XXII CONGRESO INTERNACIONAL DEL GRUPO COOPERATIVO LATINOAMERICANO DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS (CLAHT)
Montevideo, Uruguay Septiembre 2011
Anticoagulaci贸n: pasado, presente y futuro Parte 1
Dr. Jorge Korin (Argentina)
3
Manejo anticoagulante actual: razones para evolucionar Dra. Jorge Korin
Manejo anticoagulante actual: razones para evolucionar Dr. Jorge Korin
Anticoagular a un paciente en forma permanente sin que tenga recurrencia ni complicaciones hemorrágicas es muy difícil. La anticoagulación con dicumarínicos orales ha tenido numerosos logros, tanto en la prevención de embolismos sistémicos (como en válvulas mecánicas, fibrilación auricular -FA-, infarto de miocardio, estenosis mitral y ritmo sinusal), como en la prevención de recurrencia de ACV, tromboembolismo venoso e infarto de miocardio1. Sin embargo, presenta numerosas contraindicaciones, como las relacionadas con el sangrado activo o potencial, el embarazo y la dificultosa colaboración del paciente o su familiar. En este último punto, es indispensable contar con la colaboración del paciente y/o su familia, debido a la labilidad de los dicumarínicos para lograr el RIN deseado. Dentro de sus ventajas, se destaca: la experiencia de más de 60 años, su aceptable tasa de fracasos con RIN entre 2-3, su bajo costo, el aumento de la adherencia por la necesidad de control mensual y la respuesta uniforme para la reversión con vitamina K (VitK). Pero también existen barreras y dificultades para la anticoagulación oral con dicumarínicos. Las barreras se relacionan con el comienzo y cese
lento, por lo que se necesita adicionar heparina de bajo peso molecular (HBPM). Las barreras se relacionan con: • el comienzo y cese lento, por lo que se necesita adicionar heparina de bajo peso molecular (HBPM) • una estabilidad de respuesta variable que requiere un equipo médico experimentado, a pesar de lo cual raramente se logra mantener al paciente en rango por más del 65% del tiempo • las interacciones con alimentos y medicamentos • el control de laboratorio imprescindible, debido a su respuesta poco predecible, su índice terapéutico estrecho y otros factores que pueden alterar la respuesta. Las dificultades pueden estar relacionadas con los pacientes, con los profesionales o con el laboratorio y se presentan en el Tabla 1. Además, existen interacciones medicamentosas con drogas utilizadas frecuentemente por este grupo de pacientes, como amiodarona, andrógenos, fluconazol, barbitúricos y carbamazepina. También la alimentación debe ser regular y si el paciente ingiere alimentos como coles, soja, mate o hígado, los niveles de anticoagulación se pueden alterar de un control a otro.
3
Los factores de riesgo hemorrágico por dicumarínicos son2,3: • Intensidad de la anticoagulación • Adiestramiento del paciente y del personal a cargo • Edad del paciente • Comorbilidades: hipertensión, ACV, insuficiencia cardíaca, renal o hepática, cáncer, alcoholismo • Farmacogenética con mayor sensibilidad • Uso simultáneo de agentes antiplaquetarios • Anticoagulación prolongada • Antecedentes de hemorragias • Labilidad en la respuesta anticoagulante.
rutinaria es discutida. Una recomendación sería solicitarlos si el paciente no recibió previamente dicumarínicos, si los resultados estarán antes de la cuarta dosificación y si el paciente tiene factores de riesgo de sangrado6.
Un score de riesgo desarrollado con la mayoría de estos factores para pacientes con FA es el HASBLED4, en el que los pacientes con puntuación 1 tienen un riesgo de 1/100 pacientes por año, en tanto que un score de 8 predice un riesgo de 12.5/100 pacientes por año.
La efectividad de los nuevos anticoagulantes orales dependerá no sólo de sus propiedades intrínsecas como agentes antitrombóticos, sino de otras variables como: • Adherencia de pacientes a terapéuticas crónicas de corta vida media no monitorizadas por parámetros de laboratorio • Acceso de medicaciones de mayor costo primario • Anticipación a fallo terapéutico sin control de laboratorio
Se ha encontrado que determinadas variantes del haplotipo VKORC1 y del genotipo CYP2C9 pueden tener mayor sensibilidad a la anticoagulación con dicumarínicos5, pero su utilización
El tratamiento con anticoagulantes tiene impacto sanitario, debido al aumento de internaciones por complicaciones por sangrado, especialmente en los mayores de 80 años7. ¿Tendrán los nuevos agentes antitrombóticos orales mayor efectividad que los dicumarínicos en la vida real?
Dificultades en la anticoagulación oral con dicumarínicos
Tabla 1
Dificultades relacionadas con los pacientes Traslado al consultorio o laboratorio; esperas; necesidad de punciones venosas frecuentes; demora en las consultas; costos de tratamiento Temor a la hemorragia en una población frágil de movilidad dificultosa, que olvida las recomendaciones,usa múltiples medicaciones concomitantes y sufre caídas por inestabilidad de origen neurológico o articular
Dificultades relacionadas con los profesionales Manejo de anticoagulación por médicos generales: mayor temor a la anticoagulación Diferente percepción del riesgo de embolia/hemorragia Sobrecarga laboral Retraso de los informes Contacto demasiado breve o inexistente con los pacientes Honorarios escasos para la responsabilidad asumida
Dificultades relacionadas con el laboratorio Obtención adecuada y procesamiento rápido de las muestras Consistencia y seguridad de los resultados
4
• Empleo en pacientes que desarrollen fallo renal o hepático • Colaboración entre los actuales responsables de la anticoagulación y los futuros (probablemente incluyan a más médicos no habituados al tratamiento antitrombótico). ¿Reducirán los nuevos anticoagulantes el sangrado en la vida real? • Se ha demostrado en los estudios clínicos que los nuevos anticoagulantes reducen el riesgo de hemorragia intracraneana en pacientes con FA • Estos anticoagulantes se emplearán en las mismas poblaciones de pacientes con factores personales facilitadores de sangrado y quizá combinados con cada vez más potentes antiagregantes • Apuntan a los mismos blancos terapéuticos que los agentes clásicos, aunque inhiban sólo una enzima que genera trombina, o a ésta ya formada • No hay aún adecuada experiencia con reversión del efecto en el paciente con hemorragia • Es indispensable no banalizar su potencial hemorrágico.
Conclusiones: • La warfarina es el patrón para comparar las nuevas drogas • Los dicumarínicos tienen indudables dificultades de empleo que requieren la participación de profesionales idóneos y habituados a su manejo • Los nuevos agentes aparecen como opciones terapéuticas “más amigables” y en varias indicaciones se agregarán en futuros consensos a las actuales recomendaciones de tratamiento • Permitirán aumentar los pacientes con TEV en tratamiento domiciliario y prevenir más embolias cerebrales por FA • No deben ser vistos como antagonistas de los antitrombóticos clásicos, sino como bienvenidas posibilidades de elección en profilaxis y terapéutica.
Las opiniones expresadas en este documento son propiedad de los autores y no reflejan la opinión o postura oficial del laboratorio patrocinante de este evento científico, Bayer HealthCare. Bayer HeatlhCare explícitamente hace notar que Rivaroxabán en su presentación comercial actual de 10 mg está indicado en la prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo de cadera o de rodilla. Bayer HealthCare no recomienda el uso de sus productos en indicaciones diferentes a las aprobadas por las autoridades regulatorias del país en el cual se comercializan sus productos. Las conclusiones mencionadas en este documento son de los autores y no expresan las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante.
PRESS
B u e n o s A ir e s Argentina
Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen sólo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Resumen elaborado por el Staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio. Foto de tapa: Shutterstock/ Travel Bug
5
6
L.VE.GM.06.2012.0237
Este material ha sido revisado y aprobado por el Director MĂŠdico y el Farmaceutico Patrocinante de Bayer S.A. Av. Tamanaco. Torre Bayer, Urb, El Rosal. Caracas 1010-A Venezuela. RIF: J-00030445-9.