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Capítulo 28
Procedimentos Laboratoriais Referentes à Recontrução com Implantes
Sven Jesse
C A P Í T U L O
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PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS REFERENTES À RECONTRUÇÃO COM IMPLANTES Existem muitas opções para restaurar a dentição dos pacientes (Fig. 28-1). Algumas são mais difíceis que outras, mas os resultados finais são geralmente os mesmos. O autor esteve envolvido com implantodontia nos últimos 16 anos. O maior crescimento no uso de implantes tem sido ao longo dos últimos anos. O laboratório de prótese dentária dos autores, Jesse & Frichtel (Pittsburgh, PA), está fazendo, em média, 5.000 implantes por ano. Restauração com implante se tornou o mais bem-sucedido tipo de restauração para técnicos e dentistas. As razões mais significativas para esse sucesso são o fator muito baixo de repetição e a mudança estética drástica. Com o tempo, certos procedimentos provaram ser mais fáceis e previsíveis na restauração unitária e múltipla por implantes. Nesse capítulo, são discutidos os procedimentos restauradores para pacientes parcialmente edentados a totalmente edentados.
Restauração de Edentados Parciais Antes da consulta do paciente, providencie com o cirurgião especialista instruções cirúrgicas e forneça-as ao laboratório por e-mail ou fax. Essas instruções devem conter o tamanho do implante, sua localização e o fabricante. Essa informação será usada para o envio dos transferentes de moldagem corretos. Em média, demora até 5 dias para se enviar os transferentes de moldagem necessários para o caso. Também deve-se fornecer ao laboratório o nome do dentista e o número de seu telefone, o nome do paciente e a data de sua consulta.
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Consulta 1 (moldagem) Na primeira consulta, a moldagem de trabalho é realizada pela técnica de moldeira fechada ou pela de moldeira aberta.
Opção 1: Moldeira Fechada 1. Certifique-se de que todas as peças necessárias estão à mão (como transferentes de moldagem e chaves protéticas) antes de ver o paciente. Dica: Tenha cuidado; o cicatrizador ou o tapa-implante podem exigir uma chave de fenda diferente do transferente de moldagem ou do pilar. 2. Remova o cicatrizador da boca do paciente e guarde em um local de fácil alcance. Se você está lidando com múltiplos implantes, coloque os cicatrizadores em ordem para que eles não se misturem. Dica: Remova apenas um cicatrizador de cada vez e coloque o transferente de moldagem antes de retirar o próximo cicatrizador. Isso ajudará a evitar o colapso do tecido mole. 3. Coloque os transferentes de moldagem correspondentes sobre o implante, girando o dispositivo antirrotacionalmente (um hexágono, um octágono ou um triângulo) na posição até sentir o encaixe ou o travamento do transferente de moldagem. Somente o aperto manual deve ser feito no parafuso (Fig. 28-2). 4. Faça uma radiografia horizontal da plataforma do implante a fim de verificar que não há espaço entre os dois compo-
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Figura 28-1. Restaurações branca e rosa perfeitas são, hoje, de fácil alcance. (Cortesia do Dr. J. Bedard.)
Figura 28-3. O análogo do implante é conectado ao transferente de moldagem e cuidadosamente inserido na moldagem. (Cortesia do Dr. R. Windl.)
transferente em posição, modelo antagonista, registro de mordida e todas as instruções necessárias. Também não se esqueça de incluir tipo, tamanho e fabricante do implante.
Opção 2: Moldeira Aberta
Figura 28-2. O transferente de moldagem com aperto manual na plataforma do implante. (Cortesia do Dr. R. Windl.)
nentes. Se um espaço ou desajuste entre as partes puder ser visto, coloque novamente o transferente de moldagem. Dica: É possível que detritos, placa bacteriana ou o osso que cresceu estejam na plataforma do implante. Além disso, o perfil mais largo do transferente de moldagem pode estar em contato com o osso circundante. Neste caso, detritos, placa bacteriana ou osso devem ser removidos ou recontornados. 5. Faça uma moldagem de toda a arcada com materiais de moldagem convencionais para coroas e pontes que possuam consistências pesada e média. A moldagem de toda a arcada é necessária para que o laboratório reproduza todas as funções detectáveis do paciente. Dica: Certifique-se de colocar o material de média consistência ao redor do transferente de moldagem e, em seguida, coloque a moldeira carregada com material de consistência pesada, como seria feito em uma moldagem de coroa ou de ponte. 6. Remova a moldeira após a presa total do material de moldagem. O transferente ficará sobre o implante. Verifique se há bolhas de ar ou espaços vazios ao redor da área que reproduziu o transferente. 7. Desaperte o transferente de moldagem e coloque imediatamente o cicatrizador correspondente sobre o implante para prevenir o colapso do tecido mole (Fig. 28-3). Dica: Quando se tratar de mais de um implante, é importante que cada transferente seja embalado separadamente com o número do dente correspondente. IMPORTANTE: Favor enviar os seguintes itens para o laboratório: molde, transferente de moldagem, radiografia do
1. Certifique-se de que todas as peças necessárias estão à mão (como transferentes de moldagem e chaves protéticas) antes de ver o paciente. Dica: Tenha cuidado; o cicatrizador ou o tapa-implante podem exigir uma chave de fenda diferente do transferente de moldagem ou do pilar. 2. Remova o cicatrizador da boca do paciente e guarde-o em um local de fácil alcance. Se você está lidando com múltiplos implantes, coloque os cicatrizadores em ordem para que eles não se misturem. Dica: Remova apenas um cicatrizador de cada vez e coloque o transferente de moldagem antes de retirar o próximo cicatrizador. Isso ajudará a evitar o colapso do tecido mole. 3. Coloque os transferentes de moldagem correspondentes sobre o implante, girando o dispositivo antirrotacionalmente (um hexágono, um octágono ou um triângulo) na posição até sentir o encaixe ou o travamento do transferente de moldagem. Somente o aperto manual deve ser feito no parafuso. Dica: Para precisão adicional, conecte todos os transferentes de moldagem com um fio dental. Em seguida, aplique a resina Pattern Resin GC (GC America Inc., Alsip, IL) ou um compósito fotopolimerizável ao redor dos transferentes de moldagem e do fio dental antes de realizar a moldagem (Fig. 28-4). 4. Faça uma radiografia horizontal da plataforma do implante a fim de verificar que não há espaço entre os dois componentes. Se um espaço ou desajuste entre as partes puder ser visto, posicione novamente o transferente de moldagem. Dica: É possível que detritos, placa bacteriana ou o osso que cresceu estejam na plataforma do implante. Além disso, o perfil mais largo do transferente de moldagem pode estar em contato com o osso circundante. Neste caso, detritos, placa bacteriana ou osso devem ser removidos ou recontornados. 5. Uma moldeira de estoque plástica é amplamente utilizada para o procedimento de moldagem aberta. Recorte
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Figura 28-4. A, Os transferentes de moldagem para moldeira aberta conectados por um fio dental. B, Os transferentes conectados com resina Pattern Resin GC. (Cortesia do Dr. R. Windl.)
No Laboratório Opção 1: Restaurações Cimentadas
Figura 28-5. Uma moldeira de estoque modificada para permitir o acesso aos parafusos. (Cortesia do Dr. R. Windl.)
uma abertura na moldeira diretamente sobre os transferentes de moldagem e verifique se os transferentes estão acessíveis através dessa abertura (Fig. 28-5). 6. Faça uma moldagem de toda a arcada com materiais de moldagem convencionais para coroas e pontes que possuam consistências pesada e média. A moldagem de toda a arcada é necessária para que o laboratório reproduza todas as funções detectáveis do paciente. À medida que o material começar a tomar presa, remova o excesso de material da abertura para que você possa ver as cabeças dos parafusos. Dica: Dê um leve jato de ar no material de moldagem que extravasar, retirando esse material da cabeça dos parafusos. 7. Após a presa total do material de moldagem, solte e retire os parafusos de fixação dos transferentes de moldagem. Em seguida, remova a moldeira. Os transferentes de moldagem estarão presos no interior da moldagem. Os parafusos deverão ser embalados e numerados separadamente. 8. Recoloque os cicatrizadores. IMPORTANTE: Favor enviar os seguintes itens para o laboratório: molde com transferentes incorporados, radiografia do transferente em posição, modelo antagonista, registro de mordida e todas as instruções necessárias. Também não se esqueça de incluir tipo, tamanho e fabricante do implante.
Após o recebimento do caso, o técnico de laboratório conecta os transferentes de moldagem aos análogos. A maioria dos laboratórios de implante estoca esses análogos. O material representando o tecido mole é aplicado ao redor do transferente de moldagem e do análogo. Em seguida, o modelo mestre é vertido. Isso permite ao técnico remover o tecido mole do modelo mestre para verificar um exato assentamento da restauração. Dica: Esse método é o preferido porque o tecido mole ao redor do implante pode ser colocado e retirado sem abrir mão de informações que seriam perdidas se esta área fosse de gesso. Existem várias opções ao se escolher o pilar ideal para cada implante. A maioria das grandes empresas de implantes possui um amplo espectro de pilares. Diferentes escolhas incluem alturas de colarinho, perfis de emergência, angulações e ainda diferentes materiais, como o titânio, pilares dourados ou pilares de cerâmica com cor.
TIPO 1: PILARES PRÉ-FABRICADOS O autor observou, ao longo dos anos, que em cerca de 90% dos implantes são utilizados os chamados “pilares pré-fabricados”, os quais são modificados para conseguir a aparência de um pilar personalizado. Na maioria das vezes, pilares pré-fabricados necessitam apenas de um pequeno ajuste para se adequar à situação do paciente. Usar pilar pré-fabricados atualmente resulta em uma enorme economia para o dentista. A média nos EUA da diferença de custo entre um pilar pré-fabricado e um personalizado é de cerca de US$150. Na maioria dos casos, essa economia não compromete o resultado final das restaurações. Portanto, se você usa um pilar personalizado em vez de um pré-fabricado na maioria dos seus casos, uma dessas três coisas pode ser possível: 1. Seu especialista não está instalando os implantes na posição ideal. 2. Seu laboratório está sendo desonesto. 3. Você é um protesista que só recebe casos dos quais ninguém quer tratar. Se um pilar pré-fabricado é usado, é bem provável que seja preparado da seguinte forma. A margem vestibular e a margem lingual devem ser definidas a 1,5 mm e 0,5 mm intrassulcular,
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Figura 28-6. A, Uma linha referente ao contorno gengival é delineada no pilar com um marcador permanente. B, Pilar preparado com a porção lingual plana e um sulco na vestibular.
respectivamente. Na conexão da lingual com a vestibular, o pilar deverá ter uma margem escalonada. Além disso, o técnico deve fazer um lado plano e/ou sulco no pilar. Ambos os recursos assentam a coroa e previnem que ela se solte no futuro. A preparação do término em ombro no pilar fornece mais estabilidade e maior espessura para a porcelana, gerando mais cor e menos fraturas na margem. Dica: Dependendo do dente que tem de ser restaurado, um pilar que tenha um perfil de emergência maior que o diâmetro do implante deve ser usado. Isso fornece material suficiente para criar o formato do preparo escolhido pelo dentista. 1. O pilar escolhido é posicionado sobre o modelo com gengiva artificial e o contorno da margem gengival é marcado no pilar (Fig. 28-6, A). 2. O pilar é removido e aparafusado em um dispositivo para fixá-lo. Desgastar o pilar sobre o modelo poderia afrouxar ou quebrar o análogo do implante. 3. O pilar deve ser preparado para a forma desejada. Para coroas unitárias, você deve incorporar pelo menos dois dispositivos antirrotacionais (p. ex., uma margem escalonada e uma face plana) (Fig. 28-6, B).
TIPO 2: PILARES PERSONALIZADOS Pilares personalizados são utilizados principalmente para implantes com colocação comprometida, restaurações muito grandes (para melhorar o alinhamento dos pilares) ou para mudar o ângulo do pilar. Os laboratórios de prótese atuais personalizam os pilares projetando-os com a ajuda de um computador. Antes dessa tecnologia estar disponível, pilares personalizados tinham de ser encerados e fundidos. Em seguida, a coroa era fabricada sobre o pilar. Esse processo exigia técnicos muito qualificados, com anos de experiência em implantodontia. Como o setor de laboratório de prótese dentária enfrentou a perda de 33% de todos os seus técnicos nos últimos 4 a 6 anos, encontrar técnicos qualificados é muito difícil.
Restaurações projetadas com o auxílio de computador são uma parte importante do futuro da indústria de laboratório protético. Empresas como a Atlantis (Waltham, MA) e a Nobel Biocare (Göteborg, Sweden) tornaram-se grandes parceiras dos laboratórios. Ambas as empresas usam a tecnologia para fabricar pilares de materiais como o titânio ou a zircônia, com uma margem mínima de erro. Atlantis. Com o sistema Atlantis, os modelos são enviados para as instalações da Atlantis. Lá, os técnicos escaneiam o modelo e fazem o desenho do pilar com a ajuda do software. Os pilares são feitos paralelos entre si, e em seguida cria-se uma conicidade com ângulo de 2 graus (Fig. 28-7). Esse nível de precisão é muito difícil para um técnico de laboratório conseguir. A Atlantis oferece superfícies polidas, não polidas ou banhadas a ouro. A Atlantis também oferece pilares que são compatíveis com uma grande variedade de fabricantes de implantes, portanto é muito provável que eles tenham o pilar necessário. Cada pilar é salvo como um arquivo de computador e pode ser duplicado ou reordenado, conforme necessário. Nobel Biocare. O sistema Nobel Biocare exige que o técnico
crie um pilar de plástico, em primeiro lugar, ajuste-o no modelo e depois escaneie-o usando um scanner de contato (Fig. 28-8, A). O arquivo de computador é então enviado via Internet para uma instalação de usinagem da Nobel Biocare, onde eles usinam o pilar personalizado e o enviam de volta ao laboratório (Fig. 28-8, B e C). A Nobel Biocare oferece pilares de implantes para empresas como Astra e Strauman, além das suas próprias plataformas. Sobre esses pilares, o técnico tem a opção de encerar e fundir coroas convencionais ou usar o mesmo software de escaneamento para projetar uma subestrutura de zircônia ou de óxido de alumínio. Como esses pilares são geralmente menores que um dente preparado, atenção especial deve ser dada ao suporte de porcelana da infraestrutura. Não deve haver mais de 2 mm
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A Figura 28-7. Pilares paralelos Atlantis com superfícies retentivas.
de espaço sem suporte ou poderá haver fratura da porcelana no futuro.
Opção 2: Restaurações Aparafusadas Se a reversibilidade é a motivação por detrás da restauração, a restauração aparafusada é uma excelente opção, especialmente com as novas infraestruturas digitalizadas e fresadas em zircônia. Como não há mais uma subestrutura de metal, essas restaurações fornecem tanto uma adaptação perfeita quanto um grande resultado estético. Antes de a tecnologia de escaneamento estar disponível, o técnico tinha que encerar o formato sobre um pilar UCLA, que então era incluído e fundido. Depois de a fundição ser resfriada, eram feitos a desinclusão e o jateamento, e então ela era instalada manualmente no modelo mestre. Comparadas com as subestruturas de zircônia, essas restaurações à base de metal têm uma margem muito maior de erro (Fig. 28-9). Outro uso importante de restaurações aparafusadas é em casos com menos de 7 mm entre a plataforma do implante e o dente antagonista, nos quais uma coroa convencional não pode ser cimentada. Normalmente, um espaço de 2 mm entre o topo do pilar e a oclusal do dente antagonista é necessário para a coroa, deixando apenas 5 mm de altura para o pilar. Esses 5 mm não oferecem área de superfície suficiente para cimentar uma coroa. Portanto, a única opção nesses casos comprometidos é uma coroa aparafusada. Com a subestrutura de zircônia, o técnico ainda cria a estrutura, mas em vez de fundi-la, ele escaneia a estrutura e, em outro local, uma fresadora usina a subestrutura. Isso garante um encaixe muito preciso no modelo mestre. Devido à precisão e à consistência desse sistema baseado em computador, o autor tem uma enorme preferência pela zircônia, em vez de subestruturas de metal, para esses tipos de restaurações (Fig. 28-10).
Consulta 2 (Prova da Restauração) Os passos que são tomados na prova da infraestrutura são os mesmos de um procedimento de cimentação, com a exceção de que um assentamento passivo é desejado. Não há diferença na prova de uma ponte sobre implante ou de uma coroa ou uma ponte sobre dente. Uma margem selada e ausência de balanço da ponte devem ser observados. Se houver balanço na estrutura metálica, esta deverá ser cortada e unida usando-se a
B
C Figura 28-8. A, Padrão de escaneamento com formato personalizado. B, Pilares de zircônia que retornaram do centro de usinagem da Nobel Biocare. C, Pilares ajustados em fase de prova na boca. (C, Cortesia do Dr. S. Kukunas.)
Figura 28-9. Coroa aparafusada.
resina Pattern Resin GC. Depois que a estrutura é unida por resina, uma moldagem de transferência com uma moldeira para toda a arcada deverá ser feita. Recomenda-se que a subestrutura seja provada mais uma vez após ser soldada a laser e antes de ser devolvida ao laboratório.
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Consulta 3 (Instalação) Opção 1: Restaurações Cimentadas
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O pilar e a guia de posicionamento vêm no modelo e a coroa é embalada separadamente. 1. Remova o cicatrizador da boca do paciente e guarde-o em um local de fácil alcance. Quando estiver lidando com múltiplos implantes, coloque os cicatrizadores em ordem para que eles não se misturem. Dica: Remova apenas um cicatrizador de cada vez e coloque o pilar antes de retirar o próximo cicatrizador. Isso ajudará a evitar o colapso do tecido mole. 2. Insira o pilar sobre o implante e verifique a adaptação com uma radiografia. Dica: Antes de iniciar esse procedimento, retire o pilar do modelo, deixando o guia de posicionamento no pilar do implante. Coloque o guia de posicionamento com o(s) pilar(es) na boca do paciente. O guia irá ajudar a fornecer o posicionamento correto (Fig. 28-12). 3. Coloque a coroa sobre o pilar. 4. Verifique os contatos oclusais. Um contato leve deve ser feito sobre a coroa somente quando o paciente exercer força completa na mordida. IMPORTANTE: Use um torquímetro para apertar o pilar. Medidas de torque variam dependendo do fabricante do implante e do tipo de parafuso. 5. Se o dentista e o paciente estiverem satisfeitos, cimente a coroa com cimento permanente ou temporário.
Opção 2: Restaurações Aparafusadas
C Figura 28-10. A, Pilares UCLA de plástico (rotacionais) aparafusados ao modelo. Um padrão com o mesmo formato da restauração final desejada é feito em acrílico ortodôntico incolor. B, O contorno final da subestrutura é reduzido, permitindo, dessa forma, a criação de espaço para a porcelana. Este padrão é escaneado pelo computador. C, Após recebimento da subestrutura, verifica-se a adaptação no modelo e envia-se para prova em boca.
Dica: É muito difícil cortar uma subestrutura de zircônia, e não há maneira de soldar a laser a estrutura; esta terá de ser refeita. No caso de uma estrutura de zircônia que não se adaptou, uma nova moldagem dos implantes é recomendada.
No Laboratório Depois de receber o caso, a estrutura tem de ser bem limpa para garantir que não há material biológico residual na estrutura. Esses resíduos podem causar falhas na adesão entre a estrutura e a porcelana ou causar bolhas, quando a porcelana é queimada. A porcelana agora pode ser aplicada à subestrutura (Fig. 28-11).
Coloque a restauração e prenda-a com os parafusos. Em seguida, faça uma radiografia para assegurar um ajuste passivo da mesma. Se tudo estiver satisfatório, preencha os orifícios dos parafusos. Comece usando uma pequena quantidade de restaurador provisório (Cavit®) ou de cera sobre a cabeça do parafuso. Ambos os materiais, restaurador provisório ou cera, podem ser removidos facilmente do topo dos parafusos caso haja necessidade de estes serem acessados no futuro. Por último, o orifício do parafuso é preenchido com uma resina composta fotopolimerizável e então é polida (Fig. 28-13). Nota da revisão científica: Para facilitar o acesso do parafuso de fixação da prótese, pode-se utilizar no topo dos parafusos tubos de silicone pré-fabricados ou fita de Teflon® em forma esférica, que se adaptam internamente ao tubo de acesso para preenchimento posterior com resina composta.
Restaurações de Edentados Totais Pode ser um desafio encontrar uma restauração que seja funcional e esteticamente agradável ao paciente. Entende-se que as expectativas dos pacientes são de extrema importância. Muitos desses casos exigem bastante planejamento, tempo e compromisso financeiro. No entanto, como essas restaurações fornecem uma mudança drástica para os pacientes, elas podem ser muito recompensadoras. O número de opções pode ser esmagador, mas as possibilidades podem ser reduzidas, considerando-se os seguintes pontos: • Expectativas do paciente • Qualidade óssea • Fixa ou removível
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Figura 28-11. A, Estrutura de zircônia finalizada com aplicação de porcelana rosa. B, Estrutura finalizada em vista palatina. (A, Cortesia do Dr. J. Bedard.)
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Figura 28-12. A, Guia de posicionamento instalado no modelo. B, O guia de posicionamento prendendo todos os três pilares juntos na posição correta.
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Figura 28-13. A e B, Ponte de zircônia sobre implante finalizada mostrando um perfeito resultado estético. (Cortesia do Dr. J. Bedard.)
• Orçamento do paciente • Número de implantes • Destreza do paciente • Manutenção O primeiro passo para uma restauração em pacientes totalmente edentados é a montagem de dentes com finalidade diagnóstica.Toda a informação necessária é fornecida através dessa
montagem diagnóstica. Esse procedimento pode demonstrar quanto ocorreu de perda vertical e quanto deverá ser recuperado. Se o suporte labial é necessário, uma sobredentadura é a única opção. A montagem diagnóstica ajuda a determinar o posicionamento dos implantes e o número de implantes necessários. Com essa informação, um plano de tratamento pode ser apresentado ao paciente, que inclui as opções de tratamento
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Figura 28-14. Guia cirúrgico para cirurgia de implante guiada. (Cortesia do Dr. J. Bedard.)
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possíveis e seus valores. O paciente pode então decidir que opção seria a melhor. Tendo o implantodontista, o protesista e o técnico colaborado na fase inicial de planejamento, isso pode fazer uma enorme diferença no resultado final da restauração. Dica: Nesses casos, um guia para a instalação do implante é fortemente recomendado, pois a localização desses implantes é fundamental para o resultado final (Fig. 28-14).
Consulta 1: Moldagem Como a precisão é fundamental nessas restaurações extensas, as técnicas de moldagem mudam um pouco. Unir os transferentes de moldagem entre si e utilizar a técnica de moldeira aberta permite um maior nível de precisão (Fig. 28-15). 1. Remova o cicatrizador da boca do paciente e guarde-o em um local de fácil alcance. Quando estiver lidando com múltiplos implantes, coloque os cicatrizadores em ordem para que eles não se misturem. Dica: Remova apenas um cicatrizador de cada vez e coloque o transferente de moldagem antes de retirar o próximo cicatrizador. Isso ajudará a evitar o colapso do tecido mole. 2. Coloque os transferentes de moldagem correspondentes sobre o implante, girando o dispositivo antirrotacionalmente (um hexágono, um octágono ou um triângulo) na posição até sentir o encaixe ou o travamento do transferente de moldagem. Somente o aperto manual deve ser feito no parafuso. 3. Para uma precisão adicional, faça a união de todos os transferentes de moldagem com um fio dental (Fig. 28-15, B). Em seguida, aplique a resina Pattern Resin GC ou um compósito fotopolimerizável ao redor dos transferentes de moldagem e do fio dental antes de realizar a moldagem. Pode-se usar também uma barra de resina, que é seccionada em pequenos pedaços e unida na boca do paciente. Ambas as técnicas criam uma extrema precisão na moldagem e no modelo mestre. Nota da revisão científica: Após a polimerização da resina, deve-se seccionar a barra com disco diamantado para permitir a dissipação das tensões de contração da polimerização da resina. Assim, deve-se unir esses espaços com pequena porção de resina levada com pincel.
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C Figura 28-15. A, Transferentes de moldagem para moldeira aberta. B, Os transferentes de moldagem para moldeira aberta unidos por fio dental. C, Transferentes de moldagem unidos por acrílico. (Cortesia do Dr. R. Hersh.)
4. Uma moldeira individual é amplamente utilizada para moldar toda a arcada por meio da técnica de moldeira aberta. Se estiver usando moldeira de estoque plástica, faça orifícios na moldeira diretamente sobre os transferentes de moldagem e verifique se os transferentes estão acessíveis através desses orifícios. 5. Faça uma moldagem de toda a arcada com materiais de moldagem convencionais para coroas e pontes que possuam consistências pesada e média. A moldagem de toda a arcada é necessária para que o laboratório reproduza todas as funções detectáveis do paciente. À medida que
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o material começar a tomar presa, remova o excesso de material da abertura para que possa ver as cabeças dos parafusos. Dica: Aplique um leve jato de ar no material de moldagem que extravasar, retirando esse material da cabeça dos parafusos. 6. Após a presa total do material de moldagem, solte e retire os parafusos de fixação dos transferentes de moldagem. Em seguida, remova a moldeira. Os transferentes de moldagem estão presos no interior do molde. Os parafusos deverão ser embalados e numerados separadamente. 7. Recoloque os cicatrizadores. IMPORTANTE: Por favor, envie os seguintes itens para o laboratório: molde com transferentes incorporados, radiografia do transferente em posição, modelo antagonista, registro de mordida e todas as instruções necessárias. Também não se esqueça de incluir tipo, tamanho e fabricante do implante. Neste ponto, uma base de prova para registro oclusal presa por dois ou três parafusos para implantes deve ser solicitada. Ter a opção de aparafusar a placa nos implantes proporciona maior estabilidade e um registro de mordida mais preciso.
No Laboratório O técnico vaza o modelo mestre com o material representando o tecido mole ao redor dos implantes (Fig. 28-16). O técnico cria uma placa-base onde são fixados pilares UCLA rotacionais ou transferentes de moldagem modificados. Após a base de prova estar segura por dois ou três parafusos, um plano de cera é fixado na base de prova. Esta pode então ser retirada do modelo. Essa técnica vai garantir uma situação muito mais precisa e estável na boca do paciente. Dica: A moldagem dos implantes não inclui informações sobre os cicatrizadores. Esses cicatrizadores estão na boca do paciente, mas eles não estão presentes no modelo mestre. Para compensar isso, o técnico estima a altura desses cicatrizadores e cria um alívio nessa área com um pouco de cera ou com outro material que tenha a mesma finalidade. Portanto, quando a montagem de dente diagnóstica é inserida na boca do paciente, ela ficará bem assentada. Paralelamente à criação do plano de cera, uma barra de checagem pode ser fabricada para a próxima consulta. Essa
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barra pode ser feita com pilares UCLA ou transferentes de moldagem modificados. Esses componentes têm de ser rotacionais. Essas partes devem ser unidas com resina Pattern Resin GC e podem ser entregues tanto como uma peça sólida ou em segmentos separados.
Consulta 2: Barra de Checagem e Relação Cêntrica Mandibular A barra de resina deve ter um assentamento passivo nos implantes e, se necessário, deve ser cortada e reconectada com resina Pattern Resin GC para servir como uma perfeita representação da posição dos implantes. Se a barra é dividida em segmentos, essas partes terão de ser reconectadas na boca do paciente (Fig. 28-17). Tenha em mente que nem todas podem ser unidas ao mesmo tempo. Pelo menos entre 4 e 5 minutos de tempo de presa devem ser aguardados para cada segmento. 1. Fixe o plano de orientação para o registro oclusal aos implantes utilizando os parafusos (Fig. 28-18, A). 2. Estabeleça a relação entre a maxila e a mandíbula. Ajuste o plano de cera e marque as linhas de referências, como se fosse uma prótese convencional (Fig. 28-18, B). 3. Escolha o modelo e a cor dos dentes artificiais e ainda a cor da gengiva. Fotografias do tecido mole, juntamente com a escala de cores para gengiva (Fig. 28-18, C), ajudam a dar referências de tonalidades e, mais tarde, serão de grande ajuda na caracterização. 4. Envie os modelos, os planos de orientação e as instruções para a montagem no laboratório.
No Laboratório Os dentes são montados em uma segunda base. Alguns dentes da montagem podem estar faltando devido aos orifícios de acesso para os implantes. É fundamental que o técnico preste atenção na quantidade de cera rosa usada na porção anterior da montagem. O técnico tem de determinar se o paciente necessita de suporte labial ou se os dentes podem ser posicionados sobre o rebordo. O laboratório pode necessitar da sua ajuda nessa decisão.
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Figura 28-16. A, Moldagem da arcada total com uma moldeira individual. B, Modelo mestre com imitação de tecido mole removível. (Cortesia do Dr. E. Narcisi.)
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Figura 28-17. A, Barra de checagem separada em unidades individuais. É útil enumerar os vários segmentos. B, Barra de checagem reconectada, um segmento de cada vez. (Cortesia do Dr. R. Windl.)
Consulta 3: Prova da Montagem Diagnóstica
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1. Avalie a montagem diagnóstica para a exibição de uma estética adequada, e avalie ainda as corretas relações vertical e cêntrica (Fig. 28-19). 2. Envie a montagem diagnóstica e os modelos de volta ao laboratório. Se uma remontagem for necessária, exigindo grandes mudanças, a consulta de prova dessa montagem diagnóstica deverá ser repetida. Dica: A prova da montagem diagnóstica pode ser uma grande ferramenta de comunicação tanto para o dentista quanto para o paciente, especialmente em casos que mostram comprimentos em excesso dos dentes anteriores devido à perda de tecido mole. A montagem diagnóstica pode dar ao paciente uma maneira fácil de entender como pode ser a aparência do resultado final e permitir uma decisão formalizada.
No Laboratório
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Neste ponto, a montagem diagnóstica deve ser avaliada para a melhor restauração possível. O técnico cria uma muralha de silicone pesado sobre a montagem diagnóstica aprovada. Após a polimerização do silicone pesado, o técnico pode remover do modelo a montagem diagnóstica, deixando a muralha em posição para ver o quanto há de espaço disponível para a restauração. Neste ponto, o dentista e o técnico podem decidir qual tipo de restauração deve ser feita, com base nos desejos do paciente. Existem, normalmente, três opções para pacientes totalmente edentados: 1. Restauração removível (sobredentadura) 2. Restauração cimentada fixa 3. Restauração aparafusada fixa
Opção 1: Restauração Removível (Sobredentadura) C Figura 28-18. A, Plano de orientação fixado por dois implantes. B, Plano de orientação ajustado com a marcação da linha média. C, Escala de cor para gengiva. (A e B, Cortesia do Dr. E. Narcisi. C, Cortesia do Dr. S. Kukunas.)
Há tantas opções nesse tipo de restauração retida por barra que é difícil escolher um tipo específico; porém, a maioria dos laboratórios tem um sistema de barra de preferência com o qual obtém o melhor resultado. Essa é uma decisão que o dentista e o técnico devem fazer em conjunto. O autor observou certas restaurações com barra que são muito bem-sucedidas.
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Ao longo dos anos, o autor concluiu que a idade e a destreza dos pacientes têm uma influência significativa sobre o sucesso do modelo escolhido. Tem sido observado um aumento na média de idade dos pacientes que recebem grandes restaurações com implantes. Hoje, a média da faixa etária é de 55 a 69 anos. A força de tração que alguns pacientes mais velhos podem aplicar às suas sobredentaduras é definitivamente um problema. Dar a pacientes mais fracos muita retenção pode não ser a melhor opção. Utilizar um encaixe tipo Locator® (Zest Anchors, Escondido, Califórnia) em um ou dois implantes tem sido muito bem-sucedido. Esses encaixes tipo Locator® também têm sido usados diretamente sobre as barras. Essas barras com encaixes fornecem o controle da quantidade de retenção que uma prótese tem. A longevidade desses clipes de plástico é muito maior do que a de outros clipes de plástico. O fabricante dos referidos encaixes (Zest Anchors, Escondido, CA) oferece uma grande variedade de clipes de retenção, que variam pela forma como eles se conectam firmemente ao encaixe Locator®. Ao lidar com fortes efeitos de cantiléver devido à posição dos dentes, uma barra passiva de Lew (Park Dental Studios,New York, NY) pode ser uma ótima opção restauradora. Essas barras normalmente têm um clipe interior e dois pinos posteriores que prendem a sobredentadura na barra. O paciente tem que retirar os pinos para remover a sobredentadura. Após a inser-
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ção, esses pinos escorregam por baixo da barra ou por uma cavidade oval dentro da barra, retendo a sobredentadura na boca. Com a pressão da mordida, os pinos permitem que a sobredentadura afunde em direção ao rebordo, e isso ocorre porque não há um batente metálico. Ao planejar uma barra na maxila com uma prótese sem palato, a barra é fresada com 2o de conicidade, com um mínimo de três encaixes nessa barra (Fig. 28-20, A). Sobre a barra, uma subestrutura de ouro é fundida, a qual irá reter a porção macho do encaixe e servir como um elemento de retenção para os dentes artificiais (Fig. 28-20, B). Isso agora é uma restauração totalmente implantossuportada. O paciente tem a opção de remover a sobredentadura e limpar a barra com a segurança de uma restauração fixa.
BARRA DE ZIRCÔNIA A restauração com barra de zircônia (Fig. 28-21) é usada em pacientes que não querem ver qualquer metal quando removem a sobredentadura e expõem a barra sobre os implantes. A barra de zircônia é uma boa opção para pacientes com grande exigência estética ou que têm uma sobredentadura muito fina, sem espaço. Essa barra branca feita com CAD/CAM evita a alteração de cor da sobredentadura, que pode ocorrer quando a cor cinza da barra de metal aparece através dos dentes artificiais ou da parte rosa da prótese. Além disso, se for absolutamente necessário, é possível criar uma barra rosa.
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Figura 28-19. A, Montagem de dentes diagnóstica retida com parafusos de fixação na boca. B, Checagem da função e da estética na montagem diagnóstica. (Cortesia do Dr. E. Narcisi.)
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Figura 28-20. A, Barra fresada com encaixes JB-lock. B, Sobrebarra fundida que fornece retenção por fricção e contém a porção macho dos encaixes.
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Opção 2: Restauração Cimentada Fixa A restauração fixa é, muitas vezes, um desafio muito maior do que a sobredentadura. A colocação do implante é fundamental nesses casos. Se mesmo um dos implantes é levemente desviado mesial ou distalmente, o caso pode se tornar um pesadelo estético. Em cerca de 50% dos casos, a restauração fixa tem de superar não só a perda do tecido duro, mas também a perda de tecido mole. Reconstruir tecido gengival em porcelana ainda é um grande desafio para a maioria dos técnicos. Esses casos demandam uma grande quantidade de planejamento e devem usar uma abordagem em equipe. Após o registro do formato final da montagem diagnóstica com um silicone pesado (índex), o técnico pode remover a cera e os dentes artificiais, deixando o índex sobre o modelo. Os pilares personalizados podem ser colocados nas posições correspondentes. Para criar esses pilares personalizados, pilares UCLA antirrotacionais de plástico (calcináveis) com bainha de ouro devem ser utilizados. Em seguida, a resina Pattern Resin GC deve ser aplicada aos pilares, e neles realiza-se uma fresagem, deixando-os paralelos entre si. Se a intenção é fazer uma ponte, os pilares calcináveis com bainha de ouro devem ser fundidos e polidos. Como pilares Atlantis são mais fáceis e mais rápidos, eles são uma ótima escolha para esses casos maiores. Um computador escaneia a montagem diagnóstica e, em seguida, um pilar correspondente é criado para cada posição individual. Se houver necessidade, esses pilares fornecem um comprimento adicional ou angulações mais acentuadas. Pilares localizados na posição do molar devem sofrer um alargamento, permitindo a criação de um perfil de emergência mais agradável para os dentes posteriores. Com base no projeto digital, a Atlantis fresa pilares de titânio e zircônia. Esses pilares Atlantis projetados com CAD/CAM não são necessariamente mais caros que os tradicionais pilares personalizados. O custo para comprar um UCLA calcinável de bainha de ouro ou pilares para fundição, mais as despesas com pessoal e ligas metálicas para um pilar personalizado tradicional, pode acabar sendo superior ao do pilar mais caro. Em casos maiores, esses custos podem aumentar com rapidez.
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Pilares Atlantis são sempre perfeitos? Não necessariamente. Às vezes eles precisam de uma pequena quantidade de ajuste, mas ainda assim podem ser reconhecidos pela consistência dos seus pilares no uso diário. Para o proprietário do laboratório, um produto consistente é uma das coisas mais importantes. Após o laboratório receber os pilares Atlantis, o técnico encera e funde a subestrutura metálica diretamente sobre eles (Fig. 28-22).
Opção 3: Restauração Aparafusada Fixa Restaurações aparafusadas podem parecer uma coisa do passado, mas elas têm sido retomadas nos últimos anos. Com os computadores entrando no mundo dos laboratórios odontológicos, uma grande quantidade de novas e emocionantes opções em restaurações fixas está surgindo. Nessas restaurações, o computador se tornou um dos nossos melhores técnicos. Subestruturas geradas por computador permitem o ajuste mais preciso. Essas restaurações já não são mais fundidas, mas, em vez disso, são usinadas a partir de um bloco sólido de titânio, ou, se você deseja ser inovador, utilizando-se um bloco de zircônia (Fig. 28-23).
TIPO 1: HÍBRIDA (PRÓTESE TOTAL FIXA REMOVÍVEL) Essas restaurações são usadas principalmente no arco inferior e são projetadas frequentemente com um espaço entre a prótese e o rebordo, para permitir a fácil limpeza da prótese total aparafusada. Na maxila, essas restaurações devem ter um contato com o tecido mole para evitar a perda de ar entre a restauração e esse tecido mole. Normalmente, de quatro a seis implantes são utilizados nessas restaurações. Nesses casos, uma subestrutura metálica é usinada em titânio e, então, sobre ela são montados dentes artificiais convencionais e de resina acrílica rosa. A montagem diagnóstica pré-aprovada utilizada anteriormente em geral é a referência para o posicionamento dos dentes sobre a subestrutura de titânio feita pela técnica CAD/CAM. Essas restaurações são aparafusadas e podem ser removidas somente pelo dentista (Fig. 28-24). Idealmente, a nova restauração vai ocluir contra uma prótese total convencional existente e, portanto, desgastar-se da mesma forma. Se a restauração se opõe a uma arcada com dentes naturais, o resultado esperado é que o desgaste dos dentes artificiais seja muito mais rápido. A expec-
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Figura 28-21. A, Barra de zircônia confeccionada pela tecnologia CAD/CAM com três enciaxes Locator®. B, Barra de zircônia confeccionada pela tecnologia CAD/CAM com três encaixes de barra Hader. (Cortesia do Dr. R. Hersh.)
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Figura 28-22. A, Pilares Atlantis em posições ideais correspondentes aos implantes e paralelos entre si. B, Prova do metal verificando o assentamento da restauração.
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Figura 28-23. A, Diferentes subestruturas em titânio e zircônia. B, Subestrutura de titânio ainda conectada ao bloco de usinagem.
tativa média de vida dessas restaurações é de, aproximadamente, 2 (talvez 3) anos, dependendo do paciente. Quando isso acontecer, os dentes da prótese devem ser substituídos.
TIPO 2: PONTES APARAFUSADAS SOBRE IMPLANTES Pontes aparafusadas sobre implantes podem ser usadas na maxila e na mandíbula com os mesmos formato e princípio da prótese total aparafusada (Fig. 28-25). Essas restaurações são as mais frequentemente usadas. Para criar essas restaurações personalizadas, um índex de base pesada é fabricado a partir da montagem diagnóstica, com o objetivo de orientar o técnico na criação de uma subestrutura em resina acrílica. Essa subestrutura de resina é então escaneada pelo computador e usinada em titânio. A subestrutura de titânio é então envolvida com um compósito fotopolimerizável feito de porcelana e resina. Gradia® (GC America) é o material de escolha do autor, devido a suas excelentes características de resistência ao desgaste e aos excelentes resultados estéticos. Esse material reconstrói as partes rosa e branca da restauração. Para isso, o técnico utiliza a montagem diagnóstica, realizando a construção personalizada das restaurações a partir desse material. A expectativa de vida desejada para essa restauração é de, aproximadamente, 6 anos ou mais, para um paciente que oclui contra dentes naturais. A maior vantagem de se usar esse tipo de restauração é que o compósito pode ser reparado e polido muito facilmente caso ocorram fraturas. Se o dano que a porcelana poderia causar aos dentes naturais é uma preocupação,
essa poderia ser uma ótima alternativa pois não desgasta ou danifica os dentes naturais.
TIPO 3: PONTES APARAFUSADAS SOBRE IMPLANTES COM COROAS UNITÁRIAS METALOCERÂMICAS
Neste tipo, uma restauração Gradia® rosa é aplicada diretamente à subestrutura de titânio para compensar a ausência do tecido mole (Fig. 28-26, A). Depois disso, coroas unitárias metalocerâmicas são enceradas sobre a subestrutura de titânio (Fig. 28-26, B). Essas coroas são cimentadas depois de a subestrutura estar aparafusada sobre os implantes (Fig. 28-26, C). As coroas metalocerâmicas vão cobrir os orifícios de acesso aos parafusos. Isso poderia ser muito útil quando o alinhamento ou a posição dos implantes não é ideal. Essa poderia ser uma restauração que resolveria casos mais antigos, que possuem um significativo desalinhamento dos implantes. Essas restaurações podem ser utilizadas em pacientes que possuem maior exigência estética, os quais exigem a beleza da porcelana para satisfazer seus desejos. Esse tipo de restauração requer de cinco a oito implantes. O desgaste não é esperado nesses casos porque as coroas metalocerâmicas ocluem contra dentes naturais ou coroas metalocerâmicas da arcada antagonista. No caso de uma fratura da coroa metalocerâmica, a coroa pode ser retirada e enviada ao laboratório para ser reparada. Isso oferece a possibilidade de uma reparação com baixo custo em caso de falhas. Todos os dentistas desejam que seus traba-
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Figura 28-24. A, Prótese híbrida aparafusada na maxila em contato com o tecido mole. B, Prótese híbrida aparafusada na mandíbula com um espaço entre a prótese e o rebordo. (B, Cortesia do Dr. R. Windl.)
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Figura 28-25. A, Ponte superior cimentada sobre pilares Atlantis, em combinação com dois parafusos nos implantes mais distais, e na inferior, uma subestrutura total de titânio, recoberta com o compósito Gradia®. B, Ponte de titânio feita pelo sistema Procera, uma subestrutura de titânio recoberta com Gradia®.
lhos nunca venham a falhar, mas isso pode ocorrer em restaurações extensas.
TIPO 4: PONTES DE ZIRCÔNIA APARAFUSADAS SOBRE IMPLANTES As pontes feitas por meio do sistema Procera (Fig. 28-27) são usinadas a partir de um bloco único de zircônia. A montagem diagnóstica novamente é utilizada para criar um padrão de resina que deve ser testado na boca para verificar o assentamento. O padrão de resina é escaneado por meio de um computador, e a usinagem acontece em outro local. Essa subestrutura de zircônia deve ser testada no paciente antes da aplicação da porcelana, porque a subestrutura de zircônia não pode ser fixada se houver uma báscula na restauração; neste caso, a restauração terá que ser refeita. Após a prova no paciente, o técnico aplica a porcelana diretamente na estrutura de zircônia. Para esses casos com alta exigência estética, o autor usa a cerâmica Nobel Rondo® (Nobel Biocare), porque ela oferece porcelanas nas cores branca e rosa. Essa porcelana faz uma forte ligação com a zircônia. Como essas restaurações se tornaram a opção mais estética entre as restaurações aparafusadas, uma demanda muito mais alta por elas pode ser esperada no futuro. Os aspectos mais positivos dessas restaurações são a reversibilidade e os benefícios estéticos. Orifícios de acesso escurecidos, que são muito
comuns em restaurações aparafusadas de metal, serão eliminados. Como a subestrutura é branca, esses orifícios de acesso podem tornar-se quase invisíveis quando preenchidos com um compósito na cor do dente. Ao trabalhar com a Nobel Biocare nos estágios iniciais de testes desses novos procedimentos, o autor foi capaz de experimentar diversas abordagens diferentes, sem altos custos financeiros. Depois de completar os primeiros 30 casos, o autor descobriu que os procedimentos a seguir são as mais fáceis e as mais previsíveis maneiras de concluir as restaurações. Uma vez que não há muita literatura ou instruções sobre essas restaurações, os parágrafos seguintes usarão a subestrutura de zircônia como um exemplo. No laboratório, um índex de silicone pesado é feito sobre toda a montagem diagnóstica. Esse índex é então cortado ao meio para criar duas partes (vestibular e lingual). Em seguida, dois furos de escape são cortados no topo do índex, nos lados direito e esquerdo. A montagem diagnóstica é então removida e pilares UCLA de plástico (rotacionais) ou pilares de plástico temporários (rotacionais) são aparafusados ao implante. Esses pilares de plástico podem ter de receber recortes para caber dentro das duas metades do índex. Após os pilares UCLA serem modificados, os orifícios de acesso dos parafusos são fechados com cera. As duas partes do índex são reposicionadas sobre o modelo e o acrílico incolor é
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A duplicação incolor da montagem diagnóstica é recortada, reduzindo o seu tamanho e permitindo, dessa forma, espaço para a porcelana nos dentes e na gengiva. Após a subestrutura de resina incolor ser escaneada, um conjunto de parafusos deve ser encomendado; eles não estão incluídos na estrutura. Os parafusos utilizados para a duplicação em resina da restauração não podem ser usados para a subestrutura final de zircônia. Todas as subestruturas do sistema Procera eram originalmente fabricadas na Suécia e poderiam ficar retidas durante alguns dias na alfândega dos EUA, até serem encaminhadas de volta para os laboratórios. Agora, as subestruturas de zircônia e titânio são fabricadas nos Estados Unidos. Após o envio do projeto para produção, este leva aproximadamente 10 dias úteis para ser produzido e entregue de volta para o laboratório. Com o tempo, o autor observou fraturas na porcelana utilizada em algumas dessas restaurações, devido à falta de suporte. Para evitar que essas fraturas ocorram, o técnico deve estabelecer um suporte de porcelana suficiente no projeto da subestrutura de resina incolor. Não podem ser feitos acréscimos após a confecção da subestrutura em zircônia. O ideal seria deixar 1,5 a 2 mm de espessura para a porcelana; isso irá prevenir qualquer fratura e, ao mesmo tempo, dar colorações mais vivas às restaurações.
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PONTES DE ZIRCÔNIA APARAFUSADAS SOBRE IMPLANTES COM COROAS PROCERA DE ZIRCÔNIA Esse tipo de restauração é usado se os orifícios de acesso aos parafusos estiverem posicionados em um ângulo no qual eles possam ser visíveis na superfície vestibular dos dentes da prótese. Cobrir esses orifícios com coroas Procera permitirá a mesma facilidade de reparo, como descrito para uma subestrutura metálica. O autor está testando a possibilidade de aplicação de compósitos Gradia® diretamente à subestrutura de zircônia, permitindo outra aplicação para as pontes de zircônia sobre implantes do sistema Procera (Nobel Biocare) (Fig.28-28).
C Figura 28-26. A, Subestrutura aparafusada com substituição de tecido e preparos para coroas unitárias metalocerâmicas. B, Coroas metalocerâmicas posicionadas sobre a subestrutura. C, Ponte sobre implante do sistema Procera superior, com coroas metalocerâmicas cimentadas e subestrutura inferior aparafusada, com dentes personalizados construídos a partir de Gradia®. (Cortesia do Dr. S. Kukunas.)
vertido em um dos orifícios de acesso, que foram previamente cortados no índex. Esse procedimento é muito semelhante à duplicação de uma prótese total. Depois que o acrílico tomar presa, as partes do índex são removidas e os orifícios de acesso são abertos para desaparafusar a restauração. Essa duplicação incolor da montagem diagnóstica deve ser limpa e ajustada à oclusão com a arcada antagonista. A duplicação incolor é checada mais uma vez sobre o modelo e então está pronta para ser provada na boca do paciente. Neste ponto, uma restauração temporária pode ser fabricada para o paciente, no formato original da montagem diagnóstica. Essa restauração pode funcionar como uma prévia, bem como uma restauração temporária, durante as 6 semanas restantes, até que a restauração final possa ser entregue.
Consulta 4: Prova da Subestrutura A subestrutura é testada no paciente e o assentamento é verificado. Se for necessária, para compensar a perda de tecidos moles, uma tomada de cor do tecido gengival deve ser realizada nessa consulta. Envie para o laboratório uma fotografia dessa tomada de cor ou até mesmo a própria escala utilizada. Assim como feito nas restaurações de metal, tire uma radiografia das restaurações para verificar o assento (Fig. 28-29). Apenas subestruturas metálicas podem ser seccionadas e soldadas. Se a estrutura de metal não se encaixa corretamente, pode não ser necessário fazer uma nova moldagem dos implantes. Em vez disso, a subestrutura pode ser seccionada e unida com resina Pattern Resin GC. Para concluir, faça uma moldagem de transferência para toda a arcada com uma moldeira. É aconselhável experimentar a subestrutura mais uma vez depois que ela é soldada a laser no laboratório. Dica: Os parafusos dos transferentes de moldagem para moldeira aberta podem ser utilizados para aparafusar a subestrutura. Isso permite o acesso aos parafusos durante a moldagem. Uma subestrutura de zircônia é muito difícil de seccionar e não há maneira de soldar a laser ou reconectar a subestrutura. Tem de ser refeita. A subestrutura de toda a arcada feita em zircônia possui um preço bem elevado; por isso, deve haver
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Figura 28-27. A, Pilares UCLA de plástico conectados ao análogo do implante. O índex de base pesada é posicionado sobre o modelo. B, A duplicação incolor é verificada no modelo para um assentamento passivo. C, A duplicação incolor da montagem diagnóstica é reconectada (se necessário) no modelo. D, A duplicação incolor está pronta para ser reduzida, permitindo assim espaço para a porcelana. E, A estrutura é escaneada com o scanner Procera Forte. F, Os dados escaneados são processados pelo software Procera, da Nobel Biocare. G, Padrão de escaneamento e sua respectiva estrutura de zircônia. Continua
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Figura 28-27. Continuação. H, O assentamento da subestrutura é verificado no laboratório. I, A quantidade correta da redução é verificada antes da entrega ao dentista. (B, G, H e I, Cortesia do Dr. J. Bedard.)
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Figura 28-28. A, Subestrutura de zircônia com reconstrução dos tecidos moles. B, O resultado final com as coroas de zircônia sobre a subestrutura.
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Figura 28-29. A, Prova da estrutura de zircônia na boca do paciente. B, Radiografia panorâmica mostrando a estrutura de zircônia. Ela é usada para detectar eventuais desajustes. (Cortesia do Dr. E. Narcisi.)
muita atenção aos procedimentos iniciais para a criação de um modelo mestre perfeito. No caso de uma subestrutura de zircônia que não esteja se adaptando, uma nova moldagem dos implantes é recomendada.
No Laboratório A porcelana é aplicada à subestrutura, seguindo o formato original da montagem diagnóstica. O histórico de sucesso do
autor utilizando a porcelana Nobel Rondo® em peças únicas de zircônia tem feito dessa porcelana a preferida para essas subestruturas também. Essa porcelana fornece o resultado estético desejado em casos maiores. Em casos de próteses aparafusadas, é importante que não caia porcelana nos orifícios de acesso aos parafusos. A subestrutura é branca, e é quase impossível detectar resíduos de porcelana no interior desses orifícios (Fig. 28-30). Dica: Essas subestruturas são muito grandes e vão absorver uma grande quantidade de calor no forno, tornando-se neces-
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C C Figura 28-30. A, Trabalho de porcelana concluído. B, Porcelana rosa é aplicada para compensar a perda de tecidos moles. C, Subestruturas de zircônia completamente cobertas com porcelana e com um acabamento de alto brilho. Isso pode ser conseguido em toda a restauração. (Cortesia do Dr. E. Narcisi.)
sário alterar os ciclos de queima. O autor concluiu que a diminuição da temperatura e o aumento do tempo de exposição a essa temperatura fazem uma enorme diferença. Na maioria desses casos, será necessária a restauração do tecido gengival, além de uma restauração dos dentes. O sistema Nobel Rondo® oferece a opção de várias tonalidades de porcelana rosa. Como dica para os ceramistas, misturar pequenas quantidades de materiais translúcidos com o rosa vai ajudar a criar cores mais naturais. Também preste muita atenção à interface dos pilares; uma pequena quantidade de porcelana nessas plataformas poderia impedir o assentamento completo da restauração e causaria fraturas na porcelana ou ruptura da estrutura, quando lhe for aplicado o torque de aparafusamento.
Figura 28-31. A, Os orifícios de acesso são fechados com compósito. B, Os orifícios de acesso aos parafusos se tornam quase invisíveis. C, Resultado estético alcançado. (Cortesia do Dr. E. Narcisi.)
Uma das características mais impressionantes dessas estruturas é que elas não são afetadas por alterações de calor e pelas altas temperaturas em fornos, mesmo após várias queimas. O autor não pode afirmar que isso também sempre é o que acontece com restaurações metálicas, especialmente se são aparafusadas. As subestruturas de metal podem empenar quando a porcelana é aquecida e, portanto, não vão se encaixar de forma passiva, quando o caso for concluído. Depois de seguir os estudos do Dr. Carl Misch, o autor tem de concordar que não existe algo como uma ponte aparafusada totalmente passiva. Essa é provavelmente uma das principais razões pelas quais os profissionais tenham trocado as restaurações aparafusadas pelas restaurações cimentadas. A restauração cimentada permite uma maior tolerância a falhas. Essas restaurações não têm necessariamente de ser de uma peça inteira, se a flexão mandibular é uma preocupação. Se houver implantes suficientes disponíveis para suportar a restauração, a subestrutura pode ser seccionada.
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Consulta 5: Instalação A restauração definitiva é inserida com os parafusos adequados, os quais recebem o torque de aperto seguindo as especificações recomendadas pelo fabricante. Os parafusos são cobertos por tubos de silicone pré-fabricados ou fita de Teflon® em forma esférica que se adaptam internamente ao tubo de acesso e os orifícios de acesso são preenchidos com compósito. Outra grande vantagem de se usar uma subestrutura de zircônia é que os orifícios de acesso se tornam invisíveis (Fig. 28-31). Dica: É aconselhável guardar em arquivo uma fotografia dos orifícios ainda vazios, para fornecer um registro do local no qual esses orifícios de acesso estão posicionados. O autor acredita que a subestrutura de zircônia pode ser a restauração do futuro, porque é reversível e irá satisfazer as altas exigências dos cirurgiões-dentistas e também dos pacientes (Fig. 28-31, C). Essas restaurações atualmente possuem um preço elevado, mas serão provavelmente a melhor opção para muitos casos.
Agradecimentos Agradeço muito aos seguintes doutores pela sua dedicação em ensinar a comunidade odontológica, por sua constante busca pela excelência e também por fornecer as suas fotografias: Dr. J. Bedard, DMD, protesista, clínica privada, Englewood, Colorado; Dr. S. Kukunas, presidente do Departamento de Prótese Dentária, diretor da Clinical Operations of the Multidisciplinary Dental Implant Center, Universidade de Pittsburgh, Pennsylvania; Dr. E. Narcisi, professor adjunto de Prótese Dentária, Universidade de Pittsburgh, Pennsylvania; Dr. R. Windl, DDS, protesista, New Jersey Center for Implants at Dental Arts of South Jersey, Voorhees, Nova Jersey; Dr. R. Hersh, DMD, Dr. M. Abrams, DDS, periodontista, clínica privada, Brooklyn, Nova York. Quero fazer um agradecimento especial à equipe do Laboratório Jesse & Frichtel, por sua dedicação a esses casos complexos e seus avanços tecnológicos.
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Procedimentos Laboratoriais Referentes à Recontrução com Implantes
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