Simposio: simple anticoagulaciรณn para mรกs pacientes Parte 3
Hotel Hilton
Bogotรก, Colombia 30 de mayo de 2012
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poglucemiantes (insulina: 14%, orales: 11%) y antiplaquetarios (13%). Según el score CHADS2, prácticamente todos los pacientes con score de 1 a 6 debieran recibir warfarina. Sin embargo, se sabe que el riesgo de sangrado mayor aumenta progresivamente con el aumento del score, provocando que los pacientes terminen abandonando la terapia con warfarina7.
Tratamiento anticoagulante oral en pacientes con FA y alto riesgo: ¿Qué hemos aprendido del Estudio ROCKET? Dr. Ramón Corbalán
División de Enfermedades Cardiovasculares, Universidad Católica Pontificia de Chile, Chile.
Uno de los principales problemas con el tratamiento con warfarina es su subutilización: sólo el 50% de los pacientes que tienen indicación la recibe. Una de las razones por lo que esto ocurre es que existe temor por parte de los médicos, ya que la mayoría de los factores de riesgo de ACV son también factores de riesgo de sangrado: edad avanzada1, HTA2, IM o enfermedad coronaria previos3, enfermedad cerebrovascular2, insuficiencia renal3,4, además de la anemia3,5, antecedentes de sangrado3,5 y uso concomitante de antiplaquetarios3,5, que son frecuentes en estos pacientes y aumentan el riesgo de sangrado. Las limitaciones del tratamiento de la warfarina son conocidos. Un reporte6 reciente, sobre los motivos de ingreso al servicio de urgencia en los hospitales de EE.UU., muestra que el 2-3% de los casos se debió a efectos adversos con drogas y de ellos la droga más frecuente fue, por lejos, la warfarina (33%), seguida por hi-
Entre las barreras percibidas por los médicos para el tratamiento con warfarina, se encuentran los trastornos gastrointestinales, el consumo de alcohol, la insuficiencia renal y el riesgo de caídas8.
Rivaroxabán en pacientes con insuficiencia renal: Un subestudio9 del estudio ROCKET-AF analizó el efecto del rivaroxabán en los pacientes con insuficiencia renal moderada (clearence de creatinina 30-49 ml/min). Correspondió al 20% de la población total del estudio. Estos pacientes se caracterizaron por una mayor proporción de sexo femenino (55% versus 35%), menor masa corporal, menos antecedentes de ACV, AIT, embolia sistémica y menor prevalencia de diabetes que los pacientes con clearance de creatinina igual o mayor a 50 ml/min. Los resultados mostraron que la eficacia del rivaroxabán en estos pacientes es similar a la observada en el estudio global, o sea que es tan efectivo como la warfarina e incluso con una tendencia a una reducción del riesgo de ACV o embolia. La diferencia es que estos resultados se lograron con una dosis menor (15 mg/día) de rivaroxabán que la utilizada en el estudio total (ver Cuadro 1). En cuanto a la incidencia de sangrado, fue similar a la observada en el estudio global. Es de destacar que los pacientes con función renal normal tuvieron una menor incidencia de sangrado intracraneano que los pacientes con insuficiencia renal moderada. A su vez, los tratados con rivaroxabán tuvieron un menor riesgo de sangrado intracraneano que los tratados con warfarina (0.44% al año versus 0.71% al año, respectivamente, p=0.0002). 3
Tasa acumulada de eventos (%)
Estudio ROCKET AF: ACV o embolia sitémica en pacientes con insuficiencia renal moderada (CICr 30-49 mL/min) 8 7
Tasa de eventos
6
Rivaroxabán Warfarina 15 mg (INR 2-3) Warfarina
2.77
2.32
Rivaroxabán
5 4 3 2
HR (95% IC): 0.84 (0.57, 1.23)
1 0
0
120
240
360
480
600
720
840
442 455
275 272
Días desde la randomización
Nº en riesgo Rivaroxabán Warfarina
Cuadro 1
1434 1439
1226 1261
1103 1140
1027 1052
806 832
621 656
Tasa de eventos por 100 pacientes/año Basado en población que cumplió tratamiento
Las conclusiones de este subestudio fueron: • Los pacientes con falla renal tienen mayor riesgo de ACV y de sangrado, comparados con los que no tienen falla renal • Los resultados en pacientes con FA y falla renal moderada fueron similares entre pacientes tratados con rivaroxabán y warfarina • En resumen, una dosis baja (15 mg) de rivaroxabán en este subgrupo de pacientes probó ser eficaz y segura al igual que en el resto del ensayo clínico, con tasas similares de sangrado y eventos adversos y con menor tasa de sangrado fatal comparado con warfarina.
eficacia y seguridad del rivaroxabán versus warfarina en los pacientes con o sin antecedentes de ACV/AIT. Las características basales de las poblaciones mostraron que, como era de esperar, los pacientes con ACV previo presentaban un score CHADS2 más alto, pero tenían menor prevalencia de los factores de riesgo como HTA, DBT e insuficiencia cardíaca. Los resultados del punto final primario mostraron que los pacientes con ACV previo tienen más riesgo de ACV o embolia y que el rivaroxabán es al menos igual de eficaz como la warfarina para prevenir ACV (ver Cuadro 2).
Rivaroxabán en pacientes con ACV previo:
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Se sabe que los pacientes con ACV/AIT previo tienen mayor riesgo de sangrado intracraneano con el tratamiento anticoagulante, pero también tienen mayor riesgo de repetir un ACV isquémico.
En cuanto a la seguridad, se observó menor riesgo de hemorragia intracraneana con rivaroxabán, pero esto fue más evidente en los pacientes sin ACV previo. Lo mismo ocurrió con el sangrado de órgano crítico y el sangrado fatal.
En la población del estudio ROCKET AF, el 55% presentaba antecedentes de ACV (~34%) o AIT (~22%). Esta prevalencia fue mayor a la observada en estudios similares como el RE-LY, AVERROES y ARISTOTLE, donde fue cerca del 20%. El subestudio en prevención secundaria de ACV del estudio ROCKET AF comparó la
Las conclusiones de este subestudio fueron que los pacientes con antecedentes de ACV previo tenían: • Menos factores de riesgo concomitantes, pero puntajes de CHADS2 más altos (mayor a 3.9, comparado con menor a 3) • Tasas más altas de ACV y embolia sistémica
Estudio ROCKET AF: ACV o embolia sistémica en prevención secundaria
Cuadro 2
Tasa acumulada de eventos (%)
Curva de Kaplan-Meler 7
ACV/AIT previo warfarina ACV/AIT previo rivaroxabán
6 5
No ACV/AIT previo warfarina No ACV/AIT previo rivaroxabán
4 3 2 1 0 0
6
12
18
24
30
Meses desde la randomización Basado en población que cumplió tratamiento
• Menor número de eventos de sangrado mayor y menor. Estos resultados apoyan el uso de rivaroxabán como una alternativa a la warfarina, tanto para la prevención primaria como secundaria de ACV, en pacientes con FA paroxística o permanente.
Rivaroxabán en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria: El porcentaje de pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria (EC) y FA es alto. Estos pacientes tienen un riesgo mayor de nuevos eventos de isquemia miocárdica y de nuevo ACV.
Los desafíos que plantea su tratamiento incluyen: • Manejo de terapia antiplaquetaria • Manejo de terapia antitrombótica asociada a procedimientos e intervenciones • Decisiones en casos agudos de síndromes coronarios agudos (SCA) y ACV. El estudio ROCKET AF con más de 14,000 pacientes es una buena oportunidad para evaluar esta asociación. Se analizó en un subestudio la evolución cardiovascular de los pacientes con antecedentes de EC y la eficacia y seguridad del rivaroxabán versus warfarina.
Las características de la población mostraron que los pacientes con antecedentes de IM tenían mayor prevalencia de sexo masculino, mayor uso de AAS, mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca y menor de ACV/AIT previos. Los resultados mostraron que los pacientes con antecedentes de IM tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares (muerte CV, IM o angina inestable) que los que no tienen antecedentes de EC. La incidencia de eventos CV en estos pacientes fue similar para rivaroxabán y warfarina, en tanto que en los que no tenían antecedentes de IM previo hubo una tendencia a la reducción del riesgo de eventos CV con rivaroxabán, en comparación con warfarina (ver Cuadro 3). También se encontró que hubo una tendencia a menor riesgo de IM y angina inestable en los pacientes tratados con rivaroxabán, versus los tratados con warfarina. Con respecto a la incidencia de sangrado, no hubo diferencias con los resultados globales. Hubo un grupo 72 pacientes que se encontraban con terapia antiplaquetaria dual (AAS más clopidogrel), en los que se observó una tendencia a mayor riesgo CV al asociarlo con rivaroxabán, en comparación con warfarina. No así los que se encontraban sólo con AAS, en los que el rivaroxabán fue más beneficioso en la 5
Muerte CV, IM o angina inestable (%)
Estudio ROCKET AF: evolución cardiovascular en los pacientes con y sin IM previo
Cuadro 3
18 16 14 12
IM previo, rivaroxabán No IM previo, rivaroxabán IM previo, warfarina No IM previo, warfarina
10 8 6 4 2 0 0
180
360
540
720
900
Días desde la randomización
prevención del riesgo cardiovascular que la warfarina. También se ha observado mayor riesgo de sangrado en los pacientes que recibían terapia antiplaquetaria dual, con el agregado de rivaroxabán o warfarina. Si bien se trata de una población pequeña, es coincidente con los resultados de otros estudios que evaluaron esta estrategia.
Las conclusiones de este subestudio son: • El porcentaje de pacientes con EC y FA es alto • Estos pacientes tienen más comorbilidades y mayor riesgo de nuevos eventos cardíacos y cerebrovasculares • La eficacia y seguridad de rivaroxabán fue consistente con el ensayo clínico global • Durante la fase de tratamiento los pacientes con rivaroxabán tuvieron menor incidencia de eventos isquémicos miocárdicos • Ello plantea la posibilidad de asociar rivaroxabán en pacientes con FA e IM recientes que tengan un riesgo bajo o moderado • La terapia antiplaquetaria dual implica un mayor riesgo de sangrado.
Anticoagulación en pacientes ancianos: La FA es más frecuente a mayor edad y llega a tener una prevalencia de más del 10% en los mayores de 80 años10. A su vez, el riesgo de ACV en los pacientes con FA es mayor y llega a más del 23% en los mayores de 80 años, en 6
comparación con 1.5% en los de 50–59 años11. Además, estos pacientes suelen estar polimedicados y consumir medicamentos por su cuenta. Los pacientes ancianos con FA tienen mayor riesgo de ACV isquémico y de hemorragias. Cuando están anticoagulados con warfarina, la incidencia de sangrado en el primer año es significativamente mayor en los mayores de 80 años que en los más jóvenes12. Por esto, los nuevos anticoagulantes pueden ser más seguros en los ancianos, debido a su vida media más corta, menor interferencia con la dieta y menos interacciones con otras drogas. Si bien aún no están disponibles las guías de anticoagulación con los NACO en ancianos, algunas recomendaciones pueden ser: • Utilizar dosis bajas del NACO, por ejemplo rivaroxabán 10-15 mg al día • Evitar el uso concomitante de antiplaquetarios • Evaluar y prevenir riesgos de sangrado mayor y menor • Corregir deficiencias dietéticas y empleo de vitaminas.
Conclusiones de rivaroxabán en los pacientes de alto riesgo: • Los pacientes con FA y alto riesgo de eventos adversos (ACV y sangrado) tratados con
rivaroxabán tienen un perfil de eficacia similar a la warfarina y un mejor perfil de seguridad en sangrados mayores y hemorragia intracraneal • Las dosis de rivaroxabán a utilizar en pacientes con FA de alto riesgo deben evaluarse según criterio clínico, ya que ellos tienen a menudo comorbilidades y están polimedicados • Están pendientes los estudios enfocados en adultos mayores.
Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Hylek EM et al. Ann Intern Med 1994;120:897–902. Lip GY et al. Chest 2010;137:263–272. Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100. Lip GY. Europace 2011;13:145–148. Hughes M et al. QJM 2007;100:599−607. Budnitz DS et al. N Engl J Med. 2011;365(21):2002-12. Hylek EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696. Rosenman M et al. Presented at ESC. September 2009. Fox K, et al. http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/ full/ehr342 10. Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155(5):469–473. 11. Benjamin EJ, et al. Circulation 2009;119:606-618. 12. Hylek EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696.
Las conclusiones mencionadas en este documento son de los autores y no expresan las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante.
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B u e no s A ir e s Argentina
Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen sólo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Resumen elaborado por el Staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio.
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