Uso racional de imágenes en infección del tracto urinario

En los pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) de grado III, IV o V con un episodio de ITU febril, en el 90% de los casos existe evidencia de pielonefritis aguda en la gammagrafía renal o en los otros estudios de imagen. En las niñas la infección del tracto urinario tiene una incidencia mayor al iniciarse el control de esfínteres ya que se produce disfunción vesical/intestinal actuando como factor de riesgo en este periodo de tiempo. El niño trata de retener orina para mantenerse seco, pero pueden presentarse contracciones vesicales no inhibidas que impulsan la salida de orina. Las consecuencias pueden ser presión alta, flujo de orina turbulento o vaciado vesical incompleto, con lo que aumenta la probabilidad de bacteriuria.

FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES

Existen diferentes condiciones clínicas y anatómicas que condicionan la vía urinaria de un niño o niña para que experimente más episodios de ITU que otros niños. Estos, deben ser identificados antes o en el momento de la primera infección para disminuirlos o anularlos de forma precoz y rápida y así evitar la recurrencia (Tabla 1).

Tabla 1. Riesgo de recurrencia según el sexo y el número de episodios de infección del tracto urinario

Riesgo de recurrencia

Masculino Femenino

0-12 meses 18% 26%

>12 meses 32% >25% con 1 episodio >75% con más de 3 episodios

Tomado de: Schmidt B, Copp HL. Clin North Am. 2015;42(4):519-26. El riesgo de recurrencia está asociado con diferentes características por género y la cantidad de episodios documentados que se hayan presentado. En el primer año, el riesgo de recurrencia es mayor en el sexo femenino, aunque las infecciones sean más frecuentes en el sexo masculino; luego del primer año varían en el sexo femenino, de acuerdo con el número de infecciones que haya presentado. Hay gran recurrencia e impacto cuando ya se tiene infección en 3 o más ocasiones, que no deben ser recurrentes necesariamente. Son múltiples los factores de riesgo que encontramos en la edad pediátrica para desarrollar ITU (Tabla 2); sin embargo, también es preciso mencionar que la lactancia materna prolongada por más de 6 meses puede actuar como factor protector y se debe dar a conocer a los padres.

Tabla 2. Factores de riesgo para la infección del tracto urinario

- Anormalidades del tracto urinario (RVU, dilataciones, obstrucciones)

- Bajo flujo de orina - Historia que sugiera o confirme ITU previa - Anormalidades de la ecografía prenatal

- Historia familiar de enfermedad renal

- Vejiga neurogénica o megavejiga

- Evidencia de lesión espinal

- Disfunción vesical

- Masa abdominal

- Oxiuriasis

- Instrumentación de la vía urinaria

- Vulvovaginitis/balanopostitis

- Fiebre recurrente o de origen desconocido

- Constipación

- Fimosis/fusión de los labios menores

- Alteraciones en el crecimiento

- Hipertensión arterial

- Inmunosupresión

Tomado de: elaboración propia. Precop SCP

53

Volumen 20 Número 1

Precop SCP

54

Volumen 20 Número 1

OBJETIVOS DEL ESTUDIO CON IMÁGENES EN ITU

El objetivo es identificar a los pacientes que presenten anormalidades estructurales de la vía urinaria que, hasta el momento, han estado silentes y que han tenido como única manifestación el episodio de ITU. Esto permite tomar medidas preventivas para evitar nuevos episodios y reducir el riesgo de desarrollar afectación del parénquima renal, lo que genera la aparición de cicatrices (Tabla 3) o aumenta una lesión preexistente. Además, los estudios de imágenes son imprescindibles para detectar alteraciones congénitas o adquiridas, ya sea displasia y/o hipoplasia renal, con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica.

La ecografía renal y vesical, la cistouretrografía miccional (CUGM) y la gammagrafía renal con Tecnecio 99m marcado con ácido dimercaptosuccínico (DMSA Tc 99m) son los métodos de imágenes centrales en la evaluación del niño con infección del tracto urinario.

Tabla 3. Factores de riesgo para cicatriz renal

- Edad <2 años

- Retraso del tratamiento

- ITU recurrente

- RVU III-IV-V

- Uropatía obstructiva

Tomado de: elaboración propia.

El uso sistemático de la ecografía durante la gestación puso en evidencia que el reflujo vesicoureteral asociado a daño renal e IRC se presenta principalmente en el género masculino, de alto grado, bilateral y asociado a displasia renal, con daño congénito no prevenible. La probabilidad de desarrollar lesión del parénquima renal en un paciente con RVU varía de acuerdo con el grado y alteración anatómica o la condición clínica asociada. Se debe tener en cuenta que los de bajo grado escasamente producen daño y que la relevancia clínica aumenta de acuerdo con el número de episodios de ITU secundarios al factor de riesgo presente. Teniendo en cuenta que los estudios imagenológicos utilizados de medicina nuclear utilizan una considerable dosis de radiación, existen controversias sobre cuál sería la estrategia diagnóstica de imágenes más efectiva en niños con ITU, y proponemos lo siguiente.

Radiación en los métodos imagenológicos

Es necesario conocer el nivel de dosis de la cantidad de radiación recibida por todo el cuerpo para tener en cuenta la dosis efectiva durante cada método imagenológico utilizado. La dosis se expresa en milisievert (mSv), lo que refleja qué tan sensible son los diferentes tejidos a la radiación recibida. Esto le permite al clínico evaluar el riesgo a futuro del uso de cada método, en comparación con las fuentes de radiación natural. Los pacientes en edad pediátrica tienen mayor riesgo de exposición debido a una mayor sensibilidad de sus órganos a la radiación, con una mayor expectativa de vida. Por esta razón, la dosis estimada efectiva es más baja en comparación con los adultos; es decir, con menos dosis se irradian más (Tabla 4).

ECOGRAFÍA RENAL Y DE VÍAS URINARIAS

Se recomienda realizar una ecografía de vías urinarias a todo paciente con primer episodio de ITU febril o afebril, con el fin de identificar anormalidades anatómicas. Es un estudio de fácil acceso, sin radiación y costo-efectivo. El ultrasonido utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para producir fotografías de las estructuras internas del cuerpo, las ondas tocan los órganos y rebotan a un dispositivo denominado transductor. Se debe tener en

Tabla 4. Dosis estimadas efectivas de radiación

Imagen Dosis efectiva adulto (mSv) Dosis efectiva niños (mSv) Equivalencia en Rx de tórax Comparación con radiación natural de fondo

Ecografía renal

Rx de tórax** 0 0 0 NA*

0,1 0,03 1 10 días

Cistouretrografía miccional (CUGM) 0,1-1 0,03-0,3

Gammagrafía DMSA*** 1 0,25-1 50

*NA: no aplica; **Rx: radiografía; ***Ácido dimercaptosuccínico.

Adaptado de: ICRP. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37 (2-4). 6 meses

cuenta la hidratación adecuada del paciente y siempre evaluar las características vesicales en distensión, relación corticomedular, número de estructuras renales, tamaño y forma. Las limitaciones identificadas de este estudio son la incapacidad de detectar RVU, ya que su sensibilidad y especificidad para esta patología es baja. Se pueden obtener falsos negativos y solo se permite inferir su presencia indirectamente.

De igual manera, presenta sensibilidad disminuida para la detección de cicatrices en el parénquima renal. Los signos que podrían sugerir son adelgazamiento focal de la corteza renal con o sin indentación del contorno renal. De acuerdo con esto, se recomienda realizar estudio adicional de cistouretrografía miccional en pacientes menores de 12 meses (grupo etario con mayor riesgo de cicatrices renales), para evaluar la vía urinaria es su totalidad. Si bien la ecografía puede reportar un resultado anormal, debe complementarse con otros estudios que ayuden a identificarlo de forma más específica.

CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL

En los pacientes que presentan primer episodio de ITU febril se ha detectado RVU en más de un tercio de los lactantes (menores de 2 años). Aproximadamente el 90% de los casos corresponde a bajo grado (I - II) que pueden llegar a desaparecer espontáneamente. La CUGM se considera el estándar de oro para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral y permite una clasificación exacta del grado. Detecta obstrucción del tracto urinario inferior, en especial la provocada por válvulas de la uretra posterior.

Los pacientes menores de 12 meses presentan más riesgo de desarrollar cicatriz renal y complicaciones a largo plazo. Por eso, este estudio se recomienda en el primer episodio de ITU recurrente o atípica en este rango de edad y/o al menos una de las siguientes características: disfunción miccional, sintomatología durante la fase de vaciado vesical, alteraciones en la ecografía o gammagrafía renal o con antecedentes familiares de RVU. En caso de CUGM normal no se encuentra indicada la realización de nuevos estudios. No se recomienda CUGM en niños continentes, salvo que existan alteraciones en las otras pruebas de imagen (Figura 1).

Existen diferentes tipos de cistografía que dependen de la sustancia que se utilice para su realización:

Precop SCP

55

Volumen 20 Número 1

Figura 1. Abordaje imagenológico en infección del tracto urinario

Primer episodio de ITU

Ecografía renal y de vejiga

Anormal, menor de 12 meses y/o factores de riesgo asociados

Cistouretrografía miccional retrógrada

Pielonefritis Normal

No más estudios

Segundo episodio ITU

Cistouretrografía miccional retrógrada

Precop SCP Tomado de: elaboración propia. Gammagrafía renal a los 6 meses posinfección

56 • Radiológica convencional o CUMS, la cual permite el estudio anatómico del tracto urinario. • Cistouretrografía isotópica directa (CID), Volumen 20 Número 1 • la cual utiliza menor dosis de radiación, y la indirecta (CII), la cual no requiere sondaje vesical. Puede realizarse en continentes, pero es menos sensible. Ecocistografía, cuyo rendimiento es operador dependiente.

En términos generales, de acuerdo con la disponibilidad, se recomienda CID o ecocistografía en lugar de la CUMS, salvo en niños con riesgo de presentar anomalías del tracto urinario inferior.

GAMMAGRAFÍA RENAL

Estudio de medicina nuclear realizado con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado con tecnecio-99 (99mTc) o ácido dietilentriaminopentacético (DTPA). Tiene como objetivo principal identificar las alteraciones del parénquima en cuanto a su forma y su situación renal, además de evaluar su función, respectivamente. La sustancia se administra de forma intravenosa, lo que permite su filtración y absorción por las células del túbulo contorneado proximal desde los vasos peritubulares y permanece localizado en la corteza renal.

Tipos de gammagrafía renal

• Con DTPA: realiza un estudio dinámico en dos fases. La primera, la angiográfica, permite la evaluación del flujo sanguíneo renal relativo. La segunda fase, nefrográfica, evalúa la función y excreción renal. • Con DMSA: permite evaluar la corteza renal, que identifica la presencia de áreas de hipocaptación de la sustancia en la región mencionada para determinar pérdida, o no, del parénquima renal posterior o durante un proceso infeccioso (agudo o resuelto) detectando cicatrices renales.

Este tipo de estudio resulta muy útil en pacientes con infecciones urinarias recurrentes, en los que se debe investigar la causa de estas. Deben tenerse en cuenta las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT), ectopia, agenesia, riñón en herradura, poliquistosis renal y riñón supernumerario. Además, se reafirma el uso en las infecciones de vías urinarias altas (pielonefritis aguda) 4-6 meses posterior a la infección, ITU febril asociado a RVU, recurrente, ITU febril atípica, pero no es recomendable realizarla en fase aguda de ITU. Es de gran utilidad en nefropatía intersticial que puede generar una fibrosis progresiva con retracción de la corteza renal hacia la papila y producir una cicatriz, lesiones ocupantes de espacio y enfermedad vasculorrenal.

RENOGRAMA DIURÉTICO

Estudio que permite diferenciar de forma no invasiva una obstrucción de una dilatación sin obstrucción, con la evaluación de los cambios que se inducen por la administración intravenosa de un diurético en la eliminación de la sustancia a utilizar; en este caso, un radiotrazador. Los radiotrazadores glomerulares más utilizados son el DTPA o tubulares como 99mTc – mercapto – acetil – triglicina (MAG3). Este último es el de elección para la realización del renograma. Las sustancias mencionadas se unen a proteínas plasmáticas en un 90% y es secretado activamente por el túbulo renal en la porción ascendente gruesa del asa de Henle, lugar donde la furosemida realiza su función. El diurético será administrado 15 minutos antes o 20 minutos después de la administración del radiotrazador, dependiendo del tipo de estudio. Esto producirá un gran aumento del volumen de orina con sobrecarga del sistema colector en poco tiempo, que ayudará a identificar y diferenciar entre dilatación con o sin obstrucción.

CONCLUSIONES

El uso racional de imágenes en infección del tracto urinario en la edad pediátrica es indispensable para el reconocimiento de patologías congénitas y adquiridas, que pueden debutar con infecciones recurrentes. El retraso en el diagnóstico puede resultar, en menor medida, en insuficiencia renal crónica o pérdida funcional de la masa renal. El abordaje inicial debe centrarse en el seguimiento y la sospecha inicial del pediatra o profesional de la salud en seguir investigando los episodios de ITU, sobre todo en menores de 12 meses y del género masculino. El pronóstico dependerá de su detección precoz y su tratamiento adecuado.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Adragna M, Exeni A, Sardi F. Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en infección urinaria.

Arch Argent Pediatr. 2015;113(6):579-81. 2. Ammenti A, Cataldi L. Febrile urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta

Paediatr.2012;101(5):451-7. Precop SCP

57

Volumen 20 Número 1

Precop SCP

58

Volumen 20 Número 1 3. González J, Rodríguez L. Infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108.

4. ICRP, 2007. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP

Publication 103. Ann. ICRP 37 (2-4).

5. Johnin K, Kobayashi K, Tsuru T, Yoshida T, Kageyama S, Kawauchi A. Pediatric voiding cystourethrography: An essential examination for urologists but a terrible experience for children. Int J Urol. 2019;26(2):160-171.

6. Leung AKC, Wong AHC, Leung AAM, Hon KL. Urinary

Tract Infection in Children. Recent Pat Inflamm Allergy

Drug Discov. 2019;13(1):2-18.

7. Morello W, La Scola C, Alberici I, Montini G. Acute pyelonephritis in children. Pediatr Nephrol Berl Ger. 2016;31(8):1253-65.

8. Okarska-Napierała M, Wasilewska A, Kuchar E. Urinary tract infection in children: Diagnosis, treatment, imaging - Comparison of current guidelines. J Pediatr Urol. 2017;13(6):567-573.

9. Schmidt B, Copp HL. Work-up of Pediatric Urinary Tract Infection. Urol Clin North Am. 2015;42(4):519-26.

10. Simões e Silva AC, Oliveira EA. Update on the approach of urinary tract infection in childhood. J Pediatr (Rio J). 2015;91(6 Suppl 1):S2-10.

11. Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, Kočvara R, Nijman RJM,

Radmayr C, et al. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol. 2015;67(3):546-58.

12. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Reaffirmation of AAP Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and

Management of the Initial Urinary Tract Infection in

Febrile Infants and Young Children 2-24 Months of Age. Pediatrics. 2016;138(6):e20163026.

13. Tullus K. A review of guidelines for urinary tract infections in children younger than 2 years. Pediatr Ann. 2013;42(3):52-6.

EXAMEN CONSULTADO

21.¿Cuándo experimentan infecciones recurrentes con mayor frecuencia los lactantes y niños? a. Después de los 4 años b. Durante los primeros 6 a 12 meses después de la infección urinaria inicial c. Después de los 2 años, sobre todo en niños d. Durante los primeros 3 meses de edad, sobre todo en las niñas

22.En cuanto a la fisiopatología de la infección urinaria, es cierto que: a. Para que se manifieste la infección de la vía urinaria, las bacterias procedentes de la flora fecal no deben colonizar el periné ni penetrar en la vejiga b. La patogenia de las ITU se basa, en parte, en la presencia de pili o fimbrias en la superficie de la célula huésped c. Las bacterias con fimbrias P pueden causar pielonefritis con mayor frecuencia d. Todas las cepas de E. coli pueden causar pielonefritis sin excepción

23.¿Cuál de los siguientes no corresponde a un factor de riesgo para ITU? a. Lactancia materna b. Constipación c. Disfunción vesical d. Evidencia de lesión espinal

24.¿Cuál de los siguientes corresponde a un factor de riesgo para desarrollar cicatrices renales? a. Historia familiar de enfermedad renal b. Fusión de labios menores c. Oxiuriasis d. Uropatía obstructiva

25.Seleccione el método diagnóstico estándar de oro para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral. a. Ecografía renal y de vías urinarias b. Cistouretrografía miccional c. Gammagrafía con DMSA d. Radiografía de abdomen

Seguridad vial infantil

Rocío del Pilar Pereira-Ospina, MD1 José-Miguel Suescún-Vargas, MD2 Javier-Yesid Pinzón-Salamanca, MD3

Precop SCP

61

Volumen 20 Número 1

INTRODUCCIÓN

Los accidentes de tránsito son una de las principales causas prevenibles de morbimortalidad a nivel mundial. Aunque la problemática se encuentra ampliamente descrita, solo a partir del último decenio se han implementado acciones a nivel internacional. Las agencias no gubernamentales han reconocido su importancia y han implementado estrategias con las que se pretende mejorar la seguridad vial.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2012, los traumatismos causados por el tránsito fueron la cuarta causa de defunción en niños de 5 a 9 años, la tercera causa en niños de 10 a 14 años y la primera causa en niños de 15 a 17 años.

Entre las poblaciones más afectadas por este tipo de accidentes están los niños, niñas y adolescentes, para quienes la OMS ha implementado “Diez estrategias para preservar la seguridad de los niños en las carreteras” basado en el Plan Mundial “Decenio de Acción para la Seguridad Vial 2011-2020”, también de la OMS. Cuenta con cinco pilares de trabajo entre los que se encuentran gestión de la seguridad vial, vías de tránsito y movilidad más segura, vehículos más seguros, usuarios de vías de tránsito más seguros y respuesta tras los accidentes.

Los factores que hacen a los niños más vulnerables a un accidente de tránsito son varios, como el hecho de que su capacidad física, psicomotora, cognitiva y social se encuentren en desarrollo. En edades tempranas la inmadurez craneal y el proceso de cierre de las cisuras hacen que, comparado con el adulto, un trauma craneoencefálico sea mucho más grave en el niño. La incapacidad de reconocer la velocidad y el movimiento de los autos los hace más propensos a sufrir un accidente. Su baja estatura obstaculiza que sean vistos por los otros conductores y que ellos mismos se den cuenta del tránsito. Además, debido a su

1 Residente de Pediatría primer año, Universidad de la Sabana. Chía, Cundinamarca, Colombia. Correspondencia: rochi_1547@hotmail.com 2 Pediatra hospitalario, Instituto Roosevelt. Jefe de pediatría, Universidad del Rosario. Docente de pediatría, Universidades del Rosario, Andes y Sabana. Bogotá, Colombia. Correspondencia: jose.suescun@urosario.edu.co 3 Pediatra hospitalario, Instituto Roosevelt. Docente de pediatría, Universidades del Rosario, Andes y Sabana. Bogotá, Colombia. Correspondencia: javier.pinzon@urosario.edu.co

Precop SCP

62

Volumen 20 Número 1 dificultad para concentrarse en varias tareas al mismo tiempo suelen permanecer inquietos durante el trayecto.

Los niños de cinco a diez años no tienen la capacidad de reconocer sitios o situaciones de peligro, no pueden calcular con precisión la distancia a la que se encuentra el vehículo y cometen “errores de comportamiento crítico” al no detenerse antes de cruzar la calle debido a la inmadurez cognitiva previamente mencionada.

EPIDEMIOLOGÍA

En el informe de la distribución de defunciones causadas por lesiones, en todo el mundo, en niños de 0 a 17 años del 2004, los traumatismos causados por el tránsito representaron el 22,3% de las causas. Ocurren con mayor frecuencia en países con ingresos bajos y medianos, con una tasa de mortalidad del 11,1 por 100 000 niños.

De las muertes en población infantil, 38% se dan en calidad de peatón, 36% se dan en calidad de pasajero y 27% en calidad de conductor (de motocicleta, bicicleta o automóvil). La tasa mundial de mortalidad por accidente de tránsito aumenta con la edad ya que los niños menores de nueve años casi siempre van acompañados de un adulto y en calidad de peatón o de pasajero. Luego de los diez años, los niños se movilizan más y en la mayoría de los casos sin un adulto que los acompañe. Asumen conductas de riesgo y algunos hacen parte de los conductores de bicicletas, motocicletas y/o automóviles.

El riesgo de muerte por accidente de tránsito en países de América Latina y el Caribe en 2001 fue: Costa Rica de 16,67 muertos por 100 000 habitantes, Ecuador de 11,3/100 000, Chile 10,1/100 000, en Argentina de 23,6/100.000 y en Colombia de 14,7/100.000.

En Colombia, los accidentes de tránsito son la segunda causa de muerte violenta. Según datos suministrados por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el año 2011 hubo más de 5500 muertes y 41 000 lesionados por accidentes de tránsito. Aproximadamente 70% de estas muertes ocurrieron en el área urbana. Se habla de una cifra de 12,8 muertos en accidentes de tránsito por cada cien mil habitantes.

Según datos de la OMS, los accidentes de tránsito figuran entre las principales causas de muerte en niños mayores de cinco años. En el mundo mueren anualmente 186 300 niños por este tipo de accidentes; es decir, más de 500 niños diariamente.

Las lesiones que ocurren con mayor frecuencia suelen ser trauma craneoencefálico y traumatismos de las extremidades. Se presentan como: contusiones, fracturas, hematomas, lesiones contundentes y cortantes. El trauma torácico y abdominal es infrecuente, en el 10%-20% de los casos se ha observado trauma en múltiples órganos. Una consecuencia del trauma por accidente de tránsito es la discapacidad en los niños; según encuestas realizadas, esto se presenta en 20 de cada 100 000 niños y se ha visto que la discapacidad funcional puede presentarse de 6 a 12 meses luego del accidente. Son muchas las repercusiones psicológicas, que incluyen estrés postraumático, depresión y ansiedad. Los factores de riesgo que facilitan la ocurrencia de accidentes de tránsito, que en niños y adultos son varios; algunos de estos son: conducir bajo los efectos del alcohol, exceder los límites de velocidad, falta de sistemas de seguridad, mal diseño o mala condición de las vías, entre otros.

FACTORES DE RIESGO

Entre los principales problemas que aumentan el riesgo de accidentes de tránsito se encuentran: conducir a alta velocidad, bajo efectos del alcohol, mala estructura vial, medios de transporte no adaptados para el uso infantil y falta de vigilancia cerca de las carreteras.