FASCÍCULO
// 2
VACINAS NO PRIMEIRO ANO DE VIDA corporação não se dá na mesma forma e velocidade
VACINAS O PNI E SUA IMPORTÂNCIA
do setor privado. Por diversos motivos, já abordados no parágrafo anterior, a introdução de vacinas no PNI segue também uma série de decisões científicas e financeiras. Então, como o pediatra deve proceder suas recomendações de vacinação? Em 28 de outubro de 2010, foi publicada a Portaria n° 3.318 do Ministério da Saúde, que instituiu em todo o território nacional o calendário básico de vacinação da criança, do adolescente e dos idosos. Portaria esta que, em seu artigo Art. 4°, define que as vacinas e idades recomendadas no Calendário Básico de Vacinação são
Em 2018, o Programa Nacional de Imunização (PNI)
de caráter obrigatório com a finalidade de assegurar a
faz 45 anos. Parece pouco diante de tudo que já foi
proteção da saúde pública.6
alcançado após sua implementação: queda na morbimortalidade infantil por doenças imunopreveníveis,
Por outro lado, considerando que o médico pode ser
erradicação da varíola, da poliomielite e eliminação
responsabilizado tanto por ações quanto por omis-
do tétano neonatal, síndrome da rubéola congênita,
sões, qualquer recusa em relação às vacinas obrigató-
entre outros.1
rias deverá ser documentada em prontuário e comunicada às autoridades sanitárias. No caso de crianças,
bém é responsável por orientar a conservação, manipulação, transporte e aplicação dos imunobiológicos, assim como organizar campanhas e orientação de esquemas. Hoje encontramos no PNI um calendário vacinal amplo para as crianças, alcançando altas coberturas vacinais. Esse calendário tem como objetivo focar nessas coberturas, na saúde coletiva, desenvolvendo estratégias de erradicação e controle de doenças imunopreveníveis levando em consideração o or-
deve ser comunicado o Conselho Tutelar ou o Juiz da
“
Vara da Infância e da Juventude correspondente.6
Nesta linha de recomendações, o médico deve orientar as vacinas necessárias para cada paciente, seguindo as recomendações de entidades científicas reconhecidas, independentemente de estarem ou não disponíveis gratuitamente no PNI. A decisão sobre ter possibilidade custear a vacina ou não, cabe ao paciente ou responsável.6
“
O PNI vai muito além da aplicação de vacinas. Ele tam-
çamento e dados de custo-efetividade das vacinas.1,2,3 Além do PNI, outros calendários vacinais, baseados na
Como cita Dra. Débora Pimentel em sua publicação,
proteção individual, foram desenvolvidos, tanto pela
“Relações e conflitos éticos na prática de médicos e
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) quanto pela So-
enfermeiros.” a interação entre médico e paciente é
ciedade Brasileira de imunizações (SBIm).4,5
fundamental e para isso, é de extrema importância desenvolver habilidades de comunicação, como a coleta
A discussão entre vacinas oferecidas na rede públi-
de informações, clareza no posicionamento.7
ca versus a rede privada está longe de ter uma única resposta. Se por um lado o PNI oferece um grande
De acordo com a Dra. Bárbara Furtado, Gerente Mé-
número de vacinas para a população pediátrica, a in-
dica de Vacinas da GSK, para auxiliar em tal decisão, é
1
importante discutir com os pais do paciente alguns pontos:
frequente e grave em crianças com menos de 1 ano.
a) Situação financeira / Otimização financeira: Diante do cenário atual, é imprescindível discutir a questão financeira
Nos lactentes jovens (principalmente em menores de seis
para arcar com os custos, caso o esquema de vacinação no
meses), além do quadro de paroxismo clássico, a coque-
sistema privado seja escolhido. Conforme exposto acima, o
luche pode também estar associada a cianose, sudorese,
médico deve, independentemente, expor as opções, sendo a
vômitos, episódios de apneia, parada respiratória e desidra-
decisão final do paciente. Uma alternativa recorrente é optar
tação decorrente de vômitos repetidos. Esses bebês preci-
pelo esquema misto de vacinação, onde é possível otimizar
sam de hospitalização, isolamento, vigilância permanente e
recursos vacinando com as vacinas do Programa Nacional de
cuidados especializados. 2
Imunização, se valendo em seguida, do complemento destas vacinas na rede privada como proteção individual e ampliada.
Entre os anos de 2007 e 2013, 87,5% dos casos em menores de 1 ano, ocorreram abaixo dos 6 meses de vida, pe-
b) Otimização tempo / Praticidade: as vacinas combinadas
ríodo em que o esquema ideal ainda não está completo. 3
são um exemplo claro de rápida aceitação por parte de pais e pediatras. A primeira introdução se deu com a Vacina de Difteria, Tétano e Pertussis (DTP) e, atualmente, combinam a proteção de até 6 doenças em uma única administração, como por exemplo a vacina hexavalente8. O calendário vacinal, no primeiro ano de vida é bastante completo e repleto de recomendações4,5,8. As vacinas combinadas trazem a praticidade de proteger contra várias enfermidades em apenas uma aplicação, além de reduzir o estresse da criança, promover a adesão correta ao calendário, melhorar cobertura vacinal, reduzir custos de aplicação e estoque, também permitindo a incorporação de novas vacinas à faixa etária.8
VACINAS RECOMENDADAS AOS 2, 4 E 6 MESES
Para prevenção da coqueluche e de até outras cinco doenças,
Durante o primeiro ano, o bebê receberá mais vacinas do
quemas posológicos disponíveis no Brasil hoje, como citado
que ao longo de toda a vida e é importante que os pais
acima: As hexavalentes (DTPa/IPV/Hib/HB), disponíveis ape-
estejam bem preparados e munidos de informação para
nas na rede privada e as pentavalentes, disponíveis na rede
levá-lo para se vacinar, praticamente, todos os meses
pública (DTPw/Hib/HB) e privada (DTPa/IPV/Hib). A penta-
deste período. 1
valente disponível na rede pública se diferencia das demais
existem dois tipos de vacinas combinadas com diferentes es-
por apresentar o componente DTPw, ou seja, com células Para os primeiros meses de vida, é importante destacar a
inteiras, que é mais reatogênico que o DTPa, que é acelular,
importância da imunização do lactente contra Difteria,
porém com eficácia similar. Como mostrado na composição,
Tetano, Coqueluche, Poliomielite, Hepatite B e doenças
a pentavalente disponibilizada pelo SUS tem o componente
ocasionadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b, atra-
contra Hepatite B, enquanto a da rede privada tem o compo-
vés da administração de vacinas combinadas (popular-
nente contra a Poliomielite.4,5
“
mente conhecidas como penta e hexavalentes) e também
Streptococcus pneumoniae.
1
VACINAS COMBINADAS NA PREVENÇÃO DE SEIS DOENÇAS
2
O uso de vacinas combinadas, principalmente as hexavalentes, permite a redução no número de injeções e consequentemente do desconforto e das dores associadas à administração das mesmas. 8
“
contra infecções causadas por rotavirus e pelo patógeno
A coqueluche é uma doença infecciosa aguda, de notifica-
Os calendários de vacinação da SBP e da SBIm recomendam
ção compulsória e causada pela bactéria Bordetella pertussis.
um esquema misto de vacinação entre imunizações com a
Ela acomete o trato respiratório e seu principal sintoma é a
vacina hexavalente e a pentavalente (quando o local escolhido
tosse paroxística. Ela acomete todas as idades, porém é mais
para vacinação são as clínicas privadas).4,5 A razão para utilizar
dos em 29 países. O Reino Unido registou o maior número
hepatite B recomendado localmente no Brasil que preconiza 3
(5.796), seguido da França (3.299). Neste mesmo período,
doses contra Hepatite B, com a primeira imunização ocorrendo
a doença pneumocócica invasiva foi predominantemen-
logo após o nascimento.4,6,7
te notificada em lactentes e idosos, com 16,1 e 12,9 casos confirmados por 100.000 habitantes, respectivamente. 2
Isto significa que o bebê precisa de apenas mais duas doses ao longo do esquema primário: uma aos 2 e outra aos 6 meses de idade, sendo possível a substituição da vacina hexavalente, pela pentavalente do mesmo laboratório, aos 4 meses de vida.4,6,7
“
“
este esquema é estar em conformidade com o cronograma de
Nos Estados Unidos, em 2000, foi introduzida no Programa Nacional de Imunização a primeira vacina contra Doença Pneumocócica, que reduziu drasticamente a incidência da DPI em crianças menores de 5 anos. Em 1998, foram reportados 95 casos para cada 100.000 habitantes, já em 2016, apenas 9 casos por 100.000 habitantes. 3
Veja a seguir uma tabela adaptada a partir das recomendações dos dois principais calendários vacinais brasileiros:
Na faixa etária maior que 65 anos, houve uma redução de 60% dos casos de DPI, de 1998 a 2016, mostrando que mesmo a
vacinas
ao nascer
2 meses
4 meses
6 meses
12-15 meses
vacinação infantil impactou esta faixa etária. Em 2014, a vacina pneumocócica conjugada foi disponibilizada para os idosos.3
Hepatite b Tríplice bacteriana (DTWp ou DTWa)
No Brasil, a meningite pneumocócica é de notificação com-
Haemophilus influenzae b 4 Polieomielite (vírus inativados)
+VIP
+VIP
+VIP
+VIP
pulsória. O ano com o maior número de casos notificados foi 2013, com 1.082 relatos. A partir deste ano, houve uma
Hexa
Penta +VIP
Penta
Penta +VIP
Hexa
Penta +VIP
Penta
DTP +VIP
1 Inj.
2 Inj.
1 Inj.
2 Inj.
1 Inj.
2 Inj.
1 Inj.
2 Inj.
queda na quantidade de casos reportados anualmente, totalizando 955 notificações em 2014, 941 em 2015, 916 em 2016 e, em 2017, 923 casos reportados. 7
Clínicas privadas
Tabela adaptada a partir das referências 4, 5 e 6.
Unidades básicas de saúde
Porém, esse número já foi maior. A Vacina Pneumocócica Conjugada 10-valente foi incluída no Programa Nacional de Imuni-
EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA PNEUMOCÓCICA E IMPACTO DA VACINAÇÃO NO BRASIL
zações em 2010 e após 3 anos, foi feita uma análise do impacto da vacinação e observou-se uma redução de 44,2% na DPI, independente do sorotipo, em crianças de 2 a 23 meses, faixa etária alvo do programa.4
A doença pneumocócica é causada pelo Streptococcus
pneumoniae e o indivíduo infectado pode desenvolver otite média, pneumonia, bacteremia ou meningite. Algumas pneumonias, a bacteremia e a meningite são consideradas Doenças Pneumocócicas Invasivas (DPI), pois acometem tecidos primariamente estéreis.1,4 A Doença Pneumocócia Invasiva pode deixar sequelas graves ou até levar o paciente ao óbito. As complicações relacionadas à pneumonia envolvem pericardite, obstrução endobrônquica, atelectasia e abcesso nos pulmões, além da letalidade associada à doença. A bacteremia e a meningite são as formas mais graves da doença. Cerca de 1 em 100 crianças com bacteremia, vão a óbito. Já com a meningite, este número é ainda mais impactante, sendo 1 óbito em 15 casos de infecção.1 Apesar de existir formas de prevenção, ainda é possível identificar um número considerável de casos de DPI. Na Europa,
Como era de se esperar, a inserção da vacina conjugada
em 2015, 21.118 casos confirmados de DPI foram relata-
contra o pneumococo na rotina de imunização das
3
crianças não gerou apenas dados de redução da DPI, mas
Após 6 anos da introdução, notou-se uma diminuição significativa nos índices de hospitalização por pneumonia na população alvo da vacinação (17,4% -26,5%;) e nas faixas etárias não-alvo (11,1% -27,1%, em indivíduos 10-49 anos), gerando uma economia de R$ 383,2 milhões em recursos da saúde pública.5
“
“
também foi observado nos casos de Otite Média e Pneumonia.5,6
VACINAS RECOMENDADAS AOS 3, 5 E 7 MESES A distribuição dos sorogrupos causadores da doença meningocócica invasiva (DMI) é dinâmica, imprevisível e varia geograficamente.1,2 A doença caracteriza-se por possuir um início abrupto e evolução rápida, podendo levar ao óbito entre 24 e 48 horas. O período médio de incubação da infecção pelo meningococo é de 4 dias, com um intervalo de 2 a 10 dias.1,2 Mesmo quando a doença é detectada precocemente e tratada de maneira
Além disso, de Agosto de 2008 a Julho de 2015, houve uma
adequada, 50% dos indivíduos acometidos podem sofrer da-
redução de 43% das visitas ambulatoriais por Otite Média,
nos cerebrais e 10% a 20% dos indivíduos podem sofrer perda
independente da causa. Esses dados revelam o excelente
de audição ou desenvolver outro tipo de agravo.1 Estima-se a
impacto da vacina VPC10 para a população brasileira.
ocorrência de pelo menos 500 mil casos de doença menin-
6
gocócica por ano no mundo, com cerca de 50 mil óbitos.2
O ROTAVÍRUS E SUA PREVENÇÃO
O desafio maior é o diagnóstico precoce, pois a doença pode se apresentar, em estágios iniciais, como um quadro de febre
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a infec-
e um quadro infeccioso inespecífico, simulando uma infecção
ção por rotavírus, é a causa mais comum de diarreia em
respiratória ou virose, dificultando o reconhecimento da pato-
crianças menores de cinco anos em todo o mundo, sendo
logia pelos médicos.3,4
responsável por aproximadamente 600 mil mortes por ano e 40% das hospitalizações por gastroenterites. 1
No Brasil, o predomínio de um sorogrupo versus os outros é diferente quando comparamos as diversas faixas etárias. Ana-
Para prevenir contra este agente no Brasil, existem duas vacinas
lisando os sorogrupos contemplando todas as faixas etárias,
disponíveis: a vacina rotavírus humano, administrada em duas
os casos de meningite meningocócica pelo sorogrupo C são
doses, adotada pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI)
mais predominantes, quando comparados aos outros soro-
desde 2006, e a vacina rotavírus pentavalente, com esquema
grupos: 63% (~52% dos casos não são sorogrupados).5
de três doses, disponível somente na rede privada.1 TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS5
A vacina rotavírus humano é encontrada gratuitamente na rede
B 24%
pública para crianças a partir de 2 meses e até menores de 6
C 63%
meses de idade, e a segurança da vacina está bem documentada em diferentes estudos pré e pós-licenciamento.1
W 9% Y 3% Outros (A e X) 1% Dos casos notificados no Brasil, 52% não foram sorogrupados (n=551) B=123 ; C=316 ; Y=15 ; W=44 ; A=1 ; X=2
Porém, quando analisamos o grupo de menores de um ano, esta predominância é diferente, sendo o sorogrupo B o mais presente, com 55% do total de casos identificados e sorogrupados (~53% dos casos não são sorogrupados).5 MENORES DE 1 ANO BRASIL, 20175
B 55% C 28% Y 5% W 12% Dos casos notificados no Brasil, 54% não foram sorogrupados. (n=68) B=32 C=16 Y=3 W=7
4
IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO AMPLA CONTRA ABCWY Entre 2007 a 2009, o número de casos de meningite meningocócica causada pelo sorogrupo C era maior para todas as faixas etárias, quando comparado com os outros sorogrupos.1 Com a introdução da vacina contra a doença meningocócica C no calendário nacional de vacinação para crianças menores de 2 anos, no ano de 2010, observou-se nos anos seguintes uma redução do número de casos de doença meningocócica causados por este sorogrupo em menores de 2 anos de idade (gráfico 1).2,3 Em 2015, a redução do número de casos chegou a 90% , quando comparados com os casos ocorridos em 2010, em lactentes menores de 1 ano.3
no de casos soroagrupados
160
A B C Y W E
120 80 40 0
2009
2011
2013
2015
ano
A distribuição dos sorogrupos é diferente ao se comparar diferentes países da América Latina.4 Enquanto no Brasil a opção do governo foi incluir a vacinação contra meningite C, na Argentina, onde os sorogrupos W e B têm sido os mais
Com o aumento das viagens internacionais e a migração
predominantes, optou-se pela incorporação da vacina contra
de populações, a rápida transmissão da doença meningo-
os sorogrupos ACWY em seu programa de imunizações. 2,5
cócica foi facilitada.6 Desta forma, de meningite meningocócica, causada por sorogrupos predominantes em outros países, não pode mais ser desconsiderada. Podemos observar este comportamento no sul do Brasil, onde, em 2017, foram identificados 27 casos de meningite meningocócica pelo sorogrupo W, aproximadamente 61% do total de casos ocorridos no Brasil por este sorogrupo no ano passado.7,8 Importante ressaltar que os lactentes são mais vulneráveis à doença meningocócica. No estudo conduzido na Inglaterra e no País de Gales, os números de casos reportados foram maiores entre os 5 e 7 meses de vida, nos anos de 2006 a 2009.9
“
Diante destes dados, a Sociedade Brasileira de Imunizações e a Sociedade Brasileira de Pediatria recomendam que o esquema primário para a imunização contra os sorogrupos ABCWY seja feito até os 7 meses de vida, para garantir ao lactente a proteção desta doença, que tem uma grande relevância para o paciente e para o profissional da saúde. 10,11
“ 5
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Pesquisa realizada na base de dados DATASUS, utilizando os limites “FAIXA ETÁRIA” para Linha, “SOROGRUPO” para Coluna, “CASOS CONFIRMADOS” para Conteúdo, “2007-2009” para Períodos Disponíveis, “MM”, “MCC” e “MM+MCC” para Etiologia, e “TODAS AS CATEGORIAS” para os demais itens. Disponível em: <http://tabnet. datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinannet/cnv/meninbr.def >. Acesso em 24 jul. 2018.2. MORAES, J. C. et al. Prevalence, risk factors and molecular characteristics of meningococcal carriage among brazilian adolescents. The Pediatric Infectious Disease Journal, 34(11): 1197-202, 2015. 3. Pesquisa realizada na base de dados DATASUS, utilizando os limites “FAIXA ETÁRIA” para Linha, “SOROGRUPO” para coluna, “CASOS CONFIRMADOS” para Conteúdo, “2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 e 2015” para Períodos Disponíveis, “MM”, “MCC” e “MM+MCC” para Etiologia, e “TODAS AS CATEGORIAS”para os demais itens. 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Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinannet/cnv/meninbr.def >. Acesso em 24 jul. 2018. 8. Pesquisa realizada na base de dados DATASUS, utilizando os limites “FAIXA ETÁRIA” para Linha, “SOROGRUPO” para Coluna, “CASOS CONFIRMADOS” para Conteúdo, “2017” para Períodos Disponíveis, “MM”, “MCC” e “MM+MCC” para Etiologia, “4 REGIÃO SUL,” para região de notificação e “TODAS AS CATEGORIAS” para os demais itens. Disponível em: <<http://tabnet.datasus.gov.br/ cgi/tabcgi.exe?sinannet/cnv/meninbr.def >>. Acesso em 24 jul. 2018. 9. LADHANI, S. N. et al. Invasive meningococcal disease in England and Wales: Implications for the introduction of new vaccines. Vaccine, 30(24): 3710-3716, 2012.
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BR/VAC/0141/18b - AGOSTO/2018
6
FASCÍCULO
// 2
GUIDELINE ESPGHAN E NASPGHAN SOBRE DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 2018: O QUE HÁ DE NOVO? Profº Drº Mauro Toporovski CRM/SP 31948
INTRODUÇÃO A regurgitação e o refluxo gastroesofágico fazem parte do dia a dia do pediatra, ocorrendo com alta prevalência em lactentes no primeiro ano de vida. Para guiar a conduta terapêutica nesses casos, a Sociedade Norte Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (NASPGHAN) e
Vômito (êmese): é a expulsão do conteúdo gástrico, acompanhado por contração dos músculos abdominais, rebaixamento do diafragma e abertura da cárdia. Pode ser precedido e/ou acompanhado por náuseas, palidez, sudorese e sialorreia. 1
a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN) publicaram no início de 2018 uma atualização do consenso internacional sobre o diagnóstico e a conduta do refluxo gastroesofágico (RGE) e doença do re-
Regurgitação: é definida como expulsão involuntária e sem esforço do conteúdo gástrico através da boca. Não é acompanhada por náuseas, esforço abdominal ou reflexo emético.1
fluxo gastroesofágico (DRGE), previamente publicado em 2009, desta vez focando no diagnóstico e na abordagem terapêutica em lactentes e crianças com DRGE. Assim como em 2009, o novo guideline prioriza as intervenções nutricionais como
Refluxo gastroesofágico (RGE): é caracterizado pelo retorno de conteúdo gástrico para o esôfago, atingindo, algumas vezes, a faringe, a boca e as vias aéreas superiores.
primeira etapa do tratamento. Na prática clínica, pode ser difícil a diferenciação do RGE e da DRGE, já que os sintomas são não específicos e variam de acordo com a idade. Portanto, o pediatra deve estar atento quanto às manifestações de êmese do lactente nas primeiras
RGE fisiológico: é, em geral, presente no período pós-prandial, dura menos que 3 minutos e ocorre várias vezes ao dia em lactentes saudáveis. Geralmente não causa incômodo ou, quando presente, é de caráter leve e dura poucos minutos.
semanas de vida. Frequentemente, a queixa dos familiares é de que o lactente está “vomitando tudo o que mama”, cabendo ao profissional orientar e diferenciar a respeito dos seguintes conceitos:
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): é caracterizada quando o RGE causa manifestações clínicas de gravidade variável associados ou não a complicações, tais como a esofagite. 2
Material destinado exclusivamente aos profissionais de saúde. Proibida a distribuição aos consumidores.
71
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
loro. Para tal, há indicação de requisitar ultrasonografia da área gastroduodenal.
RGE fisiológico: é classificado dentro do critério de Roma IV3 quando da ocorrência obrigatória das duas seguintes ca-
Exames complementares, tais como pHmetria esofágica
racterísticas em um lactente com idade entre três semanas
ou impedâncio-pHmetria intraluminal esofágica, são pou-
e 12 meses:
co solicitados para os lactentes nos primeiros meses de vida, excetuando-se em casos particulares a necessidade
1. dois ou mais episódios diários de regurgitação por pelo
de constatação de ocorrência de refluxos ácidos ou fraca-
menos três semanas;
mente responsáveis pelas manifestações extraesofágicas de RGE, tais como pneumonias de repetição, engasgos fre-
2. ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia,
quentes e estridor laríngeo persistente.6
déficit de ganho de peso, dificuldade para alimentação ou deglutição, postura anormal.
Exames invasivos que incluem a endoscopia digestiva alta serão pouco solicitados para lactentes no primeiro ano de
É especialmente descrito em lactentes que apresentam fre-
vida. A ocorrência de esofagite erosiva nessa faixa etária é
quentes regurgitações ou “golfadas” pós-mamadas em vo-
rara, ficando o procedimento necessário para a detecção de
lumes variáveis. Os mesmos mantêm ingestão satisfatória
doenças eosinofílicas do trato digestivo e casos mais graves
e ganham peso adequadamente. Trata-se de um distúrbio
com importante repercussão nutricional e não responsivos
funcional gastrintestinal transitório, presente em mais de
aos tratamentos antirrefluxo.7
60% dos lactentes nos primeiros meses e que melhoram espontaneamente no transcorrer do segundo semestre de vida, em praticamente 90-95% dos casos.4 Doença do RGE: nos lactentes, observam-se, além das re-
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO DA DRGE 1ª etapa de intervenção: Figura 1 Algoritmo de diagnóstico e conduta terapêutica (lactentes sintomáticos)
gurgitações, manifestações como vômitos de intensidade variável, dificuldades nas mamadas, déficit de ganho de peso, choro, irritabilidade e alteração na posição cervical.
Lactantes com suspeição de DRGE
Podem ocorrer, também, manifestações extragastrintestinais, tais como tosse crônica, sibilância, estridor laríngeo, soluços frequentes e crises de apneia.4
História e exame físico completo
Adaptado Guideline DRGE ESPGHAN/NASPGHAN, 2018.9
DIAGNÓSTICO As regurgitações do lactente, em geral, são compensadas com ingestão suficiente, portanto não determinam desaceleração do ganho ponderal. Podem ser acompanhadas de algum grau de desconforto até eructação, entretanto não determinam índices de choro elevados. Para esse tipo de apresentação clínica, os lactentes com regurgitação não necessitam de investigação complementar.5
Presença dos sinais de alarme
sim
Pesquisa clínica e laboratorial das causas determinantes
não Evitar superalimentação Aleitamento natural (retirada do leite de vaca - dieta materna)
melhora
Manter conduta
Fórmula AR
Exames de imagem devem ser solicitados em casos de
De acordo com o algoritmo da nova guideline (Figura 1), os
ocorrência de vômitos recorrentes ou de aspecto bilioso.
lactentes que apresentam quadro clínico de regurgitações,
Nessas situações, o exame radiológico contrastado deve ser
vômitos ocasionais, choro excessivo e algum grau de difi-
solicitado, no sentido de se afastar anormalidades anatômi-
culdade alimentar devem, à frente de terapêutica medica-
cas no trato gastrintestinal superior, tais como obstrução
mentosa, ser submetidos inicialmente ao manuseio nutri-
gástrica ou má-rotação. Vômitos não biliosos contundentes
cional, no sentido de observar melhora da sintomatologia
nas primeiras semanas de vida apontam para a necessidade
de RGE. Em lactentes utilizando fórmula infantil, a primei-
de se pesquisar ocorrência de estenose hipertrófica do pi-
ra etapa da intervenção consiste no emprego de fórmula
Material destinado exclusivamente aos profissionais de saúde. Proibida a distribuição aos consumidores.
8
espessada antirregurgitação AR.9
cessários para o pleno desenvolvimento dos lactentes, incluindo adição de LCPUFAs (DHA e ARA). Observa-se,
As fórmulas AR (antirregurgitação) podem ser espessadas
com a utilização das mesmas, raros efeitos colaterais, tais
com carboidratos digeríveis à base de arroz, milho ou ba-
como diarreia em alguns casos com emprego de fórmula
tata, ou com carboidratos não digeríveis (alfarroba/jataí). O
espessada com goma de jataí; e de constipação, quando o
princípio básico consiste na redução do teor de lactose e
espessante é o amido de arroz.
adição proporcional da mesma quantidade de amido digerível ou maltodextrina para fórmulas de amido não digerível.
Para os casos de lactentes com DRGE, o novo guideline
O cozimento e a gelatinização do amido digerível modi-
não recomenda o uso da posição prona ou lateral devido
ficam a estrutura granular e facilitam a hidrólise enzimá-
aumento do risco de síndrome de morte súbita.
tica e o processo de digestão. Há, ainda, a se considerar vantagens no que tange a viscosidade, no qual a fórmula final mantém a fluidez, proporcionando uma fisiologia mais adequada quanto ao processo de sucção do lactente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM APLV (ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA)
A viscosidade torna-se maior, na cavidade gástrica, quando
Os sintomas decorrentes de alergia se sobrepõem aos da
ocorre a hidrólise do amido na presença do ácido clorídri-
DRGE comumente, sendo difícil distinguir clinicamente
co.10 Mantido o equilíbrio e a proporcionalidade dos nu-
as duas situações. Os casos que se apresentam com re-
trientes, essas fórmulas com amido digerível não alteram a
gurgitações mais expressivas, ocorrência de vômitos, di-
biodisponibilidade de absorção de cálcio, ferro e zinco.
ficuldade alimentar e repercussão nutricional, impõem a
“
necessidade de se efetuar o diagnóstico diferencial entre as duas condições. Dados como dermatite atópica, história
Quanto à composição proteica, fórmulas que mantêm proporções superiores de proteína do soro sobre a caseína propiciam esvaziamento gástrico mais próximo ao promovido pelo leite humano ou fórmulas com proteína hidrolisada, trazendo então um benefício adicional quanto à sintomatologia do RGE do lactente.10
“
A fórmula AR com adição de carboidrato não digerível tem como base a adição da goma de jataí na proporção
de 4 g/100 mL. A composição final, previamente espessa,
de alergia alimentar na família e presença de sangue nas fezes podem reforçar essa hipótese. Na maior parte dos casos trata-se de alergia não IgE mediada e, para tal, os exames laboratoriais não são conclusivos. A exclusão das proteínas do leite de vaca, com resolução dos sintomas após 2 a 4 semanas e desencadeamento posterior, constitui estratégia para confirmar o diagnóstico.8
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DRGE
é menos fisiológica no que tange ao processo de sucção/ deglutição. Alguns estudos experimentais apontam que
O tratamento farmacológico deve ser reservado para os
a concentração elevada desse carboidrato não digerível,
pacientes com DRGE nos quais os sintomas são mais gra-
pelo excesso de fitatos, pode alterar a biodisponibilidade
ves. Destaca-se como indicativos: vômitos propulsivos, di-
de alguns nutrientes. As recomendações para RGE fisio-
ficuldade alimentar, desaceleração do ganho ponderal e/
lógico não devem exceder 1 g/100mL de goma de jataí. 11
ou com comprovação de esofagite no exame endoscópico, incluindo dados de biópsias. Não é comum, nos primeiros
Salvatore et al (2018)
faz uma análise crítica que inclui
meses de vida, o encontro de esofagite erosiva, porém pode
mais de 17 estudos randomizados e controlados que com-
ser detectada nos casos acompanhados de comorbidades,
param a eficácia das diferentes fórmulas AR. Tomando-se
tais como atresia de esôfago, doenças neuromusculares, fi-
o momento inicial de estudo e avaliações no prazo de 1
brose cística ou doença respiratória crônica.14
13
a 4 semanas, tem-se redução importante no número de regurgitações de 5,43 para 2,5 nos tempos finais da inter-
O emprego de procinéticos que disposmos atualmente é
venção. Alguns estudos detectam redução discreta nos
restrito às situações muito especiais, tais como gastropare-
índices de refluxo ácido e outros não comprovaram esse
sia. Os dados de literatura não apontam vantagens na utili-
efeito. De forma geral, as fórmulas AR são seguras para
zação de domperidona ou bromoprida nos lactentes com
o uso diário, devendo conter todos os nutrientes ne-
RGE. A ação em relação ao número de refluxos ácidos, nú-
Material destinado exclusivamente aos profissionais de saúde. Proibida a distribuição aos consumidores.
9
mero de regurgitações e ocorrência de vômitos não apon-
vai necessitar de investigação complementar e responde
tam para vantagens na prescrição dessa classe de produtos.
à terapêutica nutricional à frente de intervenção medica-
Os efeitos colaterais ficam em torno de 30% e incluem so-
mentosa. Nos lactentes que estiverem recebendo fórmu-
nolência, irritabilidade e outras manifestações concernen-
la à base do leite de vaca, o emprego de fórmulas espes-
tes ao sistema nervoso central.
sadas (AR) constitui o primeiro passo dessa intervenção.
14
A maior parte dos lactentes responde favoravelmente A utilização de antiácidos, especialmente o emprego de ini-
com melhora no número de regurgitações e melhora
bidores de bomba, deve ser encarada como a última etapa
quanto aos sintomas de choro e desconforto. Adicional-
de intervenção, após ser descartada a possibilidade de sin-
mente promove impacto nutricional positivo e não altera
tomas de RGE decorrentes de APLV. Os estudos que tomam
frequência ou consistência das evacuações.
em conta apenas sintomas de RGE nos primeiros meses quando comparados com placebo demonstram resultados
Antes da intervenção medicamentosa faz-se necessário
similares. Esse fato decorre da predominância de refluxos
observar possível ocorrência de refluxo secundário à APLV,
fracamente ácidos estarem associados aos sintomas na
em aleitamento natural exclusão de leite e derivados da
maior parte das vezes, o que torna a ação dos IBPs frágil
dieta materna e, em caso de fórmula à base de leite de
em boa parte dos casos. Portanto, a segunda etapa de in-
vaca, utilização de fórmulas extensamente hidrolisadas ou
tervenção (Figura 2) deve ser acionada apenas se o lactente
à base de aminoácidos.
15
não apresentou melhoras após a primeira etapa. 2ª etapa de intervenção:
E
Figura 2 Algoritmo de intervenção em lactantes com sintomas de RGE
Adaptado Guideline DRGE ESPGHAN/NASPGHAN, 2018.9
CONSIDERAÇÕES FINAIS O pediatra deve tranquilizar os familiares quando da ocorrência de sinais e sintomas de RGE nas primeiras semanas de vida, enfatizando que os cuidados gerais e a intervenção nutricional devem auxiliar a resolução de boa parte dos casos. Mesmo quando da presença de choro excessivo e irritabilidade, a maior parte dos lactentes não
Material destinado exclusivamente aos profissionais de saúde. Proibida a distribuição aos consumidores.
10
NOTA IMPORTANTE O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção como também afetivos, demonstrando sua superioridade quando comparado aos seus substitutos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os dois anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos do leite materno, devem seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou do lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis. Em conformidade com o Decreto nº 8.552/15; a Lei 11265/06; Resolução Anvisa nº 222/02; OMS – Código Internacional de Comercialização dos Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981): e Portaria M.S nº 2051 de 08 de novembro de 2001.” O leite materno deve ser sempre a primeira opção para a alimentação do lactente. Quando não for possível a manutenção do aleitamento materno, as fórmulas infantis são os substitutos mais adequados para o primeiro ano de vida, conforme orientação do médico ou nutricionista*. *Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola/Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 3ª. ed. Rio de Janeiro, RJ: SBP, 2012. Referências bibliográficas: 1: Vasconcellos MC, Duarte MA, Gomes M, Machado P. Vômitos: abordagem diagnóstica e terapêutica. Rev Med Minas Gerais. 2014;24(Supl 10):S5–S11. 2: Salvatore S, Hauser B, Vandenplas Y. 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