Revista JBCOMS - Vol. 6, Número 3, 2021 by Prod

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 September-December;6(3):1-68

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

desde 2016

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

CEO: Bruno D’Aurea Furquim — DIRETORA COMERCIAL: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim — PUBLISHER: Laurindo Furquim — DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim — Rachel Furquim Marson — PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianchi — WORKFLOW EDITORIAL: Ana Carolina Fernandes, Caio dos Santos, Stéfani Rigamonte — PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior, Hada Milena Maller — REVISÃO / TRADUÇÃO: Ronis Furquim Siqueira — DEPARTAMENTO COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia — WEBMASTER: Luiz Milani da Silva — EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva — RH: Rosana Araki. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial

Quadrimestral ISSN 2358-2782

Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, necessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes. Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International. CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery Qualis/CAPES: B4 - Odontologia

EDITOR-CHEFE Sylvio Luiz Costa de Moraes

EDITOR-CHEFE ASSOCIADO Jonathan Ribeiro

CONSELHO EDITORIAL

Cirurgia Bucal Alejandro Martinez Andrezza Lauria de Moura Cláudio Ferreira Nóia Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Marcelo Marotta Araújo Matheus Furtado de Carvalho

Universidade Federal Fluminense - Niterói/RJ / Centro Universitário São José - São José/RJ Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO - Teresópolis/RJ

Clínica particular - México Universidade Federal do Amazonas - UFAM - Manaus/AM Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Universidade Estadual Paulista, Instituto de Ciência e Tecnologia - São José dos Campos/SP Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora/MG

Implantes Adrian Bencini Clarice Maia Soares Alcântara Darklilson Pereira Santos Leonardo Perez Faverani Rafaela Scariot de Moraes Ricardo Augusto Conci Rodrigo dos Santos Pereira Trauma Aira Bonfim Santos Florian Thieringer Leandro Eduardo Kluppel Liogi Iwaki Filho Márcio de Moraes Nicolas Homsi Otacílio Luiz Chagas Júnior Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC University Hospital Basel - Suíça Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba/PR Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade Federal de Pelotas - UFPEL - Pelotas/RS Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Adriano Rocha Germano Fernando Melhem Elias Gabriela Granja Porto Gabriela Mayrink Joel Motta Júnior José Laureano Filho José Thiers Carneiro Júnior José Nazareno Gil Paul Maurette Rafael Alcalde Rafael Seabra Louro

(Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal RN) Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP (Universidade de Pernambuco, Recife PE) Faculdades Integradas Espírito-Santenses - FAESA Centro Universitário - Vitória/ES Universidade do Estado do Amazonas - UEA - Manaus/AM Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA Universidade Federal de Santa Catarina/SC Centro Médico Docente La Trinidad - Venezuela South Miami Hospital - EUA Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ

Doenças da ATM Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Carlos E. Xavier dos Santos R. da Silva Chi Yang Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo Patrícia Radaic Pastore Sanjiv Nair

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Instituto Prevent Senior – São Paulo/SP Shanghai Jiao Tong University - China Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Sirio Libanes - Instituto de Ensino e Pesquisa -São Paulo/SP Bangalore Institute of Dental Sciences - Índia

Universidad Nacional de La Plata - Argentina Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza - Fortaleza/CE Universidade Estadual do Piauí - UESPI - Parnaíba/PI Universidade Estadual Paulista - FOA/UNESP - Araçatuba/SP Universidade Positivo - Curitiba/PR Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE - Cascavel/PR Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO - Teresópolis/RJ

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Jose Sandro Pereira da Silva Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Renata Pittella Universidade Federal do Espírito Santo - UFES-Vitória/ES Ricardo Viana Bessa Nogueira Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Rui Fernandes University of Florida - EUA

Editores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ

Sumário

Normas para publicação: uma via importante Sylvio Luiz Costa de Moraes

CBCTBMF completou 50 anos com muitas atividades e ações para os sócios José Rodrigues Laureano Filho

CBCTBMF decide, em reunião com o Conselho Geral, o adiamento do COBRAC para 2021 José Rodrigues Laureano Filho

Entrevista José Thiers Carneiro Júnior

Artigos

Avaliação da hiloterapia, comparada com a terapia convencional, no controle da dor e do edema pós-operatório em cirurgia ortognática: um estudo piloto Alessandro Oliveira de Jesus, Guilherme Lacerda de Toledo, Gustavo Marques de Oliveira Chiavaioli, Belini Freire Maia, Marcio Bruno Figueiredo Amaral

Análise de medidas transversais lineares após ERMAC

Ansiedade e a variação de pressão arterial previamente ao atendimento odontológico

Reconstrução mandibular de fratura cominutiva por projétil de arma de fogo

Artrite psoriática com envolvimento da articulação temporomandibular: relato de caso

Marcelo Minharro Ceccheti, Wladimir Gushiken de Campos, Tatiane Ferrari, Camilla Vieira Esteves, Maria da Graça Naclério-Homem, Celso Augusto Lemos

Thayara Lima de Morais, Girleide de Sousa Silva, Eder Alberto Sigua-Rodriguez, Douglas Rangel Goulart

Jair Queiroz de Oliveira Neto, Edson Luiz Cetira Filho, Pedro Henrique da Hora Sales, Manoel de Jesus Rodrigues Mello

Killian Evandro Cristoff, José Stechman Neto, Bianca Lopes Cavalcante-Leão, Rodolfo Jorge Kubiak, Marina Pereira Silva, Alice Helena de Lima Santos Cardoso

Autotransplante dentário como opção para tratamento de dente impactado em paciente infantil

Reconstrução de fratura mandibular com sistema Locking®: relato de caso

Paciente hemofílico com extenso odontoma complexo em mandíbula

Lucas Costa Nogueira, Pablo Cornélius Comelli Leite, Liogi Iwaki Filho

Igor Almeida Mascarenhas Soares, João Pedro Lisboa Damasceno Pereira, Ricardo José de Holanda Vasconcelos, Marcelo Marotta Araujo, José Ricardo Mikami, Marcus Antônio Brêda Junior

Ariany Cristina Freitas Ribeiro, Paulo Matheus Honda Tavares, Gustavo Cavalcanti de Albuquerque, Marcelo Vinicius de Oliveira, Dirceu Virgolino de Oliveira, Valber Barbosa Martins

Normas para publicação

Editorial

Normas para publicação: uma via importante

A submissão de trabalhos científicos é resultado da iniciativa de profissionais com foco na produção de conhecimento, geralmente enriquecedora e muito bem-vinda para qualquer periódico selecionado para tal. Durante a elaboração do manuscrito, é importante que se adeque o conteúdo ao escopo, formato e condições gerais editoriais. Trata-se, portanto, de seguir, passo a passo, as normas para publicação requeridas pelo periódico, de acordo com o tipo de trabalho a ser submetido. Um artigo academicamente bem redigido, do título à conclusão, e adequadamente estruturado, consoante às instruções contidas nas normas para publicação, reunirá condições inequívocas para o encaminhamento célere à etapa de revisão por pares. Ao contrário, se a submissão não atende ou ofende as instruções, poderá não ser aceita ou, se for avaliada como de interesse científico, poderá necessitar de reparos, muitas vezes complexos, restritivos, supressivos ou aditivos, que, não raras vezes, retardam significativamente o encaminhamento aos revisores.

Como citar: Moraes SLC. Norms for publication: an important rout. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):4-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.3.004-005.edt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):4-5

Editorial

Portanto, aos novos colaboradores, também sempre muito apreciados, reiteramos que as normas de um periódico constituem um importante caminho a ser rigorosamente seguido para a concepção do trabalho. Prossigamos unidos para o crescimento contínuo do nosso pujante periódico!

Prof. Sylvio Luiz Costa de Moraes Editor-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):4-5

Carta do Presidente

CBCTBMF completou 50 anos com muitas atividades e ações para os sócios Prezados membros do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, o CBCTBMF comemorou 50 anos em meio a um período de pandemia, com enormes desafios, não somente no dia a dia, nas adaptações impostas ao trabalho do cirurgião bucomaxilofacial, mas também estruturais e organizacionais. Além de todas as atividades que essa diretoria vem desenvolvendo durante a gestão 2018/2020, estivemos presentes em todos os canais de comunicação, promovendo lives semanais e publicando depoimentos de ex-presidentes, entre outras homenagens nas mídias sociais. Temos trabalhado para que nossa especialidade permaneça reconhecida e valorizada junto a órgãos como o Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por exemplo, com um aumento de procedimentos de cirurgias bucomaxilofaciais sendo autorizado pelos convênios de saúde. O Colégio também tem desenvolvido ações importantes, com entidades como Conselho Federal de Odontologia (CFO) e Ministério da Educação (MEC), junto ao Senado Federal e à Câmara dos Deputados, colocando os problemas da especialidade e tentando resolvê-los em nível nacional, estadual e municipal junto aos seus diretores e membros de Capítulos. Grandes avanços foram feitos na formação do cirurgião bucomaxilofacial, com muitos cursos de especialização, em formato de residência, alcançando as 8.640 horas determinadas pela resolução Nº 1, de abril de 2018, do MEC. Atualmente, temos acompanhado uma uniformização na formação e no atendimento por todo o país, com serviços bem estruturados e com qualidade.

How to cite: Laureano Filho JR. CBCTBMF completed 50 years with many activities and actions for members. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):6-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.3.006-007.crt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):6-7

Carta do Presidente

Realizamos muitas ações, juntamente com o nosso Departamento Jurídico, que procuram garantir o exercício legal da profissão dos nossos associados. O CBCTBMF vem atuando fortemente na defesa profissional e educação continuada de seus associados. O trabalho de regulamentação da formação do cirurgião bucomaxilofacial tem sido um requisito imprescindível para que possamos acompanhar a evolução das técnicas cirúrgicas e ganhar espaço com respeitabilidade no mercado de trabalho, além de estarmos presentes junto aos profissionais que ainda estão em formação. São 50 anos pelos quais temos muito que celebrar, mas ainda muito pelo que lutar! Abraço a todos!

José Rodrigues Laureano Filho Presidente 2018/2020 Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial

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CMY

DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

SCAN

GUIAS CIRÚRGICAS A cirurgia ortognática é planejada virtualmente, por meio da combinação entre modelos digitais, tomografia computadorizada e fotografias, gerando as guias SurgeGuide, que orientam a posição óssea planejada. Todas as guias são confeccionadas em material biocompatível esterilizável.

BIOMODELOS Os SurgeModels são réplicas dos ossos da face, produzidos por impressoras 3D, a partir da tomografia computadorizada do paciente. Os biomodelos são utilizados, principalmente, para simulações cirúrgicas, fortalecendo o diagnóstico e potencializando o resultado.

0800 671 7277 contato@compass3d.com.br compass3d.com.br

/compasscomvoce /orthoaligner @compasscomvoce @orthoaligner

20 a 22 de Maio de 2021 . Maringá . PR . Brasil

Palestrantes

Presidente do Congresso - Gustavo Giordani

Florin Cofar

Eric Van Dooren

Carlos Alexandre Câmara

Daniel Machado

Fabiano Marson

Felipe Villa Verde

Marcelo Giordani

Marcelo Kyrillos

Marcelo Moreira

Marcos Pitta

Ronaldo Hirata

Sidney Kina

Thiago Ottoboni

Confira a programação!

44.99843.0099

Luis Calicchio

Paulo Vinicius Soares

Victor Clavijo

CBCTBMF

CBCTBMF decide, em reunião com o Conselho Geral, o adiamento do COBRAC para 2021 Considerando todos os dados levantados pela pesquisa, mas também a situação de excepcionalidade que a pandemia nos impõe, a heterogeneidade da doença — que atinge todo o território nacional — e a incerteza de permissão para aglomeração em um evento do porte do COBRAC, o Conselho Geral definiu, por unanimidade, adiar o COBRAC para os dias 12 a 15 de junho de 2021 no mesmo local – Hangar Convenções & Feiras da Amazônia, em Belém/PA. O CBCTBMF, uma entidade de saúde, não poderia colocar em risco seus associados e parceiros. Certos de que estamos tomando a melhor decisão, pensando sempre na segurança e bem estar dos participantes, palestrantes e parceiros, contamos com a compreensão de todos.

O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial definiu, em reunião virtual com o Conselho Geral do CBCTBMF, em 18 de agosto, pelo adiamento do COBRAC para junho de 2021. O evento, que seria realizado em junho de 2020, foi adiado para novembro do mesmo ano, devido à COVID-19. Mas, como a pandemia e muitas incertezas persistem, a decisão por um novo adiamento foi tomada com base em uma série de considerações e, também, com o respaldo de uma pesquisa realizada com os participantes inscritos no evento. Segundo o levantamento, a maioria (67,5%) afirmou que não participaria ou que ainda não conseguiria decidir se participaria do evento se fosse realizado em novembro de 2020, como previsto. Para 72% dos entrevistados, caso o evento fosse adiado para o primeiro semestre de 2021, a presença estaria confirmada, e apenas 21% ainda não conseguiriam definir sua participação nesse momento. A pesquisa também se preocupou com as empresas patrocinadoras: 62% preferem participar em 2021 e 38% são indiferentes ao adiamento.

Prof. José Rodrigues Laureano Filho Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

Como citar: Laureano Filho JR. CBCTBMF decides, in a meeting with the General Council, to postpone COBRAC to 2021. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):11. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.3.011-011.cbc Enviado em: 26/08/2020 - Revisado e aceito: 14/09/2020

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Entrevista

Uma entrevista com José Thiers Carneiro Júnior

» Conselheiro e Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. » Docente do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Pará (UFPA). » Coordenador do programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Ophir Loyola. » Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Associação Brasileira de Odontologia - Seção Pará. » Fellow of International Association of Oral & Maxillofacial Surgery. » Doutor em Neurociências e Biologia Celular pela UFPA. » Mestre em Ciências Morfofuncionais pela Universidade de São Paulo. » Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (SCM/SP - CBCTBMF). » Oral & Maxillofacial Surgery Fellowship - Dalhousie University, Canadá.

Como citar: Carneiro Júnior JT, Ribeiro J. Interview with José Thiers Carneiro Júnior. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):12-4. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.3.012-014.ent Enviado em: 27 de agosto de 2019 - Revised and accepted: 11 de setembro de 2019

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Carneiro Júnior JT, Ribeiro J

Os palestrantes nacionais estão confirmados? Quantos serão? Assim como os palestrantes internacionais, a nova data também foi bem recebida pelos palestrantes nacionais, que confirmaram presença. Até o momento, temos 174 confirmados.

O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial entrevista, nesta edição da Revista, o presidente do XXV Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (XXV COBRAC), Dr. José Thiers Carneiro Júnior, membro titular do CBCTBMF, com Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Mestre em Anatomia pela Universidade de São Paulo (USP), Doutor em Neurociências e Biologia Celular pela Universidade Federal do Pará (UFPA) e Fellowship em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Universidade de Dalhousie (Canadá).

Os temas livres e pôsteres sofreram alguma alteração, em função da nova mudança de data? Com o adiamento do Congresso, optamos por estender o prazo de submissão de trabalhos e, com isso, alcançamos cerca de 800 trabalhos aprovados. As inscrições de trabalhos serão reabertas? No momento, não vemos a necessidade de reabrir as inscrições, pois temos um número significativo de trabalhos aceitos.

A pandemia de SARS-CoV-2 (COVID-19) determinou muitas mudanças no nosso cotidiano técnico-profissional, como a necessidade de remanejar eventos científicos de diversos vultos. O que se passou com o XXV COBRAC? Praticamente todos os eventos, não só no Brasil, mas no mundo todo, precisaram ser cancelados ou remarcados para uma data futura. Com o COBRAC não foi diferente e, a princípio, havíamos adiado para novembro desse ano. No entanto, diante das incertezas referentes à pandemia, a organização do COBRAC, juntamente com a diretoria do Colégio, optou por remarcar nosso congresso para junho de 2021.

A nova data posiciona o evento com início num sábado (dia 12 de junho de 2021) e encerramento numa terça-feira (dia 15 de junho de 2021). A data foi escolhida por alguma razão especial ou foi resultado da disponibilidade de agenda do centro de convenções? Consideramos que o mês de junho seria ideal para o evento pois avaliamos que as questões referentes à COVID-19 já estarão bem controladas e, para esse período, o Centro de Convenções disponibilizou apenas essas datas.

O evento está confirmado? O local planejado será mantido? Sim, o COBRAC está confirmado para acontecer no período de 12 a 15 de junho de 2021, no Hangar Centro de Convenções, em Belém do Pará, e será um evento grandioso, como merece ser.

A mudança de datas resultou em ônus adicionais para o evento? Não houve ônus para o evento. No que se refere à exposição comercial do XXV COBRAC, como a Comissão Organizadora interpreta os resultados de captação de recursos financeiros até o momento? A comissão organizadora está bastante satisfeita com a participação de nossos parceiros comerciais, que, somada à participação dos congressistas, conseguiu atingir a meta preestabelecida até o momento.

O programa científico necessitou ser redimensionado? Em caso afirmativo, como foi planejado esse redimensionamento? A programação científica do COBRAC permanece a mesma, assim como os eventos paralelos abordando todo espectro da nossa especialidade. A nova data agradou palestrantes, expositores e a maioria dos congressistas.

Há ainda espaço disponível, na exposição comercial, para patrocinadores interessados? O espaço comercial foi praticamente todo comercializado, mas, devido à grande procura, fizemos um redimensionamento e ampliamos a área de exposição para expositores que ainda desejam expor seus produtos.

Os palestrantes internacionais estão confirmados? Quantos serão? Temos 26 palestrantes internacionais confirmados para o evento.

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Entrevista

para os nossos leitores que o presidente do XXV COBRAC deixa nessa entrevista? A comissão organizadora está trabalhando há 4 anos para que tenhamos um grande COBRAC e, para isso, organizamos uma grade científica bastante atraente, abordando todo o espectro de atuação da nossa especialidade, tendo como palestrantes professores nacionais e internacionais reconhecidos mundialmente pelas suas atuações em seus países de origem. Ressalto, também, que o COBRAC será totalmente adaptado a esse novo cenário pós-pandemia, visando a segurança de todos. Será um importante momento de reencontro, e estamos nos empenhando para oferecer momentos de confraternização e troca de experiências entre colegas. Lembrando que estaremos em pleno verão amazônico e os congressistas poderão estender sua estadia e explorar nossa cultura e culinária.

Como a Comissão Organizadora interpreta o número de adesões ao evento até o momento? Estamos satisfeitos com as adesões até o momento, pois, mesmo no período mais crítico da pandemia, muitos congressistas fizeram suas inscrições. Do ponto de vista da Secretaria Municipal de Saúde, como está evoluindo a pandemia de SARS-Cov-2 (COVID-19) na cidade de Belém? Belém foi uma das primeiras capitais brasileiras a atingir o pico de contaminações pelo COVID-19, mesmo em regime de lockdown, mas também foi uma das primeiras na queda do número de casos e, já há alguns meses, vivemos um período de estabilidade, com retorno às atividades comerciais e escolares. Temos a expectativa de ter um grande evento em Belém, no próximo ano. Qual a mensagem

Entrevistador: Prof. Dr. Jonathan Ribeiro - Editor-Chefe Associado do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery.

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Artigo Original

Avaliação da hiloterapia, comparada com a terapia convencional, no controle da dor e do edema pós-operatório em cirurgia ortognática: um estudo piloto ALESSANDRO OLIVEIRA DE JESUS1 | GUILHERME LACERDA DE TOLEDO2 | GUSTAVO MARQUES DE OLIVEIRA CHIAVAIOLI2 | BELINI FREIRE MAIA2 | MARCIO BRUNO FIGUEIREDO AMARAL1,2

RESUMO Introdução: As cirurgias ortognáticas são indicadas para correção das deformidades dentofaciais; porém, conjuntamente a elas, o desconforto pós-operatório (edema, dor, disfunção neural e trismo) é algo indesejado pelos pacientes. Os efeitos benéficos da terapia com frio são bem estabelecidos e elucidados na literatura científica. Objetivo: O objetivo do presente trabalho é comparar a terapia convencional com bolsas de gelo e a hiloterapia, por meio da avaliação e medidas do edema em tecidos moles, da dor e do tempo cirúrgico. Métodos: Estudo prospectivo comparando as terapias por meio de medições clínicas pós-cirurgia ortognática bimaxilar em 17 pacientes divididos em dois grupos: Grupo 1 - Hiloterapia (n=10); Grupo 2 - terapia fria convencional (n=7). Resultados: Os resultados encontrados vão ao encontro dos apresentados na literatura científica, ao ponto que a hiloterapia reduziu o edema de forma mais eficaz do que as bolsas de gelo, mesmo não havendo diferença significativa na analogia da dor pós-operatória referida pelos pacientes. Conclusão: Esse estudo piloto demonstra que a hiloterapia pós-cirurgia ortognática parece levar o paciente a uma satisfação, com significativa redução do edema e com semelhante relato de analogia da dor por ambos grupos. Palavras-chave: Edema. Dor pós-operatória. Cirurgia ortognática.

Como citar: Jesus AO, Toledo GL, Chiavaioli GMO, Maia BF, Amaral MBF. Assessment of hilotherapy compared to ice pack therapy in pain and edema control after orthognathic surgery: a pilot study. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):15-20. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.3.015-020.oar

Hospital João XXIII, Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Belo Horizonte/MG, Brasil).

Hospital da Baleia - CENTRARE, Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial (Belo Horizonte/MG, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 01/10/2019 - Revisado e aceito: 13/12/2019 Endereço para correspondência: Marcio Bruno Figueiredo Amaral Av. Professor Alfredo Balena, 400 CEP: 30.130-100 – Santa Efigênia, Belo Horizonte

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Avaliação da hiloterapia, comparada com a terapia convencional, no controle da dor e do edema pós-operatório em cirurgia ortognática: um estudo piloto

INTRODUÇÃO A cirurgia ortognática é um procedimento cirúrgico para correção de deformidades e assimetrias faciais quando há discrepâncias dos maxilares em relação à base do crânio, proporcionando uma oclusão funcionalmente estável e uma harmonia facial. Para tal, são utilizadas movimentações da maxila, mandíbula ou ambas1. O pós-operatório pode gerar um grande desconforto ao paciente, muitas vezes relatando-se dor, edema e limitações funcionais do sistema estomatognático. A dor e o edema são as principais queixas dos pacientes, que anseiam por qualquer mecanismo para controle e benefício contra esse desconforto2. Existem diversas maneiras de reduzir o desconforto pós-operatório das cirurgias ortognáticas, sendo uma delas a crioterapia (terapia com frio). A crioterapia é descrita na literatura como uma aplicação tópica de gelo sobre o sítio cirúrgico e tem sido utilizada pela Medicina há muitos anos. A crioterapia proporciona vasoconstrição de arteríolas e a redução da temperatura tecidual, o que, consequentemente, propicia analgesia, bem como redução das reações metabólicas e do edema3-5. Os mecanismos fisiológicos envolvidos na crioterapia são a queda da perfusão tecidual e a diminuição das reações inflamatórias, bem como a redução do processo inflamatório. O resfriamento tem um importante papel no pós-operatório para o manejo da dor e do edema pós-cirurgias ortognáticas5. A hiloterapia (Hilothem GmbH, Argenbühl-Eisenharz, Alemanha) consiste em um sistema de refrigeração por meio da propulsão e circulação de água através de um sistema de máscara facial padronizado com formato anatômico da face, adaptando-se por toda a superfície, que circula água refrigerada a uma temperatura constante de 15ºC, reduzindo, inclusive, as injúrias termais causadas pelo gelo, o desconforto e algumas complicações pós-operatórias, pois a temperatura é acima do ponto de solidificação da água6-8. Assim, o objetivo do presente estudo é avaliar, em um estudo piloto, qual dos tratamentos pós-operatórios, as bolsas de gelo ou a hiloterapia, apresenta maior eficácia para a redução do desconforto, da dor e do edema em pacientes submetidos à cirurgia ortognática.

ted Standards of Reporting Trials)9, após aprovação do comitê de ética e pesquisa do Hospital da Baleia/ CENTRARE, Belo horizonte, sob o número de protocolo 53476816.9.0000.5149. O tamanho da amostra e a definição dos erros tipo I e II foram baseados na literatura científica4,10,11,12,13. Pacientes portadores de deformidades dentofaciais esqueléticas com indicação de cirurgia ortognática bimaxilar foram incluídos no estudo. Pacientes com indicação de cirurgia monomaxilar e/ou expansão cirurgicamente assistida de maxila ou em uso contínuo de anti-inflamatórios e/ou analgésicos foram excluídos do estudo. Pacientes com indicação de cirurgia pós-recidiva também foram excluídos do estudo. Uma lista aleatória randomizada de números foi gerada, utilizando um software (Microsoft Office Excel, 2010) para alocação dos pacientes nos grupos intervenção e controle. Os pacientes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes de serem incluídos no estudo. Procedimento cirúrgico Os pacientes foram submetidos a cirurgia ortognática bimaxilar por meio das técnicas de osteotomia sagital bilateral, osteotomia tipo Le Fort I e/ou mentoplastia, sendo os movimentos realizados baseados em análise facial e planejamento virtual utilizando software específico (Dolphin Imaging 3D, versão 11.95). Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral balanceada e hipotensão. Utilizou-se anestesia local infiltrativa com lidocaína 2% com adrenalina (1:100.000) (DFL Indústria e Comércio S. A, Rio de Janeiro, Brasil). O tempo cirúrgico total (incisão até a sutura) foi medido utilizando-se um cronômetro digital (Vollo VL 1809). As osteotomias foram realizadas com serra reciprocante e brocas, de forma convencional. Após a fixação adequada das osteotomias, realizou-se sutura contínua das incisões, utilizando fio absorvível 4.0 (Ethicon, Johnson & Johnson, EUA). Avaliação pós-operatória Foram alocados no Grupo Controle (G1, n=7) os pacientes que utilizaram bolsas de gelo no rosto para resfriamento e no Grupo Intervenção (G2, n=10), os pacientes que no pós-operatório utilizaram máscaras de resfriamento padronizadas na face (hiloterapia) (Fig. 1). Um avaliador cego quanto à terapia aplicada realizou as avaliações pós-operatórias dos parâmetros. A dor pós-operatória foi avaliada utilizando-se uma escala visual

MÉTODOS Pacientes e desenho do estudo O estudo realizado foi prospectivo comparativo, realizado em uma única instituição, seguindo a sistematização do CONSORT (checklist of Consolida-

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Jesus AO, Toledo GL, Chiavaioli GMO, Maia BF, Amaral MBF

foram o teste de Shapiro-Wilk, utilizando-se o pós-teste de Willcoxon para as amostras não paramétricas e o teste t de Student para as amostras paramétricas. O nível de significância considerado foi de p<0,05 em todas as avaliações, sendo realizada conjuntamente a análise descritiva das variáveis caracterizadoras da amostra: idade, sexo, tipo de cirurgia realizada e tempo cirúrgico.

analógica (EVA) medindo a dor numa escala de 0 a 10, onde 0 representa a ausência de dor e 10, a maior dor já sentida pelo paciente. Subsequente a isso, a nota atribuída pelo paciente ao se avaliar a dor foi categorizada em: 1 a 3 = dor leve; 4 a 6 = dor moderada; e 7 a 9 = dor intensa. O edema foi avaliado por meio de medições pós-operatórias por meio da técnica descrita por Ustun et al.14 modificada, medindo sete pontos fixos de referências: tragus, canto lateral do olho, ponto subnasal, comissura labial, pogônio, ângulo da mandíbula, a intersecção das linhas traçadas entre pupila e asa do nariz10 (Fig. 2). As medições foram realizadas nos seguintes tempos: pré-operatório (T0), 1, 7, 14, 21 e 28 dias pós-operatório (T1, T2, T3, T4 e T5, respectivamente). Para efeito comparativo de análise das medições do edema, os valores encontrados nos pontos pré estabelecidos foram somados para caracterizar, assim, o edema por completo, e não somente em uma região especifica da face.

Resultados Ao comparar a idade entre os grupos, não foi encontrada diferença estatística analisando-se o intervalo mínimo-máximo e a média±erro padrão: G1) 2531; 28,43±0,812 anos; G2) 16-47; 27,70±3,004 anos. O tempo de duração da cirurgia, medido em minutos, não apresentou diferença significativa do ponto de vista estatístico: G1) 145,00±70,371; G2) 160,00±18,562 (mediana±desvio-padrão). O teste de Wilcoxon mostrou que, na avaliação da dor pós-operatória, ambos os grupos se apresentaram de forma similar ao longo dos primeiros 4 dias (Tab. 1). Em média, o edema presente no grupo G2 (hiloterapia) foi menor, regredindo mais rapidamente que o grupo utilizando as bolsas com gelo (G1) para alívio da dor pós-operatória (Tab. 2 e 3).

Análise estatística A análise estatística foi realizada utilizando o software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences v. 22, IBM Inc., New Armonk, NJ, EUA). Os parâmetros utilizados

Figura 1: Paciente em uso de máscara para hiloterapia.

Figura 2: Pontos de referência na face para aferição do edema pós-operatório.

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Avaliação da hiloterapia, comparada com a terapia convencional, no controle da dor e do edema pós-operatório em cirurgia ortognática: um estudo piloto

Tabela 1: Avaliação da dor pós-operatória nos grupos controle (G1) e hiloterapia (G2). Dia pós-operatório

T1 T2 T3 T4

G1 (n=7)

G2 (n=10)

0 – 8 2 ± 3,047 0 – 5 3 ± 1,496 0 – 5 3 ± 1,718 0 – 2 0 ± 0,787

0 – 5 1 ± 1,912 0 – 5 1 ± 1,780 0 – 4 1 ± 1,650 0 – 2 0 ± 0,675

Intervalo: mínimo-máximo; mediana ± desvio padrão. * teste de Wilcoxon (p<0,05).

Tabela 2: Avaliação do edema pós-operatório nos grupos controle (G1) e hiloterapia (G2). Dia pós-operatório

G1 (n=7)

G2 (n=10)

1184,00 ± 9,444

1138,50 ± 16,162

1273,86 ± 15,532

1210,60 ± 23,151

1221,00 ± 5,477

1186,50 ± 12,361*

1208,43 ± 4,508

1186,40 ± 11,545

1213,57 ± 9,579

1168,70 ± 14,255*

1213,86 ± 6,798

1171,30 ± 14,488*

Média ± erro padrão. * teste t de Student (p<0,05).

Tabela 3: Progressão da redução do edema pós-operatório nos grupos controle (G1) e hiloterapia (G2). Dia pós-operatório

G1 (n=7)

G2 (n=10)

89,86

72,10

37,00

48,00*

24,43

47,90

29,57

30,20*

28,86

30,20*

Média. * teste t de Student (p<0,05).

DISCUSSÃO Crioterapia é uma forma tradicional e comum para redução de dor, edema e desconforto pós-traumático ou cirurgias faciais; porém, a qualidade das evidencias é fraca5. De encontro a isso, alguns estudos mostram um prejuízo ao fluxo sanguíneo da microvascularização e da drenagem linfática, queimadura por frio e até lesão nervosa. As terapias a frio limitam

a dor e o edema por meio de múltiplas vias, incluindo a redução do metabolismo celular, constrição vascular e impedimento da condução de impulsos neurais4-7,15. Os mecanismos de ação da crioterapia têm efeito direto na constrição vascular, reduzindo a permeabilidade vascular, prevenindo a saída de plasma para o espaço extracelular e, consequentemente, reduzindo o edema. A hiloterapia é um sistema de cooler que per-

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Jesus AO, Toledo GL, Chiavaioli GMO, Maia BF, Amaral MBF

Yontar e Tatar 7 analisaram o cooling de máscara de gel comparado ao custo-benefício das bolsas de gelo, encontrando melhorias no pós-operatório. No trabalho de Tahim et al.19, conclui-se que há uma grande redução no tempo de hospitalização após cirurgia ortognática, o que gera uma economia grande ao sistema de saúde. Entretanto, no presente estudo, não houve diferença no tempo de hospitalização na amostra avaliada, sendo que todos os pacientes, independentemente do grupo, controle ou intervenção, receberam alta hospitalar com 24 horas de internação. De forma geral, diferentes autores6,10,11,12 evidenciam claramente as vantagens pós-operatórias do uso da hiloterapia na redução do edema de forma significativa em 72 horas e da dor em 48 horas. Nesse estudo piloto, a dor pós-operatória não apresentou diferença estatística entre os grupos; entretanto, em relação ao edema pós-operatório, houve redução significativa, corroborando com os achados na literatura. A hiloterapia permite que a temperatura seja ajustada e mantida fixa entre 15 e 22°C. El-Karmi et al.21 relatam que a 18°C o paciente relata maior conforto. O estudo de Gerold et al.13 evidencia que a 15°C há completa analgesia. A distribuição homogênea da terapia fria local promovida pela máscara favorece o rápido efeito benéfico para o paciente5. Estudos de metanálises têm mostrado que o uso da hiloterapia reduz a dor e o edema pós-operatório após cirurgia ortognática, incluindo, ainda, a melhor satisfação e confiança que os pacientes que utilizam bolsas de gelo ou compressas5. Sem contar que, em avaliação do conforto, os pacientes têm uma aceitação e adesão ao tratamento melhor com a hiloterapia, devido à comodidade e facilidade por ela promovida18,21. Sendo assim, há uma grande necessidade da realização da continuidade desse estudo abrangendo um número maior de participantes, para melhor elucidação das conclusões, solidificando os desfechos encontrados nesse estudo piloto.

mite o resfriamento da face com o propósito de inibir o edema e a dor pós-operatória. Ele consiste em máscaras de poliuretano pré-moldadas anatomicamente e, através desse sistema, circula água desionizada a uma temperatura entre 12,8 e 15,6°C, temperaturas mais efetivas para redução do edema5,8,16,17. A hiloterapia tem potencial redutor da formação de hematoma, bem como o bloqueio da inervação alfa adrenérgica, associado ao efeito analgésico, devido à redução da velocidade de condução dos impulsos nervosos nas fibras C, inibindo nociceptores da via neural do tálamo9,10. Outro mecanismo possível para a redução da eficácia das terapias convencionais é que a 0°C, temperatura de solidificação da água, a condução nervosa é completamente inibida e a vasoconstrição se reverte para vasodilatação. Temperaturas tão baixas assim diminuem a drenagem dos linfonodos e o metabolismo celular, consequentemente aumentando o edema 15,18,19. No presente trabalho, observou-se que, estatisticamente, não houve diferença no tempo cirúrgico, nem na idade dos pacientes, o que poderia ser um grande viés, pois o tempo cirúrgico é diretamente proporcional ao edema resultante, bem como a dor, devido ao tempo e à força de afastamento tecidual. O estudo de Glass et al.10 analisou, inicialmente, o edema e a dor e, secundariamente, a tolerância, hematoma e equimose. Em três dos quatro ensaios clínicos, o edema foi realizado por meio de software de análise de imagens morfométricas e volumétricas tridimensional10. No presente estudo, foi realizada a análise por meio de medições da distância entre pontos craniométricos, modificados dos descritos previamente por Ustun et al.14 Devido a técnicas previamente validadas, pode-se estabelecer correlações e aplicabilidade nesse estudo de metodologias e perspectiva semelhantes. Bates et al.4, em sua revisão sistemática e metanálises sobre a eficácia da hiloterapia, concluem que a hiloterapia reduz significativamente o edema, a dor e o trismo, em até 48 horas de pós-operatório. Isso é complementado pelo resultado do estudo de Chadha et al.20, que realizaram uma análise econômica do custo-efetividade da hiloterapia, resultando em uma redução de 90% na hospitalização, reduzindo, também, a necessidade de analgésico. De forma similar,

CONCLUSÃO Esse estudo piloto demonstra que a hiloterapia pós-cirurgia ortognática parece levar o paciente a uma satisfação, com significativa redução do edema e com semelhante relato de analogia da dor por ambos os grupos.

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Avaliação da hiloterapia, comparada com a terapia convencional, no controle da dor e do edema pós-operatório em cirurgia ortognática: um estudo piloto

ABSTRACT Assessment of hilotherapy compared to ice pack therapy in pain and edema control after orthognathic surgery: a pilot study Introduction: Orthognathic surgeries are indicated for correction of facial deformities, but they have side effects: swelling, pain, neural dysfunction and trismus are the patients’ main complaints. The cold therapies are well established and elucidated in the literature for these patients’ complaints regarding the reduction of postoperative edema and pain. Objective: The aim of this study was to compare conventional therapy with ice packs and hilotherapy, by evaluating and measuring soft tissue edema, pain, and surgical time. Methods: A prospective study after bimaxillary

orthognathic surgery comparing both therapies with clinical measurements was performed in 17 patients divided into two groups: Group 1) hilotherapy (n = 10); Group 2) conventional therapy with ice packs (n = 7). Results: The results were in agreement with the results presented in the scientific literature, indicating that hilotherapy reduced the swelling more effectively than ice packs, even though they did not occur in the same pain analysis. Conclusion: This pilot study demonstrates that hilotherapy in the postoperative of orthognathic surgery seems to provide satisfaction to the patient with significant decrease of edema and equal pain report by both groups. Keywords: Edema. Pain. Orthognathic surgery.

Referências:

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10. Glass GE, Waterhouse N, Shakib K. Hilotherapy for the management of preoperative pain and swelling in facial surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Oral Maxillofac Surg. 2016 Oct; 54(8):851-56. 11. Barca I, Colangeli W, Cristofaro MG, Giudice A, Giofrè E, Varano A, et al. Effects of cold therapy in the treatment of mandibular angle fractures: hilotherm system vs ice bag. Ann Ital Chir. 2016 Jan;87:411-6. 12. Ernst E, Fialka V. Ice freezes pain? A review of the clinical effectiveness of analgesic cold therapy. J Pain Symptom Manage. 1994 Jan; 9(1):56-9. 13. Gerold KHE, Haers PE, Sailer HF. Adjuvante kryotherapie nach maxillofacial en operationen. Acta Med Dent Helv. 1998; 3(5):93-9. 14. Ustun Y, Erdogan Ö, Esen E, Karsli ED. Comparison of the effects of 2 doses of methylprednisolone on pain, swelling and truisms after third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;96(5):535-9. 15. Belli E, Rendine G, Mazzone N. Cold therapy in maxillofacial surgery. J Craniofac Surg. 2009;20(3):878-80. 16. Moro A, Gasparini G, Marianetti TM, Boniello R, Cervelli D, Di Nardo F, et al. Hilotherm efficacy in controlling postoperative facial edema in patients treated for maxillomandibular malformations. J Craniofac Surg. 2011;22(6):2114-7.

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Artigo Original

RESUMO Objetivo: Analisar a eficácia da expansão rápida de maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) no ganho de distância maxilar horizontal. Métodos: Onze pacientes com deficiência transversa da maxila submetidos à ERMAC participaram do estudo. Os modelos de estudo foram obtidos antes e após a cirurgia. As medidas transversais dos modelos superiores foram realizadas entre as cúspides caninas, cúspides palatinas dos primeiros pré-molares e cúspides vestibulares dos primeiros molares superiores. Essas medidas foram realizadas antes e depois da ERMAC. Resultados: Em relação ao número total de voltas aplicado ao Hyrax e ao ganho médio na distância transversal da maxila, existe uma correlação estatisticamente significativa (p = 0,006) entre o número total de voltas do aparelho e o ganho médio na região. Em relação à região de caninos (p = 0,45) e região molar (p = 0,925), não há correlação estatisticamente significativa entre o número de voltas no aparelho e a distância obtida. Conclusão: O ganho médio na distância transversal da maxila foi estatisticamente significativo para as regiões de canino, pré-molar, molar e perímetro da arcada. Existe uma correlação estatisticamente significativa entre o número total de ativações do aparelho e a distância ganha na região pré-molar. Palavras-chave: Técnica de expansão palatina. Ortodontia. Ortodontia Corretiva. Ortodontia Interceptora.

Como citar: Cecchetti MM, Campos WG, Ferrari T, Esteves CV, Naclério-Homem MG, Lemos CA. Analysis of linear transverse measurements after SARPE. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):21-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.3.021-029.oar

Pós-doutor, Divisão de Odontologia, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (São Paulo/SP, Brasil).

Mestre, Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (São Paulo/SP, Brasil).

Enviado em: 09/12/2019 - Revisado e aceito: 11/02/2020

Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial do Departamento de Odontologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (São Paulo/SP, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Doutora, Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo (São Paulo/SP, Brasil).

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Professora Titular do Departamento de Cirurgia, Prótese e Traumatologia Maxilofaciais, Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (São Paulo/SP, Brasil).

Endereço para correspondência: Wladimir Gushiken de Campos Faculdade de Odontologia (Departamento de Estomatologia) da Universidade de São Paulo Av. Professor Lineu Prestes, 2227, São Paulo/SP, Brasil E-mail: wgushiken@hotmail.com

Professor Associado do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (São Paulo/SP, Brasil).

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Análise de medidas transversais lineares após ERMAC

INTRODUÇÃO A hipoplasia maxilar é a discrepância volumétrica entre a maxila e a mandíbula, de etiologia multifatorial, incluindo fatores congênitos, de desenvolvimento, traumáticos e iatrogênicos. Para corrigir a deficiência transversal da maxila, podem ser utilizadas terapias ortopédicas e ortodôntico-cirúrgicas, dependendo do potencial de crescimento ósseo do paciente e da magnitude da correção desejada1. Historicamente, a dificuldade de abertura da sutura palatina mediana em adultos foi atribuída à fusão das suturas e pode ser evitada pela terapia cirúrgica associada, liberando as estruturas ósseas que resistem às forças ortodônticas de expansão2. Assim, a expansão rápida de maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) consiste em diminuir a resistência óssea à expansão palatal3, com osteotomias nas paredes e suturas da maxila e instalação de aparelhos ortopédicos, como o Hyrax. Existem várias recomendações para osteotomias e corticotomias para a separação maxilar, mas existem poucos estudos sobre medidas transversais após a ERMAC ou mesmo o número de ativações necessárias no aparelho no período pós-operatório4.

MATERIAL E MÉTODOS Onze pacientes com hipoplasia maxilar submetidos a ERMAC participaram do estudo. Os pacientes tinham idade média de 26,45 anos (mínima 19 e máxima 36). Os pacientes incluídos no estudo foram submetidos a avaliação ortodôntica prévia e receberam indicação cirúrgica. O aparelho Hyrax foi fixado nos primeiros pré-molares e primeiros molares bilateralmente (Fig. 1). O presente estudo retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CAAE 56228776.7.3001.0168). Após a liberação da sutura palatal e da osteotomia Le Fort I, sem a liberação da sutura pterigomaxilar, foi realizada a ativação de oito quartos de volta no aparelho, ou seja, 2 mm (cada quarto de volta correspondendo a 0,25 mm). O período de internação foi de 48 horas no pós-operatório. O início da ativação do aparelho Hyrax foi realizada após 5 a 7 dias; 4 pacientes ativaram dois quartos de volta por dia (1/4 de manhã e 1/4 à noite) e sete pacientes ativaram uma volta completa por dia (2/4 de volta pela manhã e 2/4 à noite).

Figura 1: Aparelho Hyrax fixado nos primeiros pré-molares e primeiros molares, bilateralmente.

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Cecchetti MM, Campos WG, Ferrari T, Esteves CV, Naclério-Homem MG, Lemos CA

pacientes estudados, os modelos pós-operatórios foram avaliados somente após o início do movimento ortodôntico, pois eles não compareceram à clínica no prazo especificado. Medidas transversais dos modelos superiores foram realizadas entre as cúspides caninas, palatinas dos primeiros pré-molares e cúspides vestibulares dos primeiros molares superiores (Fig. 2). O comprimento da arcada foi medido na direção anteroposterior (Fig. 3) e o perímetro da arcada foi medido por meio do ponto mais distal dos incisivos centrais, mesial do primeiro pré-molar e mesial dos primeiros molares (Fig. 4). Essas medidas foram realizadas antes e depois da ERMAC, com régua e compasso. As medidas foram submetidas à análise estatística pelo teste de Wilcoxon, adotando-se o nível de significância de 5%. O programa utilizado para a obtenção dos resultados foi o SPSS v. 13.0 (Statistical Package for the Social Sciences) . Para a correlação dos dados obtidos, foi utilizada a correlação de Spearman.

O número total de ativações variou de paciente para paciente, com um mínimo de 16 ativações e um máximo de 52. O número total de ativações variou de acordo com o ganho exigido na distância maxilar transversal de cada paciente. Alcançada a distância necessária, o aparelho foi fixado com resina acrílica. Durante o pós-operatório, os pacientes foram avaliados semanalmente, por meio de radiografias periapicais e oclusais, para observar a separação da sutura palatina e sua ossificação. Clinicamente, o ganho foi medido por meio da distância entre os incisivos centrais superiores, com utilização de um paquímetro. O aparelho foi mantido por cerca de 4 a 6 meses, ou seja, até a consolidação óssea da sutura palatina. Uma vez verificada a ossificação da sutura, o aparelho foi removido e o tratamento ortodôntico foi realizado. Os modelos de estudo foram obtidos antes e após a cirurgia (após cessar a ativação do aparelho e sua fixação com resina acrílica). No entanto, em 3 dos 11

Figura 2: Medidas transversais da maxila entre as cúspides caninas (C-C), as cúspides palatinas dos primeiros pré-molares (PM-PM) e as cúspides vestibulares dos primeiros molares superiores (M-M).

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Análise de medidas transversais lineares após ERMAC

Figura 3: Medida do comprimento da arcada na direção anteroposterior (CO).

Figura 4: Mensuração do perímetro da arcada (PE).

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RESULTADOS Os modelos pré- e pós-operatórios foram medidos antes e após a ERMAC, obtendo-se as distâncias transversais de cúspide a cúspide de caninos (CC), primeiros pré-molares (PM-PM) e primeiros molares (MM), além do comprimento (CO) e perímetro da arcada (PE) de

todos os pacientes que participaram do estudo (Tab. 1). Em sete dos onze casos estudados, obteve-se aumento do perímetro da arcada superior. Dois casos mantiveram as medidas de perímetro que tinham antes da ERMAC, e nos outros dois houve uma diminuição no perímetro médio da arcada após a cirurgia. Os dois casos em que

Tabela 1: Medidas pré-operatórias (M1) e pós-operatórias (M2) (em mm). Paciente

Idade

Sexo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

30 22 21 19 21 31 29 32 22 36 28

F F M F F F M F M F F

C-C

PM-PM

M1 M-M

31 32 39 33 32 40 28 25 36 30 30

22 30 36 35 25 31 25 28 30 27 27

44 53 54 49 43 53 39 53 57 50 40

C-C

29 26 25 25 27 26 30 23 31 28 21

77 71 72 64 65 67 76 70 77 71 72

35 42 40 36 35 39 36 32 39 39 34

PM-PM

M2 M-M

30 40 40 39 32 38 32 35 34 37 31

51 63 56 52 50 55 49 61 61 61 52

29 27 23 27 27 20 32 24 29 29 27

80 78 70 69 65 65 79 73 77 81 73

40 52 28 25 38 40 34 30 22 32 16

Legenda: C-C = canino a canino, PM-PM = pré-molar a pré-molar, M-M = molar a molar, CO = comprimento da arcada superior, PE = perímetro da arcada superior, AT = número total de ativações.

Tabela 2: Medidas pré-cirúrgicas (M1) (em mm).

Caninos Pré-molares Molares Comprimento Perímetro

Média

M1 Desvio-padrão

Mínimo

Máximo

32,36 28,73 48,64 26,45 71,09

4,5 4,24 6,15 2,98 4,48

25 22 39 21 64

40 36 57 31 77

Média

M2 Desvio-padrão

Mínimo

Máximo

37 35,27 55,55 26,73 73,64

3 3,72 5,15 3,33 5,82

32 30 49 20 65

42 40 63 32 81

Tabela 3: Medidas pós-operatórias (M2) (em mm).

Caninos Pré-molares Molares Comprimento Perímetro

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Análise de medidas transversais lineares após ERMAC

Houve um maior ganho (percentual) na região de pré-molares (22,76%) em relação à região de caninos (14,34%) e molares (14,21%), e o ganho médio na região intercaninos e intermolares foi semelhante. Esse ganho médio, no entanto, não é o ganho ósseo real, pois deve ser considerada a inclinação dos dentes que serviram de suporte para o aparelho. Em relação ao número total de voltas aplicadas ao Hyrax e ao ganho médio na distância transversal da maxila, existiu uma correlação estatisticamente significativa (p = 0,006) entre o número total de voltas do aparelho e o ganho médio no região de (isso é, o coeficiente de correlação é positivo (quanto maior o número de voltas, maior o ganho médio). Em relação à região canina (p = 0,45) e região molar (p = 0,925), não houve correlação estatisticamente significativa entre o número de voltas no aparelho e a distância obtida, e o coeficiente de correlação foi positivo para caninos e negativo para molares (Tab. 5).

o perímetro permaneceu o mesmo foram devidos ao movimento ortodôntico já iniciado, que mascarou um provável ganho no perímetro da arcada após a ERMAC. Nos outros dois casos em que houve diminuição do perímetro da arcada, um ocorreu por fratura alveolar e não liberação da sutura palatina e, no outro caso, os primeiros pré-molares foram extraídos após a ERMAC (Tab. 1). As medidas pré-operatórias (M1) (Tab. 2) e pós-operatórias (M2) (Tab. 3) foram realizadas com α = 0,05. Os valores obtidos mostram que houve um ganho médio na distância transversal entre os elementos dentários (M2 - M1) de 4,64 mm, 6,54 mm, 6,91 mm, 0,28 mm e 2,55 mm para caninos, pré-molares, molares, comprimento e perímetro da arcada, respectivamente. Esse ganho foi estatisticamente significativo (p < 0,05) para caninos (p = 0,005), pré-molares (p = 0,003), molares (p = 0,003) e perímetro da arcada (p = 0,719). A Tabela 4 mostra os resultados obtidos nesse estudo.

Tabela 4: Ganho transversal médio da maxila após ERMAC (em mm). M2-M1

Caninos Pré-molares Molares Comprimento Perímetro

Média

(p)

4,64 6,54 6,91 0,28 2,55

0,005 0,003 0,003 0,719 0,037

M2-M1 = ganho médio transverso da maxila.

Tabela 5: Correlação entre o número de voltas realizadas no aparelho Hyrax e o ganho médio transversal da maxila.

Caninos Pré-molares Molares

Coeficiente de correlação +/-

(p)

0,255 0,769 -0,032

0,45 0,006 0,925

Tabela 6: Correlação entre o ganho médio no perímetro da arcada superior e o ganho médio na região canina, pré-molares e molares.

Caninos Pré-molares Molares

Coeficiente de correlação +/-

(p)

0,623 0,594 0,297

0,041 0,054 0,375

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foram estatisticamente significativos em todas as regiões, exceto o ganho no comprimento da arcada, que não foi estatisticamente significativo. Era esperado um ganho na distância horizontal da maxila após a ERMAC, independentemente da técnica utilizada. Houve ganho percentual de 22,76% na região pré-molar, 14,34% na região canina e 14,21% na região molar. O maior ganho na distância horizontal da maxila ocorreu na região dos pré-molares, seguida pela região canina e depois a região dos molares. Para Betts et al.12 e Bailey et al.13, na ERMAC, o maior ganho ocorre na região canina e o menor, na região molar. Esse ganho na região posterior obtido pelo presente estudo reforça a ideia de que a maior área de resistência à expansão palatina é o pilar zigomático e, se liberado, ocorre expansão posterior, sem a necessidade de liberação da sutura pterigomaxilar. Kennedy et al.14 concluíram que a maior área de resistência palatal é o pilar zigomático-maxilar. Moss15 e Lehman e Haas4 também observaram que o pilar zigomático é a principal área de resistência aos movimentos laterais da maxila ao realizar a ERMAC. O ganho médio na distância transversal da maxila (4,64 mm, 6,54 mm, 6,91 mm, 0,28 mm e 2,55 mm, respectivamente, para caninos, pré-molares, molares, comprimento e perímetro da arcada) não corresponde ao ganho real ósseo, uma vez que ocorre uma inclinação dentária na direção vestibulopalatal dos primeiros pré-molares e primeiros molares superiores. Essa inclinação é devida às forças geradas nos referidos dentes durante a ativação do Hyrax, uma vez que eles servem de suporte ao aparelho. Chung e Goldman16 já haviam concluído em seus estudos que, durante a ERMAC, ocorre a inclinação vestibular dos primeiros pré-molares e primeiros molares superiores, que servem de âncora para o aparelho. Assim, o ganho observado nesse estudo, na região de pré-molares e molares, envolve o ganho ósseo dos maxilares mais a inclinação dentária dos elementos mencionados. Na região canina e no perímetro da arcada, no entanto, o ganho pode ser considerado real, pois não há ancoragem do aparelho nos caninos, o que provavelmente não causará inclinação dentária e, no caso do perímetro da arcada , por se tratar de uma medida mesiodistal, também não há envolvimento da inclinação dentária. O ganho percentual de 22,76% na região pré-molar, 14,34% na região canina e 14,21% na região molar

O ganho médio no perímetro da arcada teve correlação estatisticamente significativa com o ganho da região canina (p = 0,041), com coeficiente positivo, sendo que esse coeficiente, embora positivo para pré-molares e molares, não foi estatisticamente significativo (p = 0,054 para pré-molares e p = 0,375 para molares) (Tab. 6). Houve duas complicações cirúrgicas. Em uma delas, o aparelho Hyrax afrouxou durante a ativação transoperatória. Nesse caso, o paciente foi encaminhado ao ortodontista para nova fixação do aparelho e sua expansão ocorreu sem grandes problemas. No outro caso, houve luxação lateral dos incisivos centrais superiores durante a separação da sutura palatina média. Nesse paciente, optou-se pela interrupção do tratamento por cerca de seis meses, até a recidiva dentária e o reparo da fratura, para realizar uma nova cirurgia. No pós-operatório, os pacientes também foram questionados sobre dor, desconforto e satisfação com a cirurgia. A maioria dos pacientes queixou-se do desconforto ao ativar o aparelho e do diastema criado pela expansão entre os incisivos centrais superiores. Após a remoção do Hyrax e início do movimento ortodôntico, os pacientes apresentaram satisfação elevada. DISCUSSÃO O número de voltas aplicadas ao aparelho foi, em média, 8/4 de volta no transoperatório e 4/4 de volta por dia no pós-operatório, ao contrário de vários autores1,4-11, que dizem que o número total de ativações no transoperatório deve corresponder a 1 mm e que o número de ativações por dia deve ser de 2/4 de volta. Os 4/4 de volta dados no pós-operatório geram uma expansão real menor que a esperada (1 mm), ou seja, 1/4 de volta no expansor não corresponde a uma expansão óssea de 0,25 mm. Esperou-se de 5 a 7 dias pós-operatórios para então iniciar a expansão, como sugerido por Ilizarov7, que recomenda esperar um período de cinco dias para iniciar a ativação (de 2/4 por dia). Esse tempo é necessário, segundo o autor, para a reparação dos capilares intraósseos, e a restauração do suprimento sanguíneo favorece a ossificação completa da área. Um aumento no comprimento horizontal da maxila após a ERMAC foi observado nesse estudo. O ganho médio na distância transversal da maxila foi de 4,64 mm, 6,54 mm, 6,91 mm, 0,28 mm e 2,55 mm, respectivamente, para caninos, pré-molares, molares, comprimento e perímetro da arcada. Esses ganhos

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Análise de medidas transversais lineares após ERMAC

ABSTRACT Analysis of linear transverse measurements after SARPE Objective: To analyze the effectiveness of surgically assisted rapid palatal expansion (SARPE) in gaining horizontal maxillary distance. Methods: Eleven patients with transverse maxillary deficiency submitted to SARPE participated in the study. Study models were obtained before and after surgery. The transverse measurements of the maxillary models were performed between the canine cusps, palatal cusps of the first premolars, and buccal cusps of the first upper molars. These measurements were performed before and after SARPE. Results: Regarding the total number of turns applied to Hyrax and the average gain in maxillary transverse distance, there was a statistically significant correlation (p = 0.006) between the total number of turns of the device and the average gain in the region. Regarding the canine region (p = 0.45) and molar region (p = 0.925), there was no statistically significant correlation between the number of turns in the device and the obtained distance. Conclusion: The average gain in maxillary transverse distance was statistically significant for the canine, premolar and molar regions and arch perimeter. There was a statistically significant correlation between the total number of device activations and the distance gained in the premolar region. Keywords: Palatal expansion technique. Orthodontics. Orthodontics, corrective. Orthodontics, interceptive.

mostrado anteriormente pode ser explicado pela ancoragem dos dentes. O maior ganho na região dos pré-molares em relação à região dos molares provavelmente se deve à maior ancoragem óssea dos molares, ou seja, é um dente de três raízes, enquanto o primeiro pré-molar pode ter uma ou duas raízes. Assim, a inclinação dentária do pré-molar será maior que a do molar, gerando um ganho aparente maior na região do pré-molar. O ganho na região canina não corresponde ao número de ativações, ou seja, com uma média de 32 ativações, aproximadamente, seria esperado um ganho de 8 mm, e não de 4,64 mm, conforme observado. Assim, para cada ativação, há evidências clínicas de um ganho médio real de 0,145 mm na região canina. O ganho médio no perímetro da arcada está estatisticamente correlacionado com o ganho médio na distância transversa da maxila na região canina, confirmando o estudo de Pinto et al.17, que concluíram que o ganho no perímetro da arcada está correlacionado com o ganho na distância horizontal da maxila na região de caninos e pré-molares. Pode-se dizer que existe uma razão entre o ganho transversal médio na região canina em relação ao ganho médio no perímetro da arcada de 1,8:1. No presente estudo, embora o maior ganho horizontal tenha sido na região dos pré-molares, seguida pela região canina, o perímetro da arcada está estatisticamente correlacionado apenas com os caninos, pois foi nessa região que foi obtido um ganho transversal real da maxila. CONCLUSÃO Houve aumento da distância transversal da maxila em pacientes com idade média de 26,45 anos, independentemente da liberação da sutura pterigomaxilar. O ganho médio na distância transversal da maxila foi estatisticamente significativo para as regiões canina, pré-molar, molar e perímetro da arcada. Existe uma correlação estatisticamente significativa entre o número total de ativações do aparelho e a distância ganha na região pré-molar, embora essa distância seja aparente. Na região canina, embora não seja estatisticamente significativo, o ganho ósseo é real, ou seja, a cada 1/4 de volta no aparelho, ocorre um ganho médio de 0,145 mm na dimensão transversal na região canina. O ganho médio transversal da maxila na região canina está correlacionado estatisticamente com o ganho médio do perímetro da arcada superior na proporção de 1,8:1.

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Cecchetti MM, Campos WG, Ferrari T, Esteves CV, Naclério-Homem MG, Lemos CA

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Artigo Original

Ansiedade e a variação de pressão arterial previamente ao atendimento odontológico THAYARA LIMA DE MORAIS1 | GIRLEIDE DE SOUSA SILVA1 | EDER ALBERTO SIGUA-RODRIGUEZ2 | DOUGLAS RANGEL GOULART1,3

RESUMO Introdução: Medo e ansiedade são comuns em pacientes que requerem tratamento odontológico. Objetivo: O objetivo do presente trabalho foi avaliar a relação entre as medidas de pressão arterial e frequência cardíaca com o grau de ansiedades dos pacientes que aguardam atendimento odontológico. Métodos: Foi realizado um estudo transversal com 68 pacientes escolhidos aleatoriamente, com faixa etária entre 18 e 65 anos. Cada paciente respondeu a um questionário composto por perguntas que envolviam dados sociodemográficos. Para avaliação da ansiedade, foi utilizada a Escala de Ansiedade Dental de Corah modificada. Os pacientes foram submetidos a duas avaliações consecutivas de pressão arterial e frequência cardíaca utilizando o aparelho modelo 7113 da Omron. Resultados: Foram avaliados 68 pacientes, com prevalência do sexo feminino e idade média de 40,49 anos. Foi identificado que os pacientes que declararam ser hipertensos apresentaram medidas de pressão arterial mais elevadas. Os homens apresentaram maior medida de pressão, com diferença estatisticamente significativa (p<0,01). Não houve diferenças estatisticamente significativas quanto ao procedimento a ser realizado e o grau de ansiedade. Conclusão: O grau de ansiedade parece não influenciar nas medidas de pressão arterial e frequência cardíaca, e os pacientes que são hipertensos parecem estar mais sujeitos a variação dessas medidas frente a situações de estresse. Palavras-chave: Ansiedade. Ansiedade ao tratamento odontológico. Extração dentária. Anestesia dentária. Odontologia.

Como citar: Morais TL, Silva GS, Sigua-Rodriguez EA, Goulart DR. The role of anxiety in blood pressure variation before dental care. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):30-6. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.3.030-036.oar

Centro Universitário Euro-Americano, Faculdade de Odontologia (Brasília/DF, Brasil).

Institución Universitaria Colegios de Colombia, Centro de Investigaciones del Colegio Odontológico (CICO) (Bogotá/Distrito Capital, Colômbia).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Odontologia (Goiânia/GO, Brasil).

Enviado em: 18/12/2019 - Revisado e aceito: 17/03/2020 Endereço para correspondência: Douglas Rangel Goulart E-mail: douglasrgoulart@gmail.com

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Morais TL, Silva GS, Sigua-Rodriguez EA, Goulart DR

INTRODUÇÃO Há algumas décadas, as doenças do sistema circulatório estão entre as principais causas de morte e internações hospitalares entre a população brasileira e, geralmente, não são de conhecimento do indivíduo, por apresentarem, frequentemente, quadros clínicos assintomáticos1. A pressão arterial alta (hipertensão) é geralmente uma patologia assintomática, na qual a elevação anormal da pressão nas artérias aumenta o risco de distúrbios em diversos sistemas. É definida pela pressão sistólica média em repouso de 140 mmHg ou mais e/ou pela pressão diastólica em repouso média de 90 mmHg ou mais. Nos casos de hipertensão arterial, é comum tanto a pressão sistólica quanto a pressão diastólica estarem elevadas1. A pressão máxima é também chamada de sistólica e a mínima, de diastólica. A pressão sistólica (PS) pode ser alterada em condições fisiológicas, como nos casos de exercícios físicos, condição mental, sono ou refeições. A pressão diastólica (PD) avalia a resistência periférica que o sistema vascular oferece e depende principalmente do tônus das arteríolas. A PD está menos sujeita a variações temporárias, quando comparada à PS. Além disso, muitos fatores podem levar à leitura errônea da PA: elementos como tabaco, cafeína, álcool e cocaína podem elevar temporariamente o valor encontrado1. O medo e a ansiedade são sentimentos comuns a pacientes que necessitam de tratamento odontológico2. O medo pode ser conceituado como um temor a algo ou alguma coisa que é externo e que se apresenta como um perigo real, que ameaça a integridade física ou psicológica da pessoa. Já a ansiedade é caracterizada como um temor; porém, nesse temor, não existe um objeto real2. O paciente com sinais de ansiedade e medo pode ser identificado pelo seu comportamento e pela avaliação ou pelo reconhecimento de alguns sinais e manifestações, como queixa verbal, inquietação, agitação, midríase, palidez, transpiração excessiva, sensação de formigamento das extremidades, hiperventilação e aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca2. A maioria dos profissionais de Odontologia considera a ansiedade como um componente de dimensão psicológica extremamente relevante para a sua prática bem como, um impedimento para a plena satisfação por parte dos pacientes3. Experiências negativas podem surgir como sequela de experiências traumáticas recentes, atitudes negativas de familiares, receio da dor, apreensão de insucesso de um tratamento e tra-

tamento doloroso anterior, reportados como sendo os fatores etiológicos das reações de temor 3,4. A relação entre ansiedade e variação nos sinais vitais pode interferir no aumento do risco de emergências médicas no consultório odontológico, principalmente quando o paciente vai ser submetido a procedimentos invasivos. A avaliação do risco, obtendo-se uma boa anamnese do paciente, por meio do conhecimento do histórico de doença atual, histórico de doenças familiares e hábitos nocivos, é o primeiro passo na prevenção de tais situações5. Assim, o objetivo da presente pesquisa foi relacionar as medidas de pressão arterial e de frequência cardíaca com o grau de ansiedade de pacientes que estavam aguardando a consulta odontológica no Centro Universitário Euro-Americano (UNIEURO) e correlacioná-las de acordo com o procedimento a que os pacientes iriam ser submetidos. MÉTODOS Foi realizado um estudo transversal com pacientes escolhidos aleatoriamente, sem restrição de sexo, com faixa etária entre 18 e 65 anos, entre o período de março a agosto de 2019, na sala de espera da Clínica Odontológica do UNIEURO. Foram incluídos pacientes que estivessem aguardando na sala de espera, que soubessem a qual procedimento seriam submetidos e tivessem grau de instrução que permitisse o completo preenchimento do questionário proposto. Cada paciente respondeu a um questionário composto por perguntas que envolviam identificação, sexo, idade, procedimento a que iria se submeter, presença de dor antes da consulta odontológica, se toma algum medicamento, se ingeriu café ou fez atividade física antes do procedimento, se era tabagista e hipertenso. O questionário foi aplicado antes do atendimento odontológico, com o objetivo de explorar as principais características de situações relacionadas à ansiedade antes do tratamento. Para avaliação da presença de ansiedade previamente ao tratamento odontológico, foi aplicada a Escala de Ansiedade Dental de Corah modificada (MDAS)6, que contém cinco perguntas, que podem receber pontuação de 1 a 5 pontos. Assim, o somatório das respostas apresenta o limite de 5 a 25 pontos e é categorizado da seguinte forma: menos de 9 pontos - ansiedade leve ou inexistente na visita ao dentista; entre 9 e 12 pontos - ansiedade moderada em visita ao dentista; entre 13 e 14 pontos - alta ansiedade em visita ao dentista; e a partir de 15 pontos - extremamente ansiosos ou fobia em visita ao dentista.

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Ansiedade e a variação de pressão arterial previamente ao atendimento odontológico

afirmaram que sim em ambas as perguntas (70,6%) e 20 negaram (29,4%). Quanto ao uso de medicamentos, 19 pacientes utilizavam (27,9%) e 49 não (71,1%). Treze pacientes afirmaram fumar (19,1%). Entre os dados descritivos da amostra, a idade mínima foi de 18 anos e a máxima, de 65 anos, com média de 40,49 ± 12,26 anos. Quanto à medida de Pressão Arterial Sistólica (PAS), a mínima foi 102 e a máxima, 167, com média de 130,56 ± 15,85 mmHg. Quanto à medida de Pressão Arterial Diastólica (PAD), a mínima foi de 62 e a máxima, 123, com média de 86,96 ± 13,39 mmHg. Quanto à medida de frequência cardíaca (FC), a mínima entre os pacientes foi de 48 e a máxima, de 118, com média de 77,01 ± 13,41 batimentos por minuto. Segundo informações colhidas no questionário, 17,6% da população total da amostra (n=12) relataram ter hipertensão. A Tabela 1 apresenta os dados de pressão arterial e frequência cardíaca, comparando os pacientes hipertensos aos não hipertensos. Os pacientes hipertensos apresentaram maior PAS, com diferença estatisticamente significativa (p = 0,01). Os dados da pressão arterial e frequência cardíaca e a soma dos pontos na escala de ansiedade de Corah foram comparados quanto ao sexo. A pressão arterial sistólica foi maior nos homens, com diferença estatisticamente significativa (p = 0,01). No entanto, a frequência cardíaca e a soma dos pontos na escala de Corah foi maior nas mulheres, com diferença estatisticamente significativa (p=0,01 e p<0,01). A Tabela 2 apresenta os dados de comparação das variáveis entre os sexos. Não houve diferenças estatisticamente significativas das medidas de pressão arterial sistólica, diastólica e frequência cardíaca quanto ao procedimento a ser realizado. A Tabela 3 apresenta os dados de pressão arterial e da frequência cardíaca em função dos tratamentos realizados. Na Escala de Ansiedade Dental de Corah modificada (MDAS), 38 pacientes foram classificados com ansiedade leve ou inexistente; 17, com ansiedade moderada; 6, com ansiedade alta e 7, com ansiedade grave ou fobia. A Tabela 4 apresenta os dados de pressão arterial e frequência cardíaca quanto ao grau de ansiedade dos pacientes.

Antes do preenchimento do questionário e da aplicação da Escala de Corah, foi realizada a aferição da pressão arterial e da frequência cardíaca utilizando-se o aparelho digital modelo 7113 da Omron, sendo as aferições realizadas de acordo com o manual de instruções, em duas medidas consecutivas, com intervalo de cinco minutos. Para comparação, foi utilizada a média dessas duas avaliações. Análise estatística Os dados coletados foram registrados em planilhas do programa Microsoft Excel (Pacote Office 2016) e transferidos para o programa SPSS® 18.0 (IBM, Statistical Package for the Social Sciences para Windows). Nesse programa, foi realizada a análise estatística descritiva e comparativa; as variáveis categóricas foram expressas em números absolutos e em porcentagem. A análise comparativa entre as médias foi realizada utilizando-se o teste t de Student. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos para valores de p<0,05. Comitê de ética Esse estudo foi inserido na plataforma Brasil e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Euro-Americano, com o parecer número 3.308.549. RESULTADOS Foram avaliados 68 pacientes voluntários, sendo 39,7% (n=27) do sexo masculino e 60,3% (n=41) do sexo feminino. No questionário, perguntou-se a qual procedimento o paciente iria se submeter, antes do tratamento odontológico. Os pacientes relataram as seguintes especialidades: Dentística, 24 pacientes (35,3%); Endodontia, 16 pacientes (23,5%); Cirurgia, 14 pacientes (20,6%); Prótese, 12 pacientes (17,6%) e Periodontia, 2 pacientes (2,9%). Foi perguntado se o paciente estava sentindo dor antes do procedimento. Quatro pacientes afirmaram estar sentindo dor (5,9%) e 64 não estavam (94,1%). Quanto à ingestão de café e realização de atividade física prévia ao atendimento, 48 pacientes

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Morais TL, Silva GS, Sigua-Rodriguez EA, Goulart DR

Tabela 1: Comparação das medidas de pressão arterial e frequência cardíaca entre pacientes hipertensos e não hipertensos.

PAS PAD FC

Hipertenso

Número de pacientes

Média

Desvio-padrão

Sim Não Sim Não Sim Não

12 56 12 56 12 56

144,42 127,59 96,00 85,02 73,17 77,84

16,13 14,25 15,94 12,08 11,56 13,72

0,01 0,09 0,277

*teste t. PAS = Pressão Arterial Sistólica. PAD = Pressão Arterial Diastólica. FC = frequência cardíaca.

Tabela 2: Comparação das variáveis de pressão arterial, frequência cardíaca e soma dos pontos da escala de Corah modificada entre homens e mulheres.

PAS PAD FC Pontos escala de Corah

Sexo

Número de pacientes

Média

Desvio-padrão

Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino

27 41 27 41 27 41

136,22 126,83 90,00 84,95 71,93 80,37

16,52 14,40 15,39 11,67 15,49 10,77

Masculino

7,07

2,26

Feminino

10,59

4,61

0,01 0,129 0,01

<0,01

*teste t. PAS = Pressão Arterial Sistólica. PAD = Pressão Arterial Diastólica. FC = frequência cardíaca.

Tabela 3: Distribuição das medidas de pressão arterial e frequência cardíaca de acordo com o procedimento que foi executado. Procedimento

Cirurgia

Dentística

Endodontia

Periodontia

Prótese

Número de pacientes

Mínimo

Máximo

Média

Desvio-padrão

14 14 14 24 24 24 16 16 16 2 2 2 12 12 12

112 68 53 102 62 48 103 63 50 117 78 57 107 73 67

167 123 102 165 115 99 152 107 118 124 87 70 145 98 92

133,36 88,21 75,43 135,83 91,46 77,04 126,00 82,81 77,37 120,50 82,50 63,50 124,50 82,75 80,58

17,574 16,619 13,043 16,002 14,090 12,966 14,656 12,079 17,385 4,950 6,364 9,192 13,256 7,399 8,522

PAS PAD FC PAS PAD FC PAS PAD FC PAS PAD FC PAS PAD FC

PAS = Pressão Arterial Sistólica. PAD = Pressão Arterial Diastólica. FC = frequência cardíaca.

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Ansiedade e a variação de pressão arterial previamente ao atendimento odontológico

Tabela 4: Distribuição da pressão arterial e da frequência cardíaca de acordo com a avaliação da escala de Corah modificada. Avaliação

Ansiedade leve/inexistente Ansiedade moderada Ansiedade alta Ansiedade grave/fobia

Número de pacientes

Mínimo

Máximo

Média

Desvio-padrão

38 38 38 17 17 17 6 6 6 7 7 7

102 62 48 107 73 50 103 80 61 105 67 65

167 120 118 167 123 99 159 115 95 138 94 92

130,08 85,08 75,42 134,35 91,24 80,12 133,00 93,67 79,17 121,86 81,00 76,29

15,578 13,547 15,047 16,348 13,349 10,994 19,809 12,972 12,671 11,553 9,798 10,372

PAS PAD FC PAS PAD FC PAS PAD FC PAS PAD FC

PAS = Pressão Arterial Sistólica. PAD = Pressão Arterial Diastólica. FC = frequência cardíaca.

DISCUSSÃO Em função do medo e da ansiedade, muitas pessoas evitam o tratamento odontológico. Somente quando há agravamento dos problemas, esses pacientes se submetem ao tratamento, que geralmente torna-se mais complexo e doloroso7. As alterações na frequência cardíaca e na PAS e PAD são observadas em pacientes antes do tratamento odontológico e, muitas vezes, essas alterações são justificadas pelo medo e ansiedade. Nesse estudo, pode-se notar que, apesar de estarem extremamente ansiosos, os pacientes não alteraram esses sinais vitais, o que só foi evidente nos pacientes que já apresentavam o problema de hipertensão arterial. Isso sugere que, frente a uma alteração da pressão arterial, o cirurgião-dentista deve encaminhar esse paciente ao médico cardiologista, para avaliação prévia ao atendimento odontológico. Em relação às variáveis do estudo e o sexo, os homens mostraram uma PAS mais elevada, em comparação com as mulheres, o que pode estar relacionado às mulheres buscarem com mais frequência acompanhamento médico. Assim, muitos dos pacientes homens avaliados poderiam estar com quadros de hipertensão ainda não diagnosticados. A aferição da PA deve ser realizada, então, pelo cirurgião-dentista em todos os pacientes novos e em todas as consultas de retorno8,9.

Não houve grandes alterações das medidas de ansiedade relacionadas aos procedimentos a que os pacientes iriam se submeter, o que pode intrigar vários cirurgiões-dentistas, que esperam que a ansiedade se faça presente nos procedimentos invasivos. No entanto, muitas vezes o medo e a ansiedade do paciente se encontram em manobras específicas do cirurgião-dentista, como anestesiar ou mesmo a expectativa de dor frente a qualquer procedimento a ser executado. O próprio consultório odontológico pode ser considerado um local potencialmente ansiogênico, no qual um indivíduo com dor e em estado de vulnerabilidade requer atendimento por um profissional que, preferencialmente, saiba lidar com os transtornos de ansiedade e comportamentos decorrentes do tratamento a ser realizado4. Em uma grande parte da população, o medo e a dor podem estar ligados à imagem do cirurgião-dentista, seja pelo instrumental, seja pela intervenção realizada. A avaliação de fatores indutores de ansiedade odontológica, principalmente pré-operatórios, é de extrema pertinência, principalmente na detecção de sintomas de ansiedade, além de apresentar um diferencial clínico para o profissional atualizado10.

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Morais TL, Silva GS, Sigua-Rodriguez EA, Goulart DR

CONCLUSÃO As mulheres se apresentaram mais ansiosas frente ao atendimento odontológico. No entanto, o grau de ansiedade parece não influenciar nas medidas de pressão arterial e frequência cardíaca; os pacientes que são hipertensos parecem estar mais sujeitos à variação dessas medidas frente a situações de estresse, como o atendimento odontológico.

Além disso, deve-se considerar a influência do uso de vasoconstritores simpaticomiméticos, presentes nos anestésicos locais, frente à PA, tema de abordagem comum na literatura mundial. O uso de epinefrina em pacientes hipertensos não controlados foi associado a um pequeno aumento da PA sistólica e diastólica. Entretanto, a combinação do estresse e da anestesia local com vasoconstritor pode produzir uma significativa alteração do sistema cardiovascular em pacientes comprometidos8. As alterações psicossomáticas nos períodos pré- e transoperatórios de tratamentos odontológicos promovem variações em diversas funções vitais, expressando-se como taquicardia, vasoconstrição periférica, sudorese, agitação, elevação da pressão arterial e aumento generalizado do metabolismo corporal, determinando um quadro típico de estresse. É o aumento desse estresse que eleva o risco de emergências médicas. Considerando as ocorridas em consultório odontológico, 55% são consequentes do estresse psicogênico, determinando um quadro típico de estresse5,8. Percebe-se que o controle da ansiedade é fundamental para um atendimento odontológico seguro e confortável para os pacientes, assim podem ser empregadas medidas de controle farmacológicas ou não farmacológicas. Daróz et al.11 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a glicemia capilar e a pressão arterial de pacientes submetidos a exodontia com e sem o uso de sedação bucal. Foram avaliados 68 pacientes saudáveis, com idade de 18 a 40 anos, divididos em um grupo controle e um grupo que recebeu 5 mg de Diazepam pré-operatório. Os autores relataram que no grupo controle foi observado um aumento significativo da PAS e da PAD em relação ao início e término da cirurgia, e que isso não foi observado no grupo que recebeu sedação. Concluíram que o uso do Diazepam como ansiolítico pré-cirúrgico apresenta um efeito protetor cardiovascular durante as cirurgias de exodontia. A avaliação da comparação da ansiedade com elevação da pressão arterial observou que não houve diferença entre os grupos. A correlação entre os valores obtidos para a ansiedade e os valores de pressão arterial e frequência cardíaca revelou-se fraca para a amostra estudada, como também encontrado por outros autores12. No entanto, esse estudo apresentou limitação quanto ao tamanho da amostra. Sendo assim, pode-se ampliar a amostra e, também, a realização da aferição em diferentes etapas do tratamento, o que pode esclarecer mais pontos sobre essa questão.

ABSTRACT The role of anxiety in blood pressure variation before dental care Introduction: Fear and anxiety are common in patients requiring dental treatment. Objective: The aim of this study was to evaluate the relationship between blood pressure and heart rate measurements and the degree of anxiety of patients awaiting dental care. Methods: A cross-sectional study was conducted with 68 randomly selected patients, aged between 18 and 65 years. Each patient answered a questionnaire consisting of questions involving sociodemographic data. To evaluate anxiety, the modified Corah Dental Anxiety Scale was used. The patients underwent two consecutive blood pressure and heart rate assessments using the device model 7113 Omron. Results: Sixty-eight patients were evaluated, with female prevalence and mean age of 40.49 years. It was found that patients who reported being hypertensive had higher blood pressure measurements. Men presented higher pressure measurement, with statistically significant difference (p<0.01). There were no statistically significant differences regarding the procedure to be performed and the degree of anxiety. Conclusion: The degree of anxiety does not seem to influence blood pressure and heart rate measurements; patients who are hypertensive seem to be more likely to variation of these measures in the face of stress situations. Keywords: Anxiety. Dental anxiety. Tooth extraction. Anesthesia. Dentistry.

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Ansiedade e a variação de pressão arterial previamente ao atendimento odontológico

Referências: 1. Rodrigues CS, Silveira JCF, Castro SHD, Silva SFC. Avaliação da variação da pressão arterial em pacientes submetidos a tratamento odontológico. Rev Odontol. 2013;25(3):196-202. 2. Medeiros LDA, Ramiro FMS, Lima CAA, Souza LMDA, Fortes TMV, Groppo FC. Avaliação do grau de ansiedade dos pacientes antes de cirurgias orais menores. Rev Odontol UNESP. 2013;42(5):357-63. 3. Ferreira MA, Manso MC, Gavinha S. Ansiedade e fobia dentária - avaliação psicométrica num estudo transversal. Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. 2008;49(2):77-86. 4. Possobon RF, Carrascoza KC, Moraes AB, Costa A. O tratamento odontológico como gerador de ansiedade. Psicol Estud. 2007;12(3):609-16. 5. Tolentino AB, Silva DR, Lopes PF, Ferreira GT, Strini PJSA, Strini PJSA, et al. Pressão arterial antes, durante e após atendimento em serviço de urgência odontológica. Robrac. 2014;23(65):108-12.

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11. Daróz NQ, Guimarães FTM, Cabral ADM, Alvares MCNL, Silva DN, Bertollo RM, et al. Sedação oral em cirurgia odontológica: análises da glicemia capilar e das variações pressóricas. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018;4(1):22-7. 12. Fonseca FCA, Coelho RZ, Nicolato R, Malloy-Diniz LF, Filho HCS. A influência de fatores emocionais sobre a hipertensão arterial. J Bras Psiquiatr. 2008;58(2):128-34.

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Relato de Caso

Reconstrução mandibular de fratura cominutiva por projétil de arma de fogo JAIR QUEIROZ DE OLIVEIRA NETO1 | EDSON LUIZ CETIRA FILHO1 | PEDRO HENRIQUE DA HORA SALES1 | MANOEL DE JESUS RODRIGUES MELLO1

RESUMO Introdução: Ferimentos por projétil de arma de fogo (PAF) envolvendo a face são grandes desafios para os cirurgiões no que concerne ao tratamento de tais pacientes, devido à sua complexidade, associada à energia dissipada pelo projétil, ao grau de cominuição óssea, às perdas teciduais, entre outros fatores. Objetivo: O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de um paciente com defeito ósseo mandibular ocasionado por PAF, tratado por meio de placa de reconstrução. Resultados e Discussão: A combinação entre estrutura do projétil, energia cinética e interação com o tecido definirá os aspectos do trauma maxilofacial. Em nosso entendimento, lesões com grandes cominuições ósseas tratadas com fixação aberta precoce podem ocasionar uma perda de nutrição e vascularização do tecido ósseo afetado, com subsequente infecção e necrose tecidual. O paciente encontra-se em acompanhamento pós-operatório de seis meses, restabelecendo-se a anatomia mandibular e a oclusão, e sem queixas álgicas ou funcionais. Conclusão: Assim, traumas por PAF são desafios reais aos cirurgiões, pela sua complexidade e, também, pela expectativa do paciente em ter restauradas sua estética e função maxilofacial. Uma boa avaliação de balística do trauma e das características da lesão, associada aos exames clínicos e imagiológicos, se tornam essenciais para o sucesso do tratamento. Palavras-chave: Mandíbula. Fraturas mandibulares. Ferimentos por arma de fogo.

Como citar: Oliveira Neto JQ, Cetira Filho EL, Sales PHH, Mello MJR. Mandibular reconstruction of comminuted fracture by gunshot. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):37-41. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.3.037-041.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 24/01/2018 - Revisado e aceito: 15/10/2018

Instituto Doutor José Frota, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Fortaleza/ CE, Brasil).

Endereço para correspondência: Jair Queiroz de Oliveira Neto E-mail: jairqueiroz_neto@hotmail.com

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Reconstrução mandibular de fratura cominutiva por projétil de arma de fogo

INTRODUÇÃO Lesões faciais infligidas por projétil de arma de fogo (PAF) envolvendo o osso mandibular e os tecidos moles representam um grande desafio aos cirurgiões, quanto à reconstrução e à reabilitação do paciente, devido à complexa geometria anatômica, ação de músculos que atuam em várias direções, posição dos côndilos na fossa glenoide e a oclusão; além dos déficits funcionais que podem estar presentes. A complexidade desses defeitos pode causar um grave desequilíbrio na harmonia facial, tendo relação com fatores funcionais e estéticos1,2. Defeitos ósseos na região maxilofacial são causados por tumores, traumas, infecções ósseas e semelhantes. Os quatro princípios básicos da reconstrução bem-sucedida são: 1) estabelecer uma relação oclusal satisfatória; 2) avaliação do osso quanto ao íntimo contato com um possível enxerto/retalho; 3) fixação óssea estável; e 4) adequada vascularização de tecidos moles. Embora esses princípios cirúrgicos não tenham mudado ao longo dos anos, a tecnologia mudou a forma de como os resultados cirúrgicos podem ser obtidos 2. Normalmente, em fraturas por PAF, ocorre cominuição óssea. A fratura cominutiva é definida como a presença de múltiplas fraturas, resultando em pequenas porções ósseas dentro da mesma área da mandíbula3. Isso também pode ser em múltiplas áreas4. Essas fraturas resultam de um significativo impacto em uma área localizada da mandíbula, causada por uma colisão de alta velocidade ou um projétil de alta velocidade5. Devido à sua dureza, o osso não consegue absorver a energia do impacto do projétil, levando à fratura e à acumulação de pressão hidráulica, resultando em pulverização da estrutura óssea6,7.

Assim, o objetivo desse trabalho é relatar um caso clínico de um paciente com defeito ósseo mandibular ocasionado por perfuração de arma de fogo, tratado por meio de placa de reconstrução. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 28 anos de idade, foi encaminhado a um serviço de cirurgia bucomaxilofacial referência em traumatologia, quatro dias após ser vítima de perfuração por arma de fogo na face. Após avaliação clínica inicial, observou-se um edema extenso na região submandibular direita e orifício de entrada na região do lábio superior direito (Fig. 1A), não sendo visível orifício de saída; má oclusão dentária e ferimento contuso na mucosa oral, já suturado no atendimento inicial. Foi, então, solicitado exame de tomografia computadorizada, constatando-se fratura cominutiva de ramo e corpo de mandíbula (Fig. 1B e C). Após o exame clínico e radiográfico, optou-se por uma abordagem tardia de cirurgia de redução aberta por meio de fixação interna rígida com placa de reconstrução de 2,4mm. O paciente foi operado três meses após o acidente, havendo uma compensação física do mesmo. Foi realizado acesso extrabucal amplo na região submandibular direita, para visualização direta dos fragmentos (Fig. 1D), os quais foram reduzidos e fixados inicialmente com placas e parafusos de 2,0mm (MDT®) para simplificar a fixação definitiva (Fig. 2A). Uma placa de reconstrução de 2,4mm (MDT®) foi modelada e, então, colocada justaposta ao osso, para suportar as cargas mastigatórias no pós-operatório; após esse processo, as placas e parafusos de 2,0mm foram removidas (Fig. 2B). Com seis meses de pós-operatório, o paciente encontra-se estável, com boa oclusão dentária e sem queixas estéticas ou funcionais (Fig. 2C e D).

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Oliveira Neto JQ, Cetira Filho EL, Sales PHH, Mello MJR

Figura 1: A) Imagem clínica pré-operatória. B) Imagem pré-operatória da tomografia computadorizada (reconstrução 3D), mostrando extensa cominuição óssea. C) Imagem pré-operatória da tomografia computadorizada (corte axial). D) Aspecto clínico transoperatório.

DISCUSSÃO A etiologia das fraturas mandibulares é vasta, a qual inclui acidentes de trânsito, agressões físicas, atividades esportivas, quedas e armas de fogo. Para restaurar o contorno estético e o equilíbrio fisiológico com as funções mastigatória, respiratória, de fonação e deglutição da mandíbula, se faz necessário um pro-

tocolo de reconstrução do osso junto, com a manutenção de uma boa mecânica de dissipação de forças2,3. Ferimentos por arma de fogo são verdadeiros desafios para os cirurgiões, devido à sua complexidade e difícil conduta na reabilitação. Uma combinação entre estrutura do projétil, energia cinética e interação com o

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Reconstrução mandibular de fratura cominutiva por projétil de arma de fogo

Figura 2: A) Redução e fixação inicial das fraturas com sistema 2,0 mm de placas e parafusos. B) Fixação do tipo load bearing com sistema 2,4 mm. C) Aspecto tomográfico após seis meses da cirurgia. D) Aspecto clínico após seis meses da cirurgia.

por projéteis de alta velocidade (>600 m/s), possuem um debate entre reconstrução precoce ou tardia, devido à possibilidade da evolução de necrose tecidual8,10. No presente caso, houve uma lesão perfurante de baixa energia e ausência de tecido avulsionado, acarretando numa fratura cominutiva da região de ramo e corpo mandibular direito.

tecido irá definir os aspectos do trauma maxilofacial9. Feridas penetrantes e perfurantes, advindas de projéteis de baixa intensidade (250-370 m/s), são conduzidas por meio de redução fechada ou aberta com fixação interna e um debridamento mínimo com fechamento primário. Provocam, em geral, orifícios menores de entrada e fratura cominutivas. Já as avulsivas, acarretadas

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Oliveira Neto JQ, Cetira Filho EL, Sales PHH, Mello MJR

trauma e das características da lesão associada aos exames imagiológicos se torna essencial para a escolha da abordagem. Diminuição da taxa de infecção e manutenção do suporte ósseo são dois pontos chaves para um sucesso no tratamento com boa proservação do caso.

A literatura ainda diverge sobre dois pontos chaves no tratamento: melhor momento de abordagem cirúrgica e a conduta de redução das fraturas. Defensores de uma reconstrução tardia relatam que o período prolongado diminui as incidências de infecção, detritos necróticos e permite uma avaliação melhor da extensão da lesão. Ao contrário de outra linha que preconiza a abordagem precoce, com argumentos de acarretar menores ocorrências de contratura da ferida e um melhor recobrimento de tecido e resultado funcional e estético da deformidade9. Julgou-se, nesse relato de caso, abordar em um momento tardio, no qual obteve-se um resultado satisfatório. A infecção pode ser reduzida por uma seleção cuidadosa dos pacientes, debridamento eficaz, uso de antibióticos e habilidade e experiência do cirurgião10. No planejamento do caso exposto, optou-se pela redução tardia aberta com fixação interna de reconstrução do sistema 2,4mm, visto que, por meio do exame de imagem, pôde-se observar a presença de fragmentos ósseos maiores, que poderiam suportar a aplicação do sistema de placa e parafusos. No nosso entendimento, lesões com grandes cominuições ósseas tratadas com fixação aberta precoce podem ocasionar uma perda de nutrição e vascularização do tecido ósseo afetado, com subsequente infecção e perda do tecido.

ABSTRACT Mandibular reconstruction of comminuted fracture by gunshot Introduction: Injuries caused by firearms involving the face are a real challenge for surgeons concerning treatment of these patients, due to its complexity, associated with energy dissipated by the projectile, degree of bone comminution, tissue loss, among other factors. Objective: This study aims to report a clinical case of a patient with mandibular defect caused by firearm, treated using reconstruction plate. Results and Discussion: Combination between projectile structure, kinetic energy and interaction with tissues will define the aspects of maxillofacial trauma. As far as we concern, lesions with great bone comminution treated with early open fixation may cause loss of nutrition and vascularization of the affected bone tissue, with subsequent infection and tissue necrosis. The patient is in postoperative follow-up of six months, reestablishing the mandibular anatomy, occlusion, and without pain and functional complaints. Conclusion: Thus, traumas by firearms are a real challenge for surgeons, due to its complexity and patient expectation to restore esthetics and maxillofacial function. A proper ballistic evaluation of the trauma, and characteristics of the lesion associated to clinical and imaging examinations become essential for the success of treatment. Keywords: Mandible. Mandibular fractures. Wounds, gunshot.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Traumas por arma de fogo são desafios reais aos cirurgiões, não só pela sua complexidade como também pela expectativa do paciente em ter restauradas a estética e a função maxilofacial. Uma boa avaliação da balística do

Referências:

1. Williams CN, Cohen M, Schultz RC. Immediate and long-term management of gunshot wounds to the lower face. Plast Reconstr Surg. 1988;82(3):433-9. 2. Cohen A, Laviv A, Berman P, Nashef R, Abu-Tair J, Israel J. Mandibular reconstruction using stereolithographic 3-dimensional printing modeling technology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108(5):661-6. 3. Finn RA. Treatment of comminuted mandibular fractures by closed reduction. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54(3):320-7. 4. Li Z, Li ZB. Clinical characteristics and treatment of multiple site comminuted mandible fractures. J Craniomaxillofac Surg. 2011;39(4):296-9. 5. Alpert B, Tiwana PS, Kushner GM. Management of comminuted fractures of the mandible. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2009;21(1):185-92.

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10. Bukhari SGA, Khan I, Pasha B, Ahmad W. Management oh facial gunshot wounds. J Coll Physicians Surg Pak. 2010;20(6):382-5.

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Relato de Caso

RESUMO Introdução: A artrite psoriática (AP) é uma doença inflamatória crônica reativa das articulações e da pele. A gravidade pode variar desde uma doença leve, não destrutiva até uma artropatia severa, progressiva e erosiva. A etiologia dessa doença é desconhecida, embora estudos relatem forte predisposição genética. As manifestações clínicas da AP raramente acometem a articulação temporomandibular (ATM), esses pacientes podem sofrer grande degeneração articular, alterando o movimento da articulação, causando dor, abertura reduzida, ruídos articulares. Relato de Caso: Paciente do sexo feminino, 39 anos de idade, encaminhada ao Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM (CDATM), apresentando dor intensa na face, estalidos e abertura bucal limitada. Já havia diagnóstico de AP, acometendo o quadril e cotovelo. O diagnóstico em ATM foi dado a partir dos exames clínicos, ressonância magnética (RM) e uma avaliação citopatológica. O tratamento de escolha foi conservador. Conclusão: O acompanhamento mostrou uma melhora em relação à dor orofacial e nos movimentos mandibulares. Enfatiza-se que essa condição é relativamente incomum na ATM, o clínico deve fazer um correto diagnóstico e tratamento, obtendo, assim, uma melhora nas funções do sistema estomatognático, com um prognóstico favorável. Palavras-chave: Artrite psoriásica. Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular. Psoríase.

Universidade Tuiuti Do Paraná, Centro de Diagnóstico e Tratamento das Disfunções Temporomandibulares (Curitiba/PR, Brasil).

Como citar: Cristoff KE, Stechman Neto J, Cavalcante-Leão BL, Kubiak RJ, Silva MP, Cardoso AHLS. Psoriatic arthritis with temporomandibular joint involvement: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):42-6. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.3.042-046.oar

Hospital Nossa Senhora do Pilar, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Curitiba/PR, Brasil).

Enviado em: 28/08/2018 - Revisado e aceito: 15/10/2018

Universidade Tuiuti do Paraná, Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação (Curitiba/PR, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Killian Evandro Cristoff E-mail: killian.cristoff@utp.br, drkillian@hotmail.com

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Cristoff KE, Stechman Neto J, Cavalcante-Leão BL, Kubiak RJ, Silva MP, Cardoso AHLS

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 39 anos de idade, encaminhada para o Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM (CDATM), apresentando dor intensa na face, estalidos em articulação temporomandibular e abertura bucal limitada. A hipótese de diagnóstico de artrite psoriática foi dada a partir dos exames clínicos, exames de imagens e avaliação citopatológica. Ao exame clínico, a paciente apresentava abertura máxima bucal sem dor de 21mm e abertura máxima com dor de 31mm — dor escore 7, segundo a escala visual analógica de dor (VAS). O estalido estava sempre presente em ambas as ATMs. A presença de hábitos parafuncionais era relatada pela paciente. O exame físico se mostrou positivo para dor articular. Dor miofascial estava presente, com pontos gatilhos nos músculos masseter e esternocleidomastoideo. Não apresentava sinais de lesões em pele. A paciente fazia acompanhamento com o serviço de reumatologia, que introduziu a terapêutica com cloridrato de fluoxetina. Foi solicitada ao reumatologista a substituição desse medicamento, devido aos efeitos adversos em quadros de DTM, o qual foi substituído por Vortioxetina. Havia sintomatologia dolorosa no cotovelo e no quadril. O exame de radiografia panorâmica apresentou degeneração condilar bilateral (Fig. 1), e a ressonância magnética (RM) apresentou sinais degenerativos, com deformidades em ambos os côndilos. Observou-se formação de osteófitos, estreitamento do espaço articular, achatamento da cabeça da mandíbula e esclerose subcondral (Fig. 2). Os discos articulares apresentaram-se luxados com a boca fechada, com sinais degenerativos no disco articular esquerdo. A avaliação citopatológica por punção e aspiração revelou material granuloso acelular, com conteúdo inflamatório e presença de interleucinas. O tratamento de escolha foi a utilização do dispositivo intraoral (DIO), agulhamento a seco nos músculos masseter e esternocleidomastoideo bilateral. Realizou-se uma aplicação de corticoide intra-articular: a infiltração intra-articular foi feita com hexacetonido de triancinolona 2mL em cada ATM, seguindo a técnica de infiltração descrita por Nitzan9. No acompanhamento de três anos, a paciente relatou estar assintomática em relação à dor orofacial — dor escore 0, segundo a

INTRODUÇÃO A artrite psoriática (AP) é uma doença sistêmica crônica e inflamatória que afeta as articulações do corpo, geralmente precedida pela psoríase1. A etiologia dessa doença é desconhecida, embora estudos relatem forte predisposição genética2. Existem, também, os fatores de risco, por exemplo trauma, e os fatores ambientais, que ainda estão em estudo. Ambos os fatores estão relacionados com suscetibilidade genética apropriada à doença psoriática3. A AP pertence a um grupo de artrite inflamatória chamada espôndilo-artropatia soronegativa, e compartilha algumas características clínicas e laboratoriais com outras doenças dentro do mesmo grupo, tornando o diagnóstico diferencial mais desafiador. Essa doença tem potencial para ser extremamente grave e resulta em deficiência funcional importante4. As manifestações clínicas da AP raramente acometem a articulação temporomandibular (ATM) e, quando afetam a ATM, os pacientes podem sofrer grande degeneração articular5. Ela altera a dinâmica fisiológica da articulação, causando dor articular e/ou muscular, ruídos articulares e dificuldades na cinemática mandibular1,2,5,6. Esses são os sintomas predominantes e podem ser debilitantes, se não tratados. As manifestações nos exames de imagem são a formação de osteófitos, estreitamento do espaço articular, achatamento do côndilo e esclerose subcondral5,6,7. A AP não só apresenta manifestações clínicas, mas também é caracterizada por mudanças estruturais e imunológicas8. O curso clínico de AP é altamente variável. Alguns pacientes têm um fenótipo clínico leve e não destrutivo, mas outros desenvolvem dano articular progressivo que, se não tratado, pode causar comprometimento funcional e incapacidade3. O tratamento inicial no gerenciamento da ATM com AP tem por objetivo o alívio da sintomatologia dolorosa, controle da atividade da doença, melhora da função física, qualidade de vida e prevenção de danos estruturais nas articulações2,8. O uso de dispositivos oclusais, fisioterapia e infiltração intra-articular é descrito como eficiente no controle da sintomatologia dolorosa4. Tratamentos cirúrgicos são uma opção quando tratamentos menos invasivos falharam em fornecer controle sintomático adequado.

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Artrite psoriática com envolvimento da articulação temporomandibular: relato de caso

qual melhora a estabilidade da oclusão. A paciente continuou em acompanhamento e a ressonância magnética atual mostrou uma estabilização da lesão e cortical preservada (Fig. 3).

escala VAS. Houve, também, uma melhora nos movimentos bordejantes, com a abertura bucal máxima chegando a 40mm. Devido à presença de estalido assintomático, a paciente continuou utilizando o DIO, o

Figura 1: Radiografia panorâmica inicial, na qual observa-se uma degeneração em ambos os côndilos.

Figura 2: Ressonância nuclear magnética inicial lados direito e esquerdo, em corte sagital.

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Cristoff KE, Stechman Neto J, Cavalcante-Leão BL, Kubiak RJ, Silva MP, Cardoso AHLS

Figura 3: Ressonância nuclear magnética lados direito e esquerdo, em acompanhamento de 3 anos.

DISCUSSÃO Segundo alguns estudos, o diagnóstico de AP é difícil, devido à não especificidade dos sintomas, exames de imagens e marcadores laboratoriais, pois compartilha algumas dessas características clínicas e laboratoriais com outras doenças dentro do mesmo grupo, como: espondilite anquilosante, espondiloartropatias indiferenciadas, artrite reativa (síndrome de Reiter), artropatias enteropáticas, artrite reumatoide, artrite por lúpus eritematoso sistêmico. Isso acaba tornando o diagnóstico diferencial mais desafiador4,6. Além disso, as lesões de pele psoriática podem não estar presentes ou identificáveis6. Artrite inflamatória da ATM é invulgar, mas é debilitante quando ocorre uma restrição funcional grave, por exemplo, a anquilose5. O diagnóstico precoce e o tratamento correto podem ajudar a retardar a progressão dessa condição5. A terapia conservadora é estabelecida no primeiro momento, com finalidade de aliviar a dor. Ela é feita por meio do dispositivo intraoral, terapias medicamentosas, fisioterapia, terapia cognitiva comportamental ou infiltrações intra-articulares — a qual foi feita, nesse relato, com hexacetonido de triancinolona, para ação anti-inflamatória, pois ele modula a resposta inflamatória. Nesse caso, também foi feito o agulhamento a seco, devido à presença de dor miofascial. Os procedimentos invasivos são indicados quando as terapias conservadoras não conseguem eliminar a dor articular

e restaurar os movimentos funcionais da ATM4. Nesse caso, foi solicitado ao reumatologista a troca da fluoxetina, pois alguns estudos sugerem que a classe dos antidepressivos do tipo Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), como a fluoxetina, poderiam estimular ou potencializar desordens de movimentos, incluindo o bruxismo, pelo aumento na concentração de serotonina e interações com o sistema dopaminérgico10. A insônia é, também, um efeito colateral frequente de pacientes submetidos à terapia com esses fármacos10. A aplicação de corticoide intra-articular é controver5 sa . Porém, para os casos de doenças degenerativas, mostra uma ampla regressão do processo e, em alguns casos, até mesmo a formação de osso cortical10. Nesse caso, notou-se uma melhora considerável com a aplicação intra-articular. Acredita-se que, no presente caso, não só o uso do corticoide foi a causa da melhora exponencial no quadro álgico e melhora funcional, mas também o uso de dispositivo interoclusal — cuja principal função foi a diminuição da pressão intra-articular, assim possibilitando uma melhor condição de movimentação4. Deve-se enfatizar que essa condição é relativamente incomum na ATM, e o clínico deve fazer um correto diagnóstico, além de um tratamento adequado, devolvendo, assim, as funções do sistema estomatognático com um prognóstico favorável, por meio de tratamentos minimamente invasivos.

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Artrite psoriática com envolvimento da articulação temporomandibular: relato de caso

CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se que há necessidade de uma melhor compreensão das comorbidades geradas pelas desordens degenerativas. Entende-se que práticas minimamente invasivas para esses casos podem despontar positivamente se houver um acompanhamento constante desse paciente. O corticoide surtiu um efeito desejável para o caso relatado e é amplamente proposto em casos degenerativos.

these patients can suffer great joint degeneration, altering the movement of the joint, causing pain, reduced opening, articular noises. Case report: Female patient, 39 years old, who was referred to the ATM diagnosis and treatment center (CDATM), presenting severe facial pain, cracking, limited mouth opening. There was already a diagnosis of PA, involving the hip and elbow. The diagnosis of PA in ATM was given from the clinical exams, magnetic resonance imaging (MRI) and a cytopathological evaluation. The treatment of choice was conservative treatment. Conclusion: Follow-up showed an improvement in relation to orofacial pain and mandibular movements. It should be emphasized that this condition is relatively uncommon in the TMJ, and the clinician must make a correct diagnosis to make an appropriate treatment, thus returning an improvement in the functions of the stomatognathic system with a favorable prognosis. Keywords: Arthritis, psoriatic. Temporomandibular joint disorders. Arthritis.

ABSTRACT Psoriatic arthritis with temporomandibular joint involvement: case report Introduction: Psoriatic arthritis (PA) is a chronic reactive inflammatory disease of the joints and skin. Severity can range from mild, non-destructive disease to severe, progressive and erosive arthropathy. The etiology of this disease is unknown, although studies report a strong genetic predisposition. The clinical manifestations of the PA rarely affect the temporomandibular joint (TMJ),

Referências:

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Relato de Caso

Autotransplante dentário como opção para tratamento de dente impactado em paciente infantil LUCAS COSTA NOGUEIRA1 | PABLO CORNÉLIUS COMELLI LEITE1 | LIOGI IWAKI FILHO1

RESUMO Introdução: O autotransplante dentário pode ser indicado em certas situações, como em traumas dentoalveolares, substituição de dentes com prognóstico ruim, anormalidades de desenvolvimento, erupção ectópica e dentes impactados. Objetivo: O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico no qual a paciente de 8 anos foi diagnosticada com impacção em posição horizontal do dente #35, impossibilitando seu tracionamento ortodôntico, optando-se pelo autotransplante para resolução do caso. Conclusão: Em acompanhamento de 7 anos, o dente transplantado encontrava-se em posição e mantendo oclusão com a arcada superior. Com adequada indicação e o emprego correto da técnica, o autotransplante dentário se apresentou como boa alternativa para a resolução do caso. Palavras-chave: Implantação dentária. Transplante. Transplante autólogo.

Universidade Estadual de Maringá, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Odontologia (Maringá/PR, Brasil).

Como citar: Nogueira LC, Leite PCC, Iwaki Filho L. Tooth autotransplantation as an option for impacted tooth treatment in pediatric patient. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):47-51. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.3.047-051.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 30/04/2018 - Revisado e aceito: 13/11/2018

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Lucas Costa Nogueira E-mail: lcn_2003@hotmail.com

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Autotransplante dentário como opção para tratamento de dente impactado em paciente infantil

INTRODUÇÃO Autotransplante dentário é definido como a translocação de um dente de um sítio para outro, em uma mesma pessoa. Pode envolver a transferência de um dente impactado ou irrompido, para um sítio de extração ou para um sítio cirurgicamente preparado. Pode ser indicado em certas situações, como: traumas dentoalveolares, substituição de dentes com prognóstico ruim, anormalidades de desenvolvimento, erupção ectópica e dentes impactados1-4. Essa técnica apresenta algumas vantagens em relação às outras opções reabilitadoras, como a manutenção de um ligamento periodontal viável, a possibilidade de realização de tratamento ortodôntico, melhor custo / benefício, o dente apresenta mobilidade e movimentação fisiológica, permitindo acomodar-se às funções do sistema estomatognático,5 e garante a manutenção óssea do rebordo, facilitando a futura instalação de implantes, uma vez que o crescimento tenha cessado ou haja ocorrência de anquilose e reabsorção radicular1,3. Possui, porém, algumas desvantagens, como o risco de anquilose ou reabsorção inflamatória da raiz, a necessidade de que haja um dente doador do próprio paciente, e esse dente estará suscetível a todas as doenças naturais da boca, como cárie e doença periodontal5. Para se obter sucesso ao utilizar essa técnica e atingir um resultado satisfatório, alguns fatores são de extrema importância e devem ser levados em consideração no planejamento e no ato cirúrgico, assim como no pós-operatório. O melhor momento para o transplante é, idealmente, antes da finalização do crescimento radicular, entre 2/3 e 3/4 de crescimento radicular atingidos. Quanto mais avançada a formação radicular, maiores são as chances de reabsorções e alterações pulpares2, de modo que, quando imaturo e apresentando ápice aberto, maiores são as chances de ocorrer revascularização3. As células do ligamento periodontal remanescentes na raiz do dente doador sofrem deterioração, por causa do dano mecânico e da exposição ao meio ambiente, fazendo com que o transplante deva ser realizado o quanto antes, após a cuidadosa extração do dente — o leito receptor deve ser preparado e ajustado previamente à extração2,3. Esplintagem ou contenção dentária, flexível ou semirrígida, é essencial para o bom prognóstico do caso, permitindo que haja adequada regeneração do ligamento periodontal.6 A prescrição de antibióticos sistêmicos pode reduzir o risco de reabsorções radiculares infecciosas. Deve ser realizado acompanhamento quanto à vita-

lidade pulpar, principalmente em casos de transplante de dentes maduros, nos quais o tratamento endodôntico pode ser realizado de maneira extrabucal, no transoperatório, ou iniciado entre 7-14 dias do pós-operatório6. Diferentes taxas de sucesso e de sobrevivência podem ser encontradas na literatura. Em uma revisão sistemática e metanálise, Chung et al.6 obtiveram, para dentes com raiz formada, taxa de sobrevivência de 98% com 1 ano de acompanhamento e 90,5% com 5 anos. Em outra revisão, para dentes imaturos, Cross et al.3 apresentaram taxas de sucesso variando, entre os estudos, de 81% a 100% e taxa de sobrevivência de 56,6% a 100%. Os critérios para se considerar sucesso em dentes transplantados são: ausência de reabsorção radicular progressiva, normalidade dos tecidos ósseos e gengiva ao redor do dente, e proporção coroa/raiz menor que 13. A impacção dentária é uma condição comum, que atinge entre 0,8 e 3,6% da população em geral. Os dentes mais afetados são, em ordem decrescente de prevalência: terceiros molares, caninos superiores, pré-molares inferiores e incisivos centrais superiores. Apresenta uma etiologia multifatorial, envolvendo fatores sistêmicos, genéticos e locais. Entre os fatores locais, encontramos a falha na esfoliação do decíduo, perda precoce do decíduo, alteração do caminho de erupção, presença de dentes supranumerários, perda de espaço, patologias associadas ao dente, trauma dentário, anormalidades de posicionamento e dilacerações radiculares7. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 8 anos de idade, foi atendida em clínica particular, encaminhada pelo ortodontista, devido a alterações no exame radiográfico para fins ortodônticos. A paciente se apresentava assintomática, sem histórico prévio de traumas na região. Ao exame tomográfico, foi possível notar a presença dos dentes decíduos #75 e #85 em posição, sem sinais de esfoliação, e a presença dos respectivos permanentes (#35 e #45). Porém, o segundo pré-molar inferior esquerdo se encontrava com impacção, em posição horizontal, de tal forma que não permitiria a erupção natural do dente, dificultando ou inviabilizando o tracionamento ortodôntico (Fig. 1). Foram estudadas as possibilidades de tratamento e optou-se pelo uso da técnica do autotransplante dentário — procedimento cirúrgico realizado em ambiente ambulatorial, sob anestesia local. Foi realizada a incisão intrassulcular do canino à distal do primeiro molar, com auxílio de duas incisões relaxantes, e reba-

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Nogueira LC, Leite PCC, Iwaki Filho L

em “X” sobre a oclusal serviu como método de esplintagem semirrígida para o caso, que foi mantida por 14 dias (Fig. 2). Amoxicilina com Clavulanato foi o antibiótico de escolha, prescrito por 7 dias pós-cirúrgicos. Acompanhamentos periódicos foram realizados, e a paciente se encontra em pós-operatório de 7 anos, sem queixas na região, com o dente transplantando respondendo positivamente ao teste de vitalidade pulpar, em oclusão com a arcada superior. Tomograficamente, notou-se o fechamento do ápice, presença de lâmina dura e nenhum indício de anquilose ou reabsorção radicular ativa (Fig. 3).

teu-se o retalho mucoperiosteal. Uma odontossecção foi realizada no dente #75, com o intuito de facilitar a exodontia e evitar maiores traumas no dente permanente. Após a exodontia, foi realizada ostectomia para criação de uma janela óssea vestibular, também com o objetivo de auxiliar a exodontia do permanente e minimizar danos no ligamento periodontal. O dente a ser transplantado foi testado no leito receptor, obtendo-se boa adaptação. Suturas com fio de seda 4-0 foram utilizadas para o reposicionamento do retalho. Com o dente transplantado em infraoclusão, uma sutura com fio de seda 4-0

Figura 1: Exame tomográfico evidenciando impacção do dente #35 e seu posicionamento no sentido horizontal.

Figura 2: A) Vista intrabucal do dente #75. B) Odontosecção do dente #75. C) Ostectomia da tábua vestibular, para facilitar remoção do dente #35. D) Dente doador em posição infraoclusal e mantido por sutura.

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Autotransplante dentário como opção para tratamento de dente impactado em paciente infantil

Figura 3: A) Controle tomográfico de 7 anos, ausência de anquilose ou de reabsorção radicular. B) Vista clínica em oclusão. C) Vista clínica lateral.

DISCUSSÃO As seguintes opções de tratamento seriam possíveis para a resolução do caso, sendo que cada uma apresentaria vantagens e desvantagens, quando comparadas entre si: manter o decíduo em posição e apenas extrair o dente impactado; exodontia do #75 e #35 e confecção de próteses convencionais; exodontia seguida de implante osseointegrado, para confecção de prótese sobre implante; exodontia do decíduo, com tracionamento ortodôntico do dente impactado; ou exodontia do #75 e autotransplante do #35. A manutenção do dente decíduo pode ser uma boa opção de tratamento para certos casos de agenesia do permanente; porém, apresenta risco elevado de reabsorção radicular, anquilose e posicionamento em infraoclusão8. Próteses fixas para suprir ausência dentária podem ser contraindicadas em certos casos, por não permitirem o crescimento normal do processo alveolar e dos ossos da face9. Apresentam, também, menor taxa de sobrevivência, em comparação às próteses sobre implante8. Apesar do grande aumento do uso de implantes para reabilitações dentárias e de suas vantagens, essa opção pode ser contraindicada em pacientes infantis, uma vez que seu crescimento facial não está completo2,4. Implantes instalados em pacientes infantis não acompanham o crescimento esquelético e se comportam similarmente a dentes anquilosados, resultando em alterações funcionais e estéticas, imprevisibilidade de deslocamento dos implantes, infraoclusão do implante, interferências no crescimento e podem interferir com a erupção e o posicionamento dos germes adjacentes2,3,10. Os implantes osseointegrados parecem não influenciar no crescimento ósseo, quando instalados em região de sínfise mandibular, por razão da sutura mediana da mandíbula se fechar no primeiro ano de vida2, sendo a região com o melhor prognóstico para instalação de próteses sobre implante em pacientes em crescimento10. Pacientes com agenesias múltiplas ou síndromes congênitas, como a

displasia ectodérmica, apresentam redução do crescimento e atrofia dos processos alveolares, sendo esses muito beneficiados a partir do tratamento com implantes dentários, contribuindo, também, como parte do tratamento psicossocial10. O paciente infantil apresenta prognóstico ruim (72,4%) quanto à instalação de implantes, comparado a adolescentes e adultos (93% e 97,4% respectivamente)8. É recomendável aguardar o término do crescimento craniofacial, com exceção dos casos extremos, como os sindrômicos10. Em pacientes infantis e adolescentes apresentando agenesia dentária, a manutenção do dente decíduo ou o autotransplante de uma outra área são as opções ideais de tratamento, em comparação aos implantes8. Dentes impactados são comumente tratados com o tracionamento ortodôntico para sua posição habitual. Dentes que apresentam condições desfavoráveis, como a excessiva angulação do longo eixo do dente, necessitam de maior aplicação de forças e de ancoragem para o tracionamento, aumentando o tempo de tratamento e o desconforto para o paciente. Em alguns casos mais severos, o autotransplante proporciona um tratamento rápido e simplificado1-3. O autotransplante dentário é uma técnica que já vem sendo utilizada há muito tempo, com diferentes graus de sucesso, apresentando fatores que são determinantes, e devem ser seguidos para o sucesso, como: a escolha do momento cirúrgico, preservação do ligamento periodontal vital remanescente na raiz, protocolo usado para esplintagem e sua duração, e o acompanhamento endodôntico. Quando opta-se pela técnica do autotransplante, a extração do dente doador deve ser realizada de maneira a gerar menor dano mecânico na raiz, no intuito de preservar as células do ligamento periodontal remanescentes — as quais também podem ser traumatizadas por fatores bioquímicos extrabucais, como a variação de pH, pressão osmótica e desidratação. A regeneração do ligamento periodontal é um fator crítico para o sucesso, levando usualmente oito sema-

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Nogueira LC, Leite PCC, Iwaki Filho L

a ocorrência de anquilose, reabsorções radiculares e alterações endodônticas.

nas para ocorrer totalmente; seu sucesso pode ser visto pelo aparecimento da lâmina dura, espaço contínuo ao redor do dente, e ausência de reabsorção radicular1. O dente autotransplantado em pacientes jovens continua irrompendo junto com a dentição, possibilitando um desenvolvimento dentofacial adequado, mantendo o volume do osso alveolar e o formato do rebordo alveolar1,3,4. Mesmo que o dente transplantado seja perdido no futuro, essa técnica ainda é vantajosa, já que o processo alveolar é preservado, facilitando uma posterior reabilitação4. A esplintagem ajuda a estabilizar o dente transplantado em sua posição; porém, uma esplintagem rígida ou um período prolongado, maior que quatro semanas, pode aumentar o risco de complicações como reabsorção radicular e anquilose1,9. A contenção semirrígida, por meios de fios flexíveis ou com a estabilização por meio de suturas, possibilita uma carga fisiológica para o dente, levando a uma melhor regeneração do ligamento periodontal e minimiza o risco de anquilose1,6,9. A ocorrência de anquilose radicular é três vezes maior com o uso da esplintagem rígida do que com a contenção com sutura6. O transplante de um dente com formação radicular incompleta apresenta uma taxa de revascularização pulpar de 96%, enquanto a taxa esperada de regeneração em um dente com formação radicular completa é de apenas 15%9. O diâmetro do ápice também é determinante para a revascularização: ápices com diâmetro menores de 1mm não apresentam prognóstico favorável para a revascularização, ao contrário dos ápices maiores de 1 mm de diâmetro, fazendo com que o tratamento endodôntico seja um fator importante para o sucesso nos casos de transplantes de dentes com a formação da raiz já completa6. Assim como os demais métodos de tratamento que envolvem a permanência ou manutenção de dentes naturais, o autotransplante apresenta riscos para

CONSIDERAÇÕES FINAIS O autotransplante dentário, por meio da correta indicação e do emprego adequado da técnica, se apresentou como uma boa alternativa na reabilitação e tratamento da paciente infantil em fase de desenvolvimento esquelético, pois permitiu seu crescimento natural, a manutenção de um ligamento periodontal viável, revascularização pulpar e manutenção do processo alveolar, proporcionando uma oclusão estável e garantindo a possibilidade da realização de tratamentos ortodônticos futuros. ABSTRACT Tooth autotransplantation as an option for impacted tooth treatment in pediatric patient Introduction: Tooth autotransplantation may be indicated in certain situations, such as in dentoalveolar traumas, replacement of teeth with poor prognosis, developmental abnormalities, ectopic eruption and impacted teeth. Objective: The objective of this study is to report a case in which a 8-year-old patient was diagnosed with impaction of tooth #35 in horizontal position, so that orthodontic traction would not be possible, and autotransplantation was chosen to resolve the case. Conclusion: At seven years’ follow-up, the transplanted tooth was in position and maintaining occlusion with the maxillary arch. From proper indication and correct use of the technique, the dental autotransplantation presented as a good alternative for the resolution of the case. Keywords: Transplantation, autologous. Dental implantation. Transplants.

Referências:

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Relato de Caso

Reconstrução de fratura mandibular com sistema Locking®: relato de caso IGOR ALMEIDA MASCARENHAS SOARES1 | JOÃO PEDRO LISBOA DAMASCENO PEREIRA1 | RICARDO JOSÉ DE HOLANDA VASCONCELOS2 | MARCELO MAROTTA ARAUJO3 | JOSÉ RICARDO MIKAMI4 | MARCUS ANTÔNIO BRÊDA JUNIOR5

RESUMO Introdução: A mandíbula edêntula atrófica se encontra mais predisposta a fraturas e, em traumas de alto impacto, como as perfurações por armas de fogo, que causam fraturas cominutivas, necessitam de tratamento cirúrgico com placa de reconstrução de carga suportada, para uma osteossíntese mais estável, obtendo melhores resultados no tratamento e recuperando a forma e a função da mandíbula. Objetivo: O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico de paciente vítima de acidente com arma de fogo em mandíbula parcialmente edêntula, com leve atrofia corrigida com placa de reconstrução do tipo carga suportada, com acompanhamento pós-operatório de 40 dias, apresentando oclusão preservada, placa e parafusos em posição — conforme comprovado em exame radiográfico —, edema moderado, sem queixa álgica, ausência de dano nervoso motor; porém, com dano nervoso sensitivo. Conclusão: O tratamento com redução aberta e fixação interna rígida com sistema Locking® 2,3mm de carga suportada demonstra bom resultado, com adequado restabelecimento funcional em fratura cominutiva por lesão de arma de fogo em mandíbula atrófica. Palavras-chave: Arcada edêntula. Reconstrução mandibular. Fixação de fratura.

Centro Universitário Tiradentes (UNIT), Curso de Graduação em Odontologia (Maceió/AL, Brasil).

Como citar: Soares IAM, Pereira JPLD, Vasconcelos RJH, Araújo MM, Mikami JR, Brêda Junior MA. Reconstruction of mandibular fracture using Locking® system: Case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):52-6. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.3.052-056.oar

Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia, Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Recife/PE, Brasil).

Enviado em: 17/07/2018 - Revisado e aceito: 11/12/2018

Universidade Estadual Paulista, Instituto de Ciência e Tecnologia, Departamento de Diagnóstico e Cirurgia (São José dos Campos/SP, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Hospital Geral do Estado de Alagoas, Seção de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Maceió/AL, Brasil).

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Centro Universitário Tiradentes (UNIT), Curso de Graduação em Odontologia, Disciplinas de Semiologia, Cirurgia Oral Menor, Estomatologia e Clínica Integrada II (Maceió/AL, Brasil).

Endereço para correspondência: João Pedro Lisboa Damasceno Pereira E-mail: joao-pedro-lisboa@hotmail.com

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):52-6

Soares IAM, Pereira JPLD, Vasconcelos RJH, Araújo MM, Mikami JR, Brêda Junior MA

INTRODUÇÃO As fraturas de mandíbula podem ser ocasionadas por traumas de alta ou baixa intensidade, sendo as fraturas por trauma de baixa intensidade mais habituais em mandíbulas atróficas1. As fraturas ocasionadas por traumas de alto impacto, como as lesões por armas de fogo, representam um complexo desafio para o cirurgião bucomaxilofacial. Os ferimentos podem ocasionar tanto a perda de tecido mole quanto de tecido ósseo. Na maioria das vezes, as lesões por arma de fogo apresentam uma maior complexidade e estão associadas a um aumento do risco de infecção, isquemia e necrose tecidual2. A atrofia óssea mandibular é comumente ocasionada pela perda dentária seguida da reabsorção de osso alveolar. Devido à progressão da atrofia mandibular, o diâmetro da mandíbula é reduzido1. É definida como atrófica, segundo a classificação de Luhr et al.3, uma mandíbula com altura menor que 20 mm, tendo subclassificação em classe I (de 16 a 20 mm), classe II (11 a 15 mm) e classe III (< 10 mm). Os sinais e sintomas encontrados em pacientes com fraturas de mandíbula atrófica podem ser: dor, mobilidade da mandíbula e equimose extra e intrabucal em região de assoalho lingual e vestibular4. Pode-se observar, também, edema, assimetria facial, crepitação óssea e parestesia. Com a finalidade de ajudar no diagnóstico, exames complementares de imagens devem ser utilizados, entre eles: radiografias panorâmica, posteroanterior de mandíbula, lateral oblíqua de mandíbula (do lado direito e/ou esquerdo), perfil facial e tomografia computadorizada em corte para tecido ósseo e na reconstrução 3D5. O tratamento da fratura de mandíbula atrófica consiste na estabilização com fixação interna rígida com placas mais resistentes — nesse caso, placas de carga suportada apresentam melhores resultados. A placa Locking® possui o orifício rosqueado, assim como a cabeça do parafuso possui roscas. Esse tipo de material de osteossíntese obtém travamento e estabilidade através da conexão placa e parafuso. Dessa forma, a Locking® não exige uma precisa adaptação com o tecido ósseo, diferente dos sistemas convencionais, assim reduzindo o comprometimento sanguíneo do osso subjacente à área fraturada. As forças são transmitidas do osso para o parafuso e, posteriormente, para a placa. A finalidade é fornecer a rigidez e estabilidade dos seguimentos com a menor carga sobre os parafusos4,5.

As vantagens desse sistema de travamento são: melhor estabilidade do parafuso, risco de infecção minimizado, maior facilidade de manuseio, menor compressão e comprometimento sanguíneo da área fraturada. Como desvantagem, pode ocasionar deformação do orifício da placa no momento do seu dobramento, quando da não utilização dos parafusos insets. O travamento do parafuso à placa deve ser perpendicular, pois possibilita pouca angulação, dificultando, dessa forma, o redirecionamento do parafuso, de forma a não atingir estruturas nobres. Além disso, necessita de um guia de perfuração para evitar inclinação do parafuso.4 O presente estudo tem como objetivo relatar um caso clínico de um paciente vítima de projétil de arma de fogo, exibindo fratura cominutiva de mandíbula atrófica, tratado com o sistema de reconstrução Locking® 2,3mm. RELATO DE CASO Paciente com 40 anos de idade, leucoderma, vítima de ferimento por arma de fogo em face, deu entrada em uma unidade hospitalar em São Paulo. Durante a anamnese, ele relatou dor e disfagia. Apresentava-se lúcido, orientado e normocorado. Ao exame físico, apresenta edema em região de corpo mandibular direito e orifício de entrada em região de corpo do zigoma ipsilateral. Ao exame intrabucal, observou-se a presença dos elementos dentários #34, #43 e #44, laceração em mucosa alveolar mandibular e mobilidade e crepitação óssea em corpo mandibular no lado direito (Fig. 1A e 1B). Foi solicitada radiografia PA de mandíbula e lateral oblíqua de mandíbula direita (Fig. 1C e 1D). Realizou-se exame de tomografia computadorizada com corte axial em janela para tecido ósseo e a reconstrução em 3D, no qual constatou-se fratura cominutiva na região de corpo mandibular direito (Fig. 2A e 2B). A cirurgia foi realizada sob anestesia geral e intubação nasotraqueal. A prótese dentária foi utilizada para o bloqueio maxilomandibular e fixada com parafuso nas arcadas, mantida em oclusão estável para redução e fixação da fratura, restabelecendo a oclusão e dimensão vertical da face. Realizou-se acesso submandibular estendido, obtendo a exposição do segmento fraturado (Fig. 2C e 2D). Em seguida, realizou-se a fixação dos segmentos ósseos com placa de reconstrução Locking® (Stryker Craniomaxillofacial, Kalamazoo, MI, EUA), sistema 2,3mm perfil baixo e parafusos bicorticais. Associado à estabilização dos segmentos fraturados, foi fixado na placa um fragmento

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Reconstrução de fratura mandibular com sistema Locking®: relato de caso

Figura 1: A) Pré-operatório, vista frontal. B) Pré-operatório, vista intrabucal. C) Radiografia lateral oblíqua de mandíbula, lado direito. D) Radiografia PA de mandíbula.

Figura 2: A) Tomografia computadorizada em reconstrução 3D. B) Tomografia computadorizada em corte axial. C) Oclusão por prótese, no transoperatório. D) Exposição da fratura.

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Figura 3: A) Placa de reconstrução Locking®. B) Sutura e dreno de sucção. C) Avaliação déficit motor. D) Radiografia pós-operatória: perfil de mandíbula.

perfuração com projétil de arma de fogo, causando uma fratura cominutiva do corpo da mandíbula. O acesso cirúrgico submandibular é indicado para fratura de corpo e ângulo de mandíbula e proporciona uma ampla visualização da região fraturada, permitindo melhor alinhamento ósseo, quando comparado ao acesso intrabucal. Outra vantagem é o reduzido índice de contaminação, tendo em vista que não há contato com a cavidade bucal8. No caso em questão, a abordagem cirúrgica utilizada foi o acesso cirúrgico submandibular estendido, por se tratar de uma fratura cominutiva extensa, onde se fez necessária uma ampla visualização do campo operatório para adaptação da placa de reconstrução Locking® 2,3mm. A utilização, no passado, de fios de aço para o tratamento desse tipo de fratura apresenta maior índice de complicações, como infecção e pseudoartrose. É recomendado o uso de fixação de carga suportada com placa de reconstrução4. Essas placas de carga suportada são mais adequadas para a absorção das forças biomecânicas, permitindo melhor recuperação9. A placa Locking® 2,3mm de reconstrução foi utilizada nesse caso com

intermediário, com intuito de minimizar a descontinuidade óssea, sutura contínua e inserção de dreno de sucção para minimizar a formação de hematoma (Fig. 3A e 3B). RESULTADOS Paciente sob acompanhamento pós-operatório 40 dias, sem queixa álgica, oclusão preservada, edema moderado, ausência de dano nervoso motor; porém, apresentava dano nervoso sensitivo. No exame de imagem pós-operatório, observa-se placa e parafusos em posição (Fig. 3C e 3D). DISCUSSÃO As fraturas mandibulares têm uma etiologia diversificada, tendo como principais causas agressões físicas, acidentes automobilísticos, motociclísticos, ciclísticos, atropelamentos e quedas6. As fraturas em mandíbulas atróficas acometem, na maioria das vezes, pacientes com uma idade mais avançada7. Porém, no caso relatado, o paciente não era idoso e apresentava um grau de atrofia mandibular leve. A fratura foi ocasionada por um trauma de alto impacto por

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Reconstrução de fratura mandibular com sistema Locking®: relato de caso

ABSTRACT

intuito de permitir menor transmissão de forças para os fragmentos, apresentando resultado satisfatório, corroborando com a literatura. Algumas das complicações no pós-operatório são as pseudoartroses, redução imprecisa, infecções, ausência de contato entre fragmentos e, até mesmo, lesões nervosas sensitivas e/ou motoras4. Nos casos mais severos, em que o grau de atrofia da mandíbula é menor que 10mm, observa-se um índice maior de complicações no pós-operatório, como, por exemplo: perda da placa, osteomielite e não união dos fragmentos fraturados10. No pós-operatório do presente caso clínico, não foram observadas maiores complicações relacionadas ao sistema de fixação ou quadros infecciosos. Contudo, provavelmente pelo padrão da fratura, o paciente apresenta déficit sensitivo do nervo alveolar inferior.

Reconstruction of mandibular fracture using Locking® system: Case report Introduction: The atrophic edentulous mandible is more predisposed to fractures, and in high impact traumas —such as perforations by firearms, which causes comminuted fractures —, require surgical treatment with a supported load reconstruction plate, for a more stable osteosynthesis, obtaining better treatment results and recovering the shape and function of the mandible. Objective: The objective of this study is to report a clinical case of a patient victim of firearm accident in a partially edentulous mandible with mild atrophy, corrected with supported load reconstruction plate. At 40-day postoperative follow-up, the patient presented preserved occlusion, with plaque and screws in position —as seen in radiographic examination—, moderate edema, without pain complaint, absence of motor nerve damage, but with sensitive nerve damage. Conclusion: The treatment with open reduction and rigid internal fixation with 2.3mm Locking® system of supported load demonstrates good result, with adequate functional restoration in comminuted fracture due to firearm lesion in atrophic mandible. Keywords: Mandibular reconstruction. Fracture fixation. Mandible.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento com redução aberta e fixação interna rígida com sistema Locking® 2,3mm de carga suportada demonstrou, nesse caso, resultado satisfatório em fratura cominutiva por lesão com arma de fogo em mandíbula atrófica, com adequado restabelecimento funcional. Um acompanhamento do paciente por um prazo mais longo serve para descartar complicações tardias desse procedimento e confirmar o completo restabelecimento do paciente.

Referências:

1. Pereira RS, Bornadi JP, Silva JR, Mourão CFAB, Barbosa Junior PR, Magacho LF. Tratamento cirúrgico da fratura de mandíbula atrófica pela técnica AO: relato de caso. Arch Health Invest. 2017;6(3):145-9. 2. Vatsyayan A, Kumar AA, Chandra SD, Malik K. Reconstruction and rehabilitation of short-range gunshot injury to lower part of face: a systematic approach of three cases. Chin J Traumatol. 2016;19(4):239-43. 3. Luhr HG, Reidick T, Merten HA. Results of treatment of fractures of the atrophic edentulous mandible by compression P/a ting: a retrospective evaluation of 84 consecutive cases. J Oral MaxillofacSurg. 1996; 54(3); 250-4. 4. Ehrenfeld M, Manson PN, Pnein J. Principles of internal fixation of the craniomaxillofacial skeleton trauma and orthognathic surgery. Manual AOCMF. 2012; 2(4):169-78.

5. Camino RJ. Estudo prospectivo da utilização do sistema de placas e parafusos 2.0-mm locking® comparado com sistemas convencionais no tratamento de fraturas mandibulares [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2016. 6. Munante Cardenas JL, Nunes PHF, Passeri LA. Etiology, treatment, and complications of mandibular fractures. J Craniofac Surg. 2015; 26(3):611-15. 7. Lima LB, Oliveira MTF, Batista JD, Rocha FS, Silva MCP, Silva CJ. Tratamento cirúrgico de fratura em mandíbula atrófica. Robrac. 2014;23(67). 8. Mendonça JCG, Jardim ECG, Manrique GR, Lopes HB, Freitas GP. Acesso cirúrgico para tratamento de fraturas mandibulares: revisão de literatura. Arch Health Invest. 2013;2(2):19-23. 9. Feudis F, Benedittis M, Antonicelli V, Vittore P, Cortelazzi R. Decision-making algorithm in treatment of the atrophic mandible fractures. G Chir. 2014; 35(3/4): 94-100.

10. Flores-Hidalgo A, Altay MA, Atencio IC, Manlove AE, Schneider KM, Baur DA, et al. Management of fractures of the atrophic mandible: a case series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;119(6):619-27.

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Relato de Caso

RESUMO Introdução: Os odontomas representam os tipos mais comuns de tumores de origem odontogênica. São classificados como tumores odontogênicos mistos, divididos em composto e complexo, geralmente assintomáticos e diagnosticados em exames radiográficos de rotina. O tratamento inclui excisão local simples. A hemofilia A é um distúrbio genético marcado por sangramento prolongado causado pela diminuição ou ausência de um dos fatores de coagulação (fator VIII) necessários para a formação do coágulo sanguíneo. Relato de caso: Paciente com queixa de “dor na mandíbula e gosto ruim na boca”, relatando ser portador de hemofilia A e apresentando aumento de volume e úlcera traumática no ramo mandibular esquerdo. A tomografia computadorizada evidenciou a presença de lesão hiperdensa com halo hipodenso, bem delimitada e com contornos bem definidos. A hipótese diagnóstica foi odontoma complexo. Trinta minutos antes da cirurgia, realizou-se reposição do fator VIII de coagulação. Realizou-se acesso intrabucal, descolamento mucoperiosteal, secção da lesão com broca 702 em porções menores, para facilitar a remoção e sutura copiosa. Conclusão: A remoção cirúrgica ocorreu de forma satisfatória e conservadora, utilizando-se os princípios para remoção de dentes inclusos; não houve complicações em decorrência da coagulopatia. O embasamento teórico e um planejamento cirúrgico minucioso foram fundamentais para condução e prognóstico favorável do caso. Palavras-chave: Tumores odontogênicos. Odontoma. Mandíbula.

Como citar: Ribeiro ACF, Tavares PMH, Albuquerque GC, Oliveira MV, Oliveira DV, Martins VB. Hemophiliac patient with extensive complex odontoma in mandible . J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Sept-Dec;6(3):57-63. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.3.057-063.oar

Universidade do Estado do Amazonas, Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Manaus/AM, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 30/09/2018 - Revisado e aceito: 11/12/2018

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Ariany Cristina Freitas Ribeiro E-mail: arianyribeiro__@hotmail.com

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Paciente hemofílico com extenso odontoma complexo em mandíbula

INTRODUÇÃO Os tumores odontogênicos são lesões relativamente comuns que afetam a região maxilofacial, devendo sempre ser consideradas quando ocorre um processo de expansão dos maxilares. O odontoma é o tipo mais comum de tumor de origem odontogênica, pois sua prevalência corresponde a cerca de 22%, excedendo a de todos os outros tumores odontogênicos combinados1. Os odontomas são classificados como tumores odontogênicos mistos, pois são formados de tecido de origem epitelial e mesenquimal. São considerados, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como anomalias de desenvolvimento (hamartoma), em vez de neoplasias verdadeiras. Os tecidos são formados em padrões desordenados, constituídos de esmalte, dentina e, às vezes, cemento. Sua etiologia ainda é desconhecida. Fatores como trauma local, infecções ou mutações genéticas podem estar envolvidos no seu desenvolvimento2. Clinicamente, os odontomas são normalmente assintomáticos, sendo descobertos durante exames radiográficos de rotina ou para investigação de uma alteração no processo de uma erupção dentária. Podem estar associados à retenção de dentes decíduos, agenesias dentárias, expansão das corticais ósseas, dor ou deslocamento dentário e, quando extensos, podem causar assimetrias faciais1. Os odontomas são classificados em dois tipos: odontoma composto e odontoma complexo, pois apresentam diferenças clínicas, imagiológicas e histopatológicas. O odontoma composto é originado pela proliferação da lâmina dentária, em que os tecidos seguem um padrão ordenado, formando múltiplas pequenas estruturas semelhantes a dentículos, enquanto no odontoma complexo há uma invaginação do epitélio no germe em desenvolvimento, no qual ocorre a formação de uma massa conglomerada de esmalte e dentina sem semelhança com a anatomia dentária3. Radiograficamente, os odontomas se manifestam como uma radiopacidade bem definida, semelhante à estrutura dentária, com densidade maior que a do tecido ósseo adjacente. No odontoma composto, a lesão se releva como dentes malformados de tamanhos e formas variáveis, circundados por uma delgada zona radiolúcida. O odontoma complexo se manifesta como uma massa radiopaca desorganizada também delimitada por uma margem radiolúcida4. Histologicamente, o odontoma composto consiste em múltiplas estruturas representadas por esmalte ma-

duro contido em uma matriz fibrosa frouxa. O tecido pulpar pode ser encontrado na porção radicular e coronal das estruturas semelhantes a dentes. O odontoma complexo consiste em dentina tubular madura. Pequenas ilhas de células fantasmas epiteliais eosinofílicas estão presentes em 20% dos odontomas complexos, e podem representar remanescentes do epitélio odontogênico que sofreu ceratinização e morte celular, devido à anóxia local1. O tratamento é cirúrgico e inclui excisão local simples seguindo os princípios para extração de dentes inclusos. São facilmente enucleados, pois são separados do osso circundante por uma camada delgada de tecido conjuntivo; o prognóstico é excelente5. Adicionalmente, pacientes portadores de coagulopatias hereditárias apresentam alto risco de sangramento, principalmente após traumas ou procedimentos cirúrgicos. As coagulopatias hereditárias são doenças hemorrágicas resultantes da deficiência de uma ou mais proteínas plasmáticas (fatores) da coagulação, devido a mutações nos genes que as codificam, e as mais comuns são a hemofilia e a doença de von Willebrand. A hemofilia é um distúrbio genético marcado por um sangramento prolongado causado pela diminuição ou ausência de um dos fatores de coagulação necessários para formação do coágulo sanguíneo. Afeta aproximadamente uma a cada dez mil pessoas e os dois tipos mais frequentes são: hemofilia A ou hemofilia clássica, caracterizada pela diminuição do fator VIII; e a hemofilia B, definida pela deficiência do fator IX. A hemofilia A é um distúrbio ligado aos genes do cromossomo X. As mulheres carregam caracteristicamente o traço, mas a doença se manifesta principalmente em homens. Sua classificação varia conforme o nível de atividade coagulante do fator VIII, sendo o nível normal definido como 1 UI/ml de F VIII:C (100%). Dessa forma, classificam-se os pacientes como: a) graves, aqueles que possuem F VIII:C inferior a 1% do normal ou < 0,01 IU/ml; b) moderados, aqueles que possuem F VIII:C entre 1% e 5% do normal ou 0,01 a 0,05 IU/ml; e c) leve, aqueles que possuem F VIII:C > 5% e <40% do normal ou > 0,05 e <0,40 IU/ml6. Sendo a hemofilia o resultado da deficiência ou ausência de certos fatores de coagulação, o tratamento consiste em oferecer o fator ausente, mediante sua administração intravenosa. Localmente, utiliza-se também o selante de fibrina, o qual mimetiza a via final de coagulação, sutura ou outras substâncias hemostáticas

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Ao exame clínico extrabucal, foi observado um discreto aumento de volume na região de ângulo mandibular esquerdo. No exame clínico intrabucal, constatou-se aumento de volume em região retromolar esquerda e presença de uma úlcera traumática em região de ramo mandibular esquerdo, ocasionando a exposição da lesão na cavidade bucal, sendo essa a queixa principal do paciente e motivo de ele ter procurado novo atendimento. O exame radiográfico revelou a presença de uma imagem radiopaca extensa e bem definida, delimitada por uma área radiolúcida, abrangendo o ângulo e ramo mandibular esquerdo. Foi solicitada uma tomografia computadorizada de feixe cônico, que evidenciou a presença de uma lesão conglomerada hiperdensa, com halo hipodenso, bem delimitada e de contornos bem definidos, medindo 34,3 mm, 23,8 mm, e 17,8 mm nos maiores eixos superoinferior, mesiodistal e vestibulolingual, respectivamente, em região retromolar esquerda, envolvendo ângulo e o ramo da mandíbula (Fig. 1).

coadjuvantes. Portanto, pacientes com coagulopatias necessitam de cuidados adicionais quando submetidos a cirurgias odontológicas. O presente artigo tem o objetivo de relatar o caso clínico de exérese de um odontoma de grande proporção, envolvendo região de ângulo e ramo mandibular, em paciente portador de hemofilia A, abordando aspectos clínicos e imagiológicos, bem como o tipo de tratamento cirúrgico realizado. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 53 anos de idade, compareceu ao serviço de residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial com a queixa principal de “dor na mandíbula e gosto ruim na boca”. Durante a anamnese, o paciente relatou ter conhecimento da presença de um tumor na mandíbula há aproximadamente 10 anos durante atendimento odontológico de rotina: porém, na época não deu relevância ao caso e não procurou tratamento. Ademais, relatou ser portador de hemofilia A e deficiência visual.

Figura 1: Aspecto pré-operatório. A) Fotografia intrabucal, evidenciando área de ulceração e exposição da lesão. B) Reconstrução coronal de TCFC, evidenciando a grande proporção da lesão. C) Reconstrução panorâmica de TCFC.

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Paciente hemofílico com extenso odontoma complexo em mandíbula

gica foi iniciada com infiltração local de vasoconstrictor, seguida de acesso intrabucal com incisão vestibular mandibular, aproveitando a úlcera formada pela exposição da lesão. Prosseguiu-se com descolamento do retalho mucoperiosteal total até exposição total da lesão, que foi seccionada com o uso de brocas 702 em porções menores para facilitar sua remoção, além de evitar uma possível fratura mandibular em decorrência da aplicação de uma força excessiva. Os fragmentos menores foram facilmente destacados do tecido ósseo adjacente. A ausência de cortical óssea lingual e a presença de cápsula fibrosa recobrindo a massa de tecido duro facilitaram a remoção dos fragmentos sem a necessidade de osteotomias, que poderiam fragilizar o remanescente ósseo (Fig. 2). A loja cirúrgica foi curetada, irrigada e suturada com fio absorvível Vycril 4.0. A cirurgia ocorreu de modo satisfatório, sem sangramento excessivo devido à coagulopatia. A reposição do fator foi mantida durante os três dias pós-cirúrgicos, conforme orientado pelo hematologista; não houve complicações relacio-

Diante dos achados clínicos e radiográficos, a hipótese diagnóstica foi de odontoma complexo. O tratamento proposto foi a remoção cirúrgica do tumor em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, pois, além de proporcionar maior conforto ao paciente, possibilitaria o tratamento imediato de uma eventual fratura em decorrência da fragilidade mandibular durante a enucleação da lesão, além de facilitar a reposição e o controle dos fatores de coagulação. O paciente foi informado quanto ao procedimento a ser realizado, e o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi lido e assinado. Trinta minutos antes da cirurgia, realizou-se o protocolo pré-operatório para pacientes com hemofilia A, com reposição do fator VIII de coagulação, sob orientação do hematologista responsável pelo paciente. O esquema terapêutico indicado para o paciente foi: pré-operatório com Fator VIII recomb. 1.500 UI (30 minutos antes da cirurgia) e pós-operatório com Fator VIII recomb. 1.500 UI de 24 em 24 horas, do primeiro ao terceiro dia pós-cirúrgico. A abordagem cirúr-

Figura 2: Exérese da lesão. A) Acesso vestibular diretamente sobre a lesão. B) Excisão cirúrgica seguindo princípios de extração de dentes inclusos. C) Região posterior da mandíbula após remoção da lesão. D) Fragmentos da lesão após exérese.

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da intenção. O paciente foi avaliado semanalmente no primeiro bimestre, quinzenalmente no segundo bimestre e, então, mensalmente até completar um ano de acompanhamento, quando foi verificado, clinicamente, o fechamento tecidual local e, por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico, evidenciou-se a neoformação óssea local em progresso (Fig. 3).

nadas à coagulopatia. Após 10 dias de pós-operatório, houve deiscência de sutura na região, pois essa ficou sem apoio de tecido ósseo sadio e a cicatrização tecidual ocorreu por segunda intenção. O paciente e os familiares foram orientados a realizar higienização e irrigação diária com digluconato de clorexidina a 0,12% na região, até que ocorresse o fechamento por segun-

Figura 3: Aspecto pós-operatório de 1 ano. A) Aspecto intrabucal após 1 ano de acompanhamento. B) Corte axial de TCFC, evidenciando remoção total da lesão. C) Reconstrução panorâmica de TCFC.

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Paciente hemofílico com extenso odontoma complexo em mandíbula

DISCUSSÃO Os odontomas são considerados os tumores odontogênicos mais comuns que afetam a cavidade bucal e representam cerca de 22% dos casos documentados. Desses dados, a incidência dos odontomas complexos representa a minoria, em torno de 37,7% dos casos relatados na literatura1,7. O local mais acometido pelo odontoma complexo é a região posterior de mandíbula, corroborando com o caso descrito, no qual a lesão localizava-se em região de ângulo e ramo mandibular. Não apresentam grandes diferenças em relação ao sexo, acometendo homens e mulheres na mesma proporção. A maioria dos casos é diagnosticada nas primeiras décadas de vida durante exames radiográficos de rotina, não condizendo com o caso relatado, pois, na época em que foi diagnosticado, o paciente era um adulto, com idade de 43 anos, e só procurou tratamento após 10 anos de evolução, quando iniciou a sintomatologia dolorosa, apontada como queixa principal1-5. Em geral, os odontomas são lesões assintomáticas; porém, ocasionalmente, podem manifestar sinais e sintomas decorrentes de sua existência. A sintomatologia dolorosa pode estar associada à compressão de nervos ou à infecção secundária, devido à substituição de osso por tecido avascular duro. Outros sinais e sintomas podem incluir parestesia, expansão da cortical óssea, retenção de dentes decíduos ou falha na erupção de dentes permanentes5,7,9. No presente caso, o paciente queixava-se de dor e “gosto ruim na boca”, devido à presença de ulceração na mucosa retromolar, com drenagem de secreção oriunda da lesão, além de apresentar um aumento de volume na região de ramo mandibular esquerdo, em consequência da expansão óssea causada pela extensão do tumor. Os odontomas são tipicamente lesões pequenas, com tamanho variando de alguns milímetros a até 4 cm de diâmetro8. No presente caso, foi feita a exérese de uma lesão que faz parte de um grupo atípico de odontoma, devido às suas dimensões, que eram de 34,3 mm, 23,8 mm, e 17,8 mm em suas maiores proporções. O tratamento preconizado na literatura é a exérese cirúrgica total da lesão. Além disso, de acordo com a extensão e a localização da lesão, a literatura cita técnicas alternativas, como a osteotomia sagital do ramo, osteotomia Le Fort I e a corticotomia2,10. É importante afirmar que, em razão do tamanho e da localização da lesão a ser removida e da sua relação com estruturas nobres adjacentes, como o feixe vasculonervoso do nervo alveolar inferior e do nervo lingual, o paciente foi esclarecido sobre os riscos de lesão a tais estruturas, bem

como eventual fratura mandibular trans- e pós-operatória, requerendo, então, tratamento adicional. Em geral, o tratamento dos odontomas é realizado sob anestesia local em regime ambulatorial; todavia, no presente caso, o paciente foi operado em ambiente hospitalar sob anestesia geral, devido à possibilidade de fratura mandibular durante o ato cirúrgico ou no período pós-operatório, bem como da possibilidade de realização de osteotomia sagital do ramo mandibular para remoção do tumor e, também, pelas condições sistêmicas do paciente, portador de hemofilia A, necessitando de cuidados adicionais ao ato cirúrgico1,8,10. A hemofilia é uma coagulopatia congênita autossômica recessiva ligada ao cromossomo X, devida à deficiência do fator VIII (hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B). O tratamento odontológico de pacientes com hemofilia deve ser realizado sob cuidados especiais, com uma equipe multidisciplinar, na qual os profissionais da saúde devem ter experiência médica e apoio hematológico adequado. No presente caso, o paciente era portador de hemofilia A ou hemofilia clássica, caracterizada pela diminuição do fator VIII — distúrbio causado por uma alteração genética que causa sangramento prolongado, devido à diminuição ou ausência dos fatores de coagulação. Sendo assim, alguns cuidados no pré-operatório cirúrgico foram realizados para minimizar os riscos de sangramento prolongado, como a reposição do fator de coagulação ausente6. Sob orientação do hematologista responsável pelo paciente, foi administrado Fator VIII 1.500 UI, 30 minutos antes da cirurgia. O paciente, após receber o fator VIII, é considerado com níveis circulantes de fatores de coagulação normais; portanto, o risco de sangramento está relacionado ao procedimento cirúrgico proposto, e não mais à coagulopatia — ou seja, após a administração do Fator VIII, espera-se que não haja ocorrência relacionada a problemas hemodinâmicos, como sangramento excessivo, durante ou após a cirurgia. O prognóstico é totalmente favorável quando se prioriza uma técnica cirúrgica conservadora aliada a manobras locais para hemostasia, como, por exemplo, o uso de agentes hemostáticos e sutura compressiva. O protocolo de reposição com 1500 UI foi mantido com aplicações de 24 em 24 horas durante três dias após a cirurgia, seguindo o proposto pelo hematologista. Não houve complicações pós-operatórias relacionadas a sangramentos ou formação de hematomas não condizentes com o procedimento cirúrgico; o paciente evoluiu satisfatoriamente bem, evidenciando que, com a terapia de reposição de fator VIII, as cirurgias bucais de pequeno e médio porte podem ser realizadas com segurança e previsibilidade de bons resultados.

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Ribeiro ACF, Tavares PMH, Albuquerque GC, Oliveira MV, Oliveira DV, Martins VB

da saúde do paciente, e deve ser bem planejado pelo cirurgião-dentista, em conjunto com o hematologista, visando maior segurança e conforto ao paciente e à equipe profissional. Portanto, é importante que o cirurgião-dentista tenha conhecimento das patologias hemorrágicas existentes, bem como suas manifestações clínicas e possíveis complicações por elas apresentadas.

A enucleação cirúrgica dos odontomas é facilitada devido à presença de uma cápsula fibrosa que os reveste, muitas vezes dispensando a necessidade da secção da lesão durante o ato cirúrgico10. Porém, no caso relatado, devido à sua extensão, o tumor foi seccionado em várias porções menores, para evitar a fragilidade mandibular e aplicação de força excessiva. Alguns autores defendem o uso de bloqueio maxilomandibular por três a quatro semanas no pós-operatório de remoção de tumores extensos, devido à fragilidade mandibular1,4,10. Porém, no caso exposto, após a remoção da lesão, observou-se que as corticais ósseas vestibular e basilar permaneceram íntegras e com boa espessura, não sendo necessário o uso do bloqueio. Além disso, o paciente foi devidamente orientado a realizar os cuidados pós-operatórios, para evitar qualquer tipo de fratura mandibular tardia. O prognóstico é considerado favorável e recidivas são raras, pois, em sua maioria, os odontomas são tumores benignos.

ABSTRACT Hemophiliac patient with extensive complex odontoma in mandible Introduction: Odontomas are the most common type of odontogenic tumors. They are classified as mixed odontogenic tumors, being divided into compound and complex types, usually asymptomatic and diagnosed on radiographic examinations. Treatment consist of simple local excision. Hemophilia A is a genetic disorder characterized by prolonged bleeding caused by the decrease or absence of the coagulation factors (factor VIII) required for blood clot formation. Case report: Patient complaining of “jaw pain and bad taste in the mouth,” reporting to have hemophilia A. He presented a blotting and traumatic ulcer in the left mandibular ramus; CT scan showed a hyperdense lesion with hypodense halo, well defined and with well-defined borders. The diagnostic hypothesis was complex odontoma. Thirty minutes before surgery, coagulation factor VIII was restored. Intraoral access was performed, followed by mucoperiosteal detachment, section of the lesion with drill 702 in smaller portions, to facilitate removal, and copious suture. Conclusion: The surgical removal was satisfactory and conservative, using the principles for extraction of included teeth, there were no complications due to coagulopathy. The theoretical basis and a detailed surgical planning were fundamental for the conduction and favorable prognosis of this clinical case. Keywords: Odontogenic tumors. Odontoma. Mandible.

DISCUSSÃO O odontoma complexo é um tumor comum que afeta a região maxilofacial; porém, sua apresentação em grandes extensões é relativamente rara. São lesões geralmente assintomáticas; mas, quando diagnosticados tardiamente, podem causar transtornos aos pacientes, como dor, assimetria facial e até infecções. São facilmente diagnosticadas por meio das características apresentadas nos exames de imagem. A solicitação de exames complementares, como a tomografia computadorizada, é essencial para avaliar a extensão da lesão e, assim, delinear um bom planejamento cirúrgico, evitando complicações e sequelas indesejáveis ao paciente. Os pacientes com coagulopatias podem ser submetidos a qualquer procedimento odontológico, desde que sejam tomados os cuidados necessários. O tratamento multidisciplinar é fundamental para se obter um controle geral

Referências:

1. Pires WR, Motta-Júnior J, Martins LP, Stabile GAV. Odontoma complexo de grande proporção em ramo mandibular: relato de caso. Rev Odontol UNESP. 2013;42(2):138-43. 2. Alves PM, Santos PPA, Cavalcanti AL, Queiroz LMG, Souza LB. Estudo clínico-histopatológico de 38 odontomas. Rev Odontol UNESP. 2008;37(4):357-61. 3. Cé PS, Prazeres C, Santos FE, Woltmann M. Odontoma complexo: relato de caso clínico atípico. RFO. 2009;14(1):56-60. 4. Mendonça JCG, Lima CMC, Böing F, Bento LA, Santos AA. Odontoma complexo gigante em corpo de mandíbula: relato de caso. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2009;9(2):67-72.

5. Santos DLN, Dantas-Neta NB, Gomes LCL, Moraes LD, Lopes MCA, Barros SSLV. Odontoma complexo extenso causando assimetria facial: relato de caso. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2012;12(4):39-44. 6. Bravo MLO, Montoya ALB, Rivera TR, Uribe IMP, Shitsuka CS, Carmem CA, et al. Reabilitação odontológica multidisciplinar em paciente pediátrico com hemofilia: relato de caso. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2016;70(2):210-214. 7. Amado-Cuesta S, Gargallo-Albiol J, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Revisión de 61 casos de odontoma. Presentación de un odontoma complejo erupcionado. Med Oral. 2003;8:366-73

8. Pereira LC, Miceli ALC, Louro RF. Odontoma complexo extenso em mandíbula: revisão e relato. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2015;15(4):49-52. 9. Vengal M, Arora H, Ghosh S. Large erupting complex odontoma: a case report. J Can Dent Assoc. 2007;73(2):169-72. 10. Kuramochi MM, Vanti LA, Berenguel IA, Pereira WL, Zangrando D. Acesso extraoral para reconstrução primária em odontoma complexo raro em mandíbula. Rev Port Estomatol Medic Dent Cir Maxilofacial. 2006;47(1):35-40.

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Normas para Publicação Normas para Publicação

OBJETIVO E POLÍTICA EDITORIAL O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery é a revista oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, e destina-se à publicação de trabalhos relevantes para a educação, orientação e ciência da prática acadêmica de cirurgia e áreas afins, visando a promoção e o intercâmbio do conhecimento entre a comunidade universitária e os profissionais da área de saúde. • A revista publica Artigos Originais e/ou Inéditos (revisões sistemáticas, ensaios clínicos, estudos experimentais e série de casos com, no mínimo, 9 casos clínicos), Relatos de Casos, e Cartas ao Editor. • Processo de revisão por pares: todos os manuscritos submetidos são encaminhados a dois editores, para análise inicial. Caso ambos decidam que o manuscrito é de baixa prioridade, ele será devolvido ao autor. Por outro lado, se ao menos um dos editores decidir que o manuscrito é adequado para publicação, ele seguirá o processo de submissão, sendo analisado por um grupo de três a quatro revisores, utilizando, para isso, o sistema “duplo cego”. • As declarações e opiniões expressas pelos autores não necessariamente correspondem às dos editores ou publishers, os quais não assumirão qualquer responsabilidade por elas. Nem os editores nem o publisher garantem ou endossam qualquer produto ou serviço anunciado nessa publicação, ou alegação feita por seus respectivos fabricantes. Cada leitor deve determinar se deve agir conforme as informações contidas nessa publicação. A Revista ou as empresas anunciantes não serão responsáveis por qualquer dano advindo da publicação de informações errôneas. • Os trabalhos devem ser submetidos em Língua Portuguesa. Os trabalhos de autores estrangeiros deverão ser submetidos em Língua Inglesa. • Os trabalhos submetidos devem ser inéditos e não publicados ou submetidos para publicação em outra revista. Os dados, ideias, opiniões e conceitos emitidos nos artigos, bem como a exatidão das referências, são de inteira responsabilidade dos autores. Os autores devem acatar as orientações descritas a seguir.

claro e correto, em linguagem formal, sem expressões coloquiais. • O texto deve, sempre que aplicável, ser organizado nas seguintes seções: Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, e Legendas das figuras. • Os textos devem ter, no máximo, 2.500 palavras, incluindo resumo/abstract, referências e legendas das figuras e das tabelas (sem contar os dados das tabelas). • Máximo de 5 (cinco) autores para Relatos de Caso e Cartas ao Editor, e 7 (sete) autores para Artigos Originais. • As figuras devem ser enviadas em arquivos separados do texto. • Insira as legendas das figuras também no corpo do texto, para orientar a montagem final do artigo. • O título do artigo deve ser informado nas línguas portuguesa e inglesa e deverá ser o mais informativo possível e ser composto por, no máximo, 8 (oito) palavras. • As informações relativas à identificação dos autores (por exemplo: nomes completos dos autores e afiliações institucionais) deverão ser incluídas apenas nos campos específicos no website de submissão de artigos. Assim, essas informações não serão visíveis para os revisores. • Os autores devem, preferencialmente, estar cadastrados no ORCID (https://orcid.org/). • As afiliações institucionais devem seguir o padrão: Universidade ou Instituição (a qual o autor pertencia/ representava no momento de execução do trabalho) – Centro / Faculdade / Programa / Departamento / Laboratório / Disciplina – Cidade – Estado – País. • As fontes de financiamento das pesquisas devem ser indicadas, no texto, sob a seção ‘Agradecimentos’. RESUMO/ABSTRACT • Os resumos estruturados, em português e inglês, com 200 palavras ou menos, são preferíveis. • Os resumos estruturados devem conter as seções: INTRODUÇÃO, com a proposição do estudo; MÉTODOS, descrevendo como ele foi realizado; RESULTADOS, descrevendo os resultados primários; e CONCLUSÕES, relatando, além das conclusões do estudo, as implicações clínicas dos resultados. • Os resumos devem ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave, também em português e em inglês, adequadas conforme orientações do DeCS (http://decs. bvs.br/) e do MeSH (www.nlm.nih. gov/mesh).

ORIENTAÇÕES PARA SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS • Submeta os artigos pelo website: www.dentalpressjournals.com.br. • Os artigos deverão ser redigidos de modo conciso,

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Normas para Publicação

INFORMAÇÕES SOBRE AS ILUSTRAÇÕES • As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) deverão ser limitadas a até 6 figuras, para os artigos do tipo original, ou até 3 figuras, para os do tipo caso clínico. Devem ser feitas, preferencialmente, em programas apropriados, como Excel, Word, etc. • Suas respectivas legendas deverão ser claras e concisas. Deverão ser indicados no texto os locais aproximados nos quais as imagens serão inseridas como figuras. As tabelas e os quadros deverão ser numerados consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, a referência a eles será feita pelos algarismos arábicos.

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (máximo de 15 referências – por ordem de citação no texto); máximo de 6 (seis) figuras; máximo de 2.500 palavras. Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências bibliográficas (máximo de 10 referências – por ordem de citação no texto); máximo de 3 (três) figuras; máximo de 2.500 palavras. Carta ao Editor (Nota técnica ou Relato de Caso de curta comunicação) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso ou Nota Técnica; Discussão e Considerações Finais; Referências bibliográficas (máximo de 10 referências – por ordem de citação no texto); máximo de 2 (duas) figuras; máximo de 500 palavras.

Figuras • As imagens digitais devem ser no formato JPG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução. • Devem ser enviadas em arquivos independentes. • Se uma figura já tiver sido publicada anteriormente, sua legenda deverá informar e dar o crédito à fonte original. • Todas as figuras devem ser citadas no texto.

DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA Todos os manuscritos devem ser acompanhados das seguintes declarações:

Gráficos e traçados cefalométricos • Devem ser citados, no texto, como figuras. • Devem ser enviados os arquivos que contêm as versões originais dos gráficos e traçados, nos programas que foram utilizados para sua confecção. • Não é recomendado enviá-los em formato de imagem bitmap (não editável). • Os desenhos enviados podem ser melhorados ou redesenhados pela produção da revista, a critério do Corpo Editorial.

Comitês de Ética (CEP) Os artigos devem, se aplicável, fazer referência ao parecer do Comitê de Ética da instituição (reconhecido pelo CNS – Conselho Nacional de Saúde) sem, todavia, especificar o nome da universidade, centro ou departamento. O documento do parecer será enviado posteriormente à aprovação. Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/animal. A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) – consoante às Resoluções do CNS No 466 de 2012 e Nº 510, de 07 de abril de 2016 – orientou os CEP e os pesquisadores, através da Carta Circular No 166/2018-CONEP/SECNS/MS, de 12 de junho de 2018, sobre os procedimentos de submissão de Relatos de Caso, via Plataforma Brasil, aos CEP.

Tabelas • As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto. • Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. • Cada tabela deve ter um título breve. • Se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, deve ser incluída uma nota de rodapé dando crédito à fonte original. • As tabelas devem ser enviadas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável).

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Normas para Publicação

» As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas. » As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. » A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. » As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). » Utilize os exemplos a seguir:

A modalidade Carta ao Editor, se contiver caso clínico, deverá ser igualmente submetida ao CEP. Cessão de Direitos Autorais Transferindo os direitos autorais do manuscrito para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado. Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado. Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, AyalaPuente. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec;5(5):231-8. Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/ rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):1940-5.

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

REFERÊNCIAS » Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. » Todas as referências devem ser citadas no texto. » Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração.

Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress. com.br/artigos/pdf/36.pdf.

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Comunicado aos Autores e Consultores Registro de Ensaios Clínicos

1. O registro de ensaios clínicos Os ensaios clínicos se encontram entre as melhores evidências para tomada de decisões clínicas. Considera-se ensaio clínico todo projeto de pesquisa com pacientes que seja prospectivo, nos quais exista intervenção clínica ou medicamentosa com objetivo de comparação de causa/efeito entre os grupos estudados e que, potencialmente, possa interferir na saúde dos envolvidos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os ensaios clínicos controlados aleatórios e os ensaios clínicos devem ser notificados e registrados antes de serem iniciados. O registro desses ensaios tem sido proposto com o intuito de: identificar todos os ensaios clínicos em execução e seus respectivos resultados, uma vez que nem todos são publicados em revistas científicas; preservar a saúde dos indivíduos que aderem ao estudo como pacientes; impulsionar a comunicação e a cooperação de instituições de pesquisa entre si e com as parcelas da sociedade com interesse em um assunto específico. Adicionalmente, o registro permite reconhecer as lacunas no conhecimento existentes em diferentes áreas, observar tendências no campo dos estudos e identificar os especialistas nos assuntos. Reconhecendo a importância dessas iniciativas e para que as revistas da América Latina e Caribe sigam recomendações e padrões internacionais de qualidade, a BIREME recomendou aos editores de revistas científicas da área da saúde indexadas na Scientific Library Electronic Online (SciELO) e na LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) que tornem públicas essas exigências e seu contexto. Assim como na base MEDLINE, foram incluídos campos específicos na LILACS e SciELO para o número de registro de ensaios clínicos dos artigos publicados nas revistas da área da saúde. Ao mesmo tempo, o International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) sugeriu aos editores de revistas científicas que exijam dos autores o número de registro no momento da submissão de trabalhos. O registro dos ensaios clínicos pode ser feito em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados

pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. Para que sejam validados, os Registros de Ensaios Clínicos devem seguir um conjunto de critérios estabelecidos pela OMS. 2. Portal para divulgação e registro dos ensaios A OMS, com objetivo de fornecer maior visibilidade aos Registros de Ensaios Clínicos validados, lançou o portal WHO Clinical Trial Search Portal (http:// www.who.int/ictrp/network/en/index.html), com interface que permite busca simultânea em diversas bases. A pesquisa nesse portal pode ser feita por palavras, pelo título dos ensaios clínicos ou por seu número de identificação. O resultado mostra todos os ensaios existentes, em diferentes fases de execução, com links para a descrição completa no Registro Primário de Ensaios Clínicos correspondente. A qualidade da informação disponível nesse portal é garantida pelos produtores dos Registros de Ensaios Clínicos que integram a rede criada pela OMS: WHO Network of Collaborating Clinical Trial Registers. Essa rede permite o intercâmbio entre os produtores dos Registros de Ensaios Clínicos para a definição de boas práticas e controles de qualidade. Os websites onde podem ser feitos os registros primários de ensaios clínicos são: www.actr.org.au (Australian Clinical Trials Registry), www.clinicaltrials.gov e http://isrctn.org (International Standard Randomised Controlled Trial Number Register, ISRCTN). Os registros nacionais estão sendo criados e, na medida do possível, os ensaios clínicos registrados neles serão direcionados para aqueles recomendados pela OMS. A OMS propõe um conjunto mínimo de informações que devem ser registradas sobre cada ensaio, como: número único de identificação, data de registro do ensaio, identidades secundárias, fontes de financiamento e suporte material, principal patrocinador, outros patrocinadores, contato para dúvidas do público, contato para dúvidas científicas, título público do estudo, título científico, países de recrutamento, problemas de saúde estudados, intervenções, critérios de inclusão e exclusão, tipo de estudo, data de recrutamento do primeiro voluntário, tamanho pretendido da amostra, status do recrutamento e medidas de resultados primários e secundários.

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Comunicado aos Autores e Consultores - Registro de Ensaios Clínicos

registro e a divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, seguindo as orientações da BIREME/OPAS/OMS para a indexação de periódicos na LILACS e SciELO, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisa clínica que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE: http://www.icmje.org/about-icmje/faqs/clinical-trials-registration. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. Consequentemente, recomendamos aos autores que procedam o registro dos ensaios clínicos antes do início de sua execução.

Atualmente, a Rede de Colaboradores está organizada em três categorias: » Registros Primários: cumprem com os requisitos mínimos e contribuem para o Portal. » Registros Parceiros: cumprem com os requisitos mínimos, mas enviam os dados para o Portal somente através de parceria com um dos Registros Primários. » Registros Potenciais: em processo de validação pela Secretaria do Portal, ainda não contribuem para o Portal. 3. Posicionamento do Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da OMS (http://www.who.int/ictrp/ en/) e do International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE (http://www.wame.org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/clin_trialup.htm), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o

Atenciosamente, Prof. Sylvio Luiz Costa de Moraes Editor-Chefe do JBCOMS Journal of Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

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