона

Схема 6

Трипторелин

С 3-го дня МЦ по 3,75 мг каждые 28 дней — 6 мес. 11,25 мг 1 раз в 3 мес. — 6 мес.

В/м В/м

Схема 7

Гозерелина ацетат

По 3,6 мг каждые 28 дней — 6 мес.

Под кожу передней брюшной стенки

Схема 8

Нонапептиды (нафарелина ацетат, бусерелин)

По 200 мкг утром и вечером — 6 мес.

Интраназально

Антагонисты гонадотропинов Схема 9

Даназол

По 400-800 мг/сут — 6 мес.

Внутрь

Схема 10

Гестринон

По 2,5 мг дважды в неделю – 6 мес.

Внутрь

кишечные расстройства. Гестринон противопоказан при лактации, болезнях печени, почек и сердца, выпускается в капсулах по 2,5 мг; лечение начинают в первый день менструального цикла — назначают внутрь по 2,5-5 мг два раза в неделю. Длительность курса лечения — 6-8 мес. Многие авторы, учитывая низкую стоимость, достаточно высокую эффективность и меньшее количество побочных эффектов сравнительно с даназолом и его аналогами, рекомендуют начинать лечение ЭМ с комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или прогестинов («чистых гестагенов»). К числу последних относятся: норколут (норэтистерон), примолютнор, ацетомепрегенол, оргаметрил, утрожестан, дуфастон, назначаемые внутрь по 5-10 мг 2-3 раза в день с 5-го по 25-й день менструального цикла или в непрерывном режиме; 17-оксипрогестерон капронат (ОПК)

12,5% — по 2 мл (250 мг) внутримышечно на 16-19-й день цикла либо по 1 мл (125 мг) один раз в неделю — всего 20 инъекций; депо-провера (медроксипрогестерона ацетат) — внутримышечно по 100-150 мг каждые две недели (всего 4 раза), затем по 100-150 мг в месяц на протяжении 4-6 мес. Типичными побочными действиями прогестинов являются: прорывные кровотечения, задержка жидкости, отек молочных желез, депрессия. Побочные явления исчезают после отмены препарата. При прорывных кровотечениях назначают этинилэстрадиол (микрофоллин) по 20 мкг в сутки на протяжении 1-2 нед. В 1958 г. Kistner R. впервые применил комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в терапии эндометриоза. Он предположил, что уменьшение проявлений ЭМ при беременности связано с децидуализацией эндометриоидной ткани под действием высокого уровня эстро-

генов и прогестерона. Механизм действия КОК состоит в подавлении выделения гонадотропных гормонов гипофизом, замедлении синтеза эстрогенов в яичниках и, как следствие, отмечается прекращение пролиферативных процессов в эндометрии. Длительное (в течение 9-12 мес.) применение КОК приводит к инволюции и атрофии железистого эпителия эндометрия, в то время как стромальный компонент подвергается децидуальной трансформации (состояние псевдобеременности). В настоящее время предпочтение отдается назначению микродозированных КОК, содержащих менее 30 мкг этинилэстадиола (например, логест, мерсилон, новинет, регулон, силест, жанин), что, не ухудшая результатов лечения, снижает вероятность развития побочных эффектов. При воздействии на гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи и непосредственно на очаги ЭМ

Таблица 6

Ключевые практические рекомендации при эндометриозе (American Family Physician, 2006, vol. 74, p. 594-600)

Для устранения боли, связанной с эндометриозом, в качестве терапии первой линии следует использовать КПК, пероральные контрацептивы только с прогестагеном или медроксипрогестерона ацетат

Поскольку аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона обеспечивают эквивалентное КПК и прогестагенам уменьшение выраженности болевого синдрома, но вызывают больше побочных эффектов, их следует использовать только как терапию второй или третьей линии

Для уменьшения выраженности боли можно выполнить хирургическую абляцию эндометриоидных депозитов с или без лапароскопической абляции маточного нерва

Лапароскопическая операция возможна у женщин с бесплодием и эндометриозом

Пресакральную невротомию можно проводить у женщин со срединной абдоминальной болью вследствие эндометриоза

Для уменьшения выраженности боли у женщин с эндометриозом лапароскопическая цистэктомия более предпочтительна, чем дренаж

обоснованная терапия. Она включает применение иммуномодуляторов (спленин, левамизол, Т-активин, тималин, амизон, иммунал и др.), антиоксидантов (унитиол, тиосульфат натрия, аскорбиновая кислота, токоферола ацетат), гепатотропных препаратов (карсил, силибор, хофитол, легалон, эссенциале, липостабил), антигистаминных (тавегил, супрастин, фенкарол) и седативных средств. Большую роль играет так называемая рассасывающая терапия с использованием преформированных физических факторов (аппаратная физиотерапия), иглорефлексотерапия. Учитывая имеющийся болевой синдром, целесообразно назначение ингибиторов простагландин-синтетазы (НПВС): ибупрофен, ортофен, индометацин,

пироксикам, мовалис, целекоксиб, рофика, диклофенак и др. Фармакотерапия ЭМ повышает фертильность и, безусловно, является эффективной для лечения болевого синдрома Ее целесообразно применять как начальную у пациенток с болевым синдромом. Эффект консервативного хирургического лечения без дальнейшей медикаментозной терапии кратковременен. Для пациенток с умеренно выраженной симптоматикой рекомендуются КОК (комбинированные оральные контрацептивы). Прогестины, даназол, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона целесообразно назначать при тяжелых формах заболевания Женщинам, у которых болевой синдром не поддается медикаментоз-

•

Сonsilium

Для уменьшения выраженности боли пациенткам с эндометриозом можно назначать даназол

•

Современная фармация

Предпочтительный метод для диагностики эндометриоза — непосредственная визуализация очагов с последующим гистологическим подтверждением

Медицинская наука – практике

Уровень доказательности

•

Клинические рекомендации

№ 10 / октябрь 2011

преследуется определенная цель: добиться их регресса. Известно, что под действием гормонов яичников происходят циклические изменения в эндометрии, а при отсутствии гормонов или недостаточном их количестве наблюдается атрофия слизистой оболочки матки. Это справедливо и для эктопического эндометрия, хотя в нем циклические изменения менее выражены. Лечению ЭМ препаратами КОК в последние годы уделяется особое внимание ввиду его высокой приемлемости и относительно небольшого количества побочных реакций. Рядом исследователей было убедительно показано, что основные побочные эффекты, появляющиеся при приеме КОК, более выражены в свободный от приема препарата 7-дневный интервал, так как в этот период уровень естественных гонадотропинов повышается. Для уменьшения числа побочных реакций, а также учитывая, что эффект КОК зависит от длительности применения и достигает максимума в конце цикла лечения, была предложена схема пролонгированного приема препаратов. Непрерывный режим приема КОК, по данным многочисленных исследований, особенно перспективен для использования с лечебной целью, в том числе и для лечения ЭМ. Ациклические процессы минимизируют шанс «миниатюрной» менструации в эндометриоидных гетеротопиях и предотвращают их распространение при ретроградном забросе во время менструации. При выборе оптимальной тактики лечения врач нередко сталкивается с определенными трудностями. Это связано с тем, что метод достижения конкретной цели лечения должен быть избран с учетом желаний пациентки. Поэтому в каждом конкретном случае необходима индивидуальная целенаправленная стратегия и тактика. Немаловажное значение в комплексном лечении ЭМ имеет симптоматическая патогенетически

ной терапии и значительно ухудшает «качество жизни», целесообразно согласиться с утратой репродуктивной функции, так как единственным эффективным методом лечения в этих случаях является экстирпация матки с придатками. Эту же операцию можно предложить отдельным женщинам в предклимактерическом возрасте, однако следует иметь в виду, что боли у них могут исчезнуть. И спонтанно — после наступления менопаузы.

Для лечения бесплодия неплохие результаты дает медикаментозная индукция овуляции и внутриматочная инсеминация, поэтому эти методы рекомендуются после 3-6 мес. выжидательной тактики. При отсутствии эффекта показано применение оплодотворение in vitro . На современном этапе принято считать, что ни один из методов лечения ЭМ не является универсальным для ликвидации всех симптомов этого заболевания. Поэтому

в каждом конкретном случае необходимо выбирать индивидуальную целенаправленную стратегию и тактику. Не существует алгоритма, дающего возможность выбрать наиболее целесообразный из множества методов лечения. Выбор лечебной тактики остается во многом, эмпирическим и базируется на клиническом опыте врача, ибо «Rerum omnium magister usus» («Во всех делах наставник — опыт», лат.).

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Сonsilium

•

Медицинская наука – практике

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Л.А., Кулаков В.И. Эндометриозы. – М., 1998. 2. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. – СПб, 2002. 3. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе. – СПб., 1998. 4. Баскаков В.П. Эндометриозы. – Л., 1966. 5. Баскаков В. П. Клиника и лечение эндометриоза. – Л. – 1979. – М. – 1990. 6. Бенюк В. А., Усевич И. А. Современный взгляд на лечение эндометриоза // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2007. – № 1 (4). 7. Беспалова Ж.В., Волков Н.И. Эволюция методов консервативного лечения эндометриоза // РМЖ, 2004. — Т. 6, № 1. 8. Бурлев В.А., Илльясова Н.А., Гаврилова Т.Ю., Адамян Л.В. Дополнительные критерии оценки стадий распространения аденомиоза // Проблемы репродуктологии. – 2006, Т.12, №3, С. 47-52. 9. Вихляева Е.М., Железнов Б.И. Эндометриоз: Руководство по эндокринной гинекологии. – М.: Мед. инф. агенство, 1997. – С. 487-571. 10. Волков Н.И. Патогенез бесплодия при наружном эндометриозе // Проблемы репродуктологии. – 1999. – №2, С. 56-58. 11. Грищенко В.І., Щербина М.О., Потапова Л.В. Ендометріоз // Гінекологія. – Харків: Основа, 2003, с. 291-307. 12. Дубоссарская З.М., Дубоссарская Ю.А. Репродуктивная эндокринология, Днепропетровск, 2008. 13. Дубоссарская З. М. Актуальные проблемы эндометриоидной болезни // Здоров’я жінки, 2006, № 2 (2). 14. Дубоссарская З.М. Новые подходы к терапии генитального эндометриоза // Ліки України. – 2003. – № 4. С. 43-46.

15. Кира Е.Ф., Ермолинский И.И., Мелько А.И. Эндометриоидная болезнь. Современные принципы лечения // РМЖ. – 2004. – Т. 6, № 5. 16. Корсак В.С., Васильева О.Е., Исакова Э.В. Эндометриоз и ВРТ // Проблемы репродуктологии. – 2006. – Т.12, №3. – С. 41-46 . 17. Кравчук І.І. Проблеми і дослідження етіології і патогенезу ендометріозу // Нова медицина. – 2004. – № 2 (13), С. 49-51. 18. Майоров М. В. Эндометриоз: загадочное заболевание, бросающее вызов клиницистам // Провизор. – 2001. – С. 11-13. 19. Майоров М.В. Эндометриоз: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении // Медицина и … . – 2000. – № 1. – С. 9-14. 20. Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». 21. Потапова Л.В. Дифференцированные подходы к терапии больных с эндометриозом // Провизор. – 1998. – № 6, С.45. 22. Сольський Я. П., Захаренко Н. Ф. До питання про поширеність ендометріозу в сучасних умовах // Жіночий лікар. – 2007. – № 1, С. 13. 23. Чубатий А.І., Сольський С. Я., Семко О.Ф. Сонографія в діагностиці внутрішнього ендометріозу // Збірник наук. робіт. асоціації акушерів-гінекологів. – Київ. 2003, С. 326 - 328. 24. Acosta A., Buttram V., Besch P et al. A proposed classification of pelvic endometriosis //Obstet. Gynecol. – 1973, Vol. 42, №1, – Р. 19-25. 25. Bruce A. Medical management of endometriosis and infertility //Fert, Steril, 2000, v.73 (№ 1,6), – P. 1089-1096.

26. Damewood M.D.- Endometriosis and assisted technologis // Проблемы репродуктологии, 2005. 27. Damewood M.D., Shu – Huei Kao, Nsiend - Chiang Huand, Su – Chee et al. Oxidative Damage and Mitochondrial DHA Mutations with Endometriosis // Ann N.Y. Acad Sci, 2005: 1042, P. 186-194. 28. Hayata T., Kawashima Y. Clinopatologic stady of eight cases of uterinе body cancers associated with Endometriosis interna (uteri ne adenomyasis) // Am. J.Оbstet, Gynecol. – 1987, №156. – P. 663. 29. Guo S.W., Wund V. The prevalens of endometriosis in woman with chronic pelvic pain //Gynecol Obstet. Invest – 2000, A 62 (3). – P. 121-130. 30. Fabre V., Camus M., Devroey Endometriosis and sterility /Rev.Pravt., 1999, № 49 (3). – P. 279-281. 31. Farquhar C.M. Extracts from «clinical evidence» Endometriosis //BMF – 2000, № 320. – P.1449- 1452; № 321, – P. 10771080. 32. Ledger W.L. Endometriosis and іnfertility,1999, № 5. – Р. 33-40. 33. Lu, Steven J. Ory. Endometriosis: Current Management. Mayo Clinic. Proc.1995 ;70: 453-463. 34. Nogata T., Orgava S., Kaku N., Amada S. et. аl. Ovarian endometriosis associated with ovarian carcinoma.// Gyn. Oncology. – 2000, № 17. – Р. 298-304. 35. Oral E., Plan I., Tustas et al. Prevalence of endometriosis //European Journal, 2003, № 109. – P. 97-101. 36. Rise V.M. Conventional medical for endometriosis //Ann N.V. Akad.Sci. – 2002. – № 955 (1). – P 343- 352. 37. Vignali V., Infantino V., Matrone R. et al. Endometriosis: novel etiopathogenetic concept and clinical perspectives. Fertil. Steril 2002; 78 (4): 665-78.

¥¸ÊËÈ NPEFSO

±ÅÏËÏÂÍ½ÌÅÜ ÒÍËÊÅÔÂÎÇËÀË ÒËÈÂÓÅÎÏÅÏ½ ±ÅÏËÌÍÂÌ½Í½ÏØ Î ÁËÇ½Ä½ÊÊËÆ ÚÑÑÂÇÏÅ¿ÊËÎÏÙÛ Å ¾ÂÄËÌ½ÎÊËÎÏÙÛ v ÍÂÄÂÍ¿ ÎË¿ÂÍÕÂÊÎÏ¿Ë¿½ÊÅÜ ÏÂÍ½ÌÅÅ ÒÍËÊÅÔÂÎÇÅÒ Ä½¾ËÈÂ¿½ÊÅÆ ÌËÔÂÇ §½ÊÂÑÍËÊ ª ª½Õ ÍÐÇÅ v ÁÄÂÍÇ½ÈË Ê½ÕË ÇÍ½ÎÅ

"VSFB NFEJPDSJUBT ÅÂÅÉ·Ö È¼Ç¼»¿Ä·

ФИТОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА Н.Ф. Орловецкая, А.И. Гарбуз Краткая характеристика заболевания

Хронический холецистит (cholecystitis) — воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с нарушением физико-химических свойств желчи и дискинезией желчевыводящих путей 1. Диетотерапия (диета №5-а по Певзнеру) 2. Антибактериальные, антипротозойные, антигельминтные препараты — индивидуальный подход в зависимости от этиологии заболевания 3. Коррекция моторных нарушений — прокинетики (Церукал, Мотилиум)

5. Снятие спазма желчевыводящих путей, обезболивание 1. М-холинолитики (атропина сульфат, бутилскополамин, гастроцепин) 2. Миотропные спазмолитики (Но-шпа, папаверина гидрохлорид) Направления терапии

Натур modern...

•

Фитотерапия

4. Нормализазия моторно-эвакуаторной функции желчевыделительной системы: 1. Холекинетики — стимулируют образование желчи (аллохол, холензим) 2. Холеретики — стимулируют секрецию желчи (магния сульфат, сорбит, ксилит)

7. Нормализация функции вегетативной нервной системы при гиперкинетическом типе — рекомендуют фитоседативные лекарственные средства (валериану, мелиссу, пустырник, препараты мяты, препараты с красавкой). Большое значение в терапии холецистита имеет модификация образа жизни, нормализация массы тела, лечение сопутствующих патологий (эндокринных нарушений, заболеваний желудочно-кишечного тракта). При выраженном обострении применяются антибактериальные, антипротозойные или антигельминтные препараты в соответствии с этиологией заболевания. Желчегонные препараты применяют в период ремиссии. При выборе препарата учитывается механизм нарушения желчеотделения (спазм сфинктеров, атония желчного пузыря или дискинезия по смешанному типу), в отношении которого можно сориентироваться как по клинике (болевой синдром, см.выше), так и используя инструментальные исследования (УЗИ). Фитопрепараты обычно оказывают регулирующее действие, улучшая состояние как при спазме гладкой мускулатуры, так и при гипотонии желчного пузыря.

• Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

6. Снятие болевого синдрома — ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин)

Плоды расторопши

ЛРС, используемое в лечении данного заболевания

Цветы бессмертника

Кукурузные рыльца

Плоды шиповника

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Натур modern...

•

Фитотерапия

Жирное масло (до 2,5%), горькие гликозидные вещества (до 1,15%), сапонины (до 3,18%), криптоксантин, аскорбиновая и пантотеновая кислоты, витамины K1, D, E, инозит, ситостерол, стигмастерол, фитогемагглютинины, гликокинины, смолы, камеди, органические спирты

Витамин С, Р, К, рутин, каротиноиды, флавоноиды, эфирное масло, сахара. В сухой мякоти плодов шиповника майского найдено сахаров 23,9%, из них инвертного сахара 18,5%, пектиновых веществ 3,7-14%, золы сырой 6,4%; общая кислотность 2,8%. Найдены яблочная и лимонная кислоты, соли калия (23 мг%), натрия (5 мг%), кальция (26 мг%), магния (8 мг%), фосфора (8 мг%), железа (11,5 мг%)

Сборы на основе вышеуказанного

Входит в состав гепатопротекторных сборов, индивидуальное применение

Желчегонный №1

Желчегонные, мочегонные чаи

Витаминные, желчегонные сборы

Дополнительно

1. Листья березы — проявляют желчегонное, противовоспалительное, антимикробное действие. В листьях березы обнаружены 0,04-0,05% эфирного масла, бетулоретиновая кислота в виде бутилового эфира, аскорбиновая кислота до 2-8%, каротин, тритерпеновые спирты, вещества кумариновой природы 0,44%, флавоноиды 1,96%, лейкоантоцианиды, стерины, гиперозид, дубильные вещества 5-9%, сапонины до 3,2%. 2. Трава зверобоя — проявляет спазмолитическое, действие, обладает противовоспалительными и антисептическими свойствами, оказывает стимулирующее действие на регенеративные процессы. Основными действующими веществами травы зверобоя являются фотоактивные конденсированные антраценовые производные (до 0,4% гиперицина, псевдогиперицин, протопсевдогиперицин и др.). Найдены также флавоновые соединения: гликозид гиперозид (в траве — 0,7%, в цветках — 1,1%), рутин, кверцитрин, изокверцитрин и кверцетин. 3. Трава пустырника — седативное средство Трава пустырника содержит флавоноловые гликозиды, главным образом рутин, эфирное масло (следы), сапонины, алкалоид стахидрин, дубильные вещества, каротин.

Примеры сборов

1. Листья березы, листья брусники, трава зверобоя, листья мяты, трава полыни обыкновенной, цветки ромашки, трава тысячелистника, плоды шиповника, трава шалфея — по 20 г. 16 г сбора измельчить и залить 500 мл воды, кипятить на водяной бане 15 минут, настоять в термосе 1 ч, процедить. Принимать в теплом виде по 50 мл 4 раза в день перед едой. 2. Цветки бессмертника, трава спорыша, трава золототысячника, трава мелиссы — по 20 г. 6 г сбора залить 250 мл кипятка и кипятить на водяной бане 10 мин, настаивать в термосе 30 мин. Принимать по 50 мл за 30 мин до еды. 3. Листья березы, листья вахты, кукурузные рыльца, трава зверобоя — по 20г. 8 г сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в термосе 1час, процедить. Принимать по 50 мл 3-4 раза в день за 30 мин до еды.

Особенности приготовления сборов

Смешивают указанные количества ЛРС и готовят настой или отвар.

Совместимость с аллопатическим лечением

Hерекомендовано, растительные препараты являются частью аллопатического лечения

Готовые фитопрепараты

Аллохол — таблетки, содержащие желчь, экстракты чеснока, листьев крапивы, уголь активированный. Взрослым назначают по 1–2 таблетки 3–4 раза в сутки после еды в течение 3–4 нед. Потом — по 1 таблетке 2–3 раза в сутки после еды в течение 1–2 мес. При необходимости курс лечения повторяют 2–3 раза, с перерывом 3 мес. Артихол внутрь взрослым назначают по 2–3 таблетки 3 раза в сутки за 15–30 мин до еды. Биликур взрослым и детям в возрасте старше 12 лет назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки. Таблетки следует принимать во время еды с достаточным количеством воды (например, с 1 стаканом воды). Обычно для препаратов артишока курс лечения составляет 2–3 нед. ежемесячно. Гепатофит — сбор, содержащий цветы бессмертника песчаного, травы галеги лекарственной, цветы календулы, листья крапивы, корни одуванчика, плоды расторопши пятнистой, кукурузные рыльца, створки плодов фасоли обыкновенной, плоды шиповника. Гербион капли желчегонные – включают экстракт листьев мяты перечной, травы репейничка, цветков ромашки лекарственной, плодов тмина обыкновенного. Желчегонный сбор — состоит из цветов бессмертника песчаного,листьев трилистника водяного, листьев мяты перечной, плодов кориандра. Холагол — капли, содержащие пигменты корня куркумы, франгулаэмодин, магния салицилат, смесь эфирных масел, масло оливковое. Холосас — сироп экстракта плодов шиповника. Холивер — артишок посевной, куркума высокая, экстракт желчи. Хофитол — содержит густой водный экстракт артишока посевного. Назначают по 1 чайной ложке (5 мл р-ра) 3 раза в сутки перед едой или по 1–2 таблетки 3 раза в сутки. Фламин — таблетки, содержащие сумму флавоноидов цветков бессмертника песчаного Циннарикс — таблетки, содержащие экстракт артишока посевного. Принимают по 1–2 таблетки 3 раза в сутки во время или после еды.

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Натур modern...

•

Фитотерапия

Химический состав ЛРС

Жирное масло, эфирное масло, слизь, флаволигнаны (тип 1,4-диоксана, бензофурана, циклогексаноида), витамин К и др.

Флавоноидов не менее 6%: салипурпозид, нарингенин, апигенин, кемпферол и их гликозиды, горькие и дубильные вещества, тритерпеновые сапонины, скополетин, ситостерин, эфирное масло (0,05%), органические кислоты, каротиноиды, полисахариды (3,5-5,5%), витамин К, аскорбиновая кислота, соли калия, кальция, железа и марганца, немного дубильных веществ, органические кислоты

Фитотерапия • Натур modern...

пытки выделить одно действующее вещество, превышающее по активности суммарный экстракт из многих широко применяемых растений (валерианы, пустырника, артишока, женьшеня, ромашки и др.) не увенчались успехом. Богатство фитохимического состава таких препаратов обеспечивает полимодальность механизмов их действия и фармакологических эффектов, но затрудняет стандартизацию и определение параметров фармакокинетики, особенно при использовании комбинаций лекарственных растений. Поэтому создание высокоэффективного с позиций доказательной медицины фитопрепарата возможно только путем тщательных наукоемких разработок [8, 14, 16]. Фитотерапия часто применяется при заболеваниях почек, которые протекают хронически, приводя к почечной недостаточности. Количество таких больных в мире

•

растением (достаточно вспомнить многочисленные растительные яды). Поэтому безопасным может быть лишь препарат, глубоко исследованный фармакологически и токсикологически. В то же время интерес к фитопрепаратам вполне оправдан. Растения — исторически первые средства исцеления — остаются важнейшим источником получения лекарственных средств. Можно выделить два направления фитофармакологии. С одной стороны, из растений получен ряд индивидуальных соединений, кардинально изменивших методы лечения во многих сферах медицины (атропин, морфин, тубокурарина хлорид, сердечные гликозиды, винбластин, винкристин и мн. др.). С другой стороны, как справедливо отмечает М.Д. Машковский, «выделение из растений индивидуальных действующих веществ не отменило применение в медицине лекарственных растений как таковых» [8]. По-

Современная фармация

Интерес к фитотерапии в настоящее время значительно возрос. Однако ситуация с препаратами растительного происхождения не однозначна. На фармацевтическом рынке появляются средства, имеющие статус лекарственного препарата и в связи с этим доказанную эффективность и безопасность. Но значительное количество пациентов обращаются к БАД и фитотерапевтическим средствам, информация об эффективности и безопасности которых не всегда доступна, отрывочна и может не вполне соответствовать действительности. У населения сложился значительный кредит доверия к препаратам растительного происхождения и особенно к их безопасности. Однако часто забывают о том, что степень токсичности любого вещества определяется не его происхождением. Высокотоксичные соединения могут быть и синтезированы в лаборатории, и образованы

•

О.В. Товчига, канд. фарм. наук, С.Ю. Штрыголь, д-р мед. наук, проф. Национальный фармацевтический университет, Харьков

Золототысячник, любисток, розмарин – Вот Канефрон. И он такой один.

№ 10 / октябрь 2011

ФИТОПРЕПАРАТЫ С ДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ И БЕЗОПАСНОСТЬЮ — РЕЗЕРВ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК. КАНЕФРОН® Н

Фитотерапия • Натур modern... • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

достигает 50 млн [21]. Включение фитопрепаратов в схему терапии острых заболеваний почек может повышать эффективность лечения, предотвращая хронизацию. Если хронический процесс уже развился, применение растительных нефропротекторов позволяет замедлить падение почечных функций. Политропность фитопрепаратов часто устраняет осложнения со стороны других органов и систем, нормализует общее состояние пациента. Это помогает избежать полипрагмазии при нарушениях функции почек, когда риск побочных эффектов повышен, а последствия нефротоксического воздействия особенно тяжелы [16, 18, 23]. Продолжается совершенствование методов лечения заболеваний почек и поиск нефропротекторов [3, 4, 15]. Однако их ассортимент на современном фармацевтическом рынке Украины ограничен [2]. В связи с этим привлекает внимание препарат Канефрон® Н, который производится компанией «Бионорика АГ» (Германия), развивающей направление фитониринга. Этот недавно появившийся термин означает направленный процесс создания фитопрепаратов со стандартизованной активностью. Такая цель достигается подробными исследованиями химического состава сырья и разработкой оптимальной технологии получения фитопрепаратов с контролем качества на всех этапах (начиная от селекции лекарственных растений) и с применением инноваций. Фитониринг отражает тенденции использования фитопрепаратов со строго доказанной эффективностью и безопасностью [7, 16]. Примечательно, что сам Канефрон® Н, соответствующий этим тенденциям, выведен на фармацевтический рынок еще в 1934 г. [7]. В состав препарата Канефрон® Н входят стандартизированные экстракты золототысячника малого (Centaurium erythraea L. (Rafn.), Gentianaceae), любистка лекарственного (Levisticum officinalis Koch., Apiaceae), розмарина лекарственного (Rosmarinus officinalis L., Lamiaceae).

Препарат выпускается в двух лекарственных формах: капли (травы золототысячника — 6 мг/мл; корня любистка — 6 мг/мл; листьев розмарина — 6 мг/мл) и драже (тра-вы золототысячника — 18 мг; корня любистка — 18 мг; листьев розмарина — 18 мг) [2]. Основные действующие вещества: фенолкарбоновые кислоты, фталиды, горечи, эфирные масла, розмариновая кислота, флавоноиды [2, 7, 12]. В спектре фармакологической активности препарата по данным [2, 5, 7, 12, 13, 16, 17, 19] можно выделить следующие эффекты. 1. Диуретическое, антигипертензивное, антипротеинурическое действие, увеличение почечного кровотока, влияние на pH мочи. В состав препарата входят БАВ с различными точками приложения мочегонного эффекта, т. е. использован принцип синергизма. Эфирные масла расширяют сосуды почек и улучшают их кровоснабжение, благоприятно влияют на канальцевый эпителий, а фенолкарбоновые кислоты повышают осмотическое давление в просвете почечных канальцев [12, 13]. В клинических исследованиях установлен мягкий салуретический эффект препарата без сдвигов электролитного состава плазмы крови. Увеличение натрийуреза обеспечивает и антигипертензивные свойства. Ценной является и антипротеинурическая активность, связанная с расширением капилляров почки, что напоминает действие ингибиторов АПФ [5, 17]. Кроме того, Канефрон® H, ощелачивая мочу, повышает растворимость солей мочевой кислоты и усиливает их выведение. Это важно в лечении и вторичной профилактике образования уратных камней в почках. Пытель Ю.А., Амосов А.В. (1999) рекомендуют более широко применять Канефрон® Н у таких пациентов. Увеличение pH мочи важно также в связи с угнетением развития бактерий [2, 16].

2. Противовоспалительный эффект. Обусловлен в основном розмариновой кислотой и связан с уменьшением проницаемости капилляров, угнетением синтеза медиаторов воспаления, замедлением их высвобождения [2, 7, 12, 16, 17]. 3. Спазмолитическое действие. Устранение спазма мочевыводящих путей обеспечивается преимущественно флавоноидами и фталидами [2, 7, 12, 16, 17]. 4. Противомикробная активность. Все растительные компоненты препарата содержат вещества противомикробного действия, поэтому его спектр широк. Важно также, что Канефрон® Н может влиять на микрофлору, резистентную к традиционным противомикробным средствам, устранять сопутствующее воспаление, потенцировать эффект противомикробных препаратов [2, 7, 12, 16, 17]. В клинике установлена эффективность препарата при уратном нефролитиазе, хроническом пиелонефрите, интерстициальном нефрите, хронической почечной недостаточности, особенно при сопутствующих хронических заболеваниях мочевыводящих путей (цистит, уретрит). Результаты многочисленных клинических исследований обобщены в экспертном докладе [19], суммированы в статьях [7, 16, 17]. При сочетанном назначении с антибиотиками, Канефрон® Н позволяет заметно уменьшить или устранить дизурию, бактериурию, лейкоцитурию, протеинурию, увеличить суточный диурез и несколько снизить АД [12]. В педиатрической практике данный фитопрепарат рекомендован в составе комплексной терапии острых и хронических воспалительных процессов в почках и мочевыводящей системе как микробно-воспалительного (пиелонефриты), так и иммунновоспалительного генеза (гломерулонефриты). Он позволяет улучшить результаты лечения, добиться более

Фитотерапия • Натур modern... •

Розмарин лекарственный

Современная фармация

Любисток лекарственный

Доклинические и клинические исследования подтвердили высокую степень безопасности Канефрона® Н. В клинике побочные эффекты выявлялись редко и ограничивались нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, болью в животе и аллергическими реакциями [7, 17, 19]. Канефрону® Н присуща нефропротекторная активность, позволяющая замедлить прогрессирование нефропатий или уменьшить действие нефротоксических факторов. Эта активность по сути является интегральной и обеспечивается рассмотренными фармакологическими эффектами фитопрепарата [7, 17, 19]. Особое значение имеют антипротеинурические свойства Канефрона® Н. Поскольку протеинурия — не только маркер нефропатий, но и фактор прогрессирования нефритов и снижения функции почек [3, 4, 6, 20], внимание клиницистов привлекла возможность уменьшить протеинурию с помощью фитопрепаратов [6]. Этот эффект достигается и назначением Канефрона® Н. В частности, в клинических исследованиях доказано антипротеинурическое действие препарата у пациентов с пиелонефритом, гломерулонефритом, уролитиазом, нефропатией

•

Золототысячник малый

с отягощенным анамнезом, начиная с ранних сроков беременности. За благовременное применение Канефрона® Н у беременных с почечной патологией уменьшает риск позднего гестоза (возможна монотерапия). Фитопрепарат улучшает состояние фетоплацентарного комплекса, уменьшает внутриутробную гипоксию плода, в большинстве случаев позволяет избежать антибактериальной терапии, улучшает общее состояние беременных [1]. Опыт применения Канефрона® H в лечении беременных с сахарным диабетом представлен в публикациях [9, 10]. Как отмечают авторы, комплекс фармакологических эффектов препарата позволяет эффективно лечить или предупреждать развитие не только пиелонефрита, но и позднего гестоза. В этом аспекте особенно важны антипротеинурическая и диуретическая активность Канефрона® Н. К тому же в подобной клинической ситуации затруднительно применять традиционные салуретики, неблагоприятно влияющие на углеводный обмен. Эффективность терапии пиелонефрита беременных с сахарным диабетом на фоне Канефрона® Н повышается, что в конечном счете уменьшает число рецидивов.

№ 10 / октябрь 2011

раннего и выраженного терапевтического эффекта. В частности, при гломерулонефритах на фоне Канефрона® Н быстрее уменьшаются отечный синдром, гипертензия и макрогематурия, более выражено снижаются протеинурия и микрогематурия, содержание солей в мочевом осадке; при пиелонефритах раньше исчезают явления интоксикации, дизурии, лейкоцитурии, полностью устраняется бактериурия и изменения в мочевом осадке [11]. Опубликованы результаты клинических исследований, посвященных применению Канефрона® H в акушерской клинике [1, 9, 10]. При сочетанных поздних гестозах на фоне почечной патологии Канефрон® Н способствует быстрому клиническому улучшению состояния, купированию болевого синдрома, уменьшению отеков, снижению патологической прибавки массы тела, лейкоцитурии, исчезновению солей в мочевом осадке. В составе комплексной терапии препарат рекомендован для прегравидарной подготовки женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, для профилактики интраамниального инфицирования у женщин

беременных, инфекциями мочевых путей различной тяжести, что обобщено в экспертном докладе [19]. Более того, сфера применения Канефрона® Н может быть расширена за счет пациентов с сахарным диабетом II типа и метаболическим синдромом. Распространенность этих заболеваний неуклонно возрастает, они по праву могут рассматриваться как «болезни цивилизации», при этом часто осложняются нефропатией [4, 6, 22]. Перечисленные фармакологические свойства Канефрона® Н патогенетически обосновывают целесообразность его применения у таких пациентов, что подтверждено клиническими исследованиями [5]. При длительном применении (не менее 3 мес.) у пациентов с метаболическим синдромом/сахарным

диабетом II типа и инфекциями мочевыводящих путей Канефрон® Н не только ликвидирует инфекционный процесс и может быть рекомендован как альтернатива уроантисептику, но и устраняет микроальбуминурию, достоверно снижает протеинурию. Следовательно, Канефрон® Н корригирует основные факторы риска хронического поражения почек у пациентов с сахарным диабетом. Примечателен биофармацевтический аспект в действии Канефрона® Н — антипротеинурические свойства проявляются у капель в большей степени, чем у драже. В связи с выраженной способностью устранять микропротеинурию препарат может оказаться приемлемой альтернативой ингибиторам АПФ, что требует дальнейших исследова-

ний, в т. ч. биофармацевтических аспектов [5, 17]. Таким образом, действие Канефрона® Н является патогенетическим. Оно направлено на ключевые факторы прогрессирования хронических заболеваний почек: протеинурию, артериальную гипертензию, процесс воспаления и инфекции мочевыводящих путей. Доказана высокая эффективность и безопасность препарата при лечении и вторичной профилактике заболеваний мочевыделительной системы, в т. ч. у особых категорий пациентов: детей и беременных. Продолжается исследование нефропротекторных свойств Канефрона® Н, которые, безусловно, внесут свой вклад в улучшение прогноза у нефрологических пациентов.

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Натур modern...

•

Фитотерапия

Литературные источники

1. Вдовиченко Ю.П. Перспективы применения Канефрона® H в акушерской практике // Здоров'я України. – 2002. – №9. – С. 45. 2. Довідник лікарських засобів / ред. В.Т. Чумак. – К. : МОРІОН, 2009. 3. Дудар І.О. Ренопротекція: що може лікар сьогодні? // Українська медична газета. – 2006. – № 2. – С. 6–10. 4. Иванов Д.Д. Лекции по нефрологии. Диабетическая болезнь почек. Гипертензивная нефропатия. Хроническая почечная недостаточность. – Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2010. – 200 с. 5. Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В. и др. Терапевтические возможности препарата Канефрон® Н при инфекциях мочевых путей у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом // Качество жизни. Медицина. – 2006. – №3. – С. 99–102. 6. Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В. и др. Фитотерапия метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа: возможности фитониринга // Здоров’я України XXI ст. – 2005. – №17. – С. 46–47. 7. Канефрон® Н во врачебной практике. Информация компании «Бионорика АГ», Германия // Укр. мед. часопис. – 2003. – №2. – С. 97–106. 8. Машковский М.Д. Лекарства XX века – М. : ООО «Изд-во Новая Волна», 1998. – 320 с.

9. Медведь В.И., Быкова Л.М., Данылкив О.Е., Шкабаровская Е.Н. Патогенетическое обоснование и эффективность усовершенствованной терапии пиелонефрита у беременных с сахарным диабетом // Реп-родукт. здоровье женщины. – 2003. – №2. – С. 35–38. 10. Медведь В.И., Быкова Л.М., Данылкив О.Е., Шкабаровская Е.Н. Пиелонефрит у беременных с сахарным диабетом: особенности течения и лечения // Здоров’я України XXI ст. – 2003. – №6. – С. 22–23. 11. Недельская С.Н., Кляцкая Л.И., Литвиненко И.В. и др. Опыт применения препарата канефрон H при воспалительных заболеваниях почек у детей // Новости медицины и фармации. – 2005. – № 11-12. – C. 4-5. 12. Нікула Т.Д. Клінічна ефективність Канефрону® H // Здоров'я України. – 2002. – №9 . – С. 45. 13. Пытель Ю.А., Амосов А.В. Растительный препарат канефрон в урологической практике // Лечащий врач. – 1999. – №6. – С. 38–39. 14. Растительные экстракты – будущее фармакологии? // Medical Nature. – 2009. – №1. – P. 43–46. 15. Штриголь С.Ю., Товчига О.В. Біологічно активні речовини та препарати рослинного походження з нефропротекторною активністю // Фармаком. – 2010. – №1. – С. 140–155.

16. Юдин В. Фитотерапия: прошлое, настоящее и будущее // Укр. мед. часопис. – 2010. – №2. – С. 18–25. 17. Юрьев К.Л. Канефрон H при нефрологической патологии у пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом // Укр. мед. часопис. – 2008. – №4. – С. 65–70. 18. Isnard Bagnis C., Deray G., Baumelou A. et al. Herbs and the kidney // Am. J. Kidney Dis. – 2004. – Vol. 44, №1. – P. 1–11. 19. Jacobi G.H. Canephron® N // Expert report. – 1993. – 33 p. 20. Nangaku M. Mechanisms of tubulointerstitial injury in the kidney: final common pathways to end-stage renal failure // Intern. Med. – 2004. – Vol. 43, № 1. – P. 9–17. 21. Dirks J.H., de D. Zeeuw, Agarwal S.K. et al. Prevention of chronic kidney and vascular disease: toward global health equity – the Bellagio 2004 Declaration // Kidney Int. Suppl. – 2005. – Vol. 98, № 1. – P. S1–S6. 22. Rossing P. Diabetic nephropathy: worldwide epidemic and effects of current treatment on natural history // Curr. Diab. Rep. – 2006. – Vol.6, №6. – P.479–483. 23. Wojcikowski K., Johnson D.W., Gobe G. Medicinal herbal extracts – renal friend or foe? Part one: the toxicities of medicinal herbs // Nephrology (Carlton). – 2004. – Vol. 9, №5. – P. 313–318.

• Натур modern... • Современная фармация

Очищення ручок. Миємо руки водою кімнатної температури. Від гарячої води шкіра сохне, від холодної води шкіра стає жорсткою і лущиться. Один раз на 7-10 днів необхідно здійснювати пілінг шкіри рук, приміром, використовуючи ванночку з сіллю, з екстрактами ефірних масел, трав, а вже потім нанесіть на руки живильний крем. Ця процедура допоможе клітинам шкіри постійно оновлюватися, що сприятливо позначиться на зовнішньому вигляді рук. Крім того, пілінг дозволяє ліквідувати шорсткості і огрубіння на шкірної поверхні. Масаж — кращий друг шкіри. Перед сном потрібно завжди робити масаж рук. Нанесемо на тильні сторони обох рук тонкий шар крему, а потім круговими рухами потремо їх один про одного. Потім помасажуємо кожен пальчик, так наче надягаємо рукавички, помасажуємо зап’ястя і долоні. Одягнемо на руки целофанові рукавички, зверху рукавиці на 15-20 хвилин. Мабуть, найбільш потужним косметичним впливом на шкіру мають маски. Можна посилити їх ефективність, якщо наносити засіб на руки якраз після процедури пілінгу або після розігріву шкіри теплою водою. Давайте спробуємо в домашніх умовах приготувати маску для рук. При сухості шкіри рук свій вибір доцільно буде зупинити на приготу-

•

чи активність сальних залоз. Як наслідок захисна гідроліпідна плівка стає тоншою, відповідно й шкіра стає менш еластичною. Також не слід забувати, про інші чинники, які будуть негативно впливати на шкіру наших рук; постійний агресивний вплив засобів побутової хімії, сонця, води, низьких і високих температур, шкіра стає сухішою, втрачає еластичність і стає схожою на пергамент. Тому особливо восени, а потім і взимку, догляд за шкірою рук необхідно зробити не тільки регулярним, але і більш інтенсивним. Що ж потрібно робити, щоб вам було не соромно показати свої руки? Ніколи не забувайте про рукавички для ваших ручок. Адже чого тільки їм не доводиться виконувати по господарству! І не завжди вони бувають захищені гумовими рукавичками під час побутових справ, а на вулиці їх і зовсім сушать вітер та холод. Пам’ятайте про крем. Основне правило — завжди перед виходом на вулицю наносити крем, втираючи його в шкіру рук хвилин за 15-20 до того, як будете залишати приміщення. У холодну пору року можна віддати перевагу поживному, а в теплий сезон — легкому зволожуючому засобу. Також пам’ятаймо про крем, не лише виходячи на вулицю, а й перебуваючи дома.

№ 10 / октябрь 2011

За вікном золота осінь, яка радує нас жовто-гарячими барвами, а одночасно дарує нам холодну погоду. Ні для кого не є секретом, що в холодну морозну погоду дуже страждають відкриті ділянки тіла, особливо руки. Кожна жінка стикається з такими проблемами, як тріщини, лущення, почервоніння, запалена і роздратована шкіра рук. Тому шкіра рук як ніщо інше здатна видати вік жінки, адже не дарма кажуть: «Руки — дзеркало жіночої краси, її доглянутості та віку». Саме тому регулярний догляд за шкірою рук є необхідною умовою для збереження її пружності та молодості на довгі роки. Не один раз ми задаємося питанням: чому ж так відбувається? Спробуємо знайти відповідь на це запитання. • По-перше. Сухе морозне повітря, особливо під час вітру активно віднімає у шкіри вологу, зневоднюючи її. Оскільки за низьких температур сповільнюється швидкість оновлення клітин епідермісу, то стає зрозумілим, чому шкіра виглядає жорсткою і сухою. • По-друге. Дія холоду веде до потовщення рогового шару шкіри — таким чином вона намагається захиститися. А в результаті виглядає грубішою, ніж улітку, і втрачає гладкість. • По-третє. Низькі температури впливають на шкіру рук, знижую-

Космецевтика

НАШІ РУКИ — ДЗЕРКАЛО НАШОЇ КРАСИ

Космецевтика • Натур modern... • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

ванні медового желе. Мед позитивно впливає на шкіру, він не тільки повністю проникає в шкіру, але і регулює водний баланс в ній, що має найважливіше значення в підтримці шкіри в гарному стані, попередження передчасного її в’янення. Для приготування нам буде необхідно: • меду — 20,0 • желатину — 5,0 • води очищеної — 55 мл • гліцерину — 120,0 Крок 1: У фарфорову посудину відважуємо желатин і додаємо води, залишаємо для набрякання на 25-30 хвилин. Крок 2: Суміш ставлять на водяну баню (температура — 60-70 ºС) і при перемішуванні досягаємо повного розчинення желатину. Крок 3: До розчину желатину додаємо гліцерин і перемішуємо до повного розчинення. Крок 4: В останню чергу до охолодженої суміші додаємо мед і перемішуємо до отримання однорідної маси, за бажанням можна додавати парфуми. Крок 5: Наносити на очищену шкіру рук, залишити на 15-20 хвилин, можна легенько помасажувати руки. Крок 6: Зняти маску за допомогою теплої води. Зберігати маску в холодильнику, перед використанням слід підігріти. Сподіваємося, що у будь-якої жінки знайдеться з півгодини, в які вона може посидіти спокійно, нанісши маску на руки. Наприклад, зручно поєднувати подібні процедури з переглядом телевізійних передач. Регулярна турбота про шкіру рук обов’язково позначиться на її зовнішньому вигляді: вона стане еластичною, ніжною і гладенькою. Будьте завжди красиві і до глянуті.

Оксана Барна, канд. фарм. наук

Крок 1а

Крок 1б

Крок 2

Крок 3

Крок 4

Крок 5

Крок 6

£½Â¸ÈÉÊºÆ À ¿¸ÂÆÅ

¤½ÍÂÀÅÎÏÍÅÍÐÆÎÜ Å ÎÌÅ ÎÌËÇËÆÊË

&Y MFHF ¦Å ¾·ÁÅÄÊ Партнер рубрики

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Лекарство и закон

ЗАРЕГИСТРИРУЙСЯ И «СПИ СПОКОЙНО»

Одной из функций государства является регуляторная функция. В ряде случаев оно стремится предупредить определенные экономические риски, связанные с изменчивой ценовой конъюнктурой, а также сделать расходы государственного бюджета, связанные со здравоохранением, в частности с закупками ЛС, прогнозируемыми и стабильными. Так, с 1 сентября 2011 г. в силу вступило постановление КМУ от 08.08.2011 г. № 932 «Об усовершенствовании государственного регулирования цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, закупаемые за счет средств государственного и местных бюджетов»1, согласно которому оптовоотпускные цены на ЛС и изделия медицинского назначения (ИМН), закупаемые за деньги государственного и местных бюджетов, должны быть зарегистрированы до 1 января 2011 г. Такой подход регулятора кажется вполне логичным и оправданным, но, с другой стороны, вызывает опасения фармацевтического бизнеса, как еще один пункт «зарегулированности» фармации, которая и так является, пожалуй, одной из самых «зарегулированных» отраслей. Именно этой проблеме и был посвящен семинар юридической компании «Правовой Альянс», проходивший 27 сентября в г. Киеве, а затем имевший продолжение 12 октября на совместном семинаре с Ассоциацией международных фармацевтических производителей (AIPM) и сотрудниками Департамента регуляторной политики МЗУ. Это постановление КМУ вызвало немало вопросов и опасений у представителей зарубежных и национальных компаний, что потребовало детальных разъяснений со стороны юристов компании — Леонида Шиловского и Ильи Костина, а также представителей регулятора. Прежде всего, следует успокоить производителей медицинсой техники, так как понятие «изделия медицинского назначения» не охватывает медицинскую технику и оба вида товаров объединены термином «изделия медицинские», определение которого представляет постановление КМУ от 09.11.2004 г. № 1497 «Об утверждении Порядка государственной регистрации медицинской техники и изделий медицинского назначения». Следовательно, государственные закупки медицинской техники будут происходить

без ценового контроля со стороны государства, и анализируемое постановление № 932 касается исключительно ЛС и ИМН. Одним из вопросов присутствующих являлся вопрос о перспективах такого нововведения, а также то, почему государство стремится жестко зарегулироать цены на ЛС, но при этом все производственные расходы, в том числе и для отечественных производителей, растут в себистоимости.

Несколько логичных шагов? Эксперты компании «Правовой альянс» отмечают, что государство планомерно подходит к изменению порядка регистрации цен на ЛС и ИМН, постепенно переходя от принципа декларации цен в 2008 г. к их обязательной регистрации сегодня. И если сегодня требование к регистрации цен на ЛС и ИМН,

касается только тех позиций, которые закупаются за деньги государственного и местных бюджетов, то завтра регулятор может еще больше ужесточить требования и ввести тотальную регистрацию цен на ЛС и ИМН для всего рынка. Так ранее о государственной регистрации цен на ЛС и ИМН говорилось в ч. 5 постановления КМУ от 17.10.2008 г. № 955 «О мерах по стабилизации цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения». Министерство экономического развития и торговли Украины вместе с МЗУ, другими заинтересованными органами исполнительной власти было обязано представить предложения по формированию и ведению государственного реестра цен ЛС и ИМН как единой информационной базы данных. Поэтому принятие постановления № 932 было логичным

Важно ЛС и ИМН отечественного производства стоимостью менее 12 грн. за упаковку подлежат государственному ценовому регулированию. Следовательно, наличие ЛС или ИМН в реестре оптово-отпускных цен является для предприятия первым и главным требованием на пути для победы в государственных закупках ЛС и ИМН. С другой стороны, наличие таких требований не предусмотрено Законом Украины «Об осуществлении государственных закупок», то есть требование об обя-

Лекарство и закон •

положении, с учетом замены декларирования регистрацией. Стоит обратить внимание на то, что если ранее в реестр вносилось изменение цены, то по новому положению — собственно зарегистрированная цена. В реестре цен на ИМН должны содержаться такие сведения: название, тип, вид, марка, код по УКТВЭД, сфера применения, модификация или комплектующие, класс изделия зависимо от потенциального риска применения, наименование производителя, страна производителя, номер свидетельства о госрегистрации и дата прекращения его действия, оптово-розничная цена в гривнях (на отечественные ИМН) и в гривнях и инвалюте (на импортные ИМН), официальный обменный курс, дата и номер приказа МЗУ о регистрации цены на изделие. Также документ содержит образцы форм реестров и заявлений о регистрации ЛС и ИМН2.

Эксперты компании «Правовой Альянс» представили учасникам семинара обстоятельный сравнительный анализ аспектов регулирования цен на ЛС в странах ЕС. Так, регулирование цен в ЕС регламентировано Директивой о прозрачных ценах от 1989 года (89/105/ ЕЕС), согласно которой: • власти должны принимать решения о цене ЛС или ИМН в течение 90 дней с момента получения информации о цене и сообщать в случаях отрицательного заключения о такой цене; • любое замораживание цен ежегодно пересматривается; • механизмы контролирования прибыли от прода жи ЛС или ИМН должны быть открытыми. Согласно этому документу власти должны принимать решения о ценах в пределах 90 дней после получения соответствующей информации. Также Директива содержит требование ежегодно пересматривать любое замораживание цен, чтобы определить, оправдано ли это макроэкономическими условиями, а также подчеркивает, что косвенные механизмы ценообразования, которые контролируют доходы от реализации ЛС, должны быть открытыми. Для ЕС является характерным параллельный импорт — ввоз ЛС из страны с низкой ценой в страну с большей ценой с целью получения прибыли от перепродажи. Например, Великобритания является европейским лидером цен на ЛС, поэтому цены на ЛС в Великобритании реже учитываются странами континентального ЕС при формировании внутренней ценовой политики. Фармацевтический форум ЕС в настоящее время рассматривает

Современная фармация

шагом по внедрению государственного реестра цен ЛС и ИМН. С 17.10.2011 г. вступило в силу утвержденное МЗУ приказом от 21.09.2011 № 602 «Об утверждении положения о реестре оптовоотпускных цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, порядке внесения в него изменений и форм заявлений о регистрации оптово-отпускной цены на лекарственное средство и изделие медицинского назначения» положение о реестре оптовоотпускных цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, порядке внесения в него изменений, заменяющее действовавшее прежде утвержденное приказом МЗУ от 18.11.2010 № 1006 Положение о реестре оптово-отпускных цен на лекарственные средства и порядке внесения в него изменений и формы декларации изменений оптовоотпускной цены на лекарственное средство. Такая замена объясняется тем, что с сентября 2011 года правительство обязало регистрировать цены на ЛС и ИМН вышеупомянутым постановлением № 932 (приобретаемые полностью или частично за бюджетные средства), утвердив одновременно соответствующие порядки регистрации. Ранее существовало требование только о декларировании изменения цен на ЛС. По новым правилам в реестр цен на ЛС должны вноситься данные об активных веществах, содержащихся в лекарственном препарате (если их более одного), а также вся информация, указанная в предыдущем

А как же у других?

•

Постановление КМУ от 17.10.2008 г. № 955 «О мерах по стабилизации цен на лекарственные средства и изделия медицинского наз-начения»: * национальный перечень: предельные снабженческо-сбытовые надбавки не выше 12% оптово-отпускной цены и предельные торговые (розничные) надбавки не выше 25% закупочной цены; * реестр оптово-отпускных цен: предельные снабженческосбытовые надбавки не выше 10% оптово-отпускной цены и предельные торговые (розничные) надбавки не выше 10% закупочной цены.

зательной государственной регистрации оптово-отпускной цены для участия в государственных закупках ЛС или ИМН является ограничением прав субъектов ведения хозяйственной деятельности.

№ 10 / октябрь 2011

Важно

Таблица 1

Регулирование цен в ЕС: с кем сравнивают?

Страна ЕС

С какими ценами проводится сравнение?

Бельгия

Цена производителя во Франции, Германии, Люксембурге и Нидерландах

Дания

Среднеевропейская цена, за исключением Греции, Португалии, Испании, Люксембурга

Ирландия

Средняя оптовая цена в Дании, Франции, Германии, Нидерландах и Великобритании

Италия

Среднее арифметическое от цен производителя в странах ЕС

Нидерланды

Средняя цена производителя в Бельгии, Франции, Германии и Великобритании

Португалия

Минимальная цена от производителя идентичных товаров во Франции, Италии, Испании

Финляндия

Средняя оптовая цена в ЕС

вопрос, как повысить прозрачность ценообразования и возмещения расходов на ЛС, передаваемых между государствами-членами ЕС. Сводные данные различных подходов к ценообразованию в ряде развитых экономик мира представлены в табл. 2. Свободное ценообразование на ЛС отсутствует в 13 странах ЕС (исТаблица 2

ключение Великобритания и Германия). В самом ЕС нет единой методики установления цен на ЛС: только 5 стран ЕС владеют идентичными системами ценообразования на ЛС и ИМН (Франция, Италия, Испания, Португалия, Бельгия). В 8 странах ЕС (Бельгия, Германия, Дания, Испания, Италия, Нидерланды, Португалия, Франция) присутствует система

Обзор различных подходов к ценообразованию на ЛС и системы реимбурсации (возмещения) в различных странах3

Лекарство и закон • Современная фармация

Финляндия

Нидерланды

Испания

Швеция

Великобритания

№ 10 / октябрь 2011

Канада

•

Предварительный контроль

Австралия

базовых цен для генериков, а в Нидерландах — еще и система базовых цен для оригинальных ЛС. Таким образом, из сравнительных данных (табл. 2) цены на ЛС в странах с развитыми экономиками, в частности государствах ЕС, регулируются как методами прямого регулирования, так и рядом альтернативных подходов.

Страна

свободное заЦена заценообразова- Цена Снижение Конвисит PVA / висит ние / немедлен- от цены IRP скидки цены троль от цены IRP ное возмеще- аналогов (скидки) наценки аналогов ние + + + +*

+**

Франция

+**

Германия

Контроль после входа на рынок

Швейцария

+ +

США

+ +

*не инновационные ЛС; ** инновационные ЛС IRP: International Reference Pricing — международный эталон цен на лекарства. На практике большинство стран используют IRP как одну из целого ряда мер, направленных на установление цен, или используют его только для ограниченного круга препаратов PVA: Price Volume Agreements — объемно-ценовой договор, т.е. когда цена формируется на основе соглашения (как правило, между производителями и государственными органами)

Важно Оптово-отпускная цена (Цо) является ценой единицы импортированного товара или ценой единицы товара, которая устанавливается в договоре, заключенном между товаропроизводителем и субъектом хозяйствования, осуществляющим оптовую торговлю товаром.4 Постановление 932 фактически регулирует легитимность цены импортируемого товара. Закупочная цена единицы товара (Цзакуп): Оптовая торговля ЛС (Дистрибьюторы) Цзакуп = ЦО + Нсс

Розничная реализация ЛС (Аптеки) Црозничн = Цзакуп + Нтр

Нсс – снабженческо-сбытовая надбавка в пределах предельного размера Нтр – торговая (розничная) надбавка в пределах предельного размера Цена единицы импортированного товара (Цимп.тов.): Цимп.тов. = Цтамож × [Kд.р. / Kтамож. оформл.] Цтамож – цена единицы товара, указанная в декларации таможенной стоимости (= цена товара по договору поставки); Kд.р. – средний курс гривны, установленный на межбанковском валютном рынке Украины на дату реализации товара, к иностранной валюте, по которой осуществляется закупка товара; Kтамож.оформл – официальный курс гривны к иностранной валюте, установленный Национальным банком на дату таможенного оформления товара, по которой осуществляется его закупка.

в сфере закупок. А статьи 8 этого же закона определяет функции Минэкономразвития в сфере осуществления государственных закупок и отмечает, что Антимонопольный комитет Украины (АМКУ) является органом обжалования антиконкурентных действий участников государственных закупок. Интересно, что в абзаце 6 части 19 упомянутой статьи 8 прописана такая функция Минэкономразвития, как разработка и утверждение порядка осуществления контроля за соблюдением законодательства в сфере государственных закупок. Отдельным письмом от 21.12.2010 г. № 3302-27/15114-07 Минэкономразвития давало разъяснения участникам процедур закупок (физическим, юридическим лицам), распорядителям государственных средств (заказчикам) и другим заинтересованным лицам для его функции по контролю за соблюдением законодательства заказчиками в сфере закупок. В частности, отмечалось, что контроль за соблюдением законодательства в сфере закупок Минэкономразвития проводит в соответствии с порядком осуществления контроля за соблюдением законодательства о государствен-

Лекарство и закон

Следует отметить, что согласно постановлению № 932 учреждения здравоохранения, полностью или частично финансируемые из государственного и местных бюджетов, обязаны закупать ЛС и ИМН

Согласно постановлению № 932 решение о регистрации оптовоотпускных цен на ЛС и ИМН принимает МЗУ после получения положительного заключения от Минэкономразвития по расчету цены. Однако обращаем внимание на тот факт, что согласно статьи 7 Закона о госзакупках Минэкономразвития является специально уполномоченным органом для проведения государственной регуляции и контроля

•

О ролях и исполнителях

Для участия в процедурах государственных закупок регистрация оптово-отпускных цен становится обязательным условием.

Последствия введения регистрации цен • Подлежат регистрации оптовоотпускные цены на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, включенные в перечень № 1071. • Заведения и учреждения здравоохранения, полностью или частично финансируемые из государственного и/или местных бюджетов, закупают ЛС и ИМН по ценам, не превышающим уровень зарегистрированных оптово-отпускных цен с учетом предельных снабженческосбытовых и торговых (розничных) надбавок, установленных постановлением КМУ от 17.10.2008 г. № 955

Современная фармация

Важно

Мнение эксперта

•

Важным нововведением постановления № 932 является то, что вместо декларирования вводится государственная регистрация оптово-отпускных цен, и не только на ЛС, но и на ИМН, в частности на каждую лекарственную форму, дозировку и потребительскую упаковку ЛС, а также на все типы, виды, марки ИМН. Кроме того, предусмотрено, что для участия в процедурах государственных закупок регистрация оптово-отпускных цен становится обязательным условием.

по ценам, не превышающим уровень зарегистрированных оптовоотпускных цен с учетом предельных снабженческо-сбытовых и торговых (розничных) надбавок, установленных постановлением № 955. Следовательно, без государственной регистрации оптово-отпускной цены ЛС не может быть допущено к государственным закупкам. Таким образом, регистрация оптовоотпускных цен является ключевым этапом при осуществлении подготовки для участия в процедуре государственных закупок.

№ 10 / октябрь 2011

Важное нововведение

Важно Документы по регистрации оптово-отпускных цен ЛС и ИМН: 1) заявление по форме, установленной МЗ Украины; 2) копия регистрационного удостоверения на ЛС, выданного МЗ Украины, или свидетельства о государственной регистрации ИМН, выданного Гослекинспекцией; 3) расчет оптово-отпускной цены на ЛС или ИМН по форме согласно приложению 1; 4) информационная справка о зарегистрированных ценах на ЛС или ИМН в стране их происхождения и странам СНГ и ЕС, где применяется государственное регулирование цен, по форме согласно приложению 2;

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Лекарство и закон

5) копия декларации таможенной стоимости ЛС или ИМН иностранного производства.

ных закупках (далее – порядок № 63), который отмечает, что контроль осуществляется путем проведения плановых проверок в соответствии с утвержденным годовым планом их проведения или внеплановых проверок путем истребования документов и/или информации от заказчика; основные функции Минэкономразвития определены в статье 8 Закона о госзакупках. Однако ни вышеупомянутая статья 8 Закона о госзакупках, ни разъяснительное письмо Минэкономразвития, ни порядок № 63 не содержат такой функции/полномочия для Минэкономразвития как «рассмотрение документов по регистрации оптово-отпускных цен на лекарственные средства для предоставления заключения о расчете оптово-отпускной цены на лекарственное средство или изделие медицинского назначения», определенный пунктом 5 порядка регистрации цен.

Отдельным вопросом является сам порядок такого рассмотрения, ведь действующая редакция постановления № 932 его не раскрывает. В этой связи остаются без ответа вопросы относительно того, как Минэкономразвития будет осуществлять указанное рассмотрение документов на регистрацию оптово-отпускных цен на ЛС или ИМН и какими критериями оценки/рассмотрения при этом руководствоваться. Как отмечалось выше, порядок № 63 определяет контрольную функцию Минэкономразвития путем проведения плановых и внеплановых проверок, а затем предоставление Минэкономразвития несвойственных и не описанных законодательством функций создает существенное основание для коррупционных злоупотреблений. Вместе с тем вопрос о легитимности замечаний Минэкономразвития при проведении государственной регистрации оптово-отпускных цен на ЛС и ИМН является дискуссионным, поскольку процедура рассмотрения документов, цели этой процедуры, критерии оценки калькуляции цены, возможные нарушения, порядок внесения изменений и обжалования заключения относительно цены не определены в одном нормативно-правовом акте. Из вышеприведенного анализа представляется логичным вывод, что перспективы предложенной процедуры государственной оценки и регистрации калькуляции оптовоотпускных цен на ЛС и ИМН требуют доработки и уточнения.

Трудности соответствия Согласно пункту 4 части 3 Порядка регистрации цен, для регистрации оптово-отпускной цены на ЛС или ИМН заявитель (представитель владельца регистрационного свидетельства на ЛС или уполномоченный представитель производителя ИМН) подает МЗ Украины, в числе прочего, информационную справку о зарегистрированных ценах на лекарственные средства или

изделия медицинского назначения в стране их происхождения и странах СНГ и ЕС, где применяется государственное регулирование цен, по форме согласно приложению 2 Порядка регистрации цен. Поэтому для получения гос у дарственной рег ист ра ции оптово-отпускной цены заявитель вынужден получить такие информационные справки во всех странах СНГ (11 стран) и во всех странах ЕС (27 стран), о чем говорит примечание 1 приложения 2 Порядка регистрации цен. В случае указания информации не по всем странам СНГ и ЕС довольно непросто будет доказать уполномоченным органам — МЗ Украины и Минэкономразвития, что ЛС не зарегистрировано в той или иной стране. Безусловно, как отмечает часть 5 Порядка регистрации цен, при условии представления в полном объеме и надлежащим образом оформленных документов, указанных в пункте 3 настоящего Порядка, Минздрав направляет в пятидневный срок с даты их регистрации один экземпляр документов на рассмотрение Минэкономразвития для представления в течение 10 рабочих дней заключения относительно цены. Таким образом, в случае отсутствия информационной справки о зарегистрированных ценах на ЛС или ИМН, например, в Киргизии или Таджикистане, представленные документы не будут соответствовать требованиям постановления № 932 и не могут быть приняты к рассмотрению. Интересным нововведением является, безусловно, представление расчета оптово-отпускной цены на ЛС или ИМН по форме согласно приложению 1 Порядка регистрации цен, который предусматривает, что заявитель в случае невозможности заполнения этого расчета может заполнять его в произвольной форме. То есть в случае изготовления ЛС из сырья in bulk, вероятно, достаточно будет указать только стоимость этого сырья без

тече ние дн я

ного диско

мф

рт ав

При ветреной погоде В помещениях с кондиционером В местах с пониженной влажностью

зр

• • •

ит е ль

Вы ощущаете зрительный дискомфорт в какой-либо из следующих ситуаций?

Лю

д и с о щ у ще н и

ем

У Вас возникают проблемы со зрением, ограничивающие выполнение какого-либо из перечисленных действий?

нт По жилые пацие

• • •

•

Чтение Работа за компьютером Управление автомобилем в темное время суток Просмотр телевизора

иП

ат ел

Жжение или ощущение «песка в глазах» Светобоязнь Затуманенное или расплывчатое зрение Ухудшение зрения

ов ьз Пол

Лекарство и закон

• • • •

Вы испытываете какой-либо из перечисленных симптомов?

Представительство «Эвофарма АГ»: ул. Н. Пимоненко, 13, корп. 4А, оф. 31, г. Киев, Украина, 040500 Тел.: +38 044 498 33 04, факс: +38 044 498 33 05 UA/Opt05/102011

Современная фармация

ер

•

мп терическо

№ 10 / октябрь 2011

де ио

с по

тк ли м ак

Р. с. МЗ Украины № UA/10976/01/01

•

Если в большинстве случаев Вы ответили «ДА», обратитесь к врачу-офтальмологу с целью диагностики Синдрома сухого глаза!

Женщины в

указания деталей, а такая форма калькуляции не будет давать объективной возможности оценить стоимость изготовления одной единицы этого ЛС. Тем самым субъекты хозяйствования ставятся в неравные условия, поскольку одни будут подавать информацию о калькуляции цен в произвольной форме, а другие — в соответствии с детальной таблицей приложения 1 Порядка регистрации цен. В этой связи стоит отметить абсолютную необъективность оценки калькуляции оптовоотпускных цен на ЛС как со стороны Минэкономразвития, так и со стороны МЗ Украины. Действующим законодательством предусмотрено, что оптовоотпускная цена является ценой единицы импортированного товара или ценой единицы товара и устанавливается в договоре, заключенном между отечественным товаропроизводителем и субъектом хозяйствования, осуществляющим оптовую торговлю товаром. Логично, что без декларирования или регистрации цены при исчислении надбавок в соответствии с порядком формирования цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, относительно которых введено государственное регулирование, уполномоченному органу целесообразно было бы исходить из фактической отпускной цены продавца (или производителя), указанной в договоре. Поэтому Таможенный кодекс Украины определяет указанную в договоре цену товара как базисную цифру, и лишь в отдельных случаях требует представления детализированной калькуляции себестоимости товара. Тогда как МЗ Украины не учитывает цену договора как основную цифру при проведении контроля за ценами и требует предоставлять четкую калькуляцию сразу после введения ЛС или ИМН в оборот. Кроме того, требование предоставлять калькуляцию себестоимости производства и ввоза в Украину

САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ 79

каждой единицы продукции затрагивает права субъектов хозяйствования и нарушает два положения, установленные Хозяйственным кодексом Украины (ХКУ), (рисунок).

Ряд неприятных моментов

п сок очти в ращ 5 ра зака ает час з по с пыван тоту и рав нен я с о б и сле зоза ычным ю мен и ител ями 2

проникает глубоко в клетки и защищает их изнутри от потери влаги (осмопротекция)1, 2 отлично увлажняет и смазывает глазную поверхность создает ощущение полного комфорта для Ваших глаз2, 4 можно применять в течение 6 месяцев после открытия флакона3 применение — 2 раза в сутки отпускается без рецепта пациентов предпочитают Оптіве™ 4

Современная фармация

Литература:

№ 10 / октябрь 2011

•

1. 2. 3. 4.

Kaercher T et al. Clin Ophthalmol 2009;3:33-39. OPTIVE™ Effi cacy Measures, Data on file, Allergan. OPTIVE™ Technical Document. Rajpal RK et al. Presented at 5th International Conference on the Tear Film and Ocular Surface, Taormina, Italy, 2007.

Р. с. МЗ Украины № UA/10976/01/01

91%

•

Лекарство и закон

с уникальной технологией ОсмоМакс:

САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ 80

Как устанавливается в части 7 Порядка регистрации цен положения о реестре оптово-отпускных цен на лекарственные средства и ИМН и порядок внесения в него изменений утверждаются МЗ Украины по согласованию с АМКУ. Логично будет заключить, что если имеется в виду внесение изменений в реестр оптово-отпускных цен, то речь идет о перерегистрации цены. Как справедливо отмечает пункт 11 Порядка регистрации цен, перерегистрация оптово-отпускной цены на ЛС или ИМН осуществляется в порядке, установленном для ее регистрации, но не чаще одного раза в полгода при условии: • изменения курса иностранной валюты; • изменения цены на сырье; • изменения цены на материалы; • изменения размера накладных расходов. Однако существует и ряд неприятных моментов. В частности, изменение курса иностранной валюты в Украине является регулярным явлением, а калькуляция себестоимости производства одной единицы продукции должна приводиться в гривнах. Поэтому для объективности данных производителям ЛС придется на регулярной основе проводить перерегистрацию оптово-отпускных цен или заниматься фальсификацией данных, поскольку в случае производства ЛС в нескольких странах стоимость той или иной производственной операции, рассчитанная в национальной валюте страны, где она происходит, должна быть пересчитана в гривневый эквивалент или в доллары, или в евро, а оттуда в гривневый эквивалент... Кроме того, весьма спорным является внесение в приложение 1

Рис.

Государственные органы и должностные лица, уполномоченные осущест- Закон о госувлять дарственных Часть 4 государ- закупках не ст. 19 ХКУ ственный содержит контроль положения и государственный о том, что Минэнадзор за хозяйственкономразвития ной деятельноили МЗ стью, их статус Украины Противои общие уполноречие условия и порямочены док осущестпроводить вления контроля регистраи надзора определяцию цен ются законами на ЛС и ИМН

Незаконное вмешательство и препятствование хозяйственной деятельности субъектов Часть 5 хозяйство- Требование ст. 19 ХКУ вания предостасо стороны вить конфиорганов государденциальственной ную власти, их информадолжностцию Противоных лиц при о хозяйречие осуществлественной нии ими госудеятельнодарственного сти субъконтроля и надзора ектов хозяйзапрещаются ствования

Руслан Редькин

1. Постанова КМУ від 8 серпня 2011 р. N 932 «Про удосконалення державного регулювання цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення, що закуповуються за рахунок коштів державного та місцевих бюджеті». – Постанова діє з 08.09.2011. 2. Наказ МOЗ України від 21.09.2011 № 602 вступив у дію з 17.10.2011 «Про затвердження Положення про реєстр оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення, порядок внесення до нього змін та форм заяв про реєстрацію оптово-відпускної ціни на лікарський засіб та виріб медичного призначення». – Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 4 жовтня 2011 р. за № 1141/19879. 3. The Pharmaceutical Price Regulation Scheme. An OFT market study. – Crown copyright. – London. – 2007. 4. абз. 3 п. 2 и п. 4 Порядка постановления КМУ от 25.03.2009 года № 333

• Современная фармация

Эксперты МВФ в последнее время существенно ухудшили свой прогноз по гривне. Вместо ожидавшегося еще в апреле среднегодового значения курса гривны к доллару США на 2012 год на уровне 8,14. МВФ считает, что гривна подешевеет в следующем году до 8,41. А на 2013 год прогноз ухудшен с прежних 8,44 до 9,18 грн/ доллар.

производителей при производстве ЛС или ИМН, может повышаться стоимость самого продукта, однако такие изменения не указаны в пункте 11 Порядка регистрации цен. Зато указан такой случай, как изменение размера накладных расходов, который не позволяет конкретизировать возможные варианты обращения в МЗ Украины для перерегистрации оптово-отпускной цены на ЛС. Особое беспокойство вызывает невозможность перерегистрации оптово-отпускных цен чаще одного раза в полгода с обязательным наличием определенных условий. Такой подход потребует от производителей ЛС и ИМН диверсификации рисков, то есть умышленного завышения цен на ЛС.

•

Важно

дистрибьютора, в том числе таможенное оформление, транспортировка, хранение на таможеннолицензионном складе, следует записывать в один из таких видов расходов как «расходы на сбыт» или «административные расходы» без конкретизации, как среднее арифметическое. Логично, что в случае определенных изменений в стоимости накануне проведения государственных закупок заявитель будет вынужден заявлять в регистрации по той цене, которая будет соответствовать стоимости конкретной партии ЛС или ИМН, которые будут предметом закупки. Следует считать нарушением ограничения субъектов в случаях, когда разрешается перерегистрация оптово-отпускных цен. Так, например, при увеличении стоимости услуг одного из промежуточных

№ 10 / октябрь 2011

Порядка регистрации цен отдельных видов расходов без объяснения и толкования, в частности, расходов на сбыт и других издержек. Заявителю остается только догадываться, что имел в виду законодатель, создавая этот нормативно-правовой акт. В этой связи возникает впечатление, что услуги компании-

Лекарство и закон

Несоответствие принятых нововведений двум частям статьи 19 ХКУ

ÈÉ½Å¸Ã ¿Å¸ÅÀÁ

´ÏË Ç¿½ÊÏË¿½Ü ÑÅÄÅÇ½ Ë¾×ÜÎÊÜÂÏ ¿ ÀËÉÂËÌ½ÏÅÅ

¨ÅÇ¾ÂÄ ÁÈÜ Ñ½ÍÉ½ÇËÈËÀ½ ÀÈÛÇËÇËÍÏÅÇËÅÁØ Å ÎÂÍÁÓÂ Ä½ÅÉËÁÂÆÎÏ¿ÅÂ ÈÂÇ½ÍÎÏ¿ÂÊÊØÒ ÌÍÂÌ½Í½ÏË¿ ¿ Ä½¿ÅÎÅÉËÎÏÅ ËÏ ÌËÈ½ ©ÂÏËÌÍËÈËÈ v ¡ÅÑÂÊÀÅÁÍ½ÉÅÊ ¡ÅÉÂÁÍËÈ

¤Ê½ÇËÉÙÏÂÎÙ v Í½ÏÅÄËÈÅÊ

.FEJDB NFOUF OPO NFEJDBNFOUJT ¢¼Î¿ ÊÃÅÃ · Ä¼ Â¼Á·ÇÈÉ¹·Ã¿

Был этот мир кромешной тьмой окутан; Да будет свет! — и вот явился Ньютон. Но сатана недолго ждал реванша Пришел Эйнштейн — и стало все, как раньше… А. Поуп, Дж. Сквайр. Истоки (перевод С. Маршака)

Классическая физика достигла пика своего развития в XIX веке. К концу девяностых годов позапрошлого столетия научные достижения кардинально изменили образ жизни человека и среду его обитания. Электричество, железные дороги, телефон, телеграф, радио и лампа накаливания — все это уже тогда было знакомо человечеству. Действительно, уровень развития классической физики в те годы достиг невероятных высот. Временами даже казалось, что так будет вечно и открыто

• Арсенал знаний

Квантовая загадка

•

ходимо вспомнить, или в нашем, гуманитарном, случае познакомиться с квантовой физикой. На самом деле, если не углубляться, то понять ее основные положения сможет каждый.

Современная фармация

«… А в гомеопатии все работает на основах квантовой физики, основах существования нашей Вселенной. Биохимия ткани, ее физическое состояние меняется за счет изменения электромагнитных полей организма — никакого химического воздействия, все натурально…» Еще одно интервью, но уже с российским врачомгомеопатом

О чем говорят гомеопаты? Какая связь между квантовой физикой и альтернативной медициной? Что общего между взаимодействием элементарных частиц и здравоохранением? На сегодняшний день существует несколько мнений на этот счет, причем диаметрально противоположных. Например, профессор Л. Басс из университета Квинсленда (Австралия) утверждает, что работа нашей нервной системы (в частности, головного мозга) основывается на принципах квантовой неопределенности. Профессор говорит о том, что в случае, если бы данные принципы не работали, то у людей отсутствовало бы желание совершать новые поступки, действия, у человека не было бы свободы воли1. Одновременно с этим бытует мнение, что никакого отношения медицина вообще и гомеопатия в частности к квантовой физике не имеют. В том числе эту точку зрения разделяют физики, изучающие квантовую механику. Где же истина? Для того чтобы разобраться в этом вопросе, необ-

•

«…никто до сих пор точно не понял, как действует гомеопатия, ведь у нас такие высокие разведения, когда в растворе с лекарствами нет ни одной молекулы, и все равно оно действует, это понять очень трудно. Этим может заниматься квантовая физика, все это идет на уровне энергии…» Из интервью с британским гомеопатом. Статья «Нетрадиционная медицина в консервативной Британии»

№ 10 / октябрь 2011

Дмитрий Курочка

optimum medicamentum — лучшее лекарство

ЧТО КВАНТОВАЯ ФИЗИКА ОБЪЯСНЯЕТ В ГОМЕОПАТИИ?

optimum medicamentum — лучшее лекарство

ство всех электромагнитных волн. Именно за это открытие в 1921 году Энштейн получил Нобелевскую премию (а не за теорию относительности, как считают некоторые). Так родилась квантовая физика — наука, которую не смогли полностью понять даже ее создатели. Например, Планк до конца жизни не верил в собственную теорию. Хотя его формула и работала с потрясающей точностью, благодаря чему он

также стал Нобелевским лауреатом в 1918 году.

Домашнее животное Шредингера и роль Гейзенберга в эксперименте Но вернемся к вопросам, касающимся здравоохранения. Сторонники альтернативной медицины активно обсуждают роль человека в проведении эксперимента, понимая под экспериментом лечение

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

уже всё. Но беда пришла, откуда не ждали… Ученые не могли объяснить, почему одно и то же вещество, нагретое до температуры, например, 1000 °С, светится красным, а до 2000 °С — светло-голубым. На этом простейшем вопросе споткнулись многие ученые умы XIX века. Решить эту задачу смог только Макс Планк, в 1900 году подогнав условия задачи под ответ и предположив, что энергия электромагнитной волны должна выделяться/ поглощаться определенными порциями (квантами), а не непрерывно, как это полагали раньше. Другими словами, впервые было выдвинуто предположение о том, что электромагнитная волна обладает свойствами не только волны, но и частицы (идея корпускулярно-волнового дуа‑ лизма). Немного позже Энштейн распространил планковскую модель на свет, предположив, что свет представляет собой поток микроскопических частиц (фотонов). В итоге он же показал, что гипотеза Планка отражает фундаментальное свой-

Процессы, происходящие в мире квантов, невозможно описать законами классической физики. Поэтому зачастую ученые при описании явлений, происходящих в микромире, прибегают к помощи метафор. И, наверное, наиболее известной метафорой сегодня является воображаемый эксперимент под названием «Кот Шредингера». Суть данного эксперимента заключается в следующем. Представьте себе коробку, содержащую ампулу с ядом. В ней запирают кота. В этой коробке есть механизм, разбивающий ампулу и освобождающий отравляющее вещество. Механизм устроен таким образом, что вероятность разбития ампулы равняется 50 %. Теперь следите за мыслью — узнать, жив кот или мертв можно лишь открыв ящик. До этого момента, с точки зрения квантовой механики, кот будет находиться в состоянии суперпозиции, которое в данном случае можно называть «одновременно и жив, и мертв». И только человек (экспериментатор), открыв ящик, переводит кота в одно из классических положений — живой кот или мертвый кот. Это трудно представить, но в мире элементарных частиц подобные вещи работают!

optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация

вынуждены оглушить его ударом кувалды по голове (представим, что у электрона есть голова), в результате этой процедуры скорость электрона во время измерения будет равняться нулю, так как он будет лежать без сознания, поэтому определить его скорость не представляется возможным. Практически это проявляется в том, что при попытке определить координаты электрона экспериментатор перестает наблюдать интерференционную картину (волновую функцию электрона). Все просто, никакой магии! Повторимся, принцип неопределенности Гейзенберга нельзя обмануть. Это так же верно, как и то, что данный принцип работает исключительно в квантовой физике и гомеопатия к принципу неопределенности Гейзенберга не имеет никакого отношения. Тем не менее, каким-то загадочным, чудесным образом это явление перекочевало в нашу обыденную жизнь, в частности, в альтернативную медицину. Справедливости ради, необходимо отметить, что в процессе переноса квантовых законов на объекты макромира ученые не при-

•

вопрос. Но для нас сейчас намного важнее понять тот факт, что данный принцип является фундаментальным в квантовой физике, и нарушить его нет никакой возможности. Казалось бы, причем здесь альтернативная фармакология. Но оказывается, что, благодаря действию вышеописанного принципа, человек путем измерений каких-либо параметров микрочастицы может менять или даже частично создавать результаты квантового эксперимента. Дело в том, что в случае квантовой физики определение параметров микрочастиц проводится с помощью электромагнитных волн, которые способны в значительной степени изменять состояние измеряемого объекта (например, того же электрона). И как следствие — влиять на результаты эксперимента. Именно это положение квантовой механики рождает многочисленные легенды о том, что квантовая физика объясняет работу альтернативной медицины. На самом деле все очень просто. В квантовой физике, для того чтобы определить месторасположение движущегося электрона, образно мы

№ 10 / октябрь 2011

больного. Кроме этого, гомеопаты, доказывая эффективность своих препаратов, нередко ссылаются на такие фундаментальные положения квантовой физики, как принцип суперпозиции (смотри выше) и принцип неопределенности Гейзенберга (это звучит и красиво и одновременно непонятно)2. Что об этом говорит первоисточник, т.е. квантовая физика? Говорит она следующее: согласно принципу неопределенности Гейзенберга, элементарная частица не может быть описана с точки зрения классической физики. Например, мы не можем одновременно определить с высокой точностью координату и скорость (импульс), скажем, электрона. Представьте себе движущийся электрон, чью скорость и координаты нам надо измерить. Но сделать это одновременно невозможно, потому что, как только мы определим скорость электрона, его месторасположение автоматически станет для нас неизвестным, и наоборот, соответственно. Почему так происходит — это отдельный большой и интересный

optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

Немецкий физик и нобелевский лауреат Макс Планк, безусловно, переживал те же трудности со своими коллегами, что и привело его к следующему заключению: «Новая научная истина побеждает не тем, что убеждает своих оппонентов и заставляет их видеть свет, а скорее тем, что ее оппоненты со временем умирают, и вырастает новое поколение, которое знакомо с ней»2 нимали никакого участия. Поэтому, ответить на вопросы, как это произошло или какая связь между вышеописанной неопределенностью и высшей нервной деятельностью человека, физики не могут! Более того, ученые, изучающие квантовую физику, настойчиво говорят о том, что некорректно экстраполировать квантовые законы, на явления, происходящие в макромире (т.е. на нашу обыденную жизнь). Хотя бы по той причине, что не существует ни одного корректно поставленного эксперимента, подтверждающего или опровергающего это. Все непрофессиональные рассуждения на эту тему антинаучны и являются спекуляцией, зачастую производимой с целью получения определенных экономических выгод. Однако неподтвержденные гипотезы о том, что квантовая физика многое объясняет в мире медицины, в особенности альтернативной, существуют. Правда, они пользуется популярностью в основном среди сторонников гомеопатии, но в последнее время над подобными теориями начинают задумываться и люди, далекие от альтернативной медицины. Большинство гипотез на эту тему основаны на проведении вульгарных 1.

аналогий между нашей повседневностью и явлениями квантовой физики и научно необоснованны. Например, с таким же успехом можно сказать о том, что эффект плацебо является следствием квантовых взаимодействий. Ведь доказано, что человек может влиять на результаты квантового эксперимента. Влияние врача на эффективность лечения также сегодня не вызывает сомнений. Так, почему бы не предположить, что под действием позитивного настроя лечащего врача электроны молекул нервной системы пациента переходят из состояния суперпозиции в положение «лечить» и как следствие в организме пациента запускаются биохимические процессы, направленные на улучшение состояния больного. Звучит логично, но только для человека с гуманитарным образованием. В действительности, вышеописанный пример является антинаучным. Так как приведенная аналогия поверхностна, а гипотеза трудно проверяема (проверяемость является фундаментом современного научного метода). Именно поэтому ученые не торопятся делать подобные громкие заявления. С другой стороны, некоторые сто-

ронники гомеопатии не считают себя обязанными строго следовать таким научным принципам, как проверяемость гипотезы и воспроизводимость эксперимента. Одновременно с этим они не стесняются апеллировать к последним достижениям современной науки. К сожалению, такому положению дел немало способствует низкая грамотность нашего населения. И пока ситуация не изменится, отдельные псевдоученые будут продолжать выдвигать псевдонаучные гипотезы, так как спрос рождает предложение. А заявления отдельных гомеопатов о причастности современной науки к их ремеслу будут продолжать дискредитировать всю альтернативную медицину. Эти люди не понимают, что на самом деле, в тот день, когда квантовая физика (или другая научная дисциплина) действительно окончательно объяснит явление эффекта плацебо в целом и механизм работы гомеопатических средств в частности, альтернативная медицина умрет, уступит свое место новым, научно обоснованным техникам и методикам, которые, вполне вероятно, впитают в себя и рациональное зерно гомеопатии…

Ф.Фулер Роял. Неизвестная гомеопатия, акупунтура и электродиагностика: клинические приложения квантовой механики /Клиника профилактической медицины штата Невада, США // American Journal of Acupuncture, Vol. IS, No. I, 1990. Planck, M.: Scientific Autobiography and Other Papers, Gaynor, F. (trans). New York. Philisophical Library, 1949.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА: МЕТОПРОЛОЛ – ДИФЕНГИДРАМИН (ДИМЕДРОЛ) В ходе одного из недавних исследований были выявлены различия в лекарственном взаимодействии между метопрололом и дифенгидрамином в зависимости от пола пациентов. Эти особенности необходимо учитывать, чтобы избежать негативных последствий

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Фармдосье

Джон Р. Горн, доктор фармакологии, член американского колледжа клинической фармакологии, Филип Д. Ханстен, доктор фармакологии

В последние годы предметом многих исследований являлись различия, связанные с фармакокинетикой и/или фармакодинамикой различных лекарственных препаратов у мужчин и женщин. Во многих случаях были выявлены гендерные различия. Одна из очевидных причин таких различий состоит в том, что у женщин масса тела обычно ниже, чем у мужчин. Взрослым пациентам часто назначают одинаковые дозы препаратов вне зависимости от массы тела, поэтому концентрация препаратов в сыворотке у женщин обычно выше, чем у мужчин. Другие гендерные различия, к примеру, различия в плане биодоступности, метаболизма и выведение с мочой также могут иметь значение. Тем не менее, гендерные различия в плане лекарственного взаимодействия являлись предметом

меньшего числа исследований. В ходе одного из недавних контролируемых исследований были выявлены интересные различия у мужчин и женщин, связанные со степенью взаимодействия между метопрололом и дифенгидрамином. Метопролол метаболизируется, главным образом, при участии цитохрома P450 (CYP) 2D6, а дифенгидрамин является ингибитором CYP2D6. Следовательно, у пациентов, принимающих комбинацию этих препаратов, могут наблюдаться более высокие концентрации метопролола в плазме и более существенные фармакодинамические эффекты метопролола. Несмотря на то, что метопролол назначали в форме рацемической смеси, где S-метопролол обеспечивал основную часть β-блокирующих эффектов препарата.

Как проводили исследование? Мужчинам и женщинам назначали однократные пероральные дозы метопролола — 100 мг с сочетанным приемом дифенгидрамина (по 50 мг 3 раза в день в течение 5 дней) или без него в ходе рандомизованного, двойного слепого перекрестного исследования с контролем по плацебо. В обеих гендерных группах имелись пациенты с нормальной активностью CYP2D6 (группа НА) и со сниженной активностью фермента CYP2D6 (группа СА). Исследователи наблюдализа фармакокинетическими и фармакодинамическими показателями метопролола при сочетанном приеме дифенгидрамина или без приема дифенгидрамина.

Каковы последствия для фармацевтической практики? С учетом всех вышеизложенных факторов можно перечислить следующие меры предосторожности: 1. У женщин наблюдается более заметный фармакодинамический эффект от приема только метопролола, а также более высокая вероятность развития избыточной сердечно-сосудистой ответной реакции. Рекомендуется регулировать дозировку метопролола в зависимости от массы тела, в особенности, если пациентка низкого роста и веса. 2. По сравнению с мужчинами, у женщин наблюдается повышенная концентрация

Фармдосье •

метопролола в плазме при сочетанном приеме ингибитора CYP2D6. Следовательно, женщины могут рассматриваться в качестве группы риска в плане побочных явлений в результате взаимодействия метопролола с препаратами, ингибирующими CYP2D6. 3. Как у мужчин, так и у женщин со сниженной активностью фермента CYP2D6 наблюдается повышенная концентрация метопролола в плазме, а также более выраженные фармакодинамические эффекты. Несмотря на то, что фармацевтам обычно неизвестен статус их пациентов в отношении фермента CYP2D6, они должны отдавать себе отчет об избыточных бета-блокирующих эффектах (например, брадикардия, гипотония, сердечная недостаточность) у пациентов, получающих метопролол. 4. К другим бета-адренергическим блокаторам, метаболизируемым ферментом CYP2D6, относятся карведилол, небиволол, пропранолол и тимолол. Они также могут вступать во взаимодействие с дифенгидрамином и другими ингибиторами CYP2D6.

Арсенал знаний

Прием только метопролола пациентами с нормальной активностью CYP2D6. При назначении метопролола вместе с плацебо пациентам с нормальной активностью CYP2D6 оказалось, что у женщин концентрация S-метопролола в плазме выше, чем у мужчин. Предполагается, что повышенная концентрация в плазме связана с более заметными сердечно-сосудистыми фармакодинамическими эффектами у женщин. Прием метопролола и дифенгидрамина пациентами с нормальной активностью CYP2D6. При сочетанном приеме дифенгидрамина площадь под кривой зависимости концентрации S-метопролола в плазме от времени увеличивалась у женщин с нормальной активностью CYP2D6 на 84%, а у мужчин с нормальной активностью CYP2D6 — на 45%. Не удалось установить, объяснялось ли более сильное лекарственное взаимодействие у женщин более высокой чувствительностью к самому взаимодействию либо более высокой концентрацией в плазме ингибитора CYP2D6 — дифенгидрамина. (Мужчины и женщины получали одинаковые дозы ди-

фенгидрамина, при этом у женщин масса тела была ниже.) Пациенты со сниженной активностью CYP2D6. Как и ожидалось, дифенгидрамин не оказывал практически никакого воздействия на фармакокинетику метопролола у мужчин и женщин со сниженной активностью CYP2D6, поскольку назначение какого-либо ингибитора CYP2D6 пациентам со сниженной активностью CYP2D6 не приводит к лекарственному взаимодействию.

•

Каковы результаты исследования?

Современная фармация

Дифенгидрамин является одним из основных представителей группы антигистаминных препаратов, блокирующих Н1-рецепторы. Он обладает выраженной антигистаминной активностью. Кроме того, он оказывает местноанестезирующее действие, расслабляет гладкую мускулатуру в результате непосредственного спазмолитического действия, блокирует в умеренной степени холинорецепторы вегетативных нервных узлов.

•

Дифенгидрами΄н, в Украине известен под торговым названием «Димедро΄л» (лат. diphenhydraminum, β-диметиламиноэтилового эфира бензгидрола гидрохлорид) — антигистаминный препарат первого поколения.

Важной особенностью дифенгидрамина является его седативное действие, имеющее некоторое сходство с действием нейролептических веществ; в соответствующих дозах он оказывает снотворный эффект. Является также умеренным противорвотным средством. В действии дифенгидрамина на нервную систему существенное значение имеет наряду с влиянием на гистаминовые рецепторы (возможно, Н3-рецепторы мозга) его центральная холинолитическая активность. Димедрол популярен как «народное снотворное», особенно среди пожилых людей, поэтому следует учитывать возможность сочетанного применения димедрола с другими препаратами, в особенности сердечнососудистыми средствами.

№ 10 / октябрь 2011

Для справки…

Александр Файзулин, канд. фарм. наук, ИПКСФ НФаУ

ЛИКБЕЗ ДЛЯ ФАРМАКОЛОГА: ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ И СЕРДЦЕ

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Фармдосье

Глюкокортикоиды широко известные препараты, без которых не возможно обойтись на современном этапе развития фармакотерапии, в связи с недавно прошедшим «Днем борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями», предлагаем обсудить некоторые аспекты применения таких препаратов при ССС патологии и на фоне приема кардиологических препаратов.

Широкий спектр метаболических эффектов, а также наличие целого ряда ценных сугубо фармакологических свойств делает глюкокортикоидные препараты эффективными средствами для лечения различных заболеваний воспалительной, аутоиммунной и аллергической природы (коллагенозы, бронхиальная астма, дерматологические заболевания и др.). Глюкокортикостероиды применяют также в качестве средств неотложной терапии при лечении таких состояний, как шок, коллапс, отек мозга, отек легких и пр. Физиологические эффекты глюкокортикостероидов распространяются на различные системы органов. Влияние глюкокортикоидов на состояние сердечно-сосудистой системы опосредовано различными механизмами: замедлением выделения из организма натрия и воды, за счет увеличения их реабсорбции в дистальном отделе почечных канальцев. Этот эффект проявляется увеличением объема циркулирующей крови и повышением артериального давления. Глюкокортикоиды также усиливают выведение калия. Необходимо, однако, отметить, что такие альдостероноподобные эффекты в большей степени характерны для природных глюкокортикоидов (кортизола и кортизона), в меньшей их проявляют полусинтети-

ческие препараты (преднизолон, метилпреднизолон), в то время как фторированные глюкокортикоиды (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и пр.) практически лишены минералокортикоидной активности. Кроме того, глюкокортикоиды повышают чувствительность адренорецепторов и предотвращают их десенситизацию при высоком уровне катехоламинов, усиливают прессорное действие ангиотензина-II. Они уменьшают проницаемость капилляров, поддерживают нормальный тонус артериол, сократимость миокарда, сердечный выброс. Применение глюкокортикоидов в качестве средств ургентной терапии при таких опасных для жизни состояниях, как шок (любого происхождения), коллапс, связано, главным образом, с их способностью устранять артериальную гипотензию. С этой целью обычно применяется гидрокортизон или преднизолон. Кроме того, глюкокортикоиды стимулируют эритропоэз, что также способствует более быстрому восполнению при кровопотере. Эффективность глюкокортикоидов при развивающемся отеке легких (при острой левожелудочковой недостаточности, поражении легочных вен, острой ишемии миокарда и пр.) обьясняется их способностью

уменьшать проницаемость альвеолокапиллярной мембраны. Однако с этими же свойствами, делающими глюкокортикоидные препараты столь ценным инструментом фармакотерапии некоторых патологических состояний, связаны и определенные негативые аспекты их клинического использования (особенно при длительном системном применении). Некоторые эффекты глюкокортикоидов — повышение АД, гипергликемический и гиперлипедемический эффекты — являются факторами, увеличивающими риск развития сердечно-сосудистой патологии. Лечение глюкокортикоидами противопоказано при следующих патологиях сердечно-сосудистой системы: • тяжелая артериальная гипертензия; • тяжелая сердечная недостаточность; • тромбозы; • выраженный атеросклероз. И все же следует помнить, что эти противопоказания являются относительными: глюкокортикоиды обладают мощнейшим действием, и в большинстве случаев применение никаких других средств не может обеспечить сравнимого по выраженности терапевтического эффекта, поэтому при использовании глюко-

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Фармдосье

Фармдосье • Арсенал знаний • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

кортикоидов для лечения ургентных состояний их применяют без учета каких бы то ни было противопоказаний. Во всех остальных случаях применение глюкокортикоидов должно оправдываться соотношением потенциальной угрозы здоровью больного, которую несет их применение, и терапевтической эффективности. Однако такие риски часто бывают преувеличены, в связи с чем сформировалось предвзятое отношение к глюкокортикоидным препаратам. Вопрос о том, увеличивает ли применение глюкокортикоидов частоту сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, получающих такое лечение, давно вызывал необходимость экспериментального изучения этой проблемы. В 2004 г. в журнале Annals of Internal Medicine британскими учеными были опубликованы результаты одного из таких исследований. Исследователями был обработан обширный материал базы данных National Health Service для жителей города Tavside за период с июля 1993 г. по декабрь 1996 г. В первую группу (68781 человек) были включены лица, принимавшие глюкокортикоиды и ранее не госпитализировавшиеся по поводу сердечно-сосудистой патологии. В состав второй (референтной) группы вошли 82202 человека, не принимавшие глюкокортикоиды и не страдавшие сердечно-сосудистыми заболеваниями. В первой группе частота сердечнососудистых событий (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ангиопластика, коронарная реваскуляризация, инсульт, транзиторная ишемическая атака, застойная сердечная недостаточность, сердечнососудистая смерть) достигала 23.9 на 1000 человеко-лет наблюдения, в группе контроля — 17.0 на 1000. При этом у больных, получавших низкие дозы глюкокортикоидов (препараты вводимые местно), частота сердечнососудистых событий составляла 22.1 на 1000, при оральном, ректальном и парентеральном введении средних доз глюкокортикоидов (до 7.5 мг

в преднизолоновом эквиваленте) — 27.2, а при введении высоких доз (7.5 мг и более) — 76.5 на 1000 человеко-лет. Расчеты, проведенные с учетом поправок на сопутствующую терапию, показали, что относительный риск сердечно-сосудистых событий при приеме высоких доз глюкокортикоидов составил 2.56. Таким образом, результаты иследования показывают, что у больных, получавших высокие дозы глюкокортикоидов, риск сердечно-сосудистых событий увеличивался более чем вдвое по сравнению с больными, не принимающими глюкокортикоиды; и в тоже время у больных, получавших низкие и средние дозы глюкокортикоидов, повышение сердечно-сосудистого риска выявлено не было. При системной терапии глюкокортикоидами в фармакологических дозах нежелательные реакции могут включать изменения со стороны многих органов и систем. Риск их появления, как правило, повышается с увеличением доз и длительности применения глюкокортикоидов. Современные методы применения глюкокортикоидов (альтернирующая терапия, пульс-терапия), локальное применение позволяют не только уменьшить частоту развития нежелательных реакций, но и повысить эффективность терапии. Однако при любой схеме терапии необходимо проводить контроль за нежелательными реакциями, в том числе и со стороны сердечнососудистой системы (контроль артериального давления и пр.). Выраженное влияние, которое глюкокортикостероиды могут оказывать на ключевые механизмы, лежащие в основе фармакологических эффектов лекарственных препаратов, влияющих на сердечнососудистую систему, определяют возможность фармакодинамического взаимодействия. Разумеется, это необходимо учитывать при назначении глюкокортикостероидной терапии больным с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Так, например, сочетанное применение глюкокортикостероидов и тиазидных диуретиков значительно увеличивает риск гипергликемии и гипокалиемии. Глюкокортикоиды могут ослаблять действие диуретиков и приводить к снижению эффективности гипотензивных средств (ингибиторы АПФ и др). Одновременное применение глюкокортикоидов и сердечных гликозидов может вести к повышению риска развития нарушений сердечного ритма и усилению токсичности кардиогликозидов на фоне гипокалиемии. При одновременном применении с непрямыми антикоагулянтами возможно ослабление антикоагулянтного эффекта, а одновременное назначение глюкокортикоидов с нитратами способствует увеличению внутриглазного давления. Таким образом, вывод очевиден: залогом эффективности и безопасности глюкокортикоидной терапии является умелое манипулирование фармакологическими свойствами препаратов, правильная оценка потенциальных рисков, связанных с их применением, и постоянный мониторинг состояния больного с целью выявления нежелательных реакций. Применение глюкокортикоидов может обеспечить оптимальный результат лечения, недостижимый при использовании других средств, и, в тоже время, неоправданное или нерациональное их применение может обернуться тяжелыми последствиями. Л И Т Е РА Т У РА 1. Клиническая фармакология: учебник / под. ред. В.Г. Кукеса — Москва, 2006. 2. Клиническая иммунология и аллергология: учебное пособие / Г.Н. Дранник — Киев, 2006. 3. Страчунский Л. С., Козлов С. H. Глюкокортикоидные препараты. — Смоленск, 1997.— 64 с. 4. Wei L., MacDonald T.M., Walker B.R. Taking glucocorticoids by pre-scription is associated with subsequent cardiovascular disease. Annals of Internal Medicine 2004 Nov 16;141(10):764-70.

Средство двойного действия Вратизолин оказывает прямое противовирусное действие за счет прямого угнетения синтеза вирус-

•

бой оригинальное производное изотиазола — пара-хлорфениламид 3-метил-5-бензоиламиноизотиазол4-карбоновой кислоты (рис. 1). Таким образом, действующим веществом крема Вратизолин является ненуклеозидное противовирусное вещество — денотивир. Именно с принципиальной новизной молекулы связывается отличный от известных препаратов противовирусного действия, прежде всего «аномальных нуклеозидов» группы ацикловира механизм действия и отсутствие резистентности вирусов герпеса к денотивиру.

•

Современная фармация

•

Вот так совсем не из рекламы или справочника, а из отзывов пациентки, я узнал о новом средстве для местного лечения герпетических высыпаний — Vratizolin 3% крем, 3 г. Хочу и вас познакомить с этим препаратом. Дело в том, что еще в апреле этого года польская фармацевтическая компания Jelfa S.A. зарегистрировала в Украине новое средство — Вратизолин крем 3%, 3 г. Как фармацевту мне, безусловно, было интересно, какое активное вещество содержит Вратизолин? В инструкции к препарату вы найдете, что 1 г крема «Вратизолин» содержит денотивира 30 мг. Денотивир — это международное непатентованное название активного вещества, которое представляет со-

Арсенал знаний

Новая молекула

В аптечку аптекаря

ЗНАКОМЬТЕСЬ – ВРАТИЗОЛИН

Рис 1

Молекула активного вещества крема «Вратизолин» — денотивира и трехмерная модель его молекулы

№ 10 / октябрь 2011

Одна моя знакомая, недавно вернулась из поездки в Польшу. Среди прочего увиденного и рассказанного о старинном Кракове и Вроцлаве, она также пожаловалась мне как специалисту, что во время путешествия у нее в результате осеннего переохлаждения появились характерные ощущения покалывания и зуда — лихорадка на губах, что грозило омрачить поездку, ведь она планировала фотографироваться на фоне всех туристических достопримечательностей и как всякая девушка хотела выглядеть безукоризненно… «Что же делать, пошла я в польскую аптеку, — повествовала Анна. — В аптеке мне посоветовали Vratizolin 3% крем, который я наносила 2-3 раза в день и очень быстро почувствовала, что моя лихорадка буквально проходит! В итоге ни зуда, ни боли, а неприглядные «пузырьки» присохли уже на второй день, и боли также не было… Вот так крем, ты знаешь этот препарат? — спросила Анна у меня как фармацевта. — А между прочим, в наших аптеках его не знают, я спрашивала! — Ну что же, — ответил я, — придется о нем рассказать и нашим специалистам…»

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация • № 10 / октябрь 2011

Рис 2

Принципиальная схема отличия действия денотивира от аномальных нуклеозидов

ных белков вирусов герпеса (простого герпеса 1-го и 2-го типов, вируса опоясывающего герпеса) (рис. 2). Как известно, молекулярными мишенями противовирусных

Для справки Денотивир был синтезирован в 80-х годах ХХ века польскими фармацевтами из Медицинской академии города Вроцлав1. Денотивир — это ненуклеозидное противовирусное средство принципиально новой ненуклеазидной, непуриновой природы, представляющее собой производное изотиазола. Денотивир был отобран как перспективная субстанция из нескольких десятков производных изотиазол4-карбоновой кислоты, который проявляет одновременно противовирусную активность в отношении Herpes вирусов и выраженное противовоспалительное и антимикробное действие2.

препаратов являются специфические, связанные с вирусом (вирусные или вирусиндуцированные) ферменты, участвующие в синтезе вирусной ДНК. Так, в клетках, инфицированных ВПГ, появляются вирусиндуцированные ферменты тимидинкиназа, ДНК-полимераза, дезоксирибонуклеаза, урацил-ДНК-гликозилаза, дезоксиуридинтрифосфатаза, рибонуклеотидредуктаза. Эти ферменты по биохимическим и иммунологическим свойствам, а также по особенностям отношения к субстратам отличаются от соответствующих клеточных ферментов. Современные антивирусные препараты работают по схемам, представленным на рис. 2. Денотивир избирательно ингибирует только вирусиндуцированный фермент, участвующий в репродукции ВПГ, но не соответствующий ферменту клетки-хозяина. Подобный механизм действия характерен для препаратов системного действия (цидофовир, фоскарнет). Таким образом, Вратизолин действует уже

в момент нанесения, так как в отличие от аномальных нуклеозидов денотивиру не требуется активация ферментами вируса герпеса: денотивир в 40 раз быстрее, чем ацикловир, действует с момента нанесения! Препараты второй группы (аномальные нуклеозиды) изначально не являются активными, но, проникая в ВПГ-инфицированную клетку, обрабатываются (активируются) вирусными ферментами и лишь после этого приобретают способность вмешиваться в синтез вирусной ДНК. На практике селективность препарата во многом определяется различием уровней сродства лекарственного соединения к вирусным и к клеточным ферментам. Для современных противогерпетических препаратов, относящихся ко второй группе (ацикловир, валацикловир, пенцикловир, фамцикловир), ферментными мишенями являются тимидинкиназа ВПГ-1, ВПГ-2, ВПГ-3 и ДНК-полимераза всех герпесвирусов. Поэтому мишенями этих препаратов оказываются только те штаммы вирусов, которые ис-

Таблица

Сравнительная характеристика терапевтических свойств препаратов для местного лечения герпетических поражений кожи и слизистых — крема «Вратизолин» и препаратов ацикловира

Воспаление слизистых оболочек (альтерация, экссудация, боль, покраснение, отек)

Противовоспалительное

Кровоточивость, изъязвление

Антибактериальное

Воспаление слизистых оболочек (пролиферация)

Эпителизирующее

Вторичная инфекция

Антибактериальное

Воспаление

Противовоспалительное

пользуют в своем репродуктивном цикле названные ферменты (например, штаммы ВПГ, дефектные по тимидинкиназе, оказываются устойчивыми к препаратам второй группы). Как следует из механизма действия, препараты не оказывают вирулоцидного действия. Понятно, что описанные препараты не могут повлиять на вирусы, находящиеся в латентном состоянии, и не могут предотвратить начало их активации, т. е. предотвратить рецидив инфекции. Тогда как Вратизолин лишен этих недостатков. Кроме того, крем

Важно знать По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса (ВПГ), занимают 2-е (15,8%) место после гриппа (35,8%). О высокой распространенности возбудителя — вируса простого герпеса (ВПГ) свидетельствуют эпидемиологические исследования, выявляющие антитела в сыворотке крови к ВПГ-1 у взрослых людей в 90% случаев и в 73% к ВПГ-2, который преимущественно вызывает развитие генитального герпеса.

Вратизолин обладает выраженным противовоспалительным действием: денотивир ингибирует образование провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли и имеет стабилизирующее влияние на клеточные мембраны, поэтому Вратизолин крем быстро и легко устраняет неприятные ощущения воспаления, такие как боль, покраснение и воспаление. За подобное сочетание свойств Вратизолин крем можно назвать средством «двойного действия».

Выбор средства для местного лечения герпетических высыпаний Наиболее часто в аптеку обращаются пациенты с герпетическими поражениями носогубного треугольника, так называемым herpes labialis. Исследования показали, что около 57% пациентов в возрасте от 14 до 49 лет, перенесшие хотя бы один эпизод герпетических высыпаний в области носогубного треугольника, являются носителями вируса простого герпеса 1-го типа. Многие пациенты переносят подобные герпетические высыпания не более чем 2 раза в год, но около 5-10%

+ +

могут страдать рецидивами герпеса до 6 раз в год, что требует более пристальной диагностики и системной терапии3. Однако при обострениях не более чем 2 раза в год и небольшой их локализации местное лечение может быть основным методом помощи таким пациентам. Местное лечение герпетических поражений кожи преследует следующие цели: • устранить или ослабить болезненные симптомы; • предупредить повторные высыпания элементов поражения; • оказать воздействие на патогенную ассоциативную микрофлору; • ускорить эпителизацию элементов поражения. В этом случае Вратизолин крем может быть препаратом первого выбора, так как в дополнение к указанным выше противовирусным свойствам обладает еще и противовоспалительным и антибактериальным действием, поэтому может использоваться как этиотропное, патогенетическое и симптоматическое средство одновременно (см. таблицу). Вратизолин крем действует как на граммпозитивные бактерии, так

В аптечку аптекаря

Симптоматическое

Противовирусное

•

Патогенетическое

Ацикловир

Арсенал знаний

ВПГ-1, ВПГ-2, опоясывающий лишай

Вратизолин

•

Этиотропное

Препараты

Современная фармация

Свойства

•

Объект воздействия

№ 10 / октябрь 2011

Направленность лечения

Это интересно

№ 10 / октябрь 2011

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

В аптечку аптекаря

В 1912 году немецкие ученые В. Грютер и Левенштейн впервые доказали вирусную природу герпеса после серии опытов, в которых они получили герпетический кератит у кроликов при нанесении на роговицу животных содержимого пузырьков, полученного от больных с поражениями, вызванными вирусом простого герпеса (ВПГ). Детальному изучению вирусы герпеса подверглись в 50-е гг. ХХ века после широкого внедрения электронной микроскопии. ВПГ устойчив к внешним воздействиям. При температуре -70 °С может очень долго храниться, но он термолабильный и при температуре +50 °С инактивируется в течение 30 минут, быстро теряет вирулентность под действием ультрафиолетового излучения и рентгеновских лучей. Вирус герпеса имеет линейную двунитчатую ДНК, размер вириона — 120-150 нм. Одной из перых моделей, на которых доказали эффективность Вратизолина в 1983 г. при поражении ВПГ, также стал герпетический кератит4.

и на грибы, и таким образом предотвращает инфицирование раневой поверхности и формирование вторичной инфекции. Вратизолин крем быстро и легко устраняет неприятные ощущения, такие как боль, покраснение и воспаление на стадии острых высыпаний, а при стихании за счет активного угнетения пролиферации и восстановления эпителизации препятствует образованию рубцов. Например, в проведенных исследованиях у пациентов с болезненными высыпаниями, вызванными опоясывающим герпесом (herpes zoster), клиническое улучшение состояния как «очень хорошее» было получено у 84% пациентов5.

При поражении кожи, вызванном вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов, эффективность крема Вратизолин оценивалась как «очень хорошая» у 99 % пациентов, тогда как применение кремов и мазей ацикловира эффективно примерно в лишь в 50 % случаев. Наиболее эффективно применение ацикловира внутрь (около 95 % успеха в общей популяции и 80 % — для иммунодепресивных больных), поэтому препарат чаще всего назначается в таблетках и всетаки является препаратом выбора для системной терапии. Вратизолин крем действует более длительное время, в отличие от остальных противовирусных препаратов для местного применения,

Вирус варицелла-зостер (Varicella Zoster) является причиной двух клинически несходных заболеваний: ветряной оспы, возникающей преимущественно в детском возрасте, и опоясывающего герпеса, или опоясывающего лишая, клинические проявления которого наблюдаются, как правило, у людей зрелого возраста. Возбудителем ветряной оспы является видимый в обычный световой микроскоп вирус крупных размеров, который с 3–4-го дня обнаруживается в содержимом оспенных пузырьков. Вирус ветряной оспы нестоек во внешней среде — он быстро погибает при воздействии солнечного света, нагревании, ультрафиолетовом облучении. Вне организма, на открытом воздухе выживаемость вируса — примерно 10 минут. Возбудитель ветряной оспы относится к вирусам группы герпеса третьего типа.

поэтому его достаточно использовать всего 2-3 раза в сутки. Вратизолин крем за счет специально подобранных вспомогательных веществ не растекается и быстро впитывается, поэтому удобен в использовании.

Руслан Редькин, канд. фарм. наук

Machoń Z. P-chlorophenylamide of 3-methyl-5-benzoylaminoisothiazole-4-carboxylic acid (ITCL, Wratizolin) – the new antiviral drug // Arch Immunol Ther Exp (Warsz). – 1983. – 31(5). – Р. 579-82.

Inglot A., Machoń Z., Wolna E., Wilimowski M., Prandota J.: New isothiazole derivatives. II. Cytotoxicity and antiviral activity in tissue cultures. // Arch. Immunol. Ther. Exp., 1973, 21, 891-902;

Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al. Trends in herpes simplex virus type 1 and type 2 seroprevalence in the United States // JAMA. – 2006 Aug. – 296(8). – Р. 964-73.

Giełdanowski J. Investigations on the activity of p-chlorophenylamide of 3-methyl-5-benzoylaminoisothiazole-4-carboxylic acid (ITCL) in the experimental keratitis. // Arch Immunol Ther Exp (Warsz). – 1983. – 31(5). – Р. 621-9.

Moskalewska K., Dabrowska H., Rózański J, Grzywa Z. Wratizolin ITCL in the treatment of herpes simplex and recurrent and zoster. // Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 1983;31(5):641-4.