Guía de Estudios de Cirugía General
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Material de Sutura
M.V. Prof. Adjunto Marcelo Catalano Toda hebra quirúrgica se denomina sutura
Adecuada fuerza de tensión Diámetro uniforme De fácil manipulación Resistencia a la tracción Inerte o producir una mínima reacción en los tejidos ( no alérgica, no toxica, ni cancerigena) De fácil esterilización y resistente al proceso De absorción predecible De fácil obtención y económica. Tal material de sutura no existe, por lo tanto queda en manos del cirujano la selección del material que más se aproxime a la ideal.
Material de sutura
Sintético
Natural Animal
Catgut
Absorbible
Seda No absorbible
Vegetal
Lino Algodón
Ambos, No absorbibles
Mineral
Acero quirúrgico
No absorbible
Absorbible
Ácido poliglicólico (dexon®) Poliglactina 910 (vicryl®) Poliglactina 910 recubierto rápido (vicryl® rapid) Gluconato (Monosyn®) Polidioxanona (PDSII®) Poligliconato (Maxon®) Poliglecaprona 25(monocryl®) Poliglitona (caprosyn®)
No absorbible Polipropileno: (Prolene®, fluorofil®, Surgilene®). Polyester: (Dacron®, Mersilene®, Ethiflex®, Ticron®, Ethibond®) Copralactam: (Supramid®, Vetafil®,Braunami d®) Nylon: (Ethilon®, Dermalon®, Surgilon®)
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Extraído de Ténicas Quirúrgicas en Medicina Veterinaria. M.V. Juan Pistani, Sabás Z. Hernández. Guía de estudio FCV UBA
Capilaridad Resistencia a la tracción Elasticidad Memoria Superficie y revestimiento Corte de tejidos Reacción tisular Capilaridad: Capacidad de una sutura de absorber un fluido a lo largo de su hebra, desde la parte húmeda sumergida hasta la parte seca no sumergida. Esta propiedad presenta una importante correlación con la tendencia de la sutura a retener bacterias. La suturas multifilamentos suelen ser capilares, por lo que debe evitarse su empleo en heridas infectadas o contaminadas. Resistencia a la tracción: Por definición es la cantidad de tensión que una hebra de sutura puede resistir antes de romperse. La fuerza de tensión es la resistencia a la rotura dividida por la sección de la sutura. La fuerza de tensión de una sutura es muy importante principalmente para soportar su anudamiento y la resistencia de los tejidos que deben ser aproximados. Elasticidad: Es la propiedad de una sutura de volver a su forma y tamaño original luego de haber sido estirado. Esta característica es importante en relación con la evolución de las heridas, ya que la sutura se adapta a sus cambios de volumen. Memoria: Se refiere a la tendencia de algunas suturas a retener su forma original (enroscaduras o curvas), ya sea por su proceso de fabricación o por su empaquetado. La memoria hace que el material sea difícil de manejar. Superficie y revestimiento: Estas características influyen sobre la facilidad con que las suturas atraviesan los tejidos y el grado de traumatismo que producen. Las suturas
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Material de Sutura rugosas producen mas daño; las lisas menos. Los trenzados tienen mas fricción por lo que para disminuirla se revisten las suturas (teflón, silicona, cera, etc.). Resistencia o seguridad del nudo Esta determinada por la fuerza necesaria para deshacer totalmente o parcialmente un nudo. Depende de la elasticidad y del coeficiente de fricción de una sutura. La sutura con bajo coeficiente de fricción es más fácil de anudar, pero los nudos son menos seguros. En general las suturas trenzadas (alto coeficiente de fricción) ofrecen una buena seguridad en los nudos. Aserrado o Corte del tejido: El corte de los tejidos por parte de las suturas puede suceder en el momento de ser implantadas o posteriormente (como consecuencia de los procesos inflamatorios o al producirse fuerzas mecánicas imprevistas). El efecto de corte tisular esta relacionado con el tamaño de la sutura (cuanto más fina mayor es el corte). Esto se debe a que las suturas de menor diámetro generan más presión por unidad de superficie que las de mayor diámetro. Reacción tisular: Todas las suturas se comportan como cuerpos extraños, por lo que producen respuesta tisular. En general, las suturas de origen natural son las que mayor reacción producen. En las suturas no absorbibles la reacción inflamatoria es mínima, y forma una delgada cápsula fibrosa alrededor de los 28 días. Con las suturas absorbibles, la reacción inflamatoria es más marcada y persiste hasta que la sutura es absorbida o eliminada. Las suturas menos reactivas son las monofilamentos (Nylon, Polipropileno, etc.). Las más reactivas son las multifilamentos (catgut, seda, poliéster, etc.). El lugar y la técnica de colocación de una sutura también influyen en la reacción tisular.
Reacción tisular relativa de distintos materiales de sutura (Bennet 1988) Reacción tisular relativa Alta
Baja
Suturas no absorbibles Seda-algodón Poliéster recubierto Poliéster no recubierto Nailon Polipropileno
Suturas absorbibles Catgut Poliglactina 910 Ácido poliglicólico
Extraído de Cirugía en Pequeños Animales, Instrumental, Suturas, Nudos. Sabás Z. Hernández, Viviana B. Negro; Ed. Intermédica
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Manejo: tales características están relacionadas con la flexibilidad y el coeficiente de fricción. Las suturas mas flexibles son las trenzadas, las monofilamento son mas difíciles de manejar. El coeficiente de fricción de un material es una medida de su deslizamiento. Las suturas con un alto coeficiente de fricción tienden a cortar los tejidos y son más difíciles de retirar una vez que la herida ha cicatrizado. El color es otra características a considerar las suturas se proveen incoloras o teñidas y estas ultimas son mejores pues son mas fáciles de ver durante el proceso quirúrgico. Tamaño: se refiere al diámetro y esta en directa relación con la fuerza de tensión de la sutura. La hebra debe ser del menor diámetro posible, ya que cuanto mas fino menor trauma produce al pasar por los tejidos. El Standard empleado con mas frecuencia es el utilizado por la USP*, donde el tamaño del material se indica desde. Donde el tamaño del material se indica de 10/0 a 7 (de mas fino a mas grueso respectivamente). No todas las medidas USP corresponde al mismo diámetro para los materiales de sutura. Esto se debe a que el tamaño USP esta relacionado con el diámetro especifico para producir cierta fuerza de tensión por lo que el diámetro real varía con los distintos tipos de materiales. El calibre de una sutura no es una dimensión fija sino un rango. * USP Farmacopea USA. Define el grosor por ceros. Donde 0 es distinto espesor en mm según el tipo de material. A más alto es el número de ceros, más delgado es el hilo. Del cero hacia arriba hay números enteros y, a más número, más gruesa es la sutura. [6/0 – 6].
Tamaño de sutura de acuerdo con los distintos sistemas de medidas Tamaño real (mm)
Sistema métrico
0.02 (0.0130.025)
0.2
Materiales sintéticos USP 10/0
Catgut USP
Alambre Broun & Sharpe
0.03 (0.0250.038) 0,04 (0.0380.051) 0.05 (0.0510.076) 0.07 (0.0760.102) 0.1 (0.1020.152)
0.3
9/0
0.4
8/0
0.5
7/0
8/0
41
0.7
6/0
7/0
38-40
1
5/0
6/0
35
Guía de Estudios de Cirugía General 0.15 (0.1520.203) 0.2 (0.2030.254) 0.3 (0.2540.330) 0.35 (0.3300.406) 0.4 (0.4060.483) 0.5 (0.4830.559) 0.6 (0.5590.711) 0.7 (0.7110.813)
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1.5
4/0
Material de Sutura 5/0 32-34
2
3/0
4/0
30
3
2/0
3/0
28
3.5
0
2/0
26
4
1
0
25
5
2
1
24
6
3-4
2
22
7
5
3
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Extraído de Cirugía en Pequeños Animales, Instrumental, Suturas, Nudos. Sabás Z. Hernández, Viviana B. Negro; Ed. Intermédica
Degradación del material de sutura en el organismo: La absorción de materiales biológicos se produce por la acción de enzimas celulares. Los materiales sintéticos son degradados por hidrólisis no enzimáticas. Para el organismo el mecanismo de hidrólisis es menos agresivo que la degradación enzimática. Material de sutura Ácido poliglicolico Poliglactina 910 Polidioxanona Poligliconato Poliglecaprona Poliglitona
Perdida total de fuerza de tensión (días) 28 28 63 56 21 21
Pérdida total de masa (días) 50-140 90 180-240 210 119 56
Extraído de Cirugía en Pequeños Animales, Instrumental, Suturas, Nudos. Sabás Z. Hernández, Viviana B. Negro; Ed. Intermédica
Suturas no absorbibles:
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Material de Sutura Generalmente no son degradadas, o lo son en un plazo muy largo (varios años). Mantienen sus propiedades por largos periodos retienen la mayoría de su fuerza de tensión mas allá de los 60 días de implantadas. Nylon: (Ethilon®, Dermalon®, Surgilon®) es un polímero poliamidico sintético que es encapsulado por el organismo y se desintegra por hidrólisis a razón de 15 -20 % por año. Puede ser monofilamento o trenzado en multifilamento tratados con silicona. Los monofilamentos tienen gran memoria por lo que deben efectuarse varios seminudos (5-6). Produce minima reacción tisular y pasa suavemente por los tejidos tiene muy buena fuerza de tensión, por lo que es un buen material donde se requiera una resistencia considerables durante largo tiempo (tendones, ligamentos, etc.). Es usado como sutura enterrada en gran variedad de tejidos y órganos. Se fabrica en varios colores. Aparte del nylon quirúrgico puede emplearse nylon para pesca (tanza). La hebras una vez cortadas se acondicionan y se esterilizan en oxido de etileno. Polipropileno: (Prolene®, Fluorofil®, Surgilene®). Material sintético monofilamento, similar al anterior pero mucho mas flexible y de mas fácil manejo. Se lo considera más plástico que elástico. Es la sutura de menor reactividad tisular. No es trombogénica, lo que permite su aplicación en cirugía cardiovascular. No se adhiere a los tejidos. Puede emplearse en heridas contaminadas y se la considera localmente bacteriostática. Tiene buena memoria. Poliéster: (Dacron®, Mersilene®, Ethiflex®, Ti-cron®, Ethibond®). Material sintético multifilamento. Éste y el acero son los materiales con mayor fuerza de tensión. Se presenta trenzado sin recubrimiento o recubierto con teflón silicona o polibutilato. Su plasticidad y fácil manejo lo hacen adecuado para la cirugía cardiovascular. Mantiene su fuerza de tensión indefinidamente. Polibutéster: (Novafil®). ES un tipo especial de poliéster sintético y monofilamento. Posee gran fuerza de tensión, poca memoria, es fácil de manejar, elástico, es menos irritante que el Nylon y tiene muy buena seguridad en los nudos. Se usa para piel y mucosas, también puede emplearse en tejidos internos es una alternativa al Nylon. Copralactam: (Supramid®, Vetafil®, Braunamid®) polímero poliamidico sintético multifilamento. Es retorcido, cubierto por una capa del mismo material. Produce una moderada respuesta tisular es duro para manejar y se usa en piel.
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Material de Sutura Acero quirúrgico: origen mineral se presenta en monofilamento o en multifilamento, trenzado o torcido. Es casi inerte. No es fácil de manipular, otorga buena seguridad en los nudos y tiene gran resistencia. Tiene buena fuerza de tensión y es dúctil. Se usa en ortopedia, para cierre de esternón cerclajes, etc. Seda: origen animal, fibra proteica natural multifilamento, trenzada o retorcida. Tratada con ceras o siliconas para reducir su manipulación debe ser usada en viseras huecas ni en heridas contaminadas. Generalmente es absorbida a los dos años. Ocasiona una reacción tisular entre moderada y grave. Es una sutura muy práctica, con poca memoria, buena seguridad en los nudos económica y fácil de conseguir. Algodón: fibra vegetal de celulosa procedente de las semillas de la planta del algodón, multifilamento retorcida. Es de muy fácil manejo pero tiene muy poca fuerza de tensión. El algodón permanece encapsulado en los tejidos, produce regular reacción tisular y potencia la infección. En la actualidad solo se lo utiliza para la confección de cinta umbilical Lino: de origen vegetal, fibra vegetal, multifilamento retorcido. Tiene muy buena seguridad en los nudos, pero provoca una importante respuesta tisular. Muy capilar y potencia la infección.
Suturas absorbibles: Son aquellas eliminadas por el organismo, en un plazo variable luego de haber perdido la mayor parte de su fuerza de tensión antes de los 60 días de implantadas. Debe recordarse que existen nuevos materiales que no cumplen totalmente con este concepto. Catgut: su empleo ha decaído mucho, sutura natural de origen animal, se elabora a partir de mucosa intestinal de ovinos y de la serosa intestinal de bovinos (compuesto por el 98% de colágeno). Se absorbe por proteólisis en aproximadamente 70 días y causa una reacción tisular importante. Aunque es multifilamento retorcida, se la considera como monofilamento. Generalmente se la recubre con acido crómico, a fin de disminuir su velocidad de absorción. Se emplea en cirugía general en cirugías que cicatrizan rápido. En algunos lugares el catgut ya no se usa a causa de la aparición de encefalopatía espongiforme bovina “mal de la vaca loca”. Acido poliglicólico: (dexon®) es un homopolímero del acido glicólico, es multifilamento trenzado. Es superior al catgut, fue la primera sutura sintética absorbible, no pierde resistencia al humedecerse, causa muy poca respuesta inflamatoria. A los 15 días pierde el 80% de su fuerza y a los 28
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Material de Sutura días solo queda el 5%; se hidroliza completamente entre los 90 y 120 días. Se presenta también revestido. Pierde la fuerza en presencia de soluciones salinas (bilis). Poliglactina 910: (vicryl®) Esta sutura de origen sintético y trenzada, es un copolímero de los ácidos glicólico y láctico, en una proporción de 90:10 (de allí su nombre de poliglactina 910). Retiene solo el 8% de su fuerza original a los 28 días. Su absorción total es a los 60-90 días. Poliglactina 910 recubierto rápido: (vicryl® rapid) es similar al vicryl®, pero de absorción muy rápida. Se absorbe por completo en aproximadamente 42 días. Se indica para sutura de tejidos blandos superficiales, como piel y mucosas (sobre todo oral). Es ideal para animales exóticos o de difícil manejo, por que no es necesario retirarla. Gluconato (Monosyn®): sutura sintética absorbible, monofilamento.Mantiene el 50% de su fuerza a los 14 días y se absorbe totalmente a los 60-90 días. Tiene paso suave por los tejidos y buen anudado. Polidioxanona (PDSII®): es un homopolímero de paradioxona. Fue la primera sutura monofilamento absorbible no capilar se absorbe por completo a los 180 días aproximadamente. Tiene gran fuerza de tensión y provoca poca reacción tisular. Útil para heridas contaminadas y de gran tensión. Es más rígida que las suturas trenzadas y algo más difíciles de manejar. Poligliconato: (Maxon®) es un copolímero formado de ácido glicólico y carbonato de trimetileno en una proporción 2:1. ES monofilamento, no capilar. ES un 60% menos rígido que el PDS ®.Se absorbe completamente a los 180 y 120 días. Provoca mínima reacción tisular. Adecuado para emplear en tejidos inflamados o infectados. Poliglecaprona 25:(monocryl®) monofilamento; causa reacción tisular mínima. Es útil para la aproximación de los tejidos blandos (en particular el tejido subcuticular) y en aquellos casos que no necesiten una fuerza de tensión prolongada. Puede emplearse en heridas infectadas y se absorbe totalmente en 119 días. Poliglitona: (caprosyn®) monofilamento, de absorción muy rápida. De buen manejo y buena seguridad en los nudos. Causa mínima reacción inflamatoria. Se absorbe completamente en 56 días. No esta indicado en cirugía cardiovascular, neurocirugía, oftalmología, ni microcirugía. Es adecuado para suturar el tejido subcuticular.
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Sutura atraumática casera Se puede confeccionar material de sutura atraumático en forma artesanal utilizando nylon para pesca (tanza) de tamaño adecuado, generalmente de 0.200.25 hasta 0,40 (para suturas gruesas) y agujas de inyección hipodérmicas (25/840/8). Este material ha sido utilizado tanto en medicina veterinaria como humana, con resultados satisfactorios. La principal ventaja del sistema es su bajo costo; se lo suele emplear para sutura de piel, músculo, fascia, subcutáneo y subcuticular, aunque no es recomendable para vísceras huecas La aguja hipodérmica hueca actuaría como sacabocados y transportaría material de la luz de la víscera.
Se pasa el nylon por el orificio biselado
Sale por el otro lado, donde está el cono.
Se lleva el extremo del nylon totalmente dentro de la aguja
Se quiebra la aguja al lado del cono con pequeños movimientos de vaivén
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Se extrae el cono de la aguja y se tensa el nylon
Se aprieta con un elemento que comprima fuertemente como la articulación de un portagujas.
Se corta la punta del capuchón para que el material esterilizante químico ingrese fácilmente
Se enrolla y se coloca dentro del capuchón, y éste dentro del envase para la esterilización.
Forma de ordenar los distintos tipos de suturas en un químico para su esterilización
Otros materiales de sutura Se han desarrollado otras formas de sutura a fin de mejorar su eficiencia, disminuyendo el tiempo y la complejidad de las maniobras.
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Material de Sutura Adhesivos tisulares: el cianoacrilato (2-octil-cianoacrilato) es el mas usado y popular (dermabond®). Forma una unión fuerte y flexible, y se emplea principalmente en la piel, libre de tensión. En el tejido subcutáneo puede producir una importante reacción tisular. Contraindicado en presencia de infección o gangrena, y cuando puede interferir con la cicatrización cortical de una fractura. Selladores de fibrina: empleados principalmente como hemostáticos. No tienen mucha fuerza de tensión y son muy costosos. Suturas mecánicas: no muy difundas en el medio veterinario. Son muy útiles para síntesis del sistema gastrointestinal, piel y resección de hígado y pulmones. Para suturas cutáneas, suelen emplearse grapas de acero inoxidable (staple). En el engrampado se produce mínima penetración y no se arrastran microorganismos a los tejidos. Este material es más caro y requiere más precisión al colocarlo. Proporciona una alternativa rápida y efectiva a la sutura manual, disminuye las probabilidades de contaminación y preserva el riego sanguíneo.
Agujas quirúrgicas: Hay diversas formas de agujas, aunque las mas usadas son las rectas y las curvas, éstas últimas preferidas por ser fáciles de manipular con los instrumentos. También hay agujas mixtas, aunque son poco empleadas. Las agujas curvas tienen curvatura variable: 1/4, 3/8, 1/2 y 5/8 de círculo y también de presentas en distintas longitudes. Su elección depende de la ubicación del tejido que ha de suturar; ¼ de círculo para tejidos superficiales (cirugía oftálmica), 5/8 de círculo para suturas en profundidad (cavidad oral nasal, etc.). Las mas empleadas son las de 1/2 o 3/8 de círculo.
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La elección de la aguja puede ser tan importante como el material de sutura. Deben tenerse en cuenta la naturaleza del tejido, los requerimientos del procedimiento y la accesibilidad del área quirúrgica donde ha de emplearse. Los principios para la selección de la aguja: Deben preferirse agujas atraumáticas. La curva dependerá de la profundidad del tejido: cuanto mas superficial, menor curvatura. Siempre que sea posible, se deben utilizar agujas cónicas. La longitud debe ser suficiente para atravesar ambos bordes de la herida. Sostener la aguja cerca de su ojo (o ensamblado del hilo); si el tejido es denso, más hacia la punta. Hacerlo siempre con la parte mas estrecha del portagujas.
Uso del portaagujas: El instrumento debe ser adecuado al tamaño y resistencia de la aguja que se utilizará. Debe estar en buenas condiciones para asegurar la estabilidad de la aguja. Las agujas deben tomarse con la punta de la mandíbula del portaagujas. Las agujas deben tomarse en el área achatada que poseen, y no cerca de la punta ni de la unión con la hebra.
Principios de selección de la sutura: Las suturas, en presencia de fluidos con altas concentraciones de cristaloides pueden ser la base de la formación de cálculos. Por ello en vejiga y tracto biliar se deben usar suturas absorbibles y patrones que no perforen la mucosa.
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Material de Sutura Principios básicos para la síntesis de una herida: Asepsia Afrontar tejidos homólogos con bordes netos; si es necesario, regularizarlos. Oclusión lo mas hermética posible Evitar presión o tensión excesiva para no producir trastornos circulatorios locales No incluir los nudos entre los labios de la herida Hemostasia perfecta, para evitar hematomas.
Material de sutura recomendado para distintos órganos y tejidos Tejido Piel
medida 4/0 a 2/0
Tipo de material Monofilamento no / no absorbible
Subcutáneo
4/0 a 3/0
Absorbible
Fascia
3/0 a 0
Sintético/ absorbible / no absorbible
Músculo
3/0 a 2/0
Sintético/ absorbible / no absorbible
Órganos
4/0 a 2/0
Absorbible
Viseras huecas Tendón
5/0 a 3/0 Monofilamento/ absorbible / no absorbible 2/0 a 1
Ligadura vascular 4/0 a 3/0
Monofilamento/ no absorbible Absorbible
Se agradece la colaboración de la alumna Vanesa Sánchez por la recopilación Bibliográfica, dentro de las actividades de la Pasantía “Intensificación de contenidos de Cirugía General Nivel II” de Clínica Veterinaria Catalano
Bibliografía: Sabás Z. Hernández, Viviana B. Negro cirugía en pequeños animales, instrumental-sutura-nudos, Ed Intermedica 2009 M.V. Juan R. Pistani, M.V. Sabás Z. Hernández Técnicas quirúrgicas en medicina veterinaria, primara parte, Facultad de Ciencias Veterinarias de la UBA.
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Material de Sutura Fossum T. W., Cirugía en Pequeños Animales, Ed Intermédica, 1999. Bojrab, M.J., Técnicas Actuales en cirugía de pequeños animales. Ed. Intermédica. Cuarta Edición 2001. Catálogo de Suturas de Laboratorio Braun. 2008