ODONCIA
L
R. Romano
Realidad clínica actual
Massimo R o n c h i n , M D , D D S
Durante la evolución de la terapia lingual, la técnica ha gozado en ocasiones sí y en otras no, del favor del público y de los profesionales. Con los años la aparatología y las técnicas han mejorado extraordinariamente y esto ha traído como resultado un sistema fiable. Después de muchos años de experiencia clínica se ha demostrado que de forma consistente se pueden conseguir resultados satisfactorios. La preocupación estética fue la responsable del desarrollo de la aparatología y continúa siendo el motivo de consulta para una parte importante de los pacientes que buscan tratamiento ortodóncico. La apariencia, es sin duda, el factor más importante que motiva a los pacientes adultos, llámesele «apariencia facial», «apariencia dental», o «dientes rectos». La investigación demuestra que la gente atractiva físicamente, en comparación con los no atractivos, consigue un mayor nivel de éxitos en muchos aspectos de la vida. Esta ventaja empieza al nacer y continúa en la etapa adulta. La atención añadida por parte de profesores y compañeros puede tener profundos efectos en el desarrollo de la personalidad y de la propia imagen. La mejora de la apariencia física, como es habitual con el tratamiento ortodóncico, puede afectar de forma positiva las relaciones sociales y profesionales. " A l mismo tiempo, el deterioro en la apariencia física, así como el uso de aparatos ortodóncicos no atractivos (labiales), puede afectar de forma negativa la autoestima. Esto es particularmente cierto durante la adolescencia y la primera parte de la madurez. Muchos pacientes, si se les diera la oportunidad, optarían por unos aparatos que no fueran visibles si el curso del tratamiento y la calidad de los resultados fueran los mismos que con el tratamiento convencional. Este servicio ofrecido en la clínica privada del ortodoncista permite al paciente varias opciones de tratamiento, y proporciona al ortodoncista una ventaja competitiva sobre los colegas que no ofrecen la opción de la aparatología lingual. 3
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TERAPIA LINGUAL Uno de los problemas más significativos de la terapia lingual parece ser las molestias en la lengua, y junto con éste, la dificultad en el habla, problemas que normalmente mejoran después de 2 o 3 semanas tras la colocación de los aparatos. También, el hecho de que se necesiten complicadas técnicas de laboratorio y un tiempo más diladado en el sillón para la colocación de los aparatos, ha convertido este tratamiento en prohibitivo, por lo caro, para muchos pacientes. Sin embargo, el tratamiento lingual tiene algunas ventajas que son obvias sobre el tratamiento labial. La superficie vestibular del esmalte de los dientes anteriores tiene un importante valor estético. La susceptibilidad de este esmalte a las agresiones químicas del graba35
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Ortodoncia lingual
do ácido o a las influencias ambientales debido al acumulo de placa en pacientes con mala higiene, se ve aumentada con el uso de aparatología labial. Pueden quedar las señales de descalcificación permanente que ocasionen un mala apariencia. La aparatología lingual permite un fácil acceso a las superficies labiales para la realización de los procedimientos rutinarios de higiene oral. Además, de esta forma se mantiene la naturaleza de autolimpieza del sistema estomatognático. Se mejora la valoración clínica del tratamiento durante su curso. La evaluación de la posición de un diente de forma individual se puede realizar fácilmente al no tener estructuras plásticas o de metal que interfieran. La respuesta de los tejidos blandos de los labios y mejillas se puede juzgar de forma precisa porque no existe ninguna distorsión en la forma o irritación como la que podrían causar los aparatos labiales. Existen cuatro situaciones donde las brackets linguales pueden ser más efectivas que las labiales debido a las características mecánicas: 1. 2. 3. 4.
Intrusión de los dientes anteriores. Expansión de la arcada maxilar. Reposicionamiento mandibular combinado con movimientos ortodóncicos. Distalización de los molares maxilares.
Intrusión de los dientes anteriores La biomecánica de las técnicas linguales difiere considerablemente de las labiales. Tanto el arco de circunferencia como la distancia interbracket son reducidos por lo que requieren la aplicación de una fuerza más ligera para el movimiento dentario. " 5
Fig. 2-1.
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E l centro de resistencia se encuentra más cerca de la bracket lingual.
Realidad clínica actual
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Fig. 2-2 B. Vista oclusal de la arcada mandibular, después de un cementado lingual parcial; los molares se embandaron después.
La posición de la bracket lingual esta mas cerca del centro de resistencia del diente comparado con las brackets labiales; esta posición viene dictada por la morfología de la superficie lingual del diente (figura 2-1).'° Este diseño y posición de la bracket tiene una importante implicación clínica, ya que el vector de las fuerzas intrusivas se dirige a través del centro de resistencia del diente. Como los dientes anteriores mandibulares ocluyen con el plano horizontal de las brackets anteriores maxilares, el resultado es un efecto de plano de mordida. Desde que se cementa la aparatología, el plano de mordida está siempre presente. El efecto neto es una fuerza intrusiva, ligera y continua. Además de las fuerzas activas de intrusión en los dientes anteriores existen unas fuerzas pasivas de extrusión en los segmentos posteriores. La corrección de la sobremordida a través del aumento pasivo de la dimensión vertical posterior y la disminución activa de la dimensión vertical anterior, ocurre de forma rápida y fácil. Las maloclusiones que requieren de la corrección de una mordida abierta, obviamente, no se beneficiarán de esta técnica. En estos pacientes se utilizan recubrimientos oclusales de aerifico para prevenir la extrusión pasiva de los segmentos posteriores. La figura 2-2 muestra el efecto intrusivo de los aparatos en la corrección de una sobremordida dentoalveolar severa en una paciente de 38 años. Esta paciente tenía una oclusión de Clase I I con un patrón dental y esquelético de cara corta y un apiñamiento severo en ambas arcadas. La línea media maxilar parecía desviada hacia la izquierda debido a la Clase I I extrema existente en ese lado (figura 2-2 A). Se colocó aparatología lingual parcial en ambas arcadas (figuras 2-2 B y C). Como en la colocación de las brackets labiales, la coloca-
Fig. 2-2 C. cial parcial.
La arcada superior después del cementado ini-
Fig. 2-2 D. Vista frontal tres meses después de empezar la mecánica lingual.
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Ortodoncia lingual
Fig. 2-2 E .
Situación oclusaí seis meses después del final del tratamiento.
ción ideal no siempre es posible debido a la severidad de la maloclusión, por lo que se deben reposicionar los aparatos cuando sea posible, durante el tratamiento. La figura 2-2 D muestra la evolución del tratamiento tres meses después de la colocación de los aparatos y la figura 2-2 E muestra la oclusión final. La duración total del tratamiento fue de 15 meses. La corrección de la sobremordida ocurrió debido a las fuerzas activas anteriores de intrusión y las fuerzas pasivas de extrusión posteriores. Esta corrección se estabilizó con restauraciones prostéticas en los segmentos posteriores.
Expansión de la arcada maxilar En algunos tipos de maloclusiones tenemos la necesidad de expander la arcada superior tanto tranversal como sagitalmente. Todavía no está muy claro el por qué pero, clínicamente, obtenemos mayores expansiones dentoalveolares a través de la mecánica lingual que a través de la mecánica labial. " 11
Fig. 2-3 A.
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Vista de perfil de la paciente antes del tratamiento.
Realidad clínica actual
Figs. 2-3 B y C .
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Fotografías oclusales inferior y superior antes del tratamiento.
Algunas de las posibles razones son: 1.
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La fuerza que se desarrolla es de tipo centrífugo, de dentro a fuera del arco. Ocurre lo mismo con los Quad-Helix y los aparatos de expansión palatina rápida, los disyuntores. Algunos autores apuntan que el grosor de la bracket, la cual se interpone entre la lengua y la pared lingual del diente, puede contribuir a este efecto de expansión. " Es probable que la menor distancia interbracket juegue un papel significativo en este efecto. 7
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De hecho, con el uso de este método no sólo obtenemos un efecto de expansión evidente sino que también los dientes no se inclinan de forma labial. El movimiento dentario probablemente ocurre sin incurrir en una inclinación labial significativa, porque el punto de aplicación de la fuerza es más palatina que el centro de resistencia del diente. El siguiente caso nos muestra una paciente de 30 años que presenta una relación oclusal de Clase III con un perfil prognático y un labio inferior protrusivo (figura 2-3 A), una mordida cruzada anterior de varios dientes mandibulares, una arcada superior estrecha y una falta total de espacio para el incisivo central inferior izquierdo que se encontraba posicionado lingualmente y completamente escondido por los incisivos adyacentes (figuras 2-3 B y C). 10
Figs. 2-3 D y E . Vista intraoral derecha e izquierda, durante las fases iniciales de mecánica, después de la extracción de los primeros molares inferiores.
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Ortodoncia lingual
Fig. 2-4 A. Vista oclusal de la arcada superior después de Fig. 2-4 B. La arcada superior (cuatro meses después de la colocar el primer arco súper elástico del tipo Twist-Flex. figura 2-4 A), con un arco rectangular. Obsérvese la cantidad de expansión transversal y sagital.
Como tenía una maloclusión de Clase I I I , la arcada superior se trató sin extracciones. La arcada inferior se trató con extracciones de los primeros molares para resolver el apiñamiento y conseguir una más perfecta intercuspidación. Los terceros molares superiores se extrajeron posteriormente (figuras 2-3 D y E). Las brackets linguales se cementaron en la arcada superior y se puso un arco inicial del tipo Twist-Flex (figura 2-4 A). Cuatro meses después, se consiguió una remarcable cantidad de expansión dentoalveolar, tanto transversal como anteriormente (figura 2-4 B). Se consiguió más expansión con el arco rectangular. Los resultados muestran una mejora substancial en el perfil y la oclusión de la paciente (figuras 2-4 C y D ) .
Fig. 2-4 C.
Perfil de la paciente después del tratamiento.
Tratamiento de reposición mandibular combinada con movimientos ortodóncicos Cuando los pacientes presentan disfunción de la articulación temporomandibular (ATM), a menudo es necesario tratarla en dos fases distintas. La fase inicial del tratamiento, corrige los problemas de la ATM y los síntomas de dolor asociados. Se trata frecuentemente con una férula hasta que desaparecen los síntomas musculares y articulares. Dependiendo del profesional, al paciente se le mantiene libre de síntomas por un período de tiempo que va desde varios meses hasta más de un año. La segunda fase clínica del tratamiento corrige los cambios de la oclusión debidos a la nueva posición mandibular. Generalmente supone, ortodoncia, prostodoncia y/o cirugía ortognática. La fase ortodóncica del tratamiento es, a menudo, tediosa y lenta. A menudo se utilizan aparatos labiales en una arcada y una férula de reposición en la arcada antagonista, para mantener la relación maxilomandibular. Esta situación se revierte colocando aparatos en la otra arcada y la férula en la antagonista. Obviamente la duración del tratamiento se puede alargar de un modo significativo. El sistema de aparatología lingual permite tratar las dos arcadas de modo simultáneo, mientras se mantienen los efectos de la férula. El plano inclinado anterior orientado oclusalmente funciona como un plano de mordida. Como hemos mencionado anteriormente, esta aparatología tiene un efecto de intrusión activo, mientras permite la erupción pasiva de los
Fig. 2-5. Vista intraoral del lado izquierdo durante las últimas fases de mecánica de Clase II.
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Ortodoncia lingual
Figs. 2-6 A a C .
Fotos intraorales frontal, derecha e izquierda, antes del tratamiento.
segmentos posteriores. Muchos pacientes con problemas de ATM requieren una estabilidad con contactos anteriores y posteriores en su férula. Para que estos pacientes permanezcan cómodos, se debe mantener esta relación durante el tratamiento ortodóncico. Se pueden añadir minisoportes planos de aerifico en los primeros y/o segundos molares, produciendo un efecto de trípode. Esta combinación de plano de mordida anterior y soporte aerifico posterior puede simular la acción de una férula convencional, permitiendo avanzar el tratamiento en ambas arcadas de forma simultánea. Estos soportes pueden ser planos, ayudando la acción de los elásticos de Clase I I (figura 2-5), o se pueden fabricar con indentaciones oclusales para guiar la mandíbula a la posición deseada. " Las figuras 2-6 y 2-7 demuestran el uso del aparato lingual para tratar pacientes con problemas de ATM. Esta paciente de 18 años presentaba algunos signos y síntomas de problemas de ATM y una historia de tratamiento orto12
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Fig. 2-6 D. Vista frontal de la oclusión con una férula superior. Las líneas medias están centradas y la mandíbula está l i geramente avanzada.
Realidad clínica actual
Fig. 2-6 E . La paciente con la férula colocada se mantiene ;n la misma posición terapéutica. La arcada inferior está comrietamente cementada con brackets.
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Fig. 2-6 F. La arcada superior después de la expansión con un arco rectangular de grosor completo. Podemos apreciar los soportes de acrílico de reposicionamiento en los primeros molares.
dóncico antiguo en el que le hicieron extracciones. La paciente tenía un clic temprano recíproco en la ATM izquierda y también sufría de hiperactividad muscular. Ambos maseteros y la rama anterior del músculo temporal presentaban dolor a la palpación. Tenía un apiñamiento anterior de ligero a moderado, Clase I canina y molar en la derecha y Clase I I canina y molar incompleta en la izquierda, resalte normal y una sobremordida aumentada (figuras 2-6 A a C). Se fabricó un reposicionador mandibular que llevó hasta que desaparecieron los síntomas de ATM (figura 2-6 D), por un período de cuatro meses, momento en el cual se inició el tratamiento ortodóncico. Entonces se cementó la arcada inferior (figura 2-6 E). Dos meses después se retiró la férula superior, se cementó la arcada superior y se pusieron soportes de acrílico planos (figura 2-6 F). Estas dos elevaciones posteriores, combinadas con el
Figs. 2-7 A a C . Fotos intraorales frontal, derecha e izquierda, unas semanas después de terminar el tratamiento.
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efecto de plano de mordida de las brackets anteriores y los elásticos de Clase I I , permiten el reposicionamiento mandibular mientras que progresa el tratamiento ortodóncico. Las figuras 2-7 A a C muestran el caso terminado varios meses después de descementar la aparatología. La paciente permaneció libre de síntomas. Este es un aspecto interesante de la terapia con aparatología lingual que merece tenerse en consideración.
Distalización de los molares superiores Las brackets linguales se colocan más cerca del centro de rotación (CR) del diente que las brackets labiales. Es posible que la distalización del molar mediante la técnica lingual produzca un movimiento más en masa y menos distoversión o inclinación distal. Debido a la angulación de las múltiples raíces de los molares maxilares, el centro de resistencia se encuentra más hacia palatino que la media del eje axial de las raíces (figura 2-8 A). En este ejemplo de distalización del segundo molar con el uso de un muelle abierto, las técnicas labiales y linguales se emplean de modo secuencial. La figura 2-8 B nos muestra como se aplica la fuerza desde la superficie palatina; aquí encontramos el CR en la raíz palatina. De hecho, ocurre una distalización en masa. Posteriormente, una fuerza vestibular (figura 2-8 C) puede corregir la rotación de manera muy fácil. El movimiento en masa o gresión es la forma más eficiente de movimiento dental.
Fig. 2-8 A. El centro de resistencia del segundo molar superior se sitúa en relación con la raíz palatina (ver el punto amarillo), cerca de la pared palatina.
Fig. 2-8 B. La distalización es bastante en masa; sólo después se puede apreciar una ligera rotación hacia vestibular,
Fig. 2-8 C. Durante la segunda etapa, la distalización de las raíces vestibulares se realiza fácilmente.
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g. 2-9 A . Para la segunda etapa se puede utilizar un arco xiliar vestibular.
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Fig. 2-9 B. Los elásticos de Clase n dobles (linguales y vestibulares) son muy efectivos para la mecánica de retracción.
Clínicamente, esto se puede conseguir colocando un muelle abierto entre el primer y segundo molar. Para contrarrestar el desplazamiento mesial de los primeros molares se coloca un asa vertical en el arco en contacto con la bracket gemelar lingual (figura 2-9 A). Para desrotar el segundo molar y continuar con la distalización del diente, se pueden colocar dos brackets por vestibular con un arco seccional. Esto permite el uso de elásticos de Clase I I en la cara vestibular y lingual (figura 2-9 B). El equilibrio de estas fuerzas contrarresta las fuerzas rotacionales. Como caso adicional, presentamos el de una mujer de 20 años en las figuras 2-10 a 2-13, que presenta un mentón retraído (figura 2-10 A). Aquí nos encontramos con una maloclusión de Clase I I con sobremordida aumentada y ligero apiñamiento inferior (figura 2-10 B). Inicialmente sólo se cementa la arcada superior, con el propósito de solucionar el apiñamiento, intruyendo el grupo anterior y expandiendo el arco maxilar (figura 2-10 C). Se pueden apreciar algunos minisoportes de acrílico en las vistas laterales de las fotografías intraorales (figuras 2-10 D y E). Como hemos mencionado anteriormente, estos soportes hacen
Fig. 2-10 A . Perfil de la paciente antes del tratamiento.
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Ortodoncia lingual
Fig. 2-10 D y E .
Efecto de plano de mordida anterior de las brackets linguales y los minisoportes posteriores.
de trípode de la oclusión junto con el contacto anterior de las brackets y permiten un desplazamiento mandibular anterior por la acción de los elásticos de Clase II. Además, esta distribución de la carga oclusal es cómoda para el paciente. Después de cementar la arcada inferior, se aplicó mecánica de Clase I I (figura 2-10 F). En la arcada superior se puede utilizar un arco lingual (figura 2-11). En la figura 2-12 vemos una destacable mejora en el perfil de la paciente. Su barbilla parece avanzada y sus labios están más armoniosos. Conseguimos con éxito una relación oclusal de Clase I completa corrigiendo la sobremordida aumentada (figura 2-13).
Fig. 2-10 F.
Las mecánicas de Clase II en la fase final del tratamiento.
Realidad clínica actual
Fig. 2-11. Un alambre australiano de 0,016, con un toc-in de 20 y dos resortes horizontales utilizados durante la última etapa.
Fig. 2-13.
Fig. 2-12. miento.
Perfil de la paciente al final del trata-
El resultado oclusal.
Hoy en día, en una clínica de ortodoncia, la aparatología lingual puede ofrecer muchas ventajas sobre la labial, tanto para el paciente como para el clínico. Las superficies de esmalte se protegen, algunos tratamientos (como la corrección de sobremordida aumentada) se realizan de forma más rápida, la distalización de molares ocurre de manera más eficiente, y los pacientes con problemas de ATM pueden recibir un tratamiento ortodóncico de una forma programada.
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