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Capítulo 30

Higiene e Manipulação dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas

Jack T. Krauser

Lynn D. Terraccianao-Mortilla Jan LeBeau

C A P Í T U L O

3 0

HIGIENE E MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS MOLES: DUAS PERSPECTIVAS Higienização pós-cirúrgica e manipulação dos tecidos moles são componentes que completam qualquer caso de implantes odontológicos. É preciso uma equipe de profissionais altamente qualificados, juntamente com o paciente, para a obtenção do sucesso. Cada membro da equipe de implantes odontológicos desempenha um importante papel (Tabela 30-1). Este capítulo examina a higienização pós-cirúrgica e a manipulação dos tecidos moles o mais próximo da perspectiva do paciente, do dentista e do higienista dental.

A Perspectiva do Dentista As taxas de sucesso em longo prazo de implantes odontológicos já são bem documentadas. O aumento na instalação e na restauração de implantes odontológicos tem causado uma explosão de pesquisas e tecnologias para auxiliar os clínicos na busca do sucesso do implante. A natureza dinâmica da implantodontia oferece incríveis avanços aos nossos conhecimentos e compreensão, ao nos desafiar a manter os parâmetros e protocolos em constantes mudança e revisão, em um esforço de fornecer aos profissionais uma escala padronizada da saúde dos implantes. A avaliação e a análise da presença ou da ausência de saúde são o primeiro passo no tratamento das complicações dos implantes. Além das necessidades legal e ética, uma documentação completa e minuciosa com dados de referência e todas as consultas de manutenção feitas pela equipe odontológica são imperativas no monitoramento dos implantes e suas restaurações. Com o aumento do conhecimento e da utilização dos implantes, o potencial para complicações e desafios de manutenções em longo prazo também aumenta. Os profissionais são obrigados a ver um aumento de problemas relacionados aos

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implantes odontológicos, especialmente nos casos complexos.1 Este capítulo descreve os fatores que o profissional precisa considerar em todo o processo pós-cirúrgico do implante.

Avaliação e Análise Alterações precoces dos dados de referência (normalmente coletados pelo higienista dental) são frequentemente indicadoras de uma complicação que necessitará de avaliação adicional e possivelmente de intervenção ou correção (Quadro 30-1). A coloração, a textura da superfície, o tamanho, o sangramento e a inflamação do tecido mole devem ser avaliados.2 Achados negativos ou mudanças dos dados de referência devem ser investigados, e uma atitude apropriada deve ser tomada para evitar a progressão dos problemas. É importante lembrar que os implantes não são dentes naturais e como tais podem necessitar de diferentes interpretações dos resultados.3 Como nos dentes, os resultados de falha dos implantes incluem inflamação, bolsas e perda óssea progressiva.4 A arquitetura periodontal é bem conhecida,5 e índices para medir as mudanças no periodonto humano têm sido usados por muitos anos. A adaptação dos índices para os implantes tem sido uma fonte de controvérsias entre os profissionais. O primeiro passo para a avaliação deve ser o conhecimento do sucesso e do fracasso. Escalas de qualidade da saúde do implante foram estabelecidas por James e depois desenvolvidas por Misch.2,6 Em 2007, a Consensus Conference in Pisa, Itália (patrocinada pelo International Congress of Oral Implantologists, Upper Montclair, NJ), modificou a escala de saúde de James-Misch e desenvolveu categorias para o sucesso, a sobrevida e o fracasso dos implantes7 (Tabela 30-2).

Capítulo 30

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Higiene e Manipulação dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas

TABELA 30-1

Abordagem da equipe para manutenção do implante

Membro da Equipe

Função

Cirurgião

Dentista restaurador

Paciente Higienista dental

Técnico de laboratório Assistente e outros membros

TABELA 30-2

Instalar os implantes no tecido queratinizado com paralelismo adequado Confeccionar próteses de fácil manutenção com formato apropriado e muito bem ajustadas Comprometer-se e cumprir com os cuidados de longa duração Fornecer as instruções e a motivação, e coletar os dados para avaliação Entregar a prótese muito bem polida, com formato adequado e materiais selecionados Motivar e educar

Escala de saúde para implantes odontológicos

Escala de qualidade do grupo do implante I. Sucesso (ótima saúde)

II. Sobrevida satisfatória

III. Comprometido

IV. Fracasso (clínico ou total)

Condições clínicas a. Sem dor ou diminuição da função b. Mobilidade 0 c. Perda óssea radiográfica < 2 mm do início da cirurgia d. Sem histórico de exsudatos a. Sem dor na função b. Mobilidade 0 c. Perda óssea radiográfica de 2 a 4 mm d. Sem histórico de exsudatos a. Pode apresentar sensibilidade na função b. Mobilidade 0 c. Perda óssea radiográfica > 4 mm (menor do que ½ do corpo do implante) d. Profundidade da sondagem > 7 mm e. Pode haver histórico de exsudato Qualquer uma das seguintes: a. Dor na função b. Mobilidade c. Perda óssea radiográfica > ½ do comprimento do implante d. Exsudatos não controláveis e. Sem durabilidade na boca

De ICOI, Pisa, Itália, Consensus Conference, 2007.

QUADRO 30-1

• • • • • • • • •

Alterações dos dados de referência para uma avaliação mais profunda

Inflamação Sangramento Exsudato Perda óssea radiográfica Restauração comprometida Diminuição do status de saúde do paciente Mobilidade Aumento da profundidade de sondagem Paciente queixa-se de dor

QUADRO 30-2

Benefícios do tecido queratinizado e desvantagens do tecido não queratinizado

Benefícios do tecido queratinizado • Adaptação • Coloração, contorno e textura naturais • Boas papilas interdentais • Resistência à abrasão • Mais conforto na higienização • Mais hemidesmossomos • Fibras colágenas perpendiculares Desvantagens do tecido não queratinizado • Mobilidade • Retenção de placa e invasão bacteriana • Inflamação gengival • Maiores profundidades de sondagem • Riscos de complicações aumentados • Pode ser sensível • Fibras colágenas paralelas (sem cuff tecidual)

Tecido Mole A análise do tecido mole próximo ao implante, do pilar do implante e a da restauração é essencial ao monitoramento.

Existem muitas controvérsias sobre a necessidade de mucosa queratinizada ou inserida relacionada à taxa de sucesso dos implantes. Estatisticamente, sabemos que o tecido inserido não ajuda na diminuição do acúmulo de placa e da inflamação gengival.8 Uma revisão dos benefícios do tecido queratinizado mostra que ele é preferível no local perimucoso e pode ser vantajoso na prevenção de algumas complicações em longo prazo (Quadro 30-2).

Doença Peri-implantar A peri-implantite é a perda óssea ao redor de um implante; ela pode ser causada por bactérias (Fig. 30-1). As bactérias responsáveis pela periodontite e pela peri-implantite são as mesmas.9-11 A falta de uma barreira de tecido conjuntivo ao redor do implante significa que as bactérias têm um caminho mais fácil de entrada para destruição óssea. A perda óssea e a inflamação

494 gengival (uma consequência da placa bacteriana) podem fornecer um ambiente propício para as bactérias anaeróbicas, as quais podem ser responsáveis pela perda óssea contínua. A presença de exsudatos indica algum tipo de infecção. O debridamento, o tratamento com antibióticos locais e sistêmicos por curto prazo, e a clorexidina tópica devem ser empregados.3 Se houver continuidade da perda óssea e exsudato recorrente, pode ser necessária uma intervenção cirúrgica para correção.

Sondagem do Implante Odontológico A sondagem do implante odontológico tem sido uma fonte de debate durante anos. É primeiramente essencial notar que a sondagem do implante odontológico deixa você em contato muito próximo ao osso devido à falta de tecido conjuntivo inserido. É importante lembrar esta proximidade com o osso, porque a força para sondagem pode penetrar o epitélio juncional. O formato da prótese e a angulação do implante também podem diminuir a capacidade de atingir alguns locais ao redor do implante quando se tenta manter a forma correta de sondagem (sondar paralelamente ao longo eixo do implante [Fig. 30-2]). Hiperplasia e hipertrofia gengivais podem ser responsáveis pelo aumento da profundidade da bolsa, e um ponto de referência fixo deve ser utilizado para evitar avaliações inexatas.

A sondagem deve ser realizada na presença de perda óssea (com

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Higiene e Manipulação dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas

o propositor de monitoramento) ou de patologias. Os profissionais devem usar a sondagem não somente para medir bolsas, mas também para avaliar sangramento, exsudatos e consistência do tecido. A correlação entre o aumento da profundidade da bolsa e a perda óssea é muito importante.

Perda Óssea A avaliação da crista óssea é importante quando se monitora o sucesso do implante. A perda óssea precoce é frequentemente resultado de estresse ou tensão excessivos sobre o implante. Os culpados são muitas vezes a oclusão traumática, os hábitos parafuncionais e as próteses inadequadas. Ajustes oclusais, placa de mordida e confecção de nova prótese com mudança no formato podem ser necessários para corrigir o problema que surgiu. Os níveis ósseos devem ser monitorados com diagnósticos radiográficos aceitáveis e sondagem precisa de bolsas. As roscas dos implantes são bons marcadores radiográficos e as empresas podem fornecer aos profissionais o espaço entre cada rosca do seu implante. A perda óssea usualmente aferida tem um incremento de 0,05 mm.

O procedimento cirúrgico e o remodelamento ósseo após a instalação do implante e sua colocação em função podem levar a uma perda óssea até a primeira rosca do implante durante o primeiro ano da função12 ou até que o espaço biológico seja criado e estabilizado.13 Em média, 0,5 mm de tecido conjuntivo será formado apicalmente à junção pilar/implante. Algumas pesquisas também indicaram que o pescoço do implante pode ter a função de guia para o remodelamento ósseo e indicar que osso irá se posicionar abaixo do metal liso.

Avaliação Radiográfica

Figura 30-1. A inflamação grave, o sangramento e a supuração são indicadores de peri-implantite, o que pode levar à perda óssea e à perda do implante.

A obtenção de radiografias adequadas é uma importante ferramenta de avaliação. As inserções musculares, a anatomia intraoral do local de colocação do filme e a sensibilidade do paciente podem torná-la um desafio. As radiografias são mais comumente utilizadas para monitorar a crista óssea, mas também são úteis para confirmar o posicionamento adequado do transfer de moldagem e são necessárias para confirmar o posicionamento final exato do pilar e da prótese final.

As bite-wings paralelas verticais verificam com precisão excepcionalmente boa a área de crista óssea. Uma visão clara das roscas do implante sugere um implante diagnosticamente aceitável. Radiolucidez ao redor do implante é indicativa de encapsulamento de tecido mole devido à infecção, aos procedimentos iatrogênicos, à mobilidade ou à pobre cicatrização óssea.

Radiolucidez na área apical do implante pode ser indicativa de perfuração alveolar, uso de broca contaminada, superaquecimento ósseo ou infecção.

As radiografias devem ser sempre tiradas para auxiliar no diagnóstico e nas recomendações de tratamento quando existem sinais de patologias, sintomas clínicos, mobilidade ou perda óssea.

Oclusão

Figura 30-2. O paralelismo da sonda possibilita uma leitura precisa da sondagem.

Estresse ou tensão excessivos em um implante odontológico podem causar perda óssea, complicações protéticas e fracassos.

Em implantes odontológicos saudáveis há usualmente ausência de dor sob estresse horizontal e vertical. A presença de dor pode indicar trauma no tecido, trauma no nervo ou mobilidade. Se o paciente apresentar sensibilidade, é necessária uma

Capítulo 30

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Higiene e Manipulação dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas

avaliação da carga e da função. A oclusão ou os hábitos parafuncionais podem ser os responsáveis. Podem ser necessárias a instalação de mais implantes ou a modificação da prótese para correção do problema e a eliminação da causa da dor.

Ajustes oclusais agressivos e/ou terapia com placas oclusais podem ser indicados. Se o paciente ainda apresentar dor, o prognóstico é usualmente ruim e o paciente deve ser questionado sobre a severidade da dor. Se a dor for significativa, o implante deve ser removido.

odontológico vem da interação de muitas variáveis e frequentemente de muitos profissionais (Fig. 30-4). O papel do paciente também é fundamental para o sucesso em longo prazo (Fig. 30-5).

Mobilidade Os implantes não têm ligamento periodontal (LPD) e consequentemente agem como um dente anquilosado. A ausência de mobilidade clínica sob carga é um sinal de sucesso (Fig. 30-3). As próteses e seus componentes são frequentemente responsáveis por uma mobilidade perceptível. Entretanto, implantes com verdadeira mobilidade representam fracasso e não devem nunca ser restaurados.

Medição do Sucesso A manutenção pós-cirúrgica é essencial para um resultado positivo na cirurgia de implante. O sucesso da cirurgia de implante

Figura 30-3. Avaliação clínica da mobilidade do implante. (De Misch C: Dental implant prosthetics, St Louis, 2005, Mosby.)

Formato do implante

Superfície do implante

Manutenção

Técnica cirúrgica

Formato da prótese

Fatores relacionados à carga

Figura 30-4. Fatores de sucesso dependentes de aspectos clínicos.

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Capítulo 30

Higiene e Manipulação dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas

Qualidade e quantidade ósseas

Colaboração

Cicatrização

Hábitos orais

Doenças infecciosas

Nutrição

Figura 30-5. Fatores de sucesso dependentes do paciente.

A Perspectiva do Higienista O papel do higienista em um caso de implante odontológico pode ser bem diferente de seu papel em casos de práticas odontológicas tradicionais. O papel do higienista dental é bem definido em uma prática odontológica tradicional; entretanto, seu papel em um caso de implante frequentemente engloba um conjunto de diferentes habilidades, incluindo (mas não se limitando) a terapia periodontal, porém como facilitador, transmissor, educador e coordenador de cuidados que deverão ser observados em casa. O higienista trabalha próximo ao cirurgião e ao paciente em todos os estágios de cirurgia para a instalação do implante e nos cuidados pós-cirúrgicos.

Com a grande aceitação dos implantes odontológicos como uma opção de tratamento viável para restauração de uma dentição comprometida, os higienistas dentais são confrontados com a manutenção e educação dos pacientes para manter restaurações de grande complexidade. Esta seção descreve fatores anatômicos com os quais o higienista deve estar familiarizado e que devem ser considerados durante todo o processo da instalação do implante, assim como as funções tipicamente realizadas pelo higienista durante manutenção de rotina dos pacientes com implantes.

Dentição Natural Comparada aos Implantes Odontológicos O conhecimento das semelhanças e diferenças entre os dentes naturais e os implantes odontológicos irá ajudar o higienista dental a reconhecer e tratar potenciais problemas por meio de cuidados profissionais e estabelecer um programa de controle de placa eficaz para que o paciente permaneça em casa. Na dentição natural, a gengiva ao redor do dente pode ser dividida anatomicamente em três partes: a gengiva marginal, a gengiva inserida e a gengiva interdental. A gengiva marginal, ou “livre”, é a borda terminal do tecido ao redor do dente em forma de colar. A gengiva marginal é separada da gengiva inserida por uma depressão chamada de ranhura gengival livre. O sulco gengival é o espaço entre a gengiva marginal e o dente, estendendo-se apicalmente até o epitélio juncional.

Uma gengiva marginal saudável é formada por uma parte interna de tecido conjuntivo coberto por tecido epitelial. O tecido epitelial externo é queratinizado, firme e resistente, enquanto a superfície interna da gengiva marginal segue pelo sulco gengival e não é queratinizada. O tecido conjuntivo da gengiva marginal contém fibras gengivais que dão força e estabilidade ao tecido mole circunjacente, além de ser uma barreira

Capítulo 30

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Higiene e Manipulação dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas

física que ajuda na manutenção da saúde do periodonto, o que é realizado por três grupos de fibras: dentogengivais, circulares e transeptais.14 As fibras dentogengivais ligam o cemento do dente à base do sulco gengival e se projetam para cima em forma de leque em direção à crista da gengiva marginal. As fibras circulares não englobam o cemento, mas se dispõem através do tecido da gengiva marginal livre e circulam todo o dente em formato de anel. As fibras transeptais englobam o cemento do dente logo abaixo do epitélio do sulco gengival e se estendem até o cemento do dente adjacente. A gengiva marginal é ligada ao dente na base do sulco pelo epitélio juncional. As fibras gengivais, juntamente com o epitélio juncional, dão firmeza e estabilidade ao tecido mole que circunda o dente e são a primeira linha de defesa no combate a agentes irritantes tais como bactérias, toxinas, placa e restos alimentares.

A instalação adequada dos implantes permite ao pilar transmucoso projetar-se através do tecido gengival queratinizado. É nesta interface que começamos a ver as primeiras diferenças entre os implantes odontológicos e a contrapartida aos dentes naturais (Fig. 30-6). Ao contrário dos dentes naturais, os implantes dentários e o pilar são compostos de titânio e não podem acomodar a inserção das fibras gengivais. As fibras dentogengivais e transeptais não existem no tecido gengival que circula o pilar do implante, assim como não há um ligamento de epitélio juncional. Embora se acredite na existência

Esmalte Sulco Epitélio sulcular Epitélio juncional Tecido conjuntivo Cemento Osso

A

Implante de titânio Epitélio sulcular Epitélio juncional Tecido conjuntivo Osso

B Figura 30-6. A, Mecanismo de ligação da interface dente-tecido. B, Mecanismo de ligação da interface dente-implante.

(Redesenhado de LeBeau J: Maintainig the long-term health of the dental implant and the implant-borne restoration, Compend Contin Educ Oral Hyg 3[3]:3-10, 1997.)

de ligamentos de hemidesmossomos na base do sulco do implante,15 esta barreira tecidual é fraca e imprevisível. Portanto, acredita-se que a primeira linha de defesa contra invasão de placas e bactérias sejam as fibras circulares oriundas da gengiva queratinizada que circula o pilar do implante odontológico. As tensões do tecido criadas por estas fibras circulares são classificadas como uma vedação perimucosa. Como a vedação é fraca, a placa bacteriana pode eliminar a vedação muito mais facilmente ao redor do implante odontológico do que eliminaria uma vedação de epitélio juncional ao redor do dente natural.16 Portanto, a manutenção do selamento perimucoso é essencial se o objetivo for alcançar uma saúde de longo prazo do implante odontológico.

Em alguns candidatos aos implantes, tais como em pacientes com severa reabsorção da mandíbula, o tecido queratinizado não está sempre presente para instalação dos implantes odontológicos. A instalação do implante sob tecido mucoso livre anula a possibilidade de um selamento perimucoso, porque as fibras gengivais estão localizadas somente no tecido conjuntivo da gengiva queratinizada. Sem este selamento na interface ossoimplante, existe o risco do ambiente oral. Se não for possível a instalação do implante odontológico em tecido queratinizado adequado, podem ser indicados procedimentos de enxertos antes da instalação do implante.

O Ligamento Periodontal e a Osseointegração Logo abaixo do epitélio juncional do dente natural e contínuo ao tecido conjuntivo da gengiva está o LPD. O LPD reveste a raiz do dente natural e une o dente ao osso. O LPD contém um plexo vascular que leva o suprimento sanguíneo para os tecidos circunjacentes e as fibras nervosas sensitivas capazes de transmitir sensações táteis, de pressão e de dor. As principais fibras do LPD unem o dente ao osso, transmitem forças oclusais ao osso e protegem o dente e o osso circunjacente de injúrias causadas por forças mecânicas.

Diferentemente do dente natural, o implante odontológico está integrado diretamente ao osso sem intervenção de tecido conjuntivo ou LPD, o que é conhecido como osseointegração.

Sem um LPD, o implante odontológico carece do rico suprimento sanguíneo e das vantagens sensoriais dos dentes naturais.

Com uma diminuição do suprimento sanguíneo dos tecidos peri-implantares, pode haver uma limitação na capacidade de impedir uma invasão bacteriana por meio da resposta imunológica.

Isto pode permitir uma progressão mais rápida da degradação dos tecidos peri-implantares.17 Sem as vantagens da percepção sensorial, o implante odontológico não tem como acomodar traumas oclusais ou discrepâncias oclusais ou mecânicas, o que pode resultar em microfraturas da crista óssea e reabsorções ósseas. Portanto, o higienista dental deve ser capaz de identificar os vários sinais de alerta da inflamação clínica e do trauma oclusal envolvendo um implante ou uma restauração implantossuportada. As indicações das discrepâncias oclusais incluem perda crônica do parafuso de próteses rosqueáveis, fratura da porcelana, deslocamento de encaixes de precisão macho/fêmea, desgaste oclusal excessivo, feridas orais e desconforto do paciente.18 Quaisquer sinais de inflamação e/ou evidências de discrepâncias oclusais devem ser avaliados cuidadosamente e tratados para garantir o sucesso do implante. Com estes fatores em mente, torna-se imperativo manter um rigoroso programa de manutenção para garantir a saúde do implante odontológico.

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Capítulo 30

Higiene e Manipulação dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas

Cuidados Profissionais Pós-cirúrgicos A ênfase da implantodontia passou da tentativa de obter sucesso na osseointegração para a manutenção da longevidade da osseointegração.19 O sucesso em longo prazo depende de um programa bem-sucedido de manutenção profissional e de um programa bem-sucedido de cuidados domiciliares.

O objetivo principal do programa de manutenção profissional é a preservação da saúde oral. Por meio da manutenção da saúde do tecido mole peri-implantar e do osso, os sinais clínicos de sucesso e longevidade do implante odontológico podem ser aumentados.16 A placa microbiana e a infecção bacteriana estão entre as principais causas de fracasso dos implantes.3 Pesquisas têm demonstrado que placas supra e subgengivais relacionadas aos implantes odontológicos têm composição similar àquelas relacionadas aos dentes naturais. Está bem documentado o papel da placa como agente etiológico primário na doença periodontal e na peri-implantite. Entretanto, a resposta do tecido ao redor dos implantes odontológicos pode ser bem diferente daquela do tecido ao redor dos dentes naturais. Lindhe et al.17 demonstraram que a perda óssea alveolar induzida pela placa progrediu mais rapidamente ao redor dos implantes odontológicos do que ao redor dos dentes naturais.

A manutenção profissional para implantes odontológicos difere dos cuidados profissionais para a dentição natural. Após a instalação dos implantes odontológicos, o higienista deve coletar os dados de referência. O higienista dental procura informações específicas e documenta todos os dados (Quadro 30-3) como parte dos registros do paciente que serão revisados pelo cirurgião e pelo higienista em todas as consultas de manutenção. Os dados de referência são vitais para os registros dos pacientes de implante, porque uma mudança nos dados pode apontar uma complicação em potencial.

Deve ser observado que a coleta dos dados necessita de um conjunto de habilidades diferenciadas para interpretação e que a instrumentação pode ser mais difícil devido ao acesso limitado à região do peri-implante. Além disso, curetas especializadas e procedimentos adjuvantes são necessários para remoção efetiva da placa e cálculo ao redor dos pilares dos implantes (Fig. 30-7).

Instrumentais convencionais tais como curetas de aço inoxidável e aparelhos de ultrassom para raspagem podem danificar a superfície de titânio do pilar, comprometendo a longevidade da saúde das restaurações implantossuportadas.20,21 QUADRO 30-3

Dados de referência

Os dados de referência seguintes devem ser avaliados e registrados, porque esta análise se torna o ponto de referência para futuras análises.

• Prótese e implante • Formato da prótese • Avaliação dos tecidos mole, gengival e mucoso • Avaliação do tecido duro • Níveis ósseos • Procedimentos de higiene oral • Oclusão e relações oclusais • Hábitos parafuncionais • Mobilidade • Registros radiográficos

Figura 30-7. Modelos de curetas com ponta de plástico para instrumentação e higiene dos implantes odontológicos.

Sondagem do Implante Odontológico É importante entender que a interpretação da sondagem de bolsas ao redor de um implante odontológico será diferente daquela feita no dente natural (Fig. 30-2). A parede de tecido mole ou a porção transmucosa da restauração do implante irão variar dependendo da posição inicial do implante no momento da cirurgia, da quantidade de tecido mole presente no momento da cirurgia e do tipo de pilar selecionado para restauração. A profundidade registrada da bolsa indicará a presença de patologia periodontal somente se existir sangramento à sondagem, exsudato ou mudanças na profundidade da bolsa ao longo do tempo. Os registros de sondagem devem ser coletados aproximadamente 2-3 semanas após a colocação da restauração definitiva e, a partir de então, somente se sinais de alarme forem notados.

Avaliação Radiográfica Uma radiografia periapical deve ser tirada ao término da consulta para restauração final e, depois disso, a cada 12 meses,18 a menos que existam indicações para o monitoramento do implante com maior frequência.

Instrumentação e Debridamento do Implante Antes da instrumentação para colocação do pilar ou da prótese, uma inspeção visual utilizando ar comprimido deve ser executada (Quadro 30-4). Cada superfície deve ser seca para se determinar a localização de cálculos. O acúmulo de placas e cálculos no implante odontológico normalmente não é muito aderido e pode ser removido facilmente através de uma instrumentação cuidadosa. Cuidados devem ser tomados para não mexer ou danificar o selamento perimucoso. Uma curetagem subgengival leve deve ser feita somente se indicada. Após a remoção de quaisquer depósitos de cálculos, o pilar do implante e a prótese devem ser polidos usando-se uma pasta de baixa abrasividade e taças de borracha. Se a prótese do implante for parafusada, ela deverá ser removida e completamente limpa em uma solução de limpeza ultrassônica a cada 18-24 meses22 (Fig.

Capítulo 30

QUADRO 30-4

Dicas rápidas para manutenção da higiene do implante

• Cuidado contínuo a cada 3 meses nos primeiros 2 anos.

• Curetas de metais devem ser evitadas. Use curetas de náilon, plástico ou resina específicas para manutenção de implantes.

• Aparelhos de raspagem por ultrassom e jatos de profilaxia devem ser evitados.

• É recomendada uma taça de borracha macia com pasta de dente, pasta para polimento fina ou óxido de estanho.

• A sondagem periodontal deve ser feita somente quando são notados sintomas de inflamação ou outras patologias.

• Índices de placas, cálculos e sangramento devem ser avaliados em todas as consultas.

• Instruções de higiene oral devem ser avaliadas, reforçadas e corrigidas em todas as consultas.

• As radiografias devem ser tiradas na consulta, para os registros de referência, e depois a cada 12 meses.

30-8). Com a remoção da prótese ou da supraestrutura do implante, a mobilidade, a saúde gengival e o status de higiene podem ser avaliados minuciosamente.

Embora já se tenha pensado que instrumentos com ponta de titânio fossem aceitáveis, eles atualmente são considerados prejudiciais e não devem ser usados. Tem sido comprovado que curetas de plástico e resinas produzem menor quantidade de alterações à superfície dos pilares de titânio, seguidas das curetas de grafite e das curetas com ponta em ouro. Atualmente muitas fábricas e distribuidores de implantes oferecem uma linha de curetas para implantes desenhadas especificamente para o uso em torno dos seus próprios sistemas de implantes.

Aparelhos de raspagem por ultrassom podem romper severamente a superfície do pilar de titânio, deixando uma superfície com arranhões, com estrias e áspera, o que pode facilitar uma maior retenção de placa.8 No entanto, uma cobertura plástica adicionada à ponta da cureta tem demonstrado ser eficaz em limpar a área sem danificar a superfície do pilar do

A

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Higiene e Manipulação dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas

implante. Aparelhos de profilaxia de jatos de ar com abrasivos produzem escavações ou ondulações na superfície de titânio e são contraindicados.

Para o polimento da superfície dos pilares de titânio ou zircônio e das coroas dos implantes após a remoção das placas e dos cálculos, deve ser utilizada uma taça de borracha macia e uma pasta de dente não abrasiva, uma pasta para polimento fina ou óxido de estanho.

As pesquisas odontológicas ao longo dos últimos anos concentrou-se fortemente nos efeitos da irrigação subgengival, particularmente com antimicrobianos como gluconato de clorexidina.23 O aumento no conhecimento dos efeitos da patogenicidade dos micro-organismos subgengivais tem levado a regimes de tratamentos mais eficazes para pacientes com necessidades especiais além do alcance da escovação e do uso do fio dental. A irrigação ao redor do local do implante com gluconato de clorexidina a 0,12% tem demonstrado ser um bom complemento à limpeza mecânica. A avaliação do local ao redor do implante é muitas vezes difícil e a instrumentação mecânica nem sempre pode ser realizada com êxito. A clorexidina tem demonstrado reduzir as bactérias orais em 90% e mantém uma atividade antiplaca durante 5 horas após a administração.

As recomendações atuais para o uso da clorexidina em pacientes com implantes incluem tanto a aplicação pelo profissional quanto o uso em casa pelos pacientes.24 No consultório, para observar uma irrigação subgengival eficaz é necessária a colocação do agente antimicrobiano no local indicado. Em casa, os pacientes podem mergulhar vários auxiliares da higiene oral, incluindo escovas interproximais, escovas com único tufo, fios dentais ou cotonetes, na solução de clorexidina para aplicação nos locais específicos.

Formato da Prótese para Maximizar Estética, Função e Acesso à Higienização Como a implantodontia continua a responder às demandas cada vez maiores por estética, paralelamente à função com frequência há o compromisso com cuidados adequados e manutenção do implante e das próteses implantossuportadas. O formato adequado da prótese para alcançar o sucesso em longo prazo na função e na estética requer uma abordagem de equipe.

B

Figura 30-8. Restaurações com fixação passível de remoção (A) devem ser retiradas, inspecionadas, limpas e recolocadas a cada 18-24 meses (B).

500 A colocação ideal do implante odontológico nem sempre é possível; por este motivo, o formato e as opções da prótese devem ser reconsiderados e muitas vezes comprometem as expectativas do paciente.

Idealmente, o cirurgião precisa instalar o implante no tecido queratinizado com paralelismo adequado para que o dentista restaurador seja capaz de projetar e colocar uma prótese de fácil manutenção, com formato adequado e com um alto grau de adaptação. O técnico de laboratório é o responsável pela entrega de uma prótese muito bem polida, com formato e materiais adequados, e o higienista é o responsável por avaliação, motivação e educação do paciente para assegurar a longevidade da saúde da região peri-implante. Sem um trabalho de equipe, ocorre uma falha no tratamento e fatores de risco são introduzidos.

Quando os implantes aparecem através da perda de tecido mucoso devido à severa reabsorção da mandíbula, uma restauração por fixação removível pode não ser o plano de tratamento ideal (Fig. 30-9). Em vez disso, deve ser considerada uma prótese tipo overlay removível para ajudar a facilitar a cicatrização tecidual através do fácil acesso para higienização adequada. Quando é indicado um suporte labial através de um rebordo na prótese, uma prótese removível é novamente indicada. Se o suporte labial não for necessário, pode ser confeccionada uma prótese fixa removível para maximizar a estética e a função e permitir o acesso para higienização (Fig. 30-10).

O uso de próteses parafusadas versus próteses cimentadas continua sendo uma constante discussão entre os profissionais.

Entretanto, quando se elege uma prótese cimentada, as margens devem ficar ao nível ou pouco abaixo do tecido gengival para assegurar a adequada remoção do cimento e o acesso à higie-

Figura 30-9. Restaurações com fixação removíveis. Estes implantes emergem através da mucosa livre pobremente queratinizada. Ficará mais difícil a execução das medidas de higiene devido à sensibilidade do tecido. As próteses do tipo overlay removíveis são recomendadas.

Figura 30-10. Exemplo de um modelo de prótese.

Capítulo 30

Higiene e Manipulação dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas

nização (Fig. 30-11). A inadequada remoção do cimento irá resultar em infecção e rápida perda óssea (Fig. 30-12). Quando possível, a sobreposição da crista deve ser evitada na região posterior e o acesso para escovas interproximais deve ser criado para múltiplos implantes (Fig. 30-13).

Cuidado Contínuo A frequência das consultas de manutenção irá variar de acordo com o paciente. A motivação do paciente e a habilidade para limpeza meticulosa ao redor do local do implante, juntamente com a frequência na qual o paciente acumula placa e cálculo, irão ditar o agendamento das consultas de manutenção. Durante o primeiro ano, o paciente deve automaticamente ser agendado a cada 3 meses para as consultas de manutenção. O higienista

Figura 30-11. Duas visões de um pilar e da coroa cimentada removidos. O paciente na consulta para higienização apresentava edema e inflamação. Uma vez realizada a remoção, tornou-se evidente que havia significativa quantidade de cimento retido oriundo da cimentação final da coroa, muitos meses atrás, sem a adequada e total remoção do cimento. A remoção do cimento e a recolocação resolveram a inflamação gengival.

Figura 30-12. Prótese cimentada com pilar pré-fabricado. Se a margem da coroa for posicionada muito abaixo em direção subgengival, a remoção do excesso de cimento poderá ser dificultada durante a cimentação. A inadequada remoção do cimento pode resultar em infecção.

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Higiene e Manipulação dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas

pode então avaliar o desempenho do paciente durante este período de tempo e definir um intervalo apropriado para as consultas de manutenção. Devido à natureza única das restaurações dos implantes, é recomendado que o paciente não leve mais de 4 meses entre as consultas de manutenção.

Cuidado Domiciliar e Instrução do Paciente A participação do paciente é a chave para o sucesso em qualquer programa de manutenção. Quando se elabora um programa de manutenção para os pacientes, deve ser usado um número mínimo de instrumentos para os cuidados em casa, visando obter o máximo de resultado. As instruções devem ser relativamente simples e elaboradas de acordo com o nível de instrução do paciente. Se o paciente se sentir confuso com as instruções e os instrumentos para a higiene oral, o cumpri-

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mento do programa de manutenção cairá acentuadamente.

Tenha em mente que muitos destes pacientes estão recebendo implantes devido a uma história própria de inadequada higiene dental e subsequente perda dentária.

O paciente deve ser instruído a limpar completamente a prótese sobre o implante pelo menos duas vezes ao dia, após o café da manhã e após a última refeição do dia. Deve ser enfatizado que o paciente deve limpar a junção tecido-pilar de maneira eficaz, porém atraumática. Esta é uma área em que os pacientes frequentemente hesitam em traumatizar. Os pacientes devem ser encorajados a serem minuciosos na sua remoção de placa para manter o tecido peri-implante saudável. Se o paciente for endentado total, um longo período deve ter se passado desde a última vez em que ele usou uma escova de dentes. Atenção e consideração especiais devem ser dadas a este paciente para aumentar seu nível de destreza para higiene oral.

Cuidados de Higiene O higienista e o paciente podem escolher entre diversos dispositivos para higiene oral objetivando criar um programa de cuidados personalizados que são tanto eficazes quanto oportunos. Os cuidados de higiene oral listados na Tabela 30-3 são recomendados aos pacientes para remoção da placa bacteriana do entorno dos implantes odontológicos e das próteses implantossuportadas.

Uma escova de cerdas macias ou ultramacias é recomendada para o uso ao redor da superfície de titânio do pilar. Escovas elétricas ou vibratórias podem ser recomendadas, especialmente em áreas de difícil acesso. Os fios de náilon trançados são projetados especificamente para cuidados com os implantes.

Este fio é ligeiramente mais abrasivo do que os outros tipos de fio e é eficaz na remoção de placa e cálculo da superfície do pilar. Ao passar o fio ao redor do implante, ele será enfiado pela vestibular em torno até a lingual e trazido de volta para vestibular, passando o fio ao redor do pilar. O fio então é movido para trás e para frente, para cima e para baixo, em movimentos semelhantes aos de engraxar (Fig. 30-14). Deve-se tomar cuidado para não romper ou danificar o tecido mole com o uso muito agressivo do fio dental, especialmente quando se está usando o fio trançado.

B TABELA 30-3

Cuidados comuns de higiene

Produto

Onde usar

Escovas de cerdas macias ou ultramacias Escovas elétricas ou vibratórias Fio de náilon trançado Escovas interproximais com ou sem pontas de espuma macia Escovas de tufo único

Ao redor da superfície de titânio do pilar Áreas de difícil acesso

C Figura 30-13. Acesso à higienização. A, Evitar sobreposição da crista nos quadrantes posteriores. B e C, Prover acesso das escovas interproximais aos espaços interproximais.

Enxaguatórios antimicrobianos

Superfície do pilar Entre o dente/implante

Ao redor do pilar e da prótese do implante vestibular e lingualmente Suplemento à remoção mecânica da placa

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Higiene e Manipulação dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas

Conclusão Avanços tecnológicos tremendos ocorreram na implantodontia nos últimos 25 anos. Dito isto, a necessidade de uma higiene oral adequada para o implante é eterna. As etiologias permanecem as mesmas, os métodos de remoção de placa melhoraram incrivelmente, mas a chave para o sucesso é a motivação da equipe de implantodontia em educar e motivar os pacientes.

Um caso bem planejado e executado com cuidados adequados tanto em casa como no consultório pode ser um evento terapêutico para toda a vida.

Figura 30-14. A higiene oral é facilitada com um fio dental recoberto. Movimentos tipo os de engraxar são recomendados.

Quando a escolha for a escova interproximal (Fig. 30-13, B), deve-se ter cuidado para assegurar que os fios das cerdas sejam revestidos de náilon. Um fio exposto poderá causar arranhões e/ou ranhuras na superfície de titânio. Após o uso repetido, o revestimento do fio de náilon pode ficar gasto e expor o metal. O paciente deve ser instruído a observar o desgaste e a trocar a escova com frequência.

O tecido ao redor do implante pode ficar sensível após a cirurgia, tornando difícil para o paciente manter uma higiene oral adequada. Os pacientes podem optar pelo uso de pontas de espuma macia que são projetadas para serem adaptadas às escovas interproximais manuais; elas são suaves e eficazes na remoção do fio dental da região interproximal. A ponta em espuma pode também ser embebida em uma solução antimicrobiana para aplicação em locais específicos.

A escova de único tufo é facilmente adaptada para o acesso ao redor do pilar e da prótese sobre o implante tanto pela vestibular quanto pela lingual. Segurar o cabo sob água corrente quente permite que ele seja dobrado em um ângulo de 45o para melhorar o acesso às áreas linguais.

Enxaguatórios antimicrobianos podem ser prescritos como um adjuvante à remoção mecânica da placa. A clorexidina é frequentemente prescrita para um enxágue de 30 segundos, duas vezes ao dia, por um curto período de tempo (5 a 7 dias), ao passo que outros enxaguatórios antimicrobianos podem ser considerados por períodos de uso mais longos. Devido ao seu potencial para manchar, a aplicação da clorexidina é recomendada mais diretamente em um local específico. O paciente pode ser instruído a mergulhar escovas, fio dental ou cotonetes no antimicrobiano e aplicar diretamente na junção do tecido e no pilar de titânio.

Educação Contínua do Paciente As instruções de higiene oral devem ser revisadas e reforçadas a cada consulta de manutenção. Demonstrações, subsídios audiovisuais e instruções por escrito devem ser fornecidos, quando necessário, para esclarecer as sessões educativas. Quando o higienista estiver instruindo o paciente, ele deve envolvê-lo no processo. O paciente deve ser um coterapeuta na implantodontia e deve aceitar a responsabilidade por sua própria saúde oral. Os pacientes aprendem por estar envolvidos. Um grande educador disse uma vez: “Diga-me e eu esquecerei, mostre-me e eu lembrarei, envolva-me e eu aprenderei”.

Aos pacientes devem ser dadas instruções adaptadas específicas durante suas consultas de manutenção, o que irá assegurar sua futura participação em um eficaz programa de higiene oral.

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