Modern_pharmacy_2012_05_web by modernpharmacy

№ 5/2012

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß ÔÀÐÌÀÖÈß • ¹ 5 / ìàé 2012

Таблетки Паракод ІС® содержат парацетамол — анальгетик и антипи-

ретик (обезболивающее и жаропонижающее средство) и кодеина фосфат — опиоидный анальгетик, который действует через центральную нервную систему. Парацетамол и кодеина фосфат оказывают взаимно усиливающее анальгезирующее действие. Фармакокинетика парацетамола и кодеина фосфата не изменяется при одновременном применении этих компонентов. 1 таблетка препарата содержит парацетамола 500 мг и кодеина фосфата гемигидрата 8 мг. Паракод ІС® применяется для кратковременного лечения острой умеренной боли, которая не снимается парацетамолом, ибупрофеном или ацетилсалициловой кислотой (головная боль, мигрень, периодическая боль, зубная боль, невралгия, ревматическая и мышечная боль, боль в спине). Препарат имеет противопоказания и требует надлежащих мер безопасности при применении. Не применяют в период беременности и кормления грудью, а также у детей в возрасте до 12 лет (см. инструкцию для медицинского применения). Таблетки Паракод IC® принимают внутрь, запивая водой. Назначают взрослым и детям старше 12 лет по 1–2 таблетки в зависимости от интенсивности болевого синдрома 1–3 раза в сутки. Интервал между повторными приемами должен быть не менее 4 часов, но более оптимальным является интервал 6 часов. Максимальная суточная доза — 8 таблеток. В случае выраженной почечной недостаточности (клиренс креатинина <10 мл/мин) интервал между приемами препарата должен быть не менее 8 часов. В качестве жаропонижающего средства Паракод ІС® нельзя принимать без консультации врача более 3 суток, в качестве анальгезирующего средства — не более 5 суток. Если в течение 4–5 дней лечения болевой синдром сохраняется, следует пересмотреть целесообразность дальнейшего применения препарата. При одновременном приёме с другими лекарственными средствами необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия (см. инструкцию для медицинского применения). Производитель: ОДО «ИНТЕРХИМ». Украина, 65080, г. Одесса, Люстдорфская дорога, 86 Лицензия АВ № 501335; АГ № 507818

П      

И   

Журнал «Современная Фармация»® Журнал «Современная фармация»® №5

•

май

•

2012

Медицинский редактор: ШТРЫГОЛЬ Сергей Юрьевич, зав. кафедрой фармакологии Национального фармацевтического университета, д.м.н., профессор Медицинский редактор: ШТРЫГОЛЬ Сергей Юрьевич, зав. кафедрой фармакологии Национального Главный редактор: РЕДЬКИН Руслан Григорьевич, канд. фарм. наук, старший научный сотрудник ГУ «Институт проблем энфармацевтического университета, д.м.н., профессор докринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» Главный редактор: РЕДЬКИН Руслан Григорьевич, канд. фарм. наук, старший научный сотрудник ГУ «Институт Руководитель отдела маркетинга и рекламы: ГРИНЕНКО Наталья Юрьевна проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» Учредитель и издатель: «Pride Pharma» Руководитель отдела маркетинга и LTD рекламы: ГРИНЕНКО Наталья Юрьевна Почтовый адрес редакции: Украина, 61072,LTD г. Харьков, пр. Ленина, 58 Учредитель и издатель: «Pride Pharma» Переписка с редакторами: editor.modern.pharmacy@gmail.com Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г. Харьков, пр. Ленина, 58 Отдел рекламы и подписки: +38 (057) 780-70-77 Переписка с редакторами: editor.modern.pharmacy@gmail.com Отдел рекламы и подписки: 780-70-77 Материалы, помеченные знаком +38 « », (057) публикуются «на правах рекламы». Ответственность за содержание, достоверность и орфографию рекламных материалов рекламодатель. может не Ответственность разделять мнение за авторов публикаций. Редакция Материалы, помеченные знаком «несет », публикуются «на Редакция правах рекламы». содержание, не несет ответственности за сообщения информационных агентств, размещенныхРедакция в номере.может Перепечатка материалов журнала достоверность и орфографию рекламных материалов несет рекламодатель. не разделять мнение «Современная фармация» только по согласованию с редакцией. авторов публикаций. Редакция не несет ответственности за сообщения информационных агентств, размещенных Все права защищены. Издание распространяется по подписке. Издание зарегистрировано в Министерстве Юстиции Украины. в номере. Перепечатка материалов журнала «Современная фармация» только по согласованию с редакцией. Регистрационное свидетельство: серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 г. Все права защищены. Издание распространяется по подписке. Издание зарегистрировано в Министерстве юстиции Отпечатано в типографии ООО «Типография Мадрид», 61002, Харьков, ул. Ольминского, 18.г.Цена договорная. Украины. Регистрационное свидетельство: серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 Формат 210×295, полноцвет. ООО Периодичность – 1 номер в месяц. Тираж 7 000 экземпляров. Отпечатано в типографии «Типография Мадрид», 61002, Харьков, ул. Ольминского, 18. Цена договорная. Формат 210x295, полноцвет. Периодичность — 1 номер в месяц. © «Pride Pharma» LTD Подписной индекс издания в любом отделении Укрпочты — 89952 © «Pride Pharma» LTD

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЧЕКМАН Иван Сергеевич, член-кор. НАН Украины и НАМН Украины, зав. кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца, д.м.н., профессор ГОРЧАКОВА Надежда Александровна, д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца ПАРНОВСКИЙ Борис Людомирович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.фарм. н., профессор

КЕЧИН Игорь Леонидович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 Запорожского государственного медицинского университета ГЛАДЫШЕВ Виталий Валентинович, зав. кафедрой технологии лекарств Запорожского государственного медицинского университета, д. фарм. н., профессор ВОЛОХ Дмитрий Степанович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, д. фарм. н., профессор, заслуженный работник здравоохранения Украины

ЗИМЕНКОВСКИЙ Андрей Борисович, зав. кафедрой клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.м.н., профессор

СОКОЛОВА Людмила Владимировна, декан фармацевтического факультета Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, заведующая курсом технологии лекарств, кандидат фарм. наук, доцент

КАБАЧНЫЙ Владимир Иванович, зав. кафедрой физической и коллоидной химии, заслуженный изобретатель Украины, д.фарм. н., профессор действительный член EUROPÄISCHE AKADEMIE der NATURWISSENSCHAFTEN

ТРОХИМЧУК Виктор Васильевич, заведующий кафедрой организации и экономики фармации, декан фармацевтического факультета Одесского национального медицинского университета, д.фарм. н., профессор

ПРИСЯЖНЮК Петр Васильевич, декан фармацевтического факультета Буковинского государственного медицинского университета, кандидат хим. наук, доцент ДАВТЯН Лена Левоновна, зав. кафедрой фармацевтической технологии и биофармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм.н., профессор ПОНОМАРЕНКО Николай Семенович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм. н., профессор КВАСНИЦКАЯ Галина Мирославовна, заслужений работник фармации Украины, директор Тернопольского областного производственно-торгового аптечного объединения МАРЧИШИН Светлана Михайловна, зав. кафедрой фармакогнозии с курсом медицинской ботаники Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского

СОДЕРЖАНИЕ

№ 5 / май 2012

Пульс времени: новости и события 06 Украинская школа эндокринологии: новое в лечении и профилактике эндокринной паталогии Компания Санофи поддержала создание 19 Школы медико-социальной адаптации для больных сахарным диабетом в г. Ужгород

Хронограф 24 Самый первый

Consilium 29 Остеоартроз (остеоартрит): проблемы и взгляды на современную терапию 44 Уряд домовився з фармацевтичними компаніями про зниження цін на ліки 45 Чтоб не кружилась голова

Натур modern... 54 Фитотерапия при лечении стоматитов 56 Суспензии в современной экстемпоральной рецептуре

Лекарство и закон 59 Разъяснение Гослекинспекции относительно лицензионных условий

Арсенал знаний 63 О красоте «без купюр»: ноги без пуантов 69 Солкосерил — ранозаживляющее средство для всей семьи

Украинская школа эндокринологии: новое в лечении и профилактике эндокринной патологии

Компания Санофи в Украине поддержала создание Школы медикосоциальной адаптации для больных сахарным диабетом в г.Ужгород

№ 5 / май 2012

•

Современная фармация

•

Пульс времени: новости и события

УКРАИНСКАЯ ШКОЛА ЭНДОКРИНОЛОГИИ:

НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ 17-18 мая в Харькове прошла 56-я научно-практическая конференция с международным участием — «Украинская школа эндокринологии». Эта конференция надежно закрепилась в календаре отечественной эндокринологии и стала одной из популярных площадок для постоянного совершенствования и расширения знаний терапевтов- и хирургов-эндокринологов, кардиологов, гинекологов, врачей общей практики и представителей 20 ведущих отечественных и зарубежных фармацевтических компаний, представивших новые лекарственные средства и методы диагностики. Нынешняя конференция объединила специалистов из Украины, России, Белоруссии, Молдовы, Азербайджана и Албании. С приветственным словом к собравшимся ученым и врачам обратился Юрий Иванович Караченцев — директор ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», который отметил важность непрерывного совершенствования знаний медицинского специалиста любой специализации, а тем более эндокринологии. ГУ «Институт проблем

эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского» (г. Харьков) является одним из старейших профильных научно-исследовательских учреждений не только в Украине, но и на постсоветском пространстве, и вот уже более полувека поддерживает и развивает традицию объединения ведущих специалистов в области эндокринологии и смежных специальностей на одной конференции,

с целью донесения врачам практического здравоохранения важной научно-практической информации о новом в диагностике, лечении и профилактике разнообразных эндокринологических заболеваний. Без преувеличения, эта конференция сыграла важную роль в эпоху «без интернета» в коммуникации и донесении важной практической информации отечественным эндо-

Слева-направо: О.В. Каркушко, Ю.И. Караченчев, А.Г. Резников, В.В. Безруков, Б.Н. Маньковский

Пульс времени: новости и события • Современная фармация

ной контрацепции сосредоточил внимание в своем докладе академик НАМН, член-корреспондент НАН Украины — Александр Григорьевич Резников. По мнению докладчика в Украине крайне низкая осведомленность населения детородного возраста о методах планирования семьи, о чем свидетельствуют такие факты, как детская смертность, которая в 2,4 раза выше, чем в странах ЕС, а материнская смертность — в 3–4 раза. Также высоко и число абортов в Украине. Хотя, благодаря национальной программе «Репродуктивное здоровье нации» (2006–2015 г.г.)» этот показатель снизился с катострофических 1 млн 19 тыс. абортов в 1990 г. до 156 тыс. случаев — в 2011 г. Следующим важным шагом в борьбе за повышение деторождаемости, прирост населения и уменьшение детской и материнской смертности, является внедрение современного комплекса профилактических технологий, направленных на планирование здоровой беременности, одним из которых является современная гормональная контрацепция (ГК). Академик Резников указал на ряд преимуществ ГК: zz планирование семьи (рождение желанного доношенного ребенка); zz онкопротекторный эффект в отношении рака яичников, эндометрия, толстой кишки; zz снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза, эктопической беременности, мастопатии; zz терапевтические (неконтрацептивные) эффекты КОК (например, устранение гирсутизма, акне).

•

венную важность и фундаментальное значение. Мозг, эндокринная система и процесс старения организма связаны непосредственно. Выяснение этих фундаментальних аспектов позволит по-новому взглянуть на возрастное «угасание» органов и систем. Старение населения — это общемировая тенденция, в частности, электронная база данных PubMed содержит более 4 тыс. публикаций с ключевыми словами «старение» и «гипоталамус», что составляет примерно 11% от общего числа работ, посвященных старению мозга. Целая серия исследований зарубежных ученых поддерживает так называемую «гипоталамическую теорию старения». Данные, полученные у лабораторных животных, подтверждают исключительную роль гипоталамуса в поддержании гормонального и физиологического гомеостаза макроорганизма. При старении в мозге крыс снижается активность супероксиддисмутазы. Электростимуляция участков гипоталамуса восстанавливает активность этого фермента. Также при старении в печени крыс снижается активность каталазы, которая восстанавливается при электростимуляции гипотоламуса. Кроме того, у старых крыс масса тимуса, количество капилляров и телец Гассаля меньше, чем у взрослых. Электростимуляция соответствующих зон мозга также нивелирует эти возрастные различия. По мнению академика Безрукова электростимуляцию мозга можно сравнить с «положительными» эмоциями, а последние в свою очередь подобно электростимуляции способны улучшать функцию гипоталамуса и увеличивать продолжительность жизни. Этот тезис подтвердили и результаты большого популяционного исследования у мужчин и женщин, проведенные в Дании и опубликованные еще в 2004 г. в журнале «Arch Gen Psychiatry». На современных подходах и инновациях в области гормональ-

№ 5 / май 2012

кринологам, а сегодня, позволяет получить новое в формате непосредственного «живого» общения и лекций корифеев отечественной медицины. К каждой «школе эндокринологии» коллектив института проделывает целый комплекс организационно-методической работы, в частности разрабатывает, собирает и издает лекции ведущих специалистов в области эндокринологии. Все это, в конечном итоге, направлено на совершенствование подходов к лечебно-профилактической работе «на местах» и улучшению качества жизни пациентов. Нынешняя конференция смогла также объединить и ведущих специалистов, лидеров мнения из других учреждений страны, в частности, ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» (г. Киев), ГУ «Институт эндокринологии и обмела веществ им. В.П. Комисаренко НАМН Украины» (г. Киев), ГУ «Институт нефрологии НАМН Украины» (г. Киев), Национального научного центра радиационной медицины НАМН Украины, кафедру диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика, Харьковскую медицинскую академию последипломного образования МЗ Украины, ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины» (г. Харьков). Профессор Караченцев поблагодарил лекторов и собравшихся за участие в работе и подготовке конференции. Тонкие механизмы старения и организации функционирования мозга человека в процессе старения и их влияния на длительность жизни затронул в своей лекции Владислав Викторович Безруков, д-р мед. наук, профессор, академик НАМН Украины, директор ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины». Академик Безруков обратил внимание, что проблема старения нации имеет государст-

ГК имеет давнюю историю и берет свое начало еще в глубокой древности, когда человечество стало использовать различные лекарственные растения, обладающие гормон-регулирующей или спермицидной активностью, с целью планирования беременности.

XXV–XX в.в. до нашей эры Первые упоминания о ямсе как целебной и контрацептивной траве в китайской медицине VII–VI в.в. до нашей эры, Древняя Греция •В 7 веке до н.э. древнегреческие женщины нашли эффективное средство контрацепции — растение сильфион из семейства зонтичных. •Гиппократ писал про дикую морковь: «Ее семена, если принимать их перорально, могут как предотвращать беременность, так и прерывать ее». В 1980-х годах выяснилось, что семена дикой моркови блокируют производство организмом прогестерона Людвиг Хаберландт продемонстрировал эффект подавления овуляции у самки после трансплантации яичников от другой, беременной самки. Он стал пионером гормональной контрацепции, т.к. предложил идею обратимой гормональной контрацепции

1921 г.

Современная фармация

•

Пульс времени: новости и события

История гормональной контрацепции

Вальтер Хольвег (Walter Hohlweg) и Карл Юнкманн (Karl Junkmann) выдвинули идею о главной роли гипофиза в регуляции менструального цикла В. Хольвег первым развил концепцию отрицательной обратной связи и показал, что функциональное бесплодие может наблюдаться при введении гормонов извне

№ 5 / май 2012

•

1932 г.

1934 г.

Из желтого тела получен в кристаллическом виде прогестерон (Адольф Буденандт, Берлин) 1939 г. — Нобелевская премия по химии 1937 г.

Синтезирован этинилэстрадиол (В. Хольвег, Г. Инхоффен, Берлин) Грегори Пинкус (США) по предложению Маргарет Сэнджер начал работу по созданию первой контрацептивной «пилюли»

1950 г.

1956 г.

Начало клинических испытаний на женщинах-добровольцах в Гаити и Пуэрто-Рико 1960 г.

Первый гормональный контрацептив в мире — «Эновид» (норэтинодрел+местранол)

1961 г.

Первый гормональный контрацептив в Европе и Австралии — «Ановлар»

Таблица 1

300

4200

Норэтистерон

0,5

30–60

Медроксипрогестерона ацетат

Левоноргестрел

0,05

5-6

Дезогестрел

0,06

2–20,5

Гестоден

0,04

2–3

20-30

0,2

Диеногест

Дроспиренон

40–60

Ципротерона ацетат Норгестимат

ется сахарный диабет (СД). Нонна Александровна Кравчун, заслуженный врач Украины, доктор мед. наук, профессор, заведующая отделением фармакотерапии эндокринных нарушений, заместитель директора ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», в своей лекции коснулась проблемы гипогликемических состояний в терапии сахарного диабета 2-го типа. Она подчеркнула тот факт, что дисфункция β-клеток — это основная проблема прогрессирования СД 2-го типа: zz к моменту установления диагноза СД 2-го типа функция β-клеток снижена на 50%; zz через 9 лет после дебюта только 25% больных, получающих монотерапию максимальными дозами метформина, сохраняют удовлетворительный контроль гликемии; zz прогрессирует снижение массы β-клеток. Наиболее востребованными сегодня пероральными сахароснижающими препаратами (ПСП) при терапии СД 2-го типа являются

•

Прогестерон

Прогестин

Современная фармация

Доза для трансформации эндометрия (мг/цикл)

•

Пороговая доза для ингибирования овуляции (мг/день)

Пульс времени: новости и события

Сравнительная активность прогестинов при пероральном применении

Нонна Кравчун

№ 5 / май 2012

Академик Резников также подчеркнул, что эволюция комбированных оральных контрацептивов (КОК) шла по пути уменьшения пороговой дозы, необходимой для ингибирования овуляции, например, самым сильным ановуляторным действием обладает гестоден (0,04 мг в день), а наименьшим — прогестерон (300 мг в сутки), см. табл.1. Кроме того, современные КОК намного более селетивны и обладают дополнительными терапевтическими свойствами. Последней тенденцией в создании КОК стало включение в их состав фолиевой кислоты, необходимой для нормального формирования нервной трубки эмбриона. «Еще в 1968 г. появилось первое сообщение о том, что среди женщин, принимавших КОК, может иметь место снижение содержания фолатов в сыворотке крови и эритроцитах. Поэтому важно насыщать организм фолиевой кислотой, так как при приеме комбинированных оральных контрацептивов концентрации сыворточных фолатов снижаются, — отметил академик Резников. — Также при приеме КОК снижаются уровни витамина В12 и сывороточного железа». Дополнительными факторами дефицита фолатов являются курение, употребление алкоголя и дефицит витамина В12. По словам академика Резникова, в США обогащение хлеба фолиевой кислотой обязательно и является частью национальной программы по профилактике внутриутробных патологий новорожденных, в частности, аномалий развития нервной трубки, формирование которой завершается на 26–28 день эмбриогенеза, и в случае дефицита фолиевой кислоты может проходить с отклонениями, приводя к необратимым тяжелым врожденным паталогиям. Докладчик призвал практических врачей назначать комбинацию КОК с фолиевой кислотой, что является рационалным. Одной из ключевых тем конференции традиционно оста-

бигуаниды, в частности, метформин. Это оправдано, прежде всего, тем, что бигуаниды влияют практически на все известные точки приложения ПСП (рис. 1). Гипогликемия у больных СД 2-го типа приобретает большое значение. «Ведь даже бессимптомная гипогликемия может подвергать жизнь пациентов риску» — отметила проф. Кравчун. — А сами пациенты могут не сообщать о возникших эпизодах гипогликемии». Гипогликемия — это синдром или симптомокомплекс, который, как правило, развивается в течение короткого периода времени и характеризуется общей слабостью, усталостью, потливостью, сердцебиением, внутренним напряжением, беспокойством, страхом,

Поджелудочная железа Ослабленная секреция инсулина Пульс времени: новости и события

СМ Меглитиниды

Ингибиторы ДПП-4 Мышечная и жировая ткань

Печень Избыточная продукция глюкозы печенью

УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ

Тиазолидиндионы Бигуаниды

Инсулинорезистентность Тиазолидиндионы Бигуаниды

Современная фармация

•

Ингибиторы ДПП-4 Кишечник Абсорция глюкозы

№ 5 / май 2012

•

Ингибиторы α-глюкозидазы Бигуаниды

Рис. 1. Основные точки приложения действия различных классов пероральных сахароснижающих препаратов

чувством голода, причем все указанные симптомы ликвидируются приемом пищи. Если по каким-то причинам больной не может принять пищу, то сначала развивается нарушение, затем — потеря сознания, неадекватное поведение, судороги. Это состояние может быть прервано внутривенным введением глюкозы. «Выполнение этих рекомендаций, с одной стороны, будет препятствовать повышению высвобождения контринсулиновых гормонов и развитию «рикошетной» гипергликемии, а с другой стороны — предупреждать возможное развитие «бессимптомной» гипогликемии, которая может иметь место у больных с длительным течением заболевания и нарушениями функции автономной нервной 1

Рекомендации DCCT, 1993

Нижние пределы уровня глюкозы в плазме крови у больных СД 1-го и 2-го типа должны быть ограничены значениями показателей содержания глюкозы в плазме крови в пределах 4,0–4,2 ммоль/л 1 системы» — резюмировала проф. Кравчун. Она также напомнила, что гипогликемия как «любое снижение уровня глюкозы крови, которое может принести потенциальный вред» с порогом для глюкозы плазмы крови < 3,9 ммоль/л (< 70 мг%), с симптомами или без них в результате физиологической активации нейроэндокринной контррегуляции, которая является поведенческой защитной реакцией при быстрой утилизации углеводов. Легкие эпизоды гипогликемии

обычно определяются как состояния, которые контролируются пациентом самостоятельно, но при этом они часто недооцениваются, так как многие пациенты не могут описать все свои эпизоды во время визита к врачу, в частности, беспокоясь о том, что врач может усилить терапию. Частые эпизоды гипогликемии, даже легкой, быстро приводят к потере способности распознавать гипогликемию, то есть невозможности распознавать обычные симптомы гипогликемии и, соответственно,

Ситаглиптин Вилдаглиптин Саксаглиптин

Линаглиптин

2х50

12,5–25

Период полужизни

длительный

короткий

длительный

Кратность приемов

1 раз в день

2 раза в день

1 раз в день

нет

низкий

средний

очень низкий очень низкий очень низкий

преобладает

среднее

преобладает

низкое

да (20 – 50)

нет

да (2,5)

+/-

Протеинсвязующий эффект Выведение почками ХПН

невозможности предотвратить надвигающуюся опасность. Наиболее тяжелые последствия гипогликемий, как выяснилось не так давно, связаны с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. У пожилых пациентов симптомы гипогликемии могут быть ослаблены и распознаются с большим трудом, так как престарелые пациенты часто теряют способность к ориентации и с трудом описывают свои симптомы. Они не успевают предотвратить симптомы гипогликемии, что, возможно является объяснением высокой частоты именно тяжелых эпизодов гипогликемии у таких пациентов, а также высокой смертности от гипогликемии. Эпизоды гипогликемии у пожилых людей связаны с более тяжелыми ее последствиями, включая потерю сознания, падения, переломы, что также повышает уровень смертности и сопутствующей заболеваемости. Проф. Кравчун также акцентировала внимание практических эндокринологов на том, что риск развития гипогликемии увеличивается по мере интенсификации лечения СД 2-го типа. Лектор продемонстрировала на основании данных исследования PANORAMA, что перенесенные эпизоды гипогликемии вызывают у пациентов опасения по поводу возможных эпизодов гипогликемии в будущем:

«Пациенты, испытавшие даже один эпизод тяжелой гипогликемии за последние 12 мес., значительно больше опасаются гипогликемии, чем пациенты без эпизодов тяжелой гипогликемии в анамнезе. Опасения по поводу развития гипогликемии могут быть основным барьером в достижении контроля гликемии». Важным практическим тезисом в докладе проф. Кравчун стали данные о том, что добавление препаратов сульфонилмочевины к монотерапии метформином ведет к увеличению риска развития гипогликемии. Кроме того, гипогликемии ведут к повышению суммарных затрат на лечение осложнений у пациентв с СД. В качестве альтернативы комбинации метформина с производными сульфонилмочевины, проф. Кравчун были представлены данные по эффективности метформина с ситаглиптином (ингибитором ДПП-4), которые свидетельствуют о воздействии такой комбинации на все механизмы СД 2-го типа, позволяют избежать гипогликемии и в целом более эффективно контролировать заболевание. Проблема СД 2-го типа была продолжена в выступлении Балюк Марина Александровны, канд. мед. наук, которая назвала свой доклад просто — «Выбор», делая акцент на том, что практический

Марина Балюк

•

Активный метаболизм

•

100

Современная фармация

Доза (мг/сут)

Алоглиптин

эндокринолог и пациент с СД каждый день сталкиваются с выбором эффективной терапии. В качестве препарата выбора у пациентов СД 2-го типа она назвала ситаглиптин, который имеет ряд преимуществ по сравнение с другими препаратами этой группы (табл. 2). Ольга Гончарова, канд. мед. наук, доцент кафедры эндокринологии и детской эндокринологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, осветила в своем выступлении проблему патогенетической терапии полинейропатии при СД. Согласно представленным данным, многолетними исследованиями показано, что на момент манифестации СД она выявляется у 3,5–6,1% больных, через 5 лет от начала заболевания — у 12,5–4,5 %, через 10 лет — у 20–25 %, через 25 лет — у 55–65 %. В основе диабетической полинейропатии лежат как метаболические, так и сосудистые нарушения, которые являются вза-

№ 5 / май 2012

Характеристики

Пульс времени: новости и события

Таблица 2

Основные отличия фармакокинетики глиптинов

Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 5 / май 2012

имодополняющими, и в конечном итоге приводят к демиелинизации и дегенерации нервных волокон. Она представила данные об эффективности препарата Нейровитан® в составе терапии полинейропатий. Нейровитан® представляет собой эффективный комплекс высоких доз витаминов группы В и α-липоевой кислоты для энтерального применения, обладающий хорошей переносимостью, широким спектром показаний к назначению. В состав препарата Нейровитан® входит октотиамин высокомолекулярный активированный витамин В1 длительного действия. Октотиамин — вещество, обладающее свойствами тиамина и α-липоевой кислоты. Октотиамин является провитамином, поскольку тиамин высвобождается из него уже после всасывания. Всосавшись в кровь, октотиамин создает устойчиво высокую внутриклеточную концентрацию витамина В1 — около 66% от общего количества через 1 час и более 80% через 3 часа. Нейровитан® создан по уникальной технологии, благодаря которой витамины, входящие в состав препарата, находятся в микрогранулах, не позволяющих витаминам взаимодействовать друг с другом.

Наталья Горбенко

Наталья Ивановна Горбенко, д-р биол. н., заведующая отделом фармакологии и токсикологии ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я.Данилевского НАМН Украины», представила данные о перспективах примене2

ния аминокислоты таурина в терапии сахарного диабета и его сосудистых осложнений. Согласно данным эпидемиологических клинических исследований координированных ВОЗ — Cardiovascular Diseases and Alimentary Comparison (CARDIAC, 1986), употребление таурина с пищей снижает смертность, вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивает продолжительность жизни. Богатым источником таурина являются морепродукты, а страны с высоким индексом их потребления имеют более низкий уровень заболеваемости сердечно-сосудистой патологией. Таурин участвует в таких фундаментальных клеточных процессах, как: zz осмотическая регуляция; zz ионный гомеостаз; zz посттранскрипционная регуляция активности ферментов; zz модуляция внутриклеточного сигналинга; zz биоэнергетические процессы. Н.И.Горбенко отметила, что таурин высоко эффективен при терапии сердечно-сосудистых заболеваний, так как: zz снижает концентрацию общего холестерина в сыворотке; zz проявляет антиоксидантные свойства; zz регулирует концентрацию Ca 2+, K+ в крови; zz снижает артериальное давление; zz ингибирует агрегацию тромбоцитов. Кроме того, доказано, что таурин улучшает функциональное состояние печени, тормозит развитие диабетической нефропатии, необходим для нормального функционирования зрительного анализатора, а также влияет на развитие и функционирование нервной системы, выполняя роль трофического фактора и нейротрансмиттера. Докладчик представила данные изучения влияния таурин-со-

держащего препарата «Кратал»2 на развитие метаболического синдрома и диабетической нефропатии у лабораторных животных (крыс). В результате было показано, что «Кратал» тормозит основные проявления метаболического синдрома такие как: zz инсулинорезистентность; zz интолерантность к углеводам; zz абдоминальное ожирение; zz гипертриглицеридемия; zz оксидативный стресс; zz эндотелиальная дисфункция; zz протромботическое состояние. Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы при введении «Кратала» реализуется за счет восстановления биоэнергетических процессов в митохондриях кардиомиоцитов.

Борис Маньковский

Борис Никитович Маньковский, заслуженный деятель науки и техники, член-кореспондент НАМН Украины, д-р мед. н., профессор, зав. кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика, представил доклад, посвященный подходам к терапии симптоматических форм диабетической нейропатии, как осложнения СД. Это проблема весьма актуальна для Украины, где зарегистрировано

В 2006 году сахарный диабет объявлен ВОЗ неинфекционной эпидемией.

1 таблетка «Кратал» содержит таурина 867 мг, экстракта плодов боярышника густого 43 мг, экстракта пустырника густого 87 мг.

Профессор Маньковский также представил алгоритм лечения диабетической нейропатии: 1. Поддержание нормогликемии — диета, инсулин, пероральные сахароснижающие препараты. 2. Патогенетическое лечение — альфа-липоевая кислота, бенфотиамин. 3. Симптоматическое лечение — анальгетики. трициклические 3

Александр Каминский

Каминский Александр Викторович, канд. мед. наук, «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины», акцентировал внимание слушателей на базовых принципах лечения и профиликтики СД 2-го типа. Так, согласно рекомендациям ВОЗ правильное питание, регулярная физическая активность, поддержание нормальной массы тела и отказ от употребления табака может предотвратить или отсрочить развитие СД 2-го типа. Скрининг преддиабета, изменение

Пульс времени: новости и события •

антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, блокаторы ионных каналов (противосудорожные (габапентин), антиаритмические), слабые опиаты, местное лечение (капсаицин). 4. При выраженной болевой форме, резистентной к терапии — сильные опиаты. 5. Физиотерапия.

Современная фармация

1 млн. 300 тыс. больных СД, а по данным Международной диабетической ассоциации заболеваемость в популяции для таких стран как Украина составляет 7–8%, т.е. «на лицо» недиагностированность СД. Таким образом, при нынешем количестве населения количество больных СД в Украине составляет 2–2,5 млн. чел. Он обратил внимание практических врачей на то, что диагноз «нейропатия» — это диагноз «исключения», который следует отличать от многих других патологий таких как: zz алкоголизм; zz инфекции; zz метаболические заболевания — гипотиреоз, уремия, поражение печени недостаточность витаминов (фолиевой кислоты, витамина В12) zz интоксикации (лекарственными препаратами, солями тяжелых металлов — свинец, ртуть, мышьяк); zz генетические заболевания; zz онкологические заболевания; zz сосудистые заболевания; zz профессиональные заболевания; zz исключение соматических заболеваний (при подозрении на вегетативную нейропатию).

•

Метформин — это единственный препарат для пациентов с СД, у которых уровень гликозилированного гемоглобина от 6% и выше.

образа жизни и применение метформина являются экономически эффективными. Метформин позволяет снизить затраты систем здравоохранения и социальной защиты населения. Применение метформина связано «со скромной, но устойчивой потерей массы тела» в течении 10 лет лечения, является безопасным и хорошо переносится, значение которого не может быть переоценено. Медицинское управление гипергликемией при СД 2-го типа: согласованный алгоритм по инициированию и коррекции терапии (табл. 3). В феврале 2012 г. Американская коллегия врачей нашла убедительные доказательства, что у большинства пациентов с СД 2-го типа, у которых изменение образа жизни было не в состоянии адекватно влиять на гипергликемию, пероральная фармакотерапия метформином (при отсутствии противопоказаний) является эффективной стратегией управления. Это дешевле, чем большинство других фармакологических агентов, имеет лучшую эффективность, и связано с меньшим количеством побочных эффектов, и следует отметить, это не приводит к увеличению веса. Олег Васильевич Коркушко, академик АМН Украины, членкорреспондент НАН Украины, член-корреспондент Российской Академии медицинских наук, профессор, доктор мед. наук, заслуженный деятель науки и техники Украины, Лауреат Государственной премии Украины, заведующий отделом клинической физиологии

№ 5 / май 2012

Новое в лечении СД (США, 2011 г.):

Таблица 3

Согласованный консенсус Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации изучения диабета 3 Шаг 1 Модификация образа жизни и прием метформина

Шаг 2 Добавление второго лекарственного препарата к схеме лечения Шаг 3 Дальнейшая коррекция схемы лечения

http://www.ispad.org/NewsFiles/IDF-ISPAD_Diabetes_in_Childhood_and%20Adolescence_Guidelines_2011.pdf

Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 5 / май 2012

и патологии внутренних органов ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины », представил взгляд на возрастные изменения углеводного обмена при старении как фактор риска развития СД 2-го типа. Он подчеркнул общемировую тенденцию устойчивого роста в структуре населения удельного веса людей старше 60 лет. При этом в Украине такая тенденция сопровождается еще и снижением продолжительности жизни «стареющей нации», которое академик с сожалением назвал «ускоренным старением Украинской нации». При этом основными факторами, влияющими на продолжительность жизни являются: образ жизни (45%), окружающая среда (25%), наследственность (20%), уровень системы здравоохранения (10%). При этом СД 2-го типа, являясь «базовой» патологией для других заболеваний, в частности, сердечнососудистой системы вносит свою негативную лепту в сокращение продолжительности жизни населения. Так, у пациентов старше 60 лет атеротромбоз снижает ожидаемую продолжительность жизни на 8–12 лет. Уровень глюкозы через 2 ч после приема пищи у пожилых также является предиктором риска кардиоваскулярных событий (инсульт, ИМ, смерть) по сравнению с уровнем глюкозы натощак. Доказано, что риск кардиоваскулярных собы-

По данным аутопсий, у лиц с нарушенной гликемией натощак ( 5,6-6,9 ммоль/л), но без нарушенной толерантности к глюкозе, уже утрачены 40 % массы бета-клеток. Если уровень глюкозы в плазме через 2 ч стандартного глюкозотолерантного теста составляет 9,8–11,1 ммоль/л, то у таких людей сохранены лишь 30 % бета-клеток. 4

Рекомендации по профилактике СД 2 типа у пожилых людей с предиабетом: zzмодификация образа жизни (исследования DPP, DPS), что уменьшает риск на 58 %; zzограничение калорийности пищи на 500–600 ккал/сут с целью снижения массы тела на 5–10 % в течение 6–12 мес; zzфизическая активность (ходьба или др.) 25–30 мин ежедневно; zzпри нарушении гликемии натощак — дополнительно метформин 500–1700 мг/сут. тий у пожилых людей повышается при росте уровня гликемии. Метаанализ опубликованных данных 20 исследований [95783 чел. (94 % мужчин), средний период наблюдения 12,4 года] доказал взаимосвязь между уровнем глюкозы и частотой кардиоваскулярных событий.4 При нарушенной толерантности к глюкозе в 1,7-2,5 раза увеличивается риск развития фатальних кардиоваскулярных событий. При этом ситуация осложняется тем, что распространенность предиабета в 2 раза больше, чем СД 2-го типа.

Критериями СД 2-го типа являются: zzгликозилированный гемоглобин — HbA1c% ≥ 6,5%; zzглюкоза плазмы через 2 ч ОГТТ ≥ 11,1 ммоль/л; zzпостпрандиальная гликемия ≥ 11,1 ммоль/л. Частота и риск ИБС существенно выше у мужчин с уровнем инсулина натощак более 12,5 мкМЕ/мл. Известно, что если уровень глюкозы в плазме через 2 ч стандартного глюкозотолерантного теста (ГГТ) у людей среднего возраста составляет 9,8–11,1 ммоль/л, то у таких людей сохранены только 25-30% бета-клеток. У пожилых людей с инсулинорезистентностью и изолированным нарушением гликемии натощак значительно повышены уровни в плазме инсулина и ς-пептида при стандартном глюкозотолерантном

Diabetes Care. — 1999. — V. 22, — p. 233–240

тесте, что свидетельствует о напряженном функционировании бета-клеток. У здоровых людей без инсулинорезистентности уровень проинсулина не изменяется с возрастом. При физиологическом старении не нарушается процесс превращения проинсулина в инсулин. У пожилых людей с инсулинорезистентностью повышен уровень проинсулина натощак и, особенно, при углеводной нагрузке. Это раннее проявление дисфункции бета-клеток связано с нарушением превращения проинсулина в инсулин. Академик Каркушко подчеркнул, что для физиологического старения не характерно наличие инсулинорезистентности. У здоровых пожилых людей сохраняется чувствительность к инсулину (соответствует показателю 20-29 лет), которая существенно не изменяется, по сравнению с молодыми, реакция инсулярного аппарата на стандартный ГТТ. При физиологическом старении не нарушается процесс превращения проинсулина в инсулин. Виктория Витальевна Полторак, доктор мед. наук, профессор, заведующая лабораторией патофизиологии и медицинской генетики ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я.Данилевского НАМН Украины» представила взгляд на патогенетические аспекты кардиоваскулярной патологии при СД 2-го типа. Она отметила, что глобальная распро-

Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный дефицитом тиреоидных гормонов в организме

Пульс времени: новости и события •

жений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов щитовидной железы. Клинические проявления гипотиреоза многообразны, по отдельности они маскируются под другие заболевания, а вот их совокупность должна натолкнуть клинициста на гипотиреоз: zz усталость; zz отечность вокруг глаз; zz забывчивость, «тугодумие»; zz депрессия; zz невозможность сконцентрироваться; zz истончение волос, их выпадение; zz сухая пигментированная кожа; zz повышенный уровень холестерина; zz сухость и боль в горле; zz зоб; zz охриплость и понижение тембра голоса; zz брадикардия; zz запоры; zz нарушение менструального цикла; zz бесплодие. Первичный или врожденныей гипотиреоз — это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением функциональной активности ЩЖ у новорожденных детей и снижением уровня тиреоидных гормонов в крови. Врожденный гипотиреоз встречается с частотой 1–2 случая на 5000 новорожденных. Как правило, чаще врожденному гипотиреозу подвержены девочки (в 2 раза чаще, чем мальчики). Проф. Хижняк отметила важность первичного неонатального скрининга новорожденных по уров-

Современная фармация

страненность СД увеличивается и к 2030 г. около 800 млн. людей будут больны СД. В то время как кардиоваскулярная болезнь ответственна за 50–80% связанных с диабетом смертей. Заболевание СД в возрасте 50 лет снижает продолжительность жизни на 6,4 лет. Большое значение в прогнозе осложнений и смертности имеет генетическая предрасположенность. В основе патогенеза нарушений при СД играет нарушение функций эндотелия сосудов, который в последнее время рассматривают как самостоятельный орган, имеющий массу в 5 раз больше, чем сердце. Одним из ключевых выводов, сделанных профессором Полторак, стал тезис о том, что ранний интенсивный гликемический контроль улучшает долгосрочные клинические исходы, что продемонстрировано в крупном клиническом исследовании UKPDS. Повышение свободных жирных кислот ухудшает образование окиси азота NO и следовательно, препятствует вазодилятации сосудов. В тоже время жировая ткань как

Оксана Хижняк

•

Виктория Полторак

это не парадоксально, обладает собственным гормональным действием за сет секреции гомона адпонектина. «Используя адипонектин, как один из главных инструментов коммуникации, адипоциты влияют на большое число других тканей, таких как печень, мышцы, мозг, репродуктивная система и сосудистая система» — отметила проф. Полторак. Терапия должна начинаться на ранних этапах естественного течения СД 2-го типа для предупреждения прогрессирующей недостаточности β-клеток. «Лечение следовало бы основывать на известных патогенетических нарушениях, а не на простом уменьшении уровней гликозилированного гемоглобина (HbA1C)» — резюмировала проф. Полторак. Она отметила высокую профилактическую эффективность α-липоевой кислоты (тиоктовой кислоты) при СД. Применение α-липоевой кислоты у больных СД улучшает эндотелиальную функцию у больных диабетом и больных гипертонической болезнью. Оксана Олеговна Хижняк, доктор мед. наук, профессор, заведующая отделом клинической эндокринологии ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» представила проблемную лекцию, посвященную возрастным особенностям синдрома гипотиреоза. Профессор Хижняк отметила, что гипотиреоз, как правило, развивается медленно и незаметно. Такой диагноз часто бывает несвоевременным, так как выявляемые на начальной стадии симптомы — крайне неспецифичны. В Европе насчитывается около 32 млн. больных гипотиреозом. Синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью пора-

№ 5 / май 2012

Жировая ткань, как сейчас известно, секретирует «доспехи из молекул» — так называемые адипокины — с доказанной или потенциальной ролью как сигналы к другим метаболически важным тканям [Scherer P.E., 2006].

Пульс времени: новости и события № 5 / май 2012

•

Современная фармация

•

ням ТТГ, и раннее начало терапии L-тироксином. Вадим Витальевич Хазиев, канд. мед. наук, старший научный сотрудник, зав. хирургическим отделением ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», представил основные вопросы диаг-

Вадим Хазиев

ностики и лечения рецидивирующего узлового зоба на основании практического клинического опыта. В частности, он отметил, что по собственным эпидемиологическим данным клиники института за 12 лет среди 14 тыс. больных узловым зобом наблюдалось 264 пациента с рецидивирующим зо-

Клиника

бом. Послеоперационный рецидивирующий зоб чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В результате многолетнего опыта в клинике был сделан вывод о положительном влиянии криовоздействия при оперативном вмешательстве на щитовидную железу. При удалении лишь одной доли обычно L-тироксин не назначается, а при ревизии обеих долей щитовидной железы — L-тироксин обязательно показан. Важным показателем остается и уровень антител к тиреопероксидазе. До оперативного вмешательства эти антитела выявляются у 20% пациентов, однако даже после повторных операций они могут быть снова выявлены. Криовоздействие на щитовидную железу, примененное в клинике, снижает уровень таких антител до 12-15% в группе данных пациентов. Дударь Ирина Алексеевна, доктор мед. наук, заведующая отделом эффективных технологий ГУ «Института нефрологи НАМН Украины», вице-президент Украинской ассоциации нефрологов (г. Киев) посвятила свою лекцию

ДИАБЕТ выявление

Ирина Дударь

ренопротекции при хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных СД. В частности она отметила, что при ХПН на фоне СД больные очень быстро, в течение 10 лет, доходять до терминальной стадии, когда необходима пересадка почек, и наша общая задача не допустить этого, как можно длительнее сохранить функцию почек у таких пациентов. Ведь терминальная стадия ХПН является практически смертным приговором в нашей стране, где трансплантация почек, как и других органов, не налажена и, даже, преследуется законодательно. «Ренопротекция обязательно должна начинаться у таких паци-

Почечная недостаточность

Гипертензия

Бессимптомное течение

Физиология Гиперфильтрация и повышение СКФ

Возврат к нормальной СКФ

Снижение СКФ Снижение на 12 мл/мин

Биология-Радиология Начало ренопротективной терапии Увеличение размеров почек

Микроальминурия

10 лет

Протеинурия

Повышение уровня креатинина

1–5 лет

Рис. 2. Естественное течение диабетической нефропатии при СД 2-го типа

Пульс времени: новости и события

активность, перикисное окисление в яичках и, как следствие, увеличивается активность глутатионпероксидазы. Также снижается активность тесторена и при гипотиреозе, что обусловлено уменьшением активности фермента 17β-гидроксистероиддегидрогеназы. При всех трех наиболее распространенных формах патологии щитовидной железы (гипо-, гипертиреозе и аутоиммунном тиреоидите) наблюдается негативный сдвиг в спермограмме пациентов: снижается общее количество спермиев, их подвижность и общее количествоживых форм. При терапии L-тироксином у мужчин с гипотиреозом восстанавливается не только уровень тироксина, но и собственного тестостерона.

•

Владимир Бондаренко

Современная фармация

Прогрессирование ХПН в 4 раза меньше, чем в группе пациентов с контролем сахара крови. Уменьшение потребления белка до 0,6 мг/кг в сутки также замедляет темпы диабетической нефропатии. У таких пациентов обязательно ограничивают употребление яиц, творога и печени. В свою очередь нормализация и контроль АД также дают возможность контролировать прогрессирование ХПН. Золотым стандартом гипотензивной терапии у больных СД с диабетической нефропатией являються ИАПФ. Причем следует одавать предпочтение тем препаратам, которые экскретируются не только почками, а имеют альтернативне пути выведения, что очень важно при ХПН. Таким препаратом является рамиприл, который экскретируется и почками (60%), и печенью (40%). У таких пациентов также следят за уровнем гемоглобина. Для лечения почечной анемии применяют 5 стимуляторов эритропоэза: zz эпоэтин-альфа (эпрекс, эпоген, эрипо, эпобиокрин); zz эпоэтин-бета (рекормон);

Традиционные стимуляторы эритропоэза имеют ограничения, связанные с коротким периодом полувыведения и возможными колебаниями уровня гемоглобина. Колебания гемоглобина у пациентов с диабетической нефропатией повышают риск смертности и госпитализаций. Владимир Александрович Бондаренко, доктор мед. наук, руководитель клинического отдела патологии половых желез ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», в своем докладе коснулся диагностики и терапии андроген-дефицитных состояний при эндокринопатиях у мужчин. Он раскрыл механизмы взаимосвязи патологии щитовидной железы и заболеваний мужских половых желез. Так при тиреотоксикозе у мужчин снижается активность тестостерона, усиливается ароматазная

•

Поэтому ренопротективная терапия должна бать направлена, прежде всего на: zz нормализацию АД (гипотензивные средства — ИАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II); zz контроль липидов сыворотки крови; zz контроль уровня гемоглобина; zz сахароснижающую терапию; zz низкобелковую диету.

zz дарбэпоэтин альфа (аранесп, неспо); zz эпоэтин дельта (динепо); zz мирцера — первый и единственный активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия.

№ 5 / май 2012

ентов как можно раньше, т.е. когда еще обнаруживается только микроальбуминурия (рис. 2)» — заметила И.А. Дударь. Маркерами повреждения почек являются: zz альбуминурия (>30 мг/л); zz анемия (гемоглобин <120 г/л); zz СКФ (<90 мл/мин.); zz гипертензия (>135/80).

Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 5 / май 2012

Наталья Белякова

Наталья Александровна Белякова, доктор мед. наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии Тверской государственной медицинской академии, представила собственные исследования путей коррекции метаболического синдрома у женщин с избыточным весом. Метаболический синдром представляет собой сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, нарушенной толерантности к глюкозе вследствие инсулинорезистентности. Качество жизни, особенно физический компонент, снижается у женщин с ожирением по мере увеличения возраста и степени ожирения, а также при депрессии. Диагноз МС устанавливается при наличии трех и более из вышеперечисленных симптомов (табл. 4). Профессор Белякова отметила, что метаболический синдром тесно связан с психогенными нарушениями. У большинства женщин с ожирением присутствует тревожный синдром, в структуре которого преобладает высокая личностная тревога в сочетании с легкими депрессивными расстройствами у половины обследованных. Для лечения пациенток с ожирением профессор Белякова прописывала следующую медикаментозную схему: zz препараты периферического действия (специфический ингибитор желудочно-кишечных липаз) — орлистат (ксеникал, орсотен), 360 мг/сут;

В 1988 г. американский ученый G. Reaven, объединив нарушения углеводного обмена, артериальную гипертензию и дислипидемию понятием «синдром Х», впервые высказал предположение о том, что основой всех этих нарушений может быть инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. В 1990 г. метаболические нарушения и заболевания, развивающиеся у лиц с ожирением, объединили рамками метаболического синдрома. Таблица 4

Критерии метаболического синдрома (NCEP ATP III, IDF, 2005) * Абдоминальное ожирение ОТ

у мужчин

> 102 см (≥94)

у женщин

> 88 см (≥80) ≥1.7 ммоль/л

* ТГ * ХС ЛПВП

у мужчин

< 1.1 ммоль/л (<1.03)

у женщин

< 1.3 ммоль

*АД

≥ 130/85 мм рт.ст.

*Глюкоза крови

≥ 6.1 ммоль/л (≥5.6)

zz препараты центрального действия (угнетают центр аппетита, тормозят захват серотонина, норадреналина, увеличивают расход энергии): сибутрамин (редуксин 10-15 мг/сут), антидепрессанты (флуоксетин 10-20 мг/с, феварин 50-100 мг/с). «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространенность метаболического синдрома в 2 раза превышает распространенность СД, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%» — процитировала слова профессора P. Zimmet профессор Белякова. В завершении конференции ведущими специалистами клиники ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» были представлены клинические

случаи эндокринопатий: Дубовик Виктор Николаевич представил клинический случай гиперпаратиреоза, Дорош Елена Григорьевна — синдром Иценко-Кушинга, Черняева Алла Александровна — синдром Прадера-Вилли, Мисюра Екатерина Васильевна — случай неалкогольной жировой болезни печени, Микитюк Мирослава Ростиславовна — случай акромегалии у беременной, Тихонова Татьяна Михайловна — случай медленно прогрессирующего диабета LADA, Лях Игорь Александрович — случай доброкачественного зоба. Всего в конференции приняло участие 450 врачей-эндокринологов.

A Руслан Редькин По материалам конференции

Пульс времени: новости и события •

Современная фармация

•

Ужгород — 22 мая 2012 г. — При поддержке компании Санофи, ведущей глобальной фармацевтической компании, в Закарпатской областной клинической больнице им. А. Новака открыто первую в области Школу медико-социальной адаптации для больных сахарным диабетом. Задачей Школы является повышение уровня знаний пациентов о своем заболевании, предотвращение острых и хронических осложнений, формирование позитивного настроя по отношению к диабету, мотивация на улучшение качества жизни, обеспечение психологической реабилитации пациентов с сахарным диабетом. Открытие Школы стало очередным шагом на пути реализации программы открытия подобных школ по всей стране. В ближайшем

№ 5 / май 2012

Компания Санофи в Украине поддержала создание Школы медико-социальной адаптации для больных сахарным диабетом в г. Ужгород

Об ООО «Санофи-Авентис Украина»!

№ 5 / май 2012

•

Современная фармация

•

Пульс времени: новости и события

ООО «Санофи-Авентис Украина» является частью Санофи, глобального и диверсифицированного лидера в сфере здравоохранения, который открывает, разрабатывает и поставляет терапевтические решения, ориентированные на потребности пациентов. В сфере здравоохранения Санофи специализируется на семи платформах роста: решения для диабета, человеческие вакцины, инновационные препараты, забота о здоровье потребителей, развивающиеся рынки, ветеринария и новый Джензайм. будущем аналогичные школы для больных сахарным диабетом появятся и в других областях Украины. Поддержка создания Школы медико-социальной адаптации для больных сахарным диабетом — это одна из многочисленных инициатив Санофи в рамках масштабной глобальной программы компании «Диабет. Поможем вместе», целью которой является объединение

усилий компании, органов власти, медицинских работников и организаций пациентов ради общей цели: улучшение качества жизни людей с диабетом. В рамках программы «Диабет. Поможем вместе» в сентябре 2011 г. компания начала локальное производство инсулина Инсуман® в Украине, чтобы сделать высококачественное лечение доступным для украинских пациен-

Наталья Коваленко, директор подразделения по вопросам диабета ООО «Санофи-Авентис Украина»:

Забота о больных сахарным диабетом является одним из ключевых приоритетов для Санофи. Люди, живущие с диабетом, нуждаются не только в медикаментозном обеспечении, но и в постоянной поддержке специалистов, ведь заболевание требует изменения образа жизни. Именно поэтому в рамках своей глобальной программы «Диабет. Поможем вместе» компания осуществляет ряд проектов образовательного направления. Мы всегда ищем новые возможности как для обеспечения украинских пациентов полным спектром лучших и доступных медицинских решений, так и для улучшения качества их жизни. Открытие первой в Ужгороде Школы медико-социальной адаптации для людей с диабетом имеет большое значение для города и области, ведь теперь пациенты смогут эффективно контролировать свою болезнь, а значит — жить лучше и дольше».

тов. Также в течение двух лет было создано 17 школ самоконтроля для пациентов в разных регионах страны, реализованы оздоровительные программы для детей с сахарным диабетом и много других проектов, направленных на привлечение внимания украинского общества к этому заболеванию и на поддержку пациентов в их повседневной жизни с диабетом.

Юрий Яцына,

•

главный врач Закарпатской областной клинической больницы им. А. Новака: Благодаря открытию Школы медико-социальной адаптации для больных сахарным диабетом наши пациенты смогут получать постоянную поддержку специалистов для лучшего контроля над своей болезнью. Безусловно, это улучшит качество их жизни и уменьшит количество тяжелых осложнений».

Пульс времени: новости и события

главный эндокринолог Закарпатской области: Помощь людям с диабетом предполагает комплексный подход, включающий социально-психологическую поддержку, которая является главным условием эффективного самоконтроля, осуществляемым больным. Потому, как специалисту, мне сегодня очень приятно видеть открытие первой в Закарпатье Школы медико-социальной адаптации для больных сахарным диабетом, в которой пациенты смогут получать консультации по организации самоконтроля, лечения и правильного образа жизни. Чрезвычайно важно, что это стало возможным благодаря совместным усилиям местных властей, компании Санофи и наших врачей. Без такого сотрудничества успешная борьба с диабетом на уровне области и страны невозможна».

•

Современная фармация

Забота о людях, страдающих от диабета, является одним из ключевых приоритетов для группы Санофи. Группа имеет более чем 85-летний опыт в лечении этой болезни, выступая надежным партнером для пациентов во всем мире, предоставляя им лучшие в своем классе интегрированные терапевтические решения и обеспечивая пациент-ориентированный подход. Учитывая рост темпов заболеваемости сахарным диабетом и имея долгосрочные обязательства в Украине, Санофи стремится быть ближе к украинским пациентам, обеспечивая их не только полным спектром лучших препаратов и медицинских решений, но и оказывая поддержку в ежедневном контроле болезни и организации правильного образа жизни.

№ 5 / май 2012

Ольга Олексик,

По материалам компании ООО «Санофи-Авентис Украина»

Хронограф

Самый первый

№ 5 / май 2012

•

Современная фармация

•

Хронограф

•

САМЫЙ ПЕРВЫЙ Принято считать, что эпоха антибиотиков началась в медицине с появления пенициллина, и что первый советский пенициллин был получен З.В. Ермольевой. Но так ли это на самом деле? Ведь спор о «праве первородства» идет до сих пор [1]: «В журнале «Science» недавно появилась необычная по полемическому накалу статья с предложением вести отсчет времени развития науки об антибиотиках не с внедрения в практику пенициллина, а с работ Р. Дюбо по грамицидину и тироцидину. Отдавая должное широко известным в свое время исследованиям этого американского ученого, его прозорливости, приходится отметить, что вся группа полипептидных антибиотиков несоизмерима по значению даже с одним бензилпенициллином. Для широких кругов медицинской общественности началом эпохи антибиотиков остается внедрение в лечебную практику пенициллина». Однако подлинно научный приоритет нельзя подменять объемами продаж препарата. Ведь этим показателем и своей популярностью пенициллин обязан не только терапевтическим достоинствам, но и массированной рекламе, возведшей его в ранг «чудесной плесени», «желтой магии» и др. Об открытии пенициллина написаны романы, сняты фильмы, мифологизировавшие препарат в сознании обывателей и врачей; этот высокий и мутный вал заслонил собой скромный грамицидин. В науке же

принято отсчитывать начало исторической эпохи от даты первой публикации по теме. Не углубляясь в детали англоамериканской гонки «пенициллин — грамицидин», резюмируем: там пенициллин раньше получил название; его в неочищенном виде раньше стали эпизодически и без особого успеха пробовать как средство местного лечения. Грамицидин Дюбо1 опередил конкурента с началом полноценных клинических испытаний и промышленного производства. Он быстрее прошел путь от открытия продуцента до клиники благодаря более простой технологии выделения препарата и его большей устойчивости; при производстве грамицидина не было нужды преодолевать препятствия, драматизировавшие биографию пенициллина. Для нас, однако, интереснее рождение антибиотиков в СССР, хотя оно и было вторичным. И если руководствоваться оригиналами публикаций военных лет, а не мемуарами или романами, то окажется, что общепризнанные мифы на поверку несостоятельны... Листая страницы документированной истории, мы не находим в 1942 г. ни одной статьи о советских антибиотиках; возможно, были сообщения на внутриинститутских конференциях, однако следа в общедоступной научной печати они не оставили. В тот трудный для СССР год только родились лаборатории, где занялись антибиотика-

ми. Впрочем, датировки, сделанные задним числом, не могут быть признаны полностью достоверными. Так, сотрудники одной из соперничавших организаций заявляют — первой была именно она [2]: «В начале 1942 г. в Центральном институте малярии и медицинской паразитологии (ЦИММП) по инициативе его директора П.Г. Сергиева была создана первая в нашей стране специализированная лаборатория антибиотиков под руководством Г.Ф. Гаузе». Однако ровно тогда же, по словам участницы событий, приняла старт и другая лаборатория [3]: «В начале 1942 г. мне, младшему научному сотруднику отдела биохимии микробов Всесоюзного института экспериментальной медицины (ВИЭМ), зав. отделом З.В.Ермольева поручила работу по пенициллину, сказав, что на этих исследованиях настаивает директор ВИЭМ Н.И. Гращенков. Он, будучи в Англии, узнал, что Оксфордской группой ученых возобновлены работы по пенициллину, и считал эту работу необходимой и перспективной в условиях военного времени. Необходимо было подготовить лабораторию для экспериментального производства пенициллина из грибка, кото-

З.В. Ермольева (1898-1974)

1 Аржанов Н.П. Траектории судьбы // Новости медицины и фармации.— 2007.— №7 (http://novosti.mif-ua.com/archive/issue-1666/ article-1738

Хронограф • Современная фармация

ет собой первую попытку в этом направлении. В начале 1943 г. нами совместно с А.Н. Петровой [7] из различных источников было выделено около 150 штаммов плесневых грибков рода Penicillium, которые были испытаны в отношении способности задерживать рост золотистых стафилококков. Один штамм (№10), выделенный из клеверного сена, дал особо мощный пенициллин, задерживающий рост стафилококков в разведении 1:500. В отношении количества накапливаемого пенициллина он не уступает штамму Флеминга. Мы получили натриевую соль пенициллина, которая может сохраняться на холоду; она также может быть высушена и храниться в сухом виде. Изготовленный нами этим путем препарат пенициллина обладает задерживающим действием на рост золотистого стафилококка в разведении 1:100000 по сухому весу. Полученный нами пенициллин проходит испытание в глазной клинике (проф. В.П.Страхов и д-р Р.Л.Аккерман). В настоящее время 30 больных прошли курс лечения пенициллином, и результаты оказались благоприятными: стафилококки и пневмококки из пораженных глаз очень быстро исчезли. Исследования продолжаются». Итак, если определять приоритет по публикациям, то первый советский антибиотик — грамицидин — родился в мае 1943 г., а его младший брат пенициллин — в сентябре того же года. Оба родились в ЦИММП, но по неизвестным

•

Г.Ф. Гаузе и М.Г. Бражникова в лаборатории

•

У Г. Ф. Гаузе научных сил исходно было больше: с ним работала жена — М.Г. Бражникова, закончившая аспирантуру по биохимии в ВИЭМ. Может быть, поэтому первая публикация о советском грамицидине вышла именно из ЦИММП; она датирована маем 1943 г. Поскольку, как и у Дюбо, штамм-продуцент был выделен из почвы, а активное вещество обладало похожими на американский препарат свойствами, находку назвали грамицидином [4]: «В результате обследования около 300 образцов подмосковных почв, а также почв Ботанического сада и Зоопарка, было выделено около 70 штаммов-антагонистов. Один из них (№5) оказался наиболее активным в отношении накапливания грамицидина. Полученный нами препарат полностью задерживает рост золотистого стафилококка и представляет собой «клинический грамицидин» (тиротрицин, изготовленный для употребления в клинике)». В октябре авторы опубликовали более полные данные о своем открытии, в том числе результаты клинических испытаний нового препарата [5]: «В 1942 г. в ЦИММП была начата работа по отысканию штамма бактерий, образующих грамицидин. Изучив около 70 штаммов споровых аэробных палочек, нам удалось извлечь штамм, не уступающий по своей производительности американскому. Из культуры этого микроба в конце 1942 г. Н.П. Лисовская получила кристаллический грами-

цидин, который был передан для испытания в ряд московских клиник. В настоящее время в нашем Институте налажено производство грамицидина, обеспечивающее его выпуск в количестве нескольких десятков граммов в месяц. Изготовляемого нами количества достаточно для снабжения нескольких госпиталей и составления объективного суждения о клинических свойствах препарата. Советский грамицидин, изготовляемый ЦИММП, выпускается в ампулах в виде 4% спиртового раствора. Одна ампула содержит 0,5 мл раствора. К середине мая 1943 г. нам стали известны результаты около 50 случаев применения грамицидина при лечении гнойных ран в госпиталях: стерильная марля пропитывалась раствором препарата и накладывалась на раневую поверхность. В июле 1943 г. Ученый медицинский совет Наркомздрава СССР допустил советский грамицидин к широкому применению при лечении гнойных ран, остеомиелитов и эмпием». Официальные документы Фармкомитета были опубликованы в приложении к тематическому сборнику «Советский грамицидин и лечение ран», увидевшему свет в самом конце года. Подчеркнем — публикаций З.В. Ермольевой о «пенициллинекрустозине» в 1943 г. вообще не было: самая ранняя датирована мартом 1944 г. [6]. Тогда о каком пенициллине говорится в названии работы [5]? Это первый советский пенициллин, полученный Гаузе и Бражниковой все в той же лаборатории ЦИММП: «Для производства пенициллина в Англии и в США пользуются штаммом Penicillium notatum, обнаруженным Флемингом. Систематических поисков новых активных штаммов плесневого грибка не производилось до последнего времени, и работа нашей лаборатории представля-

№ 5 / май 2012

рый должен был быть получен из Англии. Наша вновь созданная лаборатория помещалась в комнате коммунальной квартиры во флигеле на территории ВИЭМ, где проживали сотрудники института, и состояла поначалу из одной меня и добровольцев — детей сотрудников».

• Хронограф • Современная фармация • № 5 / май 2012

причинам работу по пенициллину здесь не продолжили. Охарактеризуем антибиотикпервенец устами его советских «родителей» [8]: «Для массового производства грамицидина нами производится выращивание бактерий штамма Гаузе-Бражниковой на 10% дрожжевом автолизате при рН 7,0 и 37оС. На 6-й день развития культуры из нее может быть извлечено антибактериальное вещество. Спиртовые растворы грамицидина стойки и могут храниться при комнатной температуре в течение нескольких лет. Состав нашего препарата — целиком из грамицидиновой фракции: тироцидин в нем отсутствует. Поэтому полученное нами кристаллическое вещество предлагается назвать грамицидин С (советский). Данные о действии грамицидина С на патогенных микробов получены в больнице им. Боткина, Контрольном институте им. Тарасевича, в лаборатории Института Склифосовского, в клинике проф. И.Г.Руфанова, в Московском институте им. Мечникова. Внутривенное введение раствора грамицидина С противопоказано. Препарат обладает гемолитическим действием, и потому его введение в кровяное русло вызывает гибель животных уже в дозе 1 мг/1 кг. Грамицидин С может применяться только наружно в виде растворов или вводиться в полости (брюшина, плевра, придаточные полости носа и мочевой пузырь). Первые наблюдения над лечебным действием грамицидина С, произведенные хирургами Института им. Склифосовского, оставили благоприятное впечатление: под влиянием препарата наблюдалось быстрое освобождение ран от гноеродных кокков; отмечались хорошие, а иногда даже бурные грануляции и быстрое заживление ран. Более обстоятельные наблюдения над лечением ран грамицидином С были предприняты в клинике

проф. И.Г.Руфанова, а также в ряде В Центральном институдругих медицинских организаций те травматологии и ортопедии Москвы». Наркомздрава СССР препаратом Теперь приведем выводы статьи лечили 53 больных и раненых со о грамицидине С кафедр клини- столь же хорошими результатами ческой хирургии и лабораторной [10]: диагностики Центрального инсти«По нашим данным, грамицидин тута усовершенствования врачей, С играет в терапии военных и бысделанные на основании опыта товых ран положительную роль как лечения в больнице им. Боткина эффективное антибактериальное 82 больных и раненых (огнестрель- средство. 0,08% раствор грамициные ранения мягких тканей в ста- дина использовался нами для продии некротизации; последствия питывания влажных повязок или тяжелых ожогов; абсцессы брюш- тампонов, а также для обмывания ной стенки и мягких тканей; тяже- и орошения ран при первичной облая анаэробная флегмона; эмпиема; работке. Кроме того, мы с успехом остеомиелит с повреждением мяг- вводили раствор грамицидина С ких тканей; 0,04% водным раство- в остеомиелитические полости при ром пропитывали салфетки или помощи шприца. вводили его в полость плевры) [9]: Грамицидин С обладает анти«Под влиянием лечения грами- бактериальным действием, но вмесцидином С уничтожаются микро- те с тем не задерживает способнобы в ране. Раны быстро очищаются сти ран к заживлению и эпителизаот некротических тканей даже на ции, чего мы не имеем в препаратах обширных раневых поверхностях, сульфамидной группы». быстро покрываются свежими Еще раз подчеркнем: все это грануляциями и в дальнейшем было до публикаций группы эпителизируются. З.В. Ермольевой по пенициллину. Особенно эффективно действие Правда, честолюбивая Зинаида грамицидина С проявилось в тяже- Виссарионовна задним числом полых случаях: 1) при анаэробной ин- пыталась представить дело так, будфекции, протекавшей очень тяжело то и первый советский грамицидин с симптомокомплексом анаэробного (точнее, тиротрицин) получила тоже сепсиса; 2) при тягчайше инфициро- она — в статье [11], выполненной ванном ранении лица и мягких тка- позже в возглавляемом Ермольевой ней головы, осложненном ожогом и отделе биохимии микробов ВИЭМ, внедрением многочисленных метал- есть любопытная фраза: лических осколков. «В работе использован тироМогучее действие грамициди- трицин, полученный из B. brevis на С проявляется весьма рельефно штамма 1а, выделенного проф. З.В. Ерпри эмпиемах, после откачива- мольевой в г. Ташкенте». ния гноя из полости плевры и вливания раствора препарата. После 2–3 промываний посев делается стерильным, дальнейшего накопления гноя в полости плевры не происходит и быстро наступает полное выздоровление. Таким образом, мы имеем в грамицидине С прекрасное антимикробное средство, В лаборатории Всесоюзного института благоприятно влияющее экспериментальной медицины и на процесс заживления З.В. Ермольева (слева) и Л.М. Якобсон раны».

•

вскоре подтвердили и английские ученые, которым советский препарат (Gramicidin S) был передан для исследования в начале 1944 г. Значит, грамицидин С стал не только первым, но еще и оригинальным советским антибиотиком. Вероятно, поэтому Комитет по Сталинским премиям в области науки и изобретательства и присудил награду его создателям, отказав в этом «ермольевцам». Конечно, о пенициллине газеты шумели в те годы намного больше, но кто-кто, а товарищ Сталин точно знал, что грамицидин С родился раньше — можете не сомневаться.

Хронограф

ные дела. За публикациями в СССР последовали статьи Гаузе и Бражниковой о грамицидине С в зарубежной печати (Lancet, 1944, Vol. 247, №11, P. 715 и др.). Так уверенно стартовал первый советский антибиотик, открыв в нашей медицине соответствующую эпоху. Есть мнение, что рождению пенициллина-крустозина подсобила разведка госбезопасности, доставив в Союз штаммы-продуценты и очищенные препараты из Англии и США еще до того, как их привезли официально 2 . Гаузе и Бражниковой шпионы, в отличие от Ермольевой, не помогали — грамицидин С был отечественным на 100%: то, что его состав и структура сильно отличаются от грамицидина Дюбо,

•

Известно, что Зинаида Виссарионовна вернулась из Ташкента в Москву в начале 1942 г.; выходит, здесь мы имеем дело с завуалированной претензией на приоритет. Такие заявки Ермольева делала и до того — осенью 1943 г., когда грамицидин С уже родился, она завершила статью [12] странным постскриптумом, не имеющим связи с остальным текстом: «В последнее время нами разработаны методы изготовления сложных сухих холерных фагов с грамицидином, выделенным в нашей лаборатории Блинниковой из штаммов Ермольевой». Но эти потуги остались незамеченными — открывателей грамицидина С занимали более серьез-

Современная фармация

Лауреат Сталинской премии профессор П.Г. Сергиев

•

Лауреат Сталинской премии М.Г. Бражникова

№ 5 / май 2012

Лауреат Сталинской премии профессор Г.Ф. Гаузе

Н.П.Аржанов

Литература 1. Навашин С.М. Отечественному пенициллину 50 лет: история и прогнозы // Антибиотики и химиотерапия. — 1994. — Т.39, №1. — С.3–10. 2. Сазыкин Ю.О., Орехов С.Н. Грамицидин С и история науки об антибиотиках в России (к 90-летию со дня рождения лауреата Государственной премии М.Г.Бражниковой и к 60-летию начала применения грамицидина С на фронтах Великой Отечественной войны) // Там же. — 2003. — Т.48, №12. — С.3–4 3. Балезина Т.И. К истории открытия отечественного пенициллина // Там же. — 1994. — Т.39, №1. — С.13–32. 4. Гаузе Г.Ф., Бражникова М.Г. Некоторые новые антибактериальные вещества, вырабатываемые микроорганизмами // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1943. — №4–5. — С.74–77. 5. Гаузе Г.Ф., Бражникова М.Г. Грамицидин и пенициллин // Достижения советской медицины в годы Отечественной войны. Сборник 1. — М. : Медгиз, 1943. — С.149–162. 6. Ермольева З.В., Маршак А.М., Каплун Т.И., Левитов М.М. Пенициллин и его применение при септических и гнойных осложнениях ранений // Клиническая медицина. — 1944. — Т.22, №3. — С.39–44. 7. Бражникова М.Г., Петрова А.Н. Наблюдения над образованием пенициллина различными штаммами плесневых грибков // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 1943. — Т.16, вып. 4–5 (10-11). — С.36–38. 8. Гаузе Г.Ф., Бражникова М.Г. Происхождение и химическая природа грамицидина // Советский грамицидин и лечение ран. — М., 1943. — С.5–36. 9. Циркуненко К.М., Кост Е.А., Стенко М.И. Лечение грамицидином инфицированных ран и гнойных процессов // Там же. — С.37–50. 10. Гуляева Н.М. Опыт применения грамицидина в клинике // Там же. — С.50–53. 11. Блинникова Е.И. К вопросу о механизме действия тиротрицина // Биохимия. — 1945. — Т.10, вып.2. — С.151–154. 12. Ермольева З.В., Л.М.Якобсон Л.М. Диагностика холеры и действие фагопрофилактики при холерных вспышках // Достижения советской медицины в годы Отечественной войны. Сборник 1. — М. : Медгиз, 1943. — С.50–64. 2

Русанов К.В. Пенициллиновый приоритет // Новости медицины и фармации.— 2006.— №№18, 20, 22; 2007.— №№11, 13.

Остеоартроз (остеоартрит): проблемы и взгляды на современную терапию

Чтоб не кружилась голова

Уряд домовився з фармацевтичними компаніями про зниження цін на ліки

ОСТЕОАРТРОЗ (ОСТЕОАРТРИТ):

Остеоартроз (остеоартрит), ОА — это широко распространенное заболевание в общемировой популяции в среднем поражающее до 20% всего населения. В целом, в различных странах мира распространенность и заболеваемость ОА широко варьирует. Например, распространенность ОА в Украине по данным Н.А.Коржа и соавторов составляет 2515,7 на 100 тыс. населения, заболеваемость — 497,0 на 100 тыс. населения. Как установлено популяционными исследованиями, эти показатели несколь-

• Consilium • Современная фармация

В клинической практике терапевта, семейного врача и фармацевта пациенты с поражениями опорно-двигательной системы, в частности, с остеоартрозами (остеоартритами) (ОА), встречаются довольно часто. Независимо от особенностей поражения основной жалобой таких пациентов остается суставной синдром, «механический» характер боли, утренняя скованность не более 30 мин, ограничение объема движений, снижение функциональных возможностей сустава и, как следствие, значительное ухудшение качества жизни и потеря трудоспособности. Сегодня существует ряд четких рекомендаций и методологий по ведению таких пациентов, однако, все же рекомендации первого ряда включают применение НПВС, хондропротекторных препаратов и борьбу с избыточными нагрузками на опорные суставы, в частности, ограничение излишнего веса. О современных проблемах, связанных с терапией ОА и пойдет речь в представленном обзоре.

•

эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины»

№ 5 / май 2012

Редькин A Руслан канд. фарм. наук, старший научный сотрудник ГУ «Институт проблем

Лекция

проблемы и взгляды на современную терапию

ко ниже, чем в США, и значительно выше, чем в Великобритании.1 Широкомасштабное исследование в 7 городах бывшего СССР выявило манифестный (сопровождающийся клиническими симптомами) ОА у 6,43 % обследованных (41 348 человек старше 15 лет).2 Заболеваемость ОА резко увеличивается с возрастом, достигая трети населения в пожилом и старческом возрасте, максимум заболеваемости ОА припадает на 40–60 лет. Среди больных остеоартрозом в молодом возрасте преобладают мужчины,

1 Корж H. А., Филиппенко В. А., Дедух Н. В. Остеоартроз — подходы к лечению // Вісник ортопедії травматології та протезування. — 2004. — № 3. — С. 75–79. 2 Беневоленская Л. И., Бржезовский М. М. Эпидемиология ревматических болезней. — М.: Медицина, 1988. — 237 с

Лекция • Consilium • Современная фармация • № 5 / май 2012

а в пожилом возрасте — женщины. В США ОА встречается у 2 % населения моложе 45 лет, у 30 % в возрасте 45–64 лет и у 63-85 % старше 65 лет. В то же время в Швеции манифестный ОА периферических суставов обнаружен только у 5,8 % населения в возрасте 50–70 лет. Доказано, что в возрасте 70 лет и более клинические и/или рентгенологические признаки ОА определяются у 80—90% людей. Установлено, что больные ОА в 4,5 раза чаще, чем их сверстники, не страдающие этим заболеванием, предъявляют жалобы на затруднения при выполнении своих функциональных обязанностей, в 6 раз чаще испытывают трудности при перемещении вне дома.3 ОА не влияет на жизненный прогноз, однако поражение «нагрузочных» суставов значительно ухудшает качество жизни больных и приводит к частичной или полной утрате трудоспособности.

Вопросы терминологии: остеоартрит или остеоартроз? Современные термины — остеоартроз, артроз, остеоартрит, деформирующий артроз — в настоящее время в МКБ X представлены как

ИЗ ИСТОРИИ ОА Первичный ОА впервые описан в 1952 г. английскими учеными J.Kellgren и R.Moore и поэтому он часто называется в англоязычной литературе болезнью Келлгрена. Болезнь эта более характерна для женщин в период менопаузы и часто имеет семейный характер. В основе полиостеоартроза лежит генерализованная хондропатия со снижением резистентности хряща к нагрузкам и слабостью связочномышечного аппарата, в настоящее время выявлена тесная корреляция полиостеоартроза и генетической гетерогенности по гену коллагена II-типа (COL2A1). синонимы.4 На совместном Пленуме ревматологов и ортопедов в 2003 г. было принято решение об унификации определения и рекомендовано использовать термин остеоартроз, как наиболее полно отражающий это хроническое, прогрессирующее заболевание синовиальных суставов. Термин «остеоартрит» наиболее распространен в англоязычной литературе, а на постсоветском пространстве, в том числе и в России, и в Украине, в том же значении больше употребляется — «остеоартроз». Чаще всего, термин «остеоартроз» применяется для обозначения хронического прогрессирующего заболевания синовиальных суставов. Таким образом,

в настоящее время принято считать, что синонимы «остеоартроз» и «остеоартрит» объединяют группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы. Основными клиническими симптомами ОА являются боль и деформация суставов, приводящие к функциональной недостаточности.5 Развитие при ОА системного проявления патологического процесса с вовлечением всех тканей су-

Наиболее полное определение ОА дано Creamer P. и соавторами в статье «Остеоартрит» в авторитетном журнале «The Lancet»:6 «Остеоартроз является одновременно результатом действия механических и биологических факторов, которые нарушают синхронные процессы биодеградации и образования клеток суставного хряща, а также субхондральной кости. Несмотря на то, что остеоартроз может быть инициирован многими факторами, включая генетические, эволюционные, метаболические и травматические, заболевание поражает все ткани синовиальных суставов. В итоге, остеоартроз проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими изменениями в клетках и матриксе, которые приводят к размягчению, разволокнению, изъязвлению и уменьшению толщины суставного хряща, а также к остеосклерозу с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, формированию остеофитов и развитию субхондральных кист. Клинически остеоартроз проявляется артралгиями, болезненностью и ограниченностью движений, крепитациями, периодическим появлением выпота в суставной полости, воспалительным процессом разной степени выраженности без системных проявлений» Fautrel B., Hilliquin P., Rozenberg S. et al. // Joint Bone Spine. — 2005. — V. 72 (3). — P. 235–240. МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. В 3-х т. (в 4 книгах). — 10-е изд. — Казань: Медицина, 2003. — 2438 с. 5 Pendleton A., Arden N., Dougados M. et al. // Ann. Reum. Dis. — 2000. — V. 59. — P. 936–944. 6 Creamer P., HochbergM. С. Osteoarthritis // The Lancet. — 1997. — Vol. 350, № 16. — P. 503–509. 3 4

Некоторые распространенные виды остеоартроза получили отдельные, широко употребляемые названия: zz гонартроз — артроз коленного сустава; zz коксартроз — артроз тазобедренного сустава; zz ризартроз — артроз большого пальца руки; zz полиостеоартроз кистей рук — множественный артроз мелких суставов пальцев рук, при котором на руках образуются артроз-

Проблемы диагностики ОА Спецификой патологического процесса при ОА является поражение суставного хряща. Следовательно, опорным диагностическим признаком является симптом, характеризующий состояние хряща. К такому симптому можно отнести сужение суставной щели, определяемое рентгенологически, что отражает уменьшение объема суставного хряща (все остальные признаки, которые привлекают для создания диагностических критериев ОА, прямо с состоянием суставного хряща не связаны).9

Лекция • Consilium •

Рентгенологическая классификация стадий ОА по Келгрену (Kellgren, J. S. Lawrence): I стадия — кистевидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральной части, появление маленьких краевых остеофитов; II стадия — кроме признаков первой стадии наблюдаются более выраженный остеосклероз и сужение суставной щели; III стадия — выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели; IV стадия — выявляются грубые, массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы.

Современная фармация

ОА принято разделять на первичный (генуинный, идиопатический) и вторичный. Под первичным ОА понимают такое развитие заболевания, когда изменения происходят на неизмененном, здоровом суставе под влиянием функциональной перегрузки. Вторичный ОА — это дегенеративное изменение суставов, уже подвергшихся воздействию различных патогенетических факторов (травма, метаболическое или эндокринное воздействие, воспаление). В настоящее время, с появлением различных методов диагностики и совершенствования методов обследования больного, все чаще при артрозах выявляются причины, переводящие заболевание в разряд вторичных. По локализации ОА выделяют: zz ОА с поражением одного сустава; zz генерализованную формы ОА (полиостеартроз).

•

Классификация ОА

ные узелки: узелки Гебердена и узелки Бушера. Чаще всего при ОА поражаются суставы кисти, первый плюснефаланговый сустав стопы, суставы шейного и поясничного отделов позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Однако по тяжести нарушения функции опорно-двигательного аппарата первое место занимают тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, а также плечевой сустав.7 На сегодняшний день в мировой практике широко применяется классификация J. Н. Kellgren, J. S. Lawrence, 8 в соответствии с которой выделяют четыре стадии ОА.Эта классификация была рекомендована совместным Пленумом ревматологов и ортопедов, который проходил в 2003 г., для использования в практической работе. Она в полной мере соответствует традиционно используемой четырехстадийной морфологической классификации, отражающей различные проявления патологического процесса в суставном хряще — от начальных изменений до полной его потери и изменений в субхондральной кости.

№ 5 / май 2012

става — результат взаимодействия механических и биологических факторов, вызывающих нарушение баланса между деградацией и синтезом матрикса суставного хряща и субхондральной кости.

Выделяют следующие клинические проявления этого заболевания: 1. Жалобы на боли в суставах «механического типа», появляющиеся при нагрузке на сустав (стояние, ходьба), ходьбе по лестнице, усиливающиеся к вечеру и проходящие в покое; 2. Жалобы на периодическое заклинивание сустава (симптом «блокады сустава»);

7 Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М. Комплексное лечение больных с тяжелыми нарушениями функции нижних конечностей в амбулаторных условиях. Пособие для врачей. — М.: ЦИТО, 1999. — 28 с. 8 Kellgren J. H ., Lawrence J. S. Radiologic assessment of osteoarthrosis // Ann. Rheum. Dis. — 1958. — Vol. 16. — P. 494-–501. 9 Денисюк В.І. Остеоартроз: стандарти діагностики та лікування за результатами доказової медицини /Денисюк В.І., Денисюк О.В. // Український медичний часопис №1 (87) I–II, 2012 г.: http://www.umj.com.ua/article/10897/ osteoartroz-standarti-diagnostiki-ta-likuvannya-za-rezultatami-dokazovoi-medicini

Лекция • Consilium • Современная фармация • № 5 / май 2012

3. Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава (профессиональной, спортивной, бытовой); 4. Медленное незаметное начало болезни, часто без видимой причины; 5. Преимущественное поражение суставов ног и дистальных межфаланговых суставов; 6. Стойкая деформация суставов, обусловленная изменениями скелета (но не мягких периартикулярных тканей); 7. Сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов (за исключением коксартроза); 8. Комплекс рентгенологических признаков, характерных для остеоартроза — сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, кисты, выраженный остеофитоз, деформация суставных поверхностей; 9. Нормальные показатели анализа крови; 10. Синовиальная жидкость невоспалительного характера. Синовиальная оболочка (при биопсии) фиброзного, жирового типа или неизмененная.

ОА, особенно полиостеоартроз, приходится дифференцировать от ряда других заболеваний суставов, например, ревматоидного артрита (табл. 1).

Таблица 1

Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита и ОА 10 Признаки

Ревматоидный артрит

Остеоартроз

Возраст больных

Молодой, средний

Средний, пожилой

Наиболее часто поражаемые суставы

Лучезапястные, пястно-фаланговые (симметрично)

Коленные, тазобедренные

Характер боли

Стартовая

Механическая

Утренняя скованность Более 1 ч

Менее 30 мин

Ревматоидный фактор Часто выявляется

Отсутствует

Системные признаки

Имеются

Отсутствует

Узелковый феномен

Ревматоидные узелки

Узелки Гебердена, Бушара

Рентгенологические признаки

Узурация, кистовидные просветления

Сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты

Увеличение СОЭ

Часто

Возможно при реактивных синовитах

Следует отметить, что одним из основных методов диагностики ОА является рентгенологическое исследование. В ранней стадии ОА на рентгенограмме появляется неравномерное сужение суставной щели и уплотнение, и расширение замыкающей костной пластинки эпифизов (начальный остеосклероз). Отмечается легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты). Эти изменения в первую очередь появляются в области суставных впадин.

ОСТЕОФИТЫ Остеофиты становятся видны на рентгенограмме при ОА обычно раньше других изменений. Но их специфичность при этом заболевании невелика. Остеофиты могут быть не только признаком патологии, но и отражать процесс физиологического старения скелета. Частота обнаружения остеофитов закономерно увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет (именно поэтому критикуется известная система рентгенологического диагноза ОА Келгрена и Лоуренса, в которой допускается установление диагноза на ранних (I и II) стадиях при наличии только остеофитов, без сужения суставной щели или других рентгенологических изменений).

Уменьшение объема суставного хряща (и, соответственно, сужение щели сустава на рентгенограмме) само по себе не является патогномоничным признаком остеоартроза. Подобное происходит и при других самых различных заболеваниях суставов: ревматоидном артрите, инфекционных, микрокристаллических артритах и т.д. Сужение суставной щели рассматривается как диагностический признак ОА только при одновременном выявлении других характерных рентгенологических симптомов: остеофитов, склероза подлежащей кости и субхондральных кист. В развернутой стадии заболевания происходит дальнейшее сужение суставной щели, признаки остеосклероза выраженные. Суставные поверхности уплотняются. Появляются кистовидные просветления, расположенные субхондрально и окруженные уплотненной костной тканью. Некоторые кисты вскрываются в сторону суставной поверхности, и происходит частичное разрушение замыкаю-

10 Л.И. Дворецкий Пожилой больной с болями в костях, суставах и мышцах // Справочник поликлинического врача. — 2005. — Т. 03, № 1.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Современные взгляды на патогенез ОА При остеоартрите нарушается равновесие между процессами деградации и восстановления хряща. К наиболее функционально активным клеткам соединительной ткани хряща относятся хондроциты. Они продуцируют углеводно-белковые комплексы основного вещества (протеогликаны, гликозаминогликаны), участвуют в образовании волокнистых структур

• Consilium •

Рис.1. Признаки ОА кистей рук: А. «узелки Гебердена»; Б. Фрагмент рентгенограммы кисти с «узелками Гебердена»

Современная фармация

Таким образом, боль в пораженном суставе при ОА является одним из ведущих симптомов, хотя и не специфичным для ОА. Устранение болевого синдрома при ОА является одним из ведущих направлений фармакотерапии. Отсутствие методов ранней клинической диагностики начальных изменений в хряще при ОА затрудняет назначение эффективных средств. Медикаментозные средства применяют при появлении клинических и рентгенологических симптомов болезни. Диагностические критерии ОА согласно клиническим рекомендациям в ревматологии представлены в таблице 2. Следует отметить, что одним из неспецифических, но важных симптомов при ОА является боль в пораженном суставе. Механизм возникновения болей в пораженных суставах при ОА, а также их клиническая характеристика приведены в таблице 3.

•

отмечается умеренное увеличение СОЭ и лейкоцитоз.

№ 5 / май 2012

щей костной пластинки. Суставные поверхности меняют форму, происходит ремоделяция, они становятся не конгруэнтными. Наблюдаются подвывих и значительные краевые костные разрастания. В поздней стадии появляются участки окостенения в капсуле сустава, резко сужается суставная щель, выявляются внутрисуставные свободные тела. Так как патогномоничных для ОА лабораторных признаков не существует, то согласно современным клиническим рекомендациям в ревматологии, основанным на доказательной медицине, рекомендуется проводить некоторые тесты в целях: zz дифференциального диагноза (при ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживается ревматоидный фактор, концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и моче соответствуют норме); zz перед началом фармакотерапии (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы) с целью выявления возможных противопоказаний для назначения ЛС; zz исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита, с целью дифференциального диагноза. При ОА синовиальная жидкость имеет невоспалительный характер: прозрачная, вязкая, концентрация лейкоцитов не более 2000 в 1 мл. При присоединении реактивного синовита

Лекция

Следует обратить внимание, что при ОА коленных суставов рекомендуется проводить рентгенологическое исследование, в положении больного стоя, что помогает избежать неточностей в оценке степени сужения суставной щели и неровности ее поверхностей, что может выявляться при легком сгибании коленных суставов, снижая диагностическую значимость метода в целом.

Рис.2. Рентгенограмма коленных суставов, пораженных ОА (гонартроз), просматривается сужение суставной щели.

(эластин, коллаген), регулируют метаболизм и структурную стабильность волокнистых элементов соединительной ткани, осуществляют эпителиально-мезенхимальное взаимодействие, пространственную структуру соединительной ткани. Протеогликаны (несульфатированные и сульфатированные) — это комплекс белка и гликозаминогликанов (ГАГ), представленных несколькими фракциями

Классификационные критерии ОА11 (Альман и соавторы)

Таблица 2

Клинические, лабораторные, рентгенологические критерии

Клинические критерии

2. Б. Утренняя скованность, не более 30 мин

или

•

2. Остеофиты

2. В. Возраст, старше 38 лет

Consilium

2. А. Крепитация

или

•

3.В. Костные разрастания

Современная фармация

1. Боль

3.В. Костные разрастания

•

1. Боль

№ 5 / май 2012

Лекция

Коленные суставы

и не менее 2-х из 3-х критериев

2. А. Внутренняя ротация < 15о

2. А. СОЭ < 20 мм/ч

2. Б. СОЭ < 15 мм/ч или сгибание в тазобедренном суставе > 115о

2. Б. Остеофиты

или

2. В. сужение суставной щели

3. А. Синовиальная жидкость, характерная для ОА

3.А. Крепитация 3.Б. Утренняя скованность, не более 30 мин

3. Б. Утренняя скованность, не более 30 мин

или

3.В. Крепитация Чувствительность, 89% Специфичность, 88%

4. А.Отсутствие крепитации 4. Б. Костные разрастания Чувствительность, 89% Специфичность, 88%

Тазобедренные суставы

3. А. Внутренняя ротация < 15

3. Б. Утренняя скованность меньше 60 мин Чувствительность, 89% Специфичность, 91%

3. В. Возраст > 50 лет 3. Г. Боль при внутренней ротации Чувствительность, 86% Специфичность, 75% Суставы кистей 1. Боль продолжительная или скованность 2. Костные разрастания 2-х суставов из 10-ти оцениваемых 3. Менее 2-х припухших пястно-фаланговых суставов

4. А. костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава (2-й и 3-й межфаланговые сустава могут приниматься во внимание в 2-х критериях: 2 и 4.А.) или 4. Б. Деформация одного и более суставов из 10-ти оцениваемых Чувствительность, 93% Специфичность, 91% 11 Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. ― М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008 г. — 288 С. Gastpar M. et al., 2006, цит. по «Рациональная фармакотерапия», № 1 (22) 2012 г.

Таблица 3

Механизмы возникновения, причины и клинические характеристики боли у больных ОА Механизм или причина возникновения боли

Клиническая характеристика боли

Боли механического характера

Боли тупые, интенсивные, усиливающиеся к вечеру после дневной нагрузки

Наличие «суставной мыши»

Внезапная острая боль, вызывающая блокаду сустава

Венозная гиперемия и стаз в субхондральной кости

Тупые непрерывные ночные боли, уменьшающиеся при ходьбе

Синовит

Стартовые боли, возникающие при первых шагах, усиливающиеся при длительной ходьбе, спуске по лестнице

Рефлекторный спазм мышц

Боли в мышцах, прикрепляющихся к суставу

Сдавление нервных окончаний и сосудов при фиброзе капсулы

Боли при движениях в суставе, связанные с растяжением капсулы

Тендобурсит

Боли при определенных движениях, связанных с сокращением данного сухожилия

Трение друг о друга пораженных хрящей

Стартовые боли

Лекция • Consilium • Современная фармация

содержания протеогликанов в хряще, нарушению архитектоники матрикса, появлению микротрещин и надрывов хряща. Деградация экстрацеллюлярного матрикса происходит под влиянием эндопептидаз, нейтральных ММР — стромелизина, желатиназы, коллагеназы, блокада которых доксициклином или модифицированными тетрациклинами уменьшает тяжесть проявления остеоартроза у животных.13 Увеличение синтеза ММР в пораженном хряще, вероятно, генетически обусловленное, находится под контролем цитокинов, освобождаемых из синовиальной мембраны. Цитокины, интерлейкин-1 (ИЛ), синтезируемый хондроцитами, и фактор некроза опухоли стимулируют катаболизм матрикса и ингибируют синтез его молекул. Эти биомаркеры можно идентифицировать среди некоторых продуктов деградации хряща, таких как внеклеточный матрикс или коллагенновые компоненты. Дегра-

•

цитов неполноценна. Хондроцит быстро реагирует на изменения матрикса, в результате происходит синтез нефибриллярного коллагена и не свойственных хрящевой ткани протеогликанов. Поскольку утрачиваются биомеханические свойства межклеточного вещества, происходит разволокнение и расщепление матрикса, хрящ становится мутным, сухим, разрыхленным, появляются глубокие эрозии, распространяющиеся до кости; хрящ теряет свои основные свойства — амортизатора давления на подлежащую ткань. Поражение суставного хряща при ОА — процесс активный в связи со способностью хондроцитов на определенном этапе развития болезни продуцировать провоспалительные компоненты: циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), простагландины, матриксные металлопротеиназы (ММР), а также ИЛ-6.12 Взаимодействие цитокинов, ферментов, продуктов распада матрикса приводит к уменьшению

№ 5 / май 2012

(гиалуроновая кислота, гепарин, кератансульфат и др.), функциональное значение которых обусловлено свойствами содержащихся в них ГАГ, а также взаимодействием последних с волокнистыми структурами. От состава и пространственной структуры протеогликанов зависят механические свойства, прочность и упругость соединительной ткани. Значительное влияние на синтез протеогликанов оказывают гормоны — соматотропин, тироксин, глюкокортикостероиды, инсулин, а также витамины (А, D, С), интерлейкин-1, ростовые факторы, содержание макро- и микроэлементов. На ранних стадиях ОА незначительное снижение содержания ГАГ восполняет повышение функциональной активности хондроцитов. Однако при прогрессировании заболевания содержание ГАГ не нормализуется полностью, поскольку пролиферация хондро-

12 Lark A.G., Jordan J.M., Vilim V. ef al. Serum cartilage oligomeric matrix protein reflects osteoarthritis presence and severity. Arthritis Rheum 1999; 42(11): 2356–2364. 13 Алексеева Л.И. // Рус. мед. журнал. — 2003. —Т. 8, N 9. — C. 377–382.

Лекция • Consilium • Современная фармация • № 5 / май 2012

дацию хряща при ОА можно оценить по ферментам, вовлеченным в этот процесс, и веществам, первоначально присутствующим в хряще, и поступающим в кровь и отражающим процесс деградации. Сывороточные уровни олигомерного матриксного протеина хряща (СОМР), компонента внеклеточного матрикса, существенно выше у пациентов с ОА, чем в группе здоровых людей.14 Также уровни СОМР хорошо коррелируют с наличием синовита при ОА, и могут служить индикатором прогрессирования ОА. Таким образом, ОА развивается в результате механических и биологических причин, которые дестабилизируют в суставном хряще и субхондральной кости нормальные взаимоотношения между деградацией и синтезом хондроцитами компонентов матрикса. В основе этих процессов лежат «внутренние факторы» — генетические, эндокринные, и «внешние», преимущественно механические — ожирение, нерациональные перегрузки (профессиональные, спортивные, травмы разной степени выраженности и др.).

Современные подходы к фармакотерапии и профилактике ОА Отсутствие методов ранней клинической диагностики начальных изменений в хряще при ОА затрудняет назначение эффективных средств. Медикаментозные средства применяют при появлении клинических и рентгенологических симптомов болезни. В качестве профилактики рекомендуется контроль избыточной массы тела (индекс массы тела не должен превышать 25 кг/м2), для профилактики ОА коленных суставов рекомендуется тренировка четырехглавой мышцы бедра. Следует ориентировать больных

на борьбу с ожирением, в целях разгрузки суставов, а также профилактики сердечно-сосудистой патологии. В настоящее время в фармакологическом лечении ОА выделяют два направления: 1. Быстрое уменьшение болевого синдрома и воспалительных изменений в суставах; 2. Замедление деградации компонентов хряща и прогрессирования болезни. Первое направление в лечении ОА осуществляется с помощью симптоматических средств быстрого действия, включающих анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Во вторую очередь назначаются глюкокортикостероиды (ГКС) для внутрисуставного введения при гонартрозе и явлениях вторичного синовита. Препаратами выбора для лечения ОА являются НПВС.11 НПВС при ОА рекомендуется применять недлительными курсами (только при болевом синдроме), в отличии от рекомендаций при воспалительных артритах. В тоже время следует учитывать, что неселективные НПВС усугубляют тяжесть ОА при длительном применении, поскольку неблагоприятно влияют на состояние хряща и повышают риск развития осложнений со стороны ЖКТ, вследствие возможной гастротоксичности. Некоторые из этих препаратов проявляют хондротоксическое действие (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, пироксикам, напроксен). Все НПВС, как селективные, так и неселективные ингибиторы ЦОГ, имеют в рекомендациях ведущих ревматологических школ и сообществ уровень доказательности 1А (самый высокий). Уровень 1А при ОА присвоен также и лекарственным формам

НПВС для местного применения (табл. 4). Второе направление в лечении ОА реализуется с использованием симптоматических препаратов замедленного действия — SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis), так называемых хондропротекторов, или структурно-модифицирующих средств. К медленнодействующим препаратам относятся глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, диацереин, не-омыляющиеся соединения авокадо и сои (НСАС), гиалуроновая кислота. При выборе НПВС следует основываться, прежде всего, на показаниях в данном конкретном случае, наличии противопоказаний у пациента, а также перечнем рекомендованных НПВС. В список рекомендованных НПВС при ОА входят: z z неселективные ингибиторы ЦОГ: ибупрофен — по 400–600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен — по 100 мг/сутки, диклофенак — по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам — по 12–16 мг/сут; zz селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам — по 7,5 мг/сут, нимесулид — по 100 мг 2 раза в сутки; zz высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы): целекоксиб — по 100 мг 1–2 раза в сутки.

Принято считать, что уменьшение массы тела на 1 кг снижает нагрузку на сустав на 4 кг. Именно поэтому при лечении артроза применяют программы ЛФК для снижения массы тела больного, в основе которых лежит аэробная тренировка.

14 Vilim V, Vytasck R, Vencovsky J ef al. The effect of synovitis on COMP levels in sera of patients with osteoarthrosis (abstract). Trans Orthop Res Sod 999; 24: 441.

Таблица 4

Рекомендации Европейской Лиги против Ревматизма (EULAR), по лечению остеоартроза, основанные на принципах доказательной медицины Лекарственные средства

Уровень Класс доказательности** доказательств

Традиционные НПВС (неселективные ингибиторы ЦОГ, селективные ингибиторы ЦОГ-2)

1А

Коксибы (высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2)

1В

Опиоидные анальгетики

1В

Глюкокортикостероиды внутрисуставно

1В

Медленнодействующие симптоматические (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) Глюкозамина сульфат

1А

Хондроитина сульфат

1А

Диацереин

1В

Гиалуроновая кислота внутрисуставно

1В

Примечание: * парацетамол показан в дозе не более 2 г/сут для купирования боли без признаков синовита, при превышении этой дозы (если нельзя контролировать боль) и/или появлении признаков воспаления рекомендуются перейти на прием НПВС; ** уровень доказательности: 1А — мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний, 1В — рандомизированные контролируемые испытания.

Риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ на фоне применения селективных и высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 заметно ниже, чем при использовании «неселективных» НПВС. Однако, у некоторых пациентов даже при применении коксибов могут отмечаться тяжелые нарушения (кровотечения, перфорации), а частота симптоматических проявлений (тошнота, диспепсия, гастралгия и пр.) практически не отличается. Также коксибы (целекоксиб, рофекоксиб) и оксикамы (мелоксикам, теноксикам) существенно увеличивают риск развития тромбогенных состояний и таких серьезных осложнений как тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, инфаркт миокарда и цереброваскулярные нару-

шения. Эти эффекты обусловлены изменением нормального тромбоксан-простациклинового профиля: коксибы угнетают образование простациклинов, не оказывая при этом заметного влияния на синтез тромбоксанов. В систематическом обзоре, основанном на мета-анализе 32 рандомизированных клинических исследований (РКИ) и 13 проспективных когортных исследований, отмечается, что риск осложнений со стороны ЖКТ на фоне терапии НПВС зависит от длительности их приема.15 Кроме того, по ценовым показателям большая часть коксибов не может быть отнесена к категории «доступных». В этих условиях препаратом выбора в терапии ОА, сочетающим свойства селективного

ингибитора ЦОГ-2, эффективность, доступность для пациентов и безопасность, является нимесулид.

Эффективность и безопасность препаратов нимесулида, как препаратов выбора для терапии ОА

•

Consilium

1А

•

Лекарственные формы НПВС для местного применения

Современная фармация

•

1В

№ 5 / май 2012

Парацетамол*

Лекция

Быстродействующие симптоматические

Средством с доказанной эффективностью, входящим в группу препаратов с уровнем доказательности 1А согласно рекомендациям EULAR, является селективный ингибитор ЦОГ-2 — нимесулид. В настоящее время он считается препаратом выбора при лечении артритов, особенно при остром болевом синдроме. Нимесулид как селективный ингибитор ЦОГ-2 (рис. 4) обладает высоким профилем безопасности по сравнению с другими неселективными НПВС.16 В двой-

15 Richy F., Bruere O., Ethgen O. et al. Time dependent risk of gastrointestinal complications induced by non-steroidal anti_inflammatory drug use: a consensus statement using a meta_analytic approach // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — Vol. 64. — P. 759–766. 16 A.A. Shah, F.E. Murray, and D.J. Fitzgerald The in vivo assessment of nimesulide cyclooxygenase-2 selectivity. Rheumatology (1999) 38(suppl 1): 19–23 doi:10.1093/rheumatology/38.suppl_1.19

DFP L-745, 337 rofecoxib NS

>50 раз сильнее ингибируют ЦОГ-2, чем ЦОГ-1

Лекция

etodalac meloxicam celecoxib nimesulide

от 5 до 50 раз сильнее ингибируют ЦОГ-2, чем ЦОГ-1

< 5 раз сильнее ингибируют ЦОГ-2, чем ЦОГ-1 Селективность ингибирования ЦОГ-2 падает fenoprofen ampyrone ibuprofen tolmetin naproxen aspirin indomethacin ketoprofen suprofen flurbiprofen ketorolac

№ 5 / май 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

diclofenac sulindac sulphide meclofenamate tomoxiprol piroxicam diflunisal sodium salicylate niflumic acid zomepirac

-3

-2

-1

Селективность ингибирования ЦОГ-2 повышается

log [ IC80 ratio (WHMA COX-2 / COX-1) Рис. 4. Селективность различных НПВС по отношению к ЦОГ (по Warner T.D.17 с дополнениями).

ном слепом исследовании 7-дневный прием нимесулида в дозе 100 или 200 мг/сут у 30 пациентов страдающих диспепсией на фоне ОА по риску гастротоксичности был сравним с плацебо. В другом мультицентровом, двойном, плацебо-контролируемом исследовании, проводившемся

в Германии (Институт клинических исследований, г. Мюнхен) у 122 пациентов с ОА было показано превосходство нимесулида над диклофенаком (объективная оценка эффективности составила 79,0% для нимесулида против 78,0% в группе диклофенака; субъективная оценка исхода терапии па-

циентами как «хорошо или очень хорошо» — 82,3% для нимесулида и 78,0% для диклофенака), а также высокая безопасность нимесулида при 2-х недельном курсовом лечении в дозе 200 мг/сут, сравнимая с плацебо по уровню возможных желудочно-кишечных осложнений.18

17 A.A. Shah, F.E. Murray, and D.J. Fitzgerald The in vivo assessment of nimesulide cyclooxygenase-2 selectivity. Rheumatology (1999) 38(suppl 1): 19–23 doi:10.1093/rheumatology/38.suppl_1.19 \ 18 W. Wober Comparative efficacy and safety of nimesulide and diclofenac in patients with acute shoulder, and a meta-analysis of controlled studies with nimesulide. Rheumatology (1999) 38(suppl 1): 33-38 doi:10.1093/rheumatology/38.suppl_1.33

Таблица 5

Частота гепатопатий при приеме различных НПВС по данным ретроспективного исследования G. Traversa

Диклофенак

35760

39,2

2.1 (1.2–3.8)

Пироксикам

22051

22,7

1.2 (0.5–3.1)

Кетопрофен

19848

25,2

1.4 (0.6–3.4)

Ибупрофен

4482

44,6

2.4 (0.6–10.0)

Напроксен

7833

25,5

1.4 (0.3–5.7)

Целекоксиб

6619

15,1

0.8 (0.1-6.6)

Мелоксикам

4232

23,6

1.3 (0.2–8.1)

Цинноксикам

1541

64,9

3.6 (0.2–12.5)

Флурбипрофен

1022

97,8

5.4 (0.3–14.9)

378433

460,6

1.0

Общее число пациентов

Примечание: * ДИ – доверительный интервал (называют интервал, который покрывает неизвестный параметр с заданной надежностью), например, если p велико (от 95 до 99%), то доверительный интервал почти наверняка содержит истинное значение

этом развитие побочных эффектов стало основанием для прекращения лечения лишь в 0,2% случаев (у 498 больных), а серьезных анафилактических реакций или осложнений со стороны ЖКТ (язвы, кровотечения) зарегистрировано не было. По данным другого многоцентрового исследования, в которое вошли 12 607 больных с разными ревматическими и ортопедическими заболеваниями, на фоне лечения нимесулидом частота побочных эффектов была еще ниже (6,8%). При специальном анализе результатов лечения 8354 больных в возрасте старше 60 лет частота побочных эффектов составила 8,9% и не отличалась от таковой в общей популяции больных.22

Особенности фармакодинамики нимесулида, обусловливающие преимущества его назначения в терапии ОА

Лекция

1.9 (1.1–3.3)

•

35,2

Consilium

•

48294

Современная фармация

Нимесулид

•

НПВС

Частота ОтносительАбсол. гепатоный Кол-во кол-во патий на риск сопациентов случаев 100 тыс. бытия (95% человек ДИ*)

№ 5 / май 2012

Масштабное когортное исследование, выполненное группой фармакоэпидемиологов из Национального института здравоохранения Италии и опубликованное в «Британском медицинском журнале» (British Medicinal Journal) в 2003 г. под названием «Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs»,19 было посвящено изучению популяционной частоты гепатотоксических реакций, связанных с приемом нимесулида и других НПВС. Оно включало 397537 больных, которым были назначены НПВС, а всего проанализировано 2 млн назначений за период 1997–2001 гг. Суммарная частота гепатопатий составила 29,8 на 100 тыс. пациентовлет и ассоциировалась в большей степени с другими НПВС (диклофенаком — 39,2 и ибупрофеном — 44,6 на 100 тыс. пациентов-лет), чем с нимесулидом (35,3 на 100 тыс. пациентов лет). Высокая безопасность нимесулида была доказана в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 4 945 пациентов. Также показано, что нимесулид реже вызывает эрозии желудка, чем индометацин, у больных ревматоидным артритом, 20 имеет меньшее ульцерогенное действие по сравнению с диклофенаком, не уступая ему по эффективности.21 В соответствии с данными, полученными в нескольких крупномасштабных открытых клинических испытаниях (22239 пациентов с ОА, которые принимали нимесулид в суточной дозе 100-200 мг в течение 5-21 дня), общая частота побочных эффектов, преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта, составила 8,2%. При

Клиническая эффективность и фармакологические свойства нимесулида определяется рядом интересных особенностей его молекулы. По химической структуре нимесулид принадлежит к сульфонамидным производным и имеет некоторые черты структурного сходства (метилсульфоновая группа) с коксибами (рис. 5). Но в отличие от коксибов эта группа в его молекуле соединена с ароматической аминогруппой, т.е. является алкилсульфамидной и способна

19 Giuseppe Traversa, Clara Bianchi, Roberto Da Cas, Iosief Abraha, Francesca Menniti-Ippolito, Mauro Venegoni. Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs// BMJ 2003;327:18–22 20 A.A. Shah, F.E. Murray, and D.J. Fitzgerald The in vivo assessment of nimesulide cyclooxygenase-2 selectivity. Rheumatology (1999) 38(suppl 1): 19–23 doi:10.1093/rheumatology/38.suppl_1.19 \ 21 W. Wober Comparative efficacy and safety of nimesulide and diclofenac in patients with acute shoulder, and a meta-analysis of controlled studies with nimesulide. Rheumatology (1999) 38(suppl 1): 33-38 doi:10.1093/rheumatology/38.suppl_1.33 22 Ramella G., Costagli V., Vetere M. et al. A comparison of nimesulid and diclofenac in the prevention and treatment of painful inflammatory postoperative complications of general surgery // Drugs. — 1993. — V. 46, №1. — P. 159–161.

O O CH3 S

O O

H3C

N Cl

№ 5 / май 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Лекция

Полярная группа –O

CH3

N N+

O H3C

H3C

Нимесулид

Рофекоксиб

Эторикоксиб

Вальдекоксиб

Рис.5. Структурное «сходство» молекул нимесулида и коксибов

алкилировать сериновые протеазы (ЦОГ и некоторые другие ферменты), тогда как у коксибов эта группа лишена подобных химических свойств. Кроме того, молекула нимесулида, в отличие от многих других НПВС, не содержит кислых карбоксильных групп и является нейтральной, а поэтому не оказывает местного раздражающего действия на слизистую ЖКТ и, тем самым, существенно снижает риск ее контактного повреждения. Полярность молекулы позволяет нимесулиду легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови. Основным, но не единственным, механизмом противовоспалительного, жаропонижающего и анальгезирующего действия нимесулида является ингибирование синтеза простагландинов.23 Как недавно было установлено, в отличие от других НПВС, блокирующих только ферментную активность ЦОГ, нимесулид в терапевтических дозах проявляет так называемый «алло-эффект», ингибируя, кроме того, экспрессию и синтез

ЦОГ-2, очевидно за счет переноса метилсульфо-группы, что было продемонстрировано R.Garcia-Nieto и соавторами in vitro в культуре синовиальных фибробластов.24 Важным преимуществом нимесулида является его высокая биодоступность. Так, после перорального приема уже через 30 мин отмечается 25–80% от максимальной концентрации препарата в крови, и в это же время начинает развиваться анальгетическое действие препарата. При этом через 1–3 ч после приема отмечается пик концентрации нимесулида и, соответственно, максимальный обезболивающий эффект. Так, например, было показано, что пероральный прием нимесулида в дозе 100 мг за 1 час до экстракции зуба, по анальгезирующему эффекту не уступает пероральному приему трамадола.25 Помимо «основного» действия (противовоспалительного, анальгезирующего, жаропонижающего эффекта), нимесулид проявляет и ряд иных фармакологических свойств: zz тормозит синтез важнейших провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α), что препятствует

иммунному повреждению тканей сустава; zz блокирует синтез металлопротеиназ (хондропротекторное действие); zz антигистаминное действие; zz блокирует фермент фосфодиэстеразу IV-го типа, необходимый для активации в очагах тканевого повреждения клеток, ответственных за острый воспалительный ответ (альтернативный механизм противовоспалительного действия). Особый интерес в механизме фармакологического действия нимесулида представляет ингибирование матриксных металлопротеиназ (ММР) – патологически индуцируемых ферментов, расщепляющих коллаген суставного хряща и, как отмечалось выше, играющих важную роль в катаболизме суставного хряща.26 Таким образом, нимесулид подавляет разрушение хрящевой ткани за счет механизмов, не связанных с простагландинами, что дало возможность говорить о хондропротекторном действии препарата.27 Так, снижая сывороточные уровни

23 Famaey JP. In vitro and in vivo pharmacological evidence of selective cyclooxygenase-2 inhibition by nimesulide: An overview. Inflamm Res 1997; 46: 437–446. 24 Garcia-Nieto R., Perez C., Gago F Automated docking and molecular dynamics simulations of nimesulide in the cyclooxigenase active site of human prostaglandm-endoper-oxidesyntase-2(COX-2) // J. Computer-AidedMol Design, 2000: 14: 147–160. 25 da Costa Araújo FA, de Santana Santos T, de Morais HH, Laureano Filho JR, de Oliveira E Silva ED, Vasconcellos RJ. Comparative analysis of preemptive analgesic effect of tramadol chlorhydrate and nimesulide following third molar surgery. // J Craniomaxillofac Surg. 2012 Mar 13. 26 Pelletier JP, Martel-Pelletier J. Effects of Nimesulide and Naproxen on the Degradation and Metalloprotease Synthesis of Human Osteoarthritic Cartiiaae. Drugs 1993; 46(Suppl 1): 34–39. 27 Bennett A, Villa G. Nimesulide: an NSAID that preferentially inhibits COX-2, and has various unique pharmacological activities. Exp Opin Pharmacother 2000; 1(2): 277–286.

Р.У. МЗ Украины № UA/3458/02/01 от 15.08.2010 до 15.08.2015

Информация для специалистов здравоохранения

Лекция • Consilium • Современная фармация • № 5 / май 2012

двух металлопротеиназ, которые способны непосредственно расщеплять коллаген типа II (за счет ММР-1) и последующие фрагменты N-телопептида (за счет ММР-3), нимесулид тормозит разрушение хрящевой ткани суставов. В исследовании W. Kullich и соавторов нимесулид назначался в дозировке 100 мг 2 раза в сутки для лечения рентгенологически доказанного ОА коленного или тазобедренного сустава в течение 3 недель. ММР–1, –3 и –8 и СОМР измеряли методами иммунного анализа, а интенсивность боли и заболевания оценивали по шкале WOMAC. Во время терапии нимесулидом помимо клинического улучшения и уменьшения интенсивности боли понизились уровни ММР–3, ММР–8 и олигомерного матриксного протеина хряща (СОМР) в сыворотке крови, что указывает на благоприятное влияние препарата на катаболизм хряща.28 Быстрое улучшение клинического состояния и субъективных ощущений у пациентов с острым болевым синдромом при патологии опорно-двигательного аппарата в ответ на терапию нимесулидом, обусловлено одним из самых сильных анальгезирующих и противовоспалительных эффектов в группе НПВС. Так, например, в исследовании S. Bonneau и соавторов на модели ОА in vivo было продемонстрировано, что

нимесулид в 4 раза превосходит мелоксикам по анальгетической активности (скорости наступления и силе эффекта).29 Бельгийская группа исследователей установила, что нимесулид достоверно превосходит ибупрофен по способности снижать маркеры воспаления и ферменты, разрушающие суставные хрящи при обострении артроза коленного или тазобедренного суставов. Нимесулид является эффективным средством для лечения больных с болями в спине. По данным исследования, проведенного в Финляндии (102 пациента), при острой боли в поясничном отделе нимесулид в дозе 200 мг/сут превосходил ибупрофен в дозе 1800 мг/сут, как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функций позвоночника.30 Немецкая группа исследователей в двойном плацебо-контролируемом исследовании продемонстрировала, что нимесулид в дозе 200 мг/ сут превосходит напроксен в дозе 750 мг/сут у пациентов с ОА при применении на протяжении 12 месяцев, не только по эффективности, но и по переносимости.31 В другом двойном плацебо-контролируемом исследовании Института ревматологии университета г. Сиены (Италия), также было доказано превосходство нимесулида над напроксеном при обострении ОА коленного или

тазобедренного суставов у пожилых пациентов. 32 В крупном обзоре британского ревматолога E.C. Huskisson было показано, что нимесулид по сравнению с другими НПВС (диклофенаком, напроксеном, этодолаком) является более рациональным и обоснованным выбором при ОА. 33 Оригинальность фармакологических свойств нимесулида и его «непохожесть» на другие НПВС, подтверждается и рядом впервые выявленных интересных фактов, открывших новые перспективы применения нимесулида. В частности, уже накоплен целый ряд исследований, доказавших противоопухолевые свойства нимесулида за счет нового механизма торможения роста опухолевых клеток, связанного с ингибированием ЦОГ-2.34 Кроме того, недавние исследования механизма противоопухолевого действия нимесулида показали существование и независимого от ЦОГ-2 механизма ингибирования роста опухолей.35 Примечательно, что противоопухолевая активность нимесулида направлена также и на опухоли ЖКТ. Так, J.Y. Li и соавторами было показано, что нимесулид in vitro подавляет пролиферацию линии клеток человеческой аденокарциномы (SGC7901) желудка, что может быть использовано для лечения и профилактики опухолей желудка.36

28 Kullich W, Fagerer N, Schwann H. Effect of the NSAID nimesulide on the radical scavenger glutathione S-transferase in patients with osteoarthritis of the knee // Curr Med Res Opin 2007 Aug;23(8):1981–6. 29 S. Bonneau, W. Najbar, A. Sanquer, H.M. Eun, D. Grousson And L. Maynard Analgesic efficacy of nimesulide in a canine osteoarthritis model// Revue Méd. Vét., 2005, 156, 4, 179–181 30 Manicourt DH, Bevilacqua M, Righini V, Famaey JP, Devogelaer JP. Comparative effect of nimesulide and ibuprofen on the urinary levels of collagen type II C-telopeptide degradation products and on the serum levels of hyaluronan and matrix metalloproteinases-3 and -13 in patients with flare-up of osteoarthritis. // Drugs R D. 2005; 6(5): 261–71. 31 Kriegel W, Korff KJ, Ehrlich JC, Lehnhardt K, Macciocchi A, Moresino C, Pawlowski C. Double-blind study comparing the long-term efficacy of the COX-2 inhibitor nimesulide and naproxen in patients with osteoarthritis. // Int J Clin Pract. 2001 Oct;55(8):510–4. 32 Fioravanti A, Storri L, Di Martino S, Bisogno S, Oldani V, Scotti A, Marcolongo R. (Institute of Rheumatology, University of Siena, Italy). A randomized, double-blind, multicenter trial of nimesulide-beta-cyclodextrin versus naproxen in patients with osteoarthritis. Clin Ther. 2002 Apr; 24(4): 504-19. 33 Huskisson EC. Nimesulide, a balanced drug for the treatment of osteoarthritis. // Clin Exp Rheumatol. 2001; 19 (1 Suppl 22): S21–5. 34 Arun George Paul, Neelam Sharma-Walia, and Bala Chandran Targeting KSHV/HHV-8 Latency with COX-2 Selective Inhibitor Nimesulide: A Potential Chemotherapeutic Modality for Primary Effusion Lymphoma// PLoS One. 2011; 6(9): e24379. Published online 2011 September 30. doi: 10.1371/journal.pone.0024379 35 Zhong B, Cai X, Chennamaneni S, Yi X, Liu L, Pink JJ, Dowlati A, Xu Y, Zhou A, Su B. From COX-2 inhibitor nimesulide to potent anticancer agent: synthesis, in vitro, in vivo and pharmacokinetic evaluation. // Eur J Med Chem. 2012 Jan;47(1): 432–44. Epub 2011 Nov 15. 36 Li JY, Wang XZ, Chen FL, Yu JP, Luo HS. Nimesulide inhibits proliferation via induction of apoptosis and cell cycle arrest in human gastric adenocarcinoma cell line. // World J Gastroenterol.2003 May;9(5):915–20.

Найз — обоснованный выбор в терапии ОА В Украине линейку препаратов нимесулида под торговым названием Найз® представляет компания Dr. Reddy’s Laboratories Ltd, продукция которой поставляется более чем в 60 стран мира, включая Россию, Великобританию, страны Европы и США. Найз® выпускается в виде таблеток по 100 мг № 20 (10х2). Найз ® может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике терапевта и семейного врача в качестве эффективного анальгетического и противовоспалительного средства у пациентов с суставными болевыми синдромами, наблюдаемых при довольно большом перечне острых состояний, в частности, при ОА, тендовагините, бурсите, синовите, люмбалгии; посттравматических воспалениях сухожилий, связок, мышц, суставов. Удобство назначения Найз ® состоит в качестве, обоснованном доказательной медициной выборе НПВС при ОА. Тем более, что Найз® входит в перечень рекомендованных EULAR групп лекарственных средств для терапии ОА, с высоким уровнем доказательности — 1А. При не-

обходимости контролировать выраженный болевой синдром, явлениях синовита при ОА и т.д., назначение таблеток Найз® позволяет быстрее снять болевой синдром и добиться субъективного и клинического улучшения состояния пациента, повысить комплаентность больного. Таким образом, Найз ® обладает рядом важных преимуществ: zz высокая эффективность при болях в суставах и мышцах (быстрое и стойкое противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие, обладает альтернативным механизмом противовоспалительного действия); zz хорошая переносимость и высокая безопасность (селективно подавляет ЦОГ-2, не оказывает местного раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ, реже вызывает гастропатии, чем «классические НПВС» — ибупрофен, диклофенак и др.); zz благоприятный кардиологический профиль (не влияет на свертываемость крови и гемодинамические показатели в отличии от коксибов и оксикамов);

zz хондропротекторное действие (подавляет агрессивные ферменты, разрушающие суставные хрящи, тормозит катаболизм хрящевой ткани, препятствует иммунологической «аутоагрессии» в отношении суставного хряща); zz наличие дополнительных ценных свойств (антигистаминного, противоопухолевого и хемопрофилактического действия в отношении различных опухолей, в т.ч. к опухолям ЖКТ); zz возможность как системного, так и местного применения (выпускается в виде таблеток и геля); zz доступная цена

• Consilium •

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств для специалистов здравоохранения. Перед назначением препарата внимательно ознакомьтесь с инструкцией.

Современная фармация

Производитель: Dr. Reddy’s. Представительство в Украине: 02140, Киев, просп. Бажана, 10А, офис 5А, Тел.: (044) 207-51-97/-98; факс: (044) 207-51-96 www.drreddys.ua

•

Р.У. МЗ Украины № UA/3458/02/01 от 15.08.2010 до 15.08.2015

№ 5 / май 2012

Для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет — по 1 таблетке (100 мг) 2 раза в сутки — утром и вечером. Максимальная продолжительность лечения — 15 дней. Для больных пожилого возраста указанная схема дозирования коррекции не требует. Препарат принимают внутрь после еды и запивают достаточным количеством жидкости. Максимальная продолжительность лечения — 15 дней. Для больных пожилого возраста указанная схема дозирования коррекции не требует.

Лекция

® НАЙЗ (NISE) нимесулид, таблетки 100 мг

Найз ® можно на сегодняшний день считать «золотой серединой» по безопасности среди НПВС, не уступающего препаратам, определенным как «золотой стандарт» быстродействующей (противовоспалительной) терапии остеоартрита. Найз ® — это средство первой помощи для купирования острых болевых синдромов, связанных с поражениями опорно-двигательной системы.

№ 5 / май 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Новости

УРЯД ДОМОВИВСЯ З ФАРМАЦЕВТИЧНИМИ КОМПАНІЯМИ ПРО ЗНИЖЕННЯ ЦІН НА ЛІКИ

6 червня підписано Меморандум порозуміння між Урядом та виробниками і продавцями ліків Прем’єр-міністр України Микола Азаров підписав у середу Меморандум порозуміння між Кабінетом Міністрів та суб’єктами господарювання, які здійснюють виробництво лікарських засобів, оптову та роздрібну торгівлю такими засобами. «Той документ, який ми сьогодні підпишемо, — це передусім добровільний документ, це ваша соціальна відповідальність, бажання обмежити вартість ліків і показати приклад усім іншим виробникам та продавцям. Зі свого боку ми беремо певні зобов’язання, і ми їх безумовно виконуватимемо», — зазначив Микола Азаров. Він додав, що забезпечення населення ліками є надзвичайно важливим і соціально значущим. Саме тому Уряд протягом останніх двох років прийняв ряд рішень, зокрема щодо запровадження механізму референтних цін на препарати для лікування гіпертонії, поліпшення якості препаратів тощо. «Я надзвичайно вдячний вам за те, що ви добровільно погодилися на зниження вартості ліків. З одного боку, для вас це може призвести до зниження певних економічних показників, з іншого — зниження ціни не завжди призводить до економічних втрат. Іноді це веде

до збільшення обсягів продажу», — констатував Прем’єр-міністр. Меморандум передбачає, що фармацевтичні компанії беруть на себе зобов’язання гарантувати малозабезпеченим і соціально незахищеним громадянам рівний доступ до високоякісних препаратів вітчизняного виробництва за економічно обґрунтованою ціною в усіх аптеках і лікувальних закладах, а також поетапне зменшення протягом трьох місяців з дня підписання меморандуму на 20% цін на ліки, які включені до обов’язкового асортименту вітчизняних соціальних препаратів. Фармкомпанії також не підвищуватимуть ціни на ліки, включені до національного переліку основних препаратів вітчизняного та іноземного виробництва, які можуть закуповувати заклади і установи охорони здоров’я, що повністю або частково фінансуються з державного чи місцевого бюджетів. Також учасники ринку сприятимуть здешевленню лікарських засобів для населення шляхом наближення цін в аптеках до оптово-відпускних цін підприємств-виробників. Фармацевти взяли на себе також зобов’язання виробляти широку номенклатуру ліків для внутрішнього ринку і своєчасно та в повному обсязі задовольняти попит. Виробники ліків також вживатимуть заходів з реалізації

пілотного проекту щодо запровадження системи державного цінового регулювання на препарати для лікування хворих на гіпертонію шляхом зменшення граничних оптово-відпускних цін та створення двомісячного запасу таких засобів. Уряд, зі свого боку, бере зобов’язання щодо залучення представників громадських організацій фармацевтичного сектору економіки до підготовки та виконання рішень Кабінету Міністрів з питань регулювання фармринку, до визначення параметрів державної підтримки вітчизняного виробника. Також Кабмін забезпечить дотримання законодавчо встановлених вимог щодо декларування оптово-відпускних цін на ліки та розробить чіткі критерії відбору препаратів для закупівлі за бюджетні кошти. Уряд сприятиме переорієнтуванню держзакупівель ліків на вітчизняні препарати, виготовлені в умовах повного циклу. Також влада буде здійснювати довготермінову прозору політику на фармацевтичному ринку, що дасть можливість учасникам ринку впевнено, прогнозовано планувати розвиток бізнесу на роки вперед. За матеріалами Департаменту інформації та комунікацій з громадськістю Секретаріату КМУ

Редькин A Руслан канд. фарм. наук, старший научный сотрудник ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» … Они летят издалека сердца пронзая и века. Какие старые слова, а как кружится голова, А как кружится голова! Какие старые слова, а как кружится голова, А как кружится голова! Какие старые слова, а как кружится голова, А как кружится голова! Какие старые слова, а как кружится голова, Ах как кружится голова! Из репертуара К. Шульженко. Стихи: Роберт Рождественский «Старые слова»

Слова «ах, как кружится голова!» звучали как минимум в двух песнях легендарной Клавдии Шульженко — «Старые слова» и «Три вальса». Причем песня «Старые слова» так написана Робертом Рождественским, что в ней эта «жалоба» повторяется через строчку. А в песне «Три вальса» слова «ах, как кружится голова!» повторяются в каждом куплете, когда героиня Шульженко попадает в неудобные и неприятные для нее ситуации в разные периоды ее жизни. Вообще-то

Медицинская наука — практике • Consilium • Современная фармация •

сама Клавдия Ивановна, как-то исполняя эту песню на своем последнемюбилейномконцерте10апреля 1976 г. в колонном зале «Дома союзов», почувствовала головокружение и забыла начало песни. Импровизируя, она всетаки допела ее до конца, но впоследствии даже, несмотря на то, что это была самая популярная песня в ее репертуаре, «Три вальса» Клавдия Ивановна больше не исполняла. Хотя жаловаться на головокружения было не в характере Шульженко, она была волевой певицей, голос которой не дрогнул даже под бомбежками фашистов, биографы допускают, что волнение, солидный возраст (ей исполнилось тогда уже 70 лет) с больными сосудами и сердцем, душная атмосфера мно гочасового концерта, вполне могли вызвать «полуобморочное» состояние. Но, что делать, если к Вам действительно обратился посетитель с жалобой на головокружение? Жалоба на головокружение достаточно часто предъявляется пациентами, обращающимися за медицинской помощью. У больного, испытывающего головокружение, нередко существенно страдают бытовая и производственная сферы, повышается вероятность возникновения травмоопасных ситуаций, в тяжелых случаях головокружение может стать причиной зависимости пациента от посторонней помощи, инвалидности.

№ 5 / май 2012

Чтоб не кружилась голова

Медицинская наука — практике • Consilium • Современная фармация • № 5 / май 2012

«Головокружение» — это один из частых симптомов, с которым посетители аптек обращаются за консультацией к провизору. Жалобы на головокружение имеют место примерно у 12% пациентов, попадающих на первичный неврологический прием. При этом провизор должен быстро сориентироваться при разговоре с посетителем аптеки и принять правильное решение, проводя фармацевтическую опеку у таких пациентов. Безусловно, следует учитывать, что «головокружения» являются симптомом целого ряда заболеваний и окончательное решение должен принимать врач. Что должен сделать провизор при обращении с такой жалобой, так это, во-первых, убедиться, что у пациента нет других угрожающих симптомов, которые вместе с головокружением, могут свидетельствовать о состояниях, таящих опасность для жизни и здоровья человека. Во-вторых, следует помнить, что клинически значимым является разделение головокружений на истинные (вестибулярные) и «ложные» (невестибулярные, несистемные). От этого будет зависеть тактика дальнейших действий и рекомендации пациенту. Головокружение — это субъективная жалоба, поэтому головокружением пациенты могут называть самые различные ощущения: zz ощущение вращения, падения, перемещения своего тела или вращения предметов; zz состояние дурноты; zz ощущение проваливания, падения; zz общая слабость; zz предчувствие потери сознания; zz неустойчивость при ходьбе; zz нарушение походки и др.

специалиста на этапе анализа жалоб решить, каким является головокружение — вестибулярным (истинным, системным) или невестибулярным (несистемным): zz системное (вестибулярное) — ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела в определенном направлении; zz несистемное (невестибулярное) — отсутствие ощущения вращения; ощущение неустойчивости, проваливания, общей слабости, предчувствие падения, шаткость и т.д. Системное головокружение характеризуется развитием вестибулярного симптомокомплекса. Для его выявления кроме характерных жалоб необходимо выявление нистагма (в момент пароксизма головокружения) и вегетативных симптомов. Составляющие вестибулярного симптомокомплекса: zz ощущение вращения, падения, наклона, раскачивания собственного тела; zz иллюзия движения собственного тела или окружающих предметов; zz вегетативные симптомы (тошнота, рвота, повышенное потоотделение); zz нарушение равновесия; zz нистагм.

Попробуем разобраться вместе, как правильно интерпретировать подобные жалобы? Принципиальный момент для

Под вестибулярным головокружением понимают иллюзию движения самого человека или предметов окружающей среды.

Вестибулярное (истинное или системное) головокружение свидетельствует о патологии вестибулярного анализатора. Вестибулярное головокружение называют вестибулярным синдромом.1 При периферическом (лабиринтном) уровне поражения системное (векторное) приступообразное головокружение начинается остро и продолжается несколько дней. Как правило, оно настолько интенсивное, что пациент вынужден, бывает искать опору, сесть или лечь, избегая резких движений и поворотов головы. Периферическое головокружение (вертиго) обычно сопровождается нарушением равновесия, походки, вегетативными расстройствами (тошнотой, многократной рвотой, повышенной потливостью, сердцебиением), снижением слуха и ушным шумом. Центральное головокружение чаще несистемное, менее выраженное, но более постоянное и длительное, начинается постепенно, сопровождается умеренными нарушениями равновесия. Важно, что при этой форме головокружения выявляется очаговая неврологическая симптоматика: нарушения тактильной и болевой чувствительности, глазодвигательные, мозжечковые координаторные и балансные расстройства, затуманивание зрения, головные боли (рис. 1).

Нистагм — непроизвольные колебательные движения глаз высокой частоты (до нескольких сотен в минуту!). Нистагм представляет собой ритмичные движения глазных яблок. Различают физиологический и патологический нистагм. При этом взор не устанавливается на определенной точке и глаза постоянно совершают самопроизвольные хаотичные движения различной амплитуды, из-за чего изображение на сетчатке оказывается расфокусированным. Если пациент предъявляет жалобы на эпизоды вращающегося головокружения (чувство кружения окружающего пространства вокруг

1 Морозова С.В. Лекарственная терапия периферических кохлеовестибулярных расстройств в климактерическом периоде // Справочник поликлинического врача. 2007. № 13. С. 47–50.

zz Как правило, страдает слуховая функция (шум в ухе, снижение слуха, заложенность). zz Головокружение носит приступообразный характер, четко ограничено во времени (продолжительность редко превышает 24 ч), сопровождается выраженными вегетативными расстройствами. Удовлетворительное самочувствие больного между приступами. zz Быстрое наступление компенсации за счет включения центральных компенсаторных механизмов — продолжительность остаточной вестибулярной дисфункции редко превышает 1 мес. zz Спонтанный нистагм; горизонтальный и (реже) ротаторный, односторонний по направлению, бинокулярный. zz Спонтанный нистагм всегда сопровождается спонтанным отклонением рук в противоположную направлению нистагма сторону (в сторону медленной фазы)

zz Слуховые нарушения встречаются редко. Только ядерное поражение и нарушение в среднем мозге дают снижение слуха. zz Хроническое течение головокружения с отсутствием четких временных границ и выраженных вегетативных расстройств. zz Длительное (месяцы, годы) присутствие остаточной вестибулярной дисфункции вследствие ограниченности компенсаторных возможностей при центральном поражении. zz Спонтанный нистагм; кроме горизонтального и ротаторного, по направлению может быть вертикальный, диагональный, конвергирующий. Может присутствовать в различных направлениях и быть моноокулярным. zz Реакция отклонения рук не соответствует медленной фазе. Руки не отклоняются или отклоняются в сторону нистагма. zz Характерно сочетание с симптомами поражения центральной нервной системы

Медицинская наука — практике • Consilium

Место поражения — внутреннее ухо, вестибулярный ганглий, артерии, питающие VIII пару черепно-мозговых нервов

•

Место поражения — вестибулярные ядра и центральные вестибулярные пути, мост мозга, продолговатый мозг, спинной мозг, средний мозг, диэнцефально-подкорковые отделы мозга

Современная фармация

Центральный вестибулярный синдром

•

Периферический вестибулярный синдром

Есть иллюзия движения

№ 5 / май 2012

Вестибулярный синдром

Рис. 1. Отличия в проявлениях и развитии центрального и периферического вестибулярного синдромов

себя), потерю слуха и звон в ушах, то, скорее всего, следует говорить о болезни Меньера: zz головокружение чаще проявляется ощущением вращения или смещения окружающих предметов, реже — ощущением проваливания, переворачивания собственного тела; zz снижение слуха чаще одностороннее (на одно ухо). У больных в течение длительного периода времени отмечаются колебания остроты слуха — периодическое резкое ухудшение слуха и его внезапное улучшение. В даль-

нейшем слух продолжает ухудшаться, вплоть до глухоты; zz шум в ушах усиливается перед приступом, достигает максимума во время приступа, а после него заметно уменьшается; zz периодически повторяющиеся приступы головокружения, которые сопровождаются расстройством равновесия (больной не может ходить, стоять и даже сидеть), тошнотой, рвотой, нистагмом (быстрые непроизвольные движения глаз), усиленным потоотделением, повышением или понижением

артериального давления, бледнением кожи.

по-

Болезнь Меньера относится к «истинным» периферическим головокружениям, т.е. головокружениям с непосредственным первичным нарушением вестибулярного аппарата. При этом между непредсказуемыми внезапными атаками болезни человек чувствует себя хорошо и ни один симптом не проявляется. В этом случае необходимо уточнить: zz Проявлялись ли подобные симптомы ранее?

Зоны поражения, вызывающие переферическое головокружение

Периферическое головокружение — внутреннее ухо, вестибулярный ганглий, артерии, питающие VIII пару черепно-мозговых нервов

Рис. 2. Локализация патологического процесса, вызывающего вестибулярные («истинные») головокружения

№ 5 / май 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Медицинская наука — практике

Зоны поражения, вызывающие головокружение центрального генеза

Центральное головокружение — вестибулярные ядра и центральные вестибулярные пути, мост мозга, продолговатый мозг, спинной мозг, средний мозг, диэнцефально-подкорковые отделы мозга

zz Обращался ли человек к невропатологу в прошлом с этими жалобами. zz Страдает ли слух в эти периоды? Рекомендации пациентам, при заболеваниях периферического отдела вестибулярного аппарата сформулированы в таблице. Укачивание или «морская болезнь» — феномен, хорошо известный многим людям. Он возникает в результате воздействия фактора ускорения тела или при несоответствии между афферентацией, поступающей в мозг от зрительной и вестибулярной систем. Двигательная болезнь собирательное понятие, включающее различные формы вестибуловегетативных

Синкопа или обморок (лат. syncope — обморок, др.-греч. συγκοπή — рубка, сечка) — приступ кратковременной утраты сознания, обусловленный временным нарушением мозгового кровотока. расстройств, вызываемых самыми разнообразными причинами (морская, воздушная, космическая, автомобильная болезнь), а также при мнимом движении. Основные симптомы двигательной болезни: тошнота, рвота, потливость, побледнение, учащенное дыхание, головная боль, а также головокружение, носящее преходящий характер. У людей, неоднократно переносящих эти состояния, нередко головокружение сочетается с вялостью и сонливостью, а так-

ЭТО ИНТЕРЕСНО Болезнь Меньера впервые описана в 1861 французским врачом Проспером Меньером. До сих пор причина данного заболевания остается невыясненной. Согласно официальным данным, распространенность заболевания колеблется от 8,2 человек на 100 тысяч населения в Италии до 157 человек на 100 тысяч населения в Великобритании. Болезнь внезапно поражает людей в возрасте 40–50 лет, причем мужчин и женщин в равной степени. Однако, несмотря на то, что заболевание впервые было описано почти 150 лет тому назад Проспером Меньером, многие аспекты заболевания (например, этиология и патофизиология) попрежнему остаются темным пятном.

же апатией и депрессией. Столь выраженный клинический полиморфизм этого состояния связан с тем, что двигательная болезнь не является, по сути, изолированным вестибулярным расстройством, а представляет собой ответ всего организма на противоречивые двигательные стимулы.

«Невестибулярное головокружение» На практике нередко приходится иметь дело с большим числом других жалоб и ощущений, которые отличаются от «истинного» системного головокружения. К ним относятся расстройства равновесия, чувство «опьянения», дурноты и дискомфорта в голове и предобморочные состояния и т.п. Все эти жалобы могут быть объединены термином «невестибулярное (несистемное или ложное) головокружение»; при несистемном головокружении имеющиеся жалобы не связаны с патологией вестибулярного анализатора (рис. 2). Следует отметить, что около 500 лекарственных препаратов об-

Очень кратковременные (не более 60 сек) приступы системного головокружения с вегетативными проявлениями, возникающие при строго определенных движениях головы или Доброкачественное тела, как то повороты в постели на пароксизмальное Консультация бок, укладывание в постель на спину, позиционное отоневролога. переход из лежачего в сидячее пологоловокружение жение, запрокидывание головы назад, наклон туловища вперед и вниз. В вертикальном положении самочувствие удовлетворительное. Слуховые расстройства отсутствуют. Приступ системного головокружения, продолжительностью до нескольких Острое нарушение дней, как правило, сопровождающийкровообращения ся снижением слуха и вегетативными во внутренней расстройствами. Длительный (неслуховой артерии сколько недель) период восстановления после приступа.

Консультация ЛОР-врача, отоневролога, невролога. МРТ головного мозга. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы. Коагулограмма.

• Consilium

Консультация ЛОР-врача, отоневролога. Аудиометрия. Электрокохлеография.

•

Болезнь Меньера

Рецидивирующие приступы системного головокружения продолжительностью не более 24 ч, сопровождающиеся снижением слуха на одно ухо, ушным шумом, а также вегетативными расстройствами. Характерны быстрое восстановление после приступа и хорошее самочувствие в межприступный период.

Таблетки бетагистина (Вестибо) по 8, 16 или 24 мг, суточная доза для взрослых составляет 24–48 мг, равномерно распределенная для приема на протяжении суток. Лечение основного заболевания.

Современная фармация

Рекомендации

•

Основная симптоматика

№ 5 / май 2012

Заболевание

Рекомендуемый препарат для устранения головокружения

Медицинская наука — практике

Таблица

Заболевания, сопровождающиеся поражением периферического отдела вестибулярного анализатора и головокружением 2

Приступ системного головокружения, сопровождающийся снижением слу- Консультация ЛОР-врача, Острый лабиринтит ха и развивающийся на фоне острого отоневролога. (или обострения хронического воспа- КТ височных костей. ления среднего уха) Невринома VIII черепного нерва 2

Консультация ЛОР-врача, Неустойчивость, эпизоды головокру- отоневролога, невролога. жений, ушной шум, снижение слуха Аудиометрия. МРТ головного мозга.

О.В. Веселаго. Алгоритм диагностики головокружения // Нервные болезни. — № 3. — 2009. — С. 37–38.

Медицинская наука — практике

Вам кажется, что Вы вращаетесь вокруг себя или же предметы вращаются вокруг вас? К тому же в последнее время вы стали хуже слышать? Да

Нет

Скорее всего, у вас «истинное» (вестибулярное) головокружение. В чем возможная причина?

Нет иллюзии движения, вы испытываете страх потерять сознание, слабость в ногах, тошноту, мушки и потемнение в глазах? Скорее всего, у вас «ложные» (невестибулярные) головокружения. Это даже скорее предобморочное состояние, вызванное резким нарушением мозгового кровообращения.

№ 5 / май 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

У меня кружится голова

zz Шейный остеохондроз. При нем нередко пережимаются сосуды, снабжающие кровью вестибулярный аппарат. Также состояние может быть вызвано постоянным напряжением мышц затылка и шеи, например, при работе за компьютером. Нужно сделать рентген шейного отдела позвоночника, нужна консультация невропатолога. zz Артериальная гипертензия. Страдаете ли Вы повышенным А/Д? Спазмы сосудов головного мозга приводят к ухудшению кровеснабжения вестибулярного аппарата. Необходимо устранить гипертензию. zz Морская болезнь (укачивание). Развивается у людей со слабым вестибулярным аппаратом. Приступы бывают не только при морских прогулках, но и при быстрой езде, подъеме на высоту. Помогают препараты от укачивания, цитрусовые и мятные запахи (ментол, мята, мелисса). zz Болезнь Меньера (иначе — водянка внутреннего уха). Развивается в основном у женщин после 30 лет. Это внезапные сильные приступы головокружений с «выпадением» слуха, тошнотой. Проходят сами через несколько минут. Для установки диагноза надо исследовать внутреннее ухо и вестибулярный аппарат — аудиметрию (электрокохлеарографию). При лечении хорошо помогает Вестибо (Бетагистин).

В чем причина?

Да

Нет

Ортостатическая гипотензия, то есть снижение

давления при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение (например, если лежать и вдруг быстро подняться). Страдают люди с нарушенным тонусом сосудов головного мозга:

zz прием некоторых препаратов, например, антиконвульсантов, диуретиков и др. гипотензивных ЛС. zz некоторые виды аритмий, например мерцательная; zz кровопотеря, например при язве или геморрое; zz нехватка воздуха в душном помещении; zz голодание, жесткие диеты Вы ощущаете, что Вас качает из стороны в сторону? Ощущаете ли Вы жар или холод, мурашки по телу и дрожь на фоне головокружения? Если да, то возможны следующие причины: zz воспалительные процессы оболочек мозга либо опухоли; zz следствие черепно-мозговой травмы; zz рассеянный склероз; zz болезнь Паркинсона.

Вам необходима срочная консультация врача Рекомендуется отменить ЛС, способные вызывать гипотензию и проявляющие ототоксичность Для симтоматического лечения вестибулярного головокружения различного происхождения подойдет препарат ВЕСТИБО (бетагистин)

Рис. 3. Алгоритм фармацевтической опеки при головокружениях

Медицинская наука — практике • Consilium • Современная фармация • № 5 / май 2012

ладают нежелательным побочным действием в виде головокружения.3 Ототоксическим побочным эффектом обладают, к примеру, антибиотики аминогликозидного ряда (стрептомицин, тобрамицин, канамицин, гентамицин), петлевые диуретики (ацетазоламид, этакриновая кислота), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен, индометацин), противоопухолевые препараты — производные платины (цисплатин, карбоплатин). Головокружение может быть обусловлено применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла, моноприла и др.), анестетиков (лидокаина), антидепрессантов (алпразолама, амитриптилина, нортриптилина), противомалярийных препаратов (хлорохина), блокаторов кальциевых каналов (нифедипина, никардипина и др.), антипаркинсонических препаратов (агонистов дофамина). В этих случаях необходимо отменить препарат, оказывающий ототоксическое действие или способствующий развитию ортостатической гипотензии. Если у пациента подозревается головокружение в структуре обморока, необходимо выяснить его природу. Весь алгоритм взаимодействия с пациентом, предъявляющим жалобы на головокружение, резюмирован на схеме (рис. 3).

давно получили признание не только у врачей и фармацевтов, так и у самих пациентов. Вестибо — агонист гистамина, действующий на гистаминовые Н1 и Н3 -рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер в стволе мозга. Вестибо является средством симптоматической терапии при вестибулярных головокружениях. 4 Вестибо обладает очень слабым стимулирующим (агонистическим) эффектом в отношении Н1-рецепторов и мощным блокирующим (антагонистическим) эффектом в отношении Н3-рецепторов. Вестибо вызывает следующие эффекты: zz вазодилатацию сосудов внутреннего уха, улучшение микроциркуляции внутреннего уха, нормализацию давления эндолимфы в лабиринте и улитке, увеличение кровотока в базилярной артерии; zz ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер (через гистаминовые Н3-рецепторы), сопровождающийся нормализацией проводимости в нейронах вестибулярных ядер, повышением содержания серотонина в них, снижением активности вестибулярных ядер, что сопровождается снижением частоты и выраженности головокружений, уменьшением выраженности шума в ушах.

Универсальное средство при головокружениях

Таблетки Вестибо по 8, 16 или 24 мг, принимают в суточной дозе 24–48 мг у взрослых, равномерно распределенная для приема на протяжении суток. Препарат принимают после еды. Уменьшение выраженности симптомов иногда отмечают только после 2–3 недель лечения. Наилучшие результаты достигаются при приеме препарата на протяжении нескольких меся-

Открытие и внедрение в клиническую практику бетагистина революционизировало процесс лечения головокружений. Одним из наиболее известных и широко применяемых на Украине бетагистинов является Вестибо (Германия). Европейское качество и доступная цена Вестибо

цев. Существуют данные о том, что назначение бетагистина в начале заболевания предотвращает его прогрессирование и/или потерю слуха на поздних стадиях. На фоне Вестибо можно принимать различные вазоактивные препараты (кавинтон, вазобрал, инстенон), улучшающие кровообращение в системе вертебрально-базилярных артерий. Это существенно расширяет возможности помощи таким пациентам и позволяет широко назначать Вестибо не только в госпитальной (стационарной), но и в амбулаторной практике. Таким образом, для решения такой сложной задачи, какой является правильная диагностика головокружения, необходимо тщательно собрать анамнез, внимательно выслушать и проанализировать жалобы пациента, а в лечебно-профилактическом учреждении провести доступные диагностические приемы и изучить результаты дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования. При этом для симтоматического лечения вестибулярного головокружения различного происхождения подойдет препарат Вестибо.

Дикс М.Р., Худ Дж. Д. Головокружение. М., 1989. С. 220–242. Кунельская Н.Л., Камчатов П.Р., Гулиева А.Э. Кохлеовестибулярные нарушения, обусловленные дисциркуляторной энцефалопатией // Российская оториноларингология. 2008. № 1. С. 304–09. 3 4

Фитотерапия при лечении стоматитов

Суспензии в современной экстемпоральной рецептуре

54 •

Современная фармация

•

Натур modern

•

Фитотерапия

Пример ЛРС

Направление терапии

Корневища аира — Rhizomata Calami

zz Ромашка аптечная zz Орех грецкий zz Аир болотный zz Анис обыкновенный zz Хвощ полевой

Антисептическое действие:

Цветки ноготков — Flores Calendulae

zz Ромашка аптечная zz Календула лекарственная zz Шалфей лекарственный zz Окопник лекарственный zz Барбарис обыкновенный zz Мать-и-мачеха обыкновенная

Противовоспалительное действие:

Трава зверобоя — Herba Hyperici

zz Зверобой продырявленный zz Лапчатка прямостоячая zz Дуб обыкновенный zz Лопух большой zz Горец змеиный

Вяжущее действие:

Краткая характеристика Стоматит — наиболее часто встречающееся поражение слизистой оболочки полости рта. заболевания (нозологии)

A Н.Ф. Орловецкая, А.Е. Гарбуз, Е.А. Орловецкая, НФаУ

Фитотерапия при лечении стоматитов

№ 5 / май 2012

•

Натур modern

•

Фитотерапия

Готовые фитопрепараты

Современная фармация

Поликрезулен (Ваготил), Сангвиритрин, Стоматофит, Стоматофит-А, Мараславин, Дентинокс-гель Н

Особенности приготовления сборов

•

На 1000 г кипятка взять 3 столовые ложки сбора. Принимать по 30 г 4 раза в день. Одновременно полоскать рот через каждые 4 часа.

На 1000 г кипятка взять 3 столовые ложки сбора. Принимать по 30 г 7 раз в день. Одновременно полоскать рот 9 раз в день. Применяют при язвенном и афтозном стоматите. При отсутствии одной из лекарственных трав можно заменить ее шалфеем лекарственным.

Сборы на основе вышеуказанного сырья

№ 5 / май 2012

zz Зверобой обыкновенный — 2 ст. ложки; zz Горец змеиный — 2 ст. ложки; zz Ромашка аптечная — 3 ст. ложки; zz Паслен черный — 2 ст. ложки.

zz Аир болотный — 3 ст. ложки; zz Щавель конский — 1 ст. ложка; zz Роза крымская — 4 ст. ложки; zz Подорожник большой — 2 ст. ложки; zz Дуб обыкновенный — 2 ст. ложки.

Химический состав

Дубильные вещества группы катехинов: 3,8–10% таниновых веществ, 0,05–0,1% эфирного масла, 0,5–0,7% гиперозида флавонолового гликозида, азулен и т.д

Во всех частях содержатся дубильные вещества, каротиноиды, каротин, тритерпеновые сапонины, фитонциды, флавоноиды, слизи, эфирные масла, горечи, алкалоиды.

Около 5 % эфирного масла, в состав которого входит ряд сесквитерпенов — азарон, β-пинен, β-каламен, каламенон, каламендиол, изокаламендиол, сесквитерпеновый спирт каламеол, а также D-камфен , D-камфора, борнеол, эвгенол, метилэвгенол, кариофиллен, элемен, куркумен, проазулен, акорон, изоакорон, аколамон, каларен, неокарон, уксусная и валериановая кислоты, фитонциды и другие вещества

Ex tempore • Натур modern... • Современная фармация • № 5 / май 2012

Суспензии в современной экстемпоральной рецептуре Ф. Орловецкая A Н. О. С. Данькевич

Суспензии (взвеси) — микрогетерогенные дисперсные системы, содержащие в качестве дисперсной фазы одно или несколько мелкоизмельченных порошкообразных лекарственных веществ, распределенных в жидкой дисперсионной среде. Суспензии занимают значительный удельный вес среди жидких лекарственных форм в экстемпоральной рецептуре аптек т. к. имеют целый ряд преимуществ: zz возможность регулировать продолжительность их действия путем изменения величины частичек лекарственного средства; zz возможность одновременного использования лекарственных веществ как растворимых, так и нерастворимых в дисперсионной среде; zz твердая фаза, имея значительную суммарную поверхность обеспечивает лучший фармакологический эффект препарата. Неустойчивость суспензий как гетерогенных систем вызывает необходимость повышения их физико-химической стабильности, которая определяется агрегативной и седиментационной устойчивостью. Задачей фармацевта является повышение устойчивости суспензии путем тщательного измельчения лекарственных веществ и повышения вязкости дисперсионной среды.

Самую обширную группу всех используемых суспензий составляют суспензии для наружного применения, так называемые «болтушки», которые широко используются в дерматологической практике. Очень часто врачи-дерматологи выписывают прописи, содержащие серу — вещество с резко выраженными гидрофобными свойствами. Rp.: Spiritus aethylici 70% 30 ml Sulfuris praecipitati

5,0

Glycerini

10,0

Spiritus сamphoratі

10 ml

M.D.S. Втирать в кожу головы. Частицы серы при измельчении в ступке получают одноименный заряд и отталкиваются друг от друга. При растирании с водой сера адсорбируется на поверхности воздушных пузырьков и ее частицы всплывают на поверхность в виде пенистого слоя. Применение для стабилизации серы общепринятых веществ не всегда целесообразно, т.к. они уменьшают ее фармакологическую активность. В качестве стабилизатора водных суспензий серы для наружного применения используют калийное (зеленое) мыло из расчета на 1,0 г серы 0,1-0,2 г мыла. Если в прописи присутствует спирт этиловый, то он снимает заряд с частиц и суспензия становится

Ex tempore

•

Натур modern...

•

Современная фармация

агрегативно устойчивой. Учитывая это, технология данной суспензии заключается в следующем: Шаг 1. На электронных весах отвешивают 5,0 г серы. Шаг 2. Отвешивают 10 г глицерина. Шаг 3. Серу помещают в ступку и растирают. Шаг 4. Отмеривают 30 мл 70% спирта этилового. Шаг 5. Серу растирают с 2–3 мл спирта этилового. Шаг 6. В ступку добавляют по частям глицерин и смешивают. Шаг 7. К полученной пульпе добавляют остальной спирт этиловый. Шаг 8. Готовую суспензию переносят во флакон для отпуска из бесцветного стекла (чтобы можно было оценить однородность суспензии). Шаг 9. Отмеривают 10 мл спирта камфорного. Шаг 10. Добавляют спирт камфорный во флакон и тщательно взбалтывают. Шаг 11. Флакон укупоривают и оформляют к отпуску сигнатурой и дополнительными этикетками «Перед употреблением взбалтывать» и «Хранить в прохладном месте».

•

№ 5 / май 2012

Литература

11а

1. Наказ МОЗ України від 07.09.93 № 197 “Про затвердження Інструкції по приготуванню в аптеках лікарських форм з рідким дисперсійним середовищем”. 2. Тихонов О.I., Ярних Т.Г. Аптечна технологія ліків: підручник для студентів фармацевтичних факультетів ВМНЗ України III-IV рівнів акредитації /Видання третє/ За редакцією О.І. Тихонова. — Вінниця: Видавництво НОВА КНИГА, 2007. – 640 с. 3. Рідкі лікарські форми: Екстемпоральна рецептура: Методичні рекомендації / О.І. Тихонов, Т.Г. Ярних, Н.Ф.Орловецька та ін.; За ред. О.І. Тихонова, Т.Г. Ярних — Х.: Вид-во НФаУ; Оригінал, 2005. — 160 с. 4. Аптечная технология лекарств. Суспензии. Лекция для студентов специальности «Фармация»: Учеб. пособ. для внеаудит. работы студ. /А.И. Тихонов, Т.Г. Ярных, Н.В. Хохленкова, Г.И. Кабачный, А.Б. Ходарченко; Под ред. А.И. Тихонова, Т.Г. Ярных. — Х.: Изд-во НФаУ, 2005. – 32 с.

Разъяснение Гослекинспекции относительно лицензионных условий ДЕЦ спростував інформацію про зупинку реєстрації ліків Кабмін виключив препарати амітриптилін і левана зі списку наркотичних речовин

Законодательство • Лекарство и закон • № 5 / май 2012

•

На початку року фармацевтична спільнота публічно обговорювала окремі питання нових змін Ліцензійних умов, затверджених наказом МОЗ України від 31.10.2011р. № 723. Багатьох представників аптечних закладів цікавило нове положення п. 2.12 розділу II Ліцензійних умов, що регламентувало вигляд вивіски фармацевтичних установ (аптек, аптечних пунктів, складів тощо), адже багато аптек мають елементи власного «бренду», які використовують для позначення на вивісках своїх установ та вирізнення від конкурентів. Багато-хто з аптечної спільноти висловив занепокоєння тим, що тепер аптеки будуть змушені уніфікувати вивіски на фасадах аптек, які будуть позбавлені індивідуального брендового стилю, який формувався роками. Від юристів, які займаються фармацевтичним правом, наша редакція отримала різні коментарі з цього приводу, декотрі з них давали жорстку оцінку, що ніби тепер аптечну установу можуть покарати за невідповідність вивіски новим правилам аж до позбавлення ліцензійних умов. З питанням «чи буде Держлікінспекція вимагати жорсткого додержання аптечними установами цього пункту та вимагати прибрати ознаки власного стилю з вивісок, а порушників карати?» ми звернулися власне в листі до самої Держлікінспекції та отримали наступну відповідь до редакції:

Современная фармация

Лист до редакції

Лист №8505-1.2/4.3/17-12 від 27.04.2012

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА УКРАЇНИ З ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ (ДЕРЖЛІКСЛУЖБА УКРАЇНИ) Проспект Перемоги, 120, м. Київ, 03115, тел./факс: 044-450-12-66, e-mail: diklz@diklz.gov.ua, http://www.diklz.gov.ua

Незалежному виданню «Сучасна фармація» Державною службою України з лікарських засобів, в межах компетенції, розглянуто ваш лист від 18.04.2012 та повідомляється наступне. У відповідності із статтею 8 Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» суб’єкт господарювання зобов’язаний провадити певний вид господарської діяльності, що підлягає ліцензуванню, відповідно до встановлених для цього виду діяльності ліцензійних умов. Пунктом 2.6. розділу II Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами (далі – Ліцензійні умови), затверджених наказом МОЗ України від 31.10.2011р. № 723 зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 07.12.2011р. за № 1420/20158

Законодательство • Лекарство и закон • Современная фармация • № 5 / май 2012

передбачено, що торгівля лікарськими засобами здійснюється виключно через аптечні заклади. Аптека та її структурні підрозділи, аптечний склад (база) є закладами охорони здоров’я. Відповідно до п.2.12 розділу II Ліцензійних умов на фасаді будівлі, де розміщується аптечний заклад, згідно із його призначенням повинна бути вивіска із зазначенням виключно виду закладу, а саме «Аптечний склад (база)», «Аптека», «Аптечний пункт», «Аптечний кіоск». Біля входу в аптечний заклад на видному місці розміщується інформація про суб’єкта господарювання, режим роботи аптечного закладу. Вимоги Ліцензійних умов допускають зазначення інформації про торгову марку суб’єкта господарювання на інформаційній табличці, яка розміщується біля входу в аптечний заклад і містить інформацію про суб’єкта господарювання, режим роботи аптечного закладу. Дія цих Ліцензійних умов поширюється на всіх суб’єктів господарювання — зареєстрованих в установленому законодавством порядку юридичних осіб незалежно від їх організаційно — правової форми та форми власності, які провадять господарську діяльність, пов’язану з виробництвом лікарських засобів, оптовою та роздрібною торгівлею лікарськими засобами. Контроль за додержанням суб’єктами господарювання Ліцензійних умов здійснюють Державна служба України з лікарських засобів та її територіальні органи — державні служби з лікарських засобів в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі. У разі виявлення зазначених порушень Ліцензійних умов органи контролю видає розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов, яке є обов’язковим для виконання суб’єктом господарювання, який його отримав. Невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов є підставою для анулювання ліцензії.

Перший заступник голови І.Б. Демченко

у частині посилення кон т р ол ю за умовами виробництва лікарських засобів, наказом Державного експертного центру МОЗ від 15.05.2012 року № 113 встановлено, що відсутність сертифіката не є перешкодою для проведення експертизи відповідних реєстраційних матеріалів. Заявник повинен надати сертифікат GMP у встановлений термін. У разі ненадання вищезазначених копій документів у встановлені строки, лікарський засіб не може бути рекомендований до державної реєстрації (перереєстрації) та знімається з розгляду в установленому законодавством порядку. Зазначається, що Державним експертним центром МОЗ, з метою обговорення найбільш актуальних і термінових питань, пов’язаних з реєстрацією лікарських засобів в Україні, проведено низку зустрічей: 21.05.2012 року з Президентом Об’єднання організацій роботодавців медичної та мікро-

ДЕЦ спростував інформацію про зупинку реєстрації ліків Державний експертний центр МОЗ спростував інформацію стосовно зупинки проведення експертизи реєстраційних матеріалів, поданих на державну реєстрацію у зв’язку з відсутністю у складі реєстраційного досьє сертифікату GMP В зв’язку з розміщенням 25.05.2012 року на сайті fraza.ua статті під назвою «Внимание, всем больным. В Украине приостановлена регистрация лекарств», з метою спростування неправдивої інформації стосовно зупинки проведення експертизи реєстраційних матеріалів, поданих на державну реєстрацію у зв’язку з відсутністю у складі реєстраційного досьє сертифікату GMP, Державний експертний центр МОЗ повідомляє. На виконання вимог Закону України від 03.11.2011 року № 3998VI та постанови Кабінету Міністрів України від 14.11.2011 року № 1165

біологічної промисловості України Печаєвим Валерієм Костянтиновичем; 23.05.2012 року з головою правління Асоціації виробників інноваційних ліків «АПРАД» Жаном-Полем Шоєром; 24.05.2012 року з членами Правління Комітету з охорони здоров’я Європейської Бізнес Асоціації, де обговорювалися, зокрема, і вищезазначені питання, пов’язані з реєстрацією лікарських засобів в Україні; 28.05.2012 року з Асоціацією представників міжнародних фармацевтичних виробників України (АІРМ in Ukraine). Результатами цих зустрічей відзначається взаєморозуміння та повна підтримка кроків Державного експертного центру МОЗ щодо покращення процедури державної реєстрації (перереєстрації) лікарських засобів в Україні. За матеріалами офіційного сайту www.pharma-center.kiev.ua

Застосовується при: • токсичних ураженнях печінки; • хронічних гепатитах; • порушеннях ліпідного обміну; • цирозі печінки.

Гепарсил надасть печінці нових сил! Р.П. МОЗ України № UA/5096/01/01 від 07.04.2010 р. Інформація для фахівців охорони здоров'я. Перед застосуванням ознайомтеся з інструкцією. САМОЛІКУВАННЯ МОЖЕ ЗАВДАТИ ШКОДИ ВАШОМУ ЗДОРОВ'Ю. Виробник ТОВ «Стиролбіофарм», Україна 84610, м. Горлівка, Донецька обл.,тел: 06242-7-88-99, е-mail:stirolbiopharm@mail.ru Питання, про діяльність ТОВ «Стиролбіофарм», Ви можете задати, набравши номер «гарячої» лінії за тел. 0800-50-52-80.

Кабмін виключив препарати амітриптилін і левана зі списку наркотичних речовин Кабінет Міністрів України вніс зміни до переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, який затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 6 травня 2000 року № 770. Відповідну постанову прийнято 23 травня 2012 року. Це рішення продиктоване піклуванням Уряду про здоров’я нації і зумовлено пріоритетністю медичного складника в заходах контролю за обігом психоактивних речовин, повідомили у прес-службі Державної служби з контролю за наркотиками. Державна служба з контролю за наркотиками, визнаючи те, що

використання відповідних речовин для медичних і наукових цілей не має надмірно зарегульовуватися, опрацювала із залученням науковців, представників правоохоронних органів та громадських організацій питання доцільності обмеження обігу амітриптиліну й левани та внесення до зазначеного переліку деяких рослин, що в природних умовах в Україні не ростуть, а культивуються лише в обмежених кількостях для наукових цілей. Проведені клінічні дослідження показали, що амітриптилін і левана є ефективними й доступними препаратами для лікування депресивних розладів психіки.

Водночас, за даними правоохоронних органів, не зафіксовано фактів немедичного вживання зазначених ліків наркозалежними особами. Корективи, внесені до переліку, є цілком виправданими й узгодженими з міжнародними договорами, тож реалізація постанови Кабінету Міністрів України поліпшить доступ до лікарських препаратів для надання психіатричної допомоги, усуне дублювання та внесе ясність у положення нормативних актів Уряду щодо контролю за психоактивними компонентами та рослинами, які їх містять. За матеріалами офіційного сайту www.kmu.gov.ua

О красоте «без купюр»: ноги без пуантов

Солкосерил — ранозаживляющее средство для всей семьи

Медицинская наука — практике • Consilium • № 5 / май 2012

•

А.Н. Брюсова. Дом балерин

Современная фармация

Она из балерин на склоне лет. По склону лет она мысочек тянет. Ах, Софья Александровна, мой свет, балет болеть у Вас не перестанет, балет благочестивей нас самих, балет благое топливо для взгляда. И даже мягкость тканей, вялость их, красивая и сущностная плата. Так не болезнь болит, балет бурлит. Скрипит паркет, артрит по всем суставам. Как этот дом сценически молчит, когда сюда балетных всем составом!

О КРАСОТЕ «БЕЗ КУПЮР»:

НОГИ БЕЗ ПУАНТОВ Редькин A Руслан канд. фарм. наук, старший научный сотрудник

ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины»

Медицинская наука — практике • Consilium • Современная фармация • № 5 / май 2012

Ноги поистине считаются самой изящной и красивой частью тела женщины, которой так часто восторгаются мужчины. Но осознаем ли мы, какие нагрузки они испытывают. Подсчитано, например, что в среднем человек выполняет от 6000 до 8000 шагов в день! Трудно поверить, но получается, что в течение всей жизни среднестатистический человек без труда огибает экватор Земли несколько раз. То ли дело балерины, кажется, что они передвигаясь на пуантах меньше касаются земли, и поэтому словно проходят меньше. Действительно, если бы пуанты рисовали на поверхности как мел, то след оставляемый балериной был бы похож на пунктирную линию, состоящую из точек… Между прочим, каждая такая точка не больше 2 см2, а это значит, что пальцы, стопы и голени балерины испытывают колоссальные перегрузки. В переводе с французского «пуант» означает острие или точку. Ведь на эту точку «обрушивается» масса всего тела танцовщицы. Какими же выносливыми и сильными должны быть ноги этих хрупких с виду девушек. Великая балерина Анна Павлова, ставшая первой в плеяде легендарных русских балерин ХХ века, танцевала «Умирающего лебедя» душой, но вся нагрузка приходилась на ноги. Так, по свидетельству современников, за год исполнения этого танца Анна Павлова изнашивала 2000 пар пуантов. Другая не менее известная прима Большого театра Майя Плисецкая, отмечая красоту и сложность исполнения партий в «Лебедином озере», говорила, что его невозможно станцевать «в полноги или в полдуши». «В «Лебедином», — говорила она, — никуда не спрячешься, все — как на ладони!» Майя Плисецкая позже призналась, что другой спектакль — «Кармен-сюита» — дался ей великой кровью. Завистники молодой примы говорили о роли Кармен в ее исполнении: «Это не лицо Большого театра!» А современ-

никам хотелось добавить: «Это ноги Большого театра!» Недаром министр культуры СССР Екатерина Фурцева после премьеры в сердцах бросила балерине: «Майя, прикройте ноги!» Такая реакция консервативной чиновницы была связана с тем, что платье, в котором выступала Плисецкая, слишком открывало прекрасные ножки балерины. Но публика рукоплескала великой Майе и за душевный танец, и за это «слишком». Да, вот так, справедливо будет сказать, что для красоты танца важна и душа, и ноги. При этом ноги балерин страдают постоянно. Лишь в 65 лет Майя Плисецкая покинула сцену, исполнив главную партию в одном только «Лебедином озере» более 800 раз (с 1947 по 1977 год) в разных постановках (в Большом театре — в трех) и в разных странах. Как мы завидуем летящей походке и гордой осанке балерин! Почти каждая девочка хочет стать балериной и кружиться по сцене. И только взрослые актрисы знают, как выглядят ноги балерины без пуантов… К 38 годам артисты балета имеют травмированные стопы и больные сосуды ног. По данным статистики, 64% балерин имеют заболевания сосудов в виде тромбофлебитов и атеросклероза. Такова плата за несколько лет триумфа на сцене.

Красота без жертв У балерин есть такое понятие «ломать подъем», которое заключается в насильственной растяжке связок верхней части стопы. Многие подсовывают пальцы под что-нибудь и так вытягивают подъем. Как и при любом противоестественном «переизгибе», происходит следующее: растягиваются и нередко частично надрываются связки, которые работают на растяжение, от чего связочный аппарат стопы слабеет и разбалтывается. Подобную травматизацию испытывают ноги женщин, которые носят высокий каблук. С началом

Анна Павлова Майя Плисецкая

Медицинская наука — практике • Consilium •

Эти симптомы свидетельствуют о развитии ХЗВ, хотя собственно венозная недостаточность развивается годами, и о ее прогрессировании сигнализируют отеки ног, которые появляются к вечеру и проходят к утру. В этом случае заболевание приобретает стойкие клинические симптомы, и, скорее всего, следует уже думать и о поражении клапанного аппарата вен. Трофические язвы возникают при дальнейшем прогрессировании заболевания и отсутствии адекватной медицинской помощи. Следует также учитывать, что при ХЗВ поражаются не только вены нижних конечностей, но и внутренних органов, поэтому оценка тяжести поражения только по визуально заметным проявлениям в области нижних конечностей является неверной.

Современная фармация

Сначала она ощущает облегчение. А затем, то же, что и балерина, снимая пуанты после исполнения танца: zz чувство тяжести и повышенной утомляемости голеней и стоп; zz распирание и ночные судороги в икроножных мышцах (симптом «беспокойных ног»); zz отеки, зуд и/или боль по ходу вен (зачастую еще не расширенных); zz гиперпигментация кожи голеней; zz «сосудистые звездочки» — очаговое расширение внутрикожных вен.

•

движения в голеностопном суставе приводят к выкачиванию крови и снижению венозного давления. В случае клапанной недостаточности появляется рефлюкс крови и давление в венах при ходьбе снижается незначительно или, напротив, возрастает. Если развивается недостаточность клапанов в перфорантных венах, то высокое давление, генерируемое в мышечных синусах и глубокой венозной системе, передается на поверхностные вены и микроциркуляторное русло кожи. Таким образом, основной гемодинамической характеристикой хронических заболеваний вен (ХЗВ) служит динамическая венозная гипертензия — высокий уровень венозного давления при ходьбе, который сохраняется длительное время. Венозной гипертензии способствует длительное неестественное положение голеностопа, а попросту — ношение обуви на чрезмерно высоких каблуках. Между тем, женщины еще и в силу ряда гормональных факторов чаще страдают хроническими заболеваниями вен нижних конечностей, чем мужчины. Так, по данным различных исследователей около 89% женщин и 66% мужчин имеют признаки заболевания вен нижних конечностей. Следовательно, после ношения обуви на высоком каблуке женские ноги выглядят ничем не лучше ног балерины после танца в пуантах.

№ 5 / май 2012

сезона ношения открытой обуви у каждой третьей украинской женщины обостряются заболевания ног, среди которых и варикозное расширение вен. Виной здесь не только наследственность, плохая экология, но и стремление быть красивыми. Да! Вот так воистину «красота требует жертв»! С приходом теплых весенних деньков каждая дама, независимо от возраста, стремится сделать свою походку лучше, а в этом ей помогает, не что иное, как женский каблук. Нормой подъема пятки от поверхности хождения является три сантиметра, но разве будешь выглядеть стройнее, приподняв пятку всего на пару-тройку сантиметров? — «Нет, решительно нет! — отвечают отчаянные модницы, а таковыми являются, без преувеличения, все женщины. — Это противоречит канонам моды». Поэтому звучат призывы: «Даешь десять, нет — одиннадцать, а лучше пятнадцать сантиметров шпильки!» Но шпильки не щадят ножки, ведь нефизиологично высокое положение пятки ведет не только к деформации стопы и пальцев, но и способствует нарушению кровообращения нижних конечностей, в частности к перенапряжению мышц голени и застойным явлениям в венозном русле. В неподвижном ортостазе, в отсутствие активных сокращений икроножных мышц, давление в венах нижних конечностей, определяемое гидростатическим компонентом и капиллярным кровотоком, колеблется от 80 до 90 мм рт. ст. Сокращение икроножных мышц во время ходьбы приводит к повышению давления в глубоких венах. В результате кровь проталкивается в центростремительном направлении, а нормально функционирующие клапаны препятствуют ее возврату. Глубокие и подкожные вены запустевают и давление в них снижается до 30 мм рт. ст. и менее. Мышечно-венозная помпа нижних конечностей организована таким образом, что даже минимальные

Ноги без пуантов Что чувствует женщина, снимая обувь на высоком каблуке после пребывания в ней в течение дня?

Медицинская наука — практике № 5 / май 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

ICAM-1 (англ. Inter-Cellular Adhesion Molecule 1, также CD54, англ. Cluster of Differentiation 54, «кластер дифференцировки 54») — молекула клеточной адгезии, присутствующая в низкой концентрации на мембранах лейкоцитов и эндотелиальных клеток. Недостаточность венозных клапанов служит ключевым механизмом формирования венозной гипертензии, лежащей в основе всех проявлений ХЗВ. Одним из важных открытий, объясняющих механизм повреждения венозных клапанов, стало обнаружение клеточных группировок моноцитов и макрофагов, инфильтрирующих как венозную стенку, так и створки клапанов.1 Данный феномен наблюдается у всех больных с ХЗВ и отсутствует у здоровых людей.

Не менее интересным оказался и тот факт, что клеточные инфильтраты формируются на участках венозной стенки, эндотелиоциты которой продуцируют молекулы клеточной адгезии 1-го типа (ICAM-1). Понимание важности механизмов продукции ICAM-1 в патогенезе ХЗВ может быть «золотым ключиком» в успешной фармакологической коррекции заболеваний вен.

Спасительные капли для вен Понимание роли факторов адгезии в патогенезе поражений вен пришло сравнительно недавно. Блокировав «прилипание» к внутренней поверхности вен, клеток и высокомолекулярных веществ можно остановить прогрессирование поражения венозных стенок и клапанов. Такими, средствами являются тритерпеновые сапонины каштана конского (Aesculus hippocastanum), в частности, эсцин.

Собственно, эсцин обладает способностью блокировать механизмы адгезии на поверхности венозных стенок, оказывает противоотечное, антиагрегантное и противовоспалительное действие. В последнее время пролит свет на тонкий механизм действия эсцина на патологические механизмы образования ICAM-1 и Е-селектина в стенках сосудов.2 Эсцин угнетает экспрессию ICAM-1 и Е-селектина и нарушает адгезию и дальнейшее проникновение иммунных клеток сквозь венозную стенку. Кроме того, эсцин тормозит распад мукополисахаридов, прилежащих к венам тканей, и тем самым снижает проницаемость венозных стенок и уменьшает отек тканей.3 Эсцин является основным компонентом сухого экстракта из семян каштана конского. Однако активность эсцина в составе экстракта в 5 раз выше, чем в чистом виде. Это связывают с присутствием комплекса флавоноидов каштана (кумариновые гликозиды эскулин, фраксин, гликозиды кверцетина и кемпферола), которые усиливают действие эсцина. Доказано, что среди галеновых препаратов, изготовленных из различных частей каштана конского (цветков, плодов, коры), наибольшей активностью обладает экстракт из плодов. Экстракт из плодов каштана оказывает следующие системные эффекты:4 zz противовоспалительное и противоотечное действие; zz венотонизирующий эффект; zz снижает вязкость крови; zz капилляростабилизирующее действие; zz тормозит липоидоз аорты и печени; zz нормализует содержание холестерина в крови.

1 В. Ю.Богачев, И.А.Золотухин, А.Н.Кузнецов, О.В.Голованова Хронические заболевания вен нижних конечностей: современный взгляд на «старую» проблему// Хирургия. — 2008. — № 1. http://www.consilium-medicum.com 2 Hu X. M., Zhang Y., Zeng F. D. Effects of sodium beta-aescin on expression of adhesion molecules and migration of neutrophils after middle cerebral artery occlusion in rats // Acta Pharmacol Sin. 2004 Jul;25(7):869-75. 3 Sirtori C. R. Aescin: pharmacology, pharmacokinetics and therapeutic profile // Pharmacol Res. 2001 Sep; 44(3):183-93. 4 Гродзінський А. М., Лебеда A.П. Лікарські рослини. Енциклопедичний довідник /Київ: Українська енциклопедія. — Київ, 1992. — 542 с.

• Хронічна венозна недостатність • Набряки й судоми в литкових м’язах • Варикозне розширення вен • Біль і відчуття важкості в ногах • Геморой

Медицинская наука — практике • Consilium • Современная фармация • № 5 / май 2012

Галеновым препаратом каштана конского, содержащим экстракт его плодов, является немецкий препарат — капли Эскузан, который в Украине представляет компания Esparma. Показано, что экстракт каштана конского более эффективен в каплях, чем в таблетированных формах.5 Это можно объяснить рядом биофармацевтических факторов: лучшей биодоступностью биологически активных молекул из раствора экстракта, а также лучшей сохранностью нативных компонентов плодов каштана в отсутствие процессов таблетирования, в частности гликозидной формы эсцина. В ряде исследований in vitro было продемонстрировано, что экстракт каштана конского практически полностью восстанавливает барьерные свойства эндотелия венозной стенки, нарушенные под воздействием различных факторов.6 В одном из последних обзоров клинической эффективности экстракта каштана конского, по данным базы Cochrane Controlled Trials

E-селектин (CD62E, англ. E-selectin) — гликопротеин, находящийся на клеточной поверхности, относится к классу молекул клеточной адгезии; рецептор к некоторым углеводным лигандам лейкоцитов крови. Вырабатывается клетками эндотелия в случае воспалительного повреждения ткани, например, инфицирования, и способствует рекрутированию нейтрофилов из циркулирующей крови к месту повреждения. E-селектин находится и на покоящихся эндотелиальных клетках сосудов. Register (Oxford, UK) было отмечено, что его пероральный прием столь же эффективен в борьбе с ХЗВ, как и ношение компрессионного белья. Однако если компрессионное белье является лишь симптоматическим средством, то капли Эскузан, являясь патогенетической терапией, позволяют предотвратить дальнейший прогресс поражения венозных сосудов. По данным этого же обзора, было показано, что в 7 из 7 плацебо-контролируемых исследований пероральный прием препаратов экстракта плодов каштана конского статистически достоверно уменьшал боль в ногах и снижал отечность тканей. Капли Эскузан хорошо зарекомедовали себя как средство раннего контроля хронической венозной недостаточности, которое позволяет разорвать замкнутый круг патогенеза ХЗВ на ранних стадиях, что связано со способностью препарата блокировать механизмы прилипания и инфильтрации венозной стенки. Это в свою очередь позволяет на ранних стадиях восстановить нарушенную гемодинамику венозных сосудов. Говорить о красоте ног и здоровье можно еще много, однако в заключение хочется пожелать всем нашим читательницам и посетительницам аптек быть здоровыми и красивыми, а Ваши ножки пусть будут хороши и «без пуантов». Об этом бережно позаботятся капли Эскузан.

5 Suter A., Bommer S., Rechner J. Treatment of patients with venous insufficiency with fresh plant horse chestnut seed extract: a review of 5 clinical studies// Adv Ther. 2006 Jan-Feb; 23 (1): 179–90. 6 Arnould T., Janssens D., Michiels C., et al. Effect of aescin on hypoxia-induced activation of human endothelial cells // Eur. J. Pharmacol., 315 (1996), pp. 227–233 7 Pittler M.H., Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency // Cochrane Database Syst. Rev. 2006 Jan 25; (1):CD003230

и ожоги, которые можно ненароком получить как во время приглаживания рубашки так и в «кухонных баталиях». А лечить их прийдется не прикладыванием пальцев к мочке уха, а желательно проверенным средством из домашней аптечки, которое поможет каждому члену семьи. Все это не приносит ника-

Optimum medicamentum — лучшее лкарство • Арсенал знаний

новато-розового цвета и подолгу стоим, массируя израненные десна. Наши жены и мамы постоянно подвергаются риску пораниться в быту, используя при этом не саблю и шпагу, а лишь кухонный нож и иголку, но это не мешает им успешно справляться с поставленной задачей. Не менее редкими в быту являются

•

Шло время, мы взрослели, ран становилось все больше, а романтика при этом уменьшалась прямо пропорционально количеству новых шрамов, появившихся на нашем теле. Сегодня, используя новую, острую бритву, мы режем свое лицо в кровь, по утрам мы сплевываем зубную пасту крас-

Современная фармация

В детстве, будучи еще детьми, мы часто играли в «войнушку». Почти всегда такие развлечения заканчивались плачевно — детский эгоизм мешал признать себя побежденным, что, в конечном итоге, неминуемо приводило к более серьезным конфликтам. Помню, не раз мы с пеной у рта доказывали, что «убили» врага первыми, а нас, в свою очередь, максимум «ранили». Вообще, быть легкораненым было круто. Вернее, нам хотелось похвастаться боевыми шрамами, доказательствами нашей смелости и героизма, перед девчонками. Мы мечтали об этом. Серьезно, у некоторых из нас даже были четкие представления о местах ранений — голова или рука, ведь их можно забинтовать и всем будет видно.

•

ранозаживляющее средство для всей семьи

№ 5 / май 2012

Солкосерил —

Optimum medicamentum — лучшее лкарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 5 / май 2012

кого психологического удовлетворения, наоборот приходит жгучее желание излечить рану как можно быстрее, чтобы потом даже не вспоминать о ней. Подобное желание логично и понятно, другой вопрос как это сделать быстро и эффективно. Об этом пойдет речь ниже, но вначале коснемся собственно ран. Рана — механическое нарушение целостности кожи или слизистых оболочек с возможным повреждением прилегающих тканей и характеризующееся болью, зиянием и кровотечением. Явления, происходящие в ране с момента ее возникновения до заживления и ликвидации раневого дефекта, объединяются понятием «раневой процесс», содержащим комплекс изменений биохимического, морфологического, патофизиологического и иммунологического характера, возникающие в ответ на механическое повреждение тканей. Раны классифицируются по множеству признаков. Например, по глубине повреждения они бывают поверхностные и проникающие, по механизму нанесения — резаные, колотые, рубленые… Раны могут быть одиночные и множественные, инфицированные, с поражением кости и сухожилий, касательные, слепые (имеющие инородное тело на дне) и так далее. Все это интересно, но не столь существенно, так как, не смотря на все многообразие форм, патофизиология раневого процесса в принципе одинакова и требует унифицированного лечения (с определенными оговорками, конечно). Существует лекарственный препарат, который уже 50 лет успешно применяется при механических травмах, трофических язвах, ожогах кожи и слизистых оболочек, повреждениях коньюктивы глаза или слизистой полости рта. Все вышеперечисленное — это далеко не полный перечень точек приложения Солкосерила, продукта, содержащего в своем составе депротеинизирован-

ный гемодериват, полученный из крови здоровых молочных телят. Столь сложное название действующего вещества данного препарата на самом деле объясняется довольно просто. Диализ по своей сути является делением на фракции, освобождением коллоидного раствора от высокомолекулярных веществ с помощью полупроницаемой мембраны. После двух этапов очистки (диализ, ультрафильтрация) из крови молочных телят, заготовленной в период роста, в конечный продукт попадают частицы с массой не более 5000 Дальтон. Что это за вещества? Это микроэлементы, гликолипиды, нуклеозиды, аминокислоты, промежуточные продукты жирового и углеводного обмена. Высокомолекулярные белки, являющиеся потенциальными аллергенами, отсеиваются при очистке. Сырье для производства гемодеривата в Швейцарии компания-производитель MEDA Pharmaceuticals Switzerland получает от молочных телят, которых выращивают в Австралии и Новой Зеландии, где почвы пастбищ богаты магнием, селеном и другими микроэлементами. Этим и объясняется естественная обогащенность Солкосерила данными микроэлементами. Большое разнообразие действующих веществ Солкосерила объясняют широкий спектр биологической активности препарата, но в целом, его действие сводится к активизации доставки кислорода и различных питательных веществ (строительного материала) к клеткам нашего организма. Кислород для наших клеток, все равно, что воздух для человека в целом — жизненно необходим. Глюкоза и кислород — два необходимых элемента аэробного цикла окисления, дающего на выходе 38 молекул АТФ (для сравнения в результате анаэробного окисления образуется лишь 2 молекулы аденозинтрифосфата). Энергия (АТФ) и строительные материалы в особенности востребованы и нужны поврежденным или активно

растущим тканям в условиях гипоксии. В подобных случаях механизм действия Солкосерила можно смело сравнивать с работой МЧС в чрезвычайных ситуациях. Как следствие вышеуказанных явлений, Солкосерил ускоряет процессы ранозаживления, способствует созданию условий для синтеза коллагена и роста свежей грануляционной ткани, ускоряет реэпитализацию и закрытие раны. Конечно, рана всегда будет раной, будь она на руке или ноге, но есть несколько нюансов, благодаря и в ответ, на которые были созданы различные лекарственные формы Солкосерила. На сегодняшний день существуют следующие

Отдельно от ран следует рассматривать такие нарушения целостности кожного покрова человека и его слизистых, как язвы и эрозии. Язва — это глубокий (в отличие от эрозии), как правило, затрагивающий близлежащие ткани, воспаленный дефект эпителия кожи или слизистой оболочки хронического характера, возникающий вследствие инфекции, механического, химического или лучевого повреждения, а также в результате нарушения кровоснабжения и/или иннервации (так называемые трофические язвы). В отличие от раны, для язвы характерна потеря ткани. Эрозия, в свою очередь, является поверхностным дефектом эпителия, не затрагивающим базальную мембрану и подлежащие слои, и заживающим, в отличие от язвы, без образования рубца.

Optimum medicamentum — лучшее лкарство • Арсенал знаний • Современная фармация

Итак, давайте разберемся. Солкосерил мазь и желе используются для лечения ран, ожогов, пролежней и обморожений кожи. Но в желе, в отличие от мази, присутствует гидрофильная основа — пропиленгликоль, вещество, обладающее сильным гигроскопическими и охлаждающими свойствами. Поэтому Солкосерил желе показан для лечения ожогов прежде всего на этапе мокнутия ран, когда нужно адсорбировать лишнюю жидкость с раневой поверхности и уменьшить болевые ощущения. На этапе эпителизации без мокнутия целесообразно применять мазь Солкосерил. В свою очередь, кармеллоза натрия, входящая в состав глазного геля Солкосерил в качестве вспомогательного вещества, обеспечивает равномерное и долговременное покрытие роговицы, вследствие чего активное вещество непрерывно поступает в поврежденную ткань. Солкосерил глазной гель показан при синдроме «раздраженных глаз» (покраснение конъюнктивы, ощущение дискомфорта, усталости глаз при работе за компьютером), адаптации к контактным линзам,

а также при различных бытовых травмах и ожогах глаз. Солкосерил дентальная адгезивная паста в качестве основы содержит натуральную желатинпектиновую смесь, покрывающую защитной пленкой обрабатываемую поверхность слизистой полости рта. Кроме этого в состав дентальной пасты входит обезболивающее средство — полидоканол, что позволяет использовать пасту при афтах, заедах, стоматитах, пролежнях при ношении стоматологических протезов, после снятия зубного камня, а также при прорезывании молочных зубов и зубов мудрости. Таким образом, каждая лекарственная форма Солкосерила имеет свои, четко определенные точки приложения, и разобраться в них довольно просто. Препарат создан с умом, учитывая особенности его применения при различных патологических состояниях. Создатели данного лекарственного средства рекомендуют хранить Солкосерил в домашней аптечке и возражений, противопоказаний этому нет, да и быть не может. Солкосерил — яркий пример четкого понимания создателями конечного назначения продукта. Это проявляется во всем — в выборе действующих веществ, мазевых, гелевых основ, а также в дальнейшем позиционировании продукта: мир «СОЛКО» для всей семьи.

•

лекарственные формы данного лекарственного препарата: zz Солкосерил мазь в тубе по 20 г; zz Солкосерил желе в тубе по 20 г; zz Солкосерил 20%-ый глазной гель в тубе по 5 г; zz Солкосерил дентальная адгезивная паста также в тубе по 5 г.

№ 5 / май 2012

На рынке также присутствует Солкосерил в форме выпуска раствор для инъекций. Он применяется при окклюзионных заболеваниях периферических артерий и хронической венозной недостаточности. Так как целью этой статьи является освещение лекарственных форм предназначенных (в том числе) для самостоятельного лечения без участия врача, поэтому мы упоминаем о нем вскользь. Кроме того, в отличии от аналогов Солкосерил содержит больше активного вещества благодаря оригинальной технологии его производства на всех этапах.

A Дмитрий Курочка

Р.У. МЗ Украины № 284/11-300200000

Р.У. МЗ Украины № 286/11-300200000

Р.У. МЗ Украины № 285/11-300200000

Р.У. МЗ Украины № 444/11-300200000

Р.У. МЗ Украины № 379/11-300200000

Р.У. МЗ Украины № UA/5526/01/01

Р.У. МЗ Украины № UA/6029/01/01

Меда Фармасьютикалз Свитселенд ГмбХ Представительство в Украине и странах СНГ 01054, г. Киев, ул. О. Гончара 57-Б, эт. 6, тел.: (044) 482 15 51 www.meda.ua