Tuberculosis latente en pediatría. Actualización

Tabla 1. Grupos de riesgo de ILTB

Grupos de riesgo Recomendaciones

Adultos y adolescentes con infección por VIH - Administrar tratamiento preventivo en todo paciente con VIH y pocas probabilidades de tener TB activa, independientemente del resultado de la prueba PPD, estado de inmunosupresión y manejo o no con TAR.

Lactantes y niños con infección por VIH - Los menores de 12 meses con infección por VIH, que estén en contacto con un caso de TB y sean investigados para determinar si tienen TB, deben recibir tratamiento preventivo. - Los mayores de 12 meses con infección por VIH, que se considere improbable que tengan TB sobre la base de la detección de síntomas y que no tengan contacto con un caso de TB, deben recibir tratamiento preventivo. - Todos los niños con infección por VIH que hayan concluido el tratamiento de la TB pueden recibir tratamiento preventivo.

Contactos del hogar seronegativos al VIH con una persona con TB pulmonar - Los menores y los mayores de 5 años seronegativos al VIH, que sean contactos del hogar de personas con TB pulmonar confirmada bacteriológicamente y que se determine que no tienen TB activa, deben recibir el tratamiento preventivo de la TB. - En los países con incidencia baja de TB, los adultos, los adolescentes y los niños que sean contactos del hogar de personas con TB pulmonar confirmada bacteriológicamente deben ser sometidos sistemáticamente a las pruebas de detección y al tratamiento de la ILTB.

Otros grupos en riesgo seronegativos al VIH que deben ser sometidos sistemáticamente a las pruebas de detección y al tratamiento de la ILTB: - Pacientes en tratamiento anti-FNT - Pacientes que reciben diálisis - Pacientes que vayan a recibir trasplante de órgano o hematológico - Pacientes con silicosis

En países con incidencia baja de TB pueden considerarse las pruebas de detección y el tratamiento sistemáticos de la ILTB en: - Población privada de la libertad - Personal de salud - Inmigrantes de países con una alta carga de TB - Personas sin hogar - Personas que consumen drogas ilícitas

No se recomiendan pruebas sistemáticas de ILTB en personas diabéticas, personas con consumo nocivo de alcohol, fumadores de tabaco y personas con peso inferior al normal, a menos que ya estén incluidos en las recomendaciones anteriores.

sí sola es ineficaz. Sin embargo, esta respuesta inicial no es capaz de eliminar al M. tuberculosis, ya que los granulocitos reclutados no están activados frente a los antígenos bacterianos, por lo que también son incapaces de eliminar al patógeno. De tal manera, al interior del macrófago se produce un ambiente propicio para la replicación del agente infeccioso. Posteriormente ocurre un proceso de lisis celular del macrófago y las copias bacterianas son liberadas al espacio extracelular, donde vuelven a ser captados por

Precop SCP

39

Volumen 20 Número 1

Precop SCP

40

Volumen 20 Número 1

Tabla 1. Grupos de riesgo de ILTB (continuación)

Grupos de riesgo de ILTB

Adultos y adolescentes con infección por VIH

Lactantes y niños con infección por VIH

Contactos del hogar seronegativos al VIH con una persona con TB pulmonar

Otros grupos en riesgo seronegativos al VIH que deben ser sometidos sistemáticamente a las pruebas de detección y al tratamiento de la ILTB: - Pacientes en tratamiento anti-FNT - Pacientes que reciben diálisis - Pacientes que vayan a recibir trasplante de órgano o hematológico - Pacientes con silicosis

En países con incidencia baja de TB pueden considerarse las pruebas de detección y el tratamiento sistemáticos de la ILTB en - Población privada de la libertad - Personal de salud - Inmigrantes de países con una alta carga de TB - Personas sin hogar - Personas que consumen drogas ilícitas

FNT: factor de necrosis tumoral; ILTB: infección latente por tuberculosis; PPD: prueba cutánea de tuberculina; TAR: terapia antirretroviral; TB: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificada de: Organización Mundial de la Salud; 2019.

otros macrófagos alveolares, también ineficaces, perpetuándose así el ciclo de multiplicación del bacilo hasta que se desarrolle una respuesta inmunitaria adaptativa.

Mediante la migración de macrófagos hacia los nódulos linfáticos, se presentan antígenos a los complejos de histocompatibilidad clase II y se activan los linfocitos B y T, con el fin de dar una respuesta específica frente al M. tuberculosis. Los linfocitos T CD4, como el T helper (o cooperador; Th1), liberan interferón gamma (IFN-γ), una citocina capaz de reclutar un mayor número de macrófagos, al igual que otras células y factores inflamatorios, como la interleucina 6 (IL-6), la IL-1 y el FNT-α, con el fin de aumentar la respuesta inflamatoria. Además, los linfocitos B se encargarán de la producción de anticuerpos específicos, los cuales activarán a los granulocitos para la identificación y la destrucción de los antígenos bacterianos.

Finalmente, la activación de linfocitos Th1 en el sitio de la infección inicia la formación del granuloma (un complejo formado por macrófagos que se transforman en células epitelioides, las cuales están rodeadas por linfocitos), cuya función es contener copias del bacilo y evitar su replicación.

Es de gran importancia la producción y la liberación de IFN-γ por parte de los linfocitos, ya que, a partir de ese momento, la prueba de detección de liberación de IFN-γ se vuelve positiva, siendo fundamental en el diagnóstico de la TB.

En la Figura 1 se muestra, de manera simplificada, la cascada inflamatoria de la TB, donde se

Figura 1. Cascada fisiopatológica de la tuberculosis en el niño.

Linfocito T CD8+

Contagio Diseminación pulmonar Fagocitosis por macrófagos alveolares

Lisis de macrófago infectado y micobacteria

Linfocitos T CD4- y CD8

Inmunidad

Macrófago activado INF-γ FNT-α IL-10 Citocinas

Hipersensibilidad retardada Presentación de antígeno Lisis de macrófago infectado, no de la micobacteria

Necrosis caseosa Liberación de bacilos y nueva fagocitosis

Granuloma

Células epitelioides

Linfocito activado

FNT-α: factor de necrosis tumoral alfa; IL-10: interleucina 10; INF-γ: interferón gamma. Adaptada de: Juárez M, et al. An Radiol Méx. 2009;4:320.

destaca la presencia de infectados con formas viables, el bacilo en los macrófagos y los factores inmunológicos que lo mantienen confinado.

DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE EN GRUPOS PEDIÁTRICOS DE RIESGO

El estudio de la TB latente en niños debe siempre estar dirigido a los grupos que se encuentren en riesgo de TB, los cuales se mencionaron anteriormente. El diagnóstico de la TB latente va enfocado a la previa identificación y exclusión de la enfermedad activa y, posteriormente, a determinar la posibilidad de infección mediante exámenes diagnósticos (véase la Tabla 1). Entre estos se incluye la prueba cutánea de tuberculina (TST, por sus siglas en inglés, o PPD) y el ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA). Se trata de pruebas que se encargan de estimar la sensibilización inmunitaria frente a los antígenos proteicos micobacterianos; sin embargo, no permiten determinar a ciencia cierta si se trata de un proceso de infección latente o de un proceso de enfermedad activa. Es por esta razón por lo que la distinción entre estos procesos es la presencia o no de signos y síntomas sugestivos de TB (Figura 2). Como se dijo previamente, no hay una prueba diagnóstica de referencia, lo que dificulta la correcta identificación de los pacientes con ILTB.

Según los lineamientos planteados por la OMS, los lactantes y niños infectados por VIH deben someterse a pruebas anuales de detección de TB a partir de los 3 a los 12 meses de edad

Precop SCP

41

Volumen 20 Número 1

Precop SCP

42

Volumen 20 Número 1

Figura 2. Algoritmo de manejo del niño con tuberculosis latente.

¿El niño hace parte de algún grupo de riesgoa para contraer TB?

No Sí

Sin indicación para el tamizaje de TB El paciente presenta alguno de los siguientes síntomas: - Fiebre - Tos recurrente - Diaforesis nocturna

Sí

Iniciar pruebas de diagnóstico para TB activa y el tratamiento respectivoc No

Iniciar estudio para TB latenteb

Positivo Tomar TST y/o IGRA

Negativo

Iniciar tratamiento preventivod

Positivo

Repetir la toma de las pruebas de 8 a 12 semanas después del último contacto con TB

Negativo

Iniciar tratamiento preventivod Se descarta diagnóstico de TB

IGRA: ensayo de liberación de interferón gamma; TB: tuberculosis; TST: prueba cutánea de tuberculina. a Grupos de riesgo para tuberculosis: niños con VIH, niños mayores de 5 años que hayan tenido contacto con algún paciente con tuberculosis diagnosticada y niños menores de 5 años que hayan tenido contacto con algún paciente con tuberculosis diagnosticada. b Véase indicación de diagnóstico para el grupo de riesgo en la sección de diagnóstico. c En este artículo no se hablará de tuberculosis activa. d Véanse condiciones de tratamiento en la sección de tratamiento.

Adaptada de: Organización Panamericana de la Salud; 2018.

(en infección perinatal) o al momento del diagnóstico de la infección por VIH (en niños mayores y adolescentes). En esta población, la TST se considera positiva cuando la induración es ≥5 mm; sin embargo, debido al estado de inmunodepresión, es posible que se presenten falsos negativos. Por otro lado, la prueba IGRA debe interpretarse con precaución en niños inmunocomprometidos, particularmente si el recuento de células CD4 es <200 células/ microL, pues la capacidad de reactividad frente a la prueba puede ser insuficiente y los resultados considerarse indeterminados o inválidos para el diagnóstico de la TB latente.

Tanto en niños menores y mayores de 5 años, seronegativos al VIH, que hayan tenido contacto con adultos en quienes se confirmó bacteriológicamente TB, se debe realizar una prueba diagnóstica tan pronto como se identifique el

contacto. En niños menores de 5 años la prueba de preferencia es la TST y en niños con edades mayores o iguales a los 5 años la prueba de elección es la IGRA; sin embargo, la TST es una alternativa aceptable en entornos donde la IGRA no esté disponible. Es posible que en estos pacientes las pruebas iniciales de TST o IGRA resulten negativas, ya que la respuesta inmunitaria de los niños frente a los antígenos de la TB puede tardar en desarrollarse. Por esta razón, se aconseja realizar una segunda prueba diagnóstica entre las semanas 8 y 12 después de la última exposición a la TB. Si esta resulta negativa, es prudente descartar el proceso infeccioso.

En zonas endémicas como Colombia, se administra durante los primeros años de vida la vacuna BCG, que sabemos altera la interpretación de los resultados de la prueba TST. Esto se debe a que no es posible distinguir entre una TST positiva originada por la infección con M. tuberculosis de una positiva a causa de la vacunación. En estos casos, resulta más útil la IGRA, dado que los resultados no se ven afectados por parte del estado de vacunación; es decir, será positiva en aquellos con infección por TB, pero negativa en aquellos con la vacuna BCG.

Es fundamental el diagnóstico rápido en la población pediátrica en quienes existe un mayor riesgo de progresión de ILTB a enfermedad activa, en comparación con otros grupos, ya que se estima que el riesgo es mayor dentro de los primeros 2 años de vida (se estima un riesgo del 40%-50% de progresión) y en pacientes con VIH que no hayan sido tratados previamente (riesgo del 5%-10% de progresión). De tal manera, se puede garantizar un tratamiento preventivo a tiempo, antes de que la enfermedad activa se manifiesta y afecte al paciente y a sus contactos.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Una vez descartada la TB activa en la población en riesgo y confirmada la ILTB mediante las respectivas pruebas, puede iniciarse el tratamiento preventivo. El objetivo del manejo farmacológico consiste en garantizar una adecuada protección al individuo frente al patógeno para evitar la progresión de la enfermedad.

Se han planteado diversos esquemas de quimioprofilaxis para el tratamiento preventivo, con isoniazida y rifamicinas. La elección de alguno de estos se hará de acuerdo con el individuo en cuestión que vaya a ser tratado, asegurando una adecuada adherencia al tratamiento y teniendo en cuenta sus riesgos y beneficios.

La monoterapia con isoniazida diaria durante 6 meses es considerada por la OMS como el tratamiento estándar en pacientes con ILTB, tanto en niños como en adultos en países de baja o alta incidencia de TB, ya que se ha demostrado su alta tasa de efectividad para reducir el riesgo de TB en pacientes con TST positiva y en pacientes positivos y negativos para VIH. Además, la isoniazida es un medicamento generalmente bien tolerado por lactantes y niños.

Se han propuesto diferentes esquemas con isoniazida de hasta 9, 12 o 36 meses. Aunque la efectividad de todos estos esquemas es similar, se considera que cuanto mayor tiempo se administre el medicamento, mayor será el efecto protector. Entre las recomendaciones propuestas por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el régimen de 6 meses es el más apropiado en pacientes de todas las edades negativos para VIH, mientras que el de 9 meses puede considerarse en pacientes positivos para VIH, independientemente del estado de vacunación con BCG.

La eficacia del manejo con isoniazida depende exclusivamente de la adherencia a este tratamiento. Por lo anterior, una de sus desventajas en comparación con otros esquemas es que tiene una alta probabilidad de fracaso asociada a la descontinuación del tratamiento por parte del paciente, ya sea por la duración propia del régimen o por la presencia de efectos adversos,

Precop SCP

43

Volumen 20 Número 1

Precop SCP

44

Volumen 20 Número 1 los cuales, aunque suelen ser más comunes en adultos que en niños, pueden llegar a ser graves, como es el caso de la hepatotoxicidad. Otro de los posibles inconvenientes que se han planteado es la posibilidad de inducir la generación de cepas resistentes de M. tuberculosis; sin embargo, es factible que la presencia de estas bacterias resistentes provenga por el contacto con enfermos tuberculosos portadores y no por desarrollo a raíz del tratamiento.

El CDC propone 3 esquemas profilácticos basados en el uso de rifamicinas. Considerados como tratamientos alternativos a la monoterapia con isoniazida por la OMS, la CDC los recomienda como primera línea, ya que se ha demostrado que estos regímenes son clínicamente equivalentes en cuestión de resultados y su corta duración supone una mayor adherencia al tratamiento y, por lo tanto, una mayor efectividad general y seguridad frente a los efectos adversos. Estos esquemas son la terapia combinada de isoniazida y la rifapentina, 1 vez a la semana durante 3 meses, la monoterapia de rifampicina diaria durante 4 meses y/o el tratamiento combinado de isoniazida y rifampicina diaria durante 3 meses.

Entre las posibles desventajas de estos tratamientos se encuentra su costo, el cual es superior al manejo exclusivo con isoniazida, y también su interacción con varios medicamentos como la warfarina, los anticonceptivos orales, los antifúngicos y los antirretrovirales (por esta razón, se recomienda la monoterapia con isoniazida en pacientes que no toleren las rifamicinas). Es apropiado mencionar que la guía de manejo de ILTB del CDC se limita a proponer estos esquemas en países en los que la incidencia de TB es baja; no se mencionan a los países en los que la incidencia es alta.

En Colombia, siguiendo los lineamientos vigentes de manejo de infección por TB latente del Ministerio de Salud y Protección Social, no hay un esquema de elección para el tratamiento de esta enfermedad. El tratamiento solo se inicia después de la confirmación de la infección por medio de pruebas diagnósticas y el medicamento debe seleccionarse según el perfil de sensibilidad de cada uno de los individuos. Sin embargo, teniendo en cuenta la situación de prevalencia e incidencia de TB en nuestro país, así como la situación socioeconómica de gran parte de sus habitantes, el esquema de monoterapia con isoniacida durante 6 meses puede ser el más apropiado tanto en niños como en adultos.

En las Tablas 3 y 4 se encuentran los esquemas de tratamiento preventivo con sus dosis y recomendaciones, respectivamente.

SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO

El seguimiento del paciente en tratamiento preventivo contra la ILTB se debe realizar periódicamente, idealmente una vez al mes (o en menor tiempo si el paciente requiere administración supervisada del medicamento, según el esquema profiláctico seleccionado). El objetivo de la consulta consiste en administrar la formulación mensual de los medicamentos, verificar la adecuada adherencia al tratamiento, evaluar la presencia de posibles efectos adversos y la posible progresión a TB activa. De gran valor es la constante educación del paciente y/o de su cuidador, acompañante o responsable sobre la TB, a fin de que se tenga consciencia de la importancia de completar la profilaxis preventiva.

Al momento de la consulta debe considerarse si el paciente manifiesta la presencia de dolor abdominal, anorexia, ictericia, náuseas y vómito, y de tal manera determinar la posibilidad de presencia de hepatitis o hepatotoxicidad asociada a medicamentos. Se trata de efectos adversos graves, que pueden presentarse por el uso de cualquiera de los fármacos empleados en los esquemas de tratamiento, particularmente

Tabla 3. Esquemas de tratamiento profiláctico

Esquema farmacológico

Monoterapia con isoniacida diaria por 6 o 9 meses

Dosis por kg de peso corporal

Adultos: 5 mg Niños: 10 mg (amplitud: 7-15 mg) Dosis máxima: 300 mg

Monoterapia con rifampicina por 3 a 4 meses Adultos: 10 mg Niños: 15 mg (amplitud: 10-20 mg) Dosis máxima: 600 mg

Isoniacida diariamente en combinación con rifampicina durante 3 o 4 meses Isoniacida: - Adultos: 5 mg - Niños: 10 mg (amplitud: 7-15 mg) - Dosis máxima: 300 mg Rifampicina: - Adultos: 10 mg - Niños: 15 mg (amplitud: 10-20 mg) - Dosis máxima: 600 mg

Rifapentina semanalmente en combinación con isoniacida durante 4 meses (12 dosis) TDO1 Isoniacida: - Mayores de 12 años: 15 mg de isoniacida - De 2 a 11 años: 25 mg de isoniacida - Dosis máxima: 900 mg Rifapentina: - 10,0-14,0 kg = 300 mg - 14,1-25,0 kg = 450 mg - 25,1-32,0 kg = 600 mg - 32,1-50 kg = 750 mg - >50 kg = 900 mg - Dosis máxima: 900 mg

TDO: terapia directamente observada. Modificada de: Organización Panamericana de la Salud; 2018.

la isoniacida. En caso tal de que ocurra, se recomienda solicitar inmediatamente estudios paraclínicos, que incluyan enzimas hepáticas y niveles de bilirrubina en caso de que dichos signos y síntomas estén presentes al momento de la consulta; de igual forma, se sugiere suspender el tratamiento empleado y evaluar otras alternativas.

Se plantea, entonces, a partir de la información suministrada, el uso del algoritmo de manejo en niños con TB latente descrito en la Tabla 3.

CONCLUSIONES

La tuberculosis (TB) continúa siendo una de las enfermedades infectocontagiosas que generan los retos más grandes a la salud pública. Es fundamental recalcar la importancia de identificar aquella población en riesgo de cursar con infección tuberculosa latente (ILTB), particularmente en la población pediátrica, y de tal manera realizar un diagnóstico oportuno y dar tratamiento preventivo, ya que la progresión a enfermedad activa puede significar

Precop SCP

45

Volumen 20 Número 1

Precop SCP

46

Volumen 20 Número 1

Tabla 4. Recomendaciones de la OMS

Se recomienda la monoterapia con isoniacida durante 6 meses para el tratamiento de la ILTB, tanto en los adultos como en los niños en los países con incidencia alta o baja de TB (recomendación fuerte, evidencia de calidad alta, recomendación existente). - Los menores de 12 meses con infección por VIH, que estén en contacto con un caso de TB y se investiguen para determinar si tienen TB, deben recibir tratamiento preventivo con isoniacida durante 6 meses si los resultados de la investigación son negativos para TB (recomendación fuerte evidencia, evidencia de calidad moderada, recomendación actualizada). - Los niños mayores de 12 meses con infección por VIH, que se considere improbable que tengan TB sobre la base de la detección de síntomas y que no tengan contacto con un caso de TB, deben recibir tratamiento preventivo con isoniacida durante 6 meses, como parte de un paquete integral de prevención y atención de la infección por VIH si viven en un entorno con prevalencia alta de TB (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja, recomendación existente). - Todos los niños con infección por VIH que hayan concluido el tratamiento de la TB pueden recibir isoniacida durante 6 meses más (recomendación condicional, evidencie de calidad baja, recomendación existente).

En los países con incidencia alta de TB, como tratamiento preventivo para niños y adolescentes menores de 15 años se debe ofrece rifampicina en combinación con isoniacida diaria, durante 3 meses, como alternativa a la monoterapia con isoniacida durante 6 meses (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja, recomendación nueva).

En los países con incidencia alta de TB, como tratamiento preventivo para adultos y niños se puede ofrecer rifapentina e isoniacida semanalmente, durante 3 meses, como alternativa a la monoterapia con isoniacida durante 6 meses (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada, recomendación nueva).

En los países con incidencia baja de TB y como alternativa a la monoterapia con isoniacida durante 6 meses, se recomiendan las siguientes opciones para el tratamiento de la ILTB: isoniacida durante 9 meses, rifapentina e isoniacida semanalmente, durante 3 meses, isoniacida y rifampicina durante 3 o 4 meses, o rifampicina sola durante 3 o 4 meses (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada a alta, recomendación existente).

En entornos con incidencia y transmisión altas de TB, los adultos y los adolescentes con infección por VIH y resultado desconocido o positivo de la PPD, que tengan poca probabilidad de tener TB activa, deben recibir tratamiento preventivo con isoniacida durante 36 meses, como mínimo, aunque estén recibiendo TAR. También se debe administras tratamiento preventivo con isoniacida independientemente del grado de inmunodepresión, de los antecedentes de tratamiento antituberculoso y del embarazo (recomendación condicional, evidencia de calidad baja, recomendación existente).

ILTB: infección latente por tuberculosis; PPD: prueba cutánea de tuberculina; TAR: terapia antirretroviral; TB: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Modificada de: Organización Panamericana de la Salud; 2018.

la propagación de la enfermedad a individuos sanos y, por ende, prolongar el cumplimiento de metas para la erradicación de la TB.

Para que la infección por Mycobacterium tuberculosis esté en su fase latente y no llegue a su fase activa, es necesaria una adecuada respuesta del sistema inmunitario del huésped frente al bacilo tuberculoso. Sin embargo, en situaciones donde la respuesta inmunitaria esté disminuida, tales como en personas inmunocomprometidas, el riesgo de progresión a TB activa es mayor.

El diagnóstico de la TB latente resulta ser complejo, ya que las diferentes pruebas con las que se cuenta para dicho propósito varían en su sensibilidad y especificidad dependiendo de cada caso.

La elección del tratamiento adecuado para la TB latente depende prioritariamente del paciente al que se va a tratar y de los riesgos y beneficios que este va a generar en el individuo; finalmente, es necesario garantizar la adecuada adherencia a la terapia seleccionada.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Adams L, Starke J. Tuberculosis disease in children [Internet]. Uptodate. 2019;1-17. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/ tuberculosis-disease-in-children

2. Benjumea D. Tratamiento para la infección latente por tuberculosis en niños: recomendaciones internacionales y para Colombia. Infectio. 2012;16(3):173-7. doi: 10.1016/S0123-9392(12)70008-5

3. Cruz A, Starke J, Lobato M. Old and new approaches to diagnosing and treating latent tuberculosis in children in low-incidence countries.

Curr Opin Pediatr. 2014;26(1):106-13. doi: 10.1097/

MOP.0000000000000049

4. Cruz A, Starke J. Clinical manifestations of tuberculosis in children. Paediatr Respir Rev. 2007;8(2):107-17. doi: 10.1016/j.prrv.2007.04.008

5. De Martino M, Lodi L, Galli L, Chiappini E. Immune

Response to Mycobacterium tuberculosis: A Narrative

Review. Front Pediatr. 2019;7(350):1-6. doi: 10.3389/ fped.2019.00350

6. Getahun H, Matteelli A, Chaisson R, Raviglione M.

Latent Mycobacterium tuberculosis infection. New

Engl J Med. 2015;372(22):2127-35. doi: 10.1056/

NEJMra1405427

7. Global Tuberculosis Report [Internet]. World Health

Organization; 2019 [citado en abril 6 de 2020]. Dsiponible en: https://bit.ly/3dQdKJg

8. Haas M, Belknap R. Diagnostic Tests for Latent Tuberculosis Infection. Clin Chest Med. 2019;40(4):829-30. doi: 10.1016/j.ccm.2019.07.007 9. Infección latente por tuberculosis. Directrices actualizadas y unificadas para el manejo programático. Organización Panamericana de la Salud; 2018.

Disponible en: https://bit.ly/3jmzn4Q

10. Jacobs S, Warman A, Richardson R, Yacoub W,

Lau A, Whittaker D, et al. The tuberculin skin test is unreliable in school children BCG-vaccinated in infancy and at low risk of tuberculosis infection.

Pediatr Infect Dis J. 2011;30(9):754-8. doi: 10.1097/

INF.0b013e31821b8f54

11. Juárez B, Zaragoza K, Criales V. Tuberculosis pulmonar. An Radiol Méx. 2009;8(4):319-29.

12. Lewinsohn D, Leonard M, LoBue P, Cohn D, Daley C,

Desmond E, et al. Official American Thoracic Society/

Infectious Diseases Society of America/Centers for

Disease Control and Prevention Clinical Practice

Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):111-5. doi: 10.1093/cid/ciw778

13. Lin PL, Flynn JL. Understanding latent tuberculosis: a moving target. J Immunol. 2010;185(1):15-22. doi: 10.4049/jimmunol.0903856

14. López-Pérez M. Informe de evento tuberculosis,

Colombia 2018 [Internet]. Instituto Nacional de

Salud; 2019 [citado en abril 6 de 2020]. Disponible en: https://bit.ly/3jjhJyX

15. Menzies D. Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and reversion. Am J

Respir Crit Care Med. 1999;159(1):15-21. doi: 10.1164/ ajrccm.159.1.9801120

Precop SCP

47

Volumen 20 Número 1

16. Mushtaq A. New guidelines for latent tuberculosis.

Lancet Infect Dis. 2020;20(4):414. doi: 10.1016/

S1473-3099(20)30181-X

17. Nicholson E, Geltemeyer A, Smith K. Practice guideline for treatment of latent tuberculosis infection in children. J Pediatr Health Care. 2015;29(3):302-7. doi: 10.1016/j.pedhc.2015.02.002

18. Resolución 227 de febrero 20 de 2020. Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos del programa nacional de tuberculosis – PNPCT y se dictan otras disposiciones. Ministerio de Salud y Protección Social; 2020. Disponible en: https://bit.ly/31z1esB

19. Rodríguez JC. Tuberculosis latente. Rev Chil

Enferm Respir. 2012;28(1):61-8. doi: 10.4067/

S0717-73482012000100009

20. Sterling T, Njie G, Zenner D, Cohn D, Reves R,

Ahmed A, et al. Guidelines for the Treatment of Latent

Tuberculosis Infection: Recommendations from the

National Tuberculosis Controllers Association and

CDC, 2020. MMWR Recomm Rep. 2020;69(1):1-11. doi: 10.15585/mmwr.rr6901a1

Precop SCP

48

Volumen 20 Número 1

EXAMEN CONSULTADO

16.En relación con la prevalencia estimada de tuberculosis en Colombia, es cierto que: a. Está disminuyendo muy notoriamente en los últimos años. b. Es cercana a los 30 casos por cada 100.000 habitantes. c. La incidencia de tuberculosis en los niños es despreciable. d. Las mediadas de saludo pública han sido muy efectivas. e. La vacuna BCG ha sido determinante en reducir la tasa de infectados.

17.No se considera un grupo de riesgo especial para enfermedad tuberculosa en la infancia: a. Inmunosupresión b. VIH c. Desnutrición d. Historia de prematurez e. Hacinamiento

18.El principal mecanismo que usa el organismo para contener la multiplicación del bacilo tuberculoso en el paciente infectado es: a. Formación de un granuloma b. Producción de interferón gamma c. Inhibición de los linfocitos Th1 d. Generación de IL-5 e. Lisis del macrófago

19.El esquema terapéutico más recomendado actualmente por la OMS para tratar a los niños con tuberculosis latente en países con incidencia alta de tuberculosis es: a. Isoniacida monoterapia por 3 meses b. Isoniacida monoterapia por 6 meses c. Isoniacida más rifamicina por 3 meses d. Isoniacida más rifamicina por 6meses e. Isoniacida por 36 meses

20.En el seguimiento del niño en tratamiento para tuberculosis latente, se recomienda siempre: a. Medir los niveles séricos de isoniacida b. Realizar tuberculina de control cada 3 meses c. Evaluar la respuesta clínica y los efectos adversos d. Realizar pruebas de función pulmonar e. Realizar pruebas de función hepática

Uso racional de imágenes en infección del tracto urinario

Ariel Enrique Polo Castillo, MD1 Taineth Karin Mercado Romero, MD2 Adriana Carolina Mendoza Zuchini, MD3

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las infecciones bacterianas más comunes en la infancia, el 30% de los lactantes y niños experimentan infecciones recurrentes durante los primeros 6 a 12 meses después de la infección urinaria inicial. El pronóstico es favorable en los pacientes que la presentan; sin embargo, se conoce que en un 85% de los casos constituyen la manifestación principal de enfermedades renales estructurales y de la vía urinaria, las cuales representan la primera causa de insuficiencia renal crónica (IRC) que puede progresar o necesitar trasplante renal en la edad pediátrica. Por lo cual, un uso racional de imágenes tendría gran impacto de manera positiva en la detección temprana de niños con alto riesgo de cicatrices renales permanentes, crecimiento renal deficiente, pielonefritis recurrente, función glomerular alterada, hipertensión arterial de inicio temprano y finalmente daño renal parenquimatoso.

La aparición de las guías de práctica clínica National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2007, American Academy of Pediatrics (AAP), 2011, Asociación Española de Pediatría (AEP), 2014, apoyadas en revisiones sistemáticas con altos niveles de evidencia introdujeron nuevos conceptos en el diagnóstico de los episodios de infección del tracto urinario y la forma de estudiarlos por imágenes. Sin embargo, muchos de estos consensos cuentan con diversidad de evidencia y opiniones controversiales en los puntos críticos para el manejo.

Se propone un abordaje sobre los conceptos y evaluación imagenológicos de los pacientes con ITU, revisión de guías de apoyo global; saber cuál elegir en cada situación específica para cada paciente, conclusión de revisiones,

Precop SCP

51

Volumen 20 Número 1

1 Nefrólogo pediatra, Universidad de Buenos Aires; Docente de Nefrología Pediátrica. Buenos Aires, Argentina. 2 Residente de Pediatría. Universidad del Norte, Universidad Libre, Universidad Metropolitana y Universidad Simón Bolívar. Barranquilla, Atlántico, Colombia. 3 Residente de Pediatría, Universidad del Norte. Barranquilla, Atlántico, Colombia. Correspondencia: azuchini@ uninorte.edu.co

Precop SCP

52

Volumen 20 Número 1 publicaciones y opiniones de expertos que permitan realizar la detección precoz de uropatías para instaurar un tratamiento oportuno y evitar el daño renal progresivo.

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Las infecciones del tracto urinario comprenden el crecimiento de gérmenes en la vía urinaria que se asocia a sintomatología clínica compatible. Puede o no incluir respuesta inflamatoria sistémica. La incidencia depende de la edad y el sexo. En el primer año de vida, estos episodios son más frecuentes en los niños (3,7%) que en las niñas (2%) y es aún más marcado en los primeros 2 meses de vida, al tener en cuenta la disposición anatómica del meato urinario y factores de riesgo adicionales. Tiene una incidencia del 5% en niñas y del 20,3% en niños no circuncidados. Previo a la pubertad y durante la vida escolar, la incidencia cambia, aproximadamente el 3% en las niñas y el 1% en los niños.

FISIOPATOGENIA

Para que se manifieste la infección de la vía urinaria, las bacterias procedentes de la flora fecal colonizan el periné y penetran en la vejiga a través de la uretra. De esta manera, puede afectar únicamente el epitelio adyacente o también ascender hasta el riñón y causar pielonefritis. En raras ocasiones la infección renal puede diseminarse por el torrente sanguíneo, lo que se interpreta como una de las principales infecciones bacterianas graves en la infancia.

Anatómicamente, las papilas renales simples y compuestas presentan un mecanismo antirreflujo que evita que la orina fluya desde la pelvis renal hacia los túbulos colectores. La orina infectada estimula una respuesta inmunológica e inflamatoria que puede dar lugar a lesión renal y cicatrices. Los niños de cualquier edad con un episodio febril de infección del tracto urinario pueden presentar una pielonefritis que posteriormente genera la formación de cicatrices renales, pero el riesgo es mayor en los menores de 24 meses.

La patogenia de las ITU se basa, en parte, en la presencia de pili o fimbrias en la superficie de la bacteria. Existen dos tipos de fimbrias, llamadas I y II. Las fimbrias de tipo I se observan en la mayoría de las cepas de Escherichia coli (E. coli), con una característica importante con respecto a la d-manosa, ya que puede bloquear su adherencia a las células diana y, finalmente, se califican como sensibles a la manosa; las cuales no intervienen en la pielonefritis. La manosa no inhibe la adherencia de las fimbrias de tipo II, que son por lo tanto resistentes a la misma. Solo algunas cepas de E. coli expresan este tipo de fimbrias, con algunos receptores de las fimbrias de tipo II que corresponde a un glucoesfingolípido presente en las células uroepiteliales y en los hematíes; con la fracción oligosacárida Gal 1-4 constituyendo el receptor específico. Dado que estas fimbrias pueden ser aglutinadas por eritrocitos del grupo sanguíneo P se denominan fimbrias P. Las bacterias con fimbrias P pueden causar pielonefritis con mayor frecuencia. El 76%-94% de las cepas pielonefritogénicas de E. coli poseen fimbrias P, en comparación con el 19%-23% de las cepas que causan cistitis.

Cuando encontramos compromiso estructural de las vías urinarias y el riñón, la elevación de azoados o alteración de la funcionalidad renal debería considerarse como un factor adicional que complica el proceso patológico. Si su evolución con un microorganismo poco frecuente ha sido inadecuada se debe atribuir el concepto de atípica. La afectación renal aguda se produce en el 50%-80% de los niños con un episodio de ITU febril; de los cuales desarrollarán afectación cicatricial parenquimatosa aproximadamente 20% y en menor proporción, según el grado de afectación, pueden desarrollar hipertensión arterial (HTA), proteinuria y progresión a daño renal.