«ProАнтибиотик», журнал фармацевтической компании «Сандоз»

2011 / осень

a Novartis company Корпоративное издание компании sandoz /antibiotics

На связи с патогенами: какие инфекции скрывают мобильные телефоны Всегда есть шанс: репортаж о буднях реаниматолога Особенности антибиотикотерпии ВЗОМТ в России

Ирина Захарова о проблемах диагностики и лечения ИМС у детей

Опытным путем

Компания «Сандоз» приглашает вас посетить наш стенд на следующих научных форумах II полугодия 2011 года 7–9 сентября Пленум Российского общества урологов, г. Кисловодск. Пленум урологов — крупнейшая дискуссионная площадка, где ведущие специалисты страны обмениваются опытом. В рамках сентябрьского мероприятия будут рассмотрены две основные темы: нейроурология и медикаментозное и санаторно-курортное лечение урологических заболеваний. www.uro.ru/meetings/19210.html Уважаемые читатели!

12–15 сентября В мае компания «Сандоз» впервые выпустила «ProАнтибиотик». Он задумывался как разовый проект, однако ваши многочисленные отзывы изменили судьбу издания. Большой интерес к журналу подтвердил, что тема антибиотикотерапии в России действительно актуальна. Высказывая свои мнения, вы также ясно давали понять, что ждете продолжения начатого разговора. В такой ситуации нам ничего не оставалось, как сделать издание периодическим. Теперь «ProАнтибиотик» будет выходить ежеквартально. Каждый раз на его страницах ведущие российские эксперты будут рассматривать наиболее острые вопросы применения антибиотиков. Так, в этом номере заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования Рос­здрава профессор Ирина Захарова рассказала о нюансах лечения ИМС у детей. Очень интересным получился исторический экскурс, в котором современные методы лечения воспаления легких у детей сравниваются с врачебными рекомендациями конца XIX века. Не менее достоин внимания и репортаж «Один день с реаниматологом». В этом номере о своих буднях рассказал заведующий отделением реанимации клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина в Санкт-Петербурге Александр Алексеев. Надеемся, что в следующий раз героем данной рубрики станет кто-то из вас. Увлекательного чтения! Главный редактор «ProАнтибиотик» Яна Овсянникова

Учредитель и издатель: компания «Сандоз». Материал предназначен для медицинских (фармацевтических) работников. Адрес редакции: 123317, Москва, Краснопресненская наб., 12. Телефоны редакции: (495) 258–20–48, 258–20–45.

E–mail: proantibiotic@polylog.ru. Тираж 20 000 экземпляров. Подписано в печать: 10.08.11. Отпечатано в типографии «Немецкая фабрика печати» 127254, Москва, ул. Добролюбова, дом 2, стр. 1.

2

Распространяется бесплатно. Выходит 1 раз в квартал. Издается при участии КГ «Полилог». Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77–45838 от 15 июля 2011 г.

VI Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Михельсоновские чтения), г. Москва. Крупнейший общероссийский научный форум по данной проблематике проходит один раз в два года. На предстоящем мероприятии ведущие специалисты мира обсудят вопросы искусственной вентиляции легких у детей, выбора оптимального анестезиологического обеспечения в конкретных ситуациях, а также разберут сложные клинические случаи. www.narkoz.ru

28–30 сентября XII Всероссийский научный форум «Мать и дитя», г. Москва. Крупнейшее отечественное мероприятие, посвященное актуальным вопросам и проблемам в области акушерства, гинекологии и перинатологии. В этом году на проекте будут обсуждаться вопросы бесплодия, анестезии, инновационных технологий в акушерстве и гинекологии, интенсивной терапии новорожденных и многое другое. www.mother–child.ru/moscow/general.html

5–6 октября IV научно–практическая конференция оториноларингологов Центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии», г. Москва. В рамках мероприятия будут рассмотрены такие вопросы, как современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних отделов дыхательных путей и патологии уха. Также эксперты рассмотрят аспекты профилактики и терапии болезней ЛОР-органов у детей и новые технологии в оториноларингологии. www.monikiweb.ru/DEPARTMENTS/Lor/Informaciya.htm

18–19 октября II Центрально–российская конференция по антимикробной терапии, г. Ярославль. Лекции ведущих российских и зарубежных докладчиков будут посвящены наиболее актуальным вопросам антимикробной терапии, в том числе политике применения антибиотиков. www.iacmac.ru/iacmac/ru/confer

25–28 октября XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, г. Уфа. Главный ежегодный форум пульмонологов России и постсоветского пространства. На предстоящем мероприятии будут рассмотрены новейшие достижения респираторной медицины и фармакологии, инновационные методы диагностики и лечения распространенных и редких заболеваний человека и т.д. www.pulmonology.ru/congress/xxi_congress

БЛОКНОТ

Вебинары — новая образовательная площадка для российских врачей www.medlector.ru Прошло уже 1,5 года с момента запуска компанией «Сандоз» общероссийского проекта интерактивных онлайн-семинаров — вебинаров. Она стала первой на отечественном фармрынке, кто предложил практикующим врачам этот уникальный сервис — школы в web-формате с участием ведущих экспертов в различных областях медицины. Цель вебинара, способного одновременно объединить неограниченное количество специалистов по всему земному шару, — виртуальное обучение и обмен информацией среди профессионалов здравоохранения. Чтобы принять в нем участие, достаточно иметь под рукой лишь компьютер c выходом в интернет. Вебинары проходят на сайте www.medlector.ru, где также можно посмотреть архивные записи лекций. Вся информация доступна бесплатно, нужно лишь пройти короткую регистрацию.

До декабря 2011 года вебинары пройдут по следующим темам: Форум региональных специалистов «СТАРТ», посвященный вопросам антибиотикотерапии при лечении респираторных инфекций, а также общим вопросам антибиотикотерапии: • Диагностика и лечение хронического тонзиллофарингита.

• Пути оптимизации терапии инфекций верхних дыхательных путей.

• Терапия инфекций дыхательных путей у беременных.

• Ингибиторозащищенные пенициллины: прошлое, настоящее и будущее.

• Респираторные фторхинолоны — перспективы клинического использования в практике врачей амбулаторного звена.

• Качество дженериков.

Форум региональных специалистов «ПРАКТИК», посвященный вопросам антибиотикотерапии в педиатрии: • Особенности антибиотикотерапии риносинуситов у детей.

• Место современных ингибиторозащищенных пенициллинов в практике педиатра, сравнительная эффективность ингибиторозащищенных пенициллинов при лечении педиатрических заболеваний в амбулаторной практике.

• Специфика лечения внебольничных пневмоний у детей.

• Разборы клинических случаев и типичных ошибок антибиотикотерапии в педиатрии.

/ / С правка « P r o А нтибиотик »

Что может слушатель вебинара: • видеть преподавателя, слайды презентации, список участников вебинара; • письменно задавать вопросы преподавателю и коллегам или комментировать их высказывания в общем или персональном чате; • дискутировать в «прямом эфире» с преподавателем и коллегами в рамках видео- или аудиоконференций.

Что нужно для участия в вебинаре: • компьютер с подключением к интернету, скорость соединения от 32 Кб/с; • браузер Internet Explorer версии 7.0 или выше/Mozilla Firefox версии 2.0 или выше; • установленный в браузере плагин Adobe Flash Player версии 9.0 или выше; • наушники или колонки; • микрофон.

Форум региональных специалистов «ИМПУЛЬС», посвященный антибиотикотерапии в урологии: • Сравнительная эффективность и безопасность фторхинолонов при терапии инфекций мочевых путей.

• Терапия инфекций мочевых путей у беременных.

Форум региональных специалистов «ГОРИЗОНТ», посвященный терапии госпитальных инфекций: • Обзор российских эпидемиологических данных по возбудителям госпитальных инфекций.

• Особенности микробиологической диагнос­тики госпитальных инфекций: теория и практика.

• Инфекционный процесс и иммунодефицитные состояния.

• Антибиотикопрофилактика: польза или вред.

• Терапия бактериального менингита.

• Инфекционные осложнения операций на сердце.

3

В центре событий

Мобильные телефоны —

переносчики госпитальных инфекций

С

огласно результатам исследования, проведенного в Турции, мобильные телефоны пациентов чаще контаминированы бактериями, чем аппараты медицинских работников. Более того, при анализе смывов выяснилось, что устройства некоторых пациентов или их посетителей инфицированы полирезистентными патогенами. Среди них были обнаружены метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Escherichia coli и Klebsiella spp., продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра, высокорезистентные к аминогликозидам штаммы Enterococcus spp. и карбапенеморезистентные штаммы Acinetobacter baumanii. Источники: Tekerekoğlu M.S., e.a. Do mobile phones of

Более

2 000 000

новых случаев туберкулезной инфекции в период с 2011 до 2015 года по прогнозам ВОЗ будут вызваны полирезистентными штаммами.

patients, companions and visitors carry multidrug-resistant

Источник: Callus A., Kelland K. Drug-Resistant TB to Affect

hospital pathogens? Am J Infect Control. 2011; 39(5): 379–81.

2 Million by 2015. Geneva/London, Wed Mar 23, 2011,

www.antibiotic.ru

www.antibiotic.ru

Монолаурат глицерина заботится о здоровье женщины

А

мериканские исследователи установили, что монолаурат глицерина в вагинальных тампонах снижает продукцию экзотоксинов золотистым стафилококком и уровень провоспалительного цитокина интерлейкина-8 (ИЛ-8). В ходе научного эксперимента 225 женщинам на 2-й день менструации предложили обменять обычно используемые ими тампоны после 2–6-часового применения на тампоны, содержащие или не содержащие монолаурат глицерина. Затем все экземпляры исследовались на наличие S. aureus и экзотоксинов. Полученные результаты подтвердили, что монолаурат глицерина в составе вагинальных тампонов обеспечивает дополнительную безопасность в отношении развития синдрома токсического шока и в целом положительно влияет на репродуктивное здоровье женщины. Источник: Strandberg K.L., e.a. Reduction in Staphylococcus aureus growth and exotoxin production and in

vaginal interleukin 8 levels due to glycerol monolaurate in tampons. Clin Infect Dis 2009;49:1711–1717. www.antibiotic.ru

4

Хронический экссудативный средний отит может привести к ожирению

В

Северной Корее с сентября 2007 года по август 2009 года 42 ребенка с диагнозом «хронический экссудативный средний отит» стали участниками научного исследования. Согласно его результатам, у детей с подобным недугом больше масса тела и выше порог вкусовой чувствительности в области передней части языка. Химический анализ показал, что такие дети гораздо хуже воспринимают сладкие и соленые вкусы. Чтобы получить полноценные вкусовые ощущения, они едят более сладкую и соленую пищу, потребляя, таким образом, больше калорий и жидкости, что способствует развитию ожирения. Источники: Shin I.H., e.a. Changes in taste function related to obesity and chronic otitis media with

effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;3:242–246. www.antibiotic.ru

По данным

10

-

летнего проекта

Gonococcal Isolate Surveillance Project, проведенного при поддержке CDC, цефтриаксон — наиболее эффективный цефалоспорин для лечения гонореи Источники: Centers for Disease Control and Prevention

Лечение гонореи:

опытные врачи ошибаются чаще

В

о Франции провели исследование, цель которого была выяснить, насколько реальная тактика назначения антибиотиков мужчинам с неосложненным уретритом соответствует имеющимся национальным практическим рекомендациям. В нем приняло участие 350 врачей общей практики. Лишь пятая часть опрашиваемых отметили, что прописывали рекомендуемые антибиотики для одновременного лечения инфекций, вызванных N. gonorrhoeae и C. trachomatis. 132 врача указали только нерекомендуемые препараты, включая ципрофлоксацин, который назначался в 69 случаях. Чаще всего ошибки в тактике ведения пациентов с острым уретритом наблюдались у опытных французских медиков — работающих по специальности более 10 лет. Источники: Falchi A., e.a. A survey

of primary care physician practices in antibiotic prescribing for the treatment of uncomplicated male gonoccocal urethritis.

BMC Fam Pract. 2011; 12(1): 35. www.antibiotic.ru

(CDC), Cephalosporin Susceptibility Among Nesseria gonorrhoeae Isolates — United States, 2000-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60 (26): 873-7.

Антибиотики и α-блокаторы — лучшее средство против хронического простатита

Р

азличные подходы к лечению хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли подвигли ученых определить наиболее эффективную терапию. Для этого они проанализировали исследования, находящиеся в двух базах данных MEDLINE и EMBASE. В результате выяснилось, что при терапии α-блокаторами в сравнении с плацебо значительно быстрее происходила нормализация клинической картины заболевания, улучшалось качество жизни. У пациентов, получавших α-блокаторы или противовоспалительные препараты, по сравнению с плацебо чаще наблюдался благоприятный ответ на терапию. Однако наилучших результатов удалось достичь при совместном назначении α-блокаторов и антибиотиков. Источники: Anothaisintawee T., e.a. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic

review and network meta-analysis. JAMA. 2011;305:78–86. www.antibiotic.ru

5

Sandoz news

Диалоги о главном Ежегодно фармацевтические предприятия выпускают на рынок сотни новых препаратов. Чтобы разобраться в новинках и быть в курсе прогрессивных методов лечения, медикам необходимо постоянно обновлять свои знания. Труднее всего ориентироваться в потоке информации врачам в регионах, где доступ к актуальным данным весьма ограничен.

С

ложившаяся ситуация стала одной из причин, подтолкнувшей компанию Sandoz к масштабному проекту: в 2010 году члены Глобального Исполнительного комитета Sandoz и топменеджеры «Сандоз» в России сосредоточили свое внимание на визитах в регионы и встречах с медицинской аудиторией. Их задача была не только оказать информационную поддержку врачам, но и лично выразить свое уважение тем, кто совместно с Sandoz возвращает людям хорошее самочувствие, продляет жизнь, улучшает ее качество.

Ольга Гавриловна Помогалова, к.м.н, заведующая инфарктным отделением МУЗ ГКБ №1, главный кардиолог г. Владивостока, «Лучший кардиолог России-2011»:

6

— С главой «Сандоз» в России Алтаном Демирдере я познакомилась весной 2010 года. Наша встреча длилась недолго, но мы успели обсудить массу актуальных тем, в частности, рассмотрели вопросы распространения сердечно-сосудистых заболеваний в стране и Владивостоке, позиции «Сандоз» на отечественном фармацевтическом рынке и высокое качество кардиопрепаратов этой компании. Алтан оказался очень позитивным человеком и грамотным

За 12 месяцев представители Sandoz посетили Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Владивосток, Хабаровск, Краснодар, Новосибирск, Екатеринбург, Иркутск, Красноярск, Калининград. В каждом из этих городов состав делегации был разный, единственным топ-менеджером, кто побывал во всех регионах, стал генеральный директор ЗАО «Сандоз Россия» Алтан Демирдере. О том, что происходило на встречах с руководством фармацевтической компании, журналу «ProАнтибиотик» рассказали сами врачи.

«О качестве препаратов важно узнавать от практикующих врачей» менеджером, хорошо знающим и понимающим ситуацию на российском фармацевтическом рынке. Его визит во Владивосток и другие региональные города — верный шаг. Считаю, крайне важно, когда руководитель фармацевтической компании напрямую встречается с медицинской аудиторией, лично узнает об эффективности и качестве препаратов от практикующих врачей. Для меня за то время, пока я работаю, это был первый

опыт подобного общения. Признаюсь, очень приятно осознавать, что твое мнение важно для компании «Сандоз». С медицинскими представителями данной организации я взаимодействую регулярно — это ответственные и профессиональные работники. В ходе встречи с Алтаном Демирдере я убедилась, что данные качества свойственны всем сотрудникам компании вплоть до высшего руководства, а значит у «Сандоз» — большое будущее!

Лариса Борисовна Резникова, к.м.н., заслуженный врач Российской Федерации, гинеколог-эндокринолог, руководитель медицинского центра «Гармония», г. Краснодар: — Такие встречи нужны обеим сторонам. Нам — представителям медицинского сообщества — для расширения кругозора и получения новой информации, руководителям фармацевтической компании — для понимания ситуации в конкретном регионе. Поэтому когда стало известно, что мне удастся побеседовать с главой «Сандоз» в России Алтаном Демирдере, я обрадовалась. Ведь нам предстояло обсудить важные моменты. К тому же, что

тут скрывать — лестно внимание руководителя подобного уровня, тем более такого обаятельного. На встрече, среди прочего, мы уделили внимание новинкам «Сандоз». В частности, подробно рассмотрели преимущества препарата Фороза, появление которого на нашем рынке было очень своевременным. Еще визит Алтана утвердил меня в мысли, что компания «Сандоз» многогранна и действительно заслуживает особого подхода к себе. Ее препа-

Лада Юрьевна Сосновикова, к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней ФУВ Кубанского государственного медицинского университета, врач аллерголог-иммунолог, г. Краснодар: — Мне удалось пообщаться не только с Алтаном Демирдере, но и с руководителем региона «Центральная и Восточная Европа» компании «Сандоз» Питером Гольдшмидтом. Так как область моих интересов — аллергология и пульмонология, мы обсудили историю вывода на рынок пре-

Джамбул Кононович Сичинава, главный паркинсонолог Краснодарского края, г. Краснодар:

— Считаю, что подобные встречи архиважны. Например, за время общения с генеральным директором «Сандоз» в России Алтаном Демирдере мы рассмотрели такие актуальные вопросы, как ведение пациентов с болезнью Паркинсона, проблемы своевре-

«Такие встречи необходимы обеим сторонам» раты качественны и эффективны, а сотрудники отличаются компетентностью, ответственностью, искренним отношением к своим клиентам. Наша беседа была недолгой, но и этого времени хватило, чтобы понять, что Алтан очень открытый, позитивный человек с потрясающим чувством юмора. Это компетентный руководитель, обладающий большой силой духа. Мне очень хотелось бы продолжить общение с Алтаном.

«Мы на правильном пути в наших совместных усилиях по лечению пациентов»

парата Тафен Новолайзер. Для меня это была важная информация, ведь я участвовала в исследовании компании «Виатрис» по разработке Новолайзера. Также много нового узнала о планах развития респираторной группы препаратов «Сандоз». Кроме того, было любопытно обсудить

с Питером Гольдшмидтом культуру и быт современной Германии, т.к. с этой страной связана часть моего прошлого. Главным итогом встречи, по моему мнению, стала дополнительная уверенность, что мы на правильном пути в наших совместных усилиях по лечению пациентов.

«На встрече обсуждались проблемы своевременной диагностики болезни Паркинсона» менной диагностики и возможность применения современной терапии. Мы также говорили о роли и занимаемом месте лекарственного препарата Наком в лечении больных. Были разговоры и о личных делах, вкусах, увлечениях. Алтан

оказался очень близким мне по духу человеком — у нас даже кулинарные пристрастия сходны. Очень надеюсь, что эта встреча была не последняя. Лично я с удовольствием продолжил бы общение с главой «Сандоз» в России.

7

Опытным пу 8

современные подходы к диагностике инфекций мочевой системы у детей

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Инфекция мочевой системы (ИМС) у детей — актуальная проблема в педиатрии. По мнению профессора Ирины Захаровой, это обусловлено не только большой распространенностью данной патологии, но и нерешенными вопросами терминологии, обследования и лечения детей.

C

С первых дней жизни

у тем и лечению

— Ирина Николаевна, в каком возрасте чаще всего наблюдаются клинические проявления ИМС?

— Наибольшее число больных с ИМС составляют девочки. Исключение — дети первого года жизни: среди новорожденных в 4 раза чаще ИМС диагностируется у мальчиков. К 7-летнему возрасту от 7 до 9% девочек и 1,6– 2% мальчиков имеют, как минимум, один эпизод ИМС. Наиболее подвержена инфицированию мочевая система новорожденных и детей раннего возраста (первых 2 лет жизни), что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов мочевой системы (внутрипочечным расположением лоханок, извитыми и гипотоничными мочеточниками, незрелостью их нервно-мышечного аппарата) и физиологическим иммунодефицитным состоянием, характерным для данного возраста. Известно, что синтез IgG полностью формируется к 2–3, а IgA — к 5–7 годам жизни. В соответствии с локализацией выделяется инфекция верхних отделов мочевой системы (пиелонефрит) и нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит). Наиболее частыми вариантами течения ИМС у детей являются пиелонефрит и цистит.

— Какова основная микрофлора мочи, которая провоцирует развитие ИМС?

— Если заболевание развивается во внебольничных условиях, преобладает кишечная палочка, в стационаре — возрастает роль госпитальной флоры, т.е. отдельных штаммов клебсиеллы,

протея и синегнойной палочки. В большинстве случаев ИМС вызывается одним видом микроорганизмов. Существует гипотеза, предполагающая связь ИМС с внутриутробной Коксаки — вирусной инфекцией, а также с вирусами гриппа, парагриппа, RS-вирусами, аденовирусами, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса I и II типа. Большинство нефрологов рассматривает вирусы как фактор, способствующий присоединению бактериальной инфекции. Развитию ИМС способствуют урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз и микоплазмоз, особенно у детей с вульвитом, вульвовагинитом, уретритом и баланопоститом. Грибковое поражение мочевых путей, как правило, встречается у детей с иммунодефицитными состояниями (недоношенных, с гипотрофией, внутриутробным инфицированием, пороками развития, длительное время получавших иммуносупрессивную терапию). Часто отмечаются ассоциации бактерий с грибами.

— Какие факторы влияют на характер микрофлоры мочи?

— Результаты бактериологических исследований мочи, проведенные в разных регионах России, свидетельствуют, что на спектр микрофлоры влияют такие факторы, как возраст ребенка (особенно ранний), пол (чаще мужской), срок гестации к моменту рождения ребенка (недоношенность), период заболевания (дебют или рецидив). Не меньшее значение имеют условия инфицирования, наличие анатомической обструкции или

9

ТОЧКА ЗРЕНИЯ функциональной незрелости, резистентность организма ребенка, состояние микробиоценоза кишечника, регион проживания и т.д.

— Как инфекция проникает в мочевую систему?

— У детей наиболее распространен уриногенный (или восходящий) путь инфицирования, которому способствуют колонизации уропатогенными микроорганизмами преддверия влагалища, периуретральной области, препуциального мешка и дистальных отделов уретры. В норме колонизации уропатогенной флорой у девочек препятствует нормальная вагинальная микрофлора, представленная, главным образом, лактобациллами, продуцирующими молочную кислоту, снижающую вагинальную рН. Это создает неблагоприятную среду для роста уропатогенных микробов. Лактобациллы продуцируют перекись водорода, которая служит преградой для роста уропатогенной микрофлоры. Нарушение состава влагалищной микрофлоры может быть связано с дефицитом эстрогенов, снижением локальной секреции IgA. При рецидивирующей ИМС уровень секреторного IgA резко снижается, нарушается секреция лизоцима. Проникновение микробов из периуретральной области в уретру в норме затрудня-

высокой частоты ИМС у девочек. Помимо нарушения мочеиспускания и местного иммунитета проникновению микроорганизмов в уретру способствует ранняя сексуальная активность. Гематогенный путь инфицирования наиболее вероятен при сепсисе,

При правильно подобранной терапии моча становится стерильной через 24–48 часов, что свидетельствует об эрадикации возбудителя.

10

ется током мочи, вымывающей их. Соответственно, чем чаще и обильней мочеиспускания, тем меньше риск инфицирования восходящим путем. Более короткая уретра у девочек, явление турбулентности тока мочи в момент мочеиспускания облегчают проникновение бактерий в мочевой пузырь и являются одними из основных причин более

апостематозном нефрите. В целом данный вариант заражения является спорным.

— Всегда ли при попадании инфекции в мочевой пузырь возникает воспалительный процесс?

— Не всегда, хотя моча — хорошая питательная среда для уропатогенных бактерий. У здо-

ровых детей мочевой тракт стерильный, за исключением дистальной части уретры. Наряду с механическим вымыванием микробов током мочи, существует ряд защитных факторов, обеспечивающих сохранность слизистой мочевого пузыря. Переходный эпителий покрыт пленкой мукополисахарида — гликозаминогликана, обладающего гидрофильными свойствами и препятствующего контакту бактерий с уроэпителием. В норме в мочевом пузыре бактерии уничтожаются в течение 15 минут. Местная защита мочевого пузыря резко снижается, если увеличивается количество остаточной мочи. Известно, что концентрация бактерий в мочевом пузыре в несколько раз уменьшается при частом опорожнении, что является одним из способов профилактики ИМС. Однако, у детей раннего возраста (до 4–5 лет) отмечается физиологическая неспособность к полному опорожнению мочевого пузыря, которая зача-

стую наблюдается на фоне хронических запоров. Антимикробные свойства мочи обусловлены также высокой осмолярностью, низкой рН, высоким содержанием мочевины и органических кислот. Эти свойства значительно меньше выражены у грудных детей, что способствует повышенной восприимчивости детей раннего возраста к ИМС. Микроорганизмы могут проникать в мочевой пузырь, минуя уретру, при наличии пороков развития (например, пузырно-влагалищных и пузырно-кишечных свищей). В норме попаданию бактерий в мочеточники и восхождению их к лоханкам препятствуют смыкание устьев мочеточников и перистальтика мочеточников. Нарушение этих факторов и любые другие варианты расстройств нормальной уродинамики, приводящие к дилатации мочеточников, облегчают восходящий транспорт микроорганизмов. Наиболее подвержены микробно-воспалительному процессу почечные сосочки и мозговой слой, что объясняется меньшей интенсивностью кровотока, более низкой рН, большей осмолярностью и более высокой концентрацией аммония по сравнению с корковой зоной. Перечисленные факторы создают благоприятные условия для роста бактерий и подавляют хемотаксис лейкоцитов.

— Как на основании клинических данных диагностировать пиелонефрит и цистит?

— Острый цистит у детей сопровождается появлением учащенного болезненного мочеиспускания малыми порциями (дизурией), болями в области мочевого пузыря, болезненностью при пальпации в надлобковой области. У некоторых появляется неполное одномоментное опорожнение мочевого пузыря, неудержание мочи. Может повыситься температура до субфебрильных цифр. При исследовании мочи обнаруживается лейкоцитурия и бактериурия. При остром пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита повышается температура до фебрильных цифр, могут отмечаться боли в поясничной обла-

сти, животе, симптомы интоксикации в виде бледности, вялости, снижения аппетита, головной боли, рвоты. В клиническом анализе мочи появляется лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (как правило, чаще умеренная, не превышающая 1 г/сутки). Процесс концентрирования мочи нарушен, особенно в острый пери-

малоинвазивным методам с высокой чувствительностью. Сложность постановки диагноза ИМС, прежде всего, отмечается у детей раннего возраста (новорожденных и первых двух лет жизни). Манифестация ИМС у детей раннего возраста неспецифична, ИМС как причина лихорадки может быть пропущена. Трудно-

При лечении цистита у детей следует отдавать предпочтение антибиотикам, имеющим высокую степень экскреции с мочой: защищенным пенициллинам, цефалоспоринам II и III поколения. од. В клиническом анализе крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ (более 20 мм/час), высокий уровень С-реактивного белка и прокальцитонина.

Путеводные знаки — Какие сложности диагностики ИМС, особенно у детей раннего возраста?

— При обследовании пациентов с предполагаемой ИМС предпочтение должно отдаваться / / дос ь е

Ирина Николаевна Захарова • п рофессор, доктор медицинских наук,

сти сбора мочи: идеально чистая моча у новорожденных и детей раннего возраста может быть получена только инвазивными методами: трансуретральной катетеризацией мочевого пузыря или пункцией мочевого пузыря с последующей аспирацией образца мочи (надлобковой аспирационной пункцией мочевого пузыря). Эти методы диагностики в России используются крайне редко.

— Какова диагностическая ценность лихорадки при выявлении ИМС?

— У 3–20% детей причиной острой лихорадки является пневмония, бактериемия, менингит и ИМС. Особое внимание следует уделять детям с лихорадкой до 390 С и выше. Лихорадка — это клинический признак вовлечения паренхимы почки, развития пиелонефрита. Необходимо предполагать ИМС у каждого ребенка с непонятным недомоганием и исследовать мочу у всех детей с лихорадкой.

заслуженный врач России • заведующая кафедрой педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» • консультант по педиатрии Управления делами при Президенте РФ • автор более 350 научных публикаций в периодической печати, а также соавтор многочисленных пособий и методических рекомендаций для врачей.

— Как проводить бактерио­ логическое исследование мочи?

— Диагноз ИМС должен базироваться на выделении культуры из стерильно собранной мочи. Выявление бактериального роста из мочи, полученной путем пункции, в 100% случаев подтверждает ИМС. Однако данная процедура довольно неприят-

11

ТОЧКА ЗРЕНИЯ на для ребенка, к тому же требует хорошо обученного персонала. Лучший метод — сбор мочи при свободном мочеиспускании. Только в том случае, если неинвазивный сбор мочи невозможен, можно прибегать к катетеризации мочевого пузыря или его пункции, но при этом с помощью УЗИ нужно убедиться, что моча в мочевом пузыре есть. Доказано, что для выделения культуры моча может быть собрана при свободном мочеиспускании в чистую емкость после тщательного туалета промежности. Отсутствие роста культуры из мочи, полученной при свободном мочеиспускании, однозначно исключает диагноз ИМС. Недостатком метода свободного мочеиспускания является высокий риск контаминации, особенно у детей первых месяцев жизни. Необходимо помнить, что типичными контаминантами считаются незолотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, микрококки, коринебактерии и лактобациллы.

— В моче высеиваются колонии. Что такое диагностически значимая бактериурия?

• 100 000 и более микробных тел/мл (колониеобразующих единиц/мл) мочи, собранной в стерильную емкость при свободном мочеиспускании.

• 10 000 и более микробных тел/ мл мочи, собранной с помощью

катетера; Heldrich F. et al (14) считают диагностически значимым ≥1 000 колониеобразующих единиц/мл мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря.

• Любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря.

Система спасения — Какой должна быть антимикробная терапия при ИМС у детей?

— К антимикробной терапии необходимо приступить как можно раньше. Позднее начало ведет к серьезным последствиям: повреждению паренхимы почки с возможным формированием участков сморщивания и высокой вероятности уросепсиса. Анализ результатов статической нефросцинтиграфии с Тс-99m-DMSA, проведенной в течение 120 часов с момента начала лечения, Hiraoka M. et al., 2003 показали, что антимикробная терапия, назначенная детям с лихорадкой и подозрением на ИМС в первые 24 часа болезни, позволяет полностью избежать очагов нефункционирующей паренхимы почки. Начало лечения в более поздние сроки (2–5 сутки) приводит к появлению дефектов паренхимы у 30– 40% детей. Первоначальный выбор терапии ИМC основан на знании преобладающих уропатогенов у детей данной возрастной группы,

предполагаемой чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам в данном регионе и клиническом статусе ребенка. В подавляющем большинстве случаев оправдан эмпирический выбор защищенных пенициллинов (например, ко-амоксиклава), цефалоспоринов III поколения или аминогликозидов. Основная проблема при выборе антимикробной терапии ИМС связана с развитием резистентности микрофлоры мочи. Резистентность чаще развивается при аномалиях мочевого тракта, вследствие это-

Люди и события в жизни Ирины Захаровой Родители. Моя профессиональная судьба была предопределена еще до рождения. Мама каким-то чудом попала в элитный родильный дом в Москве, в палату для двоих. Ее соседкой была очень красивая женщина Ирина, по профессии — врач. Мама загадала, чтобы ее дочка стала такой же. Наверное, поэтому, сколько себя помню, всегда хотела быть доктором.

12

Переход на кафедру педиатрии. В педиатрии я уже 32 года. В эту область медицины попала не сразу. После окончания Самарского государственного медицинского университета вместе с мужем поехала в Казахстан, где меня ждал удар: там

не было мест для работы терапевтом. В результате устроилась работать педиатром. В институте на лечебном факультете педиатрии было немного, поэтому занималась самообразованием. Чтобы повысить квалификацию, 22 года назад поступила в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», в клиническую ординатуру — это переломный момент в моей карьере. Вскоре мне предложили перейти на должность старшего лаборанта и заняться наукой. Я понимала, что в этом случае я лишаюсь диплома об окончании ординатуры, но решилась на столь серьезный шаг: начала трудиться на кафедре, готовить кандидатскую

диссертацию, которую защитила в январе 1994 года. В 2001 году стала доктором наук, профессором, а три года назад возглавила кафедру педиатрии. Признание. Мы работаем не ради наград, но всегда приятно, когда твоя работа находит признание среди коллег. В декабре 2010 года мне присудили звание «Заслуженный врач РФ». Мне дорог и диплом «Почетного профессора Научного центра здоровья РАМН» — эту награду имеют всего лишь три профессора в России. Семья. Не у всех профессоров есть дети, а у меня двое сыновей. То, что я смогла состояться как

/ / Д ос ь е

профессионал, жена и мать, во многом заслуга моего мужа Вячеслава. Мы познакомились 32 года назад и с тех пор вместе. Надеюсь, что впереди у нас еще много лет счастливой семейной жизни. Работа. Очень люблю свою кафедру и педагогов, которые здесь работают. Радует, что мы не только замечательно ладим друг с другом, но и сумели выстроить отличные отношения с врачами Тушинской детской городской больницы, где располагается кафедра педиатрии. Здесь у нас единая команда, которая не делит маленьких пациентов на «своих» и «чужых», все дети в больнице — наши.

ности к антимикробным препаратам, микроскопии мочи. Показана консультация детского нефролога и уролога.

Точка зрения

— Какие исследования нужно выполнить в период проведения антибактериальной терапии?

— На 2–3 сутки от начала лечения нужно провести микроскопию мочи. Показанием для повторного определения степени бактериурии и чувствительности микрофлоры мочи к антимикробным препаратам является отсутствие клинического улучшения в течение первых 48 часов терапии. После завершения терапии следует провести микроскопию мочи, назначить общий анализ крови.

го, при смене антибактериальной терапии необходимо руководствоваться доказанной чувствительностью микрофлоры мочи к антимикробному средству.

— В каких случаях антибактериальные препараты назначаются парентерально?

— Парентеральное введение антимикробных средств показано детям с лихорадкой, токсикозом, невозможностью проведения терапии внутрь. Препараты назначаются парентерально для обеспечения оптимальной антимикробной концентрации в крови, ликвидации острой инфекции, предупреждения уросепсиса. После клинического улучшения (как правило, спустя 24–48 часов от начала лечения) и при отсутствии рвоты ребенка можно перевести на прием препарата внутрь.

— Какова оптимальная длительность курса антимикробной терапии?

— Антимикробная терапия у детей с циститом должна продолжаться от 1 до 7 дней. Оптимальная общая продолжительность антибактериальной терапии острого пиелонефрита (или обострения хронического процесса) составляет не менее 10–14 дней.

— Как оценить эффективность антибактериальной терапии?

— Первый признак эффективности — улучшение состояния больного в течение 24–48 часов с момента начала лечения (снижение температуры, уменьшение абдоминального синдро-

— Какие антибактериальные средства рекомендуются для лечения цистита у детей?

— В этом случае следует отдавать предпочтение антибиотикам, имеющим высокую степень экскреции с мочой. В частности, актуальны защищенные пенициллины (ко-амоксиклав), цефалоспорины II и III поколения для приема внутрь, нитрофурановые препараты, фосфомицина трометамол.

Сегодня доказано, что быстрота наступления ремиссии и ее длительность не зависят от способа введения антимикробного препарата. ма, симптомов интоксикации). Кроме того, при правильно подобранной терапии моча становится стерильной через 24–48 часов, что свидетельствует об эрадикации возбудителя. На 2–3 сутки от начала лечения уменьшается или исчезает лейкоцитурия. Отсутствие ремиссии после 14-го дня лечения возможно у пациентов с аномалией развития мочевых путей. Вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии следует решать после проведения повторного обследования ребенка: определения культуры в моче и ее чувствитель-

— Какой способ введения антибиотика рекомендуется при лечении неосложненного пиелонефрита у детей?

— Опираясь на исследования, проведенные в разных странах, порекомендую пероральное назначение антибиотиков детям с неосложненным течением пие­ лонефрита. Доказано, что быстрота наступления ремиссии и ее длительность не зависят от способа введения антибиотика. При необходимости парентерального введения применяйте такой метод не более 2–3 дней, затем переведите больного на пероральный прием.

13

актуальные вопросы

Воспалительные заболевания

органов малого таза: актуальные вопросы антибиотикотерапии 14

В

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — одна из наиболее распространенных групп инфекционных патологий, встречающихся среди женщин репродуктивного возраста. По данным российских ученых, они выявляются у 60–65% всех гинекологических больных, а общее число пациенток с этой нозологией ежегодно достигает 1 млн. Интерес к совершенствованию терапии ВЗОМТ обусловлен, прежде всего, тем, что инфекции данной группы сопровождаются отдаленными серьезными последствиями. Среди женщин, которые перенесли эпизод острого ВЗОМТ, отмечается повышенный риск бесплодия, внематочной беременности, развития хронических тазовых болей и т.д. Несмотря на высокую клиническую, экономическую и социальную значимость проблемы ВЗОМТ, многие вопросы антимикробной терапии этой группы инфекций не решены и до сих пор являются спорными. Некоторые из них мы попросили прокомментировать профессора Владимира Рафальского.

нального применения антимикробных препаратов в акушерстве и гинекологии могут служить микробиологические особенности инфекций, необходимость часто пересматривать подходы к антимикробной терапии в силу роста антибиотикорезистентности, отсутствие единых рекомендаций по терапии ВЗОМТ, сложность с переносом зарубежных рекомендаций в российскую действительность.

Владимир Витальевич, как в России обстоит ситуация с антимикробной терапией ВЗОМТ?

Отправной точкой является анализ этиологического спектра типичных возбудителей инфекции и сопоставление его с активностью in vitro (фармакодинамикой) и фармакокинетикой антимикробных препаратов. Уже на данном этапе мы сталкиваемся с тем, что точно охарактеризовать этиологию ВЗОМТ крайне сложно. Это связано с некоторыми особенностями ВЗОМТ — широким спектром потенциальных возбудителей, полиэтиологичностью, сложностью забора материала для микробиологического исследования.

В 2008–2009 годах мы провели многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование «ПАРАГОН», в котором приняли участие лечебные учреждения из 13 городов всех федеральных округов РФ. Эксперты собирали информацию о применении антимикробных препаратов в акушерско-гинекологической практике в России. Причем, важно, что сбор данных проводился в условиях реальной клинической практики в РФ. Проанализировав полученные сведения, мы пришли к выводу, что выбор антимикробных препаратов для терапии ВЗОМТ в РФ очень часто не соответствует существующим рекомендациям. Среди наиболее серьезных ошибок – неоправданно широкое использование аминогликозидов, прежде всего, гентамицина и недостаточно частое

применение современных антимикробных препаратов (коамоксиклав, фторхинолоны). Кроме того, врачи нередко берут на вооружение комбинации, не соответствующие современным рекомендациям (цефалоспорины + аминогликозиды; метронидазол + линкомицин и др.). Результаты исследования также свидетельствуют о недостаточно высокой частоте (8,6%) использования препаратов, активных в отношении возбудителей инфекций, передающихся половым путем (гонококков, хламидий, микоплазм), таких как левофлоксацин, доксициклин, азитромицин.

Чем можно объяснить нерациональное применение антимикробных препаратов при ВЗОМТ в РФ? Ошибки при использовании антибиотиков характерны не только для России, они достаточно часто встречаются и в других странах. Объяснением нерацио­

На чем должен основываться выбор антимикробного препарата при терапии ВЗОМТ?

Какие возбудители наиболее часто выделяются при ВЗОМТ? При выборе антимикробной терапии целесообразно выделять четыре группы возбудителей ВЗОМТ: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, анаэробы и грам(-) аэробные палочки. Такая классификация, несмотря на определенную условность, позволяет

В России для терапии ВЗОМТ в настоящее время используют около 16 антибиотиков. Если принять во внимание те лекарственные препараты, которые врачи назначают редко, то число антибиотиков превысит цифру 40 — это неоправданно широкое применение антимикробных средств.

15

актуальные вопросы

Особенностью спектра возбудителей ВЗОМТ в РФ является очень низкая частота выделения гонококков (0–5%) — это существенно отличает отечественных пациенток от сходных больных в других странах, прежде всего, США. учитывать принципиальные различия в природной и приобретенной устойчивости перечисленных микроорганизмов к антимикробным препаратам. Особенностью спектра возбудителей ВЗОМТ в РФ является очень низкая частота выделения гонококков (0–5%) — это существенно отличает отечественных пациенток от сходных больных в других странах, прежде всего, США. Подобные нюансы — одна из причин, почему нужно крайне осторожно переносить режимы терапии, предлагаемые зарубежными руководствами, в российскую клиническую практику. В связи с полиэтиологичностью ВЗОМТ возникает ряд не до конца решенных вопросов, которые, в то же время, оказывают существенное влияние на тактику антибактериальной терапии.

циллины), фторхинолоны, линкозамиды, аминогликозиды, тетрациклины, нитроимидазолы.

Какие антибиотики из группы бета-лактамов хорошо зарекомендовали себя при лечении ВЗОМТ? Наибольший опыт накоплен в применении цефалоспоринов III поколения и ингибиторозащищенных пенициллинов (ко-амоксиклав), которые используются в виде комбинаций с препаратами других групп. По сравнению с цефалоспоринами ко-амоксиклав обладает хорошей антианаэробной активностью, и при его назначении нет необходимости включать в схему антимикробной терапии метронидазол. Доступные в России цефалоспорины III поколения не обладают достаточной активностью

Какие классы антимикробных препаратов целесообразно использовать при лечении ВЗОМТ?

16

Анализ данных исследования «ПАРАГОН» свидетельствует, что наиболее часто в России для терапии ВЗОМТ применяют около 16 антибиотиков. Если принять во внимание те препараты, которые врачи назначают редко, то число используемых антибиотиков превысит цифру 40 — это неоправданно широкое применение антимикробных средств. В клинической практике для лечения ВЗОМТ рационально использовать несколько классов антимикробных препаратов, которые применяются, как правило, в комбинациях. Это β-лактамы (цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пени-

/ / дос ь е

Владимир Витальевич Рафальский • доктор медицинских наук • профессор ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ • директор АНО «Институт клинической фармакологии» • живет и работает в г. Смоленске.

в отношении анаэробов, что требует их комбинации с антианаэробными препаратами. В то же время, цефалоспорины III поколения остаются средствами, наиболее активными в отношении гонококков, поэтому их применение оправдано при подозрении на гонококковую этиологию ВЗОМТ.

В последние десятилетия для терапии ВЗОМТ активно используют препараты из группы фторхинолонов. Чем это обусловлено? Фторхинолоны обладают широким спектром антимикробного действия, включающим возбудителей ВЗОМТ, прежде всего, грам(-) аэробных бактерий (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris). Представители «новых» фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) проявляют клинически значимую активность в отношении внутриклеточных возбудителей (Chlamydia spp., Mycoplasma spp.) и анаэробов (моксифлоксацин). Представители фторхинолонов, входящие в международные рекомендации по терапии ВЗОМТ (левофлоксацин, офлоксацин), отличаются от «классических» фторхинолонов (ципрофлоксацин) улучшенной фармакокинетикой и более широким спектром активности. В частности, левофлоксацин обладает высокой биодоступностью, которая приближается к 100% и создает высокие концентрации в органах и тканях женской репродуктивной системы. При однократном приеме препарата внутрь в дозе 200 мг его концентрация в плазме через 3 ч составляет 2,33 мг/л, а в органах

и тканях женской репродуктивной системы — 3,5 мг/л. Клиническая эффективность применения фторхинолонов при ВЗОМТ превышает 90%, а микробиологическая — 95%.

Что можно сказать о новых фторхинолонах? Фторхинолоны более 20 лет успешно используются для терапии ВЗОМТ. Под «новыми» фторхинолонами понимают такие препараты, как левофлоксацин и моксифлоксацин. Однако крайне важно разделять фторхинолоны по поколениям и, соответственно, по спектру активности. Так использование «старых», классических фторхинолонов (ципрофлоксацин) возможно только в комбинации с препаратами, обладающими достаточ-

амоксиклав, левофлоксацин, моксифлоксацин) или использование комбинаций. На сегодняшний день существует ряд авторитетных международных руководств по лечению ВЗОМТ, созданных учеными США и стран ЕС, а также экспертами ВОЗ. Они практически полностью повторяют или в значительной степени базируются на руководстве Центров по контролю за инфекционными заболеваниями (CDC) США. Как CDC, так и российские руководства выделяют два варианта лечения — с применением парентеральных и пероральных режимов терапии. Очевидно, что инъекционное введение антибиотиков актуально при более тяжелых инфекциях у пациенток, требующих госпитализации. Парентеральный и пероральный режимы использования

Доступные в России цефалоспорины III поколения необходимо комбинировать с антианаэробными препаратами. ной активностью против анаэробов и хламидий. В свою очередь новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) обладают собственной активностью относительно внутриклеточных возбудителей. Их вторая важная особенность — улучшенная фармакокинетика, заключающаяся в высокой биодоступности, длительном периоде полувыведения, позволяющем назначать препараты один раз в сутки, способности создавать высокие тканевые концентрации. Учитывая эти свойства, можно рассматривать новые фторхинолоны как один из компонентов комбинированной терапии ВЗОМТ.

Какие сейчас основные тенденции проведения антибактериальной терапии? Большое количество потенциальных возбудителей ВЗОМТ предопределяет две основные тенденции в проведении антибактериальной терапии — использование препаратов широкого спектра действия (ко-

антибиотиков не являются взаимоисключающими. Зачастую они становятся последовательными этапами ступенчатой терапии, когда после нормализации температуры тела и снижения выраженности признаков интоксикации возможен переход на прием антибиотиков внутрь. Практически нет отличий в отечественных и зарубежных рекомендациях в дозировке, кратности и длительности применения отдельных антибиотиков.

На ваш взгляд, какие существуют пути улучшения существующей практики назначения антимикробных препаратов в акушерстве и гинекологии, в частности, при ВЗОМТ? Основным путем является постоянное образование и самообразование врачей, постоянный обмен опытом и анализ врачебной практики. Конечно же, в век информационных технологий можно рекомендовать врачам шире использовать возможности,

предоставляемые сетью интернет. В связи с этим, мы хотели бы обратить внимание читателей на новую, инновационную технологию обучения врачей с использованием интернет-вебинаров. Эта технология впервые реализована на сайте www.medlector.ru и в настоящее время активно используется для последипломного обучения врачей и проведения научно-практических мероприятий по различным направлениям медицины. Для участия в вебинаре достаточно иметь компьютер, подключенный к сети интернет, оснащенный колонками или наушниками.

/ / С правка « P r o А нтибиотик »

Амоксиклав (ко-амоксиклав) — пенициллиновый антибиотик широкого спектра, содержащий полусинтетический пенициллин — амоксициллин и ингибитор β-лактамаз — клавулановую кислоту. Производится швейцарской компанией «Сандоз». Имеет большую линейку форм, что позволяет назначить любому пациенту оптимальное лечение в зависимости от возраста и тяжести заболевания, а также с учетом личных пристрастий пациента.

• Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, Амоксиклав 1000 мг, 625 мг, 375 мг — классическая форма лекарственных средств.

• Диспергируемые таблетки Амоксиклав Квиктаб 625 мг и 1000 мг, которые можно растворить в воде или подержать в полости рта до полного растворения, подходят для пациентов с дисфагией, пожилых людей и детей старше 12 лет и подростков.

• Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь Амоксиклав 156,25 мг и 312,5 мг — может применяться с первых дней жизни. Благодаря входящей в комплект дозировочной пипетке легко отмерить нужную дозу лекарства и дать его ребенку.

• Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения Амоксиклав 1200 мг и 600 мг — для использования в гос­питальной практике. Флексид (левофлоксацин) — современный фторхинолон III поколения производства компании «Сандоз». Левофлоксацин высокого европейского качества на российском рынке. Выпускается в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, 500 мг по 5 таблеток и с 2011 года в упаковке по 14 таблеток, специально для курсового лечения простатита (14–28 дней).

17

исторический экскурс

от

истоков к

современности: Воспаление легких у детей За последние 200 лет методы диагностики и терапии претерпели серьезные изменения. Чтобы проследить за преобразованиями, журнал «ProАнтибиотик» представляет рубрику, где сравниваются подходы наших предков к классификации и лечению заболеваний с рекомендациями современной медицины. В качестве отправной точки мы взяли тему «Воспаление легких у детей». О том, как диагностировали и лечили этот недуг в конце 19 века, наглядно демонстрируют

выдержки из учебника одного из основоположников педиатрии в России Нила Филатова: написанное им в 1893 году в Москве руководство было переиздано в 1922 году в Берлине. Современный взгляд на данный вопрос отражают материалы научно-практический программы «Внебольничная пневмония у детей», выпущенной в этом году.

18

1893

2011

Определение, классификация, этиология

Определение

XXIV. Воспаление легких — pneumonia. Различают две формы воспаления легких у детей, именно: крупозную и катаральную пневмонию, между которыми существуют, однако, переходные формы, так что иногда очень трудно решить, имеем ли мы дело с крупозным воспалением легкого или с катарральным. Затруднение подобного рода испытывает не только клиницист, но также бактериолог и даже патологоанатом. Мы будем говорить здесь о типических представителях этих двух форм пневмоний. По происхождению и причинам крупозное воспаление легких у детей ничем не отличается от той же болезни у взрослых. Болезнь эта относится к числу остро-лихорадочных, инфекционных, но не контагиозных заболеваний. Возбудителями ее считаются диплококк F r а е n k е l´я и W e c h s e l b а u m’а и пневмобацилл F r i e d 1 е n d е r’а. Влияние простуды и холодного времени года несомненно, но эти обстоятельства играют роль лишь случайной или располагающей причины. Крупозное воспаление легких поражает детей всех возрастов, но чаще наблюдается после 5 лет. Катарральное воспаление легких, иначе называемое бронхопневмонией, происходит от тех же причин, что и бронхит, являющийся непременным ее предвестником и спутником, другими словами, катарральная пневмония потому и называется бронхопневмонией, что она развивается из бронхита. В острых случаях катарральное воспаление со слизистой оболочки бронхов непосредственно распространяется на легочные пузырьки, и, соответственно разветвлениям бронхов, получаются островки уплотнения легочной ткани как в верхних, так и в нижних долях, тогда как в хронических случаях развитию пневмонии предшествуют, обыкновенно, ателектазы легкого, особенно в задних нижних частях легких, симметрично по обеим сторонам позвоночника. В силу всего сказанного, острая и хроническая катарральная пневмония всего чаще развивается при острых или хронических общих заболеваниях организма, протекающих с бронхитом; к первым относится, главным образом, грипп, корь, коклюш и тиф, а ко вторым — рахитизм и золотуха (туберкулез). Об этиологическом отличии крупозной пневмонии от катарральной в общем можно сказать, что первая поражает обыкновенно детей здоровых, т.е. является в виде первичной, самостоятельной болезни, а катарральная встречается у детей больных и является, следовательно, в виде последовательной, вторичной болезни. Катарральное воспаление легких особенно часто встречается у маленьких детей до 3 лет.

Внебольничная пневмония (ВП) (синонимы «домашняя», «амбулаторная») — острое инфекционное заболевание легких различной (преимущественно бактериальной) этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48–72 часа госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме. ВП — острое инфекционное заболевание, поэтому определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним.

Классификация В соответствии с МКБ 10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» [1,2] выделяют следующие формы пневмонии по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12–J18). В Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ 10, 1992 год) этим формам присвоены свои кодовые обозначения (Приложение 1). Недостаточная информативность и значительная продолжительность микробиологических исследований, распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50–70% пациентов. Ориентирование на клинические симптомы при этиологической диагностике малоинформативно, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии в настоящее время. По морфологическим формам выделяют: очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонии.

Этиология Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Вид микроорганизма, вызвавшего заболевание, зависит от условий, в которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличия сопутствующих заболеваний, таких как иммунодефицитное состояние или аспирационный синдром. Дети, посещающие детские учреждения закрытого типа (интернаты, дома ребенка), могут иметь особый микробный пейзаж респираторной системы с высокой частотой антибиотикорезистентности [10]. Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных. Так, у новорожденных в раннем неонатальном периоде (до седьмого дня жизни включительно) основными возбудителями являются E.coli, S. agalactiae, L. monocytogenes; в возрасте от 7 дней до 6 месяцев жизни — E. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes, S. aureus, C. trachomatis и вирусы.

19

исторический экскурс

1893 Лечение

Лечение. Мы не знаем средств, обрывающих воспаление легких, а потому ограничиваемся симптоматическим лечением. Симптомы, требующие вмешательства врача, при крупозной пневмонии могут состоять в чрезмерно высокой лихорадке, в частом, сухом кашле, в боли в боку и в упадке силе и деятельности сердца. При повышении t0 до 400 показаны тепловатые ванны (250–270 R); что касается до жаропонижающих, каковы фенацетин, антипирин, антифебрин и др., то лучше их совсем не употреблять, так как на течение болезни они не оказывают благопр. влияния, а температуру они понижают мало и лишь на короткое время. Скорее уж можно прибегать к этим средствам из-за нервных симптомов, напр., при несносной головной боли и при общем возбуждении. В подобных случаях мы предпочитаем фенацетин, как не производящий колляпса; фенацетин и антипирин назначаются pro die столько дециграммов, сколько больному лет, в 2–3 приема, а антифебрин – вдвое меньших приемах, напр. Rp. Phenacetini 0,3. D. t. dos. №6. S. Три порошка в день (ребенку 9 лет). Если t0 падает ниже 39,50, то прекращают приемы лекарства. Против сухого кашля – narcotica; Доверов порошок (приблизительно столько центриграммов на прием, сколько больному лет, раза 3 в день), морфий (0,1:25,0 по стольку капель на прием, сколько больному лет, раза 3–4 в день), кодеин (столько миллиграммов на прием, сколько больному лет, раза 3 в день).

Rp. Pulv. Doweri 0,05; Sacch. 0,2 D. t. dos. №8. По порошку 3 раза в день (реб. 5 лет).

Rp. Codeini 0,005; Sacch. 0,2 D. t. dos. №8. S. Как предыдущий. При боли в боку – согревающий компресс, горчичники. При слабом пульсе – вино и другие возбуждающие: валерьяновые капли (Т-ra valerian. aeter. на прием столько капель, сколько больному лет, через 1–2 часа), liq. ammon. anisati (как предыдущая), мускус (на прием столько центиграммов, сколько больному лет, через 1–2 часа) и др. При острой катарральной пневмонии показания те же, а при хронической на первый план выступает скопление большого количества слизи в бронхах, и потому narcotica, как останавливающие кашель, противопоказаны; здесь более уместны отхаркивающие и возбуждающие, напр. Кр. Inf. г. pol. senegae ех 2,0– 4,0 ad. 90,0; Syr. simpl. 10,0. DS. Через 2 часа по чайной – дес. ложке. Rp. Flor. benzoes 0,02–0,6; Sacch. 0,2. D. t. d. №10. S. Через 2 часа по порошку (реб. 2–6 лет) и др. Полезны также отвлечения на грудь (горчичники и согревающий компресс вокруг всей грудной клетки). При несколько затянувшейся катарральной пневмонии, протекающей с обильными, влажными хрипами и с более или менее выраженным лихорадочным состоянием, отлично действуют горячие ванны (300 и 310 R.) в течение 10–15 минут ежедневно 5–7 дней подряд. Необходимо заботиться о чистом воздухе и о питательной диэте (молоко).*

*Сохранена орфография источника 1922 года

Нил Филатов (1847–1902), основоположник педиатрии в России

20

Нил Федорович Филатов (1847–1902) — русский врач, основатель русской педиатрической школы. Специальное медицинское образование он получил в Московском университете. После его окончания работал земским врачом в родном Саранском уезде, а затем в клиниках и больницах Вены, Праги, Гейдельберга. За границей Нил Федорович изучал педиатрию, терапию, дерматологию, отоларингологию, патологическую анатомию и гистоло-

гическую технику. После возвращения в Москву в 1875 году и до конца жизни его научная, врачебная, педагогическая деятельность была связана в основном с двумя учреждениями: детской больницей, ныне его имени, на Бронной улице и медицинским факультетом университета. В 1876 году он блестяще защитил докторскую диссертацию на тему «К вопросу об отношении бронхита к острой катаральной пневмонии», впервые доказав, что ателектаз легко-

2011 Лечение Выбор антибактериальных препаратов (АБП) для этиотропной терапии основных возбудителей ВП проводится с учетом природной активности препаратов. Однако в каждой конкретной ситуации необходимо учитывать распространенность и характер резистентности возбудителей (табл. 10).

Этиология пневмонии у детей и эмпирический выбор антибактериальных препаратов Возраст больного

Наиболее частые возбудители

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Новорожденные

Стрептококк группы B, Enterobacteriaceae (E.coli и др.)

Ампициллин + гентамицин (в том числе и при листериозе), амоксициллин/клавуланат ± АГ

Цефотаксим ± гентамицин ± ампициллин, имипенем

От 1 до 3 месяцев

Вирусы (респираторносинтициальный, парагриппа, энтеровирусы), Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин ± макролид

ЦС II–III

От 3 месяцев до 5 лет

Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae

Внутрь: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, макролид

Внутрь: цефуроксим ± макролид Парентерально: ампициллин, ЦС II–IV, карбапенем

Старше 5 лет

S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae

Внутрь: амоксициллин, макролиды

Внутрь: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим Парентерально: ЦС II–IV, карбапенем, линкозамид

Пневмония, осложненная плевритом и деструкцией

S.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus

Парентерально: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/ сульбактам

Парентерально: ЦС II–IV, цефазолин + АГ, линкозамид + АГ, карбапенем

Сокращения: ЦС II–IV (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), АГ — аминогликозид (нетилмицин, амикацин)

Источники:

Филатов Н. Краткий учебник детских болезней. Для студентов последних семестров. – Берлин: Государственное издательство Р.С.Ф.С.Р., 1922 (издание 11 (посмертное). Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. – Москва: Оригинал-макет, 2011. – 64 с.

го ведет к развитию пневмонии. В 1877 году ему присвоили звание приват-доцента детских болезней. Тонкий диагност и талантливый клиницист Нил Филатов впервые описал новые заболевания детей и новые формы проявления ранее известных болезней: скарлатинозную краснуху (четвертую болезнь), железистую лихорадку (инфекционный мононуклеоз), маскированную малярию грудных детей, затяжные и безлихорадочные

формы гриппа, ветряную оспу как самостоятельное заболевание. Результатом систематизации наблюдений и выводов Филатова стали несколько учебников, выдержавших в короткий срок много изданий. Среди наиболее блестящих его трудов — «Семиотика и диагностика детских болезней», «Лекции об открытых инфекционных болезнях у детей», «Краткий учебник детских болезней», «Клинические лекции». Все эти руководства переведены

на немецкий язык, а некоторые из них на французский, итальянский, чешский и венгерский языки. Совместно с ученым Георгием Габричевским ввел сывороточное лечение дифтерии. Умер Нил Федорович Филатов в возрасте 55 лет, в расцвете своей творческой деятельности. Его хоронила практически вся Москва как человека, который был гордостью и славой русской медицинской науки, любящим и верным другом детей.

21

КАК ЭТО БЫЛО Патентная защита на лекарственное вещество препятствует выходу на рынок дженериков — зачастую не менее качественных, но более доступных по ценам препаратов. Однако в истории известны случаи, когда подобная преграда служила стимулом к созданию новых молекул. Так, в конце 20 века фирма Lek, входящая в состав компании Sandoz, разработала собственную клавулановую кислоту, обеспечивающую высокую степень ингибирования бета-лактамаз бактерий.

В поисках утраченного

Производство Lek в Лендаве.

Свой путь До начала 80-х в активе Lek не существовало ни одного более или менее важного антибиотика: компания была известна, прежде всего, своим химическим синтезом и созданием натуральных

ет «Антибиотикос» и добивается того, чтобы во всем мире больше не было ни одного производителя клавулановой кислоты, который бы не контролировался SKB (SmithKline Beecham). В результате из-за обширной патентной за-

Из-за патентной защиты выпуск клавулановой кислоты приостанавливался до 2000 года. субстанций, среди которых ведущее место занимали эргоалкалоиды. Однако новая стратегия и серьезные инвестиции в развитие и исследования изменили положение дел. Уже в 1985 году Lek начинает строительство цеха по производству гентамицина, а спустя несколько лет выводит на рынок такие антимикробные препараты, как Абактал, Нелорен, Акловир. В 1988 году компания в сотрудничестве с предприятием «Антибиотикос» разработала и продвинула на рынок препарат Амоксиклав — комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты. Через год концерн Beecham (еще до объединения с SKF*) приобрета-

22

* В настоящее время компания ГлаксоСмитКляйн

щиты и комплексной технологии выпуск данного вещества в развитых странах приостанавливался на довольно продолжительный срок: патенты действовали до 2000 года. В менее развитых государствах, независимо от па-

тентной защиты, создание клавулановой кислоты стало практически невозможным. В такой ситуации Lek оказался перед дилеммой: отказаться от этого производства или попытаться разработать собственную технологию. Компания выбрала второй путь.

Японское наследие В научной литературе упоминались только четыре вида штаммов, способных продуцировать клавулановую кислоту. Они были защищены патентами. Помимо Beecham и источников, которые контролировались концерном, были еще две японские компании. Эксперты Lek выяснили, что

Физические константы клавулановой кислоты Молекулярная масса

237,25

pKa

3,1

Коэффициент деления p (октанол/буфер при pH=3)

5∙10–2

Гигроскопичность

Высокая

Стабильность в твердом состоянии

от 5 до 25 0С

Стабильность в жидком pH

5,5–8

Растворимость

Растворима в воде, нерастворима в гексане, ацетоне и изопропиловом спирте

Методы анализа

USP XXII

Схема производства клавулановой кислоты Лаборатория

Фильтрация

Фильтрация

Ферментация

Повторная кристаллизация

Высушивание

Фильтрация Упаривание Экстракция

Фасовка

Фильтрация Высушивание

Дистилляция

Образование калиевой соли

Кристаллизация

Кристаллизация

Клавулановая кислота – весьма капризное вещество. Она стабильна в крайне узком интервале pH и при очень низкой влажности. объемов Lek приступил в сентябре 1991 года, когда была запущена часть цеха в Лендаве, строительство которого велось с конца 1989 года. Оставшуюся часть производства компания ввела в строй в 1992 году.

Стимул к развитию Офис Lek в Любляне.

один из держателей патентов отказался от проекта и не располагает штаммом, второй — сохранил штамм, но к промышленной разработке еще не приступал. Это была фирма «Санраки», переименованная впоследствии в «Мерциан». Продолжительные переговоры с ее руководством принесли результаты: Lek удалось договориться о создании технологического процесса на основе лабораторного штамма, изолированного японской компанией. Словенским специалистам предстояло разработать технологию, а затем изолировать и синтезировать клавулановую кислоту. Проект стартовал в начале 1989 года. Спустя двенадцать месяцев клавулановая кислота была готова. В январе 1990 года после переоборудования цеха по производству эргоалкалоидов началось промышленное производство вещества — пока в маленьких количествах. К выпуску больших

C точки зрения научно-исследовательской разработки, технологии, организации и маркетинга, это был наиболее сложный проект, который когда-либо реализовывала компания Lek. Во многом такая ситуация была обусловлена тем, что клавулановая кислота — весьма капризное вещество. В таблице приводятся физические и химические свойства данной молекулы: видно, что она стабильна в крайне узком интервале pH и при очень низкой влажности. Кроме того, отдельные операции могут протекать только при низких температурах. Не менее сложен был и технологический процесс, который в упрощенном виде отражает схема. Производство было непростым само по себе, а свойства клавулановой кислоты повышали требования к технологии. Тем не менее, достойно справившись со всеми трудностями, компания Lek успешно реализовала проект. После его завершения она, а также фирма SKB стали единственными произво-

дителями клавулановой кислоты в мире. Данная инициатива не только обеспечила Lek конкурентное преимущество на рынке. Она также послужила стимулом к углубленным исследованиям в области новых ингибиторов бета-лактамаз, которые проводились на молекулярном уровне. Яна ОВСЯННИКОВА Публикация составлена по материалам статьи Михи Кремзера «Лек» и противомикробные препараты: одно из главных направлений развития», опубликованной в журнале «Пульмонология» (№1) от 1992 года.

Lek и Sandoz

L

ek появился в 1946 году в городе Любляне. В 2003 году компания вошла в состав Sandoz. На глобальном уровне эта интеграция стала уникальной во всех отношениях.

Lek удалось не только сохранить свое «лицо», но и использовать возможности большой корпорации для дальнейшего процветания. Сегодня в составе Sandoz компания выполняет важнейшую роль центра по разработкам лекарственных средств и технологий. Также Lek занимается производством активных ингредиентов, готовых лекарственных форм, биофармацевтической продукции, а также поставками на рынки Центральной, Восточной, Юго-Восточной Европы и СНГ.

23

24

Один день с реаниматолоГОм

Всегда есть шанс Любовь ЯМКОВАЯ

Жизнь врача-реаниматолога — борьба со смертью. И в столь серьезном сражении он может рассчитывать только на себя. Чтобы узнать, как складываются будни этого специалиста, корреспондент журнала «ProАнтибиотик» провел один день с Александром Михайловичем Алексеевым, заведующим отделением реанимации клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина в Санкт-Петербурге.

9:00. Начало рабочего дня. С виду ничто не напоминает о том, что мы находимся в отделении реанимации. Ни громких звонков, ни тревожного хлопанья дверей, ни торопливо бегущих по коридору медсестер. «Сейчас у нас просто время спокойное, — поясняет, улыбаясь, заведующий отделением реанимации КИБ им. С.П. Боткина Александр Алексеев. — Все больные в отделении — «старожилы». Мы уже знаем, что с ними и как им помочь. Бывают дни, когда привозят сразу трех-четырех «новичков». Тогда все по-другому». Действия персонала на случай поступления пациента отточены до автоматизма. Как только привозят больного, врачи быстро спускаются в приемный покой. Прямо оттуда звонят на второй этаж. Пока пациента под-

нимают в лифте, медсестры готовят для него необходимые лекарства и оборудование. Счет идет на минуты. Человек со стенозом гортани может задохнуться, если ему срочно не сделать тра­ хео­то­мию. Или пациенту с напряженным пневмотораксом необходимо экстренно дренировать плевральную полость. В таких ситуациях в хирургов «превращаются» сами сотрудники отделения. «Врач-реаниматолог должен быть универсалом и уметь почти все, — убежденно говорит Александр Михайлович. — В его руках жизнь пациента, а в экстренной ситуации помощи со стороны ждать просто некогда».

10 утра. Утренний обход. Боксы в реанимационном отделении не похожи на обычные палаты. Каждый из двенадцати оборудован автономной систе-

25

Ежедневный осмотр пациентов. Александр Михайлович даже в выходные заезжает на работу, чтобы узнать, как состояние его «подопечных».

Никогда не скажу: «Этот больной безнадежен, не стоит тратить на него время и силы». Считаю, что шанс есть всегда — у любого пациента. мой вентиляции и предназначен только для одного человека. Плотно закрывающиеся входные двери оснащены электронным кодовым замком. Еще одни двери отделяют прихожую с раковиной от комнаты, где находится пациент. Больница им. Боткина — одновременно и многопрофильное лечебное учреждение, где лежат пациенты с самыми разными диагнозами, и единственный инфекционный стационар для взрослых СанктПетербурга. Во время эпидемий именно здесь лечат пациентов, потенциально опасных для окружающих, поэтому и меры предосторожности — повышенные.

26

«Конечно, опасность за­ра­зить­ ся все равно есть, особенно в критических ситуациях, — признается Александр Михайлович.

— Когда счет идет на секунды, ду-

маешь о том, как спасти пациента, а не о том, как случайно не порезать палец. Боимся ли мы получить инфекцию? Конечно, но соблюдение санэпидрежима и мер предосторожности уже на уровне рефлексов». Во время утреннего обхода заведующий отделением вместе с командой дежурных врачей заходит в каждую палату. Осматривают всех пациентов, выслушивают подробный доклад лечащего врача о динамике состояния больного за прошедшие сутки. Но в одном из боксов реаниматологи задерживаются дольше. «Этот больной лежал в коме сорок дней на искусственной вентиляции легких. Длительное время прогноз был сомнительным, — рассказывает Александр Михайлович. — А сейчас, видите, больной отключен от аппарата ИВЛ, вер-

нулось сознание. Кто-то может назвать это чудом. Но для меня — это главный принцип работы. Я никогда не скажу: «Этот больной безнадежен, не стоит тратить на него время и силы». Я считаю, что шанс есть всегда — у любого пациента, в каком бы он ни был возрасте и каким бы тяжелым ни было его состояние».

10:30. Совещание в ординаторской. Дежурные врачи внимательно просматривают анализы, рентгеновские снимки, обсуждают тактику ведения каждого пациента на ближайшие сутки. Правда, Александр Михайлович не любит слово «дежурный»: «Официально именно я — лечащий врач всех пациентов отделения. На самом деле все мои сотрудники относятся к пациентам так, как будто они — их лечащие врачи, независимо

Один день с реаниматолоГОм

В отделении реанимации каждого лечат, не спрашивая о социальном статусе, здесь все равны – и это отношение к пациентам Алексеев привил всему своему коллективу.

Врач-реаниматолог должен быть универсалом и уметь почти все. В его руках жизнь пациента, а в экстренной ситуации помощи со стороны ждать некогда. от профиля больного (кардиология, пульмонология, неврология, инфекционные болезни и другие). В чем разница? Дежурный врач отрабатывает свою смену и уходит. Лечащий «ведет» пациента от поступления в отделение до выписки, знает историю болезни пациента, видит, лучше ему становится или хуже». Особое внимание на «пятиминутке в ординаторской» (так называют утреннее совещание врачи, хотя обычно оно длится дольше 5 минут) уделяется назначению больным необходимых препаратов. Если проводимая ранее терапия требует коррекции, то коллегиально принимается решение об изменении схемы лечения. Но последнее слово, естественно, остается за Александром Алексеевым. «Качество лекарств важно всегда, но у нас в отделе-

нии — особенно, — говорит Александр Михайлович. — «Легких» больных сюда не при­во­зят. Если человек попал в отделение реанимации, значит, он на грани между жизнью и смертью. И некачественный препарат может толкнуть его за эту грань. Далекому от медицины человеку может показаться, что достаточно купить нужные (и конечно не поддельные!) средства. Но дело в том, что лекарство одного и того же назначения под разными названиями выпускают десятки фирм. Цена может быть почти одинаковой, а вот качество — отличаться в разы. Единственный способ не ставить под угрозу жизнь больных — это использовать препараты надежных, проверенных временем фирм. К таким, в том числе относятся лекарства компании «Сандоз». За все время работы они ни разу не подвели».

10:30–16:00. Середина рабочего дня. Это время заполнено до отказа. Консультации с врачами, встречи с родными больных (с ними заведующий отделением всегда беседует лично), постановка диагноза новым пациентам. «У нас много пациентов, не страдающих инфекционным заболеванием и требующих перевода в многопрофильный стационар. Запомнился случай рассеянного склероза со злокачественным течением (типа Балу), — делится воспоминаниями Александр Михайлович. — Состояние пациентки неуклонно ухудшалось. Мы неоднократно пытались перевести ее в специализированный стационар, но постоянно получали отказ, несмотря на то, что консультировались со многими «светилами отечественной неврологии». Там отказывались ее брать, утверждая, что у больной энцефалит!

27

Один день с реаниматолоГОм

Отделению реанимации Боткинской больницы есть чем гордиться — и дипломы на стенах это подтверждают.

Коллектив, такой, какой он есть сейчас, Александр Михайлович подбирал несколько лет. Зато теперь каждому — от врача до медсестры — он может доверять, как самому себе.

Если человек попал в отделение реанимации, значит, он на грани между жизнью и смертью. И некачественный препарат может толкнуть его за эту грань.

28

В итоге пациентка с неврологическим заболеванием в течение двух месяцев лечилась в инфекционной реанимации (находилась в коме 46 дней), получила курс адекватной патогенетической терапии (пришлось даже консультироваться с центром рассеянного склероза в Берлине)… и через 2,5 месяца была выписана из больницы». Как бы ни был загружен день, у заведующего отделением реанимации всегда находится время для общения с персоналом. «Важно, чтобы медсестры не просто механически выполняли назначения

врача, а понимали, что они делают и с какой целью (санация трахеобронхиального дерева, уход за катетерами и так далее), а также насколько важен тщательный общий уход за пациентом, — увлеченно рассказывает Александр Михайлович. — Наладить отношения между медсестрами и врачами — без панибратства с одной стороны и высокомерия с другой — тоже непросто. Но, думаю, у меня это получается. Из нашего отделения просто так уходят редко — только в декрет или когда переезжают в другой город, считаю, что у нас

дружный, сплоченный коллектив, объединенный одной идеей».

16:00. Официальное окончание рабочего дня. «В это время я не так уж часто ухожу домой, — улыбается Александр Михайлович. — Почему? Представьте себе, что за пять минут до конца рабочего дня приво­ зят больного. Нужно осмотреть его, оценить состояние, поставить диагноз, совместно с врачами назначить лечение. Это может занять и три, и четыре часа. Когда ситуация критическая — вызывают на работу посреди ночи. В выходные я тоже обычно заезжаю узнать, как мои пациенты. Однажды 31 декабря ушел из больницы только в 11 вечера. Не подумайте, что я считаю все это подвигом. Мне самому спокойно, только когда я знаю, что в моем отделении все в порядке».

под стекло

ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ* Острый бактериальный синусит у взрослых

Легкое течение

Среднетяжелое течение

Тяжелое течение

(внутрь)

(внутрь)

(парентерально)

У пациентов, не принимавших АБП в предшествующие 4–6 недель, в регионах с низкой частотой антибиотикорезистентности возбудителей Препараты выбора • Амоксициллин • Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав®) • Цефуроксим аксетил

Препараты выбора • Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав®) • Амоксициллин (в высокой дозе) • Цефуроксим аксетил

Препараты выбора • Цефалоспорины II поколения • Цефалоспорины III поколения: цефтриаксон (Лендацин®) и др.

• Цефалоспорины IV поколения • Ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин/ клавуланат (Амоксиклав®) и др.

• Карбапенемы

При аллергии на бета–лактамы Препараты выбора • Макролиды или клиндамицин

Препараты выбора • Фторхинолоны III-IV поколения: левофлоксацин (Флексид®) и др.

Препараты выбора • Фторхинолоны: левофлоксацин (Флексид®) и др.

У пациентов, принимавших АБП в предшествующие 4–6 недель, в регионах с высокой частотой антибиотикорезистентности возбудителей Препараты выбора • Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав®) • Амоксициллин (в высокой дозе) • Цефуроксим аксетил

Препараты выбора • Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав®) • Амоксициллин/сульбактам • Фтохинолоны III-IV поколения: левофлоксацин (Флексид®) и др.

• Комбинации АБП

При неэффективности этих режимов или аллергии на бета–лактамы Препараты выбора • Фторхинолоны III-IV поколения: левофлоксацин (Флексид®) и др.

*Источник: Е.И. Каманин, Р.С. Козлов, А.В.

Веселов. Острый бактериальный риносинусит. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2008;10(1):43-54.

29

ПРАВДА ЖИЗНИ

Журнал «ProАнтибиотик» продолжает публиковать реальные забавные истории из жизни врачей. На этот раз медики рассказали о настойчивых едоках, любопытных отдыхающих и талантливом аппарате УЗИ. Черный квадрат Жена у меня врач — УЗИ занимается. Аппаратура в больнице используется интенсивно, а посему постоянно ломается. Чаще всего летят настройки плоттера, на котором печатают снимки для истории болезни или заключения. Из-за неисправностей, как правило, вместо снимка получается сплошное черное прямо­ угольное пятно. Однажды плоттер в очередной раз ничего не захотел печатать, а заключение все равно писать надо было. Коллега жены принялась заполнять бланк, обратившись к пациентке со стандартным вопросом: — Ваша фамилия?

— Малевич.

— Мда... Ну, у вас ничего другого получиться и не могло! — с уверенностью заявляет врач, продолжая писать заключение.

30

Групповой прыжок Однажды нашу бригаду cкорой помощи вызвали на берег озера: в жаркий день у мужика остановилось сердце. Доставили дефибриллятор, положили резиновый коврик. Кольцо зевак, стоящих на влажном песке, плотное — человек 30–40. Доктор им говорит, мол, уходите. Они — ни шагу назад. Врач повторяет свою просьбу — результат нулевой. Ну что делать: не воевать же с мирным населением. Доктор со словами «Я предупредил» дает разряд дефибриллятора в пациента, стоя, повторяю, на резиновом коврике. Вы можете представить, как 30 человек одновременно несколько раз подпрыгивают на месте, а затем разбегаются в разные стороны? Я раньше тоже не мог. Очень впечатляющее зрелище… А мужика, кстати, откачали.

Грибов поела Не так давно в нашей городской больнице произошла веселая и одновременно грустная история — это с какой стороны смотреть. На машине cкорой помощи привезли бабулю с признаками пищевого отравления. Как положено — пациентке оказали первую медицинскую помощь, промыли желудок и положили отдыхать под капельницей. Когда неприятности были уже позади, к бабушке подошел врач: — Бабуля, я чего-то не понял. Мы же тебя две недели назад откачивали, у тебя отравление было. Ну, в прошлый раз ты грибов поела. А в этот раз чего? На что ему бабуля невозмутимо отвечает: — Дак я их доела... о материалам сайта П www.storyroom.ru/doctorstory

Если в вашей профессиональной жизни случались интересные и забавные ситуации, присылайте их в редакцию журнала «ProАнтибиотик» по адресу proantibiotic@polylog.ru. Мы их обязательно опубликуем!

Краткая инструкция по медицинскому применению препарата Флексид® Международное непатентованное название: левофлоксацин. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Фармакотерапевтическая группа: противомикробное средство, фторхинолон. Показания к применению: инфекции ЛОР-органов (острый синусит); инфекции нижних отделов дыхательных путей (острый бронхит, хронический бронхит, внебольничная пневмония); неосложненные инфекции мочевыводящих путей и почек; осложненные инфекции мочевыводящих путей и почек (включая пиелонефрит); простатит; инфекции кожи и мягких тканей. Противопоказания: повышенная чувствительность к левофлоксацину или другим хинолонам, и/или к другим компонентам препарата; эпилепсия; поражения сухожилий, возникшие при ранее проводившемся лечении фторхинолонами; детский и подростковый возраст (до 18 лет); беременность и период лактации. Способ применения и дозы: внутрь. Таблетки Флексид® следует принимать 1 или 2 раза в день, независимо от приема пищи, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Доза препарата и продолжительность лечения зависят от показания к применению и тяжести течения заболевания. При подборе доз таблетку можно разделить на части по разделительной риске. Лечение препаратом Флексид® должно продолжаться минимум еще 48-72 ч после исчезновения симптомов заболевания. Максимальная продолжительность лечения не более 14 дней. Больным с нарушениями функции почек необходим индивидуальный подбор дозы (клиренс креатинина ≤ 50 мл/мин). При нарушении функции печени не требуется специального подбора доз. Побочное действие: зуд, кожная сыпь; тошнота, диарея (в т.ч. с примесью крови) – повышение активности печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ); головная боль, головокружение, нарушение сна; нарушения зрения, слуха, обоняния, вкусовой и тактильной чувствительности; тахикардия, гипотония; артралгия, миалгия, тендинит; гиперкреатининемия; эозинофилия, лейкопения; астения. Особые указания: таблетки Флексид® необходимо принимать за 2 часа до или через 2 часа после приема солей железа, антацидов и сукралфата, поскольку может иметь место снижение его абсорбции. У пациентов, одновременно принимающих антагонисты витамина К, необходимо контролировать параметры свертываемости крови. В редких случаях, наблюдаемых во время лечения хинолонами, тендинит может иногда привести к разрыву связок, особенно ахиллова сухожилия. Этот побочный эффект проявляется в течение 48 часов после начала терапии. Для людей пожилого возраста и пациентов, принимающих глюкокортикостероиды, существует повышенная опасность развития тендинита. Поэтому во время лечения левофлоксацином необходим тщательный контроль состояния таких больных. Во время лечения препаратом Флексид® необходимо избегать прямого солнечного и искусственного УФ излучения (солярий), чтобы избежать фотосенсибилизации. Влияние на способности к концентрации внимания: следует соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Условия хранения: при температуре не выше 25ºС. В недоступном для детей месте. Срок годности: 3 года.

31