Modern_pharmacy_2012_06-7_web by modernpharmacy

ЛОПЕРАМІД — ЗАСІБ В ЛІТНЮ АПТЕЧКУ КОЖНОГО Провізор, який працює у першого столу, повинен знати основні принципи надання допомоги людям, що звернулися в аптеку з симптомами діареї. Обережно діарея! Необхідно терміново звертатися за медичною допомогою, якщо діарея не вщухає за 1–2 дні, або супроводжується температурою і гострими спазмами в кишечнику, або якщо при цьому з’являється висип, жовтяниця (шкіра і білки очей набувають жовтого кольору) або з’являється сильна слабкість. Діареєю мандрівників щорічно страждають мільйони людей. Приблизно 40% хворих змушені корегувати свій план подорожі, 20% зберігають постільний режим мінімум 1 день і близько 1% потребують госпіталізації. Серед рекомендованих засобів допомоги при діареї — регідратанти, дієта, антибактеріальні засоби широкого спектра дії, пробіотики та засоби, які пригнічують перистальтику кишечника — Лоперамід. Лоперамід, сприяє швидкому зменшенню симптомів захворювання, покращуючи якість життя пацієнтів, і підходить для швидкої допомоги при діареї. Лоперамід зв’язується з μ-опіатними рецепторами нейронів мезентереального м’язового шару стінок кишечника і пригнічує вивільнення ацетилхоліну і простагландину Е2α, тим самим знижуючи пропульсивну рухову активність кишечника і збільшуючи час транзиту його вмісту, збільшуючи час абсорбції води та електролітів, підвищуючи тонус анального сфінктера, що приводить до усунення нетримання калу і позивів до дефекації. На відміну від інших опіатних агоністів, Лоперамід зв’язує кальмодулін — білок, що регулює транспорт іонів у кишечнику, а також не має морфіноподібної дії на ЦНС, спричиняє антисекреторний ефект.

Лоперамід застосовується при: • симптоматичному лікуванні гострої та хронічної діареї різного ґенезу (алергічної, психоемоційної, лікарської, зумовленої рентгенівськім опроміненням, викликаної зміною режиму харчування та якісного складу води та їжі); • при порушеннях метаболізму та всмоктування; • як допоміжній засіб при діареї інфекційного походження; • при деяких формах синдрому подразненої товстої кишки; • при неспецифічному виразковому коліті.

Журнал «Современная фармация»® № 6-7 / июнь-июль 2012

Журнал «Современная Фармация»® Медицинский редактор: ШТРЫГОЛЬ Сергей Юрьевич, зав. кафедрой фармакологии Национального фармацевтического университета, д.м.н., профессор Медицинский редактор: ШТРЫГОЛЬ Сергей Юрьевич, зав. кафедрой фармакологии Национального фармацевтического Главный редактор: РЕДЬКИН Руслан Григорьевич, канд. фарм. наук, старший научный сотрудник ГУ «Институт университета, д.м.н., профессор проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» Главный редактор: РЕДЬКИН Руслан Григорьевич, канд. фарм. наук, старший научный сотрудник ГУ «Институт проблем энРуководитель отдела маркетинга и рекламы: ГРИНЕНКО Наталья Юрьевна докринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» Учредитель и издатель: «Pride Pharma» LTD Руководитель отдела маркетинга и рекламы: ГРИНЕНКО Наталья Юрьевна Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г. Харьков, пр. Ленина, 58 Учредитель и издатель: «Pride Pharma» LTD Переписка с редакторами: editor.modern.pharmacy@gmail.com Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г. Харьков, пр. Ленина, 58 Отдел рекламы и подписки: +38 (057) 780-70-77 Переписка с редакторами: editor.modern.pharmacy@gmail.com Издание является специализированным и адресовано специалистам здравоохранения. Материалы, помеченные Отдел и подписки:фармкомпаниями +38 (057) 780-70-77и предназначены для профессиональной деятельности медицинских знакомрекламы “ “, предоставлены и фармацевтических работников. режим изложенной в специализированном издании при и орМатериалы, помеченные знаком « »,Правовой публикуются «на информации, правах рекламы». Ответственность за содержание, достоверность осуществлении ими своей профессиональной деятельности или при распространении на специализированных фографию рекламных материалов несет рекламодатель. Редакция может не разделять мнение авторов публикаций. Редакция мероприятиях в первую очередь определяется Закономагентств, Украиныразмещенных «О научно-технической информации» № 3322-XII от не несет ответственности за сообщения информационных в номере. Перепечатка материалов журнала 25.06.1993 г. фармация» только по согласованию с редакцией. «Современная Редакция не разделять мнение авторов публикаций не несетзарегистрировано ответственности взаМинистерстве сообщения информационных Все права может защищены. Издание распространяется по подписке.иИздание Юстиции Украины. агентств, размещенных в номере. Перепечатка материалов журнала Регистрационное свидетельство: серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 г. «Современная фармация» только по согласованию с редакцией. Отпечатано в типографии ООО «Типография Мадрид», 61002, Харьков, ул. Ольминского, 18. Цена договорная. Все права защищены. Издание зарегистрировано в Министерстве юстиции Украины. Регистрационное свидетельство: Формат 210×295, полноцвет.от Периодичность 1 номер в месяц. Тираж 7 000 экземпляров. серия КВ №18433-7233Р 15.12.2011 г. –Распространяется по подписке. © «Pride Pharma» LTD Отпечатано в типографии ООО «Типография Мадрид», 61002, Харьков, ул. Ольминского, 18. Цена договорная. Формат 210x295, полноцвет. Периодичность — 1 номер в месяц. Подписной индекс издания в любом отделении Укрпочты — 89952 © «Pride Pharma» LTD РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЧЕКМАН Иван Сергеевич, член-кор. НАН Украины и НАМН Украины, зав. кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца, д.м.н., профессор ГОРЧАКОВА Надежда Александровна, д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца ПАРНОВСКИЙ Борис Людомирович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.фарм. н., профессор

КЕЧИН Игорь Леонидович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 Запорожского государственного медицинского университета ГЛАДЫШЕВ Виталий Валентинович, зав. кафедрой технологии лекарств Запорожского государственного медицинского университета, д. фарм. н., профессор ВОЛОХ Дмитрий Степанович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, д. фарм. н., профессор, заслуженный работник здравоохранения Украины

ЗИМЕНКОВСКИЙ Андрей Борисович, зав. кафедрой клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.м.н., профессор

СОКОЛОВА Людмила Владимировна, декан фармацевтического факультета Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, заведующая курсом технологии лекарств, кандидат фарм. наук, доцент

КАБАЧНЫЙ Владимир Иванович, зав. кафедрой физической и коллоидной химии, заслуженный изобретатель Украины, д.фарм. н., профессор действительный член EUROPÄISCHE AKADEMIE der NATURWISSENSCHAFTEN

ТРОХИМЧУК Виктор Васильевич, заведующий кафедрой организации и экономики фармации, декан фармацевтического факультета Одесского национального медицинского университета, д.фарм. н., профессор

ПРИСЯЖНЮК Петр Васильевич, декан фармацевтического факультета Буковинского государственного медицинского университета, кандидат хим. наук, доцент ДАВТЯН Лена Левоновна, зав. кафедрой фармацевтической технологии и биофармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм.н., профессор ПОНОМАРЕНКО Николай Семенович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм. н., профессор КВАСНИЦКАЯ Галина Мирославовна, заслужений работник фармации Украины, директор Тернопольского областного производственно-торгового аптечного объединения МАРЧИШИН Светлана Михайловна, зав. кафедрой фармакогнозии с курсом медицинской ботаники Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского

СОДЕРЖАНИЕ

№ 6-7 / июнь-июль 2012

Пульс времени: новости и события 05 Мнение юриста: тактика поведения во взаимоотношениях с АМКУ 10 «Санофи» объявила победителей ІІІ Всеукраинского конкурса детского рисунка среди детей с сахарным диабетом

Хронограф 15 Под чужим именем

Consilium 20 Инфекционный мононуклеоз: проблемы выбора иммунотропной терапии 26 Цефалоспорины: полвека от рождения до триумфа 36 Фармакотерапия отравлений

Натур modern... 42 Фитотерапия гельминтозов 45 Красивая жизнь с Eucerin 49 Комбинированные мази в экстемпоральной рецептуре 49 Комбинированные мази в экстемпоральной рецептуре

Лекарство и закон 53 Постанова від 16 липня 2012 р. № 629 «Про внесення змін до пункту 4 Положення про Державний реєстр лікарських засобів» 53 Врачам запретили получать от фармкомпаний вознаграждение, образцы лекарственных средств, а также указывать в рецепте производителя препарата 54 Кабмин обязал вносить в реестр лекарственных средств методы контроля качества 54 Введено лицензирование импорта лекарственных средств 55 Установлена уголовная ответственность за фальсификацию ЛС, нарушение порядка доклинического изучения, клинических исследований и государственной регистрации ЛС

Арсенал знаний 57 Потенциальное лекарственное взаимодействие у курильщиков и у лиц, бросающих курить 60 Биофлавоноиды против гравитации: битва титанов 66 АСПЕКАРДТМ — надежная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Мнение юриста: тактика поведения во взаимоотношениях с АМКУ

«Санофи» объявила победителей ІІІ Всеукраинского конкурса детского рисунка среди детей с сахарным диабетом

События • Пульс времени: новости и события

В результате заведено 36 дел по фактам нарушения законодательства о защите экономической конкуренции. Из них 6 связаны со злоупотреблением монопольным положением на розничном рынке, 3 — с антиконкурентными действиями органов местного самоуправления, 1 — с антиконкурентными согласованными действиями, 9 — с распространением информации, которая вводит в заблуждение потребителя, и 17 — с информационными нарушениями. При этом, по информации из самого АМКУ, исследование показало, что розница не оказывает существенного влияния в случаях с чрезмерным завышением цен на лекарственные средства. В то же время, по информации Комитета, расчет рыночных долей фармдистрибьюторов, в 2010 году 74% приходилось на долю таких дистрибьюторов как БАДм, Оптима

•

бленного исследования фармацевтического рынка, а точнее его розничного сегмента. По его итогам практически во всех регионах Украины были выявлены коллективные либо индивидуальные монопольные образования в розничном сегменте рынка. А именно признаки коллективной монополии — на 16 региональных рынках, признаки индивидуальной — на 94. В результате АМКУ завел 36 дел по фактам нарушения законодательства о защите экономической конкуренции. Из них 6 связаны со злоупотреблением монопольным положением на розничном рынке, 3 — с антиконкурентными действиями органов местного самоуправления, 1 — с антиконкурентными согласованными действиями, 9 — с распространением информации, которая вводит в заблуждение потребителя, и 17 — с информационными нарушениями.

Современная фармация

Как уже не раз отмечали многие правозащитники, последние несколько лет Антимонопольный комитет Украины (АМКУ) стал понастоящему строгим и жестким рыночным регулятором в области экономической конкуренции. И уже несколько лет подряд АМКУ уделяет пристальное внимание фармацевтическому рынку. Если на первых порах внимание антимонопольщиков привлекали по большей части нарушения в сфере рекламы лекарственных средств, то сегодня все чаще можно встретить решения Комитета относительно нарушений, которые допускают фармдистрибьюторы в процессе тендерных торгов и т.п. Антимонопольный комитет активно проверяет версии о чрезмерном и необоснованном повышении цен на лекарственные средства в Украине. Недавно Антимонопольный комитет завершил первый этап углу-

•

тактика поведения во взаимоотношениях с АМКУ

№ 6-7 / июнь-июль 2012

Мнение юриста:

АМКУ выявил в розничном сегменте фармрынка признаки коллективной монополии — на 16 региональных рынках, признаки индивидуальной — на 94. В результате заведено 36 дел по фактам нарушения законодательства о защите экономической конкуренции. Из них 6 связаны со злоупотреблением монопольным положением на розничном рынке, 3 — с антиконкурентными действиями органов местного самоуправления, 1 — с антиконкурентными согласованными действиями, 9 — с распространением информации, которая вводит в заблуждение потребителя, и 17 — с информационными нарушениями.

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

фарм, Альба Украина, Фра-М и ВВС-Лтд, а в I полугодии 2011 года 71% пришелся на БАДм, Оптима фарм, Альба Украина, Фра-М. Согласно ст.12 Закона Украины «О защите экономической конкуренции» положение єтих компаний считается монопольным, доминирующим. В связи с этим АМКУ начал углубленное изучение деятельности оптовых фармкомпаний, входящих в десятку лидеров. По мнению экспертов уже в начале осени можно будет узнать результаты этого исследования, а также услышать о том, будет ли АМКУ возбуждать дела против оптовиков. В такой ситуации все большую актуальность приобретают советы юристов. Адвокат, ассоциированный партнер Юридической компании «Правовой альянс» Виктория Пташник дает рекомендации относительно того, как правильно выстроить взаимоотношения с Антимонопольным комитетом, и при этом избежать серьезных ошибок, которые могут привести к нежелательным последствиям.

Можно ли предотвратить открытие дела АМКУ? Первое, что рекомендуют юристы, ни в коем случае не игнорировать обращения и запросы Антимонопольного комитета. Такие, как может показаться незначительные нарушения, грозят штрафными санкциями, тогда как своевременные и правильные действия позволяют предотвратить не только наложение штрафа, но и, вполне возможно, поспособствуют тому, чтобы АМКУ не начинал рассмотрение дела о нарушении законодательства о защите экономической конкуренции. Рассмотрение любого дела Антимонопольный комитет начинает со сбора всей информации, которая необходима, чтобы узнать есть ли в изучаемой ситуации какие-либо признаки нарушений и т.п. Причем АМКУ имеет право

давать рекомендации субъектам хозяйствования, которые фигурируют в данном деле. «Если компания четко выполняет все рекомендации, которые Антимонопольный комитет дает на этапе инициирования дела, т.е. когда идет предварительный сбор информации, прекращает нарушение конкурентного законодательства, устраняет его последствия, компенсирует убытки и потери, которые в результате такого нарушения понесли другие участники рынка и т.д., и должным образом предоставляет доказательства всего этого АМКУ, то не исключено, что Комитет может прийти к выводу, что оснований для возбуждения дела нет», — рассказывает Виктория Пташник. Адвокат подчеркивает, что такой исход возможен исключительно при условии, что действия, в которых есть признаки нарушения, не имеют существенного влияния на условия конкуренции на рынке. При этом учитывается размер убытков, которые могут быть комулибо причинены, и возможность легко устранить нарушение и ликвидировать его последствия. Также АМКУ не открывает дело, если признаки нарушений не выявлены.

Что делать, если не хватает времени на подготовку ответа для АМКУ? Юристы напоминают, что субъекты хозяйствования, фигурирующие в делах АМКУ, обязаны предоставлять органам АМКУ всю запрашиваемую ними информацию, в полном объеме и в указанные сроки. При этом, к сожалению, очень часто сроки, отводимые для предоставления информации очень маленькие, от 5 до 10 календарных дней. Естественно, что у многих компаний нет физической возможности за это время подготовить развернутый ответ, как того требует

Юристы «Правового альянса» рекомендуют безотлагательно просить АМКУ о продлении сроков предоставления информации, при этом правильно обосновывая просьбу. Как правило, АМКУ очень охотно идет на такие уступки, при условии, конечно, что субъект хозяйствования просит продлить возможность ответа на разумные сроки. законодательство. Поэтому юристы «Правового альянса» рекомендуют безотлагательно просить АМКУ о продлении сроков предоставления информации, при этом правильно обосновывая просьбу. «Как правило, АМКУ очень охотно идет на такие уступки, при условии, конечно, что субъект хозяйствования просит продлить возможность ответа на разумные сроки», — говорит Виктория Пташник. Также дополнительным аргументом в пользу того, чтобы не игнорировать запросы антимонопольщиков также является и право Комитета наложить на компанию штраф за непредоставление информации. Причем размер штрафа в таком случае может составлять до 1% дохода (выручки) всей группы компаний, связанных отношениями контроля, за последний финансовый год, предшествующий году, в котором совершено нарушение. Штрафные санкции также могут применяться, если компания предоставляет органам Антимоопольного комитета недостоверную информацию и/или неполную информацию. Также, по мнению юристов, субъектам хозяйствования стоит отказаться от попыток «не получать» требования и запросы АМКУ, т.е. не расписываться в получении заказного письма и т.д. Поскольку украинское законодательство для

Ознакомиться с материалами дела, которое ведет АМКУ, его стороны могут только после издания представления с предварительными выводами, которое по сути уже содержит основу окончательного решения.

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация

Компаниям, которым все же пришлось фигурировать в деле, открытом органами АМКУ, юристы рекомендуют обратить внимание на некоторые особенности процедуры рассмотрения такого дела. Например, как и в случае с рассмотрением дела в суде, лица участвующие в деле, рассматриваемом Антимонопольным комитетом,

Также следует учитывать, что при рассмотрении дел АМКУ стороны лишены права ознакомиться с информацией с ограниченным доступом, а также не могут снимать копии с документов, содержащих такие данные. Такой информацией считаются сведения, разглашение которых может нанести ущерб интересам какого либо субъекта хозяйствования и т.п. Одной из разновидностей такой информации является, например, конфиденциальная информация. При этом стороны по делу могут самостоятельно делать оговорки об ограниченном доступе к информации, которая предоставляется по запросу АМКУ, обосновав необходимость установления такого режима. При этом следует заметить, что и в самом АМКУ доступ к информации с ограниченным доступом имеют лишь ограниченный круг сотрудников даже после того как дело закончено и сдано в архив. Также следует помнить о том, что в ходе рассмотрения дела Антимонопольный комитет имеет право проводить проверки субъектов хозяйствования, участвующих в нем. При этом, если представителям АМКУ чинятся какие-либо препятствия в ходе таких проверок, законодательство позволяет задействовать в них представителей правоохранительных органов, например, прокуратуры, которые имеют значительно больше полномочий, чем антимонопольщики.

•

Подводные камни на этапе рассмотрения дела

имеют право ознакомиться с его материалами. Однако, Правила рассмотрения дел, утвержденные распоряжением АМКУ, предусматривают, что сделать это лица, принимающие участие в деле, могут лишь после того как Комитет издаст представление с предварительными выводами. Как говорит Виктория Пташник, этот документ по сути уже содержит основу окончательного решения. В то же время АМКУ присылает все свои информационные запросы и зачастую проводит слушания поделу до того, как оформляется этот документ. Таким образом, выходит, что стороны могут ознакомиться с материалами дела лишь после того, как АМКУ вынесет «предварительное решение». Для заявителя, т.е. субъекта, по инициативе которого было начато дело, это правило не имеет особого значения, поскольку он имеет довольно полное представление о сути самого дела. В то же время для субъекта хозяйствования, выступающего ответчиком, оно создает массу проблем. А именно, до вынесения представления с предварительными выводами по делу он может не узнать кто инициировал дело, какие доводы используются в деле против него, т.е. у ответчика нет возможности объективно оценить ситуацию в ходе рассмотрения дела. При этом ответчик вынужден предоставлять АМКУ всю доказательную базу, на которой Комитет будет основываться при вынесении решения. В обычном же судебном разбирательстве, напротив, ответчик имеет право ознакомиться с материалами дела еще до начала самого разбирательства.

№ 6-7 / июнь-июль 2012

таких случаев предусматривает специальную процедуру, которая имеет целью довести информацию до сведенья адресата, который не может или не хочет получить ее по почте. А именно, в газете «Урядовый курьер» или в печатном издании соответствующего облсовета (по местонахождению юрлица / последнему известному месту проживания физлица) публикуется сообщение о том, что требование АМКУ предоставлении информации размещены на вэб-сайте Комитета. Через 10 дней после этого считается, что требования о предоставлении информации соответствующему субъекту хозяйствования вручены.

Можно ли смягчить решение АМКУ? Юристы «Правового альянса» подчеркивают, что для сторон, которые фигурируют в деле Антимонопольного комитета, важно вовремя и предельно корректно привести все свои доводы органам АМКУ. Если в компании решили признать наличие нарушения и устранить его последствия, по мнению адвоката Пташник, делать это лучше также до вынесения представления

События

 ЧАО «Славагропромсервис» —

3 млн грн.

3 000 000. 00, UAH

(антиконкурентные согласованные действия во время проведения открытых торгов, июль 2009 г.)

2 500 000. 00, UAH

 ЧАО «Славагропромсервис» —

2 000 000. 00, UAH

(антиконкурентные согласованные действия во время проведения открытых торгов, апрель 2009 г.)

3 млн грн.

 ООО «Почтовый магазин» —

1,68 млн грн.

(распространение информации, которая вводит в заблуждение)

1 500 000. 00, UAH

 ПАО «Днепроазот» —

1 млн грн.

1 000 000. 00, UAH

(злоупотребление монопольным (доминирующим) положением)  ЭК «Херсоноблэнерго» —

500 000. 00, UAH

500 тыс. грн.

(злоупотребление монопольным (доминирующим) положением)

№ 6-7 / июнь-июль 2012

•

Современная фармация

•

Пульс времени: новости и события

•

Крупнейшие штрафы, наложенные АМКУ в 2011 году По информации ЮК «Правовой Альянс»

0. 00, UAH

Количество рекомендаций, сделанных АМКУ субъектам хозяйствования, которые были учтены в 2011 году По информации ЮК «Правовой Альянс»

4000 3200 2400 1600 800 0

 Сделанные рекомендации относительно принятия мер по ограничению монополизма, развитию конкуренции и предотвращению нарушений —

3488 шт.



Учтенные рекомендации —

2927 шт.

Основная масса дел об оспаривании решений АМКУ рассматривается в хозяйственных судах. Соответственно в этих инстанциях есть больший опыт рассмотрения таких дел, и больше квалифицированных специалистов.

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация

Если возникает необходимость оспаривать решение Антимонопольного комитета, следует знать, что для этого существует несколько путей.

Однако украинское законодательство также позволяет найти основания для оспаривания решения АМКУ в административном суде. Так, ч.1 ст.17 Кодекса административного судопроизводства Украины говорит о том, что споры с субъектами властных полномочий подпадают под юрисдикцию административных судов. А Антимонопольный комитет это центральный орган исполнительной власти со специальным статусом. Также позиция Высшего административного суда в этом вопросе сводится к тому, что Закон «О защите экономической конкуренции» содержит материальные нормы права, и он не может по своей природе содержать какие-либо процессуальные нормы. Поэтому в вопросе определения подведомственности судебного дела нельзя руководствоваться номами материального права, а следует отдавать приоритет нормам процессуального кодекса. Кроме того Гражданский процессуальный кодекс говорит о том, что рассмотрению в хозсудах подлежат споры по заявлению АМКУ. Однако в случае с оспариванием решений Антимонопольного комитета, истцом, как правило, выступает другая сторона, поэтому такие дела можно отнести к спорам с органами властных полномочий, которые подпадают под юрисдикцию административных судов. Поэтому, как советует Виктория Пташник, на сегодняшний день, учитывая возможность обоснования подведомственности и хозяйственного, и административного суда в спорах об оспаривании решений АМКУ, выбирая в какой суд обратиться, следует просчитывать тактику ведения дела в том или ином суде наперед и учитывать нюансы каждого конкретного дела

•

Оспаривание решений в АМКУ

Например, если решение издано территориальным органом АМКУ, можно требовать его проверки центральными органами Комитета. Это дополнительный механизм, к которому можно прибегнуть, если в деле допущены грубые нарушения. К таким можно отнести некоторые процессуальные нарушения, допущение грубых ошибок при определении монопольного положения компании и т.п. По результатам такой проверки АМКУ может изменить решение, отменить его полностью или частично, и отправить дело на новое рассмотрение в этой части, отменить полностью и принять новое решение или прекратить производство в деле. Также участник дела может просить о пересмотре решения, если с течением времени были выявлены существенные обстоятельства, которые не были и не могли быть известны АМКУ, что привело к принятию необоснованного и незаконного решения, если решение было принято на основе недостоверной информации и т.д. Однако традиционно основная масса решений АМКУ оспаривается в суде. Здесь особое значение может иметь вопрос подведомственности споров с АМКУ. Как правило, основная масса дел об оспаривании решений АМКУ рассматривается в хозяйственных судах. Соответственно в этих инстанциях есть больший опыт рассмотрения таких дел, и больше квалифицированных специалистов. О том, что споры об оспаривании решений Антимонопольного комитета подведомственны хозсудам прямо говорит ч.1 ст.60 Закона Украины «О защите экономической конкуренции».

№ 6-7 / июнь-июль 2012

с предварительными выводами, поскольку на данном этапе такой шаг, как показывает практика, может поспособствовать тому, чтобы АМКУ смягчил свои санкции и уменьшил сумму штрафа. Если же ответчик признает нарушение позже, то повлиять на решение уже нет шансов.

A Антонина Бажан

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

«Санофи» объявила победителей

ІІІ Всеукраинского конкурса детского рисунка среди детей с сахарным диабетом A Антонина Бажан

Накануне Международного Дня защиты детей, 31 мая 2012 года, компания «Санофи» обнародовала победителей ІІІ Всеукраинского конкурса детского рисунка среди детей с сахарным диабетом. Это мероприятие компания «Санофи» проводит ежегодно в рамках своей глобальной программы «Санофи» «Диабет. Поможем вместе» и под эгидой Ассоциации детских эндокринологов Украины. Конкурс детского рисунка среди детей с диабетом проводится уже третий год подряд, и каждый раз в нем участвуют несколько сотен детских работ. На этот раз конкурс собрал около 700 рисунков от детей изо всех регионов Украины. В состав жюри конкурса вошли генеральный директор ООО «Санофи-Авентис Украина» Жан-Поль Шоер, главный детский эндокринолог Министерства здравоохранения Украины и президент Ассоциации детских эндокринологов Украины Наталья Зелинская, а также радио- и телеведущий, президент Gala Media Group Павел Шилько (DJ Паша). Традиционно жюри определило 12 юных победителей в шести номинациях.

События

Номинация «Братья наши меньшие»:

Пульс времени: новости и события

•

zzЮнусова Ремзие (г. Симферополь), zzСидельникова Елизавета (г. Запорожье)

Номинация «Мой край»:

zzЛотоцкая София (г. Ивано-Франковск) zzНауменко Алексей (г. Киев)

Номинация «Мои фантазии» zzЯцишина Татьяна (г. Луцк) zzБайдюк Яна (г. Белая Церковь)

Номинация «Мое будущее»

zzКурган Юлия (г. Харьков) zzДоновский Артур (г. Запорожье)

Номинация «Моя семья»

zzСтепина Ирина (г. Днепропетровск) zzЗима Максим (г. Харьков)

Номинация «Мои друзья»

Современная фармация

воплощения самых заветных детских мечтаний, и я очень рада, что за рисунками, которые мы видим на конкурсе, не проглядывает болезнь. Мы очень благодарны «Санофи» за эту традицию, которая каждый год дарит праздник нашим маленьким пациентам», — сказала Наталья Зелинская. Это не единственное мероприятие, которое проходит в рамках глобальной программы «Санофи» «Диабет. Поможем вместе». Главная цель этой программы двояка. С одной стороны ее инициаторы стараются способствовать тому, чтобы сделать доступными для украинцев, страдающих сахарным диабетом, современные методы лечения и диагностики этой болезни, а также сопутствующих ей осложнений, а с другой — стремятся улучшить качество жизни этих людей, и способствовать тому, чтобы диалог между врачами, пациентами и родителями маленьких пациентов был более активным и плодотворным. Все эти проблемы имеют огромное значение для Украины, поскольку в нашей стране только по официальным данным насчитывается около 1 млн человек, страдающих сахарным диабетом, из которых около 800 тысяч детей.

•

го диабета среди детей, и обеспечить этим детям лучшее лечение, понимание их проблем со стороны общества и необходимую заботу». Любой из юных участников конкурса может рассказать свою историю о том, как непросто живется с таким серьезным заболеванием как сахарный диабет. Однако все те моменты, когда дети имеют возможность отвлечься от болезни и почувствовать свою человеческую уникальность, особенно ценны, и дарят море хороших эмоций, которые нередко бывают такими же действенными, как и самое эффективное лечение. «Моя дочь участвовала в этом конкурсе уже дважды, и оба раза попала в число победителей, — рассказывает мама Ремзие Юнусовой. — Главное, что мы получаем от этого конкурса, это заряд положительных эмоций, которые так нужны всем нам». Как говорит главный эндокринолог Министерств здравоохранения Украины Наталья Зелинская, очень важно поддерживать детей не только во время лечения, но и в повседневной жизни. «Конкурс дарит детям радость и возможность реализовывать свои творческие способности. Заболевание не должно становиться препятствием для

№ 6-7 / июнь-июль 2012

Каждый год детей, занявших призовые места в этом художественном конкурсе, ждут ценные призы. В этот раз все они получили в подарок две недели отдыха в лучшем профильном санатории Украины «Березовый Гай» в Миргороде. Нынешнем году призы детям вручали звезды украинской эстрады, которые пришли их поздравить и исполнили для маленьких конкурсантов, их родителей и гостей конкурса давно всеми любимые детские песни, которые подготовили специально для этого концерта. Среди приглашенных звезд были дуэт «Алиби», Маричка Бурмака, Лилу, Василий Бондарчук, Алеша и Тоня Матвиенко. Как рассказал Жан-Поль Шоер, главная цель, которую преследуют организаторы Конкурса детского рисунка, заключается в том, чтобы улучшить качество жизни юных пациентов с сахарным диабетом, а также способствовать развитию их творческих способностей. «Меня глубоко поражает тот талант, творчество и радость, которую дети вкладывают в свои рисунки, — сказал Жан-ПольШоер. — И мы надеемся привлечь особое внимание со стороны властей и общественности к проблеме сахарно-

•

zzКрекова Елена (г. Макеевка) zzХмелева Елизавета (г. Кременная)

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

Генеральный директор «Санофи-Авентис Украина» Жан-Поль Шоер: Наша миссия состоит в том, чтобы быть рядом с пациентом, и помочь ему контролировать свою болезнь».

« 12

«Санофи» впервые представила программу «Диабет. Поможем вместе» весной 2010 года. С тех пор в ее рамках регулярно проходят события как медицинской, так и культурной направленности. Помимо ежегодного конкурса детского рисунка, в 2010 году «Санофи» совместно с Украинской диабетической федерацией запустила фотопроект, посвященный людям с сахарным диабетом, «Каждый день — твой!». В проекте приняли участие ряд известных украинских фотографов. Каждый из них провел один день с человеком больным сахарным диабетом, и попытался отобразить в своих работах повседневную жизнь таких людей, раскрыть их восприятие мира и показать с чем им приходится иметь дело в борьбе со своим недугом. Как известно, диабет это заболевание, при котором человек

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация •

финансирование со стороны государства. Поэтому компания считает своим долгом способствовать тому, чтобы бюджетные ассигнования на эти цели со временем увеличивались, а также расходовались с максимальной эффективностью. Сегодня к кругу проблем, связанных с государственным финансированием лечения диабетиков, относятся и обеспечение качественными медикаментами, и глюкометрами и расходными материалами к ним, и свободный доступ к лечению осложнений сахарного диабета, и сопутствующих ему заболеваний. Также остро стоит вопрос обеспечения как детей, так и взрослых с сахарным диабетом инсулиновыми помпами, приборами которые позволяют вводить инсулин без использования традиционных внутримышечных инъекций, т. е. менее травматично. Стоимость одного такого прибора в среднем 3–4 тыс. долларов США, в зависимости от модификации и набора функций, также при его использовании требуется постоянно покупать довольно дорогостоящие расходные материалы. Учитывая то, что все эти проблемы и многие другие возможно решить лишь при условии целе-

направленной государственной политики, компания «Санофи» стремится к тому, чтобы объединить усилия власти, общества и бизнеса для работы в этом направлении. Поэтому в декабре 2011 года между Министерством здравоохранения Украины и компанией «Санофи» был подписан меморандум о взаимопонимании. «В этом документе обозначены конкретные планы и шаги, которые мы хотим осуществить для улучшения жизни украинцев, страдающих сахарным диабетом, — говорит Жан-Поль Шоер. — И этот документ — реальное подтверждение того, что и государство, и «Санофи» намерены сообща делать в этом направлении».

№ 6-7 / июнь-июль 2012

вынужден вести определенный образ жизни. При этом у больного может возникать масса не только медицинских, но и бытовых и социальных проблем, которые порой невозможно решить без чьей-либо поддержки. Существует необходимость в постоянном обучении и консультировании больных сахарным диабетом. Как считает генеральный директор «Санофи-Авентис Украина» Жан-Поль Шоер, миссия «Санофи» состоит также и в том, чтобы быть рядом с пациентом, и помочь ему контролировать свою болезнь. Поэтому за прошедшие три года, в рамках программы «Диабет. Поможем вместе» было организовано 19 школ медицинской и социальной адаптации для больных с сахарным диабетом. «Школы для диабетиков предназначены для того, чтобы они сами или их родственники могли в любое время прийти туда и получить всю необходимую информацию об этой болезни, а также проконсультироваться у специалиста по любым насущным вопросам, — рассказывает Жан-Поль Шоер. — Круг проблем, который может обсуждаться в таких школах, весьма широк: это и особенности диеты, и образ жизни, который необходимо, чтобы избежать осложнений, сопутствующих сахарному диабету, например, со стороны сердечно-сосудистой системы, и многое другое». Инициаторы и партнеры программы «Диабет. Поможем вместе» регулярно проводят мероприятия, которые призваны привлечь внимание людей из разных слоев общества к проблеме диабета. Сюда входят и акции для широкого круга общественности, так и мероприятия направленные на представителей исполнительной власти, народных депутатов. В компании «Санофи» считают, что в Украине одна из наиболее сложных и важных проблем, связанных с лечением сахарного диабета у детей, это недостаточное

Хронограф

Под чужим именем

Рене Дюбо (1901—1982)

Хронограф • Современная фармация

в 1942 г. в земле в районе нынешнего Южного порта Москвы. А грамицидином он стал по скромности своих «родителей», посчитавших поначалу, что они лишь повторили открытие маститого ученого. Оплошность Г.Ф. Гаузе (1910– 1986) и М.Г. Бражниковой (1913– 1998) простительна: им в это время было немного лет, и в науке об антибиотиках они еще ничем себя не прославили. Молодые супруги знали о «настоящем» грамицидине Дюбо из публикаций в западных журналах — в 1942 гг. его популярность в США достигла максимума — и они назвали свою находку тоже грамицидином, т. е. дженериком знаменитого на тот момент бренда. Слово это, по легенде, несло смысл «уничтожающий грам-положительные микробы» (т. е. окрашивающиеся по Граму) — грам-отрицательные микробы были к грамицидину Дюбо не чувствительны. Но грамицидин С, как выяснилось позже, убивал и их. В то же время чужое имя, присвоенное первому советскому антибиотику как оперативный псевдоним, отражало искреннее восхищение его открывателей чудесным оружием микробов в борьбе друг с другом, которое целенаправленно искал и нашел Р. Дюбо: «Все эти годы чудесные микробы, вырабатывающие удивительные лекарства, находились где-то совсем неподалеку от нас. Одни из них были зарыты в землю, а другие носились в воздухе. Не хватало только воображения и способности для того, чтобы их оттуда извлечь» [1].

•

«Нужно, — писал Э. Гонкур,— чтобы прошлое волновало нам сердце. Ведь прошлое, о котором только вспоминают,— мертво». Загадки биографии грамицидина С и сегодня волнуют сердце историка. Взять хоть название препарата, до сих живущего под чужим, а не подлинным именем, которое должен был бы носить уникальный антибиотик. Буква С, отличавшая его от американского грамицидина Р. Дюбо, означала «советский». Но по справедливости отечественный препарат следовало бы назвать «московским», потому что производящий его штамм был найден

№ 6-7 / июнь-июль 2012

ПОД ЧУЖИМ ИМЕНЕМ

«1939 г. может рассматриваться как год рождения нового направления в химиотерапии — использования для борьбы с бактериями лекарственных веществ, образуемых самими микробами. В этом году американский исследователь Дюбо открыл тиротрицин. Вскоре Дюбо и Гочкис удалось разложить тиротрицин на два кристаллических полипептида: более активный грамицидин и менее активный, но более токсичный тироцидин. Грамицидин обладает удивительными свойствами — он убивает патогенные микробы и не повреждает клеток человеческого тела. Его открытие дало толчок для работ других исследователей в этом направлении — так был получен пенициллин. Грамицидин знаменует собой начало нового направления в системе биологических наук. Его получение основано на явлении антагонизма у микробов. В результате борьбы за существование и естественного отбора в природе появились такие виды и штаммы микробов, которые убивают своих соседей с помощью определенных химических веществ. Эти химические вещества, которыми мы теперь начинаем пользоваться как лекарствами, являются для микробов орудиями в их борьбе за существование. Еще несколько таких ударов по патогенным микробам, как грамицидин и пенициллин — и мы будем располагать химиотерапевтическими средствами против большого числа инфекционных болезней» [2]. «В 1939 г. R. Dubos (Journ. Exp. Med., 1939, 70, p.1) выделил из почвенной аэробной палочки B. brevis вещество, которое убивало многих микробов. R. Dubos и R. Hotchkiss (Journ. Exp. Med., 1941, 73, p.629) установили, что это вещество не является индивидуальным телом, а состоит из двух веществ, различных по свойствам. Первое из них было названо грамицидином вследствие антибактериального

№ 6-7 / июнь-июль 2012

•

Современная фармация

•

Хронограф

Георгий Гаузе в лаборатории

действия на грам-положительных микробов, а второе — тироцидином, благодаря содержанию тирозина. Дальнейшие исследования R. Hotchkiss (Journ. Biol. Chem., 1941, 141, p.171), H. Christensen, R. Edwards, H. Piersma (Journ. Biol. Chem., 1941, 141, p.187), A. Gordon, A. Martin, R. Synge (Biochem. Journ., 1943, 37, pp.86 и 313) показали, что грамицидин и тироцидин представляют собой полипептиды» [3]. «Экспериментальная и клиническая работа показала большую ценность тиротрицина, который нашел себе применение в клиниках США при лечении гнойных ран. Грамицидин является наиболее ценной частью тиротрицина, однако в чистом виде он не получил широкого распространения в клиниках США ввиду малых выходов препарата (около 40 мг на литр культуры) и трудности его изготовления в заводском масштабе» [4]. «Начиная с 1941 г., несколько американских фирм начали изготовление тиротрицина (под названием «клинический грамицидин») для лечебных целей. D. Heilman и W. Herrell в сентябре 1941 г. опубликовали (Proc. Soc. Experim. Biol. Med., 1941, 46, р.182; 47, р.480) первое подробное описание лечебного приме-

нения грамицидина в клинике Мэйо в Рочестере. Затем W. Herrell и D. Heilman опубликовали еще 50 случаев лечения гнойных ран и полостных инфекций грамицидином (Journ. Amer. Med. Assoc., 1942, 118, р.1401). Позже в США и Англии появились и другие публикации по лечению ран» [5]. Таков был информационный контекст открытия Гаузе и Бражниковой — ни американского препарата, ни его штамма — продуцента у них тогда не было. Американские тиротрицин, тироцидин и грамицидин появились в СССР в натуре лишь в 1945 г. — в Центральном институте эпидемиологии и микробиологии [6] и Всесоюзном институте экспериментальной медицины [7]. Позже авторы первого отечественного антибиотика признавали — поначалу мы не догадались, что нашли нечто большее, чем американский грамицидин [1]: «Летом 1942 г. нами была извлечена из огородных почв Подмосковья новая порода споровых аэробных палочек, обладающая способностью быстро убивать стафилококков. Никто не знал тогда, что тонкая платиновая петля, извлекавшая эту желтоватую бактерию из неизвестности, извлекла вместе с тем новое, ранее не известное химическое вещество, которому суждено было приобрести большое значение в медицине. Поначалу мы не знали, что добытая нами бактерия обладает способностью вырабатывать новое химическое вещество, отличное от тиротрицина Дюбо» Поэтому в первой своей публикации (май 1943 г.) Гаузе и Бражникова писали [8]: «Полученный нами препарат представляет собой «клинический грамицидин», или тиротрицин, изготовленный для употребления в клинике». Но уже в октябре они говорили о советском грамицидине без кавычек [9]:

«Нам удалось извлечь штамм, образующий значительное количество грамицидина и не уступающий по производительности американскому штамму. В этой статье мы сообщаем результаты лабораторного и клинического изучения советского препарата грамицидина». А в предисловии сборника, вышедшего в конце 1943 г. , без обиняков утверждалось: «Советский грамицидин, получаемый из почвенных бактерий штамма Гаузе—Бражниковой (ШГБ), является высокоактивным биологическим антисепти— ком, содержащим почти чистый грамицидин». Продукция ШГБ была не бедной золотоносной породой, как у Дюбо, а чистым самородком [5]: «Свойства нашего антибактериального препарата идентичны со свойствами кристаллического грамицидина Дюбо. Он состоит целиком из грамицидиновой фракции: тироцидин в нем отсутствует. Штамм ШГБ обеспечивает выход кристаллического грамицидина не менее 300 мг на 1 л культуры бактерий, что позволяет изготавливать грамицидин в большом масштабе. Американский штамм вырабатывает 250 мг тиротрицина, из которого лишь 40 мг на 1 л культуры составляет кристаллический грамицидин». Итак, технологические преимущества советского грамицидина были налицо. При этом он был и похож, и не похож на «американца» [4]: «Наш грамицидин хорошо растворим в спирту и ацетоне, хорошо кристаллизуется из них в виде кристаллов с заостренными концами. Эти свойства нашего препарата идентичны со свойствами кристаллического грамицидина Гочкис и Дюбо. То, что полученный нами препарат целиком состоит из грамицидиновой фракции, вытекает из следующего. Тиротрицин Гочкис и Дюбо, будучи помещен в смесь

серного эфира и ацетона (1:1), переходит в раствор на 15% по весу исходного вещества (грамицидин), а 85% препарата остается нерастворимым (тироцидин). Полученный нами исходный препарат на 95% растворяется в смеси серного эфира с ацетоном и в дальнейшем целиком закристаллизовывается. Наш кристаллический грамицидин, в отличие от кристаллического грамицидина Гочкис и Дюбо, хорошо растворим в хлороформе. Ввиду отсутствия в полученном нами препарате тироцидиновой фракции и некоторых других отличий его от препарата Дюбо, полученное нами кристаллическое вещество предлагается назвать грамицидин С. Углубленное изучение аминокислотного состава и других химических свойств грамицидина С должно выявить подробности молекулярного строения этого вещества».

Хронограф • Современная фармация •

ют свободные аминные группы. На основании этого указанные авторы приходят к заключению (верному.— автор Аржанов Н.П.) о циклопептидной структуре грамицидина Дюбо. Мы к такому заключению в отношении грамицидина С прийти не можем — он, вероятнее всего, является полипептидом с открытой цепью. Существенные различия грамицидина С в сравнении с грамицидином Дюбо были обнаружены нами при изучении продуктов гидролиза. В [10] заключение о составе грамицидина С мы делали на основании изучения продуктов гидролиза 1,5 г вещества, поэтому не смогли обнаружить всех аминокислот, входящих в его состав. Взяв для повторного гидролиза 5 г грамицидина С, мы не только обнаружили новые аминокислоты, но и уточнили количественное содержание тех, которые были обнаружены нами ранее. Количественное содержание аминокислот в % сухого веса грамицидина С: валин — 10–15; лейцин — 40–45; орнитин — 23,68; пролин — 10,15; фенилаланин — 7,5%. Исследования над грамицидином и тироцидином Дюбо показали, что оба эти полипептида имеют в своем составе d-аминокислоты. Нас также интересовал вопрос о присутствии в грамицидине С d-аминокислот. В связи с этим мы определяли знак вращения в некоторых выделенных нами аминокислотах; лейцин на 30% состоял из d-лейцина. Не исключено, что в грамицидине С может быть и d-валин (тоже ошибка: на самом деле «правым» был фенилаланин.— автор Аржанов Н.П.). Исходя из молекулярного веса грамицидина С и количественного содержания найденных в нем аминокислот, можно предполагать, что молекула грамицидина С состоит из 3 молекул орнитина, 4–5 молекул лейцина, 1–2 молекул валина, 1 молекулы фенилаланина и 1 молекулы пролина.

№ 6-7 / июнь-июль 2012

Титульный лист первого сборника статей о грамицидине С

Для «выявления подробностей» Г.Ф. Гаузе сумел привлечь в свою лабораторию биохимика А.Н. Белозерского (1905–1972) — будущего академика, вице—президента АН СССР и Героя Соцтруда. В первой публикации [10] аминокислотный состав был определен неточно, но соавторы заявили, что «обнаружили некоторые отличия от американского тиротрицина, изготовленного фирмой Lederle (Нью-Йорк)»; отличия эти «с несомненностью указывают, что грамицидин С является веществом, отличным по свойствам и структуре от грамицидина и тироцидина Дюбо». Допущенные ошибки были исправлены А.Н. Белозерским годом позже (и, увы, допущены новые) [3]: «В предварительном сообщении [10] были описаны основные свойства кристаллического грамицидина С. Теперь нами установлено, что выделяемый из бактериальной массы грамицидин С представляет собой хлоргидрат, из которого можно легко получить свободный грамицидин С путем удаления хлора окисью серебра. Свободный грамицидин С обладает основными свойствами — его спиртовые растворы окрашивают лакмус в синий цвет. Он хорошо кристаллизуется в виде коротких пластинок с внутренними углами на концах; хлоргидрат же кристаллизуется в виде длинных острых игл. Мы были уверены в отсутствии фенилаланина в грамицидине С [10], однако на самом деле грамицидин С содержит фенилаланин. Обнаруженное нами присутствие свободных α-аминных и карбоксильных групп указывает на принципиальные структурные отличия грамицидина С от грамицидина Дюбо, в котором, по данным R. Hotchkiss (Journ. Biol. Chem., 1941, 141, p.171), H. Christensen, R. Edwards, H. Piersma (Journ. Biol. Chem., 1941, 141, p.187), A. Gordon, A. Martin, R. Synge (Biochem. Journ., 1943, 37, pp.86 и 313), полностью отсутству-

Хронограф • Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

Итак, грамицидин С является полипептидом, отличным по своему составу и структуре от грамицидина и тироцидина Дюбо». Этот вывод авторы подтверждают таблицей некоторых свойств грамицидина Дюбо и грамицидина С: у первого температура плавления — 228–230оС, у второго — 268–270оС; у первого молекулярный вес по Расту — 1250–1550, у второго — 1060–1340; в первом, кроме лейцина и валина, есть триптофан, аланин, гликокол и «неизвестное гидроксиаминосоединение». Но оставим скучноватую химию ради антимикробных свойств грамицидинов—«однофамильцев». Здесь разница тоже была значительной: «Своеобразие грамицидина С относится не только к его химической природе, но и к особенностям антибактериального действия. Как было установлено Гаузе и Бражниковой, грамицидин С наряду с грамположительными убивает также и многих грам-отрицательных бактерий, в то время как грамицидин Дюбо и тироцидин совершенно не действуют на грам-отрицательных микробов (тифа, паратифа, дизентерии; кишечную палочку, протея и др.)» [11]. «Тиротрицин отлично действует на стрептококков и пневмококков, но в отношении способности убивать стафилококков он уступает грамицидину С. Мощное

действие на стафилококков и составляет преимущество грамицидина С перед тиротрицином. Другое преимущество грамицидина С перед тиротрицином Дюбо заключается в его стойкости. Грамицидин С можно кипятить, автоклавировать, нагревать в соляной кислоте, и он не ослабляет своей активности. Таким образом, мы имеем все основания утверждать, что грамицидин С — наиболее мощное из всех известных в настоящее время веществ типа грамицидина. Оно обладает более мощным действием на бактерий по сравнению с тиротрицином Дюбо» [1]. И это было не только личное мнение создателей советского грамицидина. Автор работы [6] независимо провела сравнительное испытание антибактериального действия грамицидина С и всех трех американских препаратов. Выводы этой статьи тоже стоит процитировать: «1. Грамицидин С оказывает бактерицидное действие на дизентерийные бактерии всех типов, на некоторые штаммы паратифозных бактерий и кишечной палочки. 2. Американские препараты — тиротрицин, грамицидин и тироцидин — не оказывают бактерицидного действия в отношении дизентерийных бацилл Шига. 3. В отношении стафилококков грамицидин С гораздо более акти-

А.Н. Белозерский в лаборатории

вен, нежели указанные американские препараты. 4. Имея в виду существенные различия в бактерицидном действии грамицидина С и грамицидина Дюбо, следует считать эти два препарата качественно различными». Да, авторы первого отечественного антибиотика могли гордиться своим детищем. Все же оно заслуживало собственного, русского имени, а не псевдонима-маски, и неустраненная несправедливость до сих пор волнует сердце историка. И это тоже означает, что грамицидин С — жив.

A Н.П.Аржанов

Литература 1. Гаузе Г.Ф. Лекарственные вещества микробов.— М.— Л.: Издательство АН СССР, 1946. — 72 с. 2. Гаузе Г.Ф. Новое направление в химиотерапии // Природа. — 1944.- №1. — С.40–44. 3. Белозерский А.Н., Пасхина Т.С. О химической природе грамицидина С // Биохимия. — 1945. — Т.10, №4. — С.344–352. 4. Гаузе Г.Ф., Бражникова М.Г., Лисовская Н.П. Получение и свойства кристаллического грамицидина С // ДАН СССР. — 1944. — Т.XLIII, №5. — С.228-231. 5. Гаузе Г.Ф., Бражникова М.Г. Происхождение и химическая природа грамицидина // Советский грамицидин и лечение ран. Под ред. проф. П.Г.Сергиева. — М., 1943. — С.5–36. 6. Першина З.Г. К характеристике антибактериальных свойств грамицидина С // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1946. — №3. — С.12–14. 7. Блинникова Е.И. К вопросу о механизме действия тиротрицина // Биохимия. — 1945. — Т.10, вып.2. — С.151–154. 8. Гаузе Г.Ф., Бражникова М.Г. Некоторые новые антибактериальные вещества, вырабатываемые микроорганизмами // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1943. — №4–5. — С.74–77. 9. Гаузе Г.Ф., Бражникова М.Г. Грамицидин и пенициллин // Достижения советской медицины в годы Отечественной войны. Сборник 1. — М.: Медгиз, 1943. — С.149–162. 10. Гаузе Г.Ф., Бражникова М.Г., Белозерский А.Н., Пасхина Т.С. Биологическая и химическая характеристика чистого кристаллического грамицидина С // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 1944. — Т.18, №4-5. — С.3–6. 11. Гаузе Г.Ф. Грамицидин С // Успехи современной биологии. — 1945. — Т.20, №3. — С.345–346.

Инфекционный мононуклеоз: проблемы выбора иммунотропной терапии

Цефалоспорины: полвека от рождения до триумфа

Фармакотерапия отравлений

Медицинская наука — практике • Consilium • Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

Инфекционный мононуклеоз: проблемы выбора иммунотропной терапии

Редькин A Руслан канд. фарм. наук, старший научный сотрудник

ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины»

Долгое время это заболевание оставалось загадкой для специалистов. Под разными названиями его диагностировали как разные паталогии: болезнь Филатова, моноцитарная ангина, идиопатическая железистая лихорадка, болезнь Пфейффера, острый доброкачественный лимфобластоз. Так, известный русский педиатр Нил Федорович Филатов впервые описал это заболевание в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление шейных желез», указав на лимфаденит как ведущее проявление этого заболевания и неизвестную инфекционную природу. Несколько позже, в 1889 г. немецкий врач Pfeiffer описал это заболевание под названием «Drüsenfieber» — железистая лихорадка, а в 1907 г. Turk, в 1909 г. Burns обнаружили изменения в крови при этом заболевании. И только в 1920 г. американцы Sprunt и Evans описали «новое» заболевание под названием «инфекционный мононуклеоз» в Бюллетене госпиталя Джона Хопкинса (Bulletin of the Johns Hopkins Hospital), характерными для которого являются гематологические изменения в виде лейкоцитоза с выраженным моноцитозом и лимфоцитозом. Спустя год эти авторы сообщили, что инфекционный мононуклеоз и железистая лихорадка являются одним и тем же заболеванием. Однако природа возбудителя оставалась загадкой вплоть до 60-х годов ХХ века. Инфекционный мононуклеоз в современной немедицинской литературе называют также «болезнью поцелуев» и «болезнью молодых» — он ищет своих жертв среди людей до 35 лет. Известно также, что самые высокие показатели заболеваемости инфекционным мононуклеозом (ИМ) приходятся на осенние месяцы, хотя инфицирование им происходит в основном летом. Об особенностях этого заболевания и методах терапии и пойдет речь в статье.

Медицинская наука — практике

почву и собирает щедрый «урожай» к осени.

Consilium • Современная фармация

бывшего СССР наиболее высокие титры антител к возбудителю этой болезни определялись у дошкольников. Заболеваемость инфекционным мононуклеозом на Украине в 90-е годы XX века составляла 3,11–4,8/100 тыс. населения. С 1990 г. как в России, так и в Украине введен обязательный статистический учет заболеваемости ИМ. Так, по данным мониторинга на территории Украины за период с 1985 по 2004 гг. заболеваемость ИМ возросла в 60 раз [4]. Говоря о причинах роста заболеваемости ИМ, нужно иметь в виду, как истинное увеличение случаев заболевания, так и улучшение его диагностики, а также и гипердиагностику ИМ.

•

ВЭБ относится к ДНК-содержа щим вирусам семейства гамма-герпесвирусов (подсемейству Ga mma her pesv iridae, рода Gymphocryptovirus, вирус герпеса человека 4 типа) и за свою полувековую историю стал одним из самых изученных вирусов, но это, по ряду обстоятельств, не способствовало снижению заболеваемости ИМ. В современных условиях ИМ также является самым часто встречаемым ассоциированным инфекционным заболеванием у лиц с различными иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию. По данным различных авторов, в настоящее время до 80–90% населения Земли инфицировано ВЭБ. В социально неблагополучных и густонаселенных регионах большинство детей заражается уже в раннем и младшем возрасте. До 60% заболевших инфекционным мононуклеозом — это лица в возрасте 2–20 лет. Вот почему ИМ называют «болезнью молодых». Различные авторы приводят несколько различные данные о заболеваемости в популяции населения различных регионов мира: в Китае более 80 % детей первого года жизни инфицированы ВЭБ, у 50 % студентов Англии выявлен ВЭБ, в США — инфицировано около 50 % детей в возрасте до 5 лет и примерно 90 % в возрасте 25 лет [3]. В странах Латинской Америки, Центральной Африки, Южной Азии инфицированность детей первых 4 лет жизни составляет 80-90%, тогда как в Австралии, странах Западной Европы такой же процент регистрируется в группе детей дошкольного и младшего возраста. В Европейской части

•

Пандемия ВЭБ

№ 6-7 / июнь-июль 2012

«Держи дистанцию!» Впервые гипотезу о вирусе — возбудителе ИМ выдвинул в 1939 г. P. Wising. В 1961 г. на Международном съезде инфекционистов было окончательно утверждено название ИМ. Благодаря работам канадских исследователей Мишеля Эпштейн и Эвелины Барр, которые впервые выделили в 1964 г. из ткани лимфомы Беккита вирус, названный в их честь вирусом Эпштейна-Барр, который позднее с большим постоянством обнаруживали при ИМ, сегодня известна природа возбудителя ИМ. В честь открывших его ученых для обозначения вируса принята аббревиатура ВЭБ. Таким образом, было доказано, что ИМ, назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта, Т-клеточная лимфома, болезнь Ходжкина, имеют одну и ту же вирусную природу — ВЭБ. Он передается традиционными для большинства вирусов путями — воздушно-капельным (через контаминированную вирусом слюну), контактно-бытовым (через руки и предметы обихода), а также половым путем и при переливании донорской крови. Предполагается также трансмиссивный путь передачи посредством укуса москитов рода Anopheles и Monsohia [1, 2]. Но все-таки, чаще всего, ИМ попадает в организм пострадавшего со слюной. Поэтому, поцеловавшись с инфицированным мононуклеозом человеком, отпив что-нибудь из его посуды или докурив его сигарету, люди с большой степенью вероятности пополнят ряды заболевших. Вот почему важно «держать дистанцию», но, к сожалению, это правило невозможно соблюсти практически. Этому способствует и то, что у ИМ длительный инкубационный период. Неудивительно, что в так называемых организованных коллективах — школах, общежитиях, интернатах, лагерях и детских садах — вирус попадает на благодатную

«Киллер» иммунитета По мнению большинства авторов, вирус-возбудитель инфекционного мононуклеоза обладает тропизмом к лимфоидно-ретикулярной системе. ИМ может протекать в острой, затяжной и хронической форме. Важной особенностью ВЭБ является избирательное инфицирование В-лимфоцитов через специфический рецептор CD-21,

Медицинская наука — практике • Consilium • Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

встраивание ДНК вируса в геном лимфоцитов и трансформация клеток в атипичные мононуклеары [5, 6]. После внедрения в геном В-лимфоцитов ВЭБ приобретает способность длительно персистировать в организме. Присоединение вируса вызывает экспрессию на мембране В-лимфоцитов ЛДМА (лимфоцит детерминированного мембранного антигена), распознающегося Т8 лимфоцитами как чужеродный. В результате В-лимфоциты становятся мишенью для собственных Т-лимфоцитов. Таким образом, ВЭБ приводит чаще всего к формированию вторичного иммунодефицита со снижением СD4+ лимфоцитов. При тяжелом течении заболевания снижается содержание цитотоксических лимфоцитов и резко падает концентрация α-интерферона (α-ИФ), а по данным других авторов — γ-ИФ [7]. Исходя из этого, инфекционный мононуклеоз рассматривается как болезнь иммунной системы [4, 8, 9]. Таким образом, тяжесть ИМ и затяжное рецидивирующее течение заболевания обусловлены, помимо нарушений в Т- и В-клеточном звене иммунитета, угнетением функционирования факторов неспецифической иммунорезистентности и, в частности, системы интерферона.

Тихое шествие Лимфогенным и гематогенным путями проникая в лимфатические узлы, печень и селезенку, ВЭБ вызывает гиперпластические процессы в этих органах (полиаденит, гепатолиенальный синдром 1). Пролиферация лимфоидных и ретикуло-гастиоцитарных элементов является, по-видимому, своеобразной ответной реакцией лимфоретикулярных органов на воздействие вируса. Поступая в кровь, эти

тканевые мононуклеары обусловливают своеобразную гематологическую картину инфекционного мононуклеоза. ВЭБ обладает множественными механизмами иммуносупрессии и ускользания от иммунного ответа хозяина, что может приводить к формированию хронической вирусной инфекции, в ходе которой иммунологические нарушения усугубляются [4, 6]. При поражении нервной системы определяются периваскулярные инфильтраты периферических нервов. Но в настоящее время отсутствуют данные о выделении вируса из образований нервной системы и таким образом остается открытым вопрос, вызывает ли ВЭБ первичное поражение или возникают вторичные Т- и В-иммунные нарушения. Ввиду высокого онкогенного потенциала хроническая инфекция ВЭБ может приводить к развитию вторичной иммунной недостаточности, у африканцев — к развитию лимфомы Беркитта, у представителей желтой расы — к развитию назофарингеальной карциномы. Попадая в организм человека, ВЭБ в процессе жизненного цикла инициирует синтез более 70 собственных белков [10]. При этом определенные вирусные белки блокируют апоптоз инфицированных клеток, за счет чего ВЭБ преодолевает иммунную защиту человека, вызывает активную форму заболевания, а также может длительное время персистировать в клетках в латентном виде. При иммуносупрессии ВЭБ может активно реплицироваться и еще сильнее подавлять иммунитет.

Клинические проявления ИМ В большинстве случаев первичная ВЭБ-инфекция характеризуется асимптомной сероконверсией или проявляется легкими катараль-

«Лицо» инфекционного мононуклеоза zz сильная боль в горле; zz затрудненное дыхание днем и храп по ночам; zz увеличение лимфоузлов; zz изменения в составе крови.

ными симптомами. У 10-20% лиц первичная ВЭБ-инфекция протекает в виде клинически манифестного инфекционного мононуклеоза. Большинством авторов признано, что входными воротами при инфекционном мононуклеозе является слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Проникая в организм через слизистую оболочку ротоглотки и верхних дыхательных путей, вирус вызывает характерные изменения: zz поражение миндалин; zz поражение слизистой оболочки носа и глотки, сопровождающееся отечностью и гиперемией; zz затрудненное носовое дыхание; zz отечность носовых раковин и зева. При этом создаются благоприятные условия для присоединения вторичной микробной флоры и возникновения более тяжелой ангины с наложениями. При ИМ всегда в той или иной мере страдают печень и селезенка — они увеличиваются

1 Гепатолиенальный синдром (греч. hēpar, hēpat[os] печень + лат. lien селезенка; синоним печеночно-селезеночный синдром) сочетанное увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия), обусловленное вовлечением в патологический процесс обоих органов.

Правильно диагностируй Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) можно рекомендовать как основной метод для верификации диагноза ИМ у диагностически неясных больных с симптомами сходными с ИМ, учитывая полиморфизм клинических проявлений инфекции ВЭБ. ПЦР позволяет выявлять присутствие ДНК вируса Эпштейна-Барр с острого периода до выздоровления, а у части пациентов и длительное время после перенесенного заболевания. По данным Прохоровой Н.А. в периоде разгара острой ВЭБ-инфекции у 100% больных методом ПЦР подтверждаается диагноз ИМ, вызванного ВЭБ [12]. В периоде реконвалесценции через 6, 12, 24 месяца рекомендуется

Медицинская наука — практике • Consilium

Любая абдоминальная травма, даже пальпация живота, может привести к разрыву селезенки [13]. В комплексную терапию детей и взрослых, больных острым ИМ целесообразно включение иммуномодулирующих препаратов [4, 14, 15]. Считается, что специфического средства для терапии ИМ не существует. При среднетяжелых и тяжелых формах, сопровождающихся значительной вирусной нагрузкой, в организме больного снижается синтез провоспалительных цитокинов и нарушаются клеточные механизмы противовирусной защиты, в связи с чем возрастает риск перехода ВЭБ-инфекции в хроническую форму. В этом случае уже в остром периоде ИМ оправданно назначение препаратов ИФ или его индукторов. Отечественные специалисты широко рекомендуют назначение ИФ и их индукторов [16]. Однако в схеме лечения персистирующих инфекций, рекомендуемой западными авторами, ИФ рекомендуются не всегда [17].

•

В связи с особенностями патогенеза ВЭБ и возможностью формирования затяжного и хронического инфекционного процесса ставят вопрос об использовании при данной инфекции противовирусных препаратов обладающих иммунотропным действием. Лечение ИМ, независимо от этиологии, включает следующие рекомендации: zz необходимость соблюдать в остром периоде постельный режим; zz ограничить физическую нагрузку до 2–3 нед и более (в зависимости от тяжести состояния

спленоме-

Современная фармация

Правильно лечи

и выраженности галии).

•

обследовать больных методом ПЦР для выявления сохраняющейся персистенции вируса. При попадании вируса в организм сначала вырабатываются IgMи IgG-антитела против вирусного капсидного антигена (VCA). IgM — транзиторные, а IgG-антитела сохраняются на протяжении всей жизни. Если выявляют антитела VCA или ЕА (ранние антитела) в присутствии антител EBNA («ядерные» антитела), то это свидетельствует о реактивации этой инфекции [7].

№ 6-7 / июнь-июль 2012

в размерах и становятся болезненны при пальпации (нажатии). У некоторых больных появляется чувство тяжести в области правого подреберья и потемнение мочи. Нередко болезнь протекает с желтухой. После первичного ИМ в 15–25% случаев в дальнейшем отмечается хроническое или рецидивирующее течение инфекции. Наиболее частые осложнения после ИМ — разрыв селезенки, поражение сердца и легких. Поэтому в течение двух месяцев после перенесенного заболевания врачи рекомендуют своим пациентам не заниматься спортом и тяжелой физической работой. Клинически значимость острого ИМ обусловлена вовлечением в патологический процесс иммунной, лимфатической, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и эндокринной систем; кроме этого ВЭБ является этиологическим агентом ряда злокачественных, лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний; ВЭБ выступает в качестве кофактора прогрессирования ВИЧинфекции, маркером оппортунистической инфекции при СПИДе [11].

Медицинская наука — практике • Consilium • Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

ВАЖНО! При выборе иммунотропного средства в комплексной терапии ИМ важно учитывать особенности его воздействия на иммунную систему, в частности отсутствия стимуляции В-клеточного звена. По данным некоторых исследователей назначение иммуностимуляторов, воздействующих на В-лимфоцитарное звено при ВЭБ-инфекции, в патогенезе которой наблюдается угрожающая пролиферация В-лимфоцитов, может вызывать безудержное размножение В-лимфоцитов и возникновение В-клеточной лимфомы [18]. Поэтому при выборе иммунотропного средства важно учитывать особенности его воздействия на иммунную систему, в частности отсутствия стимуляции В-клеточного звена. Таким лекарственным средством в группе индукторов эндогенного ИФ является отечественный препарат Амиксин® IC — тилорон (2,7-бис-[2-(диэтиламино) этокси]флуоренона-9 дигидрохлорид). Действительно, в лейкоцитах человека Амиксин® IC индуцирует ИФ, уровень которого составляет 250 ЕД/мл, но не индуцирует ИФ в культурах фибробластов и В-клеток [18]. Напротив, Амиксин® IC способен модулировать иммунный ответ популяции Т-лимфоцитов: он является эффективным средством в сочетании с химиотерапией и плазмоферезом при терапии Т-клеточной лимфомы и подавляет лимфопролиферацию [19]. За счет стимуляции популяции натуральных киллеров Амиксин® IC способен вызывать лизис В-лимфоцитов, трансформированных под действием ВЭБ [5]. Основными продуцентами ИФ в ответ на введение Амиксина® IC яв-

ляются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, T-лимфоциты и гранулоциты. После приема внутрь максимум продукции ИФ определяется в следующей последователь-

ности: кишечник→печень→кровь (через 4–24 ч). Особенностью препарата Амиксин® IC является наличие неспецифического широкого спектра противовирусного действия за счет индукции синтеза α,β,γ-ИФ, в сочетании с альтернативным механизмом противовирусного действия — препарат подавляет трансляцию вирус-специфических белков в инфицированных клетках, вследствие чего репродукция вирусов прекращается. При приеме препарата у отдельных больных возможны диспепсические явления, кратковременная лихорадка; в единичных

За счет стимуляции популяции натуральных киллеров Амиксин® IC способен вызывать лизис В-лимфоцитов, трансформированных под действием ВЭБ [5].

Литература 1. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш. и др. Клинические формы хронической Эпштейна–Бара вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач. 2003. № 9. 2. Данилюк Н.К. Вирус Эпштейна–Барр и серодиагностика связанных с ним заболеваний // Новости «Вектор-Бест» (информ. бюл.). 2000. № 4 (18). 3. Gershburg E., Pagano J.S. Epstein-Barr virus infections: prospects for treatment // The Journal of Antimicrobial Chemotherapy : British Society for Antimicrobial Chemotherapy. — London, New York, Academic Press, 2005.1. Vol.56, №2. — P. 277–281. 4. Баннова С.Л. Возрастные клинико-иммунологические аспекты инфекционного мононуклеоза эпштейна-барр вирусной этиологии на современном этапе/ Автореф. Дисс. канд. мед наук. — Санкт-Петербург. — 2011 (на правах рукописи). 5. Pattengal’e P. K., Gidlund’ M., Nilsson K., Wigzel H. Lysis Of Human B-Lymphocyte-Derived Lymphomnleukemia Cells Of Established Cell Lines By Interferon-Activated Natural Killer (Nk) Cells// Int. J. Cancer: 28,459-468 (1981). 6. Инфекционный мононуклеоз — болезнь или синдром? / А. Г. Боковой, М. О. Гаспарян, Н. Б. Танина и др. // Детск. инфекции.— 2003.— № 1.—С. 66–68. 7. Краснов В.В. Инфекционный Мононуклеоз. Клиника. Диагностика. Современные принципы лечения. СПб., Н-Новгород, 2003. 8. Кетлинский, С.А., Калинина, Н.М. Иммунология для врача. — СПб. : Гиппократ, 1998. — 156 с. 9. Левина А.С. Клинико-иммунологическая эффективность иммуномодулирущих препаратов при инфекционном мононуклеозе у детей / Автореф. Дисс. канд. мед наук.: 14.00.10. — Санкт-Петербург. — 2011 (на правах рукописи). 10. Cohen J. I. Epstein-Barr virus infectious. // N. Engl. J. med.— 2000.— Vol. 343, № 7.— P. 481–492. 11. Byard R.W. Unexpected death due to infectious mononucleosis // Journal of Forensic Sciences: American Academy of Forensic Sciences. — Chicago, 2002. — Vol.47, №1. — P. 202–204. 12. Прохорова Н.А. Диагностические возможности ПЦР в верификации диагноза инфекционного мононуклеоза, вызыванного вирусом Эпштейна-Бар / Автореф. Дисс. канд. мед наук.: 14.00.10. — Москва. — 2008 (на правах рукописи). 13. Jenson H. B. Acute complications of Epstein-Barr virus infectious mononucleosis // Curr. Opin. Pediatr.—2000.— Vol. 12.— P. 263–268. 14. Ходак Л. А., Ржевская О. А. Современные особенности инфекционного мононуклеоза// Международный медицинский журнал. — 2006. — № 11. — С. 84–88. 15. Иванова В. В., Железникова Г. Ф., Александрова Н. В., Левина А. С. Тактика иммунокорригирующей терапии инфекционного мононуклеоза у детей: Учебн. пособие. СПб., 2005. 16. Фомин В. В., Удилова Е. Е., Бейкин Я. Б. Патогенетическое обоснование иммунокорригирующей терапии при инфекционном мононуклеозе у детей // Детск.инфекции.— 2006.— № 3.— С. 23–26. 17. Чернышова Л. А. Подходы к лечению персистирующих инфекций у детей // Новости мед. и фармац.— 2005.— 316 (176).— С. 18. 18. Ершов Ф. И., Чижов Н. П., Тазулахова Э. Б. Противовирусные средства. - СПб., 1993. - 104 с. 19. Ch. P. Crotty, M.D., and R. K. Winkelmann, M.D., Ph.D. Tilorone hydrochloride* in the treatment of T cell lymphoproliferative cutaneous disease// J Am Acad Dermatol. 7:468–477, 1982. 20. Chandra, T., Ztn-Ino, F., Gotz, A. (I972). Bis DEAE fluorenone (tilorone): a specific inhibitor of DNA polymerases from RNA tumor viruses // FEBS letters 22, I6I–I64. 21. Regelson W. Clinical immunoadjuvant studies with tilorone, deaa fluorene (rmi 11,002da), and corynebacterium parvum and some observations on the role of host resistance and herpes-like lesions in tumor growth // Annals of the New York Academy of Sciences Volume 277, International Conference on Immunotherapy of Cancer pages 269–287, September 1976 22. Глей А. І. Інфекційний мононуклеоз, етіологичні та клінічні особливості / Автореф. дис. на здобуття наукового ступня канд. мед. наук., спец. 14.01.13 «інфекційни хвороби». — Київ., 2008 — 20с. 23. Бобровицька А.І., Яценко І. В., Швецова Н.В., Орленко В.В. Особливості диференціальної діагностики інфекційного мононуклеозу та оптимізація терапії // Педіатрія. — 2012. — № 4. — С.11-22. 24. Филиппова Т.О, Фармакологическая активность и некоторые механизмы действия новых синтетических иммуномодуляторов // Автореф. дис. … д-ра биол. наук; Одесса. — 1996. — 47 с. 25. Селькова Е.П. и др. Оценка профилактического эффекта амиксина в отношении острых респираторных вирусных инфекций // ЖМЭИ.— 2001.— № 3. — С. 12–16.

Медицинская наука — практике Современная фармация

•

Таким образом, представления об ИМ постоянно расширяются. ИМ является самостоятельным заболеванием, обусловленным герпесвирусами или их ассоциацией. Необходимо помнить о мононуклеозоподобном синдроме, который может отмечаться при токсоплазмозе, лимфопролиферативных заболеваниях и ВИЧ-инфекции.

•

Вместо выводов

Consilium

восстановлению соотношения Т-киллеров, Т-супрессоров, что сопровождается клиническим улучшением [24].

•

тельность периода вирусемии [22]. В недавнем исследовании А.И Бобровицкой и соавторов была проведена оценка эффективности комплексной терапии с применением Амиксина® IC при ИМ в педиатрической практике. В результате, установлено, что включение Амиксина® IC в комплексную терапию ИМ обусловливает более легкое течение заболевания и сокращение сроков лечения на 6 дней [23]. Применение в комплексной противовирусной терапии Амиксина® IC приводит к увеличению активности макрофагов, NK-клеток, усилению антителообразования,

№ 6-7 / июнь-июль 2012

случаях — аллергические реакции в виде высыпаний на коже, зуда, крапивницы. В ряде исследований установлено, что препарат ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, и, тем самым, угнетает активность онкогенних вирусов [20]. В исследовании in vivo W. Regelson была показана возможность применения тилорона в качестве адъювантной терапии при лимфомах, ассоциированных с герпесвирусами, и позитивное влияние на прогрессирование спленомегалии [21]. Обнаружена эффективность Амиксина® IC при лечении ИМ у взрослых: при назначении препарата уменьшается продолжи-

№ 6-7 / июнь-июль 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Лекция

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: ПОЛВЕКА ОТ РОЖДЕНИЯ ДО ТРИУМФА Редькин A Руслан канд. фарм. наук, старший научный сотрудник

ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины»

В этом году исполняется 50 лет с момента введения в клиническ ую практик у первого антибиотика из группы цефалоспоринов — цефалоридина, который был официально зарегистрирован как лекарственный препарат в 1962 г. Выделение и внедрение цефалоспоринов, как представителей β-лактамных антибиотиков вместе с пенициллинами, относят к величайшему открытию ХХ века, которое бесповоротно изменило качество жизни всего человечества. Цефалоспориновые антибиотики применяются в клинической практике с начала 60-х годов XX века, и за эти годы синтезировано более 50 препаратов этой группы. Цефалоспорины в настоящее время занимают ведущее место при лечении различных инфекций в стационаре.

Родом из Сардинии Остров Сардиния, расположенный к западу от Аппенинского полуострова между Сицилией и Корсикой, является вторым по величине островом Средиземного моря. Это одноименная провинция Италии с теплым средиземноморским климатом является родиной легендарного сыра «казу марцу», приготовляемого из твердого сардинского пекорино. В переводе с сардинского языка casu marzu обозначает «гнилой сыр», в разговорной речи также используется выражение «червивый сыр». «Казу марцу» в 2010 г. был признан достоянием провинции Сардиния. Однако, это не единственная достопримечательность этого древнего края. Есть еще один уникальный «экземпляр» — это микроскопический плесневый грибок Cephalosporium acremonium (в настоящее время именуемый Acremonium chrisogenum), обитающий в водах залива г. Кальяри и особенно интенсивно размножа-

Джузеппе Бротцу (Giuseppe Brotzu) (1895-1976), итальянский фармаколог, микробиолог, профессор университета г. Кальяри (провинция Сардиния, Италия)

ющийся в местах сброса сточных вод. При этом вода, после бурного размножения грибка, через некоторое время «самоочищается». Этот факт заинтересовал профессора микробиологии Университета Кальяри — Джузеппе Бротцу, который в 1945 г. в процессе изучения микробной экологии (самоочищения) морской воды залива в месте выброса сточных вод выделил этот плесневый грибок.1 В дальнейшем Д. Бротцу установил, что этот микроорганизм продуцирует вещество, подавляющее рост и размножение различных грамположительных

1 Podolsky, M. Lawrence (1998) Cures Out of Chaos: How Unexpected Discoveries Led to Breakthroughs in Medicine and Health, Harwood Academic Publishers.

H N

S CH3

7-АЦК

CH3

O H N

H2N O

Цефалоспорин С S

CH3

O O

положительными кокками также подавлялись некоторые грамотрицательные бактерии. Кроме того, цефалоспорин С сохранял активность в присутствии стафилококковой пенициллиназы. Однако уровень антимикробной активности цефалоспорина С был незначительным, поэтому, по аналогии с пенициллинами, требовалось создание новых полусинтетических соединений. Это стало возможным после выделения в чистом виде природного метаболита, молекула которого лежит в основе строения всех цефалоспориновых антибиотиков — 7-аминоцефалоспорановой кислоты (7-АЦК). При дезацетилировании цефалоспорина С была выделена 7-АЦК, которая в дальнейшем подвергалась модификации, прежде всего за счет ацилирования и алкилирования свободной аминогруппы 7-го атома, в результате, удалось получить полусинтетические препараты, активность которых оказалась намного выше, чем у природного родоначальника. Так, в 1962 г. в клиническую практику был введен первый анти-

биотик класса цефалоспоринов — цефалоридин, однако широкое клиническое применение цефалоспоринов началось только в конце 70-х годов прошлого столетия. В настоящее время насчитывается более 50 цефалоспоринов, поэтому нет ничего удивительного в том, что врач испытывает немалые затруднения при выборе необходимого препарата в соответствии с показаниями.

Обширная группа антибиотиков За прошедшие полвека с момента открытия цефалоспорины стали одной из самых обширных групп антибиотиков. Вследствие хорошей эффективности и низкой токсичности они получили широкое распространение. Цефалоспорины принято разделять на парентеральные и пероральные и по преимущественной активности. Например, цефалоспорины с антисинегнойным действием (цефоперазон, цефтазидим, цефепим). Но наиболее распространенной является классификация по поколениям (табл. 1).

•

и грамотрицательных бактерий. Более того, инъекции этого вещества больным с тифозной лихорадкой, вызванной Salmonella typhi, приводили к быстрому улучшению их состояния.2 Дальнейшие исследования (с 1953 по 1962 г.) С. acremonium и первые успехи в создании цефалоспоринов были связаны с деятельностью британских ученых, среди которых наиболее важная роль принадлежала рабочим группам из Оксфорда под руководством G.G. Newton и E.P. Abraham. В течение нескольких лет было выделено несколько соединений (цефалоспорин Р., цефалоспорин N и др.), однако тщательное изучение позволило установить, что не они определяют широкий спектр антимикробной активности C. acremonium. В 1953 г. было выделено вещество, названное цефалоспорином С, содержащее остаток D-α-аминоадипиновой кислоты и неизвестное серосодержащее «базовое» ядро молекулы. 3 При дальнейшем изучении установлено, что именно это соединение обладает широким спектром активности, причем наряду с грам-

№ 6-7 / июнь-июль 2012

Рис.1. Структура «базового» ядра цефалоспоринов — 7-АЦК, природного цефалоспорина С из C. acremonium и цефалоридина, ставшими препаратами прототипами

Современная фармация

•

1962 г., цефалоридин, keflin (Lilly)

Лекция

•

Consilium

H2N

Посохова К.А., Вiкторов О.П. Антибiотики. — Тернопiль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2005. – 295 с. G. G. F. Newton & E. P. Abraham Cephalosporin C, a New Antibiotic containing Sulphur and D-α-Aminoadipic Acid // Nature 175, 548 (26 March 1955); doi:10.1038/175548a0 2 3

Таблица 1

Классификация цефалоспоринов 4 I поколение

II поколение

III поколение

IV поколение

Цефалотин Цефазолин Цефалоридин

Цефуроксим Цефамандол Цефокситин Цефотетан

Цефотаксим Цефтриаксон (Альцизон) Цефтазидим Цефоперазон Цефоперазон/сульбактам

Цефепим (Цепим) Цефпиром

Пероральные Цефалексин Цефадроксил

Цефаклор Цефуроксим-аксетил

Цефиксим Цефтибутен

№ 6-7 / июнь-июль 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Лекция

Парентеральные

В ряду от I к IV поколению для цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра действия и повышению уровня антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором понижении активности в отношении грамположительных микроорганизмов (табл. 2, рис. 2). Несмотря на различные лекарственные формы цефалоспоринов и разделение препаратов по поколениям, все они имеют общие свойства:6 1. мощное бактерицидное действие; 2. низкую токсичность;

3. широкий терапевтический диапазон; 4. отсутствие действия на энтерококки, листерии, метициллиноустойчивые штаммы Staphylococcus aureus (MRSA1).

Цефалоспорины представляют собой бициклические соединения, состоящие из β-лактамного и дигидротиазинового колец. Оба кольца и составляют 7-АЦК — общее ядро молекулы цефалоспоринов. При этом модификация химической структуры 7-АЦК сопровождается существенными изменениями свойств (антибактериальной ак-

тивности, параметров фармакокинетики и пр.) соответствующего соединения (рис. 3). Антибактериальная активность цефалоспоринов, как и других β-лактамных антибиотиков, по крайней мере частично, обусловлена торможением синтеза пептидогликана — структурной основы микробной стенки. Энзимы, находящиеся в цитоплазматической мембране бактериальной клетки, являются местом реализации антибактериальной активности (мишенями) β-лактамных антибиотиков, в том числе цефалоспоринов; они получили назваТаблица 2

Антибактериальная активность цефалоспоринов в зависимости от принадлежности к поколению 5 Генерация

III

Грам-позитивные

++++

+++/++++

+/++

++/+++

Грам-негативные

+/++

++/+++ H. influenzae M. catarrhalis

++++

Синегнойная

—

Цефтазидим

Цефепим (Цепим)

Анаэробы

—

Цефокситин

Цефтриаксон (Альцизон)

—

Эффективность

4 Cephalosporins and other beta-lactams. British National Formulary (56-ed.). London: BMJ Publishing Group Ltd and Royal Pharmaceutical Society Publishing. September 2008. pp. 5 Волосовец О.П., Кривопустов С.П. Цефалоспорини в практиці сучасної педіатрії: Монографія. — Х.: Прапор, 2007. — 184 с. 6 Charles H. Nightingale, Douglas S. Greene, Richard Quintiliani Pharmacokinetics and clinical use of cephalosporin antibiotics// Journal of Pharmaceutical Sciences Volume 64, Issue 12, pages 1899–1927, December 1975. doi: 10.1002/jps.2600641202.

H N

цефуроксим

II поколение

NH 2

III поколение

цефепим (Цепим)

O O

H N

H S

IV поколение

H2N

цефалексин

H2N

H N

ГРАМ «+»

цефтриаксон (Альцизин)

H N

№ 6-7 / июнь-июль 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

Рис. 2 Схематическое изображение изменения антибактериальной активности цефалоспоринов

H2N

•

Лекция

N H

ГРАМ «–»

N+

активность цефалоспоринов относительно Грам «-» флоры повышается от поколения к поколению

I поколение

R4= OMe

Замена S O

Оксацефены: zусиление z антибактериальной активности; zуменьшение z связывания с белками

Активность в отношении Serracia spp. и Bacterioide fragilis

•

Лекция

Цефамицины: zстабильность z к действию пенициллиназ; zинактивация z цефалоспориназами

Consilium

Современная фармация

•

R4 S 7

O O

N O

• № 6-7 / июнь-июль 2012

H H N

R1 = -NH2

Аминоцефалоспорины: zповышение z биодоступности при энтеральном введении;

R1 = -СООН

zрасширение z спектра в отношении Гр «–» бактерий; zстабильность z к действию цефалоспориназ; zактивность z в отношении P. aerugenosa

ONa Х = O или S

Ацилированные цефалоспорины: zповышение z активности против грамотрицательных бактерий; zнепереносимость z алкоголя (метилтетразолтиоловый радикал)

Рис.3. Связь между химической структурой и антибактериальной активностью цефалоспоринов

ние «пенициллиносвязывающие белки» (penicillin-binding proteins — РВР).7 В результате образования «длительной» ковалентной связи β-лактамного антибиотика и РВР последние инактивируются. При этом эффект назначаемого β-лактамного антибиотика зависит от того, какие РВР инактивируются и какую роль они играют в синтезе пептидогликана и выживании 7

микробной клетки. Важно также подчеркнуть, что бактерицидный эффект цефалоспоринов реализуется только в процессе роста и размножения микроорганизмов, тогда как «покоящиеся» клетки неуязвимы для действия антибиотиков. Первые цефалоспорины появились в клинике в начале 60-х годов прошлого века — сначала цефалоридин, затем цефалотин, цефазо-

лин и ряд пероральных препаратов (цефалексин, цефрадин, цефадроксил, цефаклор), рис.4. Эти препараты характеризовались высокой активностью преимущественно в отношении грамположительных бактерий (стафилококков, стрептококков, пневмококков), за исключением энтерококков, Staphylococcus epidermidis и MRSA. Их активность в отношении грамотрицательных

Spratt BG (1977). «Properties of the penicillin-binding proteins of Escherichia coli K12,.». Eur J Biochem 72 (2): 341–52.

Информация для специалистов здравоохранения. Не является рекламой. Не применять после окончания срока годности. Срок годности указан на упаковке.

2000 1990

1970 1960 1950 1940 1930

цефалоспорин С цефалоридин цефалотин цефалексин цефазолин цефокситин цефацетрил цефрадин цефамандол цефартизин цефазафлур цефуроксин цефметазон цефадроксил цефаклор литамокцеф цефатоксин цефсулодин цефазедом цефтозол цефаперазон цефотиам цефтизоксин цефорамид цефоницид цефтазидим цефтриаксон цефроксадин цефотетан цефменоксим цефодизим цефепим цефпимизол цефтиолен цефпирамид цефпиром цефминокс цефузонам цефиксим цефтетрам цефетамет цефквином цефдинир

1920

№ 6-7 / июнь-июль 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Лекция

1980

Рис. 4. Хронология открытия цефалоспоринов с 1945 по 2000 гг.

бактерий была ограниченной (в основном Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus mirabilis), и препараты легко подвергались гидролизу β-лактамазами этих возбудителей. К цефалоспоринам чувствительны анаэробы ротовой полости. Цефазолин и цефалотин активны в отношении Moraxella catarrhalis и Klebsiella pneumonia.8 Цефазолин — наиболее известный и распространенный парентеральный цефалоспорин I поколения, а цефалексин — наиболее распространенный пероральный цефалоспорин, близкий по спектру действия к цефазолину, обладающий активностью по отношению к гемолитическому стрептококку. Цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефокситин, цефаклор, лоракарбеф, цефоницид, цефотетан, цефоранид, цефуроксим, цефуроксим аксетил) характеризо8 9

вались повышенной (по сравнению с цефалоспоринами I поколения) активностью в отношении грамотрицательных бактерий (прежде всего Haemophilus influenzae) и большей стабильностью к β-лактамазам. В то же время эти препараты сохраняли высокую активность в отношении грамположительных бактерий. Ограничением применения препаратов II поколения при госпитальных инфекциях являлась невысокая природная активность в отношении некоторых грамотрицательных микроорганизмов (Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Proteus rettgeri, Klebsiella spp., Proteus vulgaris) и отсутствие природной чувствительности к ним у неферментирующих микроорганизмов (Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp.). Появление в практике цефалоспоринов III поколения (цефтри-

аксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтизоксим, цефиксим и цефтибутен), обладающих высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий, позволило подобрать ключ к решению проблемы возрастающей резистентности госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, что давало определенные надежды на прогресс в лечении серьезных инфекций в стационаре и привело к началу триумфа группы цефалоспоринов в целом. В 80-е годы прошлого века большинство госпитальных штаммов микроорганизмов проявляли высокую чувствительность к цефалоспоринам III поколения, что определяло их надежную клиническую эффективность при инфекциях различной локализации.9 В конце 80-х годов прошлого века были созданы препараты IV

Page M.G. Cephalosporins in clinical development // Expert. opin. investig. drugs. — 2004. — Vol. 13, N 8. — P. 973–975. Сидоренко С.В. Цефтриаксон; есть ли будущее? //Антибиотики и химиотерапия. — 2006. — Т. 51, № 8. — С. 3–9.

Базовыми антимикробными препаратами III поколения цефалоспоринов являются цефотаксим и цефтриаксон, практически идентичные по своим антимикробным свойствам.11 Оба характеризуются высоким уровнем активности в отношении Streptococcus spp., при этом значительная часть пневмококков, устойчивых к пенициллину, сохраняет чувствительность к цефотаксиму и цефтриаксону.12 Эта же закономерность характерна и для зеленящих стрептококков. Цефотаксим и цефтриаксон активны в отношении S. aureus, кроме MRSA, в несколько меньшей степени — в отношении коагулазонегативного стафилококка. Коринебактерии (кроме C. jeikeium), как правило, чувствительны, энтерококки, MRSA, L. monocytogenes, B. antracis и B. сereus — устойчивы. Цефотаксим и цеф-

Лекция • Consilium •

Показания для применения цефалоспоринов III поколения Внебольничные инфекции: zz острая гонорея; zz острый синусит; Тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции: zz инфекции НДП; zz тяжелые формы инфекций мочевыделительной системы; zz тяжелые формы инфекций кожи, мягких тканей, костей, суставов; zz и н т р а а бд о м и н а л ьн ы е инфекции; zz инфекции органов малого таза; zz генерализованный сальмонеллез; zz менингит; zz сепсис.

Современная фармация

Базовый препарат цефалоспоринов III поколения

триаксон высокоактивны в отношении менингококков, гонококков, H. influenzae и M. catarrhalis, в том числе и в отношении штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину, независимо от механизма устойчивости.13 Цефтриаксон обладает высокой природной активностью в отношении практически всех представителей семейства Enterobacteriaceae, включая микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы широкого спектра4. Устойчивость E. coli и Klebsiella spp. чаще всего обу-

•

возбудителей инфекций мочевых путей. Вследствие этого в лечении последних можно с успехом использовать цефалоспорины в среднетерапевтических дозах [4], но при снижении клубочковой фильтрации необходима соответствующая коррекция вводимой дозы антибактериального препарата. Исключением из этого правила являются цефтриаксон и цефоперазон, экскретируемые преимущественно с желчью. Эти препараты не удаляются при гемодиализе, поэтому при проведении данной процедуры не требуется дополнительного повышения дозы антибиотика.

№ 6-7 / июнь-июль 2012

поколения (цефпиром, цефепим), которые сочетали в себе высокую активность цефалоспоринов I–II поколения в отношении стафилококков и высокую активность цефалоспоринов III поколения в отношении грамотрицательных бактерий. Важным в практическом отношении является то, что цефалоспорины IV поколения в некоторых случаях проявляют активность в отношении тех штаммов Enterobacteriaceae, которые устойчивы к препаратам III поколения. Ряд препаратов (цефалексин, цефуроксим и др.) способен абсорбироваться в пищеварительном тракте. Цефалоспорины для парентерального введения могут быть назначены как внутривенно, так и внутримышечно (цефалотин показан только для внутривенного введения). При этом необходимо отметить, что внутримышечное введение большинства цефалоспоринов очень болезненное, в связи, с чем в качестве растворителя рекомендуют использовать анестетик (лидокаин). Цефалоспорины легко проникают в различные ткани и среды организма, включая легкие, органы малого таза, перикард, брюшину, плевру, синовиальные оболочки. С терапевтических позиций большое значение имеет способность ряда цефалоспоринов (цефтриаксон, цефуроксим, цефтазидим, цефотаксим) проникать в ликвор.10 Большинство цефалоспоринов выводится почками; при этом в моче создаются концентрации этих препаратов, во много раз превышающие минимально ингибирующие для большинства актуальных

10 Nayashima G., Sasaki J., Kuzume M. et al.Antibiotic treatment for traumatic brain injury patients without positive bacterial cultures // No Shinkei Geka. — 2004. — Vol. 32, N 2. — P. 143–149. 11 Michael E. Pichichero. A Review of Evidence Supporting the American Academy of Pediatrics Recommendation for Prescribing Cephalosporin Antibiotics for Penicillin-Allergic Patients// Pediatrics 2005; 115; 1048. DOI: 10.1542/peds.2004-1276 12 Page M.G. Cephalosporins in clinical development // Expert. opin. investig. drugs. — 2004. — Vol. 13, N 8. — P. 973–975.Pottumarthy S., Fritsche T.R., Jones R.N. Comparative activity of oral and parenteral cephalosporins tested against multidrugresistant streptococcus pneumonial. Report from center antimicrobial surveillence program (1997–2003) // Diagnos. Microbiol. infect. Dis. — Vol. 50, N 2. — P. 147–150.Сидоренко С.В. Цефтриаксон; есть ли будущее? //Антибиотики и химиотерапия. — 2006. — Т. 51, № 8. — С. 3–9. 13 Sahm D.F., Thornsberry C., Marsfiejd D.C. et al. In vtro activaties of broad spectrum cephalosporins against nonmeningial isolates of Streptococcus pneumoniae: MIC interpretation using NCCLSM 100–S 12: Recommend. // J. Clin. Microbiol. — 2002. — Vol. 40. — P. 669–676.

АЛЬЦИЗОН® (Цефтриаксон)

№ 6-7 / июнь-июль 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Лекция

Спосіб застосування та дози

порошок для приготування розчину для ін’єкцій по 1 и 2 г у флаконах

Дорослі і діти від 12 років: зазвичай призначають 1-2 г цефтриаксону 1 раз на добу (кожні 24 години). При тяжких інфекціях або інфекціях, збудники яких мають лише помірну чутливість до цефтриаксону, добову дозу можна збільшувати до 4 г. Діти Новонароджені, немовлята і діти до 12 років Новонароджені (до 2 тижнів): 20-50 мг/кг маси тіла 1 раз на добу. Зважаючи на недорозвиненість ферментної системи, добова доза не має перевищувати 50 мг/кг маси тіла. При визначенні дози препарату для доношених і недоношених дітей відмінностей немає. Цефтриаксон протипоказаний для застосування новонародженим віком ≤ 28 днів при необхідності (чи очікуваній необхідності) лікування внутрішньовенними розчинами, які містять кальцій, у тому числі внутрішньовенні вливання, які містять кальцій, наприклад, парентеральне харчування, у зв’язку з ризиком виникнення преципітатів кальцієвих солей цефтриаксону. Новонароджені та діти від 15 днів до 12 років: 20-80 мг/кг маси тіла 1 раз на добу. Дітям з масою тіла понад 50 кг призначають дози, як для дорослих. Внутрішньовенні дози 50 мг/кг або вище слід вводити шляхом інфузії протягом принаймні 30 хвилин. Хворі літнього віку Хворим літнього віку корекція дози не потрібна.

Виробник: Alembic Pharmaceuticals Limited Представництво в Україні: 02068, Київ, вул. Кошиця, 9Б, офіс 8 Тел.: (044) 502-18-67 E-mail: alembic@alembic.com.ua Р.П. МОЗ України № UA/11196/01/01, UA/11196/01/02 від 13.04.2012 р. Представлена інформація щодо дозування лікарських засобів для фахівців охорони здоров’я. Перед застосуванням ознайомтеся з інструкцією.

словлена продукцией β-лактамаз расширенного спектра действия. Устойчивость Enterobacter spp., C. freundii, Serratia spp., M. morganii, P. stuartii, P. rettgeri обычно связана с гиперпродукцией хромосомных β-лактамаз класса С. Цефотаксим и цефтриаксон иногда бывают активны in vitro в отношении некоторых штаммов P. aeruginosa, других неферментирующих микроорганизмов и B. fragilis.14 Отличительные особенности цефтриаксона: zz среди цефалоспоринов имеет самый длительный T1/2 (5–7 ч), поэтому вводится 1 раз в сутки, при менингите — 1–2 раза в сутки;

zz высокая степень связывания с белками плазмы, что обусловливает постепенное высвобождение препарата и его длительный антибактериальный эффект; zz двойной путь выведения, поэтому при почечной недостаточности не требуется коррекции дозировки (коррекция проводится только у пациентов, имеющих и печеночную, и почечную недостаточность); zz через 2–24 ч после введения в дозе 50 мг/кг концентрация в спиномозговой жидкости во много раз превосходит МПК для наиболее распространенных возбудителей менингита; хорошо проникает в спиномоз-

говую жидкость и при воспалении мозговых оболочек.15

На вершине Цефалоспорины IV поколения показаны для лечения тяжелых, преимущественно нозокомиальных инфекций, вызванных полирезистентной микрофлорой: инфекций нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры); осложненных инфекций мочевых путей; инфекций кожи, мягких тканей, костей и суставов; интраабдоминальных инфекций; сепсиса.16 Лидером в группе цефалоспоринов IV поколения является цефепим, который по многим пара-

A practical guide to antimicrobical management of complicated urinary tract infection // Drug aging. — 2001. — Vol. 18, N 4. — P. 243–254. Lutsar I., Friedland I.R. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cephalosporins in cerebrospinal fluid // Clin. рharmacokinetics. — 2000. — Vol. 39, N 5. — P. 335–343. 16 Page M.G. Cephalosporins in clinical development // Expert. opin. investig. drugs. — 2004. — Vol. 13, N 8. — P. 973–975. 14

S Me

N+

N O O

Рис. 5. «Якорная» группа цефепима

Кроме того, цефепим применяют для терапии инфекций на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний.

ЦЕПІМ (Цефепім)

Застосування:

порошок для приготування розчину для ін’єкцій по 1 г фл., № 1, № 5

перед застосуванням препарату слід провести шкірну пробу на переносимість. Зазвичай доза для дорослих становить 1 г в / в або в / м кожні 12 ч. Звичайна тривалість лікування становить 7–10 днів. При важких і загрозливих для життя інфекціях призначають по 2 г через 8–12 год (період лікування може збільшуватися). Дозування і шлях введення варіюють залежно від чутливості мікроорганізмів-збудників, ступеня тяжкості інфекції, а також функціонального стану нирок. Цефепім у концентрації 1 — 40 мг/мл сумісний з такими парентеральними розчинами, як 0,9% розчин натрію хлориду для ін’єкцій, 5% і 10% розчини глюкози для ін’єкцій, розчин 6М натрію лактату для ін’єкцій, розчин 5% глюкози і 0,9% натрію хлориду для ін’єкцій, розчин Рингера з лактатом і 5% розчином декстрози для ін’єкцій.

Лекция • Consilium •

H N

Современная фармация

тельных бактерий и относительной устойчивостью к гидролизу хромосомными β-лактамазами класса С. Поэтому наряду со свойствами, характерными для базовых цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефепим проявляетследующиеособенности:18 высокую активность в отношении P. aeruginosa и неферментирующих микроорганизмов; zz активность в отношении микроорганизмов — гиперпродуцентов таких хромосомных β-лактамаз класса С, как Enterobacter spp., C. freundii, Serratia spp., M. morganii, P. stuartii, P. rettgeri; zz более высокую устойчивость к гидролизу β-лактамазами расширенного спектра действия.

•

«Якорная группа» — четвертичное аммониевое основание, обеспечивает устойчивость к гидролизу лактамазами и повышенное связывание с мембраной бактерий

H2N

ской структуры обладает повышенной способностью проникать через внешнюю мембрану грамотрица-

№ 6-7 / июнь-июль 2012

метрам близок к цефалоспоринам III поколения.17 Однако благодаря некоторым особенностям химиче-

Виробник: Alembic Pharmaceuticals Limited Представництво в Україні: 02068, Київ, вул. Кошиця, 9Б, офіс 8 Тел.: (044) 502-18-67 E-mail: alembic@alembic.com.ua Р.П. МОЗ України № UA/11366/01/01 від 07.06.2011р. Представлена інформація щодо дозування лікарських засобів для фахівців охорони здоров’я. Перед застосуванням ознайомтеся з інструкцією.

17 Pottumarthy S., Fritsche T.R., Jones R.N. Comparative activity of oral and parenteral cephalosporins tested against multidrugresistant streptococcus pneumonial. Report from center antimicrobial surveillence program(1997–2003) // Diagnos. Microbiol. infect. Dis. — Vol. 50, N 2. — P. 147–150. 18 Chapman TM, Perry CM (2003). «Cefepime: a review of its use in the management of hospitalized patients with pneumonia». Am J Respir Med 2 (1): 75–107.

Лекция • Consilium • Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

Фармакотерапия отравлений

А. Добра A Е. канд.фарм.наук, кафедра фармакотерапии НФаУ, клинический провизор ХГСБ

Отравление наступает вследствие контакта с токсичным веществом, или ядом. Яд приводит в определенных дозах к расстройству, нарушению тех или иных процессов жизнедеятельности организма, к возникновению интоксикации или каких-либо заболеваний, патологических состояний. Токсические явления могут возникнуть в результате воздействия избыточного количества обычно нетоксичных веществ. Некоторые отравления происходят в резуль-

тате воздействия веществ, которые являются ядовитыми при всех дозах. Отравление отличается от повышенной чувствительности, которая непредсказуема и не зависит от дозы, и от непереносимости, которая является токсичной реакцией на обычно нетоксичные дозы вещества. Причиной отравления в большинстве случаев является прием ядовитого вещества внутрь, но это состояние может также наступить в результате инъекции, ингаляции или воздействия на поверхность тела (кожу, глаза, слизистые оболочки). Симптомы варьируются, но некоторые общие синдромы характерны для определенных классов ядовитых веществ. Принципы лечения одинаковы для большинства отравлений; конкретные противоядия необходимы для немногих токсинов. Случайные отравления встречаются среди детей младшего возраста, которые из любопытства глотают все без разбора, не обращая внимания на неприятный вкус и запах; как правило, интоксикация вызывается только одним какимнибудь веществом. Отравления также распространены среди детей старшего возраста, подростков и взрослых, делающих попытку самоубийства; интоксикация может быть вызвана несколькими веществами, в том числе алкоголем. Случайные отравления могут возникать у лиц пожилого возраста из-за случайной ошибки или психических нарушений.

Клинические периоды заболевания: токсикогенный (который состоит из периода резорбции, продолжается от 1,5 часов до 2–3 суток; и периода элиминации) и соматогенный. Кроме того, у разных больных отравления одним и тем же веществом может быть с самыми разными симптомами. Тем не менее, шесть токсических синдромов встречаются достаточно часто и дают возможность предположить конкретные классы токсинов (см. табл. 1). Симптомы обычно начинаются вскоре после контакта с токсином, но в отдельных случаях могут наступить спустя некоторое время. Задержка может произойти, потому что только метаболит является более токсичным, чем исходное вещество. Лечение отравлений направлено на устранение нарушений функций внутренних органов и снижение выраженности проявлений токсикоза в течение 5–7 дней. Первичная физическая оценка должна быть выполнена сразу, чтобы определить влияние токсина(ов). Особое внимание должно быть уделено восстановлению функции дыхательных путей и вентиляции, уровню психического статуса и функции сердца. Терапия направлена на поддержку и восстановление адекватной функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Нестабильные пациенты должны быть помещены на сердечный монитор, с измерением жизнедеятельности каждые

Антигистаминные Атропин. Алкалоиды белладонны. Грибы (некоторые). Психотропные препараты (многие) скополамин Трициклические антидепрессанты

Холинергический, мускариновый

Слюнотечение, слезотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, спазмы и рвота, миоз, выделение бронхиальной слизи, свистящее дыхание, брадикардия

Карбаматы. Грибы (некоторые). Органофосфаты. Физостигмин. Пилокарпин. Пиридостигмин

Холинергический, никотиновый

Тахикардия, артериальная гипертензия, боли в животе, парез

Укус паука черная вдова. Карбаматы. Никотин. Органофосфаты (некоторые)

Опиоидный

Гиповентиляция, возможно, гипотония, миоз, седативный эффект, возможна гипотермия

Опиоиды (например, дифеноксилат, фентанил, героин, метадон, морфин, пентазоцин, пропоксифен)

Симпатомиметический

Тахикардия, артериальная гипертензия, расширение зрачков, возбуждение, судороги, потоотделение, гипертермия, психозы (после хронического употребления)

Амфетамины: кофеин кокаин эфедрин экстази фенилпропаноламин теофиллин

Отмены

Тахикардия, артериальная гипертензия, расширение зрачков, потливость, возбуждение, беспокойство, судороги, гиперрефлексия, «гусиная кожа», зевота, боль в животе, слезотечение, галлюцинации

Алкоголь. Барбитураты. Бензодиазепины. Миорелаксанты. Опиоиды. Седативные. Трициклические антидепрессанты

•

Тахикардия, гипертермия, мидриаз, горячая и сухая кожа, задержка мочи, кишечная непроходимость, делирий

Consilium

Антихолинергический

•

Распространенные причины

Современная фармация

Симптомы

•

Синдром

Лекция

Таблица 1

№ 6-7 / июнь-июль 2012

Характеристика токсических синдромов при отравлениях

Лекция • Consilium • № 6-7 / июнь-июль 2012

безопасность гипертонического раствора глюкозы в условиях ишемии головного мозга была поставлена под сомнение. Рекомендуют вводить внутривенно тиамин (витамин В1) до применения декстрозы, чтобы предотвратить энцефалопатии. Первоначальная оценка особенно важна у пациентов со сниженными рефлексами и неустойчивостью жизненно важных функций, поскольку, например, травмы головы или проникающие травмы тела могут маскироваться под передозировку лекарствами. Более тщательная физическая оценка должна быть выполнена после стабилизации сердечного статуса пациента. Для поддержания эффективного уровня артериального давления и обеспечения адекватного кровообращения при

артериальной гипотонии используют 0,5% раствор допамина, 0,2% раствор норепинефрина или 1% раствор Фенилефрина; при тахикардии — 0,5% раствор диазепама, 0,25% раствор верапамила, 10% раствор прокаинамида; при нарушении сократительной способности миокарда — 5% раствор добутамина — 5–20 мкг/кг, коргликон — 0,045 мг / кг в сутки, в/в, медленно, в 3 приема; при артериальной гипертензии — внутривенно глицерил тринитрат (нитроглицерол) в дозе 0,1–3 мкг/кг в минуту, а также ингибиторы АПФ, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, β-адреноблокаторы, диуретики. После оценки и стабилизации состояния пострадавшего внимание должно быть направлено на уменьшение всасывания яда Таблица 2

Химические вещества, используемые для введения в желудок в качестве антидотов 1

•

Современная фармация

5–15 мин, пока состояние не стабилизируется до такой степени, что необходимость в этом отпадет. Налоксон можно смело назначать пациентам с респираторными нарушениями и/или угнетением ЦНС. Налоксон назначают взрослым для лечения респираторной депрессии в дозе 2,0 мг на начальном этапе, можно повторить через две минуты по мере необходимости в общей сложности до 10 мг. Для наркотически зависимых пациентов доза составляет 0,1 мг на начальном этапе, удваивается каждые две минуты в общей сложности до 10 мг. Признаки гипогликемии (изменение психического статуса, прохладная, липкая кожа, кома) можно быстро обратить путем введения гипертонического раствора глюкозы (10%). Следует учитывать, что

Ядовитые вещества

Антидот

Лекарственные вещества

Глина белая, крахмал, уголь активированный

Алкалоиды, соли тяжелых металлов, бактериальные токсины

Уголь активированный

Алкалоиды, соли тяжелых металлов

Танин,* уголь активированный

5–10 г

Соли бария

Натрия сульфат Магния сульфат

5–7 г 10–15 г

Нитрат серебра

Натрия хлорид

10–20 г

Производные фосфора и цианиды, aконитин

Перманганат калия*, уголь активированный

1:2000*

Соединения фосфора

Меди сульфат,* уголь активированный

Кислоты

Магния окись

Мышьяк, ртуть, свинец, синильная кислота и ее соли, соли йода и брома

Натрия тиосульфат,* уголь активированный

Железо

Цефуроксaмин

Соли магния, щавелевая и фтористая кислоты

Кальция хлорид

Металлы и редкоземельные элементы Тетaцин кальция,* уголь активированный

Доза

Державний формуляр лікарських засобів. — К., 2011. — Вип. 3.

5–10 г 10–20 г

0,1–0,2 г* 1–2 г 0,5–2 г в виде 10 % р-ра* 3–5 г 3–5 г 0,5–1 г*

Лекция • Consilium • Современная фармация •

Также для очистки кишечника применяют изоосмотические слабительные (ирриганты). Это оправдано у пациентов, которые приняли внутрь вещества, плохо поглощающиеся активированным углем и/или не поддающиеся промыванию. Примеры таких веществ: железо, литий и пакеты или флаконы в ЖКТ, содержащие кокаин и другие наркотики. Часто используемые ирриганты (макрогол) содержат полиэтиленгликоль, который не всасывается из желудочно-кишечного тракта и не вызывает значительного водного или электролитного дисбаланса. Противопоказаниями к применению таких средств являются механическое препятствие, кишечная непроходимость, перфорация и желудочно-кишечное кровотечение. В табл. 2 приведены противоядия к некоторым ядам. Противоядия применяют, как правило, один раз, когда состояние пациента стабилизировалось, обычно в течение нескольких часов после приема отравления. В дальнейшей терапии пациентов после дезактивации токсинов иногда необходимо применение таких методов, как диализ, гемодиализ и гемоперфузия. К счастью, во многих случаях требуется лишь незначительное поддерживающее лечение и выздоровление наступает без осложнений.

№ 6-7 / июнь-июль 2012

из желудочно-кишечного тракта. Это может быть достигнуто путем опорожнения желудка путем его промывания, назначения активированного угля и выведения ядовитых веществ из ЖКТ. Промывание желудка не должно использоваться во всех случаях отравления, оно неэффективно, если используется на поздней стадии, так как может задержать более необходимые меры и вызвать ненужные осложнения, такие как аспирация. Однако промывание желудка крайне необходимо в начале лечения потенциально серьезных отравлений. Промывание желудка является наиболее эффективным в течение одного часа после приема пищи и неоправданно после четырех часов. Показания для промывания включают: прием высокотоксичных веществ; средств, плохо адсорбирующихся активированным углем (например, литий, железо, свинец, метанол). Противопоказания к промыванию желудка: отравление большинством углеводородов (бензол, толуол, камфора, галогенированные углеводороды), пестицидами или тяжелыми металлами. Промывание желудка у детей производится с использованием фи-

зиологического раствора или водопроводной воды в 15 мл на килограмм порциями до прозрачности жидкости. Промывание у взрослых осуществляется порциями по 300 мл до момента рвоты, от 10 до 20 л в случае необходимости. Введение активированного угля до и после промывания может быть полезным у пациентов с потенциально смертельным отравлением. Активированный уголь является основным детоксикантом и эффективен в большинстве пероральных отравлений. Исключение составляют интоксикации каустической содой и щелочами, спиртами, солями лития и тяжелых металлов (железо, мышьяк). Активированный уголь является инертным и остается в пределах желудочно-кишечного тракта, обеспечивая большую площадь поверхности для адсорбции попадании токсинов. Обычная дозировка составляет от 1 до 2 г на килограмм для детей и взрослых, обычно в виде разовой дозы. Древесный уголь (Полифепан) смешивается с водой в соотношении от 1:4 до 1:8 (1 часть угля до 4 или 8 частей воды) с образованием суспензии. Противопоказания к использованию активированного угля: механическая обструкция кишечника и кишечная непроходимость.

Фитотерапия гельминтозов

Красивая жизнь с Eucerin

Комбинированные мази в экстемпоральной рецептуре

Пример ЛРС

Направление терапии

Цветы пижмы — Flores Tanacetii

zz Как можно чаще мыть руки с мылом. zz Хорошо промывать употребляемые в пищу фрукты и овощи. zz Не касаться почвы в тех местах, где вероятно нахождение человеческого кала. zz Не купаться в водоемах со стоячей водой.

Профилактика заражения:

Цветки цитварной полыни — Flores Cinae

Семена тыквы — Semina Cucurbitae

zz Альбендазол zz Мебендазол zz Медамин zz Левамизол

Луковицы лука — Bulbi Allii Cepae

Синтетические антигельминтные препараты:

Луковицы лука посевного — Bulbi Allii Sativae

ЛРС с антигельминтными свойствами

Краткая характеристика Гельминтозы— паразитарные болезни человека, животных и растений, вызываемых гельминтазаболевания (нозологии) ми — паразитическими червями.

A Н.Ф. Орловецкая, В.А. Яременко, А.Е. Гарбуз, НФаУ

Фитотерапия гельминтозов

№ 6-7 / июнь-июль 2012 •

Современная ф

Сборы на основе вышеуказанного сырья

Химический состав

zz 1 ст. л. цветков пижмы zz 2 зубчика чеснока

№ 6-7 / июнь-июль 2012

zz Высушенная и измельченная трава полыни.

•

Растение отличается высоким содержанием солей калия, кальция, железа, фосфора, серы, магния.

Современная фармация

•

Натур modern

•

Фитотерапия

zz 25 г хрена zz 25 г чеснока

в нем содержится более 26% углеводов, 6,5% белка, до 20 мг% аскорбиновой кислоты, мышьяковистые соединения, имеВ растении имеют- ющие лечебные ся эфирное масло, свойства (при употреблении чеснока в состав которого в сыром виде), входят сера, белв большом коликовые вещества, витамины — аскор- честве эфирное масло (аллицин), биновая и никообладающее сильтиновая кислоты, нейшим фитонцидтиамин, рибофланым действием. вин, каротин.

zz 250 г измельченzz 300 г сырых, ного лука очищенных zz от твердой скор- zz 250 г водки лупы тыквенных семечек (с зеленой внутренней оболочкой) zz 50-100 г меда.

Действующие вещества тыквенного масла : жирное масло, немного эфирного масла, белок, фосфолипиды, токоферолы, каротиноиды, пектины, стерины, витамины, гормоноподобные вещества, цинк, селен.

В надземных частях растения содержатся сантонин и 1,5—3% эфирного масла, в состав которого входят цинеол, камфара, карвакрол.

Во время цветения в соцветиях пижмы содержатся алкалоиды (0,04–0,5%), полисахариды, белки, гликозиды, органические кислоты (танацетовая и галлусовая), дубильные и горькие вещества, витамины (аскорбиновая кислота, рутин, каротин), оксифлавононгликозид; в семенах — жирное масло.

Пижма обладает способностью накапливать марганец.

Принимать по 70 мл 3-4 раза в день за 30 мин до еды.

1-й день — 1 порция (200–300 мг) перед ужином, запивая небольшим количеством воды, 2-й день — 1 порция, 3-й день — 2 порции, 4-й день — 2 порции.

10 г измельченного сбора залить 500 мл воды, кипятить на водяной бане 15 мин, процедить.

•

Натур modern

•

Настойку необходимо держать в тепле 10 дней, чтобы она настоялась, затем процедить и принимать дважды в день перед приемом пищи по 1–2 ст.л.

Современная фармация

Семена растирают в ступке небольшими порциями. После последней порции ступку промывают, подлив 5060 мл воды. Воду соединяют с растертыми семенами, прибавив 50–100 г меда. Полученную «кашу» больной принимает натоИ так четырнадцать щак, лежа в постедней, в течение ко- ли, небольшими порциями в течеторых вы дойдете до семи порций. Не ние часа для лечеделайте перерыва ния гельминтоза. хотя бы до 7-го дня, когда погибнут взрослые паразиты. Закончив 14-дневную процедуру, принимайте сразу 7 порций раз в неделю в течение года.

•

Эту смесь необходимо ежедневно встряхивать. По прошествии 10 дней настойку следует процедить и принимать за полчаса до еды по 1 ст.л.

Смесьзаливают 500 мл водки и настаивают 10 дней в кладовой или любом другом темном и теплом месте.

Фитотерапия

Совместимость с аллопа- Фитотерапия применяется в комплексном лечении гельминтозов, а так же с целью протическим лечением филактики.

Особенности приготовления сборов

№ 6-7 / июнь-июль 2012

Натур modern

•

Фитотерапия

Красивая жизнь с шерсти, немецким ученым Иссаком Лившицем под названием Eucerit, что означает «красивый воск». Данная эмульсия была способна удерживать воду в комбинации с маслом, имела белый цвет и текстуру крема. 1989 году, когда был получен патент на «красивый воск», считается годом создания торговой марки Eucerin. Более 100 лет научных исследований в области дерматологии говорят о высоком качестве и эффективности косметики Eucerin. Eucerin имеет современную базу для научных разработок: один из крупнейших в Германии научно-исследовательских центров с современным электронным оборудованием. Эффективность кос-

метики Eucerin подтверждена многочисленными клиническими исследованиями, которые обязательно проводятся перед началом их массового производства. Тонкая кожа характеризуется сияющим цветом, так как она легче пропускает свет. Но есть и обратная сторона медали — такая кожа очень хрупкая и подвержена преждевременному старению. Толстая кожа менее подвержена образованию морщин. Она более тусклая, чем тонкая кожа, из-за этого цвет лица кажется блеклым. Молодая здоровая кожа упруга, гладка, плотно натянута. С возрастом она желтеет, делается сухой, шероховатой, теряет свою упру-

•

На полках магазинов и аптек настолько богатый ассортимент различных кремов, сывороток и лосьонов, что довольно непросто выбрать именно то средство, которое идеально подошло бы к типу кожи женщины и помогло бы решить имеющиеся проблемы. Требованиям индивидуального подхода, эффективности и безопасности полностью соответствует продукция марки Eucerin (Юцерин). Это инновационные продукты от Байерсдорф (Германия) созданные специально для решения специфических потребностей кожи человека. Началом торговой марки Eucerin стало создание эмульсии с ланолином, который содержится в овечьей

№ 6-7 / июнь-июль 2012

Для современной женщины обычно не составляет проблемы совмещать работу, семью, хобби и уход за собой. Однако зачастую возникают трудности в правильном выборе косметики для такого ухода.

Современная фармация

•

A Елена Добра

Фитотерапия • Натур modern • Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

гость, на ней появляются морщины, борозды и складки. Образование морщин происходит постепенно. Сначала морщины появляются на лбу, затем в направлении от носа к подбородку, у наружных углов глаз и, наконец, на шее, переносице, подбородке и верхней губе. Морщины можно наблюдать у людей разного возраста, даже у молодых. Так, например, мимические морщины возникают в результате различных мимических привычек: сморщивание лба, прищуривание глаз (обычно на солнце); у некоторых смех вызывает резкое сокращение всех лицевых мышц. Преждевременное появление морщин наблюдается также при неправильном положении головы во время сна. Если спать на высокой подушке, то голова при этом склоняется на грудь, а на шее и подбородке образуются морщины. Морщины могут появиться также при интенсивном снижении массы тела, после чего растянувшаяся кожа не может быстро сократиться. Питер Агр

Немалую роль в развитии морщин у молодых людей играют различные внешние влияния: длительное пребывание на солнце и ветре, температурные колебания воздуха, его избыточная сухость или влажность; длительное пребывание в душных помещениях, курение. Кроме того, умывание с мылом и частое применение пудры высушивает кожу, создает условия для образования морщин. Правильный уход поможет ослабить влияние неблагоприятных факторов и замедлить образование морщин. Принцип №1 — никогда не умываться с мылом. На рынке косметики существуют средства, которые, эффективно очищают кожу, не высушивая ее. Так, средства для снятия макияжа серии Eucerin DermatoClean (для всех типов кожи) содержат эффективные очищающие компоненты натурального происхождения: алкилполиклюкозид (поверхностно-активное вещество, содержащееся в авокадо и сое, которое устраняет все виды загрязнений) и глико-глицерол (экстракт морских водорослей, который увлажняет кожу и улучшает водный обмен в клетках кожи). Косметика этой серии имеет рH 7,4, что отвечает кислотности слезной пленки глаза, и потому не раздражает глаза. Известно, что средства для ухода за лицом должны соответствовать типу кожи. Кожа бывает жирной, смешанной или сухой в зависимости от количества кожного сала, которое она выделяет. Процесс выделения кожного сала очень индивидуален и может варьировать у разных людей почти в два раза. Кожное сало — сложное по составу жировое вещество — покрывает кожу тонкой пленкой, придавая ей эластичность и ограничивая испарение влаги с поверхности кожного покрова. Следовательно, жирная кожа лучше защищена от внешних агрессивных воздействий. Но излишки кожного сала расширяют поры, его окисление обуславлива-

ет появление черных точек (акне) и прыщей. Линия продуктов Eucerin DermoPurifyer для проблемной кожи поможет решить одну из наиболее распространенных дерматологических проблем. Серия средств Eucerin DermoPurifyer борется с всеми факторами развития акне благодаря 4-м активным компонентам: молочная кислота очищает поры и избавляет от ороговевших клеток кожи, карнитин регулирует работу сальных желез, декандиол — антисептик, который предотвращает развитие микробов, ликохалкон — противовоспалительное средство. Смешанная кожа характеризуется наличием расширенных пор и жирного блеска в центральной части лица, так называемой Т-зоне. В сухой коже содержание сальных желез меньше, поры практически не видны. Такая кожа склон-

на к раннему появлению морщин. Продукты Eucerin Urea для сухой, очень сухой и раздраженной кожи борются с проблемой сухости кожи на всех уровнях: устраняют нехватку в коже природных увлажнителей благодаря тому, что содержат мочевину (5% или 10%) и молочную кислоту, предотвращают испарению влаги с поверхности кожи благодаря Керамиду-3, который восстанавливает роговой слой кожи. Средства по уходу за телом Eucerin Urea улучшают водный обмен в клетках кожи благодаря Глико-Глицеролу и технологии AquaPorin (Аквапорин). Эта технология была разработана и запатентована в научно-исследовательском центре Eucerin на базе открытия американского ученого Питера Агра, который в 2003 году получил Нобелевскую премию (Prize motivation: «for the discovery of water channels») в области химии за из-

учение механизма водно-солевого обмена между клетками кожи в организме человека. Аквапорин — это микроскопичные водные канальцы, размещенные в мембранах клеток кожи, которые контролируют транспортирование влаги от клетки к клетке в организме человека. Состояние кожи зависит от количества Аквапоринов, которые она содержит. Если кожа сухая, это свидетельствует о недостатке количества Аквапоринов. Средства по уходу за телом Eucerin AquaPorin позволяют увеличить количество Аквапоринов в клетках кожи и таким образом улучшают систему увлажнения даже в глубоких слоях эпидермиса. Помимо типов кожи специалисты выделяют временные состояния кожи, которые могут изменяться в зависимости от действия различных внешних и внутренних факторов. Так, кожа любого типа

Фитотерапия • Натур modern • Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

может находиться в состоянии обезвоженности или повышенной чувствительности, что также влияет на ее внешний вид. Для того чтобы удержать влагу, кожа выделяет специальные вещества, которые называются гидрофиксаторами или “натуральным увлажняющим фактором”. Благодаря этим веществам происходит самостоятельное увлажнение кожи. При снижении выработки гидрофиксаторов кожа становится обезвоженной. Внешне это проявляется шелушением, тусклым цветом кожи и ощущением стянутости. Если кожа обезвоженная, это также свидетельствует о недостатке количества Аквапоринов. Технология AquaPorin является основой всех продуктов для лица и тела серии для глубокого увлажнения Eucerin AquaPorin. Чувствительность — это состояние, связанное с нарушением барьерных свойств рогового слоя эпидермиса кожи или нарушением иммунной защиты кожи. В результате, воздействие тех или иных раздражителей приводит к покраснению, жжению, зуду или покалыванию. В этом случае важнейшим в уходе за кожей становится поддержание ее барьерной функции и противодействие внешним аллергенам. Линия для чувствительной кожи Eucerin pH5 защищает чувствительную кожу склонную к аллергическим реакциям от раздражений благодаря запатентованной технологии pH5 Enzyme Protection, которая активизирует собственные энзимы кожи, которые усиливают ее защитные функции и противодействуют внешним аллергенам. Основная задача косметического ухода — поддержание нормальных функций кожи и предотвращение ее преждевременного старения. Существует множество

косметических средств для борьбы с признаками старения, однако при этом необходимо учитывать, что не только каждый тип кожи, но и кожа разного возраста нуждается в различных косметических средствах. Уже на третьем десятке лет жизни морщины являются следствием начавшегося возрастного увядания кожи. Это происходит потому, что метаболические процессы в клетках кожи замедляются, кожа быстрее теряет влагу и становится менее эластичной, регенерация клеток также снижается. Между 30 и 40 годами количество морщин значительно возрастает и достигает максимума к 55–60 годам, когда заканчивается климакс и резко меняется гормональный фон. Кожа у пожилых людей теряет свою плотность и упругость вследствие истонченности подкожной жировой клетчатки, перерождения и гибели эластичных волокон она растягивается и опускается; при этом резко выступают скуловые кости, отчетливо выявляются носогубные складки, увеличивается объем подбородка, шеи, затылка. Известно, что одним из наиболее важных элементов, ответственных за регенерацию клеток кожи и поддержание ее эластичности, является гиалуроновая кислота. Гиалуроновая кислота вырабатывается организмом, но с годами этой процесс замедляется, обуславливая появление морщин и потерю кожей упругости. Все антивозрастные средства Eucerin Hyaluron-Filler содержат три инновационных технологии для борьбы с морщинами: zz высокомолекулярную гиалуроновую кислоту, которая работает в верхних слоях эпидермиса и разглаживает мимические морщины; zz низкомолекулярную гиалуроновую кислоту, которая проникает в глубинные слои эпидермиса

и разглаживает глубокие морщины изнутри; zz глицин-сапонин — экстракт ростков сои, который стимулирует синтез клеток кожи собственной гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота восстанавливает текстуру кожи и заметно разглаживает морщины. Также для предотвращения фотостарения под влиянием солнечного излучения все кремы серии Eucerin HyaluronFiller содержат УФ-фильтры с фактором защиты 15. Косметика этой серии подходит для использования после инъекций гиалуроновой кислоты, не вызывает образования комедонов, это отличный крем под макияж. Для того, чтобы сохранить кожу молодой и здоровой как можно дольше, необходимо следовать нескольким несложным правилам: 1. Использовать качественные очищающие средства, не содержащие спирта, мыла и других агрессивных моющих средств. 2. После умывания обязательно промокнуть лицо полотенцем, не давая воде испаряться с поверхности кожи. 3. Регулярно, на протяжении всего года, применять увлажняющие косметические средства — кремы, маски. 4. После пребывания на солнце использовать специальные средства после загара, так как ультрафиолет способствует оксидативному стрессу и обезвоживанию кожи. 5. Следить за температурой и относительной влажностью воздуха в помещении (кондиционеры, вентиляторы, батареи центрального отопления делают воздух сухим). А незаменимым помощником в сохранении красоты с индивидуальным подходом станут линии продуктов Eucerin.

Преображенский Борис Сергеевич (1892–1970), советский оториноларинголог, академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда. Родился в Москве в семье врача. В 1914 году окончил медицинский факультет Московского университета. В годы Первой мировой войны служил в армии в качестве младшего врача в эвакуационных госпиталях Москвы. Затем заведовал ушным отделением больницы в Подольске, работал ординатором в 1-й Градской больнице, одновременно был приватдоцентом педиатрического факультета 2-го Мединститута, с 1936 года — профессор 3-го Московского медицинского института, с 1941 года — заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа 2-го Московского медицинского института. С 1932 года был научным консультантом, а с 1948 года — главным оториноларингологом лечебно-санитарного управления Кремля. На протяжении 20 лет его пациентом был Сталин. Стал одной из жертв сфабрикованного «Дела врачей», в 1953 году — освобожден. Основные труды — по проблемам ангины и хронического тонзиллита, тугоухости и глухоты, аллергии в оториноларингологии. Разработал классификацию школьной тугоухости; предложил и усовершенствовал технику некоторых операций, ряд медицинских инструментов. Создал школу оториноларингологов. Один из организаторов Всесоюзного научного общества оториноларингологов, почетный член Чехословацкого научного общества им. Я. Пуркине, член Интернационального комитета оториноларингологов.

Фитотерапия • Натур modern •

Поэтому актуальным остается экстемпоральное приготовление мази «Сунореф» по рецептам врачей. Большинство мазей в аптеках готовится на вазелине или смеси вазелина с ланолином. Но мазь, предложенная Б.С. Преображенским, готовится на эмульсионной основе второго рода (вода/масло) — основе Кутумовой. Как известно, состав и свойства основы — один из основных фармацевтических факторов, которые влияют на высвобождение, биодоступность и терапевтическую активность лекарственных веществ. Компоненты основы могут образовывать гомогенную или гетерогенную композицию, которую или готовят заблаговременно, или получают в процессе приготовления мази.

Современная фармация

Лечение хронических ринитов остается острой проблемой современной оториноларингологии. Поэтому не утрачивают актуальности методы лечения и препараты, созданные выдающимся учеными прошлого. Предложенная проф. Б.С. Преображенским мазь «Сунореф» — это сочетание сульфаниламидных препаратов и эфедрина гидрохлорида, действие которых усиленно наличием камфоры и эфирного масла эвкалипта. Мазь «Сунореф» производили фармацевтические предприятия бывших соцстран и поставляли на рынок Советского Союза. В наше время в связи с ужесточением контроля за препаратами, содержащими психотропные вещества, его поставки в Украину прекратились.

Мази — лекарственная форма, которая дает возможность введения в них веществ с различными физико-химическими свойствами и практически всех фармакологических групп. Суспензионные и эмульсионные мази позволяют регулировать быстроту наступления терапевтического эффекта, получать лекарственный препарат пролонгированного действия. Основной задачей фармацевта при приготовлении мази является тщательное измельчение лекарственных веществ и их равномерное распределение в основе. Приготовление комбинированных мазей регламентируется теми же правилами, по которым готовятся отдельные типы мазей. В аптечных условиях приготовление комбинированных мазей проводят в одной ступке, при необходимости отодвигая полученную ранее часть мази на край ступки. Если

•

Н. Ф. Орловецкая О. С. Данькевич НФаУ

№ 6-7 / июнь-июль 2012

КОМБИНИРОВАННЫЕ МАЗИ В ЭКСТЕМПОРАЛЬНОЙ РЕЦЕПТУРЕ A

Фитотерапия • Натур modern • Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

в состав комбинированной мази входят лекарственные вещества, образующие суспензионный тип мази, рационально первой в ступке готовят мазь-суспензию. Твердое вещество предварительно измельчают в наимельчайший порошок, растирая его в ступке с половинным количеством от массы веществ подходящей к основе жидкости (вазелиновое масло), следуя правилу Дерягина. Если твердые вещества выписаны в количестве от 5 до 25%, то их необходимо растирать сначала в сухом виде, а потом приблизительно с половинным количеством от массы твердых веществ предварительно подплавленной основы. Эту жидкость используют для растворения гидрофобных веществ, т.е. получают мазь-раствор. Мази-эмульсии образуются, когда лекарственные вещества растворяются в воде, реже — в спирте или глицерине. Эмульгатором, который обеспечивает стойкость эмульсионной системы, является ланолин (водный или безводный). Основную группу эмульсионных мазей составляют мази типа в/м. Для симптоматического лечения ринитов очень эффективна мазь по прописи выдающегося врачаотоларинголога проф. Б.С. Преображенского «Сунореф». Rp.: Ephedrini hydrochloridi Streptocidi Sulfadimesini Norsulfasoli ana Camphorae Olei Eucalуpti gtts IV Basis emulsionis M. ut fiat unguentum D.S. Мазь для носа.

0,2 1,0 0,06 20,0

Комбинированные мази готовятся в следующем порядке: сначала рационально приготовить мазь-суспензию (стрептоцид, сульфадимезин и норсульфазол в количестве более 5% — образуют суспензию), затем — мазь-раствор (камфора растворяется в вазелине), а потом мазь-эмульсию (эфедрина гидрохлорид растворяется в воде).

Состав основы Кутумовой: вазелина — 60 г, воды очищенной — 30 мл и эмульгатора Т-2–10 г. Приготовление основы Кутумовой: вазелин с эмульгатором сплавляют при перемешивании на водяной бане, постепенно прибавляют горячую воду очищенную (90–95оС), перемешивают до температуры 30оС и оставляют в прохладном месте на 24 часа. Технология данной мази заключается в следующем: Шаг 1. Отвешивают 1,0 г стрептоцида. Шаг 2. В теплой ступке растирают стрептоцид (трудноизмельчаемое вещество) с 5 каплями 95% спирта этилового. Шаг 3. При растирании добавляют последовательно 1,0 г сульфадимезина и 1,0 г норсульфазола. Шаг 4. Отвешивают 20,0 г заранее приготовленной основы Кутумовой. Шаг 5. К смеси порошков в теплой ступке добавляют приблизительно 1,5 г основы, тщательно диспергируют (выполняя правило Дерягина) и отодвигают на стенку ступки. Шаг 6. Отвешивают 0,06 г камфоры и помещают в ступку. Шаг 7. Добавляют в ступку 2 капли вазелинового масла и растворяют в нем камфору. Шаг 8. Добавляют часть основы, смешивают и полученную мазь также отодвигают на край ступки. Шаг 9. В ступку помещают 0,06 г эфедрина гидрохлорида, полученного по требованию, растворяют его в нескольких каплях воды очищенной и эмульгируют частью основы. Шаг 10. Смешивают все полученные фазы мази и добавляют

Литература 1. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии / Л.В. Деримедведь, И.М. Перцев, Е.В. Шуванова, И.А. Зупанец, Н.В. Хоменко; под ред. проф. И.М. Перцев. — Х.: Изд-во «Мегаполис», 2001. — 784 с. 2. Авторські прописи: фармацевтичний довідник /Автори-упорядники: Бокшан Л.В., Ковзан Р.Д., Дячишин Р.І., Олійник П.В. Львів, Медицина світу, 2002.— 208 с. 3. Дарабан Е.В. Готовые лекарственные средства. «Здоров’я». Київ, 1971.— 376 с. 4. Тихонов О.I., Ярних Т.Г. Аптечна технологія ліків: підручник для студентів фармацевтичних факультетів ВМНЗ України III–IV рівнів акредитації /Видання третє/ За редакцією О.І. Тихонова. — Вінниця: Видавництвао НОВА КНИГА, 2007. — 640 с. 5. М’які лікарські форми: Екстемпоральна рецептура: Методичні рекомендації / О.І. тихонов, Т.Г. Ярних, О.В. Лукієнко та ін.; За ред. О.І. Тихонова — Х.: Вид-во НФаУ; Золоті сторінки, 2003. — 128 с.

• № 6-7 / июнь-июль 2012

остаток основы, перемешивают до однородности. Шаг 11. Добавляют 4 капли эвкалиптового масла и тщательно перемешивают. Шаг 12. Полученную мазь переносят в мазевую баночку. Шаг 13. Баночку с мазью закрывают крышкой и опечатывают. Шаг 14. Готовый препарат оформляют к отпуску сигнатурой, дополнительными этикетками «Обращаться с осторожностью», «Беречь от детей», «Хранить в прохладном месте».

Современная фармация

•

Натур modern

•

Фитотерапия

Постанова від 16 липня 2012 р. № 629 «Про внесення змін до пункту 4 Положення про Державний реєстр лікарських засобів» Врачам запретили получать от фармкомпаний вознаграждение, образцы лекарственных средств, а также указывать в рецепте производителя препарата Кабмин обязал вносить в реестр лекарственных средств методы контроля качества Введено лицензирование импорта лекарственных средств Установлена уголовная ответственность за фальсификацию ЛС, нарушение порядка доклинического изучения, клинических исследований и государственной регистрации ЛС

Законодательство

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

Прем’єр-міністр України

М. АЗАРОВ

Врачам запретили получать от фармкомпаний вознаграждение, образцы лекарственных средств, а также указывать в рецепте производителя препарата 04.07.2012 Верховной Радой Украины принят закон «О внесении изменения в Основы законодательства Украины о здравоохранении относительно установления ограничений при осуществлении руководителями и работниками лечебно-профилактических и фармацевтических (аптечных) учреждений профессиональной деятельности» № 10560 (далее — Закон). На данный момент окончательный текст принятого закона не обнародован. Однако мы можем ориентироваться (все же с оговорками о возможных редакционных правках) на текст, подготовленный ко 2-му чтению, поскольку согласно стенограмме заседания Верховной Рады, его обсуждение длилось

3 минуты и никаких поправок не вносилось. В первую очередь следует отметить, что ко второму чтению закон был значительно улучшен с точки зрения нормотворческой техники, однако некоторые неточности все же остались. Согласно принятой редакции закона предлагается ввести ограничения относительно деятельности медицинских и фармацевтических работников, не выделяя отдельно руководителей и работников лечебно-профилактических учреждений. По сравнению с первой редакцией законопроекта, в принятом Законе существенно отредактированы положения, которыми ограничивается возможность

медицинских и фармацевтических работников получать вознаграждение от фармацевтических компаний и дистрибьюторов. В принятой редакции Закона отвергнута концепция полного запрета на получение такими категориями лиц вознаграждения, взамен предлагается запретить получать исключительно неправомерную выгоду. Новая норма является нейтральной и, вообще, не изменяет ситуацию на рынке, поскольку запрет получения неправомерной выгоды уже установлена Законом Украины «О принципах предотвращения и противодействия коррупции». Вместе с тем, такой акцент несомненно побудит медицинских и фармацевтических работников быть осмотрительнее.

• Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

Про внесення змін до пункту 4 Положення про Державний реєстр лікарських засобів Кабінет Міністрів України постановляє: Внести зміни до пункту 4 Положення про Державний реєстр лікарських засобів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 31 березня 2004 р. № 411 (Офіційний вісник України, 2004 p., № 13, ст. 897; 2008 p., № 100, ст. 3313; 2010 р., № 57, ст. 1961), виклавши його в такій редакції: “4. До Реєстру вносяться такі відомості про лікарський засіб: zz назва лікарського засобу (торговельна назва, міжнародна непатентована назва); zz найменування виробника, його місцезнаходження та місцезнаходження його виробничих потужностей; zz синоніми, хімічна назва, повний склад лікарського засобу; zz фармакологічна дія, фармакотерапевтична група лікарського засобу; zz показання, протипоказання, запобіжні заходи, взаємодія з іншими лікарськими засобами; zz способи застосування, доза діючої речовини в кожній одиниці та кількість одиниць в упаковці; zz побічна дія, форма випуску, умови зберігання, строк придатності, умови відпуску та належність лікарського засобу до лікарських засобів, рекламування яких заборонено; zz інструкція для медичного застосування лікарського засобу; zz фармакопейна стаття або методи контролю якості лікарського засобу. МОЗ вносить до Реєстру відомості про лікарський засіб на підставі наказу МОЗ про його державну реєстрацію.”.

Лекарство и закон

•

ПОСТАНОВА

від 16 липня 2012 р. № 629 Київ

Законодательство • Лекарство и закон • Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

Кабмин обязал вносить в реестр лекарственных средств методы контроля качества Кабинет министров Украины своим постановлением № 629 от 16 июля 2012 г. внес изменения в пункт 4 Положения о государственном реестре лекарственных средств, согласно которым теперь необходимо будет вносить в реестр информацию о методах контроля. Текст постановления размещен на официальном сайте Кабмина Так, согласно вносимым изменениям, в реестр должны вноситься сведения побочное действие, форма выпуска, условия хранения, срок

годности, условия отпуска и принадлежность лекарственного средства к лекарственным средствам, рекламирование которых запрещено; инструкция для медицинского применения лекарственного средства; фармакопейная статья или методы контроля качества лекарственного средства. Кроме того, как и ранее, в реестре должна значится информация о название лекарственного средства (торговое название, международное непатентованное название); наи-

менование изготовителя, его местонахождение и местонахождение его производственных мощностей; синонимы, химическое название, полный состав лекарственного средства; фармакологическое действие, фармакотерапевтическая группа лекарственного средства; показания, противопоказания, меры, взаимодействие с другими лекарственными средствами; способы применения, доза действующего вещества в каждой единице и количество единиц в упаковке.

Введено лицензирование импорта лекарственных средств 04.07.2012 Верховной Радой Украины был принят Закон «О внесении изменений в некоторые законы Украины (относительно лицензирования импорта лекарственных средств и определения термина «активный фармацевтический ингредиент»), которым внесены изменения в Закон Украины «О лицензировании некоторых видов хозяйственной деятельности» и дополнено его нормой о том, что, кроме иных видов деятельности, теперь лицензированию также подлежит также деятельность по осуществлению импорта лекарственных средств в Украину. Парламент установил, что на территорию Украины могут ввозиться лекарственные средства, зарегистрированные в Украине, при наличии сертификата качества серии лекарственного средства, который выдается производителем, и лицензии на импорт лекарственных средств, которая выдается импортеру (производителю или лицу, представляющему производителя лекарственных средств на территории Украины), в порядке, установленном законодательством.

В приложении к лицензии указывается перечень лекарственных средств, разрешенных к импорту лицензиату, а также особые условия осуществления деятельности. Основанием для выдачи лицензии на импорт лекарственных средств является наличие соответствующей материально-технической базы, квалифицированного персонала, а также условий по контролю за качеством лекарственных средств, которые будут ввозиться на территорию Украины. Срок годности лекарственных средств, ввозимых на территорию Украины, должен составлять не менее половины срока, определенного производителем, при условии, если производитель определил срок менее 1 года или не менее 6 месяцев, при условии что производитель определил срок более 1 года. Порядок ввоза лекарственных средств на территорию Украины устанавливается Кабинетом Министров. Планируется, что для обеспечения соответствия европейскому законодательству импортер лекарственных средств, который планирует импорти-

ровать лекарственные средства в Украину, должен иметь уполномоченного представителя или другое юридическое лицо, которое бы полностью несло административную и уголовную ответственность в соответствии с национальным законодательством за качество, безопасность и эффективность импортированного лекарственного средства. При этом импортер должен обеспечить: zz Наличие надлежащей системы качества, соответствующей требованиям надлежащей производственной практики (GMP); zz Наличие квалифицированного персонала, прежде всего, Уполномоченного лица; zz Наличие соответствующего соглашения между Уполномоченными лицами импортера и производителя лекарственного средства; zz Проведение аудита производителя на соответствие требованиям надлежащей производственной практики (GMP); zz Прозрачную систему сертификации каждой импортированной серии Уполномоченным лицом;

Комментарий юристов компании «Правовой Альянс»

Законодательство • Лекарство и закон • Современная фармация

кой-либо анализ порядка и условий получения лицензии на импорт ЛС, поскольку новые лицензионные условия, которые будут введены под лицензирование импорта ЛС, еще находятся в процессе разработки, не приняты и официально не опубликованы. Этими лицензионными условиями будет, очевидно, установлен порядок получения лицензии в общем, порядок обращения заявителя за получением лицензии, перечень необходимых для подачи документов, а главное - требования к лицензиату и т.д. Имеются опасения, что лицензионные условия относительно лицензирования импорта ЛС будут приняты и вступят в силу с некоторым опозданием после вступление в силу закона, которым введено лицензирование импорта ЛС (ситуация, аналогичная той, которая существует сейчас с получением новых разрешений таможенно-лицензионными складами). В этой ситуации, соответственно, импортеры ЛС смогут действовать без лицензии до момента принятия соответствующих лицензионных условий.

•

не раз высказывались критические замечания относительно целесообразности введения в Украине лицензирования импорта. Кроме того, положения о лицензировании импорта противоречат ряду норм действующего законодательства Украины, нормам международного права и практики в сфере оборота ЛС в мире. Однако все высказанные замечания, пожелания, предложения и комментарии, к сожалению, не были услышаны законодателями, которые были настроенными во что бы то ни было ввести лицензирование импорта ЛС. Чему быть — тому не миновать. Закон принят, со дня на день вступит в силу и импортеры ЛС смогут ввозить ЛС в Украину при условии наличия у них лицензии. По общему правилу — закон обратной силы не имеет. Это означает, что субъекты хозяйствования, которые успели произвести ввоз ЛС в Украину до вступления в силу положений закона о лицензировании импорта, получать лицензию ретроспективно на ввезенную партию не должны. Однако, для последующего ввоза (после вступления закона в силу) получение лицензии на ввоз является обязательным. На сегодняшний день сложно и нецелесообразно проводить ка-

№ 6-7 / июнь-июль 2012

zz Выполнение других требований относительно импорта лекарственных средств. Уполномоченное лицо импортера гарантирует, что лекарственное средство качественное, безопасное и эффективное и полностью отвечает требованиям регистрационного досье. Именно импортер в случае отзыва, утилизации или уничтожения некачественных лекарственных средств несет ответственность за их надлежащую организацию. Следует отметить, что Закон на сегодняшний день еще не вступил в силу, поскольку не подписан Президентом и не обнародован. Данный закон вступит в силу после его подписание Президентом (а сомнений в том, что он будет подписан, у нас нет) и на следующий день после его обнародования в одном из следующих изданий: Официальный вестник Украины, Урядовий Курьер, газета «Голос Украины», «Ведомости Верховной Рады Украины», бюллетень «Официальный вестник Президента Украины». В процессе общественного обсуждения проекта закона до его принятия Верховной Радой Украины фармпроизводителями, их ассоциациями, правоведами и отдельными специалистами органов лицензирования и регистрации ЛС

Установлена уголовная ответственность за фальсификацию ЛС, нарушение порядка доклинического изучения, клинических исследований и государственной регистрации ЛС 05.07.2012 г. Верховная Рада Украины приняла Закон «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно усиления ответственности за фальсификацию или обращение фальсифицированных лекарственных средств». Данным законом изложено в новой редакции статью 44-2 Кодекса Украины об административных правонарушениях, согласно которой нарушение ограничений, установленных для работников ле-

чебно-профилактических, фармацевтических (аптечных) учреждений и их руководителей, во время осуществления профессиональной деятельности — наказывается штрафом в размере трехсот необлагаемых минимумов доходов граждан. Те же действия, совершенные повторно в течение года со дня наложения административного взыскания, — наказываются штрафом в размере одной тысячи двухсот необлагаемых минимумов доходов граждан.

Следует отметить, что ранее статьей 44-2 устанавливалась административная ответственность за фальсификацию ЛС в небольших размерах. Теперь, независимо от размеров либо других квалифицирующих признаков, правонарушение, которое содержит признаки фальсификации ЛС, полностью криминализировано. Комментарий юристов компании «Правовой Альянс»

Потенциальное лекарственное взаимодействие у курильщиков и у лиц, бросающих курить

Биофлавоноиды против гравитации: битва титанов

АСПЕКАРДТМ — надежная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Известно, что табачный дым содержит тысячи различных компонентов. Некоторые из этих компонентов, включая ароматические углеводороды, нитрозамины и ароматические амины, являются канцерогенными. Многие из компонентов табачного дыма могут вступать в химическое и фармакологическое взаимодействие с ЛС, принимаемые курильщиками и пассивно курящими людьми. Кроме того, табачный дым является индуктором ферментов. Считается, что индукция CYP1A1 (фермента, активизирующего проканцерогены в легких) является основным механизмом, который вызывает рак легких. В то время как CYP1A1 не является ферментом, необходимым для метаболизма лекарственных препаратов у человека, сигареты также активизируют фермент CYP1A2, в меньшей степени — CYP2E1 и некоторые ферменты уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы, принимающие участие в процессе глюкуронидации препаратов (см. таблицу). Влияние сигарет на другие ферменты, метаболизирующие лекарственные средства, не изучено. Чаще всего наблюдается такое влияние сигарет на лекарственный метаболизм, как увеличение клиренса препаратов, являющихся субстратами CYP1A2. В таблице приведены отдельные препараты, взаимодействующие с сигаретным дымом. К другим распространенным препаратам, метабо-

лизируемым ферментом CYP1A2, являются дулоксетин, эрлотиниб, фроватриптан, мелатонин, миртазапин, онданзетрон, рамелтеон, расагилин, ропинирол, селегилин, тизанидин, триамтерен и варафин.

Пассивное курение Вовсе необязательно быть курильщиком, чтобы ваш метаболизм подвергался воздействию со стороны табачного дыма. В ходе исследования детей — пассивных курильщиков было установлено, что у них наблюдался на 50% более высокий клиренс теофиллина по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся воздействию табачного дыма. Даже у редко курящих людей отмечается ощутимый рост активности CYP1A2. В ходе одного из недавних исследований сравнивали дозировку оланзапина и клозапина у курильщиков и некурящих. Несмотря на то, что средняя доза этих двух лекарственных средств была аналогичной у курильщиков и некурящих, у последних концентрации оланзапина и клозапина в сыворотке были на 67% и 50% выше, чем у курильщиков. Последние исследования показали, что если количество выкури-

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • • Арсенал знаний

Филипп Д. Ханстен доктор фармакологии, г. Вашингтон, США

Современная фармация

Р. Горн A Джон доктор фармакологии, член американского колледжа клинической фармакологии

•

у курильщиков и у лиц, бросающих курить

№ 6-7 / июнь-июль 2012

Потенциальное лекарственное взаимодействие

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

1A2

Хлорпромазин

2D6

1A2, 2C19, 3A4

Пропранодол

№ 6-7 / июнь-июль 2012

•

Современная фармация

• Арсенал знаний

Кофеин

•

Таблица

Препараты, на которые может влиять курение Препарат

Известные метаболические пути

Клозапин Флекаинид

2D6

Повышение клиренса, % 60-70

Флувоксамин

2D6, 1A2

Галоперидол

2D6, 3A4

Мексилетин

1A2, 2D6

Оланзапин

1A2, 2C19, 2D6

2D6, 2C19, глюкуронидация

Такрин Теофиллин

1A2 1A2, 3A4

% снижения ППК*, снижение ППК*, %

10-кратное 60-100

*ППК – площадь под кривой. ваемых сигарет в день составляет от 7 до 12 сигарет, это оказывает такое же влияние на лекарственный метаболизм у рядом вдыхающего пассивно курящего человека, как если бы курильщик выкуривал более 20 сигарет в день! Таким образом, вероятность повышенной концентрации препаратов в крови у пассивно курящих оказывалась более высокой. Они подвергались более высокому риску токсического воздействия препаратов, чем курильщики.

Влияние на метаболизм Выше была отмечена чувствительность тизанидина к ингибиторам CYP1A2. Действительно, недавно было установлено взаимодействие между ципрофлоксацином (ингибитором CYP1A2) и тизанидином. Можно предположить, что метаболизм тизанидина (и метаболизм других субстратов

CYP1A2) усиливается под воздействием курения. По мере того как методы прекращения курения становятся все более успешными, важно иметь в виду, что у курильщиков, принимающих лекарственные средства, может усиливаться метаболизм этих препаратов. Отказ от курения приводит к снижению метаболизма таких препаратов. Такое влияние может быть постепенным, что замедляет токсические эффекты и затрудняет их оценку. Фармацевтам следует учитывать избыточное влияние препаратов по мере того, как снижается вызванная

табакокурением индукция. Может возникать необходимость в постепенном снижении дозировки препаратов для лечения хронических заболеваний, если такие препараты являются субстратами CYP1A2, во избежание побочных эффектов.

Литература

1. Guengerich FP. Metabolic activation of carcinogens. Pharmacol Ther. 1992;54:17–61. 2. Zevin S., Benowitz N. L. Drug interactions with tobacco smoking. Clin Pharmacokinet. 1999; 36: 425–438. 3. Mayo P.R. Effect of passive smoking on theophylline clearance in children. Ther Drug Monit. 2001;23:503. 4. Haslemo T., Eikeseth P.H., Tanum L., Molden E., Refsum H. The effect of variable cigarette consumption on the interaction with clozapine and olanzapine. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62:1049–1053. 5. Horn J.R., Hansten P.D. Interactive properties of tizanidine (Zanaflex). Pharm Times. 2006;72:24. 6. Momo K., Homma M., Kohda Y., Ohkoshi N., Yoshizawa T., Tamaoka A. Drug interaction of tizanidine and ciprofloxacin: case report. Clin Pharmacol Ther. 2006;80:717–719.

Информация для специалистов здравоохранения. Не является рекламой. Не применять после окончания срока годности. Срок годности указан на упаковке..

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • • Арсенал знаний Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

Биофлавоноиды против гравитации: битва титанов A Дмитрий Курочка, магистр фармации Эх, бессердечная ты «штука» — гравитация! Эх, бессердечная ты «штука» — гравитация! Мой сосед, по словам его супруги, всю жизнь проводит лежа, подняв ноги выше головы. Бедная женщина страдает, но, лично я, соседа понимаю — так иногда хочется, не отходя от рабочего места, закинуть ноги прямо на стол, по-американски, откинуться на спинку кресла и расслабиться. Что, впрочем, я и делал регулярно до вчерашнего вечера, когда кресло, не вынеся моей тяжести, сломалось прямо во время моей обеденной неги, и я шлепнулся на пол по всем правилам закона всемирного тяготения. Именно поэтому, сегодня я уже несколько часов коротаю время на низеньком табурете, пытаясь приспособиться к жестоким условиям изменившейся окружающей среды. Сидеть на невысоком стуле крайне неудобно. Я постоянно ворочаюсь, то протяну ноги под столом, то подожму под себя, но все бесполезно — ноги гудят, неизбежно затекают и мне приходится каждый час прогуливаться по кабинету, разминая занемевшие и слегка опухшие нижние конечности. И это при том,

что я не страдаю варикозной болезнью… Или страдаю? Судя по симптомам, — очень может быть. Хотя, кто знает, однозначно могу сказать одно — еще неделя — другая такой сидячей, малоподвижной жизни и я точно заработаю, если не варикоз, так геморрой (один из механизмов которого, кстати, также является варикозное расширение вен прямой кишки). Радостного мало, конечно, но что делать, если хроническая венозная недостаточность является неизбежной расплатой за прямохождение и рано или поздно она касается практически каждого из нас. Хотел бы я взглянуть в глаза той обезьяне, которая первой решила, что для ее потомков будет правильнее ходить, расправив плечи, и на двух ногах. Если быть точным, то хроническая венозная недостаточность — это синдром (а не заболевание), характеризующийся нарушением венозного оттока, который приводит к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции. Данный синдром развивается при варикозном расширении вен — патологическом процессе, для которого характерно увеличение диаметра просвета сосуда, истончение

венозной стенки и образование «узлов» — аневризмоподобных локальных расширений. Это заболевание чаще всего затрагивает сосуды нижних конечностей, но не обязательно, как например, в случае с геморроем. Считается, что варикозное расширение вен является полиэтологическим заболеванием и на его развитие влияют целый ряд факторов: длительное стояние, ожирение, тромбоз глубоких вен, повышенное внутрибрюшное давление и так далее. Но, несмотря на кажущееся многообразие этиологических факторов, причина варикозного расширения вен одна, и ее суть заключается в следующем. Вены транспортируют кровь к сердцу, в направлении противоположном силе притяжения Земли, а это нелегкий труд. В процессе эволюции был создан ряд механизмов, обеспечивающих нормальную работу венозной системы человека и главные из них — клапанный аппарат вен, препятствующий ретроградному движению крови, а также высокая эластичность, растяжимость венозных сосудов (при повышении давления в венах всего на 10 миллиметров ртутного столба, вместимость ве-

«Золотые» яблоки Так что же делать в этой ситуации — не стареть не только душой, но и телом? Древние греки верили в существование так называемых «золотых» яблок, произрастающих

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • • Арсенал знаний Современная фармация

в саду на западном краю земли, там где день сходится с ночью и охраняемых сладкоголосыми нимфами Гесперидами. Греки верили, что тот, кто притронется к этим плодам, обретет вечную молодость и бессмертие. Эти плоды добыл во время очередного своего подвига Геракл, но тогда люди так и не воспользовались ими и титан Атлант отнес яблоки назад в сад нимф Гесперид. Прошло время и, как это ни странно может прозвучать, «золотые» яблоки не канули в лету, но существуют до сих пор, более того произрастают на обширных территориях нескольких континентов. Такая ситуация стала возможной благодаря Карлу Линнею, давшего в свое время название «гесперидий» нераскрывающемуся многосемянному плоду, встречающемуся исключительно среди цитрусовых, к которым относятся лимон, апель-

•

нозной системы возрастает в 6 раз), необходимая для функционирования гемодинамики. Любой фактор, снижающий прочность и эластичность венозной стенки, а также препятствующий нормальной работе клапанного аппарата вен неизбежно приведет к развитию варикоза. Но самое печальное в данной ситуации то, что система, обеспечивающая движение крови по венам, изнашивается сама по себе, с течением времени. Именно поэтому, одной из причин возникновения варикоза называют возраст, а факторами, ускоряющими его проявление, называют беременность и занятия «большим» спортом.

zz 1925 г. — диосмин был впервые выделен как индивидуальное вещество; zz 1936 г. — Альберт де СентДьерди выделил флавоноиды из цедры лимона и охарактеризовал их капилляроукрепляющую активность; zz 1937 г. — Альберт де СентДьерди получил Нобелевскую премию за цикл работ по биологичекому окислению с участием флавоноидов. Начало использования капилляропротекторного действия флавоноидов в клинике; zz 40–60-е годы ХХ века — установление тонкой химической структуры ряда биофлавоноидов, их отличия друг от друга. Одним из основоположников

№ 6-7 / июнь-июль 2012

Сад Гесперид Фредерик Лейтон, 1892 год, Галерея искусств леди Левер, Ливерпуль

син, померанец — действительно, чем не «золотые» плоды? Читатель, конечно, понял, что древние греки называли «золотыми» яблоками — плоды апельсина и лимона. Самое удивительное в этой истории то, что спустя еще некоторое время, в 1936–1937 годах, другой великий человек, лауреат нобелевской премии — Альберт де СентДьерди, изучая противоцинготные компоненты пищи, выделил из лимона субстанцию, способствующую укреплению капилляров и повышающую противоцинготную активность аскорбиновой кислоты. Это вещество среди прочего обладало сильной антиоксидантной активностью, благодаря способности нейтрализовывать разрушительное воздействие на человеческий организм свободных радикалов нестабильного атома кислорода. Данную субстанцию и вещества подобные ей назвали биофлавоноидами. Оценив огромный потенциал этих биологически активных веществ, люди не стали повторять ошибок прошлых поколений и создали на их основе ряд высокоэффективных лекарственных средств, в том числе продлевающих молодость:

№ 6-7 / июнь-июль 2012

•

Современная фармация

• Арсенал знаний

•

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

современной фитохимии флавоноидов является британский фитохимик Джефри Бери Харборн; 50–80-е годы ХХ века — накопление фармакологических данных и клинического опыта применения биофлавоноидов, в частности при хронической венозной недостаточности; 70–80-е годы ХХ века — выделение микронизированной флавоноидной фракции, содержащей 90% диосмина и 10% гесперидина, и начало ее широкого применения в клинической практике в том числе во флебологии; 80–90-е годы ХХ века — получение высокоочищенной субстанции биофлавоноидов (100 % содержание диосмина) и начало ее широкого применения в флебологии; 2000-е годы — дальнейшее изучение фармакологии диосмина, выявление его противоопухолевых, антидиабетических и нейропротекторных свойств.

Наука прошла большой путь от открытия биофлавоноидов в растительном сырье, установлении их тонкой структуры, разделении индивидуальных веществ до поиска и выделения наиболее активной молекулы. В самом начале медицина использовала экстракты, затем очищенные суммарные препараты биофлавоноидов и наконец, пришла к открытию методов полусинтеза и создания исключительно монопрепаратов, содержащих одну высокоочищенную, активную субстанцию биофлавоноида диосмина, получаемого сегодня из гесперидина (содержащегося в больших количествах в цедре цитрусовых). Но все-таки, почему взор ученых остановился именно на диосмине? Диосмин по своей химической природе — это флавоноидный гликозид с активным венотонизирующим действием, добываемый полусинтезом из гесперидина, а последний отличается от диосмина

Диосмин впервые был выделен в 1925 г. при извлечении гесперидина из лекарственного растительного сырья. Так как кожура плодов цитрусовых богата гесперидином, то шрот из них, остающийся в изобилии после отжимки сока, используется для получения гесперидина, а из него — диосмина. Именно богатая сырьевая база цитрусовых, обусловливает, то, что промышленным источником диосмина являются апельсины и лимоны. отсутствием кратной π-связи флавонового ядра. Поэтому диосмин способен уже в несколько раз сильнее, чем гесперидин, связываться с мишенями-рецепторами, например, с тромбоксановыми рецепторами, и, вследствие этого, оказывать более выраженное антиагрегантное, цито- и вазопротекторное действие. Было также доказано, что введение высокоочищенного диосмина более эффективно, чем введение микронизированной фракции

биофлавоноидов, содержащих диосмин и гесперидин. Готовым лекарственным препаратом диосмина является Флебодиа 600, которая содержит в своем составе 600 мг диосмина. Основное направление применения Флебодиа 600 в современной фармакотерапии — это лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей различного генеза, а также терапия острого и хронического геморроя.

Эволюция биофлавоноидов — от цедры апельсина до диосмина

π-связь

OH 3'

O O

HO OH

O 4' 5'

6' 3

флавоновое ядро

Диосмин

OH 3'

O OH

OH OH

5' 6'

Гесперидин

O 4'

ПРОСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • • Арсенал знаний Современная фармация • № 6-7 / июнь-июль 2012

ФЛЕБОДИА 600 (Phlebodia 600)

таблетки, покрытые оболочкой Показания: ■■ варикозное расширение вен нижних конечностей; ■■ хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей; ■■ острый геморрой; ■■ повышенная ломкость капилляров, нарушение микроциркуляции. Применение: при варикозном расширении вен нижних конечностей и в начальной стадии хронической лимфовенозной недостаточности: 1 таблетка в сутки утром перед завтраком на протяжении 1–2 мес. Продолжительность курса лечения определяет врач в зависимости от течения заболевания. При тяжелых формах — до 4 мес, при трофических изменениях и язвах — 6 мес и больше. Курс лечения повторяют через 2–3 мес. При остром геморрое: 2–3 таблетки в сутки во время приема пищи на протяжении 7 дней, при необходимости лечение продолжают по 1 таблетке 1 раз в сутки до 1–2 мес. Побочное действие и противопоказания см. инструкцию.

Производитель: Представительство в Украине: «Лаборатория Иннотек Интернасиональ» Р.У. МЗ Украины № 403 UA/8590/01/01 от 22.07.2008 Украина, 01001, Киев, ул. Малая Житомирская, 6 Тел.: (044) 278-06-38, e-mail: innotech@innotech.com.ua www.innotech.ru www.innothera.com Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств для специалистов здравоохранения. Перед назначением препарата внимательно ознакомьтесь с инструкцией.

Одним из главных фармакологических свойств Флебодии (диосмин 600 мг) при лечении хронической венозной недостаточности является венотоническое действие. В фармакодинамике препарата выделяют следующие особенности: zz усиливает сосудосуживающее действие адреналина и норадреналина на венозную стенку; zz повышает венозный тонус;1 zz уменьшает венозный и лимфатический стаз; zz оказывает антиагрегантное действие; zz тормозит пролиферацию опухолевых клеток на моделях опухолей различных органов in vitro/ in vivo (легких, мочевого пузыря, кишечника);2 zz нормализует капиллярный кровоток, устраняя воспаление. 3 Кроме того, препарат подавляет синтез эндотелиальных молекул адгезии (ICAM1, VCAM1), тромбоксана A2 (TxA2) и простагландина Е2 и F2 (PGE2, PGF2), благодаря чему устраняется миграция лейкоцитов в венозные капилляры и окружающие ткани, а также «прилипание»

тромбоцитов и лейкоцитов к стенкам сосудов. В результате снижается проницаемость сосудистой стенки, повышается ее прочность, улучшаются реологические свойства крови. Нормализуя обмен холестерина, Флебодиа предупреждают образование склеротических бляшек, а также улучшает эластичность венозных и лимфатических сосудов. 4,5

«Золотые яблоки» для вен Благодаря высокой активности и содержанию диосмина, Флебодиа 600 можно назвать целой кладезю или концентратом «золотых яблок» для вен в одной таблетке. Ведь посудите сами, суммарное содержание биофлавоноидов в 100 г цельных плодов апельсина в среднем составляет около 500 мг (среди них рутин и гесперидин), тогда как 1 таблетка Флебодиа 600 содержит 600 мг высокоактивного биофлавоноида диосмина. Но заметьте одну очень важную поправку, потребляя плоды апельсина и других, цитрусовых в пищу, люди используют мякоть, а цедру (как основной источник биофлавоноидов)

отбрасывают! Поэтому, несмотря на гастрономическую привлекательность цитрусовых как фруктов, использовать их как эффективный источник биофлавоноидов или, как герои древнегреческих мифов, для «омоложения» тела, в частности, вен, вряд ли возможно. Таким образом, с появлением высокоактивного препарата диосмина — Флебодии 600, можно смело утверждать, что «золотые яблоки» найдены и доступны каждому в борьбе с венозной недостаточностью уже сегодня. Применение препарата Флебодиа 600 объясняется рядом преимуществ по сравнению с препаратами микронизированной флавоноидной фракции: zz 100% субстанции содержат более активный диосмин (в отличии от препаратов предыдущего поколения микронизированной флавоноидной фракции, содержавших не более 90% диосмина); zz очистка от примесей способствует более быстрой абсорбции и началу действия препарата; zz стабильная фармакокинетика (диосмин равномерно рас-

Литература Kuntz, S.; Wenzel, U.; Daniel, H. Comparative analysis of the effects of flavonoids on proliferation, cytotoxicity, and apoptosis in human colon cancer cell lines. Eur. J. Nutr. 1999, 38, 133–142. 2 A) Kuntz, S.; Wenzel, U.; Daniel, H. Comparative analysis of the effects of flavonoids on proliferation, cytotoxicity, and apoptosis in human colon cancer cell lines. Eur. J. Nutr. 1999, 38, 133–142. B) Tanaka, T.; Makita, H.; Kawabata, K.; Mori, H.; Kakumoto, M.; Satoh, K.; Hara, A.; Sumida, T.; Tanaka, T.; Ogawa, H. Chemoprevention of azoxymethane-induced rat colon carcinogenesis by the naturally occurring flavonoids, diosmin and hesperidin. Carcinogenesis 1997, 18, 957–965. C) Tanaka, T.; Makita, H.; Ohnishi, M.; Mori, H.; Satoh, K.; Hara, A.; Sumida, T.; Fukutani, K.; Tanaka, T.; Ogawa, H. Chemoprevention of 4-nitroquinoline 1-oxide induced oral carcinogenesis in rats by flavonoids diosmin and hesperidin, each alone and in combination. Cancer Res. 1997, 57, 246–252. 3 Lyseng-Williamson KA, Perry CM. Micronised purified flavonoid fraction: a review of its use in chronic venous insufficiency, venous ulcers and haemorrhoids. Drugs 2003;63:71-100. 4 Diosmin /Alternative Medicine Review. – 2004. – Vol. 9, №3. – P. 308-311. 5 Labrid C. Pharmacologic properties of Daflon 500 mg. Angiology 1994; 45:524-530. 6 Kirienko AI, Bogachev VIu, Zolotukhin IA, Golovanova OV. Semisynthetic Diosmin (Phlebodia 600) for therapy of lower limb chronic venous insufficiency // Angiol Sosud Khir. 2006; 12(2): 73-5. 7 Tsukanov IuT, Tsukanov AIu. Results of administering Phlebodia 600 in fertile women with orthostasis-dependent phlebopathy// Angiol Sosud Khir. 2007; 13(3):107-12. 8 Pokrovskii AV, Sapelkin SV. Derivatives of semi-synthetic diosmine in the treatment of patients with chronic venous insufficiency. The results of a prospective study-using phlebodia 600// Angiol Sosud Khir. 2005;11(4):73-9. 9 Tanaka, T.; Makita, H.; Kawabata, K.; Mori, H.; Kakumoto, M.; Satoh, K.; Hara, A.; Sumida, T.; Tanaka, T.; Ogawa, H. Chemoprevention of azoxymethane-induced rat colon carcinogenesis by the naturally occurring flavonoids, diosmin and hesperidin. Carcinogenesis 1997, 18, 957–965. 10 Tong N, Zhang Z, Gong Y, Yin L, Wu X. Diosmin Protects Rat Retina from Ischemia/Reperfusion Injury // J Ocul Pharmacol Ther. 2012 Apr 17. 11 Manthey, J. A.; Guthrie, N.; Grhmann, K. Biological properties of Citrus flavonoids pertaining to cancer and inflammation. Curr. Med. Chem. 2001, 8, 135–153. 12 Danielsson G, Jungbeck C, Peterson K, Norgren L. A randomised controlled trial of micronised purified flavonoid fraction vs placebo in patients with chronic venous disease // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002. ― Jan; 23(1): 73-6. doi:10.1053/ejvs.2001.1531 1

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • • Арсенал знаний Современная фармация

воноиды, в том числе и диосмин, способны ингибировать липооксигеназу — фермент, превращающий арахидоновую кислоту в лейкотриены. Таким образом, существует несколько механизмов реализации противовоспалительного действия биофлавоноидов.11 Конечно, спектр биологической активности биофлавоноидов огромен и некоторые аспекты их влияния даже в растительном мире нам не известны до сих пор. Более того, сегодня ведутся жаркие споры о механизмах реализации уже доказанных и хорошо изученных эффектов этой группы биологически активных веществ. Но можно с уверенностью сказать, что на данный момент не существует других лекарственных средств, применяемых при лечении хронической венозной недостаточности, обладающих одновременно доказанными эффектами:12 zz венотоническим; zz антисклеротическим; zz капилляроукрепляющим; zz антиагрегантным; zz противовоспалительным; zz антиоксидантным эффектом. Все эти свойства заключены в одном слове — Флебодиа 600, который поможет венам побороть гравитацию.

•

Флебодиа поддерживает стабильную концентрацию диосмина в организме в течении суток и обеспечивает пролонгированный эффект, в то время как другие подобные препараты быстро выводятся с мочой» Результаты клинических исследований подтверждают фармакологическую эффективность Флебодиа 600 в отношении показателей венозной гемодинамики у пациентов с хронической венозной недостаточностью. 6 Статистически достоверный дозозависимый эффект был продемонстрирован для различных венозных плетизмографических параметров

при приеме Флебодиа 600, в том числе и у пациенток с флебопатиями, ассоциированными с приемом препаратов половых гормонов.7 Было также показано, что Флебодиа 600 эффективна у пациентов с различной степенью поражения вен — хронической венозной недостаточностью I-IV классов согласно критериям Европейского флебологического руководства. 8 Диосмин, в составе Флебодиа 600 обладает также и сильнейшим антиоксидантным действием. Биофлавоноиды, за счет наличия в своей структуре гидроксильных групп и кратных связей (или их образования in vivo), вступают во взаимодействие с «нестабильными» кислородными радикалами, нейтрализуя тем самым их негативное воздействие на клетки капилляров. Антоксидантные свойства диосмина, входящего в состав Флебодиа 600, лежат в основе цитопротекторных свойств препарата: диосмин повышает выживаемость клеток в культуре ткани микроглии in vitro.9 Также было показано, что диосмин защищает сетчатку глаза от оксидантного стресса на модели ишемии/реперфузии in vivo.10 Кроме вышеописанных свойств, биофла-

№ 6-7 / июнь-июль 2012

пределяется и накапливается во всех слоях стенки полых вен и подкожных вен нижних конечностей); zz возможность введения терапевтически эффективных при хронической венозной недостаточности доз флавоноидов, что важно для повышения эластичности вен (дозозависимый эффект); zz концентрация (техника коагрегации) — позволяет в одной таблетке сконцентрировать на 30 % больше диосмина, чем в других препаратах.

АСПЕКАРДТМ — НАДЕЖНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Сердечно-сосудистая патология является одной из самых распространенных причин высокой смертности и потери трудоспособности во всем мире. Самые частые среди них — гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, которые часто заканчиваются инфарктом, инсультом или смертью больного. По оценкам ВОЗ, к 2030 году около 23,6 млн человек умрет от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти. Как предотвратить эти тяжелые состояния? По данным статистики на Украине ежегодно инсульт диагностируют у 100 тысяч человек, более половины из них становятся инвалидами. А ведь это в большинстве случаев — люди трудоспособного возраста. Почему так происходит? Очень часто пациент длительное время и не подозревает, что он болен. Незначительное повышение давления, периодические давящие боли в области сердца или вообще проходят незаметно, или игнорируются. Согласно данным статистики Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско » НАМН Украины повышение артериального давления отмечалось более чем у 44 % населения. Из них знали об этом 85,1 % жителей городов и 46,9 % жителей села, а лечились соответственно 61,2 % и 12,4 %. Это приводит к несвоевременному обращению за медицинской помощью и развитию запущенных заболеваний и осложнений. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 100 мг включена в протоколы лечения ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, ишемического инсульта. Наибольший антиагрегантный эффект и наименьший риск осложнений (диспепсии, эрозивно-язвенные поражения желудка, аллергические реакции) доказаны при назначении АСК в диапазонах доз 75–150 и 160 — 325 мг/сут. Менее эффективными оказались «сверхмалые» (менее 75 мг) и высокие (500–1000 мг/сут). Поэтому суточную дозу АСК 100 мг можно считать оптимальной с позиций баланса эффективности и безопасности у большинства кардиоваскулярных пациентов высокого риска [1]. АСК, назначенная в остром периоде ишемии миокарда (ИМ), уменьшает сердечно-сосудистую смертность на 23 %, частоту повторных ИМ на 49 % и частоту ишемических инсультов на 46 % [1]. Назначение ацетилсалициловой кислоты при нестабильной стенокардии уменьшает риск развития смерти и ИМ более чем на 50 % [2]. Назначение АСК как антитромбоцитарного средства после коронарных вмешательств является обязательным. Большинство больных, подвергшихся коронарному шунтированию, относится к категории высокого риска — назначение АСК позволяет снизить у них частоту тромбоза шунтов на 50 % [2]. АСК назначается в Европе с целью вторичной профилактики ишемической болезни сердца у 93 % пациентов с сердечно-сосудистой патологией [2]. На фармацевтическом рынке Украины наиболее популярным препаратом, содержащим 100 мг АСК, является «Аспекард». Это лекарственное средство выпускается в виде таблеток по 100 мг № 100 в полимерных контейнерах и в блистерах №12 производится отечественной фармацевтической компанией ООО «Стиролбиофарм», в соответствии с требованиями GMP, согласно международным стандартам качества. «Аспекард» является самым доступным на украинском рынке средством, содержащим ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг, а качество его не уступает зарубежным аналогам. Лояльная ценовая политика, проводимая в отношении «Аспекард», особенно актуальна для людей, нуждающихся в антиагрегантной терапии.

Таблетки «Аспекард» применяют: • • • • •

при нестабильной стенокардии; для профилактики инфаркта миокарда и лечения в постинфарктном периоде; для профилактики тромбозов и эмболий; для профилактики и лечения транзиторных нарушений мозгового кровообращения; при ишемическом инсульте.

Препарат назначают внутрь после еды по 1 таблетке 1 раз в сутки. Для вторичной профилактики ИМ дозу можно повысить до 2–3 таблеток в сутки. «Аспекард» принимают от 1–2 месяцев до 2 лет, продолжительность лечения устанавливается индивидуально.

Диагностика и лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Национальные клинические рекомендации. — М.: 2009. — С. 415–500. 2 Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISK Group // Lancet. — 1990. — Vol. 336. — P. 827–830 1