Historia zarządzania podmiotami medycznymi

prezesem Zarządu Głównego STOMOZ został Józef Tazbir – dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi. Dyrektorzy szpitali stali w początku lat dziewięćdziesiątych przed ogromnymi problemami. Największym z nich był brak ustawowej regulacji działalności całej służby zdrowia. Pierwszym milowym krokiem było włączenie się grupy założycielskiej STOMOZ w prace legislacyjne związane z tworzeniem Ustawy o Zakładach Zdrowotnych. Ustawa ta została uchwalona przez Sejm 30 sierpnia 1991 r. W tym czasie każdy temat dotyczący zakładów opieki zdrowotnej był problemem wymagającym rozwiązania. Rozwiązywali je członkowie STOMOZ włączając się w gremia doradcze Sejmu, Ministerstwa Zdrowia i innych instytucji pracujących nad tymi problemami. Wszystkie nasze rady, opracowania, konsultacje, uwagi i rozwiązania publikowaliśmy w naszym miesięczniku „Antidotum”. Twórcą miesięcznika „Antidotum” i jego Redaktorem Naczelnym była dr Katarzyna Tymowska. Przez 10 miesięcy 1995 r. pełniącym obowiązki Redaktora Naczelnego był dr Józef Tazbir, a kolejnym – mgr Aurelia Ostrowska. Miesięcznik „Antidotum” przez kolejne lata zmieniał swoją formułę, funkcjonując na początku jako część czasopisma,,Służba Zdrowia”, a od 1992 r. już jako niezależne pismo. Oprócz regularnego miesięcznika, równolegle powstała BIBLIOTEKA ANTIDOTUM, która zajmowała się naukowymi opracowaniami tematów i problemów nurtujących członków STOMOZU. Przed członkami STOMOZ kariery stały otworem. Dzięki swojej pracy, wiedzy i determinacji osiągali wysokie stanowiska w Ministerstwach i Urzędach Państwowych i innych znaczących instytucjach, chociaż samo Stowarzyszenie zawsze było apolityczne. Dziś, dokładnie po 30 latach, kadra zarządzająca podmiotami medycznymi staje również przed szeregiem problemów utrudniających funkcjonowanie Zakładów Opieki Zdrowotnej. Tymi problemami są chociażby sposoby wyceniania przez NFZ procedur medycznych i finansowanie podmiotów medycznych.

Kolejnym ważnym problemem jest widoczna dyskryminacja w dopuszczaniu do konkursów nowych prywatnych podmiotów medycznych i w ich finansowaniu. Rozwiązania wymagają braki w kadrze lekarskiej i pielęgniarskiej, sposoby tworzenia nowych specjalizacji i szkolenia specjalistów. To wszystko stanowi doskonały materiał do pracy i rozwiązań dla członków STOMOZ. Widząc działania obecnego Prezesa STOMOZ Dariusza Rajczyka i obserwując zaangażowanie członków STOMOZ w prace Stowarzyszenia – jestem optymistą i liczę, że Stowarzyszenie zwiększy grono swoich członków i sympatyków. 

Prof. dr hab. Katarzyna Tymowska opisuje skomplikowaną ewolucję zawodu i roli menedżerów opieki zdrowotnej w Polsce od lat 90-tych do dzisiaj.

Społeczeństwo obywatelskie Socjologowie określają stowarzyszenie jako organizację społeczną powoływaną przez grupę osób mających wspólne cele i zainteresowania. Organizacje pozarządowe, a takimi są stowarzyszenia – to forma samoorganizowania się społeczeństwa, aktywności obywateli w określonych sferach życia publicznego. Stowarzyszenia, podobnie jak fundacje, związki zawodowe, partie, ruchy społeczne są przejawami społeczeństwa obywatelskiego.

Na początku lat 90., gdy rozpoczął się w Polsce proces ustrojowej transformacji, istniały już prawne uwarunkowania dla rozwoju społeczeństwa obywatelskiego. Ale to nie wystarczyłoby dla powstania STOMOZ’u, jako stowarzyszenia, gdyby jednocześnie – w środowisku osób związanych z organizacją i zarządzaniem instytucjami ochrony zdrowia – nie było osób zainteresowanych aktywnym uczestniczeniem w życiu społecznym, osób mających poczucie współodpowiedzialności za to, co działo się w Polsce w początkowym okresie transformacji. Członkowie – założyciele, a w krótkim czasie i nowi członkowie STOMOZ’u, wierzyli w skuteczność swoich działań, a obserwowanie tej skuteczności dawało nam wiele satysfakcji. Jak każde stowarzyszenie, tak i STOMOZ poszukiwał sposobów realizacji interesów swoich członków, w czym nie należy postrzegać niczego złego.

Chcieliśmy wpływać na opinię publiczną i czyniliśmy to w różny sposób. Wspieraliśmy w licznych sprawach instytucje państwowe, czy samorządowe. Niejednokrotnie doświadczaliśmy zaufania, jakim nas obdarzano, choćby w sprawach współtworzenia nowych przepisów prawnych z udziałem społecznie zaangażowanych i wrażliwych na dobro publiczne praktyków. Był okres, gdy nie było rywalizacji z władzą publiczną, a nadzieja na zmiany systemowe w ochronie zdrowia, szczególnie na zmianę zasad działania zakładów opieki zdrowotnej, sprzyjała istnieniu dość dużego zaufania między stowarzyszeniem a organami władzy publicznej. Niejednokrotnie krytykowaliśmy poczynania władz. Niestety, z czasem niektórzy członkowie, zawodowo silnie związani z organami władzy, wpłynęli na ograniczenie wypracowanej w pierwszych latach autonomii STOMOZ i nie było już zgody np. na publikację opinii krytykujących niektóre projekty czy decyzje organów władzy. Dopiero po jakimś czasie zaniepokoiło to licznych członków i zmieniono statut w taki sposób, że we władzach stowarzyszenie nie mogły zasiadać osoby, które pracowały w organach władzy państwowej czy samorządowej. Stowarzyszenie powstało w okresie silnego społecznego entuzjazmu charakteryzującego początki transformacji, w okresie wielkich nadziei na istotną poprawę warunków funkcjonowania opieki zdrowotnej. Organy władzy traktowały członków tej organizacji jako partnerów, szczególnie w pracach nad projektami zmian w funkcjonowaniu zakładów i w zasadach alokacji środków publicznych, w tym w alokacji poprzez kontrakty w miejsce poprzedniej gospodarki regulowanej prawem budżetowym. Nie było też tak silnej rywalizacji między samymi zakładami, co sprzyjało współpracy i dużej otwartości w kontaktach między członkami stowarzyszenia. Z biegiem lat, wspomniane wyżej kulturowe, psychologiczne i społeczne uwarunkowania niezbędne dla utrzymania dużej aktywności STOMOZ’u moim zdaniem słabły i tym należy tłumaczyć późniejsze zmiany w działaniu tej organizacji i poszukiwanie innych form działania.

Cele i formy aktywności W pierwszych latach istnienia STOMOZ’u do najważniejszych deklarowanych i realizowanych celów nie należało moim zdaniem to, o czy można przeczytać we wspomnieniach niektórych członków, jakoby było to „wprowadzenie rynkowych zasad funkcjonowania opieki zdrowotnej”. Nasza aktywność koncentrowała się wtedy głównie na wymianie zawodowych doświadczeń oraz na współtworzeniu nowych przepisów prawnych regulujących funkcjonowanie publicznych zakładów opieki zdrowotnej, w tym i systemu umów tych zakładów z dysponentem środków publicznych. Przykładem niech będzie wzajemne wspieranie się w tworzeniu statutów samodzielnych zakładów, we wdrażaniu rachunku kosztów, w tworzeniu pierwszych umów publicznych i niepublicznych zakładów z dysponentami środków publicznych, w tworzeniu kontraktów menedżerskich, komputeryzacji zakładów czy wdrażaniu outsourcingu. Nie mam żadnych wątpliwości, że pierwsze lata aktywnej pracy STOMOZ’u sprzyjały budowaniu prestiżu zawodowego osób zarządzających zakładami opieki zdrowotnej. Już sama nazwa stowarzyszenia, którą zaproponowałam i która z entuzjazmem została przyjęta przez członków – założycieli, była wielką zmianą w postrzeganiu tego, czym jest odpowiedzialność czy umiejętności osób, które stoją na czele zakładów opieki zdrowotnej czy ich jednostek organizacyjnych. W mniemaniu osób, które szybko i dość masowo przystępowały do tego stowarzyszenia, kończyły się czasy, gdy zakładami ktoś jedynie kierował, wypełniał dokumenty typowe dla biernej gospodarki budżetowej albo wykonywał polecenia organów władzy. Ci najbardziej aktywni nie chcieli już być biernymi kierownikami czy biernymi dyrektorami powoływanymi na te stanowiska przez władzę polityczną. Chcieli być menedżerami z dużym zakresem samodzielności. Należy pamiętać, że ustawa o zakładach opieki zdrowotnej wprowadziła szalenie istotną zmianę: dyrektorem publicznego zakładu opieki zdrowotnej już nie musiał być, tak jak dawniej, lekarz. Tymczasem wśród wielu lekarzy osoba kierująca zakładami opieki zdrowotnej postrzegana była wciąż jako biurokrata czy urzędnik, który ogranicza autonomię zawodu lekarskiego. Często tak postrzegani byli również i lekarze, którzy decydowali się na ograniczenie aktywności czysto medycznej na rzecz zarządczej.

Gdy poszukiwałam nazwy dla naszego czasopisma również miałam na uwadze tę zmianę w postrzeganiu funkcji kierowniczych w opiece zdrowotnej. Zarządzanie (w domyśle – nowoczesne zarządzanie z wykorzystaniem fachowej wiedzy) miało być antidotum na różne bolączki systemu sprzed okresu transformacji. Stąd nazwa naszego miesięcznika: „Antidotum. Zarządzanie w opiece zdrowotnej”. Na marginesie dodam, że słowo antidotum w nazwie zaproponowała moja córka w czasie rodzinnych debat na temat stowarzyszenia i jego czasopisma.

Choć sama nie byłam praktykiem, miałam liczne kontakty z osobami zarządzającymi opieką zdrowotną na różnych jej szczeblach. Z dużą satysfakcją obserwowałam, jak łatwo było nam wtedy porozumiewać się w wielu sprawach, w tym i o znakach czy słowach – kluczach, wyznacznikach tego, co wtedy robiliśmy. Komputerek z owijającym go wężem Eskulapa, narysowany odręcznie przez Andrzeja Musiałowicza na spotkaniu z osobami, które miały nam drukować czasopismo i które poprosiły o jakiś znak graficzny na okładkę – to też taki znak – klucz. Miał się kojarzyć z zarządzaniem, ale w sferze innej niż zwykły biznes, w sferze, gdzie wartości związane z medycyną, ratowaniem i umacnianiem zdrowia wciąż dla licznych osób wiele znaczyły. Z czasem, jak zauważyłam, ten trochę zmieniony znak stał się logo STOMOZ’u, ale nie jest już takim naturalnym jak wtedy, gdy odręcznie narysował go Andrzej na okładkę „Antidotum”.

Niejednokrotnie obserwowałam, jak dzięki aktywnej pracy STOMOZ’u wzrastała pozycja osób kierujących zakładami, jak szybko pozyskiwali oni status menedżerów, a w zapomnienie odchodziło postrzeganie ich jako biernych urzędników czy biurokratów. Sprzyjała temu nie tylko aktywność wydawnicza prowadzona przez STOMOZ, ale i organizowane przez nas na terenie całej Polski liczne kursy, szkolenia, konferencje, opiniowanie projektów aktów prawnych. Dyrektorki i dyrektorzy ds. ekonomicznych, a także główne i główni księgowi, poprzednio niestety często niedoceniani, m.in. dzięki edukacyjnej działalności STOMOZ’u, stawali się ważnymi partnerami dla dyrektorów naczelnych, a często to właśnie oni wygrywali konkursy na dyrektora zakładu. Wymownym przykładem tej ważnej zmiany niech będzie przykład. Bardzo dynamiczna kobieta z wykształceniem administracyjnym, będąca przez pewien czas p.o. dyrektora dużego zakładu, przygotowała strategię zmian w rozwoju tego zakładu. Niestety, ani lekarze z tego zakładu, ani organ założycielski nie byli zaineresowani dyskusją o tej strategii. Ale gdy wydrukowaliśmy ją w naszym czasopiśmie „Antidotum” z dnia na dzień zmienił się stosunek do tej osoby i do tego projektu. Przeczytano ten artykuł, zorganizowano dyskusję i wreszcie ogłoszono konkurs na stanowisko dyrektora. Wygrała go autorka tego opracowania. STOMOZ poprzez publikacje jakby legitymował pomysły tej osoby, została ona doceniona.

Podyplomowe Studium Ekonomiki Zdrowia a StoMoZ Pomysł utworzenia tego stowarzyszenia powstał wśród pierwszych słuchaczy Podyplomowego Studium Ekonomiki Zdrowia pod koniec 1990 roku. Ja początkowo miałam inny pomysł. Byłam zafascynowana tym, co obserwowałam rok wcześniej na jednej z amerykańskich uczelni – działanie przy niej licznych stowarzyszeń i fundacji tworzonych przez absolwentów tej uczelni. Gdy uzyskałam zgodę władz Wydziału Nauk Ekonomicznych Uniwersytetu Warszawskiego na utworzenie Studium (a było ono wtedy w Polsce przez kilka lat jedynym kształcącym praktyków z zakresu ekonomiki zdrowia i zarządzania), marzyło mi się powołanie stowarzyszenia absolwentów tego Studium. Przekazałam informacje o takim pomyśle słuchaczom, którzy jednak nie chcieli czekać do zakończenia Studium. Przekonali mnie, że warto także innym osobom w miarę szybko zapewnić dostęp do informacji o planowanych zmianach systemowych, do wiedzy z zakresu ekonomiki zdrowia czy zarządzania, a dobry dostęp do takiej wiedzy mogła wtedy ułatwić oddolnie utworzona organizacja społeczna. Szybko zorganizowała się grupa, która przygotowała projekt statutu STOMOZ’u, a dzięki temu, że słuchacze pierwszych dwóch grup pochodzili z terenu całej Polski, informacje o planach utworzenia takiego stowarzyszenia rozeszły się błyskawicznie. To zaowocowało potem tym, że bez zbędnej zwłoki powstały oddziały terenowe. Przychylna nam Rada Wydziału Nauk Ekonomicznych (Studium było w strukturze tego Wydziału) zgodziła się na to, abyśmy właśnie tam zorganizowali zjazd założycielski i aby przez pierwszy okres adresem tego Stowarzyszenia był adres Wydziału w Warszawie przy ul. Długiej. O miejsce na pierwszy okres działania „Antidotum” u moich przełożonych już nie zabiegałam, bo na prowadzone w domu prace redakcyjne i przygotowywanie wysyłki do prenumeratorów cierpliwie godziła się moja rodzina (mąż, córka i syn), czynnie zresztą w tym uczestnicząc, łącznie z odręcznym wtedy adresowaniem, naklejaniem znaczków i zanoszeniem kilkuset kopert na pocztę. Dopiero po jakimś czasie redakcja miała swoją siedzibę przy ul. Muranowskiej w Warszawie i niewielkie wsparcie w sprawach organizacyjnych.

»Bardzo zmieniało się postrzeganie osób zarządzających podmiotami medycznymi – od biernych urzędników do menedżerów. «

Podyplomowe Studium Ekonomiki Zdrowia było przez pierwsze lata włączone w funkcjonowanie STOMOZ’u. Specjalistów od finansów i zarządzania w opiece zdrowotnej, piszących teksty czy to naukowe, czy popularnonaukowe, było wtedy w Polsce niewielu. A my mieliśmy ambicje wydawania miesięcznika i jeszcze dodatku – „Biblioteki Antidotum”. Teksty do publikacji mogły pochodzić od praktyków, a wśród czytelników – głównie praktyków, był na takie teksty duży popyt. Słuchacze Studium na zakończenie zajęć przygotowywali prace dyplomowe. Wiele z tych prac po skrótach redakcyjnych było drukowanych w „Antidotum”. Ponadto u naszych absolwentów, o których doświadczeniu zawodowym wiele wiedzieliśmy, zamawialiśmy artykuły czy opinie do druku w „Antidotum” i w „Bibliotece Antidotum”. W budynku Wydziału Nauk Ekonomicznych przy ul. Długiej w Warszawie spotykał się też afiliowany przy STOMOZ, ale niebędący w jego strukturze „Klub Jednostek Samodzielnych”, nazwany szybko „klubem szalonych dyrektorów”. To tam poprawialiśmy projekt zarządzenia o przekazywaniu środków publicznych do zakładów samodzielnych, to tam dyrektorzy, którzy przekształcili swoje jednostki budżetowe w jednostki zwane w ustawie samodzielnymi (bo nie były już jednostkami budżetowymi w rozumieniu prawa budżetowego) opowiadali innym o swoich zawodowych doświadczeniach. Choć dyrektorów tych zakładów, które przekształcały się jako pierwsze, postrzegano wtedy jako „szalonych”, mieli oni bardzo dobre doświadczenia. A i dziś niektóre publiczne zakłady funkcjonują nadal jako jednostki samodzielne i wiele z nich – wbrew obiegowym opiniom – ma się całkiem dobrze. 